Терапия обострения хронической обструктивной болезни легких | Авдеев С.Н.

НИИ пульмонологии МЗ РФ, Москва

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и летальности в современном мире. Летальность от ХОБЛ занимает 4–е место среди всех причин смерти в общей популяции, что составляет около 4% в структуре общей летальности (GOLD, 2001). Тревожный факт – продолжающаяся тенденция к росту летальности от ХОБЛ. В период от 1966 до 1995 г. летальность от ишемической болезни сердца и инсульта снизились на 45% и 58%, в то же время летальность от ХОБЛ выросла на 71% (NLHEP, 1998). Основной причиной смерти больных ХОБЛ является тяжелое обострение заболевания и/или острая дыхательная недостаточность (ОДН) (Zielinski et al.,1997).

Обострение ХОБЛ характеризуется усилением выраженности одышки и кашля, нарастанием числа свистящих хрипов, увеличением продукции мокроты и повышением ее гнойности, появлением заложенности в грудной клетке, появлением периферических отеков (Georgupolos & Anthonisen, 1991). Недавно рабочей группой специалистов США и Европы по болезням легких было предложено следующее определение:

обострение ХОБЛ – это относительно длительное (не менее 24 часов) ухудшение состояния больного, по своей тяжести выходящее за пределы нормальной суточной вариабельности симптомов, характеризующееся острым началом и требующее изменения схемы обычной терапии (Rodriguez–Roisin, 2000). Тяжелое обострение у больных ХОБЛ в большинстве случаев сопряжено с развитием ОДН и требует госпитализации больных в стационар или отделение интенсивной терапии (таблицы 1,2). Наиболее часто употребляемым является следующее определение: острая дыхательная недостаточность (ОДН) – острый патологический синдром, при котором парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО

2) меньше 60 мм рт.ст., а парциальное напряжение углекислого газа (РаСО₂) больше 45 мм рт.ст. (Rochester, 1993).

 

Внутригоспитальная летальность больных с ОДН на фоне обострения ХОБЛ колеблется от 10 до 29% (Weiss & Hudson, 1994; Brochard et al., 1995). По данным недавно опубликованного проспективного мультицентрового исследования, в которое было включено 362 больных с ОДН на фоне ХОБЛ из 42 отделений интенсивной терапии в США, госпитальная летальность пациентов составила 24%, а среди пациентов старше 65 лет – 30% (Seneff et al., 1995). На фоне ИВЛ летальность таких больных еще выше – от 32% до 57% (Fuso et al., 1995; Seneff et al., 1995). После выписки из стационара летальность больных ХОБЛ в течение 1–го года и 2–х лет составляет соответственно 43% и 49% (Connors et al., 1996).

Причины обострений ХОБЛ

Инфекции бронхиального дерева традиционно рассматриваются, как ведущая причина обострения ХОБЛ (Ball, 1995). Однако примерно в половине всех случаев причинами обострения заболевания могут быть неинфекционные факторы: застойные явления в малом кругу кровообращения, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, бронхоспазм, ятрогенные причины (неадекватная кислородотерапия, седативные препараты) и др. (табл. 3).

 

Бактериальные патогены выявляются у 50–60% больных с обострением ХОБЛ, наиболее часто присутствуют три микроорганизма: нетипируемые Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Особого внимания заслуживает довольно частое обнаружение в дыхательных путях больных с ОДН на фоне ХОБЛ грамотрицательных микроорганизмов. В исследовании Fagon и соавт. (1990) частота выявления грамотрицательных микроорганизмов в бронхиальном секрете у больных ХОБЛ, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), составила 18%, причем основное место занимала Pseudomonas aeruginosa. В другом исследовании, также посвященном изучению микробной картины у больных ХОБЛ во время ИВЛ, были получены сходные результаты: Pseudomonas/Sternotrophomonas spp. были обнаружены у 28% больных (Soler et al., 1998).

Вирусная инфекция может быть причиной 30% всех обострений ХОБЛ (Ball, 1995). В проспективном исследовании Seemungal et al., 1998 (в течение 2–х лет проводилось наблюдение за 89 больными ХОБЛ) вирусные инфекции являлись причиной обострения ХОБЛ в 30% случаев, причем в 27% были выявлены риновирусы и лишь в 3% – вирусы гриппа. В исследовании Soler et al., 1998 вирусы гриппа были выявлены в 13% случаев тяжелого обострения ХОБЛ, потребовавшего проведения ИВЛ, в то время как среди других вирусов был обнаружен только респираторно–син цитиальный вирус – 3%. Вероятнее всего, такие различия связаны с сезонными эпидемиями вирусных инфекций.

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии является частой причиной ОДН при ХОБЛ, но может также явиться осложнением самого обострения заболевания. При аутопсии признаки тромбоэмболии обнаруживают в 20–51% случаев обострения ХОБЛ (Derenne et al.,1988).

Менее хорошо изучена роль дисфункции левого желудочка в генезе ОДН у больных ХОБЛ. Основным механизмом развития ОДН в данном случае является повышение сопротивления дыхательных путей вследствие перибронхиального отека. По данным одного крупного проспективного исследования, сердечная недостаточность была причиной развития ОДН в 25,7% всех случаев обострений ХОБЛ (Connors et al., 1996).

Антибактериальная терапия

Основанием для назначения антибактериальных препаратов у больных ХОБЛ является ведущая роль бактериального фактора в генезе обострения.

Одним из наиболее тщательно спланированных и проведенных исследований, посвященных роли антибиотиков при обострении ХОБЛ, остается исследование Anthonisen et al., 1987. В данном плацебо–контролируемом, рандомизированном двойном слепом исследовании было проанализировано 362 обострения хронического бронхита у 173 больных в течение 3,5 лет. В группе больных, получавших антибиотики, по сравнению с больными группы плацебо наблюдалась большая частота улучшения клинической картины (68% против 55%) и меньшая – ухудшения (10% против 19%), кроме того, было отмечено более быстрое разрешение симптомов обострения (в среднем на 2 дня).

Преимущества антибиотикотерапии были наиболее значимы у больных с I и II типами обострения, т.е при наличии не менее двух из трех кардинальных симптомов обострения (повышение объема мокроты, повышение ее степени гнойности и усиление одышки), т.е. у 80% всех пациентов.

В мета–анализ рандомизированных исследований, сравнивавших эффективность терапии антибиотиками и плацебо при обострении хронического бронхита, было включено 9 исследований, проведенных в 1955–1994 гг. (Saint et al., 1995). Отсутствие преимущества антибиотиков отмечалось лишь в одном исследовании, в других же продемонстрировано небольшое, однако статистически значимое клиническое улучшение при их использовании. В 6 исследованиях было также показано, что терапия антибиотиками приводила к более быстрому и существенному увеличению пиковой скорости выдоха, в среднем на 10,8 л/мин.

Так как не все обострения ХОБЛ имеют бактериальную природу, то назначение антибиотиков не всегда требуется при легких обострениях. Антибиотики назначаются, когда присутствуют два из трех критериев Anthonisen (усиление диспноэ, увеличение объема мокроты и повышение ее гнойности). Однако довольно часто при тяжелом обострении ХОБЛ, особенно у больных с ОДН, наблюдается не увеличение выделения мокроты, а, наоборот, ее задержка, что делает невозможным также и оценку степени ее гнойности. В исследовании, посвященном изучению роли бактериальной инфекции у больных с тяжелым обострением ХОБЛ, находящихся на ИВЛ, не было найдено ни одного различия в клинической картине у больных с положительными и отрицательными результатами культуры по данным защищенной щеточной биопсии. Т.е. до получения данных бактериологического анализа бронхиального секрета нельзя было с полной уверенностью предсказать, кто из больных ХОБЛ нуждается в проведении антибиотикотерапии (Fagon et al., 1990). Учитывая непосредственную угрозу жизни при развитии ОДН на фоне ХОБЛ, все больные с тяжелым обострением ХОБЛ должны получать антибиотики, так как устранение причинного фактора ОДН может улучшить прогноз (Huchon & Woodhead, 1998).

В подавляющем большинстве случаев антибиотикотерапия при обострении ХОБЛ назначается на эмпирической основе. Одним из предложенных подходов к антимикробной терапии у таких больных является классификация обострений хронического бронхита Интернациональной группы специалистов по легочным и инфекционным заболеваниям (Grossman, 1997). Эта классификация основана на факторах риска, возрасте, функциональных особенностях больных и позволяет предположить причинный фактор, рекомендовать оптимальную антимикробную терапию и значительно снизить шанс неудачи терапии обострения ХОБЛ (табл. 4).

 

Не существует ни одного антибиотика, который действовал бы на весь спектр потенциальных возбудителей обострения ХОБЛ. Антибактериальный препарат, назначаемый больным с тяжелым обострением ХОБЛ, должен быть активным по отношению к типичным возбудителям (H.influenzae, M.catarrhalis и S.pneumoniae), и, желательно, к грамотрицательным микроорганизмам ( K.pneumonia, P.aeruginosa). Необходимо подчеркнуть, что резистентность тех или иных микроорганизмов (например, S.pneumoniae) может иметь значительные различия между странами, регионами, лечебными учреждениями, иногда даже отделениями одной и той же больницы.

Для терапии обострения ХОБЛ рекомендованы амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II и III поколений, антисинегнойные фторхинолоны (ципрофлоксацин). Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) рассматриваются, как терапия первой линии у данных больных (Grossman, 1997). Даже в условиях стационара, принимая во внимание стоимость и побочные эффекты, антибактериальные препараты могут быть назначены per os. Однако данный подход требует достаточной кооперации с пациентом и сохранной функции желудочно–кишечного тракта. У больных, находящихся на ИВЛ, предпочтение обычно отдается внутривенному пути введения. Длительность антибиотикотерапии у стационарных больных недостаточно четко определена, на сегодняшний день практически нет работ, доказавших, что более короткие курсы антибиотикотерапии (за исключением азитромицина) способны эффективно снижать «бактериальную нагрузку» бронхиального дерева и приводить к клиническому улучшению. Поэтому длительность терапии не должна быть менее 7–10 дней.

Бронходилататоры

Несмотря на то, что ХОБЛ в отличие от бронхиальной астмы характеризуется «необратимой» обструкцией дыхательных путей, бронходилататоры являются препаратами первой линии терапии при обострении ХОБЛ (Friedman, 1995). Задачи терапии бронходилататорами при ХОБЛ более «скромные», чем при бронхиальной астме. Даже небольшое повышение проходимости дыхательных путей у больных ХОБЛ может привести к снижению сопротивления дыхательных путей и уменьшению работы дыхания, значительному улучшению клинических симптомов, особенно если бронходилатация сопровождается снижением дыхательного усилия и динамической гиперинфляции легких («воздушной ловушки») (Scorodin, 1993).

Основные препараты при терапии обострения ХОБЛ – b₂–агонисты и антихолинергические препараты, которые по сравнению с теофиллином являются более сильными бронходилататорами и обладают меньшим числом побочных эффектов (Siefkin, 1996). Эффективность данных препаратов при обострении ХОБЛ примерно одинакова, преимущество b₂–агонистов – более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов – высокая безопасность и хорошая переносимость (Karpel et al., 1990). Оптимальной ингаляционной техникой доставки препарата при тяжелом обострении ХОБЛ являются небулайзеры, либо (у более кооперативных больных) возможно использование дозированных ингаляторов (ДИ) в комбинации со спейсером (Turner et al., 1997). Использование небулайзеров имеет большие преимущества при лечении больных с ОДН, с выраженным диспноэ, так как ингаляционная техника не зависит от усилия больного, не требует кооперации пациента и контроля медицинским персоналом правильности применения ингаляционной техники.

По данным рандомизированных контролируемых исследований, у больных с обострением ХОБЛ не было показано преимуществ ингаляционного антихолинергического препарата ипратропиума бромида (ИБ) по сравнению с сальбутамолом или фенотеролом (Rebuck et al. , 1987; Karpel et al., 1990). Лишь в одном исследовании было отмечено небольшое преимущество ИБ перед b₂–агонистом метопротеренолом – через 30 мин после ингаляции показатель РаО₂ повысился у больных группы ИБ и снизился у пациентов в группе b₂–агониста, однако данное различие нивелировалось к 90 минуте терапии (Karpel et al., 1990). Таким образом, в качестве терапии первого выбора при тяжелом обострении ХОБЛ возможен выбор либо ИБ, либо b₂–агониста.

Не вполне решены вопросы об оптимальной дозе бронхолитических препаратов при обострении ХОБЛ. Обычно дозирование осуществляют эмпирически, основываясь на ответе больного на лечение и развитии побочных эффектов (Siafakas et al., 1995). При назначении симпатомиметиков обычным режимом является назначение сальбутамола в дозе 2,5 мг (или фенотерола в дозе 1,0 мг) при помощи небулайзера или сальбутамола 400 мкг (фенотерол 200 мкг) при помощи дозированного ингалятора/спейсера каждые 4–6 часов (O’Driscoll, 1997). Ответ на ингаляционный b₂–агонист наблюдается обычно в течение 10–15 минут, если же облегчение симптомов отсутствует, то назначают повторные ингаляции. При тяжелом обострении ХОБЛ кратность введения симпатомиметиков может быть значительно увеличена – возможно назначение препаратов каждые 30–60 минут до достижения клинического эффекта (Siafakas et al., 1995). Такие большие дозы b₂–агонистов при обострении ХОБЛ (по сравнению с периодом стабильного течения заболевания) объясняются повышением клиренса препаратов вследствие значительного увеличения общего метаболизма.

Применение ингаляционных симпатомиметиков может быть ограничено ростом побочных эффектов, которые развиваются вследствие системной абсорбции препаратов. Наиболее частые осложнения при терапии b₂–агонистами – триада симптомов: тахикардия, гипоксемия и гипокалиемия. Основным механизмом нарастания гипоксемии является b₂–индуцированная легочная вазодилатация, в т. ч. и в регионах с низким соотношением вентиляция/перфузия, что приводит к дальнейшему ухудшению вентиляционно–перфузионного соотношения и нарастанию гипоксемии. Этот неблагоприятный эффект заслуживает внимания у больных с РаО₂ < 60 мм рт.ст., поэтому ингаляционная терапия b₂–агонистами должна проводиться под тщательным контролем насыщения крови кислородом.

ИБ обладает более длительным действием, чем симпатомиметики, его общая продолжительность действия составляет около 4–8 часов, начало действия – через 10 минут, а пик действия наступает через 1 час. Однократная доза ИБ при использовании дозированного ингалятора/спейсера – 0,08–0,16 мкг (4–8 ингаляций), при использовании небулайзера – 250–500 мкг, частота дозирования при обострении ХОБЛ – не менее 4 раз в сутки (O’Driscoll, 1997). При использовании обычных доз ИБ наиболее частыми побочными эффектами являются металлический привкус и сухость во рту, при использовании препаратов при помощи небулайзера с маской возможно попадание препарата в глаза, что приводит к расширению зрачка и повышению внутриглазного давления. ИБ может снижать объем мокроты, однако не оказывает влияния на ее вязкость (Gross, 1988). В отличие от симпатомиметиков ИБ не вызывает гипоксемии и снижения уровня калия в крови.

Довольно часто при обострении ХОБЛ используют комбинированную терапию (антихолинергический препарат + b₂–агонист) либо в виде фиксированных комбинаций (беродуал = фенотерол + ИБ), либо в виде комбинации отдельных препаратов (например, сальбутамол + ИБ). Комбинированное использование симпатомиметика и ИБ в исследовании, посвященном терапии обострения ХОБЛ в условиях отделения неотложной помощи, позволило сократить время пребывания больных в отделении по сравнению с больными, которым назначали только b₂–агонист (Shrestha et al., 1991). В другом исследовании комбинация фенотерола и ипратропиума у пациентов с ОДН на фоне обострения ХОБЛ, получающих респираторную поддержку, оказалась значительно эффективнее по влиянию на показатели механики дыхания, чем каждый из препаратов в отдельности (Fernandez et al,, 1994). С другой стороны, ряд рандомизированных исследований не выявил преимуществ комбинированной терапии при обострении ХОБЛ (Rebuck et al., 1987; O’Driscoll et al., 1989).

Теофиллин

В течение нескольких десятилетий теофиллин считался основным препаратом для лечения обострения ХОБЛ. Однако в настоящее время целесообразность его назначения оспаривается, что связано с его относительно слабым бронходилатирующим эффектом (по сравнению с b₂–агонистами и ИБ), небольшой широтой терапевтического действия и выраженными побочными эффектами. Поэтому препараты теофиллина при обострении ХОБЛ рассматриваются, как препараты второй или третьей линии. Кроме того, число рандомизированных контролируемых исследований роли теофиллина при обострении ХОБЛ, на удивление, очень мало.

В одном из таких исследований сравнивали внутривенный аминофиллин и плацебо у госпитализированных больных с обострением ХОБЛ (Rice et al., 1987). Оказалось, что добавление аминофиллина к стандартной терапии (ингаляционные b₂–агонисты) не приводит к дальнейшему улучшению субъективных (диспноэ) или объективных (показатели спирометрии) показателей, при этом число побочных эффектов (желудочно–кишечные симптомы) было достоверно выше в группе теофиллина.

В другом рандомизированном исследовании эффективность аминофиллина и плацебо (как дополнение к терапии b₂–агонистами и парентеральными кортикостероидами) сравнивались у 134 больных с острым бронхоспазмом в условиях отделения неотложной помощи, в исследование были включены не только больные ХОБЛ, но и с бронхиальной астмой (Wrenn et al., 1991). Аминофиллин (средняя сывороточная концентрация 9,7 мг/л) по сравнению с плацебо также не приводил к улучшению функциональных показателей, однако позволил более чем в три раза снизить частоту госпитализаций больных в стационар (6% против 21%). При раздельном анализе больных ХОБЛ была выявлена та же тенденция: снижение госпитализации больных, получивших терапию аминофиллином – 7% против 26%. Объяснением данного факта может быть наличие небронхолитических свойств теофиллинов: уменьшение феномена воздушной ловушки, улучшение газообмена, физической работоспособности, силы дыхательных мышц и уменьшение диспноэ (Kirsten et al., 1993). Однако это исследование в пользу теофиллина остается пока единственным среди всех других работ, и его данные, безусловно, нуждаются в дальнейшем подтверждении.

Так как эффективность теофиллина при обострении ХОБЛ пока не доказана, рекомендован строго индивидуальный подход к назначению данного препарата, который особенно показан больным с плохим ответом на ингаляционную бронхолитическую терапию (Wilkens & Sybrecht, 1995). Для обеспечения эффективного и безопасного действия теофиллина сывороточная концентрация препарата должна поддерживаться в пределах 10–15 мг/л. При отсутствии возможности определять концентрацию теофиллина его суточная доза не должна превышать 10 мг/кг веса больного.

Глюкокортикостероиды

Подходы к назначению глюкокортикостероидов (ГКС) при обострении ХОБЛ претерпели значительные изменения за последние 5 лет. Если ранее рекомендации к их приему были основаны больше на мнении экспертов, чем на строгих научных доказательствах, то к настоящему времени роль ГКС при терапии обострения ХОБЛ считается доказанной (GOLD, 2001). Предпосылками положительного эффекта ГКС при обострении ХОБЛ являются умеренное увеличение числа эозинофилов в слизистой дыхательных путей и повышение уровня воспалительных цитокинов (IL–6), т.е воспалительный ответ, который может быть подавлен ГКС. При стабильном течении ХОБЛ в развитии воспаления участвуют другие клеточные популяции (нейтрофилы, CD8 T–лимфоциты) и цитокины (IL–8, TNF–a). Этим объясняется невысокий эффект стероидов вне обострения заболевания (Wedzicha, 2000).

Наиболее крупное на сегодня контролируемое исследование SCOPE, посвященное изучению роли пероральных ГКС при обострении ХОБЛ, включало 271 больного: 80 пациентов получали ГКС в течение 2 недель, 80 больных – ГКС в течение 8 недель и 111 пациентов – плацебо (Niewoehner et al. , 1999). Стероиды назначались внутривенно в течение 3–х дней (метилпреднизолон 125 мг каждые 6 часов), затем больные получали препараты per os (преднизолон 60 мг с постепенным снижением дозы). ГКС значительно уменьшили число «неудач» терапии (смерть больного, интубация трахеи, ИВЛ, повторная госпитализация больного) – примерно на 10% по сравнению с плацебо на 30–й день терапии (23% и 33%) и на 90–й день (37% и 48%). Улучшение функциональных показателей было более выражено у больных, получавших ГКС (прирост ОФВ₁ в первый день выше на 100 мл по сравнению с плацебо). Длительность пребывания больных в стационаре была достоверно ниже на фоне приема ГКС: 8,5 против 9,7 дней (р=0,03). Терапия ГКС в течение 8 недель оказалась не более эффективной по сравнению с 2–недельным курсом терапии. Побочные эффекты (особенно гипергликемия) значительно чаще наблюдались у больных, принимавших ГКС.

В рандомизированное контролируемое исследование Davies et al., (1999) было включено 56 госпитализированных больных с обострением ХОБЛ, которым в течение 14 дней назначали преднизолон per os в дозе 30 мг или плацебо. Все больные получали стандартную терапию, включающую кислород, антибиотики и небулизированные бронхолитики. К 5–му дню терапии показатель ОФВ₁ увеличился в группе ГКС в среднем на 90 мл в день, а в группе плацебо – на 30 мл в день, продолжительность госпитализации также была заметно ниже у больных, принимавших преднизолон (7 дней против 9). Благоприятный эффект ГКС не был отмечен после выписки больных из стационара: через 6 недель после госпитализации показатель ОФВ₁ у больных обеих групп существенно не отличался от такового на 5–й день терапии, т.е. положительное действие ГКС достигается уже в первые дни терапии.

Таким образом, внутривенные и оральные формы ГКС значительно улучшают функциональные легочные показатели к 3–5 дню терапии и снижают риск «неудач». Длительность назначения системных стероидов не должна превышать 2–х недель; средних доз ГКС (эквивалент 30 мг преднизолона per os) достаточно для достижения положительного эффекта.

Кислородотерапия

Гипоксемия представляет реальную угрозу для жизни больного, поэтому кислородотерапия является приоритетным направлением терапии ОДН на фоне ХОБЛ. Цель кислородотерапии – достижение РаО₂ в пределах 60–65 мм рт.ст. и сатурации артериальной крови SaO₂ > 90% (Siafakas et al., 1995). Одним из хорошо известных осложнений О₂–терапии является гиперкапния (т.н. кислород–индуцированная гиперкапния). Раньше, при отсутствии четких рекомендаций и контроля кислородотерапии, тяжелая гиперкапния после назначения О₂ развивалась у 90% больных, причем в 30% случаев она сопровождалась нарушением сознания. Концепция «контролируемой» О₂–терапии (имеется в виду точный контроль потока или даже фракции О₂ во вдыхаемой смеси – FiO₂, позволила значительно уменьшить риск развития кислород–индуцированной гиперкапнии (Campbell, 1967).

Природа кислород–индуцированной гиперкапнии до конца не изучена. Замечено, что значительное повышение углекислоты развивается только при ОДН и не наблюдается при длительной кислородотерапии стабильных, хотя и тяжелых больных ХОБЛ (Rudolph et al.,1977). Риск развития гиперкапнии во время О₂–терапии значительно повышен у больных ХОБЛ с выраженной гипоксемией (РаО₂ ниже 49 мм рт.ст.) и респираторным ацидозом (рН < 7,35) (Bone et al., 1978).

Важно помнить, что при развитии кислород–индуцированной гиперкапнии грубой ошибкой является прекращение кислородотерапии, т.к. падение РаО₂ будет происходить быстрее, чем элиминация из организма СО₂, и наступит момент, когда вследствие высокого парциального давления СО₂ в альвеолах произойдет снижение РаО₂ до значений более низких, чем исходные. В подобных ситуациях правильной тактикой является проведение мероприятий, направленных на улучшение механики дыхания (бронходилататоры, мобилизация и удаление мокроты), и инициация респираторной поддержки.

При ОДН у больных ХОБЛ для доставки О₂ чаще всего используются носовые канюли или маска Вентури. При назначении О₂ через канюли большинству больных достаточно потока О₂ 1–2 л/мин. Примерный FiO₂ при использовании носовых канюль высчитывается по формуле: FiO₂ = 20% + 4 ( поток О₂. Маска Вентури – более предпочтительный способ доставки О₂, т.к. позволяет обеспечивать довольно точные значения FiO₂, не зависящие от минутной вентиляции и инспираторного потока. Кроме того, маска Вентури более безопасна в условиях гиперкапнии. В среднем у больных ХОБЛ кислородотерапия с FiO₂ 24% повышает РаО₂ на 10 мм рт.ст, а с FiO₂ 28% – на 20 мм рт.ст. (Bone et al., 1978). При наличии пневмонии или интерстициального отека легких может потребоваться назначение высоких фракций О₂, что связано с появлением нового механизма гипоксемии – внутрилегочного шунтирования. После начала или изменения режима кислородотерапии в течение ближайших 30–60 минут рекомендовано проведение газового анализа артериальной крови для контроля показателей РаСО₂ и рН.

Неинвазивная вентиляция легких

Обычно для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) требуется установка искусственных дыхательных путей – интубационной или трахеостомической трубки. Однако кроме того, что интубация трахеи (ИТ) является инвазивной процедурой и сопряжена с развитием многих инфекционных и механических осложнений, присутствие интубационной трубки приводит к дальнейшему повышению сопротивления дыхательных путей и работы дыхания (Mehta & Hill, 2001). Развитие нового направления респираторной поддержки – неинвазивной вентиляции легких (НВЛ), т.е. проведения вентиляционного пособия без постановки искусственных дыхательных путей – обеспечивает безопасное и эффективное достижение разгрузки дыхательной мускулатуры, восстановление газообмена и уменьшение диспноэ у больных с ОДН (Meduri et al. , 1989). Во время НВЛ взаимосвязь пациент–респиратор осуществляется при помощи носовых или лицевых масок, больной находится в сознании и, как правило, не требуется применения седативных и миорелаксирующих препаратов. Масочная вентиляция является более комфортной процедурой, чем обычная вентиляция – больной может разговаривать, принимать пищу, проводить сеансы физиотерапии, откашливать мокроту. Еще одним важным достоинством НВЛ является возможность её быстрого прекращения, а также немедленного возобновления, если в этом есть необходимость (Mehta & Hill, 2001).

Показания и противопоказания для проведения НВЛ представлены в табл. 5 (Mehta & Hill, 2001). Неподходящими кандидатами для НВЛ считаются больные ОДН, нуждающиеся в проведении экстренной интубации трахеи и инвазивной респираторной поддержке.

 

НВЛ является единственным методом терапии, обладающим доказанным эффектом снижения летальности у больных с ОДН на фоне ХОБЛ. К настоящему времени известны результаты нескольких рандомизированных контролируемых исследований, посвященных изучению эффективности НВЛ у больных с тяжелым обострением ХОБЛ. Суммируя выводы данных работ, можно говорить о следующих положительных эффектах НВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ:

• Использование НВЛ снижает потребность в интубации трахеи на 66% по сравнению со стандартной терапией (О₂, бронхолитики, антибиотики) (Brochard et al., 1995; Kramer et al., 1995).
• Использование НВЛ снижает летальность по сравнению со стандартной терапией (8–9% против 29–31%) (Brochard et al., 1995; Авдеев и кол., 1998).
• НВЛ снижает длительность пребывания больных в отделении интенсивной терапии (13 против 32 дней) (Kramer et al., 1995).
• НВЛ снижает длительность пребывания больных в стационаре (23–26 против 34–35 дней) (Brochard et al., 1995; Авдеев и кол., 1998).

В мета–анализе шести рандомизированных контролируемых исследований, посвященном изучению НВЛ у больных ОДН на фоне ХОБЛ, было показано, что НВЛ значительно снижает риск проведения ИТ (отношение шансов (ОШ)= 0,29) и летальность больных (ОШ= 0,20) (Keenan et al. , 1997). Также было показано, что использование НВЛ в период ОДН позволяет снизить число последующих госпитализаций и улучшить долговременный прогноз у больных ХОБЛ (Avdeev et al., 1998).

Общий успех (т.е. предотвращение ИТ и летального исхода) при ОДН на фоне ХОБЛ составляет около 70–80%. Так как НВЛ является эффективным способом терапии ОДН на фоне ХОБЛ и предсказание ответа на НВЛ до начала ее проведения не всегда возможно, то назначение НВЛ рекомендовано всем больным ХОБЛ, отвечающим критериям включения и исключения данного метода респираторной поддержки (Hyzy, 2001).

Инвазивная респираторная поддержка

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) показана больным ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная или другая консервативная терапия (НВЛ) не приводит к дальнейшему улучшению состояния. Показания к проведению ИВЛ должны учитывать не только отсутствие эффекта от консервативных методов терапии, тяжесть функциональных показателей, но и быстроту их развития и потенциальную обратимость процесса, вызвавшего ОДН. Как правило, при назначении респираторной поддержки проводится комплексная клиническая и функциональная оценка статуса больного (табл. 6).

 

Отлучение от ИВЛ у больных ХОБЛ должно начинаться как можно раньше, так как каждый дополнительный день ИВЛ значительно повышает риск развития осложнений, особенно вентилятор–ассоциированной пневмонии (Fagon et al., 1995). Наиболее эффективными методами отлучения являются метод спонтанного дыхания через Т–трубку или вентиляция в режиме pressure support (Brochard et al., 1994; Esteban et al., 1997). Новой стратегией для отлучения больных ХОБЛ от респиратора является использование НВЛ, причем уровень успеха данного метода достигает 80% и, кроме того, позволяет уменьшить число осложнений респираторной поддержки (нозокомиальные пневмонии) и снизить госпитальную летальность (Nava et al., 1998).

Заключение

Хроническая обструктивная болезнь легких – одна из ведущих причин заболеваемости и летальности. Основная причина смерти больных ХОБЛ – тяжелое обострение заболевания и/или ОДН. Инфекции бронхиального дерева являются самой частой причиной обострения ХОБЛ, хотя немалую роль играют и неинфекционные факторы (сердечная недостаточность, тромбоэмболии и др.). Кислородотерапия – приоритетное направление терапии ОДН на фоне ХОБЛ, так как гипоксемия является серьезным жизнеугрожающим фактором. При обострении ХОБЛ доказана роль использования бронходилататоров (симпатомиметиков и антихолинергических препаратов), глюкокортикостероидов, неинвазивной вентиляции легких, антибиотиков. Антибиотики назначаются эмпирически, выбор препарата основан на местных эпидемиологических данных о структуре возбудителей и их чувствительности к антимикробным препаратам. Использование теофиллинов при обострении ХОБЛ не имеет прочной доказательной базы. Искусственная вентиляция легких показана пациентам, у которых медикаментозная и НВЛ не приводит к дальнейшему улучшению состояния.

 

Литература:

1. Авдеев С.Н., Третьяков А.В., Григорьянц Р.А., Куценко М.А., Чучалин А.Г. Исследование применения неинвазивной вентиляции легких при острой дыхательной недостаточности на фоне обострения хронического обструктивного заболевания легких. Анест. и реаниматолог.– 1998.– № 3.– с. 45– 51.

2. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1987;106:196–204.

3. Avdeev S., Kutsenko M., Tretyakov A., Grigoryants, Chuchalin A. Posthospital survival in COPD patients after noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV). Eur.Respir.J. 1998; 11: 312s.

4. Ball P. Epidemiology and treatment of chronic bronchitis and its exacerbations. Chest. 1995;108:43S–52S.

5. Bone RC, Pierce AK, Johnson RL Jr. Controlled oxygen administration in acute respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease: a reappraisal. Am J Med. 1978;65:896–902.

6. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, Lofaso F, Conti G, Rauss A, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 1995;333:817–22.

7. Brochard L, Rauss A, Benito S, et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 896– 903.

8. Campbell E.J.M. The J.Burns Amberson Lecture: the management of acute respiratory failure in chronic bronchitis and emphysema. Am.Rev.Respir.Dis. 1967; 96: 626– 639.

9. Connors AF Jr, Dawson NV, Thomas C, Harrell FE Jr, Desbiens N, Fulkerson WJ, et al. Outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease. The SUPPORT investigators (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments). Am J Respir Crit Care Med. 1996;154:959–67.

10. Davies L, Angus RM, Calverley PM. Oral corticosteroids in patients admitted to hospital with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective randomised controlled trial. Lancet. 1999;354:456–60.

11. Derenne J.P., Fleury B., Pariente R. Acute respiratory failure of chronic obstructive pulmonary disease. Amer.Rev.Respir.Dis. 1988; 138: 1006– 1033.

12. Esteban A, Alia I, Gordo F, et al. Extubation outcome after spontaneous breathing trials with T–tube or pressure support ventilation. The Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 459– 465.

13. Fagon JY, Chastre J, Trouillet JL, Domart Y, Dombret MC, Bornet M, Gibert C. Characterization of distal bronchial microflora during acute exacerbation of chronic bronchitis: use of the protected specimen brush technique in 54 mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 1004– 08.

14. Fagon JY, Chastre J, Gibert C. Acute respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease. Bacterial infection as a precipitating factor: 337– 389. In: Derenne J.–P., Whitelaw W.A., Similowski T. (Ed.) Acute respiratory failure. Marcel Dekker, Inc. New York, 1995.

15. Fernandez A, Munoz J, de la Calle B, et al. Comparison of one versus two bronchodilators in ventilated COPD patients. Intensive Care Med 1994; 20: 199– 202.

16. Friedman M. Changing practices in COPD. A new pharmacologic treatment algorithm. Chest 1995; 107(Suppl.5): 194S– 197S.

17. Fuso L, Incalzi RA, Pistelli R, Muzzolon R, Valente S, Pagliari G, et al. Predicting mortality of patients hospitalized for acutely exacerbated chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med. 1995;98:272–7.

18. Georgupolos D, Antonisen NR. Symptoms and signs of COPD. In: Cherniak NS, ed. Chronic obstructive pulmonary disease. Philadelphia: Saunders, 1991: 357– 363.

19. Giraut C., Richard J.–C., Chevron V., Tamion F., Pasquis P., Leroy J., Bonmarchand G. Comparative physiologic effects of noninvasive assist–control and pressure support ventilation in acute respiratory failure. Chest 1997; 111: 1639– 1648.

20. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseas (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Publication Number 2701, April 2001: 1– 100.

21. Gross N. Ipratropium bromide. N Engl J Med 1988; 319: 486– 494

22. Grossman R. Guidelines for the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. Chest 1997; 112(suppl): 310S– 313S.

23. Huchon G., Woodhead M. and European Study on Community Acquired Pneumoniae (ESOCAP) committee. Management of adult community–acquired lower respiratory tract infections. Eur Respir Rev 1998; 8: 61, 391– 426.

24. Hyzy RC. Noninvasive positive presure ventilation in acute respiratory failure. In: UpToDate, Rose BD (Ed), UpToDate Wellesley, MA 2001.

25. Karpel JP, Pesin J, Greenberg D, Gentry E. A comparison of the effects of ipratropium bromide and metaproterenol sulfate in acute exacerbations of COPD. Chest. 1990;98:835–9.

26. Keenan SP, Kernerman PD, Cook DJ, Martin CM, McCormack D, Sibbald WJ. Effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with acute respiratory failure: a meta–analysis. Crit Care Med. 1997;25:1685–92.

27. Kirsten DK, Wegner RE, Jorres RA, Magnussen H. Effects of theophylline withdrawl in severe COPD. Chest 1993; 104: 1101– 1105.

28. Kramer N, Meyer TJ, Meharg J, Cece RD, Hill NS. Randomized, prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med. 1995;151:1799–806.

29. Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 540– 577.

30. Meduri G.U., Conoscenti C.C., Menashe P., Nair S. Noninvasive fase mask ventilation in patients with acute respiratory failure. Chest 1989; 95: 865– 870.

31. Moayyedi P, Congleton J, Page RL, Pearson SB, Muers MF. Comparison of nebulised salbutamol and ipratropium bromide with salbutamol alone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 1995;50:834–7.

32. National Lung Health Education Program (NLHEP). Strategies in preserving lung health and preventing COPD and associated diseases. Chest. 1998;113:123S–163S.

33. Nava S, Ambrosino N, Clini E, et al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1998; 128: 721– 728.

34. Niewoehner DE, Erbland ML, Deupree RH, Collins D, Gross NJ, Light RW, et al. Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med. 1999;340:1941–7.

35. O’Driscoll BR, Taylor RJ, Horsley MG, Chambers DK, Bernstein A. Nebulised salbutamol with and without ipratropium bromide in acute airflow obstruction. Lancet. 1989;1:1418–20.

36. O’Driscoll B.R. Nebulizers for chronic obstructive pulmonary diseases. Thorax 1997; 52(Suppl.2): S49– S52.

37. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of non–invasive ventilation for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2000; 355: 1931– 1935.

38. Rebuck AS, Chapman KR, Abboud R, Pare PD, Kreisman H, Wolkove N, et al. Nebulized anticholinergic and sympathomimetic treatment of asthma and chronic obstructive airways disease in the emergency room. Am J Med. 1987;82:59–64.

39. Rice KL, Leatherman JW, Duane PG, Snyder LS, Harmon KR, Abel J, et al. Aminophylline for acute exacerbations of chronic obs

.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) —

Чтобы легко дышалось
Что такое ХОБЛ и как уберечься от недуга

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) по праву считается самым наглядным и, к сожалению, неизлечимым последствием курения. Возможно, поэтому недуг настигает чаще всего мужчин. В России ХОБЛ занимает первое место (55 %) в структуре болезней органов дыхания, существенно опережая бронхиальную астму и пневмонию. Что это за болезнь и как ее избежать, читайте в нашем материале.

Что раздражает наши лёгкие?

Специалисты отмечают, что в Югре преобладают три вида патологии бронхолегочной системы: хронический бронхит, бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких. Для последней характерно частично необратимое ограничение поступления воздуха в дыхательные пути. ХОБЛ свойственна людям старшего возраста, ведь процесс разрушения ткани легких занимает много лет, прежде чем появятся первые признаки недуга. По статистике, 80–90 % людей, страдающих ХОБЛ, либо курят, либо длительное время регулярно курили раньше. Неменьший вред нашему организму наносит и пассивное курение.
К другим факторам относят сильное загрязнение воздуха, наличие пыли и химических веществ на рабочих местах. Химическими раздражителями могут быть пары краски, бытовые чистящие средства и промышленное загрязнение воздуха.
Главная опасность недуга в том, что его начало может никак не проявляться. К сожалению, часто больные обращаются к специалистам на поздней стадии развития болезни. Они не идут к врачам, считая, что симптомы ХОБЛ – кашель и одышка – обычные явления для курильщика.
Тревожные симптомы
Отметим, что у людей в возрасте 40–50 лет недуг может выражаться в постоянном откашливании мокроты и эпизодах сухих хрипов, причем эти явления не слишком беспокоят самого больного – на них больше обращают внимание члены семьи. В последующем ХОБЛ начинает протекать с обострениями: усиливается кашель, увеличивается объем мокроты, которая нередко становится гнойной, появляются хрипы в груди, а пациент впервые отмечает затруднение дыхания (одышку). Плохая работа легких ведет к повышенной нагрузке на сердце, появляется отек ног, усиливается одышка, страдают печень и другие внутренние органы. Хронический недостаток кислорода и большой расход энергии, необходимый для дыхания через суженные бронхи, приводят к истощению. В какой-то момент симптомы ХОБЛ могут внезапно усиливаться, что приводит к ухудшению физического состояния здоровья. Это называется обострением ХОБЛ, оно может варьироваться от незначительной степени до угрожающих жизни состояний. Чем больше по длительности ХОБЛ, тем более тяжело будут протекать такие вспышки обострений.
Таким образом, ХОБЛ – тяжелое заболевание, приводящее к инвалидности из-за одышки и зависимости от лекарств и источников кислорода. Та или иная степень бронхиальной обструкции к 70 годам возникнет примерно у половины курильщиков. Время появления первых симптомов ХОБЛ и скорость их развития зависят от возраста, в котором человек начал курить, и количества выкуриваемых в сутки сигарет.

              
Это важно знать!
– Курящие женщины более уязвимы для этой болезни, чем мужчины.
– Раннее начало курения повышает риск возникновения ХОБЛ.
– Курение матери во время беременности повышает риск ХОБЛ у будущих детей.
– Воздействие окружающего табачного дыма в раннем возрасте (курение родителей) повышает риск развития ХОБЛ у детей.
– ХОБЛ развивается медленно – в течение 10–15 лет. Тот, кто рано начал курить, рискует тяжело заболеть уже в 30–40 лет.

Не излечить, но остановить
Наиболее эффективный способ уменьшить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания – прекратить или вовсе не начинать курить. Если вам трудно отказаться от сигарет самостоятельно, обратитесь к специалисту. Сегодня при поликлиниках Югры действует множество кабинетов помощи при отказе от курения.
Здоровый образ жизни, как бы банально это ни звучало, позволяет снизить риск обострения многих болезней, в частности ХОБЛ. Важно соблюдать сбалансированную диету, которая включает в себя растительные белки, злаковые, нежирные молочные продукты, свежие овощи и фрукты. Чаще мойте руки, особенно в сезон простуды и гриппа. Посоветуйтесь с вашим врачом по поводу целесообразности вакцинирования от вируса гриппа и бактериальных пневмотропных возбудителей.
Больным ХОБЛ следует избегать провоцирующих агентов – триггеров (веществ, физических факторов или ситуаций, которые могут вызвать обострение заболевания). Ими могут быть холодный или жаркий воздух, особенно в условиях повышенной влажности, пары от краски, аэрозоли и промышленное загрязнение воздуха. У некоторых больных ХОБЛ обострение могут вызвать пассивное курение и резкий запах духов.
Будьте физически активными! Если вы страдаете ХОБЛ, не стоит думать, что вам противопоказана любая нагрузка. Физические упражнения низкой интенсивности под руководством врача являются эффективным инструментом контроля для целого ряда хронических болезней.
Чтобы уменьшить воспаления и улучшить проходимость бронхов при ХОБЛ используется целый ряд различных ингаляционных и пероральных препаратов. В период между приступами обычно применяются «поддерживающие» средства, снижающие степень воспаления и уменьшающие отек, и препараты, увеличивающие просвет бронхов. Строго соблюдайте назначенную врачом схему лечения, не забывайте о необходимости регулярных консультаций, особенно при ухудшении течения заболевания и возникновении обострений. И помните, что каждый из нас сам в ответе за свое здоровье.

Выноска
Эксперты выделяют следующие стадии ХОБЛ:
Стадия I – легкое течение ХОБЛ. На этой стадии больной может не замечать, что у него нарушена функция легких.
Стадия II – ХОБЛ среднетяжелого течения. Это стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Характеризуется увеличением обструктивных нарушений.
Стадия III – тяжелое течение ХОБЛ. Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока, нарастанием одышки, частыми обострениями.
Стадия IV – крайне тяжелое течение ХОБЛ. На этой стадии качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характеризуется крайне тяжелой бронхиальной обструкцией. На этой стадии возможно развитие легочного сердца.

Комментарий
Анастасия ТИХОНОВА, врач-пульмонолог Окружной клинической больницы, Ханты-Мансийск:
– На сегодняшний день каждый пятый человек в мире болеет хронической обструктивной болезнью легких. Так как в Югре практически нет вредных производств, наши пациенты страдают от ХОБЛ в основном по причине курения. Вероятность возникновения ХОБЛ также увеличивается, если у человека было много серьезных инфекционных заболеваний легких на протяжении жизни. Остановить однажды начавшийся процесс повреждения ткани легкого нельзя. Но можно замедлить процесс разрушения альвеол в легких, а также улучшить самочувствие человека, страдающего от ХОБЛ.
Одна из главных мер профилактики заболевания – отказ от сигарет. Также необходимо избегать вдыхания дыма в накуренном помещении. Важно беречься от инфекционных заболеваний, правильно и полноценно питаться. Необходимо придерживаться всех рекомендаций врачей, чтобы замедлить развитие недуга. И самое главное, не стоит откладывать визит к специалисту при выявлении симптомов болезни, особенно после 45 лет. Вовремя выявить и диагностировать заболевание поможет и диспансеризация населения. У людей с большим стажем курения дополнительно проводится исследование функции внешнего дыхания. Выявить заболевание можно, сдав анализы мокроты или пройдя простой тест – спирометрию. Больные при соблюдении рекомендаций специалистов могут добиться перехода заболевания в более легкую стадию. А следование здоровому образу жизни позволяет снизить риски обострения недуга.

Автор:  Ирина АХМЕДОВА

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — Подход к ведению

Обновленные сведения о диагностике и лечении сосуществующих состояний во время пандемии смотрите в разделе «Лечение сопутствующих состояний в контексте COVID-19».

Конечными целями лечения ХОБЛ является предупреждение и контроль симптомов, с целью уменьшения тяжести и числа обострений, чтобы улучшить дыхательную емкость для увеличения толерантности к физическим нагрузкам и уменьшения смертности.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf Это пошаговый подход к терапии, но важно помнить, что лечение должно быть индивидуализированным, в соответствии с общим состоянием здоровья и сопутствующими заболеваниями.

Терапевтический подход включает снижение факторов риска, соответствующую оценку заболевания, обучение пациента, медикаментозное и не медикаментозное лечение ХОБЛ в стабильной фазе, профилактику и лечение обострений ХОБЛ.

Длительная оценка и мониторинг заболевания

Постоянный мониторинг и оценка при ХОБЛ обеспечивают достижение цели лечения. В случае использования самостоятельного, или профессионального мониторинга заболевания, у пациента улучшаются качество жизни и чувство благополучия, и ощутимо снижается уровень госпитализаций.[29]Lemmens KM, Nieboer AP, Huijsman R. A systematic review of integrated use of disease-management interventions in asthma and COPD. Respir Med. 2009 May;103(5):670-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19155168?tool=bestpractice.com Должны быть учтены такие аспекты медицинского анамнеза:

Влияние факторов риска и меры предупреждения:

• Табакокурение

• Профессиональные воздействия (дым, пыль и т.д.)

• Вакцинация от гриппа или пневмококковой инфекции.

Прогрессирование заболевания и развитие осложнений:

• Снижение толерантности к физической нагрузке

• Нарастание симптомов

• Ухудшение качества сна

• Пропускания работы или других видов активности.

Фармакотерапия и другое медицинское лечение:

• Как часто используется спасительный ингалятор

• Любые новые медикаменты

• Комплаенс с медицинским режимом

• Возможностью использовать ингаляторы правильно

• Побочные действия.

Анамнез обострений

• Ургентные случаи визитов в отделение неотложной помощи

• Прецеденты недавнего приема кортикостероидов

• Должны быть оценены частота, тяжесть и возможные причины обострений.

Сопутствующие заболевания

В дополнение, в случае значительного увеличения симптомов, оценка легочной функции должна проводиться ежегодно, или даже чаще.

Интегрированное лечение болезни (IDM), в котором задействованы несколько работников здравоохранения (физиотерапевт, пульмонолог, медсестра и т.д.), которые работают совместно с пациентом, продемонстрировало улучшение уровня жизни и уменьшение уровня госпитализации.[30]Kruis AL, Smidt N, Assendelft WJ, et al. Cochrane corner: is integrated disease management for patients with COPD effective? Thorax. 2014 Nov;69(11):1053-5. https://thorax.bmj.com/content/69/11/1053.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24415716?tool=bestpractice.com [ ] In people with chronic obstructive pulmonary disease, what are the effects of integrated disease management interventions?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1063/fullПоказать ответ

Обострения

Обострение ХОБЛ определяют как событие, которое начинается внезапно и характеризуется ухудшением базовой одышки, кашлем и/или продуцированием мокроты выше нормальных дневных вариаций. Дополнительную информацию смотрите в нашей теме «Обострение хронической обструктивной болезни легких».

Терапия хронического заболевания: пошаговая терапия в зависимости от класса по Глобальной инициативе по хроническим обструктивным заболеваниям легких (GOLD)

Клинические руководства GOLD[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf рекомендуют пошаговый подход к терапии:

• Для пациентов группы А (несколько симптомов и низкий риск обострений) как препараты первого выбора нужно использовать бронходилататоры короткого действия. Это может быть бронходилататор короткого, либо длительного действия. Это следует продолжать, если симптоматическая польза задокументирована.

• Для пациентов группы В (более выраженная симптоматика и низкий риск обострений) бронходилататор длительного действия следует назначать на первой линии. Если у пациента сохраняются постоянные симптомы при применении одного бронходилататора длительного действия, рекомендуется использовать два бронходилататора. Для пациентов с тяжелой одышкой, первоначальное лечение двумя бронходилататорами может быть оправданным.

• Для пациентов группы С (несколько симптомов, но более высокий риск обострений) лечение первой линии должно быть бронходилататором длительного действия, а GOLD рекомендует начинать мускариновый антагонист длительного действия (LAMA) в этой группе. [ ] How does umeclidinium bromide compare with placebo for people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1829/fullПоказать ответ Пациенты, которые испытывают дальнейшие обострения, могут извлечь выгоду из добавления второго бронходилататора длительного действия (бета-2 агонист длительного действия (LABA) или LAMA), или используя комбинацию LABA и ингаляционным кортикостероидом (ICS). GOLD рекомендует комбинацию LABA/LAMA по сравнению с LABA/ICS, поскольку ICS повышает риск развития пневмонии у некоторых пациентов. [ ] How does long-acting muscarinic antagonist (LAMA) plus long-acting beta-agonist (LABA) compare with LABA plus inhaled corticosteroid (ICS) for people with stable chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1708/fullПоказать ответ

• Для пациентов группы D (больше симптомов и повышенный риск обострений) GOLD рекомендует начинать терапию комбинацией LABA/LAMA. Если пациенты испытывают дальнейшие обострения, используя LABA/LAMA, они могут либо попробовать эскалацию LABA/LAMA/ICS, либо они могут переключиться на LABA/ICS. Если у пациентов, получавших LABA/LAMA/ICS, все еще есть обострения, тогда дополнительные варианты включают добавление рофлумиласта, или макролида, или остановку ICS.

Все пациенты являются претендентами на образование по данному заболевания, вакцинации и мероприятий с целью отказа от табакокурения.

Особенности терапии бронходилататорами

Основными бронходилататорами в терапии ХОБЛ являются бета-агонисты. Они увеличивают внутриклеточную концентрацию цАМФ, что приводит к релаксации гладкой дыхательной мускулатуры и снижают резистентность дыхательных путей. Они доступны в форме препаратов короткого и длительного действия. Бета-агонисты короткого действия используются, при необходимости, в качестве обычной начальной медикаментозной терапии в лечении ХОБЛ. Данные препараты также используются в качестве терапии спасения у пациентов, которые уже используют бета-2-агонисты длительного действия.[31]Chen AM, Bollmeier SG, Finnegan PM, et al. Long-acting bronchodilator therapy for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Pharmacother. 2008 Dec;42(12):1832-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18957624?tool=bestpractice.com B2-агонисты длительного действия улучшают функцию легких, уменьшают одышку, частоту обострений и снижают количество госпитализаций, но не влияют на показатели смертности или скорость снижения функции легких.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf

Мускариновый антагонист является типом антихолинергического средства, которое действует как бронходилататор, блокируя холинергические рецепторы на гладкой дыхательной мускулатуре. Это приводит к расслаблению мышц и уменьшает ограничение воздушного потока. Ингаляционные мускариновые антагонисты доступны как препараты короткого и длительного действия. [ ] How does umeclidinium bromide compare with placebo for people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1829/fullПоказать ответ Тиотропиум, антагонист мускариновых рецепторов длительного действия, показал снижение риска обострений по сравнению с плацебо или другими видами поддерживающей терапии. [32]Halpin DM, Vogelmeier C, Pieper MP, et al. Effect of tiotropium on COPD exacerbations: a systematic review. Respir Med. 2016 May;114:1-8. https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(16)30030-0/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27109805?tool=bestpractice.com [ ] How does tiotropium compare with ipratropium bromide for people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2154/fullПоказать ответ Более новые антагонисты мускариновых рецепторов длительного действия, такие как аклидиниум, гликопирроний и умеклидиниум, имеют по меньшей мере сопоставимую с тиотропиумом эффективность с точки зрения изменений относительно минимального исходного уровня показателей объема воздуха при форсированном выдохе за 1 секунду (FEV1), шкалы определения индекса одышки, шкалы анкеты госпиталя Святого Георгия для оценивания дыхательной функции и применения препаратов для купирования симптомов.[33]Ismaila AS, Huisman EL, Punekar YS, et al. Comparative efficacy of long-acting muscarinic antagonist monotherapies in COPD: a systematic review and network meta-analysis. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015 Nov 16;10:2495-517. https://www.dovepress.com/comparative-efficacy-of-long-acting-muscarinic-antagonist-monotherapie-peer-reviewed-fulltext-article-COPD http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26604738?tool=bestpractice.com  В некоторых исследованиях, проведенных у пациентов, которые принимают антагонисты мускариновых рецепторов короткого действия, а также в некоторых исследованиях, проведенных у пациентов, которые принимают антагонисты мускариновых рецепторов длительного действия, есть данные о повышенном уровне смертности, связанном с сердечно-сосудистыми заболеваниями.[34]Hilleman DE, Malesker MA, Morrow LE, et al. A systematic review of the cardiovascular risk of inhaled anticholinergics in patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2009;4:253-63. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2719255/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19657399?tool=bestpractice.com [35]Wang MT, Liou JT, Lin CW, et al. Association of cardiovascular risk with inhaled long-acting bronchodilators in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a nested case-control study. JAMA Intern Med. 2018 Feb 1;178(2):229-38. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29297057?tool=bestpractice.com Популяционное когортное исследование выявило, что мужчины пожилого возраста с ХОБЛ, которым начинают лечение антагонистами мускариновых рецепторов длительного действия, имеют повышенный риск развития инфекций мочевыводящих путей.[36]Gershon AS, Newman AM, Fischer HD, et al. Inhaled long-acting anticholinergics and urinary tract infection in individuals with COPD. COPD. 2017 Feb;14(1):105-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27732117?tool=bestpractice.com

Бета-агонисты и антихолинергические средства обеспечивают бронходилатационный эффект разными путями. Их комбинация может обеспечить лучший терапевтический эффект без увеличения побочных эффектов каждого из класса препаратов.[37]Rabe KF, Timmer W, Sagkriotis A, et al. Comparison of a combination of tiotropium plus formoterol to salmeterol plus fluticasone in moderate COPD. Chest. 2008 Aug;134(2):255-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18403672?tool=bestpractice.com [38]Tashkin DP, Littner M, Andrews CP, et al. Concomitant treatment with nebulized formoterol and tiotropium in subjects with COPD: a placebo-controlled trial. Respir Med. 2008 Apr;102(4):479-87. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18258423?tool=bestpractice.com [39]Tashkin DP, Pearle J, Iezzoni D, et al. Formoterol and tiotropium compared with tiotropium alone for treatment of COPD. COPD. 2009 Feb;6(1):17-25. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19229704?tool=bestpractice.com [40]Vogelmeier C, Kardos P, Harari S, et al. Formoterol mono- and combination therapy with tiotropium in patients with COPD: a 6-month study. Respir Med. 2008 Nov;102(11):1511-20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18804362?tool=bestpractice.com По сравнению с комбинацией В2-агониста длительного действия/ИКС комбинация В2-агонистов длительного действия с антагонистами мускариновых рецепторов длительного действия показала меньшее количество обострений, более выраженное улучшение показателей ОФВ1, меньший риск развития пневмонии и более частое улучшение качества жизни.[41]Horita N, Goto A, Shibata Y, et al. Long-acting muscarinic antagonist (LAMA) plus long-acting beta-agonist (LABA) versus LABA plus inhaled corticosteroid (ICS) for stable chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 10;(2):CD012066. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012066.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28185242?tool=bestpractice.com  Систематический обзор и сетевой мета анализ выявили, что все комбинации фиксированных доз В2-агонистов длительного действия/антагонистов мускариновых рецепторов длительного действия показали аналогичную эффективность и безопасность.[42]Schlueter M, Gonzalez-Rojas N, Baldwin M, et al. Comparative efficacy of fixed-dose combinations of long-acting muscarinic antagonists and long-acting beta2-agonists: a systematic review and network meta-analysis. Ther Adv Respir Dis. 2016 Apr;10(2):89-104. http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1753465815624612 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26746383?tool=bestpractice.com

В случае стабильной ХОБЛ, если принято решение использовать одноагентную терапию, LAMA может превосходить агенты LABA.[37]Rabe KF, Timmer W, Sagkriotis A, et al. Comparison of a combination of tiotropium plus formoterol to salmeterol plus fluticasone in moderate COPD. Chest. 2008 Aug;134(2):255-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18403672?tool=bestpractice.com Клинические испытания показали, что LAMA оказывают большее влияние на снижение частоты обострений, по сравнению с LABA. [43]Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, et al; POET-COPD Investigators. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011 Mar 24;364(12):1093-103. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1008378 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21428765?tool=bestpractice.com [44]Decramer ML, Chapman KR, Dahl R, et al; INVIGORATE investigators. Once-daily indacaterol versus tiotropium for patients with severe chronic obstructive pulmonary disease (INVIGORATE): a randomised, blinded, parallel-group study. Lancet Respir Med. 2013 Sep;1(7):524-33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24461613?tool=bestpractice.com Долгосрочная безопасность LAMA была продемонстрирована в испытании UPLIFT.[45]Celli B, Decramer M, Kesten S, et al. UPLIFT Study Investigators. Mortality in the 4-year trial of tiotropium (UPLIFT) in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2009 Nov 15;180(10):948-55. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.200906-0876OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19729663?tool=bestpractice.com Как указано выше, GOLD дает рекомендации относительно исходного агента на основе группы риска пациента (A, B, C или D).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf

Теофиллин (препарат метилксантинов) является бронходилататором, который действует путем повышения уровня цАМФ и последующего расслабления гладкой дыхательной мускулатуры. Он не используется широко в результате ограниченной эффективности, узкого терапевтического окна, профиля высокого риска и частых медикаментозных взаимодействий. Теофиллин показан при устойчивых симптомах в случае недостаточности ингаляционной терапии для облегчения обструкции дыхательных путей. Теофиллину присуще сильное влияние на функцию легких при средних и тяжелых степенях тяжести ХОБЛ.[46]Ram FS, Jones PW, Castro AA, et al. Oral theophylline for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD003902. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12519617?tool=bestpractice.com

Умеклидиниум/вилантерол является комбинацией В2-агониста длительного действия/антагониста мускариновых рецепторов длительного действия, одобренной для применения при ХОБЛ.[47]Celli B, Crater G, Kilbride S, et al. Once-daily umeclidinium/vilanterol 125/25 mcg in COPD: a randomized, controlled study. Chest. 2014 May;145(5):981-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24385182?tool=bestpractice.com Гликопиррониум/формотерола фумарат представляет собой еще одну LABA/LAMA комбинацию, утвержденную к использованию у пациентов с ХОБЛ,[48]Radovanovic D, Mantero M, Sferrazza Papa GF, et al. Formoterol fumarate + glycopyrrolate for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Expert Rev Respir Med. 2016 Oct;10(10):1045-55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27552524?tool=bestpractice.com как и индакатерол/гликопиррониум.[49]Bateman ED, Ferguson GT, Barnes N, et al. Dual bronchodilation with QVA149 versus single bronchodilator therapy: the SHINE study. Eur Respir J. 2013 Dec;42(6):1484-94. http://erj.ersjournals.com/content/42/6/1484.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23722616?tool=bestpractice.com [50]Buhl R, Gessner C, Schuermann W, et al. Efficacy and safety of once-daily QVA149 compared with the free combination of once-daily tiotropium plus twice-daily formoterol in patients with moderate-to-severe COPD (QUANTIFY): a randomised, non-inferiority study. Thorax. 2015 Apr;70(4):311-9. https://thorax.bmj.com/content/70/4/311.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25677679?tool=bestpractice.com Этот ингалятор, с использованием один раз в день, показал высокую эффективность, по сравнению с гликопиррониумом плюс тиотропиум, у пациентов с ХОБЛ средней и тяжелой степени,[51]Rodrigo GJ, Plaza V. Efficacy and safety of a fixed-dose combination of indacaterol and glycopyrronium for the treatment of COPD: a systematic review. Chest. 2014 Aug;146(2):309-17. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24556877?tool=bestpractice.com и по сравнению с сальметеролом/флютиказона с целью предупреждения обострений ХОБЛ.[52]Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, et al; FLAME Investigators. Indacaterol-glycopyrronium versus salmeterol-fluticasone for COPD. N Engl J Med. 2016 Jun 9;374(23):2222-34. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1516385 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27181606?tool=bestpractice.com

Ингаляционные кортикостероиды

Ингаляционные кортикостероиды показаны пациентам с поздними стадиями ХОБЛ, страдающих от частых обострений.[53]Hanania NA, Darken P, Horstman D, et al. The efficacy and safety of fluticasone propionate (250 microg)/salmeterol (50 microg) combined in the Diskus inhaler for the treatment of COPD. Chest. 2003 Sep;124(3):834-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12970006?tool=bestpractice.com Их нужно добавить к уже получаемой пациентами терапии бронходилататорами.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf Считается, что ингаляционные кортикостероиды эффективны из-за своего противовоспалительного эффекта. Использование ингаляционных кортикостероидов уменьшает потребность в спасательной терапии и снижает количество обострений, а также может снижать смертность.[54]Spencer S, Calverley PM, Burge PS, et al. Impact of preventing exacerbations on deterioration of health status in COPD. Eur Respir J. 2004 May;23(5):698-702. http://erj.ersjournals.com/content/23/5/698.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15176682?tool=bestpractice. com [55]Sin DD, Wu L, Anderson JA, et al. Inhaled corticosteroids and mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2005 Dec;60(12):992-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16227327?tool=bestpractice.com [ ] What are the longer-term (>6 months) effects of inhaled corticosteroids in people with stable chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.805/fullПоказать ответ Несколько исследований зафиксировали рост риска пневмонии у пациентов с ХОБЛ, принимающих ингаляционные кортикостероиды.[56]Yang IA, Clarke MS, Sim EH, et al. Inhaled corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;(7):CD002991. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002991.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22786484?tool=bestpractice.com Этот риск несколько выше для флутиказона, по сравнению с будесонидом.[57]Suissa S, Patenaude V, Lapi F, et al. Inhaled corticosteroids in COPD and the risk of serious pneumonia. Thorax. 2013 Nov;68(11):1029-36. https://thorax.bmj.com/content/68/11/1029.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24130228?tool=bestpractice.com Систематический обзор и мета-анализ выявили что, несмотря на существенное увеличение нескорректированного риска развития пневмонии, связанного с применением ингаляционных кортикостероидов, в рандомизированных контролированных исследованиях летальность при пневмонии и общие показатели летальности не возрастали, а в обсервационных исследованиях они снижались.[58]Festic E, Bansal V, Gupta E, et al. Association of inhaled corticosteroids with incident pneumonia and mortality in COPD patients; systematic review and meta-analysis. COPD. 2016 Jun;13(3):312-26. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4951104/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26645797?tool=bestpractice.com  Исходя из этого, следует применять индивидуализированный подход к лечению, который оценивает риск возникновения у пациента пневмонии, по сравнению с преимуществами уменьшения количества обострений. [56]Yang IA, Clarke MS, Sim EH, et al. Inhaled corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;(7):CD002991. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002991.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22786484?tool=bestpractice.com [59]Welte T. Inhaled corticosteroids in COPD and the risk of pneumonia. Lancet. 2009 Aug 29;374(9691):668-70. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19716946?tool=bestpractice.com [60]Kew KM, Seniukovich A. Inhaled steroids and risk of pneumonia for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 10;(3):CD010115. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010115.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24615270?tool=bestpractice.com Также вызывает беспокойство повышенный риск развития туберкулеза и гриппа у взрослых пациентов с ХОБЛ, которые получают терапию ингаляционными кортикостероидами.[61]Dong YH, Chang CH, Lin Wu FL, et al. Use of inhaled corticosteroids in patients with COPD and the risk of TB and influenza: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Chest. 2014 Jun;145(6):1286-97. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24504044?tool=bestpractice.com

Согласно руководствам GOLD, ингаляционные кортикостероиды не рекомендуются в качестве терапии первой линии в любой из групп пациентов от А до D. Они рекомендуются только в рамках эскалации терапии, если у пациентов продолжаются обострения, несмотря на прием бронходилататора длительного действия.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf

Ингибиторы фосфодиэстеразы-4

Рофлумиласт является ингибитором фосфодиэстеразы-4 для орального приема, который может снизить количество обострений у пациентов группы D, которые имеют риск частых обострений при отсутствии адекватного контроля на фоне приема бронходилататоров длительного действия. [1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf Этот препарат приносит пользу в улучшении легочной функции и снижении вероятности обострений. Однако, он оказывает незначительное влияние на качество жизни и симптомы.[62]Chong J, Leung B, Poole P. Phosphodiesterase 4 inhibitors for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Sep 19;(9):CD002309. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002309.pub5/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28922692?tool=bestpractice.com

Комбинированные препараты бронходилататоров и кортикостероидов

Комбинированный препарат бронходилататора длительного действия и ингаляционного кортикостероида может быть использован для пациентов, которым требуются оба этих средства. [ ] What are the effects of long‐acting inhaled therapies for adults with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2364/fullПоказать ответ Это удобно и может помочь подобрать оптимальный вариант для некоторых пациентов. Выбор терапии в этом классе основан на возможностях, индивидуальной реакции и выборе пациента.[63]Tricco AC, Strifler L, Veroniki AA, et al. Comparative safety and effectiveness of long-acting inhaled agents for treating chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and network meta-analysis. BMJ Open. 2015 Oct 26;5(10):e009183. https://bmjopen.bmj.com/content/5/10/e009183.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26503392?tool=bestpractice.com Предоставляется приоритет использованию комбинированной терапии ингаляционными кортикостероидами и бета-агонистами длительного действия над использованием этих препаратов в одиночку. [64]Nannini LJ, Lasserson TJ, Poole P. Combined corticosteroid and long-acting beta(2)-agonist in one inhaler versus long-acting beta(2)-agonists for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;(9):CD006829. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006829.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22972099?tool=bestpractice.com [65]Nannini LJ, Poole P, Milan SJ, et al. Combined corticosteroid and long-acting beta(2)-agonist in one inhaler versus inhaled corticosteroids alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 30;(8):CD006826. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006826.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23990350?tool=bestpractice.com [ ] In people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), what are the effects of combined corticosteroid and long-acting beta-agonist (LABA) in one inhaler versus LABA alone?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.56/fullПоказать ответ Комбинация может быть обеспечена отдельными ингаляторами, или комбинированным ингалятором.

Многочисленные исследования поддерживают тройную терапию В2-агонистом длительного действия/антагонистом мускариновых рецепторов длительного действия/ИКС как таковую, которая превосходит терапию одним или двумя препаратами, такими как В2-агонист длительного действия/антагонист мускариновых рецепторов длительного действия или В2-агонист длительного действия/ИКС, относительно показателей обострений ХОБЛ средней и тяжелой степени[66]Singh D, Papi A, Corradi M, et al. Single inhaler triple therapy versus inhaled corticosteroid plus long-acting β2-agonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRILOGY): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2016 Sep 3;388(10048):963-73. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27598678?tool=bestpractice.com [67]Vestbo J, Papi A, Corradi M, et al. Single inhaler extrafine triple therapy versus long-acting muscarinic antagonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRINITY): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2017 May 13;389(10082):1919-29. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28385353?tool=bestpractice.com [68]Papi A, Vestbo J, Fabbri L, et al. Extrafine inhaled triple therapy versus dual bronchodilator therapy in chronic obstructive pulmonary disease (TRIBUTE): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2018 Mar 17;391(10125):1076-84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29429593?tool=bestpractice.com [69]Lipson DA, Barnacle H, Birk R, et al. FULFIL Trial: once-daily triple therapy for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Aug 15;196(4):438-46. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201703-0449OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28375647?tool=bestpractice.com   и частоты госпитализаций.[70]Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, et al. Once-daily single-inhaler triple versus dual therapy in patients with COPD. N Engl J Med. 2018 May 3;378(18):1671-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29668352?tool=bestpractice.com [71]Rojas-Reyes MX, García Morales OM, Dennis RJ, et al. Combination inhaled steroid and long-acting beta₂-agonist in addition to tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jun 6;(6):CD008532. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008532.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27271056?tool=bestpractice.com

Обучение пациента и самопомощь

Все пациенты должны быть хорошо информированы о ходе болезни, симптомах обострения и декомпенсации. Их ожидания от болезни, лечения и прогноза должны быть реалистичными. Важно помнить, что никакие лекарства не показали эффективности в долгосрочном модифицировании снижение легочной функции, поэтому первичной целью фармакотерапии является контроль симптомов и предупреждения осложнений.

Один Кокрановский обзор выявил, что мероприятия самопомощи, которые включают план действий при обострении ХОБЛ, связаны с улучшением качества жизни, обусловленного состоянием здоровья, и с меньшим количеством госпитализаций из-за проблем с органами дыхания. Эксплораторный анализ выявил незначительную, но существенно большую разницу показателей смертности, связанной с заболеваниями органов дыхания при самопомощи по сравнению с традиционным оказанием помощи, хотя повышенного риска смерти от других причин не наблюдалось.[72]Lenferink A, Brusse-Keizer M, van der Valk PD, et al. Self-management interventions including action plans for exacerbations versus usual care in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Aug 4;(8):CD011682. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011682.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28777450?tool=bestpractice.com

Одно рандомизированное контролируемое исследование выявило, что телефонный инструктаж по вопросам состояния здоровья с целью активизации изменений поведения у пациентов с легкой степенью ХОБЛ в условиях первичной медико-санитарной помощи привел к улучшению организации самопомощи, но не улучшил показатели качества жизни, связанного с состоянием здоровья.[73]Jolly K, Sidhu MS, Hewitt CA, et al. Self management of patients with mild COPD in primary care: randomised controlled trial. BMJ. 2018 Jun 13;361:k2241. https://www.bmj.com/content/361/bmj.k2241.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29899047?tool=bestpractice.com

Физическая активность рекомендована для всех пациентов с ХОБЛ.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf  Один систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований выявил, что физические упражнения сами по себе могут улучшить физическую активность при ХОБЛ, а большего улучшения можно добиться при дополнительном консультировании по вопросам физической активности. [74]Lahham A, McDonald CF, Holland AE. Exercise training alone or with the addition of activity counseling improves physical activity levels in COPD: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016 Dec 8;11:3121-36. https://www.dovepress.com/exercise-training-alone-or-with-the-addition-of-activity-counseling-im-peer-reviewed-fulltext-article-COPD http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27994451?tool=bestpractice.com  Другой систематический обзор и метаанализ выявили, что комбинация аэробных упражнений и силовых тренировок оказалась более эффективной, чем силовые тренировки или тренировки на выносливость сами по себе, с точки зрения увеличения расстояния, пройденного за 6 минут.[75]Vooijs M, Siemonsma PC, Heus I, et al. Therapeutic validity and effectiveness of supervised physical exercise training on exercise capacity in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2016 Nov;30(11):1037-48. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26451006?tool=bestpractice.com

Отказ от курения и вакцинация

Нужно наставлять пациентов на отказ от курения, и, кроме того, рекомендовать избегать в рабочей и окружающей среде влияния табачного дыма.

Обычно программа отказа от курения включает консультирование, групповые встречи и медикаментозную терапию.[76]Gonzales D, Rennard SI, Nides M, et al; Varenicline Phase 3 Study Group. Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006 Jul 5;296(1):47-55. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/211000 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16820546?tool=bestpractice.com Некоторые пациенты могут нуждаться в частых рекомендациях для достижения успеха. Отказ от курения значительно снижает скорость прогрессирования ХОБЛ и риск малигнизации. Она также снижает риск коронарных и цереброваскулярных заболеваний. Отказ от курения, которое включает фармакотерапию и интенсивное консультирование, имеет высокий показатель успешности и экономической выгодности при ХОБЛ, с более низкими затратами на качество жизни в пересчете на год.[77]Hoogendoorn M, Feenstra TL, Hoogenveen RT, et al. Long-term effectiveness and cost-effectiveness of smoking cessation interventions in patients with COPD. Thorax. 2010 Aug;65(8):711-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20685746?tool=bestpractice.com [78]Warnier MJ, van Riet EE, Rutten FH, et al. Smoking cessation strategies in patients with COPD. Eur Respir J. 2013 Mar;41(3):727-34. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22936706?tool=bestpractice.com [79]van Eerd EA, van der Meer RM, van Schayck OC, et al. Smoking cessation for people with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Aug 20;(8):CD010744. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010744.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27545342?tool=bestpractice.com

Пациентам следует провести вакцинацию против вируса гепатита и Streptococcus pneumoniae.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf [80]Walters JA, Tang JN, Poole P, et al. Pneumococcal vaccines for preventing pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan 24;(1):CD001390. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001390.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28116747?tool=bestpractice.com Вакцинация от гриппа ассоциируется со снижением количества обострений ХОБЛ.[80]Walters JA, Tang JN, Poole P, et al. Pneumococcal vaccines for preventing pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan 24;(1):CD001390. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001390.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28116747?tool=bestpractice.com [81]Kopsaftis Z, Wood-Baker R, Poole P. Influenza vaccine for chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jun 26;(6):CD002733. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002733.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29943802?tool=bestpractice.com [ ] What are the effects of influenza vaccine in people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2235/fullПоказать ответ

Муколитики

Пациенты с хроническим бронхитом с фенотипом ХОБЛ часто регулярно продуцируют густую мокроту. Муколитики не ассоциируются с ростом побочных эффектов и могут быть полезны при обострениях ХОБЛ. [ ] For people with chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease, how do mucolytic agents compare with placebo?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2591/fullПоказать ответ Они приводят к незначительному снижению частоты обострений, но не улучшают легочную функцию и качество жизни. Муколитические средства могут быть более полезными для пациентов, чем ингаляционные кортикостероиды.[82]Poole P, Chong J, Cates CJ. Mucolytic agents versus placebo for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 29;(7):CD001287. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001287.pub5/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26222376?tool=bestpractice.com Использование терапии положительным давлением на выдохе (PEP) для очистки от секрета во время обострения облегчает субъективные ощущения одышки, но не ассоциируется со снижением госпитализаций или числом обострений.[83]Osadnik CR, McDonald CF, Miller BR, et al. The effect of positive expiratory pressure (PEP) therapy on symptoms, quality of life and incidence of re-exacerbation in patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a multicentre, randomised controlled trial. Thorax. 2014 Feb;69(2):137-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24005444?tool=bestpractice.com

Легочная реабилитация

Легочная реабилитация показана пациентам, у которых симптоматика сохраняется, несмотря на терапию бронходилататорами, начинать ее рекомендуется на ранних стадиях заболевания, когда появляется чувство одышки при обычной активности или прогулке по ровной поверхности. Ее эффект полезен в улучшении физической выносливости и качества жизни. [ ] What are the effects of pulmonary rehabilitation after exacerbation in people with chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1650/fullПоказать ответ Она также уменьшает депрессию и тревожность, связанные с этим заболеванием, и снижает уровень госпитализации среди пациентов с ХОБЛ.[84]Casaburi R, ZuWallack R. Pulmonary rehabilitation for management of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1329-35. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19321869?tool=bestpractice.com Польза начинает снижаться после окончания курса, если пациенты не придерживаются графика упражнений дома.[85]Guell R, Casan P, Belda J, et al. Long-term effects of outpatient rehabilitation of COPD: a randomized trial. Chest. 2000 Apr;117(4):976-83. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10767227?tool=bestpractice.com Положительное влияние домашней или коллективной легочной реабилитации на респираторные симптомы и качество жизни пациентов с ХОБЛ может достигать такого же уровня, что и при прохождении реабилитационной программы в больнице.[86]Maltais F, Bourbeau J, Shapiro S, et al. Effects of home-based pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern Med. 2008 Dec 16;149(12):869-78. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19075206?tool=bestpractice.com [87]Neves LF, Reis MH, Gonçalves TR. Home or community-based pulmonary rehabilitation for individuals with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. Cad Saude Publica. 2016 Jun 20;32(6):S0102-311X2016000602001. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2016000602001&lng=en&nrm=iso&tlng=en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27333130?tool=bestpractice.com Также легочная реабилитация облегчает одышку и усталость, улучшает эмоциональные функции и усиливает ощущение контроля до умеренно большой и клинически значимой степени,[88]McCarthy B, Casey D, Devane D, et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 23;(2):CD003793. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003793.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25705944?tool=bestpractice.com и важно помнить, что ускорение прогресса упражнений при реабилитации, по сравнению со стандартами физиотерапевтической практики при госпитализации по поводу ХОБЛ, не рекомендуется и может ассоциироваться с повышением 12-месячной смертности.[89]Greening NJ, Williams JE, Hussain SF, et al. An early rehabilitation intervention to enhance recovery during hospital admission for an exacerbation of chronic respiratory disease: randomised controlled trial. BMJ. 2014 Jul 8;349:g4315. https://www.bmj.com/content/349/bmj.g4315.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25004917?tool=bestpractice.com Есть доказательства в поддержку начала легочной реабилитации в течение 1 месяца после обострения.[90]Marciniuk DD, Brooks D, Butcher S, et al. Canadian Thoracic Society COPD Committee Expert Working Group. Optimizing pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease — practical issues: a Canadian Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Can Respir J. 2010 Jul-Aug;17(4):159-68. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20808973?tool=bestpractice.com [91]Puhan MA, Gimeno-Santos E, Cates CJ, et al. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Dec 8;(12):CD005305. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005305.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27930803?tool=bestpractice.com

Руководства GOLD рекомендуют легочную реабилитацию для групп пациентов от B до D.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf

Оксигенотерапия

Руководства GOLD рекомендуют долгосрочную оксигенотерапию у стабильных пациентов, у которых:[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf

• PaO₂ ≤7,3 кПа (55 мм рт. ст.) или SaO₂ ≤88%, с гиперкапнией или без нее, подтвержденные дважды в течение 3-недельного периода; или

• PaO₂ между 7,3 кПа (55 мм рт. ст.) и 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) или SaO₂ 88% при наличии признаков легочной гипертензии, периферических отеков, указывающих на застойную сердечную недостаточность, и полицитемии (гематокрит> 55%).

Оксигенотерапия помогает минимизировать легочную гипертензию путем уменьшения давления в легочной артерии, а также улучшает физическую выносливость и качество жизни. Также показала эффективность в улучшении выживаемости.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf [92]Celli BR, MacNee W, Agusti A, et al; ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J. 2004 Jun;23(6):932-46. http://erj.ersjournals.com/content/23/6/932.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15219010?tool=bestpractice.com [93]Sin DD, McAlister FA, Man SF, et al. Contemporary management of chronic obstructive pulmonary disease: scientific review. JAMA. 2003 Nov 5;290(17):2301-12. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/197583 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14600189?tool=bestpractice.com

Кислород рекомендуют пациентам, у которых ожидаемый PaO₂ во время воздушного путешествия будет составлять <6,7 кПа (<50 мм рт. ст.).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf У этих пациентов сатурация крови на атмосферном воздухе на уровне моря обычно составляет <92%. В случае сомнений пациент может пройти тестирование, чтобы оценить ожидаемое PaO₂ во время полета.

Есть некоторые данные, что кислород может облегчить проявления одышки, если давать его во время нагрузок лицам с ХОБЛ с легкой степенью гипоксемии или без гипоксемии, которым в других случаях кислородотерапия на дому не показана.[94]Ekström M, Ahmadi Z, Bornefalk-Hermansson A, et al. Oxygen for breathlessness in patients with chronic obstructive pulmonary disease who do not qualify for home oxygen therapy. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Nov 25;(11):CD006429. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006429.pub3/full http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27886372?tool=bestpractice.com

Хирургическое вмешательство

Хирургические вмешательства (удаление булл, операция по снижению объема легких,[95]van Agteren JE, Hnin K, Grosser D, et al. Bronchoscopic lung volume reduction procedures for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 23;(2):CD012158. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012158.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28230230?tool=bestpractice.com [96]van Agteren JE, Carson KV, Tiong LU, et al. Lung volume reduction surgery for diffuse emphysema. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 14;(10):CD001001. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001001.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27739074?tool=bestpractice.com [ ] How does bronchoscopic lung volume reduction compare with medical therapy in people with chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1680/fullПоказать ответ и трансплантация легких) являются последним шагом в лечении ХОБЛ. Их используют для улучшения легочной динамики, толерантности к физической нагрузке и качества жизни.[97]Sutherland ER, Cherniack RM. Management of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004 Jun 24;350(26):2689-97. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15215485?tool=bestpractice.com Постановка эндобронхиального клапана может привести к клинически значимому улучшению у соответствующе отобранных пациентов с ХОБЛ.[98]Klooster K, Slebos DJ, Zoumot Z, et al. Endobronchial valves for emphysema: an individual patient-level reanalysis of randomised controlled trials. BMJ Open Respir Res. 2017 Nov 2;4(1):e000214. https://bmjopenrespres.bmj.com/content/4/1/e000214 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29441206?tool=bestpractice.com

Критерии для направления на трансплантацию легких включают:[99]Weill D, Benden C, Corris PA, et al. A consensus document for the selection of lung transplant candidates: 2014 — an update from the Pulmonary Transplantation Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant. 2015 Jan;34(1):1-15. https://www.jhltonline.org/article/S1053-2498(14)01181-4/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25085497?tool=bestpractice.com

• Прогрессирующее заболевания, несмотря на максимальное лечение, которое включает медикаментозную терапию, легочную реабилитацию и кислородотерапию.

• Пациент не является кандидатом для эндоскопической или открытой операции по снижению объема легких (ОСОЛ). Одновременное направление пациентов с ХОБЛ для проведения оценивания относительно необходимости трансплантации легких и необходимости ОСОЛ является приемлемым.

• Индекс BODE (индекс массы тела, обструкция воздушного потока, одышка и физическая работоспособность) на уровне 5–6.

• PaCO₂ >50 мм. рт. ст или 6,6 кПа и/или PaO₂ <60 мм. рт. ст или 8 кПа.

• Прогнозированная ОФВ1 <25%

[ Индекс BODE для прогнозирования выживаемости при ХОБЛ ]

Паллиативная помощь

Для некоторых пациентов на поздних стадиях ХОБЛ надо рассматривать паллиативную помощь и хосписную службу. Пациент и его семья должны быть хорошо осведомлены о ходе заболевания, предполагается, что обсуждение должно быть проведено на ранних стадиях заболевания, до развития острой дыхательной недостаточности.[100]Carlucci A, Guerrieri A, Nava S. Palliative care in COPD patients: is it only an end-of-life issue? Eur Respir Rev. 2012 Dec 1;21(126):347-54. http://err.ersjournals.com/content/21/126/347.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23204123?tool=bestpractice.com В одном исследовании сделано предположение, что низкие дозы опиоидных обезболивающих и бензодиазепинов являются безопасными и не ассоциируются с повышением уровня госпитализаций или смертности. [101]Ekström MP, Bornefalk-Hermansson A, Abernethy AP, et al. Safety of benzodiazepines and opioids in very severe respiratory disease: national prospective study. BMJ. 2014 Jan 30;348:g445. https://www.bmj.com/content/348/bmj.g445.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24482539?tool=bestpractice.com

Один Кокрановский обзор сделал выводы, что доказательства за или против применения бензодиазепинов с целью облегчения одышки у пациентов с запущенным раком или ХОБЛ отсутствуют.[102]Simon ST, Higginson IJ, Booth S, et al. Benzodiazepines for the relief of breathlessness in advanced malignant and non-malignant diseases in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 20;(10):CD007354. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007354.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27764523?tool=bestpractice.com

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)– это патология, характеризующаяся прогрессивным ограничением движения потока воздуха в легких. Ее причиной является аномальная воспалительная реакция организма на пылевые частицы и другие поллютанты. Заболевание сопровождается кашлем, одышкой и выделением мокроты. ХОБЛ – одна из  причин снижения работоспособности , инвалидности и даже летального исхода.

Причины

Выделяют внешние и внутренние факторы риска развития обструктивной болезни легких.

К внешним факторам относят:
— курение, в том числе пассивное;
— загрязнение воздуха кадмиевой или кремниевой пылью и другими мелкодисперсными частицами;
— аденовирусная инфекция;
— дефицит витамина С.

Внутренние факторы:
— дефицит фермента – альфа1-антитрипсина;
— сильная недоношенность;
— высокий уровень иммуноглобулина Е;
— гиперреактивность бронхов;
— отягощенный семейный анамнез.

 

 

Клиника

 

Есть три основных симптома ХОБЛ:

1. Кашель. Самый первый признак. Сначала он возникает периодически, со временем – каждый день, в редких случаях – только ночью. В периоды относительного благополучия кашель сухой, иногда со скудной мокротой.
2. Мокрота. Имеет слизистый характер, появляется по утрам. Присоединение неприятного запаха, изменение цвета, консистенции и количества отделяемого указывает на обострение заболевания или присоединение вторичной инфекции.
3. Одышка. Появляется позже остальных симптомов. Вначале сопровождает только интенсивные физические нагрузки, позже – может встречаться и в покое.

Различают два варианта ХОБЛ.

1. Бронхитический тип. В клинике превалирует кашель, выраженный спазм бронхов, синюшность кожных покровов, раннее развитие легочного сердца и быстрый летальный исход.
2. Эмфизематозный тип. Основной симптом – одышка, обструкция бронхов выражена незначительно, кожа розово-пепельного оттенка, патология сердца развивается поздно.

Диагностика

При опросе пациента врач делает акцент на условия его работы, наличие вредных привычек, семейный анамнез и другие факторы. Для оценки рисков используют индекс курильщика. Число выкуриваемых сигарет в день умножают на стаж курения в годах, и делят на 20. Если получившийся индекс более 10, то вероятность развития ХОБЛ крайне высока.

Для дифференцировки обструктивной болезни с бронхиальной астмой пациенту назначают спирометрию с бронходилататором. Если обструкция обратима более чем на 12% от начальных показателей, то диагноз астмы подтверждается.

Лечение

Лечением занимается пульмонолог или терапевт. Применяют следующие группы препаратов:

1. Бронхолитики. Необходимы для расширения бронхов за счет расслабления мышечного слоя. Чаще назначаются в виде ингаляций.
2. Муколитики (отхаркивающие). Разжижают бронхиальный секрет, облегчают отхождение мокроты.
3. Антибиотики. Необходимы для лечения сопутствующих инфекций.
4. Антигистаминные (противоаллергические). Тормозят реактивность тканей на воздействие пыли.
5. Глюкокортикостероиды. Используются во время приступов удушья. Быстро снимают отек слизистой и спазм гладкой мускулатуры.
6. Кислород. В случаях тяжелой гипоксии его доставляют при помощи катетера или маски.

Профилактика и прогноз

Чтобы предотвратить обострение ХОБЛ пациенты должны избегать контактов с раздражающими химическими аэрозолями, холодным или сухим воздухом. В доме обязательно должен быть кондиционер и увлажнитель воздуха, это позволит поддерживать подходящий микроклимат. Обязательно регулярное занятие спортом, правильное питание и отказ от курения.

Хроническая обструктивная болезнь легких

---

«Каждый человек должен сам спасать свое тело и душу. Те, кто надеется, что их спасут другие, будут разочарованы.» Парацельс

Распространенность хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)

Colak Y, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2020;6:671–80.

---

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Предупреждаемое и лечимое заболевание, характеризующееся стойкими респираторными симптомами и ограничением потока воздуха вследствие аномалий дыхательных путей и/или альвеол, обычно вызванное длительной экспозицией вредных частиц или газов и связанное с внутренними факторами, включая аномальное развитие легких. Значительная коморбидность может повлиять на заболеваемость и смерность (GOLD, 2020).

---

ПАТОГЕНЕЗ

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).

---

ФАКТОРЫ РИСКА ХОБЛ

 • Курение табака.
 • Производственные загрязнения.
 • Загрязнение атмосферы.
 • Рецидивирующие легочные инфекции.
 • Генетические (недостаточность альфа₁-антитрипсина).

---

Предикторы обострений ХОБЛ

Bellou V, et al.BMJ. 2019;367:l5358.

---

КЛИНИКА ХОБЛ

Респираторная
 • Хронический кашель.
 • Хроническое отделение мокроты.
 • Одышка: стойкая, прогрессирующая.

Нереспираторная
 • Похудание.
 • Гипотрофия мышц.
 • Анемия нормохромная.
 • Полицитемия (Ht >55%).
 • Нарушения сна.
 • Депрессия.

---

Вклад дыхательных путей в резистентность

---

ДИАГНОСТИКА ХОБЛ

 • Шкалы ABCD, ADO.
 • Спирометрия: ОФВ₁/ФЖЕЛ <70% после бронходилататора (менее точно, но проще нижней границы), ОФВ₁ <80%.
 • Пульсоксиметрия: гипоксемия SpO₂ <90–92%, тяжелая <80%.
 • С-реактивный белок: показания для антибиотиков (PACE).
 • Тест 6-минутной ходьбы, STS-тест (сиди-стой).
 • Рентгенография грудной клетки: исключение других заболеваний, эмфизема, легочное сердце.
 • Компьютерная томография: исключение других заболеваний, эмфизема.
 • Эхокардиография: легочное сердце.
 • α₁-антитрипсин: ХОБЛ <50 лет, преимущественно базальная эмфизема, семейный анамнез эмфиземы в возрасте <50 лет.
 • Скрининг ХОБЛ у асимптомных пациентов не улучшает качество жизни, заболеваемость и смертность (USPSTF).

---

Морфология эмфиземы легких

---

КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ (GOLD)

У пациентов с ОФВ₁/ФЖЕЛ <70% через 15 мин после 400 мкг сальбутамола:
 • Стадия 1: ОФВ₁ ≥80%.
 • Стадия 2: ОФВ₁ 50–79%.
 • Стадия 3: ОФВ₁ 30–49%.
 • Стадия 4: ОФВ₁ <30%.

---

Бронхиальная обструкция у пациентов с ХОБЛ в динамике

Ramirez-Venegas A, RH et al. Am J Resp Crit Care Med. 2014;190:996–1002.

---

КЛАССИФИКАЦИЯ РИСКА (ABCD)

 • Группа А: редкие обострения (≤1 в год без госпитализаций), легкие симптомы (CAT <10, CCQ <1, mMRC <2).
 • Группа В: редкие обострения, выраженные симптомы (CAT ≥10, CCQ ≥1, mMRC ≥2).
 • Группа C: частые обострения (≥2 или ≥1 госпитализация в год), легкие симптомы.
 • Группа D: частые обострения, выраженные симптомы.

---

ХОБЛ и коморбидность

ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Barr R, et al. Am J Med 2009;122:348–55.

---

ОСЛОЖНЕНИЯ ХОБЛ

 • Эмфизема легких.
 • Бронхоэктазии.
 • Дыхательная недостаточность.
 • Легочное сердце.
 • Легочная эмболия.
 • Нарушения сердечного ритма: полиморфная предсердная тахикардия, фибрилляция предсердий.

---

Рентгенография грудной клетки при эмфиземе

---

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

 □ ХОБЛ, тяжелое обострение. [J44.1]
 □ ХОБЛ (курение, печной дым), 3 стадия, группа С. Дыхательная недостаточность (SpO₂ 54%). Хроническое легочное сердце, декомпенсация, персистирующая фибрилляция предсердий. [J44.1]
 □ ХОБЛ (цементная пыль), 2 стадия, группа B. Хроническое легочное сердце, ХСН II ФК. [J44.8]
 □ Астма-ХОБЛ синдром, обострение. Злоупотребление табаком (8 пачка-лет). [J44.8]

---

Компьютерная томография при буллезной эмфиземе

---

КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ (GOLD)

Легкое
 • Нет дыхательной недостаточности.
 • Частота дыхания 20–30/мин.
 • Гипоксемия корригируется кислородом через маску (FiO₂ 28–35%).
 • Лечение: короткодействующие бронходилататоры.

Умеренное
 • Острая дыхательная недостаточность.
 • Частота дыхания >30/мин.
 • Вспомогательная мускулатура.
 • Гипоксемия корригируется кислородом через маску (FiO₂ 25–30%).
 • Повышение PaCO₂, 50–60 мм рт. ст.
 • Лечение: короткодействующие бронходилататоры + антибиотики и/или кортикостероиды.

Тяжелое
 • Жизнеугрожающая дыхательная недостаточность.
 • Частота дыхания >30/мин.
 • Вспомогательная мускулатура.
 • Изменение психики.
 • Гипоксемия не корригируется кислородом через маску или требуется FiO₂ >40%.
 • Повышение PaCO₂ >60 мм рт. ст.
 • Ацидоз (pH ≤7.25).
 • Лечение: госпитализация.

---

Аппараты для диагностики силы и тренировки инспираторных мышц

---

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ

 • Кислород, неинвазивная/инвазивная механическая вентиляция легких.
 • Бронходилататоры: бета₂-агонисты, холинолитики (ингалятор, небулайзер).
 • Кортикостероиды пероральные (преднизолон 30–40 мг, метилпреднизолон) или ингаляционные (будесонид через небулайзер) на 5–7 сут.
 • Антибиотики (гнойная, обильная мокрота, механическая вентиляция): амоксициллин/клавуланат, макролиды на 5–7 сут.
 • Муколитики: ацетилцистеин, амброксол.

---

Бета-блокаторы у пациентов с ХОБЛ без коронарной болезни

Rutten F, et al. Arch Intern Med. 2010;170:880–7.

---

НАЧАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПО ГРУППАМ ХОБЛ (GOLD, 2020)

 • Группа A: Холинолитик или бета₂-агонист.
 • Группа B: Пролонгированный холинолитик или бета₂-агонист.
 • Группа C: Пролонгированный холинолитик.
 • Группа D: Пролонгированные холинолитик + бета₂-агонист (выраженные симптомы), пролонгированный бета₂-агонист + кортикостероид (эозинофилия >300/мкл), рофлумиласт (ОФВ₁<50%), макролид (курильщик).

---

Холинолитики и сердечно-сосудистый риск

ASCENT-COPD. JAMA. 2019;321:1693–701.

---

ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ (GOLD, 2020)

 • Отказ от курения: психотерапия, реливеры с никотином (назальный спрей, оральный ингалятор, жевательная резинка, пастилка), контроллеры (пластырь с никотином, бупропион, варениклин).
 • Бронходилататоры пролонгированные: холинолитики (предпочтительнее), бета₂-агонисты, теофиллин (теопэк, теотард 200–350 мг 1–2 раза после еды).
 • Ингаляционные кортикостероиды (не монотерапия): снижают частоту обострений при ОФВ₁ <50%, не влияют на прогрессирование и смертность.
 • Рофлумиласт (500 мкг однократно): противовоспалительный препарат снижает частоту обострений при комбинированном лечении.
 • Муколитики: могут снизить частоту обострений у отдельных пациентов.
 • Макролиды: азитромицин 250 мг/сут или 500 мг 3 раза в нед, эритромицин 500 мг 2 раза в течение 1–3 лет.
 • Длительная малопоточная кислородотерапия >15 ч/сут.
 • Альфа₁-антитрипсин при дефиците.
 • Реабилитация (при ОФВ₁ <50%): контроль кашля, тренировка дыхательных мышц, физические нагрузки, психотерапия, антидепрессанты, роллаторы.
 • Вакцинация против гриппа.
 • Вакцинация против пневмококка: PPSV23 для пациентов ≥65 лет или PCV13 при ОФВ₁ <40% и выраженной коморбидности у пациентов <65 лет.
 • Регулярные физические нагрузки.

---

Тройная или двойная ингаляционная терапия ХОБЛ

IMPACT. N Engl J Med. 2018;18:1671–80.

---

ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Холинолитик
 • Тиотропиум [спирива, DPI] 18 мкг однократно.
 • Тиотропиум [спирива респимат, MDI] 5 мкг однократно.
 • Умеклидиний [инкруз, DPI] 62.5 мкг однократно.
 • Гликопирроний [сибри, DPI] 50 мкг однократно.

Бета₂-агонист + холинолитик
 • Вилантерол/умеклидиний [аноро, DPI] 25/62.5 мкг однократно.
 • Индакатерол/гликопирроний [ультибро, DPI] 110/50 мкг однократно.

Кортикостероид + бета₂-агонист
 • Будесонид-формотерол [симбикорт турбохалер, DPI] 80–160/4. 5, 320/9 мкг 2 раза.
 • Будесонид-формотерол [симбикорт рапихалер, MDI] 80–160/4.5 мкг 2 раза.
 • Будесонид-формотерол [форадил комби, DPI] 200–400/12 мкг 2 раза.
 • Беклометазон-формотерол [фостер, MDI] 100/6 мкг 2 раза.
 • Флутиказона фуроат-вилантерол [релвар, DPI] 100–200/25 мкг однократно.
 • Флутиказона пропионат-сальметерол [серетид, MDI] 50–125–250/25 мкг 2 раза.
 • Флутиказона пропионат-сальметерол [серетид мультидиск, DPI] 100–250–500/50 мкг 2 раза.

Кортикостероид + бета₂-агонист + холинолитик
 • Флутиказона фуроат-вилантерол [релвар, DPI] 100/25 мкг + умеклидиний [инкруз, DPI] 62.5 мкг однократно.

---

Ингаляционные кортикостероиды и эозинофилия крови

Suissa S, Ernst P. Chest. 2017;152:227–31.

---

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ

Показания
 • Госпитализации с обострениями ХОБЛ.
 • ≥2 умеренных обострений в год.
 • >300 эозинофилов в мкл крови.
 • Сопуствующая астма.

Противопоказания
 • Повторные пневомнии.
 • <100 эозинофилов в мкл крови.
 • Микобактериальная инфекция в анамнезе

---

Аппараты для длительной кислородотерапии

Концентраторы кислорода, баллоны с сжатым и жидким кислородом.

---

ДЛИТЕЛЬНАЯ КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ (GOLD, TSANZ, BTS)

Показания
 • PaO₂ ≤55 мм рт. ст. или SaO₂ ≤88% двукратно за 3 недели.
 • PaO₂ 55–60 мм рт. ст. или SaO₂ ~88% при наличии правожелудочковой недостаточности или полицитемии (Ht >55%).

Методика
 • Длительность: ночная, >15 ч/сут.
 • Скорость: 2–5 л/мин.
 • Цель: SpO₂ ≥90 (92–98%, при риске гиперкапнии 88–92%).

---

Эффективность кислородотерапии (LOTT)

SpО₂ 89–93%. New Engl J Med. 2016;375:1617–27.

---

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 • Резекция 20–35% легких.
 • Буллэктомия.
 • Трансплантация легких.
 • Бронхоскопическая терапия: клапаны [Zephyr], нитиноловые катушки, термическая абляция.

---

Эндобронхиальные клапаны Zephyr при гетерогенной эмфиземе (TRANSFORM)

Kemp S, et al. AJRCCM. 2017;196:1535–43.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ)

Министерство здравоохранения Астраханской области

ГБУЗ АО «Центр медицинской профилактики»

                                                          Памятка для населения

 

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЁГКИХ

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) – это хроническое воспалительное заболевание лёгких, при котором постепенно нарушается проходимость дыхательных путей (развивается их обструкция). Это происходит из-за хронического воспаления, причиной которого обычно является раздражение бронхов и лёгких различными веществами, попадающими в организм с воздухом.

 В большинстве случаев  ХОБЛ начинает проявляться у лиц старше 40 лет. ХОБЛ приводит к обратимым  (бронхоспазм, отёк бронхиальной стенки, нарушение бронхиального секрета), и необратимым  (склероз стенки бронхов, спадение мелких бронхов на выдохе, эмфизема лёгких) изменениям дыхательной системы.

Так же формируются системные последствия заболевания. В первую очередь поражается скелетная мускулатура, при этом больной теряет мышечную массу и силу, что приводит к ограничению физической нагрузки. У больного ХОБЛ  отмечается более высокий риск переломов и снижение плотности костной ткани. ХОБЛ  является фактором риска  для формирования сердечно-сосудистых изменений, служит фактором развития атеросклероза сосудов и сердца.

 

Факторы риска ХОБЛ и механизмы развития:

·         Основной причиной развития ХОБЛ является табачный дым 80-90% случаев (активное и пассивное курение). Чтобы рассчитать, насколько курение опасно для каждого пациента, был разработан коэффициент ПАКА. Для подсчёта этого коэффициента нужно умножить число пачек сигарет, которые выкуривают в течение суток (по 20 сигарет в пачке), на количество лет, на протяжении  которых человек курит. Люди, у которых коэффициент составляет 10 и выше, имеют очень высокий риск заболеть ХОБЛ, причём риск тем больший, чем выше коэффициент.

·         Длительное вдыхание дыма, образующегося при сгорании биотоплива (дрова, уголь при печном отоплении).  

·         Наличие пыли и химических веществ на рабочих местах (встречаются у шахтёров, сварщиков, работников металлургической и химической промышленности и др.).

·         Проживание в экологически неблагоприятных условиях.

·         Частые инфекции в детстве. Различные инфекции (бактериальные, вирусные) провоцируют развитие обострения ХОБЛ. Частые вирусные заболевания приводят к снижению уровня иммунитета всего организма и в особенности на уровне бронхов, что способствует развитию бактериальных инфекций.

 

Основные клинические признаки ХОБЛ:

1.      Кашель, как сухой, так и с наличием мокроты который, количество которой увеличивается после ночного сна (пресловутый «кашель курильщика»).

2.      Прогрессирующая одышка, которая появляется вследствие  затруднения прохождения  воздуха бронхами. Затруднение при дыхании сначала возникает только во время быстрой ходьбы, бега и тяжёлой физической работы. При длительном течении заболевания одышка начинает беспокоить и в состоянии покоя, что приводит к инвалидизации больного.

3.      Свистящие хрипы в грудной клетке при дыхании (появляются на более поздних стадиях болезни) и чувство стеснения в груди.

Обструктивная болезнь лёгких может развиваться у человека на протяжении многих лет, поначалу себя никак не проявляя. Выделяют 4 стадии тяжести течения ХОБЛ:

·         I — лёгкая;

·         II – средней тяжести;

·         III – тяжёлая;

·         IV – крайне тяжёлая.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких – прогрессирующее заболевание! Большинство пациентов обращается на III и IV стадиях, когда появляется выраженная одышка. На  I и II стадиях, как правило, нет одышки, а беспокоит только редкий кашель по утрам, поэтому больной не обращается к врачу. В этом состоит коварство болезни. Большинство пациентов обращается поздно, ценное время для лечения частично потеряно.

На каждой стадии (I – IV) Вы можете чувствовать себя удовлетворительно (как обычно) – это фаза ремиссии или мнимого выздоровления, когда проявления болезни минимальны. Но при переохлаждениях или без видимой причины может возникнуть обострение.

ХОБЛ – это хронической заболевание, которое невозможно вылечить, но можно остановить его развитие.

Кроме медикаментозного лечения, которое Вам назначил врач, на всех стадиях необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

1.      Бросайте курить. Помните, что курение является доказанным фактором развития рака лёгких. Если Вы курите, то для своевременной диагностики ХОБЛ следует ежегодно проходить спирометрическое исследование и делать простой тест для определения толерантности к физическим нагрузкам, который Вы можете провести самостоятельно. Для этого на протяжении 6 минут постарайтесь пройти максимальное расстояние по ровной местности. Здоровый человек проходит не менее 600 м. Если на протяжении 6-минутной ходьбы Вы прошли менее 600 м из-за отдышки, обратитесь к врачу – это может быть первым симптомом ХОБЛ.

2.      Избегайте инфекционных заболеваний. Возможно проведение ежегодной вакцинации против гриппа (осенью, лучше в сентябре или октябре).

3.      Посоветуйтесь с врачом по поводу прохождения реабилитационной программы, направленной на увеличение силы и выносливости дыхательных мышц.

4.      Избегайте чрезмерных физических нагрузок.

5.      Не прерывайте лечение, назначенное врачом! Помните, что препараты, которые Вы применяете для контроля ХОБЛ, не накапливаются в организме и не вызывают привыкания!

БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ! БЕРЕГИТЕ СЕБЯ!

 

 

Материал подготовлен

редакционно-издательским отделом

ГБУЗ АО «ЦМП» — 2017г.

ХОБЛ: факторы риска, симптомы, профилактика,

27 ноября 2019 г.

Под хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в настоящее время понимают прогрессирующее заболевание, характеризующееся воспалительным компонентом, нарушением бронхиальной проходимости на уровне дистальных бронхов и структурными изменениями в легочной ткани и сосудах. Хроническую обструктивную болезнь сегодня выделяют как самостоятельное заболевание легких и отграничивают от ряда хронических процессов дыхательной системы, протекающих с обструктивным синдромом (обструктивного бронхита, вторичной эмфиземы легких, бронхиальной астмы и др.).  Согласно эпидемиологическим данным, ХОБЛ чаще поражает мужчин после 40 лет, занимает лидирующие позиции среди причин инвалидности и 4 место среди причин летальности активной трудоспособной части населения.

Среди причин, вызывающих развитие хронической обструктивной болезни легких, 90-95% отводится табакокурению. Среди прочих факторов (около 5%) выделяют производственные вредности (вдыхание вредных газов и частиц), респираторные инфекции детского возраста, сопутствующую бронхолегочную патологию, состояние экологии. У менее, чем 1% пациентов, в основе ХОБЛ лежит генетическая предрасположенность. Среди профессиональных вредностей в числе причин развития ХОБЛ лидируют контакты с кадмием и кремнием, обработкой металлов, вредная роль продуктов, образующихся при сгорании топлива. ХОБЛ является профессиональным заболеванием шахтеров, железнодорожников, строителей, контактирующих с цементом, рабочих целлюлозно-бумажной и металлургической промышленности, сельхозрабочих, занятых переработкой хлопка и зерна.

На ранних стадиях хроническая обструктивная болезнь легких протекает скрытно и не всегда выявляется вовремя. Характерная клиника разворачивается, начиная со среднетяжелой стадии ХОБЛ. Течение ХОБЛ характеризуется кашлем с мокротой и одышкой. На ранних стадиях беспокоит эпизодический кашель с выделением слизистой мокроты (до 60 мл в сутки) и одышка при интенсивных нагрузках; по мере прогрессирования тяжести заболевания кашель становится постоянным, одышка ощущается в покое. С присоединением инфекции течение ХОБЛ обостряется, характер мокроты становится гнойным, ее количество увеличивается.

Прогрессирующее течение хронической обструктивной болезни легких может осложняться пневмонией, острой или хронической дыхательной недостаточностью, спонтанным пневмотораксом, пневмосклерозом,  застойной сердечной недостаточностью и т. д. В тяжелой и крайне тяжелой степени ХОБЛ у пациентов развиваются легочная гипертензия и легочное сердце.  Прогрессирующее течение ХОБЛ ведет к изменениям бытовой активности пациентов и снижению качества их жизни.

Важнейшим методом функциональной диагностики служит спирометрия, выявляющая первые признаки ХОБЛ. Цитологическое исследование мокроты у пациентов с ХОБЛ позволяет оценить характер и выраженность воспаления бронхов, исключить онконастороженность. Клиническое исследование крови при ХОБЛ выявляет полицетемию (увеличение количества эритроцитов, гематокрита, гемоглобина, вязкости крови) как следствие развития гипоксемии при бронхитическом типе заболевания. При рентгенографии легких исключаются другие заболевания со сходными клиническими проявлениями. У пациентов с ХОБЛ на рентгенограмме определяется уплотнение и деформация бронхиальных стенок, эмфизематозные изменения легочной ткани.  Изменения, определяемые при на ЭКГ, характеризуются гипертрофией правых отделов сердца, свидетельствующих о развитии легочной гипертензии. Диагностическая бронхоскопия при ХОБЛ показана для дифференциальной диагностики, осмотра слизистой бронхов и оценки ее состояния, забора на анализ бронхиального секрета.

Целями терапии хронической обструктивной болезни легких являются замедление прогрессирования бронхообструкции и дыхательной недостаточности, снижение периодичности и тяжести обострений, улучшение качества и увеличение продолжительности жизни пациентов. Необходимым элементом комплексной терапии является устранение причины заболевания (прежде всего курения).  Лечение ХОБЛ проводится пульмонологом строго индивидуально с учетом формы и стадии заболевания у конкретного пациента.

Главной профилактикой хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) является отказ от курения. ХОБЛ может возникнуть и у людей, работающих на вредном производстве, поэтому им следует соблюдать технику безопасности и пользоваться респираторами. Кроме того, в помещении должна быть установлена хорошая вентиляционная система. Наибольшую опасность представляют витающие в воздухе частички кремния и кадмия, а также цементная и хлопчатобумажная пыль. В группу риска также входят шахтеры, работники «горячих» цехов и швейного производства.

Для того, чтобы не допустить развития ХОБЛ, необходимо полностью вылечивать заболевания легких и ОРВИ. Любое недолеченное заболевание может перейти в хроническую форму и впоследствии привести к целому ряду осложнений.

ХОБЛ чаще всего называют болезнью курильщиков, так как обычно патологические процессы в легких возникают у курильщиков со стажем – людей старше сорока-пятидесяти лет. При этом болезнь может возникнуть вследствие аккумулирования нескольких неблагоприятных факторов.

Надо учесть, что ХОБЛ может развиться не только у никотинозависимых людей, но и у «пассивных» курильщиков, то есть у тех, кто сам не курит, но много времени проводит в прокуренном помещении, вдыхая табачный дым. К примеру, родители, которые курят при ребенке, наносят вред не только своим легким, но и «приучают» к табаку своего малыша, травмируя детскую дыхательную систему.

Болезнь также может развиться у людей, имеющих генетическую предрасположенность к возникновению респираторных заболеваний.

Вторичной профилактикой ХОБЛ является общее укрепление организма и поднятие иммунитета. В эту категорию можно отнести различные способы закаливания и физической тренировки организма. Особенно полезны будут дыхательные упражнения.

Отказ от курения и укрепление организма также может предупредить возможные обострения у больных ХОБЛ, в результате болезнь прогрессирует значительно медленнее, а общее состояние пациента заметно улучшается.

К сожалению, несмотря на большие возможности современной медицины, ХОБЛ относится к числу неизлечимых заболеваний, поэтому главной целью врача является профилактика возможных осложнений и уменьшение дальнейшего развития болезни. Для профилактики этого опасного заболевания надо проходить медицинское обследование при возникновении респираторных инфекций, а не заниматься самолечением. Курильщикам нужно обратить особое внимание на первые признаки болезни – появление одышки или приступов кашля с мокротой. Не забывайте! На ранних стадиях ХОБЛ легче всего поддается лечению.

факторов, вызывающих тяжелую астму: диагнозы, которые следует учитывать при сохранении симптомов астмы, несмотря на оптимальную терапию | Журнал Всемирной организации по аллергии

1.

Аарон С.Д., Вандемхин К.Л., Фитцджеральд Дж. М. и др. Канадская сеть респираторных исследований. ДЖАМА. 2017; 317 (3): 269–79.

Артикул Google Scholar

2.

Лойманс-ван ден Аккер И., ван Луийн К., Верхей Т. Гипердиагностика астмы у детей, получающих первичную медико-санитарную помощь: ретроспективный анализ.Br J Gen Pract. 2016; 66 (644): e152–7.

Артикул Google Scholar

3.

Джексон К. Все, что хрипит, не является астмой. BMQ. 1865; 16:86.

Google Scholar

4.

Глобальная инициатива по астме. Глобальная стратегия ведения и профилактики астмы (обновлено в 2018 г.). https://ginasthma.org/2018-pocket-guide-for-asthma-management-and-prevention/.

5.

Национальная программа обучения и профилактики астмы: Отчет экспертной комиссии III: Рекомендации по диагностике и лечению астмы. Bethesda, MD: Национальный институт сердца, легких и крови , 2007. (публикация NIH № 08–4051) ww.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm

6.

Tilles SA. Дифференциальный диагноз астмы у взрослых. Med Clin North Am. 2006. 90 (1): 71–6.

Артикул Google Scholar

7.

Price DB, Роман-Родригес Р., Маккуин Б., Босник-Античевич С., Картер В., Граффид К., др. Ошибки ингалятора в исследовании CRITIKAL: тип, частота и связь с исходами астмы. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017; 5 (4): 1071–81.

Артикул Google Scholar

8.

Аль-Аммари М., Султана К., Юнус Ф., Аль-Гобейн М., Аль-Халван С.М. Поперечное обсервационное исследование для оценки техники ингаляции у госпитализированных в Саудовской Аравии пациентов с астмой и хронической обструктивной болезнью легких.Saudi Med J. 2016; 37: 570–4.

Артикул Google Scholar

9.

Basheti IA, Obeidat NM, Ammari WG, Reddel HK. Связь между ингаляционной техникой и контролем астмы у пациентов с астмой, использующих ДИ под давлением и ИПИ. Int J Tuberc Lung Dis. 2016; 20: 689–95.

CAS Статья Google Scholar

10.

Chorao P, Pereira AM, Fonseca JA. Ингаляторы при астме и ХОБЛ — оценка техники ингаляции и предпочтений пациента.Respir Med. 2014; 108: 968–75.

Артикул Google Scholar

11.

King CS, Moore LK. Клинические синдромы астмы и важные имитаторы астмы. Respir Care. 2008. 53 (5): 568–82.

PubMed Google Scholar

12.

Ирвин Р.С., Бауманн М.Х., Болсер Д.К. и др. Диагностика и лечение кашля. Краткое изложение: клинические рекомендации ACCP, основанные на фактических данных. Грудь.2006; 1С: 129.

Google Scholar

13.

Hay AD, Wilson AD. Естественная история острого кашля у детей в возрасте от 0 до 4 лет в первичной медико-санитарной помощи: систематический обзор. Br J Gen Pract. 2002; 52: 401.

PubMed PubMed Central Google Scholar

14.

Mallia P, Johnston SL. Как вирусные инфекции вызывают обострение заболеваний дыхательных путей. Грудь. 2006; 130: 1203–10.

Артикул Google Scholar

15.

Фицджеральд Дж. М., Гибсон П. Г.. Обострения астмы. 4: профилактика. Грудная клетка. 2006; 61: 992–9.

CAS Статья Google Scholar

16.

Джексон Д. Д., Гангнон Р. Д., Эванс М. Д., Роберг К. А., Андерсон Е. Л., Папас Т. Е. и др. Заболевания, связанные с риновирусом свистящего дыхания, в раннем возрасте предсказывают развитие астмы у детей из группы высокого риска. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 178: 667–72.

Артикул Google Scholar

17.

Гринбергер П. и Стивенс В. Астма: In Grammer LC, Greenberger PA. Паттерсона Аллергические болезни , глава 19, раздел V, 8 ^th ed. 2018.

18.

Boulet LP, Boulay ME. Сопутствующие заболевания, связанные с астмой. Эксперт Rev Respir Med. 2011; 5: 377–93.

Артикул Google Scholar

19.

Уоллес Д.В., Дикевич М.С., Бернштейн Д.И. и др. Диагностика и лечение ринита: обновленный параметр практики.J Allergy Clin Immunol. 2008; 122: S1.

Артикул Google Scholar

20.

Greiwe JC, Bernstein JA. Комбинированная терапия при аллергическом рините: что работает, а что нет. Am J Rhinol Allergy. 2016; 30 (6): 391–6.

Артикул Google Scholar

21.

Bernstein JA. MP29-02: прорыв в лечении аллергического ринита. Эксперт Opin Pharmacother.2013. 14 (15): 2101–13.

CAS Статья Google Scholar

22.

Li RC, Singh U, Windom HP, Gorman S, Bernstein JA. Клинические ассоциации в диагностике дисфункции голосовых связок. Ann Allergy Asthma Immunol. 2016; 117 (4): 354–8.

Артикул Google Scholar

23.

Питченик А.Е. Функциональная непроходимость гортани снимается одышкой. Грудь. 1991; 100: 1465.

CAS Статья Google Scholar

24.

Матуро С., Хилл С., Бантинг Дж. И др. Педиатрические парадоксальные движения голосовых складок: презентация и естествознание. Педиатрия. 2011; 128: e1443.

Артикул Google Scholar

25.

Tilles SA. Дисфункция дыхательных путей у спортсменов, вызванная физической нагрузкой. Immunol Allergy Clin N Am. 2018; 38 (2): xiii – xiv. https://doi.org/10.1016/j.iac.2018.02.002.

Артикул Google Scholar

26.

Fretzayas A, Maria M, Ioanna L, Douros K. Дифференциация дисфункции голосовых связок от астмы. J Asthma Allergy. 2017; 10: 277–83.

Артикул Google Scholar

27.

Park HS, Park JY, Yu R. Связь ожирения и висцерального ожирения с сывороточными концентрациями CRP, TNF-alpha и IL-6. Диабет Res Clin Pract.2005; 69: 29–35.

CAS Статья Google Scholar

28.

Зарка А., Саппли Ульрик С. Ожирение и астма: совпадение или причинно-следственная связь? Систематический обзор. Respir Med. 2013; 107: 1287–300.

Артикул Google Scholar

29.

Carpio C, Villasante C, Galera R, Romero D, de Cos A, Hernanz A, Garcia FR. Системное воспаление и повышенное восприятие одышки, имитирующей астму, у лиц с ожирением.J Allergy Clin Immunol. 2016; 137 (3): 718–26.

Артикул Google Scholar

30.

Стеффес М.В., Гросс М.Д., Ли Д.Х. и др. Адипонектин, висцеральный жир, окислительный стресс и ранние макрососудистые заболевания: исследование развития риска коронарных артерий у молодых людей. Ожирение. 2006; 14: 319–26.

CAS Статья Google Scholar

31.

Эль-Шафей Б.И., Эль-Дейб А-Э. Влияние снижения веса на пациентов с ожирением, ХОБЛ и бронхиальной астмой.Египетский журнал болезней грудной клетки и туберкулеза. 2015; 64: 773–8.

Артикул Google Scholar

32.

Вайнер П., Вайзман Дж., Вайнер М., Рабнер М., Магадле Р., Замир Д. Влияние значительной потери веса после гастропластики при патологическом ожирении на работу дыхательных мышц. Грудная клетка. 1998. 53 (1): 39–42.

CAS Статья Google Scholar

33.

Thomas PS, Cowen ER, Hulands G, Milledge JS.Дыхательная функция у больных ожирением до и после похудания. Грудная клетка. 1989. 44 (5): 382–6.

CAS Статья Google Scholar

34.

Карпай О.А., ван ден Берге М. Взаимосвязь астмы и ожирения: основные механизмы и последствия лечения. Curr Opin Pulm Med. 2018; 24 (1): 42–9.

Артикул Google Scholar

35.

Игла М, Тов Н, Соломонов А, Рубин АХ, Харлев Д.Трудно поддающаяся контролю астма и синдром обструктивного апноэ во сне. J Asthma. 2003. 40: 865–71.

Артикул Google Scholar

36.

Янг Т., Палта М., Демпси Дж. И др. Возникновение нарушения дыхания во сне у взрослых среднего возраста. N Engl J Med. 1993; 328: 1230–5.

CAS Статья Google Scholar

37.

Lin CC, Lin CY. Синдром обструктивного апноэ сна и гиперреактивность бронхов.Легкое. 1995; 173: 117–26.

CAS Статья Google Scholar

38.

Devouassoux G, Levy P, Rossini E, et al. Апноэ во сне связано с воспалением бронхов и постоянной гиперчувствительностью дыхательных путей, вызванной положительным давлением в дыхательных путях. J Allergy Clin Immunol. 2007; 119: 597–603.

Артикул Google Scholar

39.

Ciftci TU, Kokturk O, Bukan N, Bilgihan A.Связь между уровнями цитокинов в сыворотке крови с ожирением и синдромом обструктивного апноэ во сне. Цитокин. 2004. 28: 87–91.

CAS Статья Google Scholar

40.

Томас М., МакКинли Р.К., Фриман Э., Фой С., Прайс Д. Распространенность дисфункционального дыхания у взрослых в сообществе с астмой и без нее. Prim Care Respir. 2005. 14: 78–82.

Артикул Google Scholar

41.

Gardner WN. Патофизиология нарушений гипервентиляции. Грудь. 1996; 109: 516–34.

CAS Статья Google Scholar

42.

Уайт К.М., Куинн Дж. М., Хаган Л.Л., Джонсон Т.Л. II. Гипервентиляция, вызванная физической нагрузкой. Ann Allergy Asthma Immunol. 1999; 82: 574–8.

Артикул Google Scholar

43.

Thomas M, McKinley RK, Freeman E, et al. Переобучение дыхания при дисфункциональном дыхании при астме: рандомизированное контролируемое исследование.Грудная клетка. 2003. 58: 110–5.

CAS Статья Google Scholar

44.

Napierkowski J, Wong RKH. Экстраэзофагеальные проявления ГЭРБ. An J Med Sci. 2003. 326: 285–99.

Артикул Google Scholar

45.

Мелло С.Дж., Ирвин Р.С., Керли Ф.Дж. Прогностические значения характера, сроков и осложнений хронического кашля при диагностике его причины. Arch Intern Med. 1996; 156: 997–1003.

CAS Статья Google Scholar

46.

Маккаллистер Дж. У., Парсонс Дж., Мастронард Дж. Дж. Связь между гастроэзофагеальным рефлюксом и астмой: обновленная информация. Ther Adv. Respir Dis. 2010. 5 (2): 143–50.

Артикул Google Scholar

47.

Harding SM. Гастроэзофагеальный рефлюкс и астма: понимание связи. J Allergy Clin Immunol. 1999; 104: 251–259.

CAS Статья Google Scholar

48.

Кац П.О., Герсон Л.Б., Вела Л.Ф. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Am J Gastroenterol. 2013; 108: 308–28.

Артикул Google Scholar

49.

Бриггс А.С., Стретч Д.Д., Брэндон С. Подтип панического расстройства по профилю симптомов. Br J Psychiatry. 1993; 163: 201–9.

CAS Статья Google Scholar

50.

Сарин Дж., Кокс Б.Дж., Клара И., Асмундсон Г.Дж. Связь между тревожными расстройствами и физическими расстройствами в Национальном обследовании коморбидности США. Подавить тревогу. 2005; 21: 193–202.

Артикул Google Scholar

51.

Петерсен С., Орт Б., Ритц Т. Осведомленность о дыхании: структура языковых дескрипторов респираторных ощущений. Health Psychol. 2008; 27: 122–7.

Артикул Google Scholar

52.

Perna G, Caldirola D, Namia C, Cucchi M, Vanni G, Bellodi L. Язык одышки при паническом расстройстве. Подавить тревогу. 2004; 20: 32–8.

Артикул Google Scholar

53.

Янсон С., Бьорнссон Э, Хетта Дж., Боман Г. Беспокойство и депрессия в связи с респираторными симптомами и астмой. Am J Respir Crit Care Med. 1994; 149: 930–4.

CAS Статья Google Scholar

54.

Sarisoy G, Boke O, Arik AC, Sahin AR. Паническое расстройство с ночными паническими атаками: симптомы и сопутствующие заболевания. Eur Psychiatry. 2008; 23: 195–200.

Артикул Google Scholar

55.

Locke AB. Диагностика и лечение генерализованного тревожного расстройства и панического расстройства у взрослых. Я семейный врач. 2015; 91 (9): 617–24.

PubMed Google Scholar

56.

Miller RD, Hyatt RE.Оценка обструктивных поражений трахеи и гортани с помощью петель потока-объема. Am Rev Respir Dis. 1973; 108: 475–81.

CAS PubMed Google Scholar

57.

Grillo HC. Распознавание и оценка заболевания трахеи. Contemp Intern Med. 1996. 8: 72–83.

Google Scholar

58.

Хантер Дж. Х., Стэндфорд В., Смит Дж. М. и др. Экспираторный коллапс трахеи, проявляющийся обострением астмы.Грудь. 1993; 104: 633–5.

CAS Статья Google Scholar

59.

Эрнст А., Феллер-Копман Д., Беккер HD, Мета, Калифорния. Обструкция центральных дыхательных путей. Am J Respir Crit Care Med. 2004. 169 (12): 1278–97.

Артикул Google Scholar

60.

Бакстер Дж. Д., Данбар Дж. С.. Трахеомаляция. Анн Отол Ринол Ларингол. 1963; 72: 1013–23.

CAS Статья Google Scholar

61.

Нуутинен Дж. Приобретенная трахеобронхомаляция: клиническое исследование с бронхологической корреляцией. Ann Clin Res. 1977; 9 (6): 350.

CAS PubMed Google Scholar

62.

Мургу С., Кольт Х. Трахеобронхомаляция и чрезмерное динамическое коллапс дыхательных путей. Clin Chest Med. 2013; 34: 527e555.

Артикул Google Scholar

63.

Ли К.С., Сан М.Р., Эрнст А., Феллер-Копман Д., Маджид А., Буазель П.М.Сравнение динамической КТ выдоха с бронхоскопией для диагностики малации дыхательных путей: экспериментальная оценка. Грудь. 2007; 131: 758e764.

Google Scholar

64.

Lee KS, Boiselle PM. Обновленная информация о мультидетекторной компьютерной томографии дыхательных путей. J Thorac Imaging. 2010; 25: 112.

Артикул Google Scholar

65.

Sala A, Deltoro AM, Moragon EM. Пациент, страдающий астмой, с бронхомаляцией и хорошим ответом с постоянным положительным давлением в дыхательных путях.Arch Bronconeumol. 2014. 50 (5): 205–8.

Артикул Google Scholar

66.

Sverzellati N, et al. Маляция дыхательных путей при хронической обструктивной болезни легких: распространенность, морфология и взаимосвязь с эмфиземой, бронхоэктазами и утолщением стенок бронхов. Eur Radiol. 2009; 19: 1669–78.

Артикул Google Scholar

67.

Wong JL, Tie ST, Lee J, Kannan SK, Rashid Ali MR, Ibrahim A, et al.Случай рецидивирующего респираторного папилломатоза успешно удален с помощью эндоскопической коагуляции аргоноплазмы (APC) без признаков рецидива. Med J Malaysia. 2014; 69: 195–6.

CAS PubMed Google Scholar

68.

Хадда В., Мадан К., Мохан А., Калаи У, Гулерия Р. Успешное гибкое бронхоскопическое лечение динамической обструкции центральных дыхательных путей большой карциноидной опухолью трахеи. Case Rep Pulmonol. 2014; 2014: 349707.

PubMed PubMed Central Google Scholar

69.

King TE. Обзор бронхиолита. Clin Chest Med. 1993; 14: 607–10.

PubMed Google Scholar

70.

Fischer GB, Sarria EE, Mattiello R, Mocelin HT, Castro-Rodriguez JA. Постинфекционный облитерирующий бронхиолит у детей. Педиатр Респир Ред. 2010; 11 (4): 233–9.

Артикул Google Scholar

71.

Афесса Б., Литцов М.Р., Феффри А. Облитерирующий бронхиолит и другие неинфекционные легочные осложнения с поздним началом при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.Пересадка костного мозга. 2001. 28: 425–34.

CAS Статья Google Scholar

72.

Chalmers JD, Hill AT. Механизмы иммунной дисфункции и устойчивости бактерий при бронхоэктазиях без кистозного фиброза. Mal Immunol. 2013; 55: 27–34.

CAS Статья Google Scholar

73.

Pasteur MC, Bilton D, Hill AT. Рекомендации Британского торакального общества по бронхоэктазам, не связанным с МВ.Грудная клетка. 2010; 65 (Приложение 1): i1 – i58.

Артикул Google Scholar

74.

Гринбергер П.А., Буш Р.К., Демейн Дж. Г. и др. Аллергический бронхолегочный аспергиллез. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014; 2: 703–8.

Артикул Google Scholar

75.

Chalmers JD, Aliberti S, Blasi F. Управление бронхоэктазами у взрослых. Eur Respir J. 2015; 45: 1446–62.

Артикул Google Scholar

76.

Наннини Л.Дж., Пул П., Милан С.Дж. и др. Комбинированный кортикостероид и бета2-агонист длительного действия в одном ингаляторе по сравнению с плацебо при хронической обструктивной болезни легких. Кокрановская база данных Syst Rev.2013; (11): CD003794. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003794.pub4.

77.

Tilles SA. Дифференциальный диагноз астмы у взрослых. Med Clin N Am. 2006; 90: 64–7.

Артикул Google Scholar

78.

Baris SA, Onyilmaz T, Basyigit I, Boyaci H.Эндобронхиальный туберкулез, имитирующий астму. Tuberc Res Treat. 2015: 1–3.

79.

Stein PD, Hull RD, Saltzman HA. Стратегия диагностики пациентов с подозрением на острую тромбоэмболию легочной артерии. Грудь. 1993; 103: 1553–9.

CAS Статья Google Scholar

80.

Мидулла Ф., Гуиди Р., Барбато А. и др. Аспирация инородного тела у детей. Pediatr Int. 2005. 47 (6): 663–8.

Артикул Google Scholar

81.

Mantor PC, Tuggle DW, Tunell WP. Соответствующий отрицательный показатель бронхоскопии при подозрении на аспирацию инородного тела. Am J Surg. 1989. 158 (6): 622–4.

CAS Статья Google Scholar

82.

Янкаскас Дж. Р., Маршалл BC, Суфиан Б. и др. Уход за взрослыми при муковисцидозе: консенсус-отчет. Грудь. 2004; 125: 1С – 39С.

Артикул Google Scholar

83.

Hagemeijer MC, Siegwart DJ, Strug LJ, Cebotaru L, Torres MJ, Sofolwe A, Beekman JM.Трансляционные исследования для индивидуального лечения муковисцидоза. J Cyst Fibros. 2017; 17: S1569–993.

PubMed Google Scholar

84.

Мирра В., Вернер С., Сантамария Ф. Первичная цилиарная дискинезия: обновленная информация о клинических аспектах, генетике, диагностике и будущих стратегиях лечения. Фронт Педиатр [Интернет]. 2017; 5: 135.

Артикул Google Scholar

85.

Уокер В.Т., Джексон К.Л., Лаки П.М., Хогг К., Лукас Дж. С.. Оксид азота при первичной цилиарной дискинезии. Eur Respir J. 2012; 40: 1024–32.

CAS Статья Google Scholar

86.

Boon M, et al. Диагностическая точность измерения оксида азота для выявления первичной цилиарной дискинезии. Eur J Clin Investig. 2014. 44 (5): 477–85.

CAS Статья Google Scholar

87.

Marthin JK, Nielsen KG. Выбор назальной техники оксида азота в качестве теста первой линии при первичной цилиарной дискинезии. Eur Respir J. 2011; 37: 559–65.

CAS Статья Google Scholar

88.

Bendelow J, Apps E, Jones LE, et al. Карциноидный синдром. Eur J Surg Oncol. 2008. 34 (3): 289–96.

CAS Статья Google Scholar

89.

Johnson SR, Cordier JF, Lazor R, Cottin V, Costabel U, Harari S, et al.Рекомендации Европейского респираторного общества по диагностике и лечению лимфангиолейомиоматоза. Eur Respir J. 2010; 35: 14–26.

CAS Статья Google Scholar

90.

Zacharisen MC, Fink JN. Другое иммунологическое заболевание. В: Grammer LC, Greenberger PA, редакторы. Аллергическая болезнь Паттерсона. 7-е изд. Балтимор: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins. © 2009.

91.

Мориссет Дж., Йохансон К.А., Виттингхофф Э., Аравена С., Эликер Б.М., Джонс К.Д., Фелл С.Д., Манганас Х., Дубе Б.П., Уолтерс П.Дж., Коллард Х.Р., Райерсон К.Использование микофенолата мофетила или азатиоприна для лечения хронического гиперчувствительного пневмонита. Грудь. 2017; 151 (3): 619–25.

Артикул Google Scholar

92.

Ханнингхак Г.В., Костабель У., Андон М. и др. Заявление о саркоидозе. Заявление о присоединении ATS / ERS и WASOG. Am J Respir Crit Care Med. 1999; 160: 736–55.

Артикул Google Scholar

93.

Либерман Дж.Повышение уровня ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в сыворотке при саркоидозе. Am J Med. 1975. 59 (3): 365–72.

CAS Статья Google Scholar

94.

West SG. Текущее лечение саркоидоза I: легочные, сердечные и неврологические проявления. Opin Rheumatol. 2018; 30 (3): 243–8.

CAS Google Scholar

95.

Лимфатический филяриатоз. Болезнь и борьба с ней.Пятый отчет Комитета экспертов ВОЗ по филяриатозу. Представитель World Health Organ Tech Rep Ser. 1992; 821: 1–71.

Google Scholar

96.

Guillevin L, Cohen P, Gayraud M, et al. Синдром Черга-Стросса: клиническое исследование и длительное наблюдение 96 пациентов. Медицина (Балтимор). 1999; 78: 26–37.

CAS Статья Google Scholar

97.

Лэнхэм Дж. Г., Элкон К. Б., Пьюзи С. Д., Хьюз Г. Р..Системный васкулит с астмой и эозинофилией: клинический подход к синдрому Чарджа-Стросса. Медицина (Балтимор). 1984; 63: 65–81.

CAS Статья Google Scholar

98.

Чусид М.Дж., Дейл, округ Колумбия, Западная Британская Колумбия, Вольф С.М. Гиперэозинофильный синдром: анализ четырнадцати случаев с обзором литературы. Медицина (Балтимор). 1975; 54: 1–7.

CAS Статья Google Scholar

99.

Klion AD, Bochner BS, Gleich GJ, et al. Подходы к лечению гиперэозинофильного синдрома: итоговый отчет семинара. J Allery Clin Immunol. 2006; 117: 1929–302.

Артикул Google Scholar

100.

Dispenza MC, Bochner BS. Диагностика и новые подходы к лечению гиперэозинофильных синдромов. Curr Hematol Malig Rep.2018; 13 (3): 191–201.

Артикул Google Scholar

101.

Уилсон М.Э., Веллер П.Ф. Эозинофилия. В: Геррант Р.Л., Уокер Д.Х., Веллер П.Ф., редакторы. Тропические инфекционные болезни: принципы, возбудители и практика. 3-е изд. Филадельфия: Сондерс Эльзевьер; 2011. с. 939.

Google Scholar

Как долго длится подагра?

На вопрос «Как долго длится подагра?» большинство людей сказали бы, от нескольких дней до нескольких недель.

Приступ подагры может вызвать внезапную и очень сильную боль в суставах. Он часто начинается в суставе большого пальца ноги и может разбудить вас по ночам. Даже простыня, лежащая на пальце ноги, может быть болезненной. Приступ подагры может сделать вас несчастным. Это может длиться от трех дней до двух недель. [1,2] Прием лекарств обычно помогает уменьшить боль и может сократить приступ. Но даже без лекарств приступ подагры обычно проходит в течение десяти дней.[1]

После приступа подагры необходимо начать лечение, чтобы предотвратить новый приступ, потому что подагра часто возвращается. Без лечения вы можете ожидать нового приступа в течение двух лет. У людей с частыми приступами может развиться длительная подагра, которая не проходит. Это может вызвать болезненные уплотнения в суставах или рядом с ними, а также вызвать разрушительную деформацию сустава. Хорошая новость в том, что лечение работает хорошо. У большинства людей подагра легко поддается контролю. [1]

Что вызывает подагру?

Подагра возникает, когда у вас слишком много мочевой кислоты.Мочевая кислота образуется, когда ваше тело расщепляет строительный блок, называемый пурином. Пурины естественным образом содержатся в вашем теле, а также поступают из определенных видов пищи. Некоторое количество мочевой кислоты в крови — это нормально, но если ее слишком много, мочевая кислота может попасть из крови в суставы. Внутри суставов мочевая кислота образует игольчатые кристаллы. [2]

Защитная система вашего тела реагирует на кристаллы и пытается от них избавиться. Эта реакция вызывает отек и раздражение, называемое воспалением.Воспаление делает ваш сустав красным, опухшим, горячим и болезненным. Это приступ подагры. Примерно у двух процентов людей когда-нибудь будет приступ подагры. Почему это происходит, остается загадкой, потому что у большинства людей в крови может быть высокий уровень мочевой кислоты без приступа. [1,2]

Вы можете подвергаться более высокому риску, если:

• Вы мужчина от 30 до 45 лет.
• Вы женщина старше 55 лет.
• У вас есть семейная история подагры.
• У вас высокое кровяное давление, диабет или заболевание почек.
• У вас избыточный вес.
• Вы употребляете алкоголь.
• Вы едите продукты с высоким содержанием пуринов или пьете напитки, подслащенные кукурузным сиропом с высоким содержанием фруктозы, например газированные напитки. [1,2]

Что делать при приступе подагры

Лекарства могут сократить приступ подагры. Ваш врач может назначить лекарство, блокирующее воспаление, под названием нестероидное противовоспалительное средство (НПВП), вы также можете принять лекарство под названием колхицин или сильнодействующее противовоспалительное стероидное средство. НПВП, отпускаемые без рецепта, включают ибупрофен и напроксен.[1,2]

Эти препараты уменьшают боль и воспаление, но есть и домашние средства, которые могут помочь. Домашнее лечение включает отдых для сустава, поднятие сустава над уровнем сердца и использование пакетов со льдом для уменьшения боли и отека. [1,2]

Профилактика

Хотя подагра обычно начинается с большого пальца ноги, она также может поражать пальцы, колени или бедра. [2] Подагра может привести к образованию камней в почках и необратимому повреждению суставов и тканей, окружающих суставы.Лекарства и домашнее лечение помогают предотвратить будущие приступы и долгосрочные повреждения. [1]

Если ваш врач делает анализ крови, который показывает, что у вас высокий уровень мочевой кислоты после приступа подагры, вам могут быть назначены лекарства для снижения уровня мочевой кислоты. Лекарства для предотвращения приступов могут использоваться для людей, у которых бывает более трех приступов в год, у которых есть тяжелая подагра или камни в почках от подагры. [2]

Профилактика изменения образа жизни — важная часть лечения. В их числе:

• Похудание при избыточном весе
• Регулярные упражнения
• Ограничение алкоголя
• Употребление большого количества воды, чтобы помочь почкам вывести мочевую кислоту
• Ограничение количества подслащенных фруктозой напитков
• Ограничение продуктов с высоким содержанием пуринов, таких как красное мясо, мясные субпродукты (почки и печень), моллюски, сардины и анчоусы
• Соблюдайте диету с низким содержанием соли и насыщенных жиров.
• Включите в свой рацион много фруктов, овощей и цельнозерновых [1,2]

РЕКОМЕНДУЕТСЯ ДЛЯ ВАС

ИСТОЧНИКИ

1. NIH, Обзор подагры
2. AAOS, Подагра

Repatha User Reviews for High Hollesterol, Familial Homozygous на Drugs.com

1. Лекарства от А до Я
2. Репата
3. Отзывы пользователей

Репата имеет средний рейтинг 7.0 из 10 из 16 оценок для лечения высокого холестерина, семейной гомозиготы. 56% пользователей, просмотревших Repatha, сообщили о положительном эффекте, а 25% — о отрицательном.

Фильтр по условию Все условия Снижение сердечно-сосудистого риска (47) Высокий холестерин (224) Высокий холестерин, семейная гетерозиготность (56) Высокий холестерин, семейная гомозигота (22)

Обзор рейтингов Repatha

10		44%
9		0%
8		13%
7		13%
6		6%
5		0%
4		0%
3		0%
2		13%
1		13%

Часто задаваемые вопросы

Дополнительные вопросы и ответы

Эта информация НЕ предназначена для поддержки какого-либо конкретного лекарства.Хотя эти обзоры могут быть полезны, они не заменяют опыт, знания и суждения практикующих врачей.

Узнать больше о высоком холестерине, семейном гомозиготе

Центр здоровья Drugs.com

Подробнее о Repatha (evolocumab)

Потребительские ресурсы

Профессиональные ресурсы

Сопутствующие лечебные руководства

Альтернативные лекарства

Дополнительные и альтернативные Пока что доказано, что единственные методы лечения влияют на течение рассеянного склероза. (MS) являются одобренными модифицирующими болезнь терапиями (DMT).Другие виды лечения не следует заменять эти лекарства, если вы собираетесь их попробовать. Некоторые люди с рассеянным склерозом сообщают, что им помогли дополнительные методы лечения. Частично это может быть связано с эффектом плацебо. Некоторые дополнительные методы лечения не пытайтесь лечить саму болезнь, но они влияют на чувство человека благополучия и помочь человеку чувствовать себя лучше и здоровее, что может не быть плохо. Что бы вы ни делали, если вы думаете о дополнительном лечении, получите факты в первую очередь.Мы не пытаемся повлиять на ваш выбор, а хотим будьте осторожны и принимайте осознанное решение. Поговорите со своим врачом о том, если это безопасно, если это работает, его стоимость и улучшит ли это ваше общее состояние здоровья. У вас может возникнуть соблазн ухватиться за обещание эффективного лечения, просто будьте осторожно пробовать любые бездоказательные методы лечения. Просто вспомните Змеиное масло и его обещайте, что он может вылечить или вылечить что угодно. Есть такие, которые будут говорят, что их продукт сделает все, но всегда следите за собой и получайте доказательство. Национальный центр дополнительных и альтернативной медицины (NCCAM), являющейся частью Национальный институт здоровья (NIH), определяет дополнительную и альтернативную медицину (CAM) как группа разнообразных медицинских систем, практик и продуктов, которые не являются обычно считается частью общепринятая медицина Медицина, которую практикуют обладатели степени доктора медицины (MD) или D.O. (Доктор Остеопатическая медицина) и их смежными профессионалами в области здравоохранения, такими как физиотерапевтами, психологами и медсестрами. Традиционная медицина, которую также называют западной или аллопатической медициной, — это медицина. который практикуют обладатели докторских степеней MD (врач) и D.O. ( доктор остеопатической медицины Доктора остеопатической медицины (D.O.s) являются полностью лицензированными врачами и предоставляют полный спектр услуг. услуг, от назначения лекарств до проведения хирургических операций, и подход «всего человека» к здравоохранению. D.O.s особое внимание на опорно-двигательном аппарате, систему костей и мышцы. ) степени и смежными профессионалами в области здравоохранения, такими как физиотерапевты, психологи, и дипломированные медсестры. Границы между CAM и традиционной медициной не абсолютны, и конкретные методы CAM могут со временем стать широко распространенными. «Дополнительная медицина» означает использование КАМ вместе с традиционной медициной, например как использование иглоукалывания в дополнение к обычному уходу, чтобы уменьшить боль. Наибольшее использование CAM Американцы дополняют друг друга.«Альтернативная медицина» относится к использованию CAM вместо традиционная медицина. «Интегративная медицина» (также называемая интегрированной медициной) относится к к практике, сочетающей как традиционные методы лечения, так и методы CAM, для которых существует доказательства безопасности и эффективности. CAM-методы часто сгруппированы в широкие категории, такие как натуральные продукты, медицина разума и тела, а также манипулятивные и телесные практики. Хотя эти категории формально не определены, они полезны для обсуждения практик CAM.Некоторые практики CAM может входить в более чем одну категорию. Виды дополнительной и альтернативной медицины: Эта область CAM включает в себя использование различных лекарственных трав (также известных как ботанические), витамины, минералы и другие «натуральные продукты». Многие продаются без рецепта как пищевые добавки. (Некоторые виды использования пищевых добавок — e.г., принимая поливитамины для удовлетворения минимальных ежедневных потребностей в питании или прием кальция для продвижения здоровье костей — не рассматриваются как CAM.) Практика разума и тела сосредоточена на взаимодействии между мозгом, разумом, телом и поведением. с намерением использовать разум для воздействия на физическое функционирование и укрепления здоровья. Много Практика CAM воплощает эту концепцию по-разному. Медитация и иглоукалывание попадает в эту категорию. Манипулятивные и телесные практики сосредоточены в первую очередь на структурах и системах тело, включая кости и суставы, мягкие ткани, кровеносную и лимфатическую системы.К этой категории относятся два широко используемых метода лечения: манипуляции с позвоночником и массажная терапия. CAM также включает двигательную терапию — широкий спектр восточных и западных подходы, основанные на движении, используемые для продвижения физических, умственных, эмоциональных и духовных благополучие. Более естественный путь Как и все болезни или состояния, многие люди чувствуют, что им хотелось бы лечение должно быть более естественным или гомеопатическим.Большинство этих методов принимается и часто согласовывается основным сообществом. Эти альтернативные методы, однако, необходимо обсудить с врачом до начала любого из их. Некоторые из этих методов включают простой прием витаминов и минералов, которые многие люди делают, чтобы дополнить то, что они едят. Правильное ежедневное поступление витаминов и минералы — важная часть ваших потребностей в питании. Важно поддерживать не только тело, но и разум. много способов позаботиться об этом.От медитации к другой релаксации техники, это хороший способ уйти от всего, что вас окружает, и попытаться успокойся. Отпустить все лишнее в уме и сосредоточиться по тем, которые действительно важны, — хороший способ обрести немного «мира» в твоя жизнь. Такие занятия, как йога и тай-чи, не только расслабляют ваш разум, но и также помогают укрепить ваше тело. Медленные методичные движения растянуты некоторая спастичность, а также поможет укрепить мышцы.Упражнение — это важная часть жизни каждого, независимо от того, насколько мало вы можете сделать. Дополнительная и альтернативная медицина • Иглоукалывание и точечный массаж • Витамины, минералы, травы • Марихуана Физическое и психическое благополучие • Методы снижения стресса • Техники релаксации • Медитация • Тай Чи • Йога Медицинская марихуана Также используются травы, и одно, что может привлечь ваше внимание, — это использование медицинская марихуана или каннабис.Мы должны особо подчеркнуть, что законность это варьируется от штата к штату. По состоянию на июнь 2016 года 25 штатов и Вашингтон, округ Колумбия. легализовали каннабис для использования в медицинских целях в качестве инициатив, инициированных избирателями или законодательными органами в обход обычных тестов Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) на безопасность и эффективность. По состоянию на май 2016 года в 3 штатах ожидают принятия законодательные или избирательные меры. Также существуют значительные различия в законах о медицинской марихуане от штата к штату. В Соединенных Штатах существуют важные юридические различия между медицинским каннабисом. на федеральном уровне и уровне штатов.На федеральном уровне каннабис как таковой был признано преступным в результате применения Закона о контролируемых веществах, но с 2009 г. приняты новые федеральные правила. По словам генерального прокурора США, заявил, что использование федеральных ресурсов для судебного преследования пациентов «не будет приоритетом. с серьезными заболеваниями или опекунами, которые соблюдают законы штата о медицинская марихуана, но мы не потерпим торговцев наркотиками, которые прячутся за заявлениями соблюдения закона штата для маскировки явно незаконных действий.» Если оставить в стороне все юридические аспекты, было высказано предположение, что это помогает облегчить спастичность, боль и тремор у больных рассеянным склерозом. Эти претензии, однако, не были протестированы с использованием всех приемлемых методов клинических исследований. Если вы выберете какой-либо альтернативный метод лечения, помните, что это ваш решение, но вы должны сообщить своему врачу, есть ли у вас его или ее согласие на использование того, что может быть. Опять же, мы не можем защищать использование каких-либо вещества или методы, которые не были полностью протестированы.Может быть несколько добровольцев которые с радостью выстроятся в очередь для этого. Как и все остальное, употребление медицинской марихуаны сопряжено с риском. Немного краткосрочные побочные эффекты могут включать учащение пульса, замедление времени реакции, Проблемы с координацией и балансом, головокружение, сухость во рту и сонливость. Что касается некоторые из возможных долгосрочных рисков, они могут включать проблемы с выполнением сложных мышление, беспокойство и перепады настроения. Витамин D Биохимия показывает, что витамин D является важным компонентом того, как люди исцеляются от воспалительной травмы рассеянного склероза.Измерения витамина D при РС пациенты статистически значимо ниже, чем пациенты без МС. Это считал, что низкие уровни этого не вызывают рассеянный склероз, но могут уменьшить устойчивость к МС. Пока еще нет выводов о том, что кто-либо с РС следует принимать витамин D в качестве лечения, но все должны быть обязательно потребляйте его вместе со всеми необходимыми витаминами и ежедневно добавки. Если его эффективность определена для РС, то это будет особенно рекомендуется в качестве лечения.У многих экспертов разные мнения об использовании витамина D. Некоторые говорят, что давай, принимай разумное количество, так как это не повредит тебе. Обычно рекомендуется держать дозировку ниже 10 000 МЕ в день, так как добавки с высокими дозировками могут быть опасными. Омега-3 Омега-3 жирные кислоты, обычно содержащиеся в рыбьем жире, связаны с противовоспалительные антиоксидантные свойства. Цитокины — это циркулирующие белки которые связаны с воспалением.Омега-3 как пищевая добавка была обнаружено, что подавляет цитокины, уменьшая воспаление. Пчела, которая ужаливает Стоит упомянуть еще одну терапию, которая пользовалась некоторой популярностью, и это процесс, позволяющий пчелам ужалить вас. Терапия пчелиным ядом — это некоторые используют их, позволяя пчелам ужалить их. Некоторые считают, что яд может помочь облегчить их симптомы. Исследователи считают, что в составе яда адолапин и мелиттин, уменьшат боль, воспаление, мышечную слабость и помогут с координация.Считается, что он помогает организму высвобождать естественные лечебные составы. Однако клинических исследований, направленных на то, чтобы проверить любой из выводов. Ваш врач должен знать, если это вариант вы хотите продолжить. Диета Ваша диета также может влиять на прогрессирование. Наряду с сохранением вашего жира резко снизить потребление, вы должны использовать натуральный рыбий жир, такой как жир печени трески в вашем рационе. Некоторая рыба является хорошим источником белка с низким содержанием жира, а также здоровая пища для сердца.Отказ от насыщенных жиров, животных жиров и гидрогенизированных жиров. масла из вашего рациона могут оказать значительное влияние на ваше общее состояние здоровья и возможно, ваше здоровье рассеянного склероза. Хорошая сбалансированная диета всегда лучший вариант для ваше тело, но не забудьте обсудить это и со своим врачом. Чай также долгое время использовался как лекарственное растение с момента его появления в Азии. более 3000 лет назад. С момента своего открытия зеленый чай стал известен своим фармакологические свойства.Хотя зеленый чай не считается лекарством, он действительно содержит лекарственные вещества. Считается одним из самых полезных для здоровья вещество в традиционной китайской медицине. Научные исследования теперь подтверждают эти преимущества связаны с антиоксидантами, присутствующими в зеленом чае, которые показали быть эффективным в самых разных областях. Примечание о безопасности и эффективности Строгие, хорошо продуманные клинические испытания многих методов лечения САМ часто отсутствуют; следовательно, безопасность и эффективность многих методов лечения САМ сомнительны.NCCAM — это спонсирование исследований, призванных восполнить этот пробел в знаниях путем создания научного доказательная база о методах лечения САМ — являются ли они безопасными; и работают ли они об условиях, в которых люди их используют, и, если да, то о том, как они работают. Как и при любом медицинском лечении, лечение CAM может быть сопряжено с риском. Эти общие меры предосторожности могут помочь свести к минимуму риски: • Тщательно выбирайте практикующих CAM.Выяснить об обучении и опыте практикующего. • Имейте в виду, что некоторые пищевые добавки могут взаимодействовать друг с другом. с лекарствами или другими добавками, могут иметь побочные эффекты владеют или могут содержать потенциально вредные ингредиенты, не указанные в метка. Также имейте в виду, что большинство добавок не тестировались. у беременных женщин, кормящих матерей или детей. • Сообщите всем своим поставщикам медицинских услуг о любых дополнительные и альтернативные методы, которые вы используете.Дайте им полную картину о том, что вы делаете, чтобы управлять своим здоровьем. Это поможет обеспечить скоординированный и безопасный уход. Советы о том, как поговорить с вашим лечащим врачом о CAM см. NCCAM’s Time to Обсуждение кампании. Примечание о постановлении правительства Диетические добавки Федеральное правительство регулирует БАДы Продукт, содержащий витамины, минералы, травы или другие растительные вещества, аминокислоты, ферменты и / или другие ингредиенты, предназначенные для дополнения диеты.Еда США и Управление по лекарственным средствам имеет особые требования к маркировке пищевых добавок и пищевых добавок. относится к ним как к еде, а не к лекарствам. . в первую очередь через FDA. Правила для пищевых добавок не являются такие же, как и для лекарств, отпускаемых по рецепту или без рецепта. В общем регламент для БАД менее строгие; например, производитель не обязан доказать безопасность и эффективность пищевой добавки до того, как она поступит в продажу.Один раз пищевая добавка находится на рынке, FDA контролирует безопасность и информацию о продукте (заявления на этикетках и вкладыши в упаковку), а Федеральная торговая комиссия (FTC) контролирует Реклама. Практические методы лечения Не существует стандартизированной национальной системы аттестации практикующих CAM. В степень и тип аттестации сильно различаются от штата к штату и от одной профессии CAM к другому. Например, некоторые профессии CAM (например,g., хиропрактика) имеют лицензию на все или в большинстве штатов, хотя особые требования к обучению, тестированию и непрерывному образованию отличаться; другие профессии CAM лицензированы только в нескольких штатах или вообще не лицензированы. Плазмаферез (плазмаферез) Плазмаферез, также известный как плазмаферез, — это способ «очистить» кровь. и аналогичен диализу почек.В лечении участвует ваша плазма ( жидкая часть вашей крови), которая заменяется новой плазмой от донора или с заменителем плазмы. Есть люди с рассеянным склерозом, которые используют плазмаферез для лечения внезапных или тяжелых приступы (рецидивы). Считается, что их плазма может содержать определенные белки. нападают на собственное тело. Поэтому, когда их «плохая» плазма удаляется, они избавятся от этих «плохих» белков, и, следовательно, их симптомы могут улучшиться. Побочные эффекты и / или риски при плазмообмене заключаются в том, что ваше кровяное давление ниже, чем обычно, из-за чего вы чувствуете слабость, головокружение или тошноту.Это также может вызвать кровотечение и аллергические реакции, и это может увеличить ваши шансы получить инфекция выше. В редких случаях в аппарате мог образоваться тромб. Подкомитет по оценке терапии и технологий Академии Неврология (AAN), обзор медицинской литературы с 1995 по 2009 гг. переоценить роль этой стратегии для лечения неврологических расстройств и пересмотрел предыдущий набор руководящих принципов AAN, включив в него рекомендации для РС.В рекомендациях клиницистам рекомендуется рассмотреть возможность использования плазмафереза ​​для ряд условий, при которых было показано, что это полезно. В людям с рецидивирующими формами рассеянного склероза, руководство предполагает, что это может быть эффективным в качестве вторичной терапии обострений, не поддающихся лечению с кортикостероидами. В руководствах говорится, что плазмаферез также может быть полезен при тяжелом, быстро прогрессирующем РС и подобных расстройствах (острых молниеносное демиелинизирующее заболевание ЦНС).Не было обнаружено, что лечение эффективен при прогрессирующих формах рассеянного склероза. Подавляющее большинство людей, перенесших острые приступы, хорошо реагируют на стандартное лечение высокими дозами кортикостероидов. Согласно руководящим принципам, плазмаферез следует рассматривать в качестве альтернативы лечения только для мало кто этого не делает, и только на короткое время. Генная терапия — это экспериментальный способ лечения некоторых заболеваний без традиционных лекарства или хирургическое вмешательство.По сути, это заменит ген, который не работает с одним это делает. Генетическая мутация, которая дает 70% шанс развития рассеянного склероза, может указать путь к новым методам лечения. Ученые из Университета Британской Колумбии изучили ДНК сотен семей, затронутых РС, и обнаружили две семьи и 11 человек (семь с РС), несущих мутацию. Дальнейшие исследования в мыши продемонстрировали, что нарушение функции того же гена, NR1h4, вызывает неврологические проблемы и снижение выработки миелина. Мутация в NR1h4 — простой однобуквенный шрифт, полностью изменяющий белок, вырабатываемый геном — встречается только у 1 из 1000 человек с РС, что приводит к некоторые ученые оспаривают, насколько актуальным будет это открытие для большинства пациентов. «Я был бы очень удивлен, если бы это оказалось правдой», — сказал д-р Николаос Пацопулос, невролог и генетик РС в Бригаме и женской больнице в Бостоне, разговаривая со STAT. NR1h4 также играет роль в метаболизме липидов крови, таких как триглицериды. и холестерин, главные мишени для современной разработки лекарств.В результате привести исследователь д-р Карлес Виларино-Гуэль оптимистично считает, что существующие потенциальные препараты могут быть перепрофилированы и разработаны для лечения рассеянного склероза. «Пока еще рано, и есть что проверить», — сказал д-р Виларино-Гуэль. «Но если мы сможем перепрофилировать некоторые из этих экспериментальных препаратов, это может сократить время, необходимое для разработки целевых методов лечения РС ». Мутация, обнаруженная в NR1h4, состоит из однобуквенной« орфографии », биологической опечатки достаточно, чтобы препятствовать белку, производимому геном.Белок — это транскрипция фактор, молекулярный эквивалент фонарщика 19-го века, который ходил по улицам включение газовых ламп. Факторы транскрипции бродят по геному, включая гены. Фактор транскрипции NR1h4 активирует несколько генов, в том числе те, которые контролируют воспаление или вовлечены в другие аспекты иммунитета. Без этой активации эти гены остаются такими же «выключенными», как газовая лампа с самовольной зажигалкой, в результате воспаление выходит из-под контроля, и иммунная система разрушает миелин. Конкретная орфографическая ошибка Вилариньо-Гуэля и его коллег, первоначально обнаруженная в NR1h4. присутствует только у 1 из 1000 человек с РС, что вызывает сомнения в отношении насколько это актуально для большинства пациентов, предупредил д-р Брайан Вайншенкер из Клиника Майо. «На его долю приходится очень и очень небольшая часть случаев рассеянного склероза», — сказал он. Бывают случаи, когда кто-то заболевает из-за того, что родился с «дефектом». ген, который не производит определенный белок, необходимый организму.Генная терапия позволит «новый правильный» ген в ДНК человека. Считается, что как только тело получает протеин, которого не хватало, болезнь будет исправлена. Не более того, в генной терапии обычно используются индивидуальные вирусы, чтобы внедрить в вас рабочий ген. Как и любой другой вирус, они работают путем заражения клеток и внедрения их собственной генетики в вашу ДНК. Так это обманом заставляет клетку стать «хорошей» фабрикой вирусов.

Страница не найдена — Mercyhealth

Категория поиска Выберите темуПластическая хирургия, лазерные услуги и услуги по уходу за кожейПубликации врачаОкруг МакГенри, Иллинойс, Округ Уолворт, Висконсин, Округ Рок, Висконсин, Новости, Округ Виннебаго, Сохраняйте здоровье, Дата поиска. Выберите месяц март 2021 г. (5) февраль 2021 г. (4) январь 2021 г. (12) декабрь 2020 г. (21) ноябрь 2020 г. (8) октябрь 2020 г. (12) август 2020 г. (3) июнь 2020 г. (2) май 2020 г. (1) март 2020 г. ( 6) январь 2020 (8) декабрь 2019 (6) ноябрь 2019 (15) октябрь 2019 (11) сентябрь 2019 (29) август 2019 (23) июль 2019 (21) июнь 2019 (20) май 2019 (26) апрель 2019 ( 25) март 2019 (17) февраль 2019 (28) январь 2019 (41) декабрь 2018 (17) ноябрь 2018 (11) октябрь 2018 (13) сентябрь 2018 (20) август 2018 (9) июль 2018 (23) июнь 2018 ( 23) Май 2018 (14) Апрель 2018 (30) Март 2018 (16) Февраль 2018 (16) Январь 2018 (17) Декабрь 2017 (7) Ноябрь 2017 (14) Октябрь 2017 (18) Сентябрь 2017 (22) Август 2017 ( 8) июль 2017 г. (8) июнь 2017 г. (6) май 2017 г. (2) апрель 2017 г. (4) март 2017 г. (10) февраль 2017 г. (7) январь 2017 г. (11) декабрь 2016 г. (9) ноябрь 2016 г. (9) октябрь 2016 г. ( 17) сентябрь 2016 г. (10) август 2016 г. (12) июль 2016 г. (2) июнь 2016 г. (3) май 2016 г. (1) апрель 2016 г. (4) март 2016 г. (5) февраль 2016 г. (9) январь 2016 г. (7) декабрь 2015 г. (7) ноябрь 2015 г. (7) октябрь 2015 г. (7) сентябрь 2015 г. (4) август 2015 г. (6) июль 2015 г. (7) июнь 2015 г. (12) май 2015 г. (5) апрель 2015 г. (2) март 2015 г. (17) февраль 2015 г. (7) январь 2015 г. (7) декабрь 2014 г. (7) ноябрь 2014 г. (1) октябрь 2014 г. (4) сентябрь 2014 г. (3) август 2014 г. (1) июль 2014 г. (4) июнь 2014 г. (5) май 2014 г. (3) апрель 2014 г. (4) март 2014 г. (2) февраль 2014 г. (4) январь 2014 г. (2) декабрь 2013 г. (4) ноябрь 2013 г. (3) октябрь 2013 г. (2) сентябрь 2013 г. (4) август 2013 г. (3) июль 2013 г. (4) июнь 2013 г. (3) май 2013 г. (6) апрель 2013 г. (2) март 2013 г. (3) февраль 2013 г. (3) январь 2013 г. (2) декабрь 2012 г. (6) ноябрь 2012 г. (5) октябрь 2012 г. (1) сентябрь 2012 г. (2) август 2012 г. (4) июль 2012 г. (4) июнь 2012 г. (3) май 2012 г. (3) март 2012 г. (1) февраль 2012 г. (4) январь 2012 г. (1) декабрь 2011 г. (1) ноябрь 2011 г. (2) октябрь 2011 г. (1) сентябрь 2011 г. (1) август 2011 г. (2) июль 2011 г. (1) июнь 2011 г. (3) май 2011 г. (19) апрель 2011 г. (1) март 2011 г. (5) февраль 2011 г. (5) январь 2011 г. (4) декабрь 2010 г. (3) ноябрь 2010 г. (2) сентябрь 2010 г. (1) июль 2010 г. (2) апрель 2010 г. (1) март 2010 г. (1) февраль 2010 г. (1) июль 2009 г. (1) июнь 2009 г. (1)

Документ без названия

В царстве хронических болезни, одна из наших самых сложных задач может заключаться в получении поддержки от другие.Как будто найти знающего и заботливого врача не составило труда Достаточно найти заботливых и поддерживающих друзей, чтобы окружить себя может быть еще сложнее. Большинство людей просто не способны понять, если только они не испытали собственное хроническое заболевание. Сколько из нас имеют слышал что-то вроде «Но ты НЕ ВИДИТСЯ больным …?» Это заставляет задуматься, как «должен» выглядеть больной.Если бы кто-то ковылял на костылях, его болезнь внезапно стать более правдоподобным? Наше общество понимает видимое, физическое проявления болезни, такие как сломанная кость в гипсе или выпадение волос от химиотерапии. То, что многие не понимают, — это тонкие, невидимые проявления. хронических заболеваний. Такие симптомы, как боль, сильная усталость и когнитивные нарушения не так легко заметны среднему наблюдателю, что означает что люди, страдающие хроническими заболеваниями, часто выглядят «просто прекрасно». Все о нашем обществе мгновенные результаты — мышление, что мы можем просто выпить волшебную таблетку и все наши проблемы уйдут. Когда люди, страдающие хроническим заболеванием, не быстро «поправляются», к нам часто обращаются так, как будто это как-то наша собственная вина. Нам даже могут сказать, что мы «ипохондрики». или что «это все в нашей голове». Помните, когда у вас было грипп? Вы были измучены, болели во всем и с трудом могли выбраться из кровать.Но, к счастью, болезнь прошла, и вы вернулись к своему прежнему состоянию. самостоятельная и обычная деятельность. А теперь представьте, если бы вы так и не вылечился от гриппа. Каждый день вы просыпаетесь болезненно и так устал, как будто ты совсем не спал. Представьте себе попытку пройти ваши обычные занятия, чувствуя себя таким образом. Не только работа, школа, и обычные повседневные дела становятся почти невозможными, но мелкие повседневные вещи, которые многие считают само собой разумеющимся, например, просто мыть волосы или оплачивать счета. Это стресс, это утомляет, удручает … и все же хронически больной человек продолжается перед лицом всего этого. Для тех из вас, кто в какой-то момент мог быть виновником благих намерений прокомментируйте, поймите, пожалуйста, что наша болезнь так же реальна, как и болезнь человек с ампутированной конечностью или другая «видимая» болезнь. Чтобы помочь тем из Вы, кто задается вопросом, как общаться с хронически больным человеком, позвольте мне представить Десять заповедей. 1. Не надо Скажите, что мы не совсем больны. Вы не будете убедите нас в обратном с помощью таких замечаний, как «ВЫ ВИДИТЕСЬ хорошо», или «Но ты НЕ ВИДИШЬ больным». Даже если вы имели в виду их как комплименты, мы воспринимаем такие высказывания как оскорбления, потому что они подразумевают, что вы нам не верите. 2. Не надо Подразумевают, что болезнь можно легко вылечить. Люди с хронические заболевания как минимум стойкие. Мы держимся на следующий день день. Мы видим бесчисленное количество врачей, принимаем множество лекарств, проводим бесконечные исследования, и продолжайте надеяться, что ответ не за горами. Так пожалуйста, не оскорбляйте нас, поставив диагнозы, лекарства или комментарии например, «Почему бы тебе просто не …» или «Вы пробовали …» или «Тебе следует ….» Если бы это было действительно так просто, уверяю вас что мы бы это уже сделали.Мы больны, а не глупы. 3. Не надо Подразумевают, что мы сами взяли это на себя. Мы не выбирают болезнь, точно так же, как мы не выбираем оставаться больными. Просто имея позитивное отношение не решит нашей проблемы. Никогда бы не подразумевают, что парализованный человек выбрал такое испытание для себя, или мог поправляйтесь, «если бы они действительно этого хотели». Пожалуйста, позвольте себе хронически больным пациентам такое же уважение. 4. Не надо Оскорблять или оспаривать наши ограничения или поведение. Если люди с хроническими заболеваниями слишком давить на себя, мы можем серьезно пострадать последствия. Большинство из нас разработали механизмы выживания, которые помогают нам выжить, и жестоко ожидать, что мы сделаем больше, чем мы можем. Один хронически больной женщине, которую я знаю, на самом деле сказали: «Я бы хотел позволить себе роскошь спал весь день.«Поверьте, мы бы предпочли работать вне дома, играть, проводить время с близкими, участвовать в обычных занятиях. «Спать весь день» для нас не роскошь — это критическая необходимость, которую мы мы должны принять, чтобы защитить оставшееся у нас здоровье. Возможно это может помочь думать об этом как об одном из лекарств, которые мы нужно брать. Если бы вы не думали отказывать диабетику в их инсулине, тогда не думайте отрицать, что страдающему хроническим заболеванием критическая потребность, будь то дневной сон, отказ от определенных продуктов или факторы окружающей среды, или что-то еще. 5. Не надо Подразумевайте, что вы можете относиться к тому, через что мы проходим. Если только вы у вас собственное хроническое заболевание, вы не можете просто понять сколько страданий происходит. Конечно ты хочешь быть сострадательным и хочу общаться с людьми. Но когда вы пытаетесь сделать это, говоря хронически больного человека, которого вы тоже всегда устаете, это имеет тенденцию делать человек чувствует, что вы сводите к минимуму его страдания.Попробуй что-нибудь сказать например, «Это должно быть так сложно для тебя» или «Я не могу представить, через что ты проходишь». Это действительно действительно имеет значение для нас. 6. Ты должен быть Помня о других членах семьи. Хроническая болезнь влияет не только на человека, у которого он есть, но и на всю семью как Что ж. Травма, вызванная болезнью, может вызвать чувство страха, депрессии, гнев и беспомощность всех членов семьи.Баланс семейной динамики скорее всего, изменится, особенно если болеет родитель. В здоровый супруг может в конечном итоге взять на себя огромную ответственность, и даже дети, вероятно, будут участвовать в оказании помощи больным член семьи. Пожалуйста, держите этих других в своих мыслях, и постарайтесь привлечь к ним особое внимание, не упоминая болезни или инвалидности. Отдельные члены семьи приспосабливаться разными способами и с разной скоростью. Все участники могут получить выгоду от консультирования, чтобы помочь справиться со стрессом, и каждый член семьи также нужно иметь время, чтобы преследовать свои личные интересы. Внешний поддержка друзей, соседей, родственников, религиозных организаций, а группы поддержки могут помочь облегчить часть бремени. 7.Ты должен признать Наши усилия и празднуйте с нами даже наши маленькие успехи. Для хронически больной, любой день, когда мы можем выполнить задачу, какой бы небольшой она ни была, — это «Добрый» день! Наша жизнь часто измеряется с точки зрения врача. посещения и лабораторные работы, а наш «успех» измеряется ростом Количество естественных клеток-киллеров в нашей крови, или фактически завершение всего загрузка белья всего за один день. Пожалуйста, не смотрите на нас так, как будто мы шучу, когда мы делимся с вами этими праздничными моментами.Праздновать с нами, будьте счастливы с нами и не убивайте момент, заявляя, что Вы только что завершили триатлон Ironman в рекордно короткие сроки. 8. Сделай предложение Твоя конкретная помощь. Есть так много способов помочь — обычно самое сложное — это хронически больной человек, чтобы принять эту помощь. Они не хотят чувствовать себя «обузой». Если вы предложите неопределенно: «Позвони мне, если я могу помочь», звонок будет наверное никогда не придет.Но если вы искренни, подумайте о расширении предложений конкретной помощи, например, поездка к врачу или подбор несколько продуктов или химчистку. Эти действия могут быть выполнены в способ, который не добавляет лишнего бремени к вашему собственному расписанию. если ты нужно пойти в продуктовый магазин для своей семьи, это действительно не много лишней работы, чтобы взять дополнительную буханку хлеба и кувшин с молоком. Если надо заскочить на почту, получить лишний рулон марок или отправка дополнительной посылки не составит для вас особых усилий — но это может сэкономить хронически больному человеку много времени, энергии, и обострение симптомов. 9. Ты должен помнить Важные события. я не просто говорю о днях рождения и Рождестве. Прием к главному врачу, лабораторные анализы или новое лекарство — все это важные события для хронически больных человек. Попробуйте искренне спросить: «Как прошла встреча? Как лабораторный тест идти? Как ваше новое лекарство? »Хронически больные человек оценит, что вы вспомнили, и что вы достаточно заботились спросить об этом. 10. Ты получишь Чтобы узнать человека, стоящего за болезнью. Болезнь может быть частью нас, но не частью того, кем мы являемся. Мы хотим быть известным как нечто большее, чем «тот больной человек». Вы можете обнаружить, что у нас невероятно забавное чувство юмора, творческое воображение, музыкальные таланты или любое количество вещей, которые лучше описывают, кто мы есть, и то, чем мы хотели бы, чтобы нас запомнили.(Это делает лучшие идеи подарков тоже — вместо того, чтобы представлять нам еще одну книгу самопомощи по сила позитивного мышления, теперь вы можете подарить нам компакт-диск с нашим любимым певец или фильм нашего любимого актера.) Больше всего, пожалуйста помните, что хронически больной человек более чем достоин любви, дружба и поддержка. Большинство хронически больных людей, которых я знаю, самые тяжелые орехи я когда-либо встречал.Действительно, я пришел к выводу, что хроническая болезнь не для слабаков — скорее, только самые стойкие могут постоянно столкнуться с жизненными трудностями, борясь с изнурительной болезнью. Который своего рода твердость заслуживает не меньше чистого уважения и восхищения, даже от самого жесткого критика — от самих себя. PDF версия для удобной печати

Агентство неотложной медицинской помощи округов Внутренний, обслуживающее округа Иньо, Моно и Сан-Бернардино

Ежегодная конференция EMSAAC 2021 (виртуальная) — 2 и 3 июня 2021 г. Щелкните здесь Бесплатное виртуальное мероприятие саммита штата Калифорния по инсульту — 8 июня 2021 г., 8:00 — 12:00 — Щелкните здесь Бесплатное виртуальное мероприятие

---

штата Калифорния на саммите STEMI — 9 июня 2021 г., 8: 00–12: 00 — Щелкните здесь AMR Округ Сан-Бернардино теперь нанимает медработников — Бонусы за вход в Redlands и Victorville — Щелкните здесь Выполните постановление губернатора о лицензировании, сертификации и обучении службы экстренной помощи. Щелкните здесь 22 марта 2021 г. — 30-дневное уведомление для общественного обсуждения Щелкните здесь 15 марта 2021 г. — Руководство по вакцинации ЕМТ COVID-19 Щелкните здесь 9 марта 2021 г. — Отчет о задержке больничных коек для Январь — февраль 2021 г. Щелкните здесь 3 марта 2021 г. — Уведомление об изменении совещания EMCC округа Сан-Бернардино от 18 марта 2021 г. Щелкните здесь 1 марта 2021 г. — Приостановка работы региональной больницы Сан-Антонио Базовая станция Щелкните здесь 1 марта 2021 г. — Пакет повестки дня HP3 на 3 марта 2021 г. Щелкните здесь 22 февраля 2021 г. — Пакет повестки дня Медицинского консультативного комитета (MAC) на 25 февраля 2021 г. Щелкните здесь 17 февраля 2021 г. — Отчет об отложении госпитализации за январь 2021 г. Щелкните здесь 8, 2021 — Пакет повестки дня EMCC округа Сан-Бернардино на 11 февраля 2021 г. Щелкните здесь 22 января 2021 г. — Пакет повестки дня Mono EMCC на 26 января 2020 г. Щелкните здесь 22 января 2021 г. — Пакет повестки дня Inyo EMCC на 25 января 2021 г.