Хронический фарингит современное лечение: цены на лечение, симптомы и диагностика фарингита в «СМ-Клиника»

Опубликовано автором

Содержание

Лечение хронического фарингита

Что такое хронический фарингит?

Хронический фарингит — это хроническое воспаление слизистой оболочки глотки, развивающееся как следствие острого воспаления при неадекватном лечении и неустраненных этиологических (причинных) факторах.

Какие виды хронического фарингита встречаются?

  • хронический катаральный,
  • гипертрофический (боковой и гранулезный),
  • атрофический фарингит.

Причины возникновения хронического фарингита

Возникновение хронического фарингита в большинстве случаев обусловлено местным длительным раздражением слизистой оболочки глотки. Способствуют возникновению хронического фарингита повторные острые воспаления глотки, воспаление нёбных миндалин, носа и околоносовых пазух, длительное нарушение носового дыхания, неблагоприятные климатические и экологические факторы, курение и т.д. В ряде случаев причиной заболевания могут быть болезни желудочно-кишечного тракта, эндокринные и гормональные нарушения, кариес зубов, употребление алкоголя, острой раздражающей и чрезмерно горячей или холодной пищи. Наконец, хронический фарингит может возникать и при ряде хронических инфекционных заболеваний, например при туберкулезе.

Симптомы хронического фарингита

Катаральная и гипертрофическая формы воспаления характеризуются ощущением саднения, першения, ощущением инородного тела. Однако при гипертрофическом фарингите все эти явления выражены в большей степени, чем при катаральной форме заболевания.

Основными жалобами при атрофическом фарингите являются ощущение сухости в глотке, нередко затруднение глотания. У больных нередко возникает желание выпить глоток воды, особенно при продолжительном разговоре.

Диагностические признаки хронического фарингита

Катаральный процесс характеризуется гиперемией (покраснением), некоторой отечностью и утолщением слизистой оболочки глотки, местами поверхность задней стенки глотки покрыта слизью.

Для гранулезного фарингита характерно наличие на задней стенке глотки лимфоидных гранул — полукруглых возвышений величиной с просяное зерно темно-красного цвета, расположенных на фоне гиперемированной (покрасневшей) слизистой оболочки. Боковой фарингит представляется в виде гиперемированных, утолщенных боковых лимфоидных валиков, расположенных позади задних нёбных дужек.

Атрофический процесс характеризуется истонченностью, сухостью слизистой оболочки, которая имеет бледно-розовый цвет с блестящим оттенком.

Лечение хронического фарингита

  • лечение направлено прежде всего на устранение местных и общих причин заболевания, таких как хронический гнойный процесс в полости носа и околоносовых пазух, миндалинах и т.д.
  • необходимо исключить воздействие возможных раздражающих факторов: курение, запыленность и загазованность воздуха, а также пищу, раздражающую слизистую оболочку,
  • провести соответствующее лечение общих хронических заболеваний, способствующих развитию фарингита.
  • немаловажное значение имеет санация полости рта.

Применяют полоскание настоем шалфея, ромашки, гексорала, мирамистина, октенисепта. Положительный эффект оказывает применение антисептиков для рассасывания во рту, оказывающих бактериостатический эффект . Периодически проводятся курсы смазывания слизистой оболочки задней стенки глотки лекарственными препаратами.

При атрофическом фарингите нужно избегать применение средств, вызывающих сухость слизистой оболочки задней стенки глотки.

В ЛОР-клинике №1 специалисты окажут вам высококвалифицированную помощь, используя все современные методы лечения и диагностики. Назначенная терапия снимает воспаление раздражение слизистой оболочки, смягчает симптомы фарингита.

В арсенале клиники имеется большое количество аппаратного и физиолечения, направленного на снятие боли, сухости, воспаления, значительного улучшение местного иммунитета слизистых оболочек. Физиолечение запускает механизмы саногенеза (возможности саморегенерации, самооздоровления, улучшения антибактериальных, противовирусных и противогрибковых свойств собственных биологических жидкостей)

Виды физиолечения при хроническом фарингите

В ряде случаев при выраженном гипертрофическом процессе прибегают к малоинвазивной радиоволновой хирургии (абляция гранул задней стенки глотки) на аппарате ФОТЕК.

При своевременном адекватном и эффективном лечении хронического фарингита снимается воспаление слизистой оболочки и смягчаются симптомы.

Не затягивайте с обращением в специализированную ЛОР клинику, раннее обращение позволит быстрее справиться с симптомами заболевания, предотвратит развитие необратимых процессов атрофии слизистой глотки, а главное значительно улучшит ваше качество жизни, купировав боль, сухость, першение!

симптомы и лечение в Киеве — Медиленд

Симптомы хронического фарингита типичны как для других заболеваний горла, так и для различных форм самого фарингита (катаральный, гипертрофический, боковой, гранулезный) это:

  • дискомфорт в горле;
  • сухость и першение в горле, вплоть до болевых ощущений при глотании;
  • иногда может повышается температура тела до 37,2 появляться недомогание.

Часто больные списывают такие жалобы на обычную простуду и занимаются самолечением, что приводит к формированию запущенных форм болезни.

ЛОР-врачи МЦ “Mediland” всегда готовы оказать квалифицированную помощь пациентам с заболеваниями горла. Выполнить инструментальные и бактериологические обследования. Провести современное лечение

 

Врачи ЛОР отделения Клиники «Медиленд»

Внукова Марина Александровна

Врач отоларинголог (ЛОР), кандидат медицинских наук

Совецкая Анна Владимировна

Врач отоларинголог (ЛОР), детский ЛОР, ЛОР-онколог

Савчук Леонид Васильевич

Отоларинголог (ЛОР), детский ЛОР, ЛОР-онколог, к.м.н.

Рукин Евгений Викторович

Врач отоларинголог (ЛОР), ринопластик

Молочек Юрий Анатольевич

Детский ЛОР, отоларинголог, кандидат медицинских наук, доцент

Яремчук Светлана Эдуардовна

Отоларинголог (ЛОР), детский ЛОР, доктор медицинских наук

Халимовская Виктория Сергеевна

Детский ЛОР, хирург

ЯЛазоренко Оксана Васильевна

Детский ЛОР

Коршик Алексей Станиславович

Отоларинголог (ЛОР)

 

Методы лечения

 

Консервативное лечение фарингита

Схема лечения фарингита определяется специалистом индивидуально для каждого больного. Именно поэтому нет смысла пользоваться рекомендациями по лечению из Интернета или советами «бывалых» друзей.

Правильно назначенное консервативное лечение легко переносится пациентом и в большинстве случаев дает отличный эффект. Наиболее часто назначаются щелочные полоскания горла, орошения раствором соды, поваренной соли и противовоспалительными травами. Горло смазывается специальными антисептическими растворами. Очень эффективна и физиотерапия.

 

Лазерное лечение фарингита

Наиболее стойким, бескровным и быстрым методом лечения фарингита, в том числе и хронического, является лазерное воздействие на больные места слизистой оболочки задней стенки горла (глотки).

Вмешательство может быть выполнено амбулаторно (без госпитализации).

Пациент сохраняет трудоспособность.

 


Фарингит причины, симптомы, лечение в Клинике Сити Мед Оренбург

Фарингит причины, симптомы, лечение в Клинике «Сити Мед» Оренбург

Фарингит – проявляется воспалением слизистой оболочки лимфоидной ткани глотки. Причинными факторами возникновения фарингита являются: вдыхание холодного или загрязненного воздуха, курение или употребление алкоголя, ларингофарингеальный рефлюкс. Причиной возникновения инфекционного фарингита: вирусы, бактерии (пневмококами , стрептококами или стафилококками) грибы рода Сandida. Заболевание может быть вызвано распространением инфекции при синусите, рините и даже кариесе.

Виды фарингита

Выделяют две формы течения заболевания (фарингит) – острую и хроническую. При острой форме развитие фарингита происходит из-за воздействия на слизистую глотки агрессивного раздражителя – холодного воздуха, инфекции, газа. Течение такой формы заболевания имеет благоприятный характер. Хроническая форма фарингита возникает при длительном воздействии раздражителя на слизистую глотки. В случае возникновения хронической болезни различают фазы ремиссии (облегчения заболевания) и обострения.

Симптомы фарингита

Симптомы острого фарингита. Наиболее частыми симптомами являются боль в области горла, постоянное ощущение дискомфорта, першения в горле, повышение температуры тела в пределах 37-38°, сухой поверхностный кашель. Осмотр горла позволяет заметить покраснение слизистой ее изъязвление. Острая форма заболевания часто выявляется на фоне некоторых заболеваний – ОРВИ, кори, гриппа, скарлатины и других. Тогда к ее клиническим проявлениям добавляются признаки основного сопутствующего заболевания – затрудненное дыхание, интоксикация, сыпь и др., и процедура лечения фарингита пересекается с борьбой с перекрестными симптомами.

Симптомы хронического фарингита. Имеет менее выраженную симптоматику и клиническую картину. В период ремиссии больной может жаловаться на першение, сухость в горле, кашель. Период обострения схож по клиническому течению с острым фарингитом. Хроническая форма воспаления слизистой глотки часто также бывает проявлением других заболеваний: хронического тонзиллита, кариеса зубов, желудочно-пищеводного рефлюкса, заболевания носа, околоносовых пазух. Последние приводят к необходимости дышать ртом, что вызывает сухость слизистой глотки. Заболевания желудка и пищевода могут вызывать развитие фарингита в результате заброса желудочного содержимого повышенной кислотности в глотку. Избыток слизи синтезирующийся в результате хронических заболеваний носа и околоносовых пазух стекает, раздражая заднюю стенку глотки и приводит к развитию фарингита.

Лечение фарингита в Клинике «Сити Мед» Оренбург.

Лечение должно назначаться исключительно врачом, имеющим соответствующую квалификацию. Методики лечения определяются в зависимости от формы протекания заболевания.

При острой форме. В первую очередь определяется фактор, вызывающий фарингит. Препараты применяются внутрь и местно (полоскание или орошение горла при помощи ЛОР-Комбайна аэрозолями). Так-же применяются физиотерапевтические методы(лекарственный электрофорез, магнитотерапия, лазеролечение). Если заболевание вызвано длительным вдыханием провоцирующих веществ, например задымленного воздуха, пациенту в качестве лечения предписывают использовать специализированные средства индивидуальной защиты. Одновременно с выявлением возбудителя болезни начинается лечение симптомов. Крайне редко лечение фарингита проводится антибиотиками.


Хирургическое лечение
В основе методике хирургического лечения фарингита радиоволновое испарение лимфоидной гранулы. Под действием радиоволн высокой частоты (в пределах 3,8-4,0 МГц) на кончике «хирургического» электрода происходит испарение гипертрофированной (увеличенной) лимфоидной гранулы. Процедура проходит в амбулаторных условиях, так как после ее проведения отсутствуют отек и кровотечение. Длительность операции- 3-5 мин. Обезболивание местное- проводится распыление в полости глотки раствора Лидокаина.

  • Пациенты хорошо переносят процедуру
  • Высокая эффективность по сравнению с медикаментозными методами лечения
  • Отсутствие кровотечения
  • Минимальная травматичность
  • Тканевые разрушения при воздействии радиоволной в несколько раз меньше, чем при использовании любого другого электрохирургического или лазерного инструмента. Отсутствуют местные реактивные явления со стороны окружающих тканей

В послеоперационном периоде возможно появление незначительных болевых ощущений в горле, которые не требуют приема анальгетиков и быстро проходят.

В результате применения данного метода лимфоидные гранулы уменьшаются в размерах, а, следовательно, исчезают проявления хронического гипертрофического фарингита. Качество жизни пациента значительно улучшается. Эффективность данной методики была подтверждена в научных исследованиях.

Оборудование, используемое для проведения радиоволновой редукции нижних носовых раковин — радиоволновой аппарат «Surgitron», производства Ellman International inc, США.

Возможно ли лечение фарингита в домашних условиях?

Да, в качестве вспомогательных средств для лечения фарингита можно с согласия врача использовать методы народной медицины, такие как смазывания горла, ингаляции и полоскания.

Смазывание горла. В данном случае подойдут средства на основе прополиса. Облегчить неприятные ощущения в горле также поможет питье теплого молока с добавлением меда.

Ингаляции. Для лечения острой формы фарингита нужно смешать сухие листья эвкалипта, календулы, ромашки и шалфея, заварить две чайные ложки смеси в кипятке и дышать над полученным настоем по пять минут 3-4 раза в день. Для терапии при хронической форме заболевания можно использовать настои из растений и трав, которые содержат дубильные вещества. Это листья березы, зверобой, кора дуба, ивы или калины и др. Для лечения атрофического фарингита можно использовать масляные ингаляции. Для этого в стакане кипятка нужно растворить 6-10 капель ментолового, персикового, оливкового или розового масел и с помощью специального ингалятора дышать по пять минут два раза в день.

Полоскания. Для этой процедуры можно использовать настойку шалфея или ромашки. Стаканом кипятка нужно залить одну чайную ложку сухих трав, остудить до комнатной температуры, а затем полоскать горло 3-4 раза в день. Для терапии при хроническом фарингите можно полоскать горло соком сырого картофеля или, как и в случае с ингаляциями, настоями из трав и растений с дубильными веществами.

Кроме этого, во время домашнего лечения нужно обязательно помнить о правилах такого лечения. На время болезни необходимо отказаться от горячих напитков и еды, а также не добавлять в блюда острые приправы и специи. Лучше употреблять теплые напитки, добавляя в них мед. Перед использованием того или иного рецепта народной медицины обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Профилактика фарингита

Необходимо помнить что самостоятельное вмешательство в течение болезни может вызвать осложнения и перетекание острой формы в хроническую. В домашних условиях допустимо проводить профилактические меры для избегания возникновения заболевания. К ним относятся:

  • обогащение диеты свежими фруктами и овощами;
  • проведение процедур закаливания организма;
  • отказ от вредных привычек, ведущих к ослаблению иммунитета;
  • соблюдение мер по использованию средств индивидуальной защиты.
При возникновении любых симптомов заболевания следует обратиться к ЛОР-врачу.

В Клинике «Сити Мед» Оренбург работает высококвалифицированный персонал, специализирующийся на ЛОР-заболеваниях. Своевременное обращение к врачу поможет быстро и качественно устранить болезнь. тел.: 607-500

Фарингит: симптомы, диагностика, лечение фарингита

Фарингит – это заболевание, при котором воспаляется слизистая оболочка глотки. Возбудителями фарингита могут быть вирусы и бактерии.

Различают острый и хронический фарингит.

Острый фарингит часто возникает на фоне переохлаждения и хронических воспалительных заболеваний носоглотки.

Основными симптомами острого фарингита являются:

  • Боль в горле, увеличивающаяся при глотании
  • Чувство сухости в горле, першение
  • Сильное покраснение горла
  • Сухой кашель
  • Повышенная температура

Хронический фарингит развивается вследствие неправильного лечения острой формы заболевания, или как самостоятельный процесс. Развитию хронического фарингита способствуют постоянные очаги воспаления в носоглотке и полости рта, курение, загрязненный воздух, химические раздражители. Для заболевания характерны периоды обострения, чаще всего связанные с переохлаждением или снижением иммунитета.

Выделяют три формы хронического фарингита.

При катаральной форме заметно покраснение слизистой; характерно ощущение стянутости и жжения в горле, особенно при вдыхании холодного воздуха.

При гипертрофической форме увеличивается объем слизистой горла, она утолщается и уплотняется за счет соединительной и лимфоидной тканей; характерно ощущение сухости в горле, сухой кашель, ухудшение запаха изо рта.

При атрофической форме частично атрофируется (отмирает) ткань слизистой горла, на ее месте образуется соединительная ткань; характерно сильное першение и сухость в горле.

Чтобы разработать схему лечения фарингита, нужно установить возбудителя заболевания и его чувствительность к лекарственным препаратам. Для этого со слизистой глотки берется мазок на флору, который отправляют на лабораторное исследование. По результатам диагностики назначаются противовирусные или антибактериальные препараты. Кроме того, консервативное лечение фарингита сопровождается обработкой слизистой глотки (путем орошения, полоскания, смазывания) специальными препаратами. Рекомендуется отказ от курения.

Лечение фарингита в Томске: адреса, цены, отзывы. Запись на лечение фарингита

Лариса Федоровна является врачом от Бога! Моя семья наблюдается и лечится у нее уже много лет. Она помогает даже тогда, когда узкие специалисты не могут до конца помочь. Всегда приветливая, отзывчивая и настойчивая в плане нахождения причины недомогания. Не назначает лишнего, а только действительно то, что необходимо. Я вижу, как она переживает за пациентов. Если что-то действительно серьезное, то периодически звонит и уточняет как проходит лечение — это очень успокаивает. Спасибо большое, Доктор, за наше здоровье!!!

Olga Zemlyakova, 05.08.2020

Не могу удержаться, чтобы не написать пару добрых слов о Ларисе Федоровне. Была у нее на приеме как у гематолога. Грамотный специалист, очень внимательный, компетентный, и, что немаловажно — очень позитивный человек! Вышла с ее приема с ощущением что все мои проблемы остались позади, а те, что еще есть — непременно пройдут! Ведь рядом такие чудесные люди! С наступающим праздником, Лариса Федоровна! Будьте всегда такой оптимистичной, остроумной милой! Благодарных Вам пациентов и удовлетворения от такой нелегкой работы!)

Лариса, 20.06.2020

Хочу выразить слова огромной благодарности Врачу-гематологу Десятовой Ларисе Федоровне за ее внимательное и чуткое отношение к людям, ее профессионализм, доброту. На приеме у нее бывал неоднократно. После ее слов чувствуешь надежду и уверенность в будущее, ощущаешь радость к жизни. Здоровья Вам и удачи во всем Лариса Федоровна!!! Хочу с большой уверенностью сказать Человек на своем месте.

Сергей, 25.03.2020

Мне очень повезло, что я попала на прием к Ларисе Федоровне, она смогла разобраться в моей сложной ситуации, профессионально и внимательно. Назначила необходимое лечение, мне уже стало значительно легче.

Елена Сергеевна, 10.03.2020

Хочу поздравить с наступающим Новым Годом нашего семейного спасателя -нашего Доктора Десятову Ларису Федоровну. Всех Вам благ, терпения, оптимизма, здоровья Вам и Вашим близким. Спасибо за Ваш самоотверженный труд , за доброе отношение к людям, за высокий профессионализм! Счастья Вам и успехов!

Ольга Ивановна, 28.12.2019

Очень довольна приемом у Ларисы Федоровны. Врач думающий, понимающий, профессионал своего дела. И при этом очень чуткая и с искренним желанием помочь. Спасибо за Ваши рекомендации и помощь!

Ольга Федоровна, 03.12.2019

Замечательный доктор. Очень внимательная и грамотная. Анализирует все анализы и предыдущие обследования. Очень мне помогла. Спасибо большое.

Елена Владимировна, 15.08.2019

Зашла написать отзыв, и полностью согласна с предыдущим. Десятова Лариса Федоровна-супер доктор!! Понимающая, грамотная, ответила на все мои вопросы, была поражена глубиной знаний доктора по смежным специальностям. Самое главное, вышла от Ларисы Федоровны с уверенностью, что вместе мы победим мою болезнь. Так и будет!

Ангелина Евгеньевна, 09.07.2019

Довольна ли я? Да, безусловно! Рекомендую другим? Да, конечно! Вышла после приема прекрасного доктора Ларисы Федоровны Десятовой, и будто крылья за спиной выросли! Доктор встретила с доброжелательной улыбкой, все спокойно и внимательно выслушала, посмотрела все ранее сданные анализы и очень тщательно провела осмотр. Настоящий доктор! Все подробно объяснила, в том числе и смысл назначенного лечения. Вот такие и должны быть доктора!

Светлана ивановна, 02.07.2019

Хочу оставить отзыв о прекрасном человеке с большой душой и высококлассном специалисте — Десятова Лариса Фёдоровна. Замечательный, высококвалифицированный и компетентный доктор! Большой практический опыт, профессионализм! Лариса Фёдоровна разъяснила всё, успокоила, ободрила, что очень важно для пациента, разложила всё по полочкам, соблюдая вежливость и уважение. Огромная благодарность! Спасибо Вам огромное, дай Бог Вам и вашим близким крепкого здоровья и счастья!!!

Ирина, 27.06.2019

Лариса Фёдоровна, врач, который когда-то спасла мне жизнь (маленькой трехлетней девочке с неходжинской лимфомой). За что я ей буду благодарна всю жизнь. Специалист своего дела.

Ирина , 22.05.2019

Лечение хронического барингита низкочастотным ультразвуковым лекарственным орошением и кавитацией в амбулаторных условиях

1. Агеева А.С. О лечении фарингитов при эндокринных заболеваниях/ А.С. Агеева, В.Г. Ковер// Вопросы эндокринол. 1982. — вып.7. — С. 148-150.

2. Аллояров Х.А. Лечение заболеваний глотки средствами народной медицины Средней Азии/ Х.А. Аллояров. М., 1988. — 9 с. — Деп. во ВНИИМИ МЗ СССР, № 15345-88.

3. Альтман Е.М. Воспалительные процессы глотки, придаточных пазух носа и их взаимосвязь с бронхолегочными заболеваниями у детей/ Е.М. Альтман// Журн. Здравоохранение Российской Федерации. 1977. — № 2. — С. 63-65.

4. Антонив В.Ф. Субатрофический и атрофический фарингит как проявление дистрофии слизистой оболочки глотки у лиц пожилого, старческого возраста и долгожителей/ В.Ф. Антонив, В.М. Аксенов, Н.А. Лебедева// Вест, оторинолар. 1999. — № 3. — С. 38-39.

5. Арефьева Н.А. Роль иммунобиологических препаратов в современной медицине/ Н.А. Арефьева, Л.Ф. Азнабаева, Ф.А. Хафизова// Уфа, 1995. — 36 с.

6. Арефьева Н.А. Иммунологические аспекты противовоспалительной терапии в оториноларингологии/ Н.А. Арефьева, Ю.А. Медведев // Материалы конф., посвящ. 5-летию Рос. общества ринологов. М., 1997.-С. 15-17.

7. Атамурадов М. Лечение озены и атрофических фарингитов озокеритом/ М. Атамурадов// Здравоохранение Туркменистана. -1965.-№8.-С. 25-27.

8. Багрий Н.А. Особенности терапевтической тактики при сочетании заболеваний ЛОР-органов и крылонебного узла/ Н.А. Багрий, А.И. Дядык, В.И. Лозицкая// 5-й съезд оториноларингологов Украины, 1416 сент. 1977 г.: Тез. докл. Донецк, 1977. — С. 320-321.t l i i

9. Басий Г.Я. Изменения слизистой оболочки у больных сахарным диабетом/ Г.Я. Басий// Физиол. и патол. эндокринных желез. М.: Медицина, 1971. — С. 41 -43.

10. Ю.Безчииская М.Я. Криовоздействие при лечении хронических ринитов и фарингитов: Метод, рекомендации/М.Я. Безчинская. -М., 1978.- 13 с.

11. Безчинская М.Я. СОг-лазер при лечении различных форм гиперпластического фарингита/ М.Я. Безчинская//Зональная науч.-практ. конф. отол. и выездная сессия МНИИ уха, горла и носа: Тез. сообщ.-М., 1967.-С. 197-198.

12. Беляков И.М. Иммунная система слизистых/ И.М. Беляков// Иммунология. 1997. — № 4. — С. 7-13.

13. Бережная Н.М. Иммунологические механизмы специфической гипосенсибилизации при аллергических заболеваниях инфекционной природы/ Н.М. Бережная, В.А. Бойко, Т.А. Евсеева// Журн. микроприроды. 1979. — № 4. — С. 84-88.

14. Бузукашвили А.Ш. Применение иглорефлексотерапии при некоторых заболеваниях глотки: Автореф. дис. . канд. мед. наук./ А.Ш. Бузукашвили. -М., 1981.-24 с.

15. Бутенко З.А. Лейкозные клетки. Происхождение, ультраструктура, дифференцировка/ З.А. Бутенко, М.Х. Барановский, И.О. Науменко Киев: Наукова думка, 1984. — 215 с.

16. Вершигора А.Е. Клеточные и молекулярные основы местного иммунитета/ А.Е. Вершигора, В.В. Овод// Усп. совр. биол. — 1981. -вып. З.-С. 393-408.

17. Винницкий М.Е. Применение хирургического ультразвука в лечении патологии верхних дыхательных путей: Метод, рекомендации/ М.Е. Винницкий. М., 1993. — 10 с.

18. Гаджимирзаев Г.А. Клиника, диагностика парестезии глотки / Г.А. Гаджимирзаев, Ю.А. Джамалутдинов// Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1985 .-№4.-С. 10-13.

19. Гапанович В.Я. Криовоздействие при хронических назофарингитах/ В.Я. Гапанович, С.В. Гапанович// Современные аспекты оториноларингологии. Рига, 1978.-С. 156-157.

20. Голубева С.Н. Роль пищевого фактора в развитии некоторых ЛОР заболеваний: Автореф. дис. канд. мед. наук/ С.Н. Голубева. М., 1970.-21с.

21. Графская Н.А. Лечение хронических фарингитов с учетом микробиоценоза глотки и кишечника: Автореф. дис. канд. мед. наук/ Н.А. Графская. М., 2000. — 22 с.

22. Гюллинг Э.В. Миндалины источник инфекции или иммунитета/ Э.В. Гюллинг, О.Ф. Мельников Киев: Здоров’я, 1976. — 64 с.

23. Дайняк Л.Б. Микозы верхних дыхательных путей/ Л.Б. Дайняк, В.Я. Кунельская. М.: Мед., 1979. — 246 с.

24. Добровинский Л. П. Применение препаратов шиповника для лечения некоторых ЛОР заболеваний/ Л.П. Добровинский// 5-й съезд оторинол. Украины: Тез.докл.- Киев, 1977. С.316-317.

25. Дорошенко П.Н. Прополис и хронические фарингиты / П.Н. Дорошенко П.Н.//Прополис. Бухарест: Апимондия, 1987.-С.133-134.

26. Джамалутдинов Ю.А. Дистрофические процессы глотки (фарингиты): клиника, лечение и профилактика: Автореф. дис. канд. мед. наук/ Ю.А. Джамалутдинов. М., 1998. — 32 с.

27. Драгомирецкий В.Д. Криохирургическое лечение больных хроническим фарингитом / В.Д. Драгомирецкий, А.И. Манюта, Пран Гопак Дато//Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1983. — № 3. — С.31-34.

28. Евчев Ф.Д. Комплексный способ лечения хронических фарингитов в амбулаторных условиях. Автореф. дис. канд. мед. наук/ Ф.Д. Евчев. -Киев, 1990.-26 с.

29. Егоров А.А. Клинико-иммунологическое обоснование применения лизоцима в лечении хронических фарингитов. Автореф. дис. канд. мед. наук/ А.А. Егоров. СПб, 1996. — 14 с.

30. Иснтс А.К. О результатах аэрозоль- и электроаэрозольтерапии неспецифических воспалений верхних дыхательных путей/ А.К. Йенте А.К. // Мат. 3-й межресп. конф. оторинолар. Латвии, Литвы и Белоруссии. Рига, 1968. — С. 226-228.

31. Исакбаев М. Комплексное лечение больных атрофическим ринофарингитом/ М. Исакбаев МЛ Вестн. оторинолар. 1986. — № 3. -С. 78-79.

32. Испуганов И.М. К вопросу о парестезиях глотки/ И.М. Испуганов // Журн. ушн., нос. и горл, бол.- 1963. №6.- С.67-71.

33. Кальштейн Л.И. О взаимосвязи патологии ЛОР-органов с гастроэнтерологическими заболеваниями: Автореф. дис.д-ра мед. наук/ Л.И. Калыитейн. Душанбе, 1966. — 20 с.

34. Карал-оглы Р.Д. Комбинированное лечение больных хроническим гиперпластическим фарингитом в условиях поликлиники/ Р.Д. Карал-оглы, Л.В. Тихомирова// Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1995. -№3.- С.41-42.

35. Катосова Л.К. Цитохимическая характеристика лейкоцитозов крови при экспериментальном гнойно-воспалительном процессе укрольчат/ J1.K. Катосова// Журн. микробиол., эпид. и иммунол. М.: Мед., 1987.-224 с.

36. Кашинская Р.Ю. Хронический фарингит и хроническая аллергическая фарингопатия: Автореф. дис. канд. мед. наук/ Р.Ю. Кашинская. М., 1969. — 19 с.

37. Козлова И.Г. Хронический фарингит и хронический тонзиллит в свете идеи нервизма: Автореф. дис. д- ра мед. наук/ И.Г. Козлова -М, 1957. -35с.

38. Козлова И.Г. Клинические формы хронического фарингита, их дифференциальная симптоматика и лечение / И.Г. Козлова //Избранные вопросы клинической оториноларингологии.— М., 1959.- С. 18-34.

39. Коломийченко А.И. Ультразвук и его применение в оториноларингологии/А.И. Коломийченко// 4-й съезд оториноларингологов УССР: Тез. докл. Киев: Здоров’я, 1971,- С.68-69.

40. Коломийченко А.И. Патоморфология небных миндалин больных хроническим тонзиллитом в процессе лечения ультразвуком / А.И. Коломийченко, А.К. Покотиленко, В.А. Курочкина//Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1969. — №2. — С. 28.

41. Коломийченко А.И. Терапия ультразвуком хронических тонзиллитов / А.И. Коломийченко, П.П. Фейгин, М.Е. Квитницкий// Журн. ушн., нос. и горл. бол. — 1967. №6. — С. 43.

42. Коломийченко А.И. Экономическая эффективность от применения ультразвуковой терапии у больных хроническим тонзиллитом / А.И. Коломийченко, Н.П. Фейгин// Журн. ушн., нос. и горл, бол.- 1971.-№1.- С.92-96.

43. Коноплева В.Г. О лечении маслом облепихи субатрофических и атрофических назофарингитов/В.Г. Коноплева// Сб. тр.

44. Новосибирского отделения Всероссийского общ-ва оториноларингологов. Новосибирск, 1963.-С. 128-131.

45. Кравчук П.А. О применении прополиса для лечения хронического субатрофического и атрофического фарингита: Автореф. дис. канд. мед. наук/ П.А. Кравчук. Киев, 1971.- 19 с.

46. Крюков А.И. Вариант комбинированной местной антибактериальной и анальгетической терапии при воспалении слизистой оболочки глотки/А.И. Крюков, А.А. Сединкин, А.А. Узденников// Вестн. оторинолар. 2001. — № 2. — с. 44.

47. Крюков А.И. Стрепсилс плюс в лечении воспалительных заболеваний глотки/А.И. Крюков, М.М. Магомедов, А.А. Узденников// Вест, оторинолар. 1999. — № 1. — С. 51-52.

48. Кулик З.Д. К вопросу о менингококковых назофарингитах/ З.Д. Кулик, П.В. Колотилова, И.С. Давыдова// Журн. ушн., нос. и горл, бол. 1974.-№2.- С.44-45.

49. Кунельская В.Я. Микозы в оториноларингологии/ В.Я. Кунельская. -М., Мед., 1989.-С.117-192.

50. Кусков В.В. Лечение острых и хронических фарингитов методов орального фонофореза со спленином и гумизолью/В.В. Кусков, М.С. Осипова // Акт вопр. оториноларингол. Алма-Ата, 1979 — С. 189199.

51. Кюлев А.С. Лечение ринофарингита ретроназальным душем// А.С. Кюлев// Журн. оториноларингологии /Медицина и физкультура. -София, 1980.-№1.-С.28-33.

52. Лакин Г.Б. Биометрия / Г.Б. Лакин. М.: Высшая школа, 1990. -С.111-134.

53. Ланцов А.А. Лечение персистирующего стрептококкового фаринготонзиллита/ А.А. Ланцов// Практика современнойантибактериальной терапии внебольничных и госпитальных инфекций. Мат. конф. 22 апреля 2000 г. СПб, 2000. — С.22-25.

54. Лапченко А.С. Применение хирургического СОг лазера при некоторых патологических состояний ЛОР-органов/ А.С. Лапченко, Н.Л. Вознесенский // Вестн. оторинолар. 1989. — №4. — С. 70-72.

55. Лебедева Н.А. Хронический фарингит как следствие патологии верхних дыхательных путей (Клиника, классификация, диагностика, лечение): Автореф. дис.канд. мед. наук/ Н.А. Лебедева. М., 2000. -26 с.

56. Лейзерман М.Г. Применение лазерной и радиохирургической технологий у больных хроническим фарингитом в пожилом возрасте/ М.Г. Лейзерман// Клиническая геронтология. 1998. — № 4. — С.27-28.

57. Лсцкин В.Б. Цитохимические исследования лейкоцитов. Возрастные колебания цитохимических показателей: Метод, реком./ В.Б. Лецкий. Л., 1973. — 20 с.

58. Лоогна Н.А. Принципы комплексной диагностики профессиональных аллергических заболеваний/ Н.А. Лоогна, А.Э. Лутс, Ю.Н. Веррев// Акт. вопросы оторинолар.: Мат. VI респ. конф. оторинолар. ЭССР, 21-22 июня 1979 г. Таллинн, 1979. — С.211-212.

59. Лучихин Л.А. Применение препарата изофра для местного лечения воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей/Л.А. Лучихин, Д.М. Кочетыгов//Вестн. оторинолар. 1999. — № 5. — С.45-46.

60. Лучихин Л.А. Эффективность препарата Имудон в лечении больных с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями глотки/Л.А. Лучихин, О.В. Мальченко// Вестн. оторинолар. 2000. -№ 3. — С.62-64.

61. Миньков В.И. Значение хламидийной инфекции в развитии хронических воспалительных заболеваний глотки/В.И. Миньков, Г.П. Цурикова, И.В. Нуралова// XV съезд оторинолар. России, 25-29 сент. 1995 г. Тез. докл. СПб, 1995.-т.2. — С. 167-171.

62. Младенов С. Мед при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей / С. Младенов// Апитерапия сегодня.- Бухарест, 1984.-С. 27-28.

63. Мошкова Т.А. Влияние патологии желудочно-кишечного тракта на состояние слизистой оболочки глотки и гортани/ Т.А. Мошкова, Л.С. Бакулина, О.П. Логачева// Вестн. оторинолар. 1996. — № 2. — С. 3132.

64. Мусаев И. Криовоздействие на гипертрофированные лимфоидные элементы глотки/И. Мусаев, Р.Н. Каюмова, М.М. Адилов// Акт. вопр. оторинолар. Алма-Ата, 1979. — С. 193-194.

65. Набалова З.Н. Хирургическое лечение больных хроническим гипертрофическим фарингитом/ З.Н. Набалова, М.М. Кобелев// Журн. ушн. нос и горл. бол. 1980. — № 3. — С. 67.

66. Насонова В.А. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита и фарингита/В.А. Насонова, Б.С. Белов, Л.С. Страчунский// Клин, микробиология и антимикробн. химиотерапия. 1999. — т. 1. — № 1. — С.78-82.

67. Наумов Г.П. Применение аэрозолей при заболеваниях органов дыхания /Т.П. Наумов//Фельдшер и акушерка. 1982. — № 11.-С. 5355.

68. Наумов Г.П. Криотерапия хронического гипертрофического фарингита /Т.П. Наумов, В.Т. Чаринцев//Журн. ушных, носовых и горловых болезней.- 1975.- № 5.- С. 83.

69. Нацвлишвили В.И. Криовоздействие при боковом и гранулезном фарингите / В.И. Нацвлишвили //Сообщ. АН СССР.-1976.-Т. 84. № 2. — С. 489-492.

70. Николаевская В.П. Применение физико-фармакологических методов в лечении различных форм хронического фарингита /В.П. Николаевская// Негнойные заболевания в оториноларингологии: Сб. науч. тр. Московского НИИ уха и носа. — М., 1984.- Вып. 30. С. 24 -29.

71. Николаев М.П. Септолете как одно из эффективных средств лечения острых и хронических фарингитов в поликлинических условиях/М.П. Николаев, J1.A. Шикина// Моск. мед. журн. 1999. -№6.-С. 5-6.

72. Овчинников А.Ю. Современное комплексное обследование больных с сочетанной патологией глотки и желудка: Автореф. дисс. к.м.н./А.Ю. Овчинников.-М., 1983.-23 с.

73. Овчинников Ю.М. О значении патологии органа пищеварения в патогенезе хронического фарингита/Ю.М. Овчинников, К.А. Савельева, И.В. Лазаревич// Вестн. оторинолар. 1978. — № 5. — С. 53-55.

74. Овчинников Ю.М. Опыт применения комплексного гомеопатического препарата «Фарингомед» при заболеванияхверхних дыхательных путей/Ю.М. Овчинников, А.Ю. Овчинников,

75. B.М. Свистушкин// Вестн. оторинолар. 2002. — № 1. — 34-36.

76. Озерная А.А. Оценка эффективности тонзилэктомии на течение фарингита у больных с положительными кожно-аллергическими реакциями / А.А. Озерная// Ежегодник науч. работ Алма-Атинского ин-та усовершенствования врачей.-т. З.-Алма-Ата, 1967.

77. Панкова В.Б. Аллергия верхних дыхательных путей как профессиональное заболевание /В.Б. Панкова//Журн. ушн., нос. и горл, бол.- 1985.- № 1.- С. 37-39.

78. Петрецкий В.В. Лечение закарпатскими минеральными водами «Яворницкая», «Соймы» и «Полена Квасова» хронических воспалительных процессов верхних дыхательных путей: Автореф. дисс. .к.м.н./ В.В. Петрецкий. Киев, 1969.- 17 с.

79. Пигаревскин В.Е. Методика окраски катионных белков лизосом полиморфноядерных лейкоцитов в гистологических парафиновых срезах/В.Е. Пигаревский// Арх. патологии. 1978. — т. 40. — вып. 2.1. C. 81-83.

80. Подберезкина Д.Я. Влияние спленина и диетического питания на показатели естественного иммунитета у рабочих антибиотической промышленности/Д.Я. Подберезкина, Д.П. Качай// Врачебное дело. -1981.-№8.-С. 112-114.

81. Полуиов М.Я. Вопросы аэрозольной терапии и профилактики при оториноларингологических и других заболеваниях: Автореф. дисс. д-ра мед. Наук/ М.Я. Полунов. Одесса, 1961. — 37 с.

82. Попа В.А. Значение тонзилэктомии и некоторых других факторов в генезе хронического фарингита/В.А. Попа// Журн. ушн. нос. и горл, бол. 1982.-№4.-С. 16-21.

83. Попелянский Я.Ю. Кохлеовестибулярные и гортаноглоточные нарушения у больных шейным остеохондрозом (синдром позвоночной артерии или задний шейный симпатический синдром) /Я.Ю. Попелянский//Вест. оторинолар.-1963. № 2. — С. 87-92.

84. Потапов И.И. Значение вирусов в патогенезе хронического фарингита/ И.И. Потапов, Н.А. Семенко// Мат. науч.-практ. конф. врачей-оторинолар. М., 1976. — С. 56-58.

85. Рубанова И.И. Клиника и лечение гипертрофического фарингита у детей: Автореф. дисс. к.м.н./ И.И. Рубанова. М., 1996. — 22 с.

86. Рязанцев С.В. Диритромицин новый антибиотик для лечения воспалительных заболеваний глотки/С.В. Рязанцев, В.А. Косенко, В.В. Власова// Вестн. оторинолар. — 1985. — № 5. — С. 40-43.

87. Сагалович Б.М. Физиология и патофизиология верхних дыхательных путей/ Б.М. Сагалович. М.: Медицина, 1967. — 296 с.

88. Сало Д.П. Лечебные свойства прополиса/ Д.П. Сало, А.И. Тихонов. Киев: Здоровья, 1977. — 71 с.

89. Сафиуллина С.Н. При каких заболеваниях можно применять ингаляции фитонцидов лука, чеснока, меда и прополиса? Каковы прописи этих веществ для ингаляций/С.Н. Сафиуллина// Медицинская сестра. 1976. — № 12. — С.55.

90. Семенко Н.А. Некоторые данные о сенсибилизации к аденовирусам у больных хроническим тонзиллитом и ринофарингитом: Автореф. дис. канд. мед. наук/ Н.А. Семенко.- М., 1967. 18 с.

91. Серов В.В. Воспаление, иммунитет, гиперчувствительность/ В.В. Серов// Арх. патологии.- 1983.- т.45, вып. 11.-С. 3-14.

92. Синева E.JI. Применение аэрогидроионотерапии при заболеваниях верхних дыхательных путей/ E.JI. Синева, И.Н. Федина, Г.В. Гуськова// Акт. вопр. проф. заболеваний. (Клиника, диагностика, лечение): Сб. науч. трудов. М., 1995. — С.80-82.

93. Сперанский Б.В. Нервная трофика в теории и практике медицины/ Б.В. Сперанский. JL, 1934. — 117 с.

94. Старосветский Б.В. Хронический фарингит грибковой этиологии/Б.В. Старосветский// Вестн. оторинолар. 1988. — № 5. — С. 27-31.

95. Стефани Д.В. Клиническая иммунология детского возраста/ Д.В. Стефани, Ю.Е. Вельтищев. М.: Медицина, 1977. — 280 с.

96. Табаев Д.М. Электроиглоаналгезия — компонент общей комбинированной анестезии / Руководство по иглорефлексо-терапии/ Д.М. Табаев. М.: Медицина , 1980. — С. 539-542.

97. Тимен Г.Э. Экспериментальное обоснование и клиническое использование лазерного излучения в оториноларингологии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук/ Г.Э. Тимен.— Киев, 1982.-30 с.

98. Ткачу к И.В. Клинико-морфологические особенности слизистой оболочки глотки при хронических синуитах: Автореф. дисс. .к.м.н./ И.В. Ткачук. СПб, 1998. — 19 с.

99. Тодоров Вес. О фармакодинамике прополиса /Вес. Тодоров, Ст. Дреновский, В. Васильев//Фармация (София).-1968.- № 1.-С. 2331.

100. Трошин В.М. Применение аппарата ультразвукового орошения и кавитации «АУЗОТ» в лечебной практике: Метод, реком./ В.М. Трошин. Екатеринбург, 1993. — 7 с.

101. Туровский А.Б. Использование препарата септолете при воспалительных заболеваниях глотки и гортани/ А.Б. Туровский, А.Ф. Захарова// Вестн. оторинолар. 2001. — № 2. — С. 48-49.

102. Ультразвук в оториноларингологии. Под ред. А.И. Цыганова. -Киев, 1978-80 с.

103. Улащик B.C. Фармакодинамические основы электрофонофореза/ B.C. Улащик, И.К. Данусевич. Минск: Наука и техника, 1975. — 214 с.

104. Улащик B.C. Ультразвуковая терапия/ B.C. Улащик, Чиркин А.А. Минск, Беларусь, 1983. — 254 с.

105. Фальфушинский И.М. Эффективность применения масляного раствора календулы лекарственной при хронических субатрофических и атрофических фарингитах/ И.М. Фальфушинский// Журн. ушн. нос и горл. бол. 1984. — № 4. — С. 61.

106. Фейгина В.М. JlOP-патология при некоторых хронических неспецифических заболеваниях легких у детей/В.М. Фейгина, О.В. Зайцева// Вестн. оторинолар. 1999. — № 5. — С. 8-10.

107. Французов Б.Л. Лекарственная терапия заболеваний уха, горла и носа/ Б.Л. Французов, С.Б. Французова. 2-е изд., перераб. и дополн. — Киев, Здоровья, 1981. — 312 с.

108. Хлыстов Ю.А. Ближайшие результаты ингаляционной пелоидотерапии больных хроническим атрофическим фарингитом/ Ю.А. Хлыстов, В.Т. Пальчун// Мат. межобл. научно-практ. конф. оторинолар. и выездной сессии МНИИ уха, горла и носа. Иркутск, 1977.-С. 179-180.

109. Хмелевский В.Ю. Клинико-экспериментальное обоснование лазерной терапии больных хроническими фарингитами и ринитами: Автореф. дисс.к.м.н./В.Ю. Хмелевский. Киев, 1985.- 19 с.

110. Храппо Н.С. Фитотерапия в лечении фаринго- и ларингомикозов/ Н.С. Храппо, В.А. Куркин, JT.B. Барчшевская// Мат. XVI съезда оторинолар. РФ «Оториноларингология на рубеже тысячелетия», Сочи, 21-14 марта 2001 г. СПб, 2001. — С.423-424.

111. Цыганов А.И. Ультразвук и фонофорез в лечении хронических фарингитов /А.И. Цыганов, Н.П. Фейгин// Вестник оториноларингологии. 1979. — № 5. — С. 32-34.

112. Цыганов А.И. Лечение больных хроническими ринитами и фарингитами с помощью низкочастотного энергетического лазерного излучения /А.И. Цыганов, Г.Э. Тимен, В.Ю. Хмелевский//Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1984. — № 3. — С. 17-20.

113. Шварцман Я.С. Местный иммунитет/ Я.С. Шварцман, Л.Б. Хазенсон. Л.: Медицина, 1978.-224 с.

114. Шсврыгин Б.В. Криовоздействие при некоторых оториноларингологических заболеваниях / Б.В. Шеврыгин//Тр. 5-й науч.— практ. конф. оторинолар. Эстонской ССР.- Тарту, 1973.-С. 159-160.

115. Шеврыгин Б.В. Опыт применения натуральных эфирных масел при хронических фарингитах у детей/Б.В. Шеврыгин, Т.В. Федорова, Ф.Ф. Пекли// Вестн. оторинолар. 1999. — № 2. — С. 52-53.

116. Щетинин Е.В. Лабораторная диагностика стрептококкового фарингита/ тонзиллита основа обоснованного назначения антибиотиков: Здоровье и болезнь как состояние человека/ Е.В. Щетинин, В.В. Сурков. — Ставрополь, 2000. — С. 212-214.

117. Штейнбок Г.З. Лечение хронического фарингита и парестезии глотки введением раствора новокаина и экстракта алоэ / Г.З.

118. Штейнбок//Вопросы внутренней патологии в хирургической и терапевтической клинике: Сб. науч. тр. мед. ин-та.- М., 1975.- С. 107108.

119. Шу курян К.Г. К клинической характеристике местных признаков хронического тонзиллита/ К.Г. Шукурян, Г.А, Бабаян, Г.А. Арутюнян//Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1984. — №4. — С. 6264.

120. Шустер A.M. Клинические аспекты лазеротерапии при некоторых заболеваниях JIOP-органов/А.М. Шустер, М.Х. Тимирлаев, С.Л. Гавриленко// 7-я науч.-практ. конф. оторинолар. Молдавской ССР. Тез. докл. Кишинев: Штиинца, 1985. — С. 219220.

121. Шустер М.А. Применение метода локального замораживания при некоторых оториноларингологических заболеваниях / М.А. Шустер, А.В. Фокин, Л.Б. Рейдма//Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины.- М. 1972.-С.63-65.

122. Эльпингер Э.И. Ультразвук. Физико-химическое и биологическое воздействие/ Э.И. Эльпингер. М., 1983. — С. 34-56.

123. Юзгин A.M. О ультразвуковой терапии при некоторых заболеваниях глотки и носа / A.M. Юзгин// Вестн. оторинолар. -1973.-№ 2.-С. 66.

124. Юзгин A.M. В кн.: Ультразвук в физиологии и медицине/ A.M. Юзгин. — Ростов-н-Дону, 1972.-т. 1. — С. 194-195.

125. Ясиновский М.А. К физиологии, патологии и клинике слизистых оболочек/ М.А. Ясиновский. Харьков: Госмедиздат УССР, 1931.- 132 с.

126. Abdul-Baqi К.J. Effectiveness of treatment of tonsillopharyngitis: comparative study/ K.J. Abdul-Baqi, F.M. Shakhatreh// J. Laryngol. Otol. 2002. — v. 116 (11). — P. 917-919.

127. Amin M.Z. The treatment of pharyngitis/ M.Z. Amin. Scie. Conf. Bangladesh, 1977.- 143 p.

128. Astruc J. Recurrent pharyngitis. Indications for tonsillectomy./ J. Astruc, R.M. Toubin// Rev. Prat. 1992. — v.42 (3). — P. 298-301.

129. Balmelli C. Gonococcal tonsillar infection—a case report and literature review/ C. Balmelli, H.F. Gunthard// Infection. 2003. — v. 31(5).-P. 362-365.

130. Batch A. J. Globus pharyngeus (Part 1)/A.J. Batch// J. Laryngol.Otol. 1988. — v. 102. — № 2. — P. 153-158.

131. Balbuena L. J. Eagle’s syndrome (elongated styloid process)/ L.J. Balbuena, D. Hayes, S.G. Ramirez// South. Med. J. 1997. — v,90 (3). -P. 331-334.

132. Becker G.D. Gonococcal Pharyngitis. A report of Four cases and review of the literature/G.D. Becker, A.M. Wernicke// Ann. Otol. (St. Louis) 1974. — V. 83. — Part 1. — P. 550-556.

133. Berkley S.F. Foodborne streptococcal pharyngitis after a party/S.F. Berkley, J.G. Rigau-Perez, R. Falcklam // Publ. Hlth. Rep. 1986. — V. 101. —N2.-P. 211-215.

134. Berry D.S. Atlantoaxial subluxation related to pharyngitis: Grisel’s syndrome/D.S. Berry, R.A. Moriarty// Clin. Pediatr. (Phila). 1 999. -v.38 (11). — P.673-675.

135. Bisno AL. Diagnosing strep throat in the adult patient: do clinical criteria really suffice?/ A.L. Bisno//Ann. Intern. Med. 2003. — v. v. 139(2).-P.150-151.

136. Bosio K. In vitro activity of propolis against Streptococcus pyogenes/ K. Bosio, C. Avanzini, A. D’Avolio// Lett. Appl. Microbiol. 2000. — v. 31(2). — P. 174-177.

137. Bouchc J. Classification etiopathogenetique des pharyngitis chroniques/ J. Bouche, G.H. Freche, M.S. Ptanwadel// Rev. Oto-rhino-laryngol. (Paris). 1977.-v. 94.-P. 121-125.

138. Brook I. Antibacterial therapy for acute group a streptococcal pharyngotonsillitis: short-course versus traditional 10-day oral regime/I. Brook// Paediatr. Drugs. 2002. — v. 4. — N 11. — P. 747-751.

139. Del Mar C.B. Tonsillectomy for sore throat?/ C.B. Delmar// Br. J. Gen. Pract. 1998. — v.48 (433). — P. 1527.

140. DiMatteo L. Managing streptococcal pharyngitis: a review of clinical decision-managing strategies, diagnostic evaluation, and treatment/ L. DiMatteo//J. Am. Acad. Nurse Pract. -1999. v. 11(2). — P. 57-62.

141. Dubin J. Pharyngitis. Etiology, diagnosis, course, treatment./ J. Dubin// Rev. Prat. 1997. — v. 47(4). — P.451-456.

142. Esposito S. Comparative efficacy and safety of 5-day cefaclor and 10-day amoxicillin treatment of group A streptococcal pharyngitis in children/S. Esposito, P. Marchisio, S. Bosis, R. Droghetti// Int. J. Antimicrob. Agents 2002. — v.20(l). — P.28-33.

143. Falck G. Chlamydia pneumoniae and chronic pharyngitis/ G. Falck, L. Heyman, J. Gnarpe// Scand. J. Infect. Dis. 1995. — v.27(2). — P. 179-182.

144. Flottorp S. Cluster randomised controlled trial of tailored interventions to improve the management of urinary tract infections in women and sore throat/ S. Flottorp, A.D. Oxman, K. Havelsrud// BMJ. -2002. v.325(7360). — P.367.

145. Gerber M.A. New approaches to the treatment of group A streptococcal pharyngitis/M.A. Gerber, R.R. Tanz// Curr. Opin. Pediatr. -2001. v. 13(2). — P.215.

146. Gillespie M.B. Pharyngitis/ M.B. Gillespie// J.S.C.Med.Assoc. -2001. -v. 97(1). P.27-32.

147. Gleckman R. Human immunodeficiency virus as an infectious cause of pharyngitis/ R. Gleckman// Clin. Infect. Dis. 1997. — v.24(5). — P. 1027.

148. Gonzales R. Antibiotic Treatment of Acute Respiratory Tract Infections in the Elderly: Effect of a Multidimensional Educational Intervention/ R. Gonzales, A. Sauaia, K.K. Corbett// J. Am. Geriatr. Soc. 2004. — v. 52(1).-P. 39-45.

149. Gudjonsson J.E. Streptococcal throat infections and exacerbation of chronic plaque psoriasis: a prospective study/ J.E. Gudjonsson, A.M. Thorarinsson, B. Sigurgeirsson// Br. J. Dermatol. 2003. — v. 149(3). -P.530-534.

150. Hanson C.J. The epidemiology of acute pharyngitis among soldiers at Fort-Levis// C.J. Hanson, W.M. Lednar, J.W. Hidbee// Milit. Med. -1986. v. 151. -N 7. — P. 389-394.

151. Hild G. Ein Beitrag fur rektaden kismuttherapie bei Angina tonsillaris, pharyngitis und Eutrundunger der Mundschleimhaut/G. Hild// Medizinische. 1959.-v. 40.-S. 1879-1880.

152. Hoffman J.R. Choosing an optimal strategy to assess and treat adults with pharyngitis/ J.R. Hoffman, R,J, Cooper, R. Gonzales// Clin. Infect. Dis. 2003. — v.36(2). — P.235-236.

153. Honemann G. Zur Problematik der ambulanten Pharmakotherapie. 3. Mitteilung: Beitrage zur Theparie akuten Tonsillitis und Viruspharyngitis/G. Honemann, H. Walter, F.P. Meyer// Z. arztl. Forbild. 1972. — Bd. 66. — N 12. — S. 593-598.

154. Huovlnen P. Causes, diagnosis and treatment of pharyngitis/ P. Huovinen// Compr. Ther. 1999. — v.25(6-7). — P.326-329.

155. Huss H. Frequency of Chlamydia trachomatis as a cause of pharyngitis/H. Huss// J. clin. microbial. 1985. — v.22. — N 5. — P. 860.

156. Hutt D.M. Epidemiology and treatment of oropharyngeal gonorrhea/D.M. Hutt, F.N. Judson// Ann. Int. Med. 1986. — V. 104. — № 5.-P. 655-658.

157. Jain N. Upper respiratory tract infections/ N. Jain, R. Lodha, S.K. Kabra//Indian J. Pediatr. 2001. — v. 12(3). — P. 23-25.

158. Jorgensen K.E. Chronic hypertrophic pharyngitis/K.E. Jorgensen// Ugeskr. Laeger. 1994. — v. 156 (7). — P. 984-985.

159. Kahrilas PJ. Maximizing outcome of extraesophageal reflux disease/ P.J. Kahrilas// Am. J. Manag. Care. -2000. v.6( 16 Suppl). — P.876-82.

160. Kauran R. Rhinopharyngomycosis/ R. Kauran, R. Mathai, S. Babu //Ind. J. Microbiol. 1980. — № 4. — P. 135-138.

161. Kelso J.M. Oral allergy syndrome successfully treated with pollen immunotherapy/ J.M. Kelso, R.T. Jones, R. Tellez// Ann Allergy Asthma Immunol. 1995.-v. 74(5). — P.391-396.

162. Kerr C. Streptococcus testing should be part of antibiotic prescribing/ C. Kerr// Lancet. Infect. Dis. 2003. — v.3(9). — P.529.

163. Kieserman S.P. Streptococcal pharyngitis: alternative treatments/ J. Williams, C. Linstrom// Ear Nose Throat J. 1995. — v.74(l 1). — P.777-780.

164. Liu В. Clinical observation of qingjie liyan mixture in the treatment of 46 cases of chronic pharyngitis/ B. Liu, J. Li, T. Ai// J. Tradit. Chin. Med. 1995. — v.15(3). -P.180-182.

165. Mattila P.S. Carlson P. Pharyngolaryngitis caused by Neisseria meningitides/P.S. Mattila, P. Carlson// Scand. J. Infect. Dis. 1998. -v.30(2).-P. 198-200.

166. Molstad S. Pharyngotonsillitis: new guidelines require new routines./ S. Molstad, M. Andre// Lakartidningen. -2003. v. 100(9). — P.704-706.

167. Montero Perez T.J., Catarral prodromes and pharyngotonsillar hyperemia in acute bacterial meningitis// T.J. Montero Perez, J. Martinez de la Iglesias, L.A. Perula de Torres// Aten-Primaria. 1990. — v.7(8). -P. 545-550.

168. Monchini G. Immunochemical quantitation of antigens by single radial immunodiffusion// G. Monchini, A. Carbonara, G. Heremas// Immunochemistry. 1965. — v. 2. — N 3. — P. 235-254.

169. Moran GJ. Pharyngitis: how can so simple a disease be so complex?/ G.J. Moran// Acad. Emerg. Med. 1998. -v.(6). — P.559-561.

170. Neuner J.M. Diagnosis and management of adults with pharyngitis. A cost-effectiveness analysis/ J.M. Neuner, M.B. Hamel, R.S. Phillips// Ann. Intern. Med. 2003. — v.l39(2). P. 113-122.

171. Picliichero М.Е. Recurrent streptococcal pharyngitis: indications for tonsillectomy and penicillin prophylaxis// M.E. Pichichero// Pediatr. Infect. Dis. J. 1994. — v. 13(1). — P. 83-84.

172. Podbielski A, Epidemiology and virulence gene expression of intracellular group A streptococci in tonsils of recurrently infected adults/ A. Podbielski, S. Beckert, R. Schattke//Int. J. Med. Microbiol. 2003. -v.293(2-3).-P. 179-90.

173. Portier H. Rapid diagnosis of streptococcal pharyngitis: what’s new?./ H. Portier// Rev. Med. Interne. 2003. — v. 24(6). — P.347-349.

174. Poses R.M. Practice variation in the management of pharyngitis: the importance of variability in patients’ clinical characteristics and in physicians’ responses to them/ R.M. Poses, R.S. Wigton et al.// Med Decis Making.- 1993.-v. 13(4).-P.293-301.

175. Reiss M. Inflammation in mouth and throat./ M. Reiss, G. Reiss// Med. Monatsschr. Pharm. 2003. — v.26(9). — P.316-22.

176. Richardson M.A. Sore throat, tonsillitis, and adenoiditis// M.A. Richardson// Med. Clin. North. Am. 1999. — v. 83(1). — P.75-83.

177. Rival R. Role of gastroesophageal reflux disease in patients with cervical symptoms/R. Rival, R. Wong, M. Mendelsohn//J. Otolaryngol Head Neck Surg. 1995. — v.l 13(4). — P.364-369.

178. Roig Queral M.J. Use of antibiotics for chronic pharyngitis?./ M.J. Roig Queral, A. Rosell Cervilla// Aten Primaria. -2003- v. 32(1). — P.64-65.

179. Schroeder HG. (Pharyngitis and its various clinical manifestations)/ H.G. Schroeder// Ther. Umsch. 1995. — v. 52(11). — P.749-754.

180. Schweon S. Don’t underestimate group A strep/S. Schweon, E. Novatnack //RN. 2003. — v. 66(8). P.28-32.

181. Shvartzman P. Guidelines for diagnosis and management of pharyngitis./ P. Shvartzmann// Harefiiah. -1994. v. 126(8). — P.:472-474.

182. Steinbrook R. Pharyngitis/R. Steinbrook//West. J. med. 1985. — v. 43. -N4.-P. 534-536.

183. Sternon J. Pharyngo-tonsillitis: Current clinical, bacteriological, serological and therapeutic aspects./ J. Sternon, E. Serruys, C. Liesnard// Rev. Med. Brux. 1995. — v. 16(5). — P.344-348.

184. Stocks R.M. Severe combined immunodeficiency: otolaryngological presentation and management/ R.M. Stocks, J.W. Thompson, J.A. Church// Ann Otol Rhinol Laryngol. 1999. — v. 108(4). — P. 403-407.

185. Storr M. Pathophysiology and pharmacological treatment of gastroesophageal reflux disease// M. Storr, A. Meining, H.D. Allescher// Dig Dis. 2000. — v.l8(2). — P. 93-102.

Фарингит, лечение фарингита в Тюмени, запись на платный приём к отоларингологу

1Процедура Тонзиллор750
2Остановка носового кровотечения прижиганием650
3Резекция носовой раковины передних концов1 250
4Гальванокаустика носовой раковины, перегородки1 250
5Каустика носовых раковин650
6Вскрытие отогематомы1 250
7Репозиция костей носа2 080
8Парацентез (без наркоза)1 040
9Удаление синехий полости носа2 080
10Удаление инородных тел из носа650
11Удаление инородных тел из гортани750
12Удаление инородных тел из уха450
13Удаление инородных тел глотки550
14Промывание лакун миндалин с Октенисептом750
15Удаление атеромы850
16Сбор слухового паспорта250
17Блокады ЛОР-органов (склерозир. терапия)750
18Остановка носового кровотечения (тампонада)750
19Пневмомассаж барабанной перепонки200
20Продувание труб по Политцеру200
21Промывание уха (шприцом Жане)450
22Промывание уха транстимпанально450
23Промывание уха (через аттик)450
24Промывание серной пробки с одной стороны450
25Отсасывание из носа после адренализации450
26Промывание носа по методу перемещения с Октенисептом650
27Вливание в гортань (лекарство больного)550
28Вливание в гортань со смесью масел550
29Орошение зева и носа с Октенисептом160
30Туширование слизистой зева и носа350
31Турунда в ухо110
32Адренализация слизистой носа110
33УЗ – терапия носа, уха750
34УЗ – деструкция: носовых раковин – односторонняя2 600
35Вскрытие фурункулов850
36Вскрытие абсцесса, гематомы850
37Удаление кист650
38Удаление папилломы650
39Удаление грануляций650
40Пункция верхнечелюстной пазухи (односторонняя) с Октенисептом1 250
41Пункция верхнечелюстной пазухи с дренированием1 250
42Полипотомия носа (односторонняя)4 100
43Полипотомия уха1 770
44Адренализация110
45Перевязка 1 ст. сложности550
46Перевязка 2 ст. сложности750
47Лечение храпа методом склерозирующей терапии (1 сеанс)2 080
48Первичная хирургическая обработка650
49Инсуфляция порошком в ухо и нос110
50Анестезия210
51Смазывание слизистой истинных и ложных складок гормональной мазью, нитратом серебра и пр.1 150
52Биопсия650
53Катетеризация слуховой трубы с введением лекарственных веществ450
54Расширение и промывание раны после вскрытия гнойника950
55Туалет уха, носа200
56Увулетомия2 080
57Взятие мазка110
58Вазотомия односторонняя аппаратом Сургитрон (без стоимости анестезии)4 100
59Удаление новообразований носа аппаратом Сургитрон (без стоимости анестезии)4 100
60Удаление новообразований глотки аппаратом Сургитрон (без стоимости анестезии)2 080
61Ультразвуковое исследование околоносовых пазух320
62Выписка из медицинской карты750
63Стрептатест650
64Вызов на дом врача-оториноларинголога2 600
65Повторный прием врача-оториноларинголога800
66Прием врача-оториноларинголога950

Фарингит

Основные темы по инфекционным заболеваниям для первичной медико-санитарной помощи. 2008: 15–24.

Приглашенный редактор (и): Нил С. Скольник, MD 1, 2 и Росс Х. Альберт, доктор медицины, доктор философии 1

1 Abington Memorial Hospital, Jenkintown, PA USA / США

2 Temple Медицинский факультет Университета Филадельфии, штат Пенсильвания, США

Адриан Уилсон

Лечащий врач, Westside Health, Wilmington, DE

Лечащий врач, Westside Health, Уилмингтон, DE

Ключевые слова: Болезнь Кавасаки, ангина, ревматическая лихорадка Скарлатина, посев горла

Авторские права © Humana Press, часть Springer Science + Business Media, LLC 2008

Эта статья доступна через PMC Open Access Subset для неограниченного повторного использования в исследованиях и вторичного анализа в любой форме и любыми средствами. с указанием первоисточника.Эти разрешения предоставляются на период, пока Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила COVID-19 глобальной пандемией.

Введение

Одной из наиболее частых основных жалоб в кабинете терапевта является боль в горле. Хотя необходимо учитывать широкий спектр дифференциальных диагнозов, начиная от инфекционной или воспалительной этиологии до травматических или неопластических процессов, подавляющее большинство этих симптомов происходит от вирусного или бактериального источника.Врач должен сузить разницу, решить, какие клинические и лабораторные данные могут быть полезны, выбрать наиболее подходящий план лечения для симптомов пациента и процесса заболевания и предотвратить дальнейшие осложнения. В этой главе рассматриваются наиболее частые причины фарингита, соответствующая доступная клиническая информация, соответствующие лабораторные тесты, рекомендуемые руководства по лечению, возможные осложнения и общие стратегии оценки пациентов с острым фарингитом.

В 1990-е годы более 6.7 миллионов посещений с первичной жалобой на боль в горле были сделаны взрослыми в кабинеты врачей, отделения неотложной помощи или других поставщиков первичной медико-санитарной помощи в Соединенных Штатах2. 6% для детей ежегодно (более 10 миллионов посещений) .7,10 Из этих случаев примерно 30% являются идиопатическими, от 30 до 60% имеют вирусную этиологию и от 5 до 15% вызваны бактериями8. Согласно источникам, β-гемолитические стрептококки группы A (GABHS) являются наиболее часто выделяемым патогеном, вызывающим острый фарингит у 5-15% взрослых и 15-36% детей в США.4,10 Хотя в этой главе рассматривается широкий спектр причин фарингита, основное внимание уделяется диагностике и лечению БГСА, поскольку это единственная распространенная причина боли в горле, требующая лечения антибиотиками.

В последние годы страх перед инфекцией БГСА и ее возможных осложнений, а также растущее ожидание назначения антибиотиков пациентами привели к чрезмерному использованию антибиотиков для лечения острого фарингита. По имеющимся данным, от 50 до 75% всех случаев фарингита в настоящее время лечатся антибиотиками, примерно в 40% из которых используются антибиотики широкого спектра действия или антибиотики, которые не показаны.7,10,14 Благодаря усилиям Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA) были разработаны недавние рекомендации по снижению частоты ненужного использования антибиотиков и сосредоточению вместо этого на клиническом протоколе. и соответствующая лабораторная оценка.

Патофизиология

Фарингит — это воспаление глотки, которое может привести к боли в горле. Этиологические агенты передаются от человека к человеку, скорее всего, через капли носового секрета или слюны.Симптомы часто проявляются после инкубационного периода продолжительностью от 1 до 5 дней и чаще всего возникают зимой или ранней весной. Вспышки фарингита могут возникать в домашних условиях или в классах и, нечасто, могут быть связаны с продуктами питания или животными.

Наиболее частая бактериальная причина фарингита, GABHS, также известна как Streptococcus pyogenes и может существовать в виде одиночных, парных или связанных грамположительных кокков. Эти бактерии обладают протеином М, мощным фактором вирулентности, подавляющим бактериальный фагоцитоз, а также капсулой гиалуроновой кислоты, которая увеличивает ее способность проникать в ткани.Множественные экзотоксины и два гемолизина (стрептолизин S и стрептолизин O) дополнительно усиливают вирулентность GABHS. Кокки могут быть обнаружены в культурах (выращенных на кровяном агаре), тестах на латекс-агглютинацию или экспресс-тестах с использованием меченых моноклональных антител.

Вирусы и другие нестрептококковые бактерии, которые также могут вызывать фарингит, более подробно рассматриваются ниже, в разделе «Дифференциальная диагностика».

Клиническая презентация

История болезни

Фарингит может проявляться внезапным появлением боли в горле, лихорадки, головной боли, болезненной передней шейной лимфаденопатии или лимфаденита, а иногда и боли в животе, тошноты, рвоты, усталости или сыпи.Когда БГСА является этиологическим агентом, лихорадка часто бывает> 38,5 ° C (101,3 ° F), часто наблюдается экссудат миндалин, и пациенты могут испытывать лихорадку, озноб и миалгию.8 Иногда у детей могут наблюдаться атипичные симптомы, такие как боль в животе и рвота. вне зависимости от причины их фарингита.

Физический осмотр

При осмотре типичные признаки острого фарингита могут включать покраснение и опухание глотки, гипертрофию миндалин и воспаление (с экссудатом миндалин или без него), лихорадку, отек язычка, петехиальную сыпь на небе и болезненность. передняя шейная лимфаденопатия.Иногда может присутствовать скарлатинообразная сыпь, часто связанная с инфекцией БГСА.

Клинические рекомендации

С учетом вышеуказанных исторических и физических данных был разработан ряд клинических инструментов, помогающих определить, является ли БГСА вероятным возбудителем болезни. Наиболее широко распространенным из этих инструментов являются правила клинического прогнозирования Centor для диагностики БГСА у взрослых, в которых используется наличие (или отсутствие) четырех основных критериев (см. Таблицу).4,12 Таблица 2.1. 4.

Отсутствие кашля

• Наличие 0–1 из вышеперечисленных — дальнейшее тестирование не указано

• Наличие 2–4 из вышеперечисленных — тестирование GABHS показало

Если у пациента нет ни одного из этих симптомов, подозрение на GABHS очень низкое, и никаких дополнительных анализов или лечения не требуется.Если пациент соответствует двум, трем или четырем критериям, показано диагностическое лабораторное исследование. Некоторые врачи начинают лечение антибиотиками предположительно для пациентов с тяжелыми симптомами, которые соответствуют трем или четырем критериям Centor, и могут не отправлять диагностический тест в дополнение к тестированию. Отсутствие трех или четырех критериев имеет отрицательную прогностическую ценность около 80% .4,14 Правила клинического прогнозирования Centor одобрены IDSA и в настоящее время перечислены в рекомендациях CDC на сайте: www.cdc / gov / drugresistance / community / files / ads / Acute_Pharyngitis.pdf.

В конечном итоге полезность правил клинического прогнозирования зависит от распространенности заболевания в данном сообществе. В популяции с высокой плотностью БГСА более высокий балл по инструменту прогнозирования БГС будет означать более высокую вероятность наличия бактериальной инфекции, чем в регионах, где общая распространенность была ниже4.

Лабораторная оценка

Вокруг выбора лабораторных тестов, необходимых для постановки правильного диагноза и обеспечения соответствующего курса лечения фарингита, ведутся серьезные споры.Помимо гриппа и впервые возникшего ВИЧ, вирусные причины фарингита требуют только поддерживающего лечения и не требуют обширного тестирования. Из бактериальных причин только GABHS имеет показания для антибактериальной терапии. Таким образом, большая часть лабораторной диагностики фарингита сосредоточена на наличии или отсутствии БГСА.

Золотым стандартом тестирования на фарингит остается культура из зева, собранная путем взятия мазков из глотки и перитонзиллярной области и выращивания образца на чашке с агаром с овечьей кровью.В идеальных условиях и часто при использовании двух образцов чувствительность и специфичность таких культур достигают 97% и 99% соответственно.17 В большинстве офисов, однако, эти числа сильно различаются, с чувствительностью от 30 до 90% и специфичностью от 30 до 90%. От 75 до 99% .8 При посеве можно ожидать некоторых ложноположительных результатов, поскольку до 20% населения США могут быть хроническими бессимптомными носителями БГСА.

Другим классом доступных тестов являются тесты быстрого обнаружения антигена (RAD), в которых используется экстракция фермента или кислоты из мазков из горла с последующей латексной агглютинацией, коагглютинацией или иммуноферментным анализом (ELISA) для выделения антигена GABHS-антитела. комплексы.3 Хотя старые модели не были такими надежными и все еще существуют вариации, новые методы показывают чувствительность от 76 до 97% и специфичность> 95% .8,17 Большинство современных тестов RAD дают результаты в течение 10 минут или меньше.

Серологический анализ может быть проведен на предмет наличия или отсутствия титров стрептококковых антител, но эта информация не повлияет на немедленное лечение симптомов фарингита пациента. Сывороточные титры дезоксирибонуклеазы B, гиалуронидазы, стрептокиназы, никотиновой кислоты и антистрептолизина O (ASO) могут быстро повышаться во время острой стрептококковой инфекции (положительный результат ASO отражает четырехкратное увеличение) и достигает пика в течение 2–3 недель.Эта информация необходима для подтверждения диагноза ревматической лихорадки, но лечение фарингита необходимо начинать до получения результатов серологических лабораторных исследований.

И Американская академия педиатрии (AAP), и Американская кардиологическая ассоциация считают положительный результат теста RAD окончательным доказательством наличия GABHS и показанием к антибактериальной терапии.8 AAP также утверждает, что при сильном подозрении на GABHS должен быть отрицательный тест на RAD. последует подтверждающий посев из горла.7,8 У взрослого пациента клиническое подозрение должно определять необходимость дальнейшего подтверждения отрицательного результата теста на RAD.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика симптомов боли в горле обширна. Наиболее распространенные вирусные патогены, вызывающие фарингит, включают риновирус, коронавирус, аденовирус, вирус простого герпеса (ВПГ), вирус парагриппа, вирус гриппа, вирус Эпштейна-Барра (ВЭБ) и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Риновирусы и коронавирусы составляют более 25% вирусных случаев.Острый грипп и ВИЧ — единственные вирусы, лечение которых противовирусными препаратами может улучшить симптомы. В противном случае показаны варианты поддерживающего лечения симптомов боли в горле.

Как обсуждалось выше в разделе патофизиологии, наиболее частой бактериальной причиной фарингита является GABHS, встречающаяся в 5–30% случаев. Однако существует несколько других бактериальных причин, в том числе стрептококки группы C, Neisseria gonorrhorea, Corynebacterium diphtheriae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и Arcanobacterium haemolyticus .3 Клиническая картина и связанные с ней признаки и симптомы важны для дифференциации этих бактериальных инфекций.

История болезни пациента и результаты физикального обследования могут помочь различить несколько вирусных, бактериальных и других причин фарингита. Вирусные инфекции часто включают кашель, насморк, конъюнктивит, усталость, охриплость голоса, общую ломоту в теле, боль в животе или диарею в качестве дополнительных симптомов. Пациенты с вирусом Эпштейна-Барра (ВЭБ) часто страдают тяжелым фарингитом с миндалинным экссудатом, но также жалуются на усталость, боли в теле и системные жалобы.EBV также связан с задней шейной лимфаденопатией, спленомегалией и классической макулопулезной сыпью, которая развивается, если пациенты получают антибиотики на основе пенициллина. Пациент с первичной ВИЧ-инфекцией может жаловаться на боль в горле, а также на несколько других гриппоподобных симптомов, но у него, вероятно, есть факторы риска ВИЧ в анамнезе (например, незащищенный половой акт, несколько половых партнеров, предыдущее переливание крови и внутривенное введение наркотиков. использовать).

Бактериальные инфекции также обладают определенными определяющими характеристиками. Chlamydia pneumoniae или Mycoplasma pneumoniae могут вызывать более серьезные симптомы со стороны нижних дыхательных путей, такие как бронхит, пневмонит или пневмония, в дополнение к фарингиту. Arcanobacterium haemolyticum , ранее известная как Corynebacterium haemolyticum , чаще встречается у подростков и молодых людей и может сопровождаться скарлатиноидной сыпью. Клиническое значение инфекции A. haemolyticum остается неопределенным. Зарегистрированные случаи Corynebacterium diphtheriae очень редки из-за детских прививок, но пациенты с этой разновидностью фарингита часто жалуются на охриплость голоса и стридор, вызванные циркуляцией экзотоксина дифтерии, а также могут страдать от аденита и отека шейки матки.Определяющей характеристикой этих бактерий является развитие прочно прикрепленной серой воспалительной псевдомембраны через ротоглотку. Стрептококки группы C также могут вызывать фарингит, но в конечном итоге их можно отличить с помощью теста RAD или посева из горла.

Помимо наиболее распространенных вирусных и бактериальных причин фарингита, существует ряд других причин боли в горле. К ним относятся болезнь Кавасаки, травма или раздражение при физической нагрузке, неопластические процессы, абсцесс (например, ангина Людвига, парафарингеальная или заглоточная и перитонзиллярная), тиреоидит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) или постназальная капля, связанная с аллергией.18 Фарингит, вторичный по отношению к ГЭРБ или аллергии, скорее всего, будет сопровождать симптомы диспепсии или заложенности носа с постназальным выделением жидкости соответственно. Травма или перенапряжение горла, вызванные чрезмерным использованием (например, криком), должны быть выявлены на основании истории появления симптомов у пациента. Неопластические процессы могут быть более тонкими, но могут сопровождаться потерей веса, ночным потоотделением, усталостью или дисфагией. Абсцесс, скорее всего, вызовет повышение температуры, больший дискомфорт и стойкие симптомы, несмотря на типичное лечение антибиотиками первой линии.Нарушение дыхательных путей, охриплость голоса или отек шеи могут сопровождать абсцессы в зависимости от их расположения. Болезнь Кавасаки чаще всего встречается у детей младше 3 лет и определяется рядом хорошо задокументированных признаков, включая эритему глотки, клубничный язык, негнойный конъюнктивит, лихорадку, шейную лимфаденопатию, потрескавшиеся красные губы и эритему и т. Д. отек кистей и стоп с шелушением околоногтевых областей через несколько дней после появления симптомов.

Лечение

Терапевтические цели лечения фарингита включают облегчение симптомов, уменьшение заражения и передачи, предотвращение осложнений и, в некоторой степени, удовлетворение личных целей пациента во взаимодействии врача и пациента.В подавляющем большинстве случаев фарингита поддерживающая терапия исключительно для контроля симптомов является наиболее подходящей стратегией. Типичный вирусный фарингит должен исчезнуть в течение 5-10 дней, если не раньше. При фарингите, вызванном GABHS, если антибактериальная терапия начинается в течение 3 дней с момента появления симптомов, продолжительность лихорадки и боли может быть сокращена примерно на 1 день.4 Основная цель использования антибиотиков при фарингите GABHS — избежать развития дальнейших осложнений (обсуждается в разделе ниже).Детей с БГСА следует держать дома и не посещать школу в течение 24 часов после начала антибактериальной терапии.

Поддерживающая терапия фарингита включает надлежащим образом дозированные обезболивающие и жаропонижающие препараты, надлежащее пероральное увлажнение и отдых. Ацетаминофен или ибупрофен показаны для всех возрастов как для снятия боли, так и для контроля температуры, тогда как аспирин следует избегать в педиатрической популяции, поскольку он может увеличить риск повреждения структур печени и почек (синдром Рея).13 Полоскание теплой соленой водой (1/4 чайной ложки соли на 8 унций воды), мягкая пища, прохладительные напитки и замороженные десерты могут успокоить раздраженные ткани ротоглотки. Безрецептурные леденцы, капли от боли в горле и спреи для горла также доступны для увлажнения или обезболивания пораженного участка. При тяжелых симптомах можно попробовать вязкие препараты лидокаина (например, «Волшебный ополаскиватель для рта»), более сильные обезболивающие или наркотики, или альтернативные методы лечения.

При БГСА вышеуказанные поддерживающие меры следует сочетать с антибактериальной терапией.Рекомендации по лечению фарингита GABHS очень мало изменились за последнее десятилетие. CDC, AAP и IDSA согласны с тем, что пенициллин является препаратом первой линии для лечения БГСА у детей и взрослых.4,10,16 Лечение должно продолжаться в течение 10 дней, чтобы уничтожить бактерии из глотки (указаны режимы дозирования). в таблице). Пациентов с аллергией на пенициллин следует лечить эритромицином или цефалоспорином первого поколения. Предпочтительные антибиотики при рецидиве инфекции GABHS или начальной неэффективности лечения включают клиндамицин, амоксициллин-клавулановую кислоту и пенициллин G.

Таблица 2.2

Режимы дозирования для GAHBS

Стратегии дозирования, начальное лечение GAHBS

1. Пенициллин ВК (каждые 250 мг пенициллина ВК = 400 000 Ед пенициллина)

Дети старше 12 лет: 25–50 мг / кг / день перорально, разделенные три-четыре раза в день на 10 человек. дней (максимум 3 г / день)

Дети> 12 лет: 250-500 мг перорально три или четыре раза в день в течение 10 дней (максимум 3 г / день)

Взрослые: 250 мг перорально три или четыре раза ежедневно или 500 мг перорально два раза в день в течение 10 дней

2.Пенициллин G

Дети: 0,3–0,6 миллиона единиц внутримышечно (в / м) однократно для детей с массой тела менее 27 кг или 0,9 миллиона единиц внутримышечно однократно для детей весом более 27 кг

Взрослые: 0,6–1,2 миллиона единиц внутримышечно один раз

3. Эритромицин стеарат

Дети: 30–50 мг / кг / день перорально, разделенные три-четыре раза в день в течение 10 дней

Взрослые: 250-500 мг перорально три-четыре раза в день в течение 10 дней

4.Эритромицин этилсукцинат

Дети: 30–50 мг / кг / день перорально, разделенные три-четыре раза в день в течение 10 дней

Взрослые: 400 мг перорально четыре раза в день в течение 10 дней

5. Цефалексин

Дети : 25-50 мг / кг / день перорально разделенные два раза в день в течение 10-14 дней (максимум 4 г / день)

Взрослые: 500 мг перорально два раза в день в течение 10-14 дней

6. Цефадроксил

Дети: 30 мг / кг / день перорально дважды в день в течение 10 дней (максимум 2 г / день)

Взрослые: 1-2 г перорально один или два раза в день в течение 10 дней

7.Амоксициллин

Дети старше 3 месяцев: 25–45 мг / кг / день перорально, разделенные два раза в день или 20-40 мг / кг / день, перорально, разделенные три раза в день в течение 10 дней

Взрослые: 500-875 мг перорально два раза в день на 10 человек. дней

Стратегии дозирования, рецидивирующая инфекция или неэффективное лечение

1. Клиндамицин

Дети: 20–30 мг / кг / день перорально трижды в день в течение 10 дней (максимум 1.8 г / день)

Взрослые: 150 мг перорально четыре раза в день или 300 мг перорально два раза в день в течение 10 дней

2. Амоксициллин-клавулановая кислота

Дети старше 3 месяцев, но <40 кг: 25 –45 мг / кг / день перорально дважды в день или 20-40 мг / кг / день трижды в день в течение 10 дней Дети> 40 кг: дозировка аналогична дозировке для взрослых

Взрослые: 500-875 мг перорально два раза в день в течение 10 дней

3. Пенициллин G

Дозирование идентично вариантам начального лечения

Осложнения

У пациентов с острым фарингитом могут развиться осложнения, если не лечить бактериальный источник инфекции должным образом.В частности, GABHS связан с гнойными осложнениями, такими как шейный лимфаденит, перитонзиллярный или заглоточный абсцесс, мастоидит, синусит, средний отит, бактериемия, эндокардит и менингит, а также с негнойными осложнениями, такими как постстрептококково-гломерулярный фиброз. 8 Гнойные осложнения развиваются по мере того, как бактерии распространяются из слоев слизистой оболочки глотки в более глубокие ткани либо напрямую, либо гематогенным или лимфатическим путями. Негнойные осложнения отражают стрептококковые токсины, стрептолизины и воспалительные процессы с участием антител, нацеленных на бактерии.БГСА также связан с скарлатиной, миозитом, импетиго, рожей или целлюлитом, некротическим фасциитом и синдромом стрептококкового токсического шока.

Перитонзиллярные и заглоточные абсцессы образуются у более чем 1% пациентов с жалобами на боль в горле, получающих лечение антибиотиками. Общая заболеваемость была бы еще меньше, но пациенты не всегда обращаются для обследования до тех пор, пока не начнутся осложнения.4 Признаки и симптомы, связанные с формированием абсцесса, включают более плохо выглядящий пациент с «горячим картофельным» голосом, отклонением язычка или неровностью нёбо, а иногда и видимые колеблющиеся перитонзиллярные образования.Иногда для эффективного решения этих проблем необходимы хирургический дренаж, проходимость дыхательных путей и широкий спектр антибиотиков.

Считается, что постстрептококковый гломерулонефрит возникает в результате реакции между циркулирующими комплексами антител, которые могут неправильно связывать ламинин, коллаген типа IV, и некоторыми протеогликанами, обнаруженными в почках. Пациенты могут обращаться после недавнего стрептококкового заболевания с гематурией, отеком и повышенным титром ASO. Нет никаких доказательств того, что антибактериальная терапия снижает частоту этого осложнения, и это происходит очень редко.

Ревматическая лихорадка, как правило, поражает людей с генетической предрасположенностью после инфекции БГСА и встречается в> 1 из 100 000 случаев фарингита БГСА в США и других развитых странах.12,17 Симптомы могут проявиться в течение нескольких недель и, как считается, вызваны перекрестная реактивность между антистрептококковыми антителами и антигенами сарколеммы мышц и почек. Возникающий в результате воспалительный процесс может повредить сердечную мышцу и клапаны (особенно митральные клапаны), соединительную ткань, суставы и центральную нервную систему.Ревматическая лихорадка — это клинический диагноз, устанавливаемый с использованием критериев Джонса, при котором выполняются либо два основных критерия, либо один большой и один второстепенный критерий. Основные критерии включают кардит, мигрирующий полиартрит, хорею Сиденхама, подкожные узелки и маргинальную эритему. Незначительные критерии включают лихорадку, артралгию, повышенные уровни реактантов острой фазы и удлиненный интервал PR на ЭКГ. Лечение включает покрытие антибиотиками БГСА при любых последующих приступах фарингита и терапию всех клинических проявлений.

Скарлатина проявляется в виде характерной эритематозной бледной сыпи, напоминающей наждачную бумагу, образованной крошечными папулами и вызываемой стрептококковыми пирогенными экзотоксинами A, B и C. Наряду с типичными симптомами фарингита скарлатинообразная сыпь начинается на 2-й или 2-й день. 3 болезни на туловище и распространяется на конечности, щадя ладони и подошвы. Пациенты также могут иметь бледность вокруг рта, клубничный язык и складки пастии, акцентирование сыпи в складках кожи. Шелушение ладоней и подошв иногда следует за разрешением сыпи при скарлатине на 6-9 день болезни.

Предложения по оценке и лечению

При обследовании пациента с фарингитом и составлении плана лечения необходимо помнить о первоначальных целях лечения боли в горле:

  1. Во-первых, дифференциал необходимо решить с помощью анамнеза и медицинского осмотра.

  2. Во-вторых, на основании вышеизложенной оценки врач должен определить, какие лабораторные исследования, если таковые имеются, должны быть выполнены для обеспечения правильного диагноза. Centor Criteria — эффективный клинический инструмент, который может помочь в принятии этого решения.Предложение теста RAD или посева из горла пациентам с двумя, тремя или четырьмя из этих критериев поможет определить, какие пациенты могут нуждаться в лечении антибиотиками. Вопрос о том, следует ли использовать вторую RAD или посев из горла в качестве резервной копии для первоначального тестирования, должен зависеть от уровня клинических подозрений и распространенности GABHS в регионе. Различия в индивидуальных клинических режимах будут определять, будет ли эмпирическое лечение использоваться для пациентов с тремя или четырьмя центральными критериями, или же лечение будет основываться на результатах последующих лабораторных исследований.Врачи должны помнить о растущей проблеме антибактериальной устойчивости в этой стране — пациенты, которые соответствуют только одному из критериев Центора, не нуждаются в дальнейшем тестировании и не должны получать антибиотики.

  3. В-третьих, необходимо облегчить симптомы пациента. Полный спектр поддерживающей терапии, включая анальгетики и жаропонижающие средства, пероральный прием жидкости и отдых, следует рассматривать для каждого пациента, симптомы которого оправдывают их. Эти методы недороги, просты в использовании и обеспечивают значительную степень комфорта.

  4. В-четвертых, врачи должны проявлять бдительность в отношении возможных осложнений. Если у пациента GABHS фарингит, необходимо пройти полный 10-дневный курс PCN или другого подходящего антибиотика, чтобы уничтожить бактерии из глотки и предотвратить ревматизм. Следует с подозрением относиться к симптомам, которые ухудшаются или сохраняются сверх клинических ожиданий.

  5. Наконец, врачи должны убедиться, что пациенты понимают медицинское течение своего заболевания и удовлетворены оценкой и планом лечения.

Ссылки

1. Bisno AL. Острый фарингит. Медицинский журнал Новой Англии. 2001. 18: 344 (3): 20–211. [PubMed] [Google Scholar] 2. Bisno AL. Диагностика ангины у взрослого пациента: действительно ли клинические критерии достаточны? Анналы внутренней медицины. 2003. 139 (2): 150–151. DOI: 10.7326 / 0003-4819-139-2-200307150-00015. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Бурбо ПБ. Роль микробиологической лаборатории в диагностике и лечении фарингита. Журнал клинической микробиологии.2003. 41 (8): 3467–3472. DOI: 10.1128 / JCM.41.8.3467-3472.2003. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Купер Р. Дж., Хоффман Дж. Р., Бартлетт Дж. Г. и др. Принципы правильного применения антибиотиков при остром фарингите у взрослых: история вопроса. Анналы внутренней медицины. 2001. 134 (6): 509–517. DOI: 10.7326 / 0003-4819-134-6-200103200-00019. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Eaton CA. Какие клинические признаки полезны при диагностике ангины? Журнал семейной практики. 2001; 50 (3): 201.[PubMed] [Google Scholar] 6. Ebell MH. Стрептококковая ангина. Американский семейный врач. 2003. 68 (5): 937–938. [PubMed] [Google Scholar] 7. Гизекер К. Э., Роу М. Х., Маккензи Т., Тодд Дж. Оценка диагностического стандарта Американской академии педиатрии для Streptococcus pyogenes pharyngitis: резервная культура по сравнению с повторным быстрым тестом на антиген. Педиатрия. 2003; 111: e666–670. DOI: 10.1542 / peds.111.6.e666. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Хейс К.С., Уильямсон-младший. Лечение бета-гемолитического стрептококкового фарингита группы А.Американский семейный врач. 2001. 63 (8): 1557–1564. [PubMed] [Google Scholar] 9. Humair JP, Revaz SA, Bovier P, Stalder H. Управление острым фарингитом у взрослых: надежность быстрых тестов на стрептококк и клинические данные. Архивы внутренней медицины. 2006. 166 (6): 640–644. DOI: 10.1001 / archinte.166.6.640. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Линдер Дж. А., Бейтс Д. В., Ли Дж., Финкельштейн Дж. А. Лечение антибиотиками детей при ангине. ДЖАМА. 2005. 294 (18): 2315–2322. DOI: 10.1001 / jama.294.18.2315. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P и др. Эмпирическая проверка рекомендаций по лечению фарингита у детей и взрослых. ДЖАМА. 2004. 291 (13): 1587–1595. DOI: 10.1001 / jama.291.13.1587. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Merrill B, Kelsberg G, Jankowski TA, Danis P. Какая диагностическая оценка стрептококкового фарингита является наиболее эффективной? Журнал семейной практики. 2004. 53 (9): 734–740. [PubMed] [Google Scholar] 13. Neuner JM, Hamel MB, Phillips RS и др.Диагностика и лечение взрослых с фарингитом. Экономичный анализ. Анналы внутренней медицины. 2003. 139 (2): 113–122. DOI: 10.7326 / 0003-4819-139-2-200307150-00011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Рессел Г. Принципы правильного использования антибиотиков: Часть I V. Острый фарингит. Американский семейный врач. 2001. 64 (5): 870–875. [PubMed] [Google Scholar] 15. Schroeder BM. Диагностика и лечение стрептококкового фарингита группы А. Американский семейный врач. 2003. 67 (4): 883–884. [PubMed] [Google Scholar] 16.Сноу В., Моттур-Пилсон С., Купер Р.Дж., Хоффман-младший. Принципы правильного применения антибиотиков при остром фарингите у взрослых. Анналы внутренней медицины. 2001. 134 (6): 506–508. DOI: 10.7326 / 0003-4819-134-6-200103200-00018. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Винсент МТ, Селестин Н, Хуссейн АН. Фарингит. Американский семейный врач. 2004. 69 (6): 1465–1470. [PubMed] [Google Scholar]

18. www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=7324. Национальный центр обмена информацией: Институт улучшения клинических систем (ICSI).Острый фарингит. 2005 май: 33.

19. Zwart S, Rovers MM, de Melker RA, Hoes AW. Пенициллин от острой ангины у детей: рандомизированное двойное слепое исследование. Британский медицинский журнал. 2003; 327 (7427): 1324. DOI: 10.1136 / bmj.327.7427.1324. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Фарингит

Острый фарингит — одно из самых распространенных заболеваний, от которых дети в США обращаются к поставщикам первичной медицинской помощи. Диагноз острого фарингита, острого тонзиллита или «ангины» ставится более 12 миллионов раз в год. 1 , 2

дается неполный список этиологических агентов острого фарингита. Большинство случаев у детей и подростков вызваны вирусами, доброкачественны и проходят самостоятельно. Β-гемолитический Streptococcus (GAS) группы A (например, Streptococcus pyogenes ) является наиболее важной бактериальной причиной. Стратегии диагностики и лечения фарингита у детей и подростков зависят от дифференциации большой группы пациентов с вирусным фарингитом, которые не могут получить пользу от противомикробной терапии, от небольшой группы пациентов с ГАЗ-фарингитом, которые могут.Различие между группами важно для сведения к минимуму ненужного использования антибиотиков у детей и подростков при диагностике и лечении пациентов, для которых вероятна польза.

ТАБЛИЦА 27.1

Причины острого фарингита

ВИЧ) дрипит дрипит
Этиологические агенты Сопутствующие заболевания или клинические данные
БАКТЕРИАЛ
Группа A Стрептококк.
Стрептококки групп C и G
Смешанные анаэробы Стенокардия Винсента
Neisseria gonorrhoe

 Corynebacterium diphtheriae Дифтерия
Arcanobacterium haemolyticum Скарлатиниформная сыпь
Enter litica Энтероколит
Yersinia pestis Чума
Francisella tularensis
 Tularemia nepransis Синдром Лемьера (септический тромбофлебит яремной вены)
ВИРУС
Риновирус Простуда
Аденовирус Фарингоконъюнктивальная лихорадка; острое респираторное заболевание
Вирус простого герпеса 1 и 2 типов Гингивостоматит
Вирус парагриппа Простуда; круп
Coxsackievirus A Герпетическая ангина; болезнь ладонно-ящуренная
Вирус Эпштейна-Барра Инфекционный мононуклеоз
Цитомегаловирус Цитомегаловирус Вирус иммунодефицита человека цитомегаловируса
Первичная ВИЧ-инфекция
МИКОПЛАЗМАЛЬНЫЙ
Mycoplasma pneumoniae Острое респираторное заболевание; пневмония
CHLAMYDIAL
Chlamydophila psittaci Острое респираторное заболевание; пневмония
Chlamydophila pneumoniae Пневмония
НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ПРИЧИНЫ
Гастроэзофагеальные заболевания рефлюкс Кашель, охриплость
Синдром PFAPA Периодическая лихорадка, афтозные язвы, аденит
Аллергический фарингит Аллергический фарингит
Болезнь Кавасаки Другие типичные результаты (изменения конечностей, конъюнктивит)

Изменено из Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, et al.Практическое руководство по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А. Clin Infect Dis 2002; 35: 113–125.

Этиология

Вирусы являются наиболее частой причиной острого фарингита у детей и подростков. Респираторные вирусы (например, вирус гриппа, вирус парагриппа, риновирус, коронавирус, аденовирус, метапневмовирус человека, респираторно-синцитиальный вирус), энтеровирусы (например, вирус Коксаки, эховирус), вирус простого герпеса (HSV) и вирус Эпштейна-Барра (EBV): частые причины фарингита.ВЭБ-фарингит часто сопровождается другими клиническими проявлениями инфекционного мононуклеоза (например, генерализованной лимфаденопатией, спленомегалией) и может быть экссудативным и неотличимым от ГАЗ-фарингита. Фарингит, вызванный вирусом простого герпеса, часто ассоциируется со стоматитом у детей и имеет тенденцию поражать переднюю слизистую оболочку полости рта, включая десну, слизистую оболочку щеки и язык. Энтеровирусный фарингит может быть изолированной находкой (например, герпангиной) или частью синдрома кистозно-ягодичного фарингита, и он имеет типичный вид.Системные инфекции, вызванные другими вирусами (например, цитомегаловирусом, вирусом краснухи, вирусом кори), могут включать фарингит.

ГАЗ является наиболее часто определяемой бактериальной причиной острого фарингита, составляя от 15% до 30% всех детских фарингитов. Fusobacterium necrophorum, , типичный этиологический агент синдрома Лемьера, все чаще становится причиной неосложненного фарингита, особенно у детей старшего возраста и молодых людей. 3 , 4 Другие причины включают β-гемолитические стрептококки групп C и G (GCS и GGS соответственно). Arcanobacterium haemolyticum является редкой причиной у подростков, а Neisseria gonorrhoeae может вызывать острый фарингит у сексуально активных подростков. Другие бактерии, такие как Francisella tularensis, Yersinia enterocolitica, и Corynebacterium diphtheriae , и смешанные инфекции анаэробными бактериями (например, стенокардия Винсента) являются редкими причинами.

Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae редко поражаются, особенно у взрослых.Хотя бактерии, такие как Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, и Streptococcus pneumoniae , часто выделяются из глоточных культур детей и подростков с острым фарингитом, их этиологическая роль не установлена. Неинфекционные случаи рецидивирующего или длительного фарингита и ангины включают периодическую лихорадку, аденит, фарингит и синдром афтозных язв (PFAPA); гастроэзофагеальный или ларингофарингеальный рефлюкс; и аллергический ринит.

Эпидемиология

Большинство случаев острого фарингита происходит в холодные месяцы года, когда преобладают респираторные вирусы.Распространение среди членов семьи в доме — характерная черта эпидемиологии большинства возбудителей, при этом дети являются основным резервуаром. ГАЗ-фарингит — это в первую очередь заболевание детей в возрасте от 5 до 15 лет, а в умеренном климате наиболее часто встречается зимой и ранней весной. Энтеровирусный фарингит обычно возникает летом и ранней осенью.

Гонококковый фарингит возникает у сексуально активных подростков и молодых людей. Обычно инфекция передается половым путем.Когда N. gonorrhoeae изолированы от глотки ребенка препубертатного возраста, необходимо строго учитывать сексуальное насилие. Широко распространенная иммунизация дифтерийным анатоксином сделала дифтерию редким заболеванием в Соединенных Штатах: ежегодно регистрируется менее 5 случаев.

GCS и GGS экспрессируют многие из тех же токсинов, что и GAS, включая стрептолизин S и O. GCS-фарингит может иметь клинические признаки, сходные с GAS, и может вызывать повышенные уровни сывороточных антистрептолизиновых O (ASO) антител. 5 GCS — относительно частая причина острого фарингита среди студентов колледжей и взрослых, обращающихся за неотложной помощью. 6 , 7 Вспышки ГКС-фарингита, связанные с употреблением загрязненных пищевых продуктов (например, непастеризованного коровьего молока), были зарегистрированы в семьях и школах. 8 Несмотря на то, что имеется несколько хорошо задокументированных вспышек фарингита GGS пищевого происхождения, роль GGS в остром эндемическом фарингите остается неясной. Была описана вспышка фарингита среди детей в масштабах всего сообщества, в которой GGS был изолирован от 25% из 222 последовательных детей с острым фарингитом, которые наблюдались в частном педиатрическом кабинете.Результаты ДНК-фингерпринта показали, что 75% изолятов принадлежали к одному и тому же клону GGS. 9

Роль GCS и GGS при остром фарингите может быть недооценена, и многие лаборатории не сообщают GCS или GGS, даже если микроорганизмы идентифицированы в культурах из горла. Лаборатории могут использовать чувствительность к бацитрацину для определения ГАЗ; многие GCS и GGS устойчивы к бацитрацину. Тесты на быстрое определение антигена (RADT) распознают углевод клеточной стенки GAS, но не реагируют с углеводами GCS или GGS. 10

Клинические проявления

Группа A

Streptococcus

Некоторые клинические и эпидемиологические данные позволяют предположить, что ГАЗ является причиной острого фарингита (вставка 27.1). ). У пациентов с ГАЗ-фарингитом обычно возникает боль в горле (обычно внезапная), сильная боль при глотании и жар. У них также может быть головная боль, тошнота, рвота и боли в животе. При обследовании обычно выявляется тонзилло-глоточная эритема с экссудатом или без него, а также болезненные увеличенные передние шейные лимфатические узлы.Другие находки могут включать мясистый, красный, опухший язычок; петехии на небе; и скарлатинообразная сыпь. Нет данных, специфичных для GAS.

Вставка 27.1

Клинические и эпидемиологические характеристики β-гемолитического стрептококка и вирусного фарингита группы А

Признаки, предполагающие β-гемолитический стрептококк группы А
  • • Внезапное начало
  • • Лихорадка Сыпь при скарлатине
  • • Головная боль
  • • Тошнота, рвота и боль в животе
  • • Воспаление глотки и миндалин
  • • Пятнистый дискретный экссудат миндалин
  • • Нежные увеличенные передние шейные узлы
  • • Пациент 5–15 лет • возраст
  • • Появление зимой или ранней весной
  • • История воздействия
Признаки, предполагающие наличие вирусов
  • • Конъюнктивит
  • • Насморк
  • • Кашель
  • • Охриплость
  • 2
  • • Миалагия • Миалагия Характерные экзантемы

Изменено из Bisno AL, Gerber MA, Gwaltn ey JM, et al.Практическое руководство по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А. Clin Infect Dis 2002; 35: 113–125.

Многие пациенты с ГАЗ-фарингитом проявляют признаки и симптомы, более легкие, чем у классических проявлений болезни. У некоторых есть настоящая GAS-инфекция (т. Е. Повышенные титры антител ASO), тогда как у других просто колонизация и интеркуррентная вирусная инфекция. ГАЗ-назофарингит у младенцев (т. Е. Стрептококкоз) встречается редко, и его трудно отличить от вирусных инфекций, поскольку ГАЗ-назофарингит может вызвать гнойные выделения из носа и раздражение носа, а инфекция может протекать без фарингита.

Скарлатина связана с характерной сыпью, вызванной ГАЗом, который продуцирует пирогенный экзотоксин (т. Е. Эритрогенный токсин). Скарлатина возникает у людей, у которых отсутствуют антитоксиновые антитела. Заболеваемость скарлатиной, хотя и менее распространенная и клинически менее тяжелая, чем в прошлом, носит циклический характер в зависимости от распространенности токсин-продуцирующих штаммов ГАЗ и иммунного статуса населения. Способы передачи, возрастное распределение и другие эпидемиологические особенности в остальном аналогичны таковым при ГАЗ-фарингите.

Сыпь при скарлатине появляется в течение 24–48 часов после появления признаков и симптомов и может быть первым признаком. Сыпь часто начинается вокруг шеи и распространяется по туловищу и конечностям. Это диффузная мелко-папулезная (похожая на наждачную бумагу) эритематозную сыпь, которая вызывает ярко-красное изменение цвета кожи, которая бледнеет от давления. Поражение часто более интенсивно вдоль складок в антекубитальной области, подмышечных впадинах и паху, а вдоль складок могут возникать петехии (т.е.э., линии Пастии). Лицо обычно сохраняется, хотя щеки могут быть эритематозными с бледностью вокруг рта ( ). Через 3–4 дня сыпь начинает исчезать, а за ней следует мелкое шелушение, сначала на лице, а затем вниз. Иногда пластинчатое шелушение возникает вокруг ногтей рук, ладоней и подошв. Находки из глотки такие же, как и при ГАЗ-фарингите. Язык обычно обложен, сосочки опухшие. При десквамации выделяются покрасневшие сосочки, что придает языку клубничный вид.

У ребенка стрептококковый фарингит группы А, скарлатинообразная сыпь с характерной бледностью околоротовой полости.

(любезно предоставлено J.H. Brien ©.)

Результаты исследования скарлатины и болезни Кавасаки могут существенно совпадать. Отсутствие ответа на терапию антибиотиками при подозрении на скарлатину должно побуждать к рассмотрению болезни Кавасаки.

Вирусы

Клинические данные, такие как конъюнктивит, кашель, охриплость голоса, насморк, передний стоматит, дискретные язвенные поражения, вирусная экзантема, миалгия и диарея, позволяют предположить, что причиной острого фарингита является вирус, а не ГАЗ (см. Вставку 27.1).

Аденовирусный фарингит обычно сопровождается лихорадкой, эритемой глотки, увеличенными миндалинами с экссудатом и увеличенными шейными лимфатическими узлами. Аденовирусный фарингит может быть связан с конъюнктивитом, который обозначается как фарингоконъюнктивальная лихорадка . Аденовирусный фарингит может сохраняться до 7 дней, а конъюнктивит — до 14 дней, после чего оба заболевания проходят спонтанно. Вспышки фарингоконъюнктивальной лихорадки были связаны с передачей инфекции в бассейнах.Встречаются также широко распространенные эпидемии и спорадические случаи.

Энтеровирусы (т. Е. Вирус Коксаки, эховирус и энтеровирусы) связаны с эритематозным фарингитом, но миндалинный экссудат и шейная лимфаденопатия встречаются редко. Может быть заметна лихорадка. Разрешение обычно происходит в течение нескольких дней. Герпетическая ангина — это специфический синдром, вызываемый вирусами Коксаки А или В или эховирусами. Он характеризуется лихорадкой и болезненными, дискретными серо-белыми папуловезикулярными или язвенными образованиями на эритематозной основе в задней части ротоглотки ( ).Заболевание, связанное с кистью, ногой и ртом, характеризуется болезненными пузырьками и язвами по всей ротоглотке, связанными с пузырьками на ладонях, подошвах, а иногда и на туловище или конечностях. Энтеровирусные поражения обычно проходят в течение 7 дней.

У ребенка задние глоточные серо-белые папуловезикулярные поражения, характерные для энтеровирусной герпангины.

(Любезно предоставлено J.H. Brien ©.)

Первичные оральные инфекции HSV обычно возникают у маленьких детей и обычно вызывают острый гингивостоматит, связанный с язвенными везикулярными поражениями на передней поверхности рта и губ, не затрагивая заднюю часть глотки.Гингивостоматит, вызванный вирусом простого герпеса, может длиться до 2 недель и часто сопровождается высокой температурой. Боль может быть сильной, а неправильное пероральное употребление может привести к обезвоживанию. У подростков и взрослых ВПГ также может вызывать легкий фарингит, который может быть связан или не быть связан с типичными везикулярными язвенными поражениями.

Фарингит, вызванный ВЭБ, при инфекционном мононуклеозе может быть тяжелым, с клиническими проявлениями, идентифицируемыми при ГАЗ-фарингите ( ). Также возможны генерализованная лимфаденопатия и гепатоспленомегалия.Отличительными признаками являются задняя шейная лимфаденопатия, отек грудины и периорбитала. Лихорадка и фарингит обычно длятся от 1 до 3 недель, тогда как лимфаденопатия и гепатоспленомегалия проходят в течение 3-6 недель. Лабораторные данные включают атипичный лимфоцитоз (см.), Гетерофильные антитела, виремию (обнаруженную методами полимеразной цепной реакции [ПЦР]) и специфические антитела к антигенам EBV. Если был назначен амоксициллин, часто возникает интенсивная макулопапулезная сыпь (см.).

(A) Эритема и экссудат глотки, вызванные инфекцией вируса Эпштейна-Барра (EBV).(B) Мазок периферической крови показывает атипичные лимфоциты (стрелки) у пациента с мононуклеозом EBV. Обратите внимание на обильную цитоплазму с вакуолями и деформацию клетки окружающими клетками. (C) диффузный. эритематозный. сыпь у подростка с мононуклеозом ВЭБ, получавшего амоксициллин. Обратите внимание на преобладание экзантемы на стволе и сращивание поражений.

(любезно предоставлено J.H. Brien ©.)

Другие бактерии

A. haemolyticum фарингит может напоминать ГАЗ-фарингит, включая скарлатинообразную сыпь.В редких случаях A. haemolyticum может вызывать перепончатый фарингит, который можно спутать с дифтерией.

Дифтерия глотки характеризуется серовато-коричневой псевдомембраной, которая может ограничиваться одной или обеими миндалинами или может широко распространяться, затрагивая ноздри, язычок, мягкое небо, глотку, гортань и трахеобронхиальное дерево. Вовлечение трахеобронхиального дерева может привести к опасной для жизни респираторной обструкции. Отек мягких тканей и выраженная шейная и субментальная лимфаденопатия могут вызывать появление бычьей шеи.

F. necrophorum может быть причиной фарингита у 10-20% подростков и молодых людей. 3 , 11 , 12 F. necrophorum , по-видимому, вызывает типичные признаки бактериального фарингита (т. Е. Высокая температура, одинофагия, лимфаденопатия и экссудативный тонзиллит) и может вызывать сопутствующую бактериемию. 13 Частота прогрессирования тонзиллита в синдром Лемьера неизвестна.

Диагноз

Различение ГАЗ и вирусного фарингита является ключом к ведению лечения в практике США.Системы оценки, которые включают клинические и эпидемиологические особенности, пытаются предсказать вероятность того, что болезнь вызвана ГАЗ. 14 , 15 Клинические балльные системы лучше всего нацелены на выявление лиц с таким низким риском ГАЗ-инфекции, что посев из горла или RADT обычно не требуется. В систематическом обзоре 2012 года 34 статей с оцененными отдельными симптомами и признаками фарингита и 15 статей с данными о правилах прогнозирования, никакие отдельные или комбинированные симптомы или признаки не позволили сформировать рекомендации, которые можно было бы использовать для диагностики ГАЗ-фарингита с вероятностью 85%. или выше. 16 Аналогичным образом, обзор 2015 года обнаружил диапазон вероятности от 64% до 87%. Рекомендации Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA), 17 Американской академии педиатрии (AAP), 18 и Американской кардиологической ассоциации (AHA) 19 требуют микробиологического подтверждения посева из горла или RADT для диагностика ГАЗ-фарингита.

Решение о проведении микробиологического исследования ребенка или подростка с острым фарингитом должно основываться на клинических и эпидемиологических характеристиках заболевания (см. Вставку 27.1). Также может оказаться полезным наличие в анамнезе тесного контакта с задокументированным случаем ГАЗ-фарингита или высокой распространенности ГАЗ в сообществе. Более избирательное использование диагностических исследований для GAS может увеличить долю положительных результатов тестов и прогностическую ценность положительных тестов (т.е. процент пациентов с положительными тестами, которые инфицированы, а не просто колонизированы GAS).

Поскольку взрослые нечасто заражаются ГАЗ и редко заболевают ревматизмом, в 2001 году Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC), Американская академия семейных врачей (AAFP) и Американский колледж врачей при Американском обществе внутренних болезней Медицина (ACP-ASIM) рекомендовала использовать клинический алгоритм без микробиологического подтверждения как приемлемый подход к диагностике ГАЗ-фарингита только у взрослых. 20 Хотя цель этой стратегии, основанной на алгоритмах, заключалась в сокращении ненадлежащего использования антибиотиков, исследование, предназначенное для оценки воздействия шести различных руководств на выявление и лечение ГАЗ-фарингита у детей и взрослых 21 , показало, что выборочный Использование RADT с посевом из горла или без него и лечение, основанное только на положительных результатах тестов, значительно снизило ненадлежащее использование антибиотиков у взрослых. Напротив, эмпирическая стратегия, предложенная в руководствах CDC, AAFP и ACP-ASIM, привела к назначению ненужных антибиотиков недопустимо большому количеству взрослых.Поэтому в последнем научном заявлении AHA не поощряется диагностика взрослых только на основе симптомокомплекса. 19 Руководство ACP-ASIM было деактивировано, и теперь CDC рекомендует диагностическое тестирование для взрослых, у которых есть симптомы, соответствующие ГАЗ-фарингиту. 22

Посев из горла

Посев на агаре с овечьей кровью образца, полученного с помощью мазка из горла, является стандартной лабораторной процедурой для микробиологического подтверждения ГАЗ-фарингита. 23 При правильном выполнении посев из горла имеет чувствительность от 90% до 95%. 24 Отрицательный результат может быть получен, если пациент получил антибиотик перед взятием пробы.

Несколько переменных влияют на точность результатов посева из горла. Одним из наиболее важных является способ получения образца. 25 , 26 Следует провести мазок с поверхности миндалин или миндалин и задней стенки глотки. Другие области глотки и рта (например, передняя слизистая оболочка, язык, слюна) не являются приемлемыми участками для отбора проб, и к ним нельзя прикасаться во время процедуры.

Анаэробная инкубация и использование селективных питательных сред могут повысить чувствительность культур из горла к выделению ГАЗА. 27 , 28 Однако данные о влиянии атмосферы инкубации и культуральной среды противоречивы, и в отсутствие определенной пользы увеличение затрат и усилий, связанных с анаэробной инкубацией и селективной культуральной средой, затруднено оправдывать. 28 , 29 , 30 , 31

Продолжительность инкубации может повлиять на выход культур из зева.Перед считыванием культуры необходимо инкубировать при температуре от 35 ° C до 37 ° C в течение не менее 18–24 часов. Однако дополнительная инкубация в течение ночи при комнатной температуре позволяет идентифицировать значительно больше положительных культур. В исследовании пациентов с фарингитом и отрицательными результатами RADT 40% положительных культур GAS были отрицательными через 24 часа инкубации, но положительными через 48 часов. 32 Хотя первоначальные терапевтические решения могут быть основаны на отрицательных результатах через 24 часа, для получения окончательных результатов рекомендуется подождать 48 часов.

Клиническое значение количества колоний GAS, растущих на инокулированном агаре, является спорным. Хотя плотность бактерий, вероятно, будет выше для пациентов с истинным острым ГАЗ-фарингитом, чем для ГАЗ-носителей, количество колоний слишком сильно перекрывается, чтобы можно было провести дифференциацию на основе плотности колоний. 29

Тест с бацитрациновым диском — это наиболее широко используемый прямой микробиологический метод дифференциации ГАЗ от других β-гемолитических стрептококков с использованием выращивания на агаре с овечьей кровью.Предполагаемая идентификация основана на наблюдении, что более 95% ГАЗ демонстрируют зону ингибирования вокруг диска, содержащего 0,04 единицы бацитрацина, тогда как от 83% до 97% не-ГАЗ не ингибируются бацитрацином. 29 Альтернативный и высокоспецифичный метод дифференциации β-гемолитических стрептококков — это коммерчески доступный группоспецифичный тест на определение углеводного антигена клеточной стенки, применяемый непосредственно к изолированным колониям. Дополнительные затраты на минимальное повышение точности не могут быть оправданы. 29

Тесты быстрого обнаружения антигена и обнаружение нуклеиновых кислот

RADT, разработанные для идентификации ГАЗА непосредственно из мазков из горла, дороже, чем культуры кровяного агара, но они обеспечивают скорость получения результатов. Быстрое выявление и лечение пациентов с ГАЗ-фарингитом может снизить риск распространения ГАЗ, ускорить клиническое улучшение и позволить пациенту быстрее вернуться в школу или на работу. 24 , 33 В определенных средах (например,g., отделения неотложной помощи), использование RADT по сравнению с посевами из горла значительно увеличило количество пациентов, должным образом пролеченных по поводу ГАЗ-фарингита. 34 , 35

Большинство RADT имеют специфичность 95% или выше по сравнению с культурами кровяного агара. 36 Терапевтические решения можно принимать с уверенностью на основании положительного результата RADT. Однако чувствительность RADT составляет от 70% до 90%. 36 Два больших метаанализа, объединившие 55 766 и 23 934 пациентов, пришли к выводу, что чувствительность современных RADT у детей составляет 86%. 37 , 38 Хотя некоторые пациенты с положительными результатами RADT являются просто носителями ГАЗА, большая часть инфицирована ГАЗ. 39

Первые RADT использовали методологию латексной агглютинации, были относительно нечувствительны и имели нечеткие конечные точки. 36 Последующие тесты, основанные на методах иммуноферментного анализа, имели более четко определенную конечную точку и повышенную чувствительность. RADT с использованием оптического иммуноанализа (OIA), концентрации антигенов в гранулах и флуоресцентного обнаружения, а также хемилюминесцентных ДНК-зондов могут быть более чувствительными, чем другие RADT, возможно, столь же чувствительными, как и культуры на чашках с кровяным агаром, 36 , 40 , но потому что они наиболее быстрые. обнаружение осуществляется RADT с предельной чувствительностью, консультативные группы по-прежнему рекомендуют подтверждающий посев на кровяной агар для детей и подростков, у которых есть клинические подозрения на ГАЗ-фарингит и отрицательный результат RADT.Из-за более высокой чувствительности RADT у взрослых, чем у детей, 38 IDSA позволяет исключить ГАЗ-фарингит только на основании отрицательного результата RADT, хотя врачи могут продолжать использовать посев из горла для достижения максимальной чувствительности. 17

Хотя обнаружение нуклеиновых кислот имеет более высокую чувствительность по сравнению с RADT и чувствительность, аналогичную культуральному в большинстве случаев, клинические результаты 41 , 42 могут быть не быстрее, чем посевы.Хотя становятся доступными более быстрые технологии, с обнаружением нуклеиновых кислот за 8 минут в тестах на месте оказания медицинской помощи, 43 высокая стоимость новых технологий может ограничить их практическое использование в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

Тесты культивирования, RADT и амплификации нуклеиновых кислот не могут точно отличить людей с ГАЗ-фарингитом от носителей. Однако окончательное тестирование облегчает отказ от лечения большинства пациентов (то есть тех, у кого нет ГАЗ). По оценкам, ежегодно в Соединенных Штатах Америки посещают от 12 до 15 миллионов медицинских работников по поводу боли в горле.Исторически антимикробная терапия назначалась в 60-73% этих посещений. 2 , 44 Образование может сократить назначение антибиотиков детям и подросткам с фарингитом. 45 , 46 Одно исследование задокументировало общее снижение количества рецептов для детей с фарингитом с 65% в 1998 году до 56% в 2010 году, хотя это сокращение было компенсировано увеличением количества рецептов на макролиды. 2

Последующее обследование

Большинство бессимптомных людей с положительным посевом из горла или результатом RADT после завершения курса соответствующей антимикробной терапии ГАЗ-фарингита являются носителями ГАЗ, 47 и рутинное последующее обследование не показано . Последующий посев из горла или RADT для бессимптомных лиц следует проводить только для пациентов с ревматической лихорадкой в ​​анамнезе и его следует рассматривать у пациентов, у которых развивается острый фарингит во время вспышек острого ревматизма или постстрептококкового острого гломерулонефрита, а также для лиц в закрытых или полузакрытых сообществах во время вспышек ГАЗ-фарингита. 47

Другие диагностические соображения

Титры антистрептококковых антител не имеют значения в диагностике острого ГАЗ-фарингита, но они полезны в проспективных эпидемиологических исследованиях для дифференциации истинных ГАЗ-инфекций от ГАЗ-носительства. Антистрептококковые антитела ценны для подтверждения предшествующей инфекции ГАЗ у пациентов с подозрением на острую ревматическую лихорадку или другие негнойные осложнения.

Необходимость окончательной диагностики не связанных с ГАЗ причин фарингита возникает редко и обычно только у тех, кто очень болен или имеет длительные симптомы. A. haemolyticum не идентифицируется с использованием стандартных методов культивирования, предназначенных только для идентификации ГАЗ, и требует использования стандартных методов респираторного культивирования. N. gonorrhoeae можно идентифицировать с помощью селективной агаровой среды для выращивания или тестов амплификации нуклеиновых кислот. ВЭБ обычно диагностируется с использованием гетерофильных антител (т. Е. Моноспот), но низкая чувствительность у детей младшего возраста требует использования специфических тестов на антитела или методов сывороточной ПЦР. Другие распространенные вирусы, такие как HSV, аденовирусы и энтеровирусы, могут быть идентифицированы в общих вирусных культурах или с помощью ПЦР, или и того, и другого.

Поиск диагноза фарингита F. necrophorum является спорным. 3 Выделение этого анаэроба требует специальных лабораторных методов, или для обнаружения требуется использование молекулярных методов. Нет данных о том, что лечение фарингита F. necrophorum ускоряет облегчение симптомов или предотвращает болезнь Лемьера.

Лечение

Противомикробная терапия показана пациентам с симптоматическим фарингитом, когда GAS подтверждается RADT или посевом. 17 Когда клинические и эпидемиологические данные убедительно указывают на наличие ГАЗ, противомикробная терапия может быть начата в ожидании микробиологического подтверждения при условии, что терапия прекращена, если результат RADT или посев отрицательный.

Антимикробная терапия ГАЗ-фарингита сокращает клиническое течение болезни. 33 Однако ГАЗ-фарингит обычно проходит самостоятельно, и большинство признаков и симптомов исчезают спонтанно в течение 3 или 4 дней после начала. 48 Начало противомикробной терапии может быть отложено на срок до 9 дней после начала ГАЗ-фарингита и все же предотвратить возникновение острой ревматической лихорадки. 49

Противомикробные препараты

Пенициллин и его аналоги (например, ампициллин, амоксициллин) и многочисленные цефалоспорины, макролиды и клиндамицин являются эффективным средством лечения ГАЗ-фарингита. Несколько консультативных групп рекомендовали пенициллин в качестве лечения выбора. 17 , 18 ГАЗ остается чрезвычайно чувствительным к β-лактамным агентам на протяжении более пяти десятилетий. 17 , 18 , 50 Амоксициллин часто используется из-за приемлемого вкуса суспензии, хотя эффективность, похоже, равна пенициллину.Также эффективны пероральные кларитромицин и азитромицин (обсуждается позже). Сульфатные препараты, включая триметоприм-сульфаметоксазол и тетрациклины, неэффективны и не должны использоваться для лечения ГАЗ-фарингита.

На основе метаанализа 35 клинических испытаний, завершенных между 1970 и 1999 годами, в которых цефалоспорин сравнивали с пенициллином для лечения ГАЗ-тонзиллофарингита, авторы пришли к выводу, что цефалоспорины должны быть препаратом выбора при ГАЗ-тонзиллофарингите. 51 Однако несколько методологических недостатков (особенно включение газовозов) привели к разногласиям относительно этого вывода. 52 Косвенные доказательства превосходства цефалоспоринов над пенициллинами в предотвращении неудач лечения и рецидивов продолжают появляться. 53 , 54 , 55 Тем не менее, не было проспективного исследования, чтобы прояснить этот вопрос вне всяких сомнений, а искоренение состояния носительства затрудняет многие исследования.Хотя использование цефалоспоринов при ГАЗ-фарингите могло бы уменьшить количество людей (особенно хронических носителей), у которых есть ГАЗ после завершения терапии, эмпирическое применение первой линии будет связано со значительными экономическими затратами и риском повышения устойчивости к противомикробным препаратам без существенной пользы. Существуют веские причины (например, узкий спектр противомикробных препаратов, низкая стоимость, впечатляющий профиль безопасности) для продолжения использования пенициллина в качестве препарата выбора при неосложненном ГАЗ-фарингите.

Интервалы дозирования и продолжительность терапии

Пероральный пенициллин необходимо вводить много раз каждый день в течение 10 дней для достижения максимальной скорости эрадикации ГАЗ. Попытки лечить ГАЗ-фарингит однократной суточной дозой пенициллина не увенчались успехом. 56 Уменьшение частоты дозирования и более короткие курсы лечения (<10 дней) могут привести к лучшей приверженности пациента к терапии. Некоторые противомикробные препараты, включая кларитромицин, цефуроксим, цефиксим, цефтибутен, цефдинир и цефподоксим, эффективны при эрадикации ГАЗ при введении в течение 5 дней или менее, 57 , 58 , 59 000 60 , 61 , 62 и эффективная эрадикация с дозированием один раз в день была описана для амоксициллина, азитромицина, цефадроксила, цефиксима, цефтибутена, цефподоксима, цефпрозила и цефдинира. 18 , 58 , 61 , 63 , 64 , 65 , 66

обычно заканчиваются устранение ГАЗ, а не улучшение симптомов или профилактика ревматической лихорадки, которые являются двумя основными клиническими причинами для лечения. Многие агенты обладают более широким спектром действия и даже при введении короткими курсами могут быть более дорогостоящими, чем стандартная терапия. 58 Необходимы дополнительные исследования, прежде чем эти краткосрочные или однократные режимы дозирования можно будет регулярно рекомендовать вместо пенициллина.

дает рекомендации по нескольким схемам с доказанной эффективностью при ГАЗ-фарингите. 14 , 18 Внутримышечный бензатин пенициллин G предпочтительнее у пациентов, которые вряд ли завершат полный 10-дневный курс пероральной терапии.

ТАБЛИЦА 27.2

Антимикробная терапия для β-гемолитического стрептококкового фарингита группы А

ORATION ADMIC для детей два раза в день 912 09
Противомикробное средство Дозировка Продолжительность
10 дней
Подростки и взрослые: 250 мг три раза в день или четыре раза в день 10 дней
Подростки и взрослые 10 дней
Эритромицин a Зависит от состава 10 дней
Цефалоспорины первого поколения a , 9006 , 10 дней
ВНУТРЕННЯЯ МЫШЕЧНАЯ АДМИНИСТРАЦИЯ
Бензатин пенициллин G 600 000 ЕД (для пациентов весом до 27 кг) 1 доза
1.2 миллиона ЕД (для пациентов> 27 кг) 1 доза
Смеси бензатина и прокаина пенициллина G Зависит от состава c —

Устойчивость к макролидам и линкозамидам

Хотя резистентность ГАЗА к пенициллину не наблюдалась нигде в мире, 67 существуют географические районы с относительно высоким уровнем устойчивости к макролидным антибиотикам. 68 , 69 Средняя устойчивость к макролидам в многоцентровом исследовании в США в 2002 г. составляла 6,1% (диапазон 3–8,7%). 70 Проспективное многоцентровое эпиднадзорное исследование изолятов глоточного ГАЗ, выделенных у детей в возрасте от 3 до 18 лет в течение трех последовательных респираторных сезонов в период с 2000 по 2003 год, показало, что устойчивость к макролидам составляет менее 5%, а устойчивость к клиндамицину — 1%. и не обнаружили доказательств увеличения минимальных ингибирующих концентраций эритромицина в течение 3-летнего периода исследования. 71 Однако имелись значительные географические различия в показателях устойчивости к макролидам в каждый год исследования и от года к году в отдельных исследовательских центрах.

Время от времени сообщалось о более высоких показателях сопротивления. Например, 9% глоточных и 32% инвазивных штаммов ГАЗ, собранных в ходе исследования в Сан-Франциско в период с 1994 по 1995 год, были устойчивыми к макролидам. 72 Во время длительного исследования болезни ГАЗ в одной начальной школе в Питтсбурге исследователи обнаружили, что 48% изолятов ГАЗ, собранных в период с 2000 по 2001 год, были устойчивы к эритромицину; ни один из них не был устойчив к клиндамицину. 73 Молекулярное типирование показало, что эта вспышка была вызвана одним штаммом GAS. Клиницисты должны знать о местных показателях резистентности и риске изменений в течение короткого периода времени.

Другие рекомендации по лечению

В контролируемых исследованиях отсутствуют данные, подтверждающие, что лечение острого фарингита при выделении β-гемолитических стрептококков группы C или G отсутствует. Если врач выбирает лечение, схема должна быть аналогична схеме лечения ГАЗ-фарингита, с пенициллином в качестве противомикробного средства выбора. 10

Лечение гингивостоматита, вызванного вирусом простого герпеса, ацикловиром, начатое в течение 72 часов после появления симптомов, сокращает продолжительность заболевания. 74 Хотя использование противовирусных препаратов при первичном фарингите ВЭБ может временно прервать репликацию вируса, облегчение симптомов незначительно и не оправдывает использование ацикловира.

Кортикостероиды рекомендуются при фарингите ВЭБ только тогда, когда увеличение миндалин угрожает проходимости дыхательных путей или при других системных заболеваниях, таких как миокардит или массивная спленомегалия. 18 Несколько обзоров (включая Кокрановский обзор 2012 г.) гетерогенных исследований использования кортикостероидов при ГАГ и не ГАЗ-фарингите выявили небольшое, но измеримое преимущество в уменьшении боли, особенно когда они были начаты на ранних стадиях тяжелого заболевания. 75 , 76 , 77 , 78 , 79 Однако увеличение числа инфекций глубокого отдела шеи было временно связано с увеличением использования противовоспалительных препаратов, включая кортикостероиды , от фарингита. 80 Скромную и краткосрочную пользу лечения необходимо сопоставить с потенциальным вредом. Использование кортикостероидов при фарингите не рекомендуется AAP или IDSA. 17

Неудачи лечения, хроническое носительство и рецидивы

Неудача антибактериального лечения ГАЗ-фарингита может быть классифицирована как клиническая или бактериологическая. Значимость неудачного клинического лечения (то есть стойких или повторяющихся признаков или симптомов, указывающих на ГАЗ-фарингит) трудно определить без повторного выделения инфицирующего штамма ГАЗ (т.е., истинная неудача бактериологического лечения).

Неудачи бактериологического лечения далее можно классифицировать как истинные или очевидные . Истинная бактериологическая недостаточность относится к неспособности уничтожить специфический штамм ГАЗ, вызывающий острый эпизод фарингита, с помощью полного курса соответствующей противомикробной терапии. При отсутствии устойчивости к пенициллину были предложены, но окончательно не установлены причины, следующие факторы: толерантность к пенициллину (т.е. несоответствие между концентрацией пенициллина, необходимой для подавления и уничтожения организмов) 81 , 82 ; усиление колонизации и роста ГАЗ флорой глотки или инактивация пенициллина путем продукции β-лактамаз 67 ; и устойчивость внутриклеточных организмов к уничтожению антимикробных препаратов. 83

Очевидный бактериологический отказТем не менее, большинство неудач бактериологического лечения является проявлением состояния носителя ГАЗ. Хронические носители не имеют клинических заболеваний или иммунологической реакции на организм, могут быть колонизированы в течение 6–12 месяцев или дольше, маловероятно, что они будут распространять ГАЗ на близкие контакты, и имеют очень низкий или нулевой риск развития гнойных или негнойных осложнений. 84 , 85

Зимой и весной в умеренном климате до 20% бессимптомных детей школьного возраста переносят ГАЗ. 84 ГАЗ носителей не следует искать или давать противомикробную терапию; Первичный подход к подозреваемому или подтвержденному носителю — заверение. Посев из горла или RADT следует выполнить, если у пациента есть симптомы и признаки, указывающие на ГАЗ-фарингит, но его следует избегать, когда симптомы более типичны для вирусных заболеваний (см. Вставку 27.1). Каждый клинический эпизод, подтвержденный положительным посевом или RADT, следует лечить. Идентификация и устранение носительства стрептококков желательны в редких конкретных ситуациях.Когда применяется противомикробная терапия, предпочтительнее пероральный клиндамицин (от 30 мг / кг / день до 900 мг, разделенный на 3 приема) в течение 10 дней, но внутримышечный бензатин-пенициллин (отдельно или в комбинации с прокаин-пенициллином) плюс пероральный рифампицин (20 мг / кг / день, разделенные на 2 приема; максимальная доза 300 мг в течение 4 дней, начиная со дня инъекции пенициллина ( 86 ), также эффективна. Хроническое носительство может возобновиться при повторном контакте с ГАЗОМ.

У пациента с симптомами, указывающими на ГАЗ после лечения, обычно выполняется посев из горла или RADT.Если результат положительный, многие врачи проводят второй курс терапии пенициллином.

Пациент с повторяющимися эпизодами острого фарингита, связанными с положительным посевом из горла или результатом RADT, является распространенной и сложной проблемой для практикующего врача. Фундаментальный вопрос заключается в том, испытывает ли пациент повторяющиеся эпизоды ГАЗ-фарингита или является носителем ГАЗ, испытывающим повторяющиеся эпизоды вирусного фарингита. Последняя ситуация гораздо более распространена.

Пациент, скорее всего, является носителем ГАЗ, если: (1) клинические и эпидемиологические данные указывают на вирусную причину, (2) имеется слабый клинический ответ на соответствующую противомикробную терапию, (3) посев из горла или результат RADT положительный между эпизоды фарингита и (4) отсутствие серологического ответа на внеклеточный антиген GAS (например, ASO, антидезоксирибонуклеаза B). Напротив, у пациента с повторяющимися эпизодами острого фарингита, связанного с положительными посевами из горла или результатами RADT, вероятно, будут повторяться эпизоды GAS-фарингита, если (1) клинические и эпидемиологические данные предполагают GAS-фарингит, (2) имеется очевидный клинический ответ. для соответствующей антимикробной терапии, (3) посев из горла или результат RADT отрицательный между эпизодами фарингита, и (4) имеется серологический ответ на внеклеточные антигены GAS.

Если установлено, что у пациента повторяются эпизоды истинного ГАЗ-фарингита, некоторые врачи рекомендуют использовать пероральный пенициллин V с профилактической целью. Однако эффективность этого режима не была доказана, и противомикробная профилактика не рекомендуется, за исключением предотвращения рецидивов ревматической лихорадки у пациентов, перенесших предыдущий эпизод ревматической лихорадки. Тонзиллэктомия может быть рассмотрена у тех редких пациентов, у которых частота эпизодов симптомов не уменьшается с течением времени и у которых нет альтернативного объяснения рецидивирующего ГАЗ-фарингита.Тем не менее, тонзиллэктомия оказалась полезной для относительно небольшой группы этих пациентов, и любые преимущества относительно недолговечны. 87 , 88 Кокрановский обзор 2014 года показал, что у детей, перенесших тонзиллэктомию, в первый год после операции было 3 эпизода боли в горле по сравнению с 3,6 эпизодами в год для тех, кому не проводилась тонзиллэктомия, и у детей с более тяжелой формой. или более частые эпизоды получили наибольшую пользу. 89

Хроническая ангина — обзор

История болезни

Ангина может быть симптомом множества различных диагнозов.В большинстве случаев это связано с доброкачественным вирусным процессом. Тщательный клинический анамнез часто помогает отличить эти самоограниченные случаи от тех, которые нуждаются в дополнительном исследовании и возможном направлении к специалисту.

Поскольку жалоба на боль в горле может означать раздражение, расчесывание, ощущение жжения или явную боль, пациента следует попросить уточнить описание. Кроме того, с точки зрения пациента, горло, может относиться ко всей глотке и гортани, мягким тканям шеи или отдельной локальной области.Когда пациент указывает на эпицентр дискомфорта одним пальцем, часто бывает полезно. Дискомфорт, расположенный сбоку и на уровне подъязычной кости, соответствует валлекулярным и миндалинным отросткам. Болезненность или глобус, возникающие около щитовидного хряща или перстневидно-щитовидной железы, могут указывать на что-то в гортани. Глобус на уровне надгрудинной выемки может указывать на инородное тело в любом месте пищевода. В целом, хорошо локализованные симптомы вызывают больше беспокойства, чем распространенные жалобы.

Продолжительность симптомов является важным показателем. Любая боль в горле, которая сохраняется более 3 недель, заслуживает дальнейшего исследования. Прогрессирование боли в горле, такое как усиление боли или стойкое раздражение, также требует более внимательного изучения.

Совокупность сопутствующих симптомов, таких как одинофагия, лихорадка, изменение голоса и глобус, могут сузить разницу и теперь обсуждаются более подробно.

Одинофагия и боль в горле

Одинофагия или боль при глотании часто связаны с болью в горле, особенно при инфекционных и воспалительных процессах.Общие клинические примеры боли в горле и одинофагии включают тонзиллит, перитонзиллярный абсцесс, молочницу и эпиглоттит. Иногда именно отсутствие одинофагии помогает сузить разницу. Например, раздражение горла из-за гортанного рефлюкса или постназального выделения обычно не связано с одинофагией.

Боль в горле и лихорадка

Лихорадка иногда сопровождается инфекционными причинами боли в горле, такими как тонзиллит, вирусный фарингит, заглоточный абсцесс и эпиглоттит.Экзогенные пирогены, такие как липополисахариды в стенках бактериальных клеток или эндогенные цитокины, могут вызывать лихорадку. Неинвазивные грибковые инфекции горла обычно не вызывают лихорадку; однако у людей с ослабленным иммунитетом наличие или отсутствие лихорадки является менее надежным индикатором. Грибковые инфекции, как известно, являются условно-патогенными в ситуации с ослабленным иммунитетом, и в этих случаях они должны оставаться в дифференциации.

Боль в горле и глобус

Globus pharyngeus — ощущение инородного тела в горле.Пациенты будут жаловаться на то, что «что-то застряло у меня в горле». Глобус, который можно хорошо локализовать, может быть результатом новообразования, гранулемы голосовых связок, тонзиллитов или реального инородного тела. Более расплывчатое или расплывчатое ощущение шара может также возникнуть из-за отека посткрикоидной области (см. Рис. 1). Посткрикоидная область представляет собой стенку между гортань и входом в пищевод, на нее может влиять рефлюкс содержимого желудка снизу или инфекционные или аллергические медиаторы, обнаруживаемые в выделениях из носа сверху. Всем пациентам с хронической болью в горле следует расспросить об их аллергическом анамнезе и симптомах рефлюкса, таких как предыдущий диагноз гастроэзофагеального рефлюкса или язвы, жжения в эпигастрии, кислой сыпи, хронического прочистки горла, периодического изменения голоса и глобуса.

Болезнь горла и изменение голоса

Перитонзиллярный абсцесс может вызывать характерное приглушенное качество голоса, часто называемое голосом «горячей картошки». Это состояние возникает из-за того, что мягкое небо не может двигаться так же свободно из-за ограничения перитонзиллярных мышц и отека неба, что вызывает временную небоглоточную недостаточность и приглушенный оральный резонанс. 3 Подобное изменение голоса можно увидеть при значительной гипертрофии миндалин из-за тонзиллита или болезненного процесса, вызывающего гипертрофию лимфоида, такого как мононуклеоз или лимфома.

Симптом охриплости указывает на процесс, вызвавший отек или неровность гладкого свободного края настоящих голосовых связок. Новообразования или инфекции голосовой щели могут напрямую вызывать охриплость голоса. Новообразования надгортанника или гипофаринкса могут вызывать боль в горле с охриплостью, если болезнь распространилась на истинные голосовые складки, поражение возвратного гортанного нерва или область между хрящом щитовидной железы и голосовыми складками, называемую параглоточным пространством. Более того, прогрессирование заболевания в этих областях может привести к стридору или одышке — двум признакам, которые всегда должны вызывать немедленное обследование дыхательных путей специалистом.

Боль в горле с нарушением проходимости дыхательных путей

У пациента с нарушением дыхательных путей могут проявляться некоторые или все следующие признаки: стридор, тахипноэ, положение вперед с вытянутой шеей, открывающей дыхательные пути, также известное как «триподинг», слюнотечение, цианоз , или полное препятствие. Это знаки, которые не должен упускать ни один практикующий. К такой картине могут привести инфекционные, воспалительные и опухолевые процессы. Общие патологические состояния включают эпиглоттит или супраглоттит, заглоточный абсцесс, парафарингеальный абсцесс или образование, а также закупорку масс в гортани и глотки.

Симптомы боли в горле и носа

Назальные симптомы, такие как заложенность носа и ринорея, могут присутствовать при сезонной аллергии или вирусном фарингите. Заложенность или заложенность носа также могут быть связаны с храпом и хроническим дыханием ртом в течение дня или ночи, что может вызвать сухость и раздражение слизистой задней части глотки и боль в горле. Также обязательно расспросите пациента с болью в горле о сезонных или постоянных аллергических симптомах, таких как заложенность носа, ринорея, постназальный отек, зуд неба, зуд в глазах или чихание.Хроническое постназальное выделение жидкости также может вызвать раздражение горла.

Боль в горле и кашель

Кашель — проявление раздражения дыхательных путей. Классификация кашля на влажный или сухой, продуктивный или непродуктивный, только в ночное время или хуже после еды может помочь в диагностике. Отрывистый кашель «a-hem» или откашливающий кашель с хроническим раздражением горла может быть вызван рефлюксом или постназальным выделением жидкости. Кашель при острой ангине имеет скорее вирусную природу. Когда кашель сопровождается болью в горле, это менее вероятно, чем стрептококковая ангина. 4 Кашель может сохраняться после разрешения боли в горле и других вирусных симптомов и, как полагают, вызван воспалительным раздражением возвратного гортанного нерва.

Ангина и лимфаденопатия

Лимфаденопатия может возникать при многих реактивных, инфекционных и неопластических процессах. Заметная задняя шейная лимфаденопатия наблюдается при инфекционном мононуклеозе и моноподобном заболевании. Передняя лимфаденопатия встречается чаще, чем другие бактериальные причины при стрептококковом фарингите.Болезнь Кавасаки — это детский аутоиммунный васкулит, который часто проявляется высокой температурой, лимфаденопатией, болью в горле и эритематозом слизистых оболочек.

Время

Боль в горле, связанная с экстраэзофагеальным рефлюксом, обычно усиливается после еды, в положении лежа на спине ночью или первым делом утром. Точно так же постназальная капля, связанная с аллергическим ринитом, может ухудшаться ночью или первым делом утром. Хроническое дыхание через рот может вызвать сухость и раздражение слизистой задней части глотки и боль в горле, которая усиливается по утрам.

Таким образом, у пациентов с болью в горле следует искать следующие элементы их истории болезни: подробное описание симптомов, конкретное место болезненности, продолжительность симптомов, сопутствующие симптомы, время появления симптомов, наличие рефлюкса и аллергического ринита. симптомы. Эта оценка сузит разницу до нескольких возможностей и облегчит своевременное и соответствующее лечение.

Антибиотики от стрептококковой инфекции приносят больше вреда, чем пользы

Военная и гражданская медицина всегда были взаимосвязаны, но ничто не сравнится со странной историей о базе ВВС Уоррен в 1940-х годах.

Военная и гражданская медицина всегда были взаимосвязаны, но ничто не сравнится со странной историей о базе ВВС США Уоррен в 1940-х годах. Расположенный на высоких равнинах за пределами Шайенна, штат Вайоминг, центр боевой подготовки таинственным образом представлял собой бактериальный котел. В течение более чем десяти лет вирулентные штаммы стрептококка группы А вызывали беспрецедентное количество фарингитов среди обучаемых и самую серьезную в истории эпидемию ревматической лихорадки.

Небольшой отряд военных исследователей на базе воспользовался моментом, проведя серию провокационных испытаний, в ходе которых проверялся потенциал антибиотиков в предотвращении постстрептококковой ревматической лихорадки.Примерно 2% слушателей, получавших плацебо в своих исследованиях, заболели ревматической лихорадкой, в то время как менее 1% слушателей, получавших антибиотики, перенесли это заболевание. На каждые 50-60 стажеров, получавших антибиотики, исследователи успешно предотвратили один случай ревматической лихорадки. Это была небольшая, но решающая победа.

РЕКЛАМА

До эпидемии на базе ВВС США Уоррен интерес к «стрептококковой ангине» был невелик. В двадцатые и тридцатые годы в Соединенных Штатах лечение ангины было сосредоточено на дифтерии, «ангеле-душителе».Характерная «бычья шея» и устрашающая серая псевдомембрана ежегодно приводили к ужасной, удушающей смерти тысяч детей. Для сравнения, ангина была незначительной неприятностью, которой часто уделялось немного больше внимания, чем простуде. Но к 1940-м годам программы вакцинации почти искоренили дифтерию, и антибиотики стали широко доступны. Когда в начале 1950-х годов появились сообщения об исследованиях ВВС, они нашли отклик. Ревматический порок сердца был обычным явлением среди взрослых, поэтому его профилактика казалась незамедлительной и интуитивно важной, а применение антибиотиков при бактериальной инфекции имело смысл.Выявление и лечение «ангины» быстро стало основным элементом медицинского образования, и мало что изменилось.

Проблема, конечно, в том, что ревматизм можно предотвратить только там, где он может возникнуть. Является ли ревматическая лихорадка вероятным риском за пределами базы ВВС Уоррен в 1940-х годах? Очевидно нет. В исследовании фарингита было зарегистрировано только два других случая ревматической лихорадки, оба в 1961 году. Фактически, несмотря на крупные современные исследования, отслеживающие десятки тысяч ангины в обществе в целом, многие из которых получали плацебо или не получали никакого лечения, В течение почти пятидесяти лет в исследованиях не было зарегистрировано ни одного случая ревматической лихорадки.Когда в 1994 году заболеваемость упала до менее одного на миллион среди населения в целом, Центры по контролю и профилактике заболеваний полностью прекратили отслеживание ревматической лихорадки.

На базе ВВС Уоррен только 50-60 новобранцев прошли курс лечения, чтобы предотвратить один случай. Сегодня для предотвращения одного случая, вероятно, потребуется лечение антибиотиками сотен тысяч стрептококка в горле, что делает математическую уверенность в том, что антибиотики принесут больше вреда, чем пользы. На каждый предотвращенный в современной практике случай ревматической лихорадки несколько десятков пациентов либо умирают, либо страдают почти смертельной анафилаксией, токсическим эпидермальным некролизом, колитом или другими реакциями на антибиотики, а еще многие тысячи пациентов страдают диареей, сыпью и дрожжевыми инфекциями.

РЕКЛАМА

К счастью, ревматическая лихорадка снижалась в течение столетия, начавшись задолго до появления антибиотиков. В то время как ангина сегодня не менее распространена, количество «ревматогенных» штаммов сократилось, и эпидемиологи пришли к выводу, что антибиотики имеют мало или не имеют ничего общего с исчезновением ревматической лихорадки. Изменения в гигиене, питании, скоплении населения, доступе к медицинской помощи и изменениях в бактериях считаются важными факторами, что объясняет, почему это заболевание в настоящее время чаще всего встречается в странах третьего мира.

Пожалуй, есть и другие причины рассматривать применение антибиотиков при фарингите, но доказательств в их поддержку нет. Кокрановская группа оценивает уменьшение симптомов на 16 часов с помощью антибиотиков, но ибупрофен, парацетамол или однократная доза кортикостероидов так же хороши или лучше, с меньшим количеством побочных эффектов. И хотя перитонзиллярный абсцесс можно минимально уменьшить с помощью антибиотиков, абсцессы обычно появляются в первую очередь, а не после ангины, и в большинстве случаев легко поддаются лечению.Никакие исследования не показали, что антибиотики уменьшают передачу стрептококка или другие осложнения.

Назначение антибиотиков от ангины, повсеместно одобренное практическими руководствами и профессиональными сообществами, основано исключительно на данных самой концентрированной в мире эпидемии ревматической лихорадки. Использовать это в качестве руководства для современной терапии — все равно что вводить антибиотики для предотвращения бубонной чумы.

Суть доказательства — это его способность указывать нам на истину, и мы должны сначала понять, какую истину мы ищем.Мы не спрашиваем, могут ли быть полезны антибиотики во время военной эпидемии ревматической лихорадки. Мы задаем другой вопрос. Мы спрашиваем, полезны ли антибиотики при повседневной ангины. К сожалению, те, кто составлял наши руководящие принципы и рекомендации, нас не обманули. Странная история о базе ВВС Уоррен является очевидным уроком: единственный способ получить правильный ответ — это обратить внимание на вопрос.

РЕКЛАМА

Дэвид Х.Ньюман является автором книги
Hippocrates Shadow (Scribner $ 26).
Дополнительная информация от доктора Ньюмана содержится в следующих выпусках журнала Emergency Physicians Monthly

.

Исследования, охватывающие случаи ревматической лихорадки на базе WAF:
Denny FW, Wannamaker LW, Brink WR. Профилактика ревматизма. Лечение предшествующей стрептококковой инфекции. ДЖАМА. 1950; 143 (2): 151-3.
Bennike T, Kjaer E, Skadhauge K, al e. Пенициллинотерапия при остром тонзиллите, флегмонозном тонзиллите и язвенном тонзиллите.Acta Media Scandinavia. 1951; 139: 253-74.
Brink WR, Rammelkamp CH, Denny FW, Wannamaker LW. Влияние пенициллина и ауреомицина на естественное течение стрептококковой ангины и фарингита. Am J Med. 1951; 10: 300-8.
Денни Ф.В., Хан Э. Сравнительные эффекты пенициллина, ауреомицина и террамицина на стрептококковый тонзиллит и фарингит. Педиатрия. 1953; 11: 7-14.
Catanzaro F, Morris A, Chamovitz R, al e. Симпозиум по ревматической лихорадке и ревматической болезни сердца.Роль стрептококков в патогенезе ревматической лихорадки. Am J Med. 1954; 17: 749-56.
Chamovitz R, Stetson C, Rammelkamp CH. Профилактика ревматической лихорадки путем лечения перенесенной стрептококковой инфекции. New Engl J Med. 1954; 251: 466-71.

Документ CDC, последний отчет о заболеваемости острой ревматической лихорадкой:
Центры по контролю и профилактике заболеваний. Сводка болезней, подлежащих уведомлению, США, 1997. Mor Mortal Wkly Rep CDC Surveill Summ. 1998; 46: 1-87

.

Побочные эффекты антибиотиков:

Рудольф А.Х., Цена EV.Реакции на пенициллин среди пациентов в клиниках венерических болезней: национальный опрос. ДЖАМА. 1973; 223: 99-108.
Neugut A, Ghatak A, Miller R. Анафилаксия в Соединенных Штатах: исследование ее эпидемиологии. Arch Int Med. 2001; 161 (1): 15-21.
Idsoe O, Guthe T, Wilcox R, al e. Природа и степень побочных реакций на пенициллин, особенно со смертельным исходом от анафилактического шока. Bull WHO.1968; 38 (2): 159-88.
Ружо Дж. Токсический эпидермальный некролиз, вызванный лекарствами II: Актуальные аспекты.Clin Derm. 1993; 11: 493-500.
Bachot N, Roujeau J. Физиопатология и лечение тяжелых лекарственных высыпаний. Current Op All Clin Imm. 2001; 1 (4): 293-8.

Эпидемиология ревматической лихорадки и причины ее снижения:

Бронзовый МС, Дейл Дж. Б. Возобновление серьезных стрептококковых инфекций группы А и острой ревматической лихорадки. Am J Med Sci. 1996; 311 (1): 41-54.
Stollerman GH. Ревматическая лихорадка в 21 веке. Clin Inf Dis. 2001; 33 (6): 806-14.
Куинн Р. Всесторонний обзор тенденций заболеваемости и смертности от ревматической лихорадки, стрептококковой инфекции и скарлатины: снижение ревматической лихорадки. Rev Inf Dis. 1989; 11 (6): 928-53.
Гордис Л. Фактическое исчезновение ревматической лихорадки в Соединенных Штатах: уроки возникновения и спада болезней. Мемориальная лекция Т. Дакетта Джонса. Тираж. 1985; 72 (6): 1155-62.
Olivier C. Ревматическая лихорадка — это все еще проблема? J Antimic Chemo. 2000; 45: 13-21.
Марковиц М. Снижение ревматической лихорадки: роль медицинского вмешательства.J Ped. 1985; 106: 545-50.

Исследования, демонстрирующие влияние НПВП и стероидов на фарингит

Миддлтон Д., Д’Амико Ф., Меренштейн Дж. Стандартизированное симптоматическое лечение по сравнению с пенициллином в качестве начальной терапии стрептококкового фарингита. J Ped. 1988; 113 (6): 1089-94.
Бертин Л., Понс Дж., Д’Атис П., др. Рандомизированное двойное слепое многоцентровое контролируемое испытание ибупрофена в сравнении с ацетаминофеном (парацетамолом) и плацебо для лечения симптомов тонзиллита и фарингита у детей.J Ped. 1991; 119 (5): 811-4.
Watson N, Nimmo W, Charlesworth C, al e. Облегчение боли в горле с помощью противовоспалительной пастилки от горла флурбипрофен 8,75 мг: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности. Int J Clin Pract. 2000; 54 (8): 490-6.
О’Брайен Дж., Мид Дж., Фальк Дж. Дексаметазон в качестве адъювантной терапии тяжелого острого фарингита. Ann Emerg Med. 1993; 22: 212-15.
Marvez-Valls E, Ernst A, Gray J, al e. Роль бетаметазона в лечении острого экссудативного фарингита.Acad Emerg Med. 1998; 5: 567-72.
Wei J, Kasperbauer J, Weaver A, al e. Эффективность однократной дозы дексаметазона в качестве адъювантной терапии экссудативного фарингита. Ларингоскоп. 2002; 112: 87-93.
Кидерман А., Яф Дж., Брегман Дж. И др. Адъювантная терапия преднизоном при фарингите: рандомизированное контролируемое исследование из общей практики. Br J Gen Pract. 2005; 55 (512): 218-21.
Olympia RP, Khine H, Avner JR. Эффективность перорального дексаметазона при лечении умеренного и тяжелого фарингита у детей.Arch Ped Adol Med. 2005; 159 (3): 278-82.
Хан Р. Клиническая оценка флурбипрофена в комбинации с ампициллином при хроническом фарингите в фазе обострения. Международный J Clin Pharm Res. 1986; 6 (1): 81-6.

Обзор литературы и эпидемиологии перитонзиллярных абсцессов

Купер Р. Дж., Хоффман Дж. Р., Бартлетт Дж. Г. и др. Принципы надлежащего применения антибиотиков при остром фарингите у взрослых: Предпосылки. Ann Emerg Med. 2001; 37 (6): 711-719.
Savolainen S, Jousimies-Somer H, Makitie A, al e.Перитонзиллярный абсцесс: клинико-микробиологические аспекты и схемы лечения. Arch Otol Head Neck Surg. 1993; 119: 521-4.
Пасси В. Патогенез перитонзиллярного абсцесса. Ларингоскоп. 1994; 104: 185-90.

Uti средства защиты reddit

Политика Ibew tattoo

Ls swap drive by wire pedal

Step 3 Score Trick 2019

R вертушки

Briggs and Stratton Quant 5hp карбюратор

5,4 3v год двигателя Lesliepercent27s pool

food

Медицинские записи методистов omaha

Aero precision x15 223

Большинство случаев инфекций мочевыводящих путей происходит у женщин.Из тех, что возникают у мужчин, относительно немногие возникают у более молодых мужчин. У мужчин старше 50 лет предстательная железа (железа у дна мочевого пузыря, рядом с уретрой) может увеличиваться в размерах и блокировать отток мочи из мочевого пузыря. Это состояние известно как доброкачественная гиперплазия предстательной железы или ДГПЖ.

Расположение гидравлического фильтра Ford 1100

Is nuggmd legal

Камень упал в колодец глубиной 20 м

Батарея с кодом даты c 5 была изготовлена ​​в течение какого месяца и года

Бамперная лодка

На Reddit определенно есть лучшие и полезные мемы во всем чертовом Интернете, но, поскольку я не уверен в том, какой вы тип мемов, я просто предлагаю некоторые из лучших и моих личных…

Диетологи делятся своей самой ненавистной едой, от мясных деликатесов и энергетических напитков до красного вина. В новом обзоре Reddit перечислены наименее здоровые продукты, по мнению экспертов по питанию.

D-манноза может быть эффективным средством лечения острой ИМП, вызванной кишечной палочкой. D-манноза может эффективно облегчать острые симптомы ИМП, вызванные фимбриями-положительными бактериями 1 типа. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить, эффективна ли D-манноза для лечения рецидивирующих ИМП или она полезна только для лечения симптомов.

27 июля, 2016 · В некоторых случаях владельцы, которые рассматривали вопрос об эвтаназии, фактически откладывали свое решение из-за улучшения темперамента своего питомца после того, как было введено надлежащее лечение. По этой причине она рекомендует людям обращаться к ветеринару за домашними животными, демонстрирующими депрессивное поведение, поскольку точный диагноз и лечение могут значительно улучшить … Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются второй наиболее частой причиной, по которой люди ежегодно посещают своих врачей. Хорошей новостью является то, что есть много домашних средств, которые вы можете попробовать предотвратить или вылечить ИМП.

Рабочий лист атомной структуры по химии артериального давления

Jabra elite active 75t, треск в левом наушнике

Adfs 2016 oauth3

Remington 700 тактический 308 16,5 баррель

Мочеиспускание — это выделение мочи из мочевого пузыря через уретру за пределы тела. Это форма выделения мочевыводящей системы, также известная в медицине как мочеиспускание, мочеиспускание, мочеиспускание или, в редких случаях, мочеиспускание, и в просторечии известна под различными названиями, включая мочу, мочу и мочу.Практики альтернативной медицины рекомендуют принимать добавки с ацидофилином для лечения широкого спектра заболеваний, включая ИМП или инфекции мочевыводящих путей 2. Несмотря на его потенциальную пользу, мало авторитетных научных исследований показывает, что ацидофилин является эффективным средством лечения ИМП 2. Нижние мочевыводящие пути включают мочевой пузырь и уретру, что позволяет хранить и своевременно отводить мочу. Дисфункция мочеиспускания — это широкий термин, используемый для описания состояния, при котором нарушается координация между мышцами мочевого пузыря и уретрой.28 июня 2020 г. · Листья толокнянки можно использовать как натуральное средство от инфекции мочевыводящих путей. Листья толокнянки полезны при инфекциях нижних мочевыводящих путей. Куркуму также можно использовать как натуральное средство от инфекций мочевыводящих путей. Как это использовать 27 июля 2016 г. · В некоторых случаях владельцы, которые рассматривали возможность эвтаназии, фактически откладывали свое решение из-за улучшения темперамента своего питомца после того, как было введено надлежащее лечение. По этой причине она рекомендует людям обращаться за помощью к ветеринару за домашними животными, демонстрирующими депрессивное поведение, поскольку точный диагноз и лечение могут значительно улучшить…

Лапароскопическая спленэктомия cpt code quizlet

Код CPT для удаления сломанного катетера — 75961. Это очень частая процедура из-за увеличения интервенционных процедур в области медицины.

Rdr2 wolf heart trinket reddit

  • Как участник, вы также получите неограниченный доступ к более чем 83 000 уроков по математике, английскому языку, естествознанию, истории и многому другому. Кроме того, получайте практические тесты, викторины и индивидуальные тренировки, которые помогут вам добиться успеха.
  • Хирургическая лапароскопия, эндоскопия и чрескожные методы 13 (февраль 2003 г.): 26–30.Kono, K., et al. «Улучшение качества жизни с реконструкцией мешка тощей кишки после тотальной гастрэктомии». Американский журнал хирургии 185 (февраль 2003 г.): 150–154.

CPT поворот и бронходилататоры от кашля стероиды сначала используют бронходилататор 1143. отсасывание 3 цикла, прежде чем вы снова гипероксигенируете, максимум 15 секунд раундов отсасывания при выходе 1144. ТБ слизисто-гнойная мокрота, субфебрильная температура, стеснение в груди, снижение аппетита 1145. обильный хронический бронхит мокрота кашель в течение нескольких месяцев 1146. эмфизема сжатой губы…

N. Железистая лихорадка — ВЭБ вызывает макулопапулезный рисунок после ампициллина, который был введен этому пациенту. Инфекционный мононуклеоз (железистая лихорадка) вызывается ВЭБ и характеризуется лихорадкой, фарингитом и лимфаденопатией. Увеличение селезенки также начинается в первую неделю и длится 3-4 недели, что происходит в половине всех случаев.

1 октября 2015 г. · ICD-10-PCS 0UB74ZZ — это специальный / оплачиваемый код, который может использоваться для обозначения процедуры. ICD-10-PCS 0UB74ZZ предназначен для женщин, поскольку клинически и практически невозможно применить к мужчинам.13 октября 2015 г. · Основные компоненты образа жизни, которые привлекают детей и их физическая форма, включают в себя сексуальные роли, социально-экономический статус, средства массовой информации и глобальные особенности общества. Некоторая часть помещения выделяется, лимфоидные клетки выделяются, занимают места в селезенке эмбриона, а вилочковая железа — это место, где проходит некоторое прохождение лимфоцитов.

29 ноября 2018 г. · Курс сертифицированного специалиста по кодированию — это аттестат начального уровня, подтверждающий навыки качества данных для профессионалов в области кодирования во всех медицинских учреждениях и предлагаемый Американской ассоциацией управления медицинской информацией.Возьмите его и посмотрите, полностью ли вы готовы к экзамену. Удачи и продолжайте исправлять!

4 февраля 2019 г. · Осложнения операции обходного желудочного анастомоза: почти никогда не опасны для жизни (выживаемость желудочного обходного анастомоза составляет 99,8%). Встречаются у 10% пациентов (9 из 10 пациентов не испытывают осложнений)

Amplify единиц по классам

оценка потребности в калориях при диабете 2 типа 🙏 с помощью кето [Glooko] позволяет мне видеть мои данные об уровне сахара в крови и инсулине … в одном месте.Я могу видеть свои тенденции и действительно оценивать

пароочиститель с отбеливателем, например, использовать пароочиститель или нанести дезинфицирующее средство, подходящее для тканей, согласно списку дезинфицирующих средств штата Нью-Йорк. o Насадки швабры, тряпки и другие чистящие средства следует вымыть водой с мылом, продезинфицировать дезинфицирующим средством или раствором отбеливателя, зарегистрированным EPA, и дать высохнуть перед повторным использованием.

www.TakeRx.com Медицинская терминология медицинские префиксы, корни и суффиксы Источник: U.S. Национальные институты здравоохранения и Национальная медицинская библиотека США

Лапароскопическая спленэктомия требует тщательной идентификации и лигирования различных связок, окружающих селезенку. Однако, с точки зрения пациента, открытая операция создает серьезные травмы. Большие разрезы могут вызвать сильную боль, долгое заживление и представлять риск заражения. Хотя правильно сказать, что …

Искать 2021 коды МКБ-10. Найдите все коды диагнозов и процедур по МКБ-10.

когда люди обычно получают инсулин для лечения диабета 2 типа. С давних пор эти могучие листья предлагают традиционное средство для улучшения работы мозга. Pres

Попробуйте нащупать край селезенки, когда он спускается до кончиков ваших пальцев (Рис. Q Прощупайте селезенку 12). o в положении пациента на спине. Отметьте любую болезненность, оцените контур селезенки и измерьте o у пациента, лежащего слева, на расстоянии между самой нижней точкой селезенки и левым реберным краем. сторона Край или кончик селезенки пальпируется в a…

07 июля, 2020 · В абдоминальной хирургии обычно используемые разрезы включают разрез Ланца, срединный и парамедианный разрезы, а также разрез Кохлера. В этой статье мы рассмотрим анатомию и клиническое использование этих распространенных разрезов брюшной полости.

Несколько программ Crestron

Дата суммы в лотерее

  • 28 марта 2018 г. · Первоначально для кодирования гистерэктомии требовалось два отдельных кода: один для резекции матки, а другой — для резекции шейки матки.Согласно руководству Системы кодирования процедур (PCS) B3.2a, «Во время одного и того же операционного эпизода кодируются несколько процедур, если одна и та же корневая операция выполняется на разных частях тела, как определено …

    Кодирование для сканирования мочевого пузыря — Revitol Skin Brightner Natural Revitol Skin Brightner Кодирование для сканирования мочевого пузыря Ваша кожа — ваш самый большой орган, отвечающий за защиту вашего тела от множества внешних сил, но она также является наиболее видимой частью вас и подвержена влиянию окружающей среды, физическим и гормональным условиям, которые могут вызвать твоя кожа …

  • Органы с хорошей перфузией, такие как почки, селезенка и печень, демонстрируют высокое контрастное усиление во время первоначальной циркуляции (первого прохода) контрастного вещества к органам. По мере того как контрастное вещество циркулирует в организме, оно разбавляется кровью, и болюс рассеивается по мере продвижения вниз по кровеносной системе.

    25 июня 2020 г. · Заболевания надпочечников, такие как синдром Кушинга и болезнь Аддисона, возникают, когда железы вырабатывают слишком много или недостаточно гормонов.

Генри стикмин отвлекающий танец скачать

  • 2typeliving 😸kidney. Поговорка о том, что «вы едите за двоих» во время беременности, отчасти верна. Вы ЕСТЬ на двоих, но вам нужно внимательно следить за тем, что, когда и сколько вы едите.

    Судоку фанат. le 02 февраля 2006 г. в 02:09. Это прекрасный сайт, и он, а также предлагает несколько бесконечных решеток судоку и словесных текстов

В настроении для любви английские субтитры смотреть онлайн рассчитать водные коэффициенты

Honda pioneer 700 Maintenance kit

Ghaziabad day satta chart 2020Algebra 2 рабочие листы инверсии функций больше ответов домена и диапазона

Honda fourtrax 300 decality Фирмы

Лучшие карты зомби павлов

 Обновление карты Office 2010

Честный кубик бросается 10 раз.каково среднее количество результатов с четным числом_

Действительно для отправки. C78.7 — это платный диагностический код, используемый для определения медицинского диагноза вторичного злокачественного новообразования печени и внутрипеченочного желчного протока. Код C78.7 действителен в течение 2021 финансового года с 1 октября 2020 года по 30 сентября 2021 года для отправки транзакций, покрытых HIPAA. Сравнение кодов в МКБ-9-CM при лапароскопической процедуре В МКБ-10-PCS, когда лапароскопическая процедура преобразована в открытую процедуру, она преобразована в открытую процедуру, правило кодирования должно кодировать только правило открытого закодируйте эндоскопическое обследование (для процедуры и присвойте V64.41 в качестве лапароскопической процедуры), а затем закодируйте …
Фильтры Bofa ad350
Приложение «Голос демократии 2020»

Xem phim le moi hay

 Boot chromebook from usb

Мужские гибридные велосипеды

19 ноября 2012 г. · У меня такая же проблема, как кодировать лапароскопическую аппендэктомию с частичной цекэктомией. Я не уверен, что буду использовать ни 44204, ни 44205, поскольку оба кода указывают на Dr.наложил анастомоз, а мой доктор его не наложил. Самые популярные сайты, на которых указан код Cpt для портальной лимфаденэктомии. Ниже приведены 47 рабочих купонов на Cpt Code For Portal Lymphadenectomy с надежных веб-сайтов, которые мы обновили для пользователей, чтобы получить максимальную экономию. Примите меры сейчас для максимальной экономии, так как эти коды скидок не будут действовать вечно.
Minecraft treehouse seed
Acjis and ncic logging system

Серия Eeprom

 Как одиссей лечит эвмэя и пастуха

Грехи пророков.Код CPT: _____ Бесплатно. Краткий ответ . Разблокируйте, чтобы просмотреть ответ. Q 19 Q 19. Биопсия костного мозга игольчатой ​​аспирацией. Код CPT: _____ 27 марта 2012 г. · Вы должны лежать неподвижно во время сканирования. Вся процедура занимает около 30-60 минут. Результаты сканирования галлия будут предоставлены вам после сканирования. Нормальные результаты показывают скопление галлия в тканях груди, костях, толстом кишечнике, печени и селезенке. Аномальные результаты покажут галлий в областях, отличных от упомянутых выше.

Уильямсон округа ТН ордер на обыск
Пазлы из 1000 деталей

Паровоз стандартной колеи на продажу

 Установка сцепления Chevy

Маршрутизатор Netgear ipv6

th Система lymphatus включает вашу лимфатическую систему , лимфатические узлы и лимфатические каналы, а также миндалины и аденоиды.Биопсия сторожевого узла рекомендуется людям с определенными типами рака, чтобы определить, распространились ли раковые клетки в лимфатическую систему.
Ракетная физика
Детали этикетки схемы клеток животных

Назначение установки интеллектуального счетчика Aclara

 Гольф с доминирующей левой рукой

Snyk vs blackduck

В этой статье описывается медицинская терминология для мочевыводящих путей. система.Эти сроки помогут при изучении состояний и болезней мочевыводящих путей. Вы можете использовать этот список при рассмотрении болезненных процессов, связанных с мочевыводящей системой, в ваших исследованиях. беседа консультирование творчество культура теория принятия решений депрессия желание развитие психопатология диссоциация педагогическая психология эмоция эннеаграмма …

математические выражения общие основные класс 3 pdf1 2 3 4 5 6 скачать песню

Wasner birnbach metzgerei
Apple itunes скачать для ПК windows 10

Варианты слива смягчителя воды

 D
Power bi pro и бесплатное сравнение

Скажите мне, что вы едите, и я скажу вам, что вы такое эссе

Ws2815 current

После дорожно-транспортного происшествия взрослой женщине с разрывом селезенки и артериальным давлением 70/44 была сделана экстренная спленэктомия.Через двенадцать часов после операции диурез 25 мл / час за последние два часа. 14 Вопрос 8 2 из 2 баллов Присвойте код CPT для удаления доброкачественных образований на груди, 0,4 см, с простым закрытием Выбранный ответ: 114 00 Вопрос 9 2 из 2 баллов Назначьте код CPT для восстановления левого открытого запястного канала Выбрано Ответ: 64721-LT Вопрос 10 2 из 2 баллов Операция root, которая означает отключение или отключение, без …
Факторинг Symbolab
Nioh 2 temper element

Virtual dj le free download

 Brother mfc 9340cdw термоблок сброс
3

Canpercent27t см вложения в приложении Gmail

муравьед протел абак abacist растерялся abactinal счеты Абаддон корм abalienate abalienation ушко abampere отказаться от брошенного забрасывания вывиха унизить…
Забанен в ingo money
Комплект запчастей Ak105

Лучшие игры для магнатов reddit

 Nutone range hood home depot
Lord arras io

Pua Appeal Massachusetts Reddit

900 Определение просадки цунами
24-часовой таймер

Процедура обновления программного обеспечения Cisco nexus 7000

 Спрей для повторного запечатывания 205
6

Минимальная площадь поверхности калькулятора цилиндра

Автомобиль застрял на нейтрали и привод
Расчет плавучести для стальной трубы

Карта памяти A5

 444 точка плавления соевого воска
B5 s4 etspec

Remington 700 hs

Доступы с использованием видео, например лапароскопическая хирургия, все чаще назначают, поскольку менее инвазивный характер профессионала cedure обеспечивает баланс с отсутствием фактических клинических доказательств, подтверждающих тимэктомию в нетимомных случаях.Последствия потери тимуса. Тимэктомия — это лечение миастении, нервно-мышечного заболевания. Список кодов CPT. Код … Анестезия при внутрибрюшинных процедурах в верхней части живота, включая лапароскопию; частичная или полная панкреатэктомия (например, процедура Уиппла).

Прошивка ObiСкачать lagu blackout selalu ada video

Приложение Lorex выдает
Okefenokee swamp land на продажу
Deploy blood edge
sccm Task Ваш товар был обработан в учреждении в Германии

 Таблица присвоения имен ионным соединениям doc

Btts понижающие шансы

Центр легких Филиппин провел церемонию закладки фундамента нового амбулаторного отделения сегодня утром 3 декабря , 2018.Новое учреждение OPD должно быть сдано в эксплуатацию во 2-м квартале 2019 года и обеспечит более крупную и лучшую зону ожидания пациентов, специализированные клиники, лаборатории и частные врачи.

Коды неисправностей Case tv380 Современная практика в сфере недвижимости в Северной Каролине pdf

917ugami Merone 2 Lexus
Best us horde server 2020
Щенки Shih poo ohio

Sm s327vl rom

 Камень брошен с начальной скоростью
2

Сколько атомов неона находится в моле неона

Диаграмма фазовых изменений для воды, рабочий лист

Bht убивает герпес

применяет

человек.Докозанол используется для лечения «герпеса / волдырей» (herpes labialis). Он может ускорить заживление язв и уменьшить симптомы (такие как покалывание, боль, жжение, зуд). Он работает … Термин «дезинфицирующее средство», используемый здесь, относится к агенту, который убивает все вегетативные клетки, включая большинство признанные патогенные микроорганизмы, используя процедуру, описанную в AOAC Используйте методы разбавления, официальные методы анализа Ассоциации официальных химиков-аналитиков, параграф 955.14 и применимые разделы, 15.sup.th … Убивает вирус гриппа … Sir mera naam.ayaz hai aur mai 21 saal ka hu sir mai bht pareshan hu pichle kareeb 5 месяцев se sir simple jism me kamjori bht hai or mai …

BHT как известно, разрушает липидную оболочку вирусов с положительной смысловой РНК, таких как вирус короны (SARS-CoV-2) и вирус опоясывающего лишая. Это нарушение препятствует слиянию липидной оболочки вируса с эпителиальной клеткой (например, клеткой легких), что снижает скорость воспроизведения SARS-CoV-2.BHT, бутилированный гидрокситолуол, представляет собой пищевой консервант (антиоксидант) с очень низкой токсичностью, который, как было обнаружено, убивает все ядра нуклеиновых кислот с малым диаметром ядра, испытанные на липидных вирусах, включая герпес.

Ингибирующая активность против вируса простого герпеса типа 1 (HSV-1) и вируса простого герпеса типа 2 (HSV-2) была протестирована in vitro на клетках почек обезьян с использованием анализа уменьшения образования бляшек. 50% ингибирующую концентрацию (IC50) масла бальзама для образования бляшек вируса простого герпеса определяли при высоких разведениях 0.0004% и 0,00008% для HSV-1 … Исследователи обнаружили, что цинк может «уморить» одну из самых смертоносных бактерий в мире, предотвращая поглощение ею необходимого металла. аааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааааа аааа для герпеса, который способен навсегда убить вирус герпеса. Я узнала, что у меня герпес 4 года назад.Моя первая вспышка болезни была определенно худшим, что я когда-либо испытывал. Шишки и волдыри были опухшими и красными. Врач прописал мне валтрекс, но я принимаю дженерик. Имеются данные о том, что у некоторых людей могут быть трудности с метаболизмом BHA и BHT, что приводит к изменениям здоровья и поведения. BHA и BHT могут обладать противовирусным и противомикробным действием.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *