Лечение пневмонии | Компетентно о здоровье на iLive

Немедикаментозное лечение пневмонии у детей

Ребёнку назначают постельный режим на период лихорадки, диета обычная.

При госпитальной и тяжелой внебольничной пневмонии особое внимание уделяют эффективности дыхательной функции, в частности показаниям пульсоксиметрии. Показано, что уровень сатурации кислорода (S_a0₂), равный или менее 92 мм рт. ст., является предиктором неблагоприятного исхода болезни. В связи с этим снижение S_a0₂ менее 92 мм рт. ст. — показание для оксигенотерапии любым методом. Например, помещение ребенка в кислородную палатку, использование кислородной маски или носовых катетеров или проведение искусственной вентиляции лёгких, в частности, под повышенным давлением. Главное — добиться повышения сатурации кислорода и стабилизировать состояние больного.

Медикаментозное лечение пневмонии у детей

Основной метод лечения пневмонии — незамедлительно начатая (при установленном диагнозе пневмонии или при подозрении на неё при тяжёлом состоянии ребёнка) антибактериальная терапия, которую назначают эмпирически. Именно поэтому врачу необходимы знания об этиологии пневмонии в разных возрастных группах при внебольничной и госпитальной пневмонии, при различных иммунодефицитных состояниях.

Показание к замене антибиотика/антибиотиков — отсутствие клинического эффекта в течение 36-72 ч, а также развитие побочных действий от назначенных препарата/препаратов. Критерии отсутствия эффекта: сохранение температуры тела более 38 °С и/или ухудшение состояния ребёнка, и/или нарастание изменений в лёгких или в плевральной полости; при хламидийной и пневмоцистной пневмониях — нарастание одышки и гипоксемии.

Важно помнить, что при наличии факторов риска неблагоприятного прогноза у пациентов с внебольничной или госпитальной пневмонией, а также у пациентов с иммунодефицитом характерно молниеносное течение пневмонии, и нередко развиваются инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром и летальный исход. Поэтому назначение антибактериальных препаратов проводят по деэскалационному принципу, т.е. начинают с антибиотиков с максимально широким спектром действия с последующим переходом на антибактериальные препараты более узкого спектра.

Антибиотикотерапия при внебольничной пневмонии

Учитывая особенности этиологии пневмонии у детей первых 6 мес жизни препараты выбора даже при нетяжёлой пневмонии — ингибиторзащищённый амоксициллин (амоксициллин + клавулановая кислота) или цефалоспорин II поколения (цефуроксим или цефазолин). При пневмонии, протекающей с нормальной или субфебрильной температурой, особенно при наличии обструктивного синдрома и указаний на вагинальный хламидиоз у матери, можно думать о пневмонии, обусловленной С.

trachomatis. В этих случаях целесообразно сразу назначить внутрь антибиотик из группы макролидов (азитромицин, рокситромицин или спирамицин). Следует помнить о возможности развития пневмонии у недоношенных детей, вызванной Pneumocystis carinii. При подозрении на пневмоцистоз детям вместе с антибиотиками назначают ко-тримоксазол, потом при подтверждении пневмоцистной этиологии пневмонии переходят только на ко-тримоксазол, который ребёнок получает не менее 3 нед.

Препараты выбора при тяжёлой пневмонии, при пневмонии, отягощенной наличием модифицирущих факторов или с высоким риском неблагоприятного исхода, — ингибиторзащищённый амоксициллин в комбинации с аминогликозидами или цефалоспорины III или IV поколения (цефтриаксон. цефотаксим, цефепим) в монотерапии или в сочетании с аминогликозидами в зависимости от тяжести заболевания, карбапенемы (имипенем с первого месяца жизни, имипенем и меропинем со второго месяца жизни). При подозрении на стафилококковую этиологию заболевания или при её подтверждении показано назначение линезо-лида или ванкомицина (в зависимости от тяжести заболевания) отдельно или в комбинации с аминогликозидами.

Альтернативными препаратами, особенно в случаях развития деструктивных процессов в лёгких, могут быть линезолид, ванкомицин и карбапенемы .

Выбор антибактериальных препаратов у детей первых шести месяцев жизни при внебольничной пневмонии

Форма пневмонии	Препараты выбора	Альтернативная терапия
Нетяжёлая типичная пневмония	Амоксициллин + клавулановая кислота или цефалоспорины II поколения	Цефалоспорины II и III поколения в виде монотерапии
Тяжёлая типичная пневмония	Амоксициллин + клавулановая кислота + аминогликозид или цефалоспорины III или IV поколения в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами Линезолид или ванкомицин в виде монотерапии или в сочетании с аминогликозидами Карбапенемы	Линезолид Ванкомицин Карбапенемы
Атипичная пневмония	Антибиотик из группы макролидов	—
Атипичная пневмония у недоношенного ребёнка	Ко-тримоксазол	—

В возрасте от 6-7 мес до 6-7 лет при выборе стартовой антибактериальной терапии различают 3 группы больных:

• больные нетяжёлой пневмонией, не имеющие модифицирующих факторов или имеющие модифицирующие факторы социального плана;
• больные тяжёлой пневмонией и больные, имеющие модифицирующие факторы, утяжеляющие прогноз заболевания;
• больные тяжёлой пневмонией с высоким риском неблагоприятного исхода.

Больным первой группы (с нетяжёлой пневмонией и не имеющих модифицируемых факторов) наиболее целесообразно назначение антибактериальных препаратов внутрь. Могут быть использованы амоксициллин, амоксициллин + клавулановая кислота или цефалоспорин II поколения — цефуроксим (аксетин). Но в некоторых случаях (отсутствие уверенности в выполнении назначений, достаточно тяжёлое состояние ребёнка при отказе родителей от госпитализации и другие подобные ситуации) оправдан ступенчатый метод проведения терапии, когда в первые 2-3 сут лечение проводят парентерально, а затем при улучшении или стабилизации состояния больного тот же антибиотик назначают внутрь. Возможно назначение амоксициллина + клавулановой кислоты, но вводят его внутривенно. что затруднительно в домашних условиях. Поэтому чаще используют цефуроксим внутримышечно и цефуроксим (аксетин) внутрь.

Помимо бета-лактамов, лечение можно проводить с помощью макролидов. Но, учитывая этиологическую значимость гемофильной палочки (до 7-10%) у детей этой возрастной группы, препарат выбора для стартовой эмпирической терапии — азитромицин, который действует на Н. Influenzae. Другие макролиды могут быть для этой группы больных альтернативными препаратами при непереносимости бета-лактамных антибиотиков или при их неэффективности в случае пневмонии, вызванной атипичными возбудителями —

М. pneumoniae, С. pneumoniae (что в этом возрасте наблюдают довольно редко). Кроме того, при неэффективности препаратов выбора в качестве альтернативы используют цефалоспорины III поколения.

Больным второй группы (с тяжёлой пневмонией и пневмонией с наличием модифицирущих факторов, за исключением социальных) показано парентеральное введение антибиотиков или использование ступенчатого метода введения. Препараты выбора (в зависимости от тяжести и распространенности процесса, характера модифицируемых факторов) — амоксициллин + клавулановая кислота, цефуроксим или цефтриаксон, цефотаксим. Альтернативные препараты при неэффективности стартовой терапии — цефалоспорины III или IV поколения, карбапенемы. Макролиды в этой группе больных используют редко, так как подавляющее число пневмоний, вызванных атипичными возбудителями, протекает нетяжело.

Пациентам с высоким риском неблагоприятного исхода, тяжёлыми гнойно-деструктивными осложнениями показано назначение антибактериальной терапии по деэскалационному принципу, предполагающему использование в качестве стартового препарата линезолид отдельно или в комбинации с аминогликозидом или комбинацию гликопептида с аминогликозидами, или цефалоспорина III или IV поколения с аминогликозидом. Альтернативная терапия — карбапенемы, тикарциллин + клавулановая кислота.

Выбор антибактериальных препаратов для лечения пневмонии у детей от 6-7 месяцев до 6-7-летнего возраста

Форма пневмонии	Препарат выбора	Альтернативная терапия
Нетяжёлая пневмония	Амоксициллин Амоксициллин + клавулановая кислота Цефуроксим Азитромицин	Цефалоспорины II поколения Макролиды
Тяжёлая пневмония и пневмония при наличии модифицирующих факторов	Амоксициллин + клавулановая кислота Цефуроксим или цефтриаксон Цефотаксим	Цефалоспорины III или IV поколения отдельно или в комбинации с аминогликозидом Карбапенемы
Тяжёлая пневмония с высоким риском неблагоприятного исхода	Линезолид отдельно или в комбинации с аминогликозидом Ванкомицин отдельно или в комбинации с аминогликозидом Цефепим отдельно или в комбинации с аминогликозидом	Карбапенемы Тикарциллин + клавулановая кислота

При выборе антибактериальных препаратов при пневмонии у детей старше 6-7 лет и подростков выделяют 2 группы пациентов:

• с нетяжёлой пневмонией;
• с тяжёлой пневмонией, требующей госпитализации, или с пневмонией у ребёнка или подростка, имеющего модифицирующие факторы.

Антибиотиками выбора для первой группы больных (с нетяжёлой пневмонией) считают амоксициллин и амоксициллин + клавулановая кислота (внутрь) или макролиды. Альтернативные антибиотики — цефуроксим (аксетин), или доксициклин (внутрь), или макролиды, если ранее назначали амоксициллин или амоксициллин + клавулановая кислота.

Антибиотики выбора для больных второй группы (с тяжёлой пневмонией, требующей госпитализации, или с пневмонией у детей и подростков, имеющих модифицирущие факторы) — амоксициллин + клавулановая кислота или цефалоспорины И поколения. Альтернативные антибиотики — цефалоспорины III или IV поколения. Макролидам следует отдавать предпочтение при непереносимости бета-лактамных антибиотиков и при пневмонии, предположительно вызванной М. pneumoniae и С. pneumoniae.

Выбор антибактериальных препаратов для лечения пневмонии у детей и подростков (возраст 7-18 лет)

Форма пневмонии	Препарат выбора	Альтернативная терапия
Нетяжёлая пневмония	Амоксициллин Амоксициллин + клавулановая кислота Макролиды	Макролиды Цефуроксим Доксициклин
Тяжёлая пневмония, пневмония у детей и подростков, имеющих модифицирующие факторы	Амоксициллин + клавулановая кислота Цефалоспорины II поколения	Цефалоспорины III или IV поколения

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Антибактериальная терапия при госпитальной пневмонии

На выбор антибактериальной терапии при госпитальной пневмонии существенно влияет то, что для этого заболевания характерно молниеносное течение с нередким развитием летального исхода. Поэтому при тяжёлой госпитальной пневмонии и ВАП абсолютно оправдан деэскалационный принцип выбора препарата. При нетяжёлой и относительно тяжёлой госпитальной пневмонии лечение начинают с препаратов, наиболее подходящих по спектру действия.

Таким образом, ребёнку, заболевшему нетяжёлой или относительно тяжёлой госпитальной пневмонией в терапевтическом отделении, можно назначить амоксициллин + клавулановую кислоту внутрь, если позволяет состояние больного, или внутривенно. При тяжёлой пневмонии показано назначение цефалоспоринов III (цефотаксим. цефтриаксон) или IV поколения (цефепим), или тикарциллина + клавулановой кислоты (тиментин). Все эти антибиотики хорошо действуют на S. aureus et epidermidis, К. pneumoniae, S. pneumoniae, т.е. на наиболее частых возбудителей госпитальной пневмонии в терапевтическом отделении. Если есть подозрение на нетяжёлую стафилококковую госпитальную пневмонию, то возможно назначение оксациллина в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами. Но если подозревают тяжёлую стафилококковую пневмонию, особенно деструктивную, или такой диагноз уже установлен, то назначают линезолид или ванкомицин в виде монотерапии или в сочетании с аминогликозидами.

Недоношенным детям, находящимся на втором этапе выхаживания и заболевшим госпитальной пневмонией, при подозрении на пневмоцистную пневмонию (для которой характерно подострое течение, двустороннее поражение лёгких, мелкоочаговый характер инфильтративных изменений в лёгких, выраженная гипоксемия) параллельно с антибиотиками назначают ко-тримоксазол. При точно установленном диагнозе пневмоцистной госпитальной пневмонии лечение проводят одним ко-тримоксазолом не менее чем в течение 3 нед.

Онкогематологическим больным (в случаях, когда заболевание начинается остро, с подъёма температуры и появления одышки и нередко кашля) назначают цефалоспорины III поколения с антисинегнойным действием. Альтернативная терапия — карбапенемы (тиенам, меропенем) или тикарциллин + клавулановая кислота. При подозрении на стафилококковую госпитальную пневмонию, в частности при отсутствии кашля, при наличии одышки, угрозы деструкции лёгких с образованием булл и/или эмпиемы плевры, назначают линезолид или ванкомицин или в монотерапии, или в сочетании с аминогликозидами в зависимости от тяжести состояния.

Грибковые госпитальные пневмонии у онкогематологических больных обычно вызваны Aspergillus spp. Именно поэтому онкогематологическим больным с одышкой, помимо рентгенографии лёгких, показана КТ лёгких. При установлении диагноза госпитальной пневмонии, вызванной Aspergillus spp., назначают амфотерицин В в возрастающих дозах. Длительность курса не менее 3 нед, но, как правило, терапия бывает более длительной.

У больных, находящихся в хирургических отделениях или отделениях для ожоговых больных, госпитальные пневмонии чаще вызваны Ps. aeruginosa, на втором месте по частоте — К. pneumoniae и Е. coli, Acenetobacter spp. и др. S. aureus et epidermidis выявляют редко, иногда обнаруживают и анаэробов, которые чаще составляют ассоциации с Ps. aeruginosa, К. pneumoniae и Е. coli. Поэтому выбор антибиотиков приблизительно такой же, как у онкогематологических больных с госпитальной пневмонией. Назначают цефалоспорины III поколения с антисинегнойным действием (цефтазидим) и IV поколения (цефепим) в комбинации с аминогликозидами. Альтернативная терапия — терапия карбапенемами (таенам, меропенем) или тикарциллин + клавулановая кислота или в монотерапии, или в сочетании с аминогликозидами в зависимости от тяжести процесса. При подозрении на стафилококковую госпитальную пневмонию, назначают линезолид или ванкомицин или в монотерапии, или в сочетании с аминогликозидами в зависимости от тяжести процесса. При анаэробной этиологии пневмонии показан метронидазол.

Особенности развития госпитальной пневмонии у больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии требуют назначения такого же спектра антибиотиков, что и у хирургических и ожоговых больных. При этом при поздней ВАП этиология госпитальной пневмонии точно такая же. Поэтому и антибактериальная терапия должна быть такой же, как у больных, находящихся в хирургических и ожоговых отделениях. Ведущий этиологический фактор — Ps. aeruginosa.

При ранней ВАП этиология госпитальной пневмонии и соответственно спектр антибактериальной терапии зависят от возраста ребёнка и повторяют спектр при внебольничной пневмонии.

Дозы наиболее часто встречающихся антибиотиков, их пути и кратность введения

Антибиотик

Дозы

Пути введения

Кратность введения

Пенициллин и его производные

Бензилпенициллин	Детям до 12 лет 100 000-150 000 Ед/(кгхсут) Для детей старше 12 лет 2-3 г/сут 3-4 раза в сут	В/м, в/в	3-4 раза в сутки
Ампициллин	Детям до 12 лет 50-100 мгДкгхсут) Для детей старше 12 лет 2-4 г каждые 6 ч	В/м, в/в	3-4 раза в сутки
Амоксициллин	Детям до 12 лет 25-50 мг/(кгхсут) Для детей старше 12 лет по 0,25-0,5 г каждые 8ч	Внутрь	3 раза в сутки
Амоксициллин + клавулановая кислота	Детям до 12 лет 20-40 мг/(кгхсут) (по амоксициллину) Для детей старше 12 лет при нетяжёлой пневмонии по 0,625 г каждые 8 ч или по 1 г каждые 12 ч	Внутрь	2-3 раза в сутки
Амоксициллин + клавулановая кислота	Детям до 12 лет 30 мг/(кгхсут) (по амоксициллину) Для детей старше 12 лет 1,2 г каждые 8 или 6 ч	В/в	2-3 раза в сутки
Оксациллин	Детям до 12 лет 40 мг/(кгхсут) 4-12 г/сут	В/в, в/м	4 раза в сутки
Тикарциллин + клавулановая кислота	100 мг/(кгхсут)	В/в	3 раза в сутки

Цефалоспорины I и II поколения

Цефазолин	Детям до 12 лет 60 мг/(кгхсут) Для детей старше 12 лет 1-2 г каждые 8 ч	В/м, в/в	3 раза в сутки
Цефуроксим (цефуроксим натрия)	Детям до 12 лет 50-100 мг/(кгхсут) Для детей старше 12 лет по 0,75-1,5 г каждые 8 ч	В/м, в/в	3 раза в сутки
Цефуроксим (аксетин)	Детям до 12 лет 20-30 мг/(кгхсут) Для детей старше 12 лет по 0,25-0,5 г каждые 12ч	Внутрь	2 раза в сутки

Цефалоспорины III поколения

Цефотаксим	Детям до 12 лет 50-100 мг/(кгхсут) Для детей старше 12 лет по 2 г каждые 8 ч	В/м, в/в	3 раза в сутки
Цефтриаксон	Детям до 12 лет 50-75 мг/(кгхсут) Для детей старше 12 лег 1-2 г 1 раз в сутки	В/м, в/в	1 раз в сутки
Цефоперазон + сульбактам	Детям до 12 лет 75-100 мг/(кгхсут) Для детей старше 12 лет 1-2 г каждые 8 ч	В/в, в/м	Зраза в сутки
Цефтазидим	Детям до 12 лет 50-100 мг/(кгхсут) Для детей старше 12 лет по 2 г каждые 8 ч	В/м, в/в	2-3 раза в сутки

Цефалоспорины (V поколения)

Цефепим

Детям до 12 лет 100-150 мг/(кгхсут) Для детей старше 12 лет 1-2 г каждые 12 час

В/в

3 раза в сутки

Карбапенемы

Имипенем	Детям до 12 лет 30-60 мг/(кгхсут) Для детей старше 12 лет 0,5 г каждые 6 ч	В/м в/в	4 раза в суткики
Меропенем	Детям до 12 лет 30-60 мг/(кгхсут) Для детей старше 12 лет 1 г каждые 8 час	В/м, в/в	3 раза в сутки

Гликопептиды

Ванкомицин

Детям до 12 лет 40 мг/(кгхсут) Для детей старше 12 лет 1 г каждые 12 ч

В/м, в/в

3-4 раза в сутки

Оксазолидиноны

Линезолид

Детям до 12 лет 10 мг/(кгхсут) Для детей старше 12 лет 10 мг/(кгхсуг) 2 раза в сутки

В/м, в/в

3 раза в сутки

Аминогликозиды

Гентамицин	5 мг/(кгхсут)	В/м, в/в	2 раза в сутки
Амикацин	15-30 мг/(кгхсут)	В/м, в/в	2 раза в сутки
Нетилмицин	5 мг/(кгхсут)	В/м, в/в	2 раза в сутки

Макролиды

Эритромицин	Детям до 12 лет 40-50 мг/(кгхсут) Для детей старше 12 лет 0,25-0,5 г каждые 6 ч	Внутрь	4 раза в сутки
Спирамицин	Детям до 12 лет 15 000 Ед/(кгхсут) Для детей старше 12 лет 500 000 Ед каждые 12 ч	Внутрь	2 раза в сутки
Рокситромицин	Детям до 12 лет 5-8 мг/(кгхсуг) Для детей старше 12 лет 0,25-0,5 г каждые 12 час	Внутрь	2 раза в сутки
Азитромицин	Детям до 12 лет 10 мг/(кгхсут) в 1-е сут, далее 5 мг/(кгХсут) в течение 3-5 сут Для детей старше 12 лет по 0,5 г 1 раз в сутки (ежедневно)	Внутрь	1 раз в сутки
Кларитромицин	Детям до 12 лет 7,5-15 мг/(кгхсут) Для детей старше 12 лет 0,5 г каждые 12 ч	Внутрь	2 раза в сутки

Тетрациклины

Доксициклин	Детям 8-12 лет 5 мг/(кгхсут) Для детей старше 12 лет 0,5-1 г каждые 8-12 ч	Внутрь	2 раза в сутки
Доксициклин	Детям 8-12 лет 2,5 мг/(кгхсут) Для детей старше 12 лет 0,25-0,5 г каждые 12 ч	В/в	2 раза в сутки

Антибактериальные препараты разных групп

Ко-тримоксазол (триметоприм + сульфаметоксазол)	20 мг/(кгхсут) (по триметоприму)	Внутрь	4 раза в сутки
Метронидазол	Детям до 12 лет 7,5 мг/(кгхсут) Детям старше 12 лет 0,5 г каждые 8 ч	В/в, внутрь	3-4 раза в сутки
Амфотерицин В	Начинают с 100 000-150 000 ЕД, постепенно увеличивают на 50 000 ЕД на 1 введение 1 раз в 3 дня до 500 000-1 000 000 ЕД	В/в	1 раз в 3-4 сутки
Флуконазол	6-12 мг/(кгхсут)	В/в, внутрь	1 раз в сутки

Тетрациклины используют только у детей старше 8 лет.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Антибактериальная терапия у пациентов с иммунодефицитом

При пневмониях у пациентов с иммунодефицитом эмпирическую терапию начинают с цефалоспоринов III или IV поколения или с ванкомицина в сочетании с ами-ногликозидами. В дальнейшем, по мере уточнения этиологии болезни, или продолжают начатую терапию, например, если пневмония вызвана Enterobacteriaceae (К. pneumoniae, E. coli и др.), S. aureus или Streptococcus pneumoniae, или назначают ко-тримоксазол (20 мг/кг по триметоприму) при выявлении пневмоцистоза, или назначают флуконазол при кандидозе или амфотерицин В при других микозах. Если пневмония вызвана микобактериями туберкулёза, то назначают антибиотик рифампицин и другие противотуберкулёзные препараты. Если пневмония вызвана вирусами, например цитомегаловирусом, назначают ганцикловир; если вирусом герпеса, то назначают ацикловир и т.д.

Выбор антибактериальных препаратов при пневмонии у пациентов с иммунодефицитом

Характер иммунодефицита	Этиология пневмонии	Препараты для терапии
Первичный клеточный иммунодефицит	Pneumocystis carinii Грибы рода Candida	Ко-тримоксазол 20 мг/кг по триметоприму Флуконазол 10-12 мг/кг или Амфотерицин В 8 возрастающих дозах, начиная со 150 Ед/кг и до 500 или 1000 Ед/кг
Первичный гуморальный иммунодефицит	Энтеробактерии (К. pneumoniae, E. coli и др.) Стафилококки (S. aureus, epidermidis и др.) Пневмококки	Цефалоспорины III или IV поколения в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами Линезолид или ванкомицин в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами Амоксициллин + клавулановая кислота в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами
Приобретенный иммунодефицит (ВИЧ-инфицированные, больные СПИДом)	Пневмоцисты Цитомегаловирусы Герлесвирусы Микобактерии туберкулеза Грибы рода Candida	Ко-тримоксазол 20 мг/кг по триметоприму Ганцикловир Ацикловир Рифампицин и др. противотуберкулёзные препараты Флуконазол 10-12 мг/кг или Амфотерицин В в возрастающих дозах
Нейтропения	Грамотрицательные энтеробактерии Грибы рода Candida, Aspergillus, Fusahum	Цефалоспорины III или IV поколения в виде монотерапии или в комбинации аминогликозидами Амфотерицин В в возрастающих дозах

Длительность курса антибиотиков зависит от их эффективности, тяжести процесса, осложнений пневмонии и преморбидного фона ребёнка. Обычная длительность курса при внебольничной пневмонии составляет 6-10 сут и продолжается 2-3 сут после получения стойкого эффекта. Осложнённая и тяжёлая пневмонии обычно требует 2-3-недельного курса антибиотикотерапии.

Длительность антибактериальной терапии при госпитальной пневмонии составляет не менее 3 нед. Показание к отмене антибактериальной терапии — отсутсвие клинических проявлений болезни при обязательном рентгенологическом контроле.

У пациентов с иммунодефицитом курс лечения антибактериальными препаратами составляет не менее 3 нед, но может быть и более длительным.

[17], [18], [19], [20], [21]

Иммунокорригирующая терапия

Рекомендации к назначению иммунокорригирующих препаратов при лечении внебольничной пневмонии пока находятся в стадии разработки. Наиболее изучен вопрос о показаниях к назначению свежезамороженной плазмы и иммуноглобулина для внутривенного введения. Они показаны в следующих случаях:

• возраст детей до 3 мес;
• наличие модифицирующих факторов, за исключением социальных, при тяжёлой пневмонии;
• высокий риск неблагоприятного исхода пневмонии:
• осложнённые пневмонии, особенно деструктивные.

Свежезамороженную плазму в дозе 20-30 мл/кг вводят внутривенно капельно не менее 3 раз или ежедневно, или через день в зависимости от тяжести заболевания. Стандартные иммуноглобулины для внутривенного введения (имбиоглобулин\интраглобин, октагам и др.) назначают максимально рано, в 1-2-е сутки терапии; вводят в обычных терапевтических дозах (500-800 мг/кг), минимум 2-3 раза, ежедневно или через день. При этом желательно достигнуть повышения уровня IgG в крови пациента более 800 мг%, в крови новорождённых детей — более 600 мг%. При деструктивных пневмониях показано введение препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения, содержащих IgG и IgM (пентаглобин).

Госпитальная пневмония уже самим своим существованием свидетельствует о том, что у детей, заболевших ею, есть вторичный или реже первичный иммунодефицит. Поэтому показание для проведения иммунокорригирующей терапии — сам факт госпитальной пневмонии. Именно поэтому заместительная иммунотерапия свежезамороженной плазмой и иммуноглобулинами для внутривенного введения — обязательный метод лечения госпитальных пневмоний (наряду с антибактериальной терапией). Свежезамороженную плазму вводят внутривенно 1 раз в сут ежедневно или 1 раз в 2-3 дня (всего 3-5 раз в зависимости от тяжести состояния). Иммуноглобулины для внутривенного введения назначают максимально рано, в 1-3-е сутки терапии. При госпитальных пневмониях, особенно тяжёлых, показано введение препаратов иммуноглобулинов, содержащих IgG и IgM (пентаглобин).

Посиндромная терапия

Регидратация при пневмонии должна быть полноценной. Следует помнить, что гипергидратация при пневмониях, особенно при парентеральном введении жидкости, возникает легко вследствие повышенного выброса антидиуретического гормона (АДГ). Поэтому при нетяжёлых и неосложнённых пневмониях используют пероральную регидратацию в виде питья соков, чая, минеральной воды и регидрона.

Показания для проведения инфузионной терапии: эксикоз, коллапс, микроциркуляторные расстройства, ДВС-синдром. Объём вводимой жидкости — 30-100 мл/кг (при эксикозе 100-120 мл/кг). Для инфузионной терапии используют 10% раствор глюкозы с добавлением раствора Рингера, а также раствор реополиглюкина из расчёта 20-30 мл/кг.

Противокашлевая терапия — одно из основных направлений симптоматической терапии — занимает большое место в лечении пневмоний. Из противокашлевых лекарственных средств препараты выбора — муколитики, которые хорошо разжижают бронхиальный секрет путём изменения структуры слизи. Муколитики используют внутрь и в ингаляциях в течение 3-10 сут. Применяют амброксол (амброгексал, амбробене и др.), ацетилцистеин (АЦЦ). бромгексин, карбоцистеин.

Лазолван (ambroxol) — раствор для приема внутрь и ингаляций.

Муколитический препарат. Обладает секретомоторным. секретолитиче-ским и отхаркивающим действием. Лазолван разжижает мокроту за счет стимуляции серозных клеток желез слизистой оболочки бронхов, нормализует нарушенное соотношение серозного и слизистого компонентов мокроты, стимулирует образование сурфактанта в альвеолах и бронхах. Активируя гидролизующие ферменты и усиливая высвобождение лизосом из клеток Клара, уменьшает вязкость мокроты и ее адгезивные свойства. Повышает двигательную активность ресничек мерцательного эпителия, увеличивает мукоцилиарный транспорт мокроты. Повышает проникновение в бронхиальный секрет амоксициллина, цефуроксикама, эритромицина, доксициклина.

Показания к применению: острые и хронические заболевания дыхательных путей с выделением вязкой мокроты: острый и хронический бронхит, пневмония, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма с затруднением отхождеиия мокроты, бронхоэктатическая болезнь.

Способ применения и дозы: в 2 мл раствора — 15 мг амброксола гидрохлорида (1 мл = 25 капель). Для ингаляций: детям до 6 лет — 1-2 ингаляции по 2 мл ежедневно. Взрослые и дети старше 6 лет: 1-2 ингаляции по 2-3 мл раствора ежедневно. Для приема внутрь: дети до 2 лет: 1 мл (25 капель) 2 раза в день, от 2 до 6 лет: 1 мл (25 капель) 3 раза в день, старше 6 лет: 2 мл (50 капель) 2-3 раза в день. Взрослым и детям от 12 лет: в начале лечения по 4 мл 3 раза в день.

Ещё одно направление симптоматической терапии — жаропонижающая терапия, которую назначают при лихорадке выше 39,5 °С, фебрильных судорогах и метапневмоническом плеврите, часто осложняющимся выраженной лихорадкой. В настоящее время перечень жаропонижающих препаратов, применяемых у детей, ограничен парацетамолом и ибупрофеном. Их назначают отдельно или в комбинации с антигистаминными препаратами I поколения (прометазин, хлоропирамин).

Парацетамол назначают внутрь или ректально из расчёта 10-15 мг/(кгхсут) в 3-4 приёма. Ибупрофен назначают также внутрь из расчёта 5-10 мг/(кгхсут) в 3-4 приёма. Прометазин (пипольфен) назначают внутрь детям до 3 лет по 0,005 г 1 раз в сутки, детям до 5 лет — 0,01 г 1 раз в сутки, детям старше 5 лет — 0,03-0,05 г 1 раз в сутки; или назначают хлоропирамин (супрастин) внутрь в тех же дозах (детям до 3 лет по 0,005 г. детям до 5 лет — 0,01 г, детям старше 5 лет — 0,03-0,05 г 1 раз в сутки).

При температуре выше 40 С используют литическую смесь, в которую входит хлорпромазин (аминазин) в дозе 0,5-1,0 мл 2,5% раствора, прометазин (пипольфен) в растворе 0,5-1,0 мл. Литическую смесь вводят внутримышечно или внутривенно, однократно. В тяжёлых случаях в смесь добавляют метамизол натрия (анальгин) в виде 10% раствора из расчёта 0,2 мл на 10 кг массы тела.

Хирургическое лечение пневмоний у детей

Пункцию проводят при абсцедировании лёгких, синпневмоническом плеврите, пиопневмотораксе, эмпиеме плевры.

Патогенетическая терапия пневмоний | Ноников В.Е.

Для цитирования: Ноников В.Е. Патогенетическая терапия пневмоний. РМЖ. 2004;21:1193.

Пневмония (П) вызывается инфекционными агентами и представляяет собой острый экксудативный воспалительный процесс, локализующийся в паренхиме и интерстициальной ткани легкого. Самыми частыми возбудителями внебольничных П являются пневмококки, стрептококки, гемофильные палочки и внутриклеточные агенты: микоплазма, хламидия, легионелла, вирусы. П, вызванные клебсиеллой нередко развиваются у алкоголиков (аспирация рвотных масс). Внутрибольничные П чаще вызываются стафилококками и энтеробактериями, особенно тяжело протекают П, вызванные полирезистентной синегнойной палочкой. По патогенезу пневмонии могут быть первичными, развившимися у исходно здоровых людей, и вторичными, возникшими на фоне серьезных заболеваний. В настоящее время выделяют следующие основные пути поступления возбудителей в легкие: 1. Воздушно–капельный (вирусы, легионелла, микоплазма, хламидии). 2. Микроаспирация из носо– и ротоглотки (пневмококки, стрептококки, гемофильные палочки, оральные анаэробы). 3. Контактный (пневмококки, хламидии, стрептококки, микобактерии, синегнойная палочка). 4. Аспирация желудочного содержимого (грамотрицательные палочки, анаэробы). 5. Гематогенный (стафилококки, грамотрицательные палочки). При первичных пневмониях возбудитель попадает в дыхательные пути ингаляционно, путем микроаспирации бактерий резидентов ротоглотки, иногда контактно–бытовым путем. Патогенез вторичных пневмоний более разнообразен. Это циркуляторные расстройства (застойная сердечная недостаточность, ТЭЛА), обострение хронического бронхита, аспирация желудочного содержимого, сдавление бронха опухолью, травмы грудной клетки, длительная гипокинезия, гематогенный путь при сепсисе и инфицированных катетерах, длительная интубация, контакт с инфицированным оборудованием при проведении инвазивных исследований и ИВЛ. В патогенезе пневмоний ведущее значение имеют проблемы инфекции, иммунитета, воспаления, нарушения функций. Из осложнений П наиболее частыми являются плевриты, острая дыхательная недостаточность, синдром бронхиальной обструкции, трахео–бронхиальная дискинезия. Более редкими осложнениями могут быть эмпиема плевры, острое легочное сердце, острая сосудистая недостаточность, кровохарканье, перикардит, медиастинит, эндокардит, менингит, энцефалит, миокардит, острая почечная недостаточность, бактериемия, инфекционно–токсический шок, дистресс–синдром, ДВС–синдром, полиорганная недостаточность. В течении П и тактике патогенетической терапии можно выделить острый период болезни и период выздоровления. В остром периоде болезни основными задачами лечения являются [1,2,3,6,7] подавление инфекции, дезинтоксикационная терапия, лечение дыхательной недостаточности, стабилизация гемодинамики, коррекция нарушений гемостаза и (при необходимости) иммунитета. В случаях, когда П развилась на фоне серьезных предшествующих заболеваний, требующих систематического лечения, естественно, это лечение должно быть продолжено или даже усилено. Нередко необходима симптоматическая терапия. В период выздоровления необходимости в антибактериальной терапии нет. В этот период важно проводить противовоспалительную терапию и обеспечивать восстановление нарушенных функций легочной вентиляции и капиллярного кровотока. Проведение реабилитационных программ и лечение сопутствующих заболеваний существенно способствуют полному выздоровлению. Общие принципы патогенетической терапии пневмоний приведены в таблице 1. В их основу положены клинические наблюдения за 300–350 больными ежегодно на протяжении 30 лет. Лечение пневмоний начинается с антибактериальной терапии, которая должна применяться в кратчайшие сроки после установления диагноза. Этиология заболевания в этот момент неизвестна и врач ориентируется на клиническую картину, рентгенологические данные, собственный опыт, аллергологический анамнез и знание спектра действия антибактериальных средств. Фактически выбор антибиотика осуществляется эмпирически. На этапе выбора антибиотика врачу может помочь анализ клинической и эпидемиологической ситуации. Антибактериальная терапия составляет основу лечения пневмоний. От ее эффективности зависит течение и исход заболевания. В то же время единственной задачей химиотерапии является подавление инфекционного агента. При амбулаторном лечении пневмоний предпочтение следует отдавать антибиотикам, подавляющим пневмококки, гемофильные палочки, микоплазму и хламидии. Это могут быть амоксициллин, макролиды (например, Азитрал), респираторные фторхинолоны. Лучше использовать препараты, дозируемые 1–2 раза в сутки. В нашей стране основная часть больных пневмониями госпитализируется и в стационаре может использоваться распространенная во всем мире схема [8], при которой внебольничные пневмонии лечатся ? –лактамными антибиотиками или их сочетанием с макролидами при подозрении на возможность инфицирования внутриклеточными агентами. Сочетания ? –лактамных антибиотиков и макролидов также используются при тяжелом течении заболевания. Возможно применение респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин). Сочетания бета–лактамных антибиотиков с аминогликозидами и/или фторхинолонами используются при абсцедировании. При подозрении на аспирацию назначаются препараты, активные в отношении грамотрицательной флоры и анаэробов. Антибактериальная терапия внутрибольничных пневмоний обычно проводится препаратами широкого спектра действия (цефалоспорины 3–4 генераций, амоксициллин/клавуланат) или целенаправленно против резистентных внутрибольничных штаммов стафилококков (ванкомицин, линезолид) и полирезистентной грамотрицательной флоры (сочетания ? –лактамных препаратов новейших генераций с фторхинолонами или аминогликозидами). Начальный период П характеризуется максимальной агрессией инфекции, при этом местные механизмы иммунной защиты несостоятельны, а гуморальный иммунитет недостаточен. В острый период болезни при тяжелом, угрожающем жизни течении П показана иммунозаместительная терапия в виде внутривенных вливаний иммуноглобулина в дозе 100–200 мг/кг в сутки однократно или свежезамороженной плазмы в объеме до 1000–2000 мл за трое суток. Из общего числа госпитализированных обычно 15–20% нуждается в инфузионной терапии с использованием различных растворов, обеспечивающих дезинтоксикацию и коррекцию электролитного баланса. При выраженной интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия гемодезом по 400,0 мл в сутки в течение 1–3 дней, внутривенные введения солевых растворов (физиологический, Рингера и т.д.) до 1000–1500 мл в сутки и 5% раствора глюкозы до 400–800 мл в сутки. Для лечения сосудистой недостаточности внутривенно вводятся глюкокортикостероиды (преднизолон 60–90 мг или эквивалентные дозы других препаратов) и/или прессорные амины (допамин). Продолжительная нестабильная гемодинамика увеличивает риск развития полиорганных нарушений и ухудшает прогноз. На начальном этапе лечения большинство больных нуждается в оксигенотерапии, а при крайне тяжелой дыхательной недостаточности – в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Продолжительность ИВЛ зависит от тяжести течения пневмонии, и в первую очередь – от степени вентиляционных и перфузионных расстройств. В нашей практике у лиц пожилого возраста, излеченных от пневмонии, длительность ИВЛ составляла от 2 до 50 (!) суток. В случаях, когда дыхательная недостаточность является рестриктивной и обусловлена массивным плевральным экссудатом – показана плевральная пункция и эвакуация жидкости. При П нередко развиваются нарушения микроциркуляции, а при многодолевом поражении, бактериемии, нагноительных осложнениях – ДВС–синдром. Это определяет показания к применению гепарина и свежезамороженной плазмы. Гепарин назначается по 5000 ЕД 4 раза в сутки подкожно, а если используется инфузомат для непрерывных внутривенных капельных инфузий, то по 1000 ЕД в час (24 000 ЕД в сутки). Возможно также использование фраксипарина по 0,3–0,6 каждые 12 часов подкожно. В острый период болезни патогенетическая терапия дополняется назначением отхаркивающих средств, из которых в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств [5] включены амброксол и ацетилцистеин. Амброксол уменьшает вязкость мокроты, ускоряет мукоцилиарный транспорт, повышает содержание сурфактанта в легких. Препарат при одновременном применении положительно взаимодействует с рядом антибиотиков, увеличивая концентрацию в легочной паренхиме амоксициллина, доксициклина, цефуроксима, эритромицина. Амброксол назначается перорально по 30 мг три раза в сутки. Ацетилцистеин (АЦЦ) обладает муколитическим, отхаркивающим, гепатопротективным, дезинтоксикационным и противовоспалительным действием. Взаимодействует с рядом препаратов, применяемых при лечении пневмоний, повышая эффект бронхорасширяющих средств, но уменьшая всасываемость пероральных ? –лактамных антибиотиков (аминопенициллины, цефалоспорины) и тетрациклинов. Поэтому при одновременном назначении перечисленных пероральных антибиотиков и ацетилцистеина интервал между их приемами должен составлять не менее двух часов. Суточная доза ацетилцистеина (400–600 мг) принимается в 2–3 приема. Возможно применение 600 мг один раз в сутки. В случаях, когда П развилась на фоне бронхиальной астмы или хронического бронхита, при лечении ацетилцистеином возможно усиление бронхообструктивного синдрома. Кроме амброксола и ацетилцистеина, эффективно применение комплексного растительного сиропа « Суприма– Бронхо ». Оптимальная комбинация трав, включающая адатоду васику, солодку, куркуму, базилик священный, имбирь настоящий, паслен желтоплодный, перец длинный и кардамон, обеспечивает выраженное муколитическое, отхаркивающее, жаропонижающее и противовоспалительное действие. Наличие кардамона обеспечивает вирусостатическое и бронхолитическое действие, что существенно у пациентов с П и сопутствующим бронхоспазмом. Препарат хорошо зарекомендовал себя как у детей, так и у взрослых. При приеме «Суприма–Бронхо» происходит быстрая трансформация сухого кашля во влажный с легкоотделяемой мокротой, что облегчает дренаж трахеобронхиального дерева. Дозировки у взрослых и детей старше 14 лет: 1–2 чайные ложки 3 раза в сутки. У детей 3–6 лет: 1/2 чайной ложки 3 раза в день; 6–14 лет – 1/2–1 чайная ложка 3 раза в день. При использовании отхаркивающих средств не следует применять противокашлевые препараты, так как это может примести к задержке мокроты в бронхах и усилению обструктивного синдрома и дыхательной недостаточности. П микоплазменной и хламидийной природы нередко протекают без отделения мокроты с мучительным сухим пароксизмальным коклюшеподобным кашлем. В таких клинических ситуациях целесообразно применять не отхаркивающие, а напротив, противокашлевые препараты. При П, осложненных плевритом, в клинической картине может доминировать плевральный болевой синдром, особенно выраженный в начале заболевания, в стадии фибринозного плеврита. В таких случаях показана симптоматическая терапия анальгетиками (диклофенак, ибупрофен), хотя для купирования болевого синдрома могут применяться и другие препараты. Если П развилась на фоне обструктивных заболеваний легких (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит) или пневмония протекает с бронхообструктивным синдромом, то лечение бронхиальной обструкции у больных П проводится с самого начала терапии. В условиях стационара чаще всего используется раствор теофиллина 2,4% по 10,0 мл внутривенно или в виде капельной инфузии. Продолжительность эффекта теофиллина 4–6 часов. Многократное в течение суток введение теофиллина используется редко и чревато в первую очередь побочными эффектами в виде аритмий. Возможно пероральное применение теофиллинов или назначение ингаляционных симпатомиметиков (сальбутамол, формотерол) или холинолитиков (ипратропия бромид). Медикаментозная противовоспалительная терапия обычно начинается после завершения курса антибактериальной терапии. Она показана при замедленном рентгенологическом разрешении П. Основными противовоспалительными препаратами являются нестероидные противовоспалительные средства, применение которых в лихорадочный период может привести к неправильным оценкам эффективности антибиотиков за счет их антипиретических свойств. Противовоспалительная лекарственная терапия показана не всем больным, решение обычно принимается после оценки рентгенологических данных в динамике и, таким образом, это происходит в период выздоровления – на 7–14 день от начала лечения. Противовоспалительные средства могут назначаться лишь после успешного завершения антибактериальной терапии при условии, что П протекает без нагноительных осложнений (абсцесс легкого, эмпиема плевры). Могут назначаться ацетилсалициловая кислота (которая одновременно улучшает микроциркуляцию за счет антиагрегантных свойств), диклофенак, ибупрофен. При затяжном течении П, сохраняющемся бронхоспастическом синдроме, при появлении эозинофилии в качестве противоспалительных средств используют глюкокортикостероиды. Они обычно применяются коротким курсом (7–10 дней), в небольших дозах, эквивалентных 15–20 мг/сутки преднизолона [7]. Глюкокортикостероиды нельзя применять при П, протекающих с бактериемией или с нагноительными осложнениями (абсцессы легких, эмпиема плевры). Кроме лекарственной терапии по поводу собственно П и ее осложнений, лица старших возрастных групп обычно нуждаются [4] в приеме медикаментов по поводу сердечно–сосудистых заболеваний, патологии желудочно–кишечного тракта, агрипнического синдрома. Наиболее часто пациенты постоянно получают коронароактивные и антиаритмические средства, гипотензивные и мочегонные препараты, антациды и снотворные, сердечные гликозиды. Необходимость проведения сочетанной терапии определяется нередким обострением фоновых заболеваний вследствие острого инфекционного заболевания, которым по существу является П. Кроме лекарственных средств, патогенетическая терапия П включает в себя и методы немедикаментозной терапии: лечебную физкультуру и физиотерапевтические процедуры, применение которых начинают после нормализации температуры тела. Лечебную физкультуру начинают со статических упражнений для увеличения вдоха и выдоха и постепенно наращивают объем физических нагрузок. Показаны различные методики массажа грудной клетки. Физиотерапию не следует назначать при тяжелом состоянии больного, лихорадке, выраженной интоксикации, кровохарканье. Применяются ингаляции содовых и солевых растворов, бронхолитиков, муколитиков. Изложенная программа патогенетического лечения пневмоний обеспечивает высокую эффективность, если правильно осуществлен выбор антибактериальных препаратов.

Литература
1. Замотаев И.П.. Острые пневмонии // Болезни органов дыхания (Ру-
ководство для врачей под ред. Н.Р.Палеева).– М..– Медицина. – том
2.– с. 17–102
2. Ноников В.Е. Антибактериальная терапия пневмоний в стационаре //
Русский медицинский журнал.– 2001.= том 9.– № 21 (140).– с. 923–929
3. Ноников В.Е. Дифференциальная диагностика и антибактериальная терапия пневмоний // CONSILIUM medicum.– 2001.–№ 12.– с.569–574
4. Ноников В.Е. Диагностика и лечение пневмоний у лиц старше 60 лет
// Клиническая геронтология.– 2002.– том 8.– № 10.– с. 3–11
5. Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств
// Распоряжение Правительства РФ № 1344–р от 21 октября 2004 г.
6. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания (Руководство для практикующих врачей под ред А.Г.Чучалина).– М.– «Литера».–2004.– 873
7. Сильвестров В.П., Федотов П.И. Пневмония.–М.– Медицина.– 247 с.
8. Bartlett J. Management of Respiratory Tract Infections //
Lippincott Williams & Wilkins.– 2001.– 277 p.

---

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Современные подходы к лечению пневмоний | Новиков Ю.К.

Пневмония является одним из распространенных заболеваний органов дыхания, встречаясь у 3–15 человек на 1000 населения. В России и в Москве распространенность пневмоний составляет 3,86/1000 и 3,65/1000 соот– ветственно. В США ежегодно заболевают до 4 миллионов человек, из которых 1 миллион требует госпитализации. У пациентов старше 65 лет госпитализация требуется в 3,5 раза чаще, чем в среднем в популяции. Наиболее часто болеют лица моложе 5 лет и старше 75.

Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, но у пациентов, требующих госпитализации, доходит до 21,9%. При нозокомиальных пневмониях смертность достигает 20%, а у пожилых – 46%. До применения пенициллина смертность от пневмококковой пневмонии с бактериемией составляла 83%. Ошибки в диагностике пневмоний достигают 20%, а диагноз в первые 3 дня болезни устанавливается лишь у 35% заболевших. В большинстве случаев антибактериальная терапия при пневмониях назначается эмпирически (только в 50% случаев возможно определение возбудителя), и ответственность за правильность диагностики и выбора терапии по прежнему остается за практическим врачом.

Пневмония – инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией паренхимы клетками воспаления, как ответ на внедрение и пролиферацию микроорганизмов в обычно стерильные отделы респираторного тракта.

В разделе «пневмонии» не рассматриваются поражения легких при инфекционных заболеваниях (чуме, брюшном тифе, туляремии и др.), относящиеся к другим нозологическим формам.

Классификация

 

• Внебольничные пневмонии (в том числе и атипичные)
• Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии
• Аспирационные пневмонии
• Пневмонии у лиц с иммунодефицитом(врожденным или приобретенным).

Рубрики, указывающие на локализацию и распространенность процесса, осложнения, по–прежнему, указываются в диагнозе. В диагнозе пневмоний не используют термины «острая» или «интерстициальная». Классификация носит не академический характер, а соответствует практическим требованиям диагностики и лечения. Смешение анамнестических (внебольничные и госпитальные пневмонии) и патогенетических (аспирационные и у больных с иммунодефицитом) критериев нарушает стройность классификации. Например, как при госпитальной, так и при внебольничной пневмонии ведущим механизмом развития заболевания может быть аспирация; иммунодефицит способствует развитию внебольничной, а уж тем более – внутрибольничной пневмонии.

Этиология

При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:

• Streptococcus pneumoniae 20–60%
• Mycoplasma pneumoniae 1–6%
• Hemophilus influenzae 3–10%
• Вирусы 2–15%
• Chlamydia pneumoniae 4–6%
• Legionella spp. 2–8%
• Staphylococcus aureus 3–5%
• Грамотрицательная флора 3–10%

В 20–30% случаев этиология пневмоний не устанавливается.

Диагностика

Клинические критерии включают:

Клинические критерии включают:

Перечисленных критериев достаточно для диагностики и лечения пневмоний на амбулаторном этапе и при неосложненном типичном течении пневмонии в стационаре. Один из основных принципов антибактериальной терапии – как можно более раннее начало лечения, возможное при правильной оценке основных диагностических критериев (эпидемиологических, анамнестических, клинических и лабораторно–инструментальных). Практическая реализация этого принципа в идеальных условиях позволяет назначить антибиотик в первые 4–8 часов от начала заболевания

Дополнительные методы в основном проводятся в стационаре и/или при нетипичном течении заболевания, требующего проведения диагностического поиска .

Пациент госпитализируется в стационар при исходно тяжелом поражении легких, осложнениях, и при наличии факторов риска, к которым относятся хронические заболевания, возраст и лабораторные показатели крови.

Лечение внебольничных пневмоний

Антибактериальная терапия пневмоний относится к разряду этиотропной терапии – самому рациональному виду лечения. Успех лечения пневмонии в значительной степени зависит от точности определения возбудителя. Даже при современном оснащении бактериологической службы медицинского учреждения первично антибактериальное лечение назначается эмпирически с учетом анамнеза, клинической картины, эпидемиологической ситуации. В большинстве современных пособий к выбору антибактериального препарата рекомендуется подходить с учетом деления пневмоний на внебольничные и госпитальные, микрофлора которых принципиально отличается, и, следовательно, необходимо назначение принципиально разных антибиотиков. При внебольничных пневмониях – это пенициллины (особенно с ингибиторами b–лактамаз) и макролиды. В последнее время все большее место в лечении бронхолегочных инфекций занимают «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), которые обладают широким спектром действия, охватывающим основные возбудители респираторных инфекций.

При госпитальных пневмониях предпочтение отдается противостафилококковым антибиотикам и антибиотикам, действующим на грамотрицательную флору и анаэробы (гликопептиды, цефалоспорины II и III поколения, фторхинолоны).

Другим критерием для выбора антибиотика является возраст больного: моложе или старше 60 лет (табл.1). Следует отметить, что хотя эти критерии проверены в больших статистических исследованиях, они не гарантируют успеха в конкретном клиническом случае.

 

Следующий критерий для выбора антибактериальной терапии чрезвычайно важен – это тяжесть заболевания. Если при легкой форме пневмонии у врача есть время для подбора и определения эффективности антибиотика в течение 3 дней, то при тяжелом состоянии этого времени нет. В этом случае необходимо назначение комбинации антибиотиков для того, чтобы перекрыть весь спектр возможных возбудителей, или препарата с широким антибактериальным спектром (например, левофлоксацин внутривенно) (табл. 2).

 

Рекомендации Американского торакального общества и Американского общества инфекционистов 2000–2001 гг. также предлагают для амбулаторного лечения нетяжелых пневмоний макролиды (азитромицин и кларитромицин) и доксициклин. Для больных в терапевтическом отделении предусматривается назначение b–лактамных антибиотиков широкого спектра (цефалоспорины и пенициллины с ингибиторами или без ингибиторов b–лактамаз) в сочетании с макролидами или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин) в монотерапии. Лечение тяжелых пневмоний (в том числе и в блоке интенсивной терапии) предусматривает сочетание b–лактамных антибиотиков (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим, имипенем, меропенем, пиперациллин–тазобактам) с макролидами (азитромицин, кларитромицин) или фторхинолонами с антипсевдомонадной (ципрофлоксацин) и антипневмококковой (левофлоксацин) активностью. Выбор b–лактамного антибиотика производится также с учетом его антипсевдомонадной активности.

Возможно также проведение ступенчатой терапии: парентеральное (чаще внутривенное) введение антибиотика в течение 2–3 дней с дальнейшим переходом на пероральный прием. Ступенчатая терапия возможна при использовании амоксициллин/клавуланата, цефуроксима, кларитромицина, ципрофлоксацина, а также новых фторхинолонов – левофлоксацина (Таваник), что оправдано как с клинических, так и с фармакоэкономических позиций.

Таким образом, b–лактамные антибиотики и макролиды остаются препаратами выбора при лечении внебольничных пневмоний. В последних руководствах в значительной степени расширены показания для новых фторхинолонов (левофлоксацин и др.), которые обладают широким спектром действия, хорошо переносятся и удобны в применении (возможна ступенчатая терапия), а рифампицин и ко–тримоксазол практически не упоминаются. Комбинированная терапия является основой при лечении тяжелых пневмоний.

Стандартная жизненная ситуация не позволяет строго следовать правилам назначения антибиотиков. Результаты микробиологического исследования обычно бывают готовы лишь к 3–5–му дню от взятия мокроты, причем в 10–25% случаев возбудителя не удается определить. Поэтому при эмпирическом выборе антибактериального препарата рационально использовать большее количество критериев, чем только возраст и тяжесть состояния.

Алгоритм выбора антибиотика основан на знании:

Эпидемиологической ситуации

Анамнеза (возраст и статус здоровья):

• исходно здоровый человек
• больной хроническими болезнями
• больной в стационаре
• больной с иммунодефицитом
• пожилой человек.

Клинической картины заболевания

Степени тяжести заболевания.

Медицинское учреждение, имеющее свою микробиологическую службу, может ориентировать врачей, используя и архивные данные о наиболее часто встречающихся возбудителях пневмоний и сезонных изменениях, характерных для конкретного региона.

Врач на основании этих данных заранее знает, что пневмококк наиболее часто встречается в январе–марте, а легионеллезная инфекция – в августе–ноябре и т.д. Эти сведения наряду с клиническими и лабораторными данными помогают распознать инфекцию.

Очень характерным примером определяющей роли эпидемиологической ситуации в постановке микробиологического диагноза и выборе терапии (табл. 3) является эпидемия гриппа, когда возбудителем пневмонии чаще всего становятся стафилококки.

 

Об атипичной пневмонии, вызванной хламидией или микоплазмой, с большой степенью вероятности можно думать при вспышке респираторной инфекции в организованном коллективе, когда наряду с заболеваниями верхних дыхательных путей выявляются бронхиты и пневмонии. Эпидемиологические данные срабатывают при постановке диагноза и выборе терапии у “путешественников”, когда также велика этиологическая роль атипичных возбудителей.

Эпидемиологические данные являются только одним из ориентиров для назначения антибактериального препарата. Анамнез и клиническая картина дополняют информацию, необходимую для принятия правильного решения (табл. 4). Значимость анамнестических данных подчеркивается современной классификацией пневмоний, когда выделяются две большие группы: внебольничные и больничные (нозокомиальные) пневмонии, которые имеют различную этиологию и, соответственно, различную этиотропную терапию.

 

Если пациент – исходно здоровый человек – заболел пневмонией, то наиболее вероятным возбудителем будут пневмококк, различные вирусно–бактериальные ассоциации, гемофильная палочка, микоплазма и хламидия, но не синегнойная палочка и не пневмоциста, которые встречаются у хронических больных при иммунодефицитах. В соответствии с этой логикой ему рационально назначить пенициллин (амоксициллин и др.) или макролид, или респираторный фторхинолон (левофлоксацин и др.), или цефалоспорин I–II поколения (цефалексин и др.).

Но если пациент страдает сахарным диабетом и в декомпенсированном состоянии поступил в стационар, где на 4–й день заболел пневмонией, то, конечно, это нозокомиальная пневмония и возбудителями могут быть стафилококки, клебсиелла, синегнойная и кишечная палочка, грибковая флора, а антибиотиками выбора являются фторхинолоны, аминогликозиды, цефалоспорины II–III поколения, или пенициллины с ингибиторами b–лактамаз.

Во время осмотра пациента врач получает дополнительные клинические ориентиры для выбора антибактериального препарата.

Традиционно пневмонии делят на бронхопневмонии и долевые пневмонии. Долевые пневмонии в 94–96% случаев имеют пневмококковую этиологию, а в 4–6% вызываются клебсиеллой.

Долевая пневмококковая пневмония имеет хорошо известные клинические особенности. Заболевание часто начинается остро, пациент может указать час начала заболевания. В первые сутки преобладают общие симптомы интоксикации (тифоподобное начало). Локальные симптомы поражения каких–либо органов и систем отсутствуют. Затем присоединяются кашель с ржавой мокротой, боли в грудной клетке при кашле и глубоком вдохе. Определяется усиление голосового дрожания, притупление и крепитация над пораженной долей. Если антибактериальная терапия начата в первые часы от начала заболевания, то возможно рудиментарное течение без вовлечения в процесс всей доли, в этом случае рентгенологически пневмония будет определяться как очаговая. Показано лечение пенициллинами, в том числе в сочетании с ингибиторами b–лактамаз, цефалоспоринами I–II поколения, макролидами, левофлоксацином.

Долевая пневмония, вызванная клебсиеллой, также имеет свои особенности. Характерна скудная физикальная симптоматика из–за густой, вязкой, цвета “малинового желе” мокроты, не позволяющей образовываться звуковым феноменам в виде хрипов и крепитации. Симптомы уплотнения легочной ткани такие же, как и при пневмококковой пневмонии. Кроме того, клебсиелла резистентна к действию пенициллинов, что может служить критерием этиологического диагноза. Показано назначение цефалоспоринов, аминогликозидов или респираторных фторхинолонов (левофлоксацин и др.).

Очаговые неосложненные пневмонии, вызываемые стафилококком и стрептококком, не имеют клинических особенностей. Но если при остающихся общих симптомах интоксикации начинают появляться аускультативные феномены полостных образований, выделение большого количества мокроты (необязательный симптом, так как количество мокроты зависит от размера полости и условий дренирования), сопровождающееся улучшением состояния больного, то можно думать о стафилококковой природе пневмонии. Стрептококковая пневмония тоже может осложняться абсцедированием, но чаще это наблюдают в случаях вторичной пневмонии при сепсисе, бактериальном эндокардите, когда абсцессы носят метастатический характер и нередко не определяются из–за малых размеров и отсутствия дренирования. Общие симптомы интоксикации, кашель, гнойная мокрота и плевральные поражения характерны для всей группы кокковых пневмоний. В этих случаях рационально назначение полусинтетических пенициллинов с ингибиторами b–лактамаз, цефалоспоринов I–II поколения, респираторных фторхинолонов, клиндамицина, ванкомицина.

Атипичные пневмонии – это пневмонии молодых. Для диагностики важны эпидемиологические данные. Можно выделить клинические особености хламидийной и микоплазменной пневмонии: чаще наблюдается несоответствие высокой степени интоксикации и ограниченного поражения легких с малой физикальной симптоматикой и непродуктивным кашлем. Рентгенологически часто описывается локальное усиление легочного рисунка и интерстициальные изменения. Препаратами выбора в этом случае являются макролиды или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин и др.).

Сроки замены антибиотика при его неэффективности укладываются в 3 дня, и основными критериями в этом случае чаще всего являются клинические симптомы продолжающегося воспаления (лихорадка, интоксикационный синдром и ухудшающиеся параметры внешнего дыхания, газов крови, сердечно–сосудистые растройства и почечно–печеночная недостаточность, изменения в сфере сознания). Основным критерием для завершения антибактериальный терапии служит нормальная температура тела, сохраняющаяся в течение 3–х дней. Слишком ранняя отмена препарата, основанная только на одном клиническом критерии, может быть опасна в плане рецидива, развития осложнений, затяжного течения, хронизации процесса и выздоровления с большими дефектами (пневмоцирроз, спайки, шварты, карнификация легкого, формирование бронхоэктазов), поэтому более объективными критериями для отмены антибактериальной терапии являются нормализация показателей крови, мокроты и рентгенологической картины.

 

Литература:

1. A pragmatic approach to community–acquired pneumonia: patients and pathogens. D.Lew. New trends in the management of community–acquired pneumonia: the patient approach., 282.

2. Community–acquired pneumonia. Etiology, epidemiology and treatment. Lionel A. Mandel, MD. Chest 1995; 357.

3. Clinical Microbiology. T.J.J.Inglis.Churchil Livingston.1997.

4. Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory infections. Alan Fein et al.1999.

5. Lecture notes on respiratory diseases. R.A.L. Brevis, 1985.

6. Management of adult community–acquired lower respiratory tract infections. Erohtan Study on Community Acquired Pneumonia (ESOCAP) committee: Chairmen: G. Huchon, M.Woodhead.

7. Pneumonia. Edited by A. Torres and M. Woodhead., 1997.

8. Bartlett J. Management of respiratory tract Infections. 1999.

9. Empiric treatment of community–acquired pneumonia: ATS and IDSA Guidelines. American Thoracic Society, 2001.

Внебольничная пневмония — причины, диагностика и лечение

Внебольничная пневмония — инфекционная патология, которую диагностируют и у взрослых, и у детей. При неправильной или несвоевременной терапии может наступить смерть.

Что такое внебольничная пневмония?

Пневмония внебольничного типа поражает нижние отделы дыхательных путей. При возникновении такой болезни в альвеолах накапливается жидкость, приводящая к воспалению. В зависимости от сложности протекания, такая пневмония может быть:

• лёгкой — терапию можно проводить дома под наблюдением доктора;
• средней — лечение проводится в терапевтическом отделении, важно не допустить хронических процессов;
• тяжёлой — показана терапия в стационаре.

Патология классифицируется по степени захвата. Выделяют такие разновидности:

• сегментарная — поражены несколько или одна часть лёгкого;
• очаговая — поражается небольшой участок;
• тотальная — инфицируются оба лёгких или только одно;
• долевая — заражается одна доля.

В зависимости от возбудителя, внебольничную пневмонию делят на грибковую, вирусную, микоплазменную, хламидийную, бактериальную. Также есть смешанная форма.

Причины

Симптомы внебольничной (нижнедолевой) пневмонии могут возникнуть в результате большого количества причин. Вот основные из них.

• В рот или нос здорового человека попал вирус или бактерии от заражённого человека, когда он чихал или кашлял. При отсутствии факторов риска лёгкие убивают опасный микроорганизм. В противном случае организм даёт сбой, бактерия размножается, происходит воспаление.
• Когда человек спит, в лёгкие попадает опасный микроорганизм. Ослабленный иммунитет не справляется с болезнью и происходит её развитие.
• В результате травмы грудной клетки в лёгкие попадает инфекция.
• По крови из органов пищеварения, зубов или сердца инфекция попадает в лёгкие.

Возбудители пневмонии

Микробы, которые находятся в верхних частях дыхательных путей, представляют определённую опасность. Если они попадают в лёгкие, начинает развиваться воспалительный процесс.

Этиология взрослой и детской внебольничной пневмонии схожа. Чаще всего возбудителем заболевания являются бактерии: палочки гемофильные, пневмококки. В последнее время возросла значимость следующих микроорганизмов: пневмоцисты, легионелла, хламидия.

У детей заболевание вызывают стафилококки. Особую опасность представляет клебсиелла, которая поражает детей в возрасте трёх-десяти лет. Заболевание может развиться из-за вируса гриппа.

Внимание! Обычный вирус герпеса, при котором на слизистой возникают пузырьки, практически не представляет опасности.

Факторы риска

Признаки типичной и атипичной внебольничной пневмонии проявляются преимущественно при сниженном иммунитете. Факторами риска являются:

• частые ОРВИ;
• гормональный сбой;
• систематические переохлаждения;
• хронические болезни носоглотки или суставов;
• ненадлежащая гигиена ротовой полости;
• ВИЧ-статус;
• злоупотребление алкоголем и сигаретами;
• регулярные стрессы и переутомления.

Симптомы внебольничной пневмонии

Инкубационный период продолжается до трёх суток. Спустя это время внегоспитальная пневмония развивается быстро. Важно как можно быстрее принять меры.

Повышение температуры тела (может доходить до 40 градусов) — главный симптом заболевания. Сбить температуру не удаётся. Иногда возникает кашель: сначала сухой, затем с отделением мокроты. Приступы сильные. Могут присутствовать кровь и/или гной.

Может возникнуть одышка. Некоторые пациенты сталкиваются с нехваткой воздуха. Появляются болевые ощущения в области сердца. При кашле боль становится сильнее. Человек может столкнуться и с другой симптоматикой:

• боли в голове, животе;
• тошнота, рвота;
• интоксикация;
• быстрая утомляемость;
• расстройство желудочно-кишечного тракта;
• дискомфорт в суставах, мышцах.

У людей в возрасте нередко появляется тахикардия, сложности в речи. Сознание может стать неясным.

Симптомы у детей такие же, как и у взрослых. Груднички становятся капризными, у них нарушается сон. Из носа может выходить зеленоватая или желтоватая слизь.

Внимание! Пневмония у новорожденных может возникнуть уже на третий день жизни.

Диагностика

В первую очередь доктор собирает жалобы, обязательно прослушивает грудная клетка. Если лёгкие поражены, то дыхание изменяется, обнаруживаются влажные хрипы.

Назначается анализ крови. Благодаря такому исследованию удаётся узнать, с какой скоростью оседают эритроциты, как поменялся уровень лейкоцитов.

Проверяется моча пациента. Такой анализ позволяет обнаружить антигены гемофильной палочки либо пневмококка.

Чтобы определить, какой возбудитель привёл к лёгкой, средней и тяжёлой внебольничной пневмонии, проверяют мокроту, проводя её бактериологический анализ. Биологический материал рекомендуется брать на исследование до начала приёма лекарств. Это позволит получить максимально полную и достоверную информацию.

Результат данного анализа получают чрез три-четыре дня. Основываясь на результатах, доктор подбирает наиболее подходящие антибиотики.

Внимание! Когда исходное лечение оказывается неэффективным, определяют чувствительность микрофлоры к антибактериальному средству.

При возникновении затруднений диагностики назначают иные исследования.

• Ультразвуковое исследование. Необходимо для того, чтобы отличить данную патологию от опухолей, туберкулёза.
• Рентген грудной клетки. Удаётся узнать площадь воспаления, место поражения. Также помогает оценить эффект лечения.
• Компьютерная томография. Позволяет детально изучить лёгкие. Исследование показано при атипичной, повторной либо затяжной пневмонии.

Лечение внегоспитальной пневмонии

Цель терапии данной патологии заключается в том, чтобы убить опасные микроорганизмы и не допустить осложнений. После уничтожения микробов обязательно назначаются препараты, выводящие мокроту и полностью избавляющие от симптоматики.

Иногда внебольничная пневмония у детей и взрослых требует лечения в стационаре. Обычно такая потребность возникает в сложных случаях, а также при заболевании пожилых людей и грудничков. При необходимости лечащий доктор организовывает «стационар на дому».

Если патология протекает в лёгкой форме, показано лечение в домашних условиях. Человек обязательно должен пить много воды и соблюдать постельный режим.

Внимание! Лечение различных форм внебольничной пневмонии может быть медикаментозным и физиотерапевтическим. Точную схему лечения разрабатывает врач.

Медикаментозное

Внебольничная пневмония лечится на протяжении семи-десяти дней. Назначаются антибиотики следующих групп.

• Пенициллины. Сначала вводят через капельницу, спустя четыре дня — таблетки.
• Макролиды. Назначаются перорально.
• Цефалоспорины 3-го поколения. Показаны пациентам с серьёзными осложнениями и престарелым людям.
• Анальгетики. Помогают купировать боль и сбить высокую температуру.
• Отхаркивающие. Способствуют выводу мокроты и ускорению выздоровления.
• Фторхинолоны. Их прописывают, когда возникает необходимость в замене иных препаратов.

Физиотерапевтическое

После того как уходит острая симптоматика, а температура тела нормализуется, доктор назначает следующие процедуры:

• электрофорез (проводится с «Эуфиллином») — снимает отёчность и спазм бронхов, нужно пройти курс из двенадцати сеансов по десять-двадцать минут;
• УВЧ — позволяет сократить выработку мокроты, избавиться от отёчности и остановить распространение опасных микроорганизмов. Нужно пройти курс из десяти-двенадцати сеансов по восемь-пятнадцать минут.

Профилактика внебольничной пневмонии

Рекомендовано делать гриппозную и пневмококковую прививку. Вакцины вводятся в разные руки в одно время. Такие прививки показаны:

• женщинам, которые находятся на втором-третьем триместре беременности;
• людям, чей возраст составляет 50 лет и больше;
• людям, которые страдают от хронических патологий сосудов, сердца, лёгких;
• детям, которые в течение полугода и более принимали аспирин;
• докторам, медсёстрам и другим специалистам, работающим в медицинских учреждениях.

В качестве профилактических мер внебольничной пневмонии рекомендовано следующее:

• регулярно бывать на свежем воздухе;
• умеренно заниматься спортом;
• питаться сбалансированно, есть овощи и фрукты;
• употреблять в пищу чеснок и мёд;
• принимать витамины и микроэлементы;
• регулярно проветривать жилище;
• избегать сквозняков;
• часто мыть руки;
• своевременно лечить ОРВИ, заболевания носа, горла, уха и зубов;
• не заниматься самолечением;
• одеваться по погоде;
• не злоупотреблять спиртными напитками;
• отказаться от сигарет.

Непременно поделитесь этим материалом в социальных сетях. Так ещё больше людей узнает, какова этиология (инфекционной) внебольничной пневмонии и другие важные особенности данной патологии.

Медикаментозное лечение пневмонии — симптоматическая терапия, антибиотики

Пневмония характеризуется опасными и тяжелыми последствиями в случае несвоевременности лечения. Нередко данная болезнь протекает бессимптомно, что ухудшает возможность заняться выздоровлением. Какие медикаментозные меры используют при лечении воспаления легких?

Пневмония (имеющая простое название «воспаления легких») является одним из серьезных заболеваний. Речь идет о поражении одного или двух легких бактериями, вирусами или грибками. До появления пенициллина каждый третий умирал. На сегодняшний день болезнь все еще является смертельной, поэтому лечение следует проводить основательное и серьезное.

Воспаление легких может возникать под воздействием различных вирусных и бактериальных раздражителей, которые зачастую передаются воздушно-капельным путем. Также развивается при повышенной активности бактерий, присутствующих в горле и носу, пониженной иммунной системы. При попадании в легкие раздражители начинают размножаться и поражать органы.

Самым опасным видом заболевания является бессимптомное, поскольку в таком случае оно выявляется очень поздно. Запоздалое обнаружение болезни приводит к невозможности ее полностью вылечить. Именно из-за бессимптомности воспаления легких погибают люди.

Все же пневмония имеет свои проявления, по которым можно определить ее возникновение:

• Температура 37-39,5,
• Озноб,
• Головные боли,
• Одышка,
• Кашель, который не всегда проявляется (все зависит от очага заболевания, который может находиться далеко от дыхательных путей),
• Мокрота и кровавые выделения, отхаркивающиеся вместе с мокротой,
• Болевые ощущения при попытке совершить глубокий вдох. Обычно боль ощущается в том месте, где находится очаг возгорания болезни.

«Самодиагностированием заниматься не следует», — советует интернет-журнал bronhi.com. Различные респираторные заболевания имеют схожие симптомы. Более точный диагноз способен поставить только лечащий врач. При первых явных симптомах следует обратиться за помощью, особенно если есть подозрения на возникновение воспаления легких.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение назначает врач! Самолечением заниматься не следует, поскольку на выбор лечебной терапии влияет множество факторов, таких как раздражители, вызвавшие болезнь, а также ее течение. При пневмонии используют антибактериальные препараты и симптоматическое лечение. Различные бактерии по-разному реагируют на те или иные антибиотики. Только врач может поставить верное лечение лекарствами, которые будут бороться непосредственно с возбудителями болезни.

Выделяют следующие виды антибиотиков:

• Производные пенициллина.
• Группа цефалоспоринов.
• Группа аминогликозидов.
• Макролиды.
• Группа тетрациклинов.

При воспалении легких пневмоцистного характера используют сульфаниламидные препараты.

Симптоматическая терапия включает:

• Жаропонижающие средства,
• Противокашлевые препараты для выведения мокроты,
• Лекарства, способствующие улучшению проходимости бронхов.

Употребление антибиотиков часто сопровождается ухудшением местного иммунитета, поскольку уничтожаются не только вредные, но и полезные бактерии. Для восстановления микрофлоры прописываются дополнительные препараты.

Также рекомендуется употреблять различные витаминные и микроэлементные препараты, способствующие повышению иммунитета организма. Совместно с постельным режимом, специальным режимом питания вышеперечисленные меры способствуют улучшению здоровья. Человек быстрее выздоравливает, чем раньше началось медикаментозное лечение.

лечение у взрослых пациентов, особенности комплексной терапии

Пневмония в медицинской практике обычно определяется как инфекционное или иного происхождения поражение бронхолегочных структур с вовлечением в патогенный процесс большей части нижних дыхательных путей.

Прежде, чем начинать терапию, важно выяснить, с каким типом воспаления легких приходится иметь дело. От этого зависит терапевтический курс и конкретная модель лечения пневмонии/

Особенно сложны в плане курации такие формы воспаления легких: как хламидийное поражение, вирусная инвазия (особенно герпетическим вирусом, вирусом папилломы человека), микоплазменная и легионеллезная пневмонии. Они обладают резистентностью к препаратам и дают массу сложных с точки зрения купирования симптомов. 

Необходимо проведение дифференциальной диагностики для ответа на вопрос, с тем ли заболеванием врач имеет дело. Возможны бронхиты, плевриты и другие патологии. Недуг может иметь иную этиологию, кроме воспалительно-инфекционной. Например, застойную, аутоиммунную с преобладанием астматического компонента. Во всех клинических ситуациях лечение пневмонии будет строго индивидуальным.

Общие принципы терапии

Пневмония – заболевание сложное. Чтобы грамотно и качественно вылечить воспаление легких необходимо придерживаться ряда простых принципов. 

• Во-первых, нужно соблюдать принцип своевременности. Как только у врача или у пациента возникло подозрение на развитие пневмонии, необходимо провести исследования и начать терапию. В противном случае будут упущено драгоценное время, которое столь ценно в деле курации рассматриваемой болезни. 
• Срочная диагностика. Исследования на предмет наличия или отсутствия воспаления легких должны быть назначены в кратчайшие сроки (желательно в тот же день) ввиду высокой степени летальности описываемого недуга. Обязательно проводится рентгенография органов грудной клетки, анализ мокроты, сбор анамнеза, устный опрос больного на предмет жалоб, их давности и характера. 
• Определение тяжести недуга. Наиболее важный момент в деле назначения терапии. На этом этапе врач решает, возможно ли лечения в амбулаторных условиях или требуется госпитализация больного.

Категории пациентов

Согласно данным медицинской практики, всех больных можно условно подразделить на три категории:

1. Лица, у которых отсутствуют тяжелые симптомы, осложнения. Как правило, это люди моложе 60 лет без сопутствующих функционально-соматических недугов. Такие пациенты в большинстве клинических ситуаций могут проходить лечение дома. 
2. Больные старше 60 лет, у которых присутствуют множественные или единичные болезни органов и систем (гипертония, сердечная  и легочная недостаточность и другие). Такие пациенты в обязательном порядке помещаются в стационар для постоянного наблюдения. 
3. Люди любого возраста с тяжелым течением воспаления легких. В таком случае не обойтись без госпитализации и последующего стационарного лечения. 

Тяжесть течения заболевания определяется следующими характерными проявлениями: цианоз (синюшность носогубного треугольника и кожных покровов), одышка, удушье, тахикардия, понижение артериального давления (ниже показателей в 100 на 80). 

• Как лечить пневмонию? – Основу терапии должно составлять применение антибактериальных препаратов нового поколения и максимально широкого действия. Однако это не аксиома. Важно сперва провести бактериологический посев мокроты, дабы определиться с характером возбудителя. Также подобное исследование дает возможность рассмотреть чувствительность флоры к антибиотикам. 
• Наконец, нужно назвать точный тип пневмонии. Если она аллергическая – основу лечения составляют антигистаминные препараты и бронхолитики и т.д. 
• Пациенту нужно давать как можно больше теплой воды или иных неагрессивных витаминизированных напитков, дабы компенсировать выход жидкости из организма с потом в процессе болезни. 
• Если имеет место атипичная форма воспаления, лечение проводится исключительно в больничных условиях, причем требуется изоляция пациента. 

 

Придерживаясь указанных принципов, врач имеет возможность быстро и качественно излечить болезнь. 

Антибиотики

Как уже было сказано, лечение пневмонии у взрослых требует индивидуального подхода. Первые препараты, которые назначаются больным, это антибактериальные фармацевтические средства. Они позволяют уничтожить патогенную флору и справиться с первопричиной воспаления. Существуют следующие основные группы медикаментов, пригодных для этиотропного лечения рассматриваемого заболевания.

Пенициллины

Наиболее простые и доступные лекарственные средства селективного действия и высокой активности.

Как правило, эффективностью обладают только в том случае, если ранее пациент не принимал антибиотиков в больших количествах.

Это главный минус данного рода препаратов. Наиболее эффективны против стрептококков. Распространены Амоксициллин, Пенициллин и другие.

Цефалоспорины

Антибиотики максимально широкого спектра действия, назначаются, чтобы лечить воспаление легких наиболее часто. Обладают селективным действием, разрушают клеточные стенки бактерий, угнетают генетический аппарат вирусов.

Существует три поколения рассматриваемых медикаментов:

• Первое поколение. Цефазолин и его производные. Имеют мало побочных эффектов, но не рекомендуются аллергикам.
• Второе поколение. Цефуроксим, Цефомандол. Дают выраженные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Назначаются, преимущественно, для терапии патологий пищеварительных путей.
• Третье поколение. Цефтриаксон и его производные. Применяются в особо сложных случаях. Дают минимум побочных эффектов при высокой действенности.

Макролиды

Своего рода «профильные» антибиотики, способные быстро справиться с инфекциями нижних дыхательных путей. Основной препарат — Макропен. Возможет прием Сумамеда, Азитромицина, Азитрокса и их аналогов.

Тетрациклины

Назначаются редко, поскольку дают тяжелые побочные эффекты со стороны дыхательной системы, пищеварительного тракта и иных органов. Однако при наличии чувствительности к тетрациклину и его производным без применения подобных препаратов не обойтись. Основное фармацевтическое средство — Тетрациклин.

Фторхинолоны

Используются с большой осторожностью, поскольку это наиболее мощные синтетические средства. Если микроорганизмы выработают чувствительность к ним, велика вероятность становления резистентной (устойчивой у лечению) хронической пневмонии.

Без антибиотиков в деле терапии воспаления легких не обойтись, но применять их нужно с большой осторожностью и только по назначению специалиста.

Кортикостероиды

Снимают основные симптомы, опасные для жизни и здоровья. В первую очередь одышку и удушье, позволяя купировать бронхоспазм и обструкцию.

В деле лечения применяются следующие лекарственные средства:

• Преднизолон. Медикамент первой необходимости. Купирует основные проявления пневмонии, облегчает дыхание, но дает массу опасных для здоровья и жизни побочных эффектов.
• Дексаметазон. В разы сильнее Преднизолона. Обладает повышенной активностью и эффективностью, но провоцирует угрожающие побочные явления: размягчение костей, увеличение массы тела, остановку сердца, сердечную недостаточность и иные. Полный перечень занял бы не одну страницу текста.

 

Кортикостероиды назначаются не всегда, а лишь в самых сложных клинических случаях. Более того, их использование возможно только в условиях стационара, под присмотром медицинского персонала.

Антигистаминные препараты

Купируют кашлевой рефлекс, снимают одышку, частично удушье, но только в комплексе с другими фармацевтическими средствами. Назначаются врачом, но возможно и самостоятельное применение.

Важно иметь в виду, что существует три основных поколения лекарственных препаратов данной группы:

• Первое поколение. Пипольфен, Димедрол и иные. Назначаются в качестве первичной меры воздействия при пневмонии. Считаются наиболее предпочтительными в деле терапии, поскольку обладают наибольшим лечебным эффектом.
• Второе поколение. В первую очередь, Кларитин. Не используются вообще, поскольку дают тяжелые побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы.
• Препараты третьего поколения. Цетрин и его аналоги. Применяются редко, поскольку обладают мягким действием.

 

Антигистаминные средства не пригодны для монолечения, используются только в комплексе. Так эффект будет максимальным.

Анальгетики

Назначаются для купирования болевого синдрома. Наиболее часто используются средства на основе метамизола натрия, это Баралгин, Анальгин, Темпальгин и другие схожие наименования. Они не только снимают дискомфорт, но также несколько понижают температуру тела. 

Бронхолитики

Используются для снятия бронхоспазма. Наиболее распространены следующие наименования:

• Сальбутамол. Обладает коротким действием, морально устаревший препарат.
• Беродуал. Сильнее Сальбутамола. Применяется в первую очередь. Желательно в форме ингаляций.
• Эуфиллин. Используется в комплексе с другими средствами.

Отхаркивающие

Для курации назначаются только после того, как была выяснена этиология пневмонии. Наиболее распространенные наименования:

• Амброксол.
• Бромгексин.
• Аскорил.
• АЦЦ.
• И иные.

 

Важно иметь в виду. Препараты данной фармацевтической группы назначаются только на усмотрение лечащего специалиста. Чрезмерно раннее их использование чревато снижением эффективности, а при некоторых формах воспаления легких отхаркивающие и вовсе излишни.

Сколько лечится пневмония?

Воспаление легких лечится, в среднем, 2-3 недели и требует комплексного подхода, только тогда можно рассчитывать на быстрый результат. При осложненном течении длительность курса может составить 2-3 месяца. Интерстициальные формы — до полугода и дольше.

Особенности лечения госпитальной формы

Как правило, наиболее часто внутрибольничная пневмония — атипична. Потому назначается весь комплекс рассмотренных препаратов. Кроме того, лечится она только в условиях стационара при изоляции больного от окружающих.

Терапия у лиц с выраженным синдромом иммунодефицита

Курация пневмонии проводится только в условиях стационара при изоляции пациента. Важно назначить также специфическое иммуномодулирующее лечение комплексного характера.

Оценка эффективности

Оценивается действенность лечения по тяжести течения воспалительного процесса.  Соответственно врач должен выявить интенсивность:

• одышки;
• удушья;
• кашля;
• иных симптомов.

 

Важно установить, есть ли гипотония, тахикардия, дыхательная недостаточность и иные состояния схожего типа. Если симптомы идут на убыль — лечение правильное. Если изменений не наблюдается, или они усиливаются — назначают новые исследования по результатам которых будет выбрана другая терапевтическая модель.

Лечение пневмонии — задача не из легких. Требуется комплексный подход. Самостоятельная терапия не приведет ни к чему хорошему. Нужно обратиться к специалисту-пульмонологу.

Лекция: «Внебольничная пневмония: диагностика и лечение с позиций доказательной медицины».

Лечение пневмонии дома и в стационаре

Вконтакте

Facebook

Одноклассники

Мой мир

медикаментозное и в домашних условиях, лекарства от пневмонии

Содержание статьи: 

Большинство методов терапии пневмонии доступны. Терапия зависит от причины пневмонии, тяжести симптомов, возрастной категории и общего состояния здоровья.

Большинство здоровых людей выздоравливают от пневмонии в течение 1-3 недель, но появление воспаления легких крайне опасно для жизни.

Как диагностируется пневмония?

• Физикальное обследование: доктор будет слушать легкие с помощью фонендоскопа. Если у вас воспаление легких, то в них будут слышны крепитация, хрипы и урчание, во время дыхания. Также при аускультации могут определяться области, где хрипы трудно прослушать.
• Рентген грудной клетки (если врач заподозрит пневмонию)

Некоторым пациентам могут потребоваться другие обследования, в том числе:

• Анализ крови с целью исследования количества лейкоцитов
• Газовый состав артериальной крови для определения показателя кислорода в крови, поступающего из легких
• КТ (компьютерная томография) сканирует органы грудной клетки для просмотра функционирования легких
• Исследование мокроты с целью определения причины вашего состояния (мокроту собирают после глубокого кашля)
• Плевральная пункция с целью определения наличия жидкости в пространстве вокруг легких
• Пульсоксиметрия для измерения количества кислорода, движущегося в крови, с помощью специального датчика надеваемого на палец в течение достаточно короткого времени
• Бронхоскопия – процедура, используемая для информативного осмотра дыхательных путей, проводиться, если вы находитесь в больнице и антибиотикотерапия неэффективна.

Пневмония — обзор лечения

Бактериальная пневмония

Врачи используют антибиотики для лечения пневмонии, вызванной бактериями — наиболее распространённой причиной болезни. Антибиотики имеют высокие показатели эффективности лечения.

Врач выберет антибиотик на основе ряда параметров, куда входит возраст, наличие и тяжесть симптомов, необходимость госпитализации. Длительность приёма антибиотиков зависит от общего состояния здоровья, тяжести болезни и типа антибиотика.

У большинства людей улучшение наступает за 2-3 дня. Если не произойдёт ухудшения, врач не изменит лечения, по крайней мере, ещё 3 дня. Приём антибиотиков сразу после заболевания может помочь восстановлению.

Если улучшения не наблюдается, или если происходит ухудшение, могут потребоваться тесты на бактерии и чувствительность. Эти анализы помогут определить причину возникновения симптомов, а также устойчивость бактерии к антибиотикам.

Если нет необходимости ложиться в больницу, тесты проходить не нужно. Если же вы обращаетесь в больницу, вероятно,пройдёте несколько тестов для идентификации бактерий.

Вам, скорее всего, не придётся обращаться в больницу, если вы не:

• Старше 65 лет;
• Имеете другие проблемы со здоровьем, наподобие ХОБЛ, сердечной недостаточности, астмы, диабета, хронической почечной недостаточности, или хронических заболеваний печени;
• Не сможете позаботиться о себе самостоятельно или сообщить об ухудшении симптомов;
• Имеете тяжёлое заболевание, связанное с недостатком кислорода;
• Испытываете боли в груди, вызванные воспалением слизистой оболочки лёгких (плевритом), так что не сможете откашляться и очистить лёгкие от слизи;
• Не ощущаете улучшений при домашнем лечении;
• Не в состоянии самостоятельно питаться и вынуждены принимать пищу внутривенно.

Вирусная пневмония

Воспаление лёгких может быть вызвано вирусами, такими, как те, которые вызывают грипп и ветряную оспу. При вирусной пневмонии антибиотики не применяются.

• Люди, у которых вероятность получить пневмонию после гриппа (например, беременные женщины), могут использовать антивирусные препараты, такие, как осельтамивир (Tamiflu) или занамивир (Relenza), чтобы смягчить симптомы;
• Вирусную пневмонию, которая встречается редко, также можно лечить при помощи антивирусных препаратов.

О чём стоит подумать?

Часто пневмония длится недолго и поддаётся лечению. Однако, часты приступы пневмонии могут быть серьёзным осложнением хронического заболевания, такого, как хронической обструктивной болезни (ХОБЛ).

Если у вас имеются серьёзные хронические болезни, может быть сложно начать лечение пневмонии, или вы можете просто не обращать на неё внимания. По данному вопросу необходимо проконсультировать с врачом и продумать ход действий заранее.

Пневмония — домашнее лечение

Лечение в домашних условиях очень важно для избавления от пневмонии.

Следующие меры помогут выздороветь и избежать осложнений:

1. Достаточный отдых. Пейте много жидкости, чтобы предотвратить обезвоживание;
2. Если кашель мешает спать, займитесь им. Кашель — один из способов, которым тело избавляется от инфекции. И, если кашель не затрудняет дыхание, не вызывает рвоту и не мешает отдыху, его не стоит сдерживать;
3. Подумайте о приёме ацетаминофена (например, Тайленола) или аспирина для уменьшения жара и повышения комфорта. Не давайте аспирин людям младше 20 лет из-за риска развития синдрома Рейе. Будьте осторожны с лекарствами. Следуйте всем инструкциям на этикетке.

После недели лечения обратитесь к врачу, чтобы убедиться, что вам лучше. Обязательно посетите врача, если улучшений не наблюдается, кашель усилился, появились одышка или лихорадка, или при попытке встать вы чувствуете слабость.

Лечение пневмонии — видео

Лечение пневмонии народными средствами:

Лекарства от кашля и простуды

Будьте осторожны с лекарствами от кашля и простуды. Они могут быть небезопасными для маленьких детей и людей и проблемами со здоровьем, поэтому в первую очередь проверяйте этикетку. При использовании лекарств всегда следуйте инструкциям о зависимости дозировки от возраста и веса.

Всегда проверяйте, не содержит ли лекарство от простуды или кашля, которое вы принимаете, ацетаминофен. Если он присутствует, убедитесь, что в сочетании с другими лекарствами вы принимаете не больше суточной дозы ацетаминофена. Суточную дозу уточните у врача или фармацевта.

Пневмония — медикаментозное лечение

Чтобы вылечить пневмонию, вызванную бактериями, используются антибиотик. Хотя специалисты расходятся в рекомендациях, основной используемый антибиотик, как правило, тот, что уничтожает широкий спектр бактерий. На сегодня все используемые антибиотики имеют высокие показатели лечения пневмонии.

Существует большое количество типов антибиотиков. Лечащий врач поможет определить, какой вид антибиотиков лучше вам подойдёт. Часто врач назначает антибиотик, не определяя точного микроорганизма, вызвавшего болезнь.

Если после первого антибиотика улучшение не наступит, врач может добавить еще один, чтобы включить бактерии, нетронутые первым. В крайнем случае можете пройти больше анализов и определить микроорганизм, вызвавший воспаление.

Бывает, что врачи с самого начала лечения используют два антибиотика.

О чём стоит задуматься?

С каждым разом все больше бактерий становятся устойчивыми к определённым антибиотикам, что снижает их эффективность Примером является метициллин-резистентный золотистый стафилококк, который устойчив ко многим типам пенициллина.

Чтобы справиться с устойчивостью к антибиотикам, проконсультируйтесь с врачом о приёме антибиотиков и их типе.

Пневмония — прочие виды лечения

Часто пневмонию у молодых и здоровых людей с не ослабленной иммунной системой можно вылечить дома.

Для этого потребуются:

• таблетки,
• отдых,
• питьё,
• домашний уход.

Людям, которые испытывают трудности с дыханием или проблемы с лёгкими, требуется больше усилий на восстановление. Иногда может понадобиться ингалятор или небулайзер, чтобы устранить одышку и хрипы.

Если лечение дома не помогает и симптомы ухудшаются, а также развивается осложнение, необходимо обратиться за медицинской помощью.

Стационарное лечение пневмонии включает в себя:

1. Антибиотики, поступающие прямо в кровь. Игла вводится в вену для поступления лекарства;
2. Жидкость, поступающая через вену — в том случае, когда не можете самостоятельно пить в результате одышки или слабости;
3. Дыхательная терапия для удаления слизи из лёгких. Подобная терапия включает в себя дыхательные упражнения, интенсивную спирометрию, постуральный дренаж и физиотерапию грудной клетки, в которую входят стук по груди сложенной чашечкой рукой или вибрация (для ослабления слизи). Однако, в большинстве случаев в физиотерапии грудной клетки нет необходимости. Однако, она может пригодиться людям с другими заболеваниями, например, бронхоэктазии;
4. Кислородная терапия. Может потребоваться, если врач посчитает, что клетки тела не получают достаточно кислорода. Кислород поступает через носовую трубку или маску. Детям кислород часто подаётся через навес, проходящий под кроватью.