ХОБЛ — Многопрофильная клиника Уромед
ХОБЛ
Хроническая обструктивная болезнь легких – патология, связанная с ограничением поступления кислорода в легочную ткань. Развиваясь у человека, заболевание вносит необратимые изменения. Вылечить его полностью невозможно, но методы терапии, применяемые в современной медицине, способны сократить симптомы проявления заболевания, уменьшить частоту периодов обострения недуга, снизить скорость развития необратимых последствий заболевания.
В виду серьезности данного заболевания и большой опасности для жизни человека, очень важно вовремя обратиться к врачу-пульмонологу для диагностирования патологии, определения её степени тяжести и начать курс эффективного лечения и проведения комплекса реабилитации.
В группу риска данного заболевания входят люди старше 40 лет, как правило, мужчины, которые курят длительный период (любой вид табачной продукции, электронные сигареты) или работают в неблагоприятных условиях, либо имеющие наследственную предрасположенность по заболеваниям дыхательной системы. Чаще болезнь проявляется у людей, живущих в сыром и холодном климате, но не редки случаи развития заболевания и в более благоприятных климатических условиях.
Симптомы ХОБЛ
Заболевание проявляется в виде кашля с выделением слизистой, слизисто-гнойной мокроты преимущественно в утреннее время либо после выкуривания сигареты.
ХОБЛ проявляется в виде чувства неполного вдоха, одышки, которая доставляет беспокойство во время физической нагрузки, а при развитии заболевания – даже в состоянии покоя. Постепенно добавляется новая симптоматика: усиление одышки при попадании пыли, смене температурного режима, появление кашля с мокротой, хрипы и свисты при дыхании.
Самому диагностировать данное заболевание и подобрать правильное лечение невозможно, поэтому при первых признаках проявления симптоматики заболевания, записывайтесь на прием к пульмонологу.
Лечение ХОБЛ в клинике «Уромед»
По степени тяжести заболевания, выделяют легкую, среднюю, тяжелую и крайне тяжелую.
В виду необратимости изменений, вызванных в организме в силу развития заболевания, одним из важных факторов в лечении ХОБЛ является время от начала терапии. Чем раньше будет диагностировано заболевание и назначено соответствующее лечение, тем эффективнее будет результат.
Лечение ХОБЛ в соответствии со стадией заболевания:
Лечение ХОБЛ на ранней стадии предполагает обязательную сезонную вакцинацию от гриппа и пневмококка. В виду отсутствия явной симптоматики на ранней стадии заболевания, постоянный прием медикаментозных препаратов не требуется – пациенту прописывается сезонный курс лекарственных препаратов и разрабатывается индивидуальный график прививок и реабилитации;
2
Лечение ХОБЛ на средней стадии предполагает добавление к применяемой ранее терапии бронхорасширяющих препаратов длительного действия;
3
На тяжелой стадии заболевания к терапии добавляют противовоспалительные препараты на постоянной основе;
4
На крайне тяжелой стадии заболевания выбранную ранее терапию дополняет оксигенотерапия, направленная на насыщение организма воздухом с большой долей кислорода. Чем раньше в комплекс терапии будет подключена оксиногенотерапия, тем выше будет качество жизни пациента.
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ ВОЗДЕЙСТВИЯ ПРОМЫШЛЕННЫХ АЭРОЗОЛЕЙ | Ерихова
1. Akwe J., Fair N. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: An Overview of Epidemiology, Pathophysiology, Diagnosis, Staging and Management. International Journal of Clinical and Experimental Medical Sciences. 2016;2 (2):13-25.
2. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Айсанов З.Р.
, Белевский А.С., Лещенко И.В., Мещерякова Н.Н., Овчаренко С.И., Шмелев Е.И. Российское респираторное общество. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. Пульмонология. 2014;3:15–54 [Chuchalin A.G., Avdeev S.N., Aysanov Z.R., Belevskiy A.S., Leshchenko I.V., Meshcheryakova N.N., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. Russian Respiratory Society. Federal Clinical Recommendations for the Diagnosis and Treatment of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Pulmonology. 2014;3:15-54] (In Russ).
3. WHO World Health Organization Website. Chronic obstructive pulmonary disease. Available at: http://www.who.int/ respiratory/copd/en/ 2017.
4. Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации. Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М.; 2016:69 [Chronic obstructive pulmonary disease. Clinical recommendations. Ed. acad. RAMS A.G. Chuchalin. Мoscow; 2016:69] (In Russ).
5. Díez J.M., Morgan J.C., García R.J. The association between COPD and heart failure risk: a review. International Journal of COPD. 2013;8:305-312.
6. Зельтер П.М., Устинов М.С., Капишников А.В. Структурно-функциональное фенотипирование хронической обструктивной болезни легких. Терапевт. 2014;7:50-54 [Zel’ter P.M., Ustinov M.S., Kapishnikov A.V. Structurally functional pheno-typing of chronic obstructive pulmonary disease. Therapist. 2014;7:50-54] (In Russ).
7. Мониторинг условий и охраны труда в Российской Федерации в 2015 году. М.; 2016:34 [Monitoring of labor conditions and safety in the Russian Federation in 2015. Мoscow; 2016:34] (In Russ).
Васильева О.С., Гусаков А.А., Гущина Е.Е., Кравченко Н.Ю. Хроническая обструктивная болезнь легких от воздействия производственных аэрозолей. Пульмонология. 2013;3:49-55 [Vasilyeva O.S., Gusakov A.A., Gushchina E.E., Kravchenko N.Yu. Chronic obstructive pulmonary disease from exposure to industrial aerosols. Pulmonology. 2013;3:49-55] (In Russ).9. Caillaud D., Lemoigne F., Carré P., Escamilla R., Chanez Р., Burgel Р., Court-Fortune I., Jebrak G., Pinet C., Perez Т., Brinchault G., Paillasseur J., Roche N. Association between occupational exposure and the clinical characteristics of COPD. BMC Public Health. 2012;12:302-306.
10. Kraïm-Leleu M., Lesage F.X., Drame M., Lebargy F., Deschamps F. Occupational Risk Factors for COPD: A Case-Control Study. PLoS One. 2016;11(8): 23-37.
11. Шилов В.В., Сюрин С.А. Влияние курения и производственных аэрополлютантов на респираторное здоровье работников никелевой промышленности. Медицина труда и промышленная экология. 2015;11:40-44 [Shilov V.V., Syurin S.A. Effect of smoking and industrial aerosolutions on the respiratory health of workers in the nickel industry. Occupational Health and Industrial Ecology. 2015;11:40-44] (In Russ).
12. Приказ Минздравсоцразвития России от 12 апреля 2011 г. № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» (в ред. Приказа Минздрава России от 15.
13. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD): Updated; 2016:80.
14. Бакшеев В.И., Коломоец Н.М., Турсунова Г.Ф. Клиническое значение методик эхокардиографического исследования правых отделов сердца. Клиническая медицина. 2006;10:16– 23 [Baksheev V.I., Kolomoets N.M., Tursunova G.F. Clinical significance of the methods of echocardiographic study of the right heart. Clinical medicine. 2006;10:16-23] (In Russ).
15. Авдеев С.Н. Значение обострений для пациентов с ХОБЛ. Эффективная фармакотерапия. 2014;2:36-41 [Avdeev S.N. The significance of exacerbations for patients with COPD. Effective pharmacotherapy. 2014;2:36-41] (In Russ).
Коморбидность хронической обструктивной болезни лёгких и сердечно-сосудистых заболеваний: место терапии современными β-адреноблокаторами | Беленков
1.
Барабанова Е. Н. GOLD (2017): что и почему изменилось в глобальной стратегии лечения хронической обструктивной болезни легких. Пульмонология. 2017;27(2):274-82. DOI: 10.18093/0869-0189-2017-27-2-274-282
2. Aisanov Z, Avdeev S, Arkhipov V, Belevskiy A, Chuchalin A, Leshchenko I et al. Russian guidelines for the management of COPD: algorithm of pharmacologic treatment. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2018;13:183– 7. DOI: 10.2147/COPD.S153770
3. Mathers CD, Loncar D. Projections of Global Mortality and Burden of Disease from 2002 to 2030. PLoS Medicine. 2006;3(11):e442. DOI: 10.1371/journal.pmed.0030442
4. Lamprecht B, McBurnie MA, Vollmer WM, Gudmundsson G, Welte T, Nizankowska-Mogilnicka E et al. COPD in Never Smokers: results from the population-based burden of obstructive lung disease study. Chest. 2011;139(4):752–63. DOI: 10.1378/chest.10-1253
5. Chuchalin A, Khaltaev N, Antonov N, Galkin D, Manakov L, Antonini P et al. Chronic respiratory diseases and risk factors in 12 regions of the Russian Federation. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2014;12:963–74. DOI: 10.2147/COPD.S67283
6. Григорьева Н. Ю., Майорова М. В., Кузнецов А. Н. Использование бета2-агонистов длительного действия в терапии хронической обструктивной болезни легких у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца. Современные технологии в медицине. 2017;9(1):156-61. DOI: 10.17691/stm2017.9.1.20
7. Jabbour A, Macdonald PS, Keogh AM, Kotlyar E, Mellemkjaer S, Coleman CF et al.
Differences Between Beta-Blockers in Patients With Chronic Heart Failure and Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Journal of the American College of Cardiology. 2010;55(17):1780–7. DOI: 10.1016/j.jacc.2010.01.024
8. Bhatt SP, Dransfield MT. Chronicobstructivepulmonarydiseaseand cardiovascular disease. Translational Research. 2013;162(4):237– 51. DOI: 10.1016/j.trsl.2013.05.001
9. Divo M, Cote C, de Torres JP, Casanova C, Marin JM, Pinto-Plata V et al. Comorbidities and Risk of Mortality in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2012;186(2):155–61. DOI: 10.1164/ rccm.201201-0034OC
10. Curkendall SM, deLuise C, Jones JK, Lanes S, Stang MR, Goehring E et al. Cardiovascular Disease in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Saskatchewan Canada. Annals of Epidemiology. 2006;16(1):63–70. DOI: 10.1016/j.annepidem.2005.04.008
11. Finkelstein J, Cha E, Scharf SM. Chronic obstructive pulmonary disease as an independent risk factor for cardiovascular morbidity. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2009;4:337–49. PMID: 19802349
12. McAllister DA, Maclay JD, Mills NL, Leitch A, Reid P, Carruthers R et al. Diagnosis of myocardial infarction following hospitalisa- tion for exacerbation of COPD. European Respiratory Journal. 2012;39(5):1097–103. DOI: 10.1183/09031936.00124811
13. Brekke PH, Omland T, Smith P, Søyseth V. Underdiagnosis of myocardial infarction in COPD – Cardiac Infarction Injury Score (CIIS) in patients hospitalised for COPD exacerbation.
Respiratory Medicine. 2008;102(9):1243–7. DOI: 10.1016/j. rmed.2008.04.010
14. Donaldson GC, Hurst JR, Smith CJ, Hubbard RB, Wedzicha JA. Increased Risk of Myocardial Infarction and Stroke Following Exacerbation of COPD. Chest. 2010;137(5):1091–7. DOI: 10.1378/chest.09-2029
15. Кароли Н. А., Бородкин А. В., Ребров А. П. Диагностика хронической сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезни легких. Клиническая медицина. 2015;93(5):50-6
16. Майорова М. В., Григорьева Н. Ю., Кузнецов А. Н. Особенности ведения больных с хронической обструктивной болезнью легких, имеющих различные нарушения ритма. Медицинский альманах. 2018;1:101-5. DOI: 10.21145/2499-9954-2018-1-101-105
17. Ли В. В., Тимофеева Н. Ю., Задионченко В. С., Адашева Т. В., Высоцкая Н. В. Современные аспекты ремоделирования сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2018;14(3):379- 86. DOI: 10.20996/1819-6446-2018-14-3-379-386
18. Леонова Е. И., Шехян Г. Г., Задионченко В. С., Адашева Т. В., Деев А. Д., Фёдорова И. В. Кардиопульмональные факторы, ассоциированные с фибрилляцией предсердий у больных хронической обструктивной болезнью легких. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2016;12(1):26-30. DOI: 10.20996/1819-6446-2016-12-1-26-30
19. Григорьева Н. Ю., Капустина М. В., Кузнецов А. Н., Королева Т. В. Лечение ХОБЛ с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. Врач. 2016;7:70-3
20.
Thomsen M, Dahl M, Lange P, Vestbo J, Nordestgaard BG. Inflammatory Biomarkers and Comorbidities in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2012;186(10):982–8. DOI: 10.1164/rccm.201206-1113OC
21. Hogg JC, Chu F, Utokaparch S, Woods R, Elliott WM, Buzatu L et al. The Nature of Small-Airway Obstruction in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. New England Journal of Medicine. 2004;350(26):2645–53. DOI: 10.1056/NEJMoa032158
22. Morgan AD, Zakeri R, Quint JK. Defining the relationship between COPD and CVD: what are the implications for clinical practice? Therapeutic Advances in Respiratory Disease. 2018;12:175346581775052. DOI: 10.1177/1753465817750524
23. Провоторов В. М., Будневский А. В., Шишкина Е. С. Динамика качества жизни у больных с хронической обструктивной болезни легких в стадии обострения и сопутствующей ишемической болезнью сердца при применении рофлумиласта. Перспективы науки. 2017;3(90):38-42
24. Weir-McCall JR, Liu-Shiu-Cheong PS, Struthers AD, Lipworth BJ, Houston JG. Disconnection of pulmonary and systemic arterial stiffness in COPD. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2018;13:1755–65. DOI: 10.2147/COPD.S160077
25. Чучалин А. Г., Цеймах И. Я., Момот А. П., Мамаев А. Н., Карбышев И. А., Строзенко Л. А. Факторы тромбогенного риска у больных с обострением хронической обструктивной болезни легких. Клиническая медицина. 2015;93(12)18-23
26. Miravitlles M, Vogelmeier C, Roche N, Halpin D, Cardoso J, Chuchalin AG et al.
A review of national guidelines for management of COPD in Europe. European Respiratory Journal. 2016;47(2):625–37. DOI: 10.1183/13993003.01170-2015
27. Jones DA, Timmis A, Wragg A. Novel drugs for treating angina. BMJ. 2013;347:f4726–f4726. DOI: 10.1136/bmj.f4726
28. Wang W-H, Cheng C-C, Mar G-Y, Wei K-C, Huang W-C, Liu C-P. Improving outcomes in chronic obstructive pulmonary disease by taking beta-blockers after acute myocardial infarction: a nationwide observational study. Heart and Vessels. 2019; [Epub ahead of print]. DOI: 10.1007/s00380-019-01341-0
29. Rasmussen DB, Bodtger U, Lamberts M, Nicolaisen SK, Sessa M, Capuano Aet al. Beta-blocker, aspirin, andstatinusageafterfirst-time myocardial infarction in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a nationwide analysis from 1995 to 2015 in Denmark. European Heart Journal — Quality of Care and Clinical Outcomes. 2019; [Epub ahead of print]. DOI: 10.1093/ehjqcco/qcy063
30. Rabe KF, Hurst JR, Suissa S. Cardiovascular disease and COPD: dangerous liaisons? European Respiratory Review. 2018;27(149):180057. DOI: 10.1183/16000617.0057-2018
31. Packer M, Coats AJS, Fowler MB, Katus HA, Krum H, Mohacsi P et al. Effect of Carvedilol on Survival in Severe Chronic Heart Failure. New England Journal of Medicine. 2001;344(22):1651–8. DOI: 10.1056/NEJM200105313442201
32. Taniguchi A, Miyahara N, Oda N, Morichika D, Ichihara E, Oze I et al. Protective Effects of Bisoprolol against Acute Exacerbation in Moderate-to-Severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
Acta Medica Okayama. 2017;71(5):453–7. DOI: 10.18926/AMO/55446
33. Zeng L, Hu, Liu J, Zhang H-Y, Cui H. Impact of beta2-agonists, beta-blockers, and their combination on cardiac function in elderly male patients with chronic obstructive pulmonary disease. Clinical Interventions in Aging. 2013;8:1157. DOI: 10.2147/CIA.S49644
34. Ощепкова Е. В., Лазарева Н. В., Чазова И. Е. Особенности клиники и лечения больных артериальной гипертонией с ожирением (по данным Национального регистра артериальной гипертонии). Терапевтический архив. 2018;90(9):8-14. DOI: 10.26442/terarkh30189098-14
35. D’Urzo A, Vogelmeier C. Future of chronic obstructive pulmonary disease management. Expert Review of Respiratory Medicine. 2012;6(3):285–99. DOI: 10.1586/ers.12.20
36. Зафираки В. К., Скалецкий К. В., Намитоков А. М., Космачёва Е. Д., Шульженко Л. В., Омаров А. А. и др. Хроническая обструктивная болезнь легких как фактор неблагоприятного сердечно-сосудистого прогноза после чрескожных коронарных вмешательств при ишемической болезни сердца. Кардиология. 2015;55(10):41-5. PMID: 28294793
37. Petta V, Perlikos F, Loukides S, Bakakos P, Chalkias A, Iacovidou N et al. Therapeutic effects of the combination of inhaled beta2-agonists and beta-blockers in COPD patients with cardiovascular disease. Heart Failure Reviews. 2017;22(6):753–63. DOI: 10.1007/s10741-017-9646-z
38. Стаценко М. Е., Деревянченко М. В. Место β-адреноблокаторов в лечении сердечно-сосудистых заболеваний у больных хронической обструктивной болезнью легких. Кардиология.
2012;52(12):57-63
39. Martiniuc C, Branishte T. The use of beta blocker Nebivolol in patients with chronic obstructive pulmonary disease in association with arterial hypertension. Revista Medico-Chirurgicala a Societatii De Medici Si Naturalisti Din Iasi. 2012;116(1):218–21. PMID: 23077899
40. Albouaini K, Andron M, Alahmar A, Egred M. Beta-blockers use in patients with chronic obstructive pulmonary disease and concomitant cardiovascular conditions. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2007;2(4):535–40. PMID: 18268926
41. Ni Y, Shi G, Wan H. Use of Cardioselective β-Blockers in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Meta-Analysis of Randomized, Placebo-controlled, Blinded Trials. Journal of International Medical Research. 2012;40(6):2051–65. DOI: 10.1177/030006051204000602
42. Egred M, Shaw S, Mohammad B, Waitt P, Rodrigues E. Under- use of beta-blockers in patients with ischaemic heart disease and concomitant chronic obstructive pulmonary disease. QJM: An International Journal of Medicine. 2005;98(7):493–7. DOI: 10.1093/qjmed/hci080
43. Гурова А. Ю., Чаплыгин А. В., Свет А. В., Морозова Т. Е., Цветкова О. А. Особенности рациональной фармакотерапии бета-адреноблокаторами при сочетании ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких. Лечащий врач. 2012;2:15
44. Peters JI, Gomez-Dinger PL, Freeman GL, Galbreath AD, Smith PB. Use of Beta Blockers in Congestive Heart Failure(CHF) Patients with COPD and/or Asthma. Chest. 2004;126(4):921S.
DOI: 10.1378/chest.126.4_MeetingAbstracts.921S
45. Цветкова О. А., Веселовская М. В. Эффективность применения кардиоселективного бета1-адреноблокатора бисопролола у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с ишемической болезнью сердца. Терапевтический архив. 2007;79(3):25-9
46. Гельтцер Б. И., Курпатов И. Г., Котельников В. Н., Заяц Ю. В. Хроническая обструктивная болезнь легких и цереброваскулярные заболевания: структурно-функциональные и клинические аспекты коморбидности. Терапевтический архив. 2018;90(3):81-8. DOI: 10.26442/terarkh301890381-88
47. Du Q, Sun Y, Ding N, Lu L, Chen Y. Beta-Blockers Reduced the Risk of Mortality and Exacerbation in Patients with COPD: A Meta-Analysis of Observational Studies. PLoS ONE. 2014;9(11):e113048. DOI: 10.1371/journal.pone.0113048
48. Staszewsky L, Wong M, Masson S, Barlera S, Carretta E, Maggioni AP et al. Clinical, Neurohormonal, and Inflammatory Markers and Overall Prognostic Role of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Patients With Heart Failure: Data From the Val-HeFT Heart Failure Trial. Journal of Cardiac Failure. 2007;13(10):797–804. DOI: 10.1016/j.cardfail.2007.07.012
49. Callaerts-Vegh Z, Evans KLJ, Dudekula N, Cuba D, Knoll BJ, Callaerts PFK et al. Effects of acute and chronic administration of -adrenoceptor ligands on airway function in a murine model of asthma. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2004;101(14):4948–53. DOI: 10.1073/pnas.0400452101
50. Nguyen LP, Omoluabi O, Parra S, Frieske JM, Clement C, Ammar- Aouchiche Z et al.
Chronic Exposure to Beta-Blockers Attenuates Inflammation and Mucin Content in a Murine Asthma Model. American Journal of Respiratory Cell and Molecular Biology. 2008;38(3):256–62. DOI: 10.1165/rcmb.2007-0279RC
Хроническая обструктивная болезнь легких у женщин (клинико-функциональная характеристика, особенности ассоциированной патологии)
На правах рукописи
АВРАМЕНКО ЛЮДМИЛА ПЕТРОВНА
О 3 СЕН 2009
Хроническая обструктивная болезнь легких у женщин (клинико-функциональная характеристика, особенности ассоциированной патологии)
14.00.05- внутренние болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Тюмень-2009
003476348
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Болотнова Татьяна Викторовна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Остапенко Владимир Артемьевич ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава
доктор медицинских наук, профессор Осколков Сергей Анатольевич ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава
Ведущая организация:
ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава
Защита состоится «
2009 года на заседании Диссертационного
совета Д 208.101.01 при ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава. Адрес: г. Тюмень, ул. Одесская, 54.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава (г. Тюмень, ул. Одесская, 54)
Автореферат разослан 17 августа 2009
Ученый секретарь диссертационного совета
Фролова О.И.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из важнейших проблем здравоохранения, вносящей свой существенный вклад в рост временной нетрудоспособности, увеличение случаев инвалидности и преждевременной смертности (Чучалин А.Г, 2007). В настоящее время происходит заметное снижение, как численности, так и уровня здоровья экономически активной части населения (Вишневский А.Г., 2004; Величковский Б.Т., 2007). Одной из приоритетных задач Национального проекта «Здоровье» является профилактика, выявление ранних стадий заболеваний и увеличение продолжительности жизни населения. ХОБЛ, являясь одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире, представляет значимую медицинскую и социальную проблему (Ивчик, Т.В., 2001; Anto J.M., 2001).
Около 600 миллионов человек в мире страдают хронической обструктивной болезнью легких. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, по распространенности среди неинфекционных заболеваний ХОБЛ занимает второе место в мире и в 2002 году стала причиной смерти 2 млн 740 тыс. больных. В Российской Федерации в структуре распространенности болезней органов дыхания ХОБЛ занимает лидирующее положение, составляя более 55% патологии респираторной системы (Шмелев Е.И., 2007). При этом продолжительность жизни больных ХОБЛ в России ниже на 10-15 лет по сравнению с жителями стран Западной Европы.
Общеизвестно, что мужчины страдают хронической обструктивной болезнью легких гораздо чаще (56%), чем женщины (44%) и этому есть ряд объяснений. (Т.В. Ивчик, А.Н.Кокосов и др., 2001). Однако в настоящее время во всем мире отмечается тенденция к увеличению заболеваемости ХОБЛ, причем только за период с 1990 года по 1997 год этот показатель увеличился у мужчин на 25%, в то время как у женщин на 69% (Лещенко И. В., Овчаренко С. И., 2003). А в 2000 году от ХОБЛ умерло больше женщин, чем мужчин (Petty T.L., 2003).
Различия во влиянии факторов окружающей среды на женщин и мужчин могут быть объяснены по-разному.
В какой-то степени могут сказываться биологические различия между полами, такие как гормональные эффекты и объем легких. Другим возможным объяснением могут служить некоторые отличительные характеристики женского курения, в частности глубина вдоха, длительность нахождения дыма в легких и более низкое содержание смол в сигаретах. Одновременно с курением у мужчин чаще наблюдается воздействие профессиональных факторов.
Учитывая рост количества женщин, больных ХОБЛ, необходимо углубленное изучение особенностей формирования и клинического течения ХОБЛ у женщин в сравнении с мужчинами. Особое внимание следует уделять
пожилым женщинам, где ХОБЛ нередко протекает в ассоциации с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, выходящими в клинической картине на первый план, в связи с чем ХОБЛ не диагностируется вовремя и в отсутствие лечения прогрессирует и приобретает более тяжелое течение. Эти положения определили цели и задачи настоящего исследования.
Цель работы
Изучить клинико-функциональные характеристики хронической
обструктивной болезни легких у женщин, особенности ХОБЛ в ассоциации с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца.
Задачи исследования
1.Изучить клинические особенности хронической обструктивной болезни легких у женщин в сравнении с мужчинами, больными ХОБЛ.
2.Исследовать особенности вентиляционной функции легких у женщин, больных ХОБЛ в сравнении с мужчинами с хронической обструктивной болезнью легких.
3.Исследовать состояние легочной гемодинамики и правого желудочка у женщин, больных ХОБЛ.
4. Исследовать клинико-функциональные характеристики ХОБЛ в ассоциации с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца у женщин пожилого возраста.
5. Изучить показатели цитокинового профиля на примере интерлейкина-4 и у-интерферона у женщин, больных ХОБЛ.
Научная новизна работы
Впервые на основании комплексного клинико-лабораторного и инструментального исследований изучены клинические особенности ХОБЛ у женщин, характеризующиеся преобладанием субъективных симптомов, меньшей продолжительностью стадий по сравнению с мужчинами и выраженными нарушениями мукоцилиарного клиренса.
Установлены особенности клинической картины ХОБЛ у женщин в зависимости от стадии заболевания в сравнении с мужчинами.
Впервые изучено сочетание хронической обструктивной болезни легких с патологией сердечно-сосудистой системы у женщин пожилого возраста в сравнении с мужчинами пожилого возраста. В группе женщин преобладали больные ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертензией. В группе мужчин в равной степени встречалось сочетание ХОБЛ с артериальной гипертонией и ХОБЛ с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца. Ассоциация ХОБЛ с ишемической болезнью сердца без артериальной гипертензии в группе мужчин выявлена в 17,07% случаев, в группе женщин не
было выявлено ни одного случая сочетания ХОБЛ с ишемической болезнью сердца без артериальной гипертензии.
Впервые изучен сывороточный уровень цитокинов интерферона-у и интерлейкина-4 у женщин, больных ХОБЛ. Установлено, что концентрация ИФН-у при легкой ХОБЛ достоверно не отличается от показателей в группе условно-здоровых женщин. При среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ у женщин концентрация ИФН-у увеличивается в 2-4 раза, что свидетельствует о недостаточной эффективности клеточных факторов иммунитета и способствует персистенции воспалительного процесса у женщин, больных ХОБЛ.
Практическая значимость работы
Для практического здравоохранения представлены результаты исследований клинико-функциональных особенностей хронической обструктивной болезни легких у женщин.
Показана необходимость активного выявления факторов риска, таких как активное и пассивное курение, общее переохлаждение для направления на углубленное обследование женщин с повышенным риском для ранней диагностики и профилактики ХОБЛ.
Представлены особенности ХОБЛ в ассоциации с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией у женщин пожилого возраста, что необходимо учитывать при составлении лечебных и реабилитационных программ для больных ХОБЛ.
На основании показателей цитокинового профиля разработаны дополнительные критерии активности воспалительного процесса.
Полученные данные могут существенно повысить возможности первичной и вторичной профилактики ХОБЛ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Для клинической картины ХОБЛ у женщин характерна достоверно меньшая продолжительность стадий заболевания. Для женщин характерно более позднее начало курения по сравнению с мужчинами и меньшее количество пачек/лет. Клиническое течение ХОБЛ имеет более выраженные симптомы, более низкую толерантность к физическим нагрузкам по сравнению с мужчинами, больными ХОБЛ. Нарушения вентиляционной функции легких у женщин, больных ХОБЛ, обусловлены ранним развитием эмфиземы и выраженным ограничением бронхиальной проводимости на уровне периферических бронхов по сравнению с мужчинами. Для ХОБЛ у женщин характерно раннее развитие легочной гипертензии, связанное с более выраженными нарушениями вентиляционной функции легких.
2. Наличие ассоциированной патологии ухудшает клиническое течение ХОБЛ у женщин и ухудшает прогноз заболевания, приводит к
ремоделированию сердца, увеличению степени легочной гипертензии, и вносит свой вклад в развитие рестриктивного компонента дыхательной недостаточности. Ишемическая болезнь сердца в большей степени влияет на клиническую картину ХОБЛ у женщин.
3. У женщин, больных ХОБЛ, активируется выработка интерферона-у при средне-тяжелом и тяжелом течении ХОБЛ, обусловленная антигенной стимуляцией и отражает полноценность защитных функций макрофагов, а также повышается уровень интерлейкина-4 при всех стадиях заболевания, что свидетельствует о наличии аутоиммунного механизма формирования ХОБЛ у женщин.
Внедрение результатов исследования в практику.
Для практического здравоохранения представлены результаты клинико-функциональных, лабораторных и инструментальных исследований у женщин, больных ХОБЛ, и больных ХОБЛ в ассоциации с патологией сердечно-сосудистой системы.
Результаты исследований внедрены в практическую деятельность учреждений здравоохранения г. Тюмени: ЗАО «МСЧ «Нефтяник», ММ ЛПУ «Городская поликлиника №17», ММ ЛПУ «Городская поликлиника №8», ГЛПУ «Областной госпиталь ветеранов войн».
Полученные результаты внедрены в учебный процесс кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины Тюменской Государственной медицинской Академии
Апробация работы.
Результаты исследований представлены на X и XI областной научно-практической конференции «Пожилой человек. Качество жизни» (Тюмень, 2007, 2008).
Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения ЗападноСибирского территориально-промышленного комплекса» ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава 29 мая 2009.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, материалы и методы исследований, 2 главы результатов собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы; содержит 24 таблицы и 20 рисунков. Библиографический список включает 231 литературный источник, из них 142 отечественных и 89 иностранных
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 1 печатная работа опубликована в рекомендованных ВАК рецензируемых изданиях.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований.
Диссертационная работа выполнена на кафедре внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии.
Дизайн исследования
Объектом настоящего исследования являлись больные хронической обструктивной болезнью легких в количестве 245 человек, прошедших стационарное лечение в пульмонологическом отделении ЗАО МСЧ «Нефтяник» или состоящие на учете у пульмонолога взрослой поликлиники ГКБ №2.
Для выполнения поставленных задач и достижения цели исследования были сформированы 3 группы:
1 группа — женщины с диагнозом ХОБЛ в количестве 116 человек. Из них в возрасте 25-64 лет — 47 человек, пожилые — 69 человек.
2 группа — мужчины с диагнозом ХОБЛ в количестве 129 человек. Из них в возрасте 25-64 лет — 47 человек, пожилые — 82 человека
3 группа — условно-здоровые женщины в количестве 25 человек. Эта группа характеризовалась отсутствием в анамнезе курения, производственных факторов риска развития хронической обструктивной болезни легких, нормальной вентиляционной функцией легких.
Критерии включения больных в обследование: хроническая обструктивная болезнь легких в стадии ремиссии или затухающего обострения, отсутствие патологии органов дыхания профессионального генеза
Критерии исключения: любые заболевания в стадии обострения, другие заболевания органов дыхания; IV ФК ХСН, ожирение 3-4 степени; эндокринные заболевания; заболевания печени, почек; системные заболевания соединительной ткани; онкологические заболевания.
Диагноз «Хроническая обструктивная болезнь легких» устанавливали на основании критериев, изложенных в программе «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких», пересмотр 2007 года и клинических рекомендациях по пульмонологии, разработанных и рекомендованных Российским респираторным обществом (Чучалин А.Г., 2005).
Степень функциональных нарушений дыхательной системы определяли в соответствии с классификацией хронической дыхательной недостаточности А.Г. Дембо (1957).
Функциональный класс хронической сердечной недостаточности (ФК ХСН) определяли по классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA).
Лабораторные методы исследования включали проведение общего анализа крови, общего анализа мокроты, общего анализа мочи, биохимический анализ крови.
Электрокардиографическое исследование проводилось на аппарате «Kenz 601» (Япония). Для оценки функции внешнего питания всем пациентам проведено спирографическое исследование с помощью системы «Валента».
Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы всем больным проводилось эхокардиографическое исследование на эхокардиографе Acusón «Sequoia 512» (США) по традиционной методике. Расчет среднего давления в легочной артерии (СрДЛА, мм рт. ст.) проводили по отношению АТ/ЕТ с помощью специальной таблицы (Митькова В.В., Сандрикова В.А., 1998). С целью исключения других заболеваний легких всем больным проводилось рентгенологическое исследование органов грудной клетки в двух проекциях.
Количественное определение интерлейкина-4 (ИЛ-4) и интерферона -гамма (ИФН-у) в сыворотке крови человека производилось с использованием тест-системы «Цитокин», Санкт-Петербург; по инструкции производителя. Регистрацию результатов производили на горизонтальном фотометре ANTHOS 2010 при длине волны 450 нм. Концентрацию ИЛ-4 и ИФН-у в исследуемых сыворотках определяли графически, путем построения калибровочной кривой «оптическая плотность/концентрация» (D/C), пользуясь данными по концентрациям, указанным для растворов стандартов.
Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ
Клинические особенности хронической обструктивной болезни легких у женщин.
С целью изучения особенностей клинического течения хронической обструктивной болезни легких у женщин проведен сравнительный анализ результатов клинико-лабораторных, функциональных и инструментальных методов обследования 245 больных ХОБЛ — 116 женщин и 129 мужчин.
Анализируя возрастной состав больных ХОБЛ, можно говорить, что среди женщин, больных ХОБЛ, чаще встречаются лица молодого возраста, по
сравнению с мужчинами, в то время как в остальных возрастных группах достоверных различий в частоте встречаемости не выявлено (таб. 1)
Таблица 1
Распределение больных ХОБЛ по возрасту в группах женщин и _мужчин_
Возраст, (Классификация ВОЗ, 1963 г. с поправкой от 1982 г.) Больные ХОБЛ, п=245
Женщины, (%) п=116 Мужчины, (%) п=129
Молодой (25-39 лет) 8 (7,24±2,41%)* 5 (3,65±1,65%)*
Зрелый (40-64 лет) 37 (31,88±4,33%) 42 (32,9±4,14%)
Пожилой (65-79 лет) 49 (42,02±4,58%) 55(42,68±4,35%)
Престарелый (80 лет и старше) 20 (17,39±3,52%) 27 (20,71±3,49%)
Примечание:* — достоверность различий р<0,05
При сравнении структуры ХОБЛ по степени тяжести выявлены следующие различия. Среди женщин чаще встречается легкая и среднетяжелая ХОБЛ и реже тяжелая формы. Из числа обследованных женщин ни у одной не было выявлено крайне тяжелой стадии ХОБЛ. Среднетяжелые формы ХОБЛ встречались у женщин чаще, чем у мужчин (таб.2)
Таблица 2
Структура ХОБЛ по степени тяжести в группах женщин и мужчин
Стадия ХОБЛ Больные ХОБЛ, п=245
Женщины (%) п=116 Мужчины, (%) п=129
I стадия (Легкая ХОБЛ) 20 (17,39±3,52%) 5 (3,65±1,65%)*
II стадия (Среднетяжелая ХОБЛ) 66 (56,52±4,60%) 63 (48,78±4,40%)
III стадия (Тяжелая ХОБЛ) 30 (26,08±4,08%) 55 (42,68±4,35%)**
IV стадия (Крайне тяжелая ХОБЛ) 0 6 (4,87±1,90%)
Примечание: * — достоверность различий р<0,05
При анализе данных анамнеза выявлено, что длительность течения заболевания значительно отличается у женщин по сравнению с мужчинами.
У женщин ХОБЛ отличается меньшей продолжительностью по времени с момента появления первых симптомов заболевания (кашель в утренние часы, отделение мокроты) до появления субъективных признаков обструкции (у женщин — 5,05±3,36 лет, у мужчин — 23,4±12,9 лет). Достоверно меньшей являлась продолжительность стадии заболевания (таб.3).
Таблица 3
Длительность заболевания на разных стадиях ХОБЛ в группах _женщин и мужчин_
Больные ХОБЛ 1 стадия, лет 2 стадия лет 3 стадия, лет 4 стадия, лет
Женщины, п=116 5,Ш,82* 16±6,6* 22±9,]*** -
Мужчины, п=129 10,7±1,70 23±13,56 37,3±11,24 48,5±11,59
Примечание: *-достоверность различийр<0,05, *** -достоверность различий р<0,001 по сравнению с группой мужчин, больных ХОБЛ
При анализе такого фактора риска как курение, выявлены следующие особенности. У женщин, больных ХОБЛ, курение в анамнезе встречалось реже (63,77%±5,79%, р<0,05), чем у мужчин (87,80±3,61%), характеризовалось более поздним началом (средний возраст начала курения у женщин 33,65 лет, у мужчин — 28,65 лет) и меньшим количеством пачек/лет. В группе женщин, больных ХОБЛ, не было «бывших» курильщиц, в отличие от группы мужчин, где этот показатель составил 14,87±3,92%. Таким образом, женщины, больные ХОБЛ, не желали отказываться от курения. Среди некурящих женщин, больных ХОБЛ, 13,6±4,13% отмечали наличие такого фактора, как пассивное курение в течение многих лет. Из полученных данных, можно сделать вывод, что курение как фактор риска имеет более актуальное значение для развития ХОБЛ у женщин по сравнению с мужчинами.
Хроническая обструктивная болезнь легких у женщин характеризовалось меньшим количеством обострений по сравнению с мужчинами, которые ассоциировались общим переохлаждением или возникновением ОРВИ. В группе мужчин, больных ХОБЛ, большая часть обострений (41,46±5,44%) ассоциировалась с переохлаждением организма, но особенностью являлось наличие сопряжения обострений ХОБЛ с физической нагрузкой. В группе женщин, больных ХОБЛ, такого фактора не выявлено (таб.4)
При сравнительном анализе жалоб в группе женщин и мужчин, больных ХОБЛ, можно говорить о том, что женщины предъявляли большее количество жалоб, имеющих более выраженную эмоциональную окраску. Женщины отмечали более низкие показатели субъективного состояния по сравнению с мужчинами. У женщин раньше возникали нарушения мукоцилиарного клиренса, проявлявшиеся болезненным кашлем, эпизодами «закашливания» и
снижением количества отделяемой мокроты. Так, уже при второй стадии заболевания 16% женщин предъявляли жалобы на постоянный в течение дня кашель (у мужчин этот показатель составил 6,9%), и 60% женщин — на трудное отхождение небольшого количества мокроты и (среди мужчин подобные жалобы были у 34,5% обследованных).
Таблица 4
Факторы, провоцирующие обострение ХОБЛ в группах женщин и
мужчин
Факторы, провоцирующие ХОБЛ Женщины, п=116 Мужчины, п=129
Переохлаждение 63,76±5,79%* 41,46±5,44%
ОРВИ 17,39±4,56% 23,17±4,66%
Физические нагрузки 0 12,19±3,61%
Неуточнённые 18,84±4,70% 23,17±4,66%
Примечание:* -достоверностьразличийр<0,05
У всех больных ХОБЛ, как у женщин, так и у мужчин, при прогрессировании заболевания снижалась толерантность к физическим нагрузкам._
Стадия [ I Стадия I11
100 90 80
70 + 60 450 40 +
30 4″ 20 10 0
Мужчины
100
Сташш1 СтадияII СтадняШ СтадияIV □ о О! 42 оз «4
Рис. 1 Переносимость физических нагрузок в группах женщин и мужчин, больных ХОБЛ.
Результаты объективного обследования женщин, больных ХОБЛ, в сравнении с больными ХОБЛ мужчинами свидетельствуют, что при хронической обструктивной болезни легких, как у женщин, так и у мужчин при объективном осмотре возникают характерные изменения в виде появления цианоза, участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, эмфизематозного изменения формы грудной клетки, появления коробочного перкуторного звука, наличия патологических аускультативных симптомов, а также притупление тонов сердца. Как у женщин, так и мужчин, отмечалось увеличение ЧДД при прогрессировании ХОБЛ, но у женщин этот показатель был выше. Выявлена прямая корреляционная зависимость ЧДД и степени тяжести ХОБЛ (г = +0,585, р<0,001).
При прогрессировании ХОБЛ как у женщин, так и у мужчин, наблюдалось увеличение числа случаев с коробочным перкуторным звуком по всем легочным полям и ослабленным типом дыхания при аускультации. У женщин в целом ослабленное дыхание определялось реже, чем у мужчин, однако тяжелое течение ХОБЛ не различалось по характеристике результатов перкуторного и аускультативного методов обследования.
Проведенное нами исследование показало, что как в группе женщин, так и в группе мужчин, снижены все скоростные показатели ФВД — ФЖЕЛ, ОФВь ОФВ,/ФЖЕЛ, МОС25, МОС50, МОС75, ПСВ (рис.2).
■ Женщины ЕзМужчины Примечание: * — достоверность различий р<0,05, **р<0,01.
Рис. 2 Показатели функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ женщин и мужчин
Нарушения бронхиальной проводимости по обструктивному типу выявлены на уровне как центральных, так и периферических отделов дыхательных путей. При этом у женщин, больных ХОБЛ, в большей степени снижались такие показатели, как МОС25, МОС50, МОС75 при среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ по сравнению с мужчинами, что говорит о большей степени
нарушении бронхиальной проводимости на уровне периферических дыхательных путей. В меньшей степени зарегистрировано снижение ЖЕЛ, что связано с наличием рестриктивных изменений и косвенно может свидетельствовать о наличии эмфиземы. В группе женщин, больных ХОБЛ при среднетяжелой и тяжелой стадиях ЖЕЛ была снижена в большей степени, чем у мужчин, больных ХОБЛ, что может свидетельствовать о более раннем формировании эмфиземы легких у женщин. По результатам нашего исследования выявлена взаимосвязь между значением ЖЕЛ и другими признаками эмфиземы: эмфизематозная грудная клетка, коробочным перкуторным звуком, ослабленным дыханием, наличием рентгенологических признаков эмфиземы.
Таблица 5
Показатели ФВД в зависимости от стадии ХОБЛ у женщин и
мужчин, больных ХОБЛ
Стадии ХОБЛ
Стадия I Стадия И Стадия III Стадия IV
Женщины п=20 Мужчины п=5 Женщины п=66 Мужчины 4=63 Женщины п=30 Мужчины п=55 Мужчины 11=6
ЖЕЛ 87,5±5,6 94,3±4,6 75,3±5,6* 83,93±4,9 59,6±3,5* 65,8±8,1 50,7±12,5
ФЖЕЛ 90,5±4,7 86,3±5,8 68,9±5,4 69,26±5,8 49,6±4Д* 59,7±5,3 37,5±3,1
ОФВ, 89,5±6,9 8б±3,7 59±7,9 61,86±4,3 38,б±3,4 38,7±4,6 15±3,6
ОФВ,/ ФЖЕЛ 67±3,8 68,3±5,7 66,9±4,8 66±3,2 60,4±8,7 57,8±6,4 52,7±8,2
МОС„ 90±1,5 85,8±6,8 53±5,6 61,6±1,9 23,4±4,6* 52,9±3,6 21±7,1
МОСм 74,5±1,8 83,5±6,7 54,2±3,5 60,67±6,8 27,4±3,5» 40,1±4,5 13,5±6,8
МОС75 97±2,5 81,3±3,6 55,3±2,4 58,6±5,6 32±5,6* 40,7*10,1 16,2±3,2
пев 91±4,9** 73,3±2,5 57,9±3,4 65,3±6,1 38,8±4,9 42,2±7,8 15,2±2,5
Примечание: * -достоверностьразличийр<0,05 ,**р<0,01
По нашим данным не выявлено достоверных различии в снижении показателя ОФВ| В группе женщин, больных ХОБЛ процент прироста ОФВ1 оказался более низким (5,16%), чем у мужчин (5,4%). При этом максимальная разница отмечается при тяжелом течении ХОБЛ. Однако полученные различия недостоверны.
Анализируя показатели красной крови больных ХОБЛ женщин, можно говорить о достоверно высоком уровне гемоглобина по сравнению с группой условно-здровых женщин. Также повышен уровень общего количества лейкоцитов по сравнению с группой условно-здоровых женщин. Но при сравнении с группой больных ХОБЛ мужчин отмечались более низкие показатели красной крови, что, по-видимому, связано с анатомо-физиологическими особенностями женского организма; уровень лейкоцитов был достоверно сопоставим в группах мужчин и женщин.
Благодаря развитию методов определения уровня продукции цитокинов, был достигнут значительный прогресс в понимании роли некоторых цитокинов в норме и при патологии. Применение диагностических иммуноферментных тест-систем для оценки цитокинового статуса, как на местном, так и на системных уровнях при различных патологиях является существенным дополнением к пониманию патогенеза заболевания.
Несомненна значимость в патогенезе хронических заболеваний органов дыхания таких цитокинов как ИФН-у, как маркера межклеточных реакции, характерных для ТЫ-процессов, и ИЛ-4 как маркера ТЬ2-процессов.
Среди цитокинов ИФН-у является основным активатором макрофагов. Физиологические эффекты интерферона -у направлены как на поддержание неспецифического воспаления, так и на регуляцию адаптивного иммунного ответа, влияя на антигенпродуцирующие фагоциты и антигенраспознающие лимфоциты. ИФН-у является ключевым цитокином, отражающим взаимосвязь между макрофагами и лимфоцитами, регулирующим клеточный и гуморальный иммунитет и принимает участие в антибактериальном иммунитете. Высокий уровень продукции ИФН-у обычно ассоциируется с эффективным иммунным ответом против внутриклеточных патогенов, а также с иммуноопосредованной и аутоиммунной патологией.
В наших исследованиях концентрация ИФН-у при легкой ХОБЛ сопоставима с таковыми показателями в группе условно-здоровых женщин и увеличен при среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ. Полученные данные могут свидетельствовать о недостаточной эффективности клеточных факторов иммунитета при легкой и среднетяжелой степени хронической обструктивной болезни легких, что в свою очередь может способствовать персистенции воспалительного процесса.
Таблица 6
Показатели цитокинового профиля у женщин, больных хронической
обструктивной болезнью легких.
Показатель ХОБЛ, легкая степень (п=12) ХОБЛ среднетяжелая (п=39) ХОБЛ Тяжелая (п=18) Условно-здоровые женщины (п=25)
ИНФ-у (пг/мл) 19,8Ш,64 25,12±4,38 63,82±9,22** 16,14±8,3
ИЛ-4 (пг/мл) 74,88±14,08 43,47±7,5 166,345±29,18** 25,65±5,2
Примечание: * -достоверностьразличийр<0,05 ,**р<0,01 (в группах сравнения).
Увеличение сывороточной концентрации интерферона-у при тяжелой ХОБЛ определяется более выраженной антигенной стимуляцией при тяжелом
течении хронической обструктивной болезни легких и определяет полноценность защитных функции макрофагов, переход от реакции врожденного иммунитета к реакциям адаптивного иммунного ответа и преобладание клеточно-опосредованного иммунного ответа. (Бабанов С.А., 2008 г)
Мощное противовоспалительное действие интерферона- у способствует выработке организмом эффективных средств обратной регуляции его активности в виде образования противовоспалительных цитокинов. Уровень интерлейкина-4 по нашим данным повышен при всех стадиях ХОБЛ в сравнении с группой условно-здоровых женщин.
Проводя корреляционный анализ уровня ИФН-у рентгенологических признаков пневмофиброза выявлена отрицательная корреляция средней силы (г=0,576 при уровне достоверности р<0,05). Исходя из этого, можно утверждать, что у больных ХОБЛ низкий уровень ИФН-у совпадает с большей распространенностью фиброза легочной ткани, а высокий уровень ИФН-у совпадает с меньшей распространенностью пневмофиброза.
При анализе данных рентгенологического метода исследования у женщин преобладали признаки эмфиземы (34,61±6,59), в то время как у мужчин этот признак встречался в 2 раза реже (17,74±4,85). В группе мужчин преобладали признаки эмфиземы в сочетании с пневмосклерозом (61,29±6,18), в то время как у женщин это сочетание встречалось значительно реже (30,77±6,40). Эти данные еще раз подтверждают более частое развитие эмфизематозных изменений грудной клетки у женщин по сравнению с мужчинами.
При проведении сравнительного анализа состояния сердечно-сосудистой системы по данным электрокардиографического и эхокардиографического методов обследования, как в группе женщин, так и в группе мужчин выявлены признаки изменений правых отделов сердца. Признаки гипертрофии миокарда правого желудочка определялись у 22,5% мужчин и 28,84% женщин соответственно. У 27,41% мужчин и 30,77% женщин по результатам ЭКГ была зарегистрирована полная блокада правой ножки пучка Гиса. Изменения по ЭКГ, характерные для правограммы определялись у 48,38% мужчин и у 34,61% женщин. Небольшой процент типичных признаков гипертрофии миокарда левого желудочка обусловлен небольшим уровнем давления в легочной артерии и хронической длительной гипоксией, в условиях которой гипертрофия не может достигать значительных размеров (Вотчал Б.Е., 1964; Мухарлямов Н.М., 1973, Замотаев И.П.,1988). Редкое появление гипертрофии правого желудочка на ЭКГ объясняется также и значительными ротационными сдвигами сердца, обусловленные влиянием эмфиземы легких (Гастаева З.А. и соав., 1965, Соколов Е.И. и соав., 2000). При оценке результатов проведенного комплексного обследования выявлены особенности поражения сердечнососудистой системы при ХОБЛ у женщин. В этой группе больных чаще, чем в группе мужчин регистрировалось повышение давления в легочной артерии.
При корреляционном анализе выявлена взаимосвязь между СрДЛА и степенью тяжести ХОБЛ (г=+0,444, р<0,001), ОФВ, (1—0,426, р<0,001), ЖЕЛ ((г=-0,301, р<0,01). Это согласуется с данными о наличии зависимости повышения давления в легочной артерии от степени тяжести ХОБЛ, степени нарушения функции легких (Александров А.Л., 1990). При сравнении в группах обследования частоты регистрации повышенного давления в легочной артерии в зависимости от степени тяжести ХОБЛ выявлено достоверное преобладание случаев в группе женщин, больных ХОБЛ среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ. При легкой ХОБЛ как в группе женщин, так и в группе мужчин, больных ХОБЛ, повышения СрДЛА зарегистрировано не было. Полученные результаты можно объяснить более выраженными нарушениями вентиляционной функции легких.
Особенности клинической картины хронической обструктивной болезни легких у женщин пожилого возраста.
Хроническая обструктивная болезнь легких и сердечно-сосудистые заболевания являются одними из самых распространенных болезней человека. Эти нозологические формы часто встречаются, что в первую очередь объясняется наличием общих факторов риска (табакокурение, влияние окружающей среды, алкоголизм). Около 50% больных ХОБЛ в возрасте старше 50 лет страдают ИБС, артериальной гипертензией или сердечной недостаточностью
С целью изучения особенностей течения хронической обструктивной болезни легких в ассоциации с патологией сердечно-сосудистой системы проведен сравнительный анализ результатов клинико-лабораторных, функциональных и инструментальных методов обследования 151 больного ХОБЛ, 69 женщин и 82 мужчин пожилого возраста.
При сравнительном анализе частоты сочетания ХОБЛ с патологией сердечно-сосудистой системы выявлены различия в группе женщин и мужчин, представленные на рис. 3.
В группе женщин преобладали больные ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертензией — 42,02±5,94%, и не было выявлено ни одного случая сочетания ХОБЛ с ишемической болезнью сердца без АГ. В группе мужчин в равной степени встречалось сочетание ХОБЛ с артериальной гипертензией — 26,82±4,89%, ХОБЛ с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца — 28,04±4,96%, несколько реже встречалось сочетание ХОБЛ с ишемической болезнью сердца -17,07±4,16%.
ХОБЛ+ИБС+АГ
■ Женщины □ Мужчины Рис. 3 Частота сочетания ХОБЛ с патологией сердечно-сосудистой системы
Как в группе мужчин, так и в группе женщин с увеличением возраста повышался удельный вес мультисочетанной патологии, достигая максимума в старческом возрасте. У женщин частота этого сочетания достоверно больше 80±12,65%, чем у мужчин 37,5±12,10% (р<0,01).
40-59 60-74
■ ХОБЛ+ИБС □ ХОБЛ+АГI
75-90 ХОБЛ+ИБС+АГ
Примечание: * -достоверность различийр<0,05 ,**р<0,01, ***р<0,001
Рис. 4 Частота сочетания ХОБЛ с патологией сердечно-сосудистой системы в разных возрастных группах.
При этом у женщин пожилого возраста отмечается тенденция к увеличению частоты сочетания ХОБЛ с артериальной гипертонией, уступая приоритет в старческом возрасте ХОБЛ в сочетании с ИБС и АГ. В то время
как у мужчин наблюдается прогрессивное увеличение удельного веса сочетания ХОБЛ с ИБС и снижение доли ХОБЛ в ассоциации с артериальной гипертонией с увеличением возраста. Различия в характере ассоциированной патологии в разных возрастных группах представлены на рис.4.
При сравнительном анализе структуры ишемической болезни сердца в группах женщин и мужчин выявлены следующие различия. В группе женщин значительно реже в анамнезе встречался инфаркт миокарда и нарушения ритма. При сравнительно одинаковой встречаемости сочетания ХОБЛ со стенокардией напряжения (у женщин частота сочетания составила 88,9±3,78%, а у мужчин 83,8±4,07), есть и достоверные различия в структуре функциональных классов (рис 5). При сравнительном анализе в группах преобладала стенокардия напряжения 2 функционального класса, но в группе женщин она встречалась сравнительно чаще — 75,0±5,21 (54,8±5,49 у мужчин).
При проведении сравнительного анализа структуры артериальной гипертензии в группах женщин и мужчин также выявлены различия. Несмотря на то, что в обеих группах сравнения преобладала артериальная гипертензия 2 степени, у женщин она встречалась сравнительно реже, чем у мужчин. В то время как артериальная гипертензия 3 степени встречалась чаще у женщин, больных ХОБЛ, чем у мужчин (рис 6).
И Мужчины □ Женщины
Рис. 5 Характеристика стенокардии Рис. 6 Распределение АГ по напряжения степени тяжести
Для оценки влияния патологии сердечно-сосудистой системы на течение хронической обструктивной болезни легких у женщин мы сравнили три группы женщин. В первой группе 17 женщин, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, во второй 29 женщин, у которых ХОБЛ сочеталась с артериальной гипертензией, и третью группу составили 23 женщины, у которых хроническая обструктивная болезнь легких сочеталась с артериальной
гипертонией и ишемической болезнью сердца. В группах сравнения выявлен ряд особенностей течения хронической обструктивной болезни легких.
При сравнительном анализе выявлено, что легкая степень хронической обструктивной болезни легких встречается в одинаковом проценте случаев как в группе женщин, больных ХОБЛ, так и в группах, где ХОБЛ сочетается с патологией сердечно-сосудистой системы. В группе женщин, больных ХОБЛ, преобладали пациентки с средней степенью тяжести заболевания. В меньшей степени встречались больные с тяжелым течением заболевания. В группе женщин, где ХОБЛ сочеталась с артериальной гипертонией количество среднетяжелых форм заболевания снижалось, но увеличивался процент больных с тяжелым течением ХОБЛ. При сочетании ХОБЛ с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца частота тяжелых форм еще более увеличивается. Таким образом, можно предположить, что наличие патологии сердечно-сосудистой системы может утяжелять течение ХОБЛ и ухудшать прогноз заболевания.
80 70 -
ХОБЛ ХОБЛ в сочетании с ХОБЛ в сочетании с ИБС и
артериальной гипертонией артериальной гипертонией
ЕЛегкая ХОБЛ □ Среднетяжелая ХОБЛ »Тяжелая ХОБЛ
Рис. 7 Структура ХОБЛ по степени тяжести при сочетании с патологией сердечно-сосудистой системы у женщин пожилого возраста
Анализируя жалобы и анамнестические данные в группах сравнения, можно сделать вывод, что заболевания сердечно-сосудистой системы усугубляют течение ХОБЛ. При сочетании ХОБЛ с патологией сердечнососудистой системы несколько изменяются характеристики такого симптома как кашель. В первой группе большинство пациенток (52,94%) отмечали редкий кашель преимущественно в утренние часы. Среди больных ХОБЛ в сочетании с патологией сердечно-сосудистой системы больше половины пациентов отмечали наличие кашля в течение всего дня. При этом в группе, где
ХОБЛ сочеталась только с артериальной гипертензией, этот показатель составил 65,51%, а в группе больных ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца этот показатель составил 78,26%. Во всех трех группах с увеличением стадии заболевания происходило увеличение числа пациентов, предъявляющих жалобы на постоянный в течение дня кашель, и уменьшение доли пациентов, отмечающих кашель только в утренние часы. При анализе количества отделяемой мокроты, в зависимости от стадии, отмечалось уменьшение мокроты во всех группах больных.
Женщины, больные ХОБЛ в сочетании с патологией сердечнососудистой системы имели более низкую толерантность к физическим нагрузкам. При этом уже при легком течении ХОБЛ женщины с ассоциированной патологией оценивали степень одышки в баллах более высокой градации по шкале МЯС, по сравнению с группой женщин, больных изолированной ХОБЛ. Эта же тенденция сохранялась и при среднетяжелом и тяжелом течении ХОБЛ (таб.7).
Таблица 7
Степень одышки по шкале МИС.
Женщины пожилого возраста, больные ХОБЛ, п=69
Степень ХОБЛ без патологии ХОБЛ в сочетании с ХОБЛ в сочетании с
одышки по сердечно-сосудистой артериальной артериальной
шкале системы, п=17 гипертензией, п=29 гипертензией и
МЯС ишемической болезнью сердца, п=23
0 17,64±9,2 10,34±5,6 13,04±7,0
1 23,52±10,3 34,48±8,8 30,43±9,6
2 29,41±11,0 17,24±7,0 4,35
3 29,41±11,0 20,69±7,5 26,09±9,1
4 0 17,24±7,0 26,09±9,1
При сравнении данных объективного обследования у женщин с ХОБЛ в ассоциации с сердечно-сосудистой патологией также чаще выявлялись признаки хронической гипоксии и сердечной недостаточности. При этом наличие ишемической болезни сердца в большей степени ухудшало самочувствие пожилых больных и вызывало нарушение гемодинамики.
При сравнительном анализе данных спирографии во всех группах больных выявлено снижение показателей, характеризующих бронхиальную проводимость (ОФВ1, Индекс Тиффно, МОС25, МОС50, МОС75) в сравнении
| с контрольной группой. Нарушения обструктивного типа выявлены как на уровне центральных, так и на уровне периферических отделов дыхательных путей. Обращает на себя внимание тот факт, что самые низкие показатели функции внешнего дыхания регистрировались в группе больных ХОБЛ в сочетании с АГ и ИБС.
Изменения, характеризующие бронхиальную проводимость, были сопоставимы в группах женщин, больных ХОБЛ и больных ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертонией. Различия в этих двух группах характеризовались снижением ЖЕЛ в группе больных ХОБЛ+ АГ по сравнению с группой изолированной ХОБЛ, где этот показатель сохранялся в пределах нормы. Полученные данные свидетельствуют, что артериальная гипертензия в меньшей степени оказывает влияние на проводимость бронхиальных путей, но вносит свой вклад в развитие рестриктивного компонента дыхательной недостаточности.
100 90
80 70
3 60
I X
с 50 о ю
55 40 ‘ 30
20 10 о
ЖЕЛ ОФВ1 ОФВ1/ФЖЕЛ МОС25 МОС50 МОС75
□ ХОБЛ Е1ХОБП+АГ ■ ХОБЛ+АГ+ИБС
] Примечание: * — достоверность различиир<0,05 , **р<0,01, р 0,001 (по сравнению с контрольной группой!): Л-р<0,05 ,ЛЛ-р<0,01,ЛЛЛр<0,001(‘по сравнению с группой больных ХОБЛ): #- р 0,05 м- Р’ 0,01, Мр<0,001 (По сравнению с группой ХОБЛ и АГ).
Рис. 8 Показатели ФВД у пожилых женщин, больных ХОБЛ в ассоциации с патологией сердечно-сосудистой системы
Исходя из полученных данных, можно видеть, что наряду с обструктивными нарушениями у всех больных с сочетанной патологией выявлены признаки рестриктивной дыхательной недостаточности. Так в группе
1111 1 1′ 1 ……1 1 I Г «1 — г;.-;- 1 и Я , й» » 1— 111
больных, где ХОБЛ сочеталась с артериальной гипертонией, показатель ЖЕЛ составил 79,87%, а в группе больных с ХОБЛ в сочетании с АГ и ИБС лишь 59,56%. Таким образом, в группе пожилых больных с сочетанной патологией нарушения функции внешнего дыхания характеризовались как смешанный тип. Можно предположить, что именно ишемическая болезнь сердца в большей степени обуславливает рестриктивный тип дыхательных расстройств и обуславливает большую выраженность симптомов заболевания.
Анализируя данные электрокардиографического метода исследования, выявлено, что у женщин, страдающих ХОБЛ, определялись только признаки поражения правых отделов сердца, такие как гипертрофия миокарда правого предсердия, блокада правой ножки пучка Гиса, и правограмма. В группе больных ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертонией определялись признаки гипертрофии миокарда левого желудочка и нарушения ритма в виде единичных наджелудочковых экстрасистол. В группе больных с сочетанной патологией выявлялись изменения, характерные для хронической коронарной недостаточности. Наджелудочковые экстрасистолы, неполные и полная блокады левой и правой ножек пучка Гиса, синоаурикулярная блокада и атриовентрикулярная блокады 1 степени регистрировались в этой группе в 69,56% случаев.
По результатам эхокардиографического исследования у пожилых женщин с ХОБЛ в ассоциации с сердечно-сосудистой патологией выявлены выраженные процессы ремоделирования сердца — как правых, так и левых его отделов. В группе больных ХОБЛ пожилого возраста в сочетании с патологией сердечно-сосудистой системы выявлены увеличение КДР, КСР, ТМЖП, ТЗС, ТСПЖ по отношению к контрольной группе. Характерным является большее увеличение этих показателей в группе больных с мультисочетанной патологией. В группе женщин, больных ХОБЛ, преобладают признаки ремоделирования правых отделов сердца — увеличение ДПЖ, ТСПЖ. Во всех группах больных выявлены признаки легочной гипертензии, максимальные показатели которой регистрировались в группе женщин, больных ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца.
По результатам эхокардиографического метода исследования с целью определения уровня давления в легочной артерии (СрДЛА), можем говорить, что средние значения этого показателя в группе женщин, больных изолированной ХОБЛ, и в группе женщин, больных ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертензией находились в рамках легочной гипертензии 1 степени. В группе женщин с мультисочетанной патологией преобладали больные со 2-3 степенью легочной гипертензии.
Таким образом, на основании полученных нами данных, можно сделать вывод, что наличие ассоциированной патологии у женщин пожилого возраста с хронической обструктивной болезнью легких усугубляет клиническое течение ХОБЛ, ухудшает прогноз заболевания, приводит к ремоделированию сердца,
увеличению степени легочной гипертензии, играет важную роль в развитии рестриктивного компонента дыхательной недостаточности. В большей степени на клиническую картину ХОБЛ влияет сопутствующая ишемическая болезнь сердца.
ВЫВОДЫ
1. Хроническая обструктивная болезнь легких у женщин характеризуется наличием более легких стадий заболевания (I стадия — 17,39±3,52%, II стадия 56,52±4,6%) по сравнению с мужчинами (I стадия — 3,65±1,65%, II стадия 48,78±4,4%). Отличительной особенностью ХОБЛ у женщин является достоверно меньшая длительность стадии заболевания по сравнению с мужчинами, больными ХОБЛ. Женщины, больные ХОБЛ, имеют более выраженные клинические симптомы, более низкую толерантность к физическим нагрузкам по сравнению с мужчинами, больными ХОБЛ.
2. У женщин, больных ХОБЛ, курение в анамнезе встречается реже (63,77±5,79%), чем у мужчин (87,8±3,61%), характеризуется более поздним началом и меньшим количеством пачек/лет. Отличительной особенностью у женщин является наличие фактора пассивного курения, отсутствие «бывших» курильщиц в группе женщин по сравнению с мужчинами, больными ХОБЛ. Установлено, что хроническая обструктивная болезнь легких у женщин характеризуется меньшим количеством обострений в течение года по сравнению с мужчинами, которые ассоциируются с общим переохлаждением и ОРВИ.
3. Особенностью нарушений вентиляционной функции легких у женщин, больных ХОБЛ, является выраженное ограничение бронхиальной проводимости на уровне периферических бронхов, характеризующееся снижением таких показателей, как МОС25, МОС50, МОС75; снижение ЖЕЛ по сравнению с мужчинами, что косвенно может свидетельствовать о развитие эмфиземы легких на более ранней стадии.
4. У женщин, больных ХОБЛ, чаще выявляются признаки гипертрофии миокарда правого желудочка при среднетяжелой (43,59±6,10%) и тяжелой ХОБЛ (88,89±5,66%) по сравнению с группой мужчин (при среднетяжелой течении — 30,1±5,77%, при тяжелой — 77,14±5,66%).
5. В группе женщин, больных ХОБЛ, чаще (81,4±3,61%), чем в группе мужчин (66,5±4,16%) определяется повышение давления в легочной артерии, что свидетельствует о более выраженных нарушениях вентиляционной функции легких. При корреляционном анализе выявлена зависимость между СрДЛА и степенью тяжести ХОБЛ (г=+0,444, р<0,001), ОФВ, (г=-0,426, р<0,001), ЖЕЛ (г=-0,301, р<0,01).
6. У женщин, больных ХОБЛ, выявляются изменения цитокинового профиля, характеризующиеся увеличением интерферона-у при среднетяжелом
и тяжелом течении ХОБЛ, и повышением уровня интерлейкина-4 при всех стадиях заболевания. Данные показатели определяют полноценность защитных функции макрофагов и преобладание клеточно-опосредованного иммунного ответа при среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ. Повышение уровня ИЛ-4 свидетельствует о включении в патогенез аутоиммунных процессов.
7. У женщин пожилого возраста с ХОБЛ в ассоциации с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца клиническая картина ХОБЛ характеризуется частыми обострениями (до 6 в год), наличием сопряженности обострений ХОБЛ с ухудшением ИБС и подъемами АД. В большей степени на клиническую картину ХОБЛ влияет сопутствующая ишемическая болезнь сердца.
8. У женщин пожилого возраста с сочетанной патологией нарушения функции внешнего дыхания характеризуются как смешанный тип. В группе женщин пожилого возраста с ХОБЛ в ассоциации с ИБС и АГ выявляются выраженные рестриктивные нарушения вентиляционной функции, частые нарушения ритма, ремоделирование как правых так и левых отделов сердца, легочная гипертензия в рамках II-III степени.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В амбулаторно-поликлинической практике при проведении диспансеризации женщин необходимо активно выявлять факторы риска ХОБЛ, направлять на углубленное обследование женщин с повышенным риском для ранней диагностики и профилактики ХОБЛ.
2. При составлении лечебных, реабилитационных программ для больных ХОБЛ, особенно при сочетании с патологией сердечно-сосудистой системы, необходимо учитывать клинические особенности ХОБЛ у женщин, проявляющиеся ранним формированием эмфиземы легких и ранним развитием легочной гипертензии.
3. При диагностике ХОБЛ в алгоритм обследования в качестве дополнительных критериев целесообразно включать показатели цитокинового профиля как критерии активности воспалительного процесса при формировании хронической обструктивной болезни легких.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Авраменко Л.П. Сравнительная характеристика жалоб, анамнестических данных больных ХОБЛ мужского и женского пола //Материалы 42 Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации». Тюмень, 2008. С. 6970.
2. Авраменко Л.П. Хроническая обструктивная болезнь легких у женщин //Медицинская наука и образование Урала. 2005. №3. С. 66.
3. Авраменко Л.П. Цитологический статус женщин, больных ХОБЛ //Материалы V терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов». Тюмень, 2008. С. 13.
4. Авраменко Л.П., Куимова Ж.В., Болотнова Т.В. Возрастные изменения иммунной системы и влияние их на формирование клинических особенностей ХОБЛ у больных пожилого возраста //Геронтологический центр -современная интегральная модель социально-медицинской помощи пожилому населению. Тюмень, 2006. С. 52-54.
5. Авраменко Л.П., Куимова Ж.В., Болотнова Т.В. Особенности вентиляционной функции и состояние сердечно-сосудистой системы у женщин, больных ХОБЛ в сочетании с патологией сердечно-сосудистой системы //Материалы межрегионарной научно-практической конференции Уральского федерального округа «Полипатии в семейной и клинической медицине». Челябинск, 2008. С. 22-23.
6. Авраменко Л.П., Куимова Ж.В., Болотнова Т.В. Показатели цитокинового профиля у женщин с хронической обструктивной болезнью легких» //Медицинская наука и образование Урала. 2009. №2. С. 7-9.
7. Куимова Ж.В., Авраменко Л.П., Гурова H.A., Болотнова Т.В Значение иммунных нарушений в формировании подходов к терапии хронической обструктивной болезни легких у больных пожилого возраста //Материалы межрегионарной конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней и липидологии». Челябинск, 2005. С. 35-36.
8. Куимова Ж.В., Гурова H.A., Авраменко Л.П., Болотнова Т.В. Методы реабилитации больных хроническим бронхитом на поликлиническом этапе //Тезисы докладов II городской научно-практической конференции «Перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи в Тюмени». Тюмень, 2004. С. 58-59.
9. Куимова Ж.В., Платицына Н.Г., Авраменко Л.П., Гурова H.A., Болотнова Т.В. Роль половых различий для факторов риска возникновения хронической обструктивной болезни легких //Материалы I национального конгресса терапевтов. Москва, 2006. С. 116-117.
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИИ
АГ — артериальная гипертензия
ДН — дыхательная недостаточность
ЖЕЛ — жизненная емкость легких
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИЛ — интерлейкин
ИТ — индекс Тиффно
ИФН-у — Интерферон-гамма
ЛГ — легочная гипертензия
МОС — мгновенная объемная скорость
ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1 секунду
ФВД — функция внешнего дыхания
ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких
ФК — функциональный класс
ХЛС — хроническое легочное сердце
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
ЧДД — частота дыхательных движений
ЭКГ — электрокардиография
ЭхоКГ — эхокардиография
Хроническая обструктивная болезнь легких у женщин (клинико-функциональная характеристика, особенности ассоциированной патологии)
14.00.05- внутренние болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Тюмень-2009
Подписано в печать 30.06.2009. Бумага Со1о1есЬ+ 90 г/ м2
Заказ № 972 Уч.-изд. л. 1,66
Формат 60×84 1/16 Усл. печ. л. 1,85
Отпечатано на ВосиСо1ог 2045 Тираж 100 экз.
Типография ОАО «СибНАЦ» 625016, Тюмень, ул. Пермякова, 46
Восстановительное лечение больных хронической обструктивной болезнью легких в санаторных условиях
На правах рукописи
БАДЬЯНОВА Ирина Станиславовна
□03053Э30
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ В САНАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
14.00.43 — пульмонология;
14.00.51 — восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
САМАРА — 2007
Я
003053930
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научные руководители:
з. д и. РФ, доктор медицинских наук, профессор Косарев Владислав Васильевич доктор медицинских наук, профессор Яшков Александр Владимирович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Жестков Александр Викторович кандидат медицинских наук, Пайметова Жанна Витальевна
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Казанский Государственный медицинский университет»
Защита состоится </2007 г в _ час. па заседании
диссертационного совета Д 208.085.03 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» по адресу: 443079, г. Самара, пр. Карла Маркса, 165-Б.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, г. 2007г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор В. А. Кельцев.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — экологически опосредованное хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей. Болезнь имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце (GOLD. 2001). В структуре заболеваний легких она входит в число лидирующих причин по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и занимает четвертое — пятое место среди прочих причин смерти (Чучалин А. Г., 2004).
В настоящее время во всем мире отмечается тенденция к увеличению заболеваемости ХОБЛ, только за период с 1990 по 1997 годы показатель заболеваемости ХОБЛ увеличился на 25% у мужчин и на 69% у женщин (Овчаренко С.И., Лещенко И.В., 2003). По данным эпидемиологических исследований число таких больных в нашей стране может превышать одиннадцать миллионов человек (Чучалин А. Г., Овчаренко С. И., 2005).
В лечении больных с ХОБЛ ключевыми задачами являются: снижение темпов прогрессирования заболевания, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни (Сенкевич Н. Ю., 1998; Осипов Ю.А., Федосеева Л.С., Ларина Т.А., 2002; SiatakasN.M.,Vermeire Р., Pride N. В., 1995). Используется ранняя и последовательная терапия на всех этапах развития ХОБЛ. Реализация стратегических целей осуществляется путем проведения ряда индивидуальных организационных и лечебных мероприятий, которые включают в себя обучение пациентов (Чучалин А. Г., Сахарова Г. М., 1998; Pare P. D., Bai T. R., 1966; Dewan N. A., Rafique S., Kahwar В. С и соавт., 1997; Grahdje Е. М., 2000), прекращение курения (Jarvis M. J., 1997; Tonnesen P., 1999; Stey C.. 2000), медикаметозную и реабилитационную терапию (Folqennq H., Dekhuijzen R., CoxN., 1991).
Базисной терапией, обязательной при лечении больных ХОБЛ, является применение бронхорасширяющих средств. К ним относятся антихолинэргические средства, Ь-2 симпатомиметики и метил-ксантины.
Выбор препарата и объем терапии зависят от тяжести заболевания и индивидуальных особенностей его прогрессирования.
К сожалению, ни одно из медикаментозных средств, применяемых при лечении ХОБЛ, не дает должного эффекта (Чучалин А. Г., Овчаренко С. И., 2004). Кроме того, длительное применение медикаментозных препаратов повышает аллергизацию населения, ведет к развитию фармакорезистентной зависимости и развитию нежелательных побочных эффектов (Поздняков Ю.М., 1988; Минкин Р.Б, 1994; Косарев В. В., 1997). Отмена лекарств часто приводит к обострению и прогрессированию заболевания (Мовшович Б.Л., 1993), поэтому возникает необходимость в применении немедикаметозной терапии. Большое признание на этапе восстановительного лечения получили физиотерапевтические факторы. Наиболее эффективными являются методы сочетанного и комбинированного применения физических факторов, составляющих основу санаторного лечения больных ХОБЛ (Славянская Т.А., 1999).
К числу современных методов лечения можно отнести переменное низкочастотное электростатическое поле от аппарата «Хивамат-200», которое обладает антиспастическим, противовоспалительным и регенерирующим эффектами. Первые итоги его применения в Германии и России при патологии органов дыхания (8е1с11 Н, 2000; Портнов В. В., 2002), дают веские основания признать перспективность его использования в комплексной терапии больных ХОБЛ на санаторном этапе лечения.
Вышеизложенное определило направление проводимых нами исследований.
Цель исследования — повышение эффективности лечения больных хронической обструктивной болезнью легких путем разработки нового лечебного комплекса, включающего модифицированную методику воздействия переменным низкочастотным электростатическим полем от аппарата «Хивамат-200» и специальный массаж по ходу меридиана легких.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Провести комплексную оценку функционального состояния кардиореспираторной системы, лабораторных данных крови у больных ХОБЛ на этапе санаторного лечения.
2. Разработать новый терапевтический комплекс для больных ХОБЛ, включающий модифицированную методику воздействия переменным низкочастотным электростатическим полем от аппарата «Хивамат-200» и специальный массаж по ходу меридиана легких, обосновать его применение, основываясь на показателях функции внешнего дыхания.
3. Изучить влияние нового лечебного комплекса на состояние вегетативной нервной системы и уровень адаптационных механизмов в зависимости от степени тяжести ХОБЛ.
4. Провести анализ лабораторных показателей крови и общей реактивности организма у больных ХОБЛ до и после применения нового лечебного комплекса.
5. Дать оценку эффективности нового лечебного комплекса и традиционной терапии у больных ХОБЛ в санаторных условиях, основываясь на принципах доказательной медицины.
6. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных ХОБЛ, разработать практические рекомендации.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые разработан новый комплекс лечения, включающий модифицированную методику воздействия переменным
низкочастотным электростатическим полем от аппарата «Хивамат-200» и специальный массаж по ходу меридиана легких (патент на полезную модель РФ №49449 от 27. 10. 2005).
Впервые изучено влияние нового лечебного комплекса на функцию внешнего дыхания, реакцию вегетативной нервной системы, уровень адаптационных механизмов, данные клинического анализа крови и общую реактивность организма у больных ХОБЛ на санаторном этапе лечения.
Дана сравнительная оценка традиционных реабилитационных мероприятий и нового лечебного комплекса у больных ХОБЛ. Обоснована целесообразность включения разработанного лечебного комплекса в санаторных условиях на основе принципов доказательной медицины.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Для практического применения разработан новый комплекс лечения больных ХОБЛ с использованием модифицированной методики воздействия переменным низкочастотным электростатическим полем от Хивамат-200» и специального массажа по ходу меридиана легких, позволяющий повысить эффективность проводимых мероприятий.
Предлагаемый способ физиотерапии может применяться в условиях поликлиник, стационаров и санаториев, способствует сокращению сроков лечения больных ХОБЛ.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Применение нового лечебного комплекса у больных ХОБЛ, включающего модифицированную методику воздействия переменным низкочастотным электростатическим полем от аппарата «Хивамат-200» и специальный массаж по ходу меридиана легких, повышает эффективность лечебных мероприятий.
2. Применение нового лечебного комплекса приводит к уменьшению основных симптомов заболевания, достоверно улучшает функцию внешнего дыхания, приводит к нормализации вегетативной регуляции нервной системы, уменьшает аллергическую настроенность организма.
3. Применение нового лечебного комплекса в лечении больных ХОБЛ на санаторном этапе приводит к снижению количества применяемых бронходилятаторов по сравнению с пациентами контрольной группы.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Разработанный метод немедикаментозного лечения хронической обструктивной болезни легких внедрен в практику работы врачей санатория «Надежда» ОАО «Тольяттиазот» и первой городской клинической больницы г. Тольятти. Материалы исследований используются в учебном процессе кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО Сам ГМУ.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Современные технологии восстановительной медицины», посвященной 5-летию работы санатория «Надежда» (Тольятти, 2004), заседании ассоциации курортологов, физиотерапевтов, рефлек-
6
сотерапевтов и врачей ГБО Самарской области (Самара, 2005), IX Международной конференции «Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни» (Сочи, 2006).
ПУБЛИКАЦИИ
Основные результаты исследования и положения диссертации изложены в 12 научных публикациях. Получено 2 патента на полезную модель № 49449 от 27 ноября 2005 года (Устройство для массажа поколачиванием) и № 48781 от 10 ноября 2005 года (Устройство для лечебного дыхания).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц, 5 рисунков, включает 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы состоит из 181 источников: 103 отечественных и 78 иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика больных, методы исследования и лечения.
Исследование проводилось на базе санатория «Надежда» ОАО «Тольяттиазот» г. Тольятти. Работа выполнена на материале собственных клинико-функциональных наблюдений 110 больных ХОБЛ I — II стадии, определяемой по международным рекомендациям (GOLD, 2003). Диагноз заболевания каждому обследованному (форма патологии, стадия, клинические особенности, степень функциональных расстройств системы дыхания) ставился по международной и отечественной классификации (ВОЗ, 1988; Милишникова В.В., Монаенкова A.M., Бурмистрова Т.Б. и соавт., 1996; Cohen В.Н. et al., 1997) на основании данных санитарно-гигиенических условий труда, тщательного клинического, рентгенологического и функционального исследований.
Хроническая обструктивная болезнь легких легкой степени тяжести определялась у 72 больных, средней у 38 больных. В исследование не были включены пациенты с тяжелой ХОБЛ, инфекционными заболеваниями кожи, недостаточностью кровообращения выше
7
1 степени, мерцательной аритмией, имеющие имплантируемые электрические стимуляторы и индивидуальную непереносимость электрического тока.
Возраст пациентов, вошедших в группу исследования, колебался от 29 до 76 лет (средний возраст — 49,70±14,37 года), женщин -24 человека (21,82%), мужчин — 86 (78,18%) человек. Большинство больных (87,72%) были трудоспособного возраста.
Пациентов, соответствующих критериям включения, на основе случайного выбора разделили на две группы: основную и контрольную. Основную группу составили 80 больных ХОБЛ (58 мужчин и 22 женщины). Среди них, легкая степень тяжести ХОБЛ определялась у 52 больных, средняя — у 28. Распределение больных по степени тяжести заболевания проведено в соответствии с рекомендациями GOLD (2003), в первую очередь, исходя из значения FEV1 (легкая степень > 70% от должною, средняя 50- 70% от должного). Учитывались также основные клинические признаки заболевания: наличие кашля и мокроты, а также степень дыхательной недостаточности. Дыхательная недостаточность первой степени была диагностирована у 52 человек, второй степени у 6 человек. Контрольную группу составили 30 больных ХОБЛ (18 мужчин и 12 женщин). У 20 больных отмечалась легкая степень тяжести ХОБЛ, у 10 — средняя. Дыхательная недостаточность первой степени регистрировалась у 17 больных, второй степени у 2 пациентов. До начала лечения значимые различия по основным клиническим и функциональным показателям между больными основной и контрольной групп отсутствовали.
Больные обеих групп получали медикаментозную терапию, которая была назначена лечащим врачом поликлиники, в соответствии с этапом восстановительного лечения в виде бронходилятаторов и муколитиков. Комплекс восстановительной терапии состоял из фитотерапии, спелеотерапии, ингаляций и лечебной физической культуры в спортивном зале.
С целью повышения эффективности лечения больных ХОБЛ в санаторных условиях у пациентов основной группы (п=80) наряду со стандартной восстановительной терапией был применен лечебный комплекс, включающий модифицированную методику воздействия переменным низкочастотным электростатическим полем от аппарата
«Хивамат-200» и специальный массаж по ходу меридиана легкого с акцентом на биологически активные точки (патент на полезную модель № 49449 от 27 ноября 2005 года).
Воздействие ПеНЭСП от системы «Хивамат-200» проводились с использованиемспециальных виниловыхперчаток, во время процедуры пациент и терапевт подключались к прибору, между поверхностями их тел генерировалось электростатическое поле. Ток подавался в виде бифазных импульсов. Применялись все приема ручного массажа, кроме вибрации. Частота импульсов, в отличие от стандартной, составляла 100-120 Гц, интенсивность- 60%, соотношение длительности импульса и паузы 1:1 в течение 20 минут, последовательно частота 20-30 Гц, интенсивность- 60%, соотношение импульса и паузы 1:1. Процедуры ПеНЭСП проводились ежедневно, на курс 10 сеансов.
Для усиления терапевтического эффекта проводился специальный массаж по ходу меридиана легких (внутренняя поверхность плеча, предплечья, запястья) с акцентом на биологически активные точки Р1(чжун-фу), Р2(юнь-мэнь), Р5(чи-цзе), Р7(ле-цюе). Воздействие производилось специальным молоточком, ударная поверхность которого покрыта тонким слоем эбонита. При трении эбонита о кожные покровы человека возникали электростатические заряды отрицательного знака, которые усиливают механическое воздействие на активную зону. Процедуру проводили ежедневно после воздействия на грудную клетку ПеЭНСП от «Хивамат-200», продолжительность 4-5 минут на каждую конечность, частота ударов 35 — 40 в минуту, с акцентом на биологически активные точки, на курс лечения 10 процедур.
Во второй контрольной группе наблюдались 30 пациентов, которым назначалось лишь стандартное восстановительное лечение. До начала лечения значимые различия по основным клиническим и функциональным показателям между больными основной и контрольной групп отсутствовали.
Нами использованы следующие клинические и инструментальные методы исследования: сбор анамнеза, измерение артериального давления, исследование общего анализа крови на аппарате «COBAS MICROS ОТ» (Америка) с расчетом показателей по методике Буровой О.Н. (1993), исследование функции внешнего дыхания на компьютерном спирографе «Спиротест» (Россия), анализ вариабельности сердечного ритма на кардиоанализаторе «Анкар-131» (Россия).
9
Методологической основой данного исследования явились принципы доказательной медицины (Флетчер Р. и соавт., 1998; Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2000; Моисеев С., 2000). Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с использованием стандартных программ: специализированного пакета «Excel» фирмы «Microsoft» и STATISTIKA 6.0 (StatSoft).
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Преобладающими жалобами у пациентов с ХОБЛ были кашель и одышка при физической нагрузке разной степени выраженности. Сухой кашель наблюдался у 27,8% больных с легкой стадией ХОБЛ и у 39,4% со среднетяжелой формой болезни, кашель с мокротой у 33,4% и 84,2% соответственно, одышка разной степени выраженности беспокоила 47,8% пациентов с легкой и 92,1% среднетяжелой стадией болезни. Все это согласуется с данными литературных источников (Жестков А. В..2000; Лотков В. С., 2000; Окороков А. Н., 2001; Чучалин А. Г., 2002).
Жалобы в основной и контрольной группах носили однотипный характер и соответствовали степени тяжести заболевания (таблица 1).
Таблица 1
Основные клинические проявления у больных ХОБЛ основной и контрольной групп до
лечения
Клинические проявления Основная группа (п=80/ Контрольная группа (п-30) Всего (п-110)
Легкая степень тяжести (п=52) Средняя степень тяжести (п=28) Легкая степень тяжести (п =20) Средняя степень тяжести (п=10) Легкая степень тяжести (п=72) Средняя степень тяжести (п=38)
Кашель сухой 15 (28.8%) 11(39,3%) 5 (25%) 4 (40%) 20 (27,8%) 15 (39,4%)
Кашель с мокротой 18 (34,6%) 16 (57,1%) 6 (30%) 6 (60%) 24 (33,4%) 32 (84,2%)
Одышка 25 (48,6%) 26 (92,8%) 9 (44,4%) 9 (90%) 34 (47,8%) 35 (92,1%)
Потливость 24 (46,1%) 20 (71,4%) 9 (45%) 7 (70%) 33 (45,8%) 27(71,5%)
Слабость 31(59,6%) 17 (60,7%) 12 (60%) 6 (60%) 43 (59,7%) 23 (60,5%)
Нарушение сна 15 (28,8%) 19 (67,9%) 6 (30%) 7 (70%) 21 (29,2%) 26 (68,4%)
Изучение клинической картины к концу курса лечения у больных: ХОБЛ позволило выявить уменьшение клинических симптомов заболевания у большинства обследованных больных. У пациентов обеих групп значительно уменьшились кашель, одышка при интенсивной физической нагрузке, слабость и потливость, улучшился сон. Более значимая динамика зарегистрирована в основной группе: число жалоб на одного больного ХОБЛ с легкой степенью тяжести уменьшилось а 2,2 раза (к контрольной группе в 1.5 раза), со средней степенью тяжести в 1,4 раза (в контрольной в 1.2 раза).
4) »
25
г
15
ГС
5 *
Рис. I. Динамика основных клинических Симптомов заболевания у пациентов с легкой степенью тяжести ХОБЛ в основной и контрольной группах.
Исследования параметров спирограммы показали, что у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.до лечения отмечалось достоверное снижение всех показателей функции внешнего дыхания: : РУС. ГСУ1, Г:ЕУ1%УС. МЕР25%УС, МЕР50%УС, МЕР75%УС. Полученные данные не противоречат данным отечественных авторов (Овчаренкзо С. И., 1996; Осипов 10. А., Федосеева Л. С., Ларина Т. А., 2002) и свидетельствуют об обструктивном типе нарушений, столь характерном для ХОБЛ.
_-№-—-—-40-
Кашель сутой Кашель с Одышапри Сердцебиение ГЬтли*о<яь Слабость Нзр>ш ениа сна мокрогой интенсивной
В результате лечения у пациентов основной группы объем форсированного выдоха за 1 сек (РЕУ1) вырос у больных с легкой степенью заболевания с 73,65±6,16% до 92,28±17,83% (р<0,05), у больных со средней степенью тяжести с 69,21±4,31 до 79,35±3,61% (р<0,05) и достиг нормальных величин. Отмечен также значимый прирост скоростных показателей кривой поток-объем форсированного выдоха на уровне крупных МЕР25%УС с 54,48±4,46 до 85,37±6,31% (р<0,05) и средних бронхов МЕР50%УС с 56,39±4,43 до 82,84±4,43 (р<0,05) (рис. 1). Именно здесь, в крупных воздухоносных путях, по мнению ряда авторов (Дубинина В.П., 2004), наиболее широко представлена холинергическая иннервация легких. Это позволяет высказать предположение об антихолинэргическом эффекте нового терапевтического комплекса за счет положительного влияния на тонус гладкой мускулатуры крупных бронхов.-7>-?-‘-И
О
20
40
60
100
□ до лечения ■ после лечения
Рис. 2 Динамика показателей функции внешнего дыхания в основной группе больных
Под влиянием комплексного лечения с использованием стандартной медикаментозной и восстановительной терапии в контрольной группе больных достоверно изменились 3 показателя РЕУ1 с 73,75±7,42% до 84,73±0,86 (р<0,05), МЕР25%УС с 53,78±5,43 до 71,05±12,57% (р<0,05) и МЕР50%УС с 55,68±6,67 до 79,35+12,77 (р<0,05). Остальные параметры функции внешнего дыхания имели лишь тенденцию к возрастанию.
I
I
МЕЕ25 ИЕЕ5С МЕР75 ИЯДЯТС | Ш РТС I
ю
30
30
40 50
ПрОЦЗ НТЫ(%’|
60
70
80
90
□ до лечения ■ после лечения
Рис. 3. Динамика показателей функции внешнего дыхания в контрольной группе больных
При анализе показателей центральной гемодинамики до лечения было выявлено, что у больных ХОБЛ наблюдалось повышение ДАД до 98,34+5,51 мм. рт. ст. и, в меньшей степени, САД до 135,31+5,41 мм. рт. ст. Включение нового комплекса в курс восстановительного лечения способствовало нормализации ДАД до 84,25+6,32 мм. рт. ст. и некоторому снижению САД до 126,55+10,47 мм. рт. ст. У больных основной группы произошло также уменьшение частоты сердечных сокращений до 70,49+7,46 ударов в минуту. Это согласуется с данными Т. Н. Афанасьевой (2005) и М. О. Солодеиной (2006) и свидетельствует о переходе на более экономичный и эффективный путь работы сердечной мышцы. У пациентов контрольной группы отмечена лишь тенденция к снижению САД и ДАД (Таблица 2).
Таблица 2
Показатели центральной гемодинамики у больных ХОБЛ основной и контрольной групп до и после лечения
Показатели центральной гемодинамики Степень тяжести Основная группа (п=80) Контрольная группа (п =30)
До лечения После лечения До лечения После Лечения
чсс, уд .5,51 84,25+6,32 97,31+6,53 90,28×5,37
При анализе вариабельности сердечного ритма было выявлено преобладание тонуса симпатической нервной системы у больных ХОБЛ (АМо составила 57,54+5,64% у больных легкой степени тяжести в основной группе и 5 9 Л 6+6,67% у аналогичных пациентов контрольной группы) и снижении функции парасимпатического отдела нервной системы (ах колебался от 0,21+0,02% до 0,25+0,02%).
Производные показатели: индекс вегетативного равновесия (ИВР) и индекс напряжения регуляторных систем (ИН) также существенно отличались от возрастной нормы и были значительно увеличены (ИВР до 386,31 +31,22 у. е., ИН до 278,81 +31,25 у. е.). Полученные нами данные не противоречат мнению других авторов (А. В. Соколов, 2004).
Таким образом, до лечения у больных ХОБЛ определялось состояние напряжения адаптации, что характеризовалось снижением вариабельности сердечного ритма, снижением функциональных резервов системы регуляции (повышение ИН), компенсаторным повышением активности симпатического отдела ВНС (АМо и ИН). Эти изменения не зависели от пола и возраста.
При оценке функциональных изменений, происходящих в организме больных ХОБЛ под действием различных методик лечения, наибольшая динамика наблюдалась в основной группе, где АМо снизилась с 57,54% до 53,75%, с!х вырос с 0,22 сек. до 0,28 секи достиг нормальной величины. Эти изменения свидетельствуют об уменьшении тонуса симпатической нервной системы (снижение АМо), некотором смещении баланса ВНС в сторону ваготонии (увеличение (IX), а также об уменьшении активности подкорковых центров регуляции сердечного ритма, что ведет к снижению централизации такого управления (уменьшение ИН с 254,59 у. е. до 120,24 у.е.) В целом эти изменения были направлены в сторону нормализации баланса различных отделов ВНС и адаптации на более низком уровне функционирования системы управления сердечным ритмом (уменьшение ИВР с 361,52 у. е. до 270,45 у. е.).
Аналогичные изменения нами были зарегистрированы в группе пациентов с ХОБЛ средней степени тяжести: АМо снизилась с 61,31% до 55,25%, с!х вырос с 0,21 у. е. до 0,23 у. е., но не достиг при этом нормальной величины, ИН снизился с 276,31 у. е. до 180,53 у. е., ИВР уменьшился с 385,21 до321,15 у. е.
При исследовании вариабельности сердечного ритма у больных, получавших стандартную терапию (контрольная группа) установлено, что АМо снизилась с 59,16% до 57,21%, с!х вырос с 0,25 у. е. до 0,31 у. е., что несколько превышает границы нормы, ИН уменьшился с 262,89 у. е. до 160,24 у. е., ИВР уменьшился с 378,21 до 280,14 у. е. у пациентов с легкой стадией ХОБЛ.
У больных контрольной группы со средней степенью тяжести заболевания АМо снизилась с 60,02% до 59,19%, с!х вырос с 0,23 у. е. до 0,25 у. е., ИН уменьшился с 278,81 у. е. до 210,65 у. е., ИВР уменьшился с 386,81 до 354,82 у. е.
У больных ХОБЛ к концу лечения произошло перераспределение вегетативного тонуса. В большей степени оно происходило за счет уменьшения симпатического влияния ВНС, то есть смены гиперсимпатикотонии на симпатикотонию, а у больных в основной группе и на эйтонию. У пациентов с ваготоническим вегетативным тонусом перераспределения не произошло.
Следовательно, использование нового лечебного комплекса в курсе восстановительного лечения приводило к более значительному
улучшению показателей вариабельности сердечного ритма, чем применение традиционного курса. Положительные изменения отмечались независимо от исходного вегетативного уровня. Это выражалось в увеличении вариабельности сердечного ритма, уменьшении влияния симпатического и активации парасимпатического отделов ВНС, а также в способности восстанавливать адаптационный потенциал организма и компенсаторно-приспособительные механизмы его обеспечения.
В кли ническом анализе кро ви у бол ьных ХОБЛ до лечения обнаружено увеличение количества эритроцитов переферической крови. Так у пациентов со средней степенью тяжести заболевания оно составило 5,31+0,52 млн/мкл в основной и 5,30+0,34 млн/мкл в контрольной группе. Это свидетельствует о наличии вторичного эритроцитоза и не противоречит данным других авторов (Айсанов с соавт., 2004). При этом средняя концентрация гемоглобина в эритроците значительно увеличена и колеблется от 350,16+24,37% до 358,15+27,51%.
В результате применения нового лечебного комплекса в основной группе с легкой стадией ХОБЛ число эритроцитов переферической крови снизилось с 5,28 млн/мкл до 4,93 млн/мкл и достигло нормы, уменьшилась также средняя концентрация гемоглобина в эритроците с 350,16% до 324,48%. У пациентов той же группы со средней стадией болезни количество красных тельц уменьшилось с 5,31 млн/мкл до 5,02млн/мкл, а количество гемоглобина в эритроците с 358,15% до 334,15%. Это свидетельствует о снижении вязкости крови и улучшении процессов микроциркуляции, что, в свою очередь, приводит к нормализации вентиляционно-перфузионных отношений.
Таблица 3
Данные клинического анализа крови у больных ХОБЛ основной и контрольной групп до и после лечения
Показатели общего анализа крови Степень тяжести Основная группа (п=80)~ Контрольная группа (п=30)
До лечения После лечения До лечения После лечения
Лейкоциты, тыс/мкл легкая 7,25±0,46 7,1±1,26 7,34±0,64 7,38±2,46
средняя 7,51+0,51 7,50+0,34 7,48+0,31 7,47+1,21
Эритроциты, млн/мкл легкая 5,28±0,41 4,93±2,53 5,19±0,51 5,17±2,89
средняя 5,31+0,52 5,02+1,34 5,30+0,34 5,22+1,22
Гемоглобин, г/л легкая 136,8 ±9,43 135,35 ±9,89 137,97 ±12,15 138,3 =10,44
средняя 148,7 5,31 143,65 3,21 150,31 11.71 148,57 10,52
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците, % легкая 350,16 ±24,37 358,15 27,51 324,48 ±15,4 334,15 31,21 352,19 ±28,91 357,14 27,51 347,25 =16,68 356,18 25.25
средняя
Тромбоциты, тыс/мкл легкая 228,77 ±17,43 233,95 ±8,43 227,18 ±19,46 228,45 =10,34
средняя 227,51 16,31 231,51 6,35 229,31 17.48 229,65 18.35
В основной группе больных после лечения лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) снизился с 1,58±0,15 ед. до 0,82±0,16 ед. (р<0,01), специфический иммунный лимфоцитарно-моноцитарный потенциал (СИЛМП) увеличился с 514,72±14,65 ед. до 691,51±12,14 ед. (р<0,01), аллергическая настроенность организма (AHO) уменьшилась со 174,15±8,64 ед. до 33,72±4,14 ед.; клеточно-фагоцитарная защита (КФЗ) выросла с 931,25±18,83 ед. до 998,18± 19,24 ед. (р<0,01). В контрольной группе больных в результате лечения достоверные изменения касались только индексов КФЗ и AHO.
17
Следовательно, включение нового лечебного комплекса в курс восстановительного лечение больных ХОБЛ на санаторном этапе приводит к снижению степени выраженности полицитемического синдрома и аллергической настроенности организма
При изучении катамнеза заболевания у больных ХОБЛ через 6 месяцев после санаторного лечения оказалось, что применение нового терапевтического комплекса привело к снижению темпов прогрессирования заболевания (у больных с легкой стадией болезни РЕУ1 составил 85,33±14,33, превысив исходную величину на 15,9%, а у больных со средней степени тяжестью ХОБЛ — 72,62+12,31, что также превосходит исходную величину на 9,7%), а также к уменьшению количества принимаемых бронходилятаторов в 1,61 раза по сравнению с пациентами контрольной группы.
Применение методов доказательной медицины позволяет сделать вывод, что в основной группе с использованием нового лечебного комплекса лечение оказалось в 2,14 раза более эффективным, чем в контрольной группе (показатель ОШ — отношение шансов).
Таким образом, проведенное исследование показало, что разработанный нами лечебный комплекс положительно влияет на центральную гемодинамику, улучшает проходимость бронхиального дерева, нормализует вегетативную регуляцию кардиореспираторной системы, оптимизирует механизм адаптации организма, уменьшает степень выраженности полицитемического синдрома, снижает темпы прогрессирования заболевания и способствует уменьшению количества принимаемых бронходилятаторов. Все это повышает эффективность лечения больных хронической обструктивной болезнью легких в санаторных условиях.
выводы
1. У больных хронической обструктивной болезнью легких на основании данных исследования функции внешнего дыхания, анализа вариабельности сердечного ритма и лабораторных показателей крови выявлено нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу, преобладание симпатической нервной системы, повышенное функциональное напряжение механизмов адаптации и наличие полицитемического синдрома.
2. Лечебный комплекс, включающий модифицированную методику воздействия переменным низкочастотным электростатическим полем от «Хивамат-200» и специальный массаж по ходу меридиана легких, достоверно улучшает функцию внешнего дыхания за счет роста форсированной жизненной емкости легких, объема форсированного выдоха за первую секунду, а также прироста скоростных показателей на уровне крупных и средних бронхов.
3. Включение разработанного нами лечебного комплекса в комплексную терапию больных ХОБЛ приводит к нормализации вегетативной регуляции нервной системы, увеличивает способность восстанавливать адаптационный потенциал организма икомпенсаторно-приспособительные механизмы его обеспечения.
4. Применение нового лечебного комплекса в восстановительной терапии больных ХОБЛ на санаторном этапе приводит к уменьшению выраженности полицитемического синдрома и аллергической настроенности организма.
5. Включение нового лечебного комплекса в восстановительную терапию больных хронической обструктивной болезнью легких повышает эффективность терапии, что подтверждает показатель ОШ (отношение шансов), который в нашем исследовании составил 2,14.
6. Отдаленные результаты лечения больных ХОБЛ на санаторном этапе достоверно свидетельствуют о более высокой эффективности нового лечебного комплекса по сравнению со стандартной восстановительной терапией, что позволило снизить количество принимаемых бронходилятаторов пациентами основной группы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для повышения эффективности лечения больных хронической обструктивной болезнью легких в санаторных условиях рекомендуется применение модифицированной методики воздействия переменным низкочастотным электростатическим полем от «Хивамат-200» и специального массажа по ходу меридиана легких.
2. Для оценки исходного состояния больного и эффективности лечения рекомендуется в условиях санатория проводить спирографию, анализ вариабельности сердечного ритма и лабораторное исследование крови больного.
3. Включение переменного низкочастотного электростатического поля от «Хивамат-200» по модифицированной методике и специального массажа по ходу меридиана легких в комплексное лечение на санаторном этапе показано больным легкой и средней степени тяжести заболевания хронической обструктивной болезнью легких.
4. Способ лечения больных хронической обструктивной болезнью легких с использованием предложенного лечебного терапевтичиского комплекса может быть применен специалистами по восстановительной медицине, пульмонологами, терапевтами, врачами общей практики в амбулаторных, стационарных и санаторных условиях.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Бадьянова И.С., Яшков A.B., Иванова Н.М. «Опыт применения системы «Хивамат -200» при хронической обструктивной болезни легких» // Журнал для ординаторской — № 3. — Самара, 2003. — С. 27-28.
2. Бадьянова И.С., Яшков A.B., Газдиева Е.М. «Новое в физиотерапии хронической обструктивной болезни легких» // В кн. III Всероссийского научного форума «Реаспомед».-Москва, 2003.-С. 18-19.
3. Бадьянова И.С., Яшков A.B., Газдиева Е.М. «Опыт применения системы «Хивамат — 200» у больных хронической обструктивной болезнью легких в условиях санатория — профилактория» // В кн. VI Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины». Труды конференции. — Сочи, 11-15 мая 2003.-С. 31-32.
4. Бадьянова И.С., Яшков A.B.. Газдиева Е.М. «Программа реабилитации пульмонологических больных с использованием системы «Хивамат — 200» в условиях санатория — профилактория» // В кн. VII Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины». Труды конференции. — Сочи, 16-19 мая 2004,- С. 36 — 37.
5. Бадьянова И.С., Газдиева Е.М., Куликова Л.И. «Кардиоинтервалография, как способ оценки состояния вегетативной нервной системы у больных хронической обструктивной болезнью легких» // В кн. VIII Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины». Труды конференции. -Сочи, 2005.-С. 54-55.
6. Бадьянова И. С., Яшков А. В., Газдиева Е. М. «Рефлексотерапия в реабилитации пульмонологических больных в условиях санатория» // Современные нелекарственные методы лечения и профилактики заболеваний: Сборник тезисов. — Самара, 2005. — С. 36 — 38.
7. Бадьянова И. С., Яшков А. В., Стацкая С. Ю. «Эффективность переменного низкочастотного электростатического поля в комплексной терапии хронической обструктивной болезнью легких в санаторных условиях» // Материалы VI Всероссийского научного форума «РеаСпоМед 2006» — Москва, 2006. — С. 9 — 10.
8. Косарев В. В., Яшков А. В., Газдиева Е М., Бадьянова, И. С. «Восстановительное лечение больных хронической обструктивной болезнью легких в санаторных условиях» // Лечебная физическая культура и массаж — Москва, 2006. — С.23 — 26.
9. Косарев В. В., Яшков А. В., Газдиева Е М., Бадьянова, И. С. «Восстановительное лечение больных хронической обструктивной болезнью легких в санаторных условиях» // Материалы 111 Международного конгресса по восстановительной медицине и реабилитации. — Москва, 2006. — С. 23 — 24.
10. Яшков А. В., Газдиева Е. М, Бадьянова И. С. «Эффективность переменного низкочастотного электростатического поля в комплексной терапии хронической обструктивной болезнью легких в санаторных условиях» // Медицинская реабилитация. — Москва, 2006.-№-1(5) -С. 35-37.
11. Косарев В. В., Бадьянова И. С., Бадьянов Г. А. Устройство для лечебного дыхания // Патент на полезную модель № 48781 от 10.11.05 г.
12. Яшков А. В., Бадьянова И. С., Бадьянов Г.А. Устройство для массажа поколачиванием // Патент на полезную модель РФ № 49449 от 27.11.05 г.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ.
АД — артериальное давление
ДАД — диастол и чес кое артериальное давление
ПеНЭСП- переменное низкочастотное электростатическое поле
САД — систолическое артериальное давление
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
ЧСС — частота сердечных сокращений
GOLD — «Глобальная стратегия: диагностика, лечение и
профилактика хронической обструктивной болезни легких»
VC — жизненная емкость легких
FVC — форсированная жизненная емкость легких
FEV1 — объем форсированного выдоха за первую секунду
МЕР 25 — мгновенная объемная скорость выдоха на уровне
крупных бронхов
MEF 50 — мгновенная объемная скорость выдоха на уровне средних бронхов
MEF 75 — мгновенная объемная скорость выдоха па уровне мелких бронхов Мо — мода
АМо — амплитуда моды
dX — вариационный размах
ИН — индекс напряжения регуляторных систем
ИВР — индекс вегетативной регуляции
ФВД — функция внешнего дыхания
ВСР — вариабельность сердечного ритма
БАТ — биологически активные точки
Формат 60*84/16 Бумага офсетная. Печать оперативная Уел Печл 1 Тираж 100 экз Отпечатано в типографии «Истра» Г Тольятти, ул Дзержинского, 74, Т/Д «ОРИОН», Офис 401
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ | Шуганов
1. Global Initiative for Chronic Obstruction Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Updated 2007). Available from: www.goldcopd.com
2. Порядин ГВ, Салмаси ЖМ, Зильбер ИЕ. Особенности поверхностного фенотипа лимфоцитов при ХОБЛ. В: Материалы Х Международного конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии». Казань, 20–23 мая 2009 г. с. 304. (Poryadin GV, Salmasi ZhM, Zil’ber IE. Characteristic of surface lymphocytes phenotype in COPD. In: Proceedings of the X International Congress “Contemporary issues of allergology, immunology and immunopharmacology”; 2009 May 20–23; Kazan, Russia. p. 304. Russian).
3. Порядин ГВ, Салмаси ЖМ, Макарков АИ. Механизмы регуляции экспрессии поверхностных структур дифференцированного лимфоцита. Иммунология. 1997;(3):4–8. (Poryadin GV, Salmasi ZhM, Makarkov AI. [Surface structures expression regulatory mechanisms in differentiated lymphocyte]. Immunologiya. 1997;(3):4–8. Russian).
4. Казимирский АН, Салмаси ЖМ, Журавлева НЕ, Семенова ЛЮ, Порядин ГВ, Алиева ЗО. Особенности иммунного ответа в процессе развития воспаления при атопии. Клиническая патофизиология. 2002;(1):5–11. (Kazimirskiy AN, Salmasi ZhM, Zhuravleva NE, Semenova LYu, Poryadin GV, Alieva ZO. [Characteristics of immune response in atopic in-flammation]. Klinicheskaya patofiziologiya. 2002;(1):5–11. Russian).
5. Фримель Г, ред. Иммунологические методы. [Перевод с нем.]. М.: Медицина; 1987. 472 с. (Friemel H, editor. Immunological working methods. Moscow: Meditsina; 1987. 472 p. Russian).
6. Harnett M, Rigley K. The role of G-proteins versus protein tyrosine kinases in the regulation of lymphocyte activation. Immunol Today. 1992;13(12):482–6.
7. Stalder T, Hahn S, Erb P. Fas antigen is the major target molecule for CD4+ T cell-mediated cytotoxicity. J Immunol. 1994;152(3):1127–33.
8. Robertson MJ, Cameron C, Lazo S, Cochran KJ, Voss SD, Ritz J. Costimulation of human natural killer cell proliferation: role of accessory cytokines and cell contact-dependent signals. Nat Immun. 1996–1997;15(5):213–26.
9. Schwarting R, Castello R, Moldenhauer G, Pezzutto A, von Hoegen I, Ludwig WD, Parnes JR, Dörken B. Human Lyb-2 homolog CD72 is a marker for progenitor B-cell leukemias. Am J Hematol. 1992;41(3):151–8.
10. Howard LM, Reen DJ. CD72 ligation regulates defective naive newborn B cell responses. Cell Immunol. 1997;175(2):179–88.
рекомендации экспертов по астме и ХОБЛ в связи с новой коронавирусной инфекцией — ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России
23 апреля 2020 г. в ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России состоялась научная конференция для специалистов Центра в дистанционном режиме. С докладом выступила руководитель лаборатории профилактики хронических заболеваний органов дыхания, к.м.н. М.И. Смирнова. Она представила рекомендации GOLD 2020 и GINA 2020 в аспектах, связанных с COVID-19, обсудила взаимосвязь внебольничной пневмонии, респираторных вирусных инфекций с хроническими заболеваниями органов дыхания, системы кровообращения.
Марина Игоревна напомнила участникам онлайн-конференции данные ВОЗ о том, что с 1990-го по 2015 год хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), входящая в список 10 ведущих причин смерти в мире, поднялась с шестого на четвертое место, а респираторные инфекции нижних дыхательных путей стабильно занимали третье место в этом рейтинге. В 2016 г эти заболевания «поменялись местами» в структуре причин смерти. Возникшая пандемия новой коронавирусной инфекции вызывает особые опасения, в том числе из-за вероятного вклада в рост количества смертей от респираторных инфекций нижних отделов дыхательных путей в целом.
В условиях текущей эпидемиологической ситуации работа врачей с пациентами, в том числе и с теми, кто страдает хроническими заболеваниями органов дыхания, значительно усложняется. Это связано с тем, что мир столкнулся с ранее не известным инфекционным агентом – новым вариантом коронавируса. Несмотря на уже имеющиеся научные данные, сейчас все же еще «идет процесс познания природы заболевания, начальный период разработки методов первичной специфической профилактики, разработки и оценки средств и методов лечения, первичный анализ патофизиологических, генетических и прочих причин тяжелого течения заболевания». При этом отдаленные последствия пандемии, как для здоровья отдельных людей, так и для здоровья популяции в целом, а так же с отдельными хроническими заболеваниями, пока неочевидны.
Несмотря на то, что примерно 80% пациентов переносят COVID-19 в легкой форме, заболевание может иметь серьезные последствия. Особую опасность новая коронавирусная инфекция представляет для людей с одним или несколькими факторами риска развития ее тяжелого течения, т.е. тяжелой внебольничной пневмонии. Такими факторами риска, в первую очередь, являются имеющиеся хронические заболевания – ХОБЛ, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет. При этом, как отметила Марина Игоревна, несмотря на успехи, достигнутые в антимикробной терапии, респираторной поддержке и терапии сепсиса, летальность от тяжелой внебольничной пневмонии высока. По данным Российского респираторного общества и Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, опубликованным в клинических рекомендациях по тяжелой внебольничной пневмонии в 2014 году, она составляет от 21% до 58%.
То, что сейчас интересует врачей всего мира, — это влияние COVID-19 и SARS-CoV-2 на здоровье индивидуума в будущем. Специалисты предполагают, что у пациентов, перенесших заболевание, возможно развитие легочного фиброза, бронхиальной астмы, однако нет никаких убедительных данных, которые в настоящее время могут это подтвердить, как и вероятность развития новых других заболеваний. Кроме того, не имеет ответа вопрос о рисках для здоровья бессимптомных носителей. Основной же надеждой среди методов профилактики COVID-19 остается создание эффективной и безопасной вакцины.
Говоря о вакцинах, Марина Игоревна напомнила, что вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции приносит дополнительную пользу пациентам с ХОБЛ, снижая риск госпитализации в связи с этими заболеваниями и снижая риск смерти. Отсутствие же вакцинации против пневмококковой инфекции у привитых от гриппа по данным одного из итальянских исследований повышает в популяции риск госпитализации по поводу астмы или бронхита (на 64%), ХОБЛ (на 23%), острого среднего отита (на 125%), пневмонии (на 38%), других респираторных инфекций (на 87%). Несомненную пользу приносит грамотная вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции и пациентам с другими хроническими заболевания, в том числе сердечно-сосудистыми.
Специалист также привела актуальные рекомендации двух международных объединений экспертов — Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (Global Initiative for Chronic Lung Disease, GOLD) и Глобальной инициативы по астме (Global Initiative for Asthma, GINA), выпущенные в связи с мировой пандемией новой коронавирусной инфекции.
В частности, признавая особую подверженность пациентов с ХОБЛ воздействию COVID-19, GOLD не рекомендует отказываться от применения ингаляционных или пероральных кортикостероидов у пациентов с ХОБЛ. Более того, как считают эксперты, пациенты с ХОБЛ должны придерживаться регулярной терапии. Этот же подход рекомендован экспертами GINA – продолжение у больных бронхиальной астмой обычной ингаляционной терапии, включающей глюкокортикостероиды.
Отдельно GINA рекомендует избегать в настоящее время использования небулайзеров, заменяя их, например, дозированным ингалятором со спейсером, а также на время эпидемии советуют отказаться от проведения спирометрии, если это возможно.
В заключении Марина Игоревна подчеркнула необходимость проведения долгосрочных наблюдательных исследований пациентов, перенесших COVID-19, и разработки программ их реабилитации.
Выступление М.И. Смирновой вызвало дискуссию научных сотрудников, как присутствующих в зале заседаний, так и участвующих в конференции в режиме-онлайн.
Определения терминологии, связанной с ограничениями
The Worlds MostТОЧНЫЕ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
ОГРАНИЧЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С
ТЕРМИНОЛОГИЯ!
Чарли Д. Миллер
При обновлении файлов содержимого для следующего ОТПЕЧАТКА моего самотестирования по национальным стандартам EMT-B, 3-е издание
учебник Январь 2011 , я обнаружил, что
Определения терминологии, связанной с ограничениями
ЕЩЕ Остаток
Практически не существует!
Будь то поиск в учебниках по медицинскому словарю или поиск на веб-сайтах медицинского словаря, многие термины, связанные с ограничениями, в BEST, недостаточно определены — IF их определение даже ПРЕДЛАГАЕТСЯ!
Оправившись от ошеломленного ШОКА, вызванного этим открытием [я не мог поверить, что даже в 2011 так называемые эксперты ВСЕ ЕЩЕ не смогли опубликовать точные определения этих терминов !!!], я быстро собрал и разместил эту веб-страницу.
Надеюсь, вы найдете это полезным!
ВАШ, ЧАС
[РС. Чарли Д. Миллер]
ПРИМЕЧАНИЕ ПО МЕДИЦИНСКОЙ ТЕРМИНОЛОГИИ:
Поскольку люди с минимальным медицинским образованием или совсем без него нуждаются в этой информации так же, как и медицинские работники, я свел к минимуму использование медицинской терминологии и определил эти термины / концепции как можно проще. Любой читатель, которого оскорбляет простота моих определений, может — э — поискать эту информацию в другом месте .(Удачи с этим!)
ФИЗИЧЕСКОЕ ограничение
наиболее точно определяется как одно или несколько людей, прикладывающих свои РУКИ ( и / или другие из своих ЧАСТЕЙ ТЕЛА ) к телу человека с целью воспрепятствовать свободе передвижения этого человека.
| МЕХАНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ наиболее точно определяется как прикрепление УСТРОЙСТВА любой формы к любой части тела человека с целью предотвращения его свободы передвижения. В прошлом термин МЕХАНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ обычно использовался только в отношении удерживающих устройств МЕТАЛЛ — наручников, цепей, скобы для лодыжек и т.п. Однако любое УСТРОЙСТВО , используемое для удержания (будь то рулон марли, полотенце или простыня, пластмассовая застежка-молния, липучка или кожаная или тканевая манжета / ремешок и т.п.), является механической формой сдержанность. |
A PRONE Положение определяется как положение человека, лежащего ПЕРЕДНЕЙ частью тела на поверхности.
Положение SUPINE определяется как положение человека, лежащего СПИНКОЙ на поверхности.
[Термины PRONE и SUPINE точно определены в печатных и Интернет-словарях.
Я включил их сюда только для полноты картины.]
| © 1997 BioguardianSystems, Inc | ФИЗИЧЕСКИЕ ПРИНУДИТЕЛЬНАЯ ОГРАНИЧИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА наиболее точно определяется как помещение человека ЛИЦОМ ВНИЗ (лежа) на ЛЮБУЮ поверхность (например, землю, длинную спинку, носилки на колесах машины скорой помощи, кровать или любую другую поверхность), в то время как ограничители физически оказывают давление своими РУКИ (и / или ДРУГИЕ ЧАСТИ ТЕЛА) к плечам потерпевшего, задней части туловища (спина), бедрам, и / или верхней части ног — физически , препятствующим выходу жертвы из положения ЛЕЖЕНИЯ. |
| МЕХАНИЧЕСКИЕ ПРИНУДИТЕЛЬНАЯ ОГРАНИЧИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА наиболее точно определяется как помещение человека ЛИЦОМ ВНИЗ на МОБИЛЬНУЮ поверхность (такую как длинная задняя доска, носилки на колесах машины скорой помощи, кровать или любое подобное устройство) с последующим использованием МЕХАНИЧЕСКОГО устройства любого типа для прикрепления Тело потерпевшего на подвижной поверхности — механически , не позволяющее потерпевшему выйти из положения Лежа. | © 1997 Ховард М.Пол |
Очевидно, PHYSICAL и MECHANICAL формы FORCEFUL-PRONE-RESTRAINT относительно одно и то же: приложение СИЛЫ к телу человека, когда он находится в положении ЛЕГКО, чтобы предотвратить его движение из положения лежа. позиция.
Я предлагаю это определение различия только для того, чтобы быть полностью точным.
| © 1997 Говард М. Пол | Термин HOBBLE RESTRAINT исторически был неправильно определен (даже ME — еще в 90-х! ) как просто другое слово для HOGTIE . | 1994 Михал Херон |
Человек, которого только приковали, — это , а не — .
| © 1997 Говард М. Пол | HOGTIE RESTRAINT универсально ( правильно! ) определяется как
| Источник фото =? |
ПОЗИЦИОННАЯ АСФИКСИЯ наиболее точно определяется как смерть, которая наступает из-за того, что ПОЛОЖЕНИЕ тела человека мешает дыханию (дыханию), и человек не может ВЫЙТИ из этого положения. Смерть наступает из-за того, что человек больше не может ДЫХАТЬ.
ЛЮБОЕ положение, в котором препятствует ПРОДОЛЖЕНИЮ ВОЗДУХА , ИЛИ , которое мешает мышечным или МЕХАНИЧЕСКИМ СРЕДСТВАМ проникновения и выхода воздуха из тела ( брюшных КОЛОНОК функционирует ) приведет к смерти от асфиксии. , если человек не может выйти из него.
| ОГРАНИЧИТЕЛЬ АСФИКСИЯ это форма из ПОЗИЦИОННАЯ АСФИКСИЯ! Фактор, который отличает смерть от асфиксии с ограничениями от смерти от позиционной асфиксии, заключается в том, что какая-то форма RESTRAINT является причиной, по которой Жертва не может ПОБЕЖАТЬ из удушающей позы. Впервые предложенная в 1993 г. фраза «Сдерживающая асфиксия» получила более широкое распространение с 1998 года. (1,2) Тем не менее, несколько других фраз по-прежнему используются в отношении случаев удерживающей асфиксии: механическая асфиксия, травматическая асфиксия, внезапная Смерть в заключении и тому подобное. | 2004 PPt Slide, C.D.Miller |
Почему это Restraint Asphyxia против Positional Asphyxia
Определение Различие ВАЖНО?
Когда смерть не связана с ограничением, смерть от позиционной асфиксии — это смерть, вызванная пассивным захватом человека — никто не несет ответственности за то, что Жертва не может избежать удушья. Таким образом, способ смерти , исторически приписываемый медицинскими экспертами и судебно-медицинскими экспертами к смерти от позиционной асфиксии, всегда был СЛУЧАЙНЫМ.
Однако с 1994 года образованные судебно-медицинские эксперты и судебные патологоанатомы официально признали Ограничение -Связанные формы позиционной асфиксии смертей как сильно отличающиеся от АВАРИЙНЫХ смертей.
Позиционная асфиксия, связанная с ограничениями(3-4) Таким образом, с 1994 , правильное способ смерти назначение для Смертельная асфиксия с ограничением свободы теперь признано как УБИЙСТВО. (5-7)
ССЫЛКИ
ВСЕ ссылки, процитированные выше и перечисленные ниже, можно найти в Charlys
RESTRAINT ASPHYXIA LIBRARY!
(1) О’Халлоран Р.Л., Льюман Л.В. Сдерживающее удушье при возбужденном делирии. Am J Forensic Med Pathol , 1993; 14 (4): 289-295.
(2) Рей ДТ. Смерть в заключении. Clin Lab Med , 1998 Март; 18 (1): 1-22.
(3) Hirsch CS: Письмо в редакцию RE: Сдерживающая асфиксия в возбужденном бреду и ответ авторов статьи. Am J Forensic Med Pathol , 1994; 15: 266.
(4) О’Халлоран Р.Л., Фрэнк Дж. Г.: Повторное обращение к смерти от удушья во время удержания лежа: отчет о 21 случае. Am J Forensic Med Pathol , 2000; 21 (1): 39-52.
(5) Hanzlich R, Hunsaker JC, Davis GJ. Руководство Национальной ассоциации медицинских экспертов по способу классификации смерти; Первое издание. Утверждено Советом директоров НАИМЕНОВАНИЕ Совет директоров, февраль 2002 г.
(6) Wecht CH. Ответ на документ с изложением позиции Национальной ассоциации медицинских экспертов по сертификации смертей, связанных с кокаином. Am J Forensic Med Pathol , (декабрь) 2004 г .; 25: 362-363.
(7) Мияиси С., Ёситоме К., Ямамото Ю. и др. Убийство по неосторожности путем травматической асфиксии. Int J Legal Med , 14 января 2004 г.
Перейти к статье Charlys:RESTRAINT ASPHYXIA — SILENT KILLER Вернуться в
RESTRAINT ASPHYXIA NEWZ DIRECTORY Перейти на
CHAS HOME PAGE: CHAS HOME PAGE E-mail час @ newholiday.com
Garwood Medical Devices получила от FDA обозначение «Breakthrough Devices» для BioPrax ™
BioPrax ™, медицинское устройство, созданное с использованием технологии, лицензированной UB, разрабатывается для улучшения лечения перипротезных инфекций суставов
BUFFALO, NY — Garwood Компания Medical Devices получила от Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) знак «Прорывные устройства» для устройства BioPrax ™ компании. BioPrax — это минимально инвазивный и экономичный инструмент, который разрабатывается для устранения инфекций биопленки на протезных имплантатах коленного сустава во время процедур раннего вмешательства при сохранении нынешних стандартов ухода.
Обозначение ускорит рассмотрение BioPrax FDA. Устройство было разработано с использованием технологии, лицензированной Университетом Буффало, при постоянной постоянной поддержке UB.
Garwood Medical Devices сотрудничает с инженерными и медицинскими исследователями UB в области исследований и разработок, нанимает студентов и выпускников UB и привлекает ресурсы, в том числе Институт геномики и аналитики данных UB Buffalo (BIG), Центр передового опыта штата Нью-Йорк UB в области информатики материалов, Центр передовых технологий в области больших данных и здравоохранения UB и Центр вычислительных исследований UB.
Кроме того, компания находится в здании UB Downtown Gateway и является частью программы экономического развития START-UP NY через UB.
Гарвуд еще не подавал заявку в FDA на одобрение BioPrax, но вступление в Программу FDA по разработке новых устройств является важным шагом на пути к этой цели.
Согласно веб-сайту FDA, программа «Прорывные устройства» нацелена на технологии, «которые обеспечивают более эффективное лечение или диагностику опасных для жизни или необратимо изнурительных заболеваний или состояний.«Цель состоит в том, чтобы предоставить пациентам и поставщикам медицинских услуг своевременный доступ к этим медицинским устройствам путем ускорения их разработки, оценки и обзора», — говорится на веб-сайте.
«Немногие люди, кроме врачей, затронутых пациентов и работников отрасли, понимают огромные страдания и огромные затраты, вызванные перипротезными инфекциями суставов», — говорит Уэйн Бэкон, президент и генеральный директор Garwood Medical Devices. «Когда мы завершаем разработку и тестирование BioPrax, обозначение FDA Breakthrough Devices дает нам невероятный импульс со многих точек зрения.
«Когда ранние вмешательства оказываются безуспешными, пациенты должны пройти дорогостоящие и болезненные операции по замене имплантатов коленного сустава», — говорит Брайан Петерсон, вице-президент по инженерным вопросам и технический директор Garwood Medical Devices. «Наша цель — использовать BioPrax для значительного повышения эффективности методов раннего вмешательства».
BioPrax разработан для лечения инфекций на металлических имплантатах, особенно при замене коленного сустава. Устройство обеспечивает низковольтную электрическую обработку этих протезов, создавая среду, которая убивает бактерии, связанные с инфекциями биопленки.
Метод электростимуляции, который использует BioPrax, был разработан в результате многопрофильного сотрудничества инженерных лабораторий UB и медицинского исследователя Марка Эренсбергера и медицинского исследователя UB Энтони Кампаньяри, заслуженного профессора SUNY.
Эренсбергер, доктор философии, адъюнкт-профессор Департамента биомедицинской инженерии UB, совместной программы Школы инженерных и прикладных наук UB и Школы медицины и биомедицинских наук Джейкобса при UB, а также директор Кеннета А. , Лаборатория ортопедических исследований отделения ортопедии школы Джейкобса.Кампаньяри, доктор философии, является профессором микробиологии и иммунологии и старшим заместителем декана по исследованиям и последипломному образованию в школе Джейкобса. Среди других изобретателей UB — Николь Люк-Маршалл, доктор философии, доцент кафедры микробиологии и иммунологии, и Эстер Такеучи, доктор философии, исследователь в области инженерии и химии, которая с тех пор покинула UB.
«Основная технология исходит от UB, поэтому, если бы не университет, не было бы BioPrax ™», — говорит Бэкон. «Наши отношения с университетом просто фантастические.Мы привлекли много ресурсов в UB и стараемся встречаться с доктором Эренсбергером и его командой несколько раз в год, чтобы поделиться знаниями. Они отлично помогли нам понять, какие параметры наиболее эффективны для терапии ».
Только в этом году компании Ehrensberger и Garwood Medical Devices получили финансирование в рамках программы поощрения развития профессорско-преподавательского состава и передачи технологий компании Empire State Development.
«UB и Garwood тесно сотрудничают в области вывода на рынок новых, спасающих жизнь технологий», — говорит Кристина Орси, вице-президент по экономическому развитию UB.«Такие виды партнерства академических и университетских институтов становятся все более важными, чтобы позволить большему количеству технологических инноваций выйти на рынок, оказывая влияние на экономику нашего региона и здоровье населения».
Как объясняет Петерсон, бактериальные инфекции в месте замены суставов часто бывает труднее убить, чем другие.
«По мере заселения металлического имплантата бактерии образуют биопленки, создавая защитный внеклеточный матрикс, в который иммунной системе и антибиотикам трудно проникнуть», — говорит он.«Эта похожая на слизь матрица делает биопленки в сотни и тысячи раз более устойчивыми к антибиотикам, чем к другим инфекциям».
В настоящее время пациентам с инфекцией, вызванной эндопротезом сустава, часто проводят операцию по удалению мертвой ткани вокруг имплантата и очистке области. Это считается «ранним вмешательством», но часто оказывается безуспешным. Петерсон говорит, что, согласно FDA, долгосрочный успех этих методов в настоящее время эффективен только на 18-55%, что приводит ко многим последующим операциям, при которых пациентам необходимо удалить имплантаты.
Почему хромают столько пожилых людей?
Этот вопрос, заданный читателем, кажется достаточно простым. Например, к 15 месяцам большинство детей уже научились ходить.
Но механика ходьбы — намеренное размещение одной ноги перед другой — слишком часто воспринимается как должное. Даже маленькие дети хромают. Исследование 1985 года показало, что около четырех процентов детей, посещающих отделения неотложной помощи больниц, сообщают о хромоте, «асимметричной аномалии походки», как о своей основной жалобе.
Кажется, что прямая ходьба — черта, которая определяет современного человека, — на удивление сложна. Это требует постоянного сотрудничества и обмена информации между нервными, опорно-двигательным аппаратом и кардиореспираторными системами. Вот как два австрийских невролога простыми механическими терминами описывают, что значит ходить. (Не пытайтесь делать это без присмотра.)
«Чтобы начать ходить, поднимите одну ногу и направьте вперед, согнув бедра и колено. Активация поддерживающих контралатеральных мышц ног и туловища перемещается центр тела тяжести над весовыми ногами и вперед.Затем пятку качающейся ноги кладут на землю. Вес тела постепенно переносится на подошву, а затем на пальцы ног. В средней стойке противоположная нога поднимается и движется вперед, пока пятка не коснется земли. Между тем, тело удерживается в вертикальном положении, плечи и таз остаются относительно ровными, а каждая рука качается в направлении, противоположном направлению ее ипсилатеральной ноги ».
«Безопасная ходьба, — добавляют они, — требует неизменного познания и исполнительного контроля».
Все, что сложное, может в течение всей жизни порождать недостатки, например хромоту.Как только люди достигают 60-летнего возраста, количество хромающих увеличивается более чем вдвое. По оценкам, 10 или более процентов людей в этом возрасте ходят с заметной хромотой.
В возрасте от 60 до 70 лет ходунки, как правило, теряют скорость, замедляя темп примерно на 1-2 процента в год. Скорость походки, дополнительно замедленная хромотой, кажется мощным предиктором смертности. К тому времени, когда люди достигают 80-90 лет, шестьдесят процентов из них демонстрируют своего рода хроническую хромоту.
Итак, мы поговорили с Дугласом Диршлем, доктором медицины, Лоуэллом Т.Профессор Коггесхолл и председатель отделения ортопедической хирургии и реабилитационной медицины Чикагского университета, чтобы лучше понять, почему так много пожилых людей прихрамывают.
Дуглас Диршль, MDОпубликованные данные о хромоте кажутся несколько расплывчатыми. Насколько распространены аномалии походки?
Диршль : Точно не знаем. Просто из-за того, что я преподаю ортопедию так долго, и будучи внимательным наблюдателем, когда я нахожусь на публике, я бы сказал, что у 15-20 процентов людей есть что-то в их походке, что вы можете уловить, например, боль или слабость. одна сторона, либо несоответствие длины ног.
Имейте в виду, что олимпийский спринтер Усэйн Болт, самый быстрый человек на земле и обладатель восьми золотых медалей, имеет небольшое несоответствие в длине ног.
Почему хромота так распространена, особенно среди пожилых людей?
Dirschl : Есть четыре основных причины хромоты. Что-то болезненное, жесткое или слабое, или одна нога существенно отличается. Последний вариант отвечает лишь за небольшой процент лимпов, поэтому я остановлюсь на первых трех.Любой из них или любая комбинация может заставить кого-то хромать.
Начнем с боли. У молодых людей основной причиной являются физические травмы, например спортивные травмы или автомобильные аварии. Однако наиболее частой причиной боли у пожилых людей является артрит, который вызывает боль и скованность. Если кто-то уже хромает, воспаление делает ее еще более выраженной.
Боль может поражать любой из суставов, связанных с хромотой: бедра, колена, лодыжки или стопы. Дискомфорт в любом из этих мест является обычным явлением, и с возрастом его может испытывать все больше и больше людей.Каждое конкретное место вызывает несколько разную хромоту.
Диагностика причины хромоты основана на анамнезе, результатах физического осмотра, лабораторных исследованиях и радиологическом обследовании. Если хромота сопровождается болью, ее следует срочно обследовать.
Как насчет жесткости?
Dirschl : Жесткость может привести к несколько иной походке. Человек с жестким поясничным отделом позвоночника — то есть почти сросшимся — будет ходить определенным типом походки. Любой, у кого жесткое бедро, колено, лодыжка или стопа, также будет ходить с хромотой, характерной для конкретного сустава.Травма или хирургическая процедура могут привести к скованности или сращению сустава. Это могло привести к хромоте. Каждый из них немного отличается, но эксперт может заметить разницу.
Как узнать?
Dirschl : Люди, работающие в этой области, видят много проблем с ходьбой. Каждый болезненный сустав представляет собой несколько разную хромоту. Люди находят разные способы уменьшить дискомфорт. Для многих из них у нас есть конкретные имена. Например, коксалгическая походка — это особая реакция на боль в бедре.
Когда вы видите, что кто-то идет нормально, его походка должна иметь естественный сбалансированный ритм. Для анализа мы склонны разбивать этот ритм на более мелкие сегменты, сосредотачиваясь на том, как каждая нога движется на каждом этапе цикла и как она адаптируется к боли, возникающей при переносе веса, или ограничениям, вызванным жесткостью.
Как это измерить?
Ходьба включает в себя две фазы: фазу стойки, когда ступня на этой ноге соприкасается с землей; и фаза качания, когда ступня приподнята и не соприкасается с землей.Люди с болезненной хромотой сокращают фазу стойки на той стороне, которая болит. Они хотят свести к минимуму дискомфорт, вызванный нагрузкой.
Есть ли очевидная разница в том, как люди реагируют на боль и скованность?
У людей с жесткой хромотой вам нужно присмотреться немного внимательнее, чтобы увидеть, какие суставы не двигаются в нормальном режиме. Возьмите жесткость колена, которую, вероятно, легче всего обнаружить. Представьте себе человека, который страдает от чрезмерной жесткости колена, когда колено удерживается или даже может застрять в одном положении.Если вы посмотрите, как этот человек проходит цикл походки, вы увидите, что колено просто не двигается.
Обычно колено разгибается непосредственно перед тем, как ступня касается земли. Оно будет относительно прямым на протяжении фазы стояния, а затем, когда вы перейдете к фазе маха, это колено будет сгибаться, когда ступня отрывается от земли, чтобы освободить место для ноги, чтобы снова пройти через него. Мы можем наблюдать за всем этим в цикле походки и видеть, происходит это или нет.
Жесткое бедро заметить труднее, потому что бедро, в отличие от ноги, может больше полагаться на вращение таза.Один из способов вывести ногу вперед — это повернуть таз вокруг позвоночника.
Колени, бедра, а как насчет лодыжек?
Также легко заметить походку с очень жесткой лодыжкой. Большинство пациентов поворачивают эту ступню или всю ногу наружу, так что ступня широко раскачивается и смотрит в одну сторону. Таким образом они могут перекатиться по внутренней стороне стопы, а не сгибать лодыжку.
В этой ситуации лодыжка не может двигаться так, как ей нужно, во время фазы стойки, поскольку ваше тело продвигается из-за стопы, которая ударилась о землю, к передней части стопы.
Вместо этого они двигаются как человек в гипсе или тяжелом сапоге. Они не позволяют лодыжке двигаться, поэтому люди ходят с развернутой ногой. Так проще.
Как насчет слабости? Это должно быть обычным явлением у пожилых людей.
Да, третья причина хромоты у пожилых людей — мышечная слабость. Опять же, это может быть незаметно и предлагает несколько версий, часто сочетающихся с болью.
Одним из распространенных примеров является боль в бедре, вызванная воспалением наполненного жидкостью мешка, бурсы , , на стороне бедра.Это сопровождается слабостью средней ягодичной мышцы.
Это может вызвать то, что мы называем креном Тренделенберга, названным в честь немецкого хирурга Фридриха Тренделенбург . Поскольку эта мышца слаба с одной стороны, она недостаточно сильна, чтобы удерживать таз на одном уровне. Таким образом, таз опускается, когда пациент пытается встать на более слабую ногу.
Мы также наблюдаем пожилых пациентов со значительным общим нарушением физического состояния, потерей мышечной силы, часто сочетающейся с поздней стадией диабета.Они могут быть слабыми во многих областях: от бедер до щиколоток. Все это приводит к характерной хромоте.
Есть еще компонент нервной системы?
Действительно есть. Повреждение нервов, такое как периферическая невропатия, проблемы с равновесием и потеря координации, могут нарушить нормальную походку. Повреждение промежностного нерва может помешать им подтянуть переднюю часть стопы вверх. У этих людей необычная хромота, при которой нога поднимается выше, чем обычно.
Мы называем это невропатической или ступенчатой походкой. Впервые это было описано у людей с вторичным сифилисом. Вот почему сифилис еще в викторианскую эпоху назывался «хлопок». Когда вы ходите этой странной походкой, ваша нога хлопала бы по земле. Это стало общим термином для любого венерического заболевания.
Столько всего может пойти не так. Как можно исправить эти проблемы?
Лучше всего предотвратить их, в первую очередь с помощью силовых тренировок и тренировок на равновесие. Если вы не можете стоять на одной ноге хотя бы пять-десять секунд, назначьте встречу.
У нас также есть много способов уменьшить боль, особенно при артрите. Безболезненную хромоту можно исследовать и лечить более постепенно.
Умеренную жесткость можно улучшить с помощью растяжки, физиотерапии и манипуляций. Если жесткость, может потребоваться хирургическое вмешательство. Лечебная физкультура и упражнения с отягощениями также могут помочь при умеренной слабости.
С другой стороны, слабость из-за неврологической травмы нельзя исправить с помощью упражнений.Вместо этого мы бы рассмотрели скобы для голеностопного сустава или специально разработанную обувь, которая могла бы поддерживать стопу в функциональном положении. Из-за этого лодыжка может стать жесткой, но мы предпочитаем жесткость слабости.
Насколько велика эта отрасль?
Сложно сказать. Все это переплетается с множеством других отраслей промышленности: опорно-двигательный аппарат по уходу, физиотерапия, долговечно медицинское оборудование, такие как брекет, бинты и сапоги, трость и костыли, грелка и боли пластыри-всякие мелочей, которые могут помочь вам ходить.
Есть ли новые способы подойти к хромоте?
В ортопедии много новых технологий. У нас есть новые и более совершенные замены суставов, и теперь мы можем выполнять операции с помощью хирургического робота, у которого разрезы намного меньше. Это может уменьшить дискомфорт и ускорить выздоровление.
У нас есть огромное количество новых заменителей тазобедренного и коленного суставов. Мы можем заменить только одну сторону колена, а также стандартную полную замену колена. Мы сделали почти 500 из них.У нас самый большой и единственный учебный центр на Среднем Западе.
Совсем недавно мы добавили роботизированную помощь в хирургию позвоночника, что стало значительным дополнением к нашей надежной программе лечения позвоночника. Вместо того, чтобы делать длинный разрез вдоль позвоночника и раздвигать спинные мышцы, чтобы увидеть и дотянуться до него, робот позволяет нам работать через небольшие разрезы и трубки на каждом уровне позвоночника. Это означает отсутствие большого разреза, только серию маленьких разрезов и прохождение через трубку.
Партнерство UB-Industry способствует инновациям в сфере здравоохранения — Группа врачей UBMD
Джексон Хоббл, инженер Garwood Medical Devices LLC и выпускник UB, тестирует методику электростимуляции для лечения инфекций.
Опубликовано 1 февраля 2021 г.
Партнерство Университета в Буффало с частным сектором обеспечивает большое влияние в области дизайна протезов.
Команда исследователей из Школы медицины и биомедицинских наук Джейкобса и стартап Garwood Medical Devices LLC из Буффало получили 749 000 долларов на оценку технологии, лежащей в основе BioPrax, их медицинского устройства, использующего лицензированную технологию UB, и приблизить его на шаг ближе к клиническое использование у пациентов с ампутированными конечностями.
Устройство было создано для устранения бактериальных инфекций биопленки, связанных с ортопедическими имплантатами — распространенной, дорогостоящей и потенциально разрушительной проблемы.
«Металлические имплантаты, такие как протезы коленного и тазобедренного суставов, склонны к инфекциям биопленок, устойчивых к антибиотикам, которые практически невозможно вылечить без полного удаления имплантата», — говорит Уэйн Бэкон, президент и главный исполнительный директор Garwood Medical Devices. «После удаления ортопедических имплантатов высока процентная доля случаев, когда не удается повторно имплантировать другую замену сустава, что обходится пациентам и системе здравоохранения в десятки миллиардов долларов в год и приводит ко множеству сращений суставов, ампутаций и смертей.”
Технология, запатентованная UB и Сиракузским университетом
Технология, лежащая в основе BioPrax, катодной электростимуляции с контролем напряжения (CVCES), запатентована UB и Сиракузским университетом и лицензирована исключительно компанией Garwood. При наличии инфекции BioPrax передает электрическую стимуляцию металлическому имплантату, например протезу колена, где он оказывает антибактериальный эффект и убивает инфекционные бактерии.
«Мы считаем, что эта новая стратегия инфекционного контроля может внести изменения в парадигму лечения инфекций, связанных с ортопедическими имплантатами (IAIs), поскольку она позволит проводить эффективное лечение без необходимости удаления имплантата, тем самым поддерживая биомеханическую стабильность и мобильность сегмента тела и снижение показателей заболеваемости и смертности, связанных с непокорными IAI, — говорит Марк Эренсбергер, доктор философии, соавтор технологии CVCES и доцент кафедры биомедицинской инженерии, совместной программы Школы инженерии и прикладных наук UB и школа Джейкобса.
Эренсбергер также является директором Кеннета А. Кракова, доктора медицины, лаборатории ортопедических исследований отделения ортопедии в школе Джейкобса.
FDA назначает «прорывное устройство»
Предыдущие доклинические исследования доказали, что технология эффективна при разрушении биопленок и уничтожении бактерий и не показала никакого вредного воздействия на ткани или кости. В 2019 году Гарвуд получил обозначение «Прорывное устройство» от Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA).
Согласно веб-сайту FDA, программа «Прорывные устройства» нацелена на технологии, «которые обеспечивают более эффективное лечение или диагностику опасных для жизни или необратимо изнурительных заболеваний или состояний». Цель веб-сайта — «предоставить пациентам и поставщикам медицинских услуг своевременный доступ к этим медицинским устройствам путем ускорения их разработки, оценки и проверки».
Новый грант, предоставленный Программой рецензируемых ортопедических исследований Программы медицинских исследований, направляемой Конгрессом США, позволит многопрофильной группе исследовать потенциальное новое клиническое применение технологии BioPrax.
Новый тип искусственных конечностей предлагает преимущества
Основная цель исследования — «оценить на большой животной модели, как терапия, лежащая в основе системы BioPrax Гарвуда, может быть использована для улучшения заживления ран и контроля инфекции в чрескожной области. остеоинтегрированные протезы конечностей », — говорит Эренсбергер, главный исследователь исследования.
Остеоинтегрированный протез конечности — это новый тип протеза, который крепится непосредственно к кости внутри остаточной конечности пациента.По словам Эренсбергера, эти устройства могут быть особенно полезны для пациентов с ампутированными конечностями с короткими остаточными повреждениями конечностей или мягких тканей, которые ограничивают использование традиционных протезов суставов — проблемы, часто связанные с военными боевыми ампутированными конечностями.
«Остеоинтегрированные протезы конечностей предлагают многообещающие преимущества и улучшения по сравнению с используемыми в настоящее время протезами суставов, включая прямую передачу нагрузки на скелет, лучший контроль движения протеза и, возможно, возвращение некоторых сенсорных функций», — говорит Эренсбергер.«Тем не менее, широкое использование этого протеза сдерживалось из-за опасений, что инфекция возникает в том месте, где титановый имплант выступает через кожу».
«Мы считаем, что когда риск инфицирования сведен к минимуму и улучшается заживление мягких тканей, остеоинтегрированные протезы конечностей могут привести к функциональной независимости для пациентов, которые иначе не переносят протез», — добавляет он. «Усиленный инфекционный контроль и тканевая интеграция с CVCES могут позволить инвалидам реализовать весь потенциал остеоинтегрированных протезов и улучшить качество их жизни.”
BEP оказывает помощь исследователям
Со-исследователями в школе Джейкобса являются:
Команда также сотрудничает с исследователями из Университета силовых структур и Национального военно-медицинского центра Уолтера Рида.
С момента создания своей идеи Ehrensberger и Campagnari получили многочисленные гранты и награды, а также помощь в оформлении патентов и лицензионных соглашений от Business and Entrepreneur Partnerships (BEP).
«BEP обеспечивает полный цикл поддержки преподавателей — от грантового финансирования до передачи технологий и содействия заключению контрактов и разъяснительной работы — что позволяет преподавателям сотрудничать с промышленностью и продвигать свои инновации для достижения значительного экономического, социального и человеческого воздействия», — говорит Кристина П. Орси, заместитель вице-президента UB по экономическому развитию. «Создание глобальной экосистемы, которая стимулирует симбиотические партнерства и позволяет сотрудничать между исследователями, пациентами, поставщиками медицинских услуг и медико-биологическими компаниями, является наиболее эффективным способом достижения истинной ориентации на пациента и ускорения разработки и доступа к новым лекарствам или устройствам для нуждающихся пациентов. .”
Быстрая коммерциализация новых инноваций
Соединяя преподавателей с отраслевыми партнерами и ресурсами, которые позволяют им сосредоточиться на своих сильных сторонах, BEP помогает заполнить необходимые пробелы для быстрой коммерциализации новых инноваций.
«Как профессор, я действительно увлечен фундаментальными и прикладными исследованиями, чтобы расширить наши знания о науке и технологиях, лежащих в основе этой новой противомикробной терапии», — говорит Эренсбергер. «Работа с Гарвудом была выгодна, потому что они очень хорошо разбираются в том, чтобы как можно скорее внедрить эту технологию в клинику.»
« Я очень уверен в их стратегии коммерциализации и их способности продвигать технологию вперед — с производством и изготовлением, тестированием и навигацией по пути утверждения FDA — что позволяет нашей академической команде сосредоточиться на науке и разработке следующих итераций. идей для продолжения оптимизации этой стратегии инфекционного контроля », — добавляет он.
Создание возможностей трудоустройства для выпускников
Помимо деловой и финансовой поддержки, Эренсбергер увидел, что партнерство с Гарвудом привело к тому, что, по его словам, приносит еще больше удовлетворения — рабочим местам для его студентов.
Бэкон, президент и генеральный директор Garwood, говорит: «Помимо лицензирования ценной технологии, лежащей в основе BioPrax, мы наняли блестящих сотрудников из той же лаборатории UB, включая нашего ведущего ученого Мэри Кэнти, доктора философии, и инженера-биомедицина Джексона Хоббла. Они принимают непосредственное участие в превращении своих исследований в очень ценное устройство и лечение ».
«Мне бы хотелось, чтобы эта технология применялась в клинике и оказывала положительное влияние на уход за пациентами. Я думаю, это то, вокруг чего сплачиваются все, кто участвует в этом проекте », — говорит Эренсбергер.«Это было бы очень успешным завершением идеи, над которой наша совместная команда начала работать более 10 лет назад».
Медицинский журнал сообщает, что Трамп затруднил CDC США; Целевая группа COVID-19 уделяет новое внимание
Президент Дональд Трамп и его политические назначенцы ограничили возможности Центров по контролю и профилактике заболеваний США по борьбе с инфекционными заболеваниями и подорвали работу агентства по реагированию на пандемию коронавируса, одну из говорят ведущие и старейшие медицинские журналы мира.
Необычным образом редакция британского медицинского журнала The Lancet призвала американцев проголосовать за отставку Трампа.
«В январе 2021 года американцы должны назначить в Белый дом президента, который поймет, что общественное здравоохранение не должно определяться партийной политикой», — заявили они в редакционной статье 15 мая.
Раньше CDC считался золотым стандартом для глобального обнаружения болезней и борьбы с ними, писали редакторы журнала. Но, по их словам, Трамп затруднил агентство и минимизировал его роль в США.Ответ S. на COVID-19 — заболевание, вызванное новым коронавирусом, — делает CDC неэффективным и номинальным консультантом.
Ответ Трампа на COVID-19 был «непоследовательным и непоследовательным», заявили они.
«Администрация одержима волшебными пулями — вакцинами, новыми лекарствами или надеждой на то, что вирус просто исчезнет», — заявили они.
Когда Трамп ликвидировал офис CDC в Китае, он оставил «вакуум разведки, когда начал появляться COVID-19», — заявили редакторы журнала.А после того, как Нэнси Мессонье, директор Национального центра иммунизации и респираторных заболеваний CDC, 25 февраля предупредила американцев, чтобы они готовились к серьезным потрясениям в их жизни, Трамп отстранил ее.
Нэнси Мессонье, директор Национального центра иммунизации и респираторных заболеваний CDC |
17 мая на канале NBC «Знакомьтесь, с прессой» советник Трампа по торговой и производственной политике Питер Наварро раскритиковал CDC, заявив, что он «подвел страну с тестированием» на COVID-19.
Но в передаче CBS «Лицом к нации» министр здравоохранения и социальных служб США Алекс Азар заявил, что не согласен с Наварро, и сказал, что CDC «играет важную роль в области общественного здравоохранения».
Борьба с пандемией COVID-19 без CDC «похожа на борьбу с одной рукой, связанной за спиной», — заявил 17 мая в «Fox News Sunday» Том Фриден, возглавлявший агентство при администрации Обамы.
Бывший президент Барак Обама также раскритиковал реакцию Трампа на COVID-19, выступив 16 мая во время нескольких онлайн-форумов, посвященных выпуску Университета США в 2020 году.S. учащиеся средней школы и колледжа — хотя он сделал это, не назвав своего преемника по имени.
Рекомендации CDC
The Lancet также отметил, что Белый дом вступил в конфликт с CDC из-за разработанных им руководящих принципов для безопасного возобновления работы американских предприятий, школ, парков и мест отдыха, что, по словам редакторов журнала, еще больше подорвало деятельность агентства.
Вместо того, чтобы выпустить долгожданный подробный набор инструкций, написанный CDC — почти 70-страничный документ, полученный Associated Press — администрация 14 мая разместила шесть одностраничных диаграмм «дерева решений» с основными советами агентства. Веб-сайт.
Дебора Биркс, координатор Трампа по реагированию на коронавирус, сообщила CNN 7 мая, что она и Белый дом отредактировали исходный документ с руководящими принципами CDC.
14 мая в ратуше CNN бывший исполняющий обязанности директора CDC Ричард Бессер, ныне президент и главный исполнительный директор некоммерческой организации Robert Wood Johnson Foundation, заявил, что в опубликованных администрацией диаграммах отсутствуют подробные инструкции, необходимые американцам для обеспечения безопасности.
«CDC действительно хороши в этом, когда им это разрешено», — сказал Бессер.
Без подробных рамок и доверия потребителей «мы действительно находимся на нулевом уровне, когда люди просто придумывают что-то по ходу дела», — сказала бывший секретарь HHS Кэтлин Себелиус по той же программе.
Новые роли
Азар HHS вызвал некоторую путаницу на прошлой неделе, когда сказал, что Рик Брайт будет частью административного проекта Operation Warp Speed по ускорению разработки вакцины против COVID-19 — инициативы, обнародованной 15 мая.
Брайт был уволен с должности директора Управления перспективных биомедицинских исследований и разработок 21 апреля и переведен в Университет США.С. Национальные институты здравоохранения — действие, которое он назвал в жалобе осведомителя и в показаниях на Капитолийском холме 14 мая, было местью.
«Чья это была работа — руководить разработкой вакцин? Доктор Брайт. Итак, пока мы запускаем операцию Warp Speed, он не приходит на работу, чтобы участвовать в ней», — сказал Азар 14 мая в Белом доме.
Питер Маркс, директор Центра оценки и исследований биологических препаратов FDA |
Но NIH подтвердил S&P Global Market Intelligence то, что 29 апреля сообщил репортерам его директор Фрэнсис Коллинз, — что Брайт теперь является старшим советником главы агентства и будет помогать в реализации новой инициативы по диагностике.
АдвокатБрайта, Дебра Кац, сообщила S&P Global Market Intelligence, что Брайту, эксперту по вакцинам, «прямо сказали, что новая должность не будет включать вакцины, что, конечно же, является его областью компетенции.«
Также 15 мая Белый дом заявил, что добавит в группу директора NIH Коллинза, Центра по оценке и исследованиям биологических препаратов Управления по контролю за продуктами и лекарствами США Питера Маркса, министра сельского хозяйства Сонни Пердью, министра труда Джина Скалиа и Управления ресурсов и служб здравоохранения Администратор Томас Энгельс в рабочую группу Трампа по коронавирусу.
Добавленные члены являются частью нового этапа целевой группы, нацеленного на повторное открытие США — шаг, который последовал после того, как Трамп первоначально заявил, что планирует распустить группу, но затем быстро изменил курс после того, как его раскритиковали.
Хоббл, приручи лошадь | EquiMed
Персонал EquiMed — 25.04.2017 Общая помощь
Гвоздь для лошадей, включая уздечки и веревку, которой можно приковывать лошадь.Хобблинг — это связывание двух ног лошади вместе коротким отрезком веревки или кожи, чтобы препятствовать движению вперед.
Hobbles используются наездниками, которые хотят, чтобы их лошади оставались близко к лагерю, тренерами, которые хотят, чтобы их лошади научились стоять на месте или не бороться с давлением на ноги, и многими владельцами лошадей, которые хотят, чтобы их лошади имели самодисциплину. это связано с ограничением движений ног и ступней.
Обучение лошади выдерживать давление на ступни и ноги
Мягкое прикосновение и растирание голеней и ступней лошади без того, чтобы лошадь вздрогнула и не отодвинулась, — это первый шаг к успешному обучению лошади принимать хромоту.
Хобблы стали использоваться с тех пор, как человек начал приручать животных. Связывание двух ног вместе для предотвращения побега имеет определенные преимущества как для лошади, так и для владельца / всадника.
Когда дело доходит до лошадей, принятие препятствий не только учит лошадь терпению и способности оставаться на одном месте, но также может в буквальном смысле спасти конечность или жизнь лошади, если лошадь зацепится за забор из колючей проволоки или в другой ситуации, когда слишком большое движение может привести к катастрофическим повреждениям.
Воздействие на лошадь ВСЕХ типов давления поможет лошади научиться принимать давление, а не паниковать или реагировать на давление так, чтобы она могла причинить ей боль. — Рик Гор
Когда лошадь понимает ограничения и уступает давлению, а не сопротивляется и сопротивляется этому, она может пережить опыт, угрожающий жизни или конечностям. Кроме того, обучение лошади тому, чтобы ее прихрамывали, имеет преимущества, когда вы не можете привязать или удерживать лошадь другими способами, например, когда вы идете по тропе без деревьев.
По словам Рика Гора, основателя Think Like A Horse, «тренировка лошади научит ее терпению, научит ее поддаваться давлению, научит ее не паниковать, если ее ноги застрянут, и это пригодится, если вы некуда завязать «.
В прошлом хромоты часто использовались на лошадях в жестоких формах, чтобы сломить их дух, вывести лошадь из строя и / или доминировать над ней.
Совсем недавно владельцы лошадей и тренеры поняли, что обучение лошади приемом хрипов — это способ безопасно дать лошади определенную свободу, позволяя ей при необходимости защищаться, удерживая лошадь в пределах определенной области, и научить его не паниковать, когда его ноги оказываются в ловушке.
Дрессировщики лошадей рекомендуют следующие условия и соображения для успешной тренировки лошади, чтобы она принимала хромоту:
- Работайте над обучением хоккею в безопасном замкнутом пространстве с мягкой ровной опорой и без препятствий.
- Начинайте уроки хобблинга, когда ваша лошадь устала, а не свежа.
- Принимайте меры медленно и учитывайте каждый шаг для безопасности и принятия.
- Убедитесь, что ваша лошадь физически здорова, чтобы у нее меньше шансов получить травму.
- Будьте бдительны и держитесь подальше от опасностей, пока ваша лошадь адаптируется к путям.
- Держите карманный нож под рукой на случай чрезвычайной ситуации; используйте его только в том случае, если можете сделать это, не подвергая себя опасности.
При обучении лошади принимать хромоту существует вероятность травмы как лошади, так и тренера. Будьте внимательны, так как некоторые лошади теряют равновесие и могут упасть, подпрыгнуть или встать на ноги, когда обнаружат, что их ноги связаны.
5 шагов по обучению лошади воспринимать хромоту:
Шаг 1. Снизьте чувствительность ног и ступней лошади:
Работа с ногами и нижними конечностями — важная часть тренировки лошади.Если жеребенок привык, что его ступни и голени трогают и берут на руки, это сохраняется на протяжении всей жизни лошади.
Если лошадь не обучена как жеребенок, старшую лошадь можно научить обращаться с ногами и нижними конечностями, осторожно используя тренировочную палку, мягкую хлопчатобумажную веревку, кусочки ткани, чистя щеткой и распыляя воду на лошадь. привыкли трогать и трогать ступни и голени.
Мягкое прикосновение и растирание голеней и ступней лошади без того, чтобы лошадь вздрогнула и не отодвинулась, — это первый шаг к успешному обучению лошади принимать хромоту.
Шаг 2 — Научите лошадь поддаваться давлению без паники:
Используя мягкую хлопчатобумажную веревку, натяните веревку сначала на одну ногу, а затем на другую, обучая лошадь взаимодействовать, когда давление прилагается путем подъема копыта. Как только лошадь поднимет копыто, ослабьте давление. Вскоре вы сможете перемещать лошадь, привязав веревку к любой ноге.
Шаг 3 — Научите лошадь вести себя с веревкой на подпруге
Обвязывая подпругу мягкой веревкой и ведя ее с легким нажимом, лошадь привыкает к давлению, оставаясь при этом удобной и способной к сотрудничеству.
Шаг 4 — Выберите подходящие коврики для вашей лошади
Лучшие и самые удобные бродки для лошадей сделаны из кожи, тканого нейлона и неопрена. Из-за силы лошади они должны быть сильными и должны быть подогнаны под лошадь.
Шаг 5 — Применение хобблей
Когда лошадь находится в закрытом загоне или загоне с мягкой грязью или травой под ногами, используйте стропы из мягкой веревки, мягкой кожи или другого мягкого прочного материала.Никогда не используйте цепи, так как они могут напугать и повредить ноги лошади.
Большинство лошадей будут бороться, когда впервые почувствуют влияние хромоты. Как только лошадь немного борется, она обычно останавливается и стоит на месте, ожидая от вас помощи, если вы в достаточной степени снизили чувствительность ее нижних конечностей и ступней.
Как только лошадь остановится, вы спокойно снимаете путы, успокаиваете лошадь и затем заставляете ее медленно отойти на несколько шагов.
Повторяйте прихрамывание лошади в течение коротких периодов времени, пока она спокойно не примет давление и пониженную подвижность, вызванную прихрамыванием. Всегда будьте спокойны и терпеливы, когда ковыряете лошадь. Ваша работа как вожака стада — показать ему, что в этом нет ничего страшного — просто еще один опыт повседневной жизни вожака и вожака стада.
Как только ваша лошадь начинает мириться с тем, что ее стесняют, возьмите за правило стеснять ее на короткие периоды времени, пока она пасется, идет по тропе, готовится к уходу или к визиту кузнеца или ветеринара.
Эта практика добавит еще одно измерение в ваши отношения с вашей лошадью, и кто знает, может спасти конечность или жизнь лошади, если она когда-нибудь окажется обвитой колючей проволокой или другой ситуацией, когда уступка давлению предотвращает травму или вред.
Предупреждения о ковыляющих лошадях:
Лошадей, координация или равновесие которых нарушена седативными препаратами, или лошадей, страдающих неврологическими расстройствами, нельзя путать.
Hobbles не следует использовать для удержания лошади во время болезненной процедуры. Хоббиты являются эффективным средством сдерживания при возникновении чрезвычайной ситуации и приучения лошади стоять на месте и принимать давление, но никогда не должны использоваться для сдерживания лошади вместо обезболивания.
Хобблы никогда не следует класть на суставы или натягивать слишком туго, чтобы ограничить кровоток.
Медицинская клиника Хоббл-Крик, ООО в Спрингвилле, Юта
Медицинская клиника Хоббл-Крик, Llc (HOBBLE CREEK MEDICAL CLINIC, LLC) — это клиника первичной медицинской помощи в Спрингвилле, штат Юта, .Клиники первичной медико-санитарной помощи выступают в качестве основного пункта оказания медицинских услуг пациентам всех возрастов — оценку и лечение обычно проводят врачи общей практики и врачи семейной медицины. Номер NPI для медицинской клиники Hobble Creek, Llc: 1013240845 .Текущий адрес Hobble Creek Medical Clinic, Llc: 672 W. 400 S., Suite 101, Springville, Utah , контактный номер 801-491-9883 и номер факса 801-489-3141. Почтовый адрес Hobble Creek Medical Clinic, Llc: 672 W.400 S., Suite 101, Springville, Utah — 84663 (контактный номер почтового адреса — 801-491-9883).
Сведения о профиле поставщика:
| Название клиники | Hobble Creek Medical Clinic, Llc |
| Организация-поставщик | HOBBLE CREEK MEDICAL CLINIC, LLC |
| Адрес 900 W. , Suite 101, Springville Utah, 84663 | |
| Номер телефона | 801-491-9883 |
| Номер факса | 801-489-3141 |
| Официальное имя | Дэвид С. Девенпорт |
| Уполномоченный официальный титул / должность | M.D. |
| Официальный контактный номер уполномоченного лица | 801-491-9883 |
| Номер NPI | 1013240845 |
| Дата регистрации поставщика | 11.09.2009 |
| Дата последнего обновления | 09.04.2014 |
| Адрес | 672 W.400 S., Suite 101 |
| Город | Спрингвилл |
| Штат | Юта |
| Почтовый индекс | 84663 |
| Телефонный номер 1 | 9883 |
| Номер факса | 801-489-3141 |
| Тип | Врачи-аллопаты и остеопаты |
| Специальность | Педиатрия |
| Таксономия | 208000000X |