Фото: тасс/dpa/Marcel Kusch

Результаты оказались настолько впечатляющими, что о них тут же сообщила ВОЗ. И это несмотря на то, что само исследование еще не опубликовано. Генеральный директор ВОЗ назвал «научным прорывом» полученные данные об эффективности дексаметазона. По его словам, противовоспалительный препарат снижает риск смерти пациентов с COVID-19, подключенных к аппаратам ИВЛ, на 35%. А среди больных, получающих кислород, — на 20%.

Дексаметазон широко применяется с 1980-х годов. Это лекарство из группы глюкокортикостероидов, которое оказывает выраженное противовоспалительное, противоаллергическое, противоотечное и иммуносупрессивное ( подавляющее иммунитет ) действие на организм. Средство имеет синтетическое происхождение, по сути это аналог собственных гормонов человека, выделяемых надпочечниками. Оно подавляет функции тканевых макрофагов, а также ограничивает миграцию лейкоцитов в область воспаления. Как подчеркивают специалисты, использование данного препарата опасно, так как все стероиды имеют большое количество серьезных побочных эффектов.

Неволшебная палочка

Несмотря на заявления ВОЗ, сам препарат не станет «волшебной палочкой» при коронавирусе, сообщил «Известиям» ведущий научный сотрудник лаборатории молекулярной биологии МГУ им. М.В. Ломоносова Роман Зиновкин.

— Научным прорывом его применение считать нельзя, это просто довольно логичный ход, продиктованный особенностями COVID-19, — подчеркнул ученый. — В первую очередь препарат представляет собой иммунодепрессант. Когда у человека есть инфекция, давать ему подавители иммунитета — нестандартное решение. Но в тяжелых случаях COVID-19, когда собственная иммунная система начинает разрушать организм, такой подход, видимо, работает.

При этом у пациентов, к которым применяют дексаметазон, повышается риск получения вторичной бактериальной пневмонии, которая будет активнее развиваться на фоне подавленного иммунитета. Кроме того, возможно, будут хуже синтезироваться антитела к SARS-Cov-2 — в меньшем количестве, чем без этого препарата. В итоге у человека, перенесшего инфекцию и принимавшего дексаметазон, шанс заболеть второй раз становится выше. Использовать это лекарство можно только в отношении пациентов в тяжелом состоянии — на ИВЛ и при кислородной поддержке, пояснил Роман Зиновкин.

Фото: ИЗВЕСТИЯ/Зураб Джавахадзе

Сами медики говорят, что ничего неожиданного в том, что данное лекарство оказалось эффективным, нет. Его применяют при различных угрожающих жизни состояниях, в том числе патологиях легких, рассказал «Известиям» врач скорой помощи Андрей Игнатов.

— Дексаметазон — это препарат выбора, так называемая терапия отчаяния. Его используют по жизненным показаниям, чтобы остановить острое воспаление, — отметил специалист. — При этом, как и у любых гормонов, у данного лекарства есть серьезные побочные эффекты.

В частности, при длительном применении, может нарушиться нормальная работа собственных надпочечников организма пациента. Также прием препарата временно повышает сахар крови, что будет способствовать набору веса и в крайнем случае — развитию диабета. Еще одно серьезное ограничение связано с тем, что глюкокортикостероиды способны вызывать остеопороз. Дексаметазон вымывает кальций из костей, из-за чего повышается их ломкость. В связи с чем возможно развитие катаракты, глаукомы, могут даже возникнуть проблемы с психикой.

Применять с осторожностью

В целом кортикостероиды вызывают ряд опасений у медицинского сообщества. В научной периодике встречается множество статей с критикой использования этих лекарств при атипичной пневмонии. Так, в мае в журнале Nature вышла статья группы ученых из КНР, в которой был проведен анализ имеющихся научных данных о влиянии терапии кортикостероидами на людей с коронавирусной инфекцией. «Использование кортикостероидов у субъектов с инфекциями SARS-CoV-2, SARS-CoV и MERS-CoV задержало очистку от вирусов и не привело к убедительному улучшению выживаемости, уменьшению продолжительности госпитализации или меньшему использованию искусственной вентиляции легких», — сказано в статье.

Фото: ИЗВЕСТИЯ/Зураб Джавахадзе

— SARS ранее действительно лечили с использованием кортикостероидов, причем высокими дозами, вплоть до такого побочного эффекта, как асептические некрозы головки бедренной кости, — рассказал «Известиям» научный сотрудник лаборатории анализа показателей здоровья населения и цифровизации здравоохранения МФТИ (вуз — участник проекта «5-100»), младший научный сотрудник лаборатории экспериментальной хирургии и онкологии Курского государственного медицинского университета Давид Наимзада.

Более того, использовать данное лекарство можно только в отношении пациентов в тяжелом состоянии — на ИВЛ и при кислородной поддержке.

— Для них этот препарат действительно нужен, — подчеркнул Роман Зиновкин. — Пациентам с легкими формами COVID-19 это средство безумно опасно. Возможно, у них даже есть тенденция к увеличению смертности при применении данного препарата. Если человек начнет применять его раньше времени, то просто уничтожит свою иммунную систему и спасти его будет практически невозможно. Так что использовать дексаметазон следует только под строгим врачебным надзором.

В России дексаметазон широко применяют. Лекарство продается по рецепту в любой аптеке. Рекомендация использовать его присутствует и во временных методических руководствах для лечения коронавирусной инфекции. Средство предлагают применять при угрозе «цитокинового шторма» в сочетании с иммунодепрессантом тоцилизумабом.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

Найдено лекарство против тяжелой пневмонии при COVID-19

https://ria. ru/20200414/1570036078.html

Найдено лекарство против тяжелой пневмонии при COVID-19

Найдено лекарство против тяжелой пневмонии при COVID-19

Китайские ученые выяснили, что применение так называемых адъювантных препаратов, назначаемых при гипертензии, существенно снижает риск развития тяжелой… РИА Новости, 14.04.2020

2020-04-14T16:17

2020-04-14T16:17

2020-04-14T17:36

наука

коронавирус covid-19

биология

здоровье

открытия — риа наука

китай

/html/head/meta[@name=’og:title’]/@content

/html/head/meta[@name=’og:description’]/@content

https://cdn24.img.ria.ru/images/155502/64/1555026484_0:161:3071:1888_1920x0_80_0_0_5b8963d05384f0be9dd1b6c2d0e5a164.jpg

МОСКВА, 14 апр — РИА Новости. Китайские ученые выяснили, что применение так называемых адъювантных препаратов, назначаемых при гипертензии, существенно снижает риск развития тяжелой пневмонии при COVID-19. Результаты опубликованы на сайте библиотеки препринтов medRxiv. Поиск лекарств, которые облегчили бы течение COVID-19 и связанных с ним осложнений, одним из самых опасных из которых является тяжелая пневмония, входит в число важнейших задач ученых на данный момент. Помимо основного лекарства против коронавируса, исследователи ищут так называемые адъюванты — дополнительные препараты, облегчающие симптомы или оказывающие терапевтическое действие. Часто в качестве адъювантов выступают вещества, повышающие иммунный ответ организма.Китайские ученые провели ретроспективное исследование эффективности адъювантной терапии при тяжелой пневмонии, сопровождающей COVID-19.В исследования были включены данные по 564 пациентам, проходившими лечение от COVID-19 в девяти госпиталях Китая в период с 17 января по 28 февраля 2020 года. Ученые проанализировали результаты применения назначаемых препаратов, среди которых были антивирусные средства — арбидол, лопинавир или ритонавир, интерферон-альфа; иммуномодуляторы — хлорохин и гидроксихлорохин. Кроме того, среди проанализированных пациентов были больные гипертензией, которые получали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ACEI) и блокаторы ангиотензинового рецептора II (ARB). Среди рассмотренных случаев у 12,2 процента больных была тяжелая пневмония, у 7,3 процентов она развилась уже в период госпитализации. Почти у всех пациентов были сопутствующие заболевания, такие как гипертензия, сахарный диабет, сердечно-сосудистые болезни или хроническая обструктивная болезнь легких. При обработке данных учитывались следующие параметры: возраст, пол, отношение к курению, параметры компьютерной томографии легких.Результаты показали, что неспецифические антивирусные препараты не оказывали значительного влияния на развитие тяжелой пневмонии. Также не была подтверждена эффективность хлорохина. Хотя ни у одного из 25 пациентов, принимавших хлорохин, тяжелая пневмония не была зафиксирована, по мнению авторов, делать выводы относительно этого препарата нельзя из-за низкой статистической значимости результатов.Напротив, прием ACEI и/или ARB статистически значимо уменьшал риск развития тяжелой пневмонии. Эти препараты прописывали пациентам с гипертензией, так как обычно они используются для борьбы именно с этим заболеванием. Среди таких пациентов, получавших ACEI/ ARB, тяжелая пневмония развилась всего у 1 из 16 (6,3 процента), а среди пациентов, принимавших другие лекарства против гипертензии, — у 16 из 49 (32,7 процента).Чтобы выявить факторы риска развития тяжелой пневмонии, ученые проанализировали полученные данные с помощью множественной логистической регрессии. Критичными оказались два параметра: возраст пациентов и наличие или отсутствие у пациентов с гипертензией вне зависимости от возраста ACEI/ARB-терапии.Авторы делают вывод о том, что адъювантные ингибиторы ACEI/ARB могут успешно использоваться для профилактики развития тяжелой пневмонии при COVID-19. Это согласуется с предположением об их влиянии на экспрессию ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2) — рецептора, который служит «входными воротами» вируса SARS-CoV-2 в клетку. Однако, отмечают ученые, их данные предварительные. Для однозначного подтверждения или опровержения терапевтических свойств ACEI/ARB требуются исследования с большим количеством участников.

https://ria.ru/20200414/1570026342.html

https://ria.ru/20200413/1569952306.html

китай

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

2020

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

Новости

ru-RU

https://ria.ru/docs/about/copyright.html

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

РИА Новости

internet-group@rian. ru

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

коронавирус covid-19, биология, здоровье, открытия — риа наука, китай

Поиск лекарств, которые облегчили бы течение COVID-19 и связанных с ним осложнений, одним из самых опасных из которых является тяжелая пневмония, входит в число важнейших задач ученых на данный момент. Помимо основного лекарства против коронавируса, исследователи ищут так называемые адъюванты — дополнительные препараты, облегчающие симптомы или оказывающие терапевтическое действие. Часто в качестве адъювантов выступают вещества, повышающие иммунный ответ организма.

Китайские ученые провели ретроспективное исследование эффективности адъювантной терапии при тяжелой пневмонии, сопровождающей COVID-19.

Среди рассмотренных случаев у 12,2 процента больных была тяжелая пневмония, у 7,3 процентов она развилась уже в период госпитализации. Почти у всех пациентов были сопутствующие заболевания, такие как гипертензия, сахарный диабет, сердечно-сосудистые болезни или хроническая обструктивная болезнь легких. При обработке данных учитывались следующие параметры: возраст, пол, отношение к курению, параметры компьютерной томографии легких.

Результаты показали, что неспецифические антивирусные препараты не оказывали значительного влияния на развитие тяжелой пневмонии. Также не была подтверждена эффективность хлорохина. Хотя ни у одного из 25 пациентов, принимавших хлорохин, тяжелая пневмония не была зафиксирована, по мнению авторов, делать выводы относительно этого препарата нельзя из-за низкой статистической значимости результатов.

Напротив, прием ACEI и/или ARB статистически значимо уменьшал риск развития тяжелой пневмонии. Эти препараты прописывали пациентам с гипертензией, так как обычно они используются для борьбы именно с этим заболеванием. Среди таких пациентов, получавших ACEI/ ARB, тяжелая пневмония развилась всего у 1 из 16 (6,3 процента), а среди пациентов, принимавших другие лекарства против гипертензии, — у 16 из 49 (32,7 процента).

Чтобы выявить факторы риска развития тяжелой пневмонии, ученые проанализировали полученные данные с помощью множественной логистической регрессии. Критичными оказались два параметра: возраст пациентов и наличие или отсутствие у пациентов с гипертензией вне зависимости от возраста ACEI/ARB-терапии.

Авторы делают вывод о том, что адъювантные ингибиторы ACEI/ARB могут успешно использоваться для профилактики развития тяжелой пневмонии при COVID-19. Это согласуется с предположением об их влиянии на экспрессию ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2) — рецептора, который служит «входными воротами» вируса SARS-CoV-2 в клетку.

Однако, отмечают ученые, их данные предварительные. Для однозначного подтверждения или опровержения терапевтических свойств ACEI/ARB требуются исследования с большим количеством участников.

Чем нас лечат от пневмонии

Помогают антибиотики (триметоприм или сульфаметоксазол) и предотвратить грибковую пневмонию, вызванную Pneumocystis jiroveci, у пациентов со сниженным не из-за ВИЧ иммунитетом. При вентилятор-ассоциированной пневмонии польза от комбинаций антибиотиков неясна, и сделать выбор лучшего варианта тоже невозможно, но карбапенемы считаются самым подходящим классом. Печальнее всего судьба больных атипичной пневмонией: им трудно подобрать лекарство. Ни один антибиотик не доказал, что снижает смертность госпитализированных пациентов с этим диагнозом лучше других. Да и при легкой пневмонии необходимость антибиотиков для лечения детей от двух до 59 месяцев под вопросом.

Вакцины и добавки

Не для лечения, но хотя бы для сокращения продолжительности болезни пациентам с пневмонией могут рекомендовать различные витамины и другие добавки. Вот что говорят на этот счет научные данные. Польза витамина C не доказана, но из-за дешевизны принимать его можно. Эффект витамина А опровергнут в ряде исследований, но участников в них было мало, и не все данные заносились в протокол. С витамином D тоже ничего не понятно, а вот цинк может снижать частоту и длительность пневмонии у детей от 2 до 59 месяцев. Пробиотики могут снизить риск пневмонии, но качество доказательств снова низкое.

Но если пищевые добавки работают слабо (что неудивительно, ведь перед их приемом даже не проверялось, есть ли у пациента недостаток в этих веществах), может, предотвратить пневмонию смогут вакцины? Для пневмонии используется поливалентная вакцина, сразу против набора возбудителей. Вакцинирование детей до двух лет защищает от заболевания и связанного с ним заражения крови, снижая общую смертность на 11%. Лучше всего оно противостоит вентилятор-ассоциированной пневмонии (на 80%). А вот взрослым поголовная вакцинация вряд ли будет полезна: слишком уж противоречивы данные по людям с хроническими заболеваниями. А пациентам с хронической обструкцией легких вакцинация помогла снизить риск заражения внебольничной пневмонией, хотя насколько хорошо она защищает от пневмококков, неизвестно.

Наши рекомендации нельзя приравнивать к назначению врача. Перед тем, как начать принимать тот или иной препарат, обязательно посоветуйтесь со специалистом.

Понравился материал? Добавьте Indicator.Ru в «Мои источники» Яндекс.Новостей и читайте нас чаще.

Подписывайтесь на Indicator.Ru в соцсетях: Facebook, ВКонтакте, Twitter, Telegram, Одноклассники.

4 главные ошибки в лечении

Пневмония, или воспаление легких, зачастую воспринимается нами как простуда с очень высокой температурой, слабостью и кашлем. Мы не спешим вызывать врача, лечимся самостоятельно, не доверяем традиционным методам. Это чревато различными осложнениями даже после выздоровления. В чем же мы заблуждаемся чаще всего?

Ошибка №1: от пневмонии нет прививок

На самом деле прививка от пневмонии изобретена и производится довольно давно. Но действенна она лишь тогда, когда воспаление легких вызвано одним из возбудителей — пневмококком. В 52 государствах мира такая прививка от пневмонии уже внесена в Национальный календарь обязательных детских прививок. В России зарегистрированы две зарубежные пневмококковые вакцины: 7-валентная конъюгированная вакцина «Превенар» (США) и полисахаридная вакцина «Пневмо 23» (Франция). Вакцину «Превенар» можно вводить всем детям с трех месяцев жизни, вакцину «Пневмо 23» — только с двух лет. «В 70–90% случаях воспаление легких у детей до пяти лет вызывается пневмококковой инфекцией, которая трудно поддается лечению и дает высокий процент тяжелых последствий, — говорит Михаил Костинов, доктор медицинских наук, заведующий лабораторией вакцинопрофилактики и иммунотерапии аллергических заболеваний НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова. — Поэтому самым надежным и действенным средством для борьбы с пневмонией является массовая вакцинопрофилактика».

Ошибка № 2: не нужно пить антибиотики

Нам кажется, что в течение жизни мы так часто пьем антибиотики, что наш организм привык к ним, а они — к нему. То есть возникла резистентность, а эффективность снизилась. И при пневмонии антибиотики уже не помощники. На самом деле более действенных лекарственных средств против любого воспалительного процесса, нежели антибиотики, человечество не изобрело. Но есть проблема, и она заключается в том, что возбудителями пневмонии являются самые различные бактерии, микробы и вирусы, такие как пневмококки, стафилококки, гемофильная палочка, кишечная палочка и пр. Дети чаще взрослых болеют пневмонией, которая вызывается микробами микоплазмы. Эти микробы одновременно похожи и на бактерии, и на вирусы. А вот воспаление легких, которое вызвано возбудителем легионелла, практически не встречается у детей. Кстати, одним из источников легионелл являются системы для кондиционирования воздуха. Открыта новая группа возбудителей — бактероиды, длительное время считавшиеся непатогенной флорой полости рта. Встречаются и небиологические агенты пневмонии, например бензин. В зависимости от разновидности возбудителя и должен назначаться тот или иной антибиотик при пневмонии. Чтобы выявить его, необходим анализ мокроты. А он делается в довольно редких случаях — когда больной госпитализирован, то есть находится в стационаре.

Есть такая неприятная форма — больничная пневмония, к которой антибиотики практически неприменимы. Она возникает у больных или у медицинского персонала, у которых микробы — возбудители пневмонии происходят из больничной среды. Они действительно устойчивы к антибиотическим препаратам.

Ошибка №3: стоит хорошенько пропариться

Верно то, что наиболее частой причиной воспаления легких является переохлаждение. Поэтому лечить ее стоит теплом. Но отправляться в баню при пневмонии, особенно при крупозной, даже если на это найдутся силы, ни в коем случае нельзя. Высокая температура и так испытывает нашу сердечно-сосудистую систему на прочность. А в парилке сердце и вовсе может не выдержать температурного удара. Мнение о том, что болезнь с потом выходит, лишено основания. Сбивать температуру при острой пневмонии помогают, как ни странно, холодные компрессы, которые надо менять через каждые полчаса.

При температуре тела до 37 градусов можно применять согревающие компрессы, горчичники на грудь, горячие ножные горчичные ванны (как отвлекающее средство). Для облегчения выделения мокроты дают теплое молоко пополам с боржоми или с содой (пол-ложки на стакан молока). Если же выделяется густая мокрота, показаны отхаркивающие средства, например настой травы термопсиса, растворы солей йода. Если вам по душе народные средства, то прибегните к фитотерапии. Для нее требуются три столовые ложки свежих плодов малины, которые нужно заварить двумя стаканами горячей воды, настоять 45 минут, процедить и пить. Но в любом случае прежде всего проконсультируйтесь с врачом.

Ошибка № 4: нужно как можно меньше двигаться

Конечно, при температуре в 40 градусов беспокоить свой организм движением не стоит. Но как только температура спала до 37 градусов, чтобы в легких не было застоя, врач может порекомендовать лечебную физкультуру. Начинать лучше с дыхательных упражнений: например, выдыхать через коктейльную трубочку (50–60 см), нижний конец которой опущен в стакан с водой, производить выдох через губы, сложенные трубочкой, или надувать воздушные шарики, резиновые игрушки.

Рекомендуется также дыхательная гимнастика.

1. Исходное положение — основная стойка. Согнуть руки перед грудью — глубокий вдох, энергично отвести локти назад и поднять голову — выдох.

2.Исходное положение — то же. Поднять руки над головой — вдох, опустить руки — выдох. Повторить 15–20 раз.

3.Исходное положение — стоя, ноги на ширине плеч, руки в стороны — вдох, энергично наклониться вперед. Коснувшись пальцами пола — продолжительный выдох. Повторить 7–10 раз.

4.Исходное положение — то же, руки на бедрах. Делать вращательное движение туловищем, поочередно в каждую сторону. Повторить 3–5 раз в каждую сторону.

Пульс-Терапия стероидными гормонами больных с Коронавирусной пневмонией (COVID-19), системным воспалением и риском венозных тромбозов и тромбоэмболий (исследование ПУТНИК) | Мареев

Новая коронавирусная инфекция, вызванная вирусом SARS-CoV-2 и получившая название COVID-19,  11 марта 2020 года была объявлена Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) пандемией. Тяжелые формы течения этого заболевания сопровождаются развитием вирусной пневмонии с тотальным поражением мелких сосудов легких, бронхиол и альвеол. В патогенезе COVID-19 существенную роль играет прогрессирующее системное воспаление, сопровождающееся лимфопенией и нейтрофилезом. Патологическая гиперреактивность иммунной системы, выражающаяся в неконтролируемой активации цитокинами иммунных клеток в очаге воспаления и высвобождении последними новой порции цитокинов и хемокинов, получила название «цитокиновый шторм». У пациентов с COVID-19 отмечаются высокие уровни интерлейкинов (ИЛ) (ИЛ-1‑β, ИЛ-1RA, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-9, ИЛ-10, ИЛ-17), макрофагального воспалительного белка, фактора роста эндотелия сосудов, фактора некроза опухоли α (ФНО-α) и других провоспалительных хемокинов, цитокинов и сигнальных белков. «Цитокиновый шторм» увеличивает риск развития острого респираторного дистресс-синдрома и может приводить к полиорганной недостаточности [1].
Глюкокортикостероиды (ГКС) являются одними из самых популярных противовоспалительных агентов, с длительной историей использования. В настоящее время ВОЗ не рекомендует рутинное использование кортикостероидов у пациентов для лечения вирусной пневмонии или острого респираторного дистресс-синдрома, если только пациенты не имеют других заболеваний, таких как астма, обострение хронической обструктивной болезни легких или септический шок [2]. Во временных рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) есть упоминание о возможности применения ГКС в малых дозах (метилпреднизолон 1 мг / кг / сут., внутривенно) в качестве упреждающей противовоспалительной терапии. При этом пульс-терапия ГКС не входит в список рекомендованных Министерством здравоохранения подходов к лечению COVID-19. (Временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID 19) 7 версия) [3].
Тем не менее именно эти лекарства часто применяются при лечении воспаления и «цитокинового шторма», вызванного вирусом SARS-CoV-2, в том числе и по причине наибольшей доступности. В систематическом обзоре 41 исследования по лечению COVID-19 чаще всего (в 25 протоколах) использовалась глюкокортикоидная терапия по разным схемам и в разных дозах [4]. К сожалению, ГКС обладают довольно большим количеством побочных эффектов. Среди основных средне- и долгосрочных нежелательных эффектов этой группы препаратов – увеличение резистентности к инсулину [5–7], увеличение сердечно-сосудистого риска и риска бактериальных инфекций [8]. Нарушения обмена глюкозы и увеличение риска суперинфекций может быть корригировано в условиях стационарного лечения пациентов с коронавирусной пневмонией. Наиболее опасным выглядит повышение риска тромботических и тромбоэмболических осложнений, которые и так характерны для COVID-19 и могут приводить к полиорганным поражениям, и ухудшать прогноз. В целом ряде исследований было показано, что COVID-19 может сопровождаться гиперкоагуляцией, с торможением фибринолиза, что приводит к микротромбозам в сосудах легких, почек, сердца и повышенному риску венозных тромбоэмболий (ВТЭ), включая тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) и артериальных, вплоть до развития инсульта [9, 10]. Кроме того, независимым фактором, определяющим плохой прогноз больных с COVID-19, является повышенный уровень D-димера, продукта распада фибрина, используемого в качестве маркера повышенного риска тромбообразования [10, 11]. По мере накопления знаний и лучшего понимания патогенеза болезни все большее распространение получает антикоагулянтная терапия [11]. Нельзя исключить, что терапия ГКС может снизить эффективность профилактической терапии низкомолекулярными гепаринами (НМГ) из‑за повышения риска тромбообразования.
Изучение эффективности (возможное подавление воспаления и «цитокинового шторма») и безопасности (возможное прогрессирование сердечно-сосудистых осложнений и тромбозов) глюкокортикоидной терапии у пациентов с COVID-19 представляет научный интерес и обладает практическим значением.
Мы провели ретроспективное когортное сравнительное исследование 34 пациентов с тяжелым течением коронавирусной пневмонии, требовавших противовоспалительного лечения. Целью работы была оценка клинической эффективности и безопасности пульс-терапии высокими дозами ГКС в течение трехдневного курса с продлением поддерживающими дозами до одной недели больных с COVID-19.

Материалы и методы
В исследование было включено 34 пациента, находящихся на стационарном лечении в Московском Научно-Образовательном центре МГУ имени М.  В. Ломоносова (МНОЦ МГУ) с доказанным диагнозом коронавирусной пневмонии. Диагноз во всех случаях был подтвержден определением наличия РНК вируса SARS-CoV-2 по полимеразной цепной реакции и типичными изменениями в легких по данным компьютерной томографии (КТ). Исходно была назначена стандартная терапия гидроксихлорохином с азитромицином, позже с добавлением бромгексина и спиронолактона. Кроме этого, с первого дня госпитализации всем пациентам проводилась антикоагулянтная терапия НМГ (согласно массе тела), причем при повышении величины D-димера ≥5 мкг / мл, пациенты переводились на лечебные дозы НМГ. При необходимости корригировалась антибактериальная терапия, и больные обеих групп принимали в среднем 1,4 антибиотика. Никаких различий во вспомогательной терапии, как и в назначении препаратов для лечения сопутствующей патологии, между группами не было.
У пациентов, которые затем вошли в активную группу, (17 пациентов) течение болезни с высокой лихорадкой, снижением сатурации кислорода в крови, увеличением С-реактивного белка (СРБ) и отсутствием положительной динамики по данным КТ потребовало экстренного проведения противовоспалительной терапии. При отсутствии антиинтерлейкиновых препаратов лечащими врачами было принято решение о проведении пациентам пульс-терапии высокими дозами ГКС: метилпреднизолоном по 1000 мг внутривенно в течение 3 дней с переводом на дексаметазона по 4 мг дважды в день в течение 3–7 дней. Одному пациенту дополнительно вводился тоцилизумаб 400 мг. Пятеро больных после окончания гормонотерапии получали колхицин в дозе 0,5 мг / сут. В качестве контрольной группы были отобраны 17 больных, сходных по основным характеристикам, проходивших в это же время лечение в клинике МНОЦ МГУ, по тем же протоколам, но не получавших пульс-терапии ГКС. Одному пациенту вводился тоцилизумаб 400 мг. Лишь шестеро из них находились на терапии колхицином 1 мг первый день, затем 0,5 мг / сут. Другой специфической противовоспалительной терапии в обеих группах не проводилось. Длительность наблюдения в обеих группах составила 10 дней. В группе терапии ГКС – 10 дней с момента начала терапии, в группе контроля – 10 дней с момента включения в наблюдение.
Анализ данных в группах терапии ГКС и контроля проводился с дважды заслепленными конечными точками: на этапе выборки данных и на этапе статистической обработки, что полностью исключает субъективный фактор влияния на результаты.
Исходная характеристика обследованных пациентов представлена в таблице 1.
В группе пульс-терапии ГКС медиана возраста составила 59 лет, 15 из 17 (88,2 %) пациентов были мужчины с медианой индекса массы тела 29,9 кг / м2. В группе контроля медиана возраста была выше – 68 лет, также в большинстве случаев эту группу составили мужчины (58,5 %) с индексом массы тела 27,8 кг / м2, но все эти различия были статистически не значимы. Группы не различались по количеству и частоте сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, с преобладанием артериальной гипертонии, сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких и онкологических).
Больные в группе пульс-терапии ГКС по сравнению с группой контроля имели статистически значимо более сильную лихорадку (разница по медиане + 0,9⁰ С), более выраженную, но статистически не значимо, одышку (медиана частоты дыхательных движений (ЧДД) 24 против 19 в минуту), связанную с более низкой сатурацией кислорода (медианы 85 % против 94 % на воздухе и 92 % против 96 % при вентиляции кислородом). В активной группе все пациенты находились на кислородной поддержке против 53 % в группе контроля (р=0,002) и они чаще были в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), хотя по двум последним показателям значимых различий между группами не было. По исходному уровню систолического артериального давления (САД) группы статистически значимо не различались, а тахикардия имела место в более тяжелой группе пациентов, получивших пульстерапию ГКС.
По биохимическим исследованиям обе группы имели показатели, характерные для тяжелой коронавирусной пневмонии, и по большинству показателей не различались. Суммарный показатель выраженности воспаления (С-реактивный белок, СРБ) был повышен в 19 раз в группе контроля и в 27 раз в группе активной терапии (р=0,048). Троекратно был повышен уровень D-димера, что, вкупе с увеличением фибриногена, отражало повышенную наклонность к тромбообразованию на фоне воспалительного процесса (р=0,125). В обеих группах отмечались лимфопения и увеличение количества нейтрофилов, выходящее за пределы нормальных значений лишь в активной группе. Соотношение числа нейтрофилов к лимфоцитам (индекс Н / Л) составило 4,06 в контрольной группе и 6,05 в группе активного лечения (р=0,125). Количество тромбоцитов, уровни глюкозы, креатинина и расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) были в пределах нормальных величин и не различались по группам.
По данным КТ все 34 пациента имели признаки двусторонней вирусной пневмонии, характерные для COVID-19. Медиана поражения по стадиям, рекомендованным МЗ РФ и Департаментом здравоохранения Москвы [3], составила 2,0 для группы контроля и 3,0 для группы активной терапии, причем 58,8 % пациентов активной группы имели 3–4 стадии поражения легких, в то время как в группе контроля таких пациентов не было. По данным компьютерного анализа (MultiVox, ФФМ МГУ) суммарный объем поражения легких («матовые стекла», «булыжная мостовая» и участки консолидации и фиброза) составил 25,6 % в группе контроля и 53,2 % в активной группе (р<0,001).
Компьютерная томография легких и органов грудной клетки выполнялась на 32‑рядном компьютерном томографе Somatom Scope (Siemens, Германия). Исследования выполнялись с толщиной среза 1 мм.
При первом исследовании использовался стандартный протокол КТ с напряжением тока на трубке 120 кВ и автоматическим модулированием силы тока на трубке в диапазоне 200–400 мА, при повторных КТ применяли протокол низкодозной КТ с уменьшенными параметрами напряжения тока на трубке (100 или 110 кВ) и автоматической модуляцией тока на трубке в диапазоне 40–120 мА. При стандартном протоколе средняя лучевая нагрузка составляла 3,9±0,4 мЗв, при низкодозном – 0,9±0,2 мЗв. Исследования КТ выполнялись при поступлении и выписке пациента, в период госпитализации их повторяли по мере клинической необходимости, но не реже, чем один раз в 5 дней.
Все полученные изображения в формате DICOM хранились в радиологической информационной сети (PACS / RIS) МНОЦ МГУ. Для обработки и анализа КТ использовались рабочие станции Syngo.via (Siemens).
При обработке и описании данных КТ использовалась полуколичественная шкала оценки объема зон инфильтрации и консолидации легких, рекомендованная Временными методическими рекомендациями МЗ РФ «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) версий 6 и 7 (КТ – КТ4).
Для точного количественного анализа динамики объе­ма вызванных COVID-19 изменений паренхимы легких во всех случаях использовался отечественный программный комплекс «Гамма Мультивокс» со специальным приложением для анализа поражения легких при COVID-19, созданным лабораторией медицинских компьютерных систем НИИЯФ им. Д. В. Скобельцына МГУ имени М. В. Ломоносова и факультетом фундаментальной медицины (ФФМ) МГУ им. М. В. Ломоносова (https://multivox.ru). С помощью данной программы для всех серий КТ у каждого пациента, включенного в исследование, выполнялись автоматическая цветная кодировка и подсчет объемов зон «матового стекла» и консолидации на КТ изображениях, оценивался их объем в кубических сантиметрах и процент по отношению к объему легкого. Учитывалась сумма любых матовых стекол и зон консолидации. Программа генерировала таблицы с измеренными значениями, при выполнении исследований в динамике происходило добавление новых данных в таблицу. Исследование уровня биохимических показателей крови (СРБ, креатинин, мочевина, глюкоза) было выполнено на автоматическом биохимическом анализаторе AU480 Beckman Coulter, Германия; общий анализ крови (5 diff) на гематологическом анализаторе XN 2000 Sysmex Corporation, Япония; исследование уровня показателей гемостаза (фибриноген, D-димер) на автоматическом анализаторе гемостаза STA-Compact Diagnostica Stago SAS, Франция.
Для объективизации тяжести клинического состояния и адекватной оценки эффектов проводимой терапии мы использовали две шкалы. Во-первых, шкалу NEWS-2 (Reproduced from: Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS) 2: Standardizing the assessment of cute-illness severity in the NHS. Updated report of a working party. London: RCP, 2017), модернизированную для пациентов с COVID-19 [12]. Кроме того, нашу оригинальную шкалу оценки клинического состояния больных с коронавирусной инфекцией (ШОКС-COVID).
Шкала NEWS-2 была создана для оценки тяжести больных с острыми респираторными синдромами, создавалась и много лет широко использовалась для оценки риска клинического ухудшения, своевременного и компетентного принятия решения о месте лечения, необходимости интенсификации лечения. Шкала валидирована на многих популяциях пациентов. И в отношении COVID-19 шкала выполняла задачу быстрой оценки риска клинического ухудшения и сортировки больных. За основу взяты классические клинические проявления – ЧДД, сатурация кислорода, необходимость вентиляции, состояние сознания, температура тела, а также частота сердечных сокращений (ЧСС) и САД. Поэтому она недостаточно учитывает особенности пациентов с COVID-19. Китайские исследовали дополнили эту шкалу параметром возраста, добавив максимальное количество баллов (3) за возраст старше 65 лет [12]. Это отражало ранние представления о течении COVID-19 во время вспышки эпидемии в г. Ухань. Сегодня понятно, что далеко не только возраст, а и сопутствующие заболевания утяжеляют прогноз пациентов, и максимальный риск проявляется в подгруппе лиц старше 80 лет, где он в 6 раз выше, чем в 65 лет [13].
По модифицированной шкале NEWS-2 низкому риску плохого прогноза соответствует 0 баллов, среднему – 1–4 балла, высокому – 5–6 баллов и очень высокому – 7 баллов и больше. В нашем исследовании пациенты группы контроля имели медиану по шкале NEWS-2 5 баллов, что соответствует высокому риску, а в группе активной терапии 11 баллов, что соответствует очень высокому риску.
Учитывая, что оценка состояния пациентов с COVID-19 зависит от нескольких ключевых показателей и не только степени одышки, сатурации крови кислородом и необходимости вентиляции. Эти показатели в большей степени характеризуют тяжесть поражения легких и дыхательную недостаточность. Состояние сознания напрямую коррелирует с попаданием пациента в ОРИТ и особенно, от нахождения на ИВЛ. Одним из ключевых показателей можно считать степень реального поражения легочной ткани по данным КТ, что далеко не всегда коррелирует с клиническими проявлениями нехватки воздуха, а также степень выраженности воспалительного процесса, главными маркерами которого являются выраженность лихорадки и величина СРБ. Кроме того, одним из основных прогностических маркеров неблагоприятного течения болезни может служить риск тромботических и тромбоэмболических осложнений, дополняющих поражение легочной ткани, определяемый величиной D-димера. Исходя из удачного опыта создания подобной интегральной шкалы Шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) для пациентов с хронической сердечной недостаточностью (Беленков Ю. Н. и Мареев В. Ю., 2000), мы попытались создать собственную оригинальную шкалу определения клинического состояния пациентов с COVID-19, учитывающую основные маркеры тяжести болезни – ШОКС COVID, представленную в таблице 2.
Больные, имеющие от 0 до 3 баллов, относятся к низкому риску, 4–6 – среднему риску, 7–10 – серьезному риску, т. е. выше среднего, 11–14 – баллов к высокому риску и, наконец, пациенты с 15 баллами и выше имеют крайне высокий риск неблагоприятного течения болезни, быстрого прогрессирования поражения легких, полиорганной недостаточности и крайне трудно поддаются терапии. Шкала создавалась на основании теоретических предположений, а не на данных анализа какой‑либо когорты, так же, как и определение категорий риска, и пока не валидирована.
Медиана баллов по шкале ШОКС-COVID составила 7,0 для пациентов контрольной группы, что соответствует риску выше среднего и 12,0 для больных, которым проводилась пульс-терапия ГКС, что определяет высокий риск. Как видно, по шкале NEWS-2 больные обеих групп оцениваются как гораздо более тяжелые, чем по ШОКС-COVID, хотя разделение на высокий и очень высокий риск всегда вопрос во многом философский.
Выявленные различия в клинической тяжести течения болезни в основном и определили решение к проведению более активной противовоспалительной терапии ГКС в активной группе.
В качестве первичной точки исследования использовалось изменение баллов по шкале ШОКС-COVID.
В качестве вторичных конечных точек были использованы: динамика клинического показателя баллов по шкале [NEWS-2 и сатурация крови кислородом (SpO2), изменение уровней СРБ и D-димера в крови, оценка процента поражения легких на КТ по Мультивокс.

Статистическая обработка результатов
Описание количественных данных представлено в виде медианы и интерквантильного размаха (медиана и 25 %;75 %). Качественные данные представлены в виде абсолютных и относительных величин. Значимость различий между группами по качественным признакам оценивалась на основании критерия χ2, а также двустороннего точного теста Фишера. Сравнение количественных признаков между группами было проведено с использованием критерия Манна–Уитни.
Для сравнения динамики параметров внутри каждой из групп использовался критерий Уилкоксона для связных выборок для количественных признаков и критерий Мак–Немара для качественных данных.
Для оценки корреляции в связи с непараметрическим распределением исследуемых показателей проводилось логарифмическое преобразование данных и последующий расчет коэффициента корреляции Пирсона.
Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался ˃0,05.
Статистический анализ проведен в программе R студия с использованием языка программирования R.

Результаты исследования
Динамика баллов по ШОКС-COVID, в качестве первичной точки исследования, представлена на рисунке 1.
В группе контроля медиана баллов по ШОКС-COVID статистически незначимо возросла с 7,00 [6,00; 9,00] до 9,00 [5,50; 10,0] баллов (p=0,148), оставаясь при этом в той же категории риска – выше среднего, в то время как в группе пульс-терапии ГКС снизилась с 13,0 [11,0; 15,0] до 10,0 [7,0; 13,0] баллов (р=0,01). Дельты в процессе лечения также статистически значимо различались + 1,00 [–2,25; 3,00] балл в группе контроля и –4,00 [–5,00; –2,00] балла в группе пульс-терапии ГКС (р=0,011).
На рисунке 2 показана динамика клинического состояния больных в процессе лечения по шкале NEWS-2.
В группе контроля количество баллов незначительно снизилось с 5,00 [4,00; 5,50] до 3,00 [3,00; 6,50] (р=0,97), в то время как в группе активной терапии снижение было статистически значимым с 11,0 [6,00; 12,0] до 6,00 [3,75; 9,25] баллов (р=0,026). Две группы статистически значимо различались и по степени снижения баллов по клинической шкале NEWS-2 от –1,00 [–2,00; 2,50] балла в контрольной группе до –3,50 [–4,50; –0,75] в группе пульс-терапии ГКС (р=0,043).
Максимальная разница в изменении самочувствия пациентов была отмечена за счет изменения сатурации крови кислородом и снижения одышки (рис. 3).
В контрольной группе этот показатель не изменился и составил 94,0 [93,5; 96,0] % исходно, и 94,0 [89,5; 97,0] % после лечения (р=0,51). В группе пульс-терапии сатурация кислорода статистически значимо возрастала с 85,0 [80,0; 89,0] % до 93,0 [91,5; 95,0] % (р=0,025). Динамика этого показателя, естественно, была более значимой при терапии ГКС: +8,00 [2,25; 13,0] % против +1,00 [–6,00; 4,00] % в контрольной группе (р=0,008).
Остальные изменения клинических показателей представлены в таблице 3.
Как видно из таблицы, у больных в группе пульс-терапии ГКС отмечалось статистически значимое снижение температуры тела до нормальных величин, снижение ЧДД на 5 в 1 минуту и ЧСС на 13 уд. / мин. Количество больных в ОРИТ снизилось с 12 до 8, при этом один пациент был переведен с ИВЛ на неинвазивную вентиляцию легких, увеличилось и число пациентов, находящихся в ясном сознании с 8 до 11. В группе контроля никаких существенных изменений не произошло, что лишний раз характеризует коронавирусную пневмонию как очень упорное заболевание, плохо поддающееся лечению на стадии развившегося обширного воспалительного процесса в легких на фоне острого воспаления.
На рисунке 4 представлены данные компьютерной обработки КТ легких с определением общего процента поражения легких на момент включения и на 10 день наблюдения. Учитывалась сумма любых матовых стекол и зон консолидации.
Как видно, в группе контроля, несмотря на проводимое лечение, общий объем поражения легких не только не уменьшился, но и статистически значимо возрастал с 25,6 [12,6; 34,7] % до 44,9 [23,3; 52,2] % (р=0,0026). Принимая во внимание отсутствие изменений в сатурации кислорода и одышки, не исключено, что при большем проценте поражения не вентилируемые участки легких (зоны консолидации) могли переходить в частично вентилируемые («матовые стекла»). Анализ по стадиям, используемым по рекомендациям МЗ РФ показал отсутствие серьезной динамики в цифрах: медиана 2,00 [1,00; 2,00] исходно и 2,00 [2,00; 3,00] в конце наблюдения, хотя статистически есть разница в пользу увеличения (р=0.0147).
В группе терапии ГКС процент поражения легких по данным компьютерного анализа не изменился: исходно – 53,2 [37,3; 65,1] %, после гормонотерапии – 53,9 [41,3; 68,4] % (р=0,67). Не изменилась и стадия поражения легких – медиана 3,00 [2,00; 3,00] до и после пульс-терапии ГКС (р=0,82). Здесь мы тоже можем предположить, что значимое снижение одышки, нарастание сатурации крови кислородом, снижение уровня кислородной поддержки было связано с качественными, а не количественными характеристиками поражения легочной ткани. В любом случае в группе пульс-терапии ГКС медиана изменений процента поражения легких на КТ составила лишь +0,75 [–10,95; 13,9] %, в то время как в контроле +17,6 [0,10; 23,6] % и различия немного не достигали статистической значимости (р=0,062).
В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение (рис. 5).
На рисунке 5.01 представлены данные больного И., 44 лет, поступившего в МНОЦ МГУ 22.04.2020 (второй день работы клиники c COVID-19), с умеренным поражением легких – 38,4 %, из них минимальная выраженность в виде «матовых стекол» (светло-желтая окраска) – 17,1 %, серьезная – в виде плотных «матовых стекол» (коричневая окраска – 21,3 %) и консолидации (красная окраска – 1,5 %). Субфебрильная лихорадка в течение трех дней 37,6°С, отсутствие выраженной одышки ЧДД 18 в мин, сатурация кислорода при дыхании 94 %, уровень СРБ 38,6 мг / дл и D – димера 0,89 мкг / мл на фоне терапии имидазолилэтанамидом пентандиовой кислоты, гидроксихлорохином и азитромицином, назначенных амбулаторно до поступления больного в стационар. Состояние было расценено как относительно удовлетворительное. Лечение азитромицином было продолжено. Вместо гидроксихлорохина были назначены бромгексин 8 мг х 4 раза в день, спиронолактон 50 мг х 2 раз в день и эноксапарин натрия 40 мг х 2 раза в день. Терапия, подобная той, что проводилась в группе контроля.
До 28.04.2020 состояние больного постепенно ухудшалось, были сменены антибиотики и увеличена доза эноксапарина натрия до 80 мг х 2 раза. Но 29.04 состояние критически ухудшилось.
На рисунке 5.02 представлены данные КТ от 29.04.20. Как видно, поражение легких увеличилось до 68,6 % из них только 6,6 % – «матовые стекла», 21,1 % – плотные «матовые стекла» и консолидация – 40,9 % (серьезная выраженность поражения – 62 %). У больного лихорадка 38,5ᵒС, ЧДД 26 в 1 мин, ЧСС 120 уд / мин, сатурация кислорода 78 %, СРБ 425 мг / дл, D-димер 1,33 мкг / мл. Уровень нейтрофилов был повышен до 7,55х109 / л, и отмечалась выраженная лимфопения 0,47х109 / л, индекс Н / Л составлял 16,06. Пациент был переведен в ОРИТ и на ИВЛ. Учитывая выраженность процесса, острое воспаление и отсутствие препаратов, влияющих на интерлейкины, было принято решение о проведении пульс-терапии метилпреднизолоном по 1000 мг в течение 3 дней с переводом на дексаметазон по 8 мг дважды в день в течение еще 5 дней. Затем пациент был переведен на колхицин по 1 мг первый день и 0,5 мг последующие дни до выписки.
В результате уровень СРБ снизился в 4 раза, фибриноген с 11,07 до 7,2 г / л, насыщение крови кислородом возросло с 78 % до 94 %, ЧДД снизилась до 20, а ЧСС до 92 уд. / мин. D-димер незначительно возрос до 1,63 мг / мл. Увеличился нейтрофилез до 17,2х109 / л, и число лимфоцитов до 1,39х109 / л. Индекс Н / Л уменьшился до 12,4. На фоне отчетливого противовоспалительного действия к 10 дню после начала пульс-терапии ГКС объем поражения легких значительно уменьшился (рисунок 5.03). Умеренное поражение в виде «матовых стекол» составило лишь 12,3 % и такой же объем составляла зона консолидации. Общий объем непораженной легочной ткани возрос до 75,4 %. Больной был экстубирован на 6 день после пульс-терапии ГКС, переведен из ОРИТ на 10 день и на 14 день был выписан из стационара с рекомендациями приема колхицина 0,5 мг в сутки и ривароксабана 10 мг / сут. Запланирован контроль на 45‑й день.
В таблице 4 представлены изменения лабораторных показателей в группах гормонотерапии и контроля.
Наибольший интерес представляла динамика динамика СРБ, как наиболее популярного маркера выраженности воспалительного процесса. Он снизился статистически значимо в группе терапии ГКС (р=0,009) и незначимо в группе контроля. Медиана снижения была вдвое больше в активной группе – 85,57 [–155,3; –2,36] мг / дл против 41,03 [–65,0; 24,3] мг / дл в группе контроля, но различия оказались статистически не значимыми (р=0,109). Тем не менее исходно уровень СРБ был на 39 мг / дл выше в группе терапии ГКС, а после лечения, наоборот, на 15 мг / дл выше в группе контроля. СРБ существенно (более чем на 10 %) снизился у 13 (76,5 %) пациентов в группе терапии ГКС и у 6 (35,3 %) в группе контроля.
При оценке динамики D-димера отмечено его статистически значимое повышение в группе терапии ГКС (р=0,044) и отсутствие изменений в группе контроля (р=0,31). Медиана повышения в активной группе составила 0,66 [–0,11; 9,16] мкг / мл (на 47 % от исходного), в то время как в группе контроля – 0,01 [–0,64; 0,47] мкг / мл (р=0,040). Увеличение уровня D-димера более чем на 10 % отмечено у 12 (70,6 %) пациентов в группе терапии ГКС. У двух произошла ТЭЛА и еще у двух развился венозный тромбоз конечностей (всего 4 / 17 = 23,5 %). В этих случаях уровень D-димера повышался до 12,8 и 20,0 мкг / мл при ТЭЛА до 13,5 и 12,5 мкг / мл при венозных тромбозах. В группе контроля значимых повышений уровня D-димера и тромботических осложнений выявлено не было.
Изменения фибриногена в обеих группах были минимальными.
Лимфопения имела место исходно в обеих группах, больше среди больных, которым проводилось лечение ГКС, и значимо не изменилась к концу наблюдения ни в одной из групп. Количество нейтрофилов не менялось и даже имело тенденцию к снижению в группе контроля. В активной группе существенно увеличился нейтрофилез на 73 % (р<0,0001), что характерно для лечения ГКС.
Важный показатель индекс Н / Л, отражающий выраженность хронического воспаления, в группе активного лечения увеличился на 153 % (р=0,006) и незначимо снизился в контрольной группе. Медиана изменений в группе терапии ГКС составила +6,12 [0,336; –16,5], против –0,315 [ –1,73; 5,17] в группе контроля (р=0,038).
Из остальных показателей заслуживает внимания значимое увеличение числа тромбоцитов в обеих группах больных, что позитивно на фоне агрессивной терапии антикоагулянтами.
Изменения уровня глюкозы носили разнонаправленный характер – незначимое повышение в группе терапии ГКС (р=0,222) и значимое снижение в группе контроля (р=0,032). Медиана изменений составила –1,02 [–1,63; –0,55] ммоль / л в группе контроля и +0,02 [–1,13; +3,15] ммоль / л в группе лечения ГКС, но различия не достигли статистической значимости (p=0,06). Однако в группе терапии ГКС у 7 / 17 (41,2 %) больных было повышение уровня глюкозы больше 9 ммоль / л, что потребовало назначения / усиления сахароснижающей терапии, при том, что в контрольной группе таких пациентов не было.
Статистически значимого изменения функции почек, уровня креатинина и СКФ по медианам не выявлено ни в одной из групп.
Среднее время, проведенное пациентами на лечении в стационаре, составило 18,0 [16,0; 20,5] дней в группе контроля и 26,0 [22,0; 31,5] дней в группе терапии ГКС (р=0,001).
В качестве клинического примера приводим данные больного А., 62 лет. с COVID-19 и 68,2 % поражения легких по данным КТ (рис. 6).
У пациента длительно наблюдалась, уровень СРБ достигал 122 мг / дл, D-димер 1,33 мкг / мл, сатурация кислорода 89 % без кислородной поддержки. Обращала на себя внимание выраженная лимфопения 0,34х109 / л, нейтрофилез 6,26х109 / л и крайне высокий индекс Н / Л – 18,4, как маркер выраженного воспаления и риска ВТЭ. Больной был переведен в ОРИТ на неинвазивную ИВЛ. Было принято решение о проведении пульс-терапии высокими дозами ГКС. Через 5 дней состояние улучшилось, температура тела нормализовалась, СРБ снизился до 46 мг / дл, сатурация кислорода возросла до 95 %, процент поражения легочной ткани уменьшился до 38,2 %, и пациент был переведен в отделение. Хотя оставалась лимфопения 0,37х109 / л, индекс Н / Л увеличился до 20,6 и D-димер возрос до 2,74 мкг / мл. На следующий день состояние резко ухудшилось, крайне усилилась одышка, появились боли в грудной клетке, D-димер увеличился до 13,52 мкг / мл. На КТ-ангиограммах – ТЭЛА, несмотря на постоянную терапию НМГ в лечебной дозе. Доза НМГ была еще увеличена и добавлен дипиридамол. Впоследствии все осложнения удалось купировать, и больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 27 день.

Обсуждение
COVID-19 проходит различные стадии, каждая из которых требует своих лечебных подходов. На стадии развившейся вирусной пневмонии, протекающей с поражением альвеол, проблема усугубляется прогрессированием системного воспаления и вовлечением в процесс не только легочной паренхимы, но и бронхиол, мелких сосудов и повышенным тромбообразованием. В этих случаях гиперреактивность иммунной системы сопровождается чрезмерной активацией цитокинов, дальнейшей активацией макрофагов и эпителиальных клеток и постоянным увеличением выброса цитокинов и хемокинов, что получило название «цитокинового шторма» [14, 15]. Именно лечению такого рода пациентов с COVID-19 посвящено настоящее исследование. Рекомендации ВОЗ и МЗ РФ предполагают использование в таких случаях «упреждающей противовоспалительной терапии» для купирования «цитокинового шторма» и преодоления критического воспаления [2, 3]. Учитывая лидирующую роль провоспалительных ИЛ, в качестве противовоспалительных препаратов рекомендуются ингибитор ИЛ-6 тоцилизумаб [16], ингибитор ИЛ-1β канакинумаб [17] ингибитор ИЛ-17 секукинумаб [18], ингибитор янус киназ JAK-1 и JAK-2 руксолитиниб [19].
Даже при возможной высокой эффективности этих препаратов, кстати, требующих проверки в клинических исследованиях, их доступность и стоимость оставляют желать лучшего.
Применение самых популярных на протяжении последних 50 лет противовоспалительных препаратов – ГКС при COVID-19 не рекомендовано ВОЗ, и лишь в версии 7 рекомендаций МЗ РФ указано возможное использование ГКС в малых дозах до 1 мг / кг / день. Мета – анализ исследований по применению стероидов при коронавирусных пневмониях, включая COVID-19, продемонстрировал отсутствие положительного влияния на прогноз и замедление элиминации вируса [20, 21]. Однако пульс-терапия высокими дозами ГКС при раннем начале терапии атипичной пневмонии показывала замедление прогрессирования болезни, лучшее разрешение изменения в легких при невысоком риске побочных эффектов [22, 23]. Ограничениями к применению ГКС является их способность усиливать протромботическе факторы, особенно при иммунном воспалении, что имеет место при COVID-19 с «цитокиновым штромом» [24]. Существуют исследования, связывающие риск развития ВТЭ при терапии стероидными гормонами с дозами препаратов, причем максимальное повышение риска отмечено при дозах от 1000 до 2000 мг / сут. [25]. И главная опасность в том, что риск тромбозов и тромбоэмболий при терапии ГКС может проявляться непосредственно после начала лечения [26].
Исходя из неясностей и недостаточной изученности этого вопроса, целью нашего исследования стало изучение баланса эффективности и безопасности пульс-терапии ГКС (1000 мг метилпреднизолона в течение 3 дней внутривенно с переводом на дексаметазон мг в течение 3–5 дней) в лечении пациентов с тяжелой коронавирусной пневмонией в сравнении с группой пациентов, не получающих противовоспалительной терапии. Анализ обследованных пациентов продемонстрировал признаки системного воспаления с экстремальным повышением СРБ в 19 раз в контрольной и в 27 раз в группе терапии ГКС (маркер «цитокинового шторма»). Одновременно в активной группе регистрировались лихорадка, лимфопения (0,66х109 / л), нейтрофилез (5,02х109 / л) и повышение индекса Н / Л до 6,05), троекратное повышение D-димера, одышка (ЧДД 26 в 1 мин) при низкой сатурации кислорода (85 %), тахикардия (ЧСС 97 уд. / мин). Суммарный балл клинического состояния NEWS-2, включающий, кроме клинических проявлений болезни, нахождение пациентов в ОРИТ (70,6 %) и на ИВЛ (35,3 %), и спутанность сознания, составил 11, притом, что показатель больше 7 баллов соответствует очень высокому риску. Процент поражения легких был более 50 %, что соответствовало 3 стадии по рекомендациям МЗ РФ. По суммарной шкале ШОКС-COVID, включающей, кроме клинических показателей, уровни СРБ и D-димера и процент поражения легких, то есть анализирующей факторы, определяющие прогноз, пациенты в группе пульс-терапии ГКС набрали 13 баллов, что соответствует высокому риску неблагоприятного прогноза. Пациенты в группе контроля имели менее тяжелое течение болезни по большинству изученных параметров. Это, с одной стороны, затрудняло сравнение результатов в группах, но, с другой, позволяло надеяться на более благоприятное течение болезни.
Проведенное исследование подтвердило возможную эффективность пульс-терапии ГКС в лечении COVID-19 пневмонии с «цитокиновым штормом». Статистически значимо и более существенно, чем в группе контроля, снизился балл ШОКС-COVID (первичная конечная точка исследования). Было достигнуто значительное улучшение клинического состояния ( – 8 баллов по шкале NEWS-2, +9 % сатурации кислорода, нормализация температуры тела, достоверное уменьшение потребности в кислородной поддержке). Подобное улучшение происходило на фоне троекратного снижения уровня СРБ, что характеризовало быстрый противовоспалительный эффект высоких доз ГКС. В итоге процент поражения легких не изменялся в сравнении с группой контроля, где происходило прогрессирование пневмонии и значимое увеличение процента поражения легких. На клиническом примере можно видеть прогрессирование поражения легких при отсутствии противовоспалительной терапии в первом периоде лечения (рис. 5.01, 5.02) и разрешение процесса после пульс-терапии ГКС во втором периоде наблюдения (рис. 5.02, 5.03). В известной степени это яркая иллюстрация сравнительного влияния контроля (без противовоспалительной терапии, первый период) и пульс-терапии ГКС (второй период) на примере одного и того же пациента. Это был один из первых тяжелых больных с COVID-19 в нашей клинике, и этот пример научил нас правилу: течение COVID-19 пневмонии крайне упорное, и при повышении маркеров воспаления пневмония не может быть успешно излечена без противовоспалительных препаратов. Полученные результаты показали, что пульс-терапия ГКС может прерывать «цитокиновый шторм». Однако результаты исследований с COVID-19 не подтвердили улучшения прогноза, скорее наоборот [27, 28]. Это и привело к рекомендациям использования антицитокиновых препаратов, а не ГКС, которые, к тому же могут замедлять элиминацию вируса при лечении COVID-19 [29, 30].
Второй задачей исследования была оценка безопасности пульс-терапии высокими дозами ГКС больных с COVID-19. В целом мы не выявили негативного влияния на кардиологические показатели, включая повышение АД. Повышения уровня глюкозы в среднем по группе терапии ГКС также не зарегистрировано, хотя в группе контроля этот показатель статистически значимо снизился. При индивидуальном анализе у 6 / 17 (35,3 %) больных обнаружено повышение уровня глюкозы больше 9 ммоль / л, что потребовало назначения / усиления сахароснижающей терапии. Наиболее проблемной представлялась динамика D-димера. В группе контроля этот показатель не менялся, а при терапии ГКС статистически значимо увеличивался (медиана до 1,98 мкг / мл). В предыдущих исследованиях было продемонстрировано, что при увеличении D-димера выше 2,0 мкг / мл риск ВТЭ у больных с COVID-19 повышается в 51 раз [31]. Были исследования, где даже повышение D-димера выше 1,0 мкг / мл достоверно в 18 раз увеличивало риск тромбозов [32]. В нашем исследовании у 4 больных были зафиксированы венозные тромбозы (2 ТЭЛА), совпадавшие с повышением D-димера выше 10 мкг / мл. Учитывая, что тромботические осложнения при COVID-19 связывают с аутоиммунным воспалением, мы проанализировали возможные взаимосвязи. Как хорошо известно, ГКС могут вызывать лейкоцитоз и нейтрофилез [33]. В нашем исследовании количество нейтрофилов при лечении ГКС увеличилось на 73 % (р<0,0001), при отсутствии изменений в группе контроля. При сохраняющейся лимфопении индекс Н / Л статистически значимо увеличился в 2,5 раза, при отсутствии изменений в группе контроля. Величина индекса Н / Л отражает активацию хронического воспаления [34, 35], аутоиммунного воспаления эндотелия [36] и характеризует неблагоприятное течение COVID-19 [37, 38]. Поэтому мы провели анализ корреляционной связи между изменениями индекса Н / Л и D-димера в процессе лечения (рис. 7).
Как видно из рисунка 7, была выявлена прямая статистически значимая ассоциация между повышением индекса D-димера и индекса Н / Л по группе в целом (r=0,47, p=0,005) и в группе лечения ГКС (r=0,49, p=0,04), и она отсутствовала в группе контроля. Это особенно важно, так как индекс Н / Л является не только маркером воспаления, но и предиктором ВТЭ и ТЭЛА [39, 40]. Исследование 180 больных с COVID-19 продемонстрировало тесную статистически значимую связь между величиной индекса Н / Л и степенью поражения легких по данным КТ [41]. Таким образом, применение ГКС, несмотря на быстрое снижение СРБ и острого воспаления, и улучшение клинического состояния больных с COVID-19, провоцирует рост нейтрофилеза, индекса Н / Л, что приводит к статистически значимому повышению риска тромбозов и ТЭ, показателем чего является достоверный рост D-димера. Использование индекса Н / Л может предсказывать как тяжесть течения COVID-19 [42], так и неблагоприятный прогноз [43]. При максимальном повышения индекса Н / Л (4,85–88,09) риск смерти больных с коронавирусной пневмонией увеличивается в 15 раз [44], а эффективность ГКС при высоком уровне Н / Л снижается [45]. Поэтому при выборе пульс-терапии высокими дозами ГКС в качестве противовоспалительного ответа на «цитокиновый шторм» у больных с COVID-19 необходимо учитывать уровни индекса Н / Л и D-димера и обязательно рассмотреть усиление антикоагулянтной терапии.
Кроме того, при повышении индекса Н / Л и хронического воспаления, восстановление воздушности легких может затягиваться [41, 46], что может удлинять сроки лечения. Пациенты активной группы провели в стационаре на 8 дней дольше (хотя частично это может объясняться и более тяжелым течением болезни). Для ускорения процесса выздоровления в нашей клинике принята тактика назначения после терапии ГКС курса ингибитора инфламмасом противовоспалительного средства колхицина (что иллюстрируется и нашим клиническим наблюдением), клиническая эффективность которого в настоящее время исследуется (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04403243).

Ограничения исследования
Небольшое количество больных. Отсутствие рандомизации и несбалансированность групп по исходной тяжести, ретроспективный характер исследования.

1. Sun X, Wang T, Cai D, Hu Z, Chen J, Liao H et al. Cytokine storm intervention in the early stages of COVID-19 pneumonia. Cytokine & Growth Factor Reviews. 2020;53:38–42. DOI: 10.1016/j.cytogfr.2020.04.002

2. World Health Organization. Clinical management of COVID-19. WHO Reference Number: WHO/2019-nCoV/clinical/2020.5. 2020. [Internet] 2020. Available at: https://www.who.int/publications-detail-redirect/clinical-management-of-covid-19

3. Министерство здравоохранения РФ. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Версия 7 (03.06.2020). Москва. Доступно на: https://static-0.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/584/original/03062020_%D0%9CR_COVID-19_v7.pdf

4. Tobaiqy M, Qashqary M, Al-Dahery S, Mujallad A, Hershan AA, Kamal MA et al. Therapeutic management of patients with COVID-19: a systematic review. Infection Prevention in Practice. 2020;100061. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1016/j.infpip.2020.100061

5. Darmon P, Dadoun F, Boullu-Ciocca S, Grino M, Alessi M-C, Dutour A. Insulin resistance induced by hydrocortisone is increased in patients with abdominal obesity. American Journal of Physiology-Endocrinology and Metabolism. 2006;291(5):E995–1002. DOI: 10.1152/ajpendo.00654.2005

6. Zarković M, Beleslin B, Ćirić J, Penezić Z, Stojković M, Trbojević B et al. Glucocorticoid effect on insulin sensitivity: A time frame. Journal of Endocrinological Investigation. 2008;31(3):238–42. DOI: 10.1007/BF03345596

7. Clore J, Thurby-Hay L. Glucocorticoid-Induced Hyperglycemia. Endocrine Practice. 2009;15(5):469–74. DOI: 10.4158/EP08331.RAR

8. Shono A, Mori S, Nakamura K, Yatomi A, Takada H, Tanaka H et al. Glucocorticoid-sensitive Paroxysmal Atrial Fibrillation, Sick Sinus Syndrome, and Mitral Regurgitation in a Patient with Malignant Rheumatoid Vasculitis. Internal Medicine (Tokyo, Japan). 2019;58(21):3093–8. DOI: 10.2169/internalmedicine.3090-19

9. Wright FL, Vogler TO, Moore EE, Moore HB, Wohlauer MV, Urban S et al. Fibrinolysis Shutdown Correlates to Thromboembolic Events in Severe COVID-19 Infection. Journal of the American College of Surgeons. 2020;S1072-7515(20)30400-2. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2020.05.007

10. Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020;18(4):844–7. DOI: 10.1111/jth.14768

11. Thachil J, Tang N, Gando S, Falanga A, Cattaneo M, Levi M et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID‐19. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020;18(5):1023–6. DOI: 10.1111/jth.14810

12. Liao X, Wang B, Kang Y. Novel coronavirus infection during the 2019–2020 epidemic: preparing intensive care units – the experience in Sichuan Province, China. Intensive Care Medicine. 2020;46(2):357–60. DOI: 10.1007/s00134-020-05954-2

13. The OpenSAFELY Collaborative, Williamson E, Walker AJ, Bhaskaran KJ, Bacon S, Bates C et al. OpenSAFELY: factors associated with COVID-19-related hospital death in the linked electronic health records of 17 million adult NHS patients. Epidemiology. Av. at: http://medrxiv.org/lookup/doi/10.1101/2020.05.06.20092999. DOI: 10.1101/2020.05.06.20092999. 2020.

14. Schett G, Sticherling M, Neurath MF. COVID-19: risk for cytokine targeting in chronic inflammatory diseases? Nature Reviews Immunology. 2020;20(5):271–2. DOI: 10.1038/s41577-020-0312-7

15. Mehta P, McAuley DF, Brown M, Sanchez E, Tattersall RS, Manson JJ. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. The Lancet. 2020;395(10229):1033–4. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30628-0

16. Xu X, Han M, Li T, Sun W, Wang D, Fu B et al. Effective treatment of severe COVID-19 patients with tocilizumab. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2020;117(20):10970–5. DOI: 10.1073/pnas.2005615117

17. Ucciferri C, Auricchio A, Di Nicola M, Potere N, Abbate A, Cipollone F et al. Canakinumab in a subgroup of patients with COVID-19. The Lancet Rheumatology. 2020; [Av. at: https://www.researchgate.net/publication/341920485_Canakinumab_in_a_subgroup_of_patients_with_COVID-19]. DOI: 10.1016/S2665-9913(20)30167-3

18. Wan MT, Shin DB, Winthrop KL, Gelfand JM. The risk of respiratory tract infections and symptoms in psoriasis patients treated with IL-17-pathway inhibiting biologics: A meta-estimate of pivotal trials relevant to decision-making during the COVID-19 pandemic. Journal of the American Academy of Dermatology. 2020;S0190962220308665. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1016/j.jaad.2020.05.035

19. Cao Y, Wei J, Zou L, Jiang T, Wang G, Chen L et al. Ruxolitinib in treatment of severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): A multicenter, single-blind, randomized controlled trial. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2020;S0091674920307387. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1016/j.jaci.2020.05.019

20. Li H, Chen C, Hu F, Wang J, Zhao Q, Gale RP et al. Impact of corticosteroid therapy on outcomes of persons with SARS-CoV-2, SARSCoV, or MERS-CoV infection: a systematic review and meta-analysis. Leukemia. 2020;34(6):1503– 11. DOI: 10.1038/s41375-020-0848-3

21. Zha L, Li S, Pan L, Tefsen B, Li Y, French N et al. Corticosteroid treatment of patients with coronavirus disease 2019 (COVID‐19). Medical Journal of Australia. 2020;212(9):416–20. DOI: 10.5694/mja2.50577

22. Zhao Z. Description and clinical treatment of an early outbreak of severe acute respiratory syndrome (SARS) in Guangzhou, PR China. Journal of Medical Microbiology. 2003;52(8):715–20. DOI: 10.1099/jmm.0.05320-0

23. Ho JC, Ooi GC, Mok TY, Chan JW, Hung I, Lam B et al. High–Dose Pulse Versus Nonpulse Corticosteroid Regimens in Severe Acute Respiratory Syndrome. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;168(12):1449–56. DOI: 10.1164/rccm.200306-766OC

24. Majoor CJ, Sneeboer MMS, de Kievit A, Meijers JCM, van der Poll T, Lutter R et al. The influence of corticosteroids on hemostasis in healthy subjects. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2016;14(4):716–23. DOI: 10.1111/jth.13265

25. Johannesdottir SA, Horváth-Puhó E, Dekkers OM, Cannegieter SC, Jørgensen JOL, Ehrenstein V et al. Use of Glucocorticoids and Risk of Venous Thromboembolism: A Nationwide Population-Based CaseControl Study. JAMA Internal Medicine. 2013;173(9):743. DOI: 10.1001/jamainternmed.2013.122

26. Stuijver DJF, Majoor CJ, van Zaane B, Souverein PC, de Boer A, Dekkers OM et al. Use of Oral Glucocorticoids and the Risk of Pulmonary Embolism. Chest. 2013;143(5):1337–42. DOI: 10.1378/chest.12-1446

27. Ye Z, Wang Y, Colunga-Lozano LE, Prasad M, Tangamornsuksan W, Rochwerg B et al. Efficacy and safety of corticosteroids in COVID-19 based on evidence for COVID-19, other coronavirus infections, influenza, community-acquired pneumonia and acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Canadian Medical Association Journal. 2020;cmaj.200645. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1503/cmaj.200645

28. Yang Z, Liu J, Zhou Y, Zhao X, Zhao Q, Liu J. The effect of corticosteroid treatment on patients with coronavirus infection: a systematic review and meta-analysis. Journal of Infection. 2020;81(1):e13–20. DOI: 10.1016/j.jinf.2020.03.062

29. Siddiqi HK, Mehra MR. COVID-19 illness in native and immunosuppressed states: A clinical–therapeutic staging proposal. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 2020;39(5):405–7. DOI: 10.1016/j.healun.2020.03.012

30. Russell CD, Millar JE, Baillie JK. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury. The Lancet. 2020;395(10223):473–5. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30317-2

31. Zhang L, Yan X, Fan Q, Liu H, Liu X, Liu Z et al. D‐dimer levels on admission to predict in‐hospital mortality in patients with Covid‐19. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020;18(6):1324–9. DOI: 10.1111/jth.14859

32. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The Lancet. 2020;395(10229):1054–62. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3

33. Ronchetti S, Ricci E, Migliorati G, Gentili M, Riccardi C. How Glucocorticoids Affect the Neutrophil Life. International Journal of Molecular Sciences. 2018;19(12):4090. DOI: 10.3390/ijms19124090

34. Imtiaz F, Shafique K, Mirza S, Ayoob Z, Vart P, Rao S. Neutrophil lymphocyte ratio as a measure of systemic inflammation in prevalent chronic diseases in Asian population. International Archives of Medicine. 2012;5(1):2. DOI: 10.1186/1755-7682-5-2

35. Lorente D, Mateo J, Templeton AJ, Zafeiriou Z, Bianchini D, Ferraldeschi R et al. Baseline neutrophil–lymphocyte ratio (NLR) is associated with survival and response to treatment with second-line chemotherapy for advanced prostate cancer independent of baseline steroid use. Annals of Oncology. 2015;26(4):750–5. DOI: 10.1093/annonc/mdu587

36. Djaballah-Ider F, Touil-Boukoffa C. Effect of combined colchicinecorticosteroid treatment on neutrophil/lymphocyte ratio: a predictive marker in Behçet disease activity. Inflammopharmacology. 2020; [Epub ahead of print]. DOI: 10.1007/s10787-020-00701-x

37. Liu J, Liu Y, Xiang P, Pu L, Xiong H, Li C et al. Neutrophil-to-lymphocyte ratio predicts critical illness patients with 2019 coronavirus disease in the early stage. Journal of Translational Medicine. 2020;18(1):206. DOI: 10.1186/s12967-020-02374-0

38. Yang A-P, Liu J, Tao W, Li H. The diagnostic and predictive role of NLR, d-NLR and PLR in COVID-19 patients. International Immunopharmacology. 2020;84:106504. DOI: 10.1016/j.intimp.2020.106504

39. Karataş MB, İpek G, Onuk T, Güngör B, Durmuş G, Çanga Y et al. Assessment of Prognostic Value of Neutrophil to Lymphocyte Ratio and Platelet to Lymphocyte Ratio in Patients with Pulmonary Embolism. Acta Cardiologica Sinica. 2016;32(3):313–20. DOI: 10.6515/acs20151013a

40. Kayrak M, Erdoğan Hİ, Solak Y, Akıllı H, Gül EE, Yıldırım O et al. Prognostic Value of Neutrophil to Lymphocyte Ratio in Patients with Acute Pulmonary Embolism: A Restrospective Study. Heart, Lung and Circulation. 2014;23(1):56–62. DOI: 10.1016/j.hlc.2013.06.004

41. Zhang Y, Wu W, Du M, Luo W, Hou W, Shi Y et al. Neutrophil-toLymphocyte Ratio may Replace Chest Computed Tomography to Reflect the Degree of Lung Injury in Patients with Corona Virus Disease 2019 (COVID-19). Av. at: https://www.researchsquare.com/article/rs-23201/v1. DOI: 10.21203/rs.3.rs-23201/v1. 2020.

42. Zhu Z, Cai T, Fan L, Lou K, Hua X, Huang Z et al. Clinical value of immune-inflammatory parameters to assess the severity of coronavirus disease 2019. International Journal of Infectious Diseases. 2020;95:332–9. DOI: 10.1016/j.ijid.2020.04.041

43. Lagunas-Rangel FA. Neutrophil-to-lymphocyte ratio and lymphocyte-to-C- reactive protein ratio in patients with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): A meta-analysis. Journal of Medical Virology. 2020; [Epub ahead of print]. DOI: 10.1002/jmv.25819

44. Liu Y, Du X, Chen J, Jin Y, Peng L, Wang HHX et al. Neutrophil- tolymphocyte ratio as an independent risk factor for mortality in hospitalized patients with COVID-19. Journal of Infection. 2020;81(1):e6–12. DOI: 10.1016/j.jinf.2020.04.002

45. Mehra N, Sharp A, Lorente D, Dolling D, Sumanasuriya S, Johnson B et al. Neutrophil to Lymphocyte Ratio in Castration-Resistant Prostate Cancer Patients Treated with Daily Oral Corticosteroids. Clinical Genitourinary Cancer. 2017;15(6):678-684.e1. DOI: 10.1016/j.clgc.2017.05.012

46. Cataudella E, Giraffa CM, Di Marca S, Pulvirenti A, Alaimo S, Pisano M et al. Neutrophil-To-Lymphocyte Ratio: An Emerging Marker Predicting Prognosis in Elderly Adults with Community-Acquired Pneumonia. Journal of the American Geriatrics Society. 2017;65(8):1796–801. DOI: 10.1111/jgs.14894

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) — Клиника Мэйо

Обзор

При экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) кровь перекачивается за пределы вашего тела в аппарат искусственного кровообращения, который удаляет углекислый газ и отправляет кровь, наполненную кислородом, обратно в ткани тела. Кровь течет от правой стороны сердца к мембранному оксигенатору в аппарате искусственного кровообращения, а затем нагревается и отправляется обратно в тело.

Этот метод позволяет крови «обходить» сердце и легкие, позволяя этим органам отдыхать и исцеляться.

ECMO используется в критических ситуациях, когда ваше сердце и легкие нуждаются в помощи, чтобы вы могли вылечиться. Может использоваться при лечении COVID-19 , ARDS и других инфекций.

Зачем это делается

ECMO можно использовать для помощи людям, которые серьезно страдают сердечными и легкими, а также ожидают трансплантации сердца или восстанавливаются после нее. Это может быть вариант, когда другие меры жизнеобеспечения не сработали. ECMO не лечит и не лечит болезнь, но может помочь вам, когда ваше тело временно не может обеспечить ткани достаточным количеством кислорода.

Некоторые сердечные заболевания, при которых можно использовать ECMO , включают:

• Инфаркт (острый инфаркт миокарда)
• Заболевание сердечной мышцы (декомпенсированная кардиомиопатия)
• Воспаление сердечной мышцы (миокардит)
• Опасная для жизни реакция на инфекцию (сепсис)
• Пониженная температура тела (сильное переохлаждение)
• Осложнения после трансплантации
• Шок, вызванный недостаточностью перекачки крови сердцем (кардиогенный шок)

Некоторые легочные (легочные) состояния, при которых можно использовать ECMO , включают:

• Острый респираторный дистресс-синдром ( ARDS )
• Закупорка легочной артерии в легких (тромбоэмболия легочной артерии)
• Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19)
• Дефект диафрагмы (врожденная диафрагмальная грыжа)
• Плод вдыхает продукты жизнедеятельности в утробе матери (аспирация мекония)
• Грипп (грипп)
• Хантавирусный легочный синдром
• Повышенное артериальное давление в легких (легочная гипертензия)
• Пневмония
• Дыхательная недостаточность
• Травма

Риски

Наиболее распространенные риски, которые могут возникнуть с ECMO , включают:

• Кровотечение
• Сгусток крови (тромбоэмболия)
• Нарушение свертываемости крови (коагулопатия)
• Инфекция
• Потеря крови в руках, ногах или ногах (ишемия конечностей)
• Изъятия
• Инсульт (часть мозга повреждена из-за потери крови или разрыва кровеносного сосуда)

Как вы готовитесь

ECMO используется, когда после операции требуется жизнеобеспечение, или когда вы очень больны и ваше сердце или легкие нуждаются в помощи, чтобы вы могли вылечиться.Ваш врач решит, когда это может быть полезно. Если вам нужен ECMO , ваш врач и обученные респираторные терапевты подготовят вас.

Что вы можете ожидать

Ваш врач вставит тонкую гибкую трубку (канюлю) в вену для забора крови и вторую трубку в вену или артерию для возврата нагретой крови с кислородом в ваше тело. Вы будете получать другие лекарства, в том числе седативные, чтобы вам было комфортно во время приема ECMO , и вы, возможно, не сможете разговаривать в это время.

В зависимости от вашего состояния ECMO можно использовать от нескольких дней до нескольких недель. Продолжительность приема ECMO зависит от вашего состояния. Ваш врач поговорит с вами или вашей семьей о том, чего ожидать.

Результаты

Результаты, связанные с ECMO , зависят от серьезности состояния здоровья, которое привело к использованию ECMO . Ваш врач может объяснить, насколько ECMO может быть полезным в вашей ситуации.

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Mayo, посвященные тестам и процедурам, которые помогают предотвратить, выявлять, лечить или контролировать состояния.

Как врачи лечат пневмонию

Лечение, которое вы получаете от пневмонии, зависит от типа пневмонии и степени вашего заболевания.Пневмония может быть более серьезной и вызывать больше осложнений у пожилых людей, младенцев и людей с ослабленной иммунной системой или другими серьезными заболеваниями.

У вас может быть пневмония, если вы испытываете следующие симптомы:

• Боль в груди при дыхании или кашле

• Озноб

• Ухудшение после приступа простуды или гриппа

• Лихорадка

• Флегматический кашель, который, кажется, не проходит

• Одышка

Если вы думаете, что у вас пневмония, не пытайтесь лечить себя — обратитесь к врачу.При лечении пневмонии врач постарается избавиться от инфекции и предотвратить осложнения. Ваш врач может назначить анализы для определения типа пневмонии — бактериальной, вирусной или какой-либо другой. Конкретные лекарства и продолжительность лечения различаются для разных типов пневмонии.

Антибиотики могут помочь, когда бактерии вызывают пневмонию. Обязательно принимайте лекарства точно так, как прописал врач. Вы можете почувствовать себя лучше всего через 1-3 дня, но продолжайте принимать лекарства в соответствии с рецептом.Если вы остановитесь слишком рано, ваша пневмония может вернуться. Имейте в виду, что некоторые симптомы могут сохраняться после завершения лечения. Кашель может длиться несколько недель.

Если у вас вирусная пневмония, ее можно вылечить противовирусными препаратами. Антибиотики не помогут при вирусной пневмонии. Ваш врач может порекомендовать определенные безрецептурные лекарства для лечения таких симптомов, как жар, боль и кашель. При лечении вирусная пневмония проходит в течение 1-3 недель.

Вам может потребоваться госпитализация, если у вас разовьется тяжелая пневмония или возникнут осложнения из-за пневмонии.Кислородная терапия может потребоваться, если из-за пневмонии вам трудно дышать. Иногда для лечения бактериальной пневмонии используются внутривенные антибиотики.

Есть также шаги, которые вы можете предпринять, чтобы почувствовать себя лучше дома. Помимо приема предписанных лекарств:

• Пейте много жидкости, например воды, горячего чая и супа. Жидкости помогают избежать обезвоживания и расщепляют слизь в легких.

• Больше отдыхайте, чтобы помочь своему организму бороться с инфекцией.

• Бросьте курить. Также важно избегать пассивного курения, дыма от каминов и других помещений.

• Примите теплую ванну или воспользуйтесь увлажнителем с прохладным туманом. Влага облегчит вам дыхание.

• Возьмите перерыв в учебе или работе, пока у вас не спадет температура и вы не перестанете кашлять слизью. Микробы, вызывающие пневмонию, заразны. Посоветуйтесь со своим врачом, чтобы узнать, когда можно будет вернуться к обычным занятиям.

Когда вам поставят диагноз пневмония, ваш врач назначит повторный прием. Во время этого визита ваш врач может сделать рентген грудной клетки, чтобы убедиться, что ваша инфекция исчезла. Сходите на прием, даже если вы чувствуете себя лучше. Вы все еще можете заразиться инфекцией без заметных симптомов. Ваш врач захочет убедиться, что лечение работает, или ему или ей может потребоваться внести коррективы в ваш план лечения, чтобы избавиться от инфекции.Спросите своего врача, если у вас есть вопросы о вашем лечении.

Диагностика и лечение пневмонии | Британский фонд легких

Как диагностируется пневмония?

Врач часто может диагностировать пневмонию на основании симптомов и осмотрев вашу грудную клетку. Но вам может потребоваться рентген грудной клетки, чтобы подтвердить, что он у вас есть.

Иногда бывает сложно определить, есть ли у вас пневмония или другой вид инфекции грудной клетки. Если это неясно, ваш терапевт может сделать анализ крови или взять образец мокроты, чтобы решить, нужны ли вам антибиотики.

Как лечится пневмония?

Пневмония может быть серьезной проблемой, поэтому важно как можно скорее получить лечение. Основное лечение пневмонии — антибиотиков , а также отдых и питье большого количества воды . Если у вас болит грудь, вы можете принять обезболивающие, например парацетамол.

Лечение зависит от тяжести пневмонии. Лечение антибиотиками следует начинать как можно скорее после постановки диагноза. Если вас госпитализируют, это должно произойти в течение 4 часов после госпитализации.

Пневмония легкой степени

Если у вас легкая пневмония, вы можете справиться с ней дома с помощью вашего терапевта, особенно если у вас есть поддержка со стороны семьи и друзей. Ваш терапевт назначит 5-дневный курс антибиотиков, которые вы, вероятно, будете принимать в виде таблеток. Если через 3 дня вы не почувствуете себя лучше, сообщите об этом своему терапевту — вам может потребоваться более длительный курс антибиотиков.

Более тяжелая пневмония

Некоторые люди слишком больны, чтобы лечиться дома, и им нужно лечь в больницу.

Если вы слишком больны, чтобы пить и принимать таблетки, вы можете принимать жидкости и антибиотики через капельницу в руку. При необходимости вам также дадут кислород, а персонал больницы может регулярно проверять вашу температуру и дыхание.

Обычно вам дают 2 разных вида антибиотиков одновременно, обычно в течение 5–7 дней, но, возможно, и до 10 дней. Но вам не обязательно так долго оставаться в больнице.

Люди, которые попадают в больницу по поводу других медицинских проблем, а затем заболевают пневмонией, имеют высокий риск тяжелого заболевания.Им могут потребоваться другие, более сильные антибиотики.

Очень важно завершить полный курс лечения антибиотиками — не прекращайте прием антибиотиков до его окончания, даже если вы почувствуете себя лучше.

Осложнения, вызванные пневмонией

Пневмония иногда может иметь осложнения. В их числе:

• плеврит — воспаление плевры, тонкой оболочки между легкими и грудной клеткой, что приводит к боли в груди.Если у вас плеврит, у вас больше шансов накопить жидкость в легких.
• жидкость в легких — примерно у 1 из 10 человек с пневмонией выделяется жидкость вокруг легких, называемая плевральным выпотом, которая может инфицироваться. Это может потребовать взятия пробы жидкости путем введения иглы между ребрами под местной анестезией, а в случае инфицирования может потребоваться более длительный курс антибиотиков. Иногда в легкие вставляют трубку для удаления жидкости.
• абсцесс легкого — редкое осложнение, которое чаще всего встречается у людей с серьезным ранее существовавшим заболеванием или злоупотреблением алкоголем в анамнезе.
• заражение крови, также называемое септицемией — это когда инфекция распространяется из легких в кровоток. Это может вызвать низкое кровяное давление и тяжелое заболевание, которое может потребовать интенсивной терапии.
• дыхательная недостаточность — пневмония вызывает низкий уровень кислорода в крови даже у людей, получающих кислород. Это также может потребовать интенсивной терапии.

Подавляющее большинство людей выздоравливают от пневмонии и возвращаются к хорошему здоровью.Однако пневмония может быть очень серьезной, и некоторые люди с тяжелой пневмонией не выживают, несмотря на наилучшую доступную помощь. Пожилые люди или люди, имеющие другие проблемы со здоровьем, больше всего подвержены риску тяжелой или смертельной пневмонии.

Далее: выздоравливающий от пневмонии>

Список лекарств / лекарств, используемых при пневмонии

Список лекарств, используемых для лечения заболевания, называемого пневмонией. Нажмите на лекарство, чтобы получить дополнительную информацию, включая торговые марки, дозу, побочные эффекты, нежелательные явления, когда принимать лекарство и цену на него.

Общие и торговые наименования препаратов для лечения пневмонии

Амоксициллин и бромгексин содержат антибиотик пенициллина и муколитическое средство.

Ампициллин и сульбактам — это пенициллиновые антибиотики, назначаемые при чувствительных бактериальных инфекциях, таких как кожные, гинекологические инфекции или инфекции брюшной полости, отдельно или вместе с другими лекарствами.

Торговые наименования:

Атоваквон — это антибиотик, который назначают при пневмоцистной пневмонии (ПП), токсоплазмозе, а также при лечении малярии в сочетании с прогуанилом.

Бакампициллин — это антибиотик пенициллина, назначаемый при восприимчивых инфекциях и неосложненной гонорее.

Торговые наименования:

Балофлоксацин — хинолоновый антибиотик, назначаемый при инфекционном офтальмите и синусите, хроническом бронхите, обострениях болезни, внебольничной пневмонии, кожных инфекциях.

Торговые наименования:

Цефаклор — цефалоспориновый антибиотик, назначаемый при определенных инфекциях, вызванных такими бактериями, как пневмония, инфекции ушей, легких, кожи, горла и мочевыводящих путей.

Торговые наименования:

Цефотаксим — цефалоспориновый антибиотик, назначаемый при определенных типах бактериальных инфекций, таких как инфекции нижних дыхательных путей, воспалительные заболевания органов малого таза, эндометрит, инфекции кожи и кожных структур и другие.

Торговые наименования:

Цефтриаксон — цефалоспориновый антибиотик, назначаемый при некоторых бактериальных инфекциях, таких как гонорея, воспалительные заболевания органов малого таза, инфекция среднего уха, менингит (воспаление оболочки головного мозга) и инфекции легких, ушей, кожи, мочевыводящих путей, крови, костей. суставы и брюшной тиф.

Торговые наименования:

Цефалексин — цефалоспориновый антибиотик первого поколения, назначаемый при восприимчивых инфекциях.

Торговые наименования:

Цефрадин — цефалоспориновый антибиотик первого поколения, назначаемый при определенных типах бактериальных инфекций, таких как пневмония, инфекции уха, мочевыводящих путей и кожи.

Клоксациллин используется для лечения нескольких инфекций, которые могут включать эндокардит (инфекция внутреннего слоя сердца), пневмония (инфекция легких) и другие инфекции дыхательных путей, инфекции костей и суставов, сепсис (инфекция крови), кожа. и инфекции мягких тканей и инфекции мочевыводящих путей.

Торговые наименования:

Диклоксациллин — это пенициллиноподобный антибиотик, назначаемый при определенных типах бактериальных инфекций, таких как пневмония, инфекции уха, мочевыводящих путей, костей и кожи.

Торговые наименования:

Гареноксацин мезилат — хинолоновый антибиотик, назначаемый при хроническом бронхите, синусите, пневмонии, внутрибрюшных инфекциях и других.

Гемифлоксацин — это фторхинолоновый антибиотик.

Торговые наименования:

Грепафлоксацин — это фторхинолоновый антибиотик, назначаемый при определенных типах инфекций, таких как хронический бронхит, пневмония, гонорея, уретрит, цервицит и другие инфекции.

Миноциклин — антибиотик тетрациклинового ряда широкого спектра действия.

Торговые наименования:

Моксифлоксацин — это хинолоновый антибиотик, назначаемый при бактериальных инфекциях, таких как пневмония, бронхит, инфекции носовых пазух, кожи и кожных структур и других.

Торговые наименования:

Офлоксацин — это фторхинолоновый антибиотик, назначаемый при определенных типах бактериальных инфекций, таких как хронический бронхит, пневмония, инфекции кожи и кожных структур и других.

Торговые наименования:

Омадациклин назначают для лечения внебольничной бактериальной пневмонии (CABP) и инфекций кожи и мягких тканей бактериального происхождения у взрослых пациентов.

Пентамидин — противомикробное средство, назначаемое при пневмонии и для лечения лейшманиоза, дрожжевых инфекций.

Пиперациллин / тазобактам — антибактериальное средство, назначаемое при различных инфекциях, таких как нозокомиальная пневмония.

Торговые наименования:

Примахин назначают для предотвращения рецидивов малярии, вызванных Plasmodium vivax.

Торговые наименования:

Спарфлоксацин — это фторхинолоновый антибиотик, назначаемый при внебольничной пневмонии и хроническом бронхите.

Торговые наименования:

Тигециклин — это антибиотик, назначаемый при определенных бактериальных инфекциях.

Торговые наименования:

Признаки, симптомы и лечение пневмонии

Погода холодная, начались насморк и кашель.Когда я работал в педиатрии первичного звена, я лечил многих детей, у которых были насморк, кашель, заложенность носа и лихорадка. В большинстве случаев это дети, у которых были вирусные заболевания верхних дыхательных путей, и они быстро поправлялись при поддерживающей терапии. А как насчет инфекции нижних дыхательных путей? Это называется пневмонией, когда жидкость и гной заполняют легкие. Состояние может быть более серьезным, чем обычная простуда.

Что такое пневмония?

Пневмония — это инфекция одного или обоих легких.Чаще всего это может быть вызвано вирусами или бактериями, но также может быть вызвано грибами или паразитами. Обычно это диагностируется при сочетании физического осмотра и рентгена грудной клетки. Пневмония часто вызывает «потрескивание» и другие аномальные звуки в груди, когда вы слушаете легкие с помощью стетоскопа. Педиатр вашего ребенка также может назначить посев мокроты (слизистой) или анализы крови.

Возможно, вы слышали термин «ходячая пневмония»? Это особый тип пневмонии, обычно вызываемой бактериями «микоплазма».Эта форма пневмонии является менее тяжелой, и дети, как правило, чувствуют себя достаточно хорошо, чтобы ходить в школу или играть, несмотря на легочную инфекцию. Если вы считаете, что у вашего ребенка «ходячая пневмония», ему все же следует пройти обследование у врача и не ходить в школу.

Одним из симптомов пневмонии является субфебрильная или высокая температура.

Признаки и симптомы пневмонии

Пневмония обычно начинается с инфекции верхних дыхательных путей (носа и горла) и через несколько дней перерастает в инфекцию нижних дыхательных путей в легких.Симптомы зависят от возраста ребенка и возбудителя пневмонии (вирус или бактерия). Бактериальная пневмония имеет быстрое начало с высокой температурой, а вирусная пневмония развивается более постепенно и обычно выглядит менее серьезным. Симптомы пневмонии обычно включают в себя следующие сочетания:

• Боль в животе или рвота
• Боль в груди
• Застой с большим количеством слизистой
• Кашель
• Затрудненное дыхание
• Головная боль
• Потеря аппетита
• Низкая или высокая температура (возможно, с ознобом или болями в теле)
• Учащенное дыхание
• Насморк
• Свистящее дыхание или другое «смешное» дыхание

Лечение пневмонии

Если ваш ребенок заболеет бактериальной пневмонией, ему будут прописаны антибиотики в течение одной-двух недель.Если у вашего ребенка вирусная пневмония, антибиотики не будут назначаться, потому что они не действуют на вирусы, а противовирусные препараты у детей используются нечасто. В большинстве случаев вирусным инфекциям необходимо «идти своим чередом» или проходить самостоятельно с помощью одних только поддерживающих методов лечения (контроль температуры или боли, введение жидкости, обеспечение комфорта ребенка). Иногда бывает трудно определить вирусную пневмонию, поэтому врачи могут выбрать лечение антибиотиками. Педиатр вашего ребенка может порекомендовать другие методы лечения, например,

• Ацетаминофен или ибупрофен
• Средства для лечения дыхания, такие как небулайзерное дыхание, пероральные стероиды или ингаляторы

Некоторым детям требуется госпитализация с более тяжелыми формами пневмонии.Госпитализированным детям с пневмонией может потребоваться дополнительный кислород, внутривенные антибиотики и лекарства, а также частые дыхательные процедуры.

Во время сезона гриппа важно определить, есть ли у вашего ребенка пневмония или другое заболевание, например грипп. Это сообщение в блоге поможет. Я призываю вас поделиться этим с другими родителями и опекунами. Моя следующая запись в блоге RN Remedies будет посвящена профилактике пневмонии и уходу за ребенком с пневмонией. Следите за этим!

Вирусная пневмония: этиология и лечение

Введение

Вирусная пневмония является основной причиной заболеваемости и смертности в США и во всем мире.Микроорганизмы, вызывающие пневмонию, сильно различаются между исследованиями в зависимости от изучаемой популяции, диагностического метода, используемого для обнаружения патогенов, и сезонного распространения вирусов1–3.

Вирусная пневмония хорошо описана у пациентов с ослабленным иммунитетом, особенно у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями и реципиентов трансплантата, вызывающих тяжелые респираторные заболевания и смерть. Другие исследования показывают, что вирусные патогены являются важной причиной внебольничной пневмонии (ВП), включая вирусы, отличные от гриппа, которые ранее не рассматривались как причина тяжелого заболевания, требующего госпитализации.В крупном эпидемиологическом исследовании, проведенном Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC), несмотря на проведенную обширную диагностику, патоген не был обнаружен в 62 процентах случаев, вирусный патоген был обнаружен как единственный патоген в 22 процентах случаев. случаев, тогда как только бактериальные патогены были обнаружены в 11% случаев, а вирус-бактерии коинфекции были обнаружены в 3% случаев. Среди обнаруженных вирусных патогенов наиболее часто выявлялся риновирус человека (ВСР), за которым следует вирус гриппа.1

Более того, вирусы как важная причина внутрибольничной пневмонии (HAP) становятся все более очевидными. Ретроспективные данные одной больницы показали, что в случаях HAP вирусы выделялись так же часто, как и бактериальные патогены.4 В другом исследовании, посвященном тяжелому HAP, вирусы были идентифицированы в 22,5% случаев, чаще всего респираторно-синцитиальный вирус (RSV) и вирус парагриппа. У пациентов с вирусной пневмонией показатели смертности были сопоставимы с пациентами с бактериальной пневмонией.5

Несколько факторов помогли пролить свет на вирусные респираторные патогены как на главную причину заболевания, включая снижение заболеваемости инвазивной пневмококковой инфекцией среди взрослых старше 50 лет после введения пневмококковой вакцины, широкое использование вакцинации в режиме реального времени. ПЦР (ОТ-ПЦР) для обнаружения респираторных вирусов, ранее нераспознанных или недооцененных, а также для стареющего населения, более подверженного тяжелой вирусной инфекции6.

Среди вирусных патогенов грипп остается клинически наиболее значимой вирусной причиной ВП у взрослых; другие распространенные вирусные патогены включают RSV, вирусы парагриппа (PIV) и аденовирус.Другие вирусы, обнаруженные у пациентов с ВП, включают риновирусы, коронавирусы и метапневмовирус человека (HMPV). Заболеваемость ВП, требующей госпитализации, выше среди пожилых людей и пациентов с обструктивными респираторными заболеваниями.1 7

Диагноз

В исследованиях изучались клинические, лабораторные и рентгенографические картины, чтобы предположить этиологию пневмонии и направить терапию. Взрослая возрастная группа, быстрое начало заболевания, повышенное количество лейкоцитов и нейтрофилов могут указывать на бактериальную этиологию.Двусторонние интерстициальные инфильтраты в отличие от долевых альвеолярных инфильтратов предполагают вирусную причину.8 Однако имеющиеся клинические признаки, следовательно, неспецифичны и демонстрируют значительное совпадение между бактериальной пневмонией и пневмонией с вирусной пневмонией, особенно в случае бактериальной и вирусной коинфекции. Кроме того, у пожилых пациентов и пациентов с ослабленным иммунитетом, страдающих пневмонией, могут наблюдаться атипичные проявления, что еще больше затрудняет постановку диагноза.

Другой подход к дифференцированию бактериальной и вирусной инфекции — изучение иммунных ответов хозяина.С-реактивный белок, прокальцитонин и интерлейкин-6 использовались для подтверждения диагноза бактериальной инфекции. Однако некоторые исследования показали, что уровни этих воспалительных маркеров могут быть повышены при вирусных инфекциях, что ставит под сомнение их диагностическую точность и способность направлять противомикробную терапию.11 12 Показана новая комбинация индуцированных вирусом белков, которые дополняют обычно используемые белки, индуцированные бактериями. многообещающий результат, поддающийся быстрому измерению, классифицирует смешанные инфекции и не подвержен влиянию потенциальных колонизаторов.13 14

Обычные способы обнаружения респираторного вируса включали выделение вируса путем культивирования вируса и обнаружение антигена в респираторном секрете. Внедрение высокочувствительных молекулярных анализов приводит к увеличению скорости обнаружения респираторных вирусов, дифференциации подтипов вирусов и открытию новых вирусов, которые ранее было трудно идентифицировать15. В 2008 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило первый Мультиплексный ПЦР-анализ для одновременного обнаружения нескольких нуклеиновых кислот респираторного вируса.С тех пор стали широко доступны многие коммерческие ПЦР-панели. Однако разные коммерчески доступные панели могут иметь разную специфичность и чувствительность к отдельным вирусам.

Обнаружение респираторных вирусов в верхних дыхательных путях не означает, что вирус является основной причиной пневмонии. Когда используются образцы из верхних дыхательных путей, такие как мазки из носоглотки, смывы или мазки из горла, присутствие респираторных вирусов может указывать просто на инфекцию верхних дыхательных путей, отдельно от причины пневмонии.Другая возможность заключается в том, что вирусы могут быть обнаружены как коинфекция с бактериальными организмами или способствующие бактериальной инфекции нижних дыхательных путей. Взаимодействие между вирусными и бактериальными патогенами при пневмонии и влияние смешанных инфекций (бактериальных и вирусных) по сравнению с чисто бактериальной инфекцией на исход и прогноз все еще не ясны. Кроме того, обнаружение вирусов может представлять собой длительное выделение вируса, особенно наблюдаемое у хозяев с ослабленным иммунитетом, или просто колонизацию верхних дыхательных путей, которая наблюдалась у здоровых лиц без ослабленного иммунитета.5

Хотя компьютерная томография грудной клетки может быть более чувствительной при диагностике пневмонии и указывать на возбудитель, доказательства валидности рутинного использования компьютерной томографии для лечения пневмонии отсутствуют.

Гриппозная пневмония

Сезонный грипп вызывается гриппом A или B и приводит к вспышкам и эпидемиям во всем мире, в основном в зимний период. Вирусы гриппа могут вызывать пневмонию двумя разными способами: первичная вирусная пневмония гриппа и, чаще всего, вторичная бактериальная пневмония после гриппа, обычно вызываемого Staphylococcus aureus (часто метициллин-резистентным), Streptococcus pneumoniae или Streptococcus pyogenes .В исследовании, проведенном в период с 2010 по 2012 год, грипп был вторым по частоте патогеном, обнаруженным у взрослых иммунокомпетентных пациентов с ВП, требующих госпитализации1.

Респираторные инфекции, вызываемые вирусами гриппа, трудно отличить от инфекций, вызываемых другими респираторными патогенами, только по признакам и симптомам. В США ежегодные эпидемии происходят в осенние или зимние месяцы. Экспресс-тесты для диагностики гриппа (RIDT) обнаруживают вирус гриппа из респираторных секретов.Эти тесты высокоспецифичны и дают быстрый результат, но имеют низкую чувствительность, что приводит к большому количеству ложноотрицательных результатов. Не все коммерческие RIDT могут различать грипп A и грипп B, и ни один из доступных RIDT не может предоставить информацию о подтипах гриппа A. 18 При подозрении на гриппную пневмонию следует собрать образцы нижних дыхательных путей и протестировать их на вирусы гриппа с помощью RT-PCR. .

Риск прогрессирования инфекции нижних дыхательных путей и неблагоприятных исходов связан с факторами хозяина и вирусными факторами.В целом, пациенты пожилого возраста с множественными сопутствующими заболеваниями, пациентами с трансплантацией твердых органов (SOT) и трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (HSCT) подвергаются более высокому риску прогрессирования пневмонии, дыхательной недостаточности, вторичной бактериальной инфекции и смерти. или наличие в анамнезе злокачественных заболеваний и подтвержденной инфекции вируса гриппа, у одной трети из них развилась пневмония. Смертность приблизилась к 10 процентам. Факторами риска смерти были задержка с диагностикой гриппа или бактериальной или грибковой суперинфекции.20 Подобные результаты наблюдались у реципиентов ТГСК и пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями. Пневмония возникла у 30% больных гриппом. Факторами риска развития пневмонии были абсолютное количество лимфоцитов <200 клеток / мл и отсутствие противовирусной терапии, направленной против гриппа. Абсолютное количество лимфоцитов также было независимым фактором риска смерти.21

Лечение следует начинать при подозрении на гриппозную пневмонию и до лабораторного подтверждения.Выбор противовирусного лечения должен основываться на чувствительности циркулирующего вируса. В настоящее время ингибиторы M2 амантадин и римантадин не рекомендуются для лечения, поскольку все циркулирующие вирусы гриппа устойчивы к ингибиторам M2. Три ингибитора нейраминидазы одобрены FDA для лечения гриппа A и B: осельтамивир для перорального приема, занамивир для ингаляций и перамивир для внутривенного введения, который был одобрен FDA в 2014 г. для лечения гриппа у взрослых пациентов (таблица 1).

Лекарства, используемые для лечения вирусной пневмонии

Для пациентов с гриппозной пневмонией, включая пациентов в критическом состоянии, и пациентов, которым требуется искусственная вентиляция легких, рекомендации CDC рекомендуют осельтамивир в качестве препарата выбора.Внутривенное введение перамивира рекомендуется, когда есть опасения по поводу неадекватной пероральной абсорбции осельтамивира. Эффективность перамивира у пациентов с тяжелым заболеванием и у пациентов с гриппом В не установлена.18 Некоторые исследования продемонстрировали, что многократное введение более высокой дозы перамивира внутривенно в течение 5 дней по сравнению с низкой однократной дозой, рекомендованной при неосложненной инфекции гриппа, является безопасным и эффективным. , и сокращает продолжительность заболевания гриппом.22 Ингаляционный занамивир показан только при неосложненном остром гриппе.Ингаляционный занамивир неэффективен при пневмонии, вероятно, из-за низкой биодоступности на периферии легких.

Занамивир для внутривенного введения — это исследуемый препарат, который может быть запрошен для клинического применения, если есть опасения по поводу устойчивого к осельтамивиру штамма гриппа. В зависимости от мутации, придающей устойчивость, вирус может развить устойчивость к осельтамивиру, но оставаться чувствительным к занамивиру.24 Другие препараты, демонстрирующие сильную противовирусную активность, тестируются in vitro и рассматриваются в качестве потенциальной терапии вирусов гриппа с множественной лекарственной устойчивостью, например, первый класс органосиланов, обладающих сильной противовирусной активностью против вирусов гриппа А, устойчивых к амантадину и осельтамивиру.Другой препарат, дапивирин, одобренный FDA ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы ВИЧ, обладает противовирусным действием широкого спектра действия против нескольких штаммов вирусов гриппа A и B26.

При высоком клиническом подозрении на гриппозную пневмонию лечение следует начинать независимо от времени обращения и продолжать, даже если первоначальный результат теста на грипп отрицательный, если не существует альтернативного диагноза. Пациенты, тяжело больные гриппом, должны быть обследованы на вторичную бактериальную пневмонию.

Вакцина против гриппа остается наиболее эффективным способом предотвращения сезонного гриппа и осложнений, связанных с гриппом. С 2010 года Консультативный комитет CDC по практике иммунизации рекомендовал ежегодную вакцинацию против гриппа всем лицам в возрасте ≥6 месяцев, у которых нет противопоказаний. Ежегодно, как правило, примерно в феврале, рекомендации по составу противогриппозных вакцин составляются на основе данных эпиднадзора, и выпускается отчет, в котором основное внимание уделяется изменениям в составе вирусных антигенов в вакцинах от сезонного гриппа и дается руководство для поставщиков вакцин.Оптимальное время вакцинации должно быть до начала активности гриппа в этом районе. Однако при введении в начале сезона существует потенциальный риск субоптимального иммунитета к концу сезона гриппа, особенно у пожилых людей. Эффективность противогриппозных вакцин среди пожилых людей является областью активных исследований, и никаких официальных рекомендаций относительно конкретной дозировки или состава не было дано27.

Пандемия гриппа

Пандемия вируса гриппа A 1918 года была первой хорошо задокументированной пандемией гриппа 20-го века.В 2005 году исследователи смогли реконструировать вирус после секвенирования полного генома РНК. Эта работа предоставила важную информацию об эволюции, антигенных свойствах, патогенных детерминантах и ​​маркерах вирулентности вируса, что облегчило быструю оценку потенциала пандемического распространения последующего появляющегося вируса.

Птичий и свиной грипп

Вирусы зоонозного гриппа отличаются от вирусов сезонного гриппа человека и с трудом передаются от человека к человеку.Кроме того, для адаптации к человеку требуется ряд генетических изменений вируса. Отличить птичий или свиной грипп от сезонного гриппа сложно; однако у пациентов обычно более агрессивное клиническое течение. Симптомы со стороны верхних дыхательных путей встречаются реже.

В 2003 г., когда началась эпидемия птичьего гриппа A (H5N1), почти у всех пациентов на ранней стадии заболевания развилась пневмония. Мультифокальная консолидация была наиболее частой находкой на презентации. Большинство пациентов умерли от дыхательной недостаточности с летальностью 59 процентов.28 В 2009 году новый вирус вызвал пандемический грипп свиного происхождения A (h2N1). Оценки пациентов, у которых во время этой эпидемии развилась вирусная пневмония, сильно различаются, вторичная бактериальная инфекция зарегистрирована у 20–24% пациентов. Плохие исходы были связаны с более молодым возрастом, беременностью, ожирением и наличием сопутствующих заболеваний. Смертность среди госпитализированных пациентов колеблется от 4,1 до 46 процентов.29 30 Лечение аналогично лечению от вируса сезонного гриппа.Современные вакцины не обеспечивают перекрестной защиты от штаммов вирусов гриппа H5, H7 и H9.31

Сходство маркеров вирулентности между вирусом 1918 года и вирусами птичьего гриппа H5N1 и H7N9 подчеркнуло пандемический потенциал этих вирусов32 и необходимость постоянного наблюдения за любыми случаями заболевания людей.

Парамиксовирусы

RSV, PIV и HMPV являются парамиксовирусами и важными респираторными патогенами. Эти инфекции обычно передаются в раннем детстве.Почти все взрослые являются серопозитивными, но иммунитет неполный, и повторное заражение может произойти во взрослом возрасте.

RSV pneumonia

RSV вызывает острые заболевания дыхательных путей у людей любого возраста. RSV, традиционно являющийся вирусным патогеном у детей, может вызывать ВП у взрослых, что может быть особенно тяжелым у пожилых людей и лиц с ослабленным иммунитетом со смертностью, аналогичной смертности, связанной с гриппом. 33 Клинические признаки не отличаются от других причин вирусной пневмонии.У пациентов обычно появляются симптомы инфекции верхних дыхательных путей, за которой следует пневмония. Свистящее дыхание — обычное явление при пневмонии, вызванной РСВ.

Среди реципиентов ТГСК и пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями RSV является значительной причиной пневмонии. Риск прогрессирования пневмонии колеблется от 18 до 55 процентов.15 Пневмония и показатели смертности выше, если заражение РСВ происходит в первые несколько месяцев после ТГСК; другие факторы риска включают наличие реакции «трансплантат против хозяина», пожилой возраст и миелоаблативное кондиционирование.15 21 35 Инфекция RSV связана со снижением показателей легочной функции и развитием синдрома облитерирующего бронхиолита после трансплантации легкого.

Лечение пневмонии, вызванной RSV, является поддерживающей. Рибавирин (таблица 1) одобрен FDA для лечения RSV у детей. Однако системный или аэрозольный рибавирин использовался не по назначению при лечении инфекции RSV с внутривенными иммуноглобулинами или без них у субъектов с ослабленным иммунитетом, особенно среди реципиентов трансплантата легких и HSCT.Сравнительных данных между рибавирином в форме аэрозоля и пероральным или внутривенным введением нет. Большинство доступных исследований поддерживают использование рибавирина у пациентов с ослабленным иммунитетом и пневмонией, вызванной RSV. Исследования показали, что использование рибавирина в аэрозольной форме предотвращает прогрессирование инфекции нижних дыхательных путей при назначении на ранних стадиях заболевания и снижает смертность у пациентов с пневмонией, вызванной РСВ. (МР) следует принимать во внимание.36 В отличие от более ранних исследований, показывающих высокие показатели гемолитической анемии при применении системного рибавирина, более поздние исследования показали, что пероральный рибавирин хорошо переносится пациентами с различной степенью иммуносупрессии. 39 40 Лечение пероральным рибавирином предотвращает развитие облитерирующего бронхиолита. снижение смертности у пациентов с трансплантацией легких с пневмонией, вызванной RSV, и снижение стоимости по сравнению с рибавирином в аэрозольной форме.41 42 Внутривенное введение рибавирина также было исследовано с неоднозначными результатами, некоторые исследования не показали улучшения смертности у пациентов с пневмонией, вызванной RSV, 43 в то время как другие исследования показали, что более благоприятный исход.44 год

Систематический обзор, посвященный лечению RSV-инфекции у взрослых реципиентов HSCT, показал тенденцию к лучшему исходу в отношении связанной с RSV или атрибутивной смертности у пациентов, получавших аэрозольный рибавирин с внутривенным иммуноглобулином или RSV-специфический внутривенный иммуноглобулин, чем у пациентов, получавших только рибавирин.45 Аналогичным образом, исследование среди пациентов с трансплантатом легких предложило агрессивный подход с несколькими лекарствами, включая ингаляционный рибавирин, кортикостероиды и внутривенный иммуноглобулин (с паливизумабом или без него) для сохранения функции легких у пациентов с RSV-инфекцией.46 47

Паливизумаб, гуманизированное моноклональное антитело против RSV, было одобрено FDA в 1998 году для профилактики серьезных инфекций нижних дыхательных путей, вызванных RSV, у детей с повышенным риском тяжелого заболевания.48 Использование паливизумаба в качестве профилактики и лечения пациентов с ослабленным иммунитетом не был хорошо изучен и поэтому не рекомендуется. Небольшие исследования показали, что паливизумаб в дополнение к строгим мерам инфекционного контроля был эффективным в борьбе с внутрибольничной вспышкой RSV в отделении трансплантации стволовых клеток.49 Исследование фазы I показало, что паливизумаб в виде однократной внутривенной инфузии в комбинации с аэрозольным рибавирином для лечения RSV-инфекции среди реципиентов HSCT был безопасен и хорошо переносился.

Мотавизумаб, еще одно гуманизированное моноклональное антитело IgG1, с более высоким сродством к RSV, чем паливизумаб, был эффективным в сокращении госпитализаций, связанных с RSV, среди здоровых доношенных американских младенцев до того, как FDA отказалось одобрить лицензирование в связи с опасениями по поводу побочных эффектов.51

Многие лекарства для профилактики и лечения RSV-инфекции находятся в стадии разработки.Новое лекарство, прошедшее клиническое испытание фазы II, пресатовир (GS-5806), представляет собой мощный и селективный ингибитор слияния RSV, который блокирует процесс слияния вируса и клетки. В настоящее время проводится оценка у пожилых людей и с острой RSV-инфекцией нижних дыхательных путей. 52

PIV-пневмония

Существует три серотипа PIV: 1, 2 и 3. Инфекция PIV является основной причиной крупа у детей. Циркуляция PIV имеет сезонные колебания в зависимости от региона. В США серотип 3 PIV является наиболее распространенным серотипом и обычно вызывает вспышки в период с апреля по июнь.Тогда как PIV-1 и PIV-2 чаще встречаются осенью. PIV-3 является наиболее распространенным серотипом у взрослых, госпитализированных с пневмонией53.

У здоровых взрослых без основного иммунодефицита инфекция PIV может протекать бессимптомно или вызывать легкую инфекцию верхних дыхательных путей. Инфекция PIV связана с обострением астмы и хронической обструктивной болезни легких. В исследовании, сравнивающем клинические характеристики пневмонии PIV и пневмонии, не связанной с PIV, сообщалось о более частом хрипе.54 Несколько факторов риска связаны с прогрессированием пневмонии и тяжелого заболевания, включая пожилой возраст, прием стероидов и иммунодефицитный статус.

Среди пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями и инфекцией HSCT и PIV средняя заболеваемость пневмонией PIV составила 37%. Предикторами прогрессирования инфекции нижних дыхательных путей были раннее начало инфекции после трансплантации, прием стероидов и коинфекция другими патогенами.55 В систематическом обзоре средний уровень смертности пациентов с пневмонией PIV составил 27%.Другими факторами риска смерти были прием стероидов, наличие сопутствующих патогенов и рецидивирующее или рефрактерное злокачественное новообразование.

Не существует доказанного эффективного лечения пневмонии, вызываемой PIV. Рибавирин обладает противовирусной активностью в отношении PIV и в отдельных случаях использовался в различных формах для лечения PIV-ассоциированной пневмонии у пациентов с ослабленным иммунитетом.59 60 Однако клиническая польза от лечения сомнительна.21 56 61

DAS181 представляет собой новый слитый белок сиалидазы, который нацелен на рецептор сиаловой кислоты хозяина, предотвращая прикрепление и проникновение вируса в клетки; он был протестирован в небольших клинических испытаниях для лечения PIV, показав некоторое клиническое улучшение и отсутствие серьезных побочных эффектов.62 Сурамин действует как неконкурентный ингибитор гемагглютинин-нейраминидазы, подавляя репликацию вируса в эпителиальных клетках млекопитающих. Сурамин может быть потенциальным средством лечения инфекции PIV.35 63 Большой интерес вызывает разработка коротких интерферирующих РНК (миРНК) против вирусных генов. siRNA продемонстрировали противовирусную активность в культуре клеток и предотвратили инфицирование RSV и PIV при интраназальном введении на мышиной модели.64

HMPV-пневмония

Риск пневмонии и тяжелого заболевания, вызванного HMPV-инфекцией, выше у пожилых пациентов с хроническими кардиореспираторными заболеваниями и ослабленным иммунитетом.19 65 Темпы прогрессирования пневмонии и смерти различаются между исследованиями, но все больше признается, что HMPV может вызывать пневмонию и может иметь высокую заболеваемость и смертность.15 66 67 У пациентов с трансплантацией легких некоторые исследования предполагают, что инфекция HMPV (без указания инфекция верхних и нижних дыхательных путей) может быть связана с острым и хроническим отторжением аллотрансплантата.68 69

Лечение пневмонии, вызванной HMPV, в основном поддерживающее. Пероральный, аэрозольный или внутривенный рибавирин и внутривенный иммуноглобулин использовались для тяжелобольных пациентов с ослабленным иммунитетом с неоднозначными результатами.66 70 Недавно были обнаружены перекрестно-реактивные mAb с активностью против слитого (F) белка RSV и HMPV, которые, возможно, могут иметь значение для разработки клинических антител и вакцин, которые вырабатывают нейтрализующие антитела против этих двух вирусов.71

Вакцины на основе живых аттенуированных химерных и рекомбинантных вакцин против RSV, HMPV и PIV 1-3 человека находятся в стадии разработки.72 Недавнее исследование фазы IIb, оценивающее эффективность вакцины на основе F на основе RSV после слияния у взрослых ≥60 лет возраста, не удалось предотвратить RSV-ассоциированное острое респираторное заболевание, несмотря на развитие положительного серологического ответа на антитела.73

Аденовирусная пневмония

Аденовирусы человека (HAdV) представляют собой двухцепочечные ДНК-вирусы. HAdV вызывают различные клинические синдромы в зависимости от серотипа аденовируса, вирусного тропизма, портала проникновения и факторов хозяина. Респираторные инфекции могут быть связаны с желудочно-кишечными симптомами. Респираторные заболевания у взрослых иммунокомпетентных пациентов часто протекают в легкой форме и проходят самостоятельно. Тем не менее, тяжелая пневмония, респираторная недостаточность и высокая летальность были зарегистрированы в единичных случаях, во вспышках среди призывников в армию и в учреждениях, и даже во вспышках среди общин в США и во всем мире.74–77 Тяжелая аденовирусная инфекция также описана у пациентов с HSCT и SOT в диапазоне от бессимптомного выделения до тяжелой фатальной пневмонии как части диссеминированного заболевания. В случае аденовирусной пневмонии смертность была высокой. Даже среди иммунокомпетентных пациентов смертность составляла 26,7 %77, а в некоторых исследованиях может достигать 50 %15.

В настоящее время не существует одобренного FDA лечения аденовирусной инфекции. Цидофовир (таблица 1) обладает хорошей активностью in vitro против всех серотипов аденовирусов.Несколько серий случаев показали клиническое улучшение при использовании цидофовира с внутривенным иммуноглобулином или без него у пациентов с тяжелой аденовирусной пневмонией, но его использование ограничено токсичностью и низким качеством доказательств. Гидратация и пробенецид следует назначать вместе с цидофовиром, чтобы предотвратить почечную токсичность.78

Бринцидофовир (CMX001), пероральный биодоступный липидный конъюгат цидофовира, может быть многообещающим лекарством для лечения аденовируса в тяжелых случаях.79

Живая оральная вакцина против аденовирусов типов 4 и 7 доступна с 1971 года и доказала свою безопасность и высокую эффективность.Его производство было прекращено и возобновлено после военных вспышек аденовируса в 2001 году. В настоящее время его использование ограничено в военных целях80.

Риновирусы человека

ВСР — одни из наиболее распространенных патогенов, вызывающих простуду у взрослых, легкую, самоограничивающуюся инфекцию верхних дыхательных путей. С развитием молекулярной диагностики обсуждается клиническое значение обнаружения ВСР в нижних дыхательных путях и их способности вызывать пневмонию. Однако больше данных подтверждает, что ВСР может играть серьезную патогенную роль в инфекциях нижних дыхательных путей, хотя и нечасто, у пожилых людей и пациентов с ослабленным иммунитетом.81 82 Инфекция нижних дыхательных путей, вызванная ВСР, имела аналогичный исход по сравнению с инфекцией RSV, PIV или вирусом гриппа.83 Среди пациентов с трансплантацией легких некоторые исследования показали, что стойкая инфекция HRV была связана с острым и хроническим отторжением трансплантата и повышенной смертностью, другие исследования не смогли доказать эту связь.84 85

Несмотря на обширные усилия, до сих пор нет доказанной эффективной терапии для лечения инфекции ВСР. В небольшой группе пациентов с первичной гипогаммаглобулинемией комбинация интерферона и рибавирина была связана с быстрым снижением ВСР.86 Новая противовирусная терапия, направленная на белок 3С протеазы, была разработана с умеренным клиническим эффектом. Другим классом протестированных противовирусных средств были препараты, связывающие капсид, предотвращающие прикрепление вируса к рецепторам клетки-хозяина; из них плеконарил был отклонен FDA из-за побочных эффектов, а вапендавир не смог достичь своих основных конечных точек в клинических испытаниях87.

Коронавирусы человека (HCoV)

Штаммы HCoV (HCoV-229E, HCoV-OC43, HCoV-NL63 и CoV-HKU1) — это в первую очередь респираторные вирусы, которые реплицируются в эпителиальных клетках носоглотки и вызывают симптомы простуды с аналогичными проявлениями. к заражению риновирусом.Благодаря усовершенствованным молекулярным методам HCoV был идентифицирован как возможные этиологические агенты при CAP.88 Однако HCoV приобретает все большее значение как причина тяжелой инфекции нижних дыхательных путей и смерти с появлением новых HCoV, тяжелого острого респираторного синдрома, коронавируса и Ближнего Востока. коронавирус респираторного синдрома (БВРС-КоВ).

Тяжелый острый респираторный синдром (SARS)

В 2002 году в Китае была зарегистрирована вспышка атипичной пневмонии с высоким уровнем внутрибольничной передачи.За этим последовало выявление коронавируса в качестве возбудителя SARS, впоследствии названного SARS-CoV. С 2002 по 2003 год эпидемия атипичной пневмонии распространилась по всему миру. Всего было зарегистрировано 8096 случаев из 27 стран, при этом наибольшее количество случаев было зарегистрировано в Китае.89

Клинические проявления были преимущественно респираторными: от легкой до тяжелой, дыхательной недостаточности и смерти; показатель летальности составил 10 процентов90.

Ближневосточный респираторный синдром

MERS — респираторное вирусное заболевание, вызываемое MERS-CoV.Первые случаи были описаны в Саудовской Аравии в 2012 году. С тех пор в ВОЗ было зарегистрировано 2066 лабораторно подтвержденных случаев, 82 процента из которых были зарегистрированы Саудовской Аравией. Таким образом, MERS следует рассматривать у путешественников или в тесном контакте с путешественниками на Ближний Восток, особенно на Аравийский полуостров, в течение 2 недель до появления симптомов.

Хотя это не совсем понятно, есть свидетельства, позволяющие предполагать передачу от арабского верблюда человеку; Несмотря на это, большинство пациентов не вспоминают никаких контактов.БВРС-КоВ считается зоонозным вирусом; Передача от человека к человеку была задокументирована, но ограничена медицинскими учреждениями и близкими контактами с пациентами с инфекцией БВРС-КоВ. Клинический спектр варьируется от бессимптомных и легких респираторных симптомов до тяжелого острого респираторного заболевания. Пневмония часто проявляется лихорадкой, кашлем и одышкой, переходящими в дыхательную недостаточность. Сообщается, что уровень смертности составляет 35 процентов, при этом зарегистрировано 720 случаев смерти, что в три раза выше, чем от SARS.91

Лечение как SARS, так и MERS остается поддерживающим. Был предложен ряд вариантов лечения, но они остаются в стадии исследования. Плазменная терапия выздоравливающих использовалась для лечения SARS и предложена для лечения MERS, с некоторыми благоприятными исходами при назначении на ранних стадиях заболевания.92 Лечение системными стероидами не улучшило исход; Напротив, это было связано с продолжительной виремией и повышенной смертностью.93 94 Интерферон и рибавирин с лопинавиром / ритонавиром или без него использовались в исследованиях на животных и небольших клинических исследованиях с неубедительными результатами.95 96 Открытия лекарств, классифицируемые по вариантам лечения на основе вирусов и хозяев, находятся в стадии разработки.94 Разрабатываются и тестируются различные стратегии вакцинации против SARS-CoV и MERS-CoV на животных моделях.90

Пневмония, вызванная вирусом герпеса человека

Пневмония ветряной оспы

Заболеваемость вирусом ветряной оспы (VZV), или заболеванием HHV-3, снизилась после введения вакцины против ветряной оспы. Инфекции возникают при вдыхании инфицированных капель или при контакте с кожными поражениями.Инфекция VZV может иметь несколько различных проявлений в зависимости от возраста и иммунного статуса пациента. Первичная инфекция ветряной оспы у пожилых пациентов с ослабленным иммунитетом, людей, живущих с ВИЧ, и беременных женщин обычно протекает тяжело и может иметь атипичное проявление. У пациентов может быть широко распространенное заболевание при отсутствии кожных повреждений или может развиться тяжелая интерстициальная пневмония, которая прогрессирует до острого респираторного дистресс-синдрома.97

Поражение легких происходит в течение первых семи дней заболевания.Рентгенограммы грудной клетки показывают диффузные двусторонние интерстициальные или микронодулярные инфильтраты. Смертность у этих пациентов высока и может достигать 18%. У пациентов с пневмонитом, вызванным ветряной оспой, противовирусную терапию ацикловиром в высоких дозах не следует откладывать до подтверждения диагноза и следует продолжать как минимум в течение 7 дней. Использование стероидов в качестве дополнительной терапии вызывает споры.98

Вакцина доступна либо в виде отдельной живой аттенуированной вакцины, либо в виде комбинации с вакциной против эпидемического паротита и краснухи.Людям, подвергшимся воздействию ветряной оспы и не имевшим признаков иммунитета, рекомендуется вакцинация после контакта.99

Цитомегаловирусная (ЦМВ) пневмония

Большинство ЦМВ-инфекций протекает бессимптомно и приобретается в раннем возрасте. После первичного заражения вирус остается латентным в клетках организма и проявляется позже в виде реактивации. Реципиенты трансплантата твердых органов и ТГСК подвергаются наибольшему риску ЦМВ пневмонии. Рентгенологические данные о ЦМВ-пневмоните соответствуют интерстициальной пневмонии, обычно двусторонней и симметричной.Диагноз подозревается, если есть положительный результат ПЦР на ЦМВ в жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) или если есть цитопатические изменения, вызванные ЦМВ, наблюдаемые при цитологическом исследовании клеток БАЛ. Для постановки окончательного диагноза требуется биопсия легкого, показывающая изменения, соответствующие ЦМВ-инфекции. Количественная оценка вирусной нагрузки ЦМВ на жидкость БАЛ может быть использована для диагностики ЦМВ пневмонии100.

Препаратом выбора при ЦМВ-пневмоните является ганцикловир для внутривенного введения. Эффективность перорального приема валганцикловира не установлена.Имеются ограниченные данные о дополнительных преимуществах иммуноглобулина CMV. Фоскарнет и цидофовир предназначены для лечения устойчивых инфекций. Вакцина против ЦМВ все еще изучается, и основным кандидатом на рассмотрение является конъюгат гликопротеина B.101

Вирус простого герпеса (ВПГ)

Об обнаружении ВПГ в секретах нижних дыхательных путей все чаще сообщается у тяжелобольных пациентов с ослабленным иммунитетом. Восстановление вируса HSV в нижних дыхательных путях может быть результатом заражения из верхних дыхательных путей или местной вирусной реактивации.Является ли ВПГ маркером тяжелого заболевания или истинным патогеном, связанным с респираторным заболеванием, повреждением легких и смертностью, неясно.102 Некоторые исследования показали связь между вирусной нагрузкой ВПГ в ЖБАЛ и плохим исходом.103 Необходимость противовирусного лечения пациентов с ВПГ еще предстоит изучить в рандомизированных контролируемых исследованиях104.

Меры по передаче и контролю инфекций в медицинских учреждениях

Нозокомиальное заражение вирусными ИРО не редкость и, возможно, недооценка; это может иметь серьезные последствия для результатов лечения пациентов и связанных со здоровьем затрат.105 Было зарегистрировано множество вспышек почти всех респираторных вирусов, в результате которых в больницах широко распространено инфекционное заболевание. Строгое соблюдение мер инфекционного контроля очень важно для предотвращения распространения инфекции, особенно во время вспышек и среди пациентов с ослабленным иммунитетом.106 Мы обобщим методы инфекционного контроля, рекомендованные CDC и Консультативным комитетом по практике инфекционного контроля в здравоохранении (HICPAC) .107 108 Эти методы сильно различаются в разных учреждениях.35 год

Для медработников с признаками респираторного заболевания проведите быструю диагностику и воздержитесь от ухода за пациентами из группы высокого риска. Обучите персонал и пациентов с симптомами респираторной гигиены и этикета при кашле. HICPAC рекомендует эмпирический контакт плюс меры предосторожности по изоляции капель при респираторном заболевании при поступлении до постановки диагноза, а также для пациентов с возможной пневмонией и недавних поездок в страны с активными вспышками новых респираторных инфекций, передающихся воздушно-капельным путем, меры предосторожности при контакте и средства защиты глаз.

Стандартные меры предосторожности следует применять ко всем пациентам в дополнение к мерам предосторожности, связанным с передачей инфекции. Для ВСР и сезонного гриппа воздушно-капельный грипп является наиболее важным путем передачи, и поэтому необходимо соблюдать меры предосторожности, связанные с капельным. Кроме того, следует соблюдать меры предосторожности, связанные с переносимостью через воздух, при выполнении процедур по образованию аэрозолей в случае гриппозной пневмонии.

Другой мерой инфекционного контроля является помещение пациентов с вирусными респираторными инфекциями в отдельные палаты, если таковые имеются, или их группирование.

Хотя RSV может передаваться воздушно-капельным путем, прямой контакт с инфицированными респираторными выделениями является наиболее важным фактором передачи, как и для PIV и HMPV. Контактные меры предосторожности в дополнение к стандартным мерам предосторожности должны применяться в случае инфекции RSV, HMPV или PIV. В случае аденовирусной инфекции следует применять контактные, капельные и стандартные меры предосторожности. При работе с подозреваемыми или подтвержденными случаями новой инфекции гриппа A, SARS или MERS следует применять стандартную, контактную и воздушную изоляцию.Пациенты с активной ветряной оспой должны быть незамедлительно отделены от серонегативных пациентов и должны быть помещены в воздушно-капельную и контактную изоляцию.

Пациенты с ослабленным иммунитетом имеют длительное выделение вируса и могут потребовать более длительного периода изоляции.109 Во время периодов циркуляции гриппа или RSV в сообществе рассмотрите возможность ограничения или проверки посетителей на респираторные заболевания.

Заключение

Вирусы представляют собой частую причину CAP, а также HAP.Клинические проявления и тяжесть заболевания зависят от возраста, иммунного статуса и сопутствующих заболеваний. Диагноз обычно ставится путем обнаружения вируса с помощью ОТ-ПЦР в секретах верхних или нижних дыхательных путей. Однако результаты тестов следует интерпретировать с осторожностью и учитывать клинические проявления и распространенность вируса в тестируемой популяции. Лечение в основном поддерживающее. Единственными одобренными FDA лекарствами для лечения вирусной пневмонии у взрослых являются ингибиторы нейраминидазы осельтамивир и перамивир.Практика инфекционного контроля в больнице очень важна, особенно во время вспышек заболеваний и эпидемий.

Пневмония | Покупатели Drug Mart®

Наиболее частыми причинами пневмонии являются инфекции, вызываемые:

• бактерии — наиболее частая причина пневмонии у взрослых
• вирусы — часто вызывают пневмонию у детей
• микоплазма — организмы, обладающие характеристиками бактерий и вирусов, вызывающих более легкие инфекции
• Условно-патогенные организмы — угроза для людей с уязвимой иммунной системой (например,g., Pneumocystis jirovecii пневмония [ранее известная как Pneumocystis carinii ] у людей, больных СПИДом)

Большинство видов пневмонии передаются так же, как грипп или простуда — через руки и через крошечные капельки изо рта и носа. Фактически, те же вирусы, которые вызывают простуду и грипп, могут вызывать пневмонию. Если они поражают горло, носовые пазухи и верхние дыхательные пути, они вызывают простуду. Если они достигают легких, вызывают пневмонию.

Бактерии, постоянно живущие в горле многих людей, вызывают некоторые из наиболее тяжелых типов пневмонии. Обычно иммунная система держит их под контролем. Если кто-то ослаблен вирусом горла, эти бактерии могут проникнуть в дыхательные пути. Бактериальная пневмония чаще всего вызывается бактериями Streptococcus pneumoniae (пневмококк).

Респираторно-синцитиальный вирус (RSV) является наиболее частой причиной пневмонии у младенцев и детей младшего возраста.Он резко достигает своего пика примерно в декабре и январе и обычно не является опасным для жизни заболеванием, хотя некоторые люди могут серьезно пострадать. Вирусы вызывают около половины всех случаев пневмонии.

Микоплазма — одна из наиболее частых причин заболевания, называемого «ходячая пневмония», так называемая потому, что больные ею люди не прикованы к постели.

Грибок под названием Pneumocystis jirovecii обычно встречается только у людей, больных СПИДом. Этот паразит обычно безвреден, но у людей с ВИЧ он может вызвать агрессивную и часто смертельную пневмонию.

Помимо инфекционных заболеваний, люди могут заразиться пневмонией от химических веществ, которые попадают в легкие и вызывают их воспаление. Аспирационная пневмония вызывается случайным вдыханием пищи, рвоты или пищеварительной кислоты в легкие. Вдыхаемое вещество может инфицироваться или вызвать воспаление легких и их заполнение жидкостью.

У вас повышенный риск пневмонии, если вы:

• моложе одного года или старше 65
• курильщик
• простужены или простужены
• имеют слабую иммунную систему из-за лечения рака, ВИЧ-инфекции или другого заболевания
• оперируются
• есть проблемы с употреблением алкоголя
• страдают хроническим заболеванием, например, сердечным заболеванием или диабетом
• страдают хроническим заболеванием легких, например астмой или хронической обструктивной болезнью легких