1. Туберкулез легких Людей с туберкулезом легких обычно не лечат физиотерапией, поскольку лекарства жизненно необходимы для лечения туберкулеза. Однако терапевты могут сделать перкуссию и постуральный дренаж, чтобы удалить выделения из легких. ^[12]
2. Внелегочный туберкулез Пациенты с внелегочным туберкулезом обычно не проходят физиотерапевтические процедуры.Тем не менее, пациенты могут присутствовать в клинике с проблемами опорно-двигательными с неизвестными причинами или болью в суставах. Медперсонал должен быть готов тщательно изучить анамнез и пройти надлежащее обследование, чтобы лучше выявить ТБ. Пациент также может пройти курс физиотерапии, если он перенес операцию на спине, и в этом случае будут соблюдаться обычные протоколы реабилитации. ^[12]

При подозрении на туберкулез очень важно тщательно собрать анамнез. Важно спросить, выезжал ли человек за границу в последнее время, его род занятий или есть ли какой-либо способ контакта с кем-то, кто мог болеть туберкулезом.Распознавайте признаки и симптомы своего пациента. Пальпация лимфатических узлов также может быть полезной во время обследования. ^[13]

Дифференциальная диагностика

Туберкулез — отличный имитатор, и его следует учитывать при дифференциальной диагностике нескольких системных заболеваний. Ниже приводится неисчерпывающий список условий, которые следует строго учитывать при оценке возможности туберкулеза легких.

Прогноз

Большинство пациентов с диагнозом ТБ имеют хорошие результаты.В основном это связано с эффективным лечением. Без лечения летальность от туберкулеза составляет более 50%.

Следующая группа пациентов более подвержена худшим исходам или смерти в результате заражения туберкулезом:

• Крайний возраст, пожилые, младенцы и маленькие дети
• Задержка в обращении
• Широкое распространение радиологических свидетельств.
• Тяжелая респираторная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких
• Иммуносупрессия
• Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) ^[1]

Список литературы

1. ↑ ^{1.0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5} Адигун Р., Бхимджи С. Туберкулез. StatPearls 2017. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441916/ (дата обращения: 8.3.2020)
2. ↑ ДОКЛАД ВОЗ ПО ГЛОБАЛЬНОМУ ТУБЕРКУЛЕЗУ 2019 ГОДА Доступно по адресу: https: //www.who.int/tb/publications/factsheet_global.pdf? Ua = 1 (последний доступ 8.3.2020)
3. ↑ ^{3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3.6} Гудман К., Фуллер К. Патология: значение для физиотерапевта. 3-е издание. В: Икеда, Б., Гудман, С. Дыхательная система. Сент-Луис, Миссури: Сондерс; 2009: 752-758.
4. ↑ Маттеелли А., Рендон А., Тибери С., Аль-Абри С., Вониатис С., Карвалью А.С., Сентис Р., Д’Амброзио Л., Виска Д., Спаневелло А., Мильори ГБ. Ликвидация туберкулеза: где мы сейчас ?. Европейский респираторный обзор. 2018 30 июня; 27 (148): 180035. Доступно по ссылке: https://err.ersjournals.com/content/27/148/180035
5. ↑ ВОЗ ТБ в тюрьмах Доступно по: https: // www.who.int/tb/areas-of-work/population-groups/prisons-facts/en/ (дата обращения: 8.3.2020)
6. ↑ ^{6,0 6,1 6,2 6,3 6,4 6,5 6,6 6,7 6,8} Гудман К., Снайдер Т. Дифференциальная диагностика для физиотерапевтов: отбор для направления. 4-е издание. В: Скрининг на легочные заболевания .. Сент-Луис, Миссури: Сондерс; 2007: 344-345.
7. ↑ ^{7,0 7,1} Центры по контролю и профилактике заболеваний.Лечение латентной туберкулезной инфекции. Атланта, Джорджия. [Веб-страница]. 2010. http://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/treatment/treatmentLTBI.htm. Доступ 18 марта 2011 г.
8. ↑ ^{8,0 8,1} Что такое туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) и как с ним бороться? [Интернет]. ВОЗ. Всемирная организация здоровья; 2018 [цитируется 20 марта 2020 г.]. Доступно по адресу: https://www.who.int/features/qa/79/en/
9. ↑ ^{9,0 9,1} Лекарственно-устойчивый ТБ: Часто задаваемые вопросы о ШЛУ-ТБ [Интернет].ВОЗ. Всемирная организация здоровья; 2018 [цитируется 20 марта 2020 г.]. Доступно по адресу: https://www.who.int/tb/areas-of-work/drug-resistant-tb/xdr-tb-faq/en/
10. ↑ Лима Корвино Д.Ф., Космин А.Р. Скрининг на туберкулез. InStatPearls [Интернет], 2019 г., 4 февраля. StatPearls Publishing. Доступно по адресу: https: //www.statpearls.com/kb/viewarticle/30655 (последнее обращение: 8.3.2020)
11. ↑ ^{11,0 11,1} Центры по контролю и профилактике заболеваний. Туберкулиновая кожная проба. Атланта, Джорджия. [Веб-страница].2010. http://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/testing/skintesting.htm. Доступ 18 марта 2011 г.
12. ↑ ^{12,0 12,1} Гудман К., Фуллер К. Патология: значение для физиотерапевта. 3-е издание. В: Инфекционные заболевания опорно-двигательного аппарата. Сент-Луис, Миссури: Сондерс; 2009: 1198-1199.
13. ↑ Flicr. Байберри. http://www.flickr.com/photos/zeping/150247200/

Диагностика и лечение туберкулеза легких | Журнал этики

Правильный диагноз и надлежащее лечение туберкулеза (ТБ) важны не только для отдельного пациента, но и для здоровья населения.К сожалению, возможны диагностические ошибки и трудности с управлением, включая страхи пациентов и этические дилеммы, подобные тем, которые проиллюстрированы в этом месяце Virtual Mentor в случае рабочего-иммигранта, больного туберкулезом. Важно поставить этиологический диагноз, потому что другие инфекции и некоторые неинфекционные состояния могут имитировать туберкулез. Классическим проявлением туберкулеза является подострое или хроническое заболевание, характеризующееся конституциональными симптомами, в том числе:

• Лихорадка
• Озноб
• Ночные поты
• Анорексия
• Похудание

ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ Изучить основные средства диагностики микобактериального туберкулеза легких и его стандартное лечение.

Эти симптомы возникают вместе с респираторными жалобами у пациентов с легочным туберкулезом, в том числе:

• Хронический продуктивный кашель
• Кровохарканье
• Плевритная боль в груди
• Одышка

Также встречается внелегочный туберкулез, и его симптомы и признаки зависят от конкретной системы органов, которая поражена. Эти диагнозы могут быть еще более сложными. Полное обследование этих состояний выходит за рамки данного обсуждения, но большинство пациентов с внелегочным туберкулезом не заразны, поэтому респираторная изоляция не требуется, хотя есть исключения.К ним относятся пациенты с туберкулезным средним отитом, ларингитом и любой открытой раной или дренирующим синусовым трактом, все из которых были связаны с передачей от человека к человеку даже при отсутствии легочной инфекции.

Рентген грудной клетки сам по себе не может поставить диагноз. Хотя есть данные, указывающие на первичный туберкулез (инфильтраты в средние легкие с внутригрудной лимфаденопатией) или реактивационный туберкулез (фиброзно-полостное заболевание верхних долей), все же имеют место неспецифические или атипичные рентгенологические находки. Микробиологические исследования необходимы для подтверждения того, что у пациента туберкулез, и для определения наилучшего курса лечения.Был достигнут большой прогресс в области микобактериологии, которая помогла клиницистам поставить лабораторно подтвержденный диагноз раньше, чем это было возможно раньше. Большинство лабораторий сейчас используют флуоресцентные кислотостойкие красители (такие как аурамин / родамин) для оценки мазков мокроты. Это увеличивает чувствительность и сокращает время лаборанта, поскольку все слайд можно оценить при малом увеличении с помощью флуоресцентной микроскопии. Если три последовательных образца откашливаемой или индуцированной мокроты рано утром дают отрицательный результат мазка, вероятность активного ТБ или риск передачи инфекции от человека к человеку низка.Другие тесты, которые следует рассмотреть, когда есть серьезные подозрения на туберкулез, несмотря на отрицательный результат мазка мокроты, — это промывание желудка ранним утром (перед завтраком) или бронхоальвеолярный лаваж или трансбронхиальная биопсия, полученная при бронхоскопии.

Культура остается золотым стандартом диагностики и даже более чувствительна, чем мазок. Хотя скошенные агаровые агары все еще создаются, большинство лабораторий в настоящее время засевают бульонные среды, специально разработанные для микобактерий. Все образцы могут быть внесены в бульон, включая мокроту.Время получения положительной культуры было значительно сокращено в среднем до 10 дней в большинстве случаев. После роста в жидкой среде в течение нескольких дней обычно присутствует достаточное количество организмов для видообразования с использованием генных зондов или секвенирования. Это большой шаг вперед по сравнению с видообразованием по характеристикам культуры и биохимическим реакциям, которые были обременительными и требовали много времени для завершения. Таким образом, решения об изоляции и начальной терапии в зависимости от того, болен ли пациент туберкулезом или другим видом микобактерий, кроме туберкулеза, можно принимать гораздо раньше в ходе болезни.Даже результаты чувствительности к лекарствам возвращаются быстрее теперь, когда чувствительность также установлена ​​в жидких средах.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) — это экспресс-тест, предназначенный для диагностики туберкулеза. Однако в настоящее время существуют проблемы с чувствительностью и специфичностью, и лучше всего использовать ПЦР для анализа мокроты с положительным мазком. Ценность этого состоит в том, что пациентов с нетуберкулезной микобактериальной инфекцией не нужно изолировать, и можно начать курс лечения, разработанный для выделенных видов.

Хотя туберкулез может возникнуть у кого угодно, определенные группы с большей вероятностью были подвержены туберкулезу, включая лиц, которые:

• Родившиеся за границей
• Члены этнического меньшинства
• Жители тюрем, приютов, домов престарелых и других учреждений длительного временного пребывания
• Медицинские работники
• Потребители внутривенных наркотиков
• Из регионов с недостаточным медицинским обслуживанием

Вероятность заражения человека зависит от:

• Инфекция первичного случая (в некоторой степени связана с нагрузкой на организм, наблюдаемой в мазках мокроты)
• Продолжительность воздействия
• Окружающая среда (теснота, плохая вентиляция)
• Вирулентность организма

Когда человек подвергается воздействию или латентно инфицирован (бессимптомно, но с положительным результатом кожной пробы, указывающей на специфическую активацию иммунной системы), определенные условия повышают риск развития клинического заболевания у человека:

• Сахарный диабет
• Хроническая почечная недостаточность
• Мальабсорбция или недоедание
• Внутривенное употребление наркотиков
• Рак
• Кортикостероиды и другие иммунодепрессанты
• ВИЧ-положительный статус

Из всех факторов риска инфицирование ВИЧ связано с самым высоким риском.Тестирование на ВИЧ подходит пациентам с ВИЧ-ассоциированными, но не СПИД-определяющими состояниями. Лечение пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ / ТБ может отличаться, особенно для пациентов с прогрессирующим иммунодефицитом от ВИЧ.

Лечение туберкулеза

Лечение туберкулеза также может быть трудным; это требует приема нескольких лекарств в течение продолжительных периодов времени, и все лекарства имеют побочные эффекты. Количество лекарств, продолжительность терапии и переносимость влияют на комплаентность.Три препарата показаны для начальной терапии в географических регионах с низкой заболеваемостью туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) и у пациентов, не имеющих факторов риска лекарственной устойчивости (например, не из страны с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом). лекарственная устойчивость, такая как Мексика). Три наиболее часто назначаемых препарата — это изониазид (INH), рифампицин (RIF) и пиразинамид (PZA) — компоненты «короткого курса», который можно завершить за 6 месяцев.

Появление штаммов туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и штаммов с крайней лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) стало серьезным препятствием для эффективного лечения.Эти штаммы представляют собой гораздо более серьезную проблему для развивающихся стран, но в 1980-х годах во многих городских районах США был высокий уровень заболеваемости МЛУ-ТБ. К счастью, после возобновления усилий по борьбе с ТБ — в основном с помощью программ общественного здравоохранения — уровень МЛУ-ТБ снизился. В некоторых городских районах по-прежнему наблюдается высокий уровень МЛУ-ТБ, но во многих городах показатели значительно ниже 4-процентного уровня, порогового значения, при котором начальная терапия состоит как минимум из четырех препаратов для защиты штаммов, устойчивых к обоим изониазидом головного мозга. и RIF, наиболее распространенный образец устойчивости к МЛУ.Четвертым препаратом, обычно добавляемым к INH, RIF и PZA, является этамбутол (EMB).

В условиях стационара все пациенты с подозрением на туберкулез легких помещаются в респираторную изоляцию. Что касается пациента, то в этом случае изоляция его от семьи и других контактов может не понадобиться. На этом этапе, с началом терапии, риск распространения среди членов семьи или близких контактов на работе ниже, чем риск распространения, который присутствовал до диагностики и лечения. Если дома есть очень маленькие дети, может быть принято решение изолировать пациента от них, чтобы ограничить риск передачи, но большинство детей получают профилактику до тех пор, пока повторные кожные тесты не подтвердят, что они не инфицированы.Обычно мы считаем, что пациенты не заразятся примерно через 2 недели, если только у них не продвинулась стадия ВИЧ или у них нет быстрого клинического ответа с исчезновением лихорадки, исчезновением других конституциональных симптомов и улучшением кашля. В противном случае ограничения обычно могут быть сняты в это же время.

Обязательное сообщение о туберкулезе

случаях туберкулеза, и обычно это даже не входит в компетенцию врача. Больничные лаборатории и инфекционный контроль несут ответственность за отчетность, и они часто напрямую отчитываются перед отделами здравоохранения.Общественное здоровье играет чрезвычайно важную роль. Исследования, проведенные в 1980-х годах, показали, что только 20 процентов пациентов завершили курс противотуберкулезной терапии, и это способствовало росту заболеваемости туберкулезом и повышению уровня лекарственной устойчивости. Терапия под непосредственным наблюдением (DOT), при которой персонал общественного здравоохранения часто выступает в качестве наблюдателей, помогает обеспечить проведение адекватной терапии, что важно как для исхода пациента, так и для ограничения передачи. Хотя медицинский персонал может провести кожную пробу у домашних контактов, у большинства врачей нет возможности посетить дом или адекватно оценить потенциальное воздействие на месте работы пациента, чтобы определить, кто еще может подвергаться риску.Специалисты общественного здравоохранения завершат эту оценку, определят, какие контакты подвержены риску, спланируют, как проверить контакты, предоставить лекарства и, в большинстве случаев, провести DOT.

Таким образом, туберкулез — это заболевание, которое все еще встречается в США, причем некоторые районы и группы населения страдают от него непропорционально. Микробиологическая диагностика чрезвычайно важна, а недавние достижения позволяют более раннюю диагностику, принятие соответствующих мер инфекционного контроля и начало эффективной терапии. Персонал общественного здравоохранения может оказать большую помощь врачам и медицинским работникам, оценивая риск передачи и выявляя контакты из группы риска, а также во многих случаях предоставляя лекарства и предлагая DOT.Отчетность о туберкулезе важна и приносит огромную пользу пациентам, а также обществу в целом.

Цитата

Виртуальный наставник. 2007; 9 (12): 814-818.

DOI

Точки зрения, выраженные в этой статье, принадлежат авторам и не обязательно отражают взгляды и политику AMA.

Информация об авторе

• Дэвид Питрак, доктор медицины , профессор медицины Чикагского университета и заведующий отделением инфекционных заболеваний в больницах Чикагского университета. Д-р Питрак интересуется новыми методами лечения новой ВИЧ-инфекции, трансляционными исследованиями иммунного патогенеза ВИЧ-инфекции, восстановлением иммунитета при ВИЧ-инфекции, функцией нейтрофилов, а также иммунными дефектами и риском заражения при трансплантации.

факторов риска для отсроченной изоляции пациентов с активным туберкулезом легких в больнице неотложной помощи

Наше исследование показало, что пожилой возраст, наличие сопутствующего злокачественного новообразования, отсутствие подтвержденного диагноза активного туберкулеза на рентгенограмме грудной клетки и госпитализация в другие отделения, кроме инфекционных. или Пульмонология может способствовать отсроченной изоляции пациентов с активным туберкулезом легких в больнице неотложной помощи. Кроме того, отсроченная изоляция была связана с продолжительными днями госпитализации и воздействия, что могло привести к потенциально опасной вспышке больничного туберкулеза.При ретроспективном обзоре рентгенограмм грудной клетки опытный рентгенолог диагностировал туберкулез легких у 70% всех пациентов и примерно у половины (43%) пациентов в группе отсроченной изоляции.

Мы обнаружили, что пожилой возраст является важным фактором, связанным с отсроченной изоляцией, что согласуется с результатами предыдущих популяционных исследований в развитых странах ^11,12 . У пожилых пациентов активный туберкулез легких может проявляться необычными клиническими проявлениями и сочетаться с аспирационной пневмонией ¹³ .Согласно общенациональным данным Корейских центров по контролю и профилактике заболеваний за 2017 год, 41,9% впервые диагностированных случаев ТБ приходились на пациентов в возрасте ≥65 лет, и это значение постоянно растет. Число пациентов с впервые выявленным туберкулезом в возрасте ≥80 лет увеличивается с 2001 г. ¹⁴ . В стареющем обществе пожилых пациентов с необычными симптомами или признаками следует обследовать на предмет возможной инфекции ТБ. Среди населения в возрасте ≥65 лет каждый десятый страдает злокачественным заболеванием ¹⁵ .В этом исследовании злокачественное новообразование было фактором риска отсроченной изоляции. В группе отсроченной изоляции примерно у четверти (22,72%, 10/44) наших пациентов были сопутствующие злокачественные новообразования. Следовательно, ТБ следует рассматривать при дифференциальной диагностике госпитализированных пациентов, особенно пожилых пациентов со злокачественными новообразованиями.

В этом исследовании первоначальное отделение госпитализации каждого пациента было связано с отсроченной диагностикой ТБ. В предыдущих исследованиях тип больницы при первом посещении или уровень лечащего врача были связаны с поздней диагностикой ТБ.В дополнительной таблице 1 показана подробная причина госпитализации или наличие симптомов / признаков. Наиболее распространенным отделением, помимо инфекционных заболеваний или пульмонологии, было гастроэнтерология, за которой следовали ортопедия, нефрология и торакальная хирургия (см. Дополнительную таблицу 2). Среди пациентов, поступивших в отделения, отличные от инфекционных или легочных, у 54% (26/48) пациентов была отсроченная изоляция. Из этих 26 пациентов у 5 был внелегочный туберкулез, такой как туберкулезный спондилит (n = 3), менингит (n = 1) и перитонит (n = 1).У пациентов с внелегочным туберкулезом врач должен тщательно проверить, не сопровождается ли они туберкулезом легких, и при необходимости изолировать их.

У пациентов с отсроченной изоляцией были симптомы, указывающие на другие заболевания, помимо туберкулеза легких, такие как пневмония, масса легких, инфекция мочевыводящих путей и цирроз печени с осложнениями (см. Дополнительную таблицу 3). У этих пациентов были клинические признаки системного инфекционного заболевания, но диагноз ТБ был отложен, возможно, из-за низкого результата мазка на КУБ и снижения бремени легочного ТБ.Среди 44 пациентов, которым была отсрочена изоляция, активный туберкулез легких был диагностирован по образцу, взятому во время бронхоскопии (n = 6), последующей КТ грудной клетки (n = 7) и образцу мокроты, собранному для оценки другого заболевания, такого как пневмония (n = 8). Этот результат свидетельствует о том, что первоначальная госпитализация в неподходящее отделение может отсрочить выявление активного легочного туберкулеза и способствовать длительному внутрибольничному заражению через воздух.

Предыдущие отчеты описывают факторы, связанные с задержкой диагностики туберкулеза легких ^8,9,16,17,18 .В японском исследовании мужской пол, отсутствие хронического кашля и наличие неполостных поражений на рентгенограмме грудной клетки были связаны с отсроченной изоляцией пациентов с легочным туберкулезом с положительным мазком мокроты ⁸ . Однако японское исследование было ограничено тем, что в него были включены только пациенты с положительным мазком на КУБ. В настоящее исследование были включены все пациенты с активным туберкулезом, которые были изолированы для предотвращения дальнейшей передачи и снижения бремени инфекционного контроля. Легочный ТБ был подтвержден положительным посевом у всех наших пациентов, но у 50 (37%) пациентов результаты мазка на КУБ были отрицательными.Таким образом, отрицательные результаты мазка на КУБ могут не выявить пациента с заразным активным легочным туберкулезом, который может передаваться другим и привести к возможной вспышке ¹⁹ .

Это исследование подчеркивает важность рентгенографической информации и диагностики, проводимой радиологом для пациентов с легочным туберкулезом. Рентгенограмма грудной клетки при туберкулезе легких может быть неверно интерпретирована врачом ²⁰ . Недавние исследования показали, что КТ-скрининг высокого разрешения полезен для выявления туберкулеза легких с положительным посевом. ^21,22 .Однако эти исследования изображений имеют ограниченную диагностическую эффективность при недостатке клинической информации. В настоящем исследовании мы обнаружили, что 46% нашей группы отсроченной изоляции были ретроспективно диагностированы легочным туберкулезом рентгенологами грудной клетки во время обзора результатов обследования. Кроме того, подтвержденный активный легочный ТБ рентгенологом в значительной степени был связан с ранней изоляцией. Поэтому мы ожидаем, что быстрая интерпретация рентгенограммы грудной клетки рентгенологом может сократить неожиданный период облучения.Поскольку такая интерпретация сделана на основе ретроспективного обзора рентгенограмм грудной клетки, роль радиолога в уменьшении неожиданного заражения легочным туберкулезом должна быть оценена в проспективных исследованиях.

Несмотря на наши важные выводы, у этого исследования есть несколько ограничений. Во-первых, наше исследование было основано на одноцентровой когорте. Следовательно, клинически отложенные решения, ведущие к заражению до изоляции, могли быть приняты клиницистами с разным уровнем опыта, и наши результаты не могут быть распространены на другие учреждения с другой распространенностью или уровнем заболеваемости ТБ.Во-вторых, из-за ретроспективного характера исследования точность документированных диаграмм ограничена. Для подтверждения наших выводов необходимы дальнейшие проспективные исследования с участием нескольких учреждений.

Хотя заболеваемость легочным туберкулезом снижается во всем мире, вспышки легочного туберкулеза регистрируются постоянно. Это вызывает передачу болезни и увеличивает стоимость больниц. Поэтому практикующие врачи должны быть более осторожными и знать о факторах, связанных с отсроченной изоляцией пациентов старшего возраста, со злокачественными новообразованиями, госпитализированными в отделения, отличные от инфекционных или пульмонологических, и показывающих неопределенную активность легочного туберкулеза при рентгенографии грудной клетки.

Выявление рака легких у пациентов с активным туберкулезом легких — Parker

Введение

Рак легкого — одно из самых распространенных злокачественных новообразований в мире, с уровнем заболеваемости 1,8 миллиона и 1,6 миллиона смертей ежегодно, согласно последнему отчету Всемирной организации здравоохранения (1), 5-летняя выживаемость оставляет желать лучшего. примерно 15% (1). Смертность значительно увеличивается на более поздних этапах диагностики, о чем свидетельствует публикация программы Национального института рака по надзору, эпидемиологии и конечным результатам в 2012 году, показывающая 5-летнюю выживаемость 52.5% при локализованном раке, ограниченном первичным очагом злокачественности, по сравнению с 3,7% при метастатическом раке (2). Приблизительно 57% пациентов с раком легких имеют диагноз IV стадии и только 16% диагностируются, когда их заболевание остается локализованным, ограниченным первичным очагом рака без поражения регионарных лимфатических узлов (2). Высокая частота поздней диагностики, вероятно, связана с бессимптомным характером раннего заболевания или неспецифическими симптомами, такими как кашель, одышка и одышка (3).Рак легких лучше всего поддается лечению на ранней стадии; поэтому важно иметь высокий индекс подозрения на злокачественное новообразование при оценке подозрительных рентгенологических поражений у пациентов из группы высокого риска с неспецифическими симптомами.

Туберкулез легких может стать проблемой для клиницистов при исключении злокачественности у пациента и диагностике рака легких у пациентов с инфекцией микобактериального комплекса туберкулеза в анамнезе, с помощью туберкулиновой кожной пробы (TST) или анализа высвобождения интерферона гамма (IGRA), а рентгенографические поражения легких могут быть отсрочены, поскольку злокачественные образования могут быть ошибочно приняты за активный туберкулез легких.Согласно ежегодному отчету Центров по контролю за заболеваниями за 2015 г., ежегодно в США регистрируется более 9000 новых подтвержденных случаев активного туберкулеза, при этом гораздо больше людей со скрытой болезнью подвержены риску реактивации (4). Хотя заболеваемость в США снизилась с 2015 по 2016 год на 2,7%, при нынешних темпах снижения цель искоренения туберкулеза в Соединенных Штатах не будет достигнута в этом столетии (5). Во всем мире туберкулезная инфекция продолжает оставаться серьезной угрозой для здоровья с оценочной заболеваемостью 10 человек.4 миллиона человек в 2016 году и около 1,674 миллиона смертей, связанных с этим заболеванием, в 2016 году, согласно глобальному докладу Всемирной организации здравоохранения о туберкулезе за 2017 год (6). Эта диагностическая дилемма будет мучить врачей еще много десятилетий.

Различие между активным туберкулезом легких и раком легких или выявление сосуществования двух болезненных процессов во время диагностической оценки пациента с поражением легких имеет особое значение, поскольку было показано, что активная легочная инфекция микобактериальным комплексом более вероятна. возникают у пациентов с раком легких (7–9), а заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований легких возрастает, если они сопровождаются активным диагнозом туберкулеза легких (10,11).Следовательно, не только более вероятно, что у пациента с туберкулезом одновременно будет злокачественное новообразование легких, чем у пациента, не имеющего туберкулезной инфекции, но и что более срочно необходимо провести ускоренную диагностику злокачественного новообразования. .

Это особенно проблематично, поскольку клинический диагноз туберкулезной инфекции приемлем, когда у пациента имеется оценка, указывающая на активный туберкулез легких, на основании рентгенографии грудной клетки и таких клинических симптомов, как кашель, одышка, кровохарканье, ночная потливость, потеря веса. и усталость, которые характерны для микобактериальной инфекции и злокачественных новообразований легких (2,4), а также положительный результат тестирования с помощью TST или IGRA.Это не только может привести к неправильной диагностике активного туберкулеза легких у пациентов с раком и латентной инфекцией, предшествующей инфекцией или ложноположительной TST в анамнезе из-за вакцинации Bacillus Calmett-Guérin (BCG) в анамнезе, но также не сможет идентифицировать пациентов с как активная туберкулезная инфекция, так и скрытая легочная злокачественная опухоль. Обычной практикой является эмпирическое лечение пациентов с клиническим диагнозом туберкулеза с последовательной повторной оценкой поражения после лечения.Продолжительность лечения, необходимого для активного туберкулеза легких, минимум шесть месяцев с расширенной терапией полостного заболевания, может привести к значительной задержке взятия проб ткани и диагностики, если имеется основная злокачественная опухоль. Более того, частичный ответ на терапию антибиотиками на простых рентгенограммах может ограничивать дальнейшие визуализации, которые в противном случае могли бы идентифицировать рост из-за скрытой злокачественности. Ниже мы приводим обзор современной литературы по выявлению рака легких у пациентов с активным или хроническим туберкулезом легких.

Мы провели обзор текущей литературы и политик, доступных в онлайн-библиотеке Университета Брауна. Были проанализированы литература и политика, касающиеся диагностики рака легких и туберкулеза легких, с особым вниманием к тем, которые изучали специфичность метода для одного из этих патологических состояний по сравнению с другим. Публикации исключались, если они не были доступны на английском языке.

Рентгенография

Исследования, изучающие рентгенографию грудной клетки в качестве метода скрининга рака легких, показали, что она не является ни чувствительной, ни специфической из-за невозможности визуализировать небольшие поражения и неспецифические особенности, неотличимые от других этиологий, в том числе инфекционной природы (12-15).Злокачественные новообразования легких обычно не видны на рентгенограмме грудной клетки на ранней стадии заболевания менее одного сантиметра (см) в диаметре, и по мере прогрессирования заболевания они могут проявляться в виде неспецифических очаговых уплотнений с неровными границами и обычно с кальцификациями и обычно твердыми. компонент по сравнению с внешним видом матового стекла (16). Хотя есть некоторые классические находки, которые сильно указывают на туберкулез, они также могут быть весьма разнообразными, иногда обнаруживая неспецифические признаки, такие как паренхиматозные уплотнения при первичном заболевании, фиброз и рубцы с паренхиматозными и узловыми кальцификациями при неактивном заболевании и более плохо определяемые пятнистые уплотнения. при реактивированном заболевании (17), все из которых также могут соответствовать диагнозу рака легкого.

Компьютерная томография (КТ)

КТ в настоящее время рекомендована Ассоциацией торакальной хирургии в качестве метода визуализации при скрининге злокачественных новообразований легких в группах высокого риска (18) на основании исследований, показывающих, что с его помощью можно выявлять потенциально злокачественные образования раньше и снижать смертность от рака легких. на 20% по сравнению со скринингом с помощью рентгенографии (18). Однако основным недостатком КТ с низкой дозой является то, что она не очень специфична и, следовательно, имеет высокий уровень ложноположительных результатов из-за наличия доброкачественных образований, в том числе от предыдущей инфекции, таких как туберкулез, воспалительные состояния или фиброз от другие причины (18).В нескольких исследованиях изучалась ценность дифференциации злокачественных и доброкачественных заболеваний легких на основе радиоплотности компьютерной томографии, как это определено подразделениями Хаунсфилда (HU). Свенсен и др. провел многоцентровое исследование, чтобы изучить способность отличать доброкачественные легочные узелки от злокачественных, основываясь на предположении, что злокачественные новообразования являются значительно более сосудистыми и, следовательно, будут демонстрировать повышенное усиление. Они обнаружили, что могут диагностировать злокачественные новообразования, используя усиление более 15 HU с 98% чувствительностью и 54% специфичностью, что указывает на то, что это позволит лучше определить узел как доброкачественный, а скорее точно диагностировать поражение как злокачественное.Что касается инфекции микобактериального туберкулезного комплекса, они обнаружили, что неактивные туберкулемы легко распознаются по более низким уровням усиления, но активные поражения с активным воспалением не могут быть дифференцированы на этом основании (19). Этот вывод согласуется с другими ранее проведенными исследованиями (20,21). Се опирался на это исследование и изучил эффективность дифференциации доброкачественных воспалительных процессов и злокачественных заболеваний на основе рентгеноплотности на усиленной, а не на простой компьютерной томографии, и обнаружил, что усиление рака легких в целом умеренное (HU 46.5–79,5) и неоднородным, тогда как усиление туберкулеза легких было от слабого до умеренного (38,2–67,5 HU), а также неоднородным (22). Это указывает на то, что в то время как поражения, которые демонстрируют умеренно высокую радиоплотность на усиленной КТ, более вероятно, будут злокачественными, между туберкулезом легких и злокачественными поражениями существует частичное совпадение. Таким образом, одной только усиленной компьютерной томографии недостаточно для различения этих двух заболеваний.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

Во многих исследованиях использовались ПЭТ-сканирование и ПЭТ / КТ-сканирование, чтобы различать доброкачественные воспалительные заболевания и немелкие поражения рака легких.Lindell et al. обнаружил, что ПЭТ уступает КТ в обнаружении злокачественных образований менее одного сантиметра в диаметре (23). Кроме того, Zheng et al. обнаружил сходное поглощение 18F-фтор-2-дезокси-D-глюкозы (18F-FDG) при туберкулезе, особенно активном туберкулезе, и злокачественных новообразованиях, что затрудняет дифференциацию между туберкулезом легких и злокачественными новообразованиями при использовании ПЭТ с 18F-FDG (24) . Метаанализ 2001 года показал, что ПЭТ с 18F-FDG очень эффективен для выявления злокачественных новообразований с чувствительностью 96.8%, но имеет специфичность 77,8%, но анализ не прокомментировал долю включенных исследований, которые проводились в эндемичных по туберкулезу районах, или точность при конкретной попытке дифференцировать злокачественную и активную этиологию туберкулеза (25). Недавнее исследование Niyonkuru et al. исследовал использование 18F-FDG ПЭТ / КТ для оценки узелков в легких в популяциях с высокой распространенностью туберкулеза и обнаружил высокий уровень ложноположительных результатов, приводящих к ненужному инвазивному сбору тканей и резекциям в этих популяциях (26). .Таким образом, хотя ПЭТ / КТ с 18F-ФДГ является чувствительным инструментом для постановки диагноза рака легких с поражениями размером более одного см, он не обладает достаточной специфичностью для выявления рака легких у пациента с туберкулезом легких.

Биологические маркеры

Помимо радиографической оценки, значительный интерес вызывает возможность использования биомаркеров для различения доброкачественных и злокачественных заболеваний, и на сегодняшний день исследованы многочисленные маркеры.

Исследование, посвященное использованию карциноэмбрионального антигена (CEA) и фрагментов цитокератина 19 (CYFRA 21-1) в качестве диагностических инструментов для дифференциации доброкачественных и злокачественных заболеваний легких, обнаружило использование повышенных уровней каждого из этих опухолевых маркеров для диагностики злокачественных новообразований. быть нечувствительными (CEA 69%, CYFRA 21–1 43%) с лишь предельной специфичностью (CEA 68%, CYFRA 21–1 89%), когда каждый из них используется индивидуально. Кроме того, когда маркеры использовались вместе — с повышением обоих маркеров, используемых для постановки диагноза злокачественного новообразования, специфичность улучшилась до 95% с соответствующим падением чувствительности до 33% (27).Следовательно, одновременное повышение как CEA, так и CYFRA 21-1 явно указывает на злокачественную этиологию, но может привести к множеству ложноотрицательных результатов.

Гош и др. . изучили CEA, углеводный антиген 15-3 (CA15-3), углеводный антиген 19-9 (CA19-9) и углеводный антиген 125 (CA125) в образцах сыворотки и бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) при диагностике рака легких и имели более обнадеживающие результаты, особенно на образцах БАЛ, с чувствительностью и специфичностью соответственно 91.3% и 90% для CEA, 89,13% и 45% для CA 15-3, 91,3% и 77,5% для CA19-9 и 89,13% и 75% для CA 125 (28). В этом исследовании специально не изучали уровни этих маркеров при активном туберкулезе легких, и Kim et al . обнаружили, что СА 125 значительно повышен в сыворотке крови пациентов с туберкулезными и нетуберкулезными микобактериальными инфекциями (29), что потенциально ограничивает полезность этого маркера при идентификации рака легких у пациента с туберкулезом.Было показано, что антиген плоскоклеточной карциномы (SCC Ag) повышен у пациентов с плоскоклеточной карциномой легкого (30), но уровни не исследовались специально у пациентов с активной инфекцией туберкулеза легких.

В ходе недавнего метаанализа были изучены уровни сывороточного белка 4 придатка яичка человека (HE4), также известного как белок сывороточной кислоты четвертого типа, дисульфидного ядра 2 (WFDC2), в качестве потенциального маркера злокачественных новообразований легких, и было обнаружено, что уровни HE4 имеют высокую специфичность при диагностике легких. рак и его уровни, как правило, повышаются с тяжестью заболевания, но чувствительность к выявлению злокачественных новообразований легких оставляет желать лучшего (31).Более раннее исследование Liu et al. специально исследовал уровни HE4 в сыворотке как метод различия между туберкулезом легких и злокачественными новообразованиями и обнаружил, что уровни значительно выше у пациентов с немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ), но не у пациентов с туберкулезом или у здоровых людей (32). Это говорит о том, что у пациента с туберкулезом положительный результат анализа сыворотки на HE4 может указывать на одновременное присутствие злокачественных новообразований, но отрицательный результат не может его исключить.

Abd-El-Fattah et al. исследовал экспрессию различных форм микро-рибонуклеиновой кислоты (miR) на основе уровней экспрессии, обнаруженных в сыворотке пациентов со злокачественными новообразованиями легких и доброкачественными заболеваниями, включая туберкулез, и обнаружил, что miR-182 была значительно повышена при НМРЛ, но не в пациенты с туберкулезом легких (33). В более недавнем исследовании также оценивали сывороточные уровни miR-182 у пациентов с НМРЛ и обнаружили, что они повышены, что позволяет им дифференцировать сыворотку пациентов с НМРЛ от людей без заболевания с чувствительностью 63.4% и специфичность 80%. Это исследование также показало, что пациенты с НМРЛ имели повышенные уровни miR-183, miR-210 и CEA, а также пониженные уровни miR-126 у пациентов с НМРЛ по сравнению с контрольной группой. Используя эту панель повышенных miR-182, miR-183, miR-210 и CEA с пониженным miR-126, чувствительность и специфичность были улучшены до 88,5% и 92,5% соответственно. В этом исследовании специально не оценивалось использование этой панели у пациентов с туберкулезом; поэтому необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, сохраняется ли эта специфичность в популяции с высокой распространенностью туберкулеза (34).

Наконец, исследования недавно были сосредоточены на идентификации и количественной оценке внеклеточной ДНК (вкДНК) в сыворотке с целью выявления НМРЛ на ранних стадиях. Этот метод разделяет и амплифицирует вкДНК с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), разделяя короткие и длинные фрагменты. Фрагменты с короткой и длинной цепью, а также общая концентрация вкДНК затем количественно оцениваются и используются в качестве маркера злокачественности с более высокой общей концентрацией и более длинными фрагментами, обнаруженными в сыворотке тех, у кого злокачественная опухоль (35).Ленг et al. недавно провел специальную оценку, чтобы отличить НМРЛ от туберкулеза. Это исследование показало, что оценка вкДНК более чувствительна и специфична для дифференциации НМРЛ от туберкулеза, чем CA125, NSE и CEA (35). Этот метод основан на способности амплифицировать вкДНК с помощью ПЦР для получения уровней, допускающих обнаружение, а также на многих других молекулярных методах оценки, таких как цифровая ПЦР, секвенирование следующего поколения, а также гранулы, эмульсия, амплификация и магнетизм при прохождении качественный анализ вкДНК на предмет специфических мутаций (36).Эти подходы в настоящее время являются дорогостоящими и имеют низкую пропускную способность; тем не менее, эти методы становятся более эффективными и недорогими, так что вскоре может оказаться возможным, что это станет тестом в кармане многих передовых клиницистов.

Выводы

У пациента с признаками и симптомами активной микобактериальной туберкулезной инфекции легких крайне важно исключить диагноз рака легких с достаточной степенью уверенности до начала длительной схемы лечения туберкулеза.Взаимная симптоматика, повышенная частота рака легких у пациентов с активной инфекцией и воспалением, ассоциированным с туберкулезом легких (37), а также повышенная частота активного туберкулеза у пациентов с основным злокачественным новообразованием, приводящим к иммунодефицитному состоянию, приводят к диагностической проблеме (10). Мы рекомендуем пациентам с высоким риском рака легких (возраст> 55 лет и курение> 30 лет) пройти КТ грудной клетки на предмет злокачественных новообразований до начала лечения туберкулеза, даже при наличии клинических или клинических проявлений. микробиологическая диагностика туберкулеза.У пациентов с неоднозначными результатами КТ эти тесты — исследование онкомаркеров miR128, miR210, miR126 вместе с CEA — доступны для клиницистов. HE4 также может оказаться хорошим тестом для постановки диагноза злокачественного новообразования, если индекс подозрения на злокачественное новообразование высок. CfDNA вряд ли будет доступной или достаточно своевременной для среднестатистического провайдера, чтобы использовать ее в качестве диагностического инструмента, но выглядит многообещающим по мере развития технологий, чтобы сделать тест более практичным. Тем, у кого нет доступа к тесту на онкомаркеры, у пациентов с сомнительными результатами КТ мы рекомендуем раннее повторное КТ через шесть месяцев, чтобы оценить реакцию на лечение туберкулеза.При отсутствии ответа мы рекомендуем тканевую диагностику.

Благодарности

Нет.

Конфликт интересов: Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Список литературы

1. Стюарт Б.В., Wild CP. Мировой доклад о раке, 2014 г. Лион: ВОЗ, 2014 г.
2. Национальные институты здоровья.Информационные бюллетени SEER stat: рак легких и бронхов. Роквилл, Мэриленд: Национальные институты здравоохранения, 2016 г.
3. Лехнер А.Дж., Матущак Г.М., Бринк Д.С. Респираторные органы: комплексный подход к болезни. Китай: McGraw-Hill Companies, Inc., 2012. Access Medicine Web. 6 февраля 2016 года.
4. Скотт С., Киркинг Х.Л., Джеффрис С. и др. Тенденции туберкулеза — США, 2014 г. MMWR. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015; 64: 265-9. [PubMed]
5. Шмит К.М., Вансаула З., Пратт Р. и др.Туберкулез-США, 2016. MMWR. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2017; 66: 289-94. [Crossref] [PubMed]
6. Всемирная организация здравоохранения. Глобальный доклад о туберкулезе, 2017 г. Женева, Швейцария: Всемирная организация здравоохранения, 2017 г.
7. Ча С.И., Шин К., Ли Дж.В. и др. Клиническое течение туберкулеза органов дыхания у больных раком легкого. Int J Tuberc Lung Dis 2009; 13: 1002-7. [PubMed]
8. Hong S, Mok Y, Jeon C и др.Туберкулез, курение и риск заболеваемости и смертности от рака легких. Int J Cancer 2016; 139: 2447-55. [Crossref] [PubMed]
9. Силва Д.Р., Валентини Д.Ф. Джуниор и др. Туберкулез легких и рак легких: одновременное и последовательное возникновение. J Bras Pneumol 2013; 39: 484-9. [Crossref] [PubMed]
10. Liang HY, Li XL, Yu XS и др. Факты и вымыслы о связи между существовавшим ранее туберкулезом и риском рака легких: систематический обзор.Int J Cancer 2009; 125: 2936-44. [Crossref] [PubMed]
11. Heuvers ME, Aerts JG, Hegmans JP и др. История туберкулеза как независимый прогностический фактор выживаемости при раке легкого. Рак легких 2012; 76: 452-6. [Crossref] [PubMed]
12. Gurney JW. Определение вероятности злокачественного образования одиночных легочных узелков с помощью байесовского анализа. Часть I. Теория. Радиология 1993; 186: 405-13. [Crossref] [PubMed]
13. Герни Дж. У., Лиддон Д. М., Маккей Дж. А.Определение вероятности злокачественного образования одиночных легочных узелков с помощью байесовского анализа. Часть II. Заявка. Радиология 1993; 186: 415-22. [Crossref] [PubMed]
14. Soda H, Kohno S, Oka M и др. Ограничение ежегодного скринингового рентгенологического исследования грудной клетки для диагностики рака легких. Ретроспективное исследование. Рак 1993; 72: 2341-6. [Crossref] [PubMed]
15. Меламед М.Р., Флехингер Б.Дж., Заман МБ и др. Скрининг на ранний рак легких: результаты исследования Memorial Sloan-Kettering в Нью-Йорке.Chest 1984; 86: 44-53. [Crossref] [PubMed]
16. Purandare NC, Rangarajan V. Визуализация рака легких: влияние на стадирование и лечение. Индийский журнал J Radiol Imaging 2015; 25: 109. [Crossref] [PubMed]
17. Скура Э., Зумла А., Боманджи Дж. Визуализация при туберкулезе. Int J Infect Dis 2015; 32: 87-93. [Crossref] [PubMed]
18. Хеншке К.И., Янкелевиц Д.Ф., Миеттинен О.С. Компьютерный томографический скрининг на рак легких. Arch Intern Med 2006; 166: 321-5.[Crossref] [PubMed]
19. Swensen SJ, Viggiano RW, Midthun DE, et al. Увеличение узелков в легких на КТ: многоцентровое исследование. Радиология 2000; 214: 73-80. [Crossref] [PubMed]
20. Ямасита К., Мацунобе С., Цуда Т. и др. Одиночный легочный узел: предварительное исследование оценки с помощью инкрементной динамической КТ. Радиология 1995; 194: 399-405. [Crossref] [PubMed]
21. Чжан М., Коно М. Одиночные легочные узелки: оценка структуры кровотока с помощью динамической КТ.Радиология 1997; 205: 471-8. [Crossref] [PubMed]
22. Xie M. Значение радиоплотности, определяемое с помощью расширенной компьютерной томографии для дифференциальной диагностики образований в легких. Иран Дж Радиол 2011; 8: 145. [Crossref] [PubMed]
23. Линделл Р.М., Хартман Т.Э., Свенсен С.Дж. и др. Опыт скрининга рака легкого: ретроспективный обзор ПЭТ при 22 немелкоклеточных карциномах легких, обнаруженных при скрининговом КТ грудной клетки в популяции высокого риска. AJR Am J Roentgenol 2005; 185: 126-31.[Crossref] [PubMed]
24. Zheng Z, Pan Y, Guo F и др. Мультимодальная ФДГ ПЭТ / КТ внешний вид туберкуломы легкого, имитирующий рак легкого, и патологическая корреляция в стране, эндемичной по туберкулезу. South Med J 2011; 104: 440-5. [Crossref] [PubMed]
25. Gould MK, Maclean CC, Kuschner WG и др. Точность позитронно-эмиссионной томографии для диагностики легочных узелков и массовых поражений: метаанализ. JAMA 2001; 285: 914-24. [Crossref] [PubMed]
26. Niyonkuru A, Bakari KH, Lan X.18F-Фтор-2-дезокси-d-глюкоза ПЭТ / Компьютерная томография для оценки рака легкого в популяциях с высокой распространенностью туберкулеза и других гранулематозных заболеваний. ПЭТ Клин 2018; 13: 19-31. [Crossref] [PubMed]
27. Окамура К., Такаяма К., Идзуми М. и др. Диагностическая ценность онкомаркеров CEA и CYFRA 21-1 при первичном раке легкого. Рак легкого 2013; 80: 45-9. [Crossref] [PubMed]
28. Ghosh I, Bhattacharjee D, Das AK, et al. Диагностическая роль онкомаркеров CEA, CA15-3, CA19-9 и CA125 при раке легкого.Индийский журнал J Clin Biochem 2013; 28: 24-9. [Crossref] [PubMed]
29. Kim SY, Hong Y, Choi CM, et al. Повышенный уровень СА-125 в сыворотке крови у пациентов с нетуберкулезными микобактериальными заболеваниями легких. Респирология 2010; 15: 357-60. [Crossref] [PubMed]
30. Ким Ю.С., Пак К.О., Чой И.С. и др. Сравнение сыворотки CYFRA 21-1 и SCC Ag в диагностике плоскоклеточного рака легкого. Корейский журнал J Intern Med 1996; 11:50. [Crossref] [PubMed]
31. Чжун Х, Цянь И, Фанг С. и др.Экспрессия HE4 при раке легких, метаанализ. Clin Chim Acta 2017; 470: 109-14. [Crossref] [PubMed]
32. Лю В., Ян Дж., Чи П.Д. и др. Оценка клинического значения сывороточных уровней HE4 при раке легких и туберкулезе легких. Int J Tuberc Lung Dis 2013; 17: 1346-53. [Crossref] [PubMed]
33. Абд-Эль-Фаттах А.А., Садик Н.А., Шейкер О.Г. и др. Дифференциальная экспрессия микроРНК в сыворотке крови больных раком легких, туберкулезом легких и пневмонией.Cell Biochem Biophys 2013; 67: 875-84. [Crossref] [PubMed]
34. Чжу В., Чжоу К., Чжа Ю. и др. Диагностическая ценность сывороточных уровней miR-182, miR-183, miR-210 и miR-126 у пациентов с немелкоклеточным раком легкого на ранней стадии. PLoS One 2016; 11. [Crossref] [PubMed]
35. Ленг С., Чжэн Дж, Джин И и др. Уровень внеклеточной ДНК в плазме и ее целостность как биомаркеры, позволяющие отличить немелкоклеточный рак легкого от туберкулеза. Clin Chim Acta 2018; 477: 160-5.[Crossref] [PubMed]
36. Vendrell JA, Mau-Them FT, Béganton B и др. Обнаружение циркулирующей бесклеточной опухолевой ДНК как рутинный инструмент ведения пациентов с раком легкого. Int J Mol Sci 2017; 18: 264. [Crossref] [PubMed]
37. Налбандян А, Ян Б.С., Пичугин А и др. Канцерогенез легких, вызванный хронической туберкулезной инфекцией: экспериментальная модель и генетический контроль. Онкоген 2009; 28: 1928. [Crossref] [PubMed]

Цитируйте эту статью как: Parker CS, Siracuse CG, Litle VR.Выявление рака легких у больных активным туберкулезом легких. J Thorac Dis 2018; 10 (Дополнение 28): S3392-S3397. DOI: 10.21037 / jtd.2018.07.11

Туберкулезный плевральный выпот | UF Health, University of Florida Health

Определение

Туберкулезный (ТБ) плевральный выпот — это скопление жидкости в пространстве между слизистой оболочкой легкого и легочной тканью (плевральная полость) после тяжелой, обычно длительной инфекции, вызванной туберкулез.

См. Также:

Причины, заболеваемость и факторы риска

По мере увеличения числа пациентов с ВИЧ и СПИДом это состояние встречается все чаще.

Признаки и тесты

Жидкость может быть удалена с помощью иглы из плевральной полости, это называется торакоцентез. Однако в большинстве случаев бактерии туберкулеза нельзя обнаружить в жидкости, исследуя ее под микроскопом или пытаясь вырастить бактерии в лаборатории из образца плевральной жидкости (культуры).

Лучший способ поставить диагноз — удалить часть оболочки легкого (плевральную ткань) путем биопсии. Это более вероятно, чтобы выявить вызывающий заболевание организм с помощью посева или изучения его под микроскопом.

В образец добавляются специальные красители, чтобы увидеть бактерии под микроскопом. Организм поглощает краситель, а затем становится окрашенным при рассмотрении под микроскопом.

Лечение

Лечение туберкулезного плеврального выпота всегда включает комбинацию многих лекарств (обычно четырех препаратов). Лекарства продолжают принимать до тех пор, пока лабораторные тесты не покажут, какие лекарства работают лучше всего.

Наиболее часто используемые лекарства включают:

• Изониазид (INH)
• Рифампицин
• Пиразинамид
• Этамбутол

Другие лекарства, которые могут использоваться для лечения туберкулеза, включают:

Лекарства необходимо принимать каждый день перорально в течение 6 месяцев или дольше.Терапия под непосредственным наблюдением, при которой врач наблюдает за тем, как пациент принимает прописанные противотуберкулезные препараты, является наиболее эффективной стратегией для некоторых пациентов. В этом случае препараты можно давать 2 или 3 раза в неделю по назначению врача.

Возможно, вам придется лечь в больницу на 2–4 недели, чтобы избежать передачи болезни другим людям, пока вы не перестанете заразиться.

По закону ваш врач или медсестра должны сообщать о вашем заболевании туберкулезом в местный отдел здравоохранения.Ваша медицинская бригада будет уверена, что вы получите лучшее лечение от туберкулеза.

Ожидания (прогноз)

Прогноз благоприятный, если туберкулезный плевральный выпот диагностирован на ранней стадии и лечение начато быстро.

Осложнения

Туберкулезный плевральный выпот может вызвать необратимое повреждение легких, если его не лечить на ранней стадии.

Лекарства, используемые для лечения туберкулеза, могут вызывать побочные эффекты, в том числе проблемы с печенью и:

• Изменения зрения
• Оранжевые или коричневые слезы и моча
• Сыпь

Позвоните своему врачу

Позвоните в службу здравоохранения поставщик медицинских услуг, если:

• Вы заразились туберкулезом
• У вас появились симптомы туберкулеза
• Ваши симптомы продолжаются, несмотря на лечение
• Появляются новые симптомы

Профилактика

ТБ можно предотвратить даже у тех, кто был контактировал с инфицированным человеком.Кожные пробы (PPD) на туберкулез используются в группах высокого риска или у людей, которые могли быть подвержены туберкулезу, например, у медицинских работников.

Положительный кожный тест у человека без симптомов туберкулеза является признаком перенесенного заражения туберкулезом. Обсудите с врачом профилактическую терапию. Людям, контактировавшим с туберкулезом, следует немедленно пройти кожный тест и пройти контрольный тест позже (обычно через 12 недель), если первый тест окажется отрицательным.

Своевременное лечение чрезвычайно важно для борьбы с распространением ТБ от тех, кто болен активной формой ТБ, к тем, кто никогда не был инфицирован ТБ.

Некоторые страны с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом проводят вакцинацию БЦЖ для профилактики туберкулеза. Однако эффективность этой вакцины неоднозначна, и в Соединенных Штатах она обычно не используется.

Изображения

Источники

Iseman MD. Туберкулез. В: Goldman L, Ausiello D, eds. Сесил Медицина. 23-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс Эльзевьер; 2007: глава 345.

Fitzgerald DW, Sterling TR, Haas DW. Микобактерии туберкулеза. В: Mandell GL, Bennett JE, Dolan R, eds.Принципы и практика инфекционных заболеваний Манделла, Дугласа и Беннета. 7-е изд. Орландо, Флорида: Сондерс Эльзевьер; 2009: глава 250.

Клинические и рентгенографические проявления туберкулеза легких с отрицательным посевом мокроты

Abstract

Вмешательство на самой ранней стадии туберкулеза легких (ЛТБ) снижает заболеваемость среди отдельных лиц и передачу среди населения. Мы охарактеризовали клинические и рентгенологические проявления PTB с отрицательным посевом мокроты (Cx-), чтобы облегчить понимание этого при распознанном и вероятном раннем состоянии болезни.В этом поперечном подисследовании мы проанализировали медицинские записи ВИЧ-неинфицированных пациентов с ЛТБ, включенных в исследование в 2006–2014 гг. В контексте исследования биомаркеров ТБ в Нью-Йорке. Cx-PTB был определен как клиническая и / или рентгенографическая картина, соответствующая PTB, три исходных микобактериальных культуры мокроты отрицательные и отсутствие признаков другого респираторного заболевания. Диагноз был подтвержден клиническим и рентгенологическим улучшением противотуберкулезного лечения и / или посевом, нуклеиновой кислотой или гистологическим подтверждением образца, отличного от трех исходных мокроты.Cx + PTB был определен, как указано выше, но с M . tuberculosis рост по крайней мере в одной из первых трех культур мокроты. Демографические данные, симптомы и рентгенологические данные при первоначальном обращении сравнивались между двумя группами. Из 99 пациентов с диагнозом PTB 21 соответствовал критериям Cx-PTB. Сх- по сравнению с субъектами Сх +, у которых частота кашля была значительно ниже (70% против 91%, P = 0,02), выделения мокроты (30% против 64%, P <0,01), потеря веса (25%). % против.54%, P = 0,02) и частота кавитации на КТ грудной клетки (12% против 68%, P <0,01). Наши результаты должны повысить осведомленность о том, что ни положительная культура, ни характерные симптомы не всегда связаны с ранним заболеванием туберкулезом.

Образец цитирования: Nguyen M-VH, Jenny-Avital ER, Burger S, Leibert EM, Achkar JM (2015) Клинические и радиографические проявления туберкулеза легких с отрицательным посевом мокроты. PLoS ONE 10 (10): e0140003. https: // doi.org / 10.1371 / journal.pone.0140003

Редактор: Сельвакумар Суббиан, Научно-исследовательский институт общественного здравоохранения при RBHS, США

Поступила: 26 июня 2015 г .; Одобрена: 21 сентября 2015 г .; Опубликовано: 8 октября 2015 г.

Авторские права: © 2015 Nguyen et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника

Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в пределах файл вспомогательной информации.

Финансирование: Эта работа была поддержана Национальными институтами здравоохранения / Национальным центром содействия трансляционным наукам Наградами Эйнштейна-Монтефиоре в области клинических и трансляционных наук [UL1TR001073], а также частично Национальными институтами здравоохранения / Национальным институтом аллергии и инфекций. Заболевания [AI096213 в JMA].

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что никаких конкурирующих интересов не существует.

Введение

По оценкам, девять миллионов новых случаев и около 1.5 миллионов ассоциированных смертей ежегодно, активный туберкулез (ТБ) продолжает оставаться основной причиной заболеваемости и смертности во всем мире [1]. Ранняя диагностика и своевременное лечение имеют решающее значение для снижения передачи Mycobacterium tuberculosis (Mtb) и, таким образом, являются краеугольным камнем в борьбе с туберкулезом. Золотым стандартом диагностики ТБ по-прежнему остается подтверждение посевом или анализом амплификации нуклеиновых кислот, при этом посев обычно является более чувствительным методом [2, 3]. Однако в условиях с адекватными ресурсами, позволяющими проводить всестороннюю диагностику и исключать другие респираторные заболевания, значительная часть случаев ТБ, как сообщается, имеет отрицательный результат посева (Сх-).Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) сообщают, что около 23% случаев туберкулеза в Соединенных Штатах (США) имели Сх- в 2013 г. [4], и предполагает, что такие случаи могут быть вызваны «низкой популяцией бактерий» [5 ].

Cx-TB, вероятно, менее передается и более поддается лечению меньшим количеством лекарств для более короткой продолжительности лечения. Таким образом, низкий порог для начала эмпирической противотуберкулезной терапии рекомендуется пациентам с высоким подозрением на Сх-ТБ и отсутствием признаков других респираторных заболеваний.Dutt et al. показали, что частота рецидивов при сокращенном четырехмесячном лечении Сх-ТБ была такой же, как и при стандартной 12-месячной терапии Сх + ТБ [6]. В соответствии с этими данными Американское торакальное общество и CDC заявляют, что курс лечения Сх-ТБ можно сократить с шести до четырех месяцев, сократив фазу продолжения лечения изониазидом и рифампицином с четырех до двух месяцев [5]. Преимущество предотвращения прогрессирования до распространенной заразной формы ТБ и большая простота лечения Сх-ТБ делают выявление этого предшествующего болезненного состояния важным приоритетом.Несмотря на предполагаемую значительную заболеваемость Сх-ТБ, о его клинических проявлениях известно мало. Исследование, проведенное в Гонконге в начале 1980-х годов, показало, что Cx- по сравнению с туберкулезом легких с отрицательным мазком (Sm-) с положительной культурой (Cx +) был связан с меньшей частотой кровохарканья и радиологических аномалий [7], но другие исследования подтверждают это. данные отсутствуют.

Рентгенологически продемонстрированное заболевание у бессимптомных пациентов, не инфицированных Cx-HIV, может быть истолковано как раннее болезненное состояние, основываясь на вероятности его прогрессирования, несмотря на низкую микобактериальную нагрузку (см. Обзор [8]).В контрольной группе исследования химиотерапии для рентгенологически типичного, но Sm-Cx-PTB в Гонконге, прогрессирование наступило у 93/176 (53%) с подтверждением посева у 70/93 (75%) субъектов [7]. Аналогичным образом, проспективное исследование 1985 г. нелеченных горняков из Южной Африки, которым регулярно делали рентген грудной клетки, показало, что люди с новыми или ухудшающимися рентгенологическими аномалиями имели высокую вероятность прогрессирования болезни Сх + (58%) в течение от 3 до 58 месяцев, при этом ни у одного из них не развивалось другое заболевание. Заболевание туберкулезом [9].

При отсутствии золотого стандарта исследования, характеризующие Cx-PTB, лучше всего проводить в условиях, когда может быть проведена исчерпывающая радиологическая, микробиологическая, патологическая и серологическая оценка, ведущая к окончательному диагнозу, отличному от туберкулеза, или диагнозу туберкулеза на основе образцов, отличных от туберкулеза. начальные три образца мокроты.В городе Нью-Йорк (NYC), где наблюдается как высокое бремя туберкулеза среди большого населения, родившегося за границей, так и достаточные ресурсы для исчерпывающей диагностической оценки, примерно 27% случаев туберкулеза, как сообщается, имеют Сх- [10].

Мы предположили, что пациенты с Cx-PTB имеют меньшее количество симптомов, более короткую продолжительность симптомов и меньшее количество рентгенологических отклонений по сравнению с пациентами с Cx + PTB. Таким образом, нашими первоочередными задачами были: (1) оценить наличие и продолжительность симптомов, связанных с ТБ, у Cx- по сравнению с пациентами с Cx + PTB; и (2) сравнить рентгенологические аномалии Сх- и Сх + PTB.Нашими вторичными целями были: (1) оценить, существуют ли различия в демографических характеристиках между пациентами с Cx- и Cx + PTB; и (2) исследовать тенденции в клинических и рентгенологических характеристиках при сравнении Сх-, Sm- Cx + и положительного мазка (Sm +) Cx + PTB в трехгрупповом анализе с конкретным сравнением каждой группы мазка с Сх-ТБ.

Методы

Дизайн исследования, условия и популяция

В этом поперечном подисследовании мы изучили медицинские карты пациентов с диагнозом PTB в период с июля 2006 г. по июль 2014 г. в четырех государственных больничных центрах Нью-Йорка (Больничный центр Белвью, Медицинский центр Якоби, Медицинский центр Монтефиоре и Больница Северного Центрального Бронкса).Все испытуемые были с подозрением на ТБ, которые последовательно включались в контекст продолжающегося исследования биомаркеров ТБ [11]. Критерии включения в наше исследование: возраст ≥ 21 года, диагностическое исследование трех образцов мокроты с микроскопией мазков мокроты на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) и микобактериальные культуры. Критериями исключения были сопутствующая ВИЧ-инфекция, текущее противотуберкулезное лечение более 2 недель или наличие такого лечения ТБ в анамнезе в течение года до включения в исследование и внелегочное заболевание без результатов рентгенологического исследования грудной клетки, согласующихся с PTB.

Это исследование было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией с поправками, одобренной институциональными наблюдательными советами Медицинского колледжа Альберта Эйнштейна и Медицинской школы Нью-Йоркского университета. Письменное информированное согласие было получено от всех пациентов.

Измерения, диагностика и определения

Согласно рекомендациям Американского торакального общества и CDC [2, 12], а также Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [13], субъекты считались больными PTB, если у них были «клинические, бактериологические и / или рентгенологические доказательства. текущего туберкулеза »в легких и прошел полный курс противотуберкулезного лечения.Диагноз Cx-PTB дополнительно не требовал роста каких-либо микобактерий в первых трех культурах мокроты в соответствии с критериями CDC [5], верхних долей и / или милиарных инфильтратов на рентгенограмме грудной клетки или КТ, а также обширном исследовании, которое исключены другие респираторные заболевания. В дополнение к КТ грудной клетки у большинства испытуемых обширная работа включала такие тесты, как аэробные и анаэробные посевы мокроты на бактериальные, паразитарные и грибковые организмы, Legionella , Histoplasma и тесты на антиген пневмококка, когда они стали доступны и одобрены FDA. и серология на грибковые и паразитарные организмы, как указано, такие как сывороточные антигены для Cryptococcus neoformans или сывороточные антитела для Strongyloides .Cx-PTB был подтвержден Mtb-положительной культурой, обнаружением нуклеиновых кислот или гистологической диагностикой в ​​образце, отличном от первых трех мокроты, или, согласно рекомендации CDC, клиническим и / или рентгенографическим улучшением, связанным с противотуберкулезным лечением [5]. Диагноз Cx + PTB был основан на росте Mtb по крайней мере в одной из первых трех культур мокроты. Среди пациентов с Сх + Sm-PTB был определен как отсутствие AFB, выявленных в первых трех мазках мокроты, в то время как Sm + PTB был определен как по крайней мере один положительный мазок AFB (независимо от количества).В качестве стандартного лечения в Нью-Йорке кашель вызывали распыленным гипертоническим раствором для сбора достаточного количества мокроты.

Демографические измерения включали возраст, пол, расу, иностранное происхождение и время нахождения в США среди лиц, родившихся за границей. Симптомы включали наличие и продолжительность кашля, выделение мокроты, лихорадку, ночное потоотделение, потерю веса> 1,81 кг и кровохарканье на момент первого обращения. Радиологические результаты были основаны на первом рентгеновском снимке грудной клетки, полученном при первичном обращении, и сканировании компьютерной томографии (КТ) грудной клетки, если оно было выполнено при первичном обращении.Регистрировали локализацию, степень и характеристики (узловые, милиарные, полостные) рентгенологических аномалий легких.

Микроскопия мокроты и посев микобактерий

Мокрота была обработана в лабораториях местной больницы в соответствии с рекомендациями CDC [2]. Рост и виды микобактерий были идентифицированы с использованием систем обнаружения BACTEC 460 или 960 MGIT (Becton Dickinson Microbiology Systems, Sparks, MD).

Статистический анализ

Статистический анализ был выполнен с использованием программного обеспечения STATA, версия 13.1 IC (StataCorp, Колледж-Стейшн, Техас). Значение α было установлено на уровне <0,05. Допущения о нормальности и гомоскедастичности оценивались для непрерывных переменных, которые анализировались с помощью теста t или теста Манна-Уитни U для двух групп и дисперсионного анализа или рангового теста Краскела-Уоллиса для трех групповых сравнений. Категориальные переменные сравнивались с помощью критерия хи-квадрат Пирсона без поправки на непрерывность или точного критерия Фишера.

Результаты

Из 113 субъектов с диагнозом туберкулез были исключены 14 внелегочных случаев.Из 99 субъектов, включенных в анализ, у 21 был Cx-PTB. Все пациенты с Cx-PTB имели как минимум один основной фактор риска ТБ (положительный туберкулиновый кожный тест в анамнезе или происхождение из страны, эндемичной по ТБ) и имели верхнедолевые и / или милиарные инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки и / или КТ. . Из этих 21 у 14 Mtb был подтвержден в другом образце, отличном от трех исходных мокроты, с помощью культивирования, методов нуклеиновых кислот или гистологии, соответствующих туберкулезу (таблица 1). Среди 78 субъектов Cx + 25 были Sm- и 53 были Sm +, из которых трое не имели КУБ в их начальных двух мазках и были отнесены к категории Sm + только на основании их третьего положительного мазка.

Демография и симптоматология

Не наблюдалось значительных демографических различий между субъектами Сх- и Сх + (Таблица 2). Десяти испытуемым не хватало информации о симптомах, один был Сх-. Субъекты Сх + имели значительно более низкую частоту кашля, выделения мокроты, потери веса и любых симптомов в целом по сравнению с субъектами Сх + (p <0,05; Таблица 2). Средняя продолжительность симптомов для пациентов с Сх- составляла 4 недели, а для субъектов с Сх + - 6 недель, но разница не была статистически значимой.При сравнении трех групп были выявлены значительные различия в частоте кашля, выделении мокроты, потере веса и любых симптомах (таблица 2), в основном обусловленные различиями между субъектами Cx- по сравнению с субъектами Sm + Cx +. Для большинства симптомов наблюдалась тенденция увеличения частоты от Cx- до Sm- Cx + до Sm + Cx + PTB со значительными тенденциями в отношении кашля ( P для тенденции = 0,01), образования мокроты ( P для тенденции <0,01), потеря веса ( P для тренда = 0,01) и любые симптомы ( P для тренда = 0.01).

Радиология

Все 99 субъектов имели данные рентгена грудной клетки; Кроме того, у 57 субъектов были данные КТ грудной клетки. Никаких существенных различий в аномальных результатах рентгенографии грудной клетки между субъектами Сх- и Сх + не наблюдалось. Тем не менее, у пациентов с Сх- значительно больше шансов получить оценку КТ грудной клетки по сравнению с субъектами с Сх + (Таблица 3). Кавитация на КТ грудной клетки встречалась значительно реже у пациентов с Сх- по сравнению с Сх + (Таблица 3). В сравнении с тремя группами дополнительно наблюдалась значительная разница в частоте кавитации, причем Cx- имел значительно более низкую частоту по сравнению с субъектами Sm-Cx + и Sm + Cx + (Таблица 3).Эта тенденция к увеличению наблюдения кавитации была значимой как для рентгеновских лучей ( P для тенденции = 0,04), так и для CT ( P для тенденции <0,01). Набор данных включен в качестве дополнительного файла (S1 Dataset).

Обсуждение

Наше исследование проясняет клинические и рентгенографические проявления Cx-PTB. В соответствии с нашей гипотезой, наши данные показывают, что пациенты с Cx-PTB имеют меньше симптомов и менее обширные рентгенологические отклонения по сравнению с пациентами с Cx + PTB, в частности, меньше кашля, выделения мокроты, потери веса и полостных поражений.Эти результаты подчеркивают, что медицинские работники не должны полагаться на культуру Mtb в качестве золотого стандарта тестов на туберкулез и ожидать клинических проявлений с симптомами, характерными для поздних стадий PTB, чтобы диагностировать туберкулез и начать лечение на очень раннем этапе. Такое понимание имеет решающее значение, поскольку можно лечить Cx-PTB, определяемый как первые три посева мокроты, отрицательные на Mtb, с меньшим количеством лекарств и более короткой продолжительностью [5, 6], тем самым облегчая соблюдение режима терпения, уменьшая побочные эффекты лекарств и уменьшая коробка передач.

Наше исследование следовало рекомендациям CDC и использовало первые три образца мокроты для классификации положительных мазков и культур [2, 5], в отличие от двух образцов мокроты, рекомендованных ВОЗ [13, 14]. Это делает наше определение Cx клинически применимым в широком спектре условий, поскольку большинство поставщиков медицинских услуг заказывают не более трех мазков мокроты и культур для подозреваемых на туберкулез. Использование трех индуцированных концентрированных образцов мокроты дополнительно увеличивает чувствительность к обнаружению Mtb, тем самым подтверждая, что у наших испытуемых действительно была пауцибациллярная болезнь.Такой малобациллярный Cx-PTB может быть более распознан в условиях, когда ресурсы достаточно для обширного исследования. Например, мы наблюдали, что сканирование КТ значительно чаще выполнялось у пациентов с Сх-, по сравнению с субъектами с Сх + ПТБ, вероятно, потому, что КТ грудной клетки может выявить аномалии, не видимые на рентгенограммах грудной клетки, и, таким образом, может помочь в диагностике Cx-PTB. Кроме того, наличие других диагностических инструментов позволило полностью исключить другие респираторные заболевания. Эти факторы позволили выявить и охарактеризовать заболевание, связанное с Сх-, которое, по нашему мнению, следует охарактеризовать как раннее болезненное состояние, поскольку оно вероятно предшествует Сх + ТБ.

Уменьшение частоты симптомов и кавитации, которое мы наблюдали у Cx- по сравнению с Cx + PTB, согласуется с наблюдаемым градиентом туберкулезной инфекции и спектром заболеваний, описанным нами и другими [8, 15, 16]. В отличие от исследования, проведенного в Гонконге в начале 1980-х годов [7], мы не обнаружили значительных различий в отношении кровохарканья. С другой стороны, в соответствии с их данными, мы также обнаружили более низкую частоту кавитации у Cx-PTB по сравнению с субъектами Cx + [7]. Эти данные также подтверждают, что у ВИЧ-неинфицированных людей Cx-PTB является ранним болезненным состоянием с низкой микобактериальной нагрузкой.Также возможно, что пациенты с Сх- и Сх + ТБ могут различаться по своему иммунному ответу на ТБ, но исследований в этой области недостаточно.

Распознать и диагностировать Cx-TB клинически сложно. Хотя кашель, выделение мокроты и кавитация являются отличительными проявлениями PTB [2, 17, 18], наше исследование подчеркивает, что они могут не присутствовать в Cx-PTB. В условиях ограниченных ресурсов, даже при наличии респираторных симптомов, пациенты без бактериологических доказательств туберкулеза (обычно ограничиваются микроскопией мокроты) обычно лечатся эмпирически от других бактериальных инфекций без дальнейшего наблюдения, если они не возвращаются из-за нерешенных или прогрессирующих симптомов.Следовательно, во многих случаях ранние состояния ТБ часто не подозреваются и не лечат эмпирически, особенно при отсутствии кашля и выделения мокроты. В обзоре смертей от респираторных инфекций в Африке Bates et al. обнаружили, что предсмертная клиническая диагностика ТБ как у ВИЧ-инфицированных, так и у неинфицированных пациентов имеет ограниченную чувствительность 67% при использовании посмертной патологической диагностики в качестве золотого стандарта [19]. Дальнейшие аутопсийные исследования среди популяций с незначительной или отсутствующей коинфекцией ВИЧ показали еще более высокую долю (~ 50%) недиагностированного туберкулеза из-за низкого предубойного клинического подозрения [20–25].Эти пропущенные диагнозы туберкулеза, вероятно, были связаны с ранними и менее симптоматическими состояниями предубойного туберкулеза, что согласуется с нашим исследованием, подчеркивая необходимость повышения осведомленности о небольшом количестве симптомов и рентгенологических аномалиях ранних состояний туберкулеза.

Результаты нашего исследования показывают, что необходимы дополнительные диагностические инструменты, облегчающие распознавание Сх-ТБ и других ранних состояний ТБ. В зависимости от контекста, более трех образцов мокроты и исследование других образцов, помимо мокроты, а также компьютерная томография грудной клетки, бронхоскопия и биопсия должны рассматриваться для дальнейшего обследования субъектов, у которых имеется серьезное подозрение на ТБ.Однако ресурсы для такого обследования ограничены во многих регионах, эндемичных по туберкулезу. В своем Глобальном отчете о туберкулезе за 2014 г. ВОЗ заявляет, что «одним из наиболее срочно необходимых тестов является быстрый тест на основе биомаркеров, который может диагностировать ЛТБ и, в идеале, также внелегочный туберкулез с использованием образцов не мокроты» [1]. В идеале такие биомаркеры ТБ должны быть способны обнаруживать самые ранние и наиболее трудные для диагностики случаи ТБ и должны подходить для использования в условиях ограниченных ресурсов. Эта необходимость была признана некоторыми исследователями, такими как Kaforou et al.которые недавно отметили, что одним из ограничений их исследования биомаркеров ТБ было ограничение на использование только Сх + ТБ [26].

Поскольку не существует золотого стандартного теста для диагностики Cx-PTB, наше исследование было ограничено отсутствием абсолютной уверенности в том, что все наши Cx-субъекты, у которых улучшилось противотуберкулезное лечение, определенно имели PTB. Тем не менее, в согласии с CDC [5], мы уверены, что субъекты, у которых диагноз ТБ был основан исключительно на клинических и радиологических улучшениях противотуберкулезного лечения, их сочетании с факторами риска ТБ, ключевыми радиологическими аномалиями и исключением других респираторные заболевания, показали, что у этих субъектов был Сх-ТБ.Еще одним ограничением нашего исследования было отсутствие достаточной мощности для выявления значительных различий в характеристиках, таких как продолжительность симптомов, из-за небольшого размера нашей выборки.

Выводы

Наша характеристика Cx-PTB должна повысить осведомленность о том, что ни культура, ни неидеально чувствительный золотой стандарт, ни отличительные симптомы туберкулеза неизменно не связаны с клинически значимым заболеванием. Эта ранняя форма туберкулеза, вероятно, будет сильно недооценена и не будет лечиться во всем мире, что подчеркивает потребность в биомаркерах, которые могут определять очень ранние состояния болезни.Для подтверждения наших выводов необходимы более масштабные исследования.

Вклад авторов

Проанализированы данные: MHN JMA. Написал статью: MHN ERJ SB EML JMA. Разработал исследование и интерпретировал результаты: MHN JMA. Сбор данных: MHN ERJ SB EML JMA.

Ссылки

1. 1. Глобальный доклад о туберкулезе, 2014 г. Женева, Швейцария: Всемирная организация здравоохранения, 2014 г.
2. 2. Стандарты диагностики и классификация туберкулеза у взрослых и детей.Это официальное заявление Американского торакального общества и Центров по контролю и профилактике заболеваний было принято Советом директоров ATS в июле 1999 года. Это заявление было одобрено Советом Общества инфекционных болезней Америки, сентябрь 1999 года. Am J Respir Crit Care Med. 2000. 161 (4 Pt 1): 1376–95. Epub 2000/04/14. pmid: 10764337.
3. 3. Обновленные рекомендации по использованию тестов амплификации нуклеиновых кислот в диагностике туберкулеза. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2009. 58 (1): 7–10. Epub 2009/01/16. pmid: 19145221.
4. 4. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Зарегистрированный туберкулез в Соединенных Штатах, 2013 г. Атланта, Джорджия: Центры по контролю и профилактике заболеваний, службы UDoHaH; 2013 г. 8 мая 2015 г. Отчет №
5. 5. Блумберг Х.М., Бурман В.Дж., Чейссон Р.Э., Дейли К.Л., Эткинд С.К., Фридман Л.Н. и др. Американское торакальное общество / Центры по контролю и профилактике заболеваний / Американское общество инфекционных заболеваний: лечение туберкулеза.Am J Respir Crit Care Med. 2003. 167 (4): 603–62. pmid: 12588714.
6. 6. Датт А.К., Моерс Д., Стед У. Туберкулез легких с отрицательным мазком мазка и посевом: четырехмесячный короткий курс химиотерапии. Am Rev Respir Dis. 1989. 139 (4): 867–70. Epub 1989/04/01. pmid: 2930066.
7. 7. Гонконгская служба грудных вскармливаний / Центр исследования туберкулеза MBMRC. Изучение особенностей и течения туберкулеза легких с отрицательным мазком мокроты. Бугорок. 1981. 62 (3): 155–67. Epub 1981/09/01.pmid: 7032018.
8. 8. Ачкар JM, Jenny-Avital ER. Начальный и субклинический туберкулез: определение ранних болезненных состояний в контексте иммунного ответа хозяина. J Infect Dis. 2011; 204 Приложение 4: S1179–86. pmid: 21996700; PubMed Central PMCID: PMC3192549.
9. 9. Cowie RL, Langton ME, Escreet BC. Диагностика туберкулеза легких с отрицательным результатом мазка и посева мокроты. С. Афр Мед Дж. 1985; 68 (12): 878. Epub 1985/12/07. pmid: 3934771.
10. 10. Годовое резюме по туберкулезу за 2013 год.Нью-Йорк, Нью-Йорк: Департамент здравоохранения и психической гигиены Нью-Йорка, Бюро по борьбе с туберкулезом, 2013.
11. 11. Achkar JM, Jenny-Avital E, Yu X, Burger S, Leibert E, Bilder PW, et al. Антитела против иммунодоминантных антигенов Mycobacterium tuberculosis у субъектов с подозрением на туберкулез в США по сравнению с ВИЧ-статусом. Clin Vaccine Immunol. 2010. 17 (3): 384–92. pmid: 20071491; PubMed Central PMCID: PMC2837951.
12. 12. Основная учебная программа по туберкулезу: что должен знать врач.Атланта, Джорджия: Центры по контролю и профилактике заболеваний, DoT по ликвидации; 2013.
13. 13. Руководство по лечению туберкулеза. Женева, Швейцария: Всемирная организация здравоохранения, 2010 WHO / HTM / TB / 2009.420.
14. 14. Уменьшение количества мазков для диагностики туберкулеза легких, 2007 г. Женева, Швейцария: Всемирная организация здравоохранения; 2007 [цитируется 02.02.2015 2015]. Доступно: http://www.who.int/tb/laboratory/policy_diagnosis_pulmonary_tb/en/.
15. 15. Cardona PJ.Возвращаясь к естественной истории туберкулеза. Включение структур постоянной реинфекции, толерантности хозяина и реакции на повреждение приводит к лучшему пониманию латентной инфекции и ее эволюции в сторону активного заболевания. Arch Immunol Ther Exp (Warsz). 2010. 58 (1): 7–14. pmid: 20049645.
16. 16. Барри С.Е. 3-й, Бошофф Х.И., Дартуа В., Дик Т., Эрт С., Флинн Дж. И др. Спектр латентного туберкулеза: переосмысление биологии и стратегии вмешательства. Обзоры природы Микробиология.2009. 7 (12): 845–55. pmid: 19855401; PubMed Central PMCID: PMC4144869.
17. 17. Ван Дайк П., Ванхонакер FM, Ван ден Бранде П., Де Схеппер AM. Визуализация туберкулеза легких. Eur Radiol. 2003. 13 (8): 1771–85. pmid: ISI: 000184755800002.
18. 18. Jeong YJ, Lee KS. Туберкулез легких: современные методы визуализации и лечение. AJR Am J Roentgenol. 2008; 191 (3): 834–44. Epub 2008/08/22. pmid: 18716117.
19. 19. Бейтс М., Муденда В., Мваба П., Зумла А.Смертность от инфекций дыхательных путей в Африке: обзор аутопсийных исследований. Curr Opin Pulm Med. 2013. 19 (3): 229–37. pmid: 23429099.
20. 20. Ашба Дж. К., Бойс Дж. М.. Невыявленный туберкулез в больнице общего профиля. Грудь. 1972: 61 (5): 447–51. Epub 1972/05/01. pmid: 4625794.
21. 21. Кац И., Розенталь Т., Михаэли Д. Туберкулез без диагноза у госпитализированных пациентов. Грудь. 1985. 87 (6): 770–4. Epub 1985/06/01. pmid: 3996065.
22. 22. Павич И., Радулович П., Буяс Т., Перич Баля М., Остойч Дж., Баличевич Д.Частота туберкулеза при вскрытии в крупной больнице в Загребе, Хорватия: 10-летнее ретроспективное исследование. Croat Med J. 2012; 53 (1): 48–52. pmid: 22351578
23. 23. Эдлин Г.П. Активный туберкулез не выявлен до вскрытия трупа. Ланцет. 1978; 1 (8065): 650–2. Epub 1978/03/25. pmid: 76179.
24. 24. Linell F, Ostberg G. Туберкулез в материалах вскрытия, с особым упором на случаи, не обнаруженные до вскрытия трупа. Scand J Respir Dis. 1966. 47 (3): 200–8. Epub 1966/01/01.pmid: 5180860.
25. 25. Ли Дж. К., Нг TH. Недиагностированный туберкулез у госпитализированных больных — вскрытие. J R Soc Health. 1990. 110 (4): 141–3. Epub 1990/08/01. pmid: 2121983.
26. 26. Кафороу М., Райт В.Дж., Они Т., Френч Н., Андерсон С.Т., Бангани Н. и др. Выявление туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и неинфицированных взрослых африканцев с использованием сигнатур экспрессии РНК цельной крови: исследование случай-контроль. PLoS Med. 2013; 10 (10): e1001538. Epub 2013/10/30. pmid: 24167453; PubMed Central PMCID: PMCPmc3805485.