Столичные больницы, работающие на прием больных с коронавирусной инфекцией, и медучреждения, принимающие пациентов с пневмонией, необходимо объединить в одну систему. Как сообщили в Оперативном штабе по контролю и мониторингу ситуации с коронавирусом в Москве, с такой инициативой выступили члены созданного при московском департаменте здравоохранения Клинического комитета по борьбе с коронавирусом. В него вошли, в частности, главные внештатные специалисты ведомства и главврачи стационаров, определенных под размещение больных коронавирусной инфекцией и пневмонией. Отметим, комитет был создан накануне, 8 апреля (приказ размещен на сайте ведомства) под председательством главы департамента здравоохранения Алексея Хрипуна.

Инициатива отказа от разделения стационаров на коронавирусные и стационары для лечения пневмонии стала первым решением комитета. «Заболевание легких бактериальной природы продолжат лечить в центрах пневмонии»,— говорится в сообщении, распространенным департаментом. «Подписан приказ об изменении принципов маршрутизации пациентов, диагностики и принятия клинических решений на уровне приемного отделения, в период пребывания в стационаре и при выписке больных»,— заявил господин Хрипун.

В сообщении оперативного штаба уточняется, что сейчас пациентов с COVID-19 принимают в 13 городских стационарах, госпиталях для лечения больных коронавирусной инфекцией еще в ряде московских больниц.

В департаменте поясняют, что, по мнению экспертов, «специализированные стационары для лечения пневмонии были организованы исходя из прогноза роста заболеваемости пневмонией, стандартизации лечения и лучшего контроля за его результатами»: «Но в настоящее время подавляющее большинство случаев пневмонии вызваны новым коронавирусом, что в условиях эпидемии вполне понятно. Эта тенденция особенно отчетливо заметна в последние несколько дней». По словам главврача медцентра в Коммунарке Дениса Проценко, «точность существующих тестов для выявления COVID-19 составляет 70–80%, а в некоторых случаях тестирование дает ложноотрицательные результаты, и доля таких результатов значительна». «Сейчас при диагностике ключевую роль играет оценка клинической картины в сочетании с данными КТ или рентгена»,— уверен он.

Согласно новым рекомендациям, «если при эвакуации в стационар у пациента еще нет результатов теста, но при обследовании в приемном отделении выявляются КТ-признаки пневмонии-COVID-19 с характерными клиническими проявлениями, то он госпитализируется в стационар и ведется как больной с COVID-инфекцией».

Директор НИИ имени Склифосовского Сергей Петриков отметил, что на практике эта схема уже действует: «Скорая везет к нам пациентов с пневмонией и без результатов тестов на коронавирус. При поступлении на основании результатов КТ, характерной клиники мы уже можем заподозрить коронавирус». В сообщении департамента здравоохранения Москвы отмечается, что городская клиническая больница №52, которая несколько месяцев принимала больных с пневмонией, «теперь станет новым коронавирусным стационаром». «С конца февраля в больнице помощь ведущих терапевтов, пульмонологов и анестезиологов-реаниматологов получают пациенты с пневмонией различной этиологии»,— расказала главврач ГКБ №52, доктор медицинских наук Марьяна Лысенко.

Как рассказал “Ъ” на условиях анонимности врач, работающий в одной из инфекционных больниц, принимающей пациентов с коронавирусной инфекцией, «обычно в апреле количество больных внебольничными пневмониями снижается в связи с общим снижением заболеваемости респираторными заболеваниями»:

«Если сейчас у человека выявлена пневмония, то его надо расценивать как в высокой степени больного коронавирусом даже при отрицательных ПЦР-исследованиях».

Он пояснил, что «если такого пациента изначально не вести как пациента с коронавирусной инфекцией, то можно потерять время для назначения адекватной терапии и в первую очередь кислородной поддержки»: «Поэтому необходимо начинать лечить коронавирусную инфекцию еще до того, как она лабораторно подтверждена».

Говоря о новом алгоритме госпитализации, эксперт рассказал, что пациентов с подтвержденным COVID-19 должны размещать на одном этаже. Пациентов, у которых высокая степень вероятности этой инфекции по данным КТ, скорее всего также направят к ним. «В связи с тем, что для COVID-19 изменения на КТ выявляются уже на третий день болезни, то в настоящий момент любого больного с двусторонней пневмонией следует вести как больного коронавирусной инфекцией,— продолжает он.— Если же нет ни результатов теста, ни показателей по КТ, то человек пойдет в провизорное отделение. А если в этом отделении будет впоследствии выявлен человек с COVID, он будет направлен в отделение, где уже лежат пациенты с подтвержденном диагнозом». Врач отметил, что «на этапе элементарной сортировки в приемном отделении, если нет подтвержденного результата теста, невозможно отделить пациентов с коронавирусной инфекцией и без нее, поэтому необходим этап размещения в провизорном отделении». «Конечно, в таких отделениях максимально необходимо размещать пациентов в небольших палатах и с соблюдением противоэпидемического режима, чтобы они ходили в масках, а лучше вообще не ходили, а находились постоянно в палатах, оборудованных санузлом и, например, электрочайником. Тогда и необходимости выходить из палаты не будет»,— говорит собеседник “Ъ”.

В распоряжении “Ъ” есть приказ от 8 апреля об утверждении алгоритма действий врача при поступлении в стационар пациента с подозрением на внебольничную пневмонию, коронавирусную инфекцию, а также «порядка выписки из стационара таких пациентов для продолжения лечения на дому». Так, согласно документу, при поступлении в стационар пациента с положительным результатом ПЦР-исследования на РНК коронавируса, в приемном отделении он должен быть незамедлительно обеспечен средством индивидуальной защиты (маской и перчатками). После проведения анализов, на основании клинических данных, врач приемного отделения принимает решение о госпитализации пациента в стационар при наличии сочетания изменений на КТ с любыми из двух и более признаков: лихорадка (температура более 38,5 градуса), частота дыхательных движений от 30, сатурация крови кислородом ниже 93%.

При поступлении пациента в стационар без результата ПЦР-исследования на коронавирус или с отрицательным результатом теста первичный алгоритм действия такой же, как и для пациентов с положительным результатом: обеспечение индивидуальными средствами защиты и далее обследование. «На основании клинических данных и результатов лабораторных и инструментальных методов исследования врач приемного отделения принимает решение о госпитализации пациента в стационар при наличии сочетания изменений на КТ, соответствующих средней и высокой вероятности коронавирусной пневмонии»,— отмечается в документе. В стационаре у пациента должен быть взят мазок из носа и ротоглотки для анализа на COVID-19, мазок из носа для анализа на грипп, а также забор мокроты для анализа прочих этиологических агентов пневмонии.

«При отсутствии показаний для госпитализации, а именно при отсутствии тяжести пневмонии, лихорадки, сатурации кислорода на воздухе ниже 93%, одышки и факторов риска тяжелого течения коронавирусной инфекции пациент направляется на лечение в амбулаторных условиях (на дому),— говорится в документе.— При этом оформляется добровольное согласие на получение медпомощи в амбулаторных условиях». В течение двух часов затем этот документ должен быть направлен в дирекцию по координации деятельности медицинских организаций департамент здравоохранения Москвы, а также в медорганизацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь по месту жительства пациента. Врач поликлиники уже на следующий день должен обеспечить постановку пациента на медицинское наблюдение по месту жительства, «фотосъемку с одновременной идентификацией гражданина посредством предъявления документа, удостоверяющего личность», «разъяснение пациенту обязанности использовать дистанционный медицинский сервис ТМИС (телемедицинская информационная система) и специальное программное обеспечение «Социальный мониторинг»». Врач поликлиники также должен вручить проживающим в одном жилом помещении с пациентом постановления главного санитарного врача Москвы о нахождении в режиме изоляции в течение 14 дней.

Валерия Мишина

Лечение прикорневой пневмонии у взрослых

Прикорневая пневмония представляет собой тяжелое инфекционное заболевание легких воспалительного характера. В зависимости от места локализации выделяют правостороннюю и левостороннюю пневмонию, а с учетом распространения инфекции – очаговую и сегментарную. Патология вызвана бактериальными инфекциями – стрептококками и пневмококками, которые паразитируют на слизистых дыхательных путях постоянно, а при активном размножении и на фоне ослабленного иммунитета становятся причиной воспалительного процесса.

В терапевтическом отделении клиники Елены Малышевой вы можете пройти диагностику и лечение прикорневой пневмонии. Опытные специалисты проведут обследование, что позволит выбрать эффективные методы оказания помощи каждому пациенту с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания.

Симптомы прикорневой пневмонии

Симптоматика прикорневой пневмонии у взрослых имеет такие ярко выраженные признаки:

• одышка и кашель;
• высокая температура до 40 градусов;
• головная боль и слабость;
• бессонница;
• повышенная потливость;
• боли в грудной клетке в области локализации воспаления.

Следует понимать, что важно оперативно начинать лечение при проявлении симптомов прикорневой пневмонии, чтобы не допустить распространения воспалительных процессов в легких, а также развития миокардита, эндокардита, сердечно-сосудистой недостаточности.

Диагностирование

Для постановки точного диагноза проводятся такие методы диагностики заболевания:

• Выстукивание грудной клетки и прослушивание легких. Это позволяет определить локализацию патологии.
• Анализ крови. Повышенный уровень СОЭ и лейкоцитов свидетельствует о развитии прикорневой пневмонии.
• Рентгенография. Позволяет оценить состояние легких. Это дает возможность выявить не только воспалительный процесс, но и исключить опухолевые заболевания.
• Исследование мокроты. Обычно берут туберкулиновые пробы, позволяющие выявить болезнетворные бактерии и исключить туберкулез.
• Томография. Назначается при подозрениях на появление опухолей (рака бронхов).

Как лечится прикорневая пневмония

Лечение прикорневой пневмонии у взрослых осуществляется методами медикаментозной терапии, направленной на:

• угнетание роста бактерий;
• дезинтоксикацию организма;
• стимуляцию отхождения мокроты;
• устранение симптомов одышки;
• поддержание сердечной деятельности;
• повышение иммунитета.

На период лечения пациентам показан постельный режим, подбор специального питания. В зависимости от состояния организма может также быть назначена иммуномоделирующая терапия.

Преимущества лечения в клинике Елены Малышевой

Решив лечить прикорневую пневмонию в клинике Елены Малышевой, вы можете быть уверены, что тут:

• Точная постановка диагноза. Для этого у нас есть все необходимое оборудование.
• Назначение эффективного лечения. Прием ведут опытные дипломированные терапевты.
• Комфортные условия. Осмотр проводится в специально оборудованном кабинете. При необходимости вы будете размещены в уютной палате, где сможете пройти стационарное лечение.
• Индивидуальный подход. Все назначения осуществляются с учетом индивидуальных особенностей организма, клинической картины воспалительного процесса, ранее перенесенных заболеваний, имеющихся противопоказаний.

Мы заботимся о здоровье каждого пациента, поэтому лечение прикорневой пневмонии у взрослых проводится нее на основе симптомов, а только после осмотра терапевта и полной диагностики. Записаться на прием к врачу вы можете прямо сейчас по телефону (3412) 52-50-50.

Неинфекционные имитаторы внебольничной пневмонии | Пневмония

Внебольничная пневмония (ВП) — частая и излечимая причина обращения к практикующим врачам. ВП — это острая инфекция паренхимы легких у человека, который не обращался регулярно в систему здравоохранения или недавно был госпитализирован [1].

ВП считается диагнозом у пациентов с синдромом ВП, который включает два или более из следующих симптомов или признаков: лихорадка, новый или усиленный кашель, выделение мокроты, одышка, плевритная боль в груди, спутанность сознания, хрипы или признаки уплотнения при аускультации грудной клетки и лейкоцитоза [2].Рентгенограмма грудной клетки с инфильтратами, совместимыми с острой легочной инфекцией, обычно «подтверждает» диагноз ВП в сознании лечащего врача [3]. Несмотря на достижения в области здравоохранения и терапии антибиотиками, ВП остается ведущей причиной смертности в Южной Африке [4].

К сожалению, симптомы и признаки синдрома ВП неспецифичны, и даже с учетом характеристик рентгенограммы грудной клетки, совместимых с острым воспалением легких, 5–17% пациентов, госпитализированных с ВП, могут фактически иметь неинфекционную имитацию ВП [ 2, 5].Эти цифры, вероятно, недостаточно отражают частоту имитации ВП в клинической практике, поскольку опубликованные данные о ВП обычно включают только пациентов с четким диагнозом ВП. Еще одна диагностическая проблема заключается в том, что ВП и имитация ВП могут сосуществовать у пациента, например, пневмококковая пневмония и туберкулез, отек легких с вторичной инфекцией или тромбоэмболия легочной артерии у пациента, прикованного к постели [6]. Эти неинфекционные имитаторы ВП (таблица 1) требуют особого лечения и без соответствующего лечения часто приводят к плохим результатам [7].

Инфекционные биомаркеры, такие как высокочувствительный С-реактивный белок (чСРБ) и прокальцитонин (ПКТ), хотя и предполагают инфекционную этиологию, могут быть повышены во многих имитаторах ВП и не обладают достаточной чувствительностью или специфичностью, чтобы управлять ВП или ВП. исключить неинфекционные имитаторы; однако они могут дополнять диагностический процесс [8]. Исследования для определения возбудителя и подтверждения инфекционной этиологии синдрома ВП дают низкие результаты и часто не проводятся у всех пациентов с диагнозом ВП [9].

Несмотря на то, что существует широкий дифференциальный диагноз синдрома ВП, высокая частота ВП и относительно низкая частота имитаторов ВП делает целесообразным начало ранней эмпирической антибиотикотерапии в соответствии с рекомендациями по ВП, поскольку ранние антибиотики улучшают исходы ВП [10 ]. Если нет серьезных подозрений на мимику ВП во время презентации из-за атипичных признаков, таких как мультисистемное заболевание или эозинофилия периферической крови, имитация ВП обычно возникает только у пациентов с неэффективным лечением ВП.

У пациентов с ВП обычно наблюдается улучшение тахипноэ, тахикардии и лихорадки в течение 72 часов после начала антибактериальной терапии. На устранение аномалий на рентгенограмме грудной клетки требуется до 12 недель, но стабилизация и уменьшение инфильтратов происходит раньше [11]. Неэффективность лечения можно разделить на три основные группы: (i) прогрессирующая пневмония, когда состояние пациентов продолжается, несмотря на лечение антибиотиками; (ii) медленно исчезающая пневмония, когда наблюдается задержка клинического улучшения более чем на 72 часа или отсутствие улучшения на рентгенограмме грудной клетки через 2 недели после начала лечения антибиотиками; (iii) пневмония без ответа, при которой легочные инфильтраты сохраняются на рентгенограмме грудной клетки более 12 недель [7, 11].

У пациента с неэффективным лечением необходимо учитывать известные факторы хозяина, которые могут увеличить риск неэффективности, такие как пожилой возраст, застойная сердечная недостаточность, заболевание печени и злоупотребление алкоголем. Наиболее частыми причинами неэффективности лечения являются инфекция, вызванная устойчивым к антибиотикам или необычным организмом, или инфекционное осложнение ВП, такое как эмпиема [11]. Первоначальное лечение этих пациентов будет заключаться в повторной рентгенографии грудной клетки для выявления осложнений, усилении антибиотикотерапии при рассмотрении любых исходных микробиологических образцов и отправке дальнейших микробиологических образцов для поиска устойчивых или необычных организмов.В регионах с высокой инфекцией вируса иммунодефицита человека и распространенностью туберкулеза пациентам с синдромом ВП настоятельно рекомендуется раннее тестирование на оба состояния. Необходимо провести полную переоценку пациента с исчерпывающим анамнезом и обследованием с полным кардиологическим обследованием и изучением неинфекционных имитаций ВП. Необходимо рассмотреть дальнейшие исследования, направленные на исключение или подтверждение имитации ВП. Актуальность дальнейших исследований определяется тяжестью заболевания пациента.У пациентов с тяжелой пневмонией при отсутствии гипотонии необходим очень высокий индекс подозрительности для диагноза, альтернативного ВП.

Внебольничная пневмония — консультант по терапии рака

Что нужно знать каждому врачу:

Внебольничная пневмония (ВП), определяемая как инфекция альвеол, дистальных отделов дыхательных путей и интерстиция легких, приобретенная, пока пациент находится в сообществе, связана со значительной заболеваемостью, смертностью и стоимостью.Клиническая стратификация важна для оказания помощи клиницистам в госпитализации пациента или, если пациент тяжело болен, в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Примерно 10% пациентов, госпитализированных с ВП, нуждаются в госпитализации в ОИТ; уровень смертности колеблется от 30 до 60 процентов в этой обстановке. Пневмония является восьмой по значимости причиной смерти в целом и наиболее частой причиной смерти от инфекционных заболеваний в Соединенных Штатах.

Классификация:

Не применимо.

Вы уверены, что у вашего пациента внебольничная пневмония? Что вы должны ожидать найти?

Наиболее частыми симптомами являются лихорадка, кашель (непродуктивный или с выделением гнойной мокроты), плевритная боль в груди, одышка, озноб и озноб. Реже у пациентов наблюдаются диарея, впервые возникшая или усиливающаяся спутанность сознания у пожилых пациентов и головная боль.

Результаты физикального обследования грудной клетки включают тупость при перкуссии, усиление тактильной и голосовой фермитуса, эгофонию, потрескивание, шепот грудной клетки и трение плевры.Тахипноэ выше 25 в минуту отдельно или 20 в минуту с сопутствующей тахикардией (> 100 в минуту) и лихорадкой увеличивает вероятность наличия пневмонии.

Осторожно: существуют другие заболевания, которые могут имитировать внебольничную пневмонию:

Заболевания, которые имеют схожие клинические и рентгенологические признаки, включают тромбоэмболию легочной артерии, рак легкого, легочное кровотечение, отек легких и воспалительные заболевания (саркоидоз, болезнь Вегенера, васкулит и другие ревматологические заболевания, а также облитерирующий бронхиолит, вызывающий пневмонию (BOOP)).

Как и / или почему у пациента развилась внебольничная пневмония?

Пневмония — это продукт распространения патогенных микробов и реакции хозяина на них в альвеолярном пространстве. Наиболее частый механизм заражения возникает, когда микроорганизмы получают доступ к альвеолярному пространству после аспирации из ротоглотки. Однако организмы можно вдыхать в виде зараженных капель или, что реже, гематогенно распространяться.

Барьеры хозяина, которые необходимо преодолеть, чтобы организм инициировал инфекцию, включают волосы и носовые раковины ноздрей, архитектуру ветвления трахеобронхиального дерева, мукоциллярный клиренс, местные антибактериальные факторы, рвотный рефлекс и кашель.Альвеолярные макрофаги очень эффективны в уничтожении и очищении от патогенов, которые после попадания в организм могут быть устранены слизистыми и лимфатическими сосудами; однако при превышении функциональности альвеолярных макрофагов возникает пневмония. Возникающий в результате клинический синдром в основном связан с активацией воспалительной реакции хозяина, а не с размножением микроорганизмов.

Какие люди подвержены наибольшему риску развития внебольничной пневмонии?

Пневмония чаще встречается среди афроамериканцев и мужчин, чем среди белых и женщин.Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), алкоголизм, хронические сердечные заболевания и сахарный диабет являются наиболее частыми сопутствующими заболеваниями, ассоциированными с ВП.

Какие лабораторные исследования следует заказать для постановки диагноза и как интерпретировать результаты?

Помимо посева мокроты и крови, следует рассмотреть несколько лабораторных исследований в соответствующих условиях:

• Серологический тест на начальном этапе и на стадиях выздоровления на Legionalla spp, M, pneumoniae и C.pneumoniae, если СРБ для этих патогенов недоступен

• Мочевой антиген Legionella spp и Streptococcus pneumoniae

• Прямой экспресс-тест на вирусный мазок из носа путем амплификации нуклеиновых кислот на грипп, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), аденовирус, парагрипп, риновирус и метапневмовирус человека

• Окрашивание мокроты на пневмоцистные и кислотоустойчивые бациллы

Кроме того, у всех пациентов должны быть получены рутинные лабораторные исследования, включая общий анализ крови, электролиты, BUN / креатинин и исследования функции печени.Газ артериальной крови следует определять у пациентов с признаками респираторной недостаточности или измененного психического статуса.

Какие визуальные исследования будут полезны при постановке или исключении диагноза внебольничной пневмонии?

Рентгенограмма грудной клетки (желательно передняя и боковая) должна быть сделана всем пациентам с подозрением на пневмонию. Результаты включают уплотнение, интерстициальные инфильтраты и кавитацию. Рентген грудной клетки также полезен при оценке сопутствующего парапневмонического выпота; в сомнительных случаях следует получить снимок бокового пролежня или ультразвуковое исследование.

Если есть высокий индекс подозрения на пневмонию, но первоначальный рентген грудной клетки не показывает непрозрачности, следует рассмотреть возможность повторения пленки через 24–48 часов или получения компьютерной томографии грудной клетки.

Какие неинвазивные диагностические исследования легких будут полезны для постановки или исключения диагноза внебольничной пневмонии?

Не применимо

Какие диагностические процедуры будут полезны при постановке или исключении диагноза внебольничной пневмонии?

Следует рассмотреть возможность проведения бронхоскопии для получения образцов нижних дыхательных путей для дальнейших исследований в случаях, когда диагноз остается сомнительным, подозревается проксимальная бронхиальная обструкция высокой степени (т.например, постобструктивная пневмония), следует учитывать необычные патогены или пациент не реагирует должным образом на эмпирическую антибактериальную терапию.

, если плевральный выпот обнаружен на рентгенограмме грудной клетки и подтверждается, что его размер превышает 1 см на рентгеновском снимке грудной клетки латерального пролежня, следует выполнить торакоцентез для оценки наличия эмпиемы и необходимости дренажной трубки.

Какие патологические / цитологические / генетические исследования помогут поставить или исключить диагноз внебольничной пневмонии?

Не применимо.

Если вы решите, что у пациента внебольничная пневмония, как следует вести себя с пациентом?

Первое решение, которое должен принять клиницист, заключается в том, нужно ли госпитализировать пациента с ВП и, если да, следует ли оказывать помощь в обычном отделении больницы или в отделении интенсивной терапии, в зависимости от тяжести заболевания. Две важные системы оценки тяжести — это правило CURB-65 и модифицированные критерии Американского торакального общества (ATS).

Критерии CURB-65 включают возраст старше 65 лет, измененное психическое состояние, уровень мочевины в сыворотке крови более 19.6 мг / дл, частота дыхания более 30 вдохов в минуту и ​​диастолическое артериальное давление менее 60 мм рт. Пациент, который соответствует двум или более из этих критериев, предполагает тяжелую ВП, и рекомендуется госпитализация.

Модифицированные критерии ATS подразделяются на основные критерии необходимости искусственной вентиляции легких или вакопрессоров (септический шок) и второстепенные критерии — частота дыхания более 30 / мин, соотношение PaO2 / FIO2 менее 250 и двусторонние или многодолевые инфильтраты.По крайней мере, один или два второстепенных критерия, присутствующие в критериях САР, определяют тяжелую пневмонию, которая требует госпитализации в ОИТ. Однако использование этих систем оценки не должно заменять клиническую оценку врача при выборе места оказания помощи.

Первоначальное лечение включает обеспечение адекватной оксигенации, вентиляции и гидратации. Выбор антибиотика основан на тяжести заболевания, вероятности резистентности и наличии сопутствующих заболеваний. Амбулаторное лечение ВП у здорового человека состоит из макролидов (азитромицин или кларитромицин) или доксициклина.Пациентам с сопутствующими заболеваниями или применением антибиотиков в течение последних трех месяцев рекомендуется использование либо фторхинолона (например, левофлоксацина или моксифлоксацина), либо бета-лактама (например, амоксициллин +/- клавуланат) плюс макролид.

Для госпитализированных пациентов при первоначальном выборе антибиотика необходимо учитывать, подвержен ли пациент риску заражения псевдомонадой. Факторы риска включают в себя лечение антибиотиками широкого спектра действия в течение более 7 дней в прошлом месяце, бронхоэктазы, недоедание, вирусную инфекцию иммунодефицита человека, хроническую иммуносупрессию преднизоном более 10 мг в день и предшествующую инфекцию pseudomonas aeruginosa.

Если нет риска заражения псевдомонадой, терапия первой линии состоит из B-лактама (цефтриаксон, 1-2 г внутривенно (в / в) Q24 ч или цефортаксима 1-2 г в / в каждые 6-8) плюс хинолон внутривенно (левофлоксацин, 500-750 мг внутривенно ежедневно; моксифлоксацин 400 мг внутривенно или гатифлоксацин 400 мг ежедневно) или азитромицин (1 г; затем, через 24 часа, 500 мг внутривенно каждые 24 часа).

Если существует риск заражения псевдомонадой, терапия включает карбепенем (имипенем 500 мг внутривенно каждые 6 часов или меропенем 1 г каждые 8 ​​часов) или антипсевдомонадный цефалоспорин (цефепим, 2 г внутривенно каждые 8 ​​часов или цефтазидим 2 г внутривенно каждые 8 ​​часов) или пипазакцилл 4 г внутривенно каждые 8 ​​часов.5 г внутривенно каждые 6 часов плюс хинолон внутривенно (левофлоксацин 500-750 мг внутривенно ежедневно; моксифлоксацин 400 мг внутривенно ежедневно или гатифлоксацин 400 мг ежедневно) или азитромицин (1 г; затем, через 24 часа, 500 мг внутривенно каждые 24 часа).

Если пациент тяжело болен, клиницист должен рассмотреть вопрос о добавлении покрытия для метициллин-резистентного S.aureus (MRSA) ванкомицином 1 г внутривенно каждые 12 часов до получения посевов.

Если у пациента плохая гигиена полости рта, гнилостная мокрота или алкоголизм в анамнезе, врач должен обеспечить анаэробное лечение цефтриазоном, цефотаксимом (см. Дозы выше), клиндамицином (450 мг перорально каждые 6 часов или 300-900 мг внутривенно каждые 6-12 часов). , Метронидазол (500 мг каждые 12 часов перорально), пиперациллин / тазобактам (4.5 г внутривенно каждые 6 часов), ампициллин / сульбактам (1,5-3 г внутривенно каждые 6 часов) или имипенем (500 мг каждые 6 часов).

В случаях, когда выявлен единственный патоген, антибиотикотерапия может быть адаптирована следующим образом:

• Бактериальный Streptococcus pneumoniae:

  Комбинация терапии бета-лактамом с макролидом или фторхинолоном

  Промежуточная устойчивость к пенициллину (<2 мг / дл): цефалоспорин третьего поколения или респираторный фторхинолон

  Высокий уровень устойчивости к пенициллину (> 2 мг / дл): респираторный фторхинолон, линезолид, ванкомицин

• Staphylococcus aureus, чувствительный к метициллину (MSSA)

  Цефалоспорин третьего поколения, респираторный фторхинолон или клиндамицин

• Метициллин-резистентный стафилококк (MRSA)

  Ванкомицин или линезолид

• Атипичные: Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и Legionella spp

  Респираторный фторхинолон, макролид или доксициклин (кроме Legionella spp)

• Hemophilus influenzae

  Амоксициллин

  Производитель бета-лактамазы: цефлоспорин третьего поколения, ингибиторы бета-лактама / беталактамзы или фторхинолон, новый макролид (кларитромицин или азитромицин) или доксициклин

• Enterobacteriaceae, включая E.Coli,
  Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca и
  Proteus mirabilis

  Цефалоспорин третьего поколения, бета; актам / бета; ингибиторы актамзы или фторхинолон.

• Синегнойная палочка

  Внутривенный антипсевдомонадный ингибитор бета-лактама / бета-лактамазы плюс либо внутривенный аминогликозид, либо внутривенный ципрофлоксацин / левофлоксацин, плюс внутривенный макролид, если используется аминогликозид, но не с использованием ципрофлоксацина / левофлоксацина

• Coxiella burnetti или Chlamydophila psittaci

  Макролид или доксициклин

• Грипп

  Остлтамивир или занамивир (распространяется как на грипп A, так и на грипп B)

Каков прогноз для пациентов с рекомендованным лечением?

Снижение показателей смертности было связано с ранней и соответствующей антибактериальной терапией.По оценкам, стационарная смертность составляет около 8 процентов, причем половина смертей приходится на пневмонию, а половина — на сопутствующие заболевания. Дыхательная недостаточность, сепсис и болезни сердца являются наиболее частыми непосредственными причинами смерти. Инфекции, вызванные P. aeroginosa, связаны с самыми высокими показателями смертности — в некоторых сериях более 50 процентов. Деменция, иммуносупрессия, активный рак, систолическая гипотензия, мужской пол и мутилобарные инфильтраты — это факторы, помимо пневмонии, которые независимо связаны со смертностью при ВП.

Приблизительно от 10 до 15 процентов пациентов заболеют еще одним эпизодом пневмонии в ближайшие два года.

Какие еще соображения существуют для пациентов с внебольничной пневмонией?

Пациентам старше сорока лет и всем курильщикам табака следует сделать последующий рентген грудной клетки после эпизода ВП, чтобы гарантировать рентгенологическое разрешение и исключить возможность основного злокачественного новообразования. Часто наблюдается задержка рентгенологического разрешения до шести недель у здоровых людей и до двенадцати недель у пожилых людей и пациентов с ХОБЛ.

Если нет клинического улучшения в остром состоянии или рентгенологического улучшения на контрольной рентгенограмме грудной клетки, полученной с соответствующим интервалом, врач должен рассмотреть:

• устойчивый патоген, такой как устойчивый к метициллину S. aureus (MRSA)

• Необычный патоген, такой как MTb, Pneumocystis или грибковый патоген

• неинфекционный имитатор пневмонии, такой как облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией (БОП), васкулит, гиперчувствительный пневмонит или бронхогенная карцинома

• Проксимальная бронхиальная непроходимость

• наличие недренированного очага инфекции (эмпиема, абсцесс легкого, абсцесс головного мозга, эндокардит, абсцесс селезенки или остеомиелит)

• лекарственная лихорадка

Какие доказательства?

Нидерман, М.С., Манделл, Лос-Анджелес, Анзуэто, А, Басс, Дж. Б., Бротон, Вашингтон, Кэмпбелл, Г.Д.«Рекомендации по ведению взрослых с внебольничной пневмонией. Диагностика, оценка степени тяжести, противомикробная терапия и профилактика ». Am J Respir Crit Care Med. об. 163. 2001. С. 1730–1754. Важный руководящий документ Американского торакального общества.

Woodhead, M, Blasi, F, Ewig, S, Garau, J, Huchon, G, Leven, M. «Совместная рабочая группа Европейского респираторного общества и Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний. Руководство по лечению инфекций нижних дыхательных путей у взрослых — резюме ». Clin Microbiol Infect. об. 6. 2011. С. 1-24. Документ европейского руководства, который предоставляет актуальные, основанные на фактах рекомендации по ведению пневмонии, включая ВП.

Tejerina, E, Frutos-Vivar, F, Restrepo, MI, Anzueto, A, Palizas, F, Gonzalez, M. «Факторы прогноза и исход внебольничной пневмонии, требующей искусственной вентиляции легких». J Crit Care. об. 20. 2005. С. 230–238. Это ретроспективное исследование пациентов с ВП, которым требуется искусственная вентиляция легких, демонстрирует, что основными определяющими факторами исхода были исходная тяжесть заболевания и развитие шока и / или острой почечной недостаточности.

Марри, Т.Дж., Кэррьер, К.С., Джин, Ю., Джонсон, Д.Х. «Факторы, связанные со смертью взрослых в возрасте до 55 лет, госпитализированных по поводу внебольничной пневмонии». Clin Infect Dis. об. 36. 2003. С. 413–21. Документирует показатели летальности в стационаре за первые десять дней госпитализации и общие показатели 2,1 процента и 3,2 процента, соответственно, для 11 684 госпитализированных пациентов.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Внебольничная пневмония у детей: проблемы микробиологической диагностики

РЕЗЮМЕ

Внебольничная пневмония (ВП) является ведущей причиной смертности детей в возрасте до 5 лет во всем мире. Чтобы улучшить ведение ВП, мы должны отличать ВП от других распространенных педиатрических состояний и разработать более совершенные методы диагностики для обнаружения возбудителя, чтобы наилучшим образом направить соответствующие ресурсы как в промышленно развитых, так и в развивающихся странах.Здесь мы рассмотрим доступные методы диагностики для выявления вирусов и бактерий в верхних и нижних дыхательных путях у детей, с обсуждением их полезности и ограничений при диагностике ВП у детей.

ВВЕДЕНИЕ

Внебольничная пневмония (ВП) остается важной причиной заболеваемости и смертности как в промышленно развитых, так и в развивающихся странах. Из всех детей, умерших до достижения пятилетнего возраста в 2013 году, пневмония была самым серьезным заболеванием, на которое приходилось 14 детей.9% ( n = 935 000) случаев (1). Однако, несмотря на то, что пневмония, диарея и корь входят в тройку наиболее распространенных инфекционных причин смерти во всем мире, в период с 2000 по 2013 год они показали наибольшее сокращение, что позволяет предположить, что предпринимаются попытки предотвратить, выявить и лечить эти состояния. Улучшение доступа к медицинскому обслуживанию, программам вакцинации, условиям жизни и питанию является ключом к дальнейшему сокращению смертности от ВП, и невыполнение этого может непропорционально сильно повлиять на детей в развивающихся странах и напрямую повлиять на заболеваемость ВП.

Традиционно практикующие врачи, сформулировавшие дифференциальный диагноз по совокупности клинических признаков и симптомов, будут использовать диагностические тесты для определения этиологии болезни. Однако диагностическая проблема детской ВП заключается в широком спектре имеющихся признаков и отсутствии общепринятого диагностического теста, являющегося золотым стандартом. Кроме того, разнообразный возрастной диапазон в педиатрической практике усугубляет эту проблему: различия в иммунном развитии и вакцинационном статусе, а также необходимость опекунов для получения подробных историй болезни пациентов.Кроме того, многие диагностические методы изначально проверяются на взрослой популяции, что может затруднить интерпретацию результатов в педиатрических условиях.

Определение CAP варьируется в разных источниках; на патологическом уровне пневмония считается инфекцией паренхимы легких, то есть инфекцией нижних дыхательных путей (НДП) микроорганизмами (2). Клинически ВП определяется как «наличие признаков и симптомов пневмонии у ранее здорового ребенка из-за инфекции, полученной вне больницы» Британским торакальным обществом (BTS) и Американским обществом инфекционных заболеваний (IDSA). признавая, что в условиях ограниченных ресурсов рентген грудной клетки (CXR) не всегда доступен для диагностики (3, 4).

КЛИНИЧЕСКОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВП

Дети могут иметь ВП на разных стадиях болезни и с клиническими признаками, которые трудно отличить от других распространенных педиатрических диагнозов. Симптомы ВП, включая лихорадку, кашель, одышку, хрип, боль в груди или животе, вялость, рвоту и головную боль, также могут быть индикаторами сепсиса, врожденного порока сердца, глубокой анемии, малярии или острой астмы (3). типичные результаты обследования: тахипноэ, тахикардия, гипоксия, респираторный дистресс (хрюканье, расширение носа, рецессия и брюшное дыхание), а также хрипы или хрипы при аускультации.Степень, в которой эти признаки присутствуют при ВП, сильно варьируется, что усложняет диагностику (Таблица 1).

Клинические особенности внебольничной пневмонии ^a

Исторически руководство Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по распознаванию пневмонии основывалось на тахипноэ как на индикаторе ВП, требующем лечения пероральными антибиотиками, с приоритетом чувствительности перед специфичностью к ней. избегать пропуска случаев заболевания в условиях, когда поздняя диагностика может привести к увеличению смертности.Такой подход может привести к гипердиагностике, как продемонстрировало обсервационное исследование, проведенное в четырех индийских больницах. При последующем наблюдении за 516 детьми с диагнозом пневмония, установленными ВОЗ при поступлении, которые были повторно оценены педиатрами через 4 дня, было обнаружено, что только 35,9% имеют пневмонию, а у остальных детей была изменена категория с хрипом (42,8%), смешанным заболеванием (18,6%) и недыхательные заболевания (2,7%) (5). Соответственно, этот подход не делает различий между легочными патологиями и может привести к чрезмерному использованию антибиотиков.Действительно, исследование использования рекомендаций ВОЗ в странах с низким уровнем доходов выявило гипердиагностику пневмонии в случаях хрипов с последующим заниженным диагнозом астмы, что привело к значительной респираторной заболеваемости и, возможно, даже к смертности (6).

Однако преимущество обновленных рекомендаций ВОЗ по ВП заключается в использовании простых клинических признаков для определения оптимальной антибактериальной терапии. Например, детей в возрасте от 2 до 59 месяцев с кашлем и / или затрудненным дыханием можно лечить пероральным амоксициллином при отсутствии признаков красного флага, которые включают неспособность пить, постоянную рвоту, судороги, летаргию, снижение сознания, стридор или тяжелую форму. недоедание (7).Промышленно развитые страны, как правило, имеют более широкий доступ к рентгенографии в качестве вспомогательного диагностического средства у детей, госпитализированных в больницу, с консолидацией, инфильтратами и воздушными бронхограммами, видимыми в виде долей или диффузии. Ценность рентгенографии грудной клетки очевидна в том, что она исключает такие осложнения, как плевральный выпот, некротическая пневмония или другие диагнозы, включая сердечную недостаточность с отеком легких. Однако важно отметить, что клинические признаки и рентгенография грудной клетки часто плохо согласовываются у амбулаторных пациентов, и, таким образом, рекомендации BTS не рекомендуют рутинную рентгенографию у пациентов с подозрением на ВП у детей, которые лечатся в сообществе (3).Тем не менее, были предприняты попытки сопоставить клинические данные с радиологическими данными о пневмонии для разработки улучшенных клинических инструментов для использования в условиях ограниченных ресурсов. Исследования в Соединенном Королевстве и США показывают, что тахипноэ имеет наибольшую корреляцию и что дополнительные симптомы, такие как одышка / гипоксия или лихорадка / гипоксия, могут повышать чувствительность (8, 9). Метаанализ 18 исследований из стран с низким, средним и высоким уровнем доходов показал, что лучший прогноз радиологической пневмонии достигается с использованием комбинации следующих клинических признаков: тахипноэ> 50 в минуту в любом возрасте, хрюканье, втягивание грудной клетки и расширение носа (10).Мы уже выделили проблему определения эталонного стандарта для клинической диагностики ВП, и, соответственно, исследования в этом метаанализе демонстрируют значительную неоднородность, что ограничивает интерпретацию результатов.

УСТАНОВЛЕНИЕ ЭТИОЛОГИИ CAP

CAP может быть вызвано вирусами, бактериями или и тем, и другим. Эти возбудители неотличимы только по клиническим признакам; Диагностическая сложность в первую очередь связана с невозможностью изолировать возбудитель из нижних дыхательных путей, поскольку у немногих маленьких детей есть продуктивная мокрота или положительные посевы крови (3).Дети старшего возраста и взрослые могут собирать мокроту для исследования под микроскопом и посевом. Это намного сложнее у детей младшего возраста, у которых обычно не откашливают. В таблице 2 представлен спектр вирусных и бактериальных патогенов, выделенных из случаев ВП у детей в шести исследованиях по всему миру; Описание исследований представлено в Таблице 3 (11–16). Интересно, что исследования, проведенные в Гамбии, Индии и Соединенном Королевстве, показали более высокую долю изолированного Streptococcus pneumoniae, что предполагает потенциально регионально-специфическую этиологию ВП у детей.

Распределение патогенов, выявленных у детей с ВП в разных регионах мира ^a

Исследования по выявлению патогенов у детей с ВП в различных регионах мира ^a

ВИРУСНАЯ ДИАГНОСТИКА 9024 МЕТОДЫ За последние два десятилетия вирусологическая диагностика произвела революцию с введением обнаружения на основе нуклеиновых кислот. Большинство инфекций дыхательных путей у детей имеют вирусное происхождение, и в рекомендациях BTS и IDSA по лечению ВП у детей рекомендуется тестирование на вирус носоглоточного секрета и / или мазков из носа с помощью ПЦР или иммунофлуоресценции (3, 4).Было продемонстрировано, что ПЦР обладает большей чувствительностью, чем выделение вируса в культуре клеток, культуре флаконов из скорлупы и иммунофлюоресцентном тестировании, и в настоящее время является основой обнаружения респираторных вирусов в промышленно развитых странах (17). Хотя быстрое тестирование антигена (RADT) для респираторно-синцитиального вируса (RSV) и вируса гриппа все еще широко используется из-за его низкой стоимости и быстрых результатов, этот метод имеет относительно низкую чувствительность по сравнению с методами обнаружения на основе нуклеиновых кислот ( 18).

Таким образом, мультиплексная ПЦР, позволяющая обнаруживать множество патогенов одновременно без дополнительного времени или отбора проб, широко используется (17, 19). Результаты мультиплексных ПЦР-анализов получаются быстро и обычно доступны в течение 1-6 часов, и по мере роста доступности этой технологии конкуренция снижает цены, делая технологию более доступной, что важно для реализации в условиях развивающегося мира (19). . Действительно, некоторые лаборатории разрабатывают индивидуальные комплекты с характеристиками, сопоставимыми с характеристиками коммерческих комплектов, при значительно меньшей стоимости (20).Однако стоит отметить, что, несмотря на это, мультиплексная ПЦР является дорогостоящей технологией, и хотя в публикациях часто упоминается использование более 20 мишеней, выбор мультиплексных наборов основывается на ряде факторов, включая местный опыт, структуры финансирования и т. Д. и панель обнаруженных патогенов, недостаток которой заключается в том, что практика в разных больничных центрах может отличаться (21).

После внедрения технологии мультиплексной ПЦР в рутинную диагностику ВП у детей, присутствие нескольких вирусных агентов становится более частым, с частотой от 30 до 40% и до четырех различных вирусов, присутствующих у отдельных детей (17).Значение этого остается неясным. Для конкретных вирусных патогенов, таких как инфекция RSV, понятно, что коинфекция с другими вирусами дыхательных путей может ухудшить тяжесть заболевания. Однако существуют противоречивые данные о влиянии других вирусных коинфекций на тяжесть инфекций дыхательных путей. Кроме того, стоит отметить, что среди проверенных здоровых людей ПЦР также может быть положительной на один или несколько вирусов. Эти данные можно объяснить большим количеством инфекций, возникающих у детей в быстрой последовательности с перекрывающимся выделением вирусов.Тем не менее, это также подчеркивает потенциальную ловушку ПЦР для диагностики этиологических патогенов, поскольку остается проблема установить, вызывает ли обнаруженный вирус или ассоциируется с ВП или действительно просто представляет собой носительство / колонизацию (19). Примером этого является недавно идентифицированный бокавирус человека (hBoV), который был обнаружен у детей с заболеваниями нижних дыхательных путей (зарегистрированные показатели колеблются от 1,5% до 13%). При уровне коинфекции до 83% неясно, действительно ли hBoV является этиологическим агентом, обостряющим фактором или случайно обнаруженным свидетелем (22).Примечательно, что для ряда вирусов обнаружение у бессимптомных детей происходит очень редко (грипп, 0%; RSV, 1,9%; и метапневмовирус человека [hMPV], 1,5%), и поэтому вполне вероятно, что наличие одного из этих вирусов наличие вирусов у индивидуума с симптомами, что позволяет предположить их этиологическую роль (23). Использование количества копий / порога цикла ( C _T ) в количественной ПЦР в реальном времени (qRT-PCR) в качестве полуколичественной оценки значения вирусной нагрузки было исследовано для оценки клинической значимости обнаруженного вируса.При риновирусных инфекциях в детстве более высокая вирусная нагрузка (более низкое значение C _T ) в образцах мазков из носа была связана с повышенной вероятностью инфекции LRT (24). Однако есть несколько факторов, которые могут влиять на значения C _T , включая вариации в периоде выделения вируса и различия в методах отбора проб и лабораторных методах, и, таким образом, полная роль этого метода в повседневной клинической практике неясна. время написания.

Определение вирусной этиологии все еще более проблематично в странах, где нет средств стандартной молекулярной диагностики. Иммунофлуоресценция, серология и вирусные культуры использовались ранее; однако они могут недооценивать бремя вирусной ВП. В исследовании, проведенном в Кении, использовались методы ПЦР для образцов промывания носа и были выявлены вирусы у 425 из 759 детей с клинически очень тяжелой / тяжелой пневмонией (таблицы 2 и 3) (13). Исследования у детей продемонстрировали высокую специфичность и отрицательную прогностическую ценность для выявления парагриппа и аденовируса в образцах носоглоточного аспирата, но сохраняется несоответствие между образцами бронхоальвеолярного лаважа и образцами носоглоточного аспирата при обнаружении бактериальных инфекций (25).Тем не менее, количество парных выборок, включенных в эти исследования, относительно невелико, что делает неясным истинное согласие, и необходима дальнейшая работа по изучению последствий для клинического ведения.

Ввиду ограниченной доступности противовирусной терапии респираторных заболеваний, специфическая идентификация вируса может считаться ненужной, поскольку в большинстве случаев достаточно только поддерживающей терапии. Тем не менее, клинические преимущества быстрой и специфической микробной идентификации ВП включают оптимизацию использования антибиотиков и снижение внутрибольничной передачи за счет эффективного группирования пациентов (26).Кокрановский обзор быстрой вирусной ПЦР-диагностики не продемонстрировал снижение использования антибиотиков в отделениях неотложной помощи; однако более недавнее крупное одноцентровое исследование в Нью-Йорке продемонстрировало, что внедрение множественного ПЦР-тестирования привело к меньшему использованию антибиотиков и уменьшению рентгенографии грудной клетки (27, 28). Результаты, полученные в этой специализированной педиатрической больнице, не могут быть обобщены на все педиатрические учреждения, но они подчеркивают многообещающие преимущества новых диагностических тестов на вирусы, и, безусловно, клиническое влияние мультиплексной ПЦР требует дальнейшей оценки.Кроме того, по мере того, как новые специфические противовирусные методы лечения, такие как новые методы лечения RSV, проходят клинические испытания, точный диагноз вирусной этиологии будет становиться все более важным для детей, которые серьезно заболели или имеют ослабленный иммунитет (29).

МЕТОДЫ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Хорошо известно, что бактериальная инфекция обычно следует за вирусной инфекцией; хотя патогенез полностью не выяснен, считается, что он связан с воспалением, возникающим вторично по отношению к вирусной инфекции (4).Наиболее распространенные патогены включают Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (включая нетипируемые штаммы) и Staphylococcus aureus. Атипичные причины включают Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и Legionella pneumophila. Для точной идентификации патогенов оптимальным будет принцип получения пробы непосредственно из легких, не загрязненных флорой хозяина. Такой образец дает аспирация легких; он инвазивен и выполняется редко, но исторически внес значительный вклад в понимание бактериальных причин ВП.Использование молекулярной диагностики, а также бактериального посева может повысить диагностические преимущества аспирации легких. В исследовании 55 гамбийских детей с клинически или радиологически подтвержденной ВП образцы легочной аспирации были протестированы с использованием культуральных и молекулярных методов (одиночная / мультиплексная ПЦР и мультилокусное типирование последовательностей). Путем дополнительного применения молекулярной методологии к посеву 53 образцов легочного аспирата и плевральной жидкости идентификация микроорганизма повысилась, и в образцах было обнаружено 91% S.pneumoniae, 23% H. influenzae и 6% S. aureus. Интересно, что выявление только вирусов в этих образцах LRT было чрезвычайно низким, на уровне 2%, по сравнению с показателями выявления в предыдущих исследованиях с использованием образцов носоглотки. Бактериальная и вирусная кодекция была отмечена в 19% образцов, в то время как бактериально-бактериальная кодетекция была более вероятной — 40%, с S. pneumoniae и H. influenzae — 21% (14). Интерпретация наличия этих потенциально патогенных организмов в легких детей с радиологической ВП остается сложной задачей, поскольку одно только обнаружение патогенов не может подтвердить причинную связь.В этом отношении мы можем достичь большего понимания и интерпретации исследований образцов легочного аспирата с растущим пониманием микробиома легких.

Регулярные микробиологические исследования бактериальных причин ВП включают посев крови, посев мокроты, серологию на атипичные бактерии (Mycoplasma spp. И Chlamydia spp.) И определение пневмококкового антигена / ПЦР, а также посев плевральной жидкости при наличии образцов. Роль посева крови в диагностике ВП ограничена.Недавний метаанализ показал, что только 9,89% взятых культур крови у госпитализированных детей с тяжелой ВП являются положительными, со значительным количеством ложноположительных результатов (30). Эти результаты, возможно, неудивительны, учитывая, что культуры могут быть взяты с одновременным применением антибиотиков, а инфекция обычно локализуется в паренхиме легких. Фактически, исследование, проведенное Andrews et al. отметили, что для универсального культивирования образцов крови потребуется отобрать 118 образцов крови, чтобы выявить единственную бактериемию, которая приведет к значимой замене антибиотиков (31).Это соответствует руководящим принципам BTS и IDSA CAP, в которых рекомендуется использовать посевы образцов крови только у пациентов с тяжелой ВП, поступивших в реанимацию или с осложнениями, из-за их широкой доступности, сложности подтверждения клинических и радиологических диагнозов и возможности идентификации микроорганизмов. и информация о чувствительности к антибиотикам у этих детей из группы высокого риска (3, 4).

Как обсуждалось ранее, посев мокроты у детей раннего возраста является сложной задачей, но было показано, что он полезен для детей, госпитализированных с ВП.Использование индуцированного выделения мокроты путем введения гипертонического раствора с помощью распылителя с последующей перкуссией грудной клетки обычно хорошо переносится, хотя могут возникать кашель и хрипы. Однако эта процедура может привести к заражению микроорганизмами, колонизирующими верхние дыхательные пути (ВДП), что приведет к ложной интерпретации патогенеза. Одним из способов избежать такого заражения является использование бронхоальвеолярного лаважа и посева, но эта процедура очень инвазивна и поэтому ограничена специализированными отделениями и отделениями интенсивной терапии.В дополнение к микробиологическому культивированию, развивающаяся роль матричной лазерной десорбционной ионизации-времяпролетной масс-спектрометрии (MALDI-TOF MS) в клинических лабораториях позволяет быстро и точно идентифицировать организмы, которые ранее могли быть интерпретированы как патогенные. Это по-прежнему требует роста бактериальной колонии в качестве входного образца, но может помочь идентифицировать комменсальные бактерии с большей уверенностью, чем традиционные биохимические тесты, предотвращая ненадлежащее использование антибиотиков.Однако следует отметить, что результаты ограничиваются справочными базами данных, которые требуют регулярного обновления (32).

Серологические исследования при пневмонии, проводимые с интервалом в 14 дней, по-прежнему считаются золотым стандартом для выявления Mycoplasma pneumoniae, но это сложно клинически, и на практике лечение часто начинают эмпирически на основании клинических подозрений (33). Точно так же серологический анализ пневмококка также считается слишком сложным для рутинного клинического использования, и получение образцов в фазе выздоровления не влияет на лечение острой ВП.Определение пневмококкового антигена в моче у детей младшего возраста имеет низкую специфичность (3).

Ввиду этих проблем при идентификации возбудителя, вызывающего бактериальную инфекцию, обычно используется прагматический подход к терапии антибиотиками широкого спектра действия. Хотя с клинической точки зрения это выгодно, в нашу эпоху зарождающейся устойчивости к антибиотикам идентификация конкретных бактерий может оказаться полезной. Как и в случае вирусной диагностики, использование ПЦР является важным шагом в обнаружении респираторных бактериальных патогенов.Фактически, мультиплексные ПЦР для мазков из горла и носа, которые включают панель вирусов, а также бактериальных патогенов (например, Mycoplasma pneumoniae или Bordetella pertussis) в настоящее время используются для повышения этиологической эффективности ВП (34). Использование этой технологии выявило высокие показатели бактериальной и вирусной коинфекции, значение которой является источником продолжающихся исследований, в частности, в педиатрической практике. Хотя молекулярное тестирование значительно повысило чувствительность при обнаружении бактериальных патогенов при ВП, его роль в различении инфекции и колонизации менее очевидна.Например, в недавнем исследовании Mycoplasma pneumoniae у 21,2% бессимптомных детей был положительный результат ПЦР-теста на микоплазмы (35). Несмотря на то, что это небольшое одноцентровое исследование, этот результат подчеркивает диагностическую проблему, которую представляет эта новая технология. Необходимы дальнейшие исследования значимости этих обнаруженных патогенов и корреляции с клиническими данными, чтобы помочь дифференцировать носительство от инфекции.

Кроме того, новые молекулярные методы, такие как мультилокусное типирование бактериальных изолятов, играют все более важную роль в эпидемиологическом отслеживании вспышек бактериальной ВП в больницах и населенных пунктах, а также в характеристике механизмов устойчивости к антибиотикам и понимании носительства и передачи организмов.На момент написания эта работа была в основном ограничена условиями исследования, но в будущем она предоставит крупномасштабные данные эпиднадзора в отношении организмов, вызывающих бактериальную ВП, в частности изменений в носительстве и заболевании S. pneumoniae в контексте вакцинация (36).

ПЕРСПЕКТИВЫ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ

Как указано выше, разработка методов обнаружения на основе нуклеиновых кислот кардинально изменила микробиологический диагноз ВП. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы понять колонизацию дыхательных путей вирусами и бактериями и актуальность обнаружения нескольких вирусных агентов в патогенезе ВП, с учетом последовательного или одновременного обнаружения нескольких патогенов.Как в развитых, так и в развивающихся странах более широкий охват вакцинацией против H. influenzae типа b и пневмококка вносит свой вклад в изменения в эпидемиологии бактериальной ВП, и вирусы все чаще признаются в качестве основной причины ВП. Соответственно, срочно необходимы тесты на месте (POC), чтобы точно дифференцировать вирусную и бактериальную пневмонию. Несколько тестов, использующих ПЦР в реальном времени или технологию изотермической амплификации, разрабатываются для POC-тестирования детских инфекционных заболеваний (Таблица 4).Интеграция шагов, необходимых для POC-ПЦР в реальном времени, была разработана в анализаторах Cepheid GeneXpert и Roche IQuum Liat. Действительно, тест GeneXpert MTB / RIF для выявления комплекса M. tuberculosis и устойчивости к рифампину был одобрен ВОЗ для тестирования на устойчивость к туберкулезу (ТБ) в режиме POC. Однако эти инструменты дороги в приобретении и требуют сложной пробоподготовки для снижения риска ингибирования ПЦР, что может ограничивать доступность, полезность и, следовательно, реализацию тестов в условиях ограниченных ресурсов по всему миру или в учреждениях первичной медико-санитарной помощи (37).

Сводка текущих активных клинических испытаний использования молекулярного тестирования для детского CAP ^a

Следовательно, разработка новых технологий амплификации жизненно важна для устранения этих ограничений. Одной из таких недавних разработок является метод изотермической амплификации, опосредованной петлей (LAMP), при котором образцы амплифицируются без необходимости термоциклирования (38). Это дает много преимуществ по сравнению с ПЦР, включая упрощенную процедуру, меньшее время до обнаружения и более компактное и менее дорогое оборудование для обнаружения.Несколько тестов LAMP недавно были валидированы с производительностью, сопоставимой с таковой у ПЦР, включая LAMP-тесты для обнаружения S. pneumoniae и Streptococcus группы B, а также анализ коклюша, который, как было отмечено, был в 2,5 раза быстрее, чем ПЦР в реальном времени. , с чувствительностью 96,55% и специфичностью 99,46% (39). Таким образом, эта технология может оказаться неоценимой в микробиологии POC в развивающихся странах; однако требуется дальнейшая оптимизация для повышения чувствительности обнаружения респираторных вирусов и множественных патогенов.

Чтобы оценить текущие направления исследований в области молекулярного тестирования ВП у детей, мы провели всесторонний поиск по всем активным клиническим испытаниям, зарегистрированным в базах данных клинических испытаний Соединенного Королевства, Европы, ВОЗ и США. В рамках этой стратегии было выявлено 11 текущих испытаний, включающих молекулярное тестирование детской ВБП, которые сведены в Таблицу 4. Эти исследования, которые должны быть завершены к концу 2019 года, включают в себя тестирование КПР и клиническую применимость для определения направления терапии / ведения пациентов.Результаты этих и будущих исследований могут ответить на некоторые вопросы, касающиеся клинического применения молекулярных тестов в микробной диагностике, и помочь информировать клиническую практику относительно их роли в диагностике и лечении ВП у детей. Учитывая текущие значительные ограничения диагностики в CAP, появление новых технологий и перспективы быстрого тестирования POC очень впечатляют. Для клинициста способность быстро диагностировать ВП и различать при постановке диагноза конкретный этиологический агент, будь то бактериальный, вирусный или и то, и другое, окажется неоценимым в руководстве правильным использованием антибиотиков и, вероятно, изменит способ оказания им помощи. дети в будущем.

• Авторские права © 2018 Rodrigues and Groves.

внебольничная вирусная пневмония — консультант по пульмонологии

Что нужно знать каждому врачу:

Пневмония — четвертая по значимости причина смерти в мире, на которую ежегодно приходится около 5% смертей. За последнее десятилетие внебольничные вирусные инфекции легких привлекли внимание средств массовой информации и общественности после пандемических вспышек коронавируса тяжелого острого респираторного синдрома (SARS) в 2002-2003 гг., Вируса птичьего гриппа A (H5N1) 2005 г. Вирус A (h2N1) 2009 г. и коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (БВРС-КоВ) 2012 г.Эти пандемии продемонстрировали способность респираторных вирусов вызывать всемирные эпидемии с высокими показателями атак, заболеваемости и смертности.

В клинических исследованиях внебольничной пневмонии (ВП) с использованием методов полимеразной цепной реакции (ПЦР) и серологического тестирования респираторные вирусы обнаруживаются у 50% детей раннего возраста и у 10-30% взрослых. Самые высокие показатели заболеваемости обнаруживаются у детей младше пяти лет, взрослых старше 75 лет и хозяев с ослабленным иммунитетом.В последнее время наблюдается тенденция к увеличению выявления вирусных патогенов при внебольничных инфекциях легких, вероятно, из-за улучшенной вакцинации против бактериальных патогенов (Haemophilus influenza типа B и S. pneumoniae), увеличения числа хозяев с ослабленным иммунитетом и улучшенных диагностических тестов. такие как быстрые вирусные антигены и методы ПЦР. Все врачи должны иметь высокий индекс подозрения на вирусные инфекции легких, чтобы быстро начать противовирусную терапию и принять адекватные меры инфекционного контроля для предотвращения распространения среди населения и внутри больницы.

Классификация:

Вирусные инфекции легких могут проявляться острым трахеобронхитом, бронхиолитом, бронхопневмонией и пневмонией. Эти инфекции трудно отличить от бактериальной этиологии. Сообщалось об острой дыхательной недостаточности, требующей искусственной вентиляции легких, остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) и диффузном альвеолярном кровотечении во время пандемических инфекций, вызванных SARS и гриппом A (H5N1) и (h2N1).

Наиболее часто выделяемые вирусы детской пневмонии, требующие госпитализации, — это респираторно-синцитиальный вирус (RSV, 28%), риновирус (27%), метапневмовирус человека (HMPV, 13%), аденовирус (11%), вирусы гриппа (7%), парагрипп (7%) и коронавирус (5%).При ВП у взрослых вирусы выделяются с меньшей частотой — 10-29%, и наиболее распространенными вирусами среди взрослых, нуждающихся в госпитализации, являются риновирус (9%), вирусы гриппа (6%), метапневмовирус человека (4%), RSV (3%). %), парагриппа (2%) и коронавируса (2%). См. Подробности в таблице I.

Таблица I.

Вирусы, ассоциированные с внебольничной пневмонией у детей и взрослых

Вы уверены, что у вашего пациента внебольничная вирусная пневмония? Что вы должны ожидать найти?

Симптомы и признаки внебольничной вирусной пневмонии неотличимы от симптомов бактериальных инфекций легких и включают кашель, одышку, выделение мокроты и плеврит.У детей младше пяти лет симптомы верхних дыхательных путей в виде ринореи и заложенности, субфебрильной лихорадки, хрипов и выраженных межреберных сокращений с большой вероятностью указывают на вирусную инфекцию легких. Недавние исследования у взрослых показывают, что у пациентов с вирусной пневмонией наблюдается меньшее выделение мокроты, боли в груди и озноб, чем у пациентов с бактериальной пневмонией. Другими ключевыми клиническими признаками, указывающими на вирусную этиологию, являются сезонная картина с RSV поздней осенью и зимой, риновирусом осенью и весной и гриппом зимой.

Осторожно: существуют другие заболевания, которые могут имитировать внебольничную вирусную пневмонию:

Бактериальная пневмония обычно неотличима от вирусной внебольничной пневмонии, поскольку оба процесса проявляются кашлем, одышкой, лихорадкой и плевритом. Эта путаница может задержать установление надлежащей капельной и респираторной изоляции заразных вирусных патогенов. Вирусные пневмонии чаще встречаются у пожилых пациентов с сопутствующими сердечными заболеваниями, которые обычно меньше жалуются на боль в груди или озноб.Системные симптомы, такие как боль в горле, ринорея, миалгия, головные боли, тошнота, рвота и диарея, чаще встречаются при вирусной пневмонии, особенно при сезонном гриппе. У пациентов с вирусной пневмонией также ниже уровень лейкоцитов в периферической крови, уровень прокальцитонина и уровень С-реактивного белка. Наконец, недавнее исследование демонстрирует, что пациенты с вирусной пневмонией имеют более высокий уровень креатининкиназы, более низкое количество тромбоцитов и повышенную частоту альвеолярно-интерстициальных инфильтратов по сравнению с пациентами с бактериальной пневмонией.

Как и / или почему у пациента развилась внебольничная вирусная пневмония?

Эпидемиология внебольничных вирусных инфекций легких характеризуется сезонным характером или пандемическими событиями, связанными с высокой частотой атак и передачей от человека к человеку. Инфекции верхних и нижних дыхательных путей, вызванные RSV, возникают поздней осенью и зимой, риновирусы — осенью и весной, а грипп — зимой. Другой важный эпидемиологический признак — это домашняя среда пациента.Например, риновирусы вызвали вспышки тяжелой и даже смертельной пневмонии у пожилых жителей домов престарелых, а вспышки аденовирусной пневмонии произошли у призывников, размещенных в казармах.

Во время пандемических вирусных инфекций история недавних поездок в эндемичные районы является важным эпидемиологическим ключом к разгадке. Пандемия коронавируса тяжелого острого респираторного синдрома (SARS) 2002-2003 годов возникла в провинции Китая и быстро распространилась, вызвав тяжелую пневмонию у 8000 пациентов и 774 случая смерти в 26 странах на пяти континентах.Этот вирус заражает людей, которые занимаются коммерческой торговлей экзотическими животными.

Пандемический грипп 2003–2004 гг. Был вызван высоковирулентным вирусом птичьего гриппа H5N1, который был впервые обнаружен в Таиланде и распространился по всему миру, в результате чего было инфицировано 450 человек и высокий уровень смертности составил около 60%. Весной 2009 г. в Мексике возникла новая инфекция гриппа A (h2N1) с высоким уровнем заболеваемости (17%) и низким уровнем летальности менее 0,5%. К марту 2010 года практически все страны сообщили о случаях заболевания, в результате чего во всем мире погибло более 18 500 лабораторно подтвержденных случаев.Восемьдесят процентов глобальной смертности от вируса h2N1 приходится на людей в возрасте до 65 лет.

Осенью 2012 года в Саудовской Аравии появился коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (БВРС-КоВ), вызвавший ОРДС и острое повреждение почек у двух пациентов. С 2012 года было зарегистрировано 1879 лабораторно подтвержденных случаев заболевания, в основном на Аравийском полуострове, но несколько случаев были зарегистрированы в Северной Африке, Европе, Азии и Северной Америке. БВРС-КоВ следует подозревать у пациентов с пневмонией или ОРДС, контактировавших с подтвержденным случаем БВРС-КоВ или недавних поездок на Ближний Восток.

Какие люди подвержены наибольшему риску развития внебольничной вирусной пневмонии?

Пациенты с повышенным риском вирусных инфекций легких включают детей в возрасте до пяти лет и взрослых старше 75 лет. Младенцы в возрасте до шести месяцев подвергаются особенно высокому риску заражения RSV и парагриппом. У пожилых пациентов повышенный риск представляют слабое состояние или наличие застойной сердечной недостаточности и / или легочных заболеваний. Беременные женщины подвержены пневмонии от ветряной оспы и пандемического гриппа A (h2N1) с более высокой вирулентностью и смертностью.К другим факторам риска вирусной пневмонии относятся ВИЧ-инфекция, рак, лучевая терапия, химиотерапия, недоедание, разрушение кожи и ожоги.

Какие лабораторные исследования следует заказать для постановки диагноза и как интерпретировать результаты?

Лабораторные исследования могут предложить диагноз вирусной пневмонии, но они не являются диагностическими. Пациенты с вирусной пневмонией имеют более низкое количество лейкоцитов и нейтрофилов в периферической крови по сравнению с пациентами с бактериальной пневмонией. Для пациентов с клиническим диагнозом пневмония уровень прокальцитонина <0.1 мкг / л указывает на вирусную этиологию, тогда как уровень> 0,25 мкг / л предполагает бактериальную инфекцию. СРБ менее чувствителен к бактериальной пневмонии, чем прокальцитонин, но при уровне СРБ> 40 чувствительность к бактериальной пневмонии составляет примерно 70%.

Какие исследования изображений будут полезны при постановке или исключении диагноза внебольничной вирусной пневмонии?

Рекомендации по внебольничной пневмонии, опубликованные Американским обществом инфекционных болезней и Американским торакальным обществом, рекомендуют проводить рентгенограмму у всех пациентов с подозрением на пневмонию для подтверждения наличия легочных инфильтратов.Двусторонние интерстициальные инфильтраты с большой вероятностью указывают на вирусную пневмонию, но альвеолярные инфильтраты наблюдаются примерно у половины инфицированных детей.

Многодолевые инфильтраты наблюдаются примерно у половины пациентов с подтвержденной вирусной инфекцией. КТ грудной клетки обычно демонстрирует мультифокальные помутнения или уплотнения типа матового стекла и центрилобулярные узелки по образцу «дерево в почке». Эти результаты КТ неспецифичны, поэтому рутинное КТ-сканирование грудной клетки не рекомендуется для оценки этиологии пневмонии.

Какие неинвазивные диагностические исследования легких будут полезны для постановки или исключения диагноза внебольничной вирусной пневмонии?

Неинвазивные легочные диагностические исследования, такие как легочные функциональные тесты и сердечно-легочные тесты с физической нагрузкой, не помогают в диагностике или дифференциации внебольничных вирусных инфекций легких.

Какие диагностические процедуры будут полезны при постановке или исключении диагноза внебольничной вирусной пневмонии?

Диагностическое подтверждение вирусных инфекций легких требует обнаружения вирусов или вирусных антигенов в образцах верхних или нижних дыхательных путей с помощью посева, прямой иммунофлуоресценции или ПЦР на вирусные антигены.Более высокие результаты получаются при использовании назофарингеального аспирата у детей и назофарингеального мазка у взрослых. При выполнении этих процедур мазки из носа должны войти в ноздри и продвинуться на глубину не менее 2 см. Подходящие образцы могут быть получены из мазков из зева, аспиратов трахеи и посевов мокроты. Бронхоальвеолярный лаваж, который труднее получить, обычно имеет более низкую нагрузку антигеном или вирусными частицами из-за низкого уровня вирусного выделения в периферических легких. Однако было обнаружено, что h2N1 имеет склонность к нижним дыхательным путям, поэтому, если клинические подозрения высоки, для обнаружения вируса может потребоваться аспират трахеи, посев мокроты или бронхоальвеолярный лаваж.

Поскольку для получения результатов на вирусные культуры обычно требуется от 3 до 14 дней, во многих медицинских центрах есть панели респираторных вирусов, которые используют методы прямого флуоресцентного обнаружения антигена для более быстрой диагностики распространенных вирусных патогенов. Серологический анализ может подтвердить диагноз недавней вирусной инфекции, если наблюдается четырехкратное увеличение титра от острых до выздоравливающих вирусоспецифичных антител.

Недавно методы на основе ПЦР произвели революцию в быстрой диагностике вирусных инфекций за счет одновременного тестирования большого количества распространенных респираторных вирусов с одним образцом.Этот метод, который может быстро выявить вирусную инфекцию менее чем за 24 часа, быстро становится предпочтительным методом. Недавние микробиологические исследования с использованием ПЦР показали, что почти у трети взрослых ВП имеется выявленный вирусный патоген. Врач должен помнить, что положительный результат ПЦР на вирус указывает на вирусную инфекцию; однако, поскольку респираторные вирусы могут присутствовать в носоглотке, не вызывая заболевания, положительные результаты вирусной ПЦР могут переоценивать фактическую заболеваемость вирусной пневмонией.Во время вспышек пандемического гриппа с h2N1 и H5N1 обнаружение вирусной РНК с помощью ПЦР с обратной транскриптазой имело самый высокий диагностический результат. Фактически, коммерческие анализы антигена гриппа имели низкую чувствительность и не позволяли различить подтипы гриппа А.

Какие патологические / цитологические / генетические исследования будут полезны при постановке или исключении диагноза внебольничной вирусной пневмонии?

Нет цитологических или генетических исследований, которые могли бы помочь в диагностике внебольничных вирусных инфекций легких.Образцы биопсии легкого редко получают во время эпизодов вирусной пневмонии. Патологоанатомическое исследование обычно выявляет интерстициальный пневмонит с лимфоцитарной инфильтрацией. RSV обычно проникает в бронхиальные и альвеолярные эпителиальные клетки с помощью альвеолярных макрофагов и воспаления с CD3-лимфоцитами по бронхоцентрическому типу.

Некоторые вирусы, такие как аденовирус и метапневмовирус человека, демонстрируют гистологические доказательства геморрагической пневмонии. Пациенты, умершие от коронавируса SARS, гриппа A (H5N1), гриппа A (h2N1) или инфекции MERS-CoV, демонстрировали диффузный характер повреждения альвеол с десквамацией пневмоцитов, гиалиновыми мембранами и интерстициальным отеком.

Если вы решите, что у пациента внебольничная вирусная пневмония, как следует вести себя с пациентом?

Пациенты с вирусной пневмонией должны быть распределены по группам для госпитализации на основе показателей прогнозируемой смертности от ВП, таких как критерии PORT, CURB-65, IDSA-ATS и SMART-COP. В одном исследовании, в котором сравнивались доступные оценки прогнозирования интубации и смертности при пневмонии, критерии IDSA-ATS имели самую высокую чувствительность (74%) для прогнозирования интубации или смерти, в то время как CURB-65 имел лучшую специфичность (80%).Обратите внимание, что эти оценки были подтверждены для бактериальной пневмонии, а не вирусной этиологии.

При подозрении на вирусную пневмонию настоятельно рекомендуется респираторная изоляция и капельная изоляция. Важно, чтобы посетители и персонал больницы носили одноразовые перчатки, маски и халаты, особенно при входе в палаты пациентов с RSV. Большинство экспертов рекомендуют лечение антибиотиками, поскольку сопутствующее бактериальное инфицирование или суперинфекцию исключить нелегко.

Лечение вирусной пневмонии в первую очередь является поддерживающим с помощью оксигенотерапии, адъювантных антибактериальных антибиотиков и неинвазивной или инвазивной вентиляции (при необходимости).Пациентам с вирусной пневмонией, у которых развивается ОРДС, следует применять стратегии защитной вентиляции легких и консервативную инфузионную терапию, как и у пациентов с ОРДС от других причин. Использование противовирусной терапии вирусной пневмонии ограничено и обсуждается в следующем разделе. В таблице II перечислены несколько противовирусных средств, доступных для специфического лечения вирусных пневмоний:

Таблица II.

Противовирусные препараты с потенциальными преимуществами при вирусной пневмонии

Сезонный грипп: при запуске в течение 48 часов с момента появления симптомов гриппа ингибиторы нейраминидазы, осельтамивир (Тамифлю) и занамивир (Реленза) уменьшают продолжительность гриппа на 0.От 5 до 2,5 дней. Если пациенты госпитализированы, рекомендуется использовать эти агенты даже у пациентов с опозданием с симптомами более 48 часов. Использование высоких доз кортикостероидов не рекомендуется и связано с повышенной смертностью и более длительным выделением вируса у пациентов, страдающих пневмонией, вызванной гриппом H7N9.

Респираторно-синцитиальный вирус (RSV): вдыхаемый рибавирин использовался для лечения детей и хозяев с ослабленным иммунитетом с умеренными преимуществами.Его использование требует контролируемого распыления в закрытом помещении для предотвращения распространения RSV среди персонала больницы и из-за его тератогенности. Препараты для внутривенного введения изучались при тяжелых заболеваниях, также использовались пероральные препараты. Препараты гипериммунного глобулина RSV и моноклональных антител используются при тяжелой инфекции у реципиентов трансплантатов костного мозга и твердых органов. Кортикостероиды неэффективны.

Ветряная оспа пневмонии: профилактика с помощью профилактических доз перорального ацикловира или иммуноглобулина против ветряной оспы должна быть рассмотрена для пациентов с высоким риском прогрессирования пневмонии, таких как беременные женщины, пациенты со СПИДом, пациенты с трансплантацией органов и другие пациенты с ослабленным иммунитетом.Подтвержденные или предполагаемые случаи пневмонии, вызванной ветряной оспой, следует лечить внутривенным введением ацикловира 10 мг / кг три раза в день в течение семи-десяти дней.

Цитомегаловирусная (ЦМВ) пневмония: ЦМВ, вирус герпеса, может вызывать тяжелую инфекцию у реципиентов трансплантатов твердых органов и стволовых клеток, а также у пациентов со СПИДом. ЦМВ обычно возникает через 6–12 недель после трансплантации солидных органов или стволовых клеток и обычно возникает у пациентов с запущенным СПИДом с низким числом CD4. Эта инфекция приводит к высокой смертности, поэтому обычно используется профилактика ганцикловиром или валганцикловиром в сочетании с гипериммунным глобулином CMV (CMV-IVIG).Лечение активного ЦМВ-пневмонита обычно состоит из ганцикловира и иммуноглобулина.

ТОРС, связанный с коронавирусом: эту пандемию лечили рибавирином на основе его широкого спектра противовирусного действия против ДНК и РНК-вирусов, несмотря на отсутствие вирулицидной активности in vitro. Высокие дозы метилпреднизолона использовались для модуляции воспалительного иммунного ответа с некоторым неофициальным успехом. Модели in vitro и животные предполагают, что интерферон бета, пегилированный интерферон альфа и хлорохин могут быть терапевтическими альтернативами при SARS, и необходимы клинические исследования.К другим проверенным агентам относятся иммуноглобулин внутривенно и комбинированный лопинавир и ритонавир.

Пандемический грипп H5N1: птичий грипп A (H5N1) следует лечить осельтамивиром (Тамифлю) и антибактериальными антибиотиками. Сообщалось о резистентности к амантидину, и его использование не рекомендуется. Адъювантные кортикостероиды бесполезны и могут быть связаны с повышенной смертностью, как это было продемонстрировано во время последней пандемии.

Пандемический грипп h2N1: новейшая инфекция свиного гриппа A (h2N1) лечилась с помощью ингибиторов нейраминидазы, перорального осельтамивира (Тамифлю) и ингаляционного занамивира (Реленза).Этот грипп A был устойчив к амантидину и римантидину. Для госпитализированных пациентов предпочтительным средством является занамивир внутривенно, который может быть получен по запросу из соображений сострадания. Недавно перамивир для внутривенного введения был одобрен FDA для лечения острого гриппа у пациентов 18 лет и старше и использовался для лечения тяжелобольных пациентов с гриппом A h2N1 в США. Различные дозы и продолжительность эмпирических кортикостероидов использовались до 69. % пациентов во время пандемии без явной пользы.

Коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (БВРС-КоВ): противовирусные препараты обычно не рекомендуются для лечения БВРС-КоВ. Ретроспективные отчеты о комбинированном лечении рибавирином и пегилированным интерфероном альфа показали противоречивые результаты. Дополнительные кортикостероиды не рекомендуются и могут увеличить смертность. Микофенолат демонстрирует активность in vitro, но не был эффективен в моделях на животных. Полезность плазмы выздоравливающих и моноклональных антител изучается.

Побочные эффекты противовирусной терапии: Каждый противовирусный агент имеет свой профиль побочных эффектов. Распыление рибавирином, которое может вызвать бронхоспазм и респираторную недостаточность, также является тератогенным препаратом. Внутривенное введение рибавирина связано с легкой гемолитической анемией. Ингибиторы нейраминидазы, осельтамивир (Тамифлю) и занамивир (Реленза) вызывают менее 5% побочных эффектов: диарея, тошнота, синусит, назальные симптомы, головная боль и головокружение.

Ингаляционный занамивир, ингибитор нейрамидазы, используемый при сезонном гриппе, может вызывать бронхоспазм и должен применяться с осторожностью у пациентов с реактивным заболеванием дыхательных путей.Внутривенное введение ацикловира может вызвать судороги, лейкопению, тромбоцитопению и почечную недостаточность. Ганцикловир и валганцикловир вызывают угнетение костного мозга, нефротоксичность, панкреатит и желудочно-кишечные симптомы.

Каков прогноз для пациентов с рекомендованным лечением?

Хотя прогноз вирусной пневмонии, включая сезонный грипп, в целом хороший, вирусные инфекции могут вызывать значительную заболеваемость и смертность у пациентов с ослабленным иммунитетом и у пациентов старше 65 лет.Недавние пандемии коронавируса, ассоциированного с SARS, MERS и гриппа A птичьего и свиного происхождения подчеркнули вирулентность недавно выявленных вирусных штаммов, происходящих от вирусов животных. Летальность от БВРС-КоВ составляет примерно 36%, в то время как коронавирус, связанный с атипичной пневмонией, привел к 774 смертельным случаям и коэффициенту летальности около 10%. Летальность от вируса гриппа птичьего происхождения очень высока: от 27% для H7N9 до 50% для H5N1. Напротив, показатели летальности от гриппа A (h2N1) свиного происхождения и сезонного гриппа намного ниже — 0.5% и 0,1% соответственно.

Какие еще соображения существуют для пациентов с внебольничной вирусной пневмонией?

Пациент, страдающий внебольничной вирусной инфекцией, должен быть помещен в респираторную и капельную изоляцию, чтобы избежать распространения среди близких контактов и персонала больницы. Мытье рук необходимо для предотвращения передачи инфекции от человека к человеку. Ежегодная вакцинация против гриппа необходима для предотвращения сезонного гриппа и связанных с ним пандемий.

При подозрении на пандемический грипп или БВРС-КоВ важно, чтобы пациент был быстро отсортирован и изолирован с соблюдением стандартных, контактных и воздушных мер предосторожности.Рекомендуется консультация специалиста-инфекциониста.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Использование антибиотиков при внебольничной пневмонии

3 февраля 2021 г.

Читать 5 мин.