Недавно у младенцев с бронхиолитом были обнаружены респираторные вирусы, отличные от RSV. Считалось, что риновирус (RV), основная причина простуды, находится в верхних дыхательных путях. В настоящее время RV, по-видимому, так же распространен, как RSV, часто поражая детей старшего возраста, а также детей с атопическим дерматитом и эозинофилией [4].

Лечение в основном поддерживающее [5], с дополнительным кислородом, промыванием носа, в / в. жидкости и, в некоторых случаях, ИВЛ.Клинические испытания, тестирование β2-агонистов [6, 7], глюкокортикоидов [8], адреналина [9], рекомбинантной человеческой ДНКазы [10, 11] и гипертонического раствора [12] при бронхиолите были очень противоречивыми. Регулярное использование этих различных методов лечения не рекомендуется. Напротив, для каждого младенца необходимо применять индивидуальную стратегию, чтобы сократить время пребывания в больнице и расходы на здравоохранение, связанные с этим заболеванием.

Диагностика

Бронхиолит — это клинический диагноз, требующий эпидемиологических данных, таких как период эпидемии (декабрь – март), возраст младенцев (возраст <12 месяцев) и конкретная клиническая картина. Обычно он характеризуется насморком, лихорадкой и кашлем, предшествующими респираторной недостаточности, с возможным тахипноэ и втягиванием.

Различные аускультативные данные, необходимые для постановки диагноза, усложнили интерпретацию клинических, терапевтических и эпидемиологических исследований бронхиолита. Фактически, включение хрипов в диагностические критерии североамериканскими врачами может перекрывать бронхиолит с ранним проявлением астмы. В противном случае наличие респираторных хрипов, как наиболее важный клинический признак, позволяет правильно диагностировать бронхиолит.

Большинство младенцев с бронхиолитом имеют легкую клиническую форму и могут безопасно лечиться в домашних условиях послушными родителями, если они должным образом проинформированы о признаках ухудшения клинического статуса. Напротив, младенцы с факторами риска, такими как недоношенность, молодой возраст, малый вес, мужской пол, сопутствующие заболевания, чаще нуждаются в госпитализации. Обычно болезнь характеризуется обострением в течение первых 72 ч. Этот фактор необходимо учитывать при ведении младенцев с бронхиолитом.Только 1–3% младенцев нуждаются в госпитализации, особенно при наличии факторов риска [13].

Вирус и бронхиолит

RSV, который обычно поражает ≤75% младенцев с бронхиолитом, остается наиболее распространенным изолированным вирусом. Более того, во время пика RSV увеличивается количество случаев бронхиолита [14].

RV следует за RSV по заболеваемости, наряду с другими вирусами, вызывающими бронхиолит, такими как метапневмовирус человека (hMPV) [15], бокавирус человека [16], энтеровирус, аденовирус, вирус гриппа, коронавирус человека и вирус парагриппа.Иногда эти вирусы обнаруживаются при коинфекции RSV или RV. Пик заболеваемости RV приходится на весну и осень.

Несмотря на то, что связь между вовлеченным вирусом и клинической серьезностью все еще обсуждается [17–22], RSV, по-видимому, вызывает более тяжелое заболевание [21], особенно когда присутствует двойная инфекция RSV + hBoV [22]. Также вирусная нагрузка может влиять на тяжесть бронхиолита [23, 24]. Вместо этого RV вызывают более легкую форму бронхиолита, чем RSV [22]. Сопутствующая бактериальная инфекция редко описывается у младенцев с бронхиолитом, часто регистрируется при более тяжелых заболеваниях [13, 25].

От бронхиолита до хрипящего бронхита

Младенцы в возрасте <6 месяцев в начале зимнего сезона подвержены высокому риску повторяющихся хрипов. Более того, младенцы с ранним и тяжелым бронхиолитом, которым требовалась госпитализация, имеют значительно более высокий риск как рецидивирующего хрипа, так и последующей астмы [26]. Эта ассоциация, известная уже более 50 лет [27], хорошо документирована при бронхиолите, вызванном RSV [26], но недавно была продемонстрирована роль других вирусов, особенно RV [22].

Связь между бронхиолитом и хрипом неудивительна, учитывая решающую роль вирусных инфекций в обострениях астмы и в изменении характера ответа Т-хелперных клеток (Th) типа 1 / типа 2, хотя лежащие в основе факторы, которые могут объяснить эту связь еще не поняли. В частности, неясно, какие вирусные инфекции предрасполагают к астме, возможно, из-за модификации хозяина, или когда респираторные вирусы выявляют младенцев, которые сами предрасположены к развитию астмы.

Некоторые исследования показали, что у младенцев с ранним нарушением функции легких более вероятно развитие бронхиолита [28, 29]. В противном случае на животных моделях было продемонстрировано изменение нейрогенного контроля над дыхательными путями, в основном опосредованное повышающей регуляцией вещества P, после инфицирования RSV [30, 31]. Бронхиальная гиперреактивность длится долго и может объяснить появление хрипов в более позднем возрасте. Более того, хроническое воспаление может вызвать сокращение дыхательных путей у детей, также через много лет после инфицирования RSV.С другой стороны, VRS-специфический иммуноглобулин (Ig) E был обнаружен у младенцев с бронхиолитом, и экспериментальные данные показывают, что ранняя инфекция RSV может привести у отдельных лиц к иммунному ответу Th-2, что предрасполагает этих детей к астме. [32, 33]. В заключение, у младенцев в первые месяцы жизни с тяжелым бронхиолитом и иммунным ответом Th-2 возможно развитие хрипов или астмы [33] (рис. 1). К сожалению, согласно этой гипотезе, неясно, предрасполагает ли вирус к этому иммунному ответу или вирус заражает детей, уже предназначенных для ответа Th-2.

Факторы, влияющие на развитие хрипов у младенцев с бронхиолитами.

В настоящее время нарушение регуляции цитокинов широко продемонстрировано [34–37], но конкретное биологическое, терапевтическое и прогностическое значение у младенцев с бронхиолитом до конца не изучено, и это, вероятно, могло бы объяснить связь между вирусной инфекцией и детской астмой. Почти все элементы иммунной системы участвуют в иммунопатогенезе бронхиолита. В частности, альвеолярные макрофаги играют решающую роль в инфицировании RSV, реплицируя вирус, но, в то же время, они активируются вирусной инфекцией, тем самым запуская иммунный ответ [35].Во время инфекции эпителий и лейкоциты выделяют цитокины, которые усиливают воспаление (рис. 2).

Иммунологические механизмы, участвующие в поражении легких вирусами.

Многие ретроспективные исследования [38–44] продемонстрировали, что тяжелый бронхиолит, требующий госпитализации, является независимым фактором риска последующего свистящего дыхания, с точки зрения хрипов, сообщаемых родителями [38], использования бронходилататоров [39] и диагностированной врачом астмы [38]. 40]. Недавняя работа, выполненная на небольшой группе младенцев с ранним тяжелым RSV-бронхиолитом (46 детей), показала, что RSV-инфекция является важным фактором риска развития астмы, клинической аллергии и сенсибилизации к распространенным аллергенам в возрасте 18 лет [ 41].В долгосрочных исследованиях [43, 44] была обнаружена более высокая распространенность астмы в позднем подростковом возрасте у младенцев с бронхиолитом как с RSV, так и без RSV, что указывает на возможный фактор хозяина в развитии астмы в будущем. Более того, данные о том, что снижение выработки интерферона в молодом возрасте предсказывает более поздние рецидивы хрипов [45, 46], по-видимому, подтверждают роль фактора хозяина.

Согласно некоторым исследованиям, РВ является наиболее частым вирусологическим агентом у младенцев с инфекциями верхних и нижних дыхательных путей.Это наблюдение было подтверждено в двух когортных исследованиях новорожденных, как у 197 неотобранных младенцев [47], так и у 263 младенцев с факторами риска атопической сенсибилизации [48]. Джексон и др. . [49], оценивая 289 новорожденных с риском атопии в возрасте до 6 лет, обнаружили, что хрипы правого желудочка средней и тяжелой степени являются наиболее значимым фактором риска не только для развития хрипов дошкольного возраста в возрасте 3 лет, но и также при развитии астмы в возрасте 6 лет. Аналогичные результаты были получены у 82 младенцев в возрасте до 2 лет, госпитализированных по поводу хрипов и наблюдаемых в течение 6 лет.Это исследование подтвердило, что хрипы, вызванные ПЖ в младенчестве, были ранним предиктором последующего развития астмы [50].

В трехлетнем ретроспективном исследовании 144 младенцев (в возрасте 4–6 месяцев) с бронхиолитом Valkonen et al. [51] показали, что рецидивирующие хрипы развиваются значительно чаще у детей, госпитализированных с бронхиолитом, вызванным вирусами, отличными от RSV, по сравнению с детьми с RSV-индуцированным бронхиолитом. В этом исследовании младенцы с бронхиолитом без RSV не были охарактеризованы дополнительно, но, возможно, RV, который остается наиболее важным вирусным агентом после RSV [22], играл важную роль.

В недавней статье 182 младенца с бронхиолитом были протестированы на 14 респираторных вирусов на мазках из глотки или носовых аспиратах с использованием панели обратной транскриптазы-полимеразной цепной реакции в реальном времени (ОТ-ПЦР) или вложенных ПЦР-тестов. Вирус был идентифицирован только у 57,2% пациентов, в то время как большинство оставшихся отрицательных младенцев, возможно, были инфицированы невыявленными патогенами. В этом исследовании были выделены три группы младенцев в зависимости от вирусного агента, который отражает различные демографические характеристики. Фактически, младенцы с RSV-бронхиолитом (41,2%) были моложе, кормились грудью в течение более короткого времени и у них развивалась более тяжелая форма заболевания с преобладанием диффузного захвата воздуха на рентгенограмме грудной клетки. Напротив, младенцы с бронхиолитом, вызванным hBoV (12,2%), были самыми старыми, дольше находились на грудном вскармливании и имели самую легкую клиническую форму с пятнистыми инфильтратами на рентгенограмме грудной клетки. Вместо этого бронхиолит ПЖ (8,8%) показал промежуточную форму бронхиолита. Стоит отметить, что последняя группа младенцев имела более частый семейный анамнез атопии и более высокий уровень эозинофилов в крови, чем другие.Эти данные, по-видимому, предполагают, что RV преимущественно инфицирует детей, предрасположенных к астме [22].

В недавней работе оценивалась «повторяющаяся одышка», определяемая как два или более подтвержденных врачом эпизода свистящего дыхания в течение 1 года наблюдения через 12 месяцев после выписки у 262 младенцев, госпитализированных по поводу бронхиолита в первый год жизни. Было продемонстрировано, что основными факторами риска эпизодов свистящего дыхания после острого бронхиолита являются инфекция правого желудочка и положительная наследственность по астме.Более того, было обнаружено более высокое количество эозинофилов в крови, более низкая концентрация CRP в крови и меньшее количество рентгенологически задокументированных уплотнений в легких у младенцев с повторяющимся хрипом, чем у младенцев без хрипов [52]. Наконец, была продемонстрирована несколько более высокая частота хрипов у мальчиков, что частично может быть объяснено знанием высокого сопротивления дыхательных путей у младенцев мужского пола и низкой функциональной остаточной емкости у младенцев женского пола [28].

Согласно Лехтинену и др. . [53], младенцы с правым желудочком, получавшие пероральную терапию кортикостероидами во время острого тяжелого вирусного эпизода, с меньшей вероятностью разовьются рецидивирующими хрипами в течение следующего года.Это открытие может свидетельствовать об отличном патогенезе и, следовательно, об отличном терапевтическом подходе к лечению хрипов у RV-положительных младенцев.

Таким образом, современные знания четко связывают правосторонний бронхиолит и повторяющиеся хрипы в течение первого года жизни. Таким образом, возникает вопрос, действительно ли бронхиолит правого желудочка вызывает повторяющиеся хрипы. В качестве альтернативы, RV-бронхиолит может вместо этого служить для выявления младенцев, которые уже предрасположены к этому заболеванию из-за аномальной физиологии легких или иммунного ответа, или того и другого. Результаты исследования in vitro , по-видимому, подтверждают, что ПЖ преимущественно поражает нижние дыхательные пути, вызывая бронхиолит у детей с атопией, склонных к хрипу [54–56]. В исследовании, разработанном для изучения баланса между иммунным ответом типа 1 и типа 2 на RV, Papadopoulos et al. [57] обнаружили, что мононуклеарные клетки периферической крови (PBMC), инкубированные с RV от субъектов с атопией, продуцируют интерлейкин-10, тогда как PBMC от субъектов без патологии продуцируют интерферон-γ и интерлейкин-12. Этот дефектный иммунный ответ типа 1 на RV у предрасположенных пациентов с астмой может способствовать развитию обострения астмы, способствуя воспалению 2 типа и уменьшая клиренс вируса из-за недостаточного противовирусного иммунного ответа 1 типа [57].

В заключение, хотя связь между бронхиолитом и последующей астмой известна давно, до сих пор неясно, влияет ли вирусная инфекция непосредственно на тех детей, которые подвержены риску хрипов. RSV остается наиболее распространенным патогеном, связанным с бронхиолитом, но с бронхиолитом связаны и другие вирусы, включая риновирус, метапневмовирус человека, грипп A / B, парагрипп и бокавирус человека. Наиболее важным этиологическим агентом у детей с острыми респираторными инфекциями является ПЖ у детей с хрипом в первые годы жизни, который является важным фактором риска развития астмы.Более того, правый желудочек является важным фактором риска повторного свистящего дыхания у младенцев, госпитализированных по поводу бронхиолита. Эти результаты, кажется, подтверждают, что теперь нам нужно переключить наши исследования с RSV на RV.

Детский бронхит: основы практики, патофизиология, этиология

Бронхиолит | KidsHealth NZ

Ключевые моменты, которые следует помнить о бронхиолите

Грудное вскармливание и бездымная среда обеспечивают лучшую защиту от бронхиолита.

• Бронхиолит — распространенное заболевание легких, вызывающее проблемы с дыханием у младенцев
• Бронхиолит очень легко заразиться
• грудное вскармливание и бездымная среда обеспечивают лучшую защиту от бронхиолита
• Бронхиолит обычно протекает в легкой форме, но некоторым более тяжелым детям необходимо лечь в больницу.
• Нет лекарства от бронхиолита
• Если ваш ребенок с бронхиолитом младше 3 месяцев, вам всегда следует обращаться к врачу.

Что такое бронхиолит?

Бронхиолит — распространенное заболевание, обычно вызываемое вирусом.Наиболее распространены RSV (респираторно-синцитиальный вирус) и риновирус, но есть много вирусов, которые могут вызывать бронхиолит.

Бронхиолит поражает мельчайшие дыхательные пути (называемые бронхиолами) в легких.

Можно ли заразиться бронхиолитом?

Да, бронхиолит очень легко заразиться — он может легко передаваться от детей к детям.

Чаще всего встречается зимой и весной.

Кто заболевает бронхиолитом?

• Бронхиолит обычно поражает детей в возрасте до 1
• Дети, находящиеся в окружении курящих людей, чаще заболевают бронхиолитом
• Тяжелый бронхиолит чаще встречается у недоношенных детей или детей с проблемами сердца или легких

Каковы признаки и симптомы бронхиолита?

Бронхиолит часто начинается с простуды с насморка.

Младенцы с бронхиолитом:

• может иметь лихорадку
• кашлять
• дышать быстро
• приложить много усилий, чтобы дышать
• имеют шумное дыхание (хрип)

Второй или третий день грудной части болезни обычно самый тяжелый.

Бронхиолит может длиться несколько дней. Кашель часто длится от 10 до 14 дней, но может длиться до месяца.

Когда мне следует обращаться за помощью при бронхиолите?

Когда мне нужно обратиться к врачу?

Вам следует срочно обратиться к семейному врачу или в медицинский центр в нерабочее время, если ваш ребенок:

• до 3 месяцев
• дышит учащенно, дышит шумно, и ему приходится прилагать дополнительные усилия, чтобы дышать
• выглядит бледным и нездоровым
• потребляет менее половины своего обычного корма
• рвота
• не использовал мокрый подгузник более 6 часов

Вам также следует обратиться к врачу, если вы беспокоитесь о своем ребенке.

Даже если вы уже обращались к врачу, если у вашего ребенка ухудшилось дыхание или вы беспокоитесь, верните его к врачу.

Даже если вы уже обращались к врачу, если у вашего ребенка ухудшается дыхание или вы беспокоитесь, верните его к врачу.

Когда мне набрать 111?

Наберите 111 в Новой Зеландии (используйте соответствующий номер службы экстренной помощи в других странах) и попросите срочную медицинскую помощь, если ваш ребенок:

• имеет синие губы и язык
• тяжело дышит
• становится очень сонным, и его нелегко разбудить
• очень бледный
• — дискета
• имеет прерывистое дыхание или паузы в дыхании

Как лечить бронхиолит?

Большинство младенцев поправляются сами по себе

Большинство детей с бронхиолитом поправляются сами по себе, без какого-либо специального лечения.

• Антибиотики не помогают детям с бронхиолитом, потому что он вызван вирусом
• Ингаляторы и ингаляторы от астмы не помогают детям с бронхиолитом
• Использование пуховиков или ингаляторов при астме у детей младше 12 месяцев может ухудшить их дыхание
• Стероидный препарат внутрь или ингалятор не помогает детям с бронхиолитом
• у детей старше 12 месяцев может быть трудно определить, является ли проблема бронхиолитом или вирусным хрипом — ваш врач может попробовать аэрозольные ингаляторы или ингаляторы для лечения астмы

Младенцам с более серьезными заболеваниями может потребоваться госпитализация

Младенцам с более серьезным бронхиолитом может потребоваться госпитализация. Иногда младенцам требуется помощь с дыханием. Это может включать дополнительный кислород через маленькие мягкие пластиковые трубки, которые вставляются в нос вашего ребенка.

Если ваш ребенок не пьет достаточно, ему может потребоваться кормление через назогастральный зонд (трубка через нос в желудок) или жидкость через внутривенную капельницу (в вену).

Могу ли я ухаживать за своим ребенком с бронхиолитом дома?

Младенцы, которые могут оставаться дома

• хорошо кормящие дети
• младенцев, которые не выглядят больными
• Младенцы, которые не слишком много работают с дыханием

Рекомендации по уходу за малышом

Не забывайте спать ребенка на спине в его собственной кровати и не подпирайте его подушками или одеялами.

• Младенцы с бронхиолитом могут быть не в состоянии кормить так долго, как обычно — чаще предлагайте меньшие порции корма
• дайте малышу как можно больше отдыхать
• Не курите в доме и рядом с ребенком
• держите нос вашего ребенка чистым — если он заложен или покрыт коркой, вы можете использовать солевые капли для носа (из аптеки)
• Держите ребенка подальше от других детей, чтобы предотвратить распространение бронхиолита
• , если ваш ребенок несчастен и расстроен, вы можете дать парацетамол — вы должны следовать инструкции по дозировке на бутылочке; Опасно давать больше рекомендованной дозы

Как я могу предотвратить бронхиолит у моего ребенка?

Грудное вскармливание

Кормление ребенка грудью защищает его от бронхиолита, укрепляя его иммунную систему, борющуюся с инфекциями. Грудное вскармливание старше 4 месяцев обеспечивает лучшую защиту.

Бездымная среда

Убедитесь, что в помещении вашего ребенка не курят. Если вы хотите бросить курить:

• позвоните по бесплатному телефону Quitline Me Mutu по номеру 0800 778 778 или SMS 4006
• посетите веб-сайт Quitline
• обратитесь к своему врачу

Теплый дом

Поддержание тепла и хорошей теплоизоляции в доме также снизит риск развития бронхиолита у вашего ребенка.

См. Нашу страницу Сохранение вашего дома в тепле и сухости.

Держитесь подальше от людей с кашлем и простудой

Разумно держать маленьких детей подальше от людей, которые простужены и кашляют.

Чистые руки

Убедитесь, что все в вашей семье регулярно и тщательно моют руки и хорошо сушат их, в том числе (но не только) перед приготовлением пищи и приемом пищи. Это может снизить распространение инфекции.

Если у моего ребенка бронхиолит, заболеет ли он астмой?

Бронхиолит — это не то же самое, что астма.Большинство детей с бронхиолитом не заболевают астмой. Астма более вероятна у детей, если есть другие члены семьи, страдающие астмой.

Фармакологическое лечение бронхиолита у младенцев и детей: систематический обзор | Астма | JAMA Педиатрия

Фон Бронхиолит — наиболее частая инфекция нижних дыхательных путей у младенцев. До 3% всех детей первого года жизни госпитализируются с бронхиолитом.Бронходилататоры и кортикостероиды являются широко используемыми методами лечения, но мало единого мнения об оптимальных стратегиях лечения.

Объектив Провести систематический обзор эффективности часто используемых методов лечения бронхиолита у младенцев и детей.

Источники данных Мы провели поиск в MEDLINE и Кокрановском регистре контролируемых исследований на предмет ссылок на рандомизированные контролируемые исследования лечения бронхиолита, опубликованные с 1980 года.

Выбор исследования Рандомизированные контролируемые испытания вмешательств при бронхиолите у младенцев и детей включались, если они были опубликованы на английском языке в период с 1980 по ноябрь 2002 года и имели минимальный размер выборки 10.

Извлечение данных Мы извлекли данные о характеристиках исследуемой популяции, используемых вмешательствах и результатах исследований, соответствующих критериям включения в таблицы доказательств, и проанализировали их по категориям лекарств.

Синтез данных Вмешательства были сгруппированы по категориям лекарств и качественно синтезированы.

Результаты Из 797 рефератов, найденных при поиске литературы, мы включили 54 рандомизированных контролируемых испытания. Этот обзор включает 44 исследования наиболее распространенных вмешательств: адреналина (n = 8), β2-агонистов, бронходилататоров (n = 13), кортикостероидов (n = 13) и рибавирина (n = 10). Исследования, как правило, были недостаточны для выявления статистически значимых различий в результатах между группами исследования. В нескольких исследованиях были собраны данные об исходах, которые имеют большое значение для родителей и врачей, например о необходимости и продолжительности госпитализации.

Выводы В целом мало доказательств, подтверждающих рутинную роль любого из этих препаратов в лечении пациентов с бронхиолитом. Для определения наиболее эффективных стратегий лечения этого состояния необходимо достаточно крупное, хорошо спланированное прагматическое исследование наиболее часто используемых вмешательств при бронхиолите.

Бронхиолит — наиболее частая инфекция нижних дыхательных путей у младенцев. Ежегодно у 21% младенцев в Северной Америке развивается заболевание нижних дыхательных путей, хотя у большинства младенцев и детей раннего возраста бронхиолит развивается только в легкой форме.Однако до 3% всех детей первого года жизни госпитализируются с бронхиолитом. Респираторно-синцитиальный вирус (RSV) является причиной 70% всех случаев бронхиолита и от 80% до 100% случаев в зимние месяцы. Большинство остальных случаев приходится на парагрипп, аденовирус и грипп. ¹

Число госпитализаций, связанных с бронхиолитом, значительно увеличилось с 1980 года. ² Среди детей в возрасте до 1 года частота госпитализаций при бронхиолите увеличилась с 12 в год.С 9 на 1000 в 1980 году до 31,2 на 1000 в 1996 году. Хотя показатели госпитализации младенцев по поводу бронхиолита существенно выросли в период с 1988 по 1996 год, показатели госпитализаций по другим заболеваниям нижних дыхательных путей сильно не менялись. Процент госпитализаций по поводу заболеваний нижних дыхательных путей, связанных с бронхиолитом, среди детей младше 1 года увеличился с 22,2% в 1980 году до 47,4% в 1996 году. ³

Лечения бронхиолита можно разделить на специфические и симптоматические.Единственное известное специфическое лечение — это рибавирин в форме аэрозоля, противовирусное средство от бронхиолита, вызванного RSV. Среди популярных симптоматических методов лечения — бронходилататоры и кортикостероиды. Существует мало единого мнения о лучших стратегиях лечения этого распространенного заболевания, и, таким образом, оказание помощи существенно различается в зависимости от условий и стран. ^{4 -6}

Учитывая противоречивые методы диагностики, лечения и профилактики РСВ, систематический обзор данных по лечению бронхиолита вызвал особую озабоченность Американской академии педиатрии (AAP) и Американской академии семейных врачей, которые выдвинули эту тему. для Агентства по исследованиям в области здравоохранения и программе качественной доказательной практики.Агентство медицинских исследований и качества выбрало Международный институт научно-исследовательского треугольника — Центр доказательной практики Университета Северной Каролины для разработки отчета о фактических данных по этой проблеме, включая диагностику, лечение и профилактику бронхиолита и экономическую эффективность профилактики в умеренно недоношенные дети (срок беременности 32-35 недель) и у всех недоношенных детей с сопутствующими заболеваниями. ⁷ AAP, Американская академия семейных врачей, планы медицинского страхования и другие группы могут использовать этот отчет с данными в качестве основы для руководства по оптимальному ведению бронхиолита.В этой статье представлен систематический обзор эффективности широко используемых фармакологических методов лечения бронхиолита; в сопутствующей статье представлены результаты диагностики. ⁸

Чтобы разработать подробный поиск в научной литературе, мы обратились за советом к технической экспертной консультативной группе и разработали конкретные ключевые клинические вопросы и стратегию поиска по общей проблеме эффективности различных методов лечения бронхиолита у детей раннего возраста.Основными представляющими интерес исходами были смертность, заболеваемость, связанная с острым эпизодом (гипоксия) и возможные долгосрочные последствия (повторяющиеся респираторные проблемы), а также использование медицинских услуг, например необходимость и продолжительность госпитализации. В таблице 1 представлены критерии включения и исключения, используемые для выбора статей для обзора.

Таблица 1.

Критерии включения и исключения для исследований лечения бронхиолита у младенцев и детей

Мы провели поиск в MEDLINE и базе данных контролируемых клинических исследований Кокрановского сотрудничества.В таблице 2 подробно описаны условия поиска, используемые для поиска в MEDLINE; мы включили существующие метаанализы, чтобы изучить их списки включенных и исключенных исследований. Мы провели ручной поиск в списках литературы соответствующих включенных статей, чтобы не пропустить ключевые исследования. Кроме того, мы консультировались с консультативной группой технических экспертов по поводу любых исследований, которые проводились, но еще не опубликованы. Последний раз поиск обновлялся 25 ноября 2002 г. и содержит все аннотации, введенные в MEDLINE до этой даты.Также были включены два недавно опубликованных исследования (оба исследования распыленного адреналина), выявленные в процессе обзора этой статьи.

Таблица 2.

Термины медицинских предметных рубрик для поиска в литературе MEDLINE по лечению бронхиолита у младенцев и детей

Обученные абстракторы заполнили детальные формы сбора данных для каждого включенного исследования; Один из нас (M.V.) суммировал эти результаты в таблицах доказательств. Старший научный персонал (В.J.K. и C.B.) выполнили проверку целостности данных, повторно просмотрев статьи по таблицам доказательств. Они также оценили качество каждого исследования по 4-балльной шкале (плохое, удовлетворительное, хорошее и отличное) на основе критериев качества рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), которые включали такие факторы, как адекватность рандомизации, сокрытие распределения, маскирование исследования. персонал и пациенты или родители, а также статистический анализ. ⁹ Разногласия по абстракции или оценке качества разрешались старшими авторами (В.J.K., M.V., C.B. и A.M.J.) в консультации с экспертами по предметной области или методам, если это необходимо.

Наша априорная аналитическая структура устанавливает приоритеты результатов на основе их клинической значимости для ключевых вопросов исследования. В частности, мы представили такие исходы, как продолжительность госпитализации или необходимость более интенсивной терапии, в качестве основных результатов исследования в полном отчете о доказательствах; При оценке эффективности терапии мы отдавали этим результатам приоритет над физиологическими показателями, такими как частота дыхания или сводные клинические баллы.Сводные таблицы в этой статье также отдают приоритет этим ключевым первичным результатам.

Мы нашли 797 выдержек из полного систематического обзора диагностики, лечения и профилактики бронхиолита у младенцев и детей ⁷ ; 54 пациента соответствовали критериям включения в лечение бронхиолита. Включая 2 дополнительных исследования, опубликованных в процессе обзора, эта статья фокусируется на 44 исследованиях (и еще 2 статьях, посвященных долгосрочному наблюдению за включенными исследованиями) широко используемых вмешательств; основные классы фармакологических агентов включают адреналин, β2-агонисты бронходилататоров (альбутерол и сальбутамол), кортикостероиды и рибавирин.Большинство этих агентов можно вводить различными путями. Например, мы нашли исследования кортикостероидов, используемых при ингаляции, парентерально и перорально.

Мы также идентифицировали РКИ нескольких необычных методов лечения, включая иммуноглобулин RSV в качестве лечения, а не профилактического средства, ^{10 , 11} интерферон, ¹² вдыхаемый гелий-кислородный газ, ¹³ Китайские травы, ¹⁴ поверхностно-активное вещество, ¹⁵ распыленный фуросемид, ¹⁶ и распыленная рекомбинантная дезоксирибонуклеаза человека. ¹⁷ Эти вмешательства либо новы, либо редко используются в США, поэтому мы не включали их в этот обзор. Полный обзор всех изученных вмешательств можно найти в полном доказательном отчете ⁷ , который составляет основу этой статьи, доступной в Агентстве по исследованиям и качеству здравоохранения (http://www.ahrq.gov/clinic/evrptfiles. htm # бронх).

Большинство исследований в этой области относительно небольшие; немногие сообщили об априорных расчетах размера выборки или апостериорном анализе мощности.Качество исследований в целом было удовлетворительным: 7 исследований были оценены как отличные, 20 — как хорошие, 15 — как удовлетворительные и 2 — как плохие. Мы не исключали исследования по качеству.

В нескольких исследованиях сообщалось об исходах, которые были предварительно определены как наиболее важные и представляющие наибольший интерес для врачей и родителей, такие как необходимость в госпитализации, продолжительность пребывания в больнице, необходимость более интенсивной поддерживающей терапии и развитие долгосрочных симптомов. В большинстве исследований сообщалось об исходах, основанных на (1) краткосрочных изменениях в системе клинической оценки; (2) индивидуальные измерения физиологического статуса, такие как частота сердечных сокращений, частота дыхания или сатурация кислорода; или (3) результаты физикального осмотра, такие как втягивание и хрипы.Диапазон клинических систем оценки, с которыми мы столкнулись в этих исследованиях, можно найти в полном отчете, ⁷ , но большинство из них представляют собой совокупность переменных физиологического и физического обследования.

Таблица 3, Таблица 4, Таблица 5 и Таблица 6, специфичные для категории лекарственного средства, обычно содержат результаты (различия между группами), которые были статистически значимыми при P <0,05; мы также отметили отсутствие разницы в результатах, если они представляли клинический интерес. Исследования отсортированы в алфавитном порядке по первому автору; Первыми перечисленными исходами являются продолжительность госпитализации или аналогичные исходы, за которыми следуют клинические баллы или индивидуальные клинические показатели.

Таблица 3.

Испытания по лечению бронхиолита: эпинефрин

Таблица 4.

Испытания по лечению бронхиолита: бронходилататоры с β2-агонистами

Таблица 5.

Испытания по лечению бронхиолита: кортикостероиды

Таблица 6.

Испытания по лечению бронхиолита: Рибавирин

Распыленный адреналин сравнивался с плацебо и двумя небулайзированными бронходилататорами β-2-агонистов, сальбутамолом и альбутеролом, в 8 РКИ (таблица 3). ^{18 -25} Общее количество детей, участвовавших в этих испытаниях, составило 660.

Получено мало результатов в пользу распыления адреналина, и большинство из них были краткосрочными. Из 5 испытаний, в которых изучалась продолжительность госпитализации, 2 ^{20 , 22} отметили либо более короткую госпитализацию, либо меньшее количество госпитализаций в группе адреналина (по сравнению с сальбутамолом). Пять исследований ^{18 -20,22 , 23} прокомментировали изменения в клинических оценках, измеренных в разное время.В трех исследованиях сообщалось о лучших клинических показателях сразу после первоначального лечения по сравнению с плацебо ¹⁹ и сальбутамолом, ^{18 , 22} , но исследование ¹⁸ , в котором собирались данные через 24 и 36 часов, не показало стойкого улучшения. Четыре исследовательские группы ^{19 , 20,22 , 24} прокомментировали насыщение кислородом; 3 обнаружили краткосрочные различия неясной клинической значимости: 1 через 15 минут лечения (но не через 30, 45 или 60 минут), ¹⁹ 1 через 60 минут (но не через 30 или 90 минут), ²⁰ и 1 через 60 минут. ²² В одном исследовании ²⁴ сообщалось, что частота дыхания была ниже в группе адреналина.

В шести исследованиях сообщалось о побочных эффектах: кратковременная бледность в группах адреналина в 2 исследованиях ^{19 , 20} и повышение частоты сердечных сокращений при применении адреналина в 4 исследованиях. ^{18 , 21 , 22,25}

β2-АГОНИСТ БРОНХОДИЛЯТОРЫ

Мы включили 13 исследований ^{26 -38} различных бронхолитических средств для лечения бронхиолита; у большинства из них было несколько групп лечения (таблица 4).Из этих исследований 11 использовали сальбутамол или альбутерол по крайней мере в одной группе лечения по сравнению с солевым раствором плацебо, аэрозольным солевым раствором плацебо или неопределенным плацебо или контролем. Четыре исследования: ^{, 28,} , ^{, 32,} , ^{, 36,} , ^{, 38,} , проводили сравнения с распыленным бромидом ипратропия, и 2, ^{, 30,} , ^{, 31,} , с пероральным сальбутамолом или альбутеролом. В одном исследовании ²⁷ сальбутамол вводили через дозирующий ингалятор (MDI) по сравнению с пероральным сальбутамолом.

Эти исследования сообщили о результатах для 956 пациентов.В двух исследованиях ^{34 , 37} упоминались расчеты размера выборки; количество детей, отнесенных к той или иной группе исследования, было, как правило, небольшим. Изученные исходы были в основном суррогатными показателями, такими как изменение балла клинической тяжести, и носили в основном краткосрочный характер. Различия в агентах, дозах, системах доставки, условиях и результатах ограничивают общие сравнения.

В семи испытаниях изучалась мера первичного исхода, связанная с необходимостью или продолжительностью госпитализации; ни один не сообщил о значимых различиях между группами.Из 12 исследований, в которых сравнивали солевой раствор и плацебо, 3 ^{26 , 34 , 35} продемонстрировали улучшение различных типов клинических показателей в краткосрочной перспективе (от 30 до 60 минут после лечения) у пациентов, получавших терапию небулайзерами бронходилататора и 1 ³⁸ показали худшие результаты.

В шести исследованиях не сообщалось о побочных эффектах, связанных с лечением. В остальных 7 исследованиях сообщалось о таких симптомах, как учащение пульса и временное снижение насыщения кислородом, соответствующие известным побочным эффектам лечения агонистами β2.

Распыленный ипратропия бромид, антихолинергический бронходилататор, в комбинации с сальбутамолом сравнивался с любым препаратом отдельно и с плацебо в двух исследованиях с 4 группами. ^{28 , 38} Другая группа ³² сравнила распыленный бромид ипратропия с распыленным сальбутамолом в контролируемом исследовании распыленного солевого раствора, а четвертая группа ³⁶ сравнила распыленный бромид ипратропия плюс альбутерол с альбутеролом плюс физиологический раствор плацебо. Продолжительность госпитализации и изменения клинических показателей изучались в обоих испытаниях с участием сальбутамола, но ни один тип оценки результатов не продемонстрировал значительных различий между группами сравнения. ^{28 , 32 , 38} Одно испытание ³⁸ показало улучшенное среднее насыщение кислородом для комбинации ипратропия бромид плюс сальбутамол по сравнению с ипратропия бромидом или сальбутамолом, используемыми в качестве отдельных агентов, но при сравнении комбинации не выявлено значительных различий. с плацебо. Частота дыхания существенно не различалась между группами, получавшими альбутерол плюс солевой раствор плацебо и ипратропия бромид плюс альбутерол. ³⁶

Всего мы включили 5 исследований ^{39 -42,44} оральных кортикостероидов (273 пациента) (одна дополнительная статья ⁴³ представляла собой 5-летнее наблюдение исследования преднизолона и плацебо), 2 исследования ^{45 , 46} парентеральных кортикостероидов (147 пациентов) и 6 исследований ^{47 -52} ингаляционных кортикостероидов (492 пациента).В одном исследовании ³⁹ сравнивали пероральный преднизон с плацебо. В трех исследованиях ^{40 , 43 , 44} сравнивали пероральный преднизолон с плацебо и предлагали дополнительное поддерживающее лечение, которое могло включать бронходилататоры. Использование перорального дексаметазона по сравнению с плацебо было предметом 2 РКИ. ^{41 , 42} Оба исследования ^{45 , 46} парентеральных кортикостероидов использовали дексаметазон по сравнению с плацебо. В пяти из 6 исследований ингаляционных кортикостероидов ^{47 -51} использовался будесонид, а в шестом исследовании ⁵² использовался MDI флутиказона пропионата (таблица 5).

Во многих исследованиях ингаляционных и пероральных кортикостероидов оценивались долгосрочные результаты, такие как постоянный кашель или свистящее дыхание, через несколько недель или лет после первоначального эпизода бронхиолита. Большинство исследований были небольшими; ни один не включал анализ мощности. Как и в случае с предыдущими лекарствами, сравнения между этими исследованиями ограничены разнообразием лекарств, дозировками, продолжительностью лечения, сопутствующими вмешательствами и изученными группами населения.

Четыре исследования оральных кортикостероидов ^{39 , 41 , 42,44} сообщили о частоте или продолжительности госпитализации.Частота госпитализации пациентов в отделении неотложной помощи была ниже в 1 исследовании ⁴² с использованием дексаметазона. Второе исследование ^{44 ​​} с использованием преднизолона показало уменьшение продолжительности пребывания в стационаре только у пациентов, находящихся на ИВЛ; у пациентов без вентиляции различий не наблюдалось. Напротив, во втором исследовании ⁴¹ перорального приема дексаметазона не было замечено никаких различий в продолжительности госпитализации. Кроме того, одно исследование ³⁹ выявило более высокие показатели госпитализации среди детей, получавших пероральный преднизон.В исследовании ⁴⁰ преднизолона плюс распыленный альбутерол сообщалось, что клинические показатели улучшились через 2 дня для группы лечения по сравнению с группой плацебо и альбутерола, но эти различия не были продемонстрированы через 3 или 6 дней. Пятилетнее последующее исследование ⁴³ преднизолона по сравнению с плацебо не продемонстрировало каких-либо долговременных различий в преходящем, постоянном или позднем начале свистящего дыхания.

Парентеральные кортикостероиды

Ни внутривенный дексаметазон ⁴⁵ , ни внутримышечный дексаметазон против плацебо ⁴⁶ не показали различий между исследуемыми группами по таким исходам, как продолжительность госпитализации или время до исчезновения клинических симптомов.

Мы включили 6 исследований ингаляционных кортикостероидов: 5 с использованием будесонида в распыленной или MDI форме ^{47 -51} и 1 с использованием MDI флутиказона пропионата. ⁵² Эти исследования в среднем были более низкого качества, чем исследования пероральных и парентеральных кортикостероидов. Лечение продолжалось от 2 недель до 3 месяцев, и результаты измерения результатов регистрировались для соответственно более длительных интервалов, чем для большинства предыдущих категорий агентов.

Одно исследование будесонида ⁴⁹ продемонстрировало меньшую потребность в ингаляционной терапии астмы через 2 года после включения в исследование для группы, которая принимала будесонид в течение 2 месяцев, по сравнению с группой, которая использовала его в течение 7 дней, и контрольной группой с обычным лечением. Никакие другие исследования будесонида ^{47 , 48,50 , 51} не показали значительных улучшений в группе лечения.

Обеспокоенность вызывает то, что 2 из этих исследований выявили более длительное клиническое ухудшение симптомов в группе ингаляционного будесонида, выраженное либо в виде хрипов, либо в виде кашля через 1 год ⁴⁸ или повторной госпитализации в течение 6 месяцев после включения в исследование по поводу респираторных заболеваний. ⁵¹ Небольшое исследование ⁵² флутиказона пропионата MDI, используемого в течение 3 месяцев по сравнению с плацебо, показало уменьшение эпизодов ночного кашля через 36 недель после включения в исследование в группе лечения, но не продемонстрировало различий в общих симптомах кашля или свистящего дыхания в 3, 6, 12 или 24 недели.

Четыре из оральных ^{39 , 41 , 42} и парентеральных ⁴⁵ исследований кортикостероидов не сообщили о побочных эффектах как исходе.Дрожь, связанная с дозой альбутерола, используемой с пероральным преднизолоном, наблюдалась у 1 ребенка. ⁴⁰ Исследование ⁵¹ , в котором измерялись темпы роста среди детей, получавших ингаляционные кортикостероиды, не обнаружило каких-либо существенных различий. Половина исследований ингаляционных кортикостероидов не включала побочные эффекты в сообщаемые результаты. ^{47 , 49 , 50} Кандидоз полости рта был зарегистрирован как побочный эффект у 2 детей в группе флутиказона пропионата. ⁵²

Мы обнаружили 10 РКИ рибавирина для более тяжелого бронхиолита, вызванного РСВ, ^{53 -60,62 , 63} и результаты долгосрочного наблюдения в одном из этих 10 исследований. ⁶¹ Общее количество пациентов в первичных исследованиях составляло 320, а общее качество было низким, половина первичных исследований была оценена как удовлетворительная или плохая. Пять исследований ^{55 , 56,59 , 62 , 63} сообщили о наших основных результатах, представляющих интерес, таких как дни госпитализации, продолжительность, в течение которой ребенку потребовались более интенсивные поддерживающие вмешательства, и продолжительность болезни.Четыре из этих исследований ^{55 , 56,59 , 63} не обнаружили существенных различий при лечении рибавирином по сравнению с солевым раствором плацебо. В исследовании ⁶² , которое выявило различия в продолжительности ИВЛ и госпитализации в пользу рибавирина, в группе плацебо использовалась стерильная вода. Это исследование подверглось критике за использование стерильной воды плацебо, которое может вызвать бронхоспазм, что делает лечение рибавирином более эффективным. ⁶⁴ В шести из 10 исследований ^{53 , 55 , 57 , 58,60 , 63} были представлены элементы, которые мы классифицировали как вторичные исходы, такие как клинические симптомы и клинические баллы.В одном исследовании были обнаружены различия в пользу рибавирина в течение нескольких часов в отношении улучшения кашля и крепитации, но не в отношении хрипов или улучшения кормления. ⁵³ Баллы тяжести заболевания были лучше в группе рибавирина по сравнению с группой плацебо в воде в дни 1 и 4, но не во 2 и 3 дни лечения в другом исследовании. ⁵⁷ Аналогичным образом, другое исследование ⁶³ показало лучшие клинические показатели в группе рибавирина по сравнению с группой плацебо с физиологическим раствором на 3-й день, но не на 1-й и 2-й дни лечения.Три из 6 исследований ^{55 , 58 , 60} , сообщающих о вторичных исходах, не обнаружили значительных различий между группами.

Долгосрочное последующее исследование ⁶¹ выявило меньшее количество детей с более чем 2 эпизодами свистящего дыхания в течение 1–6 лет после лечения рибавирином, но не выявило значительных различий в частоте общих респираторных заболеваний или симптомов в течение этих 6 лет. В другом исследовании ⁵⁴ измерялись такие исходы, как количество эпизодов реактивного заболевания дыхательных путей, а также заболеваний нижних и верхних дыхательных путей в течение 1-летнего периода наблюдения после использования рибавирина по сравнению с обычным лечением, и было обнаружено меньше эпизодов каждого из них в группе рибавирина.Помимо исключения пациентов из 2 исследований ^{56 , 59} респираторной недостаточности, эритема век была единственным нежелательным явлением, связанным с лекарственным средством, о котором сообщалось в этих исследованиях. ⁵³ Всего в 2 исследованиях было зарегистрировано 3 случая смерти (2 в группе лечения рибавирином и 1 в группе плацебо в воде) ^{55 , 60} ; ни одно из этих событий не было вызвано вмешательством.

Мы не нашли существенного и убедительного доказательства того, что большинство методов лечения младенцев и детей с бронхиолитом улучшают общие клинические исходы по сравнению с рутинной поддерживающей терапией.Наши результаты согласуются с предыдущими систематическими обзорами и метаанализами по использованию β2-агонистов бронходилататоров, ^{65 , 66} кортикостероидов, ⁶⁷ и рибавирина. ⁶⁸ Нам неизвестны какие-либо предыдущие обзоры использования адреналина для лечения бронхиолита. Помимо некоторых временных улучшений клинических показателей и связанных с ними показателей, мы нашли мало доказательств, позволяющих предположить, что адреналин является эффективным средством лечения бронхиолита. Хотя одно небольшое исследование ²⁰ продемонстрировало сокращение продолжительности госпитализации с использованием распыленного адреналина, а другое ²² показало снижение частоты госпитализаций, совокупность доказательств не поддерживает использование распыленного адреналина.

Широкое использование β2-агонистов бронходилататоров при бронхиолите, вероятно, объясняется сходством симптомов и признаков бронхиолита и астмы. Были опубликованы два систематических обзора ^{65 , 66} лечения бронхиолита β2-агонистами бронходилататоров. Флорес и Хорвиц ⁶⁵ не нашли доказательств того, что использование β2-агонистов либо улучшало оксигенацию на клинически значимое количество, либо уменьшало частоту госпитализаций из амбулаторных больных и отделений неотложной помощи в метаанализе, включавшем 8 РКИ.В Кокрановском обзоре Келлнер и др. ⁶⁶ изучили 20 РКИ и обнаружили статистически значимое увеличение доли младенцев, получавших бронходилататоры, которые продемонстрировали улучшение своих клинических показателей (отношение шансов 0,29; 95% доверительный интервал [ДИ], 0,19-0,45). Однако у реципиентов бронходилататоров не наблюдалось улучшения показателей оксигенации; разница была в пользу контрольной популяции (объединенная разница 0,7; 95% ДИ 0,36–1,35). Частота госпитализации не была значительно снижена у реципиентов бронходилататора по сравнению с контрольной группой (отношение шансов, 0.7; 95% ДИ, 0,36–1,35).

Результаты этих двух предыдущих систематических обзоров согласуются с нашими выводами. Большинство исследований продемонстрировали кратковременное улучшение различных клинических показателей, но 2 исследования также показали ухудшение гипоксии у детей, получавших β2-агонист, по сравнению с теми, кто получал солевой раствор плацебо. Однако мы не обнаружили существенных различий в показателях исходов, которые могут иметь наибольшее значение для клиницистов и родителей, таких как необходимость госпитализации ребенка и продолжительность госпитализации.

Младенцы с бронхиолитом получали кортикостероиды, потому что они являются хорошо известными противовоспалительными средствами, действующими на множестве клеточных уровней. ⁶⁷ Клиницисты рассмотрели их для использования у младенцев с острым бронхиолитом отчасти из-за очевидных преимуществ терапии кортикостероидами у детей с острой астмой и крупом. Однако, как и в случае с ингаляционными β2-агонистами, данные, подтверждающие использование кортикостероидов, неубедительны. Garrison et al. ⁶⁷ опубликовали метаанализ 6 РКИ с участием госпитализированных младенцев.У младенцев, получавших кортикостероиды, средняя продолжительность пребывания в стационаре или продолжительность симптомов была на 0,43 дня меньше, чем у детей, получавших лечение плацебо (95% ДИ, от -0,81 до -0,05 дня). Величина эффекта для улучшения среднего клинического показателя составила 1,60 (95% ДИ, от -1,92 до -1,28), в пользу лечения. Они пришли к выводу, что объединенные опубликованные исследования влияния системных кортикостероидов на течение бронхиолита предполагают статистически значимое улучшение клинических симптомов, а также продолжительности госпитализации и симптомов.Хотя авторы обнаружили положительный эффект, они исключили несколько потенциально релевантных исследований, и клиническое значение величины эффекта 1,6 неясно.

Мы нашли неубедительные доказательства того, что системная кортикостероидная терапия может дать положительный эффект с точки зрения частоты и продолжительности госпитализации. Из 5 исследований, сообщающих об этом исходе, 2 показали статистически значимое улучшение, хотя в 1 исследовании улучшение было обнаружено только у детей, которым требовалась искусственная вентиляция легких.Два исследования действительно выявили повышенную частоту госпитализаций в группе кортикостероидов. Преобладающие данные свидетельствуют не в пользу использования кортикостероидов для уменьшения госпитализации. Напоминая историю исследований крупа, во всех этих исследованиях использовались разные дозы кортикостероидов, а в первом, которое показало убедительный положительный эффект, использовалась самая высокая доза (1 мг / кг в день дексаметазона). ⁴² Эти авторы не сообщали о побочных эффектах, и их результаты не дублировались.

В пяти из 6 исследований ингаляционных кортикостероидов были собраны данные о клинических симптомах в качестве результата. Исследования, в которых использовались небулайзерные кортикостероиды или ДИ-кортикостероиды, не продемонстрировали пользы ни в отношении госпитализаций, ни в отношении большинства баллов симптомов. За исключением 1 некачественного исследования, которое показало снижение потребности в лечении астмы через 2 года после эпизода бронхиолита у младенцев, получавших до 8 недель будесонида, мы не нашли общих доказательств того, что краткосрочное лечение (1-12 недель ) с ингаляционными кортикостероидами был эффективен.Мы также нашли некоторые свидетельства того, что вдыхание будесонида может нанести вред; 2 небольших исследования ^{48 , 51} продемонстрировали ухудшение клинических исходов в долгосрочной перспективе у детей, получавших будесонид.

В Красной книге 2003 г. ⁶⁹ говорится: «У госпитализированных младенцев с бронхиолитом, вызванным РСВ, кортикостероиды не эффективны и не показаны». Результаты отдельных исследований, включенных в этот систематический обзор, различаются в зависимости от конкретного препарата и дозы кортикостероида, а также от исследуемых популяций и исходов.Хотя обновленный метаанализ может быть полезен, для такого анализа вероятны технические трудности из-за неоднородности исследований. Учитывая текущие данные, системные кортикостероиды, похоже, не дают общего преимущества даже при изучении суррогатных результатов, таких как клинические баллы.

Учитывая многообещающие первоначальные исследования использования рибавирина у некоторых младенцев с высоким риском серьезного заболевания RSV, AAP первоначально одобрил этот подход к лечению в 1993 году.Однако AAP изменил свою рекомендацию в 1996 г. с «следует использовать» на «можно рассматривать» после того, как несколько последующих испытаний не показали значительного влияния на клинические исходы. Использование рибавирина дополнительно ограничивается его высокой стоимостью и возможным риском для медицинского персонала, который его вводит. ⁷⁰ Систематический обзор 8 РКИ по терапии рибавирином, опубликованный Randolph и Wang ⁶⁸ в 1996 году, показал, что использование рибавирина не оказывает значительного влияния на смертность, снижает вероятность респираторных заболеваний или сокращает сроки госпитализации.Однако статистической мощности недостаточно, чтобы исключить эффект. В наш обзор были исключены некоторые исследования, включенные Рэндольфом и Вангом, потому что в них не было адекватной контрольной группы или из-за невозможности назначить результаты для соответствующей подгруппы рандомизированных пациентов. Мы не нашли доказательств того, что использование рибавирина приводило к стойкому или более чем временному улучшению клинических результатов.

Результаты этого систематического обзора следует интерпретировать в свете нескольких важных ограничений.Во-первых, мы ограничили включенные исследования теми, которые были опубликованы на английском языке. В качестве меры предосторожности против предвзятости публикации мы искали аннотации на любом языке на начальном этапе поиска и не нашли доказательств того, что ограничение нашего выбора англоязычными публикациями пропустило какие-либо РКИ. Во-вторых, ограничив наш поиск базой данных MEDLINE и Кокрановским регистром контролируемых исследований, мы могли пропустить исследования, включенные только в другие базы данных. Предвзятость публикации может повлиять на все систематические обзоры и метаанализы.Неопубликованную и опубликованную частным образом литературу сложно найти. Мы попросили нашу техническую экспертную консультативную группу и рецензентов предоставить полный отчет о доказательствах, знали ли они о литературе, которую мы отсутствовали, но мы все же могли случайно пропустить соответствующие исследования. Мы благодарны рецензентам рукописей за то, что они обратили наше внимание на 2 дополнительных исследования, опубликованных после завершения нашего первоначального отчета о доказательствах. Эти 2 методологически сильных исследования добавили значительное число к испытаниям адреналина и изменили наши предыдущие выводы относительно этой терапии.Подчеркивается важность обновления систематических обзоров при появлении новых данных.

Третье ограничение заключается в том, что этот систематический обзор не включал формальный метаанализ. Большинство найденных исследований были небольшими и, вероятно, недостаточно мощными, хотя большинство из них не включали размер выборки или расчет мощности. Статистически объединив результаты исследований, в которых использовались одни и те же препараты и критерии оценки исходов, мы могли бы найти более убедительные доказательства того, является ли препарат эффективным лечением бронхиолита.Однако в большинстве случаев неоднородность, обусловленная различиями в исследованиях (такими как конкретный препарат, использованный в классе, доза и продолжительность терапии, другие вмешательства, используемые как часть рутинной помощи, измеренные результаты, популяция и условия исследования). формальный метаанализ неуместен и вводит в заблуждение.

Была бы полезна дальнейшая работа, чтобы определить, достаточно ли подобных исследований для некоторых или всех изученных нами классов наркотиков. Например, при первоначальном осмотре можно сделать вывод, что существует достаточно исследований распыленного сальбутамола по сравнению с солевым раствором плацебо для проведения метаанализа.Однако более пристальный взгляд показывает, что в немногих из этих исследований использовались сопоставимые показатели результатов. Хотя большинство из них сообщили о комбинированной клинической оценке, они не обязательно использовали один и тот же метод оценки, и для разбивки оценок на такие компоненты, как частота дыхания или наличие хрипов, потребовались бы исходные данные исследования.

Исследователи, проводящие будущие исследования, должны выбирать клинически значимые результаты. Большинство результатов, изученных в этой литературе, являются краткосрочными.Часто это были суррогатные результаты, такие как сатурация кислорода или частота дыхания сразу после лечения. Исследователи должны сконцентрироваться на измерении результатов, которые важны для родителей, врачей и систем здравоохранения, таких как частота госпитализаций или повторных госпитализаций, продолжительность госпитализации или оказания неотложной помощи, потребность в более интенсивных услугах во время госпитализации, затраты на лечение, удовлетворенность родителей. лечение и развитие хронических респираторных симптомов.

В нескольких исследованиях сообщалось о побочных эффектах, связанных с лечением.С текущими данными сложно определить, достаточны ли риски того или иного лечения, чтобы исключить его клиническое применение. Клиницисты обычно используют такие вмешательства, как ингаляционные бронходилататоры, кортикостероиды и адреналин, для которых имеющихся данных о пользе или вреде недостаточно. Все эти препараты доступны в виде относительно недорогих генериков и часто используются при других показаниях, например, при астме. Большинство клиницистов считают их безопасными, хотя наш обзор обнаружил доказательства побочных эффектов для всех этих классов лекарств.По крайней мере, использование неэффективных лекарств отвлекает ограниченные ресурсы здравоохранения. В будущих исследованиях следует внимательно отслеживать нежелательные явления и сообщать о них.

Исследования лечения, которые мы рассмотрели, также почти всегда были недостаточно эффективными и, как таковые, не могли дать клиницистам адекватные рекомендации по ведению бронхиолита. Однако мы полагаем, что все эти виды лечения будут продолжать использоваться, если не будет проведено крупное практическое исследование наиболее часто используемых вмешательств.Такое испытание, использующее наиболее важные критерии результатов, должно быть достаточно большим, чтобы изучать каждое из вмешательств не только в общей популяции, но и в интересующих субпопуляциях, таких как младенцы с более или менее тяжелым заболеванием. Учитывая, что в настоящее время не существует оптимальной наилучшей стратегии лечения бронхиолита, кроме поддерживающей терапии, такой как гидратация и оксигенация, использование новых фармакологических агентов должно быть изучено в хорошо спланированных исследованиях адекватного размера. Использование плацебо в контрольных группах этих исследований, когда это возможно, целесообразно до тех пор, пока не будет продемонстрирована эффективность лечения, отличного от поддерживающей терапии.

Комитет AAP по инфекционным болезням дал рекомендации по лечению RSV-бронхиолита в Красной книге 2003 г. . ⁶⁹ Комитет рекомендует поддерживающую терапию по мере необходимости, включая гидратацию, дополнительный кислород и механическую вентиляцию легких в качестве основных методов лечения бронхиолита. На основе этого систематического обзора мы не находим доказательств несогласия с этими рекомендациями.

Несмотря на многочисленные клинические испытания средств лечения бронхиолита, таких как бронходилататоры, кортикостероиды и рибавирин, существует мало доказательств эффективности любого из этих вмешательств, особенно при измерении с точки зрения значимых исходов для пациентов.Тем не менее, большинство исследований в этой области не имеют достаточного размера или качества, чтобы окончательно исключить наиболее часто используемые методы лечения в условиях широкого и постоянного использования их врачами. Этот обзор оправдывает большое прагматическое клиническое испытание, в котором проверяются наиболее распространенные вмешательства, которые в настоящее время используются при бронхиолите.

Автор, ответственный за переписку: Валери Дж. Кинг, доктор медицины, магистр здравоохранения, Центр исследований медицинских услуг Сесила Г. Шепса, Университет Северной Каролины в Чапел-Хилл, 725 Airport Rd, Campus Box 7590, Chapel Hill, NC 27599-7595.

Принята к публикации 9 октября 2003 г.

Это исследование было проведено Центром доказательной практики Международного университета Северной Каролины RTI по ​​контракту 290-97-0011 с Агентством медицинских исследований и качества, Роквилл, штат Мэриленд. Полный текст исследования доступен по адресу http: // www. .ahrq.gov / clinic / evrptfiles.htm # bronch.

Мы благодарим (1) Мэриан Джеймс, доктора философии, Агентства медицинских исследований и специалиста по качеству для этого проекта, за ее помощь; (2) следующие члены технической экспертной консультативной группы, которые предоставили информацию и рекомендации для полного отчета о доказательствах, на котором основана данная статья: Генри Л.Доркин, доктор медицины, директор Центра муковисцидоза, Ньютон, Массачусетс; Бернард Эвигман, доктор медицины, MSPH, Медицинский факультет Университета Миссури-Колумбия; Гленн Флорес, доктор медицины, Медицинский факультет Бостонского университета, Бостон, Массачусетс; Энн Хаддикс, доктор философии, Школа общественного здравоохранения Роллинза, Университет Эмори, Атланта, Джорджия; Аллан С. Либерталь, доктор медицины, Медицинская группа Южной Калифорнии — Перманенте, Панорама Сити; Джонатан Л. Темте, доктор медицины, доктор философии, факультет семейной медицины, Университет Висконсина, Мэдисон; и Стив Вегнер, доктор медицины, NC Access Inc, Моррисвилл, Северная Каролина; (3) следующим коллегам из RTI International: Аманде Ханикатт, доктору философии, и Джону Виттенборну, бакалавру, бакалавру, за их работу над анализом экономической эффективности полного отчета; Лорейн Монро за превосходную секретарскую помощь; Нэш Херндон, Массачусетс, за опыт редактирования; и Линда Люкс, MPA, и Филип Салиб, BA, за техническую помощь по проекту; и (4) следующие коллеги из Университета Северной Каролины в Чапел-Хилл: Мэри Манискало, доктор медицины, магистр здравоохранения, и Лора Стерлинг, доктор медицины, магистр здравоохранения, за абстракцию данных; Шерил Кун, PhD, за абстракцию методов; и Джой Харрис и Донне Курази за превосходную помощь в исследованиях.

Авторы этой статьи несут ответственность за ее содержание, включая любые клинические рекомендации или рекомендации по лечению.

Вишванатан MKing VBordley C и другие. Ведение бронхиолита у младенцев и детей: отчет о фактических данных / оценка технологий № 69. Роквилл, Мэриленд, Департамент здравоохранения и социальных служб США, Агентство по исследованиям и качеству здравоохранения, 2003 г., публикация AHRQ 03-E014

West SLKing VCarey TS и другие. Системы для оценки силы научных данных: отчет о доказательствах / оценка технологии № 47. Роквилл, Мэриленд, Агентство по исследованиям и качеству в области здравоохранения, 2002 г., публикация AHRQ 02-E016

Бронхит против бронхиолита: сравнительный обзор | Неотложная помощь Lanier в Гейнсвилле, GA

Многие люди будут страдать от респираторных инфекций в течение года, особенно в холодные месяцы.Бронхит и бронхиолит — это две респираторные инфекции с определенными сходствами и различиями. Если вы предрасположены к респираторным инфекциям, вам следует лучше понять эти два распространенных заболевания, которые можно диагностировать в службах неотложной помощи в Гейнсвилле, штат Джорджия. Вот что вам нужно знать о бронхите и бронхиолите, чтобы получить надлежащую медицинскую помощь и лечение, если вы действительно заболеете или кто-то из членов вашей семьи заболеет.

И бронхит, и бронхиолит поражают легкие, хотя и по-разному.Бронхит может быть вызван вирусом, например, простудой или гриппом, или воздействием сигаретного дыма. Это заболевание влияет на бронхи, которые являются основными дыхательными путями, ведущими от дыхательного горла к легким. Бронхит вызывает воспаление стенок бронхов, сужение дыхательных путей и выделение большего количества слизи. Общие симптомы бронхита включают влажный или сухой кашель, лихорадку, боль в горле, боли в голове и теле, а также утомляемость. Многие из этих симптомов вызывают дискомфорт и легкую боль, но, если ваше состояние не тяжелое, вы можете вылечиться от бронхита в домашних условиях.Помните, что антибиотики не помогут ни с одним вирусом, в том числе с бронхитом.

По сравнению с бронхитом, бронхиолит — это легочная инфекция, поражающая младенцев и детей младшего возраста. Это особенно распространено у детей младше года, а бронхиолит приводит к воспалению мелких дыхательных путей, называемых бронхиолами. Маленькие дети будут испытывать симптомы, похожие на простуду, такие как лихорадка, заложенность носа и выделения из носа. Младенцы могут быть менее голодными, чем обычно, и у них могут быть хрипы, которые могут сохраняться в течение недели даже после исчезновения бронхиолита.Лекарства от бронхиолита нет, но есть способы, чтобы младенцы чувствовали себя более комфортно во время своего распространения, например, дав им много жидкости и применяли аспирацию луковиц или солевые капли в нос. Если у вашего ребенка высокая температура, вам необходимо обратиться в местную клинику, где вам окажут неотложную помощь.

Есть много способов почувствовать себя немного лучше, когда у вас бронхит, и то же самое можно сказать о лечении вашего младенца с бронхиолитом.Вы можете увидеть улучшение состояния, не обращаясь за неотложной помощью, если предпримете несколько простых шагов дома. Правильный сон и много отдыха так же важны, как и достаточное количество воды. Помните, что при бронхите рекомендуется избегать употребления кофеина и алкоголя. Увлажнитель может облегчить дыхание и разжижить часть слизи в вашей системе, и большинство людей начнут чувствовать себя лучше, продолжая кашлять и очищая свои системы. Кашель может доставлять дискомфорт, но это необходимая часть лечения бронхита и других респираторных заболеваний в вашей местной поликлинике неотложной помощи.При бронхиолите у младенцев может потребоваться несколько дней, чтобы ребенок почувствовал себя лучше, а если они старше шести месяцев, ваш лечащий врач может порекомендовать лекарства, такие как парацетамол или ибупрофен, чтобы облегчить их дискомфорт.