Осложнения при гайморите симптомы: Страница не найдена — Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы

Содержание

Осложнения гайморитов и воспалений других пазух носа :: АЦМД

Как бы странно это не звучало, но именно на теплое время года приходит львиная доля обращений к врачу с жалобами на головные боли в передней части, чувство распирания в области глаз и лба, покраснения кожи и болючесть пальпации кожи лица над пазухами, неожиданную температуру, выделения из носа. И это вполне объяснимо: в жару многие из нас бесконтрольно пользуются кондиционерами, в спасении от зноя поглощают ледяное мороженное и напитки. Но так ли это помогает?

К сожалению – нет. Даже в саму сильную жару, находясь под зонтиком на пляже можно стать жертвой гайморита, фронтита, тонзиллита и даже воспаления легких.

Но сегодня мы поговорим об осложнениях, которые могут проявляется, в случае «пропущенного» или вообще «нелеченного» синуита, гайморита, фронтита и т.д.

При гнойном гайморите возможны осложнения на орбиты, другие пазухи носа и даже в мозг.

Внутричерепные осложнения

Возникают в случае перехода инфекции из лобной, клиновидной или решетчатой пазух. При этом возникают закупорки крупных венозных синусов, нагноения в оболочках мозга (экстрадуральные абсцессы), а также нагноения в передних и глубинных отделах мозга.

С такими осложнениями уже крайне легко оказать не на пляже, а на столе у нейрохирурга. Помните, лечение нужно всегда доводить до конца!

Орбитальные осложнения

Развиваются чаще всего контактно на разрушения стенок воспаленной пазухи (наиболее часто лобной или решетчатой). В глазнице могут развиться ретробульбарный абсцесс, флегмона и даже остеомиелит.

Как это проявляется

При периоистите и остеомиелите глазницы возникает резкое повышение температуры до 39-40 градусов, выраженные болевые ощущения, отек области глазницы и сильные болевые ощущения. При флегмоне орбиты может развиться сепсис, который может стать серьезной угрозой жизни пациента.

Мукоцеле

Кистовидное образование, которое развивается внутри пазухи, при этом может «раздвигать» стенки пазухи и влиять на соседние структуры.

В мукоцеле скапливается слизистой содержимое, если же содержимо нагноится, то в этом случае уже будем иметь дело с более опасным образованием – пиоцеле.

Как это проявляется

В первые годы развития обычно никак. Первые «звоночки» пациент может почувствовать тогда, когда образование станет размерами с пазуху и начнет препятствовать движению воздуха, слизи и прочее.

Пневмоцеле

Возникает в лобной пазухе в случае наличия вентельно-клапанного механизма (подвижный полип, прочее) с отверстием, которое соединяет пазуху и носовой ход (соустье). В итоге такое образование раздувается, имитируя картину опухоли.

Как это все можно диагностировать

Многие из перечисленных находок можно «случайно» обнаружить при стандартном МРТ головного мозга.

Довольно часто подобная патология является целью диагностики при проведении высококачественной цифровой рентгенографии.

Методом выбора патологии придаточных пазух носа я считаю исключительно компьютерную томографию (СКТ). Только при помощи этого метода можно «рассмотреть» подробности в 0.5 мм (!), детально изучить структуру косит, содержимого самих пазух и еще на дооперационном этапе ответить на большую часть вопросов, которые могут поставить врачи-ЛОР и челюстно-лицевые хирурги.

Не откладывайте себя на потом, бороться с осложнениями в разы тяжелее, чем с самой болезнью.

Если у Вас есть вопросы – задайте их мне.
Статью подготовили специалисты АЦМД-МЕДОКС

Риногенные внутричерепные осложнения

Риногенные внутричерепные осложнения

Залалтдинова Айсылу Гусмановна
Казанский государственный медицинский университет
Лечебный факультет, 6 курс
[email protected]

Ключевые слова: риногенные внутричерепные осложнения, вирусные инфекции, вторичная иммунная недостаточность.


Rhinogenic intracranial complications
Zalaltdinova A.G.
6th year medical faculty student at Kazan State Medical University

Key words: rhinogenic intracranial complications, viral infection, secondary immune deficiency disease.


Риногенные внутричерепные осложнения возникают в результате проникновения инфекции из полостей носа и околоносовых пазух в полость черепа. Внутричерепные риногенные осложнения относятся к одним из наиболее тяжелых и опасных последствий заболеваний носа и околоносовых пазух.

Возникновение внутричерепных осложнений обусловлено Близким расположением носа и околоносовых пазух к полости черепа.

Во-первых, анатомической близостью — глазница окружена с трех сторон стенками околоносовых пазух, снизу — верхнечелюстной, изнутри — решетчатыми и клиновидной, сверху — лобной; передняя черепная ямка граничит с лобной и решетчатыми пазухами, средняя — с клиновидной. Во-вторых, сосудисто-нервными связями: некоторые вены наружного носа, полости носа, каждой из околоносовых пазух впадают либо в одну из глазничных вен, несущих венозную кровь в пещеристую пазуху, либо непосредственно в нее, либо анастомозируют с венозными сплетениями твердой мозговой оболочки; периневральные лимфатические пути обонятельного нерва отводят лимфу из полости носа в субарахноидальное пространство головного мозга.[4]

Существенную роль играют респираторные вирусные инфекции, провоцирующие обострение хронических синуситов, приводящие к снижению реактивности организма и активации вторичной патогенной флоры.

Так, в большинстве случаев (75%) осложнения развиваются в результате обострения хронического воспаления околоносовых пазух и только в 25% являются следствием острого синусита.

Частота риногенных внутричерепных осложнений равна примерно 1,6 % заболеваний носа и околоносовых пазух у госпитализированных больных, но смертность при них очень высока и достигает 30 %. [1]

Не стоит забывать, что Внутричерепные осложнения могут быть следствием огнестрельных и неогнестрельных травм носа и околоносовых пазух, а также возможны при нагноительных процессах в области наружного носа (фурункул, карбункул) и полости носа (абсцесс носовой перегородки).[3]

Необходимо добавить, что многие хронические параназальные синуситы, заканчивающиеся внутричерепными осложнениями, протекают в латентной, стертой форме, без выраженных клинических проявлений. [2]

Пути проникновения инфекции: контактный, гематогенный, лимфогенный.[5]

  • контактный путь: через дефекты костных стенок в результате остеомиелита либо через врожденные костные дефекты в церебральных и орбитальных стенках, граничащих с пазухами, а также в каналах зрительных нервов (т. н. дегисценции)
  • гематогенный путь (по венам и периваскулярным пространствам)
  • лимфогенный путь (распространения реализуется за счет лимфатических сосудов и наличия анастомозов между периневральными и эпиневральными оболочками обонятельного нерва).

Какие же ВЧО существуют:

  • Арахноидит (лептоменингит)
  • Экстра- и субдуральный абсцесс мозга
  • Серозный и гнойный
  • Менингит
  • Абсцесс мозга
  • Тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, риногенный сепсис.

При риногенных внутричерепных осложнениях отмечают четыре основные группы симптомов:

  • Общие(интоксикационные), для которых характерны повышение температуры, озноб, бледность кожных покровов, общее недомогание.
  • Общемозговые симптомы вызванные повышением внутричерепного давления и могут проявляться головными болями, брадикардией, различными психомоторными нарушениями (заторможенность, сонливость, раздражительность, эйфория, бред, потеря сознания).
  • Менингеальные симптомы в виде ригидности мышц затылка, симптомов Кернига. Брудзинского.
  • Очаговые мозговые симптомы, которые проявляются в зависимости от локализации патологического процесса.

Сейчас хотела предоставить результаты о проделанной работе.

Цель исследования моей работы:

  • анализ характера риногенных осложнений на основе изучения историй болезни пациентов в результате осложненного течения воспалительных заболеваний околоносовых пазух и носа
  • применение арсенала необходимых диагностических мероприятий, методов лечения.

В архиве РКБ г. Казани мною было проанализировано 726 истории болезни, и из них 6 историй больных в результате риногенных осложнений в отделении оториноларингологии за период с 2015 по 2017 г.

При анализе историй болезни 6 пациентов, находившихся на стационарном лечении в ЛОР-отделении РКБ за период 2015-2017 гг.у 1 больного Осложнение развилось после тяжелой ЧМТ с переломом стенок Околоносовых пазух; в остальных случаях( у 2больных) Осложнение  были следствием острого синусита  и у 3 больных обострения хронического гнойного синусита.

Наиболее частое РВО с которыми госпитализировались пациенты в отделение Лор РКБ г. Казани за 2015-2017 г- абсцесс мозга, риногенный менингит, субдуральный абсцесс мозга.

  • В 2015 году-обратилась женщина 79 лет, муж-50 лет.
  • В 2016 году-муж-34 лет,48, женщ-56
  • В 2017году-муж-74 лет. (чаще встречались мужчины старше 50 лет)

Всем пациентам проводились Рентгеновская компьютерная томография  головного мозга, диагностические люмбальные пункции, исследовались иммунный статус и микрофлора в очаге воспаления.

Результаты исследования: У данных больных установлена  вторичная иммунная недостаточность (ВИН), способствовавшая распространению процесса в полость черепа.

Определение возбудителя не всегда информативно, а при выявлении обнаруживалась Staphylococcus  aureus, требующая комбинации нескольких антибактериальных препаратов.

С момента поступления больного в стационар производится хирургическая санация очага инфекции (вскрытие гнойника, операция на пазухе и т. д.), дренировании сформировавшихся абсцессов головного мозга, назначается антибактериальная терапия цефалоспоринами 3-4-го поколения в сочетании с ванкомицином и метронидазолом.  Проводится дезинтоксикационная и дегидратационная терапия, назначается противовоспалительные препараты, коррекция водно-электролитного баланса, поддержание нормального уровня артериального давления, вспомогательную витаминотерапию и при недостаточности гуморального или клеточного иммунитета осуществлялась иммунокоррекция.

[8]

Вывод: В настоящее время количество больных риногенными внутричерепными осложнениями существенно уменьшилось из-за своевременного адекватного хирургического вмешательства, широкого применения антибиотиков,а так же терапии, коррегирующая гемодинамические, ликвородинамические и гомеостатические нарушения. Но маскирующее их действие затрудняет диагностику, и больные поступают на лечение в запущенном состоянии.

Список литературы

  1. Воронкин, В.Ф. Орбитальные и внутричерепные осложнения воспалительных заболеваний околоносовых пазух / В.Ф. Воронкин, М.М. Сергеев, Д.Л. Перехода // Вестник оториноларингологии. 1999.
  2. Дерюгина, О.В. Орбитальные и внутричерепные осложнения воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух у взрослых и детей / О. В. Дерюгина, Ф. И. Чумаков // М.: МОНИКИ, 2001
  3. Куранов, Н.И. Орбитальные и внутричерепные осложнения риносинусита / Н.И. Куранов // Вестник оториноларингологии. 2001.
  4. Mortimore, S. The Groote Schurz hospital classification of the orbital complications of sinusitis / S. Mortimore, P. Wormald // J. Laryngol. 1997. Vol. 1211.
  5. Оториноларингология: учебник/ Под ред. И.Б. Солдатова, В.Р. Гофмана. – СПб: ЭЛБИ, 2000.
  6. А.Н.Коновалов и соавт., 2005; A.Goldman, 2003; E.Lance, J.McClay, 2004).
  7. Y.Nakamaru и соавт., 2002; S.Miyabe и соавт., 2003.
  8. Г.З.Пискунов и соавт., 2004; А.Н.Коновалов и соавт., 2005; A.Goldman, 2003; Е.Lance, J.McClay, 2004.


Гайморит: Причина возникновения, лечение

К насморку мы все относимся по-разному: одни по своему собственному усмотрению, по совету друзей, родственников или рекламы покупают капли для носа и лечатся самостоятельно, другие – при появлении первых признаков болезни предпочитают лечение народными средствами, третьи- сразу же обращаются к доктору, а четвертые вообще считают, что насморк — безобидное заболевание. Многие и не догадываются, что одним из наиболее опасных последствий насморка (ринита) является гайморит.

Четыре пустые полости, наполненные воздухом, расположены вокруг нашего носа – так называемые синусы. Синусы, покрытые слизистой оболочкой, соединяются с самим носом. Через нос в пазухи и попадает инфекция, вызывающая синусит. А при поражении и инфицировании гайморовой или верхнечелюстной пазухи носа, человек заболевает гайморитом.

Причина возникновения гайморита – инфекция в гайморовой пазухе, проникающая через нос, а иногда и через кровь, если у человека есть патологический процесс в области верхних зубов. Гайморит протекает в виде двух форм – острой и хронической.

При остром гайморите у человека наблюдается напряжение, похожее на давление в области пораженной пазухи носа, сопровождаемое сильными болями. Иногда боль распространяется на область лба, висков и скул. При двустороннем гайморите боль охватывает область всего лица. Очень часто она переходит на область зубов. И заболевшему человеку кажется, что у него действительно болят зубы. Как правило, при гайморите, на фоне повышенной температуры, наблюдается слезотечение, нарушается обоняние, снижается работоспособность. Острый гайморит имеет четыре вида – гнойный, катаральный, одонтогенный и аллергический.

При хроническом гайморите воспаление располагается глубже и поражает не только подслизистую основу, но и костные стенки гайморовых пазух. Длительный и изнуряющий насморк – один из наиболее характерных симптомов хронического гайморита, сопровождающийся выделениями из носа – от гнойных с запахом, тягучих и слизистых до водянистых. У некоторых людей хронический гайморит может протекать безболезненно, а сопровождающая боль быть несущественной. При хроническом гайморите наблюдается повышенная отечность лица, быстрая утомляемость. Кроме того, значительно ухудшается качество жизни.

Человек должен знать, что запущенная форма гайморита может вызвать серьезные последствия – менингит, отек мозговых оболочек, риногенный абсцесс мозга.

В нашем Центре накоплен большой опыт лечения всех форм гайморита. Диагноз «гайморит» ставится только после тщательного изучения симптомов пациента, результатов риноскопии, анализов крови, носовых выделений и пр. Диагностическая пункция пазух позволяет нашим докторам поставить точный диагноз и назначить эффективное лечение. При лечении гайморита в нашем Центре используются фармакотерапия, лазерная терапия, малоинвазивная эндоскопическая хирургия, метод лечения без больших травматических разрезов, микрогайморотомия на основе современных отечественных и зарубежных рекомендаций.

Пациенты должны знать, что только квалифицированная врачебная помощь способна предотвратить осложнения при появлении гайморита и не привести к его хронической форме.

Для предотвращения появления гайморита пациенты должны правильно и эффективно пролечить основное заболевание, которое вызвало развитие бактерий и вирусов.

Коронавирус может проникать в головной мозг, нарушать работу нервной системы и вызывать другие осложнения

  • Николай Воронин
  • Корреспондент по вопросам науки

Автор фото, Getty Images

Заражение Covid-19 не ограничивается инфекцией дыхательных органов. Как показывают практические исследования, у значительного числа пациентов вирус поражает и нервную систему.

Механизм его воздействия на нервные клетки пока не изучен, однако ученые не сомневаются в том, что какая-то связь есть: временная пропажа вкуса или обоняния были признаны специфическими симптомами Covid-19 еще в середине марта.

Кроме того, из носоглотки вирус способен проникать напрямую в головной мозг, а это в свою очередь может спровоцировать целый ряд осложнений, нарушив нормальную работу практически любого органа.

Список возможных сопутствующих заболеваний огромен: от проблем с пищеварением и закупорки сосудов — до сердечной недостаточности и энцефалита.

Многоликий вирус

Спустя четыре месяца с начала эпидемии ученым по-прежнему очень мало известно о вызывающем болезнь вирусе SARS-CoV-2 и его действии на организм человека.

Общая картина инфекции складывается по крупицам, из сотен статей в научных журналах, где врачи со всего мира делятся опытом лечения коронавирусных пациентов.

В результате продолжает расширяться список возможных симптомов Covid-19 (их уже больше десятка), а вместе с ним — и наши представления о том, какие еще органы способен поражать вирус и какими осложнениями может обернуться болезнь, помимо пневмонии.

Автор фото, Getty Images

Чаще всего медики описывают нарушения работы нервной системы. Сразу два исследования — во Франции и в Китае — пришли к выводу, что неврологические симптомы в той или иной форме испытывают более трети зараженных.

Однако в целом новая инфекция отличается куда более разносторонним и даже индивидуальным подходом.

Но и нервную систему вирус может поражать очень по-разному — речь далеко не только о временном отказе чувств.

В частности, в качестве побочных проявлений Covid-19 описаны несколько случаев энцефалита (воспаления мозга), а также синдрома Гийена-Барре: иммунная система пациента начинает атаковать собственные нервные клетки, что приводит к мышечной слабости, а в тяжелых случаях — к параличу.

Американские медики встревожены сообщениями о том, что только в Нью-Йорке за две недели у коронавирусных пациентов было зафиксировано пять случаев обширного инсульта — причем у относительно молодых людей (до 50 лет), без других ярко выраженных симптомов Covid-19.

По предварительным данным, в качестве побочного эффекта воспаления коронавирус спровоцировал у них образование тромбов в крупных сосудах — что в итоге и привело к острому нарушению мозгового кровообращения.

Однако в основном неврологические расстройства наблюдаются все-таки у тяжелых больных. В таких случаях эти симптомы иногда остаются даже после выздоровления пациентов от Covid-19.

Автор фото, Getty Images

Почему осложнения такие разные?

Нарушить работу нервной системы вирус может как косвенно, путем чрезмерной активизации иммунной системы (так называемый цитокиновый шторм), так и напрямую. Это выяснилось в результате вскрытия тел погибших от Covid-19.

Вирусные частицы у жертв были обнаружены в том числе и в головном мозге. Есть версия, что инфекция попадает туда из дыхательных путей через обонятельные рецепторы в носу.

Это не какая-то уникальная способность нового коронавируса. Аналогичную инфекцию мозга могут вызывать и некоторые другие вирусы, в том числе гриппа и кори — что также иногда приводит к неврологическим заболеваниям, хоть и довольно редко.

Правда, в случае с Covid-19 дело обстоит чуть сложнее. Во-первых, число зараженных уже превысило 3 млн — а значит, даже редких случаев в совокупности оказывается немало. А во-вторых, если вирус все же попал в мозг, дальнейшее заражение почти неизбежно: на поверхности мозговых клеток присутствует тот самый мембранный рецептор ACE2, через который вирус легко проникает внутрь, вызывая воспаление.

Этот же рецептор есть и у клеток, выстилающих внутреннюю поверхность кровеносных сосудов — поэтому в тяжелых случаях вирус прорывается из дыхательных органов в общий кровоток. В результате тромботические осложнения возникают почти у каждого третьего больного коронавирусной пневмонией.

С кровью вирус может попасть уже в любые органы, в том числе и в мозг. Однако, по последним данным, почти половина всех инфицированных переносят Covid-19 вообще без всяких симптомов.

Пытаясь понять, почему у одних людей болезнь протекает совершенно незаметно, а у других приводит к столь тяжелым последствиям, в Британии провели исследования нескольких тысяч пар идентичных близнецов.

Согласно предварительным данным, тяжесть инфекции, многие ее симптомы, а возможно, и сама вероятность заражения довольно сильно зависят от генетических факторов, то есть наследственности.

симптомы, лечение и методы профилактики

Гайморит является одним из видов синусита. Гайморит – инфекционное заболевание, сопровождающееся воспалением верхнечелюстной (гайморовой) пазухи носа и проявляющееся лихорадкой, интоксикационным синдромом, болью и нарушением носового дыхания. Синусит – это общее название воспалительных процессов околоносовых пазух. Если болезнь поразила только какую-то одну пазуху или две, расположенные симметрично, то диагноз содержит название пазухи (пазух), где возник воспалительный процесс. В стационарах главным образом лечат воспаление лобных или гайморовых пазух, а также их одновременное поражение.

Причины гайморита

Основной причиной острого гайморита является острая респираторная инфекция, распространение инфекции при болезнях зубов (одонтогенный гайморит), аллергическая реакция (аллергический гайморит). Если острый гайморит до конца не вылечен он переходит в хроническую форму — возникает длительное гнойное бактериальное воспаление верхнечелюстных пазух.

Стать причиной гайморита может и искривление носовой перегородки, наличие хронических очагов инфекции в полости носа и рта (например, хронический фарингит, хронический тонзиллит, хронический ринит, аденоиды).

Основным звеном в механизме развития как острого, так и хронического гайморита является закупоривание выходного отверстия верхнечелюстной пазухи, приводящее к воспалению и скоплению гноя внутри нее. Возникнуть такая закупорка может, к примеру, на фоне ОРВИ, когда слизистая носа отекает и воспаляется. Стать причиной гайморита может и хронический ринит, который вызывает утолщение слизистой носа.

Заболеванию гайморитом подвержены как взрослые, так и дети. Заболеваемость в холодное время года значительно повышается.

Симптомы и признаки гайморита

Симптомы гайморита отличаются при разных формах заболевания.
— при острой форме симптомы гайморита, как правило, накладываются на симптомы ОРЗ, которое провоцирует заболевание. Первые признаки болезни — повышенная температура тела, озноб, общее недомогание, насморк, заложенность носа, чихание. Но к этим часто встречающимся симптомам простуды довольно быстро присоединяется боль в лице, которая отдает в зубы, лоб, корень носа. При надавливании боль усиливается, распространяясь на подглазничную часть лица. В ряде случаев может появиться отек и покраснение век. Протекает острый гайморит в течение двух-трех недель. Завершается заболевание обычно полным выздоровлением.

— cимптомы при хроническом гайморите менее выражены, стерты, это часто задерживает выявление и начало лечения заболевания. Основной симптом хронической формы гайморита – постоянный (хронический насморк), который не исчезает при традиционном лечении. Больные хроническим гайморитом часто жалуются на головные боли и боли, локализующиеся в глубине глазниц. Эти боли часто усиливаются при моргании и проходят, когда больной ложится. Характерной особенностью хронического гайморита является появление у больного по утрам припухлости век, развитие конъюнктивита (воспаление конъюнктивы) — признак того, что гайморит распространяется на стенки глазницы. И при остром, и при хроническом гайморите у больного притупляется обоняние. Результат лечения хронического гайморита зависит от качества лечения и тех структурных изменений, которые произошли в верхнечелюстной пазухе.

Возможные осложнения гайморита

Осложнения возникают при распространении заболевания на соседние органы из верхнечелюстной пазухи. Если распространение инфекции происходит в полость черепа, может развиться менингит, а также энцефалит. Переход инфекции на глазницу вызывает воспаление глазного яблока и его оболочек (офтальмит). Чаще всего причиной возникновения осложнений при гайморите является отказ от соответствующего лечения или несоблюдение его правил.

Диагностика гайморита

Диагностика острых гнойных и катаральных синуситов достаточно проста. Как правило, врачу достаточно расспросить пациента, выявить его жалобы, осмотреть полость носа, произвести рентгенографическое исследование лицевых пазух. Скопление гноя в лобных и гайморовых пазухах на рентгеновском снимке будет выглядеть как «уровень жидкости». Поставить окончательный диагноз в этом случае довольно просто. Сложнее обстоит дело при хронической форме заболевания: нужна компьютерная томография околоносовых пазух, чтобы выявить инородное тело, полипозный процесс, кисты и прочие изменения. Если хронический гайморит не поддается терапевтическим методам лечения, производят операцию.

Лечение и профилактика гайморита

Лечение гайморита в легких и среднетяжелых случаях проводится амбулаторно у врача-оториноларинголога. В тяжелых случаях и при угрозе формирования осложнений пациент должен быть госпитализирован в специализированный стационар. При наличии у больного признаков гнойного гайморита ему назначаются антибактериальные препараты. Чаще всего это ингибитор-защищенные бета-лактамы (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорины II-IV поколений (цефуроксим, цефтриаксон и цефотаксим, цефепим), макролиды (азитромицин и кларитромицин) или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин и моксифлоксацин). Как правило, макролиды не используют в случае хронического гайморита.

С целью улучшения носового дыхания при гайморите показано использование сосудосуживающих капель в нос (нафазолин и ксилометазолин). Возможно применение комплексных растительных препаратов (синупрет, синуфорте), оказывающих противовоспалительное и противоотечное действие при этом заболевании. Все больные с гайморитом получают также противовоспалительную терапию (ибупрофен, нимесулид). Следует помнить, что определение тактики лечения заболевания и применение лекарств возможно лишь после предварительной консультации врача.

При гнойном гайморите и неэффективности проводимой антибактериальной терапии, а также при большом количестве гноя в пазухе и малейшем подозрении на развивающиеся осложнения болезни показано проведение пункции гайморовой пазухи. Пункция верхнечелюстной пазухи не только уменьшает вероятность развития осложнений, но и оказывает значительный лечебный эффект, ускоряя выздоровление больного, а также позволяет исследовать полученный материал в лаборатории. В случае хронизации гайморита иногда выполняют оперативные вмешательства, направленные в первую очередь на устранение предрасполагающих к нему факторов. Осложнения очень редки. Эффективность хирургических методов лечения составляет 95-100%.

Профилактика гайморита заключается в своевременном рациональном лечении инфекций верхних дыхательных путей, а также в санации хронических очагов инфекции в организме. У лиц с предрасполагающими к гаймориту факторами следует избегать охлаждений, рационально питаться и соблюдать режим труда и отдыха.

Заболевания, которые лечат аппараты ОРИОН.

Укажите Ваше основное заболевание

Заболевания суставов:
артрозы, гонартроз, коксартроз, деформирующий остеоартроз, артриты, ревматоидный артрит, плечелопаточный периартрит, бурсит, тендовагинит, эпикондилит (локоть теннисиста), подагра, пяточная шпора

Заболевания позвоночника:
остеохондроз, протрузии, грыжи межпозвонковых дисков, шейно-плечевой радикулит, плексит, грудной радикулит, пояснично-крестцовый радикулит, ишиас

Сердечно-сосудистые заболевания:
гипертоническая болезнь, аритмия, кардиалгия, стенокардия, кардиомиопатия, ишемическая болезнь сердца (ИБС), сердечная недостаточность, последствия инфаркта

Заболевания нервной системы:
невриты, неврозы, невралгии, болевые синдромы, ишиалгии, мигрени, головные боли, в том числе метеозависимые, сосудисто-мозговая недостаточность, последствия инсульта, опоясывающий лишай, герпес и постгерпетические боли, ВСД

Заболевания вен и артерий:
варикозное расширение вен, тромбофлебит, трофические язвы, атеросклероз, облитерирующий эндартериит, диабетическая ангиопатия ног

Травмы и посттравматические осложнения:
вывихи, растяжения, разрывы связок, переломы, трещины костей, ушибы, гематомы, глубокие раны, укусы животных, абсцесс, панариций, фурункулез, флегмона, пролежни, ожоги, обморожения, послеоперационные осложнения

Лор-заболевания:
риниты, гайморит, синусит, отиты, ангина, тонзиллит, фарингит, ринофарингит, ларингиты, ларинготрахеиты, осиплость, охриплость, потеря голоса

Бронхо-легочные заболевания:
ОРВИ, грипп, бронхиты, трахеобронхиты, катар верхних дыхательных путей, пневмония, бронхиальная астма

Урологические заболевания:
простатит, доброкачественная гиперплазия простаты (ДГПЖ, аденома простаты), недержание мочи, энурез, цистит, уретрит, баланит, баланопостит, генитальный герпес, мочекаменные диатезы, пиелонефрит

Сексуальные расстройства:
эректильная дисфункция, преждевременная эякуляция, задержка эякуляции, ретардированная эякуляция, торможение оргазма

Какие симптомы говорят о менингите? | Вопрос-ответ

Насморк — это последняя болезнь, с которой человек немедленно бежит к врачу. Однако бывают случаи, когда зашмыгав носом утром, к вечеру человек уже получает менингит. При этом процент летальности и инвалидности среди заболевших менингитом продолжает оставаться высоким.

Как заболевают менингитом и как от него спасаться, рассказывает кандидат медицинских наук Александр ЛАПЧЕНКО

— Очень часто менингит — это следствие запущенного ЛОР-заболевания. К примеру, у человека заболело ухо, он день или несколько лечился сам, купив в аптеке капли, или вообще не лечился, терпел, думая, что пройдёт. В итоге его находят без сознания дома родственники или на улице прохожие. А кто-то неделями (а то и годами) ходит с гайморитом и в конце концов тоже заболевает менингитом. Во время гнойного отита или гайморита гной постепенно расплавляет ткани, в том числе костные (например, тонкую височную кость), и попадает в мозговые оболочки, вызывая их воспаление. Бывает, что очень тонкая в каком-то месте кость близко граничит с мозгом — в таком случае воспаление проникает на мозговые оболочки быстрее. Так возникает отогенный и риногенный менингит. Но иногда заболевание развивается так стремительно, что, едва заболев, уже через несколько часов человек может умереть. Это зависит от агрессивности инфекции, ослабленности иммунитета, анатомических особенностей костей черепа. 

Однако привести к менингиту могут не только заболевшие уши или воспалившиеся носовые пазухи. Причин, вызывающих менингит, много. Заболевание может возникнуть как осложнение гриппа, кори, пневмонии, туберкулёза и т.д. 

Распространённое представление, что менингит — это когда сильно болит голова, верно лишь отчасти. Воспаление мозговых оболочек всегда влечет за собой угнетение сознания. Возможны судороги, тошнота, рвота. Характерный для менингита синдром — ригидность в затылочных мышцах, коленях и локтях: человек не может нагнуть голову, разогнуть ноги или руки. Однако разобраться в подобных симптомах может только врач. Ведь заболеваний, связанных с головным мозгом, очень много. Например, у менингита есть схожие моменты с инсультом. Есть заболевания вестибулярного анализатора (часть внутреннего уха, регулирующая положение тела в пространстве), когда человека ни с того ни с сего тоже начинает крутить, тошнить, он теряет сознание, падает и т.д. 

ЛОР-врач может только заподозрить инфекцию, диагноз «менингит» ставит невролог. Делается люмбальная пункция для анализа спинномозговой жидкости — она показывает, есть ли менингит. 

Если менингит вызван ЛОР-заболеванием, то в первую очередь выполняется ревизия гнойного очага — операция на ухе или на пазухах носа. А плюс к этому — массивная антибактериальная, интоксикационная терапия. В случае вирусного менингита применяются противовирусные средства.

Стоит помнить: менингит — очень злое и коварное заболевание. И процент летальности при нём достаточно высок. Поэтому надо быть внимательней к себе. При первых симптомах заболевания — высокая температура, гнойные выделения из носа, признаки головокружения, тошнота — нужно обращаться в поликлинику, не переносить его на ногах и не заниматься самолечением. И тем более если через неделю не наступает улучшение, надо обратиться к врачу. Стандартный насморк проходит в течение 5 дней. Замечу, что гайморитов бывает много и не все сопровождаются гнойными выделениями, иногда есть только воспаление и отёк слизистой в пазухах носа. Такой гайморит выглядит как обычный насморк. Поэтому, если насморк не проходит, значит, есть более серьезное воспаление. Однако повторюсь: менингит может быть молниеносным — днём человек заболел, а вечером уже в коме в реанимации. 

Все общие профилактические меры, помогающие в борьбе с респираторными заболеваниями, полезны и для защиты от менингита. Конечно, само по себе хождение без шапки, которым пугают бабушки непослушных детей, к менингиту не приведёт. Однако одежда не по погоде, не прикрытая на сильном ветру или морозе голова или шея, промокшие на холоде ноги могут привести к переохлаждению, ослаблению иммунитета, чем увеличат шансы получить респираторное заболевание, и вероятность заболеть менингитом тоже повысится.

Когда следует беспокоиться — Основы здоровья от клиники Кливленда

Большинство из нас знает дискомфорт и раздражение, вызванное инфекцией носовых пазух. Особенно когда они задерживаются. Но мало кто осознает, что в редких случаях невылеченные инфекции носовых пазух могут стать серьезными.

Клиника Кливленда — некоммерческий академический медицинский центр. Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не поддерживаем продукты или услуги, не принадлежащие Cleveland Clinic. Политика

Вирус или бактерии?

Первое, что нужно понять, это то, что все инфекции носовых пазух не одинаковы.Инфекция носовых пазух, также известная как синусит, может быть вирусной или бактериальной. Термин «синусит» означает просто раздражение носовых пазух, которые образуют выстилку вокруг воздушных промежутков между костями, окружающими ваш нос.

Специалист по ушам, носу и горлу Радж Синдвани, доктор медицины, говорит, что единственный способ узнать, простуда это или бактериальная инфекция на ранних стадиях, — это взять мазок из носа и вырастить культуру. «Это редко бывает необходимо, потому что синусит часто проходит сам по себе», — сказал доктор.Синдвани говорит. «Но если это будет продолжаться, ты хочешь обратиться к врачу».

Симптомы различных штаммов настолько схожи, что врачи обычно рекомендуют пациентам подождать от семи до 10 дней, прежде чем обращаться за лечением. По словам доктора Синдвани, вирусные инфекции — обычная простуда — обычно проходят сами по себе в этот период времени с помощью только жидкости, отдыха и поддерживающей терапии (включая такие препараты, как парацетамол или ибупрофен).

«Если вам не станет лучше, мы начнем думать, что это бактериальный компонент», — говорит он.«Вот когда мы нажимаем на курок антибиотика».

При заказе антибиотиков

Основная причина назначения антибиотиков — это комфорт пациента, говорит доктор Синдвани. «Раньше медицинские работники были более убеждены, чем сегодня», — говорит он.

«Мы так не думаем», — говорит он. «Мы не знаем, что нелеченный острый синусит, если его не лечить, приведет к развитию хронической инфекции носовых пазух.”

«Некоторые люди думают, что это две разные вещи», причем хронический синусит более вероятен из-за «основных проблем, таких как аллергия или проблемы с иммунитетом».

Редкие случаи могут стать серьезными

По словам доктора Синдвани, антибиотики

также могут помочь предотвратить редкие, но потенциально опасные осложнения, возникающие при распространении инфекции носовых пазух на глаза или мозг.

Осложнения вокруг глаз являются наиболее частыми из этих двух. Эти осложнения могут вызвать покраснение, отек вокруг глаз и снижение зрения и даже привести к слепоте — в тяжелой форме, известной как тромбоз кавернозного синуса.В тяжелых случаях немедленно назначают антибиотики внутривенно. По словам доктора Синдвани, пациенты обычно поступают в больницу для проведения компьютерной томографии, чтобы увидеть, нужно ли откачать жидкость.

Также в редких случаях инфекции носовых пазух в задней части головы могут распространяться в мозг. По словам доктора Синдвани, это может привести к опасным для жизни состояниям, таким как менингит или абсцесс мозга.

«До антибиотиков люди умирали от синусита», — говорит он. Но он подчеркивает, что такие осложнения маловероятны.«В большинстве случаев бактериальная инфекция проходит, особенно если у вас нет проблем со здоровьем».

Важно следить за своими симптомами, если вы подозреваете инфекцию носовых пазух. Если состояние сохраняется или ухудшается, обратитесь к врачу.

Опасности хронических, нелеченных осложнений синусита

Если вы спросите кого-нибудь об опасностях хронических и нелеченных осложнений синусита, возможно, они проигнорируют вас. Люди обычно считают, что инфекции носовых пазух раздражают, но в конечном итоге безвредны. Все, что вам нужно, это несколько салфеток и какое-то облегчение от головной боли при носовых пазухах, верно?

Не совсем так. При правильном лечении риск синусита для здоровья может быть довольно низким, но если его не лечить, синусит и его осложнения могут длиться долго и быть опасными для вашего здоровья.

Узнайте больше о хроническом синусите, почему лечение имеет значение, о типах осложнений хронического синусита, которые могут возникнуть, если хронический синусит не лечить, и о том, как можно избежать этих осложнений.

Что такое гайморит?

Риносинусит, более известный как синусит, представляет собой инфекцию носовых пазух, которая проявляется как воспаление носовых пазух. Ранее мы писали о некоторых из многих причин синусита, включая синусит и влажность, и о том, как погода может повлиять на носовые пазухи, что может помочь вам избежать потенциальных инфекций носовых пазух в непредсказуемую погоду Техаса.

Конечно, пациенты обычно не распознают приближающуюся инфекцию носовых пазух, глядя на погоду.Вместо этого они с большей вероятностью распознают приближающуюся инфекцию хронического синусита по его распространенным и неприятным симптомам, которые могут включать одно или несколько из следующих:

  • Накопление слизи, заложенность носа и выделения
  • Боль в области лица
  • Головные боли
  • Болезненность в горле
  • Кашель
  • Лихорадка

Обычно синусит — это относительно легкое, хотя и неприятное заболевание со знакомыми симптомами. Это связано с тем, что эти симптомы настолько знакомы, что многие пациенты игнорируют их за несколько дней, а иногда и недель до обращения за помощью.

Осложнения хронического синусита: почему они имеют значение

Отказ от лечения синусита в течение длительного времени может привести к осложнениям хронического синусита. Эти осложнения могут потребовать неотложной операции, препятствовать работе мозга и глаз, а в тяжелых случаях могут быть опасными для жизни. Если вы испытываете симптомы хронического синусита, мы настоятельно рекомендуем вам подумать о том, чтобы обратиться за надлежащей медицинской помощью сейчас, и попросить о встрече с доктором Капланом.

Осложнения хронического синусита: снижение обоняния

Из всех осложнений хронического синусита, вероятно, наиболее очевидным является снижение обоняния.Также известная как гипосмия, заложенность носа и воспаление обонятельного нерва может вызвать частичную потерю обоняния.

Однако, если хронический синусит не лечить, он может перейти в аносмию или полную потерю обоняния. Хотя стероидные назальные спреи могут временно помочь, они могут нанести необратимый вред вашему обонянию.

Осложнения хронического синусита: мукоцеле околоносовых пазух

Еще одним осложнением хронического синусита является мукоцеле. Мукоцеле придаточных пазух носа — это кистообразное образование, которое возникает, когда пазухи не могут отводить слизь.

Мукоцеле обычно не считается опасным, но когда затвердевшая масса мукоцеле расширяется, она оказывает болезненное давление на различные части носовых пазух или носа. При отсутствии лечения мукоцеле может инфицироваться, и вам может потребоваться операция по удалению новообразования.

Осложнения хронического синусита: распространение инфекции

Инфекции носовых пазух обычно не передаются от пациента к другим людям. Однако невылеченные осложнения синусита могут означать, что инфекция носовых пазух распространяется на другие части вашего тела и может привести к глазным инфекциям, ушным инфекциям, кожным инфекциям и даже проблемам в головном мозге.

Осложнения хронического синусита: орбитальный целлюлит

Орбитальный целлюлит — это осложнение хронического синусита, вызванное распространением инфекции носовых пазух в глаза. Глазные инфекции, вызванные синуситом, с большей вероятностью могут вызвать другие инфекции по всему телу. Кроме того, пациента может раздражать глазной флегмона; он вызывает покраснение вокруг глаз, гной в глазницах и может вызвать изменения зрения, если его не лечить.

Осложнения хронического синусита: менингит и абсцесс головного мозга

Остальные нелеченые осложнения синусита не являются обычным явлением, но они возникают.Когда эти осложнения действительно возникают, пациенты подвергаются серьезному риску для своего здоровья.

Если хронический синусит не лечить в течение длительного времени, возможно, инфекция может распространиться на жизненно важные части вашего тела, в том числе на кости, спинномозговую жидкость и мозг. Эти осложнения, такие как менингит и абсцессы головного мозга, опасны для жизни и требуют немедленного хирургического вмешательства.

Осложнения хронического синусита: тромбоз синуса

Другое менее частое, но очень серьезное осложнение хронического синусита называется тромбоз синуса.При тромбозе кавернозного синуса ваше тело создает сгусток крови в качестве механизма самозащиты. Тромбоз, сгусток крови, обычно служит барьером между серьезной инфекцией и другими частями вашего тела и должен удерживать инфекцию от распространения.

Однако, когда тромб образуется в вене, которая проходит за глазами и под мозгом, он рискует расшириться и оказать давление на мозг. Это давление вызывает отвисание глаз, потерю зрения, судороги и другие симптомы.Тромбоз может быть смертельным в 1 из 3 случаев.

Не позволяйте синуситу забивать вашу жизнь

Если вы страдаете хроническим синуситом, не пытайтесь с этим справиться. Хронический синусит может вызвать у вас усталость, застойные явления и даже серьезное заболевание. К счастью, в Kaplan Sinus Relief можно получить длительное облегчение пазух носа и избавление от осложнений всего за 25 минут.

Kaplan Sinus Relief предлагает удобную минимально инвазивную хьюстонскую баллонную синупластику, которая расширяет ваши пазухи и обеспечивает облегчение при синусите.Баллонная синупластика не требует ни разрезов, ни удаления кости или ткани. В результате восстановление после баллонной синупластики происходит быстро и легко.

Готовы ли вы распрощаться с хроническим гайморитом и его осложнениями? Запишитесь на бесплатную встречу сегодня.

Связанные ресурсы

% PDF-1.4 % 1 0 obj >>> эндобдж 2 0 obj > поток 2014-11-11T10: 13: 32-02: 002014-11-11T10: 13: 33-02: 002014-11-11T10: 13: 33-02: 00 Adobe InDesign CS5 (7.0)

  • 1JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAg / 9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAEA AMADAREAAhEBAxEB / 8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14 / NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2 + f3 / 9oADAMB AAIRAxEAPwD0nDw8Q4lBNFf82z8xv7o8klJvseJ / oK / 8xv8AckpX2PE / 0Ff + Y3 + 5JSvseJ / OK / 8A Mb / ckpX2PE / 0Ff8AmN / uSUr7Hif6Cv8AzG / 3JKV9jxP9BX / mN / uSUr7Hif6Cv / Mb / ckpX2PE / wBB X / mN / uSUr7Hif6Cv / Mb / AHJKV9jxP9BX / mN / uSUr7Hif6Cv / ADG / 3JKV9jxP9BX / AJjf7klK + x4n + gr / AMxv9ySlfY8T / QV / 5jf7klK + x4n + gr / zG / 3JKV9jxP8AQV / 5jf7klK + x4n + gr / zG / wBySlfY 8T / QV / 5jf7klK + x4n + gr / wAxv9ySlfY8T / QV / wCY3 + 5JTTz8XGa + nbTWJcJho / eZ5JKcP0qv3G / c EUMbaq / Tf7G / RPYeCSnqsP8AolH / ABbP + pCCUySlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUk pZxDWlx4An7klPPf8 ++ h / wDDf5g / 8kkpX / Pvof8Aw3 + YP / JJKV / z76H / AMN / mD / ySSlf8 ++ h / wDD f5g / 8kkpv3ZNeZTiZVM + ndte3doYc6siUlOMihjb / NP / AKp / Ikp6jD / olH / Fs / 6kIJTJKUkpSSlJ KUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKYelV + 437gkpXpVfuN + 4JKV6VX7jfuCSlelV + 437gkpf a3QQNONOElLelV + 437gkpDmVVDEvIY3 + bf2H7pSUzw / 6JR / xbP8AqQkpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpS SlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpDmf0S / wD4t / 8A1JSUrD / olH / Fs / 6kJKavXM / J 6b092ViVevaHNaGQTIJ1 + jqkp5v / AJ5df / 8AK0f5liSlf88uv / 8AlaP8yxJSv + eXX / 8AytH + ZYkp X / PLr / 8A5Wj / ADLElK / 55df / APK0f5liSlf88uv / APlaP8yxJSv + eXX / APytH + ZYkpX / ADy6 / wD + Vo / zLElK / wCeXX // ACtH + ZYkpX / PLr // AJWj / MsSUr / nl1 // AMrR / mWJKen6Nm5HUOm05mVV6Ntm 7dXBEbXOaNHa8BJTdSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklIcz + iX / 8W / 8A6kpKVh / 0Sj / i2f8AUhJSPqN + ZjYxtwcf7VcCAKtwZIPJkpKcr9sfWb / yl / 8AB2f3JKV + 2PrN / wCUv / g7P7klK / bh2m / 8pf8Awdn9 ySlftj6zf + Uv / g7P7klK / bh2m / 8AKX / wdn9ySlftj6zf + Uv / AIOz + 5JSv2x9Zv8Ayl / 8HZ / ckpX7 Y + s3 / lL / AODs / uSUr9sfWb / yl / 8AB2f3JKb / AEvM6plusHUcH7EGgbD6gs3TM / R4hJToJKUkpSSl JKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpDmf0S // AIt // UlJSsP + iUf8Wz / qQkphn5GVjY5tw8Y5doIAqDxXIPJ3 OB4SU5n7Z + sP / lG7 / wBiWf8AkElK / bP1h / 8AKN3 / ALEs / wDIJKXf1b6wNiOil8gExkMET + bqzskp b9s / WH / yjd / 7Es / 8gkpX7Z + sP / lG7 / 2JZ / 5BJS / 7X + sO0u / YhEEDb9pZJmdR7I0hJS37Z + sP / lG7 / wBiWf8AkElLu6v9YWmP2IXaAy3JZGomNWduElLftn6w / wDlG7 / 2JZ / 5BJS / 7X + sO0O / YhMkjb9p ZIiNT7I1lJS37Z + sP / lG7 / 2JZ / 5BJS / 7X + sJaXfsQiCBt + 0skzOo9kaQkpb9s / WH / wAo3f8AsSz / AMgkpdvV / rC4x + xC3QmXZLI0Exozvwkpb9s / WH / yjd / 7Es / 8gkpQ6x9YSQD0RzQTz9pZp / 0ElLu6 v9YWuLR0QuAMbhksAPnqxJSw6x9YSQD0RzQTz9pZp / 0ElOxjvtspY ++ v0rCPcwHdB + OiSkiSlJKQ 5n9Ev / 4t / wD1JSUrD / olH / Fs / wCpCSmdlbbW7HFwH8lxafvaQUlIvsVP71v / AG9b / wCTSUr7FT + 9 b / 29b / 5NJSvsVP71v / b1v / k0lK + xU / vW / wDb1v8A5NJSvsVP71v / AG9b / wCTSUr7FT + 9b / 29b / 5N JSvsVP71v / b1v / k0lK + xU / vW / wDb1v8A5NJSvsVP71v / AG9b / wCTSUr7FT + 9b / 29b / 5NJSvsVP71 v / b1v / k0lK + xU / vW / wDb1v8A5NJSvsVP71v / AG9b / wCTSUr7FT + 9b / 29b / 5NJSvsVP71v / b1v / k0 lK + xU / vW / wDb1v8A5NJSvsVP71v / AG9b / wCTSUr7FT + 9b / 29b / 5NJSvsVP71v / b1v / k0lK + xU / vW / wDb1v8A5NJTOvHrqduabCYj3WPePue4hJS2Z / RL / wDi3 / 8AUlJSsP8AolH / ABbP + pCSmt1rKsw8 F19VopcHNG91brRqf3GapKee / wCcWf8A + WFX / sHckp08X609OZQxuXc + y4D3vZRa1pM9htSUl / 51 9G / ft / 7Zs / 8AIJKV / wA6 + jfv2 / 8AbNn / AJBJSv8AnX0b9 + 3 / ALZs / wDIJKV / zr6N + / b / ANs2f + QS Ur / nX0b9 + 3 / tmz / yCSlf86 + jfv2 / 9s2f + QSUr / nX0b9 + 3 / tmz / yCSkuL9YumZuQzGodYbLJDQ6p7 RoJ5c0DskpbruZfh01PoyqMQucQXZIJDtOBHdJTjftvqJ46x07 / Nd / ckp2 / + cnQv + 51P + ckpX / OT oX / c6n / OSUr / AJydC / 7nU / 5ySlf85Ohf9zqf85JSv + cnQv8AudT / AJySlf8AOToX / c6n / OSUr / nJ 0L / udT / nJKV / zk6F / wBzqf8AOSUmxOr9MzrfRw8mu6wAu2sMmB3 / ABSUmzP6Jf8A8W // AKkpKVh / 0Sj / AItn / UhJTS + sQ3dMcPUrq97fdbY6lvP77NUlPJ + n / wB3MP8A9jrklK9P / u5h / wDsdckpXp / 9 3MP / ANjrklK9P / u5h / 8AsdckpXp / 93MP / wBjrklNjCpwXXx1DOx2Uwdac2wunt9IgJKdD7N9VP8A yzd / 7Fu / 8kkpX2b6qf8Alm7 / ANi3f + SSUr7N9VP / ACzd / wCxbv8AySSmz06j6uszanYWebrwTsrO SbJ0M + 3cZ0SUz + tLb3Y1HoBxO8ztvqx9I8bmuBSU816fUP3bP / chif8ApNJSvT6h + 7Z / 7kMT / wBJ pKV6fUP3bP8A3IYn / pNJSSijMsurZc6yqtzmh9n2 / FdsaTq7aK5MDskp1v2P0z / y6s / 7dp / 8ikpX 7H6Z / wCXVn / btP8A5FJSv2P0z / y6s / 7dp / 8AIpKV + x + mf + XVn / btP / kUlK / Y / TP / AC6s / wC3af8A yKSm70jp + Hi5Rsx + ouy3bCPTc + twgke6GAFJTp5n9Ev / AOLf / wBSUlKw / wCiUf8AFs / 6kJKah2ks fV0t72aEPb / hK6u / 79zXN / BJTyP2 / J8f / Z3D / wDSKSlfbsnx / wDZ3D / 9IpKV9vyfH / 2dw / 8A0ikp X2 / J8f8A2dw // SKSlfb8nx / 9ncP / ANIpKV9vyfH / ANncP / 0ikpX2 / J8f / Z3D / wDSKSlfb8nx / wDZ 3D / 9IpKV9vyfH / 2dw / 8A0ikpv9Cy77OrY7HnQl0 / rWLZ + a78yqprj8ikp1vrbW + zFoDATFh5oryO 37tzmgJKeX + z3jhr / wD3h5v / AKVSUr7Nd + 67 / wBx + L / 6USUr7Nd + 67 / 3h5v / AKUSUr7Nd + 67 / wBx + L / 6USUr7Nd + 67 / 3h5v / AKUSUr7Nd + 67 / wBx + L / 6USUr7Nd + 67 / 3h5v / AKUSUr7Nd + 67 / wBx + L / 6 USUr7Nd + 67 / 3h5v / AKUSU7h2Vpsr6m5zmuA9Jw1xaKO7fz6nud8klPUZn9Ev / wCLf / 1JSUrD / olH / Fs / 6kJKaf1gquu6a5lDHWP3NIawsB5 / 4UFqSnlv2f1T / uNd / nYn / kUlK / Z / VP8AuNd / nYn / AJFJ Sv2f1T / uNd / nYn / kUlK / Z / VP + 413 + diff + RSUr9n9U / 7jXf52J / 5FJSbE6TnX5DKshluNW6d1rvsr g2ASNGsnU6JKdL / mxV / 5YH / tun / yCSlf82Kv / LA / 9t0 / + QSUr / mxV / 5YH / tun / yCSmxgdArxMuvJ GabSwk7NlQmQRyxoPdJTH62UvuxqAymy + LDpXjjJI05LS5kfFJTzh3LI / wC4GT / 7jB / 6WSUr7Fkf 9wMn / wBxg / 8ASySlfYsj / uBk / wDuMH / pZJSvsWR / 3Ayf / cYP / SySlfYsj / uBk / 8AuMH / AKWSUr7F kf8AcDJ / 9xg / 9LJKV9iyP + 4GT / 7jB / 6WSUu3ByHODfsOQJMSemgAT4 / pklOz / wAzcj / TYn / sKP8A yaSm90b6vW9LyzkvsoeCwsiqgVO1IP0g4 + CSnWzP6Jf / AMW // qSkpWH / AESj / i2f9SElND6yCelv HpG73t9javXPP7m9n5UlPI + n / wCa + z / 3Hf8AvykpXp / + a + z / ANx3 / vykpXp / + a + z / wBx3 / vykpXp / wDmvs / 9×3 / vykpXp / 8Amvs / 9×3 / AL8pKV6f / mvs / wDcd / 78pKV6f / mvs / 8Acd / 78pKV6f8A5r7P / cd / 78pKV6f / AJr7P / cd / wC / KSm / 0JkdWxz9ifVq73nC9ED2u / wnrvj7klOp9cP6Lj / zf84f5314 47fZtfvSU8t / 7Df / AAwSUt / 7Df8AwwSUv / 7Df / DBJSv / AGG / + GCSlf8AsN / 8MElK / wDYb / 4YJKV / 7Df / AAwSUr / 2G / 8AhgkpX / sN / wDDBJTs / VP / AJTd / M / zTv5v7VPLf + 5Ht / ikp6rM / ol // Fv / AOpK SlYf9Eo / 4tn / AFISU0PrLX6vSns9P1fe32it1vf9xhaUlPH / AGL / ALpn / wBgrv8A0qkpX2L / ALpn / wBgrv8A0qkpX2L / ALpn / wBgrv8A0qkpX2L / ALpn / wBgrv8A0qkpX2L / ALpn / wBgrv8A0qkpX2L / ALpn / wBgrv8A0qkpX2L / ALpn / wBgrv8A0qkpX2L / ALpn / wBgrv8A0qkpX2L / ALpn / wBgrv8A0qkp v9BxfT6tjv8Asxrgu932WyuPa7891hASU631vuZTi45fY2sGwiXPtZOn / ANcfvSU8t9ux / 8AuTV / 29mf + k0lK + 3Y / wD3Jq / 7ezP / AEmkpX27H / 7k1f8Ab2Z / 6TSUr7dj / wDcmr / t7M / 9JpKV9ux / + 5NX / b2Z / wCk0lK + 3Y // AHJq / wC3sz / 0mkpX27H / AO5NX / b2Z / 6TSUr7dj / 9yav + 3sz / ANJpKV9ux / 8A uTV / 29mf + k0lOz9VMmq7qbmsuZYfScdrbMh55b2vY1qSnqsz + iX / APFv / wCpKSlYf9Eo / wCLZ / 1I SU5 / 1orbb0l7HsFg3s9rm2OHPhSWuSU8Z9hx / wDuNV / 2zmf + lElK + w4 // автомобиль / tnM / wDSiSlfYcf / ALjVf9s5n / pRJSvsOP8A9xqv + 2cz / wBKJKV9hx / + 41X / AGzmf + lElK + w4 / 8A3Gq / 7ZzP / SiSlfYc f / uNV / 2zmf8ApRJSvsOP / wBxqv8AtnM / 9KJKV9hx / wDuNV / 2zmf + lElOh9X8SmvrGM9tFbCC6HNq ymke13e15b96Snb + tt3o41B9U0zYRItdTOnixrpSU8x9t / 7uH / 2Nu / 8ASSSlfbf + 7h / 9jbv / AEkk pX23 / u4f / Y27 / wBJJKV9t / 7uH / 2Nu / 8ASSSlfbf + 7h / 9jbv / AEkkpX23 / u4f / Y27 / wBJJKV9t / 7u H / 2Nu / 8ASSSlfbf + 7h / 9jbv / AEkkpX23 / u4f / Y27 / wBJJKdj6rZPq9Sc37Qbf0TjtORZd3brtexo + aSnp8z + iX / 8W / 8A6kpKVh / 0Sj / i2f8AUhJTnfWj / kl / 0Pps / nPV28 / 8B70lPG / + w3 / wwSUr / wBh v / hgkpX / ALDf / DBJSv8A2G / + GCSlf + w3 / s + kpX / sN / 8ADBJSv / Yb / wCGCSlf + w3 / AMMElK / 9hv8A 4YJKdD6v / wDLGN / Mcu + h9s3fRdx63s + 9JTt / W15Zi0EWvpmw6svGOTp + 8WPn4JKeX + 0P / wC5l / 8A 7 км / + кулк + 0P / wC5l / 8A7 км / + кулК + 0P / wC5l / 8A7км / + кулК + 0P / wC5l / 8A7 км / + кулк + 0P / wC5 l / 8A7km / + kUlK + 0P / wC5l / 8A7km / + kUlK + 0P / wC5l / 8A7km / + kUlK + 0P / wC5l / 8A7km / + kUlK + 0P / wC5l / 8A7km / + kUlOx9VbXP6m4HIst / RO9r8sZA5brsFbPvSU9Rmf0S // i3 / APUlJSsP + iUf8Wz / AKkJKaP1keyvpbnPEje3 / Cmjv / pAkp5H7Vjfuj / 3Iu / 8ikpX2rG / dH / uRd / ckpX2rG / dH / uRd / 5F JSvtWN + 6P / ci7 / yKSlfasb90f + 5F3 / kUlOpR9bLcellDKcYtraGguyw4wPElmqSkn / PLI / 0OJ / 7F D / yCSlf88sj / AEOJ / wCxQ / 8AIJKV / wA8sj / Q4n / sUP8AyCSmz036z3Z + dViOqx2iwkE15Ae7QE6N 2ieElJvrS292NR6AcTvM7b6sfSPG5rgUlPNen1D92z / 3IYn / AKTSUr0 + ofu2f + 5DE / 8ASaSlen1D 92z / ANyGJ / 6TSU69HScCymt93VrKrHNaX1 + tS7Y4jVu4Mgwe6Smf7H6Z / wCXVn / btP8A5FJSv2P0 z / y6s / 7dp / 8AIpKV + x + mf + XVn / btP / kUlK / Y / TP / AC6s / wC3af8AyKSlfsfpn / l1Z / 27T / 5FJTd6 R0 / Dxco2Y / UXZbthHpufW4QSPdDACkp08z + iX / 8AFv8A + pKSlYf9Eo / 4tn / UhJTn / WZ7mdKe5pIO 9nFrKe / 79oc1JTx / 2m7953 / uQxf / AEmkpX2m7953 / uQxf / SaSlfabv3nf + 5DF / 8ASaSlfabv3nf + 5DF / 9JpKV9pu / ed / 7kMX / wBJpKV9pu / ed / 7kMX / 0mkpX2m7953 / uQxf / AEmkpX2m7953 / uQxf / Sa Slfabv3nf + 5DF / 8ASaSm / wBBvtf1fHa5ziCXc5mPb + a78ytgcfkkp2frbW + zFoDATFh5oryO37tz mgJKeX + zXfuu / wDcfi / + lElK + z3nUtef / afi / wDpVJSvs137rv8A3h5v / pRJSvs137rv / cfi / wDp RJSvs137rv8A3h5v / pRJSvs137rv / cfi / wDpRJSvs137rv8A3h5v / pRJSvs137rv / cfi / wDpRJSv s137rv8A3h5v / pRJTsfVWmyvqbnOa4D0nDXFoo7t / Pqe53ySU9Rmf0S // i3 / APUlJSsP + iUf8Wz / AKkJKanXqMjI6c6vGrdbYXNIazZMA / 8ACgtSU8x + yes / 9w8j78X / AMgkpX7J6z / 3DyPvxf8AyCSm 50 / 6vZmV6n2s3Yezbt3tx375mfoM7Qkpuf8ANP8A7uv / AO2qf / IJKV / zT / 7uv / 7ap / 8AIJKV / wA0 / wDu6 / 8A7ap / 8gkpX / NP / u6 // tqn / wAgkpX / ADT / AO7r / wDtqn / yCSlf80 / + 7r / + 2qf / ACCSk + D9 XPsWVXlfanWemSdhrraDII5awHukpH9bKX3Y1AZTZfFh0rxxkkaclpcyPikp5j7Fkf8AcDJ / 9xg / 9LJKV9iyP + 4GT / 7jB / 6WSUr7Fkf9wMn / ANxg / wDSySlfYsj / ALgZP / uMH / pZJSvsWR / 3Ayf / AHGD / wBLJKV9iyP + 4GT / AO4wf + lklK + xZH / cDJ / 9xg / 9LJKV9iyP + 4GT / wC4wf8ApZJSvsWR / wBwMn / 3 GD / 0skp2Pqvj21dSc5 + LdSPScN1mGMcct03ix33JKemzP6Jf / wAW / wD6kpKVh / 0Sj / i2f9SElMc7 E + 3Y5x / Wux5IPqY79jxHbdBSU5v / ADZ / 82vU / wD2I / 8AMElK / wCbP / m16n / 7Ef8AmCSlf82f / Nr1 P / 2I / wDMElK / 5s / + bXqf / sR / 5gkpX / Nn / wA2vU // AGI / 8wSUr / mz / wCbXqf / ALEf + YJKV / zZ / wDN r1P / ANiP / MElL / 8ANrSP2r1P4 / AP / MElNvp3Sv2e97 / tmXlbwBGVb6gbHdvtEJKbySmp1Hp / 7QrZ X9pyMXYd27Gs9Nx04cYOiSmh / wA2f / Nr1P8A9iP / ADBJSv8Amz / 5tep / + xH / AJgkpX / Nn / za9T / 9 iP8AzBJSv + bP / m16n / 7Ef + ​​YJKV / zZ / 8ANr1P / wBiP / MElK / 5s / 8Am16n / wCxH / mCSlf82f8Aza9T / wDYj / zBJSv + bP8A5tep / wDsR / 5gkpsYXRPsWQMj7fnZG0EenkXb2GRGrdoSU6SSkOZ / RL / + Lf8A 9SUlKw / 6JR / xbP8AqQkpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpgaaiZLGknkkBJSvQp / wBG37gkpXoU / wCjb9wS Ur0Kf9G37gkpXoU / 6Nv3BJSvQp / 0bfuCSlehT / o2 / cElK9Cn / Rt + 4JKZABohogDsElLpKUkpSSlJ KUkpSSkOZ / RL / wDi3 / 8AUlJSsP8AolH / ABbP + pCSmOdn4nTcc5Wa / wBKoEAugu1PGjQSkpzf + eP1 c / 7l / wDgVv8A6TSUr / nj9XP + 5f8A4Fb / AOk0lOh0 / qWF1Wl2RgWerW1xrLtrm + 4AGIeGnhySm0kp SSlJKUkpSSlJKUkpqdR6rgdKrZbn2 + k2w7Wna50mJ / Ma5JTQ / wCeP1c / 7l / + BW / + k0lK / wCeP1c / 7l / + BW / + k0lK / wCeP1c / 7l / + BW / + k0lK / wCeP1c / 7l / + BW / + k0lK / wCeP1c / 7l / + BW / + k0lK / wCe P1c / 7l / + BW / + k0lK / wCeP1c / 7l / + BW / + k0lM7PrZ0Kl2y / IdU6J2vqtBg8H + bSUw / wCeP1c / 7l / + BW / + k0lNnA + sHSOqXnGwb / VtDS8t2PboIEy9jR3SU28z + iX / APFv / wCpKSlYf9Eo / wCLZ / 1ISUw6 hmU4OMci + t9rAQNtbd7tf5KSnms3rl9uQX4Tr8ekgRW7B3kGNfcXBJSD9sdS / wC5Fv8A7jh / 5NJS 7et9VaIblXAeXT4 / 7 + kpf9u9X / 7l3 / 8AsB / 5mkpX7d6v / wBy7 / 8A2A / 8zSUr9u9X / wC5d / 8A7Af + ZpKV + 3er / wDcu / 8A9gP / ADNJSv271f8A7l3 / APsB / wCZpKV + 3er / APcu / wD9gP8AzNJTb6T1fqWR 1Cmm / ItfW8nc12H6QMNJ1fvMJKdD6yNynY9P2UZJdvM / ZAC6I / O3dklOHiY + fkZLMe23qWO1xINl nphrYBOqSnU / 5v2f + XGR97ElK / 5v2f8AlxkfexJSv + b9n / lxkfexJSv + b9n / AJcZh4sSUr / m / Z / 5 cZh4sSUr / m / Z / wCXGR97ElLnoFp1PWck / FzUlLf837P / AC4yPvYkpt9M6U / CyDc7qFuWC0t9OwtI 1I10 + CSm / mf0S / 8A4t // AFJSUrD / AKJR / wAWz / qQkpofWUx0t8a + 9v8Ah343f / SP0SU8huP7p / 8A ctT / AOSSUrcf3T / 7lqf / ACSSlbj + 6f8A3LU / + SSUrcf3T / 7lqf8AySSlbj + 6f / ctT / 5JJStx / dP / ALlqf / JJKZ1AWWNY9wqaeXv6rUWj47Nx / BJTDc790 / 8AuWp / 8kkpW4 / un / 3LU / 8AkklOh0EuPVsf 2nl0 / wCUar / zXf4JhlySne + sPVbulUVW0249RseWk5LbXNOk + 30GuM / FJTx92bhX2vvu / ZLrLHF7 3GvO1c4yT9FJTD1 + neHSf8zO / wDIpKV6 / TvDpP8AmZ3 / AJFJSvX6d4dJ / wAzO / 8AIpKV6 / TvDpP + Znf + RSUr1 + neHSf8zO / 8ikpXr9O8Ok / 5md / 5FJSvX6d4dJ / zM7 / yKSlev07w6T / mZ3 / kUlO19VLc R / U3CgYId6Tv6K3Ja + Jb / pwGwkp6nM / ol / 8Axb / + pKSlYf8ARKP + LZ / 1ISU0PrKWjpT95aBvb9Or 1 Гц + 4kp4 / fR + / j / + 4 / 8A8xSUrfR + / j / + 4 / 8A8xSUrfR + / j / + 4 / 8A8xSUrfR + / j / + 4 / 8A8xSUrfR + / j / + 4 / 8A8xSUrfR + / j / + 4 / 8A8xSUrfR + / j / + 4 / 8A8xSUrfR + / j / + 4 / 8A8xSUrfR + / j / + 4 / 8A8xSU 6X1fvDepU012VbbHS5jMP0dxa10e + NIlJT0vVcF2dWxjcp + JtdO6sgF2nB3JKeWvr6hTfZU1 / U7W se5osb6e1wBjcPIpKR / 5S / 8ANp / 4GkpX + Uv / ADaf + BpKV / lL / wA2n / gaSlf5S / 8ANp / 4GkpX + Uv / ADaf + BpKV / lL / wA2n / gaSlf5S / 8ANp / 4GkpX + Uv / ADaf + BpKei6DkWu3Vvxr6wSSLMlzXOENYI01 g8pKdPM / ol // ABb / APqSkpWH / RKP + LZ / 1ISU0frHv / ZbvT9Tdvb / ADVzcd3P + keHBJTyX65 / 3d / 9 ylP / AKSSUr9c / wC7v / uUp / 8ASSSlnOymDc85jQOSeq0Af + eklL / rn / d3 / wBylP8A6SSUr9c / 7u / + 5Sn / ANJJKV + uf93f / cpT / wCkklJh3XOraxmPkVPb9O1nVK97 / wCtua5v3AJKR / rn / d3 / ANylP / pJ JSv1z / u7 / wC5Sn / 0kkpv9D + 0 / tXh4 / atsun1OoVXt + i7mttYLklOl9cW0OxMcXjGI9Qx9qda1vH5 voOaZ + KSnlPTwP3el / 8AbmZ / 6USUr08D93pf / bmZ / wClElK9PA / d6X / 25mf + lElK9PA / d6X / ANuZ n / pRJSvTwP3el / 8AbmZ / 6USUr08D93pf / bmZ / wClElK9PA / d6X / 25mf + lElK9PA / d6X / ANuZn / pR JSvTwP3el / 8AbmZ / 6USU7X1SZit6o40twg70Xf0Z + Q58S3te4thJT1eZ / RL / APi3 / wDUlJSsP + iU f8Wz / qQkpfIxsfLqNOVW26skEseA4SPIpKan7A6J / wBwcf8A7bb / AHJKV + wOif8AcHH / AO22 / wBy SmVfROj1PFleFQ1w4IrbOvySUx / YHRP + 4OP / ANtt / uSUr9gdE / 7g4 / 8A223 + 5JSv2B0T / uDj / wDb bf7klK / YHRP + 4OP / ANtt / uSUr9gdE / 7g4 / 8A223 + 5JSv2B0T / uDj / wDbbf7klJKOj9KxrW34 + JTV Yz6L2MAInTQgJKbL6qrQBaxrwOA4A / lSUw + yYv8Aoa / 8wf3JKV9kxf8AQ1 / 5g / uSUr7Ji / 6Gv / MH 9ySlfZMX / Q1 / 5g / uSUr7Ji / 6Gv8AzB / ckpX2TF / 0Nf8AmD + 5JSvsmL / oa / 8AMH9ySlfZMX / Q1 / 5g / uSUr7Ji / wChr / zB / ckpkyiis7q62MPEtaAfwSUxzP6Jf / xb / wDqSkpWH / RKP + LZ / wBSElLZeU3D pNz2ueAQIY1zzr5Ma4 / gkpo / 84KP9Bf / ANsX / wDpFJSv + cFH + gv / AO2L / wD0ikpX / OCj / QX / APbF / wD6RSUr / nBR / oL / APti / wD9IpKb1GQ / IpbdWyGvEgP3Md82uYCElJJu / db / AJx / 8gkpU3fut / zj / wCQSUqbv3W / 5x / 8gkpU3fut / wA4 / wDkElKm791v + cf / ACCSmvmZxwmtfdW5wcYHpNfYfmGVuSU1 f + cFH + gv / wC2L / 8A0ikpX / OCj / QX / wDbF / 8A6RSUr / nBR / oL / wDti / 8A9IpKV / zgo / 0F / wD2xf8A + kUlK / 5wUf6C / wD7Yv8A / SKSlf8AOCj / AEF // bF // pFJSfE6m3Ne5lNT2lo3h2WWVj5F9TUlNubv 3W / 5x / 8AIJKVN37rf84 / + QSUu02E + 5rQPIk / 99CSkeZ / RL / + Lf8A9SUlKw / 6JR / xbP8AqQkpqdea 13TX7xS5rSHO + 0Me + sAakkVe7RJTyfqdM / e6N / 2zkf8AkklK9Tpn73Rv + 2cj / wAkkpXqdM / e6N / 2 zkf + SSU2cG36tCx37SPTXMj2 / Z67g7d5750SU7OL1 / 6rYVQoxMmqqsEkMa1wEnn81JSX / nV9X / 8A uaz7nf8AkUlK / wCdX1f / AO5rPud / 5FJSv + dX1f8A + 5rPud / 5FJTJn1n6DY9tbMxhc8hrRDtSdB + a kp1ElOP9Zn47MJvq5X2Swu / Quc6xjSfzg70SHh3ykp5f1h / 5cUf9uZn / AJNJSbFuwxe37b1dho13 im3LD + DEFziOUlOgb / qqOeqZP / b9ySlfaPqp / wCWuT / 2 / ckpXr / VT / y1yf8At + 5JSvth2U / 8tcn / ALfuSUr7R9VP / LXJ / wC37klK + 0fVT / y1yf8At + 5JSvth2U / 8tcn / ALfuSU3ujW9DflkdOzbsm7YZ ZZbY8bZEmH6JKdbM / ol // Fv / AOpKSlYf9Eo / 4tn / AFISUrKxasyl1F07Hc7XFp08HNIKSmh / za6Z 43 / + xFv / AJNJSv8Am10zxv8A / Yi3 / wAmkpX / ADa6Z43 / APsRb / 5NJSv + bXTPG / 8A9iLf / JpKV / za 6Z43 / wDsRb / 5NJSv + bXTPG // ANiLf / JpKV / za6Z43 / 8AsRb / AOTSUr / m10zxv / 8AYi3 / AMmkpt4P Tsbp7Xtx98PIJ9Sx1nHhvcUlNpJTm9edY3p74rFlRI9X32VuA3CNvoMe / nwSU8x6mP8A9x3 / APb + f / 7zJKV6mP8A9x3 / APb + f / 7zJKV6mP8A9x3 / APb + f / 7zJKS42YzEvbkVY7t7NRutzXjURq12MQkp 6L1 / rB / 3Dxf / AGId / wCkElK9f6wf9w8X / wBiHf8ApBJSvX + sH / cPF / 8AYh4 / AKQSUr1 / rB / 3Dxf / AGId / wCkElK9f6wf9w8X / wBiHf8ApBJSbEt6q + 2M2imquDDq7XPM + EGtiSk2Z / RL / wDi3 / 8AUlJS sP8AolH / ABbP + pCSkySlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKWJAEnQ BJSzXsd9FwPwMpKR5n9Ev / 4t / wD1JSUhw8zEGJQDfX / Ns / Pb + 6PNJS2YOlZ9Jx8x9VtRIJaXiJHH Dgkpo / sH6qf6HH / 7cP8A5NJSv2D9VP8AQ4 // AG4f / JpKV + wfqp / ocf8A7cP / AJNJSv2D9VP9Dj / 9 uH / yaSkuL0z6uYV7crFZRXaydrxZqJBaeXeBSU6h3zE / 09f + e3 + 9JSvtmJ / p6 / 8APb / ekpX2zE / 0 9f8Ant / vSUr7Zif6ev8Az2 / 3pKV9sxP9PX / nt / vSUr7Zif6ev / Pb / ekpX2zE / wBPX / nt / vSUr7Zi f6ev / Pb / AHpKV9sxP9PX / nt / vSU1M7F6h2MsOd6NxrkM3PiJieHDwSU1f2D9VP8AQ4 // AG4f / JpK V + wfqp / ocf8A7cP / AJNJSv2D9VP9Dj / 9uH / yaSlfsH6qf6HH / wC3D / 5NJTe / yV9k + wb6vs + z0vT3 iNkRt + lKSkWFjdE6YXfYPRp9UjftfM7Q6OXH95JSbMzMQ4l4F9f82 / 8APb + 6fNJT / 9k =
  • 2JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAg / 9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAEA AMADAREAAhEBAxEB / 8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14 / NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2 + f3 / 9oADAMB AAIRAxEAPwD0nDw8Q4lBNFf82z8xv7o8klJvseJ / oK / 8xv8AckpX2PE / 0Ff + Y3 + 5JSvseJ / OK / 8A Mb / ckpX2PE / 0Ff8AmN / uSUr7Hif6Cv8AzG / 3JKV9jxP9BX / mN / uSUr7Hif6Cv / Mb / ckpX2PE / wBB X / mN / uSUr7Hif6Cv / Mb / AHJKV9jxP9BX / mN / uSUr7Hif6Cv / ADG / 3JKV9jxP9BX / AJjf7klK + x4n + gr / AMxv9ySlfY8T / QV / 5jf7klK + x4n + gr / zG / 3JKV9jxP8AQV / 5jf7klK + x4n + gr / zG / wBySlfY 8T / QV / 5jf7klK + x4n + gr / wAxv9ySlfY8T / QV / wCY3 + 5JSvseJ / oK / wDMb / ckpX2PE / 0Ff + Y3 + 5JS HMw8QYl5FFf82 / 8AMb + 6fJJSbD / olH / Fs / 6kJKa + Z06 / KtFtedkYw2gbKtm3Tv7mOSUg / Y2X / wCW uZ99f / pNJSv2Nl / + WuZ99f8A6TSUr9jZf / lrmffX / wCk0lK / Y2X / AOWuZ99f / pNJSv2Nl / 8Alrmf fX / 6TSUr9jZf / lrmffX / AOk0lMmdHymva49Uy3BpBLSa4Mdj + jSU6aSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUk pSSlJKUkpSSlJKQ5n9Ev / wCLf / 1JSUrD / olH / Fs / 6kJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSS lJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKQ5n9Ev / 4t / wD1JSUrD / olH / Fs / wCpCSnJ6z13K6bljHpbilpY Hzfe2p0kkfRPbRJTR / 52Z / 7mB / 7Fs / vSUr / nZn / uYH / sWz + 9JSv + dmf + 5gf + xbP70lK / 52Z / 7mB / 7Fs / vSUr / nZn / uYH / sWz + 9JSv + dmf + 5gf + xbP70lK / 52Z / 7mB / 7Fs / vSUr / nZn / uYH / sWz + 9JSv + dmf + 5gf + xbP70lOx0Tqd / U6bLL20tLHBo9CwWjidSOElNDqX1izMLOtxa2YhbWQAbchrH6gHVp45 SU1v + dmf + 5gf + xbP70lK / wCdmf8AuYH / ALFs / vSUr / nZn / uYH / sWz + 9JSv8AnZn / ALmB / wCxbP70 lK / 52Z / 7mB / 7Fs / vSUr / AJ2Z / wC5gf8AsWz + 9JSv + dmf + 5gf + xbP70lK / wCdmf8AuYH / ALFs / vSU r / nZn / uYH / sWz + 9JTu9IzbeoYTcm4Vhxc4RS8WM0P7wSUnzP6Jf / AMW // qSkpWH / AESj / i2f9SEl PM / WgE9SbBj9E3 / tDXld3f4R4J + SSnh3n94 / + 4mn / wAikpW0 / vH / ANxNP / kUlK2n94 / + 4mn / AMik pW0 / vH / 3E0 / + RSUraf3j / wC4mn / yKSlbT + 8f / cTT / wCRSUraf3j / AO4mn / yKSlbT + 8f / AHE0 / wDk UlK2n94 / + 4mn / wAikp6n6rCoY1vpb / pN378dmN7o12tra3RJTi9daT1bI1jVv / edVf8Amt / wrhLk lNDaf3j / AO4mn / yKSlbT + 8f / AHE0 / wDkUlK2n94 / + 4mn / wAikpJRjvyL66GvDXWvawF3SqA0FxiS dvCSnX / 5o5 // AHLxP / YDH / 8AIJKV / wA0c / 8A7l4n / sBj / wDkElK / 5o5 // cvE / wDYDH / 8gkpX / NHP / wC5eJ / 7AY // AJBJSv8Amjn / APcvE / 8AYDH / APIJKdzpODb07DbjXPZY4OJ3VVNpbqf3KwAkpPmf 0S // AIt // UlJSsP + iUf8Wz / qQkp5n60EjqTYE / om / wDa6vF7u / wbyD80lOPuP7p / 9y1P / kklK3H9 0 / 8AuWp / 8kkpW4 / un / 3LU / 8AkklK3H90 / wDuWp / 8kkpW4 / un / wBy1P8A5JJStx / dP / uWp / 8AJJKV uP7p / wDctT / 5JJStx / dP / uWp / wDJJKSemDT6 / r1ggx9nPVGeofMO + hHzSU9H9UyTjXyI / SD / ALU y + 371ZMfBJSLrfVrvUyOm7cYV6N3nNrot4a76J1akpwdjf8ASM / 9ytf9ySlbG / 6Rn / uVr / uSUrY3 / SM / 9ytf9ySlbG / 6Rn / uVr / uSUrY3 / SM / wDcrX / ckpWxv + kZ / wC5Wv8AuSUrY3 / SM / 8AcrX / AHJK Vsb / AKRn / uVr / uSUrY3 / AEjP / crX / ckp6z6ugDpjQCHe92ouGT3 / ANI1JTezP6Jf / wAW / wD6kpKV h / 0Sj / i2f9SElPMfWl1Q6k3e6oH0m / zmJ655d + fB + 5JTj76P38f / ANx // mKSlb6P38f / ANx // mKS lb6P38f / ANx // mKSlb6P38f / ANx // mKSlb6P38f / ANx // mKSm1hdOuz7GNoGOGvJa21 + C1rNzQXF snvASU6P / NPP / fwP / YRn9ySlf808 / wDfwP8A2EZ / ckpX / NPP / fwP / YRn9ySnY6J0y / plNld7qXF7 g4ehWKhxGoHKSnnOutJ6tkaxq3 / vOqv / ADW / 4VwlySmhtP7x / wDcTT / 5FJStp / eP / uJp / wDIpKVt P7x / 9xNP / kUlK2n94 / 8AuJp / 8ikpW0 / vH / 3E0 / 8AkUlK2n94 / wDuJp / 8ikpW0 / vH / wBxNP8A5FJS tp / eP / uJp / 8AIpKVtP7x / wDcTT / 5FJT1 / wBWhHS2Tr73f4BuN3 / 0bNElN / M / ol // ABb / APqSkpWH / RKP + LZ / 1ISU5fWes5WDecSnEbe19cmw5NdLgXSNGvBPzSU8x + uf93f / AHKU / wDpJJSv1z / u7 / 7l Kf8A0kkpX65 / 3d / 9ylP / AKSSUr9c / wC7v / uUp / 8ASSSlfrn / AHd / 9ylP / pJJSv1z / u7 / AO5Sn / 0k kpX65 / 3d / wDcpT / 6SSUr9c / 7u / 8AuUp / 9JJKV + uf93f / AHKU / wDpJJT0v1V9X7Nf6vqzvEetksyj x2dW1sfBJTjddcR1bI0nVv8A3o1Ufmt / wTjLUlNDcf3T / wC5an / ySSlbj + 6f / ctT / wCSSUrcf3T / AO5an / ySSlbj + 6f / AHLU / wDkklK3H90 / + 5an / wAkkpW4 / un / ANy1P / kklK3H90 / + 5an / AMkkpW4 / un / 3LU / + SSUrcf3T / wC5an / ySSnr / q0Z6WydPe7 / AA7cnv8A6RmiSm / mf0S // i3 / APUlJSsP + iUf 8Wz / AKkJKcjrfQsvqOYMihuIWhgb + sMc58gnuO2qSnP / AOafUf3Om / 8AbTklK / 5p9R / c6b / 205JT sVfVrowqYLsKg2Bo3lrdC6NYSUz / AObfQv8AuDT / AJqSlf8ANvoX / cGn / NSUr / m30L / uDT / mpKV / zb6F / wBwaf8ANSUr / m30L / uDT / mpKV / zb6F / 3Bp / zUlNrDwMLp7HMwqW0teZcGCJKSnkevOpHVsg OdSDLZD8L1T9FvNkapKaG + j9 / H / 9x / 8A5ikpW + j9 / H / 9x / 8A5ikpW + j9 / H / 9x / 8A5ikpW + j9 / H / 9 x / 8A5ikpW + j9 / H / 9x / 8A5ikpW + j9 / H / 9x / 8A5ikpW + j9 / H / 9x / 8A5ikpW + j9 / H / 9x / 8A5ikpW + j9 / H / 9x / 8A5ikp7D6tFp6UzYWkb3fQq9Ec / uJKb + Z / RL / + Lf8A9SUlKw / 6JR / xbP8AqQkppdSh2gF2 7pj8NmOGS77Tv3BwmT7REQkpyf2x1v8A8suif9vOSU7VXWulekz1s / E9TaN + 25m3dGsS7iUlMv23 0b / ufi / 9vM / 8kkpX7b6N / wBz8X / t5n / kklK / bfRv + 5 + L / wBvM / 8AJJKV + 2 + jf9z8X / t5n / kklK / b fRv + 5 + L / ANvM / wDJJKV + 2 + jf9z8X / t5n / kklK / bfRv8Aufi / 9vM / 8kkpPj5eJltL8S6u9rTDjU8P APgdpKSnm + r9O6xf1G63GozX1OI2upzq6Wh3j6NbqyQkpp / snr3 / AHG6j / 7kqf8A0kkpX7J69 / 3G 6j / 7kqf / AEkkpX7J69 / 3G6j / AO5Kn / 0kkpX7I69 / 3F6j / wC5Kn / 0kkpX7J69 / wBxuo / + 5Kn / ANJJ KV + yevf9xuo / + 5Kn / wBJJKV + yevf9xuo / wDuSp / 9JJKV + yevf9xuo / 8AuSp / 9JJKV + yevf8AcbqP / uSp / wDSSSnpehUZOP09tWWy2u0OcS2 + 5t74J0 / SMa0JKbeZ / RL / APi3 / wDUlJSsP + iUf8Wz / qQk pwfrF1TLxM37PTlejW6oE1nHN0yXA + 4fkSU89vo / fx // AHH / APmKSlb6P38f / wBx / wD5ikpW + j9 / H / 8Acf8A + YpKVvo / fx // AHH / APmKSlb6P38f / wBx / wD5ikpW + j9 / H / 8Acf8A + YpKVvo / fx // AHH / APmKSlb6P38f / wBx / wD5ikpW + j9 / H / 8Acf8A + YpKen + qRYca / YWEeoP5uj7OOP3YEpKd5JSklKSU pJSklKSUpJSklKSUpJSklIcz + iX / APFv / wCpKSlYf9Eo / wCLZ / 1ISU859ZWZLuoNNXr7fSb / ADWf VitmXf4OxpPzSU5XpZ3jl / 8AuWx // SaSlelneOX / AO5bH / 8ASaSlelneOX / 7lsf / ANJpKV6Wd45f / uWx / wD0mkpXpZ3jl / 8AuWx // SaSlelneOX / AO5bH / 8ASaSlelneOX / 7lsf / ANJpKV6Wd45f / uWx / wD0mkpXpZ3jl / 8AuWx // SaSno / qu25uNd63qzvEerlMyzx2dU1u34JKcr / Gh2vqnQPq9Tm9IvON e7LZU54a10scy1xEPa4ctCSny3 / xy / rx / wCWjv8Atqn / ANJJKb3Rvrj / AIyevZrMDpmdZfc / WBVS A1vdz3GqGtHikp9e6D07q + DjA9b6k / qOU4AvhrK6mHwYGMa4 / Fx + QSU3M7qWF02r1s + 9lDIJG46m P3WjU / JJTyuV / jO6VXe2mii + yuWl1wDRDTydrtUlPU9P6lhdVxm5fT7m3VO7tOoPg4cgpKef + tfT PrkWPzPqt1V7SBJwbGVGY / 0Vj6z9zvvSU + WX / wCMT6 / Y1z8fI6jZXbWS17H00hzSNCCDVIKSm59X / wDGF9cc3r / TcPJ6k6ynIzKKrWenUNzh3Ma4SKgdQUlPuSSkOZ / RL / 8Ai3 / 9SUlKw / 6JR / xbP + PC SnnPrK7HHUWi044d6Tf57Ffe6Jd + e0fgkpyd + H + 9h / 8AuPs / uSUrfh / vYf8A7j7P7klK34f72H / 7 j7P7klK34f72H / 7j7P7klK34f72H / wC4 + z + 5JSt + H + 9h / wDuPs / uSUrfh / vYf / uPs / uSUrfh / vYf / uPs / uSUrfh / vYf / ALj7P7klPSfVY1HGu9I1EbxPo0Oxxx3a7lJTzn + Oj / xKY / 8A4fq / 893pKfHe ndPy + q51PTsFhsyMh5ZW0eJ7nyHdJT9AfVn6udM + pnRvS3MD2sD83Ldpvc0akk8NH5oSU4X1h / xh sdV6h2ffDiYdkvb2 / kNd + UpKeHzc3KzbPtGXfZfbMF1ji4 / JJTWk7gf3h7j8OElNrp3VOo9JyPtP Tr3UvGhj6LgOzmnQhJT6F9Xf8YOh2FzcTqwbiZBgC2f0Tz5z9E / FJTT / AMZv1Kp63gWdd6ewN6hi Vl9mwfz9TRMGOXNH0T8vBJT5T9Vf / FR0f / w / i / 8An5iSn6USUhzP6Jf / AMW // qSkpWH / AESj / i2f 9SElOD9YW5RzwaXZob6bf6Nl147Jl35jxM + aSnM2Z / 73VP8A3I0 / 3JKVsz / 3uqf + 5Gn + 5JStmf8A vdU / 9yNP9ySlbM / 97qn / ALkaf7klK2Z / 73VP / cjT / ckpWzP / AHuqf + 5Gn + 5JStmf + 91T / wByNP8A ckpWzP8A3uqf + 5Gn + 5JStmf + 91T / ANyNP9ySnf8Aq2Lhj3esckneI + 1XtyHcfmuZwElPM / 46P / Ep j / 8Ah + r / AM93pKcb / Et0dhdm9btbL2htFBI43S55h4BJTrf4w / rKH7 / q5iDdG12XZPhDm1j8CUlP B6gHSRCSmJJdLWpKXgg66dzPgkpTSJIHbxSUv7XD4 / wSU + nf4ueq / bekP6faS63CdALtZrskt + 7U JKfNMrprOk / 40KMKobah2bHfW0dmvureB / 0klPvSSkOZ / RL / APi3 / wDUlJSsP + iUf8Wz / qQkp5n6 0W4TOpNGQ / Ca / wBJpjJpusfEu / OqBEJKcf7R0r / S9L / 9hcn / AMikpX2jpX + l6X / 7C5P / AJFJSvtH Sv8AS9L / APYXJ / 8AIpKV9o6V / pel / wDsLk / + RSUr7R0r / S9L / wDYXJ / 8ikpX2jpX + l6X / wCwuT / 5 FJSvtHSv9L0v / wBhcn / yKSlfaOlf6Xpf / sLk / wDkUlK + 0dK / 0vS // YXJ / wDIpKen + qdmNZjXnGdj uaLBP2Wuypsx + cLQDKSnnv8AHR / 4lMf / AMP1f + e70lJP8Urq2 / Vy1v0Sy0OdPYFjSElPEdYzGdQ6 rmZrJAyLnvHwn2 / gkppB55OoGiSmIbLjCSkhJcS1wjYNPOUlMHgdklMiPcAIASU9b / i46iMXrVmC + NueyGnwfVLh94lJTn / XHHNX + Njplva / JwH / ADFjG / 8AfUlPsCSkOZ / RL / 8Ai3 / 9SUlKw / 6JR / xb P + pCSnE699t + 2j7Oc4M9Mf0WytjJl3Z + spKc6eqfvdW / 7epSUqeqfvdW / wC3qUlKnqn73Vv + 3qUl Knqn73Vv + 3qUlKnqn73Vv + 3qUlKnqn73Vv8At6lJSp6p + 91b / t6lJSp6p + 91b / t6lJSp6p + 91b / t 6lJTufV / 7R6Fv2k5JO8R9rex7oj830 + ySnmP8crHWfVbGYwS52fWAP8ArV6SnO / xX5DWW5PRbjLM vh4CD3r9rh / mvSU43Uvqx1Lp / WP2Myp9pteRiPiBYw / RM8afneCSkfUPqv1rpuSMbIxnucW7waQb GkDky0Hjukpyg0yDOnkkpmSOZEFJTGNxJBB7R / ckpvDofWRQ7Kdg5Ipby81Oj48JKb31Mqs / 514D DILXvLhwRtY + UlMPrRntzv8AGtgivVmNnYWOD2lljN3 / AEiUlPsySkOZ / RL / APi3 / wDUlJSsP + iU f8Wz / qQkp5T62vxW9UaLnYQd6Lf6SzIc + Jd3oaWwkpxfUwP3ul / 9t5n / AKTSUr1MD97pf / beZ / 6T SUr1MD97pf8A23mf + k0lK9TA / e6X / wBt5n / pNJSvUwP3ul / 9t5n / AKTSUr1MD97pf / beZ / 6TSUr1 MD97pf8A23mf + k0lK9TA / e6X / wBt5n / pNJSvUwP3ul / 9t5n / AKTSU9X9TnUOxMg0HGI9QT9lba1v H53rtaZ + CSnH / wAbtZu + r2FUDG7qNIkdv0d6SnM / xa / V / wCy12fWfMuJrpNzaWN1kRD3n8gCSmv9 YPr / ANfZ1FuJi3VYbbCDSxrA5 + 1xhu5z92qSnDq + vh2lxPrF6b + pusaz2PFrQ5kzqzbGmvcJKeq6 l9VsL6zVVde6RazDuy2vssxrdGvcw7Xur + f3pKczG + oXUr8fDtcRjvyvVNjLq3NFLK591h7btIHm kpb6x5OD / i9wcfH6cMfL69k / pHZT2h5oZ + 9Ux0jXskpo0f4wvra / Fovxc1t1rwTe22pga1wP0R7R ykp676mdZw + r532zqmFj4 / WrGlgyaQQHtjiHEw6ElPFZvQc36v8A136ZVnjc7L6ni3U3B24OZ6w3 fOeUlPtySkOZ / RL / APi3 / wDUlJSsP + iUf8Wz / qQkpwPrEzPdng4zc4s9NsnFDdky797ukpyf8pf + bT / wNJTYwcbOy8htFt / UcZpBJtt9PaICSnT / AOb9n / lxkfexJSv + b9n / AJcZh4sSUr / m / Z / 5cZh4 sSUr / m / Z / wCXGR97ElK / 5v2f + XGR97ElK / 5v2f8AlxkfexJSv + b9n / lxkfexJTpdKwXYNb2Oyn5e 507rCCW6cDakp5f / ABsWto6FgWu + i3qVJdPh6d4KSnL + rHXqMT6udX6Rkuah5lVt9IJgPY8GWj5 / lSU + ZZ9tGT1C7MybC8FwOxpkxAgA + SSm10b06zffZS4NyJFD3NJbDTLoedCUlPZU / aqMrFwslrzS aqtnPtbY0PMffKSmf1qy + p / WB2H085Lhh5bGZWVEzYXbdoMcnWB8UlOT9bMOtnTD1HIq3Bz30MIB JrfY0OYD4D9GYSU4DD + pY / pasDNY / e7pKeh + qOeMTrvTG3vDX35DWNa791x2pKdr6 + dTZk / 4xPq7 02vX7Fk4xef5Vt1bo + 5oSU + pJKQ5n9Ev / wCLf / 1JSUrD / olH / Fs / 6kJKcP6wday8HK + yVW4TK31A убк + rvO7cD / N6Rokp5b08D93pf8A25mf + lElK9PA / d6X / wBuZn / pRJSvTwP3el / 9uZn / AKUSUr08 D93pf / bmZ / 6USUr08D93pf8A25mf + lElK9PA / d6X / wBuZn / pRJSvTwP3el / 9uZn / AKUSUr08D93p f / bmZ / 6USUr08D93pf8A25mf + lElPV / U5tDcTIFAxgPUE / ZXWubx + d67nGfgkpwf8dH / AIlMf / w / V / 57vSU + YD1 + qtqxmaPuLMdruAHTsAKSneyv8Xf1l6PkMrxulV5waAX5fqNtaf3ttb / TDf7THJKd / ph2LGKDnfW7OD3Vgup6b6wIaHQdpMgNBgSGhJTc + sXUcPKptfhFuRe2ptNjsedryIJFWp7exJTz v1dyeoPzsyrPaasrGp9Bno8 + q0tYxvh7CYPwSU6uB1zp7 + m5vQPrRQ / IoyHQ41Bu8OadXcjUOEgp Kcln + L / qjcP7X9VcinqtFljiA79DdXA0bY1x2zokpvfUn / Fz1qzrVXXfrMz7MzFeLKqCQX2PafZI aSGtadfNJTzDcyzP / wAZNGVbq53WKxzOjckNb + ASU / QCSkOZ / RL / APi3 / wDUlJSsP + iUf8Wz / qQk p576yfa / 2gPQbmub6bdcbHbcyZd + c7v5JKcqOo / 6Pqn / ALBM / vSUqOo / 6Pqn / sEz + 9JSo6j / AKPq n / sEz + 9JSo6j / o + qf + wTP70lKjqP + j6p / wCwTP70lKjqP + j6p / 7BM / vSUqOo / wCj6p / 7BM / vSUqO о / 6Pqn / sEz + 9JSo6j / o + qf8AsEz + 9JT0X1Y9f7Pd67clp3iPtVIpdEfmhvISU83 / AI6P / Epj / wDh + r / z3ekp8exst9TzqYdq0t0LXj6Lgkp9i + qn17Z9a + mHpjrDiddpqJaJAbe5jfpN + P5zUlPDdZ / a 9eWKcljmPLptNs7vPlJToZ1XUcvDxOidGrGO2vp93Vr8xki1z6nWjabGx7fYGgeJSU81iZPWMi3E wXXnDx + svaw5RZ9IOs9O1 ++ Nx94MwUlPQ5OSMs53QepdPb0 / O6TQ04lzWvbZaylza3etJIcXtduD gkpF0nD + s2S0jogyJ4c + nc0fN2gSU + gftrqh2U + pTs76xWb8 + pr2UNscC + x7j + iaYmT4 + SSnxz6s 2WXfWvpNtp3Pf1HGc4 + JNzCSkp + kklIcz + iX / wDFv / 6kpKVh / wBEo / 4tn / UhJTS6j9Xek9VvGTm1 GywNDAQ9zdBJ4aR4pKa3 / Mv6vf8Acd3 / AG4 // wAkkpX / ADL + r3 / cd3 / bj / 8AySSlf8y / q9 / 3Hd / 2 4 / 8A8kkpX / Mv6vf9x3f9uP8A / JJKV / zL + r3 / AHHd / wBuP / 8AJJKV / wAzPq / EfZ3QNf5x / f8AtJKV / wAy / q9 / 3Hd / 24 // AMkkpX / Mv6vf9x3f9uP / APJJKV / zL + r3 / cd3 / bj / APySSnUwcHG6bjNxMRpZ UwktaSXfSMnUz4pKc / 6z9Ixut9PZiZeAOpsbc2z0XXOx4Ia8b97NdN0R5pKeYH + L7on / AM6zP / cj b / 5JJS7fqB0drg9n1XY1wMhw6lcCD8Q5JTN / 1H6baZt + re8 + LuqXn8r0lLD6jdMb9H6txoW6dUv + ieW / S4SUsfqF0khrT9WGwz6A / ad0Nkz7fdpqkpd31F6Y95sf9WtzyILj1S8kjwnckpkz6k4Fbdtf 1dLG + Deq5Ah5PSUxt + ovS7iDd9WhYRxv6ne6PhucUlN / o / 8Ai ++ rFFtWfZ0ZuDlY1zbKQ3Kuug1l r2P / AJwD6XYhJT1qSkOZ / RL / APi3 / wDUlJSsP + iUf8Wz / qQkpodU6N07OtOVlGz1GsgNZYWSBJGg PmkpwMYYuLfXk1dK6hvqcHN3WyJHiC5JTr / 85sn / AMqsr / o / 3pKV / wA5sn / yqyv + j / ekpX / ObJ / 8 qsr / AKP96Slf85sn / wAqsr / o / wB6Slf85sn / AMqsr / o / 3pKV / wA5sn / yqyv + j / ekpX / ObJ / 8qsr / AKP96Slf85sn / wAqsr / o / wB6SnQ6Z1CzqFb32Y1mKWOgNtiTpyISU3UlKSUpJSklKSUpJSklKSUp JSklKSUhzP6Jf / xb / wDqSkpWH / RKP + LZ / wBSElPKfW1mK7qjTc3CLvRb / SX5DXxLu1Dg2ElOL6eB + 70v / tzM / wDSiSlengfu9L / 7czP / AEokpXp4H7vS / wDtzM / 9KJKV6eB + 70v / ALczP / SiSlengfu9 L / 7czP8A0okpXp4H7vS / + 3Mz / wBKJKV6eB + 70v8A7czP / SiSlengfu9L / wC3Mz / 0okpXp4H7vS / + 3Mz / ANKJKer + pzaG4mQKBjAeoJ + yutc3j8713OM / BJSL69 / Wy76odMo6hRjtyjdeKCx7i0AFj3zI B / cSU0 / qb9d83619P6lmHErofggenWxxf6ji174kxH0UlOP / AOOrnR / QKf8APd / ckpX / AI62d / 3A p / z3f3JKW / 8AHXzZg4FP + e7 + 5JS // jrZ3 / cCn / Pd / ckpQ / xrZ3 / cCn / Pd / ckp1Pq3 / jAt631evpm Rj1Y4ua703hxdL2iQ2DHIBSU1Prj / jLzfqt1p / Sq8GrJa2tlgsc9zD7xxADklL / Ur / GXl / WvrQ6V dg14zfSfb6jHlx9kaQWjxSU9 + kpDmf0S / wD4t / 8A1JSUrD / olH / Fs / 6kJKee + sn2v9oD0G5rm + m3 XGx23MmXfnO7 + SSnKjqP + j6p / wCwTP70lKjqP + j6p / 7BM / vSUqOo / wCj6p / 7BM / vSUqOo / 6Pqn / s Ez + 9JSo6j / o + qf8AsEz + 9JSo6j / o + qf + wTP70lKjqP8Ao + qf + wTP70lKjqP + j6p / 7BM / vSUqOo / 6 Pqn / ALBM / vSU9F9WPX + z3eu3Jad4j7VSKXRH5obyElPLf47P / E5hf + HW / wDnq5JTV / xItjB6sDx6 1P8A1L0lPLdZwLundRy8WxjopteOD9Hd7T8Ckpo7h / ckpUCRpEiUlNjCwMzqWQMbAodfc4EhjNTA 5J7AJKehf9TMLBoqs631nH6fe4TdjkCx9fl7X6n5JKT / AFZ + rWLd1jH6l03rGNmY + Hc15FTbBa7a Z2hhb3 + KSnm / 8Y5dmfWfOvc8EsPp7CCCwMADQZ / q / ikpN / ie / wDFgP8Awrb + ViSn3JJSHM / ol / 8A xb / + pKSlYf8ARKP + LZ / 1ISU8r9a6sR / U2m9mK53pN1vusrdEu / NYQISU432fp / 8Aoun / APsVd / 5J JSvs / T / 9F0 // ANirv / JJKV9n6f8A6Lp // sVd / wCSSUr7P0 // AEXT / wD2Ku / 8kkpX2fp / + i6f / wCx V3 / kklK + z9P / ANF0 / wD9irv / ACSSlfZ + n / 6Lp / 8A7FXf + SSUr7P0 / wD0XT // AGKu / wDJJKV9n6f / AKLp / wD7FXf + SSU9T9UGUMxcgUNoaDYJ + z2OtEx3LyUlPOf47P8AxOYX / h2v / nq5JTmf4qep9O6N 0zrGZn3sqYHUv2T7yAx5hjeXEkxokpt5H + NfPfY92L0ZnocNN90PcPNrWOA + EpKWo6r9U / rS23Gd 0llHUqmmz0qCKn2tYN9novDWhzmjXa4apKbHQPqx9Sev9NsyMDNue553g2ObXdQ1hh01xEHxMhJT CzqWL9XOldWZ9X8d1IrLMY5V7pyh42uc3TsGsYwkfEFJT5 + 3LtovbeIsta8WNDwLdzmmfc10h3vi kptUdU6gzqY6iHkW1uFlW10NrIMkMYNGtPgNElPY / wCM7F6dlYeB1fGa1uZnVnc5unqVbA4F3jtJ CSnmf8T3 / iwH / hW78rElPuSSkOZ / RL / + Lf8A9SUlKw / 6JR / xbP8AqQkp5v6z + v8AtFvpfaI9Jv8A M4VeS2Zd / hHvaZ8klOR + uf8Ad3 / 3F0 / + lUlK / XP + 7v8A7i6f / SqSlfrn / d3 / ANxdP / pVJSv1z / u7 / wC4un / 0qkpX65 / 3d / 8AcXT / AOlUlK / XP + 7v / uLp / wDSqSlfrn / d3 / 3F0 / 8ApVJSv1z / ALu / + 4un / wBKpKV + uf8Ad3 / 3F0 / + lUlPS / VX1fs1 / q + rO8R62MzFPHZtbnT8UlPMf46 // E5hf + Hm / wDnq5JT 5Bi5b8W0WAB4aCNruNUlPQOFb8EZZcd7iIaDoAUlMsO6zEy8LrGPYKsjFsDg4 / nBvY + Mgwkpj1G7 Dw + per9WMqypmZj315GGZmg2NL7KWmADWZG086JKegzs / Fyvqnlenms + 0vvq6nXhzDzXtbW8n2jU TxPZJTytbqnsNlbi5zgC7xE8pKVWP0jSDGsk + ASU2 + pdazuoDHbcSasGh2NA49gkyUlOh / ih0 + uR / wDC135WJKfcUlIcz + iX / wDFv / 6kpKVh / wBEo / 4tn / UhJTzh2pbUepN3tqJ9Jv8AOZfoHl35kj70 lOPso / cx / wD3If8AmSSlbKP3Mf8A9yH / AJkkpWyj9zH / APch / wCZJKVso / cx / wD3If8AmSSlbKP3 Mf8A9yH / AJkkpWyj9zH / APch / wCZJKVso / cx / wD3If8AmSSlbKP3Mf8A9yH / AJkkpWyj9zH / APch / wCZJKen + qQYMa / YGAeoP5u / 7QOP3pMJKea / x1 / + JzC / 8Ot / 89XJKfGUlO3h5DbMJm2ne5h3FjfL ukp6X6t / VPK + smD1DPsAacQNrw8Zh / wpIJe / yDeB3KSnJ69jY / Rfrv1DC2baWu21z2a5rXj8ElNr 6vZHUOrWDJsroq6T0kX3ONjWh2u9rtuPudJdvIjaPNJT2ln + K / ovUsWrqXTn29JysqptvobvUqa5 zQ4s2uh0fNJSuh / 4t8bpdruo / Wi / HtqoO5lTSW06fn3Os2z / AFePGUlPB / X7rHTuofWDNyekuD6H trpY9kbXFjQ17mfydISU3f8AFF / 4sh / 4Us / 9FpKfcElIcz + iX / 8AFv8A + pKSlYf9Eo / 4tn / UhJTz P1oBPUmwY / RN / wC0NeV3d / hHgn5JKcfaf3j / AO4mn / yKSlbT + 8f / AHE0 / wDkUlK2n94 / + 4mn / wAi kpW0 / vH / ANxNP / kUlK2n94 / + 4mn / AMikpW0 / vH / 3E0 / + RSUraf3j / wC4mn / yKSlbT + 8f / cTT / wCR SUraf3j / AO4mn / yKSnp / qmCMa + TP6Qf9pmYnb92sCfikp5n / AB1 / + JzC / wDDrf8Az1ckp8ZSUmZa + mkbCQXOPBjiElPb / wCLv6yDpXXa6d36pl7KLySQJeTss1 / ddp8Ckpj9arsH6yfXnGws + uzp2Q7J dgZhGugfsx7Wk / vNcPypKavRen5nUn4n1XxcF5zsHqYsysqJrqqq9jg53xk + fZJTt / 43 + q5lP1h6 fj12WU1YtPqsfW4td6lhIcQWwfotASU8N1nqXVc60ftTLvymRNbbbXWBo7RJhJTnPdvdoIHACSnt / wDFH / 4syPDGth4bAkp9wSUhzP6Jf / xb / wDqSkpWH / RKP + LZ / wBSElPM / WgkdSbAn9E3 / tdXi93f 4N5B + aSnh4H90 / 8AuWp / 8kkpW4 / un / 3LU / 8AkklK3H90 / wDuWp / 8kkpW4 / un / wBy1P8A5JJStx / d P / uWp / 8AJJKVuP7p / wDctT / 5JJStx / dP / uWp / wDJJKVuP7p / 9y1P / kklK3H90 / 8AuWp / 8kkp6f6p knGvkR + kH / almX2 / erJj4JKeZ / x1 / wDicwv / AA63 / wA9XJKfGUlMzrUP5Ltfn / uSU2cCxjJDjq8t a3xEElJT73jfV / pX1hwOndU69gMf1BlVTzaZZYHMhwJcwtdE6wUlO5FLCaKiyp7jv2tgEyZLoEcp KeS / xl / VenrHSH9TqqdZl4TJ2s1L6gZcAPFsyElPiOXi3Y7pdLmH6Lj + QpKQ1aWB37vu + 7VJT2v + J8z9cJPP2W78rElPuSSkOZ / RL / 8Ai3 / 9SUlKw / 6JR / xbP + pCSnmPrS6odSbvdUD6Tf5zE9c8u / Pg / ckpx99H7 + P / AO4 // wAxSUrfR + / j / wDuP / 8AMUlK30fv4 / 8A7j // ADFJSt9H7 + P / AO4 // wAxSUrf R + / j / wDuP / 8AMUlK30fv4 / 8A7j // ADFJSt9H7 + P / AO4 // wAxSUrfR + / j / wDuP / 8AMUlK30fv4 / 8A 7j // ADFJT0 / 1SLDjX7Cwj1B / N0fZxx + 7AlJTT / xh9Bx / rD0vGwsjKfhivIFwfXQ7JJIY9u3axzY + nykp8 / 8A / Gx6Z / 5dX / 8AuNt / 9LJKZN / xZdMEj9tXkOEf8m2 / + lklN7o31C6F0zqGPm5WffmV0PD3 UnAtYH7dQCd7 + / kkp7frPVsfqXT7MPCy8rAssgHIrxbXPDe4boyCfFJTyA + qmGMpucOs5n2phDhe cK91kt4lxsJSU93X9Y + nhjRYb3PAAc4Y1oBPcxsMJKfPs / 6k9Nz332P6rew3uc8gdOtgFx3cCwJK c4f4sumAH / LWRrp / ybb / AOlklPQ / UT6mYXQOvNzqOpW5bzTZWKn4VmOPdBn1HWOH5qSn0hJSHM / o l / 8Axb / + pKSlYf8ARKP + LZ / 1ISUkc9jfpOA + JhJS4IIkagpKXSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUp JSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSHM / ol // Fv / AOpKSkOHmYgxKAb6 / wCbZ + e390eaSkOdjdE6m5v2 / wBG70gdm58Ru54cPAJKS / 5K + yfYN9X2fZ6Xp7xGyI2 / SlJTR / YP1U / 0OP8A9uH / AMmkpX7B + qn + hx / + 3D / 5NJSv2D9VP9Dj / wDbh / 8AJpKV + wfqp / ocf / tw / wDk0lNnBxOhdNc5 + D6NLrAA4tfMgfFx SU3PtmJ / p6 / 89v8AekpX2zE / 09f + e3 + 9JSvtmJ / p6 / 8APb / ekpX2zE / 09f8Ant / vSUr7Zif6ev8A z2 / 3pKV9sxP9PX / nt / vSUr7Zif6ev / Pb / ekpX2zE / wBPX / nt / vSUr7Zif6ev / Pb / AHpKV9sxP9PX / nt / vSUr7Zif6ev / AD2 / 3pKV9sxP9PX / AJ7f70lK + 2Yn + nr / AM9v96SlfbMT / T1 / 57f70lK + 2Yn + nr / z2 / 3pKQ5mZiHEvAvr / m3 / AJ7f3T5pKf / Z
  • uuid: 4763eba3-1cc8-4e50-bb09-9331270200b1xmp. сделал: C259D907CF36E111B1F594ECB88A89FAxmp.did: C259D907CF36E111B1F594ECB88A89FAproof: pdf
  • createdxmp.iid: C259D907CF36E111B1F594ECB88A892012be 7-0-04T10
  • savedxmp.iid: C359D907CF36E111B1F594ECB88A89FA2012-01-04T10: 38: 51-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C459D907CF36E111B1F594ECB88A89FA2012-01-04T10: 38: 51-02: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: DD35201DD436E111B1F594ECB88A89FA2012-01-04T11: 04: 30-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D2F219920C37E111B1F594ECB88A89FA2012-01-04T17: 44: 52-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 999D1F1C9637E111BA2EDC9A70C8515E2012-01-05T10: 11: 46-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: A1D24D035A43E111947CFBA72C8D55F22012-01-20T09: 34: 23-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C87ECC4ED64CE111AEC88694B377B5AB2012-02-01T11: 22: 20-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CD7ECC4ED64CE111AEC88694B377B5AB2012-02-01T11: 26: 25-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: BA8EB44BDA4CE111AEC88694B377B5AB2012-02-01T11: 50: 33-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 598E70A9F54CE111B52AC6D62FE68A4F2012-02-01T16: 08: 47-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 5A8E70A9F54CE111B52AC6D62FE68A4F2012-02-01T16: 52: 36-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp. iid: 464F81EA054DE111B52AC6D62FE68A4F2012-02-01T16: 52: 40-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 6DA74B408F4DE111AF51F19704EC6A732012-02-02T09: 19: 29-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 55780A4D8E5CE1118403E09BEF2301272012-02-21T10: 27: 47-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F4E929F1C17DE1119E90FBC4923173702012-04-03T17: 13: 49-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4B108DB6FBA8E111A329A803D202DE342012-05-28T16: 36: 12-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4C108DB6FBA8E111A329A803D202DE342012-05-28T16: 36: 22-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: FEF9A939D6E6E1118582CD0ABB3E35C32012-08-15T09: 39: 24-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9CE8463296ECE111A145F272A74B8ACA2012-08-22T17: 17: 56-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 6CC0300E5018E211B652FE1D6515D24D2012-10-17T08: 55: 06-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B90CBF280349E21184C7E8869D482A382012-12-18T09: 08-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: E88BDF02E85BE211B619CE678AFDCAD92013-01-11T10: 39: 13-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0B299570F363E2118AFC8AE86A9278852013-01-21T16: 03: 16-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 1860C3F0D09BE2119996AA3B8C4DB5322013-04-02T17: 07: 26-03: 00Adobe InDesign 7. 0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4E7C67F108CEE211AF56E6BD117812C82013-06-05T14: 54: 23-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 6E95DFB90ACEE211AF56E6BD117812C82013-06-05T15: 07: 03-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 83E8351E7BDAE21198D4D17A46CF539A2013-06-21T11: 01: 52-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9827A86D0CF9E2118D4EE8D64D9187B12013-07-30T08: 43: 20-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C03EA303DD10E31184998C441F26E2662013-08-29T16: 35: 38-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 2253FD7B1B38E311A554A303168B36A42013-10-18T15: 05: 30-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7198EA68C361E3119D13FA252BDAC6132013-12-10T16: 03: 01-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 3496EB686862E311AC2ADE01D94D691B2013-12-11T11: 59: 16-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 1F6D77048462E311AC2ADE01D94D691B2013-12-11T14: 48: 10-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4496E733A198E311B0BDF4E5203A30A12014-02-18T10: 57: 38-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 1429B6C2E9BFE3118A1B8BA02D406C452014-04-09T10: 22: 50-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B26DE84AE8D6E3118545978926A222AA2014-05-08T16: 38: 29-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp. iid: B46DE84AE8D6E3118545978926A222AA2014-05-08T16: 55: 54-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B56DE84AE8D6E3118545978926A222AA2014-05-08T16: 59: 19-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B66DE84AE8D6E3118545978926A222AA2014-05-08T16: 59: 44-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B76DE84AE8D6E3118545978926A222AA2014-05-08T17: 00: 18-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: DAA8C1D2EBD6E3118545978926A222AA2014-05-08T17: 04: 56-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CEF1EA8BF1DCE31185B5BA59BDA413062014-05-16T09: 00: 26-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: BA6BC7BCC5F0E31186FF9498194B05122014-06-10T14: 36: 21-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: E11B374EFAFDE3119C22C52B02FBA6A52014-06-27T09: 55: 25-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 175CF2AAA60EE411BD52830BBD2FE8362014-07-18T15: 11: 45-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 973F83B30440E4118FF18671ABF504A12014-09-19T10: 57: 03-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8B318C370540E411ACA68EA7E2C7D5482014-09-19T11: 00: 11-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8C318C370540E411ACA68EA7E2C7D5482014-09-19T11: 00: 24-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 04F00B17BB5AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 01: 29-02: 00Adobe InDesign 7. 0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 05F00B17BB5AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 32: 09-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 06F00B17BB5AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 32: 29-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 07F00B17BB5AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 33: 01-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 08F00B17BB5AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 38: 47-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 09F00B17BB5AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 38: 58-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0AF00B17BB5AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 39: 04-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 3EF06E5FC25AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 39: 19-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 3FF06E5FC25AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 41: 17-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 40F06E5FC25AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 41: 24-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 41F06E5FC25AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 41: 30-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 42F06E5FC25AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 41: 54-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 43F06E5FC25AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 42: 03-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp. iid: 44F06E5FC25AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 42: 08-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 45F06E5FC25AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 42: 22-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 46F06E5FC25AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 42: 29-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 47F06E5FC25AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 42: 35-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 48F06E5FC25AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 42: 42-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 34D974DEC25AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 42: 53-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 35D974DEC25AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 42: 58-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 36D974DEC25AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 43: 02-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 37D974DEC25AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 43: 21-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 38D974DEC25AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 43: 49-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 39D974DEC25AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 44: 08-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 3AD974DEC25AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 44: 20-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 3BD974DEC25AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 44: 31-02: 00Adobe InDesign 7. 0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 3CD974DEC25AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 44: 35-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 3DD974DEC25AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 45: 11-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 3ED974DEC25AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 47: 36-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 6C0EBA99C35AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 48: 07-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 6D0EBA99C35AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 48: 22-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 6E0EBA99C35AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 48: 26-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 6F0EBA99C35AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 48: 48-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 710EBA99C35AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 49: 39-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 720EBA99C35AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 50-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 740EBA99C35AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 50: 24-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 750EBA99C35AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 52: 29-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4CE0B838C45AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 52: 33-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp. iid: 51E0B838C45AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 54: 38-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 56E0B838C45AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 55: 17-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F641D99CC45AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 55: 21-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: FB41D99CC45AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 55: 30-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 295F62A9C45AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 55: 42-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 2E5F62A9C45AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 55: 51-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: E6ACD0BBC45AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 56: 13-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: EBACD0BBC45AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 56: 35-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B14E77CFC45AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 56: 46-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B64E77CFC45AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 56: 55-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B74E77CFC45AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 57: 24-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 950BD4EAC45AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 57: 32-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9A0BD4EAC45AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 58-02: 00 Adobe InDesign 7. 0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8E17D402C55AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 58: 13-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9317D402C55AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 58: 39-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9817D402C55AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 58: 47-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9EC6B222C55AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 59: 06-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: A3C6B222C55AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 59: 49-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 1309C241C55AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T12: 59: 58-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 1809C241C55AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T13: 00: 44-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 16DC3F60C55AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T13: 00: 49-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 1BDC3F60C55AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T13: 01: 21-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 3D8DF184C55AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T13: 01: 51-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 428DF184C55AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T13: 01: 55-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 52441E8BC55AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T13: 02: 01-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp. iid: 57441E8BC55AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T13: 02: 12-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 5C441E8BC55AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T13: 02: 19-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: A0CF03AEC55AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T13: 03-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: A5CF03AEC55AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T13: 03: 08-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: AACF03AEC55AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T13: 03: 24-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 287472D5C55AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T13: 04: 06-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 2D7472D5C55AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T13: 04: 16-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: A3B8A8E3C55AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T13: 04: 30-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: A4B8A8E3C55AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T13: 04: 40-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: A9B8A8E3C55AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T13: 05: 39-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 05A55812C65AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T13: 05: 48-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 06A55812C65AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T13: 06: 07-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0BA55812C65AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T13: 06: 18-02: 00Adobe InDesign 7. 0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0CA55812C65AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T13: 06: 45-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C2266339C65AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T13: 06: 54-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C7266339C65AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T13: 06: 57-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C8266339C65AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T13: 11: 02-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 90DC16D4C65AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T13: 11: 13-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 95DC16D4C65AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T13: 11: 24-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9ADC16D4C65AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T13: 11: 42-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 5E90E4F6C65AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T13: 12: 12-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 6390E4F6C65AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T13: 12: 33-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 6305000BC75AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T13: 12: 45-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 6805000BC75AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T13: 12: 54-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 20CCDA19C75AE4118EADFAD56E4A20862014-10-23T13: 13: 10-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp. iid: A170E767675BE411A8DF8EF07D57EBBF2014-10-24T08: 20: 41-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: A670E767675BE411A8DF8EF07D57EBBF2014-10-24T08: 21: 18-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: EEDCC2BE411A8DF8EF07D57EBBF2014-10-24T08: 21: 49-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F3DCC2BE411A8DF8EF07D57EBBF2014-10-24T08: 22: 12-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 97B883A4675BE411A8DF8EF07D57EBBF2014-10-24T08: 22: 22-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9A974BD4695BE411A8DF8EF07D57EBBF2014-10-24T08: 38: 01-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9B974BD4695BE411A8DF8EF07D57EBBF2014-10-24T08: 38: 07-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9C974BD4695BE411A8DF8EF07D57EBBF2014-10-24T08: 38: 43-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: A1974BD4695BE411A8DF8EF07D57EBBF2014-10-24T08: 39: 28-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 53949B106A5BE411A8DF8EF07D57EBBF2014-10-24T08: 39: 43-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 54949B106A5BE411A8DF8EF07D57EBBF2014-10-24T08: 39: 46-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 55949B106A5BE411A8DF8EF07D57EBBF2014-10-24T08: 39: 56-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 5A949B106A5BE411A8DF8EF07D57EBBF2014-10-24T08: 40: 28-02: 00Adobe InDesign 7. 0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 26ECDC376A5BE411A8DF8EF07D57EBBF2014-10-24T08: 40: 48-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 27ECDC376A5BE411A8DF8EF07D57EBBF2014-10-24T08: 41-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 28ECDC376A5BE411A8DF8EF07D57EBBF2014-10-24T08: 41: 19-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 2DECDC376A5BE411A8DF8EF07D57EBBF2014-10-24T08: 41: 35-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 1B8E2C576A5BE411A8DF8EF07D57EBBF2014-10-24T08: 41: 41-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 208E2C576A5BE411A8DF8EF07D57EBBF2014-10-24T08: 41: 47-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: FE010A636A5BE411A8DF8EF07D57EBBF2014-10-24T08: 42: 01-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 03020A636A5BE411A8DF8EF07D57EBBF2014-10-24T08: 42: 04-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 08020A636A5BE411A8DF8EF07D57EBBF2014-10-24T08: 42: 15-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 3AE7A5726A5BE411A8DF8EF07D57EBBF2014-10-24T08: 42: 27-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 3FE7A5726A5BE411A8DF8EF07D57EBBF2014-10-24T08: 42: 35-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 40E7A5726A5BE411A8DF8EF07D57EBBF2014-10-24T08: 42: 37-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp. iid: E46E2B7B6A5BE411A8DF8EF07D57EBBF2014-10-24T08: 42: 41-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: E96E2B7B6A5BE411A8DF8EF07D57EBBF2014-10-24T08: 42: 57-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: EA6E2B7B6A5BE411A8DF8EF07D57EBBF2014-10-24T08: 44: 34-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B83D61CF6A5BE411A8DF8EF07D57EBBF2014-10-24T08: 45: 03-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: BD3D61CF6A5BE411A8DF8EF07D57EBBF2014-10-24T08: 45: 14-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0876A0E36A5BE411A8DF8EF07D57EBBF2014-10-24T08: 45: 37-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0D76A0E36A5BE411A8DF8EF07D57EBBF2014-10-24T08: 45: 50-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0E76A0E36A5BE411A8DF8EF07D57EBBF2014-10-24T08: 46: 07-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 04B9F8FB6A5BE411A8DF8EF07D57EBBF2014-10-24T08: 46: 18-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CD4145E3E95DE411B411E0D7C8DBEF592014-10-27T12: 59: 44-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D24145E3E95DE411B411E0D7C8DBEF592014-10-27T12: 59: 50-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4437D5EAE95DE411B411E0D7C8DBEF592014-10-27T12: 59: 57-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4937D5EAE95DE411B411E0D7C8DBEF592014-10-27T13: 01: 05-02: 00Adobe InDesign 7. 0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4E37D5EAE95DE411B411E0D7C8DBEF592014-10-27T13: 01: 26-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9C77216EEA5DE411B411E0D7C8DBEF592014-10-27T13: 03: 37-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: A177216EEA5DE411B411E0D7C8DBEF592014-10-27T13: 03: 51-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: A57EEAC0EA5DE411B411E0D7C8DBEF592014-10-27T13: 05: 56-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: A023B108CB5EE411A9D5CDF37337EA9D2014-10-28T16: 16: 24-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: A123B108CB5EE411A9D5CDF37337EA9D2014-10-28T16: 16: 58-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8B541BCFCE5EE411A9D5CDF37337EA9D2014-10-28T16: 18: 25-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid:

    BCFCE5EE411A9D5CDF37337EA9D2014-10-28T16: 18: 37-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 90B2DB18CF5EE411A9D5CDF37337EA9D2014-10-28T16: 20: 29-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CC7D5612595FE41186819DB170EC15262014-10-29T08: 56: 11-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7AF
    5A5FE41186819DB170EC15262014-10-29T08: 56: 15-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7FF
    5A5FE41186819DB170EC15262014-10-29T08: 56: 40-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp. iid: 84F
    5A5FE41186819DB170EC15262014-10-29T08: 56: 55-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9C5CA94E5A5FE41186819DB170EC15262014-10-29T08: 56: 59-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: A15CA94E5A5FE41186819DB170EC15262014-10-29T08: 57: 14-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 93232A5F5A5FE41186819DB170EC15262014-10-29T08: 57: 27-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 98232A5F5A5FE41186819DB170EC15262014-10-29T09: 13: 15-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 887ECCA05C5FE41186819DB170EC15262014-10-29T09: 13: 36-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 2760A5D5EB65E411B0FDF1EDC83416E52014-11-06T17: 33: 50-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7F7A73656866E4119B1C91EC67AA4E542014-11-07T08: 25: 31-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F0410C616966E4118629EC4D6848820B2014-11-07T08: 32: 31-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 272633466A66E4118629EC4D6848820B2014-11-07T08: 39: 20-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8AAC58CE6D66E4118629EC4D6848820B2014-11-07T09: 04: 12-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 294E155F6E66E4118629EC4D6848820B2014-11-07T09: 08: 15-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 2A4E155F6E66E4118629EC4D6848820B2014-11-07T09: 08: 15-02: 00 Adobe InDesign 7. 0 / метаданные
  • savedxmp.iid: E6A555B37066E4118629EC4D6848820B2014-11-07T09: 24: 55-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • 1218application / pdf Adobe PDF Library 9.9 Ложь конечный поток эндобдж 5 0 obj > эндобдж 3 0 obj > эндобдж 7 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0.0 595.276 793.7] / Type / Page >> эндобдж 8 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0,0 595,276 793,7] / Тип / Страница >> эндобдж 9 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0.0 595.276 793.7] / Type / Page >> эндобдж 10 0 obj > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0.0 595.276 793.7] / Type / Page >> эндобдж 37 0 объект > поток HW] o6} ϯKi + $% s ۢ b ؇ɢ mM] Yr # isIJgK2) {x = 73̿ a; GΞ [; g-? Glf {3> aadY @ ɖO {} _) ukO {\; e ~ nLOf8z ~ XM: G ֹ uc} ?? ˟g

    Внутричерепные осложнения синусита у детей и подростков и их исходы

    Abstract

    Germiller JA, Monin DL, Sparano AM, Tom LWC. Хирургическая хирургия для головы и шеи Arch Otolaryngol . 2006; 132: 969–976

    ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для оценки проявления, визуализации, микробиологии, лечения и исходов внутричерепных осложнений синусита у детей.

    ИССЛЕДОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ. В исследование были включены 25 детей и подростков, прошедших курс лечения от внутричерепных осложнений синусита в течение 5-летнего периода.

    МЕТОДЫ. Это был ретроспективный обзор карт пациентов, которые были идентифицированы путем скрининга при поступлении на наличие инфекций центральной нервной системы, включая внутричерепные абсцессы, менингит, энцефалит и тромбофлебит дурального синуса.Эти записи содержали перекрестные ссылки для кодов процедур для наружной и эндоскопической хирургии придаточных пазух носа и диагностики острого или хронического синусита.

    РЕЗУЛЬТАТЫ. Было идентифицировано двадцать пять последовательных пациентов в возрасте от 4 до 18 лет; 19 пациентов были мужчинами и 6 женщинами. Было 35 внутричерепных осложнений: 13 эпидуральных абсцессов, 9 субдуральных эмпием, 6 менингитов, 2 тромбоза дурального синуса и 1 ишемия средней мозговой артерии. У девяти пациентов (36%) было более 1 внутричерепного осложнения.Десять пациентов (44%) также имели по крайней мере 1 экстракраниальное осложнение: 5 — орбитальный целлюлит, 4 — орбитальный / периорбитальный абсцесс, 1 — абсцесс лба и 1 — отек лба. У 70% пациентов с экстракраниальными осложнениями внутричерепным осложнением был эпидуральный абсцесс. Кроме того, у 12 пациентов (48%) были неврологические признаки и симптомы, чаще всего изменение психического статуса (9 пациентов) или гемипарез (5 пациентов). Из 13 пациентов без неврологических признаков и симптомов у 9 (69%) был эпидуральный абсцесс как единственное внутричерепное осложнение.Пятнадцати пациентам была проведена компьютерная томография с контрастированием, выявлено 12 (63%) из 19 осложнений у этих пациентов. МРТ была проведена 19 пациентам, у которых выявлено 26 (93%) из 28 осложнений. Культуры выращивали множественные организмы более чем у половины пациентов, 53% из которых были Streptococcus видов. Результаты были разделены на 3 группы. Ни у одного пациента в группе 1 (14 пациентов) не было неврологических нарушений или событий. Всем пациентам 1-й группы выполнены эндоскопические операции на пазухах (100%), 7 (50%) — нейрохирургическое вмешательство.По определению, у детей в группе 1 не было краткосрочных или долгосрочных последствий. В группу 2 вошли 8 пациентов, у которых наблюдались только краткосрочные неврологические последствия. Эндоскопические операции на пазухах выполнены 7 пациентам 2-й группы (88%), 5 (63%) — нейрохирургическое вмешательство. В группу 3 вошли 3 пациента, которые испытали стойкий неврологический дефицит (двусторонняя сенсоневральная тугоухость у одного и гемипарез, выраженная афазия и судороги у другого) или смерть. Двум пациентам в группе 3 были выполнены эндоскопические операции на пазухах (67%), а у 1 (33%) — нейрохирургическая операция.

    ВЫВОДЫ. Внутричерепные осложнения синусита у детей представляют собой диагностические проблемы, поскольку у многих пациентов в анамнезе нет синусита, и у них наблюдаются расплывчатые нелокализованные признаки и симптомы. Агрессивное медикаментозное и хирургическое лечение может снизить заболеваемость и улучшить результаты. Ранняя визуализация имеет решающее значение для диагностики, а МРТ — самый полезный тест.

    КОММЕНТАРИИ РЕЦЕНЗЕНТОВ. Внутричерепные осложнения синусита остаются нечастыми; даже в этом обзоре из педиатрического центра третичного уровня выявлялось только 5 пациентов в год.Высокий индекс клинической подозрительности, особенно у мальчиков-подростков, должен приводить к раннему диагностическому обследованию. Медикаментозная терапия в сочетании с нейрохирургическими и отоларингологическими хирургическими вмешательствами может улучшить результаты и уменьшить краткосрочные и долгосрочные последствия.

    Острый риносинусит — причины — расследования — лечение

    Острый риносинусит (синусит) — распространенное заболевание, поражающее одновременно 8-15% населения. Он характеризуется воспалением слизистой оболочки носовых ходов и придаточных пазух.

    Существует три основных типа острого риносинусита, симптомы и патофизиология которых частично совпадают:

    • Вирусный риносинусит
      • Чаще всего вызывается риновирусами и коронавирусами.
    • Поствирусный риносинусит — остаточное воспаление слизистой оболочки после вирусной инфекции, которое вызывает постоянные симптомы.
    • Бактериальный риносинусит — обычно предшествует вирусная инфекция, которая предрасполагает слизистую оболочку к бактериальной инфекции
      • Наиболее распространенными возбудителями являются S. pneumoniae, H. Influenzae, M. catarrhalis и S. aureus

    Факторы риска

    К основным факторам риска острого риносинусита относятся:

    • Воздействие сигаретного дыма (активное или пассивное)
    • Загрязнение воздуха экспозиция
    • Анатомические изменения , такие как отклонение перегородки, полипы носа или гипоплазия пазух
    • Беспокойство или депрессия
    • Астма или диабет
    Рис. 1. Расположение придаточных пазух носа (1) Лобные пазухи (2) Решетчатые пазухи (3) Клиновидные пазухи (4) Верхнечелюстные пазухи [/ caption]

    Клинические особенности

    Острый риносинусит отличается от хронического риносинусита продолжительностью симптомов. Симптомы продолжительностью менее 12 недель классифицируются как острый риносинусит. Эпизоды чаще встречаются в зимние месяцы.

    Диагноз острого риносинусита требует внезапного появления двух или более из следующих симптомов:

    • Закупорка носа
    • Обесцвеченные выделения из носа (передние или задние выделения)
    • Боль или давление в лице (обычно одностороннее в области верхнечелюстной или лобной пазухи)
    • Нарушение обоняния

    Симптомы, которые могут указывать на бактериальную причину, включают сильную местную боль, обесцвеченные выделения, лихорадку или ухудшение после первоначального улучшения (поствирусное).


    Дифференциальная диагностика

    Основные дифференциальные диагнозы острого риносинусита включают:

    • Вирусная инфекция верхних дыхательных путей — может включать компонент вирусного ОРС. Однако вирусные ИВДП встречаются чаще, и симптомы, как правило, улучшаются при симптоматическом лечении в течение 3-5 дней.
    • Аллергический ринит — вызывает воспаление слизистой оболочки носа без инфекции, и его следует подозревать при наличии в анамнезе аллергии или атопии.Симптомы включают другие аллергические признаки, такие как слезотечение, но слизисто-гнойные выделения или потеря обоняния маловероятны при таком диагнозе.
    • Синдромы лицевой боли (например, мигрень, кластерные головные боли, лицевая боль в среднем сегменте) — частый диагноз у пациентов, направленных в ЛОР-отделения по поводу лицевой боли. Отсутствие других назальных симптомов делает несиногенную причину более вероятной, как и эндоскопические или радиологические данные нормальной слизистой оболочки носа.

    Расследования

    Диагноз острого риносинусита обычно ставится только на основании клинических симптомов .При подозрении на осложнения может потребоваться визуализация, например компьютерная томография (рис. 2).

    Кожный укол на предмет аллергии может быть уместен у пациентов с рецидивирующими эпизодами и симптомами, предполагающими аллергический ринит.

    Рис. 2. КТ, демонстрирующая острый риносинусит левой верхней челюсти. [/ caption]

    Менеджмент

    Большинство случаев острого риносинусита можно лечить в общине , и не требуют лечения антибиотиками .

    Первоначальное руководство

    Пациентам с симптомами до 5 дней (или> 5 дней, но улучшающихся) будет достаточно симптоматического лечения с применением анальгетиков и назальных деконгестантов .

    Для случаев> 10 дней или ухудшения через 5 дней показаны местных назальных стероидов и пероральных антибиотиков . Если через 7–14 дней лечения не наступает улучшение или появляются тревожные симптомы, следует рассмотреть возможность направления в ЛОР-службы.

    [старт-клиника]

    Признаки красного флага
    • Признаки со стороны глаз, включая периорбитальный отек или эритему, смещение глазного яблока, визуальные изменения, офтальмоплегию.
    • Сильная односторонняя головная боль, двусторонняя лобная головная боль или отек лобной части.
    • Неврологические признаки или снижение уровня сознания.

    [окончание клинической]

    Специалист управления

    ЛОР-специалист выполнит носовую эндоскопию , чтобы выявить аномальную анатомию или патологию.Посев любых выделений из носа может быть оправдан при атипичных инфекциях.

    A Компьютерная томография придаточных пазух носа может показать степень заболевания, а также выявить осложнения и любые лежащие в основе анатомические аномалии.

    При тяжелых инфекциях или осложнениях может потребоваться госпитализация для лечения пероральными стероидами, внутривенных антибиотиков и рассмотрения возможности хирургического вмешательства.


    Осложнения

    осложнений острого риносинусита включают:

    • Пресептальный целлюлит, орбитальный целлюлит или абсцессы (синусит является наиболее частой причиной орбитального целлюлита и абсцессов)
    • Остеомиелит (инфекция, проникающая в кость, может в конечном итоге привести к проникновению в свод черепа, вызывая внутримозговые осложнения)
    • Пухлая опухоль Потта (остеомиелит лобной пазухи может привести к появлению мягкого болотного отека над вышележащей тканью на лбу, рис.3)
    • Внутричерепные абсцессы
    • Тромбоз венозного синуса
    Рисунок 3 — Пухлая опухоль Потта. А) Ребенок демонстрирует заметную полноту в области, соответствующей лобной пазухе. Б) Осевая КТ головного мозга, демонстрирующая поднадкостничный (стрелка) и эпидуральный абсцессы (кружок). [/ Caption]

    [старт-клиника]

    Ключевые моменты

    • Острый риносинусит — воспаление слизистой оболочки носового прохода и придаточных пазух носа
    • Симптомы обычно длятся несколько дней и могут включать заложенность носа, выделения из носа, лицевую боль или давление или изменение обоняния
    • Большинство случаев можно диагностировать клинически и лечить консервативно (антибиотики обычно не требуются)
    • Если через 7–14 дней лечения не произошло улучшения или при наличии тревожных симптомов, необходимо направление в ЛОР-службу.

    [окончание клинического испытания]

    Отчет о двух случаях с обзором литературы

    Внутричерепные осложнения околоносовых синуситов стали редкостью из-за широкого и раннего применения антибиотиков.Потенциально опасные для жизни внутричерепные осложнения синусита включают субдуральную эмпиму, эпидуральный и внутримозговый абсцесс, менингит и тромбоз синуса. Пациенты с внутричерепным осложнением синусита могут не иметь неврологических симптомов, что может отсрочить постановку диагноза и правильное лечение [1] . Инфекция из носовых пазух, вызывающая «внутричерепное осложнение синусита» [ICS], в основном происходит из-за септических тромбов через диплоические вены основания черепа без клапана, которые проникают в твердую мозговую оболочку [2] или иногда через прямое распространение остеомиелита стенки костных пазух или существующие костные дефекты (врожденные или посттравматические).Лобный череп уязвим из-за его высокой васкуляризации, богатой сети диплоических вен и часто ассоциированного переднего решетчатого синусита. Гнойные внутричерепные инфекции, такие как менингит, эпидуральный абсцесс, субдуральная эмпима, тромбоз кавернозного синуса и других синусов твердой мозговой оболочки и энцефалит, являются редкими, но серьезные последствия параназального синусита и высокий индекс подозрения необходимы для выявления этих серьезных осложнений. Мы представляем пациента с субдуральной эмпимой, у которого диагноз был отложен и быстро ухудшился, что привело к возникновению настоящей нейрохирургической неотложной помощи, аналогично обнаружению в серии [3] , в котором говорится, что субдуральная эмпима требует быстрой диагностики и лечения.Местоположение внутричерепной инфекции сильно влияет на клиническую картину и течение болезни. Черепные осложнения, особенно инфекции орбиты, обычно сосуществуют с ИКС. Эти сопутствующие орбитальные и лобные осложнения часто имеют предрасположенность к эпидуральным абсцессам, и их наличие увеличивает вероятность более раннего диагноза ИКС.

    Самое важное исследование — это компьютерная томография или МРТ. ICS можно предотвратить путем ранней диагностики и лечения синусита с помощью медикаментозного лечения и, при необходимости, хирургического вмешательства, такого как дренирование носовых пазух путем промывания антрального отдела, функциональная эндоскопическая хирургия носовых пазух (FESS) или наружная антростомия .После постановки диагноза лечение ICS требует агрессивного лечения, предлагаемого врачом [включая культивирование внутривенных антибиотиков, которые проникают в спинномозговую жидкость], а абсцессы [пазухи и внутричерепные скопления] нуждаются в хирургическом дренировании отоларингологом вместе с нейрохирургом в больнице. то же время.

    Методы
    Для обзора литературы по ICS [модели представления, визуализация, микробиология, терапия FESS, течение заболевания и его последствия] были взяты ссылки из различных серий исследований для сравнения с нашим опытом в двух случаях.

    История болезни

    Первый случай
    Мальчик 12 лет поступил с кашлем и простудой, головной болью с левой стороны, опухшим глазом с той же стороны, высокой температурой, рвотой и ненормальным поведением в течение двух дней. Прошлый анамнез и клиническое обследование не выявили ничего значимого для E.N.T. патология, поэтому был поставлен предварительный диагноз: левоорбитальный целлюлит с менингитом, и врач начал лечение, но состояние ухудшилось, а также образовался абсцесс на лбу [рисунок; 2а].Пункция по дереву была сделана там, где спинномозговая жидкость была соломенного цвета, мутная и имела нормальное давление с глюкозой 120 мг, белками -56 мг, лейкоцитами 1536 / cm.m. [преимущественно нейтрофилы] и 186 эритроцитов / ц.м.м. Окраска по Граму C.S.F. выявили бактерии, и культура показала коагуляты отрицательные виды стафилококков [чувствительность не определена]. Эти данные свидетельствуют о бактериальном менингите и необходимости радиологического обследования, поэтому ему рекомендовали компьютерную томографию и МРТ, но пациент не мог позволить себе это в частном порядке, поэтому рентгеновский снимок P.Н.С. Был посоветован, который показал уровень жидкости в правой гайморовой пазухе, и слизистая оболочка была дренирована путем промывания антрального отдела. Тем не менее его состояние ухудшалось, развились генерализованные судороги и кое-как сделали компьютерную томографию [рисунок; 2b, c.], Которая показала помутнение в левой верхнечелюстной и решетчатой ​​пазухах, левые периорбитальные и лобные субскальпулярные абсцессы и отек головного мозга. В ходе лечения была выполнена наружная лобно-челюстно-этмоидальная антростомия [операция Линча Ховарта] [в отсутствие возможности FESS] вместе с дренированием периорбитальных и лобных субскальпулярных абсцессов [рисунок; 3а, б].Слитый гной при посеве и чувствительности показал чувствительность к грамположительному кокциду (уже получавшему) амоксициллин + клавановая кислота, и те же парентеральные антибиотики были продолжены. Пациент выздоровел в следующие три недели [рисунок; 3в]. Фигуры 1-3

    Рисунок 1: А — периорбитальный целлюлит с синуситом; Б — компьютерная томография ПНС; В — КТ головного мозга.

    Рис. 2: Синостомия A-Наружная передняя челюсть; B-Post op.снимок с I&D абсцесса века; C- Полное выздоровление за 3 недели.

    Рис. 3: A, B — МРТ выявила эмпиммы в Rt. Верхнечелюстная пазуха, ретробульбарное и субдуральное пространство вместе с тромбозом кавернозного синуса.

    Второй случай
    A 21 г. у пожилой женщины была высокая температура, тошнота, головная боль, изменение психического статуса, отек над правым веком и слизисто-гнойные выделения из носа с примесью крови в течение трех дней. В прошлом у нее были частые приступы носовой аллергии и синусита.Болезненность в области правых лобных и верхнечелюстных пазух. На 4 день госпитализации у пациента начали проявляться признаки и симптомы повышенного ВЧД в виде очаговых припадков, коротких периодов потери сознания и временной моноплегии правого плеча. У нее была постоянная высокая температура и высокое количество лейкоцитов, и вскоре у нее развился абсцесс на черепе в правой лобно-теменной области. Компьютерная томография и МРТ показали правый верхнечелюстной и решетчатый синусит, правые ретробульбарные орбитальные и субдуральные абсцессы, а также тромбоз кавернозного синуса [рисунок; 3а, б.]. Субдуральная эмпима дренировалась через боровые отверстия [рисунок; 5b.] Нейрохирургом во время той же анестезии дренировали верхнечелюстную, решетчатую и лобную пазухи [рисунок; 5а.] Внешним путем [операция Линча Ховарта] отоларингологом. Окраска по Граму [гноя из носовых пазух] выявила грамположительные бактерии, но на культуре не было обнаружено роста. Послеоперационный двусторонний паралич боковой прямой мышцы живота [рисунок; 6a.] Был замечен, но он полностью выздоровел в следующие 6 недель [рисунок: 6b].Результаты. Оба пациента полностью выздоровели, несмотря на лечение без FESS [наружная синостомия], ребенок через 2 недели и взрослый, у которого был заболеваемость двусторонним параличом латеральной прямой мышцы живота, выздоровели через 6 недель. Оба пациента были выписаны с назначением антибиотиков широкого спектра действия на 4 недели и противоэпилептических средств [фенитоин], на шесть месяцев для ребенка и на один год для взрослого. Цифры -4,5.

    Рисунок 4: A — Наружная синостомия верхней челюсти и лобной пазухи; B — Субдуральная эмпима, дренированная через норовые отверстия.

    Рисунок 5: A- Двусторонний боковой паралич прямой мышцы живота; B-Пациент полностью выздоровел через шесть недель.

    Обсуждение

    Эту серьезную патологию можно диагностировать на ранней стадии и эффективно лечить с помощью передовых методов радиологии [компьютерная томография и МРТ] и хирургических методов [FESS и нейрохирургия], и в отсутствие этих средств она становится сложной задачей. Гайана, бывшая британская колония с населением 751 000 человек, является одной из беднейших стран Америки и имеет один из самых низких показателей состояния здоровья в своем регионе.Специалистов по отоларингологии очень мало. Корпорация государственных больниц Джорджтауна (GPHC) служит национальной учебной больницей третичного уровня, где наблюдается большинство сложных случаев отоларингологии и ежедневно сталкивается с проблемами [4] . Не хватает современного хирургического оборудования и навыков [для FESS], расходных материалов в патологии [микробиологии и гистопатологии] и доступной передовой радиологии [CT / MR]. Именно в этом контексте мы описываем диагностику и лечение двух случаев с редким и серьезным осложнением синусита.

    J.A. Griller и др. [5] проанализировали различные серии исследований гнойного ИКС и обнаружили, что у большинства пациентов [включая наших] не было в анамнезе предшествующих операций на носовых пазухах, и обычно симптомы неспецифические, такие как жар, головная боль, отек лица, глазные признаки, такие как проптоз и периорбитальный целлюлит, и общим неврологическим симптомом было изменение психического статуса [дезориентация]. Аналогично Т.К. Nicoli и др. [6] в своем исследовании имели пациентов с признаками повышенного внутричерепного давления, а не с признаками синусита, и наиболее частой жалобой была головная боль (100%) с последующим повышением температуры тела (83%), носовые ходы. заложенность (50%), рвота (50%) и опухоль во лбу (34%).Всем пациентам проводилось хирургическое вмешательство [нейрохирургическое вмешательство и эвакуация абсцесса как можно раньше], и большинство (83%) пациентов выздоровели до преморбидного состояния без неврологических последствий. В другом исследовании [7] неврологические признаки были наиболее частыми симптомами, но в отличие от наших случаев ринологическими признаками были в основном гнойная ринорея и заложенность носа. Продолжительность симптомов [боль и отек на лице] была короче [3 дня] по сравнению с 12 днями в серии [5] .Во взрослом случае ИКС был вторичным по отношению к хроническому синуситу, как обнаружено в серии [8] , а в случае ребенка он был вторичным по отношению к острому синуситу, как показано в педиатрической серии [9] . Пребывание в больнице составило 28 дней для взрослого и 14 дней для ребенка, аналогично 15-30 дням пребывания в нескольких сериях [5,9] . Клиническая картина и течение заболевания зависят от очага внутричерепной инфекции [10] . У взрослого пациента была субдуральная эмпима, частое внутричерепное осложнение синусита, как упомянуто в серии [11,12,13] , а в случае ребенка это был эпидуральный абсцесс, обычно наблюдаемый в серии [8, 14,15] .В исследовании [7] из 23 пациентов с ИКС, по данным компьютерной томографии, были выявлены субдуральные эмпимы (11 случаев), экстрадуральные эмпимы (7 случаев) и абсцессы головного мозга (5 случаев). Сопутствующий церебральный тромбофлебит отмечен в 4 случаях. У нашего представленного случая ребенка было экстракраниальное осложнение [лобный субскальпулярный абсцесс и орбитальный целлюлит], обычно связанное с эпидуральными абсцессами [13,16] . Эпидуральные абсцессы прогрессируют медленнее, чем субдуральные эмпимы [10,17] и диагностируются на ранней стадии [проявляются дополнительные черепные осложнения], следовательно, имеют лучшие результаты в лечении, было обнаружено в серии [11,14,16] .Напротив, субдуральная эмпима быстро и свободно распространяется в заранее сформированном пространстве, что обычно приводит к более острым проявлениям с ранним неврологическим дефицитом [как в нашем случае у взрослых]. «Тихое» внутричерепное поражение является обычным явлением, особенно у детей [13,14,16] , и наш детский случай также не показал неврологического дефицита. Несмотря на то, что больному ребенку был проведен промывание антрального отдела желудка, у него все еще были осложнения, что подтверждает необходимость сохранения высокого индекса подозрения на сопутствующее ИКС, когда синусит не реагирует на терапию.КТ и МРТ более точны для локализации субдуральной эмпимы [18] , а МРТ превосходит КТ в локализации внутричерепных скоплений, как в нашем случае для взрослых. Функциональная эндоскопическая хирургия носовых пазух [FESS] показана почти всем пациентам [даже тем, которым не требуется нейрохирургия из-за небольших или тонких скоплений], поскольку она дает благоприятные результаты и низкую заболеваемость. В наших случаях проводилось только внешнее обследование носовых пазух, так как у нас нет оборудования FESS. В другой серии [1] из 23 пациентов с ICS, 22 пациента (96%) имели рентгенологические доказательства фронтального синусита с префронтальной или лобной долей ICS на момент обращения, что позволяет предположить, что внутричерепные осложнения синусита обычно возникают в результате прямого распространения острого фронтального синусита. Эндоскопическая хирургия носовых пазух и внутривенное введение антибиотиков в качестве начального лечения были успешными в предотвращении трепанации черепа только у 1 из 6 пациентов, что снова указывает на то, что ESS, по-видимому, не изменил потребности в нейрохирургическом вмешательстве, которое в конечном итоге было необходимо для большинства пациентов, отсюда и роль ESS на начальном этапе. лечение ICS неясно.В этой серии из 23 пациентов 18 подверглись нейрохирургическим вмешательствам, 9 — экстренным процедурам при абсцессах более 1 см и 9 — отсроченным процедурам из-за стойкого заболевания, несмотря на ICS менее 1 см на момент обращения. При посеве гноя из наших случаев грамположительные бактерии были замечены в серии [4] , где множественные грамположительные организмы росли у 54% пациентов [преобладали группы Streptococcus milleri и стафилококки A, отрицательные по коагулазе]. Внутричерепные осложнения синусита серьезны и являются источником серьезных заболеваний и смертности.Лечение должно быть быстрым и адекватным, сочетая эффективную антибактериальную терапию и, в конечном итоге, нейрохирургическое лечение [1,3,7] . Таблица 1-4

    Таблица 1: Проверьте симптомы, признаки и их продолжительность.

    Клиническая картина и течение заболевания (в зависимости от места поражения) [10] . Представленные случаи вначале не имели специфических симптомов, таких как высокая температура, головная боль и тошнота, хотя позже оба имели признаки повышенного внутричерепного давления, общим неврологическим симптомом являлось изменение психического статуса [дезориентация].
    В анамнезе у ребенка [только с менингитом] не было симптомов и признаков синусита, но у взрослого пациента [продвинутая стадия ICS] в анамнезе был частый риносинусит со смешанными с кровью слизисто-гнойные выделения из носа и, по некоторым признакам, были болезненные носовые пазухи.
    Подобные неспецифические симптомы были обнаружены в большинстве серий исследований [5,6] , а на поздних стадиях осложнений неврологические признаки и симптомы были наиболее частыми наряду с ринологическими проявлениями, такими как гнойная ринорея и заложенность носа [7] .
    Продолжительность симптомов Продолжительность симптомов в наших случаях составила 3 ​​дня [в среднем]. В других исследованиях продолжительность симптомов составила в среднем 12 дней [5]

    Таблица 2: Обзор предшествующей хирургии носовых пазух, дополнительных расширений черепа, неврологического дефицита и пребывания в больнице.

    Операции на носовых пазухах в анамнезе В обоих случаях такой истории не было Точно так же не было обнаружено такой истории при сравнительном исследовании различных серий, проведенном Гриллером и др. [5] .
    Дополнительное расширение черепа ICS У ребенка [не во взрослом случае] с внутричерепным эпидуральным абсцессом наблюдалось экстракраниальное расширение, такое как лобный субскальпулярный абсцесс и орбитальный целлюлит. Дополнительное расширение черепа обычно связано с эпидуральными абсцессами [13,16] .
    Внутричерепная инфекция и неврологический дефицит У ребенка не было неврологического дефицита, так как у него было «молчаливое» внутричерепное поражение, но у взрослого пациента неврологический дефицит. «Тихое» внутричерепное поражение является обычным явлением, особенно у детей [13,14,17]
    Пребывание пациентов с ИКС Пребывание в больнице составило 28 дней для взрослого и 14 дней для ребенка Аналогичное пребывание в течение 15–30 дней было замечено и в других исследованиях [9,14] .

    Таблица 3: Обзор места поражения, роль радиологии и лечения.

    Для обоих случаев было выполнено
    Участок поражения У взрослого пациента была субдуральная эмпима, а у ребенка — эпидуральный абсцесс. В обоих случаях на пораженной стороне был зафиксирован лобно-этмоидо-челюстной синусит. Сообщается, что субдуральная эмпима является частым участком всех внутричерепных нагноений из-за синусита [11,12,, 16] , а эпидуральный абсцесс рассматривался как распространенный ICS в серии с детьми [14] . Фронтальный синусит был наиболее частой причиной эпидурального абсцесса у взрослых и детей [8,15] .
    КТ и МРТ КТ, а для взрослого — МРТ. Сходными были выводы [18] о том, что компьютерная томография и МРТ более точны для локализации субдуральной эмпимы, а МРТ превосходит компьютерную томографию в локализации внутричерепных скоплений,
    Роль лечения в развитии ICS Промывание антрального отдела [в случае ребенка] и антибиотики широкого спектра действия [в обоих случаях] не смогли контролировать ICS.
    В обоих случаях абсцессы пазух были дренированы вместе с экстракраниальными [у ребенка] и внутричерепными [у взрослых], и оба вылечились без каких-либо неврологических последствий.
    Многие исследования утверждают, что должен поддерживаться высокий индекс подозрения на сопутствующий ИКС, когда синусит не реагирует на терапию [14,16] .
    Подобное дренирование абсцессов [внутричерепное, нейрохирургом и вовлечение пазух — врачом-отоларингологом] привело к выздоровлению большинства пациентов до преморбидного состояния без неврологических последствий [6] .

    Таблица 4: Обзор развития болезни.

    Развитие болезни В случае ребенка [эпидуральный абсцесс] заболевание прогрессировало медленно и было диагностировано на ранней стадии с выявлением экстракраниальных осложнений.
    В случае взрослых [субдуральная эмпима] — распространение было быстрым и имело более выраженное острое проявление с ранними неврологическими нарушениями
    Эпидуральные абсцессы прогрессируют медленнее, чем субдуральные эмпимы, и диагностируются раньше [13,16] , следовательно, имеют лучшие результаты в лечении [11,14,16] .
    — Субдуральная эмпима быстро и свободно распространяется в преформированном пространстве, поэтому имеет более выраженное острое проявление с ранними неврологическими нарушениями [10,17] .

    Ограничения:
    1. Изучение представленных двух случаев делает его очень маленьким исследованием для сравнения с другими сериями исследований.
    2. Услуги FESS недоступны в нашем учреждении.
    3. У нас есть ограничения на советы по проведению компьютерной томографии и МРТ, поскольку они не проводятся в Гайане бесплатно, и многие пациенты не могут себе это позволить.
    4. Исследования микробиологии, культуры и чувствительности иногда недоступны или откладываются [из-за нехватки расходных материалов в лаборатории. [С этими ограничениями управлять такими случаями становится непросто].

    Заключение и рекомендации

    Диагностика ICS требует высокого индекса подозрительности, а ранняя рентгенология головы, а PNS [компьютерная томография и МРТ] имеет решающее значение для диагностики. Лечение должно быть агрессивным, как медикаментозная терапия в сочетании с хирургическим вмешательством отоларинголога и нейрохирурга, чтобы улучшить результаты и снизить смертность и заболеваемость.Могут использоваться различные хирургические доступы, традиционными из которых являются интраназальный и внешний назальный доступ. Однако наиболее часто используются трансназальные эндоскопические подходы [FESS] из-за их превосходной визуализации процесса заболевания и анатомии, сокращения времени операции, уменьшения кровопотери и снижения заболеваемости по сравнению с неэндоскопическими подходами [1] . К сожалению, инструменты и навыки FESS недоступны в Гайане, поэтому пришлось выполнять внешний назальный доступ, поскольку отоларингологи в странах с низким уровнем ресурсов должны адаптироваться к имеющимся ограниченным ресурсам.Достижения в области технологий, включая КТ, МРТ и эндоскопическую хирургию носовых пазух, позволили лучше понять и управлять ICS, и всегда существует потребность в глобальном сотрудничестве и помощи международных коллег для обучения и предоставления навыков передовым хирургическим методам в развивающихся бедных странах.

    Благодарность:
    Спасибо директору и руководству G.P.H.C., Джорджтаун, за разрешение использовать записи о зарегистрированных случаях и за их публикацию.Выражаю искреннюю благодарность авторам, указанным в ссылках.

    Список литературы

    1. 1. Del Gaudio, J.M., Evans, S.H., Sobol, S.E., et.al. Внутричерепные осложнения синусита: какова роль эндоскопической хирургии придаточных пазух носа при острых осложнениях? (2010) Am J Otolaryngol 31 (): 25-28.
      Pubmed || Crossref || Другое
    2. 2. Брэдли П.Дж., Мэннинг К.П., Шоу, доктор медицины. Абсцесс головного мозга, вторичный по отношению к пароносовому синуситу. (1984) Дж. Ларингол Отол 98 (7): 719-725.
      Pubmed || Crossref || Другое
    3. 3. Байонн Э., Эль Баккури В., Каниа Р. и др. Черепные и эндокраниальные осложнения синоназальных инфекций. (2007) EMC — Oto-Rhino-Laryngologie 2: 20-445-A-10.
      Pubmed || Crossref || Другое
    4. 4. Siu, J., Sharma, B.S., Sowerby, L. Односторонний изолированный клиновидный синусит с параличом контрабатерального отводящего нерва — редкое осложнение, которое лечат в условиях ограниченных ресурсов. (2015) J Otolaryngol Head Neck Surg 44: 9
      Pubmed || Crossref || Другое
    5. 5.Гриллер Дж. А., Мунинг Д. Л., Спартан А. М. и др. Внутричерепные осложнения синусита у детей и подростков и их исходы. (2006) Arch Otolaryngol Head Neck Surg 132 (9): 969-976.
      Pubmed || Crossref || Другое
    6. 6. Nicoli, T.K., Oinas, M., Niemelä, M., et.al. Внутричерепные поддерживающие осложнения синусита. (2016) Scandinavian J Surg 105 (4): 254–262.
      Pubmed || Crossref || Другое
    7. 7. Халед К., Мадиха М., Аюб Б. Ю. и др. Лечение внутричерепных осложнений синусита.(2015) Откройте журнал J Clin Diag 5 (2): 86-95.
      Pubmed || Crossref || Другое
    8. 8. Галлахер, Р.М., Гросс, К.В., Филлипс, К.Д. Гнойные внутричерепные осложнения гайморита. (1998) Laryngoscope 108 (11 Pt 1): 1635-1642.
      Pubmed || Crossref || Другое
    9. 9. Джаннони, К., Сулек, М., Фридман, Е.М. Внутричерепные осложнения синусита: серия педиатрических исследований. (1998) Am J Rhinol 12 (3): 173-178.
      Pubmed || Crossref || Другое
    10. 10. Heilpern, K.Л., Лорбер Б. Очаговые внутричерепные инфекции. (1996) Infect Dis Clin North Am 10 (4): 879-898.
      Pubmed || Crossref || Другое
    11. 11. Нильсен, Х. Церебральный абсцесс у детей. (1983) Нейропедиатрия 14 (2): 76-80.
      Pubmed || Crossref || Другое
    12. 12. Maniglia, A.J., Goodwin, W.J., Arnold, J.E., et.al. Внутричерепные абсцессы, вторичные по отношению к инфекциям носа, носовых пазух и глазницы, у взрослых и детей. (1989) Arch Otolaryngol Head Neck Surg 115 (12): 1424-1442.
      Pubmed || Crossref || Другое
    13. 13.Джонс, Н.С., Уокер, Дж. Л., Басис, С. и др. Внутричерепные осложнения риносинусита: можно ли их предотвратить? (2002) Ларингоскоп 112 (1): 59-63.
      Pubmed || Crossref || Другое
    14. 14. Lerner, D.N., Choi, S.S., Zalzal, G.H., et al. Внутричерепные осложнения гайморита в детском возрасте. (1995) Ann Otol Rhinol Laryngol 104 (4 Pt 1): 288-293.
      Pubmed || Crossref || Другое
    15. 15. Альтман К.В., Остин М.Б., Том Л.В. и др. Осложнения лобного синусита у подростков: клинические случаи и варианты лечения.(1997) Int J Pediatr Otorhinolaryngol 41 (1): 9-20.
      Pubmed || Crossref || Другое
    16. 16. Сингх Б., Ван Деллен Дж., Рамджеттан С. и др. Синогенные внутричерепные осложнения. (1995) Дж. Ларингол Отол 109 (10): 945-950.
      Pubmed || Crossref || Другое
    17. 17. Bambakidis, N.C., Cohen, A.R. Внутричерепные осложнения лобного синусита у детей: повторное посещение опухоли Потта. (2001) Pediatr Neurosurg 35 (2): 82-89.
      Pubmed || Crossref || Другое
    18. 18.Херан, Н.С., Стейнбок, П., Кокрейн, Д.Д. Консервативное нейрохирургическое лечение внутричерепных эпидуральных абсцессов у детей. (2003) Neurosurg 53 (4): 893-897.
      Pubmed || Crossref || Другое
    19. 19. Осборн, М.К., Стейнберг, Дж. П. Субдуральная эмпиема и другие гнойные осложнения параназального синусита. (2007) The Lancet Infect Dis 7 (1): 62-67. http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(06)70688-0
      Pubmed || Crossref || Другое

    Дополнительные симптомы муковисцидоза

    Люди с муковисцидозом (CF) сталкиваются со многими симптомами, связанными с заболеванием и лекарствами, необходимыми для его лечения.Многие из этих симптомов влияют на легкие, пищеварительную систему, кости, печень и фертильность. Однако есть также менее известные симптомы, влияющие на другие части тела, на которые следует обратить внимание, о которых вы можете прочитать на этой странице, например:

    Людям с муковисцидозом часто требуется значительное количество аминогликозидных антибиотиков, что подвергает их риску нефротоксичности и ототоксичности или токсичности для почек и слуха. Аминогликозиды, которые представляют собой антибактериальные антибиотики широкого спектра действия, такие как тобрамицин, широко используются при лечении многих бактериальных инфекций.

    У людей с муковисцидозом часто встречается как острый, так и хронический синусит. Это вызвано скоплением густой липкой слизи в носовых пазухах. Симптомы могут включать лицевую боль, хроническую заложенность носа, потерю обоняния или вкуса, головные боли, постоянную потребность прочистить горло и кашель, который усиливается в положении лежа.

    Синусит обычно можно контролировать с помощью лекарств.

    Люди с МВ имеют повышенный риск развития полипов носа; разрастания тканей в носовых ходах и пазухах.Считается, что это связано с хроническим застоем и инфекцией, которые могут вызвать МВ.

    Носовые полипы могут различаться по размеру и могут расти индивидуально или группами. Большие полипы могут вызвать заложенность носа или насморк, а также потерю запаха или вкуса.

    Как и синусит, носовые полипы обычно поддаются лечению. Это могут быть лекарства, такие как стероиды, антигистаминные препараты, антибиотики, промывание носовых пазух или хирургическая процедура, называемая полипэктомией.

    Люди с муковисцидозом (и другими заболеваниями легких) могут испытывать отек пальцев, из-за которого ноготь становится круглее, что называется «клубникой ногтей».Неизвестно, что вызывает этот симптом.

    Поскольку CF вызывается дефектным геном, который контролирует перемещение соли и воды в клетки и из них, люди с CF часто потеют больше, чем люди без этого заболевания, и этот пот содержит большое количество соли, которая может кристаллизоваться на поверхности кожа. Этот соленый пот часто используется в процессе диагностики CF с помощью процедуры, называемой «потовой тест». Узнайте больше о тесте на пот в нашем информационном бюллетене (PDF).

    Подавляющему большинству детей с МВ диагностируется обычный скрининг новорожденных, при этом большинство семей узнают о положительном результате скрининга в течение шести недель после рождения.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *