БЕРЕМЕННОСТЬ И ТУБЕРКУЛЁЗ — Национальный центр Медицины РС(Я), Республиканская больница №1

Туберкулёз — специфическое инфекционно-воспалительное заболевание с преимущественным деструктивным поражением лёгочной ткани, вызываемое микобактериями туберкулёза.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА

Туберкулёз — одно из самых распространённых заболеваний в мире. Максимально подвержены заболеванию туберкулёзом молодые: 70% больных — это лица 20–40 лет. Сочетание туберкулёза и беременности составляет 3–7 случаев на 10 000 родов.

У беременных:
· обычно обнаруживают одностороннее поражение; двусторонний туберкулёз наблюдают в 22% случаев;
· инфильтративная форма туберкулёза преобладает над очаговой и встречается в 58% случаев;
· нередко регистрируют случаи туберкулёза на стадии распада (18%), а в 64% случаев беременные оказываются выделителями микобактерий;
· внелёгочные формы туберкулёза казуистичны.

Туберкулёз часто сочетается с другими специфическими инфекциями: ВИЧ-инфекцией (15%), сифилисом (10%) и вирусными гепатитами (4%).

СКРИНИНГ

Важную роль в диагностике туберкулёза при беременности играет флюорография членов семьи. Туберкулиновые пробы широко используют при массовых обследованиях на инфицированность микобактериями. В диагностике активных форм туберкулёза они неэффективны в связи с низкой чувствительностью и специфичностью.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Различают туберкулёз лёгких и внелёгочный туберкулёз; первичный и вторичный туберкулёз.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ТУБЕРКУЛЕЗА

К возбудителям туберкулёза относят Mycobacteriumtuberculosis, Mycobacteriumbovis и Mycobacteriumafricanum. Этитри вида микобактерий объединяют в комплекс Mycobacteriumtuberculosis.

Путь передачи возбудителя — воздушно-пылевой.

Риск заражения зависит от характера и продолжительности контакта с источником инфекции. Высока вероятность заражения среди асоциальных слоёв населения.

ПАТОГЕНЕЗ

После заражения Mycobacteriumtuberculosis альвеолярные макрофаги выделяют цитокины: ИЛ-1, ИЛ-6 и фактор некроза опухолиa. В результате начинается пролиферация лимфоцитов CD4+, играющих роль в защите от

Mycobacteriumtuberculosis. С развитием клеточного иммунитета и накоплением в первичном очаге большого количества активированных макрофагов формируется туберкулёзная гранулёма.

Патогенез осложнений гестации

Специфичности влияния туберкулёза на течение беременности, родов и послеродовый период не установлено.

Практически все изменения, обнаруживаемые у беременной, роженицы или родильницы, характеризуются как типовая реакция организма на воспаление.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ТУБЕРКУЛЕЗА У БЕРЕМЕННЫХ

Клиническое значение у беременных имеет массивное поражение лёгочной ткани, когда появляются признаки дыхательной недостаточности, а в отдельных случаях развивается РДС.

При туберкулёзном процессе у беременных отмечают увеличение количества анемий (24%), ранних и поздних гестозов (18%), ПН (20%), несвоевременного излития ОВ (12%). Неосложнённое течение беременности регистрируют в 46,0%.

Преждевременные роды при туберкулёзе наблюдают в 6% случаев, а запоздалые роды крайне редки. Физиология
родового акта характеризуется высокой стабильностью и не подвержена влиянию специфических инфекционных
заболеваний. Туберкулёз не оказывает влияния ни на один из периодов родов.

Послеродовый период у родильниц в большинстве случаев имеет благоприятное течение.

От матерей, страдающих туберкулёзом лёгких, 82,0% детей рождаются практически здоровыми. В структуре патологии новорождённых, связанной с течением беременности, в 66,7% случаев — это замедление роста и недостаточность питания плода, а в остальных — расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении.

ВПР плода и родовые травмы встречаются не чаще, чем при физиологически протекающих беременности и родах.

Есть значимые различия в динамике веса среди новорождённых от здоровых матерей и матерей, страдающих туберкулёзом, но кривые снижения веса идентичны. У таких новорождённых наблюдают нарушения периода адаптации, что сопровождается изменениями со стороны ЦНС, развитием дыхательных расстройств.

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

К основным методам диагностики туберкулёза относят микроскопию, бактериологическое исследование, рентгенологические исследования и туберкулиновые пробы. При подозрении на внелёгочный туберкулёз также показаны инвазивные диагностические процедуры.

У пациенток с туберкулёзом перед родами изменения в общем анализе крови не носят специфического характера, а количество лейкоцитов, нейтрофилов и лейкоцитарная формула практически не отличаются от нормативных показателей.

Содержание белка крови у женщин с туберкулёзом лёгких достоверно выше, чем у практически здоровых, что обусловлено гиперглобулинемией.

При туберкулёзе во время беременности и после родов обнаруживают дефицит Т-хелперов, значительное угнетение функционального состояния нейтрофилов крови, увеличение числа CD8+ Т-лимфоцитов, а также увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов на фоне некоторого снижения активности иммуноглобулинов класса А и М. Концентрация IgG находится в пределах физиологической нормы.

АНАМНЕЗ

Особое внимание необходимо обратить на социальный статус пациентки. Риск развития активного туберкулёза повышается на фоне силикоза, лимфом, лимфогранулематоза, лейкозов, других злокачественных новообразований, гемофилии, СД 1-го типа, иммуносупрессивной терапии, истощения. Кроме того, важна регистрация контактов беременной с больными туберкулёзом.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Данные физикального исследования при туберкулёзе лёгких скудны. У большинства при аускультации изменений не обнаруживают, в остальных случаях над поражёнными участками выслушивают влажные хрипы.
Методика физикального исследования и его картина при оценке гинекологического статуса ничем не отличается от таковой у здоровых.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При лабораторных исследованиях чаще всего находят лёгкую анемию и лейкоцитоз, а иногда гипонатриемию.

Диагноз основывается на обнаружении микобактерий в мазках мокроты или в биоптатах. Сейчас применяют новые методы (радиометрический и метод олигонуклеотидных зондов) для идентификации возбудителя и обнаружения специфических участков ДНК микобактерий с помощью ПЦР.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Подозрение на туберкулёз лёгких возникает при обнаружении изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки.

Для улучшения визуализации показано проведение спиральной КТ. Однако ни один рентгенологический признак не считают патогномоничным.

При подозрении на активный туберкулёз лёгких необходимо проведение рентгенологического исследования независимо от срока беременности. При рентгенографии у беременных используют средства, которые сводят к минимуму возможность лучевого повреждения плода.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Основные заболевания, с которыми следует дифференцировать туберкулёз лёгких, — очаговая пневмония и новообразования. Для уточнения диагноза туберкулёза внелёгочной локализации используют МРТ, ультрасонографию, эндоскопические методы.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Планирование и ведение беременности, родов и послеродового периода у больной туберкулёзом необходимо осуществлять совместно с фтизиатром.

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цель — лечение активного туберкулёзного процесса и связанных с ним осложнений, таких, как кровотечение и дыхательная недостаточность.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При обнаружении туберкулёза у беременных необходимо начать комплексную специфическую терапию. Плановую госпитализацию при туберкулёзе проводят три раза: в первые 12 недель беременности, на 30–36 и 36–40 неделях. В остальные месяцы беременности лечение проводят в туберкулёзном диспансере.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показано санаторно-курортное лечение и фитотерапия, а также богатая белками диета.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Противотуберкулёзные средства подразделяют на препараты первого и второго ряда. Курс лечения включает двухмесячный первый этап (бактерицидный) и четырехмесячный второй этап (стерилизующий).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Оперативное вмешательство выполняют при осложнениях туберкулёза лёгких по жизненным показаниям.

Прерывание беременности при туберкулёзе показано при:
· фиброзно-кавернозном туберкулёзе лёгких;
· активной форме туберкулёза костей и суставов;
· двустороннем туберкулёзе почек.

При наличии показаний прерывание беременности следует проводить в ранние сроки. Прерывание в более поздние сроки выполняют по решению клинико-экспертной комиссии.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Среди беременных к группам высокого риска относят:
· пациенток с недавно перенесённым туберкулёзом — менее одного года после окончания лечения;
· пациенток моложе 20 лет и старше 35 лет с туберкулёзом любой локализации;
· беременных с распространённым туберкулёзным процессом независимо от его фазы;
· беременных, имеющих контакты с больными туберкулёзом;
· беременных с впервые установленным виражом, гиперэргической или нарастающей туберкулиновойчувствительностью (по пробе Манту с 2 ТЕ).

Эти женщины с ранних сроков беременности должны наблюдаться акушером-гинекологом совместно с фтизиатром. Их необходимо госпитализировать при возникновении осложнений.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение туберкулёза лёгких может продолжаться не только в течение всего периода беременности, но и во время лактации. В том случае, если терапия была начата своевременно и проведена рационально, то к моменту родов и в послеродовом периоде, как правило, наблюдают положительную клиникорентгенологическую динамику течения заболевания.

СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Роды стараются вести через естественные родовые пути. Показанием к КС считают тяжёлую акушерскую патологию (клинически и анатомически узкий таз, предлежание плаценты, значительное кровотечение при неподготовленных родовых путях, поперечное положение плода).

ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЁЗА У НОВОРОЖДЁННЫХ

Всех новорождённых необходимо подвергать профилактической вакцинации БЦЖ.

После выписки из родильного дома женщина и новорождённый должны находиться под наблюдением в туберкулёзном диспансере, женской и детской консультациях.

Новорождённых от матерей с активным туберкулёзом необходимо изолировать сразу после первичной обработки.

Грудное вскармливание разрешается всем родильницам с неактивным туберкулёзом. Вопрос о возможности вскармливания новорождённых родильницами, у которых прекратилось выделение микобактерий, решает консилиум с участием фтизиатра, акушера-гинеколога и педиатра. Если принято положительное решение о кормлении новорождённого грудью, то на протяжении всего периода вскармливания проводят антибактериальную терапию.

ПРОГНОЗ

Ранняя диагностика и раннее начало лечения туберкулёза у беременных обеспечивают благоприятный исход беременности и родов для матери и плода.

 

 

Источник: Акушерство. Национальное руководство. Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой 2009г.

 

 

COVID-19 и туберкулез: необходима глобальная солидарность

Сейчас, когда мир борется с глобальной пандемией новой коронавирусной инфекции, международная медицинская организация «Врачи без границ» / Médecins Sans Frontières (MSF) обеспокоена положением уязвимых групп населения по всему миру. Во Всемирный день борьбы с туберкулезом мы хотим привлечь внимание к положению людей, больных туберкулезом, — одной из групп, которых пандемия может коснуться сильнее остальных. Необходимо будет особое внимание для обеспечения беспрерывной профилактики, диагностики, лечения туберкулеза и ухода за больными по всему миру.

______________

Смертность от туберкулеза самая высокая среди инфекционных заболеваний. В 2018 году туберкулезом заболели около десяти миллионов людей, полтора миллиона человек умерли. Полмиллиона человек заболели лекарственно-устойчивыми формами, требующими дорогого лечения, которое вызывает множество побочных эффектов. Туберкулез – главная причина смертности среди людей, живущих с ВИЧ. Во многих странах, в том числе Индии и ЮАР, большое количество людей с сочетанной инфекцией туберкулеза и ВИЧ.

Как и туберкулез, новая коронавирусная инфекция поражает легкие, и ее симптомы — кашель и повышенная температура — могут напоминать туберкулез. Есть вероятность, что люди с поражением легких, в частности, больные туберкулезом, или люди с ослабленным иммунитетом, как при высокой вирусной нагрузке на фоне ВИЧ, в случае заражения COVID-19 будут переносить коронавирусную инфекцию в более тяжелой форме. Кроме того, туберкулез распространен в густонаселенных районах, что повышает риск заражения коронавирусной инфекцией для больных туберкулезом, особенно в переполненных поселениях с плохим доступом к чистой воде и медицинской помощи.

Эта без того тревожная ситуация усугубится в случае перебоев в диагностике и лечении ВИЧ или туберкулеза. В связи с этим, MSF выражает поддержку позиции Всемирной организации здравоохранения, выраженной в информационном сообщении о стратегиях непрерывного оказания основных услуг: профилактики, диагностики, лечения и поддержки больных туберкулезом и его лекарственно-устойчивыми формами в период пандемии новой коронавирусной инфекции.

Системы здравоохранения, особенно в странах с ограниченными ресурсами, будут испытывать значительную нагрузку в связи с пандемией. Из прошлых примеров мы знаем, что в условиях ограниченного доступа к лекарствам, диагностике и лечению опасных для жизни болезней, в том числе туберкулеза, смертность от таких болезней возрастает. В Гвинее, одной из стран, оказавшихся в эпицентре эпидемии лихорадки Эбола в 2014-2015 гг., за сокращением объема медицинской помощи последовало сокращение выявляемости туберкулеза на 53 процента и двойной рост смертности от него в результате прямых и косвенных эффектов на противотуберкулезную помощь.

Вместе с глобальными мерами реагирования на эпидемию коронавирусной инфекции, органы здравоохранения, организации-партнеры и международные донорские организации должны предпринять все возможные усилия для поддержания основных услуг и сокращения рисков для уязвимых групп.

Нам понадобятся инновационные решения в области предоставления медицинской помощи, чтобы сократить риски, связанные с коронавирусной инфекцией, среди больных туберкулезом и людей, живущих с ВИЧ. Это подразумевает децентрализацию и амбулаторное лечение, доступность медицинской помощи на уровне общины и дистанционные модели лечения, в том числе телемедицину и использование мобильных приложений. Полностью пероральные режимы лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза, которые рекомендует ВОЗ, должны быть внедрены безотлагательно, как и лечение при поддержке общины, чтобы сократить необходимость посещения медицинских учреждений.

Учитывая высокий риск тяжелого течения коронавирусной инфекции у больных туберкулезом, усилия по сокращению последствий пандемии должны включать обеспечение медицинского персонала и близких, обеспечивающих уход за больными, средствами индивидуальной защиты, диагностику коронавирусной инфекции и изоляцию при подозрении и подтверждении диагноза, чтобы предотвратить дальнейшее заражение.

Глобальную пандемию не победить без глобальной солидарности. Отказ от чрезмерного накопления запасов и запрета на экспорт поможет обеспечить все нуждающиеся страны основными лекарствами и материалами, в том числе средствами персональной защиты. Такое сотрудничество и распределение ресурсов поможет сократить дополнительные риски для больных туберкулезом в случае нехватки лекарств или диагностики. Без такого подхода на страны с уязвимыми системами здравоохранения ляжет двойное бремя. Сейчас, когда страны ведут нелегкую борьбу с глобальной пандемией, мы должны сделать все зависящее от нас, чтобы предотвратить еще одну трагедию, которая может постичь уязвимые группы по всему миру, в том числе людей с ВИЧ и туберкулезом.

______________

MSF и туберкулез

MSF – одна из крупнейших неправительственных организаций, занимающихся лечением туберкулеза. Проекты MSF по лечению туберкулеза действуют в более чем 20 странах мира. В 2018 году в них были приняты на лечение более 16 500 пациентов с лекарственно-чувствительным и 2840 пациентов с лекарственно устойчивым туберкулезом. При поддержке партнеров мы проводим два клинических исследования (TB PRACTECAL и endTB), цель которых – найти эффективные и короткие курсы лечения без тяжелых побочных эффектов.

MSF и COVID-19

В большинстве стран, где работает MSF, мы действуем в координации с ВОЗ и службами здравоохранения, чтобы знать, какая от нас может понадобиться помощь в случае высокого количества больных новой коронавирусной инфекцией. Мы также проводим обучение по профилактике распространения инфекций для лечебных учреждений. На настоящий момент MSF начала оказывать помощь Бельгии, Италии, Франции, Испании и Ирану.

Главным приоритетом для MSF остается поддержание работы наших программ для особо уязвимых групп, которым мы оказываем помощь по всему миру.

24 марта — Всемирный день борьбы с туберкулёзом

 

24 марта — Всемирный день борьбы с туберкулезом. Туберкулез представляет серьезную угрозу для населения во всем мире. В 1993 году Всемирная организация здравоохранения объявила туберкулез глобальной проблемой общественного здравоохранения в Европейском регионе и утвердила 24 марта Всемирным днем борьбы с туберкулезом. Целью проведения Всемирного дня борьбы с туберкулезом является привлечения внимания мировой общественности, органов исполнительной власти, работников здравоохранения и всех слоев населения к этой актуальной социальной и медицинской проблеме.

В настоящее время около 1/3 населения инфицированы микобактериями туберкулеза. По прогнозам экспертов ВОЗ к 2020 году в мире может увеличиться на 200 млн. человек больных туберкулезом. Туберкулез — это инфекционное хроническое заболевание, социально значимое. Туберкулезом болеют люди разного возраста и пола. Палочка Коха не различает социального статуса и с одинаковой эффективностью заражает бедных, богатых и чаще всего болеют люди трудоспособного возраста. Многие больные туберкулезом принадлежат к социально- уязвимым группам населения (лица, злоупотребляющие алкоголем или употребляющие наркотики, курящие, заключенные или бывшие заключенные, безработные, мигранты, бездомные).

Туберкулез может поражать любой орган, но преимущественно страдают легкие. Больные туберкулезом легких составляют среди взрослых 85-90% от числа всех больных туберкулезом и у 10-15% встречается туберкулез других органов.

  В Санкт-Петербурге на протяжении последних лет эпидемическая ситуация по туберкулезу остается стабильной. Заболеваемость постоянного населения в 2016 г составила в среднем 23,0 на 100 тыс. населения. В Центральном районе заболеваемость постоянного населения традиционно выше среднегородского показателя, что связанно с особенностями района и составил 24,4 на 100 тыс. населения. При этом остается высоким такой показатель, как инфицированность микобактериями детей и подростков: в 2016 году у детей от 0 до 14 лет этот показатель составил 26%, а у подростков 15-17 лет – 60%.  Этот факт указывает на наличие в городе скрытых источников инфекции. Поэтому фтизиатрическая общественность Санкт-Петербурга оценивает эпидемиологическую ситуацию  как напряженную. Одним из факторов, осложняющих эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу, является распространение ВИЧ- инфекции, которая ослабляет иммунную систему человека и ускоряет развитие туберкулеза.  

  Несмотря на более чем столетний опыт борьбы с этой опасной болезнью, до сих пор не созданы надёжные средства защиты от неё, вследствие чего к приоритетным направлениям борьбы с туберкулезом следует отнести своевременное выявление больных, их эффективное лечение, а также качественное проведение мероприятий в очагах туберкулеза. Известно, что позднее выявление туберкулеза у больных зачастую ведет к высокой частоте осложнений, утрате функции поврежденного органа и инвалидности больного.   

  Единственным  методом ранней диагностики, как и раньше, в настоящее время является регулярное флюорографическое обследование у взрослых и ежегодная постановка туберкулиновой пробы Манту у детей. Основным мероприятием специфической профилактики  туберкулеза у детей и подростков остается вакцинация БЦЖ при рождении и ревакцинация БЦЖ в 6-7лет. Флюорографическое обследование с профилактической целью взрослое население обязано проходить не реже 1 раза в 2 года. Однако определены группы населения, подлежащие данному обследованию 1 раз в год: работники образовательных, оздоровительных, спортивных, лечебно-профилактических, санаторно-курортных  учреждений для детей и подростков, учреждений социального обслуживания для детей и подростков, а так же работники организаций социального обслуживания для престарелых и инвалидов, работники организаций по переработке и реализации пищевых продуктов, в том числе молока и молочных продуктов, организаций бытового обслуживания населения, работники водопроводных сооружений.

Основой неспецифической профилактики туберкулеза является здоровый образ жизни.

Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков), стрессовые ситуации, несбалансированное питание, малоподвижный образ жизни, наличие хронических заболеваний, не соблюдение санитарных правил повышают восприимчивость организма к туберкулезной инфекции.

Только комплексный подход к своему здоровью и здоровью подрастающего поколения поможет решить  такую проблему, как туберкулез.

Главный врач                                                                                  Г.В. Григорьева

СПб ГБУЗ ПТД №8                                                                             

 Плакаты — это вклад студентов ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургская государственная художественно-промышленная академия имени А.Л. Штиглица» в работу по борьбе с туберкулёзом.

Туберкулез бжд. Реферат

Основы БЖД

План

1. Естественно — социальные опасности …………………………………………… 3

2. Вирусные

2.1.

2.2 Болезнь Боткина или вирусный гепатит ………………………………….. …. 4

2.3.

3. Пищевые

4. Заболевания передающиеся половым путем ………………………………… 8

5. Онкологические заболевания …………………………………………………. 10

6. СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита ……………………………….. 11

1. Естественно — социальные опасности.

Проблемы для безопасности жизнедеятельности создают биологические чин-ники природного и антропогенного происхождения, которые в больших килька-стях находятся в естественной среде, на производстве и в быту. Биологическое загрязнение связано с присутствием в воде, воздухе и почве патогенных микроорганизмов, личинок и куколок синантропных мух, яиц гельминтов и т.д.. Некоторые микроорганизмы вызывают массовое рас-повсюдження заболеваний в виде эпидемий и пандемий.

Эпидемия — массовое распространение инфекционного заболевания людини в любой местности, стране, которое существенно превышает общий ный уровень заболеваемости.

Кроме того распространению заболеваний способствуют определенные социальные условия, вызывая так называемые социальные болезни.

Социальные болезни — это заболевания человека, возникновение и рас-повсюдження которых связано преимущественно с неблагоприятными социально-екопомичнимы условиями (венерические заболевания, туберкулез и др. ).. Итак, в природно-социальных опасностей относятся: эпидемии инфекционного заболевания, венерические заболевания, СПИД, наркомания и т.д..

2. Вирусные инфекции

2.1. Грипп.

В Украине зафиксировано 9000000 случаев инфекционных заболе-ваний в год. Рассмотрим некоторые известные инфекционные болезни, вы-кани вирусами.

Наиболее распространенная вирусная инфекция — грипп, которая возникает как эпи-демия ежегодно. Первая в истории эпидемия гриппа была отмечена 1889 г., другая — охватила практически всю Европу в 1918-1920 годах, при этом погибло 20 милл человек.

Вирус гриппа очень изменчив, масс типа А, В, С, Д, а также многие другие подтипов. Наиболее распространенные вирусы группы А (Гонконгский грипп, китайский грипп). Грипп передается при контакте с больными людьми через мелкие капельки, которые попа-ляются в воздух при кашле и чихании больного. Инкубационный период составляет 1-2 дня. Симптомы гриппа: больного лихорадит, поднимается высокая температура, ощущается сильная головная боль, боль в мышцах. Существует опасность осложнений вторичного инфекцией (например, пневмонией, воспалением среднего уха, плевритом и др.), которая может привести даже к смерти. В отдельных случаях грипп вызывает осложнения в вид: поражение сердца, суставов, почек, мозга и мозговых оболочек нок. Ежегодно в мире заболевает гриппом от 5 до .15% населения, смертельных случаев от гриппа насчитывается около 2 милл.

Всем хорошо известно, что заболевание легче предупредить, чем Виле-ковать. Наиболее эффективной и доступной формой профилактики гриппа является заблаговременная активизация защитных сил организма. Комплексные гомеопатические препараты, такие как афлубия и иммунал, могут оказать в этом неоценимую помощь.

Другой способ защиты от инфекционных заболеваний — вакцинация. Все современные вакцины создаются по следующему принципу: весной в Азии (вирус гриппа приходит к нам из Азии) выделяют три наиболее агрессивного и распространенных разновидности болезни, и на них производится вакцина в начале осени. При применении вакцины защита от за-ного заболевания достигает уровня 90-98%.

2.2 Болезнь Боткина или вирусный гепатит.

Болезнь Боткина или вирусный гепатит, достаточно распространена вирус-на инфекция. Известно минимум семь возбудителей заболевания — А, В, С, Д, Е, и ТТУ, различных по симптоматике и серьезности последствий. Самый распространенный и наименее опасный — гепатит А. Его с полным правом можно отнести к так называемым болезням «грязных рук», связанных с пренебрежением правил гигиены. Возбудитель гепатита А попадает в организм человека также с загрязненной водой и пищей. Как правило, гепатит А не дает тяжелых и хронических форм. Больные излечиваются уже через две недели.

Вирус С, специалисты называют «ласковым убийцей», — найпид-ступниший. Довольно продолжительное время заболевание протекает бессимптомно, но в большинстве случаев заканчивается тяжелыми поражениями печин-ки. Чаще этой формой гепатита заражаются при медицинских манипу-ляции, например, при переливании крови.

Очень опасный и, к сожалению, весьма распространенный гепатит В Вирус гепатита В характеризуется длительным инкубационным периодом, персистенцией в организме и тяжелыми последствиями. Он способен про-лей время не проявлять своего присутствия, ожидая момента ослабления защитных реакций организма. Причинами, вызывающими активизацию вируса, могут стать простудные заболевания, грипп, неоправданным прием антибиотиков и т.п..

Что делать, чтобы предотвратить эту опасной болезни? Вот основы правила: мойте руки перед едой, кипятите воду, обливайте кипятком овощи и фрукты, при сексуальных контактах пользуйтесь презерватива-мы. Можно еще добавить рекомендацию по применению индивидуальных средств защиты от заболеваний, передающихся через кровь. Надежная защита от гепатита В — вакцинация.

2.3. Туберкулез.

Необходимо подробнее остановиться на таком заболевании, как туберкулез, из-за того, что эпидемия туберкулеза в Украине стала реальной-ностью. Приведем некоторые печальные факты о туберкулезе (или, как говорили раньше, туберкулезом). *

За всю историю человечества от туберкулеза умерло более 300 млн человек. *

Палочкой Коха (возбудитель туберкулеза) инфицировано 2 млрд. человек, то есть почти треть населения Земли, 10% инфицированных заболевает. *

Больной па открытой формой туберкулеза инфицирует 10-15 человек в год. *

От туберкулеза умирает больше взрослых, чем от всех инфекционных заболеваний вместе взятых. *

26% всех умерших в слабо развитых странах погибло от туберкулеза. *

Треть больных СПИДом умирает от туберкулеза. *

Туберкулезом болеют чаще люди в возрасте от 15 до 44 лет, т.е. наиболее работоспособная часть населения, это увеличивает отрицательный экономический эффект болезни. *

Неправильное применение антитуберкулезных препаратов привело к тому, что более 50 млн человек болеют устойчивую к лекарствам формой туберкулеза.

Поскольку туберкулез считается социальной болезнью, причины обострения эпидемической ситуации с ним в нашей стране вполне понятны (речь идет о зарплатах, жилищные условия, качество питания, стрессы, вредные привычки, и, наконец, сложной экологической ситуации).

Туберкулез (чахотка) — это разнообразное по своим проявлениям инфекционного заболевания.

Туберкулезная палочка (палочка Коха) может вызвать поражение не только органов дыхания (легких, бронхов, гортани), но и кишечника, это-чостатевих органов, надпочечников, кожи, костей, суставов, головного мозга и т.д., но в подавляющем числе случаев (80-90%) спостеригаеть-ся поражения легких. Основной источник распространения инфекции — больной туберкулезом, выделяющий мокроту с бактериями. Заражение происходит, когда здоровый человек вдыхает мелкие капельки жидкой или доли высохшей мокроты больного туберкулезом. Палочки Коха могут попасть и через поврежденную кожу или слизистую оболочку носа или рта, а также при употреблении в пищу молока, мяса от больного туберкулезом скота.

Проявления болезни зависят от состояния организма, характера и степени повреждения отдельных органов и систем. Общими признаками для всех

Профилактика туберкулеза (ТБ) и способы предотвращения распространения туберкулеза

Это может звучать как болезнь прошлого, но туберкулез или ТБ по-прежнему вызывает серьезную озабоченность. Как гласит старая пословица, унция профилактики стоит фунта лечения. Другими словами, лучший способ выздороветь — это вообще не заболеть.

Как распространяется ТБ?

Человек, у которого активная болезнь легких, может распространять ее по воздуху. «Активный» означает, что микробы туберкулеза размножаются и распространяются в вашем теле.Если вы находитесь в тесном контакте с кем-то, у кого это есть, вы можете это получить. Вот почему врачи советуют больным туберкулезом в активной форме оставаться дома и подальше от других людей, пока они не перестанут быть заразными.

Остановить распространение туберкулеза

Если у вас активная форма туберкулеза, вы должны немедленно лечиться. Это может быть связано с приемом ряда лекарств в течение 6–12 месяцев. Важно принимать все лекарства по назначению все время, даже если вы чувствуете себя лучше.В противном случае вы можете снова заболеть.

Продолжение

Если в вашем организме есть микробы туберкулеза, но они не активизировались, у вас то, что врачи называют «скрытым туберкулезом». Вы не можете передать болезнь другим. Но ваш врач все же может порекомендовать вам принимать лекарства, чтобы микробы не активизировались.

Следуйте этим советам, чтобы предотвратить заражение туберкулезом у других людей в течение первых нескольких недель лечения или до тех пор, пока ваш врач не скажет, что вы больше не заразны:

• Принимайте все лекарства по назначению до тех пор, пока врач снимает вас с них.
• Соблюдайте все назначения врача.
• Всегда прикрывайте рот салфеткой, когда кашляете или чихаете. Запечатайте салфетку в полиэтиленовом пакете и выбросьте.
• Мойте руки после кашля или чихания.
• Не навещайте других людей и не приглашайте их в гости.
• Не ходите дома на работу, в школу или в другие общественные места.
• Используйте вентилятор или открывайте окна, чтобы перемещаться на свежем воздухе.
• Не пользуйтесь общественным транспортом.

Продолжение

В странах с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом младенцам часто вводят вакцину Bacillus Calmette-Guérin или БЦЖ.Врачи в США обычно не рекомендуют его, потому что туберкулез здесь не является широко распространенной проблемой.

Тем не менее, медицинские работники, которые проводят много времени с больными туберкулезом, могут получить пользу от вакцины. Врачи принимают это решение на основе медицинского работника и его уникальных обстоятельств.

Клинический эффект T-SPOT. Тест на туберкулез для диагностики туберкулеза | BMC Infectious Diseases

1.

Shastri M, Shukla S, Chong WC, Dua K, Peterson GM, Patel R, Hansbro P, Eri R, O’Toole R.Роль окислительного стресса в патологии и лечении туберкулеза человека. Oxidative Med Cell Longev. 2018.

2.

Kim PM, Lee JJ, Choi D, Eoh H, Hong YK: Взаимодействие Mycobacterium tuberculosis с кровью и лимфатической системой, специфичное для эндотелиального происхождения. Туберкулез 2018, 111: 1.

CAS Статья Google Scholar

3.

Холмс К.К., Бертоцци С., Блум Б.Р., Джа П. Основные инфекционные заболевания.3-е издание. Вашингтон (округ Колумбия): Международный банк реконструкции и развития / Всемирный банк; 2017 ноябрь. Глава 1.

4.

Зумла А., Джордж А., Шарма В., Герберт Р. Х., Оксли А., Оливер М. Глобальный доклад ВОЗ по туберкулезу за 2014 г. — впереди. Ланцет Glob Health. 2015; 3 (1): e10–2.

Артикул Google Scholar

5.

Лю Д., Чен С., Ю С., Чен С. Диагностика туберкулезного менингита с использованием комбинации T-SPOT периферической крови. Методы обнаружения туберкулеза и спинномозговой жидкости интерферон-гамма. Lab Med. 2016; 47 (1): 6–12.

Артикул Google Scholar

6.

Шах М., Рид К. Осложнения туберкулеза. Curr Opin Infect Dis. 2014. 27 (5): 403–10.

Артикул Google Scholar

7.

Ли Э., Хольцман Р.С. Эволюция и современное использование туберкулиновой пробы. Clin Infect Dis. 2002. 34 (3): 365–70.

Артикул Google Scholar

8.

Огюст П., Церцвадзе А., Пинк Дж., Корт Р., Маккарти Н., Сатклифф П., Кларк А. Сравнение тестов высвобождения гамма-интерферона с туберкулиновой кожной пробой для выявления латентной туберкулезной инфекции, которая прогрессирует в активный туберкулез: систематический обзор и метаанализ. BMC Infect Dis. 2017; 17 (1): 200.

Артикул Google Scholar

9.

Zellweger JP, Zellweger A Fau — Ansermet S, Ansermet S Fau — de Senarclens B, de Senarclens B Fau — Wrighton-smith P, Wrighton-smith P: отслеживание контактов с использованием нового теста на основе Т-клеток : лучшая корреляция с туберкулезом, чем туберкулиновая кожная проба.Int J Tuberc Lung Dis 2005, 9 (11): 1242–1247.

10.

Стаут Дж. Э., Ву И, Хо С. С., Петтит А. С., Фенг П. Дж., Кац Д. Д., Гош С., Венкатаппа Т., Луо Р. Оценка диагностики латентной туберкулезной инфекции с использованием анализа латентных классов. Грудная клетка. 2018; 73 (11): 1062–70.

Артикул Google Scholar

11.

Bastian I., Coulter C. Заявление о позиции по тестам высвобождения гамма-интерферона для выявления латентной туберкулезной инфекции.Commun Dis Intell Q Rep. 2017; 41 (4): E322–36.

PubMed Google Scholar

12.

Кобаши Ю., Моури К., Яги С., Обасе Ю. , Мияшита Н., Ока М. Переходные изменения в ответах Т-клеток на специфические антигены Mycobacterium tuberculosis во время лечения. J Infect. 2009. 58 (3): 197–204.

Артикул Google Scholar

13.

Лю Ц., Ю И-Х, Ван Х-Дж, Ван З., Ван З. Диагностическая точность интерлейкина-27 между туберкулезным плевральным выпотом и злокачественным плевральным выпотом: метаанализ.Дыхание. 2018; 95: 469–77.

CAS Статья Google Scholar

14.

Рахимхани М., Эйноллахи Н., Данешвар Х.К., Дашти Н. Исследование сывороточного прокальцитонина у пациентов с циррозом печени. Acta Medica Iranica. 2013: 153–6.

15.

Zhang L, Shi X, Zhang Y, Zhang Y, Huo F, Zhou B, Deng G, Liu X. Анализ факторов, влияющих на диагностическую точность T-SPOT.TB для активного туберкулеза в клинической практике. Научная репутация .2017; 7 (1): 7764.

Артикул Google Scholar

16.

Зеллвегер Дж. П., Сотджиу Дж., Блок М, Доре С., Альтет Н., Блански Р., Богьи М., Ботамли Дж., Боте С., Кодекаса Л. Оценка риска туберкулеза при контакте с помощью анализов высвобождения IFN-γ. Исследование группы европейских исследований сети туберкулеза. Am J Respir Crit Care Med. 2015; 191 (10): 1176–84.

CAS Статья Google Scholar

17.

Du F, Xie L, Zhang Y, Gao F, Zhang H, Chen W., Sun B, Sha W, Fang Y, Jia H, et al. Проспективное сравнение тестов QFT-GIT и T-SPOT.TB для диагностики активного туберкулеза. Научная репутация . 2018; 8 (1): 5882.

Артикул Google Scholar

18.

Mandalakas AM, Highsmith HY, Harris NM, Pawlicka A, Kirchner HL. Эффективность T-SPOT.TB в повседневной педиатрической практике в условиях низкого бремени туберкулеза. Pediatr Infect Dis J . 2018; 37 (4): 292–7.

Артикул Google Scholar

19.

Sargin G, Senturk T, Ceylan E, Telli M, Cildag S, Dogan H. TST, золотой тест QuantiFERON-TB и тест T-SPOT.TB для выявления латентной туберкулезной инфекции у пациентов с ревматическим заболеванием до анти-TNF терапия. Туберк Торакс. 2018; 66 (2): 136–43.

Артикул Google Scholar

20.

Такасаки Дж., Манабэ Т., Морино Э., Муто И., Хашимото М., Иикура М., Изуми С., Сугияма Х., Кудо К.Чувствительность и специфичность QuantiFERON-TB gold plus по сравнению с QuantiFERON-TB gold in-tube и T-SPOT.TB при активном туберкулезе в Японии. J Infect Chemother. 2018; 24 (3): 188–92.

Артикул Google Scholar

21.

Pooran A, Booth H, Miller RF, Scott G, Badri M, Huggett JF, Rook G, Zumla A, Dheda K. Различные стратегии скрининга (одиночный или двойной) для диагностики подозрения на латентный туберкулез: a анализ экономической эффективности.BMC легочная медицина. 2010; 10 (1): 7.

Артикул Google Scholar

22.

Гао Л., Лу В., Бай Л., Ван Х, Сюй Дж., Катандзаро А., Карденас В., Ли Х, Ян Й, Ду Дж и др. Скрытая инфекция туберкулеза в сельских районах Китая: исходные результаты популяционного многоцентрового проспективного когортного исследования. Lancet Infect Dis. 2015; 15 (3): 310–9.

Артикул Google Scholar

23.

Пан Л., Лю Ф., Чжан Дж., Ян X, Чжэн С., Ли Дж., Цзя Х, Чен Х, Гао М., Чжан З .: Анализ высвобождения интерферона-гамма спинномозговой жидкости и периферической крови при туберкулезе Менингит в Китае. BioMed Research International, 2017, (2017-02-20) 2017, 2017 (3): 8198505.

Google Scholar

24.

Pan LLF, Zhang J, et al. Анализ высвобождения гамма-интерферона спинномозговой жидкостью и периферической кровью при туберкулезном менингите в Китае. Biomed Res Int. 2017; 2017: 8198505.

PubMed PubMed Central Google Scholar

25.

Keng L-T, Shu C-C, Chen JY-P, Liang S-K, Lin C-K, Chang L-Y, Chang C-H, Wang J-Y, Yu C-J, Lee L-N. Оценка плеврального ADA, ADA2, IFN-γ и IGRA для диагностики туберкулезного плеврита. J Infect. 2013. 67 (4): 294–302.

Артикул Google Scholar

26.

Tavares SM, Junior Wde L, Lopes ESMR. Нормальный иммунофенотип лимфоцитов у пожилого населения. Rev Bras Hematol Hemoter. 2014; 36 (3): 180–3.

Артикул Google Scholar

27.

Xu JC, Li ZY, Chen XN, Shi CL, Wu MY, Chen H, Zhu XY, Song HF, Wu MJ, Xu P. Больше значения TB-IGRA, за исключением диагностики туберкулеза. КРЫШКА. J Clin Lab Анальный . 2018; 32 (1). https://doi.org/10.1002/jcla.22183, https://doi.org/10.1002/jcla.22183.

28.

Нгуен Д.Т., Титер Л.Д., Грейвс Дж., Грависс Э.А. Характеристики, связанные с отрицательными результатами анализа высвобождения интерферона-γ у пациентов с туберкулезом, подтвержденных культурой, Техас, США, 2013–2015 гг.Emerg Infect Dis. 2018; 24 (3): 534.

CAS Статья Google Scholar

29.

Ли Ю.М., Ким С.М., Пак С.Дж., Ли СО, Чхве С.Х., Ким И.С., Ву ДжХ, Ким С.Х. Факторы, связанные с сильным ответом на T-SPOT.TB у пациентов с внелегочным туберкулезом. Заразить Chemother. 2014; 46 (4): 248–52.

Артикул Google Scholar

30.

Пан Л., Цзя Х., Лю Ф, Сун Х, Гао М, Ду Ф, Син А, Ду Б, Сун Кью, Вэй Р. и др.Факторы риска ложноотрицательных результатов анализа T-SPOT.TB у пациентов с легочным и внелегочным туберкулезом. J Inf Secur. 2015; 70 (4): 367–80.

Google Scholar

Туберкулез во время беременности: обзор

Туберкулез (ТБ) был объявлен ВОЗ чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения в 2005 году. Это заболевание вносит значительный вклад в материнскую смертность и входит в тройку основных причин смерти среди женщин в возрасте 15–45 лет. лет в районах с высокой нагрузкой.Хотя точные данные о заболеваемости туберкулезом у беременных не доступны, ожидается, что они будут такими же высокими, как и среди населения в целом. Диагностика туберкулеза во время беременности может быть сложной задачей, поскольку симптомы изначально могут быть связаны с беременностью, а нормальная прибавка в весе во время беременности может временно скрыть связанную с этим потерю веса. Акушерские осложнения туберкулеза включают самопроизвольный аборт, маленькую для свидания матку, преждевременные роды, низкий вес при рождении и повышенную неонатальную смертность. Врожденный ТБ, хотя и встречается редко, связан с высокой перинатальной смертностью.Рифампицин, INH и Этамбутол являются препаратами первой линии, в то время как использование пиразинамида во время беременности набирает популярность. Профилактическая терапия изониазидом — это инновация ВОЗ, направленная на снижение инфицирования ВИЧ-инфицированных беременных женщин. Младенцам, рожденным от этой матери, следует начинать профилактику INH в течение шести месяцев, после чего их вакцинируют БЦЖ, если результат теста отрицательный. Успешная борьба с туберкулезом требует улучшения условий жизни, просвещения общественности, первичной профилактики ВИЧ / СПИДа и вакцинации БЦЖ.

1. Введение

Считается, что туберкулез (ТБ) почти такой же древний, как история человечества. Его следы в египетских мумиях датируются примерно 7000 лет назад, когда Гиппократ описал это заболевание как туберкулез [1]. В 2005 г. он был объявлен чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения в Африканском регионе [1] и с тех пор продолжает оставаться основной причиной инвалидности и смерти. Только в 2009 году было диагностировано около 9,4 миллиона новых случаев туберкулеза, и 1,7 миллиона человек, по сообщениям, умерли от этого заболевания в том же году, что означает около 4700 случаев смерти в день [2].

Около одной трети населения мира (по оценкам, около 1,75 миллиарда) инфицировано туберкулезной палочкой [3]. 75% больных туберкулезом относятся к экономически продуктивной возрастной группе от 15 до 54 лет. Это значительно ухудшает социально-экономическое развитие, тем самым сохраняя цикл бедности [4].

Туберкулез растет вместе с ВИЧ / СПИДом. Это связано с тем, что у людей с ВИЧ / СПИДом, чья иммунная система ослаблена, риск развития прогрессирующего заболевания в 20–37 раз выше, чем у ВИЧ-отрицательных лиц [4].

2. Микробиология туберкулеза

Mycobacterium tuberculosis, аэробная, не образующая спор, неподвижная палочка, является одним из пяти членов комплекса Mycobacterium tuberculosis, другими являются M. bovis, M. ulcerans, M. Africanum и M. microti, , хотя M. tuberculosis является основным патогеном человека. Он принадлежит к семейству Mycobacteriaceae. Другие виды Mycobacterium , которые могут инфицировать людей, включают Mycobacterium leprae , M.avium , M. Intracellulare, и M. scrofulaceum.

3. Патофизиология

Туберкулез поражает почти все органы тела, но обычным местом поражения являются легкие, на которые приходится более 80 процентов случаев туберкулеза [5]. Однако картина инфицирования у ВИЧ-положительных пациентов может быть иной, с возрастающей тенденцией к внелегочному распространению [6].

Почти все туберкулезные инфекции вызываются вдыханием инфекционных частиц, аэрозольных при кашле, чихании, разговоре или манипуляциях с инфицированными тканями.Однако другие пути передачи могут включать проглатывание непастеризованного молока и прямую имплантацию через ссадину кожи или конъюнктиву. Туберкулезные частицы в аэрозольной форме размером от 1 до 5 мкм переносятся в конечные воздушные пространства областей с сильным воздушным потоком, где происходит размножение бугорков. После фагоцитоза легочными макрофагами может инициироваться гранулематозная реакция, связанная с региональными лимфатическими узлами, тем самым формируя фокус Гона.Бациллы остаются в состоянии покоя в фокусе Гона, откуда они могут позже реактивироваться.

4. Туберкулез во время беременности

Широкий спектр мнений практикующих врачей о туберкулезе во время беременности просто отражает значение этого состояния для общественного здравоохранения. Его лучше всего описать как палку о двух концах: одно лезвие — это влияние туберкулеза на беременность и характер роста новорожденного, а другое — влияние беременности на прогрессирование туберкулеза.

Туберкулез не только составляет значительную долю глобального бремени болезней, но и вносит значительный вклад в материнскую смертность, при этом заболевание входит в тройку основных причин смерти среди женщин в возрасте 15–45 лет [2].

Точные данные о заболеваемости туберкулезом во время беременности недоступны во многих странах из-за множества сопутствующих факторов. Однако ожидается, что заболеваемость туберкулезом среди беременных женщин будет такой же высокой, как и среди населения в целом, с возможно более высокой заболеваемостью в развивающихся странах.

В более раннем исследовании Schaefer сообщалось о новой частоте случаев 18–29 на 100 000 беременных, что было аналогично 19–39 на 100 000 случаев в городе Нью-Йорк [7]. Однако недавнее исследование, проведенное в Соединенном Королевстве, показало, что заболеваемость составляет 4,2 на 100 000 родильных домов [8], что может быть отражением текущего глобального снижения заболеваемости этой болезнью [2].

5. Влияние беременности на туберкулез

Исследователи времен Гиппократа выражали беспокойство по поводу неблагоприятного воздействия беременности на ранее существовавший туберкулез.Считалось, что легочные полости, возникшие в результате туберкулеза, разрушаются в результате повышенного внутрибрюшного давления, связанного с беременностью. Эта вера была широко распространена до начала четырнадцатого века! Действительно, немецкий врач рекомендовал молодым женщинам с туберкулезом выйти замуж и забеременеть, чтобы замедлить прогрессирование болезни. Это практиковалось во многих областях до 19 века [9], тогда как в начале 20 века этим женщинам рекомендовали искусственный аборт [10, 11].Однако такие исследователи, как Hedvall [12] и Schaefer [7], не продемонстрировали чистой пользы или неблагоприятного влияния беременности на прогрессирование туберкулеза. Однако частые и повторяющиеся беременности могут иметь отрицательный эффект, поскольку они могут способствовать обострению или реактивации латентного туберкулеза.

Однако важно отметить, что диагностика туберкулеза во время беременности может быть более сложной задачей, поскольку симптомы изначально могут быть связаны с беременностью. Снижение веса, связанное с заболеванием, также может быть временно замаскировано нормальным набором веса во время беременности.

6. Влияние туберкулеза на беременность

Воздействие туберкулеза на беременность может зависеть от многих факторов, включая тяжесть заболевания, степень протекания беременности на момент постановки диагноза, наличие внелегочного распространения и Коинфекция ВИЧ и назначенное лечение.

Наихудший прогноз отмечается у женщин, у которых диагностирована запущенная стадия заболевания в послеродовом периоде, а также у женщин с коинфекцией ВИЧ. Несоблюдение лечения также ухудшает прогноз [13].

Другие акушерские осложнения, о которых сообщалось у этих женщин, включают более высокий уровень самопроизвольных абортов, маленькую для свидания матку и субоптимальную прибавку в весе во время беременности [14, 15]. К другим относятся преждевременные роды, низкая масса тела при рождении и повышенная неонатальная смертность [13]. Поздняя диагностика является независимым фактором, который может увеличить акушерскую заболеваемость примерно в четыре раза, в то время как риск преждевременных родов может возрасти в девять раз [15–18].

7. Туберкулез и новорожденные

Врожденный туберкулез — редкое осложнение инфекции in utero tuberculosis [19], в то время как риск послеродовой передачи значительно выше [20].Врожденный туберкулез может быть результатом гематогенного распространения через пупочную вену в печень плода или при проглатывании и аспирации инфицированных околоплодных вод [21]. В дальнейшем первичный очаг развивается в печени с вовлечением перипортальных лимфатических узлов. Бациллы туберкулеза поражают легкие вторично, в отличие от взрослых, у которых более 80% первичных инфекций происходит в легких [5].

Врожденный туберкулез трудно отличить от других неонатальных или врожденных инфекций, при которых аналогичные симптомы могут возникать на второй-третьей неделе жизни.Эти симптомы включают гепато-спленомегалию, респираторный дистресс, лихорадку и лимфаденопатию. Рентгенологические отклонения также могут присутствовать, но обычно они появляются позже [13]. Однако диагностике туберкулеза новорожденных можно облегчить использование набора диагностических критериев, разработанных Cantwell et al. [22], включая демонстрацию первичного комплекса печени / казеозной гранулемы при чрескожной биопсии печени при рождении, туберкулезной инфекции плаценты или туберкулеза половых путей матери, а также демонстрацию поражений в течение первой недели жизни.Возможность послеродовой передачи должна быть исключена путем тщательного расследования всех контактов, включая персонал больницы и обслуживающий персонал.

Примерно половина новорожденных, рожденных с врожденным туберкулезом, в конечном итоге может умереть, особенно при отсутствии лечения [7, 23–26].

8. Диагностика туберкулеза при беременности

Для диагностики этого состояния необходимо получить информацию о контактах с лицами с хроническим кашлем или недавнем посещении районов, эндемичных по туберкулезу.Также важно иметь в анамнезе симптомы, которые могут быть такими же, как и у небеременных женщин. Однако следует проявлять осторожность, поскольку эти симптомы могут быть неспецифическими во время беременности [27, 28]. Эти симптомы включают ночной пот, вечернюю гипертермию, кровохарканье, прогрессирующую потерю веса и хронический кашель продолжительностью более 3 недель. Также в анамнезе могут быть неэффективные попытки лечения антибиотиками [27, 29].

Беременным женщинам с подозрительными симптомами и признаками туберкулеза следует провести туберкулиновую кожную пробу.С тех пор это было признано безопасным во время беременности [21, 30]. Споры, однако, ведутся о чувствительности туберкулиновой пробы во время беременности. В более ранних сообщениях предполагалось снижение чувствительности к туберкулину при беременности [31], в то время как недавние исследования не выявили существенных различий в популяциях беременных и небеременных [27, 32–35].

Ниже рассматриваются два типа туберкулиновых кожных проб.

8.1. Тест на лапах

В этом тесте используется инструмент с несколькими иглами, которые погружены в очищенную форму бактерий ТБ, называемую старым туберкулином (ОТ).Этими иглами прокалывают кожу, и реакцию анализируют через 48–72 часа. Однако он больше не популярен, за исключением скрининга большого населения.

8.2. Проба Манту

Вводится внутрикожная инъекция одной иглой 0,1 мл очищенного производного белка (5 единиц туберкулина) и через 48–72 часа анализируется кожная реакция, исходя из наибольшего диаметра образовавшихся уплотнений. Это более точный и воспроизводимый тест, чем тест Tines.

Ложноположительные результаты могут быть получены у лиц, которые ранее были вакцинированы вакциной БЦЖ, у лиц, ранее пролеченных против туберкулеза, а также у людей, инфицированных другими видами Mycobacterium. С другой стороны, ложноотрицательные результаты обычно связаны с ослабленной иммунной системой и техническими ошибками [36].

Рентгенограмма грудной клетки со свинцовым экраном в брюшной полости может быть сделана после кожной туберкулиновой пробы, хотя у беременных женщин чаще возникает задержка в получении рентгена грудной клетки из-за опасений по поводу здоровья плода [27].

Микроскопическое исследование мокроты или других образцов на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) остается краеугольным камнем лабораторной диагностики туберкулеза у беременных. Необходимо сдать три образца мокроты на мазок, посев и определение лекарственной чувствительности. Окрашивание на AFB также выполняется с использованием методов Циля-Нильсена, флуоресцентного, аурамин-родамина и киньюна [37]. Светоизлучающая диодная (LED) флуоресцентная микроскопия была недавно внедрена для улучшения диагностики [37]. Согласно отчету ВОЗ о глобальной борьбе с туберкулезом за 2009 год, процент новых выявленных случаев туберкулеза с положительным мазком составляет от 56 до 68%.Таким образом, методов окрашивания может быть недостаточно для диагностики ТБ, поскольку случаи с отрицательным мазком мокроты будут пропущены [37].

9. Культивирование

Традиционное культивирование на среде Левенштейна-Йенсена может занять 4–6 недель для получения результата. Тем не менее, это может быть полезно в случаях сомнений в диагностике и лечении туберкулеза с подозрением на лекарственную устойчивость [38]. Теперь доступны более новые диагностические инструменты для облегчения диагностики, включая жидкую культуральную среду Bactec, одобренную ВОЗ.Другие культуральные среды, которые могут быть использованы, включают модифицированную среду Левенштейна, среду Петраньяни, среду Комитета Трюдо, среду Пейзера, среду Дубоса Миддлбрука, кровяной агар Таршиса, среду 7-h4 Миддлбрука, среду 7-H9 Миддлбрука и среду 7H-10 [38] . Ликвидация и обеззараживание N-ацетил-L-цистеином в 1% растворе гидроксида натрия перед инокуляцией может повысить чувствительность [38].

M. tuberculosis продуцирует ниацин и термочувствительную каталазу, и в ней отсутствует пигмент.Следовательно, по этим признакам его можно отличить от других видов микобактерий. Другие включают снижение нитратов и его чувствительность к изониазиду, что, однако, может быть ненадежным в случаях устойчивости к изониазиду.

Анализ молекулярных линий

(LPA), а также использование полимеразной цепной реакции (ПЦР) в настоящее время облегчают специфическую идентификацию туберкулезных микобактерий [37].

10. Лечение туберкулеза

«Нелеченый туберкулез представляет гораздо большую опасность для беременной женщины и ее плода, чем лечение болезни» [39].

Ведение туберкулеза во время беременности — это междисциплинарный подход, в котором команда состоит из акушера, специалиста по инфекционным заболеваниям, неонатологов, консультантов и сотрудников общественного здравоохранения.

Лечение достигается за счет использования краткосрочной терапии под непосредственным наблюдением врача (DOTS). Эта терапия предполагает использование комбинированной терапии в течение как минимум 6 месяцев, в зависимости от комбинации доступных противотуберкулезных средств. Эта комбинация обязательно включает изониазид и рифампицин, поддерживаемые этамбутолом и пиразинамидом [40–44].

Для пациентов с лекарственно-чувствительным туберкулезом и хорошей приверженностью к лечению эти схемы излечивают около 90% случаев туберкулеза. Лечение проводится в амбулаторных условиях, если не указано иное [37].

Британское торакальное общество, Международный союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких и Всемирная организация здравоохранения считают, что эти противотуберкулезные препараты первого ряда во время беременности безопасны для матери и ребенка [16, 45].

10.1. Изониазид

INH безопасен во время беременности даже в первом триместре, хотя он может проникать через плаценту [11].Однако женщины должны находиться под наблюдением из-за возможности гепатотоксичности, вызванной INH. Всем беременным, принимающим изониазид в дозе 50 мг в день, рекомендуется прием пиридоксина [39, 46].

10.2. Рифампицин

Считается также, что он безопасен во время беременности, хотя в неизвестной части случаев может быть повышенный риск геморрагических расстройств у новорожденных (некоторые власти прописывают дополнительный витамин К (10 мг / день) в течение последних четырех лет). до восьми недель беременности.), в то время как некоторые другие исследователи сообщили о возможности деформации конечностей, но ни один из них не превышает того, что наблюдается в нормальной популяции.

10.3. Этамбутол

Ретробульбарный неврит, который может осложнить использование этого препарата у взрослых, вызвал опасения, что он может помешать офтальмологическому развитию при использовании во время беременности, но это не было продемонстрировано при использовании стандартной дозы. Это также было подтверждено экспериментальными исследованиями некоторых абортов [47].

10.4. Пиразинамид

Многие врачи долгое время избегали применения пиразинамида при беременности из-за отсутствия адекватных данных о его тератогенности. В настоящее время его рекомендуют использовать многие международные организации, включая Международный союз борьбы с туберкулезом и легочными заболеваниями (IUATLD), Британское торакальное общество, Американское торакальное общество, Всемирную организацию здравоохранения, а также пересмотренную национальную программу борьбы с туберкулезом Индии. Нет сообщений о серьезных побочных эффектах при использовании этого препарата для лечения туберкулеза у беременных женщин, несмотря на то, что во многих странах он используется в рамках стандартной схемы лечения [48].

Его использование особенно показано женщинам с туберкулезным менингитом во время беременности, коинфекцией ВИЧ и подозрением на резистентность к INH [49–52]. Тем не менее, грудных детей от матерей, получающих противотуберкулезную терапию, следует контролировать на предмет желтухи, которая может указывать на лекарственный гепатит, а также на боли в суставах, возникающие в результате лекарственной гиперурикемии.

10,5. Стрептомицин

Доказано, что препарат потенциально тератогенный на протяжении всей беременности. Он вызывает пороки развития плода и паралич восьмого нерва с нарушениями, варьирующимися от легкой потери слуха до двусторонней глухоты. Многие центры выступают против использования этого препарата во время беременности [49, 53, 54].

11. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью во время беременности (МЛУ-ТБ)

Прогноз для беременных с МЛУ-ТБ менее благоприятен [55]. Иногда им может потребоваться лечение препаратами второго ряда, включая циклосерин, офлоксацин, амикацин, канамицин, капреомицин и этионамид. К сожалению, безопасность этих препаратов при беременности не изучена [49].

Пара-амино салициловая кислота использовалась в качестве комбинированной терапии с INH во время беременности в прошлом без каких-либо значительных тератогенных побочных эффектов, хотя у матери могут быть выражены побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта.

Этионамид связан с задержкой роста, нарушениями центральной нервной системы и скелета в исследованиях на животных с участием крыс и кроликов [56, 57]. Исследования на людях также продемонстрировали увеличение дефектов центральной нервной системы после его использования на ранних сроках беременности [58]. Поэтому его использование не рекомендуется во время беременности.

Терапевтический аборт был предложен в качестве варианта ведения этих женщин [59], поскольку МЛУ-ТБ представляет больший риск для женщины и общества в целом.Другой вариант — отложить начало лечения до второго триместра, где это возможно [10]. Однако индивидуализированный режим лечения (ИТР) с использованием различных комбинаций противотуберкулезных препаратов 2-го ряда, основанный на их профиле восприимчивости, был опробован у некоторых беременных без неблагоприятных акушерских исходов [60].

Ожидается, что перспективы для этих пациентов улучшатся по мере увеличения опыта и знаний в области лечения этого состояния.

12. Лечение туберкулеза у кормящих женщин

Грудное вскармливание — это просто самый дешевый и самый здоровый способ накормить ребенка.Поэтому окончательное решение о грудном вскармливании должно приниматься при необходимом участии неонатологов, акушеров и фармакологов . Американская академия педиатрии рекомендует кормить грудью женщин с туберкулезом, прошедших соответствующее лечение в течение двух или более недель и не считающихся заразными [61], в то время как RNTCP рекомендует кормить грудью новорожденных независимо от туберкулезного статуса матери [62]. ].

Противотуберкулезные препараты выделяются с грудным молоком, но их доза меньше терапевтической дозы для младенцев.Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, могут получать до 20% терапевтической дозы INH для младенцев, в то время как другие противотуберкулезные препараты выводятся из организма в меньшей степени. О токсичности этой небольшой концентрации в грудном молоке не сообщалось [49]. Однако следует проявлять осторожность, поскольку доза грудного молока может способствовать развитию аномально высоких уровней в плазме у новорожденных, принимающих противотуберкулезные препараты . Чтобы свести к минимуму эту возможность, мать может принимать лекарства сразу после кормления и заменять бутылку на следующее кормление.Затем она может вернуться к своему обычному режиму кормления [49, 63].

Дефицит пиридоксина может вызвать судороги у новорожденных. Поэтому дополнительный пиридоксин следует назначать младенцам, принимающим INH, или чья мать принимает это лекарство.

Грудное вскармливание не рекомендуется женщинам, которые еще не начали лечение во время родов, и тем, кто все еще активно выделяет палочки во время кашля. Его также можно не рекомендовать как часть профилактики передачи инфекции от матери ребенку при коинфекции ВИЧ и женщинам с туберкулезом молочных протоков или желез.

При отсутствии доказательств врожденного туберкулеза прием изониазида (10 мг / кг / день) следует начинать при рождении и продолжать в течение шести месяцев. Клинические или рентгенологические признаки активного туберкулеза и положительный результат туберкулиновой кожной пробы являются показаниями для полного курса противотуберкулезного лечения. Туберкулиновая кожная проба и рентген грудной клетки проводятся через 6 недель, 12 недель и 6 месяцев. Ребенку делают прививку БЦЖ в 6 месяцев, если эти тесты отрицательны. Однако ребенка переводят на терапию несколькими лекарствами, если какой-либо из этих тестов дает положительный результат в течение периода наблюдения.

13. Коинфекция ВИЧ и ТБ во время беременности

ВИЧ и ТБ неразрывно связаны. Их действие еще более опасно во время беременности, когда они могут вносить значительный вклад в материнскую заболеваемость и смертность. Более 50% материнской смертности среди матерей с туберкулезом во время беременности вызвано коинфекцией ВИЧ [64]. Более того, лечение осложняется проблемами приверженности, полипрагмазии и перекрывающихся профилей побочных эффектов противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов [65–67].

Основное беспокойство вызывает взаимодействие между рифамицином и противотуберкулезными препаратами. Неоптимальные результаты терапевтических испытаний без рифамицина сделали его использование обязательным, даже несмотря на лекарственные взаимодействия [68, 69].

Спектр антиретровирусных препаратов, доступных для использования во время беременности, ограничен. Эфавиренц противопоказан до тринадцатой недели беременности, в то время как риск токсичности от применения диданозина и ставудина значительно увеличивается во время беременности.Рифампицин может вызывать снижение концентрации эфавиренца в сыворотке крови, однако увеличение дозы эфавиренца не приводит к какому-либо значительному результату [70].

Невирапин, который является альтернативой эфавиренцу, также проявляет некоторое лекарственное взаимодействие с рифампицином. Рифампицин может приводить к снижению концентрации невирапина в сыворотке крови на 50%. Чтобы обойти эту проблему, можно использовать рифабутин, другой рифамицин, столь же эффективный, как и рифампицин, при лечении туберкулеза, поскольку препарат оказывает меньшее влияние на систему CYP3A, которая метаболизирует невирапин [71].

В целом исследований и данных о том, как беременность может повлиять на вышеупомянутые взаимодействия, очень мало. Поэтому осторожность имеет большое значение при ведении беременных с этим жестоким дуэтом.

14. Профилактика туберкулеза

Вакцина БЦЖ была включена в национальную политику иммунизации многих стран, особенно стран с высоким бременем болезни, тем самым обеспечивая активный иммунитет с детства. Неиммунные женщины, путешествующие в эндемичные по туберкулезу страны, также должны быть вакцинированы.Однако следует отметить, что вакцина противопоказана беременным [72].

Профилактика, однако, выходит за рамки этого, поскольку это, по сути, болезнь бедности. Поэтому улучшение жилищных условий рекомендуется при наличии хорошей вентиляции, в то время как следует избегать переполненности. Улучшение нутритивного статуса — еще один важный аспект профилактики.

Беременные женщины, живущие с ВИЧ, подвержены более высокому риску заболевания туберкулезом, что может отрицательно повлиять на исходы беременности и родов [73].Только в 2009 году коинфекция была диагностирована у 1,1 миллиона человек [2]. Таким образом, первичная профилактика ВИЧ / СПИДа является еще одним важным шагом в профилактике туберкулеза во время беременности. Всем беременным, живущим с ВИЧ, рекомендуется обследование на активный туберкулез даже при отсутствии явных клинических признаков заболевания.

Профилактическая терапия изониазидом (ПТИ) — еще одно нововведение Всемирной организации здравоохранения, направленное на снижение уровня инфицирования ВИЧ-инфицированных беременных женщин на основании доказательств и опыта, и был сделан вывод, что беременность не должна быть противопоказанием для приема ПТИ.Однако для принятия таких решений, как наилучшее время для проведения ПТИ беременным женщинам, требуется индивидуальный подход и рациональное клиническое суждение [73].

Самое главное, что обязательства правительств поощряются с тем, чтобы Всемирная организация здравоохранения и все другие международные организации, участвующие в борьбе с туберкулезом, могли успешно изгнать этого монстра из всех сообществ.

Сочетанная инфекция туберкулеза и ВИЧ | Avert

БЫСТРЫЕ ФАКТЫ

• Туберкулез (ТБ) — одна из наиболее распространенных сочетанных инфекций, которые могут развиться у людей, живущих с ВИЧ.

• Обследование на туберкулез можно легко провести с помощью анализа крови или взятия пробы слизи или другой биологической жидкости.

• Если у вас диагностирован активный туберкулез, вам предложат курс лечения антибиотиками.

Что такое ТБ?

ТБ — это инфекция, которая чаще всего поражает легкие или горло (легочный ТБ). Он также может поражать другие части тела (внелегочный туберкулез), такие как лимфатические узлы, позвоночник или мозг.

Если вы живете с ВИЧ, это означает, что:

• у вас больше шансов заболеть туберкулезом из-за ослабленной иммунной системы.
• , вы можете снизить риск туберкулеза, правильно принимая лечение от ВИЧ, чтобы ваша иммунная система оставалась сильной и здоровой.
• регулярно проходите тестирование на ТБ.

Как можно заразиться туберкулезом?

Есть два типа туберкулезной инфекции; «активный» и «неактивный». Если кто-то с «активным» туберкулезом кашляет или чихает, бактерии в этих крошечных капельках могут передаваться другому человеку через воздух.

Активный туберкулез и ВИЧ

Активный туберкулез означает, что он распространяется по всему телу, и иммунная система не может предотвратить симптомы и болезнь.Симптомы активного туберкулеза включают:

• кашель более 3 недель
• крайняя усталость
• лихорадка
• ночные поты
• потеря аппетита
• потеря веса.

Симптомы активного внелегочного туберкулеза часто включают опухшие железы или боль в пораженной области.

Неактивный ТБ и ВИЧ

Если человек болен неактивным (или латентным) туберкулезом, это означает, что его иммунная система смогла бороться с болезнью и не дать ей вызвать болезнь. У них нет симптомов, и они не могут передать их другим людям.

У некоторых людей туберкулез остается неактивным на протяжении всей жизни. У других туберкулез может активизироваться, если их иммунная система ослабнет — например, из-за заражения ВИЧ.

Сочетанная инфекция ВИЧ и ТБ — риски

Если вы живете с ВИЧ и больны туберкулезом, считается, что у вас сопутствующая инфекция. Это означает, что ТБ:

• сложнее диагностировать
• распространяется быстрее / может распространяться на другие части тела
• с большей вероятностью приведет к летальному исходу, если его не лечить
• с большей вероятностью вернется после лечения
• труднее лечить, если у вас лекарственно-устойчивый штамм.

Как предотвратить туберкулез?

Туберкулез трудно предотвратить, потому что он передается воздушно-капельным путем. Прикрытие рта рукой или салфеткой при кашле или чихании может помочь остановить распространение туберкулеза.

Самый эффективный способ предотвратить туберкулез — это пройти обследование и пройти лечение.

Вакцина против туберкулеза БЦЖ

Вакцина БЦЖ эффективна примерно на 80%, но только в течение 15 лет, поэтому в некоторых странах, где туберкулез не является серьезной проблемой, от нее отказываются.

Могу ли я пройти тест на туберкулез?

Есть много видов тестов на ТБ. Обычно туберкулез диагностируется по анализу крови. Однако другим вариантом может быть образец мокроты (слизи, которая откашливается) или другой биологической жидкости. Другие тесты включают введение небольшого количества белка TB под кожу, чтобы увидеть, есть ли реакция.

Ваш лечащий врач может также порекомендовать сделать рентген грудной клетки, чтобы проверить, не повредил ли туберкулез ваши легкие.

Как лечат туберкулез?

Лечение активного туберкулеза

Активный туберкулез почти всегда можно вылечить антибиотиками. При легочном туберкулезе антибиотики обычно принимают ежедневно в течение шести месяцев. Для людей с туберкулезом других частей тела лечение продлится дольше.

Лечение неактивного ТБ

Большинству людей с неактивным ТБ лечение не требуется. Однако, если вы живете с ВИЧ, лечение туберкулеза всегда необходимо, чтобы предотвратить заболевание, вызывающее туберкулез, и вылечить его. Будет рекомендован курс лечения, аналогичный активному туберкулезу.

Одновременное лечение туберкулеза и ВИЧ

Если у вас туберкулез и ВИЧ, может быть сложно принимать лекарства от обоих одновременно из-за количества лекарств и частоты их приема, а также из-за взаимодействия между ними.Ваш лечащий врач может посоветовать вам этот вопрос.

Иногда вас могут попросить пройти курс лечения в присутствии медицинского работника, чтобы убедиться, что вы принимаете его правильно.

Что делать, если я не принимаю правильное лечение от туберкулеза?

Если вы не принимаете или не можете принимать лечение должным образом или прекращаете его до окончания курса лечения, туберкулез становится устойчивым к лекарствам, и они перестают действовать.

На данный момент варианты лечения ограничены, поскольку другие доступные лекарства менее эффективны.На протяжении всего лечения за вами будут внимательно наблюдать, чтобы убедиться, что оно работает,

Важно правильно пройти курс лечения туберкулеза, чтобы туберкулез не стал устойчивым к антибиотикам.

Если вы беспокоитесь о правильном приеме лечения от ВИЧ и туберкулеза, поговорите со своим лечащим врачом, который может помочь и поддержать вас, чтобы войти в распорядок дня, когда ваши лекарства будут эффективными.

ПОМОГИТЕ НАМ ПОМОГИТЕ ДРУГИМ

Avert.org помогает предотвратить распространение ВИЧ и улучшить сексуальное здоровье, предоставляя людям достоверную и актуальную информацию.

Мы предоставляем все это БЕСПЛАТНО, но для того, чтобы Avert.org продолжал работать, нужны время и деньги.

Можете ли вы поддержать нас и защитить наше будущее?

Помогает каждый вклад, даже самый маленький.

© iStock.com / Sasha_Suzi. Фотографии используются в иллюстративных целях. Они не подразумевают какое-либо состояние здоровья или поведение людей на фотографии.

вопросов и ответов о туберкулезе и лечении туберкулеза

& rtrif; Что такое туберкулез?

Туберкулез (ТБ) — серьезное бактериальное заболевание.Это особая проблема общественного здравоохранения, поскольку она может распространяться по воздуху, когда человек, больной туберкулезом, кашляет, чихает, смеется, поет или даже говорит. Туберкулез чаще всего обнаруживается в легких, но может распространяться на другие части тела. Без лечения он может разрушить легочную ткань и затруднить или сделать невозможным дыхание. Если не лечить или лечить неправильно, туберкулез может привести к летальному исходу.

& rtrif; Что такое туберкулез?

Туберкулез развивается, когда иммунная система не может держать бактерии туберкулеза под контролем, и бактерии начинают быстро размножаться и разрушать ткани в организме: бактерии могут фактически создавать полость или отверстие в легком.Люди, больные туберкулезом, больны и обычно имеют симптомы.

Заболевание ТБ может развиться очень скоро после заражения или появиться через много лет после заражения. Люди с туберкулезом могут передавать туберкулез другим людям.

Людей с туберкулезом:

• Обычно есть признаки и симптомы
• Обычно тошнит
• Может распространять бактерии туберкулеза среди других людей
• Обычно тест на туберкулез положительный
• Может быть ненормальный рентген грудной клетки или положительный результат мазка мокроты или посева
• Требуется лечение, чтобы остановить болезнь

Туберкулез легких обычно поражает легкие и известен как легочный ТБ . Когда туберкулез возникает вне легких, его называют внелегочным туберкулезом. Туберкулез легких или горла может быть инфекционным, то есть бактерии могут передаваться другим людям. Люди с туберкулезом чаще всего передают его тем, с кем проводят время каждый день, включая членов семьи, друзей, коллег, одноклассников, пассажиров и т. Д. Туберкулез других частей тела, таких как почки или позвоночник, — это заболевание. обычно нелегко передать другим.

Вероятность передачи туберкулеза сильно зависит от следующих факторов.

• Заражение человека, больного туберкулезом
• Окружающая среда, в которой произошло воздействие
• Продолжительность воздействия
• Вирулентность организма

& rtrif; Как распространяется туберкулез?

ТБ передается от человека к человеку по воздуху. Бактерии ТБ попадают в воздух, когда человек с заболеванием ТБ легких или горла кашляет, чихает, говорит или поет. Люди поблизости могут вдохнуть эти бактерии и заразиться.Туберкулез чаще всего передается другим людям в замкнутых, плохо вентилируемых помещениях. Хотя каждый может заразиться туберкулезом, определенные группы подвержены более высокому риску заражения, в том числе медицинские работники, бездомные, и люди из стран, где широко распространен туберкулез.

ТБ не распространяется на

• рукопожатие
• делиться едой или напитками
• прикосновение к постельному белью или сиденью унитаза
• совместное использование зубных щеток
• поцелуи

& rtrif; Какие симптомы туберкулеза?

Общие симптомы туберкулеза включают чувство усталости, потерю веса, потерю аппетита, лихорадку и ночную потливость.Симптомы туберкулеза легких также включают сильный кашель, который не проходит и длится 3 недели и более, боль в груди и кашель с кровью. Симптомы туберкулеза вне легких зависят от пораженной области.

Поскольку симптомы ТБ обычно проявляются постепенно, зачастую ТБ не подозревают или ошибочно принимают за другое заболевание.

& rtrif; Как лечится туберкулез?

Болезнь ТБ можно лечить, принимая противотуберкулезные препараты в течение 6–12 месяцев или дольше.Очень важно, чтобы люди, больные туберкулезом, закончили прием этого лекарства и принимали лекарства точно в соответствии с предписаниями. Если они перестанут принимать лекарства слишком рано, они могут снова заболеть; если они не будут принимать лекарства правильно, живые микробы могут стать устойчивыми к этим лекарствам. ТБ, устойчивый к лекарствам, лечить труднее и дороже.

В штате Миссисипи сотрудники местного департамента здравоохранения регулярно встречаются с больными туберкулезом, чтобы посмотреть, как они принимают свои лекарства.Это называется терапией под непосредственным наблюдением (DOT). ДОТ помогает пациенту завершить лечение в кратчайшие сроки. Лечение обычно делится на две фазы: начальную фазу и фазу продолжения. Начальная фаза начинается с приема четырех препаратов ежедневно в течение четырнадцати дней подряд. Оставшаяся часть начальной фазы (обычно около 2 месяцев) может проводиться ежедневно или два раза в неделю в зависимости от переносимость лекарств пациентом и степень заболевания или других состояний пациента. Фаза продолжения обычно длится еще от 4 до 7 месяцев с использованием не менее 2 препаратов.Лабораторные исследования проводятся через регулярные промежутки времени или по мере необходимости для наблюдения за прогрессом пациентов и переносимостью лекарств.

& rtrif; Что такое туберкулезная инфекция?

Если у человека диагностирована инфекция ТБ, это означает, что он контактировал с больным ТБ, вдохнул бактерии ТБ и заразился ТБ. Около 5% инфицированных людей заболевают туберкулезом в течение первых двух лет после заражения. Еще у 5% заболевание разовьется позже. Зараженных людей:

• Нет симптомов
• Не тошнит
• Невозможно передать туберкулез другим людям
• Обычно положительный результат кожной пробы на ТБ или анализа крови на ТБ (анализ высвобождения гамма-интерферона)
• Может развиться туберкулез, если не лечить от туберкулеза

Люди с повышенным риском развития туберкулеза обычно имеют ослабленную иммунную систему. Пожилые люди; детям до 5 лет; люди с хроническими заболеваниями (особенно диабетом), заболеваниями легких или некоторыми видами рака; те, кто курит, злоупотребляет психоактивными веществами или принимает препараты, подавляющие иммунитет, такие как ингибиторы TnF; или люди с ВИЧ-инфекцией имеют гораздо более высокий риск развития туберкулеза без лечения.

Иногда людям назначают лечение для предотвращения заражения туберкулезом, даже если их тест на туберкулез отрицательный. Это часто делается с младенцами, детьми и ВИЧ-инфицированными людьми, которые недавно проводили время с кем-то, кто болен инфекционным туберкулезом.Эти группы подвержены очень высокому риску развития серьезного заболевания туберкулезом вскоре после контакта с бактериями туберкулеза. Если вам прописали лечение от туберкулеза, важно, чтобы вы принимали все таблетки точно в соответствии с предписаниями. Во время приема лекарств вам следует регулярно посещать врача, чтобы они могли следить за вашим самочувствием.

& rtrif; Как лечится туберкулезная инфекция?

Больному туберкулезом необходимо принимать противотуберкулезные препараты, чтобы убить туберкулезные микробы и предотвратить развитие туберкулеза в будущем.Некоторые люди с большей вероятностью заболеют туберкулезом, чем другие. Сюда входят люди с ВИЧ-инфекцией, люди, недавно контактировавшие с больным туберкулезом, курильщики, люди с определенными заболеваниями, такими как диабет и проблемы с почками, а также лица, принимающие иммунодепрессанты.

Самое новое и лучшее лечение туберкулеза требует приема двух препаратов в одной дозе под непосредственным наблюдением в неделю в течение 12 недель. Выполнение других вариантов лечения одним лекарственным препаратом занимает от четырех до девяти месяцев.

& rtrif; Что такое заражение туберкулезом?

Контакт с туберкулезом происходит, когда человек делит воздух с больным активным инфекционным туберкулезом. Вы могли заразиться туберкулезом, если проводите время рядом с больным туберкулезом легких или горла. Заразиться можно только при вдыхании микробов туберкулеза, которых человек выбрасывает в воздух. Вы не можете заразиться туберкулезом через одежду, стакан, столовые приборы, рукопожатие, унитаз или другие поверхности, где находился больной туберкулезом. Большинство людей никогда не контактируют с человеком с активным инфекционным туберкулезом в течение периода, достаточного для того, чтобы заразиться.С наибольшей вероятностью заразятся люди, которые делят воздух с больным туберкулезом в течение длительного периода времени, либо в одиночном, либо в индивидуальном порядке. настройка группы. К лицам, более подверженным риску заражения ТБ, относятся медицинские работники, бездомные, лица, живущие или работающие в учреждениях коллективного или длительного ухода, а также лица, путешествующие или проживающие в странах с высокой распространенностью ТБ. По оценкам, 10-15 миллионов жителей США и треть населения мира в настоящее время инфицированы туберкулезом.Анализ туберкулеза с выделением гамма-интерферона (анализ крови) позволит выявить туберкулезную инфекцию.

& rtrif; Опасна ли туберкулезная инфекция?

При отсутствии лечения туберкулезная инфекция может прогрессировать до туберкулеза. Больной туберкулезом не чувствует себя больным и не имеет никаких симптомов. Больные туберкулезом не могут передавать инфекцию другим людям. Кожная проба или анализ крови могут определить наличие туберкулезной инфекции. Необходимо лечить туберкулезную инфекцию, чтобы предотвратить ее прогрессирование до туберкулеза, который может передаваться другим людям.

& rtrif; Как я могу пройти тест на туберкулез?

Вы можете пройти кожный тест на туберкулез или анализ крови в местной поликлинике или в кабинете врача. Тесты быстрые и простые, и дают результаты всего через несколько дней. Анализ крови является предпочтительным и более специфичным, чем кожная проба. Кожная проба может потребовать от двух до четырех посещений, тогда как анализ крови можно выполнить за одно посещение. (Кожная проба на туберкулез обычно не проводится по четвергам из-за необходимого времени для контрольного визита.)

& rtrif; Кого следует тестировать?

Вам следует пройти тест на ТБ, если:

• Вы провели время с больным туберкулезом в активной форме.
• У вас есть симптомы туберкулеза: кашель более двух недель, боль в груди, кровохарканье и утомляемость.
• У вас хроническое заболевание, например диабет, или другое заболевание, ослабляющее иммунную систему.
• Вы жили или путешествовали в другой стране, где ТБ является распространенным заболеванием.
• Вы жили или работали в местах, где распространен туберкулез: в фермерских лагерях для мигрантов, тюрьмах, приютах для бездомных или других местах скопления людей, где может распространяться болезнь.
• Вы употребляете наркотики, вводимые с помощью игл, которые могут быть нестерильными.
• У вас ВИЧ-инфекция.
• Вы собираетесь начать терапию ингибитором ФНО или другую иммуносупрессивную терапию (пройдите тестирование до начала )
• Вы проходите обследование на предмет лечения иммунодепрессантами, такими как ингибиторы TnF для лечения артрита

& rtrif; Каковы требования к отчетности о туберкулезе?

Законы и постановления штата требуют, чтобы информация о туберкулезной инфекции, подозрении на туберкулез или случаях туберкулеза сообщалась в Департамент здравоохранения штата Миссисипи.Об активном туберкулезе необходимо сообщить в течение 24 часов с момента первого подозрения. О любом с положительным результатом кожной пробы или IGRA необходимо сообщить в Департамент здравоохранения штата Миссисипи в течение 7 дней. Конкретную информацию о требованиях к отчетности можно найти в Правилах и положениях, регулирующих заболевания, подлежащие регистрации. MSDH обеспечивает лечение и наблюдение за всеми больными туберкулезом и контактами с ними.

& rtrif; Как контролируется туберкулез в исправительных учреждениях?

Передача Mycobacterium tuberculosis в исправительных учреждениях представляет собой проблему для общественного здравоохранения для сотрудников и заключенных исправительных учреждений, а также для сообществ, в которые могут быть освобождены нелеченные заключенные.Основной причиной высокого риска инфицирования и заболевания туберкулезом в исправительных учреждениях является непропорционально большое количество заключенных, у которых есть факторы риска заражения туберкулезом или, в случае инфицирования, развития активного заболевания. К этим факторам риска относятся тесная совместная жизнь, инфицирование ВИЧ, злоупотребление психоактивными веществами и принадлежность к группе населения с более низким социально-экономическим статусом, имеющей ограниченный доступ к медицинскому обслуживанию.

Помня об этом, Департамент здравоохранения и Департамент исправительных учреждений совместно работают над тем, чтобы все заключенные и сотрудники прошли тестирование на туберкулез, а инфицированные получали соответствующее лечение.Это помогает остановить распространение туберкулеза и помогает защитить все сообщества по всему штату. Кроме того, Государственная программа по борьбе с туберкулезом направила медсестер во все три исправительных учреждения штата для обеспечения открытого общения с учреждениями, решения вопросов и проблем, отслеживания состояния пациентов, обеспечения надлежащего лечения и последующего наблюдения, а также для облегчения планирования выписки пациентов с туберкулезом и ВИЧ.

& rtrif; Что такое туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ)?

ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) — это туберкулезное заболевание, при котором бактерии ТБ устойчивы как к изониазиду, так и к рифампицину, двум сильнейшим противотуберкулезным препаратам.Туберкулез может стать устойчивым к антибиотикам, когда лекарства используются неправильно или неправильно, когда пациенты не завершают полный курс лечения, когда медицинские работники назначают неправильное лечение, неправильную дозу или продолжительность приема лекарств; или когда лекарства низкого качества. Лечение МЛУ-ТБ является сложным и предполагает использование лекарств второго ряда, которые несут в себе повышенный риск побочных эффектов и побочных реакций. Пациенты, принимающие эти препараты, должны находиться под тщательным наблюдением на протяжении всего курса лечения.Схема обычно требует не менее 18-24 месяцев и должна быть индивидуализирована в зависимости от истории болезни пациента. Лечение пациентов с коинфекцией ВИЧ может быть более сложным, обычно дополнительно увеличивая время лечения.

& rtrif; Что такое туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ)?

ТБ с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) — относительно редкий тип МЛУ-ТБ. ШЛУ-ТБ определяется как ТБ, устойчивый к изониазиду и рифампицину, а также к любому фторхинолону и по крайней мере к одному из трех инъекционных препаратов второго ряда (т.е., амикацин, канамицин или капреомицин). Поскольку ШЛУ-ТБ устойчив к препаратам первого и второго ряда, пациенты остаются с гораздо менее эффективными вариантами лечения, которым может потребоваться длительное лечение.

& rtrif; Могут ли люди заразиться туберкулезом крупного рогатого скота?

Да. Туберкулез крупного рогатого скота — это инфекция, вызываемая бактериями Mycobacterium bovis или M. bovis. Mycobacterium bovis связана с другим организмом, вызывающим туберкулез у людей, Mycobacterium tuberculosis, но M.bovis чаще всего встречается у крупного рогатого скота и других животных. Люди могут заразиться M. bovis при употреблении сырого молока и непастеризованных молочных продуктов. Симптомы туберкулеза крупного рогатого скота у людей зависят от инфицированных частей тела; большинство инфекций не имеют симптомов или вызывают лишь легкие симптомы, включая жар, ночную потливость, боль в животе и диарею. Комплексная программа тестирования, проведенная Министерством сельского хозяйства США, государственными агентствами по охране здоровья животных и скотоводами, практически устранила туберкулез крупного рогатого скота в Соединенных Штатах.Однако туберкулез крупного рогатого скота остается распространенным явлением во многих развивающихся странах, и людям следует воздерживаться от употребления импортных молочных продуктов, которые не подвергаются пастеризации.

& rtrif; Что такое контакт по туберкулезу?

Контактное лицо по туберкулезу — это человек, переживший туберкулез. Контактные лица по туберкулезу ранжируются от высокого к низкому. Высокий приоритет означает, что либо у человека был длительный контакт, либо у него высокая предрасположенность к инфицированию и прогрессированию туберкулеза — дети в возрасте до 5 лет или лица, инфицированные ВИЧ, или получающие иммуносупрессивную терапию.Контакты следует незамедлительно проверить, как только станет известно о воздействии, и снова проверить. примерно через 10 недель после последнего известного воздействия. Если один из тестов дает положительный результат, человек считается инфицированным и требует дополнительного наблюдения и лечения.

& rtrif; Какой инкубационный период туберкулеза?

От заражения до развития положительного результата теста на ТБ (инкубационный период) может пройти от 2 до 10 недель. Риск развития активного заболевания наиболее высок в первые два года после заражения.Если не лечить, риск сохраняется на протяжении всей жизни.

& rtrif; Что такое DOT?

DOT (терапия под непосредственным наблюдением) означает, что обученный медицинский работник или другое назначенное лицо (за исключением члена семьи) предоставляет назначенные противотуберкулезные препараты и наблюдает за тем, как пациент глотает каждую дозу. ДОТ — это наиболее эффективная стратегия, позволяющая убедиться, что пациенты принимают свои лекарства. Миссисипи был первым штатом, принявшим DOT в качестве стандарта медицинской помощи. В настоящее время он рекомендован Центрами по контролю заболеваний и Всемирной организацией здравоохранения в качестве стандарта для лечения туберкулеза.

& rtrif; Зачем использовать DOT?

• Мы не можем предсказать, кто будет принимать лекарства в соответствии с указаниями, а кто нет. Люди всех социальных слоев, образования, возраста, пола и этнической принадлежности могут иметь проблемы с правильным приемом лекарств.
• Исследования показывают, что 86-90% пациентов, получающих ДОТ, завершают терапию по сравнению с 61% пациентов, получающих терапию самостоятельно.
• DOT помогает пациентам завершить противотуберкулезную терапию как можно быстрее, без лишних перерывов.
• DOT помогает предотвратить распространение туберкулеза среди других людей.
• DOT снижает риск лекарственной устойчивости в результате беспорядочного или неполного лечения.
• DOT снижает вероятность неудачи лечения и рецидива.

& rtrif; Кто может предоставить DOT?

• Медсестра или другой подготовленный медицинский работник из окружного управления здравоохранения округа пациента обычно предоставляет DOT.
• В некоторых ситуациях это лучше всего подходит для клиник, агентств по уходу на дому, исправительных учреждений, лечебных центров, школ, работодателей и других учреждений для предоставления DOT под руководством местного отдела здравоохранения.
• Члены семьи не должны использоваться для DOT. Поставщики DOT должны оставаться объективными.
• Для сложных схем, включая внутривенное / внутримышечное лечение или дозировку два раза в день, агентства по уходу на дому могут предоставить DOT или разделить обязанности с местным отделом здравоохранения.
• Если ресурсы для предоставления ДОТ ограничены, приоритет следует отдавать пациентам из группы наибольшего риска.
• В некоторых случаях терапия под наблюдением может проводиться с использованием потокового видео в реальном времени.

& rtrif; Как поставщик DOT может построить взаимопонимание и доверие?

• «Начните с того места, где находится пациент.«
• Защита конфиденциальности.
• Общайтесь четко.
• Избегайте критики поведения пациента; с уважением предлагайте полезные предложения по изменению.
• Будьте вовремя и последовательны.
• Примите и отразите непредвзятое отношение.

Чтобы положить конец туберкулезу, его необходимо уничтожить у животных

Следующее эссе перепечатано с разрешения The Conversation, онлайн-публикации, посвященной последним исследованиям.

Туберкулез должен быть призраком прошлого, чего боялись только наши прадеды и прадеды. Увы, хотя сегодня почти все случаи туберкулеза можно предотвратить и вылечить, несколько различных штаммов и проявлений туберкулеза по-прежнему вызывают заболевание и ежегодно убивают миллионы людей.

Глобальные мероприятия по борьбе с туберкулезом обычно связаны с более крупными программами по борьбе с ВИЧ / СПИДом. Таким образом, миллиарды долларов ежегодно расходуются на улучшение медицинского обслуживания людей, живущих с ВИЧ, и борьбу с оппортунистическими инфекциями, в первую очередь туберкулезом, которые продолжают убивать так много больных СПИДом.

И все же растет доля новых случаев туберкулеза у людей без ВИЧ. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно во всем мире более девяти миллионов человек, не инфицированных ВИЧ, заболевают и умирают от нескольких различных форм туберкулеза.

Туберкулез — это гораздо больше, чем просто осложнение ВИЧ / СПИДа, и это определенно не болезнь прошлого. Когда мы отмечаем Всемирный день борьбы с туберкулезом, стоит обратить внимание на некоторые из наиболее опасных и пока что забытых форм туберкулеза, а также на проблемы, с которыми многие люди все еще сталкиваются при получении правильного диагноза и медицинской помощи.

ТБ от животных вызывает растущую озабоченность во всем мире

Большинство больных туберкулезом во всем мире страдают от штаммов инфекционного патогена Mycobacterium tuberculosis в легких. Mycobacterium tuberculosis (или M. tuberculosis , для краткости) обычно вызывает болезненный и продолжительный кашель, слабость, потерю веса и лихорадку.

Но, как я подробно описал в недавней статье в The Lancet, есть несколько дополнительных патогенов, вызывающих заболевание туберкулезом.Эти дополнительные виды микобактерий представляют собой растущую угрозу, поскольку число новых случаев M. tuberculosis во всем мире сокращается.

Наиболее опасные из этих микобактерий являются «зоонозными» — или передаются человеку от животных. Инфекция человека Mycobacterium bovis, например, когда-то была очень распространена во всем мире, но была почти полностью ликвидирована в Северной Америке и Европе благодаря регулированию молочной промышленности и внедрению пастеризованного молока. Но М.bovis по-прежнему является серьезной проблемой общественного здравоохранения в сельских общинах, где отсутствуют надлежащие медицинские услуги и сельскохозяйственные нормы.

Помимо M. bovis , несколько других видов зоонозных микобактерий могут вызывать туберкулез у домашнего скота и диких животных, но мы мало знаем о риске, который эти патогены представляют для человека. Поскольку люди часто заражаются при употреблении непастеризованного молока, считается, что M. bovis и другие зоонозные микобактерии вызывают у людей больше «внелегочных» инфекций туберкулеза или туберкулеза вне легких.Эти пациенты испытывают разные симптомы, и их болезнь, скорее всего, будет неправильно диагностирована или вообще пропущена.

Пренебрежение и невидимость этих малоизвестных микобактерий, зоонозных форм туберкулеза и внелегочных случаев туберкулеза, как ни парадоксально, является результатом невероятного успеха глобальных усилий по борьбе с туберкулезом, направленных на ликвидацию и лечение легочных случаев Mycobacterium tuberculosis и туберкулеза в группах населения с высоким бременем ВИЧ / СПИДа.

Сложно диагностировать

Одной из самых серьезных проблем для более широкой борьбы с ТБ во многих местах является отсутствие адекватных диагностических тестов.

После того, как человеку поставлен диагноз ТБ, молекулярное типирование возбудителя может точно определить, какие микобактерии есть у пациента, определить, есть ли устойчивость к каким-либо лекарствам, и оптимизировать режим их лечения. Но этот уровень тестирования недоступен во многих странах с низким уровнем дохода и в большинстве стран Африки. Другими словами, большинство людей с зоонозным туберкулезом живут в сообществах, в которых отсутствуют диагностические тесты, необходимые для определения того, что у них есть.

Также мало эпиднадзора за болезнями или исследований зоонозного туберкулеза, даже среди скотоводческих африканских популяций, которые, как считается, подвергаются наибольшему риску.Отсутствие знаний о существовании и распространении зоонозных микобактерий в значительной степени связано с тем, что они остаются одними из самых сложных для обнаружения патогенов. Технологии тестирования непомерно дороги и ненадежны без современных лабораторий, и до сих пор нет способа легко обнаружить микобактерии в молоке. Кроме того, только дорогостоящие анализы крови могут определить, есть ли у человека активная туберкулезная инфекция или он просто подвергся воздействию возбудителя туберкулеза, такого как вакцина против бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ).

Зоонозный туберкулез также требует различных схем лечения: M. bovis по своей природе устойчив к пиразинамиду, ключевому противотуберкулезному препарату первой линии, поэтому пациентам необходимы альтернативные лекарства и более длительная продолжительность лечения. Кроме того, многие внелегочные инфекции теперь устойчивы к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам первого ряда, что может способствовать более высокому уровню смертности от них.

Зоонозный ТБ угрожает глобальной борьбе с ТБ

Лекарственно-устойчивый туберкулез сам по себе является растущей проблемой и может быть результатом некачественных диагностических тестов и методов лечения людей, а также чрезмерного использования антибиотиков в животноводстве.Рост числа лекарственно-устойчивых штаммов ТБ предвещает серьезные проблемы в лечении и борьбе с ТБ в будущем.

Зоонозный туберкулез — глобальная проблема. Несколько человек, инфицированных зоонозным туберкулезом в Африке, заболели активным туберкулезом в Соединенных Штатах и ​​Европе, и по мере продолжения потоков беженцев и мигрантов эти случаи, несомненно, будут расти. Но еще предстоит увидеть, будет ли глобальное сообщество здравоохранения действовать сейчас в отношении зоонозного туберкулеза или же инвестиции будут вложены только тогда, когда болезнь станет более серьезной угрозой для населения за пределами африканского континента.

В качестве первого шага в общинах, подверженных наибольшему риску заболевания, отчаянно необходимы быстрые и доступные диагностические тесты и эпиднадзор.

Помимо этого, нам необходимы новые инвестиции в исследования ряда патогенных микобактерий, а не только M. tuberculosis , а также новые инвестиции в разработку готовых к использованию и недорогих диагностических тестов и тестов на лекарственную устойчивость. Кроме того, нам нужны творческие идеи о том, как разрабатывать и внедрять меры по охране здоровья и безопасности пищевых продуктов, учитывающие жизнь, экономику и рацион скотоводов и других сельских животноводов.

Внимание сообщества доноров к M. tuberculosis и к туберкулезу среди населения, пострадавшего от СПИДа, непреднамеренно привело к тому, что другие формы туберкулеза стали незаметными и игнорировались. Число людей, заболевших зоонозным туберкулезом, вероятно, намного больше, чем мы думаем.

Расширение нашего внимания к глобальному здравоохранению с целью включения инвестиций в разработку более совершенных диагностических средств и обеспечение более качественного клинического распознавания и лечения зоонозного туберкулеза не только поможет тем, кто страдает, но и необходимо положить конец бичу туберкулеза раз и навсегда.

Эта статья изначально была опубликована на сайте The Conversation. Прочтите оригинальную статью.

Туберкулез, бронхоэктазы и бесплодие: что поразило Джорджа Оруэлла? | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

В последние и наиболее продуктивные годы своей жизни Джордж Оруэлл боролся с туберкулезом легких и умер на заре эры химиотерапии. Его история болезни иллюстрирует клинические аспекты туберкулеза, актуальные в настоящее время: роль бедности в его распространении, ограниченная эффективность монотерапии, потенциальная токсичность лечения и значимость кахексии как терминального симптома.Испытания Оруэлла с терапией коллапса, возможно, повлияли на изображение пыток Уинстона Смита в романе 1984 . Я обсуждаю объединяющие диагнозы респираторных проблем Оруэлла и очевидного бесплодия, включая туберкулезный эпидидимит, синдром Юнга, синдром неподвижных ресничек и муковисцидоз.

Джордж Оруэлл (1903–1950), писатель, эссеист и создатель «Большого брата» и «двоемыслия», имел сложную медицинскую историю, которая сбила с толку его биографов. В этой статье рассматривается борьба Оруэлла с бронхоэктазами и туберкулезом, пересматривается предыдущее лечение туберкулеза и дается единый диагноз, охватывающий его очевидное бесплодие.

История болезни Оруэлла

Оруэлл родился как Эрик Блэр в Гайе, Индия. Его отец Ричард был чопорным чиновником в грязной имперской бюрократии, Бенгальской опиумной службе, курировавшей прибыльный экспорт наркотиков с Индийского субконтинента в Китай. Его мать Ида была намного моложе, с богемными, социалистическими и литературными наклонностями. Когда Эрику было несколько месяцев, его мать привезла его и его сестру в Англию, в то время как его отец остался дома, что было обычным делом для англо-индийских семей.Семья Ричарда Блэра редко видела его до тех пор, пока в 1912 году он не вышел на пенсию на скромную пенсию, получив звание агента по субопиуму 1 класса [1-5].

У Эрика было несколько эпизодов бронхита в младенчестве, в том числе один, когда ему было 18 месяцев, который был достаточно серьезным, чтобы приковать его к постели на неделю. Его описывали как «грудного» и «бронхиального» ребенка [1, с. 26]. Несмотря на это, на детских фотографиях он выглядит бодрым и пухлым. В возрасте 8 лет он был зачислен в подготовительную школу, вероятно, со средним снобизмом и жестокостью.Будучи учеником среднего класса, которого приняли по сниженной цене из-за его академических обещаний, он находился под огромным давлением, чтобы добиться блеска в учебном заведении, выиграв стипендию в элитной английской государственной школе. Его респираторные жалобы также стали более интенсивными. Спустя годы Блэр вспоминал: «Зимой, примерно после десяти лет, я редко бывал здоровым. … У меня были дефекты бронхов и… хронический кашель »[6, с. 396]. Когда ему было 14 лет, сосед заметил: «Эрик немного кашляет.Он говорит, что это хроническое »[2, с.106].

Эрик выиграл стипендию в Итоне, но ему не удалось заниматься учебой. В 1922 году он отправился в Бирму в качестве имперского полицейского, которому, как и его отцу, по-видимому, суждено было сделать карьеру в безвестности мрачного колониального форпоста. Он быстро разочаровался в «грязной работе Империи в непосредственной близости» [7, ​​с. 266] и ушел в отставку во время его первого отпуска в Англии в 1927 году. Его семья была шокирована его изможденным внешним видом, связанным с недавней пневмонией и лихорадкой денге, а также тем, что он теперь много курил.

Блэр решил стать писателем, проведя следующие годы на убогих окраинах французского и английского общества. Эти опыты стали исходным материалом для его первой книги « Down and Out in Paris and London », опубликованной под псевдонимом Джордж Оруэлл. Если он не был заражен туберкулезом до, в детстве или во время пребывания в Бирме, почти наверняка он подвергся разоблачению в эти годы бродяжничества, бедности и бродяжничества.

У Оруэлла было не менее 4 приступов пневмонии в возрасте от 15 до 34 лет [1, с.240]. Его взрослое здоровье было плохим. Хотя рост Оруэлла составлял 1,9 м, его максимальный зарегистрированный вес составлял 77 кг [2, с. 358]. Во взрослом возрасте он был «чутковат», «каждую зиму кашлял» [2, с. 262]. Через некоторое время после возвращения из Бирмы он «прошел тест на туберкулез, но результат был отрицательным, по крайней мере, он так сказал» [2, с. 185]. В 1929 году он был госпитализирован с пневмонией в архаичную парижскую больницу, где его лечили банками и горчичными припарками. Оруэлл запечатлел учебные обходы бездушного лечащего врача в классическом описании:

Было много кроватей, мимо которых он проходил день за днем, иногда сопровождаемый умоляющими криками.С другой стороны, если у вас было какое-то заболевание, с которым студенты хотели бы познакомиться, вам уделялось много внимания. У меня самого с исключительно прекрасным образцом бронхиального хрипа иногда выстраивались целые дюжины студентов, чтобы послушать мою грудь. Это было очень странное чувство — я имею в виду странное из-за их сильного интереса к обучению своей работе вместе с кажущимся отсутствием восприятия того, что пациенты были людьми. [8, с. 263–4]

В 1937 году Оруэлл сражался на стороне республиканцев в гражданской войне в Испании против фашистских войск Франсиско Франко.Каким-то образом пережив пулевое ранение в шею (пуля повредила его плечевое сплетение, вызвав преходящий паралич правой руки, и повреждение возвратного гортанного нерва оставило его с постоянно слабым голосом [3, с. 222]), он почти скончался. лабиринт политики гражданской войны. Оруэлл роковым образом и довольно произвольно присоединился к ополчению, в котором преобладали антисталинские троцкисты и анархисты. По мере того как сталинисты набирали силу в Испании, анархисты и троцкисты подвергались чистке. Сообщения прессы об этих событиях как в Испании, так и за рубежом были сильно искажены.Оруэлл был выдающимся человеком, но прежде чем сам покинуть Испанию, он пытался добиться освобождения арестованного товарища в результате акта донкихотского безрассудства [2].

Испания подорвала его здоровье, но она также дала ему возможность познакомиться с его великой темой: враждебностью силы и истины. Если бы Оруэлл умер в Испании, его, вероятно, забыли бы сегодня, но, как это ни парадоксально, развитие его болезни совпало с расцветом его таланта и написанием трех его шедевров: Посвящение Каталонии, Скотный двор и 1984 .

Диагноз туберкулеза Оруэлла

Вернувшись в Англию в марте 1938 года, у Оруэлла был эпизод сильного кровохарканья, и его лечил в санатории Престон-Холл его зять Лоуренс О’Шонесси, соавтор современного учебника по туберкулезу. Клиническое впечатление — хронический бронхоэктаз левой нижней доли, после того, как результаты первичного обследования на туберкулез были отрицательными [4, с. 290]. Однако в позднем дополнении к диаграмме отмечалось: «ТБ подтверждено» [3, с.239], предположительно на основе культур на твердых средах или более чувствительным методом инокуляции морских свинок, как отмечено в учебнике О’Шонесси [9].

Санаторно-курортное лечение включало постельный режим и полноценное питание. По мере того как пациенты набирали вес и у них наблюдались рентгенологические улучшения, им постепенно позволяли увеличивать возможности передвижения. Иммобилизация иногда драконовским способом вызывалась мешками с песком на плечах или пеленанием пациентов, как младенцев [10, 11]. Эти крайние ограничения могли служить физиологической цели.Постельный режим уменьшал функциональную остаточную емкость и минутную вентиляцию, что приводило к меньшему статическому и динамическому напряжению на стенках полости и механически способствовало закрытию полости [10]. Иногда лечебный эффект приписывали якобы целительному расположению санатория; Возможно, это относилось к санаториям в горах из-за защитного действия гипоксии [12].

Состояние Оруэлла значительно улучшилось за несколько месяцев, и он был выписан. В 1939 году он посетил пульмонолога с Харли-стрит Герберта Морлока, который подумал, что у него нет ничего более серьезного, чем хронические бронхоэктазы [3].Беззаботный оптимизм Морлока обрадовал Оруэлла и усилил тенденцию к отрицанию болезни со стороны Оруэлла, обычную для пациентов с туберкулезом до и после. В одном исследовании 9% больных туберкулезом не верили или сомневались в своем диагнозе [13].

Во время Второй мировой войны шаткое здоровье Оруэлла несколько стабилизировалось из-за терапии сульфапиридином [3]. Вероятно, это мало помогло ему с туберкулезом [14], но, возможно, временно подавило его хронические бронхоэктазы.

Терапия коллапса и министерство любви

В 1946 году, подавленный смертью жены и измученный городской нищетой Лондона, Оруэлл переехал на промокший, удаленный, продуваемый ветрами шотландский остров Джура.Один биограф назвал это «одним из многих необдуманных решений в жизни, усеянной ошибочными суждениями» [3, с. 364]. Во время написания первого черновика 1984 здоровье Оруэлла резко ухудшилось. У него поднялась температура, появилась ночная потливость, он похудел на 13 кг. В канун Рождества 1947 года он был госпитализирован в больницу Hairmyres недалеко от Глазго. Оруэлл описал свою пневмоперитонеумную терапию как факт:

[] Лечение, которое они мне проводят, заключается в том, чтобы вывести левое легкое из строя, по всей видимости, примерно на 6 месяцев, что должно дать ему больше шансов на выздоровление. лечить.Сначала они раздавили диафрагмальный нерв, который, как я понимаю, заставляет легкое расширяться и сжиматься, а затем закачал воздух в диафрагму [фактически под] диафрагмой, что, как я понимаю, должно подтолкнуть легкое в другое положение … Я должен получить «пополнение» ”Воздуха в диафрагме каждые несколько дней, но позже оно снижается до одного раза в неделю или реже. [2, с. 535]

Терапия коллапса, направленная на закрытие туберкулезных полостей. Образование кариеса — наиболее опасное явление в патогенезе туберкулеза. Разжижение и изгнание казеума позволяет туберкулезным микобактериям процветать в среде с более высоким напряжением кислорода (оптимальный рост Mycobacterium tuberculosis происходит при парциальном давлении кислорода 140 мм рт. Ст.).Затем бациллы могут распространяться в другие области легких через бронхи, а также инфицировать других людей. Огромное количество бацилл в туберкулезных полостях по сравнению с твердым казеумом делает лекарственно устойчивый туберкулез вероятным исходом, если используется недостаточное количество лекарств или если продолжительность терапии слишком коротка [15].

Давно замечено, что некоторые больные туберкулезом ремиссируют в случае спонтанного пневмоторакса. Еще в 1821 году шотландский врач Джеймс Карсон выступал за лечение искусственного пневмоторакса, утверждая, что нормальное дыхание и легочная эластическая отдача препятствуют заживлению туберкулезных полостей [16].Анаэробные условия, создаваемые терапией коллапса, также могли заставить микроорганизм M. tuberculosis перейти в состояние покоя [17].

Лечение искусственного пневмоторакса часто ограничивалось наличием плевральных спаек. У 20% пациентов не удалось обнаружить плевральную полость для введения воздуха, а еще у 41% был получен лишь частичный пневмоторакс. Туберкулезная эмпиема в результате непреднамеренного или преднамеренного разрыва спаек возникала у 18% пациентов. Воздушная эмболия была еще одним опасным и часто смертельным осложнением [10, 16].

Раздавление диафрагмального нерва и пневмоперитонеум, при котором легкое коллапсировалось снизу, обладали преимуществом относительной свободы от летальных осложнений, а также были полезны для пациентов с болезнью нижних долей, таких как Оруэлл. Однако многие пациенты не достигли адекватного легочного коллапса и паралича диафрагмального нерва, хотя обычно обратимого, с нарушением дыхания в контралатеральном легком из-за трепетания средостения [10].

При торакопластике задние и боковые части нескольких ребер отделяются от надкостницы и легкое выталкивается внутрь, как правило, за 2 или 3 операции.Сохранившаяся надкостница регенерировала ребра в коллапсированном положении, стабилизируя грудную стенку и сводя к минимуму риски парадоксальных движений грудной стенки и нарушения кашля [10, 16, 18-22].

Наконец, во время торакопластики подреберным оперением надкостница была удалена с ребер, а образовавшееся пространство было заполнено инородным телом (или «пломбой»), обычно представлявшим собой шарики из люцита (DuPont; метилметакрилат) или полиэтилена. Были также использованы менее удовлетворительные материалы, включая парафин, стекловолокно, оливковое масло, марлю, резину, костные трансплантаты, лоскуты грудных мышц и жировые трансплантаты, с использованием сальника, липомной ткани или жира брюшной стенки от того же пациента или от другого пациента [16 , 23].В идеале пломба удалялась после того, как надкостница регенерировала стабильную костную пластину в коллапсированном положении, что сводило к минимуму риск инфекции или миграции пломбы [19, 24]. Пломбаж разрушил легкое за одну операцию. Поскольку первое ребро и остистые поперечные отростки не были удалены, это также привело к менее серьезной деформации грудной клетки и позвоночника, чем торакопластика [10, 19].

Ретроспективные данные свидетельствуют о значительной пользе терапии коллапса. В одном большом исследовании у 58% пациентов, получавших различные методы лечения коллапса, наблюдались отрицательные результаты мазка, по сравнению с 14% пациентов, получавших только постельный режим [18].Патологоанатомическое обследование пациентов, получавших терапию коллапса, показало, что полости уменьшились до фиброзных щелей [16].

Пневмоперитонеальная терапия, стоически перенесенная Оруэллом, могла повлиять на изображение пыток Уинстона Смита в Министерстве любви в 1984 [3]. Еще одно отражение болезни Оруэлла можно увидеть в тяжелой кахексии Уинстона Смита:

Но по-настоящему пугающим было истощение его тела. Ствол ребер был узким, как у скелета: ноги сморщились так, что колени стали толще бедер… Кривизна позвоночника была поразительной.Тонкие плечи были согнуты вперед, образуя полость в груди, тонкая шея, казалось, сгибалась вдвое под тяжестью черепа. Предположительно он сказал бы, что это тело шестидесятилетнего мужчины, страдающего каким-то злокачественным заболеванием. [25, с. 218]

Истощение было характерно для больных туберкулезом и было известно в 19 веке как «чахотка» или «туберкулез» (греч. Истощение или истощение). Обычно это объясняется высоким уровнем провоспалительных цитокинов, хотя точный механизм остается неясным.Даже при текущем лечении туберкулез ассоциируется с длительным анаболическим блоком [26, 27].

Стрептомицин не был коммерчески доступен в Соединенном Королевстве, но Оруэлл купил его в Соединенных Штатах, используя свои гонорары от Animal Farm , и он получил лицензию на импорт через политические связи издателя Дэвида Астора. Оруэллу стало лучше после приема стрептомицина, но, к сожалению, у него развился редкий побочный эффект, токсический эпидермальный некролиз [28], который он описал с поразительной отстраненностью:

По всему моему телу, особенно по спине, появилась какая-то сыпь … Через три недели у меня сильно заболело горло, которое не проходило, и на него не влияло рассасывание леденцов пенициллина.Было очень больно глотать, и мне пришлось несколько недель соблюдать особую диету. Теперь у меня на горле и на внутренней стороне щек образовалась язва с волдырями, и кровь продолжала выступать в виде маленьких пузырьков на моих губах. Ночью они лопались и сильно кровоточили, так что утром мои губы всегда слипались в крови, и мне приходилось купать их, прежде чем я мог открыть рот. Тем временем мои ногти рассыпались на корню. [2, с. 539–40]

Недавний биограф Оруэлла резюмирует свою историю болезни следующим образом:

Развитие болезни Оруэлла трудно отобразить на карте.Похоже, он унаследовал бронхоэктазы, заболевание, которое сделало его восприимчивым к легочной инфекции с рождения. Его рецидивирующий грипп и бронхит, его постоянный кашель и несколько приступов пневмонии будут симптомами этой предрасположенности. Но это состояние также сделало бы его особенно уязвимым к туберкулезу, и он вполне мог быть инфицирован с детства. К тому времени, когда ему, наконец, поставили диагноз туберкулез в возрасте 35 лет, он несколько раз подвергал себя риску.[3, с. 390]

Доказательства бесплодия Оруэлла

Поскольку Оруэлл мог быть бесплодным, возникает соблазн найти объединяющий диагноз, связывающий его проблемы с дыханием и фертильностью. Оруэлл и его жена Эйлин состояли в бездетном браке в течение 8 лет, прежде чем они усыновили сына в 1944 году. Эйлин обвинила мужа в их проблемах с фертильностью [5], хотя ее миома матки могла быть одним из факторов. Эти симптомы были достаточно симптоматичными, и в 1945 году ей потребовалась гистерэктомия, и она неожиданно умерла от реакции на анестезию.Оруэлл также считал, что он виноват в их неспособности забеременеть. В 1945 году в письме своей подруге он заявил: «Я тоже бесплоден, я думаю — во всяком случае, у меня никогда не было ребенка, хотя я никогда не проходил обследование, потому что оно настолько отвратительно» [5, с. 242].

Мало что известно о ранних сексуальных отношениях Оруэлла, но Оруэлл подозревал, что до женитьбы на Эйлин он был бесплодным. В 1934 году он сказал одной девушке, что он «не может иметь детей», потому что у него «никогда не было детей» [3, с.163]. Оруэлл также поделился своими сомнениями по поводу своей плодовитости Памеле Варбург, жене своего издателя [1], и своему другу Рейнеру Хеппенстоллу [2].

Объединяющий диагноз?

Нет никаких окончательных доказательств того, что Оруэлл был бесплоден, и даже если бы это было так, его бесплодие могло не быть связано с его респираторными проблемами. Однако есть по крайней мере 4 интригующих объяснения очевидной связи бесплодия и бронхоэктазов в случае Оруэлла.Мужчины с муковисцидозом (МВ) почти всегда бесплодны в результате врожденного двустороннего отсутствия семявыносящего протока [29], а бесплодие становится все более частой причиной диагностики МВ у взрослых [30]. Однако продолжительность выживания при МВ была короткой в ​​преантибиотическую эру [29], и кажется неправдоподобным, что Оруэлл дожил до 46 лет с МВ и туберкулезом.

Первичная цилиарная дискинезия (синдром неподвижных ресничек) — аутосомно-рецессивное генетическое заболевание, характеризующееся рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей и бронхоэктазами.У пятидесяти процентов пациентов наблюдается обратное положение (синдром Картагенера). У большинства мужчин неподвижные сперматозоиды, поэтому они бесплодны. Функция легких медленно снижается, а продолжительность жизни близка к норме при условии, что пациенты воздерживаются от курения и доступны антибиотики для лечения инфекций, что не было верным в случае Оруэлла [31]. Однако у Оруэлла не было выраженного ринита и синусита, как почти у всех пациентов с синдромом неподвижных ресничек.

Синдром Юнга — это связь бронхита, бронхоэктаза или синусита с обструктивной азооспермией.Ресничная структура и функция нормальны у пациентов с синдромом Юнга; обструкция возникает из-за аномально густого секрета в выводных протоках в головке придатка яичка [32]. Синдром Юнга связан с воздействием каломели (хлорида ртути) в детском возрасте, содержащегося в порошках для прорезывания зубов и лекарствах от глистов. В детстве Оруэлла ртуть была «ежедневным средством лечения младенцев во время прорезывания зубов» [33, с. 297]. Некоторые пациенты рассказали в анамнезе о детской акродинии (розовой болезни) с болезненными красными пальцами, раздражительностью, сыпью, астенией и анорексией из-за воздействия ртути [32].Заболеваемость синдромом Юнга в Соединенном Королевстве резко снизилась после 1955 года, когда препараты, содержащие каломель, были изъяты с рынка. Хотя розовая болезнь была более распространена в семьях среднего класса, таких как семья Оруэллов, чем в бедных [33], известно, что Оруэлл не болел розовой болезнью или воздействием каломели в детстве.

Еще одна возможная связь между туберкулезом Оруэлла и бесплодием — это возможность туберкулезного эпидидимита. Эпидидимис — наиболее частая урогенитальная локализация туберкулеза у мужчин [34].У большинства больных туберкулезом половых органов системные симптомы отсутствуют [35]. Безболезненный отек мошонки является наиболее частой жалобой [36]. У многих пациентов наблюдаются пальпаторные аномалии половых органов, но у 40% их нет. Нарушения количества, морфологии или подвижности сперматозоидов наблюдаются у 75% -100% пораженных мужчин [37]. Доля пациентов с туберкулезным эпидидимитом, у которых в анамнезе был туберкулез легких, сильно варьирует: она составляла до 78% в более раннем исследовании [36], но только от 0% до 25% в более поздних исследованиях [35, 38].Туберкулезный эпидидимит — частая причина мужского бесплодия в регионах, эндемичных по туберкулезу [39].

«Трудную» историю болезни Оруэлла можно, возможно, синтезировать следующим образом: у него развились бронхоэктазы после вирусной респираторной инфекции в младенчестве, с последующим зимним вирусным и бактериальным обострением. Туберкулез может вызывать бронхоэктазы [40], но детский туберкулез менее вероятен, учитывая пухлый вид Оруэлла в молодости и внушительный взрослый рост. Кроме того, туберкулезные бронхоэктазы обычно возникают в хорошо дренированных верхних долях и, таким образом, известны как «сухие бронхоэктазы» [15].Когда-то в зрелом возрасте, в Бирме, в годы «неудач» или в окопах и больницах Испании он заразился M. tuberculosis . Сопутствующее бесплодие по Оруэллу можно объяснить туберкулезным эпидидимитом или, возможно, синдромом Юнга.

Конец Оруэлла

Оруэлл покинул Hairmyres в июле 1948 года, но вскоре испытал рецидив в результате героического испытания и завершения 1984 . Он провел 1949 в Cotswold Sanitarium возле Cranham, а затем переехал в больницу Университетского колледжа в Лондоне под присмотром доктора.Эндрю Морланд, который когда-то посещал Д. Х. Лоуренса. Морланд выражал смутный оптимизм, хотя доктор Ховард Николсон, его младший консультант, позже сказал: «Когда я впервые увидел его, у меня не было серьезных сомнений в том, что он умирает» [2, с. 574].

1984 имел коммерческий успех и успех у критиков. Оруэлл признался друзьям, что его мрачность во многом связана с его болезнью [3]. Он получил p -аминосалициловую кислоту, бактериостатический препарат, в качестве монотерапии, которая на короткое время помогла. Опрометчивое повторное введение стрептомицина чуть не убило его после того, как он получил первую дозу.Он получил болезненные инъекции пенициллина в истощенные мышцы, предположительно предназначенные для лечения бронхоэктазов, поскольку уже было известно, что пенициллин не действует против туберкулеза [41]. В конце 1949 года в своей больничной палате он женился на обеспокоенной красавице Соне Браунелл, модели Джулии в 1984 . Многие скептически относились к мотивам Браунелла выйти замуж за теперь уже богатого, отчаянно больного человека, но, по крайней мере, она оказалась грозной литературной вдовой, яростно защищающей посмертную репутацию Оруэлла.

Упрямый до последнего, Оруэлл шокировал всех, снова сплотившись; казалось, он может смешать их всех и выжить. Однако его состояние снова начало ухудшаться, и он внезапно скончался в одиночестве на больничной койке от массивного кровохарканья ранним утром 21 января 1950 года. Удочка в комнате была немым свидетельством его безысходной надежды на спасение к альпийским озерам. Швейцария.

Благодарности

Возможный конфликт интересов .J.J.R .: конфликтов нет.

Список литературы

1.,

Оруэлл: жизнь

,

2003

Нью-Йорк

Генри Холт

2.,

Джордж Оруэлл: жизнь

,

1982

Хармондсворт

Penguin Books

3.,

Внутри Джорджа Оруэлла

,

2003

Нью-Йорк

Palgrave Macmillan

4.,

Orwell: официальная биография

,

1991

New York

HarperCollins

5.,

Оруэлл: зимняя совесть поколения

,

2000

Нью-Йорк

WW Norton

6.,.

Таковы, такие были радости

,

Сборник очерков, публицистика и письма

,

1970

, т.

Т. 4

Хармондсворт, Англия

Penguin Books

(стр.

379

—

422

) 7. ,.

Стрельба в слона

,

Собрание очерков, публицистика и письма

,

1970

, т.

Т. 1

Хармондсворт, Англия

Penguin Books

(стр.

265

—

72

) 8. ,.

Как умирают бедные

,

Собрание очерков, публицистика и письма

,

1970

, т.

Т. 4

Хармондсворт, Англия

Penguin Books

(стр.

261

—

72

) 9,,. ,

Туберкулез легких

,

1939

Лондон

Oxford University Press

10.

Операция по лечению туберкулеза легких

,

Am Rev Respir Dis

,

1982

, vol.

125

(стр.

73

—

84

) 11. ,

Паломник в руинах: жизнь Уокера Перси

,

1992

Нью-Йорк

Саймон и Шустер

стр.

169

12,,.

Влияние высоты на частоту туберкулеза легких

,

Int J Tuberc Lung Dis

,

2004

, vol.

8

(стр.

1321

—

4

) 13,.

Реакция пациента на диагноз туберкулез

,

N Engl J Med

,

1930

, vol.

203

(стр.

1129

—

31

) 14.

Клинические испытания при туберкулезе легких

,

Am Rev Respir Dis

,

1982

, vol.

125

(стр.

85

—

93

) 15. .

Патофизиология и иммунология: клинические аспекты

,

Туберкулез

,

1994

3-е издание

Нью-Йорк

Springer-Verlag

(стр.

41

—

50

) 16. ,

Хирургия туберкулеза легких

,

1925

Филадельфия

Lea & Febiger

17,,.

Экспрессия гена Mycobacterium tuberculosis при адаптации к стационарной фазе и низкокислородному покою

,

Tuberculosis

,

2004

, vol.

84

(стр.

218

—

27

) 18. ,

Лечение коллапса туберкулеза легких

,

1937

Springfield IL

Charles C. Thomas

19,,.

Хирургия туберкулеза легких

,

N Engl J Med

,

1967

, vol.

276

(стр.

960

—

5

) 20,.

Хирургический анамнез туберкулеза легких: взлеты и падения различных технических процедур

,

Can J Surg

,

1969

, vol.

12

(стр.

381

—

8

) 21.

Торакопластика: как и зачем

,

Ann Thorac Surg

,

1991

, vol.

52

(стр.

1351

—

3

) 22. ,

Белая смерть: история туберкулеза

,

1999

Лондон

Хэмблдон и Лондон

23.

Пломбаж в 1980-е годы

,

Торакс

,

1985

, т.

40

(стр.

328

—

40

) 24,.

Поздние осложнения коллапс-терапии туберкулеза легких

,

Chest

,

2001

, vol.

120

(стр.

847

—

51

) 25. ,

Девятнадцать восемьдесят четыре

,

1954

Хармондсворт, Англия

Penguin Books

26,,, et al.

Распределение питательных веществ во время лечения туберкулеза: увеличение массы жира в организме, но не массы белка

,

Am J Clin Nutr

,

2004

, vol.

79

(стр.

1006

—

12

) 27,,,.

Рандомизированное контролируемое исследование пищевых добавок у пациентов с впервые диагностированным туберкулезом и истощением

,

Am J Clin Nutr

,

2004

, vol.

80

(стр.

460

—

5

) 28,,,,,.

Редкий случай токсического эпидермального некролиза, вызванного стрептомицином, у пациента с туберкулезом: терапевтическая дилемма

,

Ann Pharmacother

,

2005

, vol.

39

(стр.

165

—

8

) 29.

Фертильность у больных муковисцидозом

,

Chest

,

2000

, vol.

118

(стр.

893

—

4

) 30,,,,,.

Клинические проявления муковисцидоза у пациентов с диагнозом в зрелом возрасте

,

Грудная клетка

,

2004

, т.

126

(стр.

1215

—

24

) 31,,. ,,,.

Синдром неподвижных ресничек (первичная цилиарная дискинезия), включая синдром Картагенера

,

Метаболические и молекулярные основы наследственного заболевания 8-е изд

,

2001

Нью-Йорк

McGraw Hill

(стр.

4817

—

27

) 32,,.

Был ли синдром Юнга вызван воздействием ртути в детстве?

,

BMJ

,

1993

, т.

307

(стр.

1579

—

82

) 33.

Рост и падение розовой болезни

,

Soc Hist Med

,

1997

, vol.

10

(стр.

291

—

304

) 34,,.

Самые ранние признаки и симптомы у 127 пациентов мужского пола с туберкулезом мочеполовой системы

,

J Urol

,

1960

, vol.

83

(стр.

801

—

3

) 35,,,,.

Туберкулез мочеполовой системы: клинические особенности в общей популяции больниц

,

Am J Med

,

1977

, vol.

63

(стр.

410

—

20

) 36,,.

Туберкулезный эпидидимит: обзор 170 пациентов

,

Br J Surg

,

1961

, vol.

48

(стр.

663

—

6

) 37,,,.

Туберкулез и бесплодие у мужчин

,

Eur Urol

,

1977

, vol.

3

(стр.

129

—

31

) 38,.

Туберкулезный эпидидимоорхит: обзор 20 случаев

,

Br J Urol

,

1983

, vol.

55

(стр.

437

—

9

) 39,,,,,.

Результат получения спермы и интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов у пациентов с обструктивной азооспермией: влияние перенесенного туберкулезного эпидидимита

,

J Assist Reprod Genet

,

1999

, vol.

16

(стр.

431

—

5

) 40,.

История болезни Массачусетской больницы общего профиля. Случай 31–1998: восьмилетний мальчик с бронхоэктазами

,

N Engl J Med

,

1998

, vol.

339

(стр.

1144

—

51

) 41,.

Действие экстрактов Penicillium при экспериментальном туберкулезе

,

Public Health Rep

,

1944

, vol.

59

(стр.

417

—

23

)

© 2005 Американское общество инфекционных болезней

.