Ринит — воспаление слизистой носа

Ринит (насморк).

Ну кто в нашей жизни, хотя бы единожды, не сталкивался с насморком? Трудно представить такого счастливца.

Вместе с тем, любой современный школьник знает, что если насморк лечить, он пройдет за семь дней, если не лечить – будет тянуться целую неделю.

Но, иногда бывает и так: проходит неделя, затем другая, вот уже и месяц пролетел, выделений из носа нет, а нос никак не дышит. И приходится пользоваться сосудосуживающими каплями. 

Забрызгаешь капли в нос, и через минуту наступает ощущение свободы! Но, проходит несколько часов и снова нос дышит с трудом, приходится прилагать усилия, чтобы втягивать воздух через отекшую слизистую или дышать через рот.

Дыхание через рот не физиологично, и через некоторое время утомляет. Сохнет слизистая глотки, да и вид человека с постоянно открытым ртом вызывает ироничную улыбку.

Капли в нос приходится закапывать все чаще и чаще. Заветный флакончик с каплями становится предметом первой необходимости.  На работу, в гости, в театр —  везде в руке флакончик. А ночью – под подушкой.  А утром – головная боль, разбитость, ощущение недостатка сна, желание вздремнуть днем…

Наверное, немало людей прочитав эту статью, скажут, что это всё про них. 

Что же делать? Невозможно всю оставшуюся жизнь жить «на каплях». Данное состояние называется «медикаментозный ринит».

 
Медикаментозный ринит можно и нужно лечить. Способы лечения чаще всего хирургические. Их много. Одним из способов лечения является лазерная деструкция слизистой нижних носовых раковин.

Как у любого метода, есть свои плюсы и свои минусы.

Метод удобен тем, что проводится амбулаторно, под местной анестезией, практически безболезненный, бескровный, не нарушает работоспособность.

Нет болевого синдрома после процедуры. Не требует тампонады носа.  Относительным минусом является то, что это неоднократная процедура.

Чаще всего процедуру приходится повторять трижды, с интервалом 2-4 недели. 

Если нет желания растягивать процесс лечения во времени, можно прибегнуть к другим методам, в условиях стационара.

В любом случае нужно помнить, что сосудосуживающие капли можно использовать не более 7 дней. 

Если ваша «дружба» с каплями длится дольше – пора обратиться к врачу.

Будьте здоровы!

Аллергический ринит, хронический насморк, воспаление слизистой оболочки носа, озена – симптомы, причины, лечение

Слизистая оболочка носа – первая преграда для вирусов и бактерий, попадающих в организм. Именно она подвергается негативному воздействию микроорганизмов в первую очередь. Возникает отечность слизистой оболочки и повышенное образование слизи, другими словами, насморк.

Признаки ринита

Острый вирусный ринит считается одним из ярких проявлений симптоматики при ОРВИ или гриппе. В зависимости от стадии заболевания признаками ринита могут быть:

• сухое раздражение слизистой носа,
• отек слизистой, заложенность носа, серозные выделения,
• гнойные выделения.

Если ринит не лечить, он может приобрести хронический характер, с сопутствующим снижением обоняния и чувством заложенности носа.

Причины ринита

Для эффективного лечения важно установить причину заболевания. Среди причин, вызывающих воспаление слизистой оболочки носа:

• снижение иммунитета,
• вирусные инфекции,
• аллергены,
• переохлаждение,
• попадание в носовую полость вредных и опасных веществ,
• сухой воздух в помещении,
• нарушение кровообращения слизистой оболочки.

Виды ринита

Существует несколько видов воспаления слизистой оболочки носа:

• Острый инфекционный ринит;
• Хронический ринит, возникающий как осложнение острой формы;
• Вазомоторный ринит, который появляется при повышенной реакции на различные раздражители, холод, резкие запахи, пыль или шерсть;
• Аллергический ринит – реакция на распространенные аллергены, сопровождается зудом и чиханием.

Как предотвратить ринит?

Вероятность заболевания можно снизить, если избегать воздействия аллергенов, не злоупотреблять сосудосуживающими препаратами, одеваться по сезону и укреплять иммунитет.

Диагностика и лечение ринита

Вирусный или аллергический ринит диагностируется по симптомам заболевания. Лечащий врач проведет необходимое обследование, назначит анализ крови. Определить вид ринита поможет риноскопия, а при лечении осложнений потребуется рентгеновский снимок.

Среди средств для лечения вирусного или аллергического ринита:

• сосудосуживающие препараты,
• средства увлажнения слизистой носа,
• противовирусные средства,
• антибактериальные препараты,
• физиопроцедуры.

Где вылечить ринит?

Пройти профессиональную диагностику и лечение ринита можно в многопрофильной клинике «Юнимед». Современное оборудование и высококлассный сервис – вот, что нужно для комфорта пациента и быстрого получения результата.

Проконсультироваться по стоимости лечения ринита, задать вопросы и записаться к специалисту вы можете, позвонив в одну из наших клиник. Телефоны указаны в разделе «Контакты». Наш администратор расскажет вам обо всех особенностях приема и диагностики заболевания и предложит удобное время визита.

Аллергический ринит: симптомы и лечение

Что такое аллергический ринит

Аллергический ринит — это воспаление (отек, раздражение) слизистой оболочки носа, вызванное аллергической реакцией.

Заболевание также известно как

• «Сенная лихорадка»;
• «сенной насморк»;
• поллиноз;
• сезонная аллергия;
• круглогодичный насморк.

Причины

Контакт с определенным аллергеном — веществом, которое при взаимодействии с иммунной системой человека, запускает реакцию, сопровождающуюся высвобождением биологически активных веществ, которые вызывают симптомы аллергии.

Частая причина аллергического ринита — аллергия на пыльцу растений.

Кто в группе риска

Следующие факторы риска повышают вероятность развития заболевания:

• наличие других аллергических заболеваний и/или хронических заболеваний верхних дыхательных путей;
• наличие ближайших родственников с аллергическими и/или аутоиммунными заболеваниями;
• профессиональные вредности, неблагоприятные бытовые условия.

Как часто встречается

Заболевание относится к широко распространенным и встречается у 40 % населения планеты. При этом распространенность аллергического ринита среди подростков составляет до 34,2 %. Чаще болеют мальчики, подъем заболеваемости отмечается в раннем школьном возрасте.

Симптомы

Чаще всего больных аллергическим ринитом беспокоят:

• водянистые выделения из носа;
• приступообразное чихание, зуд в носу;
• заложенность, жжение в носу;
• возможно изменение голоса;
• снижение обоняния.

Всегда есть связь между возникновением симптомов аллергического ринита и воздействием аллергена (контакт с шерстью животных, со старыми книгами, уборка помещения, начало цветения и др.). Симптомы заболевания могут присутствовать постоянно либо с эпизодическим ухудшением состояния или появляются только при контакте с причинным триггером. Возможно наличие других аллергических заболеваний (например, аллергического конъюнктивита, бронхиальной астмы).

Характерным признаком пыльцевой сенсибилизации является ухудшение состояния при выходе на улицу, в сухую ветреную погоду, во время пребывания в загородной зоне и других местах, где цветение более активное.

При наличии грибковой сенсибилизации обострение чаще возникает весной и осенью (в средней полосе России), но при высоком уровне влажности симптомы аллергического ринита могут сохраняться и весь тёплый период года.

Клинические проявления гиперчувствительности к клещевым аллергенам могут носить сезонный характер (весна и осень — период активного размножения клещей) или быть круглогодичными.

Если есть сенсибилизация к аллергенам, с которыми человек контактирует ежедневно, а также к аллергенам, присутствующим в воздухе только в определённый сезон, то в этом случае проявления носят круглогодичный характер с сезонным ухудшением состояния.

У некоторых пациентов с аллергией на пыльцу, после употребления свежих фруктов, орехов или овощей развивается оральный аллергический синдром (ОАС) за счет попадания в организм перекрестно-реагирующих антигенов, содержащихся этих продуктах. Симптомы аллергического ринита развиваются в первые минуты после употребления, реже — через один-два часа. Характерно появление отечности, покалывания, зуда и жжения в области языка, десен, неба, губ, а также покраснение кожи вокруг рта, на шее. Нередко при этом наблюдается усиление заложенности носа, насморк, чихание, воспаление глаз. В большинстве случаев симптомы самостоятельно быстро проходят, но иногда возможно появление затрудненного дыхания, хрипов, одышки, удушья. В таких случаях требуется экстренная медицинская помощь.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

При опросе для диагностики аллергического ринита обращают внимание на отсутствие связи между симптомами аллергического ринита и характерными симптомами простудных заболеваний. Выясняют связь ринита и контакта с причинным аллергеном.

Аллергический ринит, как правило, длительно текущее заболевание с периодами обострения и ремиссии. Обострение случается при непосредственном контакте с аллергеном, часто это происходит в период активного цветения растений или после общения с животными, контакта с профессиональными аллергенами.

При осмотре обнаруживают водянистые обильные выделения из носа, покраснение кожи в области крыльев носа. При сочетании ринита с другими видами аллергии обнаруживаются их характерные симптомы.

Лабораторное обследование

Риноцитограмма — исследование мазка-соскоба со слизистой оболочки носа. Позволяет определить наличие большого количества эозинофилов на слизистой, что является признаком аллергической природы заболевания.

Клинический анализ крови — определяются признаки аллергии: повышение количества эозинофиллов в лейкоцитарной формуле. Остальные показатели изменяются редко.

Определения уровня общего иммуноглобулина Е в крови — может быть повышение его уровня. Степень увеличения концентрации зависит от выраженности аллергической реакции.

Определение специфических иммуноглобулинов Е (IgE) к конкретным аллергенам — позволяет определить точную причину аллергического ринита — аллерген, к которому наблюдается сенсибилизация.

Проведение кожных аллергопроб (прик-тесты) — также как и в случае со специфическими IgE позволяют выявить причинный аллерген.

В затруднительных случаях проводятся провокационные назальные тесты с нативными аллергенами.

Лечение

Цели лечения

• Уменьшение симптомов заболевания;
• профилактика рецидивов и системных аллергических реакций;
• нормализация состояния слизистой оболочки носа.

Образ жизни и вспомогательные средства

Необходимо исключить контакт с аллергеном.

В зависимости от его природы применяют различные ограничительные меры: исключают из рациона определенные продукты, принимают меры для борьбы с пылью и грибком в помещениях, не допускают контактов с животными и провоцирующими аллергию химическими веществами.

В период активного цветения растений рекомендуется меньше находится на открытом воздухе, держать закрытыми окна, при нахождении на улице пользоваться специальными средствами защищающими слизистую от контакта с пыльцой.

Лекарства

Медикаментозное лечение аллергического ринита состоит из симптоматической терапии для купирования обострений и базисного лечения для профилактики обострений, когда невозможно исключить контакт с триггером. Кроме этого, при наличии сенсибилизации к определенным аллергенам (например, к пыльце березы) возможно проведение патогенетического лечения (т.е. направленного на устранение причины развития).

К данному виду лечения аллергического ринита относится АСИТ (аллергенспецифическая иммунотерапия). Как правило, проводится несколько курсов, в результате которых либо пропадает гиперчувствительность к причинному аллергену или значительно ослабевает.

В симптоматическом лечении аллергического ринита основная роль отводится пероральным (системным) и местным блокаторам Н1-гистаминовых рецепторов, топическим (интраназальным) кортикостероидам, антагонистам лейкотриенов, также коротким курсом применяются интраназальные деконгестанты (оксиметазолин, ксилометазолин). Реже назначаются местные антихолинергические средства и кромоны.

Системные кортикостероиды (преднизалон, дексаметазон) применяются только в случаях крайней необходимости при тяжелом персистирующем течении при недостаточном эффекте стандартной терапии.

В случае присоединения вторичной инфекции добавляются антибактериальные, противовоспалительные и другие средства.

Процедуры

АСИТ (аллергенспецифическая иммунотерапия) — специально подобранная и назначенная врачом вакцина, содержащая причинный аллерген в небольшом количестве, которая регулярно вводится пациенту вне периода обострения заболевания.

Такое лечение аллергического ринита снижает порог чувствительности к аллергену и позволяет значительно снизить выраженность или полностью исключить симптомы аллергии в типичный период обострения.

Возможные осложнения

В редких случаях, при несвоевременном лечении аллергического ринита возможно развитие синусита, этмоидита или отита. Обычно такие осложнения развиваются на фоне присоединения инфекции.

Профилактика

Для профилактики обострений аллергического ринита необходимо:

• Исключить контакт с неспецифическими раздражителями (табачным дымом, выхлопными газами и др.), факторами профессиональной вредности.
• Исключить контакт с причинно-значимыми аллергенами (элиминационные меры).
• Соблюдать безаллергенную диету с учетом возможного спектра перекрестной сенсибилизации.
• Пациенты с круглогодичной формой аллергического ринита должны быть под наблюдением аллерголога вне зависимости от времени года для динамической оценки и коррекции базисной терапии.
• Пациентам с сезонной формой аллергического ринита показаны консультации аллерголога за 1–2 недели до предполагаемого обострения, в сезон цветения (спорообразования), а также по окончании сезона обострений для оценки эффективности проведённого лечения и решения вопроса о проведении АСИТ.
• Проходить обучение и тренинги в аллергошколах.

Для профилактики развития аллергического ринита необходимо:

• Исключить контакт с неспецифическими раздражителями (табачным дымом, выхлопными газами и др.), факторами профессиональной вредности.
• При наличии других аллергических заболеваний держать их под контролем, а также исключить контакт с аллергенами и факторами, которые потенциально могут стать сенсибилизирующими (домашние животные, растения, фитотерапия, неблагоприятные бытовые факторы).

Последние исследования показали, что при отсутствии атопии наличие нестерильной среды вокруг младенца снижает риск развития у него аллергических заболеваний.

Прогноз

При своевременном и адекватном лечении аллергического ринита благоприятный. Современные подходы к диагностике аллергического ринита и лечению позволяют минимизировать симптомы аллергического ринита и не допускать рецидивов и осложнений.

Какие вопросы нужно задать врачу

• Что мне делать, чтобы меня меньше беспокоила аллергия?
• Есть ли какие-то ограничения по физической активности?
• Безопасно ли длительно применять интраназальные гормональные спреи?
• Нужно ли мне соблюдать диету?
• Должен ли я вести пищевой дневник?
• Могу ли я завести домашнее животное?
• Как часто я должен посещать аллерголога?
• Подойдет ли мне АСИТ?
• Что я должен сделать, чтобы у моих детей не было аллергии?

Список использованной литературы

1. Brozek J.L., Bousquet J., Baena-Cagnani C.E. et al.; Global Allergy and Asthma European Network; Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group
2. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J. Allergy Clin. Immunol., 126(3): 466–476.
3. Mucci T., Govindaraj S., Tversky J. (2011) Allergic rhinitis. Mt. Sinai J. Med., 78(5): 634–644.
4. Schoenwetter W.F. (2000) Allergic rhinitis: epidemiology and natural history. Allergy Asthma Proc., 21(1): 1–6.

воспаление слизистой оболочки полости носа.

01.06.2009

Ларина В.Н., иммунолог-аллерголог, кандидат медицинских наук.

«Нос как привратник дыхательных путей
вынужден реагировать на изменения
окружающей среды и защищаться
от попадающих на его слизистую различных веществ.
усиление или изменение этой защитной реакции
приводит к симптомам ринита».
Valerie J.Lund

---

Этот термин охватывает разнообразную группу заболеваний, для которых характерны один или несколько симптомов:
— приступообразное чихание
— ринорея (выделения из носа)
— отек слизистой носа (заложенность),
— зуд в носу, щекотание в носу.
Нередко основным симптомам присоединяются головная боль, снижение обоняния, проявления коньюктивита, снижение слуха, изменение голоса, носовые кровотечения, явления дерматита вокруг носа, частые фаринголарингиты, снижение внимания и работоспособности.

Около 50% случаев хронического ринита составляет аллергический ринит. Аллергический ринит (АР) может быть интермиттирующим или персистирующим, сезонным или круглогодичным (смотри ниже).
Причины неаллергических ринитов разнообразны:

Идиопатические неаллергические риниты
1.Неаллергический эозинофильный ринит
2.Сезонный неаллергический (вазомоторный) ринит
3.Холинэргические синдромы, например водянистые выделения из носа во время еды или под влиянием холодного воздуха

Риниты инфекционной этиологии
1. Туберкулёз
2. Сифилис (врожденный сифилис может вызвать ринит у новорожденных)
3. Грибковые инфекции
4. Хронический синусит

Риниты эндокринной природы
1. Риниты при беременности
2. При гипотиреозе

Риниты вызванные лекарственными препаратами
1. Средствами, уменьшающими отечность слизистой носа (медикаментозный ринит)
2. Пероральными контрацептивами
3. Аспирином или другими нестероидными противовоспалительными препаратами у лиц с ринусинуситом, связанным с повышенной чувствительностью к аспирину
4. Кокаином или наркомании

Риниты при гранулематозах
1. Саркоидоз
2. Гранулематоз Вегенера
3. Срединной гранулеме лица
4. Склероме
5. Рецидивирующем полихондрите

Анатомическая или механическая обструкция носовых ходов
1. Искривление носовой перегородки
2. Гипертрофия носовых раковин
3. Опухоли (плоскоклеточная карцинома, носоглоточная карцинома)
4. Аденоиды
5. Атрезия хоан
6. Полипы носа
7. Инородные тела (горошины, бобы, пуговицы, жевательные резинки и др.)
8. Буллезная раковина

Риниты иной природы
1. Нарушение подвижности ресничек мерцательного эпителия (синдром Картагенера)
2. Атрофический ринит
3. Назальная ликворея
4. Назальный невроз

Поздняя диагностика ринита, в том числе и аллергического, весьма распространена, а значение этой патологии для пациента недооценено. Со временем человек просто привыкает к постоянной заложенности носа и периодическому чиханию. При опросе и осмотре пациент просто не помнит, когда он свободно, полноценно и без проблем дышал носом.

Функции носа

многообразны, а при рините любой этиологии они будут нарушены:

Проведение воздуха

Защитная. Это начальный отдел дыхательной системы. Он первый принимает на себя удары внешней среды, особенно у жителей больших городов. Взвешенные в воздухе частицы диаметром 10 мкм и полностью задерживаются в носу. Защита от бактерий. Факторы неспецифической защиты — антибактериальные белки лизоцим и лактоферрин. Специфический приобретенный иммунитет реализуется путём секреции IgA, и в меньшей степени IgG.

Дыхательная функция обеспечивает нормальный газообмен и оксигенацию крови

Калориферная — согревающая. Воздух согревается с -12С до +35С. Эта функция обусловлена особенностями кровоснабжения. Увлажнение воздуха до 75-95%.

Выделительная — за чет деятельности мерцательного эпителия

Всасывательная

Обонятельная — рецепторная

Резонирующая за счет придаточных пазух носа

Средний возраст, с которого начинается аллергический ринит (АР), — 10 лет. 80% больных заболевают до 20-летнего возраста. В детстве мальчики болеют АР чаще, чем девочки, но с возрастом эта разница сглаживается. Как правило, начавшийся АР продолжается много лет, так как пациенты обращаются к лор-врачам или аллергологам в период осложнений и резкого ухудшения самочувствия.

АР представляет собой глобальную проблему здравоохранения, так как:

Поражает 20-40% населения планеты

Существенно снижает качество жизни больных, включая работоспособность, способность к обучению, отдых, вызывает нарушение сна

Нарушение развития лицевой части черепа в детстве приводит к удлинению средней части лица (формируется «аденоидное лицо»)

АР наносит значительный экономический ущерб.

АР связан на прямую с такими проблемами как синусит, средний отит, коньюктивит, полипоз носа и др. Развивается ухудшение обоняния и слуха.

Трансформируются у значительной части больных в бронхиальную астму (БА).

Основными факторами риска развития АР являются :
1. Семейный анамнез — наследственные факторы, аллергические заболевания в семье.
2. Аллергическая сенсибилизация. Для круглогодичного АР характерно воздействие аллергенов, свойственных закрытым помещениям (бытовые аллергены, аллергены клещей домашней пыли, грибковые, аллергены домашних животных)
3. Способствующие факторы (курение, качество вдыхаемого воздуха в жилище, загрязнение воздуха, климатические факторы).
4. Факторы «стиля жизни».
5. Относительно высокий социально-экономический статус.

Выделяет следующие основные стадии АР:
1. Вазотоническая стадия. Характеризуется постоянным изменением сосудистого тонуса, клинически проявляется непостоянной заложенностью носа.
2. Стадия вазодилятации. Заложенность носа постоянная вследствие расширения сосудов слизистой.
3. Стадия хронического отёка. Слизистая носа из бледно-мраморной становится синюшной, заложенность носа практически постоянна.
4. Стадия гиперплазии. Происходит разрастания слизистой носа, образуются полипы, нередко в процесс вовлекаются придаточные пазухи, развиваются вторичные отиты, почти всегда присоединяется вторичная инфекция.

Данные стадии развития единого патологического процесса реализуются за счёт маркёров воспаления на территории слизистой носа.

Биологические маркеры воспаления при аллергическом рините
1. Цитокины:
— Moнокины (GM-CSF,TNF, IL1, IL5, IL6, IL8, IL12, IL15)
— Лимфокины (IL2, IL4, IL13, гамма-IFN)
2. Лейкотриены:
— Цистеиновые (LTC4, LTD4, LTE4)
— Нецистеиновые (LTB4)
3. Гранулярные белки:
— Эозинофильные (катионный белок, пероксидаза, белок X, нейротоксин)
— Триптаза тучных клеток
4. Молекулы адгезии:
— Эндотелиальная молекула адгезии — ELAM-1
— Васкулярная молекула адгезии — VCAM-1
— Межклеточная молекула адгезии — IСАМ-1

Клинические формы аллергического ринита: Определение «легкая форма» означает, что у пациента имеются лишь незначительные клинические признаки болезни, не нарушающие дневную активность и/или сон. Пациент осознает наличие проявлений заболевания и, может быть, готов лечиться, но здесь все зависит от его личного желания.
Определение «среднетяжелая форма» означает, что симптомы нарушают сон пациента, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом. Качество жизни существенно ухудшается.
Термин «тяжелая форма» означает, что симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или досугом в течение дня и спать ночью, если не получает лечения.
Термин «эпизодический (или интермиттирующий)» означает, что проявления АР беспокоят больного менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году.
Термин «частое (персистирующее) наличие симптомов» означает, что пациент отмечает проявление симптомов заболевания более 4 дней в неделю или более 4 недель в году.

Круглогодичный аллергический ринит (КАР) (персистирующий)
обусловлен действие следующих аллергенов:

Клещи домашний пыли

Клещи домашней пыли являются микроскопическими паукообразными (Arachnids), обнаруженными в пыли помещений, особенно в спальнях, мягкой мебели, коврах, занавесках и т.д.

Размеры наиболее распространенных видов, Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae, не превышают 0,4 мм. На всех стадиях своего развития эти клещи являются кератинофагами, т.е. они питаются слущенным эпидермисом (отмершими чешуйками верхних слоев кожи человека или животных, которые иногда составляют до половины объема домашней пыли).

В условиях оптимальной влажности (относительная влажность 70-80%) и температуры (20-300С) жизненный цикл клещей составляет примерно один месяц и включает следующие стадии: яйцо, личинка, протонимфа, тритонимфа и взрослая особь. В течение жизни самка клеща откладывает 70-100 яиц. o При благоприятных условиях существования популяция клещей может расти очень быстро, и в 1г пыли могут обнаруживаться десятки тысяч особей.

Плесневые грибы

Микроскопические грибы распространены почти повсеместно. Споры грибов обнаруживали даже на высоте более 2000 м. Концентрация спор грибов в воздухе даже в период интенсивного цветения растений в тысячу раз (1000!) превышает концентрацию зерен пыльцы.

Плесневые грибы состоят из системы маленьких нитей — мицелия — и размножаются спорами. Размер спор достаточно мал, чтобы попадать в нижние отделы дыхательных путей и даже достигать альвеол. Дрожжи — одноклеточные грибы, не формирующие нити.

Реально человек контактирует со 100 видами грибов. Видовой состав грибов различается в помещениях и на открытом воздухе. В воздухе городов в теплую погоду встречается в среднем 3100 спор/м3 воздуха. На открытом воздухе преобладают Cladosporium и Alternaria, в меньших количествах — Penicillium и др. Для этих грибов характерна большая сезонная вариабельность с максимумом летом и минимумом зимой. Но, поскольку концентрация их спор повышена весь теплый период, календарь цветения и спорообразования не помогает диагностике аллергии.

В домашней пыли и воздухе помещений чаще выделяют грибы Aspergillus и Penicillium, в меньшем количестве — Cladosporium, Alternaria, Mucor, Candida и др. Aspergillus и Penicillium размножаются круглый год. В помещениях более высокий уровень отмечается осенью и зимой. Их называют грибами хранилищ, они вызывают гниение хранящегося зерна, фруктов и овощей. Penicillium можно часто увидеть на вещах, хранившихся в подвалах, в виде пятен зеленой плесени.

Четких норм содержания грибов в воздухе нет, только условная норма — не более 500 спор/м3, но при исследованиях оказалось, что более чем в 80% помещений она превышена, а в некоторых концентрация спор в воздухе достигала десятков и сотен тысяч на м3. Для Cladosporium и Alternaria норма содержания 102 и 3 х 103/м3.

Самые высокие концентрации грибов обнаружены в старых домах, на первых этажах зданий и в помещениях с различными протечками. Плесень любит влажные и теплые места, стены ванных, душевые кабинки, мусорные бачки, холодильники. Источником плесени могут быть заплесневелые продукты, старые бумажные обои, линолеум. Грибы могут колонизировать такие бытовые приборы, как увлажнители или кондиционеры. Источником Cladosporium и Alternaria, обитающих на гниющих частях растений, нередко служат цветочные горшки, но связь комнатных цветов и количества грибов не так велика, как считалось. В почве могут обитать и дрожжевые грибы.

Продукты жизнедеятельности тараканов

В жилищах средней полосы России в основном встречаются три вида тараканов, аллергены которых являются причиной развития аллергических заболеваний человека: Blatta orientalis, Blattella germanica и Periplaneta Americana.

Высокая антигенная активность частиц тела насекомых связана в основном с антроподином (протеином, растворимым в воде и составляющим от 15% до 50% кутикулы).

Сенсибилизация к тараканам может формироваться при укусах, при непосредственном контакте с телами насекомых и на метаболиты тараканов.

В домашней пыли зараженных квартир присутствуют аллергены тараканов: слюна, фекалии, ткани тел насекомых. Наиболее выраженными аллергенными свойствами обладают фрагменты головы, кутикулы и экскременты.

Продукты жизнедеятельности и шерсть теплокровных домашних или лабораторных животных

Основным аллергеном кошки является Fel d1 (1-10 мкм, в среднем 3,5 мкм). Главный источник Fel d1 — слюна животных, обнаруживают его и в сальных железах кожи. У котов, но не у кошек Fel d1 выделяется также с мочой. Вообще, коты продуцируют значительно большее количество аллергенов, чем кошки. После удаления кошки из помещения и/или проведение элиминационных мероприятий в отношении кошачьего аллергена, уменьшение уровня аллергенов и вызываемых ими симптомов обычно наблюдается не ранее чем через 6 месяцев. Так как Fel d1 очень устойчив к окружающей среде.

Аллергены собак обнаружены в перхоти, слюне, моче и сыворотке животных. Основной собачий аллерген — Can f1. Различные породы собак выделяют различные по спектру и количеству аллергены.

Профессиональные аллергены.

Профессия	Аллерген
Пекарь	Мука
Лабораторный работник	Лабораторные животные
Маляр, красящий с помощью распылителя	Изоцианаты
Рабочие, имеющие контакт с пластиками и смолами	Ангидриды
Столяр	Древесина западного красного кедра
Медицинские работники	Латекс

Пищевые антигены
Пищевые продукты как этиологические факторы пищевой аллергии, по степени аллергизирующей активности (без учета индивидуальных особенностей)

Степень активности	Продукты
Высокая	Коровье молоко, рыба, ракообразные, яйцо, куриное мясо, клубника, малина, земляника, черная смородина, ежевика, виноград, ананасы, дыня, хурма, гранаты, цитрусовые, шоколад, кофе, какао, орехи, мед, грибы, горчица, томаты, морковь, свекла, сельдерей, пшеница, рожь
Средняя	Свинина, индейка, кролик, картофель, горох, персики, абрикосы, красная смородина, бананы, перец зеленый, кукуруза, греча, клюква, рис
Слабая	Конина, баранина (нежирные сорта), кабачки, патиссоны, репа, тыква (светлых тонов), яблоки зеленой и желтой окраски, белая смородина, крыжовник, слива, арбуз, миндаль, зеленый огурец

Помимо антигенов провоцировать клинические проявления КАР могут такие триггерные факторы как инфекция, неспецифические раздражители, табачный дым, полютанты, холодный воздух, сквозняки, что свидетельствует о формировании неспецифической гиперреактивности слизистой полости носа.

Диагностические мероприятия при КАР:
1. Сбор анамнеза.
2. Общий анализ крови.
3. Осмотр аллерголога-иммунолога, ЛОР-врача.
4. Кожное тестирование набором микст-аллергенов с последующим дообследованием соответствующей группой аллергенов. Определение общего сывороточногоIgE и специфическихIgE к конкретным аллергенам.
5. Проведение провокационных назальных тестов
6. Цитологическое обследование мазка-отпечатка со слизистой оболочки носа, смыва для бактериологического исследования.
7. Определение функции мерцательного эпителия слизистой оболочки носа.
8. Рентгенологическое исследование носа и/или околоносовых пазух.

Профилактические и лечебные мероприятия при КАР:
1. Элиминация причинно-значимых аллергенов. (подробная информация представлена www.doctor-al.ru
2. СИТ
3. Антигистаминная терапия с учетом необходимости длительного применения антигистаминных препаратов (целесообразно назначать препараты 3 поколения, так как имеют минимальные побочные эффекты и могут применяться длительно)
4. Назначения кромонов (например, кромогексал в виде назального спрея, практически не имеющий побочных эффектов).
5. Лечение спреями ГКС («Назонекс» или «Фликсоназе» или «Беконазе» и др.)
6. Симптоматическая терапия.
7. Полухирургическое или хирургическое лечение осложненных форм КАР.

---

Литература:
1. Хаитов Р.М. Иммунология и аллергология. Алгоритмы диагностики и лечения. — М.: Гэотар-Мед, 2003.
2. Пухлик Б. М. Элементарная аллергология. — Винница, 2002.
3. Гущин И.С., Ильина Н.И., Польнер С.А. Аллергический ринит. — М., 2002.
4. Стенли М Нагуа, М.Эрик Гершвин. Секреты аллергологии и иммунологии. М.: Бином, 2004.
5. Хаитов Р.М. Клиническая аллергология. — М.: «МЕДпресс-информ», 2002.
6. Рой Паттерсон, Лесли К.Греммер. Аллергические болезни. — М., Гэотар Медицина., 2000.

Острый ринит: причины и проявления

Острый ринит – это воспаление слизистой оболочки полоса носа, вызванное самыми разными причинами. Наиболее частая форма, инфекционный ринит, в народе называется насморк. Заболевание широко распространено как у детей, так и у взрослых. Острый ринит при неблагоприятном стечении обстоятельств может перейти в хронический, который отличается более длительным течением.

Читайте также: Что такое насморк и как его лечить

Инфекционный ринит

Инфекционными агентами могут выступать вирусы (аденовирус, риновирус, коронавирус и пр.), реже — бактерии и грибки. Как правило, присоединение бактериальной инфекции говорит о переходе насморка в хроническую форму.

Большое значение для возникновения острого ринита имеет общее или местное переохлаждение организма, которое приводит к ослаблению защитных механизмов и местного иммунитета. В результате постоянно присутствующие в полости носа бактерии становятся патогенными и начинают размножаться, вызывая воспаление.

Аллергический ринит

Острый аллергический ринит является проявлением аллергической реакции на вдыхаемые с воздухом аллергены. Он может быть сезонным (одно из проявлений поллиноза – аллергической реакции на пыльцу цветущих растений), то есть возникать в определенное время года, когда цветут те или иные растения. Или круглогодичным – возникающим при попадании на слизистую носа аллергена. Например, при контакте с шерстью или слюной домашних животных, продуктами жизнедеятельности клещей домашней пыли, с книжной пылью при посещении хранилища библиотеки или архива.

Также острый ринит может стать результатом воздействия едких химических веществ, дыма и просто холодного воздуха. Эти случаи не относятся к аллергии.

Симптомы ринита

Как правило, острый ринит имеет три стадии развития:

• Сухого раздражения (сухая)
• Серозных выделений (влажная)
• Слизисто-гнойных выделений (гнойная)

Стадия сухого раздражения длится недолго, обычно несколько часов, реже – до 1–2 дней. Кровеносные сосуды слизистой оболочки на этой стадии расширены и переполнены кровью (гиперемия слизистой), сама слизистая – сухая. В носу возникают неприятные ощущения жжения, раздражения, словом, в носу «свербит». Неудержимо хочется чихать, часто из глаз текут слезы. Одновременно возникает головная боль, недомогание, может немного подняться температура (до субфебрильных значений). Затем появляется отек, носовые ходы сужаются, носовое дыхание затрудняется, развивается заложенность носа. Возможны также потеря способности различать запахи и нарушения вкусовых ощущений.

Эти симптомы свидетельствуют о развитии второй стадии острого ринита – стадии серозных выделений. Из расширенных и переполненных сосудов малого калибра, проницаемость стенок которых повышается в условиях воспаления, начинает пропотевать («просачиваться») жидкая фракция крови – плазма. Образующаяся в результате этого процесса серозная жидкость пропитывает окружающие ткани. Воспаление также приводит к усиленной секреции слизи бокаловидными клетками. Отек слизистой и обильное слизисто-серозное отделяемое из носа – характерные признаки этой стадии острого ринита. В этом отделяемом в достаточно больших количествах содержатся аммиак и хлорид натрия, что объясняет, почему на верхней губе, вокруг носовых ходов и на крыльях носа возникает раздражение кожи.

Течение заболевания

При наличии крепкого иммунитета острый ринит может самостоятельно пройти через 2–3 дня. В противном случае на четвертый или пятый день заболевания оно вступает в стадию слизисто-гнойных выделений. Выделения из носа на этой стадии становятся желтовато-зеленоватого цвета, что связано с появлением в них форменных элементов крови (лейкоцитов, лимфоцитов) и отторгнувшихся клеток эпителия. В последующие несколько дней может наблюдаться уменьшение продукции секрета, восстановление носового дыхания, улучшение общего состояния, и через 8–14 дней – излечение. Но при отсутствии адекватного лечения или при ослабленном иммунитете заболевание может продолжаться в течение 3–4 недель, высок риск перехода его в хроническую форму. Выраженность и продолжительность симптомов острого ринита зависит от состояния слизистой оболочки полоса носа. Если она атрофирована, то они будут выражены меньше, а острый период – короче. При гипертрофии слизистой оболочки, наоборот, симптомы будут более выраженными, а течение более длительным.

На фоне острого ринита может возникать заложенность ушей и даже снижение слуха. Это связано с распространением воспаления на устья слуховых (евстахиевых) труб, которые открываются в носоглотку. Воспаление препятствует нормальному их открыванию, в результате в барабанной полости уха создается отрицательное давление и нарушается звукопередача.

Осложнения ринита

У детей острый ринит нередко приводит к распространению воспаления на слизистую оболочку глотки с развитием назофарингита или глубже, в дыхательные пути, поражая гортань, трахею, бронхи. Частое осложнение ринита у детей — острый средний отит (воспаление уха). Этому способствуют особенности строения их носоглотки, короткая и широкая евстахиевая труба.

Как вылечить хронический ринит? Причины, признаки, симптомы, диагностика, методы лечения хронического ринита

1. Хронический катаральный ринит — стойкое воспаление слизистой оболочки носа, при котором периодически ухудшается носовое дыхание с попеременным закладыванием то одной, то другой половины носа. Характеризуется постоянными слизисто-гнойными выделениями. Затруднение носового дыхания усиливается на холоде.
2. Хронический гипертрофический ринит — это не только воспаление слизистой оболочки, но и ее значительное утолщение, уплотнение, которое приводит к закрытию просвета носовых ходов и стойкому нарушению носового дыхания, вынуждая дышать только ртом. Характеризуется затрудненным носовым дыханием и обильным слизисто-гнойным отделяемым. Применение сосудосуживающих капель практически не улучшает носовое дыхание. Нарушается обоняние (восприятие запахов). При этом беспокоят головная боль, плохой сон, сухость во рту, снижение трудоспособности.
3. Хронический атрофический ринит — это истончение слизистой оболочки носа, расширение носовых ходов. При этом выделяется вязкая слизь, образуются корочки, затрудняющие носовое дыхание, нарушается обоняние. Субъективные ощущения сухости могут быть мучительными.
4. Аллергический ринит проявляется водянистыми выделениями слизи из носа с зудом, жжением, приступами чихания. Причинами аллергического насморка обычно являются: домашняя пыль, клещи, обитающие в домашней пыли, табачный дым, чешуйки кожи или шерсти животных, споры грибков, паутина и т.д. Он может быть круглогодичным.
Если аллергический насморк возникает только в период цветения определенных растений, в таком случае говорят о поллинозе, сезонном рините, причиной которого является пыльца. При этом поражается слизистая оболочка глаз, носа и полости рта.

5. Вазомоторный ринит — это проявление насморка без признаков воспаления слизистой оболочки носа. В основе лежит нарушение тонуса сосудов — «игра» сосудов. Характерно попеременное затруднение носового дыхания, слизистое отделяемое из носа. Часто эти симптомы возникают после пробуждения.

Что такое насморк? — Городская клиническая больница 7 Казань

Насморк (ринит) — воспаление слизистой оболочки носа. Различают острый и хронический насморк.

Острый насморк может быть самостоятельным заболеванием или симптомом острых инфекционных заболеваний (грипп, корь, дифтерия и др.). Предрасполагающим фактором служит главным образом переохлаждение, реже причиной могут быть механические или химические раздражения. Острый насморк всегда двусторонний.

Симтомы 

Вначале отмечается легкое недомогание, ощущение сухости в носоглотке, зуд в носу. Носовое дыхание затруднено, появляются чиханье, слезотечение, снижается обоняние, изменяется тембр голоса, наблюдаются обильные жидкие выделения из носа. В дальнейшем выделения становятся слизисто-гнойными, при нарушении целости мелких кровеносных сосудов — кровянистыми.

Воспаление слизистой оболочки носа может распространиться и на другие отделы дыхательных путей, а также на придаточные пазухи, носослезный канал, слуховую трубку, барабанную полость. При риноскопии обнаруживают гиперемию и набухлость слизистой оболочки носа.

При благоприятном течении через 12-14 дней исчезает заложенность носа, восстанавливается обоняние.

Лечение

При повышенной температуре показан постельный режим. Хорошее действие оказывают горчичные ножные ванны, потогонные средства, ультрафиолетовое облучение подошв стоп эритемными дозами.

Местно для устранения набухлости слизистой оболочки носа назначают сосудосуживающие средства: раствор санорина, раствор нафтизина, раствор галазолина. После сосудосуживающих капель вводят вазелиновое или персиковое масло. Эффективны также ингаляции аэрозолей антибиотиков.

Хронический катаральный (простой) насморк. Причины: затянувшийся или повторяющийся острый насморк; длительное воздействие различных раздражителей — химических, термических, механических; раздражение слизистой оболочки носа гнойным секретом при заболеваниях придаточных пазух носа; длительное расстройство кровообращения в слизистой оболочке носа (пороки сердца, миокардиты, нефриты, эмфизема, бронхоэктазы, эндокринные заболевания).

Наблюдается периодическая заложенность носа и обильное слизистое отделяемое. При риноскопии видны разлитая застойная гиперемия и равномерная отечность слизистой оболочки. Больные указывают, что левая половина носа заложена при положении налевом боку, правая — на правом, носовое дыхание затруднено в положении лежа на спине. Общее состояние обычно не страдает.

Полное исчезновение отечности слизистой оболочки носа после закапывания раствора кокаина с адреналином или раствора нафтизина указывает на хронический (простой) насморк. Если отечность не исчезает после закапывания сосудосуживающих средств, следует говорить о хроническом гипертрофическом насморке.

Лечение

Капли в нос (санорин, галазолин, нафтизин и др.). Применяют также средства, обладающие вяжущим или прижигающим действием — раствор колларгола или протаргола, смазывание слизистой оболочки носа раствором нитрата серебра. При неэффективности указанного лечения нижние носовые раковины прижигают трихлоруксусной или хромовой кислотой или выполняют неглубокую гальванокаустику.

Хронический гипертрофический насморк. Он является следствием хронического катарального (простого) насморка. Обычно развивается в результате длительного воздействия неблагоприятных факторов (пыль, газы, неподходящий климат и др.). Причиной заболевания часто бывает хронический воспалительный процесс в придаточных пазухах носа или аденоиды. Характеризуется разрастанием соединительной ткани главным образом в местах скопления кавернозной ткани (передний и задний концы нижней и средней носовых раковин).

Симптомы

Постоянные выделения и закладывание носа, тяжесть в голове и головная боль, снижение обоняния. Чаще поражаются передние и задние концы нижних и средних раковин. Цвет раковин бледно-розовый, иногда с синюшным оттенком.

Лечение

При умеренной гипертрофии нижние раковины прижигают трихлоруксусной или хромовой кислотой. При отсутствии эффекта осуществляют гальванокаустику. Резко гипертрофированные участки слизистой оболочки удаляют петлей или ножницами.

Хронический атрофический насморк. Может быть обусловлен неблагоприятными климатическими условиями, профессиональными вредностями, часто повторяющимся острым насморком, инфекционными болезнями, хирургическими вмешательствами в носу.

Симтомы

Ощущение сухости в полости носа, трудное высмаркивание, понижение обоняния; нередки носовые кровотечения. Риноскопически определяются широкая носовая полость из-за атрофии главным образом нижних носовых раковин, скопление густого секрета, который местами, засыхая, образует корочки.

Лечение симптоматическое. Густую слизь и корки разжижают щелочным раствором. Применяю также щелочно-масляные ингаляции (через нос).

Типы, симптомы и факторы риска

При рините внутренняя часть носа воспаляется или опухает, вызывая симптомы, похожие на простуду, такие как зуд, заложенность носа, насморк и чихание.

Аллергический ринит может быть вызван аллергией. В других случаях это называется неаллергическим ринитом.

Симптомы неаллергического и аллергического ринита схожи, но причины различны.

У людей с неаллергическим ринитом может быть насморк, который не проходит, или у них могут быть повторяющиеся симптомы.

Если у человека ринит, кровеносные сосуды внутри носа расширяются, вызывая опухание слизистой оболочки носа.

Стимулирует слизистые железы в носу, заставляя его закупориться и «капать».

Неаллергический ринит поражает как детей, так и взрослых. Женщины могут быть более склонны к заложенности носа во время менструации и беременности.

Греческое слово «носороги» означает «нос», а «-ит» означает «воспаление».

Существуют разные типы неаллергического ринита.

Инфекционный ринит

Инфекционный ринит или вирусный ринит вызывается инфекцией, например, простудой или гриппом. Когда вирус поражает эту область, слизистая оболочка носа и горла воспаляется. Воспаление вызывает выработку слизи, что вызывает чихание и насморк.

Вазомоторный ринит

Вазомоторный ринит возникает, когда кровеносные сосуды в носу слишком чувствительны, а нервный контроль кровеносных сосудов в носу нарушен.Это приводит к воспалению.

Обычно сокращение и расширение кровеносных сосудов внутри носа помогает контролировать отток слизи. Если кровеносные сосуды сверхчувствительны, определенные факторы окружающей среды могут вызвать их расширение. Это вызывает скопление и чрезмерное выделение слизи.

Триггеры включают химические раздражители, духи, пары краски, дым, изменения влажности, падение температуры, употребление алкоголя, острой пищи и психический стресс.

Атрофический ринит

Атрофический ринит возникает, когда оболочки внутри носа, называемые тканью носовых раковин, становятся тоньше и тверже, в результате чего носовые ходы расширяются и становятся более сухими.

Турбинатная ткань — это ткань, покрывающая три гребня кости внутри носа. Он помогает поддерживать внутреннюю часть носа во влажном состоянии, защищает от бактерий, помогает регулировать давление воздуха при вдохе и содержит нервные окончания, дающие обоняние.

Когда ткань носовых раковин истончается, бактерии легче размножаются в носовой полости. Следовательно, потеря ткани носовых раковин увеличивает вероятность операции на носу или инфекции.

При атрофическом рините внутри носа образуются корки, которые могут плохо пахнуть.Если человек попытается их удалить, может возникнуть кровотечение. Возможна потеря обоняния.

С возрастом происходит разрушение ткани носовых раковин. Это также может быть результатом осложнений после операции на носу или инфекции.

Атрофический ринит чаще всего возникает у людей, перенесших несколько операций на носу, или может быть осложнением одной процедуры.

Медикаментозный ринит вызывается употреблением наркотиков. Это может быть чрезмерное употребление назальных деконгестантов, бета-блокаторов, аспирина или кокаина.

Назальные деконгестанты уменьшают отек кровеносных сосудов внутри носа. При использовании более недели они могут снова вызвать воспаление носа, даже если исходная проблема, например, простуда, исчезла.

Признаки и симптомы неаллергического ринита включают:

• чихание
• заложенный нос или насморк
• давление в носу
• боль в носу
• постназальное выделение с мокротой или слизью в горле.

Неаллергический ринит обычно не проявляется зудом в носу, глазах или горле.Это симптомы аллергического ринита.

Ряд факторов может увеличить вероятность развития неаллергического ринита.

Раздражители, такие как табачный дым, смог, выхлопные газы, авиационное топливо, растворители и некоторые другие вещества, увеличивают риск.

Острая пища может вызвать аллергический ринит.

Женщины более восприимчивы во время менструации и беременности.

Определенные состояния здоровья, включая волчанку, муковисцидоз, некоторые гормональные нарушения и астму, увеличивают вероятность развития неаллергического ринита.

По симптомам вирусный ринит похож на простуду или грипп.

Вазомоторный ринит имеет симптомы, сходные с симптомами аллергического ринита, поэтому врачу, возможно, придется исключить аллергию как возможную причину.

Аллергия может быть обнаружена с помощью кожного укола или пластыря, чтобы проверить реакцию. Анализ крови может определить уровень антител.

Если нет аллергической реакции, врач может диагностировать вазомоторный ринит.

При атрофическом рините образование корок в носу, расширение носовых ходов, неприятный запах и потеря обоняния — это признаки, на которые обращает внимание врач.

Компьютерная томография может использоваться для подтверждения диагноза и проверки изменений в носовых полостях. КТ или носовая эндоскопия также могут исключить синусит.

В случае медикаментозного ринита врач спросит пациента о применении назальных деконгестантов и других лекарств.

Инфекция, вызывающая вирусный ринит, обычно проходит сама по себе, без необходимости лечения. Назальные деконгестанты могут помочь уменьшить отек и заложенность носа.

Человек с вазомоторным ринитом должен избегать воздействия факторов окружающей среды, которые его вызывают. Спреи для носа с кортикостероидами могут помочь уменьшить воспаление и заложенность носа.

Если пациент не реагирует на лечение, врач может попробовать:

• антигистаминные назальные спреи, даже если это состояние не является аллергией
• назальные спреи с холинолитиками, которые помогают расширить дыхательные пути, облегчить дыхание и уменьшить выработку слизь
• назальный спрей с хромогликатом натрия для уменьшения воспаления и образования слизи
• орошение солевым раствором, чтобы уменьшить образование корок и сухость при атрофическом рините
• антибиотики, в случае инфекции

Пациенту с медикаментозным ринитом необходимо прекратить использование носа спрей.Следующие советы могут помочь:

• Избегайте попадания спрея на здоровую ноздрю. В конечном итоге он откроется, и тогда человек может перестать использовать его и для другой ноздри.
• Могут помочь некоторые виды антигистаминных препаратов.

Домашние или натуральные средства для снятия ринита включают следующее:

• промывание внутренней части носа физиологическим раствором вместо противоотечного спрея для орошения или очистки носа
• подготовка паровой ингаляции путем нанесения нескольких капель масло эвкалипта или чайного дерева в тазе с горячей водой
• включение увлажнителя для предотвращения высыхания воздуха в комнате
• избегание факторов окружающей среды, таких как дым, которые могут усугубить симптомы

Иглоукалывание может помочь, но есть мало доказательств, подтверждающих это

Неаллергический ринит нельзя предотвратить, но пациентам, у которых он диагностирован, рекомендуется избегать вещей, вызывающих симптомы, если они известны.

В случае атрофического ринита обычное промывание носа и смазка могут предотвратить образование корок и сохранить влажность слизистой оболочки носа.

Ежедневное орошение носовых ходов является хорошей профилактической практикой.

Мы выбрали связанные элементы, исходя из качества продуктов, и перечислили плюсы и минусы каждого из них, чтобы помочь вам определить, какой из них лучше всего подойдет вам. Мы сотрудничаем с некоторыми компаниями, которые продают эти продукты, что означает, что Healthline UK и наши партнеры могут получать часть доходов, если вы совершите покупку, используя ссылку (ссылки) выше.

Патофизиология заложенности носа

Abstract

Заложенность носа — частый симптом при рините (как аллергическом, так и неаллергическом), риносинусите и полипозе носа. Заложенность также может быть вызвана физической закупоркой носовых ходов и / или модуляцией сенсорного восприятия. Воспаление слизистой оболочки лежит в основе многих специфических и взаимосвязанных факторов, которые способствуют заложенности носа, а также другим симптомам как аллергического ринита, так и риносинусита.Широкий спектр биологически активных агентов (например, гистамин, фактор некроза опухоли-α, интерлейкины, молекулы клеточной адгезии) и типы клеток способствуют воспалению, которое может проявляться в виде венозного нагрубания, увеличения выделений из носа и набухания / отека тканей, что в конечном итоге приводит к нарушение вентиляции и ощущение заложенности носа. Вызванные воспалением изменения свойств сенсорных афферентов (например, экспрессии пептидов и рецепторов), которые иннервируют нос, также могут способствовать изменению сенсорного восприятия, что может привести к субъективному ощущению заложенности носа.Более глубокое понимание механизмов, лежащих в основе воспаления, может способствовать более точному выбору лечения и разработке новых методов лечения заложенности.

Ключевые слова: аллергический ринит, заложенность, непроходимость, патофизиология, риносинусит

Введение

Заложенность или заложенность носа — один из наиболее частых симптомов, встречающихся в первичной медицинской помощи и специализированных клиниках, и часто он является преобладающим симптомом в верхних дыхательных путях. заболевания тракта, такие как аллергический ринит, риносинусит, неаллергический ринит и полипоз носа.Кроме того, заложенность носа также является частым симптомом при среднем отите и астме и может способствовать возникновению или ухудшению нарушений сна, включая обструктивное апноэ во сне.1

Патофизиология заложенности носа, которую лучше всего описать как восприятие уменьшение носового воздушного потока или ощущение полноты лица, включает в себя ряд основных механизмов. К ним относятся воспаление слизистых оболочек, часто сопровождающееся усилением венозного набухания, усилением выделений из носа и набуханием / отеком тканей; физические проблемы, влияющие на структуру носового прохода; и / или модуляция сенсорного восприятия.Многие воспалительные и нейрогенные медиаторы способствуют экссудации плазмы и расширению сосудов, что приводит к отеку и набуханию слизистой оболочки носа. Различные технологические достижения, включая риноманометрию и акустическую ринометрию, предлагают дополнительные инструменты для качественного и количественного исследования носовых дыхательных путей, обеспечивая более глубокое понимание физиологических колебаний и патофизиологических механизмов, влияющих на проходимость носа.2,3

Целью данной статьи является обзор различные патофизиологические механизмы, которые способствуют объективной заложенности носа или восприятию заложенности носа.

Воспаление слизистой оболочки

Воспаление слизистой оболочки является центральным патофизиологическим механизмом, лежащим в основе многих специфических и взаимосвязанных факторов, способствующих застою, включая усиление венозного нагрубания, увеличение выделений из носа и набухание / отек тканей4. примеры частей воспалительного процесса, а не энциклопедический охват патофизиологических процессов, связанных с каждым заболеванием.

Воспаление, связанное с аллергическим ринитом и риносинуситом, может уменьшить физический размер носовых ходов за счет расширения сосудов, увеличения кровотока и увеличения проницаемости сосудов.Результатом является нагрубание носовых венозных синусоидов, отек передних и нижних носовых раковин и затруднение потока воздуха через нос, что в конечном итоге способствует заложенности носа.5 Кроме того, некоторые пациенты не могут адекватно контролировать нагрубание синусоидных вен, что может быть связано с такими условиями. такие как синдром Хорнера, назальная рефлекторная симпатическая дистрофия, медикаментозный ринит и лечение α-адренергическими антагонистами.6–8 Однако чаще, набухание и воспаление придаточных пазух носа связаны с распространенными заболеваниями верхних дыхательных путей, такими как аллергический ринит и риносинусит.

Аллергический ринит

Распространенность аллергического ринита увеличивается во всем мире, он встречается у 10–30% взрослых и до 45% детей. 9–11 Почти у 50% пациентов с аллергическим ринитом симптомы проявляются в течение более 4 месяцев. год, и заложенность носа часто является преобладающим симптомом. Другие симптомы аллергического ринита включают зуд в носу, ринорею и чихание, а также зуд в глазах, покраснение и слезотечение12

Хотя воспаление и отек / отек тканей являются частыми компонентами других распространенных заболеваний верхних дыхательных путей, таких как риносинусит, лежащие в основе воспалительные механизмы в первую очередь изучались при аллергическом рините.Симптомы аллергического ринита, включая заложенность носа, в первую очередь возникают из-за сочетания аллергической воспалительной реакции на ранней и поздней фазах.13–18 У сенсибилизированного хозяина антиген контактирует со слизистой оболочкой носа, что приводит к перекрестному связыванию иммуноглобулина E. (IgE) рецепторы на тучных клетках. Это приводит к дегрануляции этих клеток и высвобождению гистамина и протеаз из предварительно сформированных гранул.13-15 Кроме того, синтезируется и высвобождается ряд провоспалительных молекул на ранней фазе, в первую очередь лейкотриены, простагландины, фактор некроза опухоли (TNF) — α и интерлейкин (ИЛ) -4.13,19,20 Высвобождение этих медиаторов воспаления приводит к набуханию / отеку и секреции жидкости, что приводит к заложенности носа, а также к другим симптомам из носа.19

Большое количество литературы подтверждает роль лейкотриенов в качестве медиаторов аллергического ринита. Цистеинил лейкотриены могут выделяться в носовых секретах после воздействия естественных аллергенов21 и в повышенных концентрациях при аллергическом рините с повышенным воздействием дозы аллергена () .22 Заражение цистеинил лейкотриеном также увеличивает сопротивление носовых дыхательных путей ().23 Кроме того, цистеинил лейкотриены могут способствовать созреванию предшественников эозинофилов и действовать как хемоаттрактанты эозинофилов, промоторы адгезии эозинофилов и ингибиторы апоптоза эозинофилов.20

Клинические данные подтверждают роль лейкотриенов в качестве медиаторов скопления при аллергическом рините. A ) Цистинил лейкотриены (cys-LT) могут быть восстановлены на повышенных уровнях в носовых секретах при повышенном воздействии дозы аллергена у пациентов с аллергическим ринитом. ^a По сравнению с базовым уровнем. ^b По сравнению с предыдущей дозой пыльцы и исходным уровнем. Адаптировано с разрешения Creticos PS, Peters SP, Adkinson NF Jr, Naclerio RM, Hayes EC, Norman PS. Высвобождение пептидного лейкотриена после провокации антигеном у пациентов, чувствительных к амброзии. N Engl J Med. 1984; 310 (25): 1626–1630.22 Copyright © 1984 Massachusetts Medical Society. Все права защищены. B ) Проба цистеиниллейкотриеном увеличивает сопротивление носовых дыхательных путей (NAR). ^a P < 0.05 по сравнению с исходным уровнем. Адаптировано с разрешения Okuda M, Watase T, Mezawa A, Liu CM. Роль лейкотриена D4 при аллергическом рините. Энн Аллергия . 1988; 60 (6): 537–540.23 Авторские права © 1988 Американский колледж аллергии, астмы и иммунологии.

Подобно лейкотриенам, тромбоксаны представляют собой производные арахидоновой кислоты, высвобождаемые из тучных клеток и других воспалительных клеток, которые обнаруживаются в образцах носовой жидкости после провокации аллергеном в носу. 24,25 В моделях на животных агонисты TXA2 увеличивают сопротивление носовых дыхательных путей и проницаемость сосудов.Также было показано, что 25 антагонистов рецептора TXA2 улучшают застойные явления у животных и уменьшают отек слизистой оболочки носа у пациентов с АР после заражения аллергеном. 24,25

Простагландин D ₂ (PGD ₂ ) является основным простаноидом, продуцируемым в острой фазе. аллергических реакций, и считается, что это связано с гипертрофическим воспалением в носу и рекрутированием эозинофилов.26 Ряд других биомаркеров воспаления, включая триптазу, N-альфа-тозил-L-аргинин метилэфир (ТАМЭ) -эстеразу и Катионный белок эозинофилов (ECP) также обнаруживается в слизистой оболочке носа в течение нескольких минут или часов после заражения аллергеном.Эти медиаторы стимулируют раннюю фазу ответа, а также приводят к увеличению венозного набухания, что приводит к сопутствующей ринорее и заложенности носа.19

Хроническая поздняя фаза воспалительного ответа включает клеточную инфильтрацию, которая поддерживает набухание и отек тканей, что еще больше усугубляет заложенность. 13–15 В результате высвобождения цитокинов или медиаторов слизистая оболочка носа инфильтрируется воспалительными клетками, включая эозинофилы, нейтрофилы, базофилы, тучные клетки и лимфоциты, которые поддерживают и обостряют воспалительную реакцию слизистой оболочки носа.20

Эозинофилы являются преобладающим типом клеток в хронических воспалительных процессах, которые характеризуют позднюю фазу аллергической реакции, и они выделяют широкий спектр провоспалительных медиаторов, включая цистеиниллейкотриены, ECP, пероксидазу эозинофилов и основной основной белок. , 20 Эти клетки могут также служить основным источником IL-3, IL-5, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (GM-CSF) и IL-13.20. IL-5 представляет собой эозинопоэтический цитокин, который способствует дифференцировке и созреванию эозинофилов. в костном мозге.27 Количество циркулирующих эозинофилов увеличивается у субъектов с аллергическими расстройствами, а инфильтрация в месте провокации обычно объясняется притоком зрелых клеток. Однако, по-видимому, существует подмножество клеток-предшественников эозинофилов, которые подвергаются локальному созреванию в слизистой оболочке носа, также зависимым от ИЛ-5 образом. 27 Было продемонстрировано, что инфильтрация эозинофилов имеет значительно отрицательную корреляцию с носовым потоком воздуха у пациентов с аллергией ринит.28 Клеточная инфильтрация поздней фазы ответа также подготавливает слизистую оболочку к дополнительному воздействию антигена и усиливает реакцию на него, таким образом, еще больше усугубляя симптомы при продолжающемся воздействии (например, по мере развития сезона аллергии).29

Помимо эозинофилов, другие воспалительные клетки, например, базофилы, тучные клетки, Т-клетки, также накапливаются в носовом эпителии во время поздней стадии ответа.13,15 Активация лейкоцитов с последующей миграцией к участкам воспаления приводит к на изменения в клеточной мембране (например, повышенная экспрессия интегрина), которые приводят к адгезии к эндотелиальной поверхности.30 Выживание клеток, которые были рекрутированы и мигрировали в места воспаления, особенно эозинофилов и тучных клеток, усиливается за счет эпителиальной генерации GM -CSF, IL-5 и фактор стволовых клеток (SCF).30,31 Было показано, что культивируемые клетки назального эпителия генерируют SCF in vitro, и уровни этого фактора роста увеличиваются в жидкостях носового лаважа у пациентов с сезонным аллергическим ринитом.30

TNF-α является ключевым медиатором воспаления поздних стадий. фазовый ответ, и было показано, что его уровни резко увеличиваются, начиная примерно через 1 час после провокации аллергеном.19 Экссудация плазмы и преимущественная регуляция нейтрофилов по сравнению с эозинофилами во время поздней фазы характерны для ответа на TNF-α.32 Было продемонстрировано, что этот цитокин активирует Т-клетки, эндотелиальные клетки, фибробласты и макрофаги для экспрессии рецепторов клеточной поверхности и высвобождения дополнительных воспалительных цитокинов.13,14,19 TNF-α также увеличивает экспрессию молекул клеточной адгезии (молекулы межклеточной адгезии). 1 [ICAM-1] и молекула адгезии сосудистых клеток 1 [VCAM-1]). 19 Провоспалительные интерлейкины (IL-1β, IL-6 и IL-8) повышены у пациентов с аллергическим ринитом и, как было показано, способствуют развитию активация иммунных клеток, а также для усиления экспрессии рецепторов молекул клеточной адгезии (например, селектинов, интегринов).19 Эти события, наряду с синтезом IgE и праймингом эозинофилов / базофилов, в совокупности способствуют воспалению, набуханию вен, гиперреактивности носа и симптомам аллергического ринита, включая заложенность. 19,33

Неаллергический ринит (тот, который не опосредуется IgE. ответ) включает инфекционный ринит, вазомоторный ринит, неаллергический ринит с синдромом эозинофилии (NARES) и гормональный ринит (спровоцированный беременностью и нарушениями менструального цикла). В частности, при рините, связанном с беременностью, может наблюдаться значительная заложенность носа.34

Риносинусит

Риносинусит в настоящее время является общепринятым термином для группы заболеваний, характеризующихся воспалением слизистой оболочки носовых ходов и придаточных пазух носа. Хотя сам термин специфичен, риносинусит может быть вызван множеством этиологических агентов, включая микроорганизмы; неинфекционные, неиммунологические причины; аллергическое и неаллергическое иммунологическое воспаление.34,35

Наиболее частой причиной риносинусита является вирусная инфекция (часто называемая простудой).36 Большое количество исследований подтверждает мнение о том, что симптомы простуды не связаны с прямым цитопатическим действием вирусной инфекции. Скорее, вирусная инфекция стимулирует воспалительные пути, которые после активации имеют тенденцию продлевать симптомы даже после подавления репликации вируса.37 Кроме того, примерно от 0,5% до 2% случаев вирусного риносинусита осложняются вторичными бактериальными инфекциями. 35

Независимо от этиологии риносинусит обычно классифицируется как острый или хронический, в зависимости от продолжительности симптомов.38 Хотя микроорганизмы играют преобладающую роль в этиологии острого риносинусита, роль инфекции у пациентов с хроническим риносинуситом является противоречивой (хотя в подгруппе пациентов с хроническим риносинуситом грибки могут играть роль) .35 Кроме того, аллергические и иммунологические факторы имеют также была показана связь с развитием риносинусита; например, хронический аллергический риносинусит является документированным предрасполагающим условием для острого бактериального риносинусита.39

Патогенез риносинусита, как и аллергического ринита, включает секрецию провоспалительных цитокинов.У пациентов с острым риносинуситом уровни воспалительных цитокинов и общего белка значительно увеличиваются в жидкости для промывания носа по сравнению со здоровым контролем (40). Было также обнаружено, что уровни кининов заметно повышены в носовых секретах пациентов с острым вирусным риносинуситом, и повышенные уровни ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-8 также были обнаружены в носовых секретах этих пациентов.4,41 Кинины могут действовать на кровеносные сосуды, вызывая сосудистую утечку и / или нагрубание, и они также стимулируют афферентные нервные волокна в слизистой оболочке носа, что приводит к гиперчувствительности.4,42,43 Кроме того, TNF-α и другие провоспалительные цитокины повышаются во время естественной острой вирусной инфекции верхних дыхательных путей.44 Подобно аллергическому риниту, острый риносинусит также связан со значительным увеличением инфильтрации воспалительных клеток, включая нейтрофилы и Т-клетки в носовом эпителии и собственной пластинке носа.45

Повышенные уровни воспалительных цитокинов и общего белка обнаруживаются в жидкостях для промывания носа у пациентов с острым риносинуситом по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы. ^a P ≤ 0,011 по сравнению с контролем. На основе данных Repka-Ramirez et al. 40

Патофизиология хронического риносинусита до конца не изучена; однако профиль цитокинов и медиатора в этом состоянии очень похож на профиль, обнаруживаемый при остром риносинусите, за исключением небольшого, но значительного увеличения ECP.38 Было показано, что образцы ткани носа, взятые у пациентов с хроническим риносинуситом, имеют повышенные уровни лейкотриенов. C ₄ , D ₄ и E ₄ и более высокие уровни маркеров эозинофильного воспаления, таких как ECP ().46 Кроме того, ряд исследований показали, что маркеры атопии более распространены в популяциях с хронической rhinosinusitis.47-49 Хотя роль аллергии при хроническом риносинусят остается спорной, то было предположено, что отек слизистой оболочки носа при аллергическом рините может ограничивать вентиляцию и закупоривать устье носовых пазух, что приводит к задержке слизи и инфекции.47

Воспаление, связанное с хроническим риносинуситом (ХРС) и хроническим риносинуситом с полипами носа (ХРС-НП). A ) Уровни эйкозаноидных лейкотриенов C ₄ , D ₄ и E ₄ (LTC ₄ / D ₄ / E ₄ ) были значительно выше в ткани носа, взятой из CRS и CRS -NP пациенты по сравнению со здоровым контролем. ^a P <0,05 по сравнению с контролем. ^b P < 0,05 по сравнению с CRS. B ) Уровни катионного белка эозинофилов (ECP), маркера эозинофильного воспаления, были значительно выше в ткани носа, взятой у пациентов с CRS и CRS-NP, по сравнению со здоровым контролем. ^a P < 0,05 по сравнению с контролем. ^b P < 0,02 по сравнению с контролем. На основе данных Pérez-Novo et al.46

Полипоз носа

Полипоз носа — это хроническое воспалительное заболевание верхних дыхательных путей, гистологически характеризующееся инфильтрацией воспалительных клеток, в первую очередь эозинофилов.50 Причина или причины полипоза носа: не ясно, но может включать хроническую инфекцию, непереносимость аспирина, изменение аэродинамики с улавливанием загрязняющих веществ, разрушение эпителия, дефекты эпителиальных клеток или ингаляционную или пищевую аллергию.51,52 Это состояние может поражать до 4% населения53, и его симптомы включают заложенность носа, выделения из носа и нарушение обоняния.47

Заложенность при полипозе носа связана с образованием отека, вторичным по отношению к воспалительным процессам. аналогичны описанным выше при аллергическом рините и риносинусите. Многочисленные исследования продемонстрировали присутствие эозинофилов и родственных медиаторов у пациентов с аллергическим или неаллергическим полипозом носа. Эти медиаторы включают IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α, RANTES, GM-CSF, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, ECP, эотаксин и интерферон (IFN) -γ. ().54–57 Считается, что повышенные уровни металлопротеиназ и разрушение внеклеточного матрикса из-за хронического воспаления также играют значительную роль в патобиологии полипоза носа.58

Медиаторы воспаления и маркеры заложенности носа в контрольной ткани нижней носовой раковины (те, которые не имеют полипы) и назальный полипоз (НП). A ) Пациенты с NP показывают значительно повышенные уровни интерлейкина (IL) -5, провоспалительного цитокина, по сравнению с контрольной группой. B ) Пациенты с NP имеют повышенные уровни эозинофильного катионного белка (ECP), маркера эозинофильного воспаления, по сравнению с контрольной группой. Пациенты с НП были сгруппированы на основании наличия в ткани специфических антител к иммуноглобулину Е (IgE): NP I, неопределяемый специфический IgE; NP II, выбранный специфический IgE; и NP III, мультиклональный IgE. График в виде прямоугольников и усов представляет собой медианное значение, от нижнего к верхнему квартилю и от минимального до максимального значения, за исключением внешних и дальних значений, которые отображаются в виде отдельных точек.Адаптировано из J Allergy Clin Immunol , Vol 107, Bachert C, Gevaert P, Holtappels G, Johansson SG, van Cauwenberge P, Общий и специфический IgE в назальных полипах связаны с местным эозинофильным воспалением. Страницы 607–614.57 Авторские права © 2001, с разрешения Elsevier.

Характер воспалительных маркеров при полипозе носа отличает это заболевание от хронического риносинусита. Т-клеточный ответ при CRS демонстрирует Th2-паттерн, в котором ключевыми участниками являются интерферон (IFN) -g, трансформирующий фактор роста-b1 (50) и IL-3 (51).При полипозе носа преобладает Th3-паттерн, характеризующийся выработкой IgE, инфильтрацией эозинофилов и активацией цитокинов и медиаторов, включая IL-5, ECP и эотаксин, которые вызывают эозинофильный ответ.59 Staphylococcus aureus Энтеротоксины могут играть роль в патофизиологии. НП. S. aureus колонизация выше у пациентов с NP по сравнению с пациентами с CRS, а антитела IgE к энтеротоксинам S. aureus были связаны с более высокими уровнями интерлейкина (IL) -5, эотаксина и катионного белка эозинофилов (ECP). .59 Воздействие через нос энтеротоксина В S. aureus усиливает эозинофильное воспаление, продукцию IgE и продукцию цитокинов у мышей, 60 и недавние данные продемонстрировали, что стимуляция ткани NP человека энтеротоксином В S. aureus значительно индуцировала продукцию провоспалительных цитокинов со сдвигом в сторону паттерна экспрессии Th3.61

Структурные проблемы

Заложенность носа также может возникать вторично по отношению к структурным причинам, таким как отклонение перегородки, атрезия хоан, буллезная раковина, волчья пасть, аденоидная гипертрофия и новообразования .34,62–66 Передний носовой клапан — это самая узкая часть дыхательных путей, и потоку инспираторного воздуха через нос могут мешать размер этого носового отверстия и форма / структура носовых ходов. Отклонение перегородки также может вызвать нарушение воздушного потока и симптом / восприятие заложенности носа. Однако у разных людей существуют значительные анатомические различия; передние отклонения, влияющие на носовой клапан, оказывают наибольшее влияние на воздушный поток, в то время как отклонения в средней и нижней части носовой полости мало влияют на сопротивление воздушному потоку.67 Аденоидная гипертрофия — еще один пример физической обструкции, которая может влиять на воздушный поток, особенно у детей, а также может способствовать развитию среднего отита.63

Лежащее положение может влиять как на восприятие заложенности носа, так и на объективные измерения носового объема и носового креста. — область сечения у здоровых людей, а также у пациентов с ринитом.68 Было высказано предположение, что реакция слизистой оболочки носа на венозные изменения, которые изменяют местный кровоток, вторичные по отношению к сдавлению шейных вен или гидростатическому давлению, может вызывать это явление.Восприятие заложенности носа, вызванной лежанием, по-видимому, выше у субъектов с симптомами ринита.68

Вторичное воспаление может быть результатом неврологических реакций, в которых задействован широкий спектр нейромедиаторных систем. Слизистая носа покрыта сенсорными, парасимпатическими и симпатическими нервами, и все они могут способствовать рефлекторной активации желез или нейрогенному воспалению. Сенсорные нервы вызывают ощущения, включая зуд, и обеспечивают афферентную конечность для двигательных рефлексов, таких как чихание.Парасимпатические и симпатические рефлексы могут влиять как на железистую, так и на сосудистую функцию носа. Нервная функция может постоянно повышаться при воспалении слизистой оболочки. Это может привести к нервной гиперреактивности и нейрогенному воспалению, которое, как считается, является результатом высвобождения пептидов (например, вещества P, пептида, связанного с геном кальцитонина [CGRP], нейрокинина A) из периферических окончаний ноцицептивных сенсорных нервных волокон. Молекулярные механизмы, лежащие в основе гиперреактивности, до конца не изучены, но считается, что они связаны с действием нейротрофинов на сенсорные афференты.43,69 Взаимодействие этих молекул и патологических процессов, которые они стимулируют, вызывают или усугубляют многие типичные симптомы со стороны верхних дыхательных путей, включая заложенность носа () .43

Возникновение назальных симптомов через нервные пути. Сенсорные нервы могут стимулироваться продуктами аллергических реакций, а также внешними физическими и химическими раздражителями. Сигналы передаются в центральную нервную систему (ЦНС), где они могут вызывать ощущения (зуд) и могут далее проходить через вторичные синапсы, чтобы активировать эфферентные двигательные (чихание) и вегетативные нейроны.Потенциалы действия, проходящие через парасимпатические эфферентные нервы, могут привести к активации желез и ринореи, а также к некоторому расширению сосудов. С другой стороны, подавление симпатической нервной системы приводит к расширению сосудов и заложенности носа. Антидромная стимуляция чувствительных нервов с высвобождением тахикининов и других нейропептидов на слизистой оболочке носа способствует развитию симптомов с активацией желез, расширением сосудов и экстравазацией плазмы. Высвобождение нейропептида также может приводить к привлечению и активации лейкоцитов.В совокупности события, вызванные антидромной стимуляцией сенсорных нервов, составляют феномен «нейрогенного воспаления». Перепечатано из J Allergy Clin Immunol, Vol 118, Sarin S, Undem B, Sanico A, Togias A, Роль нервной системы при рините, страницы 999–1016, Copyright 2006, с разрешения Американской академии аллергии, астмы и иммунология.43

Роль специфических нервных путей в симптомах ринита

Специфические симптомы ринита опосредуются действием различных нервных путей.Сенсорные аксоны можно классифицировать по размеру, скорости проводимости, выделяемым ими нейротрансмиттерам и различным типам раздражителей, к которым они чувствительны. Небольшие немиелинизированные волокна (С-волокна) медленно проводят потенциалы действия и обычно реагируют на вредные механические и химические раздражители. Тонко миелинизированные волокна Aδ также являются ноцицепторами. Более крупные миелинизированные волокна Aβ имеют более высокие скорости проводимости и могут передавать не ноцицептивную информацию. Зуд — это тактильное ощущение, которое передается в центральную нервную систему через волокна тройничного нерва, тела которых находятся в ганглии тройничного нерва.43,69

Активация нейронов тройничного нерва, вызванная медиаторами тучных клеток, также может способствовать чиханию и зуду. Пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP), мощный вазодилататор, который может играть роль в застойных явлениях, также связан с активацией тройничного нерва и увеличивается в жидкостях для промывания носа после заражения аллергеном. Подтверждение роли активации тройничного нерва в развитии симптомов АР подтверждается недавним исследованием, в котором вдыхание CO ₂ , известного ингибитора как нейрональной активации, так и высвобождения CGRP, значительно улучшило симптомы назальной аллергии, включая заложенность носа.73

Нарушения парасимпатических рефлекторных дуг также могут способствовать развитию ринореи и застойных явлений. Было высказано предположение, что вазомоторный, идиопатический или «раздражающий» ринит может быть результатом повышенной чувствительности афферентных волокон к раздражающим стимулам и / или усиленных реакций желез на активацию парасимпатическими аксонами.69

Повышенное понимание нейротрансмиттеров и других модуляторов, высвобождаемых Различные первичные афференты привели к пониманию того, что эти нейроны также можно классифицировать на основе молекул, которые они используют для связи с другими клетками.Первичные афференты также можно дифференцировать на основе специфических рецепторов, которые они экспрессируют, и, следовательно, веществ, к которым они чувствительны. Небольшая подгруппа С-волокон, которые экспрессируют гистамин H ₁ и, возможно, также H ₄ , рецепторы передают информацию, которая вызывает ощущение зуда.74,75 Другая подгруппа С-волокон экспрессирует временный рецепторный потенциал ваниллоида-1 ( TRPV1) рецепторы. Считается, что первичные афференты, экспрессирующие эти рецепторы, участвуют в обнаружении болезненных тепловых раздражителей.76 Эти рецепторы также участвуют в развитии тепловой гипералгезии, которая может возникать вторично по отношению к воспалению.77 Помимо восприятия тепловых стимулов, первичные афференты с рецепторами TRPV также передают информацию о механических стимулах и изменениях локальной осмолярности.78

Растущее тело Имеющиеся данные показали, что фенотипы нейромедиаторов первичных афферентных нейронов очень пластичны и могут быстро меняться в зависимости от воздействия воспалительных стимулов. Эта воспалительная нейропластичность является следствием комбинации зависимых от активности изменений нейронов и конкретных молекул, которые инициируют определенные пути передачи сигнала.79 Вызванное воспалением высвобождение медиаторов может изменять свойства первичных сенсорных нейронов, вызывая изменения в чувствительности и фенотипах передатчиков. Например, воспаление приводит к зависимому от фактора роста нервов увеличению экспрессии вещества P в C-волокнах и к новой экспрессии этого нейропептида в некоторых крупных Aβ-волокнах, которые обычно не содержат этот пептид.79 Изменения этого типа могут способствовать возникновению ощущений. заложенности носа при отсутствии нарушения дыхания или заложенности носовых ходов.Это предположение подтверждается наблюдением, что носовая реакция на гистамин и капсаицин (высокоспецифичный стимул для C-волокон) увеличивается у субъектов с аллергическим ринитом.80 Также было отмечено, что восприятие пациентом идиопатического ринита улучшается при длительном воздействии капсаицин, агент, снижающий чувствительность нервов, но не влияющий на медиаторы воспаления. Эти данные подтверждают мнение о том, что изменения в сенсорной обработке могут в некоторых случаях играть роль в патофизиологии застоя.81,82

Слизистая оболочка носа — обзор

Ткани носа

Слизистая оболочка носа является первой тканью, контактирующей с вдыхаемыми ксенобиотиками, и были идентифицированы соединения, которые вызывают поражения носа или опухоли у экспериментальных животных.

Активность тканей носа по метаболизму лекарств была рассмотрена Ридом (1993), а позднее — Дингом и Каменски (2003). Известно, что присутствующие ферменты включают множество CYP (CYP1A1, 2B1, 2E1, 3A1, 4A1, 2G1), FMO, карбоксилэстеразы, эпоксидгидролазы, глутатион S -трансферазы и UDP-глюкуронилтрансферазы.Интересно, что, несмотря на низкие концентрации назальных ферментов CYP, было продемонстрировано, что они обладают большей специфической активностью в отношении нескольких субстратов, чем CYP печени, возможно, в результате более высоких соотношений NADPH-цитохрома P450 редуктазы к CYP в тканях носа. . Назальные CYP, по-видимому, менее индуцируются, чем изоформы печени, хотя они, по-видимому, чувствительны к ряду ингибиторов CYP.

Известно, что некоторые пестициды вызывают токсические эффекты в тканях носа.Однако было продемонстрировано, что алахлор, хлорацетамидный гербицид ограниченного применения, который когда-то широко использовался в сельском хозяйстве, вызывает у крыс редкие носовые карциномы. Предполагаемый продукт метаболизма, который, как считается, является ответственным за его канцерогенность, был идентифицирован как диэтилбензохинонимин (DEBQI), который вырабатывается только после интенсивного метаболизма алахлора с участием CYP, а также ариламидазы. Изоформы CYP 2B6 и 3A4 человека относятся к числу тех, которые были определены как важные для продукции предшественников метаболитов DEBQI (Coleman et al., 1999, 2000).

Genter и соавторы (Deamer et al., 1994; Genter et al., 1995, 1998) продемонстрировали роль микросомальной эпоксидгидролазы и CYP2E1 в интоксикации дихлобенила через нос у мышей. Впоследствии было показано, что изоформы CYP2A10 и 2A11, которые составляют около 25% от общего содержания обонятельного CYP, также играют важную роль в интоксикации дихлобенила для носа (Ding et al., 1994, 1996).

Три фактора, которые приводят к хроническим проблемам носа и носовых пазух, и способы их устранения

За последние несколько лет отрасль здравоохранения была одержима поиском лучшего лекарства от аллергии и «правильного антибиотика», чтобы наконец вылечить хронические заболевания носа и носовых пазух проблемы.Пациенты, попавшие в, казалось бы, бесконечный цикл кратковременного облегчения, за которым следует возвращение заложенности головы и давления в носовых пазухах, по-прежнему скептически относятся к перспективам новых вариантов лечения. Ясно одно. Основываясь на достижениях в нашем понимании хронических и повторяющихся инфекций носовых пазух, одноэтапного лекарства от этого надоедливого состояния не существует.

Для большинства пациентов хронические симптомы, связанные с носовыми пазухами, являются не результатом какого-то одного заболевания, а скорее хроническим многофакторным нарушением правильного функционирования носа и носовых пазух.Хотя некоторые виды лечения действительно помогают в краткосрочной перспективе, стойкое облегчение обычно достигается только тогда, когда устранены все постоянные проблемы и их основные причины.

Клинические определения

При изучении пути к устойчивому здоровью носа и носовых пазух может оказаться очень полезным понимание нескольких важных терминов:

Хроническая — термин, который описывает любое состояние, длящееся более 12 недель.

Рецидивирующий — это означает, что что-то происходит не реже 3-4 раз в год в течение нескольких лет подряд.

Слизистая оболочка — влажная слизистая носа и пазух. Под микроскопом слизистая оболочка представляет собой микроскопически тонкую слизистую оболочку, покрытую небольшими, похожими на волосы структурами (ресничками).

Мукоцилиарный зазор — здоровый поток жидкой водянистой слизи, непрерывно проталкиваемой ресничками. Это очень эффективная система, которая практически не работает у пациентов с хроническими проблемами носа и носовых пазух. Подобно тому, как слезы текут по глазу каждый раз, когда мы моргаем, мукоцилиарный клиренс жизненно важен для защиты носовых ходов и пазух от мусора, аллергенов, вирусов, бактерий и грибков.Этот поток может быть остановлен вирусной инфекцией и воспалением, которые вызывают усиление секреции слизи и неспособность вывести ее из носа и носовых пазух (риносинусит). Это скопление слизи создает богатую белком среду в теплой, темной и влажной среде, которая идеально подходит для роста бактерий!

Пазухи — это заполненные воздухом камеры или полые части черепа. Они выстланы слизистой оболочкой, которая поддерживает стерильность носовых пазух за счет мукоцилиарного клиренса через очень узкие проходы в носовой ход.

Носовой ход — дыхательный проход от кончика носа к задней части глотки (носоглотка).

Перегородка — срединная перегородка между правым и левым носовыми ходами.

Turbinates — эти кости в форме свитка в носовом проходе покрыты обогащенной кровью слизистой оболочкой и служат для фильтрации и увлажнения воздуха, проходящего в легкие. Когда они «переполнены» или наполнены кровью, они опухают и вызывают заложенность носа. Противоотечные средства могут уменьшить количество крови в носовых раковинах, предлагая временное облегчение заложенности носа.Однако эти лекарства ничего не делают, чтобы остановить основное воспаление, вызывающее заложенность носа. На мой взгляд, деконгестанты нельзя применять ежедневно дольше нескольких дней. При длительном применении они могут создать ложную зависимость от своих эффектов и привести к серьезному повреждению слизистой оболочки носа.

Основные компоненты проблем носа и пазух

Обладая фундаментальными знаниями анатомии и функции носа, описанными выше, легче понять, почему пациенты с проблемами носовых пазух и носовых пазух часто расстраиваются из-за отсутствия длительного облегчения.Большинство людей, страдающих хроническим заболеванием носа и носовых пазух, имеют проблемы с обструкцией, воспалением и инфекцией, каждая из которых в отдельности играет определенную роль в их состоянии. Само по себе лечение любого из этих состояний не решит проблему полностью и часто приводит к рецидивам и разочарованию пациента.

Обструкция
Термин обструкция относится к частой или хронической закупорке носового прохода или дренажных каналов пазух из-за структурного сужения. Это состояние можно временно улучшить с помощью лекарств, но по определению сужение не остается открытым, и проблема не решается после того, как лекарство исчезнет.Примером этого состояния является искривленная перегородка, когда перегородка перегородки выходит слишком далеко с одной стороны носового прохода или с другой. Дополнительными примерами являются полипы, которые представляют собой локализованные разрастания, которые образуются у некоторых пациентов в результате воспаления, и гипертрофированные (хронически опухшие) носовые раковины, которые блокируют носовой ход. Кроме того, некоторые пациенты только что родились с очень узкими ходами оттока носовых пазух. Ключевым моментом в отношении проблем с обструкцией является то, что медицина никогда их принципиально не меняет.Единственный способ навсегда увеличить эти проходы — это выполнить какую-либо процедуру.

Воспаление
Воспаление — это реакция организма на травму или раздражение от воздействия окружающей среды, такого как сигаретный дым и загрязнения, аллергены, токсины и вирусы. В верхних дыхательных путях воспаление вызывает попадание в организм химических веществ, которые вызывают отек тканей, прекращение функции ресничек, отек и дальнейшую закупорку путей оттока, избыточную секрецию, густую слизь, а в случае аллергического воспаления — зуд. и чихание.

Есть три типа воспаления: инфекционное (вирусы, грибки и бактерии), аллергическое и неаллергическое. В отличие от проблем с обструкцией, воспаление всегда является проблемой со здоровьем. Как я говорю своим пациентам, даже после идеальной процедуры, которая устраняет все препятствия и открывает нос и носовые пазухи, невозможно полностью устранить повседневные причины воспаления. Таким образом, пациентам с хроническим и рецидивирующим воспалением носа и придаточных пазух (хроническим или рецидивирующим риносинуситом) необходимо ежедневно наносить местные лекарственные средства непосредственно в носовые ходы для устранения воспаления.

Инфекция (бактериальная, грибковая и вирусная)
Бактериальные и грибковые инфекции являются прямым результатом обструкции и воспаления из-за благоприятной среды, которую они создают для этих организмов. Есть очень сильные лекарства, которые могут успешно убить бактериальные и грибковые организмы. Однако, если проблемы с обструкцией и воспалением окончательно устранены, мукоцилиарный клиренс может вывести мусор и бактерии из носовых пазух и устранить среду для роста бактерий и грибков.Это предотвращает инфекции и необходимость в потенциально токсичных лекарствах.

Вирусные инфекции связаны со случайным острым бактериальным синуситом, но обычно не являются источником хронических заболеваний носа и носовых пазух.

Другие факторы
Существуют и другие клинические ситуации, которые могут вызвать проблемы с носом и носовыми пазухами, и каждому пациенту требуется индивидуальная оценка, чтобы определить лучший план лечения. При планировании лечения необходимо учитывать такие специфические проблемы, как полипы, рубцовая ткань от предыдущих операций на пазухах или носу, диабет и даже слабая иммунная система.Верно также и то, что у некоторых пациентов явно преобладает только одна из трех основных проблем (непроходимость, воспаление и инфекция). Такие пациенты часто преуспевают только при целенаправленном лечении этой единственной проблемы.

Систематический подход к длительному лечению

Большинству хронических больных носом и носовыми пазухами будет полезно тщательное изучение их истории болезни, а также тщательное обследование с помощью эндоскопии и / или компьютерной томографии для выявления любых препятствий.Как только проблемы с обструкцией будут устранены, с помощью наиболее щадящей процедуры можно восстановить надлежащий поток воздуха через носовой ход и обеспечить непрерывный мукоцилиарный клиренс из носовых пазух. Этот процесс также обеспечивает доступ к носовым пазухам и слизистой оболочке носа, чтобы можно было применять текущие местные лекарства для безопасного контроля воспаления. Этот метод хорошо обоснован научными исследованиями и полностью соответствует позициям и рекомендациям Американской академии отоларингологии.Лучше всего то, что это приводит к продолжительному облегчению для большинства пациентов.

Я надеюсь, что теперь вы лучше понимаете основные причины хронических проблем носа и носовых пазух и можете использовать эти знания, чтобы найти свой путь к долгосрочному решению.

Аллергический ринит | Даллас ЛОР

Аллергический ринит, синусит и риносинусит

Воспаление слизистой оболочки носа называется ринитом. Симптомы включают чихание, насморк и / или зуд из-за раздражения и заложенности носа.Есть два типа: аллергический ринит и неаллергический ринит.

Аллергический ринит: Это состояние возникает, когда иммунная система организма чрезмерно реагирует на определенные, неинфекционные частицы, такие как пыльца растений, плесень, пылевые клещи, шерсть животных, промышленные химикаты (включая табачный дым), продукты питания, лекарства и т. Д. и яд насекомых. Во время аллергической атаки антитела, в первую очередь иммуноглобин E (IgE), прикрепляются к тучным клеткам (клеткам, выделяющим гистамин) в легких, коже и слизистых оболочках.Как только IgE соединяется с тучными клетками, выделяется ряд химических веществ. Одно из химических веществ, гистамин, открывает кровеносные сосуды и вызывает покраснение кожи и опухшие мембраны. Когда это происходит в носу, результатом становится чихание и заложенность носа.

Сезонный аллергический ринит или сенная лихорадка возникает в конце лета или весной. Повышенная чувствительность к амброзии, а не к сену, является основной причиной сезонного аллергического ринита у 75 процентов всех американцев, страдающих этим сезонным заболеванием.У людей с чувствительностью к пыльце деревьев симптомы появляются в конце марта или начале апреля; аллергическая реакция на споры плесени возникает в октябре и ноябре вследствие опадания листьев.

‍ Многолетний аллергический ринит возникает круглый год и может быть результатом чувствительности к шерсти домашних животных, плесени на обоях, комнатных растениях, ковровых покрытиях и обивке мебели. Некоторые исследования показывают, что загрязнение воздуха, такое как выбросы автомобильных двигателей, может усугубить аллергический ринит. Хотя бактерии не являются причиной аллергического ринита, одно медицинское исследование обнаружило значительное количество бактерий Staphylococcus aureus в носовых проходах у пациентов с круглогодичным аллергическим ринитом, сделав вывод о том, что аллергическое состояние может приводить к более высокому уровню бактерий, тем самым создавая состояние, усугубляющее аллергию.

Пациенты, страдающие повторяющимися приступами аллергического ринита, должны постоянно наблюдать за своими симптомами. При появлении лицевой боли или зеленовато-желтых выделений из носа квалифицированный специалист по уху, носу и горлу может назначить соответствующее лечение синусита.

Неаллергический ринит: Эта форма ринита не зависит от наличия IgE и не является следствием аллергической реакции. Симптомы могут быть вызваны сигаретным дымом и другими загрязнителями, а также сильными запахами, алкогольными напитками и холодом.Другие причины могут включать заложенность носа, искривление перегородки, инфекции и чрезмерное употребление лекарств, таких как противоотечные средства.

Риносинусит: выяснение взаимосвязи между носовыми пазухами и ринитом

Недавние исследования отоларинголога — хирурги головы и шеи лучше определили связь между ринитом и синуситом. Они пришли к выводу, что синуситу часто предшествует ринит и редко протекает без сопутствующего ринита. При обоих заболеваниях наблюдаются такие симптомы, как заложенность носа / выделения и потеря обоняния.Что наиболее важно, результаты компьютерной томографии (компьютерной томографии) установили, что слизистая оболочка носа и носовые пазухи одновременно поражаются простудой (ранее считалось, что она влияет только на носовые ходы). Отоларингологи, признавая взаимосвязь между носовыми ходами и пазухами, теперь называют синусит риносинуситом.

Считается, что катализатор, связывающий эти два заболевания, включает обструкцию носовых пазух с последующей бактериальной колонизацией и инфекцией, ведущей к острому, рецидивирующему или хроническому синуситу.Точно так же хроническое воспаление из-за аллергии может привести к обструкции и последующему синуситу.

Другие медицинские исследования подтвердили тесную связь между аллергическим ринитом и синуситом. В ретроспективном исследовании аномалий носовых пазух у 1120 пациентов (от двух до 87 лет) утолщение слизистой носовых пазух чаще обнаруживалось у пациентов с синуситом в течение июля, августа, сентября и декабря, месяцев, когда пыльца, плесень и вирусные эпидемии широко распространены. Обзор пациентов (от 4 до 83 лет), перенесших операцию по лечению хронических состояний носовых пазух, показал, что у пациентов с сезонной аллергией и носовыми полипами более вероятно возникновение рецидива синусита.

Эта информация предоставлена ​​Американской академией отоларингологии — Head and Neck Surgery, Inc. (AAO-HNS) и Американской академией отоларингологии — Head and Neck Surgery Foundation, Inc. (AAO-HNSF) только в образовательных целях. . Любая информация, представленная на этом веб-сайте, не должна рассматриваться как медицинский совет или замена консультации отоларинголога — хирурга головы и шеи или другого врача.

Углубленный обзор аллергического ринита

Обновлено: октябрь 2020
Июнь 2015
Сообщение: июнь 2005 г.,

Обновил:

Эшли А.Салливан, MSN FNP
Студент, Университет Сэмюэля Мерритта, Окленд, Калифорния,
RN, Калифорнийский Тихоокеанский медицинский центр

Кушнир Наталья Михайловна, MD
Директор клиники аллергии и иммунологии Ист-Бэй
Беркли, Калифорния,

Авторы оригинала:

Марк Д. Скарупа, MD
Младший сотрудник Института астмы и аллергии
Чеви Чейз и Уитон, Мэриленд,
Клинический инструктор, Центр астмы и аллергии Джонса Хопкинса,
Балтимор, Мэриленд

Майкл А.Калинер, MD FAAAAI
Медицинский директор, Институт астмы и аллергии
Чеви Чейз и Уитон, Мэриленд,
Профессор медицины, Медицинский факультет Университета Джорджа Вашингтона,
Вашингтон, округ Колумбия

Предпосылки
Патофизиология
Лечение
Выводы

Индекс возврата к риниту

Ринит — одно из наиболее распространенных хронических состояний, при котором обращаются за медицинской помощью. Аллергический ринит — это IgE-опосредованное заболевание носа, вызванное взаимодействием переносимых по воздуху аллергенов со специфическими антителами типа IgE на поверхности тучных клеток.Взаимодействие с аллергеном IgE — приводит к высвобождению тучными клетками и синтезу ряда химических веществ, которые затем вызывают воспаление окружающих тканей. Типичные симптомы, которые возникают, включают ринорею, зуд в носу, чихание и заложенность носа, хотя также часто связаны экстраназальные симптомы, такие как аллергический конъюнктивит, зуд в ушах и небе, а также астма. Более 400 миллионов человек во всем мире страдают от аллергического ринита, который в значительной степени остается недооцененным и не лечится.В Соединенных Штатах от него страдают от 10 до 30% взрослого населения в целом и до 40% детей, что делает его пятым по распространенности хроническим заболеванием. К сожалению, исторически сложилось так, что влияние аллергического ринита на здоровье и экономику сильно недооценивается, и лишь недавно ринит был признан серьезной проблемой, имеющей масштабы эпидемии. Прямые медицинские расходы в США увеличились с 6,1 млрд долларов в 2000 году до 11,2 млрд долларов в 2005 году, при этом, по оценкам, производительность труда снижается на 600 долларов на одного сотрудника в год; эта цена выше, чем при диабете, ишемической болезни сердца и астме.Косвенные убытки представляют собой еще более тяжелое бремя для обществ с развивающейся экономикой. В восьми странах Азиатско-Тихоокеанского региона ежегодные прямые затраты на одного пациента варьировались от эквивалента 108 долларов США до 1010,62 долларов США. Общие затраты на одного пациента, включая затраты на производительность, колебались от 184 долларов США до 1189 долларов США. Таким образом, цена аллергического ринита огромна и широко недооценена.

Фон

Нос и носовая полость выполняют ряд важных функций.Подача воздуха в носовые проходы необходима как для обоняния, так и для вкусовых ощущений. Носовые ходы также действуют как фильтр, защищающий легкие от твердых частиц. Кроме того, относительно большая площадь поверхности носовых раковин, покрытых слизистой оболочкой, способствует нагреванию и увлажнению воздуха перед попаданием в легкие. Когда воздушный поток значительно ограничен, все эти функции могут быть нарушены. При рините комбинация воспаления слизистой оболочки носа, отека и повышенной выработки слизи может привести к такой обструкции воздушного потока.

Хотя ринит обычно считается реакцией на отложение аллергенов на слизистой оболочке носа, значительный процент пациентов, страдающих ринитом, не страдает аллергией. У 44-87% людей с ринитом имеется «смешанный» аллергический и неаллергический ринит. Неаллергический ринит — это не единый синдром, а совокупность заболеваний, которые приводят к классическим симптомам ринита, включая ринорею и / или заложенность носа. Дифференциальный диагноз ринита представлен в таблице 1

Неаллергический ринит имеет 8 основных подтипов, включая 1.неаллергическая ринопатия (ранее известная как вазомоторный ринит), 2. неаллергический ринит с эозинофилией, 3. атрофический ринит, 4. старческий ринит, 5. вкусовой ринит, 6. лекарственный ринит, 7. гормональный ринит и 8. церебральный ринит. утечка спинномозговой жидкости ( Таблица 2 ).

По сравнению с неаллергическим ринитом, аллергический ринит обычно проявляется в более молодом возрасте, а симптомы обычно проявляются в молодом возрасте. Симптомы могут быть сезонными, эпизодическими или круглогодичными (многолетними) в зависимости от сенсибилизирующего аллергена или аллергенов и воздействия на них.Симптомы ринита могут нарушать повседневную деятельность и режим сна, что приводит к невнимательности в дневное время, раздражительности и гиперактивности. Кроме того, дети с аллергической сенсибилизацией также чаще болеют астмой, отитом и атопической экземой, другими серьезными заболеваниями атопического диатеза. Курение матери и отсутствие грудного вскармливания являются более сильными предикторами неаллергического ринита, в то время как хрипы и экзема в настоящее время — более сильные предикторы аллергического ринита. Аллергический ринит наиболее распространен в начальной школе и влияет на качество жизни детей и их родителей.Детям, страдающим аллергическим ринитом, также часто ставят диагноз СДВГ, у них более низкие результаты экзаменов в периоды пиковой концентрации пыльцы, у них низкая самооценка и могут быть снижены спортивные результаты. Было показано, что аллергические заболевания тесно связаны с родительским стрессом и негативными отношениями между матерями и их детьми.

Бремя ринита среди взрослого населения США оценивается в 10–30%. Стандартизованные измерения качества жизни показали, что у 62% пациентов с аллергическим ринитом болезнь оказывает значительное влияние на их повседневную жизнь.Исследования также показали, что почти 80% пациентов с аллергическим ринитом жалуются на проблемы со сном и, как следствие, повышенную дневную усталость. В США аллергический ринит является причиной примерно 2 миллионов пропущенных учебных дней, 6 миллионов потерянных рабочих дней и 28 миллионов ограниченных рабочих дней ежегодно. Почти половина прямых медицинских расходов на рецептурные лекарства приходится на ринит. Кроме того, как у взрослых, так и у детей школьного возраста, страдающих ринитом, обнаружено снижение когнитивных функций.

И аллергический, и неаллергический ринит могут быть связаны со вторичными осложнениями и сопутствующими заболеваниями. Воспаление носа, вызванное ринитом, может способствовать развитию как острого, так и хронического синусита. Гайморит — третье по значимости заболевание, при котором антибиотики назначают в амбулаторных условиях. Также было показано, что риносинусит способствует обострениям астмы и затрудняет контроль над астмой. Воспаление слизистой оболочки носа также может привести к дисфункции евстахиевой трубы и хроническому среднему отиту и / или серозному отиту.Эти нарушения, в свою очередь, могут привести к задержке речи у детей и в редких случаях к необратимому повреждению слуха. Также у детей ринит может способствовать черепно-лицевым аномалиям из-за хронического дыхания через рот.

Взрослые и дети, страдающие астмой и зарегистрированной сопутствующей АР, чаще госпитализируются по поводу астмы и обращаются к врачу и несут более высокие затраты на лекарства от астмы, чем пациенты, страдающие только астмой.

Патофизиология

Аллергический ринит

Ринит может быть вызван аллергическими стимулами, неаллергическими триггерами или обоими факторами (смешанный ринит) (, рисунок 1, ).Таким образом, основной механизм, приводящий к возникновению назальных симптомов, зависит от типа ринита. Аллергический ринит возникает только у пациентов с генетической предрасположенностью к развитию аллергии. Хотя все люди постоянно подвергаются воздействию аллергенов окружающей среды, симптомы развиваются только у пациентов с врожденной способностью к сенсибилизации. У этих чувствительных людей повторное воздействие аэроаллергенов вызывает активацию B-клеток и их созревание в плазматические клетки, которые продуцируют специфические антитела IgE.IgE связывается со специфическими рецепторами на поверхности базофилов и тучных клеток. Когда связанный с клеткой специфический IgE перекрестно сшивается сенсибилизирующим аллергеном, клетки выделяют или генерируют химические медиаторы, которые вызывают аллергические симптомы. Активированные тучные клетки высвобождают предварительно сформированный гистамин и генерируют вновь синтезированные лейкотриены, простагландины, кинины и другие соединения. Конечным результатом высвобождения этого медиатора является немедленная реакция гиперчувствительности с зудом, чиханием и заложенностью жидкости из-за повышенной проницаемости сосудов, расширения сосудов и увеличения выработки слизи.Утечка белков плазмы из сосудов вызывает как ринорею, так и заложенность носа.

Дальнейшее высвобождение медиаторов воспаления вызывает реакцию поздней фазы, которая продлевает назальные симптомы после воздействия аллергена. Цитокины и хемокины, высвобождаемые и генерируемые во время этой поздней фазы реакции, привлекают дополнительные воспалительные клетки. Эти клетки, в свою очередь, высвобождают дополнительные медиаторы воспаления, которые могут ухудшить назальные симптомы и подготовить слизистую носа, так что будущие воздействия аллергенов приводят к более быстрому возникновению и часто более серьезным симптомам.До 50% больных астмой страдают аллергическим ринитом.

Генетика

В то время как распространенность аллергического ринита увеличивается во всем мире, а влияние окружающей среды на болезнь очевидно, некоторые группы населения, как правило, страдают больше и имеют более тяжелые клинические проявления аллергического заболевания. Таким образом, генетические исследования важны для понимания патологии болезни. Монозиготные близнецы демонстрируют конкордантность 45-60% в развитии аллергического ринита, а дизиготные близнецы — 25%.Хромосома 3 имеет три области, связанные с аллергическим ринитом: 3q13, 3q13.31 и 3p24. Возможная вовлеченная область на хромосоме 4 — это 4q24-q27. Имеется в виду однонуклеотидный полиморфизм. GATA3 и Ил-13. 9 специфических гаплотипов HLA были связаны с аллергическими реакциями на определенные аллергены. Это может быть связано не только с ассоциацией, поскольку HLA представляют антигены Т-клеткам. Имеются также данные, указывающие на генетические ассоциации α-цепи Т-клеточного рецептора (TCR) и высокоаффинного рецептора IgE FcεRI с повышенной аллергией.

Неаллергический ринит

Основные механизмы, приводящие к неаллергическому риниту, весьма разнообразны и менее изучены. Наиболее распространенная форма НАР была известна как вазомоторный ринит (ВМР) и является распространенным синдромом, при котором у женщин среднего возраста развивается ринорея и заложенность носа в ответ на изменение условий окружающей среды … Назальные симптомы могут быть вызваны раздражителями окружающей среды, такими как запахи. и твердые частицы, а также изменения погоды и атмосферного давления.Некоторые пациенты реагируют на эмоциональный стресс, гормональные изменения и другие неустановленные раздражители. VMR также известен как неаллергическая ринопатия и идиопатический ринит.

Хронический синусит также вызывает множество назальных симптомов, которые необходимо отличать от ринита, чтобы правильно лечить синусит. Большинство симптомов ринита затрагивают переднюю часть носа, тогда как синусит имеет тенденцию вызывать задние симптомы. Множество других триггеров неаллергического ринита имеют тенденцию либо вызывать нагрубание сосудов слизистой оболочки, приводить к повреждению слизистой оболочки носа, либо инициировать воспалительные каскады.(Таблица 1)

Системные препараты

Некоторые лекарства могут вызывать назальные симптомы, хотя симптомы ринита обычно проходят в течение нескольких недель после прекращения приема. К таким лекарствам относятся противозачаточные таблетки, гипотензивные препараты, препараты для лечения эректильной дисфункции, НПВП и некоторые психиатрические препараты (например, амитриптилин, альпразолам). Некоторые иммунодепрессанты также могут вызывать назальные симптомы, например циклоспорин и микофеноловая кислота.

Диагностика

Хотя некоторые лекарства от ринита эффективны при лечении как аллергического, так и неаллергического ринита, пациенту полезно иметь конкретный диагноз.Чтобы правильно различать аллергический, неаллергический и смешанный ринит, необходим тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование с последующим диагностическим обследованием. Хотя конечные результаты заложенности носа и ринореи могут не помочь различить заболевания, многочисленные исторические подсказки и тонкие различия при физикальном осмотре в сочетании с кожным тестированием на аллерген или специфическим тестом на IgE in vitro (sIgE) могут привести к точному диагнозу.

Аллергический ринит обычно проявляется в детстве, и, как правило, в семейном анамнезе имеется сильная семейная история атопических заболеваний, включая ринит, астму и атопический дерматит.И наоборот, 70% пациентов с неаллергическим ринитом обращаются к врачу после 20 лет, и часто нет свидетельств наличия семейной принадлежности. Также наблюдается сильное преобладание женщин в неаллергическом рините, чего не наблюдается при аллергическом рините. Кроме того, пациенты с неаллергическим ринитом часто жалуются на постоянные симптомы. Хотя аллергические пациенты могут быть сенсибилизированы только к постоянным аллергенам, таким как кошачий или пылевой клещ, большинство из них чувствительны к сезонной пыльце и, следовательно, имеют сезонные обострения симптомов.В то время как триггеры аллергического ринита являются аэроаллергенами, список неаллергических триггеров ринита обширен. Сюда входят резкие запахи и раздражители, изменения погоды и атмосферного давления, гормональные колебания и прием алкоголя или пищи (вкусовые). Одна из причин стойкого характера неаллергического ринита: состояние многих пациентов ухудшается из-за погодных изменений, наблюдаемых весной и осенью, и у них может появиться «сезонный» ринит.

Характер симптомов у этих двух заболеваний также различается.Пациенты с неаллергическим ринитом обычно жалуются на заложенность носа и ринорею и редко имеют значительный зуд или чихание. Пациенты также могут испытывать головные боли и аносмию. У пациентов с аллергическим ринитом очень сильное чихание и зуд в носу. Кроме того, у большинства пациентов с аллергией также наблюдаются неприятные глазные симптомы с инъекцией и слезотечением в конъюнктиву, а также постназальные выделения, кашель, раздражительность и утомляемость. Напротив, неаллергический ринит обычно поражает только нос.

Есть также небольшие различия при физикальном осмотре. Как правило, слизистая оболочка носа при аллергическом рините отечна, заболочена и часто имеет бело-голубой оттенок. Обследование носа при неаллергическом рините более вариабельно в зависимости от основной причины заболевания. Слизистая оболочка носа может выглядеть в основном нормальной с повышенным содержанием прозрачных водянистых выделений, может быть эритематозной или даже атрофической.

Избегание аллергенов

Специфические аллергены являются основной отправной точкой патофизиологии аллергического ринита, поэтому устранение этих триггеров является эффективным лечением.К сожалению, адекватное предотвращение не всегда возможно, как в случае аллергии на пыльцу и у людей со смешанным аллергическим и неаллергическим ринитом. Некоторые аллергены можно и нужно избегать, поскольку уменьшение количества аллергенов четко коррелирует с клиническим улучшением и снижает потребность в фармакологическом вмешательстве. Можно принять меры против пылевых клещей, особенно в эндемичных районах. Удаление ковров с использованием непроницаемых для аллергенов постельных принадлежностей для матраса и подушки, уборка пылесосом с помощью высокоэффективного воздушного фильтра (HEPA), а также стирка и сушка постельного белья и простыней в горячей воде (60 ℃) с длительным циклом сушки при высокой температуре могут быть полезными и должны быть подходом первой линии при подтверждении конкретной сенсибилизации.

Лечение

Фармакологическое лечение аллергического и неаллергического ринита во многом пересекается. В то время как лечение неаллергического ринита почти полностью осуществляется с помощью лекарств, успешное лечение аллергического ринита также может включать избегание аллергенов и иммунотерапию. Существует множество немедикаментозных мер, которые заслуживают рассмотрения при лечении ринита. Было продемонстрировано, что иммунотерапия чрезвычайно эффективна у отдельных пациентов с аллергическим ринитом.Лечение аллергического ринита с помощью иммунотерапии может в конечном итоге снизить зависимость от хронических лекарств. Однако иммунотерапия не приносит пользы пациентам с неаллергическим ринитом, и поэтому важно различать эти заболевания, прежде чем начинать иммунотерапию.

Аллергенспецифическая иммунотерапия включает постепенное введение препаратов экстракта аллергена подкожно для индукции иммунологической и клинической иммунной толерантности и долгосрочного исчезновения симптомов.Иммунотерапия в настоящее время является единственным аллергеноспецифическим лечением, которое может изменить заболевание, что отражается в предотвращении прогрессирования заболевания и новой аллергической сенсибилизации. Хотя подкожная иммунотерапия доказала свою эффективность при аллергическом рините и астме, она имеет небольшой риск системных побочных эффектов, включая редкую анафилаксию. В последнее время сублингвальный путь стал более эффективной и безопасной альтернативой. Эффективность SLIT при сезонной аллергии, особенно у моносенсибилизированных пациентов, в настоящее время хорошо документирована у взрослых и детей, в то время как необходимы дополнительные исследования для круглогодичной аллергии и астмы, особенно у детей.

Пероральные антигистаминные препараты часто используются в качестве терапии первой линии у пациентов с симптомами ринита. Использование этих антагонистов рецептора H ₁ долгое время было ограничено из-за побочных седативных эффектов; тем не менее, новые препараты второго поколения чрезвычайно безопасны и эффективны и обладают гораздо меньшим седативным действием. Эти препараты блокируют действие высвобожденного гистамина, который присутствует в высоких концентрациях во время аллергических реакций. Пероральные неседативные антигистаминные препараты наиболее эффективны для подавления зуда в носу, чихания, ринореи и сопутствующих глазных симптомов.Эти препараты оказывают некоторое, но ограниченное действие на заложенность носа. Из-за отсутствия противоотечных свойств и того факта, что гистамин редко участвует в развитии неаллергического ринита, пероральные антигистаминные препараты малоэффективны при лечении этого заболевания. Некоторые старые седативные антигистаминные препараты обладают более подсушивающими свойствами, что может обеспечить дополнительный эффект при лечении ринореи и постназального подтекания.

Интраназальный антигистаминный азеластин показан как при аллергическом, так и при неаллергическом рините.Другой интраназальный антигистаминный препарат олопатадин одобрен для лечения АР. При аллергическом рините антигистаминные препараты для интраназального введения действуют аналогично пероральным антигистаминным средствам, блокируя рецепторы гистамина и, таким образом, уменьшая ринорею, зуд и чихание. Антигистаминные препараты для интраназального введения также эффективны для уменьшения заложенности носа, вероятно, потому, что при местном применении концентрация антигистаминных препаратов на слизистой оболочке носа гораздо выше, чем при пероральных антигистаминных препаратах. При неаллергическом рините азеластин, вероятно, действует как за счет противовоспалительной активности, так и за счет истощения нейропептидов.Из-за эффективности местного лечения ринита наблюдается тенденция к использованию более местных лекарств, таких как азеластин и назальные кортикостероиды, когда это возможно, а не пероральных системных препаратов.

Назальные кортикостероиды являются основой терапии как неаллергического, так и аллергического ринита. Обладая мощным, но местным противовоспалительным действием, они эффективны при лечении большинства синдромов ринита независимо от этиологии. Уменьшая воспаление, назальные кортикостероиды уменьшают отек слизистой оболочки и сосудистую утечку, улучшая симптомы ринореи и заложенности носа.Они также уменьшают количество тучных клеток, содержащих гистамин, в слизистой оболочке носа, тем самым уменьшая зуд в носу и чихание. Назальные кортикостероиды чрезвычайно безопасны, хорошо переносятся, а системные стероидные эффекты редки. Наиболее частыми побочными эффектами являются местное раздражение и носовое кровотечение, которые обычно можно уменьшить, используя правильную технику распыления и, таким образом, избегая перегородки носа. Возможно, самая большая трудность с этим классом лекарств — это соблюдение пациентом режима лечения. Поскольку для достижения максимального облегчения обычно требуется от 1 до 2 недель постоянного использования, необходимо информировать пациента об их профилактических преимуществах.Использование назальных кортикостероидов и местных назальных антигистаминных препаратов в сочетании с большой вероятностью эффективно лечит симптомы аллергического или неаллергического ринита.

Системные кортикостероиды (внутрь или в виде инъекций) следует рассматривать как крайний вариант лечения тяжелых или трудноизлечимых симптомов. Если они используются, то предпочтительнее пероральный путь. Следует избегать применения «ежемесячных прививок» депо-стероидных препаратов при аллергии из-за серьезных долгосрочных системных побочных эффектов и доступности более безопасных вариантов лечения.Введение стероидов в носовые раковины может вызвать слепоту и редко показано. Рекомендации по коротким курсам пероральных стероидов различаются от 5-7 дней до не более 3 недель.

Промывание носа физиологическим раствором (SNL) — отличный нефармацевтический метод, который имеет незначительные противоотечные свойства и улучшает клинические исходы. Недавние исследования изучали промывание носа физиологическим раствором, выполняемое регулярно в течение ограниченного периода до 7 недель: наблюдалось положительное влияние на все исследованные параметры исходов у взрослых и детей с АР.SNL привел к улучшению назальных симптомов на 27,66%, снижению потребления лекарств на 62,1%, ускорению времени мукоцилиарного клиренса на 31,19% и повышению качества жизни на 27,88%. Он хорошо переносится, недорого, прост в использовании, и нет никаких доказательств того, что регулярный ежедневный SNL отрицательно влияет на здоровье пациента или вызывает неожиданные побочные эффекты. При использовании в сочетании с интраназальными стероидами и назальными антигистаминными препаратами он может значительно облегчить симптомы и улучшить носовое дыхание.

Кромолин натрия для интраназального введения является стабилизатором тучных клеток, показанным при аллергическом рините. Как и назальные кортикостероиды, это лекарство необходимо использовать в профилактических целях и не оказывает положительного воздействия на облегчение уже имеющихся симптомов. Этот препарат предотвращает высвобождение гистамина из тучных клеток и, таким образом, в первую очередь предотвращает чихание, зуд и ринорею. Несмотря на непревзойденный профиль безопасности, кромолин потерял популярность, потому что для достижения значительного эффекта его необходимо использовать от 3 до 5 раз в день.

Антилейкотриены (LTRA) — относительно новый класс лекарств. Эти препараты изначально были показаны для лечения астмы, но теперь они также одобрены в Соединенных Штатах для лечения аллергического ринита. Эти лекарства блокируют действие лейкотриенов, медиаторов воспаления, вырабатываемых путем арахидоновой кислоты. Было показано, что LTRA снижает количество эозинофилов и продукцию оксида азота в областях аллергического воспаления. Конечным результатом является облегчение назальных симптомов, аналогичное таковому при применении неседативных антигистаминных препаратов, с умеренным снижением ринореи, чихания и зуда.Монтелукаст, наиболее часто используемый LTRA, чрезвычайно безопасен как для взрослых, так и для детей. Хотя он хорошо переносится, он гораздо менее эффективен по сравнению с назальными кортикостероидами.

Пероральные деконгестанты могут быть полезны при краткосрочном лечении заложенности носа, связанного как с аллергическим, так и с неаллергическим ринитом; но может иметь значительные системные побочные эффекты, такие как гипертония, нервозность, бессонница, раздражительность, нерешительность мочеиспускания и потеря аппетита. Гидрохлорид псевдоэфедрина для перорального применения, применяемый отдельно или в сочетании с антигистаминными препаратами, является наиболее распространенным противоотечным средством.Псевдоэфедрин — это симпатомиметическое средство, которое вызывает сужение поверхностных кровеносных сосудов слизистой оболочки носа, а также других участков тела. Это действие уменьшает отек слизистой оболочки и уменьшает утечку из сосудов, улучшая как ринорею, так и заложенность носа. Поскольку противозастойные средства не специфичны для медиаторов, их можно использовать как при аллергическом, так и при неаллергическом рините. К сожалению, толерантность к псевдоэфедрину непостоянна. Он доступен без рецепта, и пациенты, которые полагаются на самолечение, часто злоупотребляют им.Аналогичные проблемы наблюдаются с местными деконгестантами, которые могут обеспечить быстрое временное облегчение заложенности носа при аллергическом и неаллергическом рините, в то время как хроническое чрезмерное употребление даже в течение относительно коротких периодов времени (> 3-7 дней) может привести к восстановлению заложенности носа. Более длительное использование может привести к медикаментозному риниту, рикошетной заложенности с грубыми изменениями слизистой оболочки носа. Системные побочные эффекты такие же, как при пероральных противоотечных средствах. Доступны препараты как короткого действия (фенилэфрина гидрохлорид), так и длительного действия (оксиметазолин).

Назальный ипратропия бромид представляет собой антихолинергический спрей для местного применения, который может быть полезен некоторым пациентам с аллергическим и / или неаллергическим ринитом. Поскольку холинергическая стимуляция может привести к ринореи, это лекарство можно использовать для уменьшения ринореи как при рините, так и при простуде. Ипратропий может быть полезен пациентам с трудно поддающейся лечению ринореей, но обычно не помогает при постназальном кровотечении.

При таком большом количестве терапевтических возможностей необходим систематический подход к пациенту с ринитом.Это начинается с тщательной оценки и точного диагноза. Общий подход к ведению пациента с аллергическим ринитом состоит в том, чтобы максимально избегать аллергенов, минимизировать количество лекарств, чтобы обеспечить соблюдение режима лечения, и следить за потенциальными сопутствующими заболеваниями или осложнениями. Кожные пробы или sIgE могут не только помочь в прямом избегании аллергенов, но также могут помочь настроить планы лечения, чтобы во время сезона (сезонов) высокого уровня аллергенов пациентов можно было проводить максимальную терапию. Практически всем пациентам назначают назальные кортикостероиды.Частота приема (один или два раза в день) во многом зависит от тяжести симптомов. Антигистаминные препараты можно добавлять в качестве лекарства по мере необходимости от прорывного зуда и чихания или как часть ежедневного режима. Комбинация назальных кортикостероидов и местных назальных антигистаминных препаратов оказалась очень полезной при лечении как аллергического, так и неаллергического ринита. Пероральные деконгестанты можно рассматривать в первую очередь как лекарство «по мере необходимости» у пациентов с нормальным АД и заложенностью носа, не контролируемой адекватно антигистаминными препаратами и кортикостероидами.Антилейкотриены также могут иметь дополнительный эффект, и их наиболее настоятельно рекомендуют пациентам с сопутствующей астмой. Наконец, иммунотерапия аллергеном стоит рассмотреть всем пациентам с аллергическим ринитом, у которых симптомы длятся более 3-4 месяцев в году и для которых лекарства используются постоянно. При правильном назначении иммунотерапия — единственное лечение, которое потенциально может повлиять на излечение. Чтобы прочитать подробный синопсис по иммунотерапии, щелкните здесь.

Общий подход к лечению неаллергического ринита заключается в лечении любых основных состояний, которые могут способствовать развитию симптомов ринита.Это может означать поиск альтернативных лекарств у пациентов с медикаментозным ринитом, лечение основного заболевания носовых пазух или гипотиреоза или предложение пациентам поэкспериментировать с различными пероральными противозачаточными препаратами. Если основная причина не обнаружена, назальные кортикостероиды следует рассматривать как терапию первой линии. Азеластин также часто бывает полезным, особенно в сочетании с назальными кортикостероидами. Как и при аллергическом рините, пероральные деконгестанты обычно по мере необходимости требуют рассмотрения при внезапной заложенности носа.

Выводы

Аллергический и неаллергический риниты пагубно сказываются на качестве жизни значительной части населения. Сопутствующие заболевания, связанные с ринитом, могут иметь дополнительное негативное влияние на самочувствие пациентов. Для лечения ринита необходимо выявить основные триггеры и, если возможно, изменить их. Затем может быть применен поэтапный подход с использованием фармакологической и нефармакологической терапии, как правило, с удовлетворительным результатом как для пациентов, так и для врачей.

Рисунок 1: Относительная частота аллергического ринита, неаллергического ринита и смешанного ринита.

Таблица 1: Триггеры неаллергического ринита

1. Холодный воздух.
2. Изменения климата (например, температуры, влажности и атмосферного давления).
3. Сильные запахи (например, духи, запахи готовки, цветов и химические запахи).
4. Экологический табачный дым.
5. Изменения уровня половых гормонов.
6. Загрязняющие вещества и химические вещества (например, летучие органические вещества).
7. Упражнение.
8. Употребление алкоголя.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика ринита

Инфекции
Гайморит
Аллергический
Сезонный или многолетний
Неаллергический ринит
Эозинофильный неаллергический ринит (НАРЕС)
Неаллергическая ринопатия (ранее известная как вазомоторный ринит)
Непереносимость аспирина (триада аспирина)
,00 Медикаментозный ринит

Противоотечные средства
Бета-адреноблокаторы
Противозачаточные таблетки
Антигипертензивные

Ринит вторичный по отношению к:

Беременность
Гипотиреоз
Синдром Горнера
Гранулематоз Вегенера

Неаллергический ринит

Эозинофильный неаллергический ринит (НАРЕС)
Вазомоторный ринит
Непереносимость аспирина

Анатомические аномалии, вызывающие ринит:

Противоотечные средства
Бета-адреноблокаторы
Противозачаточные таблетки
Антигипертензивные

Ринит вторичный по отношению к:

Беременность
Гипотиреоз
Синдром Горнера
Гранулематоз Вегенера

Анатомические аномалии, вызывающие ринит:

Инородное тело
Носовые полипы
Отклонение носовой перегородки
Миндалины увеличенные и аденоиды
,00 Опухоли
Ринорея спинномозговой жидкости
,00 Атрофический ринит

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

Стоимость антигистаминных препаратов второго поколения при лечении аллергического ринита: перспективы США.
Hay JW, Калинер MA. Curr Med Res Opin. 2009 июн; 25 (6): 1421-31Review

Тяжелые хронические аллергические (и родственные) заболевания: единый подход — программный документ MeDALL — GA2LEN — ARIA. Int Arch Allergy Immunol. 2012; 158 (3): 216-31

Аллергический ринит: текущие возможности и перспективы на будущее.
Braido F, Arcadipane F, Marugo F, Hayashi M, Pawankar R.
Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2014 Апрель; 14 (2): 168-76

Новые методы лечения аллергического ринита.
Braido F, Sclifò F, Ferrando M, Canonica GW. Curr Allergy Asthma Rep., 2014 Апрель; 14 (4): 422

Экономическое бремя неадекватного лечения аллергических заболеваний в Европейском Союзе: обзор GA (2) LEN.
Зубербир Т., Лётвалл Дж., Симоенс С., Субраманиан С.В., Церковь МК.
Аллергия. 2014 Октябрь; 69 (10) Epub 2014 Авг 1

Аллергический ринит и его влияние на астму (ARIA): достижения за 10 лет и будущие потребности.
J Allergy Clin Immunol. 2012 ноябрь; 130 (5): 1049-62.Epub 2012 4 октября

Новые формы иммунотерапии аллергии при ринитах и ​​астме.
Nelson HS1 Allergy Asthma Proc. 2014 июль-август; 35 (4): 271-7

Безопасность лекарств от астмы во время беременности: новости для врачей.
Namazy JA, Schatz M. Ther Adv Respir Dis. 2014 17 июля; 8 (4): 103-110

Глава 14: Неаллергический ринит.
Сеттипане Р.А., Калинер М.А. Am J Rhinol Allergy. 2013 май-июнь; 27 Приложение 1: S48-51 \

Глава 5: Детский риносинусит: определения, диагностика и лечение — обзор.
Чандран С.К., Хиггинс Т.С. Am J Rhinol Allergy. 2013 май-июнь; 27 Приложение 1: S16-9

Аллергический ринит у детей с синдромом дефицита внимания / гиперактивности. Броули А., Сильверман Б., Кирни С. и др. Ann Allergy Asthma Immunol 92: 663–667, 2004.

ДеШазо, Р.Д. и Кемп, С.Ф. (2020). Аллергический ринит: клинические проявления, эпидемиология и диагностика. Коррен, Дж., Фельдвег, А. (Ред.). Вольтерс Клувер: UpToDate, Inc.

Ринит — AMBOSS

Последнее обновление: 15 декабря 2020 г.

Резюме

Ринит — это раздражение и отек слизистой оболочки носа.Выделяют два основных типа: аллергический ринит и неаллергический ринит. Аллергический ринит вызывается реакцией гиперчувствительности 1 типа, которая приводит к воспалению слизистых оболочек носа. Неаллергический ринит не всегда связан с воспалительным процессом и включает инфекционный ринит, атрофический ринит, вазомоторный ринит, лекарственный ринит, профессиональный ринит, вкусовой ринит, гормональный ринит и неаллергический ринит с синдромом эозинофилии (NARES). Инфекционный ринит чаще всего является вторичным по отношению к инфекции верхних дыхательных путей, которая проявляется как риносинусит.Клинические проявления ринита включают заложенность носа, ринорею и постназальное выделение. Пациенты с аллергическим ринитом обычно также испытывают зуд в носу, чихание и обострение симптомов в определенные сезоны или при контакте с определенными аллергенами (например, пылью, перхотью животных, спорами плесени или пыльцой растений). Атрофический ринит может быть первичным (идиопатическим) или вторичным (например, вследствие гранулематозных заболеваний). Эта форма ринита обычно проявляется зловонным запахом, заполненным коркой носовой полости и аносмией.Пациенты с NARES могут иметь полипоз носа и гипосмию. Лечение аллергического ринита включает избегание аллергенов и раздражителей, противовоспалительную (например, кортикостероиды, антигистаминные препараты) и / или противоотечную терапию (например, фенилэфрин). Промывание носа и хирургические процедуры могут облегчить симптомы у пациентов с атрофическим и вазомоторным ринитом.

Типы

Аллергический ринит

• Определение: острый или хронический ринит, вызванный воздействием вдыхаемого аллергена (например,д., пыль, шерсть животных, споры плесени, пыльца растений)
• Эпидемиология ^[2]
  • Наиболее частая форма ринита
  • ♂> ♀ у пациентов ≤ 21 год
  • ♀> ♂ у пациентов старше 21 года
• Этиология: реакция гиперчувствительности I типа (IgE-опосредованный процесс).
• Факторы риска
  • Генетическая предрасположенность
  • Сопутствующие аллергические состояния
  • Рождение во время сезона пыльцы
  • Первенец ^[3]
  • Раннее использование антибиотиков, смесей или твердых веществ
  • Воздействие аллергенов в помещении, включая курение матери, в первый год жизни
• Классификация ^{[4] [5]}
  • Классификация на основе временного характера воздействия аллергена помогает идентифицировать предполагаемый антиген.
  • Классификация, основанная на частоте и продолжительности симптомов, полезна для руководства лечением.

Клиническая классификация аллергического ринита
Критерии классификации		Определение
Временная картина воздействия аллергена	Эпизодная часть 9080 окружение человека (например,g., посещение фермы)
	Сезонный	Воздействие аллергенов, возникающих в определенные сезоны (например, сенная лихорадка, вызванная воздействием пыльцы)
	Многолетние	Воздействие аллергены, которые обычно являются частью окружающей среды пациента (например, аллергический ринит, вызванный домашней пылью)
Частота	Прерывистая	/ неделя ИЛИ / год
	Стойкая	> 4 дней / неделя ИЛИ> 4 недель / год
Степень тяжести	Легкая	Симптомы не влияют на качество жизни.
	Умеренная / тяжелая	Симптомы влияют на качество жизни (например, сопутствующая астма, плохой сон, плохая успеваемость в школе, неспособность выполнять повседневные дела).

• Клинические особенности ^[4]
• Диагностика ^[7]
• Управление ^[7]
  • Избегайте контакта с предполагаемым аллергеном (например, пыль, шерсть животных, споры плесени, пыльца растений или латекс)
  • Фармакотерапия: Терапия обычно начинается эмпирически без диагностического подтверждения. ^[8]
  • Иммунотерапия: контролируемое воздействие постепенно увеличивающихся доз аллергена для снижения чувствительности IgE-ответа. В основном он используется в педиатрии.
  • Хирургическое лечение: резекция гипертрофированных носовых раковин для снятия обструкции носа при устойчивом к лечению рините

Интраназальные стероиды считаются наиболее эффективным поддерживающим лечением сезонного аллергического ринита.

Симпатомиметики для интраназального введения не следует использовать более 3 дней из-за риска повторной заложенности носа (медикаментозного ринита).

Неаллергический ринит

• Определение: синдром острого или хронического ринита, не опосредованного IgE
• Классификация

N синдром эозинофилии (NARES) ^[9]

Типы неаллергического ринита [1]
Тип	Описание	Причины
Лекарственный ринит	Рецидивирующее неаллергическое воспаление слизистой оболочки носа, связанное с некоторыми лекарствами	NS Антигипертензивные средства (например,g., ингибиторы АПФ, клонидин, гуанетидин, гидралазин, метилдопа) Ингибиторы фосфодиэстеразы (например, силденафил, тадалафил, варденафил) Пероральные контрацептивы Нейролептики (например, рисперидон, хлорпромазин) Антидепрессанты (например, амитриптилин)
Медикаментозный ринит	Возвратная заложенность носа, которая наблюдается после прекращения приема интраназальных симпатомиметиков. Возникает через 5–7 дней после использования местных деконгестантов Обычно приводит к увеличению дозы или частоты приема деконгестантов (порочный цикл)	Прекращение приема интраназальных симпатомиметиков (например,g., фенилэфрин, оксиметазолин, ксилометазолин)
Гормональный ринит
Профессиональный ринит	Ринит чаще всего возникает в результате воздействия раздражителей на работе54 меховщики, за которыми следуют пекари, заводчики, ветеринары, фермеры, уборщики, сборщики электротехнической продукции и сотрудники лабораторий	Раздражители (например,г., мех, мука, краски, пестициды, пыль, тальк, моющие средства, химические вещества) Аллергенные вещества (например, аллергены грызунов, латекс, гуаровая камедь, псиллиум)
Густаторный ринит	Эпизодический ринит с диффузной водянистой ринореей, связанной с некоторыми продуктами питания
Атрофический ринит		Первичная форма: идиопатическая Вторичная форма Гранулематозные заболевания полости носа Лучевая терапия и / или операции в полости носа
Вазомоторный ринит		Чаще всего идиопатический Раздражающие запахи (напр.g., сигаретный дым, духи, выхлопные газы автомобилей) Изменение температуры (например, холодный и сухой воздух, изменения влажности) Некоторые лекарства (например, аспирин, НПВП, альфа-1-блокаторы, бета-блокаторы, OCP) Эмоциональные стимулы (например, тревога, возбуждение)

И аллергический, и неаллергический ринит проявляются постназальным дренажом и заложенностью носа. Однако зуд в носу и чихание наблюдаются только при аллергическом рините.

Атрофический ринит

• Определение: хронический ринит, связанный с атрофией и склерозом слизистой оболочки носа.
• Этиология
• Клинические особенности
  • Милосердная аносмия: носовая полость с очень неприятным запахом, но пациент не замечает неприятного запаха (аносмия).
  • Полость носа просторная, без носовых раковин и покрыта желтовато-зелеными корками.
  • Носовое кровотечение
• Диагностика
  • Никаких специальных диагностических тестов не указывается.
  • Риноскопия, посев из носа и / или компьютерная томография могут быть выполнены для оценки степени заболевания.
• Лечение: направлено на уменьшение размера и улучшение кровотока в носовых полостях, а также на содействие регенерации и усиление смазки сухой слизистой оболочки носа, но никакая форма лечения не может полностью устранить симптомы
  • Удаление корок в носу
  • Хирургические процедуры, которые уменьшают объем носовой полости ^[10]
    • Модифицированная процедура Юнга
    • Введение тефлоновой пасты, жира или кости под слизистую носовой полости
    • Нет доступных рандомизированных клинических испытаний, подтверждающих эффективность этих мер.

Симпатомиметические препараты для местного применения (например, ксилометазолин) противопоказаны при атрофическом рините, поскольку они могут снизить кровоснабжение сосудов полости носа и ухудшить симптомы.

Вазомоторный ринит

• Определение: тип неаллергического ринита, вызванный усилением притока крови к слизистой оболочке носа.
• Этиология ^[11]
  • Чаще всего идиопатическая
  • Раздражающие запахи; (е.г., сигаретный дым, духи, автомобильный выхлоп)
  • Изменение температуры (например, холодный и сухой воздух, изменение влажности)
  • Определенные препараты (например, аспирин, НПВП, альфа-1-блокаторы, бета-блокаторы, ОКП)
  • Эмоциональные стимулы (например, тревога, возбуждение)
• Патофизиология
• Клинические особенности
• Лечение
  • Устранение первопричины ринита
  • Медикаментозное лечение
  • Хирургическое лечение
    • Резекция гипертрофированных носовых раковин с целью облегчения заложенности носа
    • Эндоскопическая видиальная нейрэктомия

Каталожные номера: ^[1]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз заложенности носа

Гиперкум носа частичная и односторонняя

Общий дифференциальный диагноз заложенности носа
	Аллергический ринит	Полипы носа 907	Гиперкумия носа 907 907
Эпидемиология	10–30% Обычно начинается в детстве (до 20 лет)	Чаще встречается у лиц старше 40 лет		В основном дети младшего возраста (2–6 лет)	В основном дети младшего возраста (средний возраст 3 года)
Причины			Травма (e.г., травма носа при автомобильной аварии) Родовая травма (например, компрессия) Врожденные нарушения (например, синдром Марфана)		Введение инородных тел в нос
Начало			Постепенное Внезапно при травме
Клинические особенности			Затрудненное дыхание Храп или шумное дыхание во сне Головные боли или боль в лице	Дыхание через рот Слизисто-гнойные выделения из носа Храп Нарушение слуха
Обструкция носа					9054
Обонятельная функция

Дополнительные сведения о полипах носа, искривленной перегородке носа и гипертрофии аденоидов см. В соответствующих статьях.

Инородное тело в носу

• Эпидемиология: в основном дети младшего возраста (2–5 лет) ^[12]
• Этиология: органические (например, продукты питания) или неорганические предметы (например, жемчуг; камни, маленькие игрушки, батарейки-пуговицы), вставленные в нос.
• Клинические особенности
• Диагностика
  • Осмотр полости носа с помощью фары или отоскопа
  • Гибкая волоконно-оптическая эндоскопия: если инородное тело находится высоко, в задней части полости носа или не видно при отоскопии
• Лечение
  • Удаление
    • Методы положительного давления (первая линия)
    • Щипцы
    • Если вышеперечисленное не помогло: удаление с помощью эндоскопии и анестезии
  • Инструменты под прямой визуализацией и осмотром полости носа
• Осложнения: парные дисковые магниты и батарейки типа «таблетка» могут привести к некрозу тканей и перфорации перегородки (быстрое удаление очень важно).

Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

Список литературы

1. Дикевич М.С., Уоллес Д.В., Амрол Д.Д. и др. Ринит 2020: обновление параметров практики. J Allergy Clin Immunol . 2020; 146 (4): с.721-767. DOI: 10.1016 / j.jaci.2020.07.007. | Открыть в режиме чтения QxMD
2. Эллис АК, Кейт ПК. Неаллергический ринит с синдромом эозинофилии. Curr Allergy Asthma Rep .2006; 6 (3): с.215-220. DOI: 10.1007 / s11882-006-0037-0. | Открыть в режиме чтения QxMD
3. Matheson MC, Dharmage SC, Abramson MJ и др. Факторы риска в раннем возрасте и заболеваемость ринитом: результаты исследования респираторного здоровья Европейского сообщества — международного когортного исследования среди населения. J Allergy Clin Immunol . 2011; 128 (4): с.816-823.e5. DOI: 10.1016 / j.jaci.2011.05.039. | Открыть в режиме чтения QxMD
4. Куллинан П.Раннее воздействие аллергенов, кожные уколы и атопический хрип в возрасте 5 лет у английских детей: когортное исследование. Грудь . 2004; 59 (10): с.855-861. DOI: 10.1136 / thx.2003.019877. | Открыть в режиме чтения QxMD
5. Пассали Д., Чинги С., Стаффа П., Пассали Ф., Мулук Н.Б., Беллусси М.Л. Международное исследование аллергического ринита: результаты из 4 географических регионов. Аллергия в Азиатско-Тихоокеанском регионе . 2018; 8 (1). DOI: 10.5415 / апаллергия.2018.8.e7. | Открыть в режиме чтения QxMD
6. Уоллес Д.В., Дикевич М.С., Бернштейн Д.И. и др. Диагностика и лечение ринита: обновленный параметр практики. J Allergy Clin Immunol . 2008; 122 (2 Приложение): стр.S1-S84. DOI: 10.1016 / j.jaci.2008.06.003. | Открыть в режиме чтения QxMD
7. Стивенс В.В., Шлеймер Р.П., Керн Р.С. Хронический риносинусит с полипами носа. Журнал аллергии и клинической иммунологии: на практике .2016; 4 (4): с.565-572. DOI: 10.1016 / j.jaip.2016.04.012. | Открыть в режиме чтения QxMD
8. Сейдман М.Д., Гургель Р.К., Лин С.Ю. и др. Руководство по клинической практике: Аллергический ринит. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2015; 152 (1 приложение): стр.S1-S43. DOI: 10,1177 / 0194599814561600. | Открыть в режиме чтения QxMD
9. Dykewicz MS et al. Лечение сезонного аллергического ринита. Анналы аллергии, астмы и иммунологии .2017; 119 (6): с.489-511.e41. DOI: 10.1016 / j.anai.2017.08.012. | Открыть в режиме чтения QxMD
10. Датт С.Н., Камесваран М. Этиология и лечение атрофического ринита. Журнал ларингологии и отологии . 2005; 119 (11): с.843-852. DOI: 10.1258 / 002221505774783377. | Открыть в режиме чтения QxMD
11. Калинер М.А. Неаллергическая ринопатия (ранее известная как вазомоторный ринит). Immunol Allergy Clin North Am .2011; 31 год (3): с.441-455. DOI: 10.1016 / j.iac.2011.05.007. | Открыть в режиме чтения QxMD
12. Франсуа М., Хамриуи Р., Нарси П. Инородные тела в носу у детей .. Eur Arch Otorhinolaryngol . 1998; 255 (3): с.132-4. DOI: 10.1007 / s004050050028. | Открыть в режиме чтения QxMD
13. RAPHAEL G и др. Вкусовой ринит: синдром ринореи, вызванной пищевыми продуктами. J Allergy Clin Immunol . 1989; 83 (1): стр.110-115. DOI: 10.1016 / 0091-6749 (89)
    -3. | Открыть в режиме чтения QxMD
14. Москато Дж. И др. Профессиональный ринит. Аллергия . 2008; 63 (8): с.969-980. DOI: 10.1111 / j.1398-9995.2008.01801.x. | Открыть в режиме чтения QxMD
15. Варгезе М. и др .. Медикаментозный ринит. Клиническая и экспериментальная аллергия . 2010; 40 (3): с.