Муколитические средства при хроническом бронхите или хронической обструктивной болезни легких

Актуальность вопроса

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и хронический бронхит являются длительно текущими заболеваниями дыхательной системы. Они вызывают такие симптомы, как одышка, кашель и избыток мокроты. У людей с ХОБЛ и хроническим бронхитом могут быть обострения, когда их симптомы усиливаются.

Муколитики — это лекарства, принимаемые перорально (внутрь), которые разжижают мокроту, облегчая [ее] отхаркивание. Муколитики могут оказывать другие полезные эффекты на легочную инфекцию и воспаление и могут уменьшать число обострений у людей с ХОБЛ и хроническим бронхитом. Муколитики можно также вдыхать, но мы не рассматривали ингаляционные муколитики в этом обзоре.

Характеристика исследований

Мы искали исследования продолжительностью не менее двух месяцев, в которых случайным образом решалось, получал ли человек муколитический препарат или плацебо. Мы не включали исследования с участием детей или людей с другими заболеваниями дыхания, такими как астма и муковисцидоз.

Мы нашли 38 исследований для включения в наш обзор. Эти исследования включали в общей сложности 10 377 взрослых с ХОБЛ или хроническим бронхитом. В исследованиях использовались различные муколитические препараты, включая N-ацетилцистеин, карбоцистеин и эрдостеин, с продолжительностью от двух месяцев до трех лет. Муколитики принимали внутрь от одного до трех раз в день. В этих исследованиях измеряли несколько различных исходов, чтобы выяснить, было ли лекарство полезно, включая обострения, госпитализации, качество жизни, функцию легких и побочные эффекты.

Основные результаты

Мы обнаружили, что у людей, принимающих муколитические препараты, реже возникают обострения по сравнению с теми, кто принимает плацебо. Приблизительно восемь человек должны были бы принимать лекарство в течение девяти месяцев, чтобы дополнительно один человек избежал обострения. Этот результат был основан на 28 исследованиях с участием 6723 человек. Однако исследования, проведенные ранее (с 1970-х по 1990-е годы), показывают большую пользу, чем те, которые проводились недавно. Более короткие исследования также, казалось, показали большую пользу, чем более длительные исследования. Это может быть связано с тем, что новые исследования были более масштабными и могут показывать, что муколитики менее полезны, чем показали предыдущие исследования. Или может быть, что до 2000-х годов, когда появился стимул сообщать обо всех результатах испытаний, независимо от того, показали ли они пользу или нет, публиковались только исследования, которые показали, что муколитики являются полезными.

У людей, принимающих муколитики, было меньше дней нетрудоспособности (то есть дней, когда они не могли заниматься своей обычной деятельностью) каждый месяц, но это была довольно небольшая разница — менее половины дня на человека в месяц. Также примерно на треть уменьшилась вероятность госпитализации, хотя этот результат основан только на пяти исследованиях, которые предоставили эту информацию.

Результаты исследования показывают, что муколитики не оказывают существенного влияния на качество жизни или функцию легких. Люди, принимающие муколитики, не испытывали больше нежелательных побочных эффектов, чем те, кто принимал плацебо. Но мы не могли быть уверены в их влиянии на смертность в течение периода исследования, потому что произошло только 35 смертей среди 3527 участников исследований, в которых случаи смерти учитывались и регистрировались.

Качество доказательств

Мы в средней степени уверены в результатах, которые мы представили. Наша уверенность снижается из-за результатов отдельных исследований, которые различаются между собой, а также из-за сочетания более старых и новых исследований, которые мы обнаружили. Кроме того, в некоторых случаях было недостаточно данных, чтобы быть уверенным, был ли муколитик лучше, хуже или таким же, как плацебо.

Выводы

Муколитики, по-видимому, полезны для уменьшения обострений, дней нетрудоспособности и госпитализации у людей с ХОБЛ или хроническим бронхитом, и они, по-видимому, не вызывают больше побочных эффектов. Однако они, по-видимому, не оказывают большого влияния на качество жизни или функцию легких, и мы не могли быть уверены в их влиянии на смертность.

Это резюме на простом языке актуально по состоянию на апрель 2019 года.

Противокашлевые, муколитические и отхаркивающие средства. Что выбрать? | Волков А.В.

Кашель – сложный рефлекторный акт, который возникает как защитная реакция, направленная на удаление из дыхательных путей трахеобронхиального секрета и (или) инородных тел в результате раздражения рефлексогенных зон.

Наиболее чувствительные рефлексогенные зоны располагаются в местах ветвления бронхов, в области бифуркации трахеи и в межчерпаловидном пространстве гортани [1]. Нельзя забывать и о рефлексогенных зонах плевры, слизистой оболочки полости носа, зева, диафрагмы, перикарда, пищевода, желудка и т.д.
Это объясняет большое количество причин возникновения кашля. К ним относятся не только заболевания бронхолегочной системы, но и сердца, же­лудочно–кишечного тракта, заболевания верхних дыхательных путей, побочные действия некоторых лекарственных препаратов и многие другие [6].
Трахеобронхиальный секрет состоит из продукции слизистых и серозных клеток подслизистых желез, бокаловидных клеток и клеток Клара. Сурфактант альвеолоцитов, компоненты плазмы, секретируемые местно белки, продукты дегенерации и распада собственных клеток и микроорганизмов также являются составляющими слизи. Трахе­оброн­хиальный секрет характеризуется определенными физико–химическими свойствами: вязкостью, эластичностью (реологические характеристики секрета), а также адгезией, от которых зависит его способность к текучести. Пропорции в соотношении слоев слизи: геля и золя, пропорции в соотношении бокаловидных и реснитчатых клеток (1:3,1:5), частота колебаний ресничек (230–260 колебаний в минуту) являются залогом нормального функционирования мукоцилиарного транспорта (клиренса) [2].

Вдыхаемые с воздухом пылевые частицы и слизь в небольшом количестве обычно выводятся из просвета бронхов мерцательным эпителием.
Скорость мукоцилиарного транспорта у здорового человека колеблется от 4 до 20 мм/мин., создавая минимальные временные условия (0,1 с) для контакта эпителиальной клетки с повреждающим фактором. В норме эвакуация слизи столь равномерна, что не раздражает кашлевые рецепторы и слизь подсознательно заглатывается. Продуктивный кашель свидетельствует о несостоятельности мукоцилиарного транспорта и необходимости подключения дополнительного механизма эвакуации слизи за счет высокой скорости выдоха (5–6 л/с) при кашле. Очищение воздухопроводящих путей происходит за 3–5 дней [2].
При воспалении качество слизи существенно меняется: уменьшается содержание в ней воды и увеличивается концентрация муцинов, слизь становится вязкой, что значительно ухудшает ее текучесть. Одно­временно отмечается гиперпродукция слизи. Кроме этого, в результате воспаления развиваются функциональные или структурные нарушения мерцательного эпителия, что приводит к снижению мукоцилиарной активности. Все это обусловливает неадекватный мукоцилиарный клиренс и способствует накоплению мокроты [3]. В этих условиях кашель перестает быть лишь вспомогательным звеном в санации трахеобронхиального дерева, его роль становится первостепенной.
Детальная характеристика симптома кашля (час­тота, интенсивность, тембр, периодичность, болезненность, продуктивность, характер мокроты, время появления и его продолжительность и др.) наряду с уточнением анамнеза и адекватной оценкой результатов клинического обследования позволяют установить правильный диагноз и назначить адекватную терапию [3]. В качестве симптоматического лечения при этом нередко используются препараты, влияющие на частоту, интенсивность и характер кашля [4,5]. В зависимости от фармакодинамики среди них выделяют противокашлевые, муколитические и от­харкивающих лекарственные средства. При этом ра­циональное их применение требует строго дифференцированного подхода к каждой клинической ситуации. Выбор конкретных лекарственных средств зависит от клинических и патогенетических особенностей заболевания, индивидуальных особенностей, а также от фармакологических характеристик самих препаратов [3].
Муколитические
лекарственные средства
Муколитические препараты влияют на физические и химические свойства мокроты, разжижают ее. Поэтому показаниями для применения препаратов этой группы являются клинические состояния, при которых отмечается кашель с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой.
Выделяют три группы муколитических препаратов:
1. Протеолитические ферменты.
2. Аминокислоты с SH–группой.
3. Мукорегуляторы.
Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза и др.) разжижают мокроту за счет разрыва пептидных связей белка геля мокроты, что облегчает ее отделение.

Аминокислоты с SH–группой разрывают дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполяризации мукопротеидов и уменьшению вязкости слизи. К этой группе относятся ацетилцистеин, карбоцистеин, месна.
Мукорегуляторы представляют собой генерацию препаратов, производных визицина. Эти препараты оказывают муколитическое и отхаркивающее действие, что обусловлено деполимеризацией и разрушением мукопротеинов и мукополисахаридов мокроты. Кроме того, они стимулируют регенерацию реснитчатых клеток мерцательного эпителия и повышают его активность. Мукорегу­ля­торы стимулируют также синтез сурфактанта альвеолоцитов и блокируют его распад. Представи­те­ля­ми этой группы явля­ются бромгексин и амброксол [7].
Отхаркивающие ле­карственные средства в подавляющем большинстве случаев представлены препаратами растительного происхождения.
Они подразделяются на две группы:
1. Рефлекторного действия.
2. Резорбтивного действия.
Отхаркивающие препараты рефлекторного дей­ствия – это препараты, содержащие алкалоиды или сапонины (настои трав термопсиса, корня ипекакуаны, отвар корня истода, настой корня алтея и др.). При приеме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на ре­цепторы желудка, что рефлекторно возбуждает в про­долговатом мозге центр блуждающего нерва. Это увеличивает секрецию слизистых желез бронхов, разжижает бронхиальный секрет, увеличивает перистальтическое сокращение бронхиальной мускулатуры. Возможно также не­боль­шое возбуждение рас­положенного рядом рвотного центра, что рефлекторно усиливает секрецию бронхиальных желез.
Препараты резорбтивного действия (йодиды, настой травы чабреца, плодов аниса, эвкалиптовое масло и т.д.) всасываются в желудочно–кишечном тракте, затем выделяются слизистой оболочной бронхов, разжижая при этом бронхиальный секрет и увеличивая его количество. Йодсодержащие отхаркивающие средства стимулируют расщепление белков мокроты [7].
Таким образом, показаниями для назначения отхаркивающих лекарственных препаратов являются острые и хронические воспалительные заболевания органов дыхания, в случае если кашель не сопровождается наличием густой, вязкой, трудноотделимой мокроты.
Лекарственные растения этой группы используются в составе различных сборов.
Противокашлевые
лекарственные препараты
Противокашлевые средства – лекарственные препараты, угнетающие кашлевой рефлекс. Данный эффект может быть достигнут за счет снижения чувствительности рецепторов эфферентных окончаний блуждающего нерва, представленных в органах дыхания, или в результате угнетения кашлевого центра продолговатого мозга.
Показаниями к применению противокашлевых лекарственных средств являются те клинические состояния, при которых отмечается сухой, частый кашель, приводящий к рвоте, нарушению сна и аппетита («мучительный», «истощающий» кашель). Поэтому при гриппе, остром ларингите, трахеите, бронхите и др. заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся «истощающим» непродуктивным кашлем, применение противокашлевых препаратов может быть признано целесообразным. Частый болезненный кашель при сухом плеврите также является показанием для назначения данных лекарственных средств [3].
Таким образом, противокашлевые препараты подразделяются на три группы:
1. Центрального действия.
2. Периферического действия.
3. Препараты, обладающие как центральным, так и периферическим механизмами противокашлевого действия.
Противокашлевые средства центрального действия оказывают прямое угнетающее влияние на кашлевой центр, кроме того, обладают анальгетическим действием. К ним относятся производные кодеина, этилморфина гидрохлорид и другие.
Противокашлевые средства периферического действия (например, преноксдиазина гидрохлорид) угнетают чувствительные нервные окончания слизистой оболочки дыхательных путей, т.е. блокируют периферическое (афферентное) звено кашлевого рефлекса.
Эффект препаратов, обладающих как центральным, так и периферическим механизмами противокашлевого действия (например, битиодин), связан преимущественно с угнетением рецепторов дыхательных путей и в меньшей мере — с угнетающим влиянием на кашлевой центр.
Есть и еще одна группа препаратов, облегчающих отхождение мокроты. Это регидраторы слизистого секрета. Регидраторы увеличивают водный компонент мокроты, тем самым разжижая ее. Примерами этой группы служат щелочные минеральные воды, натрия гидрокорбанат, натрия бензоат, натрия хлорид [7].
Применение вышеописанных препаратов давно себя зарекомендовало, однако в последнее время внимание докторов все больше привлекают комбинированные лекарственные средства. Одним из таковых, представленных на современном фармацевтическом рынке, является Коделак. Он представляет собой комбинацию кодеина, травы термопсиса и гидрокарбоната натрия. Сочетая в себе противокашлевой, отхаркивающий и регидрационный эффекты, Коделак способствует более эффективному отхождению мокроты, увеличивая продуктивность и уменьшая частоту кашля. Кроме того, препарат показан не только взрослым, но и детям старше 2 лет, для которых имеется специальная форма – Коделак Фито, содержащий вместо натрия гидрокарбоната экстракт чабреца (тимьян ползучий). Галеновые формы из травы тимьяна обладают отхаркивающими свойствами, стимулируют двигательную ак­тивность реснитчатого эпителия верхних дыхательных путей и увеличивают количество се­креторного отделяемого слизистых оболочек. Даже при ничтожном содержании в настое тимола он оказывает выраженное бактерицидное действие. Коделак Фито для де­тей выпускается в фор­ме сиропа с удобной мерной ложечкой и не содержит сахара.
Таким образом, пе­ре­чень лекарств, применяемых для лечения кашля у пациента до­воль­но велик. Пра­виль­ный выбор и ра­цио­нальное применение лекарственного сред­ства в зависимости от причины и клинических проявлений каш­­ля мо­жет существенно по­высить эф­фектив­ность основного лечения.

Литература
1. Василенко В.Х. Пропедевтика внутренних болезней. – М.: Медицина, 1982.
2. Новиков Ю.К. Мукоцилиарный транспорт, как основной механизм защиты легких.//РМЖ, 2007, т.15, №5.
3. Захарова И.Н., Коровина Н.А., Заплатников А.Л. Тактика выбора и особенности применения противокашлевых, отхаркивающих и муколитических лекарственных средств в педиатрической практике.//РМЖ, 2004, т.12, №1.
4. Делягин В.М., Быстрова Н.Ю. Антибактериальные и мукоактивные препараты.// М.: Алтус, 1999. – 70 с.
5. Замотаев И.П. Клиническая фармакология противокашлевых средств и тактика их применения.// Москва, 1983.
6. Физиология дыхания / Отв.ред. И.С. Бреслав, Г.Г. Исаев. – СПб.: Наука, 1994. – 680 с.
7. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов.//Мед. литература, 2001, т.1.

.

Муколитические препараты в терапии болезней органов дыхания у детей: современный взгляд на проблему | Зайцева О.В.

Болезни органов дыхания являются одной из наиболее важных проблем в педиатрии, занимая одно из первых мест в структуре детской заболеваемости. К числу основных факторов патогенеза воспалительных респираторных заболеваний относится нарушение механизма мукоцилиарного транспорта, что чаще всего связано с избыточным образованием и/или повышением вязкости бронхиального секрета. При этом перистальтические движения мелких бронхов и «мерцание» реснитчатого эпителия крупных бронхов и трахеи не в состоянии обеспечить адекватный дренаж бронхиального дерева. Реже, при пороках развития бронхолегочных структур или врожденной патологии реснитчатого эпителия, нормальная эвакуация бронхиальной слизи оказывается нарушенной изначально.

Застой бронхиального содержимого приводит к нарушению вентиляционно–респираторной функции легких, а неизбежное инфицирование – к развитию эндобронхиального или бронхолегочного воспаления. Кроме того, у больных с острыми и хроническими болезнями органов дыхания продуцируемый вязкий секрет, помимо угнетения цилиарной активности, может вызвать бронхиальную обструкцию вследствие скопления слизи в дыхательных путях. В тяжелых случаях вентиляционные нарушения сопровождаются развитием ателектазов.

Следовательно, мукоцилиарный транспорт является важнейшим механизмом, обеспечивающим санацию дыхательных путей, одним из основных механизмов системы местной защиты и обеспечивает необходимый потенциал барьерной, иммунной и очистительной функции респираторного тракта. Очищение дыхательных путей от чужеродных частиц и микроорганизмов происходит благодаря оседанию их на слизистых оболочках и последующему выведению вместе с трахеобронхиальной слизью.

Образование бронхиального секрета – одно из обязательных условий нормального функционирования бронхиального дерева. Бронхиальный секрет сложен по составу и является суммарным продуктом секреции бокаловидных клеток, транссудации плазменных компонентов, метаболизма подвижных клеток и вегетирующих микроорганизмов, а также легочного сурфактанта. Обычно в бронхиальном секрете также обнаруживаются и клеточные элементы: альвеолярные макрофаги и лимфоциты. Трахеобронхиальная слизь в нормальных условиях обладает бактерицидным эффектом, т.к. содержит иммуноглобулины и неспецифические факторы защиты (лизоцим, трансферрин, опсонины и др.). По физико–химической структуре бронхиальный секрет представляет собой многокомпонентный коллоидный раствор, состоящий из двух фаз: более жидкой (золь) и гелеобразной, нерастворимой. В растворимой фазе содержатся электролиты, сывороточные компоненты, белки, биологически активные вещества, ферменты и их ингибиторы. Гель имеет фибриллярную структуру и образуется преимущественно за счет местно синтезированных макромолекулярных гликопротеиновых комплексов муцинов, сцепленных дисульфидными мостиками. Золь покрывает апикальные поверхности мукоцилиарных клеток. Именно в этом слое реснички мерцательного эпителия совершают свои колебательные движения и передают свою кинетическую энергию наружному слою – гелю. Скорость мукоцилиарного транспорта у здорового человека колеблется от 4 до 20 мм в минуту, в норме за сутки транспортируется от 10 до 100 мл бронхиального секрета, который, попадая в глотку, проглатывается.

Воспаление органов дыхания, как правило, сопровождается компенсаторным увеличением слизеобразования. Изменяется и состав трахеобронхиального секрета: уменьшается содержание воды и повышается концентрация муцинов (нейтральных и кислых гликопротеинов), что приводит к увеличению вязкости мокроты. Отмечено, что чем выше вязкость слизи, тем ниже скорость ее продвижения по респираторному тракту. Увеличение вязкости бронхиального секрета способствует повышенной адгезии (прилипанию) патогенных микроорганизмов на слизистых респираторного тракта, что создает благоприятные условия для их размножения. Изменение состава слизи сопровождается и снижением бактерицидных свойств бронхиального секрета за счет уменьшения в нем концентрации секреторного иммуноглобулина А. В свою очередь, инфекционные агенты и их токсины оказывают неблагоприятное воздействие на слизистые дыхательных путей. Следовательно, нарушение дренажной функции бронхиального дерева может привести не только к вентиляционым нарушениям, но и снижению местной иммунологической защиты дыхательных путей с высоким риском развития затяжного течения воспалительного процесса и способствовать его хронизации [1,3,7].

Таким образом, для воспалительных заболеваний респираторного тракта характерно изменение реологических свойств мокроты и снижение мукоцилиарного клиренса. Если перистальтические движения мелких бронхов и деятельность реснитчатого эпителия крупных бронхов и трахеи не обеспечивают необходимого дренажа, развивается кашель, физиологическая роль которого состоит в очищении дыхательных путей от инородных веществ, попавших извне (как инфекционного, так и неинфекционного генеза) или образованных эндогенно. Следовательно, кашель – это защитный рефлекс, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей. Однако защитную функцию кашель может выполнять только при определенных реологических свойствах мокроты.

Очевидно, что у детей необходимость в подавлении кашля с использованием истинных противокашлевых препаратов возникает крайне редко, применение их, как правило, с патофизиологических позиций не оправдано. К противокашлевыми препаратам относят лекарственные средства центрального (наркотические – кодеин, дионин, морфин и ненаркотические – глаувент, пакселадин, тусупрекс, синекод) и периферического действия (либексин).

Следует подчеркнуть, что у детей (особенно у детей раннего возраста) кашель чаще всего обусловлен повышенной вязкостью бронхиального секрета, нарушением «скольжения» мокроты по бронхиальному дереву, недостаточной активностью мерцательного эпителия. Поэтому основной целью терапии в подобных случаях является разжижение мокроты, снижение ее адгезивности и увеличение тем самым эффективности кашля.

Лекарственные препараты, улучшающие откашливание мокроты, можно разделить на несколько групп:

• средства, стимулирующие отхаркивание
• муколитические (или секретолитические) препараты
• комбинированные препараты.

Средства, стимулирующие отхаркивание. Среди них выделяют рефлекторно действующие препараты и препараты резорбтивного действия. Рефлекторно действующие препараты при приеме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы желудка, что возбуждает рвотный центр продолговатого мозга, рефлекторно усиливает секрецию слюнных желез и слизистых желез бронхов. К этой группе относятся препараты термопсиса, алтей, солодка, терпингидрат, эфирные масла и др. Действующим началом отхаркивающих средств растительного происхождения являются алкалоиды и сапонины, которые способствуют регидратации слизи за счет увеличения транссудации плазмы, усилению моторной функции бронхов и отхаркиванию за счет перистальтических сокращений бронхиальной проводимости, повышения активности мерцательного эпителия.

Ко второй подгруппе относят препараты резорбтивного действия: натрия и калия йодид, аммония хлорид, натрия гидрокарбонат и другие солевые препараты, которые, всасываясь в желудочно–кишечном тракте, выделяются слизистой бронхов и, увеличивая бронхиальную секрецию, разжижают мокроту и облегчают отхаркивание. Йодсодержащие препараты также стимулируют расщепление белков мокроты при наличии лейкоцитарных протеаз.

Средства, стимулирующие отхаркивание (преимущественно фитопрепараты) достаточно часто используются при лечении кашля у детей. Однако это не всегда оправдано. Во–первых, действие этих препаратов непродолжительно, необходимы частые приемы малых доз (каждые 2–3 часа). Во–вторых, повышение разовой дозы вызывает тошноту и, в ряде случаев, рвоту. В–третьих, лекарственные средства этой группы могут значительно увеличить объем бронхиального секрета, который маленькие дети не в состоянии самостоятельно откашлять, что приводит к значительному нарушению дренажной функции легких и реинфицированию.

Комбинированые препараты содержат два и более компонентов, некоторые из них включают противокашлевый препарат (стоптуссин, гексапневмин, лорейн), бронхолитик (солутан), жаропонижающие и/или антибактериальные средства (гексапневмин, лорейн). Эти препараты надо назначать только по строгим показаниям, нередко они противопоказаны детям раннего возраста. Кроме того, в некоторых комбинированных препаратах содержатся противоположные по своему действию медикаментозные средства (варианты порошка Звягинцевой) или субоптимальные дозы действующих веществ, что снижает их эффективность. Но, разумеется, имеются и вполне оправданные комбинации лекарственных средств.

Муколитические (или секретолитические) препараты в подавляющем большинстве случаев являются оптимальными при лечении болезней органов дыхания у детей. Муколитические препараты (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин, месна, протеолитические ферменты и др.) воздействуют на гель–фазу бронхиального секрета и эффективно разжижают мокроту, не увеличивая существенно ее количество. Некоторые из препаратов этой группы имеют несколько лекарственных форм, обеспечивающих различные способы доставки лекарственного вещества (оральный, ингаляционный, эндобронхиальный и пр.), что чрезвычайно важно в комплексной терапии болезней органов дыхания у детей.

Выбор муколитической терапии определяется характером поражения респираторного тракта. Муколитики широко используются в педиатрии при лечении заболеваний нижних дыхательных путей, как острых (трахеиты, бронхиты, пневмонии), так и хронических (хронический бронхит, бронхиальная астма, врожденные и наследственные бронхолегочные заболевания, в том числе муковисцидоз). Назначение муколитиков показано и при болезнях ЛОР–органов, сопровождающихся выделением слизистого и слизисто–гнойного секрета (риниты, синуситы).

С другой стороны, существенное значение имеют возрастные особенности реагирования дыхательных путей на инфекционно–воспалительный или аллергический процесс. В частности, в неонатальном периоде высокая частота, затяжное и осложненное течение респираторной патологии обусловлены анатомо–физиологическими особенностями новорожденного. Одним из причинных факторов может явиться дефицит образования и выброса сурфактанта, в т.ч. качественный его дефицит. Кроме того, отсутствие кашлевого рефлекса у детей первых дней и недель жизни достаточно часто требует принудительного отсасывания слизи из верхних и нижних дыхательных путей, что может привести к травмированию и инфицированию слизистых. Особенностью физиологических реакций детей первых трех лет жизни является выраженная гиперпродукция и повышение вязкости слизи в сочетании с отеком слизистой бронхов, что вторично нарушает мукоцилиарный транспорт, вызывает обструкцию бронхов, способствует развитию инфекционного воспаления. Таким образом, при проведении комплексной терапии у детей с респираторной патологией необходимо учитывать возраст ребенка. Муколитики, безусловно, наиболее часто являются препаратами выбора у детей первых трех лет жизни.

В то же время механизм действия отдельных представителей этой группы различен, поэтому муколитики обладают разной эффективностью.

Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, РНК–аза) уменьшают как вязкость, так и эластичность мокроты, обладают противоотечным и противовоспалительным действием. Однако эти препараты практически не применяются в пульмонологии, т.к. могут спровоцировать бронхоспазм, кровохарканье, аллергические реакции. Исключение составляет рекомбинантная a–ДНК–аза, которую назначают больным с муковисцидозом.

Ацетилцистеин является активным муколитическим препаратом. Механизм его действия основан на разрыве дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что способствует уменьшению вязкости слизи. Препарат также способствует разжижению гноя. Помимо этого препарат способствует синтезу глутатиона – главной антиокислительной системы организма, что повышает защиту клеток от повреждающего воздействия свободно–радикального окисления, свойственного интенсивной воспалительной реакции. Вместе с тем отмечено, что при длительном приеме ацетилцистеина может снижаться продукция лизоцима и секреторного IgА [2]. Препарат эффективен при приеме внутрь, при эндобронхиальном введении и при сочетанном введении. Ингаляционные формы в настоящее время не используются, т.к. имеют запах сероводорода. Следует с осторожностью назначать препарат пациентам с бронхообструктивным синдромом, т.к. в 30% случаев отмечается усиление бронхоспазма [3]. Показания к применению ацетилцистеина – острые, рецидивирующие и хронические заболевания респираторного тракта, сопровождающиеся образованием вязкой мокроты. Ацетилцистеин назначают 2–3 раза в сутки, детям до 5 лет 100 мг на прием, старше 5 лет – по 200 мг. Длительность курса зависит от характера и течения заболевания и составляет при острых бронхитах и трахеобронхитах от 3 до 14 дней, при хронических заболеваниях – 2–3 недели. При необходимости курсы лечения могут быть повторены. При проведении бронхоскопии возможно использование 10% раствора ацетилцистеина по 2–5 мл, парентерально применяют 3% раствор.

Месна оказывает аналогичное ацетилцистеину действие, однако обладает большей эффективностью. Месна применяется исключительно для ингаляционного и интратрахеального введения.

Карбоцистеин не только обладает муколитическим эффектом, но и восстанавливает нормальную активность секреторных клеток. Имеются данные о повышении уровня секреторного IgA на фоне приема карбоцистеина. Препарат выпускается для приема внутрь (капсулы, сироп).

Бромгексин – производное алкалоида визина, обладает муколитическим, мукокинетическим и отхаркивающим действием. Муколитический эффект связан с деполимеризацией кислых полисахаридов отделяемого и стимуляцией секреторных клеток слизистой бронхов, вырабатывающих секрет, содержащий нейтральные полисахариды. В результате деполимеризации мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон происходит уменьшение вязкости мокроты. Препарат оказывает и слабое противокашлевое действие. Практически все исследователи отмечают более слабый фармакологический эффект бромгексина по сравнению с препаратом нового поколения, являющимся активным метаболитом бромгексина – амброксолом. Применяют бромгексин при острых и хронических бронхитах, острой пневмонии, хронических бронхообструктивных заболеваниях. Детям от 3 до 5 лет назначают по 4 мг 3 раза в день, от 6 до 12 лет – по 8 мг, подросткам по 12 мг 3 раза в сутки.

Амброксол относится к муколитическим препаратам нового поколения, является метаболитом бромгексина и дает более выраженный отхаркивающий эффект. В педиатрической практике в комплексной терапии органов дыхания предпочтительнее использовать препараты амброксола, имеющие несколько лекарственных форм: таблетки, сироп, растворы для ингаляций, для приема внутрь, для инъекций и эндобронхиального введения. Амброксол оказывает влияние на синтез бронхиального секрета, выделяемого клетками слизистой оболочки бронхов. Секрет разжижается путем расщепления кислых мукополисахаридов и дезоксирибонуклеиновых кислот, одновременно улучшается выделение секрета.

Важной особенностью амброксола является его способность увеличивать содержание сурфактанта в легких, блокируя распад и усиливая синтез и секрецию сурфактанта в альвеолярных пневмоцитах 2 типа. Сурфактант — важнейший фактор, поддерживающий поверхностное натяжение в альвеолах и улучшающих растяжимость легких. Являясь гидрофобным пограничным слоем, сурфактант облегчает обмен неполярных газов, оказывает противоотечное действие на мембраны альвеол. Он участвует в обеспечении транспорта чужеродных частиц из альвеол до бронхиального отдела, где начинается мукоцилиарный транспорт. Оказывая положительное влияние на сурфактант, амброксол опосредованно повышает мукоцилиарный транспорт и в сочетании с усилением секреции гликопротеидов (мукокинетическое действие), дает выраженный отхаркивающий эффект. Имеются указания на стимуляцию синтеза сурфактанта у плода, если амброксол принимает мать [5]. Клинические исследования позволили доказать активность препарата при профилактике респираторного дистресс–синдрома и пульмонального шока.

По данным Morgenroth, амброксол нормализует функции измененных серозных и мукозных желез слизистой бронхов, способствует уменьшению кист слизистой и активирует продукцию серозного компонента. Улучшение функции слизистых желез особенно важно у больных с хроническими заболеваниями легких, для которых характерны гипертрофия бронхиальных желез с образованием кист и уменьшением числа серозных клеток. Таким образом, амброксол способствует продукции качественно измененного секрета.

Амброксол не провоцирует бронхообструкцию. Более того, K.J. Weissman и соавт. [8] показали статистически достоверное улучшение показателей функции внешнего дыхания у больных с бронхообструкцией и уменьшение гипоксемии на фоне приема амброксола.

Данные литературы свидетельствуют о противовоспалительном и иммуномодулирующем действии амброксола. Препарат усиливает местный иммунитет, активируя тканевые макрофаги и повышая продукцию секреторного IgА. Амброксол оказывает подавляющее действие на продукцию мононуклеарными клетками медиаторов воспаления (интерлейкина 1 и фактора некроза опухоли) [4], а также усиливает естественную защиту легких, увеличивая макрофагальную активность. Предполагают, что ингибирование синтеза провоспалительных цитокинов может улучшить течение лейкоцит–обусловленного легочного повреждения. Доказано, что амброксол обладает противоотечным и противовоспалительным действием, эффективно способствует купированию обострения хронического бронхита и защищает против блеомицин–индуцированного легочного фиброза [6]. Stockley et al. сообщают, что амброксол ингибирует хемотаксис нейтрофилов in vitro.

Сочетание амброксола с антибиотиками, безусловно, имеет преимущество перед использованием одного антибиотика [7]. Амброксол способствует повышению концентрации антибиотика в альвеолах и слизистой оболочке бронхов, что улучшает течение заболевания при бактериальных инфекциях легких.

Применяют амброксол при острых и хронических болезнях органов дыхания, включая бронхиальную астму, бронхоэктатическую болезнь, респираторный дистресс–синдром у новорожденных. Можно использовать препарат у детей любого возраста, даже у недоношенных. Возможно применение у беременных женщин во II и III триместре беременности.

К препаратам амброксола, наиболее часто используемых в педиатрии, относится Амбробене (Ratiopharm, Германия). Амбробене имеет широкий выбор лекарственных форм: таблетки, раствор для приема внутрь, сироп, капсулы ретард, раствор для ингаляций и эндобронхиального введения, раствор для инъекций. Доза препарата для детей до 5 лет составляет 7,5 мг 2–3 раза в день, детям старше 5 лет – 15 мг 3 раза в день. Пациентам старше 12 лет Амбробене назначают по 30 мг 3 раза в сутки или 1 капсулу ретард в сутки. Применение капсул ретард особенно оправдано при хронических болезнях органов дыхания. Длительность курса лечения составляет от 1 до 3–4 недель в зависимости от эффекта и характера процесса.

Для оценки клинической эффективности и переносимости препарата Амбробене у детей с болезнями органов дыхания нами проведено рандомизированное мультицентровое открытое сравнительное исследование. Работа осуществлялась в зимне–весенний период 2002 г. под руководством сотрудников кафедры детских болезней №1 РГМУ (зав. кафедрой проф. Г.А. Самсыгина) на трех клинических базах г. Москвы: ДКБ № 38 ФУ Медбиоэкстрем (гл. врач В.И. Голоденко), Морозовской ГДКБ (гл. врач проф. М.А. Корнюшин), родильного дома при ГКБ №15 (зам. гл. врача по акушерству и гинекологии проф. Г.М. Бурдули). Исследование проводилось в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации (WMA, 1964) и «Декларации о политике в области обеспечения прав пациентов в Европе» (WHO/EURO, 1994).

Всего в исследование были включены 219 детей в возрасте с первых дней жизни до 15 лет. Амбробене получали 149 детей, 70 пациентов составили группу сравнения (из них 30 больным был назначен бромгексин, 20 – мукалтин, 20 детей муколитических или отхаркивающих средств не получали) (табл. 1). Методы введения препаратов зависели от характера респираторной патологии и возраста ребенка. Препараты использовали в обычных терапевтических дозировках, длительность терапии составила от 5 до 15 дней. Оценивали сроки появления продуктивного кашля, уменьшение его интенсивности и сроки выздоровления (рис. 1). Кроме того, оценивалась вязкость мокроты. Критерием исключения из исследования являлось применение других муколитиков, отхаркивающих или противокашлевых препаратов менее чем за 14 дней до начала исследования.

 

Рис. 1. Сроки появления продуктивного кашля у пациентов с острыми респираторными заболеваниями

Амбробене применяли в комплексном лечении 149 детей с острым бронхитом на фоне течения ОРВИ (54 ребенка, из них с обструктивным синдромом – 24, в том числе 5 детей первых месяцев жизни с бронхиолитом), острой пневмонией, бронхиальной астмой, хроническими заболеваниями нижних дыхательных путей, аспирационным синдромом и/или внутриутробной пневмонией новорожденных (табл. 1). Кроме того, Амбробене назначали после проведения интубационного наркоза 16 детям без бронхолегочной патологии, склонных к рецидивам респираторных инфекций (т.н. часто болеющие дети), с целью профилактики постинтубационных осложнений.

Острый бронхит в подавляющем большинстве случаев был проявлением или осложнением острой вирусной или вирусно–бактериальной инфекции. Ведущими клиническими симптомами были признаки поражения слизистой оболочки бронхов. Почти у половины детей определялись клинические признаки бронхообструктивного синдрома, у одного ребенка рестриктивный синдром был связан с выраженной тимомегалией. Клиническая картина бронхиолита отмечалась у 5 детей в возрасте от 2 до 7 месяцев. Амбробене назначали на 1–3 сутки от начала заболевания. Все дети получали препарат внутрь в виде таблеток, сиропа или раствора. Пациентам с бронхообструкцией и детям раннего возраста дополнительно назначали раствор Амбробене ингаляционно через небулайзер 2 раза в сутки в возрастных дозировках, на фоне двухкратного перорального приема препарата. У всех детей был получен хороший клинический эффект: при наличии острого бронхита у подавляющего большинства пациентов на 2–е сутки после назначения Амбробене кашель несколько усиливался, но становился продуктивным, на 3–4 день лечения отмечалось ослабление кашля, а на 4–6 день – его исчезновение. Сравнение Амбробене с бромгексином и мукалтином у детей с острым бронхитом показало более высокую терапевтическую эффективность Амбробене.

Детям с острой пневмонией (полисегментарной или долевой, неосложненной) Амбробене вводили по аналогичной схеме. Пациенты с острой плевропневмонией, а также дети первого года жизни получали препарат перорально в сочетании с ингаляциями. А у 3 пациентов с деструктивной пневмонией, осложненной гнойным плевритом, пневмотораксом, адекватный муколитический эффект был достигнут лишь при дополнительном парентеральном введении препарата.

Амбробене использовали у детей в возрасте от 1,5 до 15 лет с бронхиальной астмой. Дети поступали в приступном периоде в тяжелом (8 наблюдений) и среднетяжелом состоянии (14 наблюдений). С момента поступления и до купирования приступа лечение было интенсивным и комплексным: на фоне регидратационной терапии применяли бронхолитики, ингаляции b₂–агонистов, кортикостероидов. Амбробене назначали с первых суток ингаляционно (2 раза в сутки) в сочетании с приемом препарата внутрь (2 раза в сутки). Длительность ингаляционного введения составила 5–7 дней, после появления продуктивного кашля с хорошо откашливающейся мокротой продолжали только прием препарата внутрь. В постприступном периоде при наличии бронхита, осложненного бактериальной инфекцией, назначение Амбробене, безусловно, способствовало разрешению болезни. По нашим наблюдениям, Амбробене не усиливает бронхоспазм. Однако у 2 детей раннего возраста (1,5 и 2 лет) на вторые сутки от начала терапии отмечалось значительное увеличение бронхореи, что потребовало отмены препарата.

Муколитики являются основной составляющей в комплексной терапии хронических бронхолегочных заболеваний. Мы применяли Амбробене у 20 больных с гнойным эндобронхитом на фоне пороков развития легких, хронической пневмонией, бронхоэктатической болезнью. У всех детей, страдавших хроническими заболеваниями легких на фоне деформирующего бронхита с врожденными бронхоэктазами, имел место классический респираторный синдром в виде постоянного кашля с умеренным количеством слизистой или слизисто–гнойной мокроты, наличием локальных хрипов в проекции нижних долей легких (чаще – слева). Эндоскопически был диагностирован диффузный катаральный эндобронхит с катарально–гнойным эндобронхитом, локализованным в пораженных долевых и сегментарных бронхах. Амбробене применяли в течение 14 суток в возрастной дозировке. Пациентам старше 12 лет назначали капсулы ретард 1 раз в сутки (по 75 мг в капсуле). Количество санационных бронхоскопий с промыванием бронхов 0,5% раствором диоксидина и эндоброхиальным введением Амбробене не превышало трех (использовали раствор Амбробене для инъекций по 2 мл на одно эндобронхиальное введение). Кроме эндобронхиального и приема внутрь при наличии вязкой, трудноотделяемой мокроты, 5 детей получали Амбробене ингаляционно, что усилило терапевтический эффект. В комплекс лечебных мероприятий входили также ингаляции с диоксидином в течении 5–7 дней, ЛФК и механотерапия.

В результате проведенного лечения у детей с хронической бронхолегочной патологией у половины пациентов кашель стал значительно реже на 7–10 день от начала комплексного лечения, у 9 детей перестали выслушиваться хрипы, у остальных количество хрипов уменьшилось. Бронхоскопически также была констатирована положительная динамика: у 11 детей гнойный компонент локального эндобронхита полностью купировался. Кроме того, проведение комплексных терапевтических мероприятий у 14 детей позволило ликвидировать обострение заболевания без антибактериального лечения. У больных с хроническими заболеваниями легких наилучший эффект был достигнут при приеме капсул ретард Амбробене внутрь в сочетании с лечебными бронхоскопиями, при которых препарат вводился и эндоброхиально. Проведенное нами сравнительное исследование Амбробене с бромгексином (внутрь в возрастных дозировках) показало низкую эффективность бромгексина у детей с хроническими заболеваниями легких.

Болезни органов дыхания являются одной из самых серьезных проблем неонатального периода. Мы применяли Амбробене у 18 доношенных новорожденных с весом 3000–3500 г. с аспирационным синдромом и/или внутриутробной пневмонией. Все дети родились с низкой оценкой по шкале Апгар (от 3 до 7 баллов в конце первой минуты жизни), всем проводилась интубация трахеи с целью санации трахеи и бронхов, 6 детей находились на ИВЛ. Степень дыхательной недостаточности оценивалась от 2 до 8 баллов по шкале Сильвермана. Амбробене применяли внутримышечно по 1 мл 2 раза в сутки от 7 до 14 дней. Группу сравнения составили новорожденные дети с аналогичными патологией и преморбидным фоном, не получающие муколитической терапии.

Было установлено, что включение Амбробене в комплексную терапию позволило улучшить оксигенацию при более низких концентрациях кислорода и давления на выдохе. Достоверно сократилась длительность использования оксигенации, нормализация газов крови была достигнута быстрее, чем в группе сравнения. В результате снизилось количество осложнений со стороны ЦНС. У детей, получавших Амбробене, в среднем по группе достоверно уменьшилось количество манипуляций на трахее, что привело к уменьшению частоты инфекционных бронхолегочных осложнений. Включение Амбробене в комплексную терапию новорожденных детей с аспирационным синдромом и/или внутриутробной пневмонией достоверно снижало продолжительность курса антибактериальной терапии. Побочных эффектов и нежелательных явлений при использовании Амбробене у новорожденных детей мы не наблюдали.

Нами проведено изучение эффективности применения Амбробене для парентерального введения с целью профилактики постинтубационых осложнений. Отмечено, что дети, склонные к частым респираторным инфекциям и/или их затяжному течению, при проведении интубационного наркоза в послеоперационном периоде имеют выраженные проявления ларинготрахеита или трахеобронхита, сопровождающегося упорным навязчивым кашлем. Кашель у части детей провоцирует рвоту. Все это, безусловно, ухудшает течение послеоперационного периода. Мы применили Амбробене в виде инъекций в возрастной дозировке у 16 детей в возрасте от 3 до 12 лет, склонных к респираторным инфекциям, после интубационного наркоза во время плановых хирургических вмешательств. Группой сравнения явились 10 детей, которым муколитики не вводились. Нами отмечено, что оптимальной по срокам введения препарата является следующая схема: 1 инъекция через 1–3 часа после окончания интубации и 1 инъекция – через 12–14 часов (на следующее утро). Введение Амбробене перед операцией не оправдано, т.к. муколитический эффект наступает в раннем послеоперационном периоде, когда физиологическая эвакуация бронхиального секрета затруднена. Проведенное исследование убедительно продемонстрировало эффективность разработанной схемы муколитической терапии. Выраженных клинических проявлений ларинготрахеобронхита в послеоперационном периоде все дети, получившие Амбробене, не имели. Только у 4 пациентов в течение 1–2 суток отмечался очень незначительный продуктивный кашель. В группе сравнения покашливание отмечено более чем у половины детей, из них выраженную клиническую картину трахеобронхита имели 30% пациентов, а длительность кашля составила 5–9 дней.

Таким образом, рандомизированное мультицентровое открытое сравнительное исследование показало, что у детей с острыми и хроническими заболеваниями дыхательных путей препарат Амбробене обладает высокой терапевтической эффективностью. Положительный результат лечения был подтвержден клиническими и лабораторными тестами, а также бронхоскопией, проведенной в динамике. При сравнительном исследовании установлено, что при применении Амбробене продуктивный кашель появляется быстрее, а курс лечения короче, чем при лечении бромгексином и мукалтином. Сочетание различных форм доставки препарата (ингаляционный, пероральный, инъекционный, эндобронхиальный) оправдано при многих болезнях органов дыхания. В лечении детей с тяжелыми формами хронической бронхолегочной патологии, при необходимости бронхоскопических санаций, пероральную форму Амбробене желательно сочетать с внутрибронхиальным его применением. У детей с бронхиальной астмой наилучший эффект отмечен при сочетании ингаляций Амбробене через небулайзер и приема препарата внутрь. Инъекционное введение Амбробене показано в комплексной терапии тяжелых осложненных пневмоний, при наличии заболеваний органов дыхания у новорожденных и после интубационного наркоза у часто болеющих респираторными инфекциями детей. Наш опыт применения Амбробене дает основание положительно оценить его значение в комплексном лечении детей с острой и хронической бронхолегочной патологией. Побочных явлений при использовании Амбробене выявлено не было. Препарат имеет удобную расфасовку, приятные органолептические качества и может применяться не только в стационаре, но и в домашних условиях.

В комплексной терапии болезней органов дыхания у детей выбор муколитических препаратов должен быть строго индивидуальным и учитывать механизм фармакологического действия лекарственного средства, характер патологического процесса, преморбидный фон и возраст ребенка.

 

Литература:

1. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания у детей. Руководство для врачей. Москва, 1996 г., 176 с.

2. Коровина Н.А. и соавт. Противокашлевые и отхаркивающие лекарственные средства в практике врача–педиатра рациональный выбор и тактика применения. Пособие для врачей. Москва, 2002 г., 40 с.

3. Самсыгина Г.А., Зайцева О.В. Бронхиты у детей. Отхаркивающая и муколитическая терапия. Пособие для врачей. Москва, 1999 г., 36 с.

4. Bianchi et al. Ambroxol inhibits interleukin 1 and tumor necrosis factor prodaction in human mononuclear cells. Agents and Actions, vol.31. 3/4(1990) p.275–279.

5. Carredu P., Zavattini G. Ambroxol in der Padiatrie Kontrollierte klinishe stadie gegen Acetylcystein. Asthma, Bronchitis, Emphysema 4 (1984), p.23–26.

6. Disse K. The pharmacology of ambroxol – review and new resalts. Eur.J.Resp.Dis.(1987) 71, Suppl. 153, 255–262.

7. Principi N, Zavattini G. Possibility of interaction among antibiotics and mucolytics in children. Int.J.Pharm.Res. VI(5) 369–372 (1986).

8. Weissman K., Niemeyer K. Arzneim. Forsch./Drug Res. 28(1), Heft 1, 5a (1978).

.

Лекарства от кашля — Все аптеки

Разжижающие мокроту (при влажном кашле)

Если кашель идет из груди, откашливается мокрота, это влажный кашель. В этом случае нужны отхаркивающие препараты, чтобы мокроты скорее вышла и дыхательные пути очистились. Кашель может усилиться, но выздоровление пойдет быстрее. Есть две основные группы препаратов для лечения влажного кашля. Муколитики разжижают мокроту, чтобы она легче отошла: бромгексин, АЦЦ, амброксол, химотрипсин и другие. А отхаркивающие средства стимулируют откашливание, когда мокрота жидкая сама по себе, ее просто надо скорее вывести. Это препараты, содержащие термпосис, гвайфенезин, чабрец, корень солодки и др. Часто вещества обеих групп включают в состав одного препарата.

Амбробене

Сироп, 100 мл, 15/5 мг/мл

Тева

от 117 ₽

Коделак Бронхо

Таблетки, 10 шт, 20 мг

Фармстандарт

от 131 ₽

По рецепту

Аскорил экспекторант

Сироп, 100 мл

Гленмарк

от 329 ₽

Гербион плющ

Сироп, 150 мл

КРКА

от 424 ₽

АЦЦ 100

Таблетки, 20 шт, 100 мг

Сандоз

от 257 ₽

Тораксол солюшн таблетс

Таблетки, 10 шт, 60 мг

Озон

от 146 ₽

Бромгексин 8 Берлин-Хеми

Драже, 25 шт, 8 мг

Берлин Хеми

от 131 ₽

Амбробене

Раствор, 100 мл, 7,5 мг/мл

Тева

от 174 ₽

Лазолван

Сироп, 100 мл, 30/5 мг/мл

Sanofi

от 248 ₽

Ринофлуимуцил

Спрей, 10 мл

Zambon Group

от 302 ₽

Лазолван

Таблетки, 50 шт, 30 мг

Sanofi

от 259 ₽

Бромгексин акрихин

Таблетки, 50 шт, 4 мг

Акрихин

от 76 ₽

Тораксол солюшн таблетс

Таблетки, 10 шт, 30 мг

Озон

от 129 ₽

АЦЦ 200

Порошок, 20 шт, 200 мг

Сандоз

202,60 ₽

Бромгексин 4 Берлин — Хеми

Сироп, 60 мл, 4/5 мг/мл

Берлин Хеми

от 174 ₽

Бромгексин фармстандарт

Сироп, 100 мл, 4/5 мг/мл

Фармстандарт

от 138 ₽

Проспан для детей

Сироп, 200 мл

Альпен Фарма

от 782 ₽

АЦЦ

Пакет, 6 шт, 600 мг

Сандоз

от 132 ₽

Коделак Бронхо с чабрецом

Эликсир, 100 мл, 10 мг

Фармстандарт

от 158 ₽

Пертуссин-Ч

Сироп, 100 мл, 100 г

Московская ФФ

от 40 ₽

Отхаркивающие (при сухом кашле)

Сухой кашель возникает в горле, гортани и вообще в верхних дыхательных путях. Его же мы слышим, когда раздражена задняя стенка горла. Когда горло «скребет», «лающий кашель», когда «не откашливаешься». Слизистая оболочка раздражена и воспалена. В ответ на раздражение возникает кашель — но кашель травмирует слизистую еще больше. Чтобы разорвать этот замкнутый круг, нужны препараты, которые успокаивают слизистую (их много) и останавливают кашлевый центр в головном мозге, который и отвечает за этот рефлекс. Это кодеин, пентоксиверин, бутамират, глауцин и другие вещества. Сейчас многие лекарства оказывают комбинированное действие, включая противовоспалительное.

Амбробене

Сироп, 100 мл, 15/5 мг/мл

Тева

от 117 ₽

Коделак Бронхо

Таблетки, 10 шт, 20 мг

Фармстандарт

от 131 ₽

Бронхикум С

Сироп, 130 г, 100 мл

Sanofi

от 355 ₽

Либексин муко

Сироп, 125 мл, 2 %

Sanofi

от 540,60 ₽

Гербион подорожник

Сироп, 150 мл

КРКА

от 309 ₽

Синекод сироп при сухом кашле

Сироп, 100 мл, 1,5 мг/мл

ГлаксоСмитКляйн

от 240 ₽

Бромгексин 4 Берлин — Хеми

Сироп, 60 мл, 4/5 мг/мл

Берлин Хеми

от 174 ₽

Бронхикум С

Пастилки, 20 шт, 100 мг

Sanofi

от 240 ₽

Стоптуссин-Фито

Сироп, 100 мл

Тева

от 251 ₽

Омнитус

Сироп, 200 мл, 0,8 мг/мл

Штада

от 222 ₽

Амброксол-Хемофарм

Сироп, 100 мл, 15/5 мг/мл

Нижфарм

от 82 ₽

Средства облегчающие боль в горле

Это препараты, основное назначение которых — именно снять боль как симптом, а не вылечить горло. Но, как правило, в них есть дополнительные элементы, которые оказывают антисептическое действие, иногда — разжижают мокроту, чтобы легче было откашляться), уменьшают раздражение слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

Стрепсилс с Согревающим Эффектом

Таблетки, 24 шт

Рекитт Бенкизер

от 174 ₽

Кармолис Про-Актив

Леденцы, 75 г

Санта

от 305 ₽

Доктор МОМ

Пастилки, 20 шт

Johnson & Johnson

от 144 ₽

Шалфей листья

Листья, 50 г

от 68 ₽

Шалфей ка

Таблетки, 18 шт

Зелдис-Фарма

139,90 ₽

Стрепсилс с Медом и Лимоном

Таблетки, 24 шт

Рекитт Бенкизер

от 174 ₽

Тантум Верде

Таблетки, 20 шт, 3 мг

Анджелини Фарма

от 260 ₽

Ромашки цветки

50 г

Европлант

от 63 ₽

Бронхикум С

Пастилки, 20 шт, 100 мг

Sanofi

от 240 ₽

Звездочка таблетки

Таблетки, 18 шт

Доминанта-Сервис

от 146 ₽

Исла пастилки моос

Пастилки, 1000 мг

Альпен Фарма

от 428 ₽

Шалфей бронхоактив

Таблетки, 20 шт

Квадрат-С

от 140 ₽

Аджисепт

Пастилки, 24 шт

Аджио Фармасьютикалз

от 125 ₽

Доктор МОМ

Сироп, 100 мл

Johnson & Johnson

от 228 ₽

Шалфей

Таблетки, 10 шт

HERKEL

от 167 ₽

Дыши пастилки с медом и малиной

Пастилки, 12 шт

Аквион

от 188 ₽

Неотрависил

Пастилки, 24 шт

Лозан Фарма

от 170 ₽

Кармолис

Пастилки, 45 г

Санта

от 308 ₽

Тантум Прополис

Пастилки, 15 шт, 2 г

Анджелини Фарма

от 175 ₽

Средства для ингаляций и облегчения дыхания

Масла и растворы для ингаляций особенно эффективны на самых ранних стадиях простудных заболеваний. В лекарства добавляют препараты, которые обладают антисептическим действием и облегчают течение заболевания, препятствуют распространению болезнетворных микроорганизмов. Некоторые растворы содержат также вещества для разжижения мокроты, чтобы бронхи легче от нее очищались.

Эфирное масло Эвкалипт

Масло, 10 мл

Аспера

от 87 ₽

Орвис бронхо

Раствор, 100 мл

от 169 ₽

Амбробене

Раствор, 40 мл, 7,5 мг/мл

Тева

от 117 ₽

Лазолван

Раствор, 100 мл, 7,5 мг/мл

Sanofi

от 347 ₽

Смесь для ингаляций

Раствор, 40 мл

Тульская ФФ

от 17 ₽

По рецепту

Беротек

Раствор, 1 шт, 20 мл, 0,1 %

Берингер Ингельхайм

от 440 ₽

Амбробене

Раствор, 100 мл, 7,5 мг/мл

Тева

от 174 ₽

По рецепту

Сальбутамол аэр.д/инг.

12 мл, 100 мкг/доза

Биннофарм

от 130 ₽

По рецепту

Флуимуцил

Раствор, 100 мл, 20 мг/мл

Zambon Group

от 145 ₽

Дыши масло в сезон простуд

Масло, 10 мл

Аквион

от 260 ₽

Омрон NE-С20 ингалятор компрессорный

Ингалятор, 1 шт

Omron

от 2129 ₽

Би Вэлл PRO-110 ингалятор компрессорный

Ингалятор, 1 шт

B.Well

от 2094 ₽

B.Well аспиратор WC-150 назальный

Аспиратор

B.Well

от 1623 ₽

Дыши пластырь-ингалятор

Пластырь, 10 шт

Аквион

от 327,50 ₽

Ингалятор ультразвуковой UN-233 (2 маски + адаптер)

Ингалятор, 1 шт

A&D Company Ltd

6233,40 ₽

Аквалор Беби аспиратор

Аспиратор, 3 шт

Штада

от 343 ₽

Ингалятор компрессорный CN-232 маски д/взрослых и детей

Ингалятор, 1 шт

A&D Company Ltd

от 3390 ₽

Страница не найдена — ГБУЗ «ОКСПБ №1»

Перейти к содержимому

• Главная
  • Новости
• О больнице
  • О больнице
  • Администрация
  • Специалисты
  • Законодательство
  • История
  • График приема граждан
  • Вакансии
  • Профсоюз (структура, документы, контакты)
  • Антикоррупционная политика
    • Вместе против коррупции!
    • Горячая линия по фактам коррупции
    • Положение о антикоррупционной политике
    • Кодекс этики и служебного поведения работников ГБУЗ «ОКСПНБ №1»
  • Судебная экспертиза
  • Оценка условий труда
    • Оценка условий труда в 2019 году
• Пациентам и посетителям
  • Информирование граждан
  • Расписание врачей
    • Для взрослого населения г. Челябинска
    • Для детского населения г. Челябинска
    • Взрослому и детскому населению Копейского ГО
  • Обязательное психиатрическое
    освидетельствование
    • С соблюдением мер по профилактике и снижению рисков распространения COVID-19
  • Услуги
    • Прайс-лист на платные услуги
  • Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи по Челябинской области на 2019 год
  • Детская служба
    • Анкета для раннего выявления уровня психологического развития детей раннего возраста (16-24 мес.)
    • Алгоритм действия по предотвращению суицидов.
  • Статьи о здоровье
    • «Таблетка» для души
    • Почему душа не на месте?
    • ЗОЖ
    • Движение — жизнь
    • Подростковый травматизм
    • Алкоголь
  • ГРИПП И ОРВИ
    • Что нужно знать о короновирусе
    • Как защититься от коронавируса 2019-nCoV
    • Профилактика гриппа и коронавирусной инфекции
    • Рекомендации по профилактике новой коронавирусной инфекции для тех, кому 60 и более лет
    • 7 шагов по профилактике новой коронавирусной инфекции (COVID-19)
    • Профилактика COVID-19 в организациях
    • Профилактика COVID-19 при оказании медицинской помощи
    • Профилактика, диагностика и лечение COVID-19
  • Для инвалидов
• Обратная связь
  • Часто задаваемые вопросы
• Контакты
  • Телефоны горячих линий
  • Контактные данные
  • Как проехать
  • План организации
  • Телефонный справочник
• Ссылки
• Версия для слабовидящих

ГБУЗ «ОКСПБ №1»

• Главная
  • Новости
• О больнице
  • О больнице
  • Администрация
  • Специалисты
  • Законодательство
  • История
  • График приема граждан
  • Вакансии
  • Профсоюз (структура, документы, контакты)
  • Антикоррупционная политика
    • Вместе против коррупции!
    • Горячая линия по фактам коррупции
    • Положение о антикоррупционной политике
    • Кодекс этики и служебного поведения работников ГБУЗ «ОКСПНБ №1»
  • Судебная экспертиза
  • Оценка условий труда
    • Оценка условий труда в 2019 году
• Пациентам и посетителям
  • Информирование граждан
  • Расписание врачей
    • Для взрослого населения г. Челябинска
    • Для детского населения г. Челябинска
    • Взрослому и детскому населению Копейского ГО
  • Обязательное психиатрическое
    освидетельствование
    • С соблюдением мер по профилактике и снижению рисков распространения COVID-19
  • Услуги
    • Прайс-лист на платные услуги
  • Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи по Челябинской области на 2019 год
  • Детская служба
    • Анкета для раннего выявления уровня психологического развития детей раннего возраста (16-24 мес.)
    • Алгоритм действия по предотвращению суицидов.
  • Статьи о здоровье
    • «Таблетка» для души
    • Почему душа не на месте?
    • ЗОЖ
    • Движение — жизнь
    • Подростковый травматизм
    • Алкоголь
  • ГРИПП И ОРВИ
    • Что нужно знать о короновирусе
    • Как защититься от коронавируса 2019-nCoV
    • Профилактика гриппа и коронавирусной инфекции
    • Рекомендации по профилактике новой коронавирусной инфекции для тех, кому 60 и более лет
    • 7 шагов по профилактике новой коронавирусной инфекции (COVID-19)
    • Профилактика COVID-19 в организациях
    • Профилактика COVID-19 при оказании медицинской помощи
    • Профилактика, диагностика и лечение COVID-19
  • Для инвалидов
• Обратная связь
  • Часто задаваемые вопросы
• Контакты
  • Телефоны горячих линий
  • Контактные данные
  • Как проехать
  • План организации
  • Телефонный справочник
• Ссылки
• Версия для слабовидящих

404

Sorry, page not found!

Go to Homepage!

Фитотерапия от кашля

Очень важная защитная функция во время простуды возложена на кашель. С помощью рефлекторных толчкообразных движений диафрагмы организм избавляется от опасных и губительных факторов. Но зачастую, даже если простуда пошла на убыль, кашель остается с человеком еще на долгое время, изнуряя мучительными приступами.

Как известно, не все лекарства от простуды можно принимать длительными курсами, поэтому, если кашель затянулся, посоветовавшись с врачом, можно перейти на растительные чаи и настойки. Для любого вида кашля – и влажного, и сухого – существуют подходящие сборы лекарственных трав. Помимо отхаркивающего и противокашлевого действия растительные средства укрепляют иммунитет, ускоряют выздоровление и процесс восстановления организма. Готовят препараты путем заваривания, настаивания, выдерживания в спирту. Самые эффективные препараты, которые рекомендуют врачи, – это отвары и настои на основе травы алтея лекарственного, корней солодки, травы тимьяна ползучего, эвкалипта и, конечно же, листьев плюща.

Плющ обыкновенный

Благодаря тому, что листья плюща, обладают сразу двумя действиями, как отхаркивающим, так и откашливающим, это растение стало незаменимым при борьбе с кашлем. Эффект достигается за счет большого количества сапонозидов в стебле и листьях плюща. Они хорошо разжижают мокроту, что значительно облегчает ее выведение из дыхательных путей. Спазмолитические свойства экстракта плюща способствуют расслаблению мышечных тканей, что снижает частоту приступов и улучшает отхождение слизи из бронхов. Такой эффект очень полезен при астме, когда спазмы затрудняют процесс дыхания. В процессе долгих исследований было выявлено и то, что экстракт листьев плюща ускоряет доставку кислорода к легочным тканям и является отличным противозастойным и противовоспалительным средством. И хотя само растение ядовито, рекомендованные врачом препараты можно назначать не только взрослым, но и детям. Считается, что он крайне редко вызывает аллергический ответ. Противопоказания к применению:
— болезни печени;
— если пациент страдает алкогольной зависимостью или диагностирован абстинентный синдром;
— наличие черепно-мозговой травмы;
— нарушения в работе головного мозга.

Солодка голая

Этот «сладкий корень» из семейства Бобовые, как настоящий космополит, растет почти повсеместно, исключая Антарктиду. Трава славится отхаркивающими, противовоспалительными свойствами. Ее часто назначают при гриппе, ОРВИ, бронхите, трахеите, воспалении легких, туберкулезе. Также ее назначают при аллергическом, астматическом кашле, если нет аллергии на лакрицу. Лекарство пьют при сухом кашле для разжижения мокроты. При успешном лечении через несколько дней кашель переходит в мокрый (влажный). Наиболее популярная лекарственная форма экстракта солодки – сироп. Это эффективное и доступное лекарственное средство от кашля. Его часто назначают детям. В нем большое количество незаменимых организму человека полезных веществ, например, аскорбиновая кислота, флавоноиды, эфирные масла, глицирризиновая кислота. Сироп лакрицы является полноценным лекарством, поэтому имеет определенные противопоказания:
— высокое артериальное давление или склонность к его подъему;
— сахарный диабет;
— нехватка калия в организме;
— беременность и период грудного вскармливания;
— аллергия на компоненты состава;
— ожирение.

Чабрец

Чабрец (другое название – тимьян) – лекарственное растение, обладающее бактерицидными, противовоспалительными, отхаркивающими свойствами. Чабрец от кашля детям и взрослым назначают в составе комплексной терапии ОРВИ, гриппа, бронхита, пневмонии. В состав тимьяна входят биологически активные компоненты, многосторонне воздействующие на организм: эфирные масла с повышенным содержанием тимола и карвакрола, дубильные вещества, урсоловая, олеаноловая кислоты, минералы и витамины C, B, A. При лечении препараты на основе растения помогают:
— снизить вязкость мокроты, стимулировать ее отхождение;
— уменьшить жар за счет потогонного действия;
— остановить размножение патогенных микроорганизмов;
— блокировать воспалительный процесс в дыхательных путях;
— смягчить раздраженные слизистые;
— активизировать иммунную защиту.

Экстракт лекарственного растения включили в ряд сиропов и таблеток и используют в официальной медицине для лечения кашля. В народных рецептах тимьян применяется в виде отваров, водных и спиртовых настоев, чая, сиропов, комбинированных сборов. Использование лекарственной травы запрещается при беременности и кормлении, в возраст младше трех лет, при сахарном диабете, язве и гастритах, патологии печени и почек.

Алтей лекарственный

В народе алтей называют по-разному: проскурняк, дикая роза, калачики, слизь-трава. Множество имен – не единственная особенность алтея. Куда больше впечатляет список полезных свойств, которые приписывают этой траве. Алтей полезен для пищеварительной, дыхательной, мочеполовой систем, он обладает хорошими болеутоляющими свойствами, справляется с болезнями ротовой полости, глаз и кожи, восстанавливает целостность слизистых оболочек человеческого организма, помогает противостоять вирусным заболеваниям. Уникальными в плане целебных свойств являются слизи, содержащиеся в алтее, обладающие муколитическими свойствами. Официальная фармакология в качестве лечебного средства использует обычно корни и семена алтея – экстракт из них является основой для популярного препарата «Мукалтин». Слизистые вещества в растении – это, как правило, полисахариды, которые в результате гидролиза превращаются в галактозу, декстрозу, арабинозу и пентозу. Помимо этих веществ в корнях алтея ученые нашли высокое содержание пектина, каротина, бетаина, лицетина, аспарагина, фитостерина, минеральных солей и полезных масел. Сочетание этих веществ позволяет использовать алтей при лечении патологий органов дыхания – бронхитах бронхиальной астмы, ларингита, пневмонии, трахеита, фарингита и др.

Свойства препаратов из алтея:
— отхаркивающее, очищающее от болезнетворных бактерий, разжижающее и выводящее патологические мокроты из дыхательных путей;
— угнетающее кашлевой рефлекс;
— смягчающее, обволакивающее, увлажняющее и восстанавливающее поврежденную слизистую, стимулирующее эпителий и регенерацию тканей;
— противовоспалительное, болеутоляющее, а также укрепляющее иммунитет.

Алтей не рекомендован к применению аллергикам, беременным женщинам и людям с:
— непереносимостью фруктозы;
— недостаточным уровнем сахаразы;
— дисфункцией всасываемости глюкозы, галактозы;
— индивидуальной непереносимостью и гиперчувствительностью к компонентам растения;
— не следует принимать отвар, сироп или настой из алтея одновременно с противокашлевыми медпрепаратами, содержащими кодеин, чтобы не вызвать затруднения вывода паталогической мокроты из органов дыхания и дальнейшие осложнения.

Экзотический эвкалипт

Лекарственные препараты, содержащие эвкалипт, обладают антисептическими и обезболивающими свойствами, что эффективно при сухом кашле.

Эвкалипт:
— оказывает противовоспалительное воздействие;
— способствует уничтожению микробов;
— расширяет сосуды;
— улучшает регенерацию тканей;
— помогает снижению уровня сахара в крови;
— оказывает обезболивающий эффект, хотя и незначительный — лекарства с добавлением эвкалипта способны снять ощущение колкости в горле, при простуде.

При кашле эвкалипт выступает как периферическое противокашлевое средство афферентного действия. Это значит, что при попадании компонентов растения в дыхательные пути они создают там специальный барьер, тем самым происходит уменьшение передачи нервных импульсов раздражения со слизистой бронхов, трахеи или гортани в отделы головного мозга. Цинеол делает слизь более жидкой. Кашель становится не таким мучительным и более продуктивным в плане выведения мокроты. А вот при влажном кашле, с густой, плохо отходящей мокротой наиболее эффективны ингаляции с эвкалиптом. Лечение кашля может проходить и в качестве растирок. В данном случае эвкалипт или его непосредственное эфирное масло втирают в грудную клетку больного. Такие растирки эффективно согревают грудную клетку и непосредственно действуют на сам кашель. Увлажняют и способствуют разжижению и выведению мокроты. Очень полезно в качестве профилактики и лечения принимать эвкалиптовые ванны. Для этого можно покупать обычное эфирное масла эвкалипта и капать несколько капель в воду. Маленьким детям можно парить только ножки и после одевать теплые носочки для большего согревания. Обратите внимание, растение имеет серьезные противопоказания к применению:
— аллергическая предрасположенность;
— детский возраст до 2 лет;
— беременность;
— бронхиальная астма;
— коклюш;
— выраженная недостаточность печени и почек.

Не секрет, что одни и те же лекарственные травы влияют на организм различных людей абсолютно по-разному. Часто так бывает, что чудо-сбор, великолепно помогавший вашей маме, может оказаться совершенно нерезультативным для вас. Природа дарует богатейший выбор лекарственных растений, нужно только подобрать самый подходящий и эффективный.

Подготовила Елена Томилова

16 сентября 2019
«Казахстанский фармацевтический вестник» №18 (571), сентябрь 2019 г.

Ошибки в лечении кашля, что делать, если кашель не проходит

Продуктивное лечение болезни зависит от ее стадии. И если вы проснулись с болью в горле, необходимо понять что происходит с организмом в данную минуту.

Первая стадия: сухой кашель (непродуктивный)
Это первая стадия болезни. Вирус попал в организм, и вы чувствуете как горло и трахеи начали раздражаться. Инстинктивно вам хочется кашлять, но нечем.

Вторая стадия: влажный кашель (продуктивный)
На этой стадии уже появилась мокрота, кашель стал влажным. В этот период ее важно вывести из легких. Посетите врача, и вам выпишут муколитические препараты. К примеру, Флуимуцил. Препарат разжижает мокроту, и помогает ей легко выйти из организма.

Третья стадия: глубокий сильный кашель
На этой стадии врачи прогнозируют осложнения. Бронхит и пневмония, которые могут протекать даже без симптомов. Если вы заметили небольшую температуру (около 37 градусов), усталость, затрудненное дыхание – обязательно посетите врача. Он послушает вас, при необходимости – сделает рентген и назначит более серьезные препараты для лечения болезни (антибиотики).

Основные ошибки и заблуждения в лечении кашля:

1. Кашель нужно лечить антибиотиками
Антибиотики подходят для лечения бактериальной инфекции (кашля третьей стадии) и их может назначить только врач после получения анализов пациента. Как правило, простудный кашель вызван вирусом, а не бактериями, поэтому лечить его нужно совсем другими препаратами.
Для того чтобы предотвратить присоединение бактериальной инфекции, важно вывести мокроту из легких как можно скорее. В этом помогут муколитические препараты.  Флуимуцил разжижает мокроту, увеличивает объем и облегчает ее отделение.
Врач, кандидат медицинских наук Антон Родионов в своей книге: «Лекарства. Как выбрать нужный и безопасный препарат» отмечает: «Не надо назначать антибиотики, если их можно не назначать. Это самое важное правило»[1]
 
2. Принимать противокашлевые препараты при влажном кашле
Иногда кашель настолько мешает жить, что хочется его подавить хотя бы в офисе или на ночь. Это опасно. Вы мешаете организму бороться с вирусом. Противокашлевые препараты подавляют рецепторы, которые отвечают за кашель, а кашель, в свою очередь, призван убирать из легких мокроту и противостоять осложнениям.
Одновременное применение Флуимуцила® с противокашлевыми средствами может усилить застой мокроты из-за подавления кашлевого рефлекса.

3. Если врач назначил антибиотики, то принимать отхаркивающие препараты не имеет смысла
При визите к врачу, обязательно возьмите с собой препараты, которые уже принимаете. Антибиотики уничтожают источник воспаления, а вспомогательные препараты способствуют отхождению мокроты из легких. Важно! Только врач сможет правильно подобрать комбинацию препаратов для успешного лечения.
Обратите внимание! Интервал между приемом ацетилцистеина (действующего вещества препарата Флуимуцил) и антибиотиков должен составлять не менее 2 часа [2].

4. В помещении должно быть тепло и сухо, иначе получу осложнения
Это не совсем так. Если в помещении слишком сухой воздух, вы очень вероятно столкнетесь с затруднением в отхождении мокроты из легких. Исследователи Национальной академии наук обнаружили прямую взаимосвязь между влажностью воздуха в помещении и скоростью выздоровления пациентов:
 «Повышение влажности — полезная стратегия для уменьшения симптомов гриппа и ускорения выздоровления. Вдыхание сухого воздуха вызывает стрессовые реакции, нарушающие функцию интерферонов — веществ, играющих важнейшую роль в противовирусной защите», — пишут ученые из Йельского университета в Нью-Хейвене Акико Ивасаки [3] .
Именно поэтому важно часто проветривать помещение, где находится пациент и делать там влажную уборку.

5. Буду принимать растительные аналоги, зачем эта химия? 
Частое заблуждение. Действующее вещество в растительном аналоге может превышать необходимое вам в несколько раз. А препарат помогает четко рассчитать необходимую дозу так, чтобы исключить побочные эффекты.

Что  делать, если мокрота не отходит?

«Мокрота в горле может быть симптомом как заболеваний горла и носа, так и заболеваний верхних и нижних дыхательных путей» – говорит врач-оториноларинголог Арина Макоева, автор инстаграм-аккаунта @doctor_makoeva: 
«При хроническом синусите, аденоидите, полипозных образованиях околоносовых пазух стекание густой вязкой слизи по задней стенке глотки и последующее ее откашливание может ошибочно расцениваться пациентом как мокрота. В начале заболевания пациенты часто жалуются на кашель с трудноотделяемой густой прозрачной мокротой, иногда с прожилками крови при сильном надрывном кашле. Через пару дней отмечается более продуктивный кашель с мокротой, которая приобретает уже желтоватый оттенок. Кроме основной жалобы на кашель с мокротой, пациента также беспокоят симптомы общей интоксикации — слабость, головная боль, повышение температуры до 38° С. Лечение подобного состояния основывается на комплексном подходе с назначением муколитиков, НПВС, антибиотиков и симптоматической терапии».

Если вы отметили у себя эти симптомы – обратитесь к врачу, он назначит вам анализы и подберет подходящие в вашем конкретном случае препараты.

Будьте здоровы!

*Вся информация носит ознакомительный характер и не может служить заменой очной консультации врача
**На правах рекламы

__________________
Источники:

1. Лекарства. Как выбрать нужный и безопасный препарат/ Антон Родионов. – Москва: Издательство «Э», 2015. – 160 с. – (Академия доктора Родионова)

2. Инструкция по медицинскому применению препарата Флуимуцил  П N012971/01

3.  PNAS [Электронный ресурс] / Eriko Kudo, Eric Song, View ORCID ProfileLaura J. Yockey, и др. — Электрон. журн. — National Academy of Sciences, 2019. — Режим доступа: pnas.org/content/116/22/10905, свободный. — Электрон. версия печ. публикации.

Доказательства NIHR — Разжижающие слизь препараты немного уменьшают обострение симптомов ХОБЛ

Люди с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) имеют несколько сниженный риск обострения симптомов, если они принимают муколитические препараты. Количество дней, в течение которых они слишком больны, чтобы выполнять свою обычную деятельность, также немного сокращается с 1,57 до 1,14 дней в месяц.

Обзор плацебо-контролируемых испытаний с участием 10 377 человек, принимавших различные муколитические препараты в течение от двух месяцев до трех лет, выявил улучшение обострений, дней нетрудоспособности и госпитализаций.Однако улучшения были небольшими, и более поздние испытания, вероятно, показали меньшую пользу, чем более старые испытания. Результаты госпитализации свидетельствовали об улучшении, но не были последовательными.

Муколитики могут быть полезны некоторым пациентам с ХОБЛ, но их польза, скорее всего, будет небольшой. Обзор поддерживает действующие рекомендации не назначать их в плановом порядке пациентам со стабильной ХОБЛ.

Зачем понадобилось это исследование?

Около 1,2 миллиона человек в Великобритании страдают ХОБЛ, что делает ее вторым по распространенности респираторным заболеванием после астмы.Обострение таких симптомов, как одышка и выделение мокроты, может привести к необходимости оказания неотложной помощи в больнице и составляет большую часть затрат на лечение ХОБЛ.

Уменьшение обострений — основная цель лечения ХОБЛ. Ингаляционные бронходилататоры и стероиды являются основными лекарственными препаратами, которые используются для поддержания открытых дыхательных путей и уменьшения воспаления. С другой стороны, муколитические препараты разжижают слизь, чтобы облегчить отхаркивание.

До сих пор неясно, насколько хорошо муколитические препараты, такие как карбоцистеин и N-ацетилцистеин, уменьшают обострения.Руководства различаются рекомендациями относительно места муколитических препаратов в лечении ХОБЛ. Целью этого обзора было обобщить доказательства, чтобы показать, уменьшают ли муколитики количество обострений или количество дней нетрудоспособности у пациентов с ХОБЛ.

Что было сделано в этом исследовании?

Это был обновленный Кокрановский систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых испытаний пероральных муколитических препаратов по сравнению с плацебо у взрослых с хроническим бронхитом или ХОБЛ.

Были добавлены четыре новых исследования, всего 38 испытаний с 10 377 участниками.Они не включали людей с астмой или муковисцидозом. Большинство исследований было проведено в Европе, в том числе четыре — в Великобритании. Было четыре исследования в Китае, два в Индии, два в США и одно в Японии.

Средняя продолжительность обучения составляла 8,8 месяца (от двух месяцев до трех лет). Проверенные муколитики включали N-ацетилцистеин, карбоцистеин и эрдостеин. Их принимали внутрь от одного до трех раз в день.

Не было предоставлено никаких данных об использовании ингаляторов с бронходилататорами или других лекарств, и наблюдались большие различия между исследованиями, что снижает надежность результатов.

Что нашло?

• У людей, получавших муколитические препараты, было больше шансов избежать обострения симптомов (50,9%), чем у людей, получавших плацебо (38,6%) в течение периода исследования (отношение шансов [OR] для отсутствия обострения 1,73, 95% доверительный интервал [ CI] от 1,56 до 1,91; 28 испытаний, 6723 участника).
• У людей, получавших муколитические препараты, было немного меньше дней нетрудоспособности, когда они не могли заниматься своей обычной деятельностью, каждый месяц: 1,14 дня по сравнению с 1.57 дней для людей, принимающих плацебо (средняя разница 0,43 дня, 95% ДИ 0,30–0,56; 9 испытаний, 2259 участников).
• Меньше людей было госпитализировано (13,8%) на муколитические препараты по сравнению с плацебо (18,7%) в течение 16,6 месяцев наблюдения (OR 0,68, 95% ДИ 0,52–0,89; 5 испытаний, 1833 участника).
• Не было никакой разницы в результатах, когда принималось во внимание использование ингаляционных кортикостероидов.
• Исследователи заявили, что результаты были основаны на умеренно достоверных доказательствах.Тем не менее, в обзоре был обнаружен больший эффект в более ранних исследованиях муколитиков при хроническом бронхите и меньший эффект в более поздних исследованиях ХОБЛ.

Что говорится в текущем руководстве по этому вопросу?

Руководство NICE 2018 рекомендует рассматривать муколитическую лекарственную терапию только для людей с хроническим кашлем с выделением мокроты. Муколитические препараты следует прекратить, если не наблюдается улучшения таких симптомов, как частый кашель или выделение мокроты. В руководстве не рекомендуется их регулярное использование для предотвращения обострений у всех людей с ХОБЛ.

Какие последствия?

Этот обновленный Кокрановский обзор предполагает, что руководство NICE находит правильный баланс в своей рекомендации о том, что муколитики могут помочь некоторым людям с ХОБЛ, но не должны назначаться в плановом порядке.

Это подтверждает, что муколитики могут предложить небольшое снижение риска обострения симптомов ХОБЛ с небольшим количеством побочных эффектов, но авторы добавляют, что результаты могут быть основаны на более старых исследованиях, которые могли быть предметом систематической ошибки публикации.

Цитирование и финансирование

Пул П., Сатанантан К. и Фортескью Р. Муколитические средства против плацебо при хроническом бронхите или хронической обструктивной болезни легких. Кокрановская база данных Syst Rev.2019; (5): CD001287.

Cochrane UK и Cochrane Airways Review Group получают поддержку инфраструктуры NIHR.

Библиография

NICE. Хроническая обструктивная болезнь легких у лиц старше 16 лет: диагностика и лечение. NG115. Лондон: Национальный институт здравоохранения и передового опыта; 2018.

Британский фонд легких. Статистика хронической обструктивной болезни дыхательных путей (ХОБЛ). Лондон: Британский фонд легких; 2019.

Выпущено Саутгемптонским университетом и Базианом от имени NIHR через Центр распространения NIHR

муколитиков | Пациент

Что такое муколитики?

Слизь (мокрота) вырабатывается в легких. Муколитики — это лекарства, которые делают слизь менее густой и липкой, а также облегчают откашливание.Они полезны, если у вас длительный (хронический) кашель, потому что они помогают отхаркивать слизь из легких. Вы также можете встретить термин «отхаркивающее средство», используемый для описания лекарства от кашля. Отхаркивающие средства уменьшают густоту или липкость слизи, поэтому ее легче удалить из легких при кашле. Муколитики работают, разрушая структуру молекул, образующих слизь.

В Великобритании можно прописать ряд муколитиков. К ним относятся карбоцистеин и эрдостеин.Оба доступны в виде капсул. Карбоцистеин также доступен в виде жидкости для перорального применения. Можно назначить еще два типа муколитиков. Их называют дорназа альфа и маннит. Эти лекарства используются для ингаляции, но обычно их назначают только людям с муковисцидозом.

Что еще я могу сделать с кашлем?

Информация о муколитиках. Если кашель продолжается более трех недель, обратитесь к врачу. Лечение будет зависеть от причины.

Некоторым людям требуется помощь при длительном кашле, причина которого не может быть найдена.Вытирает мокроту помогает горячий душ или пар из увлажнителя. Простые сладости от кашля и линкта могут быть довольно успокаивающими. Могут помочь лекарства от кашля, особенно если у вас кашель ночью, но они обычно содержат кодеин, который при чрезмерном приеме может вызвать запор.

Для получения дополнительной информации см. Отдельную брошюру «Хронический постоянный кашель у взрослых».

Как действуют муколитики?

Слизь (мокрота) в легких удерживается определенными связями.Муколитики разрушают эти связи. Когда эти связи разрываются, слизь становится менее липкой и менее густой, и ее легче откашлять. Это также может иметь побочный эффект: микробам (бактериям) становится труднее заразить слизь и вызвать инфекции грудной клетки.

Когда назначают муколитики?

Обычно их назначают людям с длительным (хроническим) продуктивным кашлем. Если у вас продуктивный кашель, в легких вырабатывается много слизи (мокроты), и вы откашливаете ее.Примеры людей, у которых может быть хронический продуктивный кашель, включают людей с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и людей с муковисцидозом.

Если у вас ХОБЛ, они, скорее всего, помогут, если у вас умеренная или тяжелая ХОБЛ и у вас частые или тяжелые обострения (обострения). У людей, принимающих муколитики, количество обострений симптомов обычно меньше.

Дорназа альфа обычно назначается только людям с муковисцидозом, у которых снижена жизненная емкость легких.Это помогает облегчить откашливание густой слизи и, как считается, улучшает работу легких. Это также ограничивает дальнейшее повреждение легких. Это лекарство обычно назначает врач, специализирующийся на лечении пациентов с муковисцидозом. Маннитол — альтернатива для людей с муковисцидозом, которые не могут принимать дорназу альфа.

Как мне принимать муколитики?

Муколитики работают лучше всего, когда их принимают регулярно.

Карбоцистеин и эрдостеин взрослые обычно принимают дважды в день.Ваш врач может отменить эти лекарства, если вы принимали их в течение одного месяца, и они, похоже, не помогают избавиться от ваших симптомов. Детям может потребоваться принимать эти лекарства три или четыре раза в день.

Дорназа альфа принимается путем вдыхания ее в легкие один или два раза в день с помощью аппарата, называемого небулайзером. Маннитол принимают, вдыхая его из ручного ингалятора.

А побочные эффекты?

Побочные эффекты лечения муколитиками возникают редко, но некоторые люди сообщали о кровотечениях из кишечника (желудочно-кишечного тракта) — это бывает редко.Если у вас черный стул (фекалии), прекратите прием карбоцистеина или эрдостеина и как можно скорее сообщите об этом своему врачу. Черный стул — признак кишечного кровотечения.

Кому нельзя принимать муколитики?

Большинство людей могут принимать муколитики; однако их не следует применять людям с язвой желудка.

Могу ли я купить муколитики?

Нет, требуется рецепт.

Как использовать схему желтых карточек

Если вы считаете, что у вас возник побочный эффект одного из ваших лекарств, вы можете сообщить об этом в схеме желтых карточек.Вы можете сделать это в Интернете по адресу www.mhra.gov.uk/yellowcard.

Схема желтой карточки используется для информирования фармацевтов, врачей и медсестер о любых новых побочных эффектах, которые могут вызвать лекарства или любые другие медицинские продукты. Если вы хотите сообщить о побочном эффекте, вам необходимо предоставить основную информацию о:

• Побочном эффекте.
• Название лекарства, которое, по вашему мнению, вызвало это заболевание.
• Человек, у которого был побочный эффект.
• Ваши контактные данные как докладчика о побочном эффекте.

Будет полезно иметь при себе лекарство и / или прилагаемую к нему листовку, пока вы заполняете отчет.

Мукоактивные препараты | Европейское респираторное общество

Реферат

Гиперсекреция слизи — клинический признак тяжелых респираторных заболеваний, таких как астма, муковисцидоз и хроническая обструктивная болезнь легких. Инфекция слизистой оболочки дыхательных путей и / или воспаление, связанное с этими заболеваниями, часто приводит к образованию продуктов воспаления, включая полученные из нейтрофилов ДНК и нитчатый актин, в дополнение к бактериям, апоптотическим клеткам и клеточным остаткам, которые в совокупности могут увеличивать выработку слизи и вязкость.Мукоактивные агенты были препаратами выбора для лечения респираторных заболеваний, при которых гиперсекреция слизи является клиническим осложнением. Основное назначение мукоактивных препаратов — повысить способность отхаркивать мокроту и / или уменьшить гиперсекрецию слизи. В настоящее время доступны многие мукоактивные препараты, которые можно классифицировать в соответствии с их предполагаемым механизмом действия. Мукоактивные препараты включают отхаркивающие средства, мукорегуляторы, муколитики и мукокинетики. Развивая наше понимание специфических эффектов мукоактивных агентов, мы можем улучшить терапевтическое использование этих препаратов.В настоящем обзоре приводится краткое изложение наиболее клинически значимых мукоактивных препаратов в дополнение к их потенциальному механизму действия.

У здоровых людей секреция слизи не является чрезмерной, и слизь непрерывно удаляется эпителиальными реснитчатыми клетками, а затем продвигается к гортани для глотания [1]. Однако увеличение секреции слизи в дыхательных путях может быть проблематичным, особенно если скорость секреции превышает скорость, с которой она может быть удалена при нормальном воздействии ресничек.Повышенная секреция слизи (гиперсекреция) является клиническим признаком тяжелых респираторных заболеваний, таких как астма, муковисцидоз (МВ) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Обычно во время инфекции и / или воспаления слизистая оболочка дыхательных путей реагирует увеличением объема выделяемой слизи. Этот ответ в основном обусловлен гиперплазией и гипертрофией бокаловидных клеток и подслизистой железы — феноменом, известным как секреторная гиперреактивность [2]. Воспалительный процесс приводит к потере клеток и функции ресничек, разрушению поверхностно-активного слоя фосфолипазами дыхательных путей и изменению биофизических свойств слизи [3, 4].Кроме того, побочные продукты, накапливаемые во время воспалительного процесса, включают полученную из нейтрофилов ДНК и нитчатый актин (F-актин), мертвые / апоптозные клетки, бактерии и клеточные остатки. В совокупности эти факторы способствуют выделению слизи, и при отхаркивании эта слизь называется мокротой [5].

Слизь представляет собой высокоолигомеризованный муциновый полимер, состоящий из воды и различных макромолекулярных гликопротеинов как часть его гелевой структуры [6, 7]. Лекарства, влияющие на секрецию дыхательных путей, производятся уже много лет, и их основное применение — очистка дыхательных путей.Лекарства, специально разработанные для изменения вязкоупругих свойств слизи в дополнение к ускорению выведения секрета, характеризуются как «мукоактивные». Были предприняты предыдущие попытки охарактеризовать агенты, влияющие на слизь, хотя иногда они были непростыми [8, 9]. Основная трудность, связанная с характеристикой мукоактивных агентов, связана с тем фактом, что многие лекарства проявляют перекрывающиеся эффекты. Тем не менее, мукоактивные препараты можно широко и просто разделить на несколько основных групп в соответствии с их основными действиями [2].Мукоактивные препараты можно разделить на отхаркивающие средства, мукорегуляторы, муколитики или мукокинетики в зависимости от их потенциального механизма действия (таблица 1⇓ и рис. 1⇓).

РИСУНОК 1.

Химическая структура выбранных отхаркивающих, мукорегуляторных, муколитических и мукокинетических препаратов.

Таблица. 1–

Мукоактивные препараты и потенциальные механизмы их действия

ОТДЫХАЩИЕ

Отхаркивающее средство можно определить как средство, которое вызывает выделение или изгнание слизи из дыхательных путей.Обычно это требует кашля или чихания, чтобы разжижить и вывести слизь из легких или верхних дыхательных путей. Эти события можно рассматривать как полезные, если смещаются слизистые пробки, которые закрывают большие, средние или маленькие дыхательные пути. Воздействие отхаркивающих препаратов может улучшить альвеолярную аэрацию и облегчить нервное раздражение, вызванное механическими свойствами слизистых пробок или воздействием их воспалительных компонентов. Вместе они, в свою очередь, могут уменьшить механическое усилие дыхания и одышку.Точный механизм действия отхаркивающих средств до сих пор неясен, хотя считается, что они могут действовать как раздражители для рецепторов желудочного блуждающего нерва и задействовать эфферентные парасимпатические рефлексы, которые вызывают экзоцитоз желез менее вязкой смеси слизи [9, 10]. Некоторые часто используемые отхаркивающие средства включают аэрозоль (гипертонический раствор), йодидсодержащие соединения, глицерилгуайколат (гвайфенезин) и модификаторы ионных каналов, такие как пуринергические агонисты P2Y2. Эти агенты подробно рассматриваются ниже.

Гипертонический раствор

Ранее считалось, что аэрозоль с использованием гипертонического раствора (физиологический раствор, мочевина или аскорбиновая кислота) вызывает подвижность ресничек, протеолиз и разжижение слизи [8]. Это было связано с внутри- и межмолекулярным связыванием и осмотической гидратацией люминальной жидкости. Исследования показали, что длительное использование ингаляционного гипертонического раствора улучшает легочную функцию у пациентов с МВ, а вдыхаемый маннитол также полезен при бронхоэктазах без МВ [11–13].Однако метаанализ краткосрочных клинических исследований показал, что распыленный гипертонический раствор улучшает мукоцилиарный клиренс только при МВ, но менее эффективен, чем ДНКаза [14]. Тем не менее, этот метод (с физиологическим раствором или маннитом) оказался чрезвычайно полезным инструментом для получения мокроты для диагностических и исследовательских целей [11–13].

Йодосодержащие соединения

Йодсодержащие средства считаются отхаркивающими средствами, которые, как считается, способствуют секреции жидкости из дыхательных путей.Хотя йодиды давно используются в качестве отхаркивающих средств, их клиническое применение обсуждается из-за их потенциальной токсичности [8, 10, 15]. Йодированный глицерин, впервые представленный в 1915 году, уменьшает дискомфорт в груди и оказывает противокашлевое действие у пациентов с хроническим бронхитом, не влияя на одышку или функцию легких [16]. Было показано, что домиодол, другое йодсодержащее органическое соединение, значительно увеличивает объем секреции у взрослых пациентов с хроническим бронхитом [8, 17]. Кроме того, было показано, что домиодол значительно уменьшает симптомы острых инфекционных заболеваний легких или обострения хронического бронхита у детей [18].

Гуафенезин (глицерилгуайколат)

Гуафенезин не обладает муколитическим действием, но может снижать поверхностное натяжение бронхиальной мокроты. Нет данных, свидетельствующих об антисептическом или противокашлевом эффекте. Основное преимущество гвайфенезина заключается в том, что он действует как отхаркивающее средство при симптоматическом лечении кашля, вызывая образование небольших количеств густых вязких выделений. Гуафенезин может стимулировать холинергический путь и увеличивать секрецию слизи из подслизистых желез дыхательных путей.Однако клиническая эффективность гвайфенезина не была продемонстрирована в рандомизированных контролируемых исследованиях [19, 20].

Модификаторы ионного канала

Трициклические нуклеотиды (уридинтрифосфат и аденозинтрифосфат) регулируют перенос ионов через пуринергические рецепторы P2Y2, которые увеличивают внутриклеточный кальций. Было показано, что распыленный аэрозоль уридинтрифосфата в присутствии или в отсутствие амилорида улучшает мукоцилиарный клиренс у здоровых людей [21].Агонисты пуринергических рецепторов P2Y2 были недавно разработаны, и в настоящее время проводятся исследования фазы 3 [22].

МУКОРЕГУЛЯТОРЫ

Лекарства, которые регулируют секрецию слизи или мешают работе сети ДНК / F-актин, могут быть описаны как агенты, регулирующие слизистую. Среди прочего, они включают карбоцистеин, холинолитики, глюкокортикоиды и макролидные антибиотики. Механизм действия этих соединений очень разнообразен. Например, карбоцистеин, антиоксидант, обладает способностью восстанавливать вязкоупругие свойства слизи и оказывать противовоспалительное действие, а также оказывать защитное действие на респираторные клетки.Напротив, антихолинергические агенты блокируют деятельность парасимпатических нервов, тем самым снижая секрецию слизи. Вместо этого глюкокортикоиды являются мощными противовоспалительными препаратами, которые, как предполагается, улучшают мукоцилиарный клиренс. Эти мукорегуляторные агенты более подробно рассматриваются ниже.

Карбоцистеин

S -Карбоксиметилцистеин (карбоцистеин или SCMC; также доступен в лизинатной форме, SCMC-Lys) представляет собой мукоактивный препарат (рис. 1⇑), обладает антиоксидантными и противовоспалительными свойствами и обычно используется для лечения ХОБЛ. [23].Доклинические и клинические исследования фармакологических свойств SCMC продемонстрировали, что это производное цистеина обладает способностью увеличивать синтез сиаломуцинов, важных структурных компонентов слизи. Фактически, SCMC сбрасывает баланс между сиаломуцинами и фукомуцинами, возможно, за счет внутриклеточной стимуляции активности сиалилтрансферазы [24], восстанавливая вязкоупругие свойства слизи [25]. Считается, что SCMC не действует непосредственно на структуру слизи, в отличие от настоящих муколитических агентов, таких как N, -ацетилцистеин (NAC) или N, -ацистелин (NAL).Данные исследований на животных показывают, что SCMC увеличивает транспорт хлоридов через эпителий дыхательных путей, что может способствовать его мукорегуляторному действию [26]. Помимо мукорегуляторного действия, оказываемого карбоцистеином, также был исследован механизм действия, посредством которого он оказывает противовоспалительное действие. В доклинических и клинических исследованиях было показано, что карбоцистеин снижает инфильтрацию нейтрофилов в просвет дыхательных путей [27], снижает уровни интерлейкина (ИЛ) -8, цитокинов ИЛ-6 и выдыхаемого 8-изопростана при хронической обструктивной болезни легких [27]. 28].Поскольку хемотаксическое рекрутирование мононуклеарных клеток периферической крови в легкие с помощью IL-8 играет решающую роль в развитии и поддержании нескольких воспалительных заболеваний, ингибирование продукции IL-8 может способствовать терапевтическому эффекту SCMC-Lys. Эти противовоспалительные эффекты ранее напрямую приписывались эффекту улавливания тиоэфирной группы активных форм кислорода (АФК) [29, 30]. Карбоцистеин может также модулировать воспаление дыхательных путей, снижая выработку цитокинов при риновирусных инфекциях [31].Также было показано, что карбоцистеин подавляет прикрепление бактерий и вирусов к мерцательным эпителиальным клеткам in vitro [31, 32].

Дополнительные доказательства показали, что респираторные клетки, обработанные SCMC-Lys, стимулируют канал, подобный регулятору трансмембранной проводимости CF (CFTR), что приводит к значительному увеличению мембранного потока хлорида и глутатиона (GSH) [33]. Кроме того, недавно было продемонстрировано, что SCMC-Lys оказывает защитное действие на респираторные клетки человека во время окислительного стресса [34].В этом конкретном исследовании было показано, что клетки, подвергшиеся окислительному стрессу, а затем обработанные SCMC-Lys, стимулируют как GSH, так и поток хлоридов через мембрану, увеличивают концентрацию GSH и буферизируют увеличение ROS в клетках, экспрессирующих канал CFTR [34]. Эти данные предоставляют дополнительную механистическую информацию о том, как SCMC-Lys может проявлять свои антиоксидантные защитные эффекты.

В дополнение к демонстрации положительных эффектов in vitro , SCMC также признан полезным для пациентов.В рандомизированных клинических испытаниях было показано, что SCMC является эффективным и безопасным лекарством для лечения ХОБЛ, снижая частоту обострений и улучшая качество жизни пациентов [35–38]. Тем не менее, следует отметить, что в исследовании PEACE (Профилактический эффект при обострении острого заболевания) испытуемыми были китайцы (25% некурящих), у которых был ограниченный доступ к другим лекарствам, направленным на обострение (, например, бронходилататорам длительного действия и ингаляционным кортикостероидам) [35 ]. О значительной токсичности не сообщалось ни в моделях на животных, ни после длительного применения у людей, и не было выявлено никаких лекарственных взаимодействий.Более того, было показано, что SCMC улучшает окислительный стресс и хроническое воспаление, связанное с тяжелыми хроническими заболеваниями, в частности, с запущенным раком и синдромами, связанными с раком, как по отдельности, так и в сочетании с другими антиоксидантными препаратами [30, 39, 40].

Антихолинергические средства

Антихолинергические препараты часто используются как мукорегуляторы. Активность холинергических парасимпатических нервов является активным стимулом секреции слизи в дыхательных путях человека.Этот секретарный ответ опосредуется через мускариновый рецептор M3 , экспрессируемый на клетках подслизистых дыхательных путей. Антихолинергические препараты, включая атропин, ипратропий, скополамин, гликопирролат и тиотропий, блокируют эти секреторные рефлексы и снижают выделение желез и объем мокроты [41–43]. Было показано, что атропин (часто вводимый в виде метонитрата атропина) блокирует мукоцилиарный клиренс геля, но не фазу золя слизи. Напротив, ипратропия бромид, по-видимому, не влияет на мукоцилиарный транспорт [8].Рецептор M1 не участвует в секреции слизи, но в сочетании с M3 может контролировать секрецию воды [44, 45].

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды являются сильнодействующими противовоспалительными агентами и широко используются при лечении обострений у пациентов с астмой или ХОБЛ. Предполагается, что глюкокортикоиды влияют на мукоцилиарный клиренс. Преднизолон — глюкокортикоид, который, как было показано, улучшает клиренс легких у стабильных астматиков [46].Однако общепринято считать, что стероиды лишь ограниченно влияют на гиперсекрецию слизи.

Макролидные антибиотики

Макролидные антибиотики успешно используются для лечения ряда хронических воспалительных заболеваний легких [47]. Макролидные антибиотики включают эритромицин, азитромицин, кларитромицин, рокситромицин. Макролидная терапия с использованием азитромицина или кларитромицина в настоящее время считается стандартной терапией для лечения МВ. Клинически показано, что макролиды снижают образование мокроты при тяжелой бронхореи, диффузном панбронхите, синобронхиальном синдроме и отите [48].Точный механизм (ы) действия макролидных антибиотиков все еще требует дальнейшего изучения, хотя их специфические эффекты включают ингибирование хемотаксиса нейтрофилов, функции лимфоцитов и макрофагов и модуляцию гладкой мускулатуры дыхательных путей и нервного тонуса [48]. Данные по пациентам с ХОБЛ ограничены и иногда противоречивы, но в целом предполагают потенциальную клиническую пользу [46, 49]. Однако вопрос о долгосрочной безопасности этих антибиотиков для лечения ХОБЛ еще предстоит решить [50].

МУКОЛИТИКА

Муколитики можно определить как препараты, снижающие вязкость слизи, и их можно отнести к «классическим», если они деполимеризуют гликопротеины муцина, или «пептидным» муколитикам, которые деполимеризуют ДНК и полимерные сети F-актина.

Классическая муколитика

НАК является муколитическим препаратом (рис. 1⇑), помимо антиоксидантных и противовоспалительных свойств, который обычно используется для лечения ХОБЛ [23].Аэрозольное введение NAC может диссоциировать дисульфидные связи муцина и другие сшитые дисульфидными связями компоненты геля для снижения вязкости. Ряд наблюдений за NAC позволяет предположить, что он не только проявляет муколитические свойства, но и обладает антиоксидантным действием, что может защитить от повреждения свободными радикалами [8, 51–54]. Также было показано, что NAC уменьшает воспаление дыхательных путей за счет снижения концентрации лизоцима и лактоферрина у курильщиков [55], ингибирования хемотаксиса нейтрофилов и моноцитов и реакции окислительного взрыва in vitro [56], снижения активации и количества нейтрофилов и макрофагов в бронхоальвеолярном лаваже. жидкости у курильщиков [57, 58] и подавление прикрепления бактерий к мерцательным эпителиальным клеткам in vitro [59].Некоторые данные свидетельствуют о том, что пероральный прием НАК может снизить частоту обострений хронического бронхита [60, 61]. Однако более недавнее контролируемое рандомизированное клиническое исследование не продемонстрировало снижения частоты обострений при применении НАК у пациентов с ХОБЛ, а только в подгруппе, не принимающей ингаляционные кортикостероиды [62]. Кроме того, было показано, что лечение НАК пациентов со стабильной, умеренной и тяжелой ХОБЛ улучшает физическую работоспособность, что может быть связано с задержкой воздуха [63]. Однако, как и у карбоцистеина, в настоящее время у людей имеется мало доказательств того, что NAC оказывает свое действие путем прямого воздействия на слизь.

Альтернативой NAC является лизиновая соль, NAL, также являющийся муколитическим и антиоксидантным тиоловым соединением. Основное преимущество NAL перед NAC может заключаться в том, что он имеет нейтральный pH в растворе, тогда как NAC является кислым и, следовательно, вызывает раздражение при вдыхании. Как и NAC, NAL также оказывает противовоспалительное действие как in vitro, , так и in vivo [64], и хотя крупные рандомизированные испытания еще не проводились, этот муколитический препарат может быть интересен для лечения ХОБЛ.

Совсем недавно были синтезированы другие муколитики, такие как эрдостеин и фудостеин, известные как новые тиолы [65, 66], для преодоления проблем, наблюдаемых с тиолами, такими как NAC и NAL. Эрдостеин является антиоксидантом и обладает муколитическими свойствами в дополнение к способности уменьшать бактериальную адгезивность. Небольшое рандомизированное контрольное исследование показало меньшее количество обострений, сокращение времени госпитализации и улучшение качества жизни у пациентов с ХОБЛ, получавших эрдостеин, по сравнению с плацебо [67]; однако для подтверждения этих предварительных результатов потребуются будущие клинические испытания.Кроме того, у курящих пациентов с ХОБЛ эрдостеин также снижает уровни ROS и цитокинов (IL-6 и -8) в периферической крови и бронхиальном секрете, соответственно [68]. Фудостеин — это соединение, дающее цистеин, с большей биодоступностью, чем NAC. Он снижает гиперсекрецию за счет подавления экспрессии гена муцина.

Пептидные муколитики

В отличие от классических муколитиков, разрушающих муциновые сети, пептидные муколитики предназначены для разрушения высокополимеризованной ДНК и F-актиновой сети, характерной для гноя.Протеолитический фермент дорназа альфа расщепляет полимеры ДНК и был разработан для длительного лечения гиперсекреции слизи при МВ [69]. Кроме того, у детей с МВ улучшается функция легких и улучшаются результаты лечения дорназой альфа [70]. И гельсолин, и тимозин β4, наоборот, специфически деполимеризуют полимеры F-актина в мокроте CF, тем самым снижая ее вязкость [71, 72]; однако эти агенты нуждаются в дальнейшей оценке в клинических испытаниях.

Неразрушающие муколитики

В отличие от других муколитиков, которые расщепляют химические связи, неразрушающие муколитики диссоциируют или разрушают полиионную олигосахаридную муциновую сеть с помощью механизма, называемого «экранирование заряда».Примеры этих муколитиков включают декстран и гепарин, и хотя клинические исследования еще предстоит провести, in vitro, и доклинические исследования продемонстрировали их эффективность [73–75].

МУКОКИНЕТИКА

Большинство мукокинетических агентов (иногда называемых стимуляторами очищения от кашля) увеличивают мукоцилиарный клиренс, воздействуя на реснички. Хотя доступен широкий спектр мукокинетиков, которые увеличивают частоту биений ресничек, эти агенты мало влияют на мукоцилиарный клиренс у пациентов с легочными заболеваниями [76].Мукокинетические препараты включают бронкодилататоры, трициклические нуклеотиды и амброксол (рис. 1⇑). Поверхностно-активные вещества также способствуют очищению от слизи при кашле, уменьшая поверхностную адгезию между слизью и эпителием дыхательных путей [77].

Бронходилататоры

Имеются данные в пользу использования агонистов β ₂ -адренергических рецепторов для увеличения мукоцилиарного клиренса [78, 79]; однако в других сообщениях наблюдалось незначительное влияние на мукоцилиарный клиренс [80]. Интересно, что недавние сообщения показали, что салметерол может восстанавливать секреторную функцию в серозных клетках подслизистой железы дыхательных путей при МВ [81] и что β ₂ -адренергические агонисты могут увеличивать мукоцилиарный клиренс у пациентов с обратимостью дыхательных путей [82].

Амброксол

Считается, что амброксол стимулирует секрецию сурфактантов и слизи, но способствует нормализации вязкости слизи в вязких выделениях. Результаты клинических исследований амброксола противоречивы: одни показали клиническую пользу [83], а другие нет [84]. Однако в недавнем систематическом обзоре представлены доказательства общей пользы амброксола по ряду параметров, включая секретолитическую активность (способствует выведению слизи), противовоспалительную и антиоксидантную активность, а также оказывает местноанестезирующий эффект [85].

РЕЗЮМЕ

В настоящем обзоре представлен обзор наиболее клинически значимых мукоактивных препаратов, используемых во всем мире для лечения нескольких острых и хронических респираторных заболеваний, с особым упором на их потенциальные механизмы действия. Хотя точный механизм действия некоторых мукоактивных препаратов достаточно хорошо установлен, все еще существуют трудности в отношении того, как их иногда классифицировать, из-за перекрывающихся эффектов, которые они проявляют.Только развивая наше понимание механизма действия и специфических эффектов, оказываемых мукоактивными агентами, мы, в свою очередь, можем предложить улучшенное терапевтическое использование этих лекарств.

Заявление о заинтересованности

Р. Бальзамо и Л. Ланата — сотрудники Dompé SPA, Италия.

Происхождение

Публикация этой рецензируемой статьи была поддержана Dompé SPA, Италия (неограниченный грант, European Respiratory Review , выпуск 116).

• Получено 24 марта 2010 г.
• Принято 12 апреля 2010 г.

Список литературы

1. ↵

   Ваннер А., Салате М., О’Риордан Т.Г. Мукоцилиарный клиренс в дыхательных путях. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 1868–1902.

2. ↵

   Рубин БК. Фармакологический подход к очистке дыхательных путей: мукоактивные агенты. Respir Care 2002; 47: 818–822.

3. ↵

   Кинг М, Рубин БК.Фармакологические подходы к открытию и разработке новых муколитических агентов. Adv Drug Deliv Rev 2002; 54: 1475–1490.

4. ↵

   Rogers DF, Barnes PJ. Лечение гиперсекреции слизи в дыхательных путях. Ann Med 2006; 38: 116–125.

5. ↵

   Rubin BK, van der Schans CP, ред. Терапия нарушений очистки слизи. К. Ленфант, ответственный редактор. Биология серии легких. Нью-Йорк, Марсель Деккер, 2004.

6. ↵

   Лопес-Видриеро MT. Слизь из дыхательных путей; производство и состав. Комод 1981; 80: 799–804.

7. ↵

   Калинер М., Маром З., Патов С. и др. Слизь из дыхательных путей человека. J Allergy Clin Immunol 1984; 73: 318–323.

8. ↵

   Braga PC, Ziment I, Allegra L. Классификация агентов, действующих на бронхиальную слизь. В : Braga PC, Allegra L, ред.Лекарства в бронхиальной мукологии. Нью-Йорк, Raven Press, 1989, стр. 59–67.

9. ↵

   Юта А, Баранюк Ю.Н. Терапевтические подходы к гиперсекреции дыхательных путей. Curr Allergy Asthma Rep 2005; 5: 243–251.

10. ↵

    Ziment I. Респираторная фармакология и терапия. Филадельфия, ВБ Сондерс, 1988.

11. ↵

    Дональдсон С.Х., Беннетт В.Д., Земан К.Л., и др. Очистка слизи и функция легких при муковисцидозе с применением гипертонического раствора.N Engl J Med 2006; 354: 241–250.

12. Элкинс М.Р., Робинсон М., Роуз Б.Р., и др. Национальная группа по изучению гипертонического раствора при муковисцидозе (NHSCF). Контролируемое испытание длительного применения ингаляционного гипертонического раствора у пациентов с муковисцидозом. N Engl J Med 2006; 354: 229–240.

13. ↵

    Wills P, Greenstone M. Вдыхаемые гиперосмолярные агенты для лечения бронхоэктазов. Кокрановская база данных Syst Rev 2002; 1: CD002996.

14. ↵

    Джонс А.П., Уоллис К.Э. Рекомбинантная дезоксирибонуклеаза человека для лечения муковисцидоза. Кокрановская база данных Syst Rev 2003; 3: CD001127.

15. ↵

    Хенделес Л., Вайнбергер М. Пора отказаться от использования йодидов в лечении легочных заболеваний. J Allergy Clin Immunol 1980; 66: 177–178.

16. ↵

    Мелкий TL. Национальное муколитическое исследование: результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования йодированного глицерина при хроническом обструктивном бронхите.Сундук 1990 г .; 98: 1309–1310.

17. ↵

    Finiguerra M, De Martini S, Negri L, et al. Клинические и функциональные эффекты домиодола и соберола при гиперсекреторных бронхопневмониях. Минерва Мед 1981 26, 72: 1353–1360.

18. ↵

    Fiocchi A, Grasso U, Zuccotti G, et al. Лечение домиодолом бронхолегочных заболеваний в детской возрастной группе: двойное слепое контролируемое клиническое исследование по сравнению с плацебо .J Int Med Res 1988; 16: 31–38.

19. ↵

    Sisson JH, Yonkers AJ, Waldman RH. Влияние гвайфенезина на мукоцилиарный клиренс в носу и частоту биений ресничек у здоровых добровольцев. Chest 1995; 107: 747–751.

20. ↵

    Yeates DB, Cohen VR, Davis AL, et al. Влияние глицерилгуайколата на клиренс бронхов у пациентов с хроническим бронхитом. Am Rev Respir Dis 1977; 115: 182.

21. ↵

    Оливье К.Н., Беннетт В.Д., Хонекер К.В., и др. Острая безопасность и влияние на мукоцилиарный клиренс аэрозольного уридин-5′-трифосфата +/- амилорид у здоровых взрослых людей. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 217–223.

22. ↵

    Келлерман Д., Росси Моспан А., Энгельс Дж., и др. Denufosol: обзор исследований с ингаляционными агонистами P2Y2, которые привели к фазе 3.Pulm Pharmacol Ther 2008; 21: 600–607.

23. ↵

    Роджерс Д.Ф. Мукоактивные препараты при астме и ХОБЛ: какое место в терапии? Заключение эксперта по расследованию наркотиков 2002; 11: 15–35.

24. ↵

    Havez R, Degand P, Roussel P, et al. Биохимический механизм действия производных цистеина на бронхиальную слизь. Poumon Coeur 1970; 26: 81–90.

25. ↵

    Puchelle E, Girard F, Polu JM, et al. Эффект мукорегулятора S -карбоксиметилцистеин у пациентов с хроническим бронхитом. Eur J Clin Pharmacol 1978; 14: 177–184.

26. ↵

    Коломбо Б., Туркони П., Даффончио Л., и др. Стимуляция секреции Cl ^— мукоактивным лекарственным средством. S -Карбоксиметилцистеинелизиновая соль в изолированной трахее кролика. Eur Respir J 1994; 7: 1622–1628.

27. ↵

    Asti C, Melillo G, Caselli GF, et al. Эффективность моногидрата соли карбоцистеина лизина на моделях воспаления дыхательных путей и гиперчувствительности. Pharmacol Res 1995; 31: 387–392.

28. ↵

    Carpagnano GE, Resta O, Foschino-Barbaro MP, et al. Выдыхаемый интерлейкин-6 и 8-изопростан при хронической обструктивной болезни легких: эффект моногидрата соли карбоцистеина лизина (SCMC-Lys). Eur J Pharmacol 2004; 505: 169–175.

29. ↵

    Pinamonti S, Venturoli L, Leis M, et al. Антиоксидантная активность моногидрата соли карбоцистеина лизина. Panminerva Med 2001; 43: 215–220.

30. ↵

    Brandolini L, Allegretti M, Berdini V, et al. Моногидрат соли лизина карбоцистеина (SCMC-LYS) является селективным поглотителем реактивных промежуточных соединений кислорода (ROI). Eur Cytokine Netw 2003; 14: 20–26.

31. ↵

    Ясуда Х., Ямая М., Сазаки Т., и др. Карбоцистеин подавляет риновирусную инфекцию в эпителиальных клетках трахеи человека.Eur Respir J 2006; 28: 51–58.

32. ↵

    Suer E, Sayrac S, Sarinay E, et al. Вариация прикрепления Streptococcus pneumoniae к эпителиальным клеткам глотки человека после обработки S -карбоксиметилцистеином. J Infect Chemother 2008; 14: 333–336.

33. ↵

    Guizzardi F, Rodighiero S, Binelli A, et al. S-CMC-Lys-зависимая стимуляция секреции электрогенного глутатиона респираторным эпителием человека.J Mol Med 2006; 84: 97–107.

34. ↵

    Garavaglia ML, Bononi E, Dossena S, et al. S-CMC-Lys защитное действие на респираторные клетки человека во время окислительного стресса. Cell Physiol Biochem 2008; 22: 455–464.

35. ↵

    Zheng JP, Kang J, Huang SG, et al. Влияние карбоцистеина на обострение хронической обструктивной болезни легких (исследование PEACE): рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.Lancet 2008; 371: 2013–2018.

36. Allegra L, Cordaro CI, Grassi C. Профилактика обострений хронического обструктивного бронхита с помощью моногидрата соли карбоцистеина лизина: многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Дыхание 1996; 63: 174–180.

37. Ясуда Х., Ямая М., Сасаки Т, и др. Карбоцистеин снижает частоту простудных заболеваний и обострений у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.J Am Geriatr Soc 2006; 54: 378–380.

38. ↵

    Macciò A, Madeddu C, Panzone F, et al. Карбоцистеин: клинический опыт и новые перспективы лечения хронических воспалительных заболеваний. Эксперт Opin Pharmacother 2009; 10: 693–703.

39. ↵

    Pena LR, Hill DB, McClain CJ. Лечение предшественником глутатиона снижает активность цитокинов. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1999; 23: 1–6.

40. ↵

    Рахман И. Достижения антиоксидантной терапии при ХОБЛ. Ther Adv Respir Dis 2008; 2: 351–74.

41. ↵

    Мельцер Э.О. Интраназальная антихолинергическая терапия ринореи. J Allergy Clin Immunol 1992; 90: 1055–1064.

42. Брутто, штат Нью-Джерси. Антихолинергические средства. В : Leff AR, ed. Фармакология и терапия легких и интенсивной терапии.Нью-Йорк, Макгроу-Хилл, 1996; С. 535–552.

43. ↵

    Arai N, Kondo M, Izumo T, et al. Подавление тиотропием индуцированной нейтрофильной эластазой метаплазии бокаловидных клеток у мышей. Eur Respir J 2010; 35: 1164–1171

44. ↵

    Ramnarine SI, Haddad EB, Khawaja AM, et al. О мускариновом контроле секреции нейрогенной слизи в трахее хорька. J Physiol 1996; 494: 577–586.

45. ↵

    Исихара Х., Шимура С., Сато М., и др. Подтипы мускариновых рецепторов в секрете подслизистой железы трахеи кошек. Am J Physiol 1992; 262: 223L – 228L.

46. ↵

    Agnew JE, Bateman JRM, Pavia D, et al. Очистка периферических дыхательных путей от слизи при стабильной астме улучшается пероральной терапией кортикостероидами. Bull Eur Physiopath Respir 1984; 20: 295–301.

47. ↵

    Мартинес Ф. Дж., Кертис Дж. Л., Альберт Р. Роль терапии макролидами при хронической обструктивной болезни легких.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2008; 3: 331–350.

48. ↵

    Gotfried MH. Макролиды для лечения хронических синуситов, астмы и ХОБЛ. Сундук 2004 г .; 125: 52С – 60С.

49. ↵

    Seemungal TA, Wilkinson TM, Hurst JR, et al. Длительная терапия эритромицином снижает частоту обострений хронической обструктивной болезни легких. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 1139–1147.

50. ↵

    Crosbie PA, Woodhead MA. Длительная терапия макролидами при хронических воспалительных заболеваниях дыхательных путей. Eur Respir J 2009; 33: 171–181.

51. ↵

    Tirouvanziam R, Conrad CK, Bottiglieri T, et al. Высокие дозы перорально N -ацетилцистеин, пролекарство глутатиона, модулирует воспаление при муковисцидозе. Proc Natl Acad Sci USA 2006; 103: 4628–4633.

52. Даулетбаев Н., Фишер П., Аульбах Б., и др. Исследование II фазы по безопасности и эффективности высоких доз N -ацетилцистеина у пациентов с муковисцидозом. Eur J Med Res 2009; 14: 352–358.

53. Dekhuijzen PN. Антиоксидантные свойства N -ацетилцистеина: их актуальность в отношении хронической обструктивной болезни легких. Eur Respir J 2004; 23: 629–636.

54. ↵

    Reichenberger F, Tamm M. N-ацетилцистеин в терапии хронического бронхита.[ N -ацетилцистеин в терапии хронического бронхита]. Pneumologie 2002; 56: 793–797.

55. ↵

    Linden M, Wieslander E, Eklund A, et al. Влияние перорального N -ацетилцистеина на содержание клеток и функцию макрофагов в бронхоальвеолярном лаваже здоровых курильщиков. Eur Respir J 1988; 1: 645–650.

56. ↵

    Харазми А., Нильсен Х., Бендтцен К. Рекомбинантный интерлейкин 1 α и β первично продуцирует супероксид моноцитов человека, но не влияет на хемотаксис и реакцию окислительного выброса нейтрофилов.Иммунобиология 1988; 177: 32–39.

57. ↵

    Эклунд А., Эрикссон О., Хаканссон Л., и др. Оральный N -ацетилцистеин снижает отдельные гуморальные маркеры активности воспалительных клеток в ЖБАЛ здоровых курильщиков: корреляция с влиянием на клеточные переменные. Eur Respir J 1988; 1: 832–838.

58. ↵

    Bergstrand H, Bjornson A, Eklund A, et al. Стимулирующая генерация супероксидных радикалов in vitro альвеолярными макрофагами человека от курильщиков: модуляция обработкой N -ацетилцистеином in vivo .J. Free Radic Biol Med 1986; 2: 119–127.

59. ↵

    Niederman MS, Rafferty TD, Sasaki CT, et al. Сравнение бактериальной адгезии к реснитчатым и плоскоклеточным эпителиальным клеткам, полученным из дыхательных путей человека. Am Rev Respir Dis 1983; 127: 85–90.

60. ↵

    Boman G, Backer U, Larsson S, et al. Ацетилцистин для перорального приема снижает частоту обострений хронического бронхита, отчет об исследовании, организованном Шведским обществом легочных заболеваний.Eur J Respir Dis 1983; 64: 405–415.

61. ↵

    Многоцентровая исследовательская группа. Долгосрочное пероральное применение ацетилцистина при хроническом бронхите, двойное слепое контролируемое исследование. Eur J Respir Dis 1980; 61: 93–108.

62. ↵

    Decramer M, Rutten-van Mölken M, Dekhuijzen PN, et al. Влияние N -ацетилцистеина на исходы при хронической обструктивной болезни легких (Бронхит, рандомизированный по исследованию стоимости-полезности NAC, BRONCUS): рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.Lancet 2005; 365: 1552–1560.

63. ↵

    Став Д., Раз М. Эффект N -ацетилцистеина на улавливание воздуха при ХОБЛ: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Сундук 2009 г .; 136: 381–386.

64. ↵

    Antonicelli F, Brown D, Parmentier M, et al. Регулирование LPS-опосредованного воспаления in vivo, и in vitro, , тиоловый антиоксидант N -acystelyn.Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2004; 286: L1319 – L1327.

65. ↵

    Moretti M, Marchioni CF. Обзор антиоксидантной активности эрдостеина в экспериментальных исследованиях. Pharmacol Res 2007; 55: 249–254.

66. ↵

    Ри К.К., Канг С.М., Ю МБ, и др. Влияние фудостеина на продукцию муцина. Eur Respir J 2008; 32: 1195–1202.

67. ↵

    Моретти М., Боттриги П., Даллари Р., и др. Влияние длительного лечения эрдостеином на хроническую обструктивную болезнь легких: исследование EQUALIFE. Drugs Exp Clin Res 2004; 30: 143–152.

68. ↵

    Dal Negro RW, Visconti M, Micheletto C, et al. Изменения ROS в крови, eNO и некоторых провоспалительных медиаторов в бронхиальном секрете после эрдостеина или плацебо: контролируемое исследование среди курильщиков с легкой формой ХОБЛ. Pulm Pharmacol Ther 2008; 21: 304–308.

69. ↵

    Шак С.Рекомбинантная человеческая ДНКаза I в аэрозольной форме для лечения муковисцидоза. Chest 1995; 107: 65С – 70С.

70. ↵

    McPhail GL, Acton JD, Fenchel MC, et al. Улучшение показателей функции легких у детей с муковисцидозом связано с улучшением питания, уменьшением количества хронических инфекций, вызванных Pseudomonas aeruginosa , и использованием дорназы альфа. J Pediatr 2008; 153: 752–757.

71. ↵

    Vasconcellos CA, Allen PG, Wohl ME, et al. Снижение вязкости мокроты при муковисцидозе in vitro с помощью гельсолина. Science 1994; 263: 969–971.

72. ↵

    Катер А, Хенке МО, Рубин БК. Роль полимеров ДНК и актина на структуру полимера и реологию мокроты при муковисцидозе и деполимеризацию гельсолином или тимозином β4. Ann NY Acad Sci 2007; 1112: 140–153.

73. ↵

    Broughton-Head VJ, Shur J, Carroll MP, et al. Нефракционированный гепарин снижает эластичность мокроты у пациентов с муковисцидозом. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2007; 293: L1240 – L1249.

74. Faure M, Moënnoz D, Montigon F, et al. Продукция и состав муцина изменяются при колите, индуцированном декстрансульфатом натрия у крыс. Dig Dis Sci 2003; 48: 1366–1373.

75. ↵

    Фен У., Гаррет Х., Сперт Д. П., и др. Улучшение очищения мокроты от муковисцидоза при лечении декстраном in vitro . Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 710–714.

76. ↵

    Исава Т., Тешима Т., Хирано Т., и др. Влияние перорального сальбутамола на механизмы мукоцилиарного клиренса в легких. Tohoku J Exp Med 1986; 150: 51–61.

77. ↵

    Анзуэто А., Джубран А., Охар Дж. А., и др. Эффекты аэрозольного сурфактанта у пациентов со стабильным хроническим бронхитом: проспективное рандомизированное контролируемое исследование.JAMA 1997; 278: 1426–1431.

78. ↵

    Давискас Э., Андерсон С.Д., Эберл С., и др. Влияние тербуталина в комбинации с маннитом на мукоцилиарный клиренс. Eur Respir J 2002; 20: 1423–1429.

79. ↵

    Frohock JI, Wijkstrom-Frei C, Salathe M. Влияние энантиомеров альбутерола на частоту биений ресничек в эпителиальных клетках трахеи овец. J Appl Physiol 2002; 92: 2396–2402.

80. ↵

    Мортенсен Дж., Хансен А., Фальк М., и др. Пониженное влияние ингаляционных β-агонистов ₂ на мукоцилиарный клиренс легких у пациентов с муковисцидозом. Сундук 1993; 103: 805–811.

81. ↵

    Delavoie F, Molinari M, Milliot M, et al. Салметерол восстанавливает секреторные функции в серозных клетках подслизистой железы дыхательных путей при муковисцидозе. Am J Respir Cell Mol Biol 2009; 40: 388–397.

82. ↵

    Sears MR.Безопасность β-агонистов длительного действия: действительно ли требуются новые данные? Сундук 2009 г .; 136: 604–607.

83. ↵

    Germouty J, Jirou-Najou JL. Клиническая эффективность амброксола при лечении бронхиального застоя: клиническое испытание у 120 пациентов в двух разных дозах. Дыхание 1987; 51: 37–41.

84. ↵

    Guyatt GH, Townsend M, Kazim F, et al. Контролируемое испытание амброксола при хроническом бронхите.Сундук 1987 г .; 92: 618–620.

85. ↵

    Malerba M, Ragnoli B. Амброксол в 21 веке: фармакологические и клинические обновления. Мнение эксперта по наркотикам Metab Toxicol 2008; 4: 1119–1129.

Аэрозольные препараты для лечения нарушений очистки слизи

DiBlasi:

Брюс, как всегда, презентация была потрясающей. Похоже, что на рынке появляется все больше новых устройств, и некоторые из них представляют собой высокочастотные устройства, через которые пациенты могут дышать спонтанно во время лечения.Как вы думаете, есть ли у этих устройств какой-либо потенциал для доставки части этого препарата дальше в легкие, особенно в те дыхательные пути, которые заблокированы? Похоже, что Acapella (Smiths Medical, Эшфорд, Великобритания) и Aerobika (Monaghan Medical, Платтсбург, Нью-Йорк) являются очень привлекательными вариантами для этого, но нет большого количества данных, подтверждающих использование этой комбинированной терапии у нашего пациента. Население. У меня всегда было впечатление, что вы вводите бронходилататор, а затем делаете CPT (перкуссивную терапию грудной клетки) или очистку дыхательных путей, но, возможно, все наоборот, потому что есть противоречивые сообщения, когда люди сначала вводят бронходилататор, а затем делают CPT или они сочетают терапию.Что вы думаете о применении бронходилататоров и других лекарств с использованием этих устройств, которые существенно воздействуют на дыхательные пути?

Рубин:

Отличный вопрос, Роб. Сначала я расскажу о порядке доставки; это скорее религия, чем наука, и у каждого клинициста есть свой способ делать это. Например, сначала вы открываете дыхательные пути с помощью бронходилататора, затем вводите муколитик и убедитесь, что он попадает туда, затем вы очищаете дыхательные пути, чтобы очистить его, затем вы вводите им ингаляционные антибиотики, чтобы он мог оставаться там … но нет данных о том, что один заказ лучше любого другого.Идея одновременного применения этих препаратов привлекательна прежде всего потому, что сокращает время, затрачиваемое на эти методы лечения. Было одно неопубликованное исследование, проведенное Бонни Дас Гупта около 20 лет назад, в котором изучались отложения радиоаэрозолей у пациентов с МВ, которые использовали аэрозоль до или после жилета HFCWC (высокочастотное сжатие грудной клетки), которое предполагало лучшее отложение аэрозоля с жилетом. . Насколько мне известно, это никогда не публиковалось и не воспроизводилось клинически. Если бы кто-нибудь мог показать нам данные об улучшении функции легких или отложениях или о чем-то клинически значимом, я думаю, это было бы здорово.А пока мы говорим пациентам делать то, что им удобнее всего, чтобы они делали это последовательно.

Berlinski:

Я хочу ответить и на этот вопрос. Фактически в этом году было опубликовано 2 исследования: одно исследование in vivo, в соавторстве которого Джим Финк, ¹ , и одно исследование in vitro из моей лаборатории. ² Мы обнаружили, что когда вибрирующее устройство PEP (положительное давление выдоха) (Acapella) одновременно использовалось с распылителем, размер аэрозоля изменялся при прохождении через корпус устройства.Фактически размер частиц уменьшился с 4 до 1,2 мкм. Также было уменьшение количества препарата с потерей 70-80%. Мне было очень приятно обнаружить, что это также имело место в исследовании in vivo, в котором авторы поместили распылитель в заднюю часть Acapella, и они обнаружили 70% -ное уменьшение количества внутрилегочного отложения, измеренного с помощью радиоактивной метки. Вывод заключается в том, что его не следует использовать в качестве сопутствующей доставки для этого типа устройства. В моем исследовании in vitro я также посмотрел на устройство PARI, которое не мешает потоку, и оно вообще не показало никаких изменений в размере частиц. ² Мы не уверены, что происходит с внутрилегочным отложением, но, по крайней мере, исходя из характеристик размера частиц, это не мешает производству аэрозоля.

* Suggett:

Просто замечание по этому поводу, потому что именно устройство Acapella имеет более мучительный путь потока при вдохе; PARI PEP, очевидно, этого не делает, как и устройство Aerobika OPEP (осциллирующий PEP). Я думаю, что если вы посмотрите на осаждение in vitro с помощью устройства Aerobika для распыления при ингаляции по сравнению с Acapella, данные, которые мы получили ³ , на самом деле сочетаются с данными, полученными вами in vitro.Так что это действительно зависит от пути. Если путь доставки небулайзером через устройство PEP / OPEP существенно не изменился, осаждение in vitro не изменится, хотя это должно быть подтверждено клинически. Другой вопрос — обратная сторона комбинирования, например, распыленной доставки гипертонического раствора с помощью устройства PEP / OPEP, если вы знаете, что можете ввести такое же количество, и вы можете сократить время лечения для пациента с МВ. Есть ли у этого обратная сторона?

Рубин:

Единственный недостаток — отсутствие данных.Я думаю, что большинство клиницистов согласились бы с вами, но только если бы были клинические данные, подтверждающие то, что вы говорите.

† Fink:

Итак, в нашем исследовании, на которое ссылается Ариэль (Берлински), мы рассмотрели размещение небулайзера там, где, по словам производителя, ¹ , а затем мы поместили его между устройством и мундштуком, и мы получили более качественные показания. Это было верно также, когда мы смотрели на устройство Hill-Rom, MetaNeb. Это первое устройство, которое я когда-либо измерял, при этом аэрозоль практически не поступал во время использования, но размещение небулайзера между коллектором и мундштуком обеспечило хорошую доставку аэрозоля.Я думаю, что суть вопроса в том, что большая часть этого не связана с лучшей реакцией на бронходилататоры или другие лекарства из-за колебаний; оно основано на данных 20-летней давности, показывающих, что реакция на бронходилататоры улучшается при введении с ПКП. И эти устройства создают PEP, а также колебания.

‡ MacIntyre:

Я собираюсь переключить передачи с устройств. Я хотел бы вернуться к моему пациенту, которого я описал ранее, когда там был Маркос (Рестрепо). Итак, пациент застрял на аппарате ИВЛ.Это реальный случай; Я видел его вчера. Он чувствует себя лучше, за исключением того факта, что у него выделяются выделения, из-за которых все боятся удалить трубку. Маркос отговорил меня от добавления туда аэрозольного антибиотика, вы отговорили меня от добавления туда N-ацетилцистеина, и вы отговорили меня от добавления туда дорназы альфа … похоже, что холинолитики могут быть полезны в этих обстоятельствах ? Может ПАВ?

‡ MacIntyre:

Стоит ли мне взять немного Exosurf и выплеснуть его туда утром в понедельник, когда я вернусь в подразделение?

Рубин:

У меня больше нет лицензии Северной Каролины, поэтому отложу примерно до понедельника.«Может быть» означает, что у нас есть небольшие исследования, которые проводились однажды; нет повторных исследований. Они проводились с помощью специального распылителя с определенным поверхностно-активным веществом. Так что я бы не стал просто брызгать им туда. Я бы хотел, чтобы люди занимались этим исследованием. Мы с Дугом (Уилсоном) экспериментировали с подобными идеями, но вы не хуже меня знаете, что нельзя экстраполировать хорошую клиническую практику.

‡ MacIntyre:

Я просто пытаюсь понять, что я собираюсь делать с этим парнем в понедельник утром.

Рубин:

Трансфер в UNC Chapel Hill?

Hill:

Спасибо за отличный разговор. Вопрос, который у меня есть, касается N-ацетилцистеина. Я не думаю, что нам нужно РКИ (рандомизированное контролируемое исследование), чтобы продемонстрировать, что это отличный муколитик ex vivo. Вы знаете, во время бронхоскопии вы наносите раствор N-ацетилцистеина на слизь в посуде, и она растворяется, как по волшебству. На самом деле — некоторые могут вздрогнуть от этого, но, возможно, другие используют это — слизистые пробки исчезают, и их намного легче удалить отсасыванием, если вы промыте их 5–10 мл 10% раствора N-ацетилцистеина.Я делаю это, смешивая пузырек с 20% N-ацетилцистеином с равными частями физиологического раствора. Пациенты, кажется, очень хорошо переносят это. Очевидно, это снижает вязкость слизи. Тем не менее, как вы отметили, исследования не показывают никакой пользы при его использовании в виде аэрозоля. Отчасти проблема в том, что мы можем иметь дело не со слизью, а с гнойными выделениями, которые не так легко растворяются. Кроме того, у пациентов с астмой он может оказывать раздражающее действие. Неправильно ли мы доставляем его, что-то не так с нашей методологией или просто ничего не происходит, когда мы пытаемся распылить его в легкие?

Рубин:

Опять же, я могу только догадываться, но если у вас есть бронхоскоп и всасывающий канал, вы его разжижаете и тянете обратно, тогда вы делаете мир добра.Если вы разжижаете его и не высасываете сразу, а у пациента нет сильного кашля, потому что он / она болен как грех, он просто спустится туда и залечит, как стоячая вода, на дно бассейна, который был заброшенный. Это принесет больше вреда, чем пользы. Данные говорят о том, что это не лучше, чем плацебо. Это могло произойти по любой из множества причин; Я предполагаю, что разжижение секрета — это еще не все, что нужно для отхаркивания.

† Fink:

Другая проблема заключается в том, что, как и в случае с антибиотиками и множеством лекарств, которые мы вводим в легкие для эффекта, дело не только в том, что вы распыляете их, но и в той концентрации, которая действительно достигает того, чего вы хотите. .Есть разница между наливанием 3 кубических сантиметров через зонд на сгусток слизи и взятием 3 кубических сантиметров и получением 3% их с помощью струйного небулайзера, распределенного по всем 70 квадратным метрам легкого. Вероятно, вы не получаете достаточно высокую целевую дозу или концентрацию, чтобы получить эффект.

Hill:

Знаете ли вы, как он влияет на функцию ресничек?

Рубин:

Поскольку у него низкий уровень pH, я думаю, что изначально он его повысит. Все, что раздражает реснички, будь то аллергены или другие раздражители, сначала увеличивает частоту биений ресничек, а затем в конечном итоге замедляет их.Так что я бы подумал, что будет первоначальный рост, но я не знаю наверняка.

Willson:

Брюс, еще один комментарий или подход к попытке вывести выделения из дыхательных путей — но не мой — это разбавленный бикарбонат. Не могли бы вы это прокомментировать?

Рубин:

Хорошо. Из работы с Джоном Хантом вы знаете, что дыхательные пути закислены и что повышение pH в дыхательных путях для его нормализации, возможно, уменьшит воспаление. Они используют бикарбонат в качестве муколитика, и это чертовски раздражает.Я не думаю, что есть какие-либо данные, подтверждающие это, и я думаю, что это потенциально вредно, поэтому я, вероятно, не буду использовать его. В отделении интенсивной терапии люди часто попадают в дыхательные пути в виде жидкости. Между прочим, есть люди, которые отсасывают до альвеол, что приводит к разного рода гранулемам и тому подобному. Они полагают, что если вы не получаете хороший кусок печени при каждом отсасывании, вы не продвинулись достаточно далеко. Есть даже люди, которые принимают физиологический раствор и брызгают его, чтобы разжижить секрецию, но сначала его нужно положить в пакет! И я думаю, вы все ослабили, теперь вы толкаете его вниз настолько глубоко, насколько это может войти в дыхательные пути, а затем вы хотите попытаться вытащить это? Итак, под полуночным солнцем совершается много странных вещей.

DiBlasi:

Как вы относитесь к использованию перфторуглеродов для удаления слизи? Похоже, сейчас в Европе есть ажиотаж.

Рубин:

Ранее мы работали с перфлуброном, когда он еще изучался как средство жидкостной вентиляции, и мы были вовлечены, потому что с его использованием люди собирали всевозможный мусор. Мы видели аналогичные результаты при закапывании сурфактанта. Действительно, перфторуглероды имеют очень низкое поверхностное натяжение. Поверхностное натяжение перфлуброна составляет 10 дин / см, и, как сурфактант, он может помочь отслоить и удалить выделения из дыхательных путей.Мне нравится эта концепция, и я думаю, что было бы здорово изучить ее. Я не видел публикаций, показывающих, что это эффективно, но думаю, что стоит посмотреть.

Hess:

Я хочу вернуться к пациенту Нейла. Мой вопрос к вам, Нил, заключается в том, что вместо того, чтобы пытаться повлиять на объем выделяемых секретов, если у пациента хороший кашель, почему бы просто не вынуть трубку и дать пациенту возможность откашливать выделения? Или использовать аппарат от кашля, чтобы избавиться от выделений и не зацикливаться на том факте, что в дыхательных путях их много?

‡ MacIntyre:

Что ж, Дин, мы с вами были в комитете по рекомендациям, и мы написали, что если вам нужно отсасывать чаще, чем каждый час, вам следует оставить трубку внутри.

Hess:

Что ж, по прошествии 10 лет иногда нехорошо продолжать слушать свои старые реплики.

Список отхаркивающих средств + способы применения, типы и побочные эффекты

Отхаркивающие средства — это ингредиенты, увеличивающие секрецию дыхательных путей. Они делают это за счет увеличения содержания воды в выделениях, что снижает их липкость и облегчает откашливание.

Для чего используются отхаркивающие средства?

Отхаркивающие средства призваны облегчить откашливание слизи, на самом деле они не прекращают кашель.Это важно, потому что не следует подавлять продуктивный кашель, потому что это способ организма удалить из дыхательных путей лишнюю слизь, инородные частицы или микроорганизмы.

Отхаркивающие средства также помогают уменьшить заложенность грудной клетки, возникающую из-за простуды, гриппа или аллергии.

Гуайфенезин в основном используется для лечения грудного, влажного, продуктивного или мокнущего кашля, который обычно возникает при простуде.

Йодид калия используется для увеличения содержания воды в секретах и ​​улучшения дыхания у людей с такими заболеваниями, как астма, хронический бронхит или эмфизема.

Исследования показали, что отхаркивающие средства не так эффективны, как муколитики, при лечении определенных респираторных заболеваний, таких как ХОБЛ.

Отхаркивающие средства не лечат инфекцию.

В чем разница между отхаркивающими средствами?

Хотя и гвайфенезин, и йодид калия работают за счет увеличения секреции дыхательных путей, есть различия в их склонности к побочным эффектам.

Побочные эффекты более вероятны при приеме йодида калия, который представляет собой калиевую соль йода.Йод — это микроэлемент, а это означает, что он необходим организму только в очень малых количествах, и все микроэлементы токсичны, если потребляются в слишком высоких дозах в течение слишком длительного периода.

Иногда отхаркивающие средства называют муколитиками и наоборот. Хотя оба приводят к менее вязкой (липкой) слизи, муколитики действуют иначе, чем отхаркивающие средства, а именно разрывают связи внутри слизи, разжижая ее. Лекарства, обладающие муколитическим действием и доступные в США.С. включают ингаляцию ацетилцистеина и дорназу альфа. Бромгексин — это муколитик, доступный на международном уровне.

Безопасны ли отхаркивающие средства?

Гуайфенезин обычно хорошо переносится, и при использовании рекомендуемых доз не сообщалось о серьезных побочных эффектах. Дозы, превышающие рекомендуемые, вызывают расстройство желудка и рвоту. Гвайфенезин нельзя давать детям младше 4 лет.

Йодид калия связан с проблемами щитовидной железы, высоким уровнем калия в крови и отравлением йодидом.Людям, у которых наблюдается отек шеи или горла, боль в груди, нерегулярное сердцебиение, мышечная слабость, покалывание в конечностях, сильная головная боль, аллергическая реакция или другие необычные побочные эффекты, следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

Важно отметить, что, хотя отхаркивающие средства использовались в течение многих лет, было проведено несколько исследований, доказывающих, что они работают.

Полный список серьезных побочных эффектов см. В отдельных монографиях по препаратам.

Каковы побочные эффекты отхаркивающих средств?

Гуафенезин обычно хорошо переносится в дозировках, рекомендованных для использования в качестве отхаркивающего средства. Наиболее частыми побочными эффектами являются тошнота и рвота; запор, головокружение, головная боль и сыпь сообщаются редко.

Побочные эффекты, связанные с применением йодида калия, включают:

• Путаница
• Избыточное слюноотделение
• Усталость
• Желудочно-кишечные эффекты (такие как кислотный рефлюкс, диарея, тошнота, рвота и боль в желудке)
• Нерегулярное сердцебиение
• Онемение, покалывание, боль или слабость в руках или ногах
• Сильная головная боль
• Язвы на коже
• Болезнь десен
• Нарушение вкуса (включая привкус меда или металла во рту).

Полный список побочных эффектов можно найти в монографиях по отдельным препаратам.

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы информация, отображаемая на этой странице, соответствовала вашим личным обстоятельствам.

Муколитические препараты — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Муколитики — это препараты, используемые для лечения гиперсекреции слизи и ее последствий, таких как рецидивирующие инфекции, у пациентов с ХОБЛ, муковисцидозом и бронхоэктазами.Они принадлежат к группе агентов, называемых мукоактивными агентами. В этом упражнении описываются различные варианты и соответствующие механизмы действия, показания и противопоказания, применимые для членов медицинской бригады, поскольку они являются ценными агентами в ведении и лечении продуктивного кашля и связанных с ним слизистообструктивных респираторных заболеваний.

Цели:

• Определить механизмы действия различных классов муколитических агентов.

• Опишите побочные эффекты муколитических агентов.

• Проверить соответствующий мониторинг и токсичность муколитических агентов.

• Подчеркните важность улучшения стратегий межпрофессиональной команды для улучшения коммуникации и координации для улучшения результатов у пациентов, страдающих слизистообструктивными расстройствами, получающих муколитические препараты.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Показания

Муколитики — препараты, относящиеся к классу мукоактивных агентов. Они оказывают свое действие на слизистый слой, выстилающий дыхательные пути, с целью улучшения его очищения. Слизь — это первая линия защиты различных эпителий внутри нашего тела от вредных патогенов. Его работа также влечет за собой защиту эпителия от раздражающих раздражителей желудочно-кишечного тракта. Он содержит набор белков, таких как иммуноглобулины, различные гликопротеины и даже некоторые антимикробные ферменты, такие как лизоцим.Перекрестное связывание полимерных гелеобразующих муцинов в основном определяет биофизические свойства слизи. Этот слой очень защищает от бактерий, подавляя рост бактерий и предотвращая образование биопленок. Слой слизи также действует как физический барьер против респираторных раздражителей и предотвращает потерю жидкости. Отхаркивающая слизь называется мокротой.

Количество слизи в нашем организме регулируется в основном двумя механизмами: секретирующими слизь клетками и мукоцилиарным эскалатором.Бокаловидные клетки слизистых оболочек и подслизистых желез дыхательной, желудочно-кишечной и репродуктивной систем несут ответственность за секрецию слизи, а мукоцилиарный эскалатор отвечает за очистку слизи в направлении глотки, откуда она в конечном итоге отхаркивается кашлевой рефлекс. Однако есть некоторые условия, при которых это правило не действует.

При таких состояниях, как ХОБЛ и астма, хроническое раздражение дыхательных путей приводит к гиперсекреции слизи.Чрезмерное производство слизи подавляет механизмы мукоцилиарного клиренса, что приводит к накоплению этой избыточной слизи. Это приводит к образованию слизистых пробок, которые еще больше уменьшают клиренс. Дыхательные пути реагируют, выделяя избыток медиаторов воспаления в попытке устранить препятствие. К сожалению, это только ухудшает состояние, поскольку вязкость слизи увеличивается, что приводит к дальнейшему снижению клиренса, а также к возникновению воспаления и фиброза.Это состояние усугубляется только тем фактом, что в эту статическую слизь проникают бактерии, такие как Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus. Таким образом, зарождается порочный круг, который неизменно заканчивается резким обострением состояния. Классические муколитики, такие как N-ацетилцистеин, показаны в таких условиях, потому что они уменьшают вязкость слизи и увеличивают ее текучесть, тем самым улучшая ее клиренс. [1]

При таких состояниях, как муковисцидоз, секреция слизи нарушается, и, таким образом, секреция дыхательных путей в основном включает нитевидные полимеры актина и ДНК, полученную из воспалительных клеток.Эти выделения также густые и вязкие и часто становятся мишенью для бактерий. Здесь полезен другой класс муколитиков, нацеленных на полимеры ДНК.

Механизм действия

Муколитики делятся на две подгруппы:

1. Классические муколитики

2. Пептидные муколитики

Классические муколитики:

Дисульфидные связи являются строительными блоками многих сложных белков, включая слизь. N-ацетил-L-цистеин (NAC), прототип препарата этого класса, сохраняет восстанавливающую способность и действует по механизму тиол-дисульфидного обмена.Полимеры муцина содержат остатки цистеина по всей своей структуре. Дисульфидные связи закрепляются на этих остатках, чтобы обеспечить сшивание полимера. Свободная тиоловая группа в структуре NAC гидролизует дисульфидные связи, прикрепленные к остаткам цистеина. Эта реакция нарушает трехмерный каркас слизи за счет восстановления связи S-S до связи S-H (сульфгидрила), делая ее неспособной закрепить сложную структуру белка. [1] В эту подгруппу входят

N — ацетилцистеин

Наряду с вышеупомянутым муколитическим действием N-ацетилцистеин также обладает противовоспалительными и антиоксидантными свойствами.Это помогает снизить количество активных форм кислорода и медиаторов воспаления, которые вызывают поражение дыхательных путей.

Карбоцистеин

Карбоцистеин также увеличивает объем мокроты, тем самым оказывая дополнительное отхаркивающее действие. Это очень безопасно и эффективно для астматиков, поскольку не раздражает дыхательные пути. [2] Он может быть показан для уменьшения AECOPD (острого обострения хронической обструктивной болезни легких) из-за его свойства значительно снижать бактериальную нагрузку в дыхательных путях таких пациентов.[3] Легочные инфекции являются причиной до 70% всех AECOPD.

Эрдостеин и фудостеин

Это новые препараты, которые являются производными тиола и обладают дополнительным антиоксидантным и противокашлевым действием. У них есть сульфгидрильная группа в их активном метаболите, называемом Met-1, который действует во время респираторного выброса нейтрофилов. [4] Эрдостеин также продемонстрировал значительное усиливающее действие на антибиотики. Отчеты также показали, что он защищает от альфа-1-антитрипсина.[5]

Пептидные муколитики

В отличие от классических муколитиков, пептидные муколитики сохраняют защитные муцины. Пептидные муколитики нацелены на полимеры ДНК и связи F-актина, которые имеют тенденцию увеличивать гнойные выделения. Следовательно, пептидные муколитики, которые предназначены для снижения вязкости слизи путем деполимеризации полимеров ДНК или сети F-актина, которые часто присутствуют в гнойных выделениях, очень полезны при таких состояниях, как кистозный фиброз.

Дорназа альфа

Дорназа альфа оказывает муколитический эффект за счет деполимеризации полимеров ДНК.Он вызывает умеренное увеличение ОФВ1 (объем форсированного выдоха через 1 секунду) у пациентов с муковисцидозом. [6]

Тимозин β4

Муколитический эффект тимозина β4 обусловлен его действием на F-актин. F-актин вырабатывается в большом количестве с гнойным секретом и увеличивает вязкость из-за своей нитчатой ​​природы. Таким образом, тимозин может иметь значение для разрушения гноя в дыхательных путях путем деполимеризации этих нитей [7].

Администрация

N-ацетилцистеин можно вводить перорально, внутривенно и местно в распыленной форме.Хотя местный способ введения дает преимущество активации механизма мукоцилиарного клиренса наряду с индукцией кашлевого рефлекса, пероральный путь обеспечивает гораздо лучшую переносимость [8]. Это обсуждается далее в разделе «Побочные реакции». Для лечения обструктивных нарушений слизистой оболочки рекомендуется пероральная доза от 200 до 600 мг в день. [9] Безопасность для беременных женщин и детей хорошо известна. [10]

Рекомендуемая доза дорназы альфа составляет 2,5 мг в небулайзированной форме 1-2 раза в день пациентам с муковисцидозом.[6] Данные свидетельствуют об улучшении FVC и FEV1 уже через три дня после начала терапии. Стандартные методы лечения муковисцидоза, такие как антибиотики и физиотерапия грудной клетки, следует продолжать вместе с препаратом. Аналогичная доза и способ введения рекомендованы для детей всех возрастных групп и подростков. Раннее применение у детей грудного и раннего возраста с диагнозом муковисцидоз, даже при отсутствии клинических признаков или симптомов заболевания, показало пользу.[11] Несмотря на ограниченность данных о безопасности дорназы альфа во время беременности, на моделях животных, получавших дозы, намного превышающие максимальную рекомендуемую дозу для человека, не сообщалось об ее влиянии на исход для плода.

Карбоцистеин вводят в виде перорального препарата с дозировкой от 750 мг два раза в день до 4,5 г один раз в день. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что более высокая концентрация активных соединений была достигнута за счет ночного приема препарата. [2]

Эрдостеин вводят перорально, а дозы могут варьироваться от 600 до 900 мг.Однако у пожилых пациентов с хроническим заболеванием печени дозу следует тщательно титровать, так как концентрация в плазме повышается, и в этих случаях сообщалось о периоде полувыведения [5].

Побочные эффекты

• Наиболее частыми побочными эффектами перорального приема N-ацетилцистеина являются рвота и диарея. После 16–18 дней приема N-ацетилцистеина частота рвоты и диареи увеличилась на 50% и 43,5% соответственно. [9] [12] Повышенное кровяное давление, респираторный дистресс, боль в груди, лихорадка, ректальное кровотечение, головная боль, гипотензия, летаргия и кожная аллергия наблюдаются менее чем в 5% случаев.Аэрозольный N-ацетилцистеин плохо переносится из-за его раздражающего действия и очень неприятного запаха, который может вызвать рвоту. Высокая частота анафилактических реакций наблюдается у пациентов, принимающих N-ацетилцистеин внутривенно. [13]
• По сравнению с плацебо, наиболее частыми побочными реакциями на Dornase alfa являются ларингит, изменение голоса и сыпь. Другими менее значительными побочными эффектами были фарингит, боль в груди и конъюнктивит. Эти побочные эффекты были в основном временными и не сообщались о том, что они достаточно серьезны, чтобы вызвать отмену лечения или потребовать изменения дозировки.На сегодняшний день не было сообщений об анафилактической реакции на дорназу альфа. Во всех исследованиях от 2 до 4% пациентов, получавших дорназу альфа, вырабатывали сывороточные антитела к препарату, клиническое значение которых еще предстоит выяснить. [6]
• Сообщалось о легком желудочном дискомфорте, язве желудка и фиксированных высыпаниях при приеме карбоцистеина [2].
• Эпигастралгия, головная боль, эритема и тошнота были зарегистрированы у пациентов, получавших эрдостеин, последние два из которых привели к прекращению лечения.[5]

Противопоказания

• Из-за своей склонности вызывать рвоту, N-ацетилцистеин противопоказан пациентам с язвенной болезнью. Он также противопоказан пациентам с варикозным расширением вен пищевода и слезами Мэллори-Вейсса по аналогичным причинам. Его следует строго избегать у пациентов, у которых в прошлом была анафилактическая реакция на препарат.

• Единственным противопоказанием для дорназы альфа является известная гиперчувствительность к препарату в прошлом или гиперчувствительность пациента к продуктам клеток яичника китайского хомячка (СНО).[14]
• Карбоцистеин противопоказан пациентам с активной язвой желудка. [2]

Мониторинг

Максимальная концентрация в плазме после перорального приема 400 мг N-ацетилцистеина была рассчитана и составила 3,47 мг / л, для достижения которой требуется 30 минут. Объем распределения N-ацетилцистеина колеблется от 0,33 до 0,47 л / кг. Через 4 часа после внутривенного введения 50% препарата связывается с белками плазмы. N-ацетилцистеин подвергается интенсивному метаболизму первого прохождения в стенке кишечника и печени при пероральном введении, что приводит к биодоступности примерно от 6 до 10%.Большая часть выведения этого препарата происходит не через почки, и почки выводятся только 30%. [9]

Исследования на животных показали минимальное системное всасывание дорназы альфа после ингаляции аэрозоля. Вдыхание даже очень высоких доз (10 мг трижды в день) не приводило к значительному увеличению концентрации ДНКазы в сыворотке крови. [15] Считается, что любая небольшая системная абсорбция связана с белками и выводится из организма без значительного накопления в тканях.[16] [17] Это означает, что для пациентов, получающих этот препарат, необходим минимальный мониторинг или его отсутствие. После ингаляции 2,5 мг дозы дорназы альфа в течение первых 15 минут была обнаружена средняя концентрация в мокроте 2 мкг / мл, а через 2 часа концентрация упала до 0,6 мкг / мл. Период полувыведения из легких на животных моделях был рассчитан примерно на 11 часов. У приматов биодоступность была менее 2% [17].

Карбоцистеин демонстрирует однокамерную кинетику открытой модели после абсорбции и достигает своей максимальной концентрации в плазме в соотношении 1: 1.7 часов. Препарат частично метаболизируется в печени, и до 60% препарата выводится почками в неизмененном виде [2].

После перорального приема эрдостеин достигает максимальной концентрации в плазме через 1,4 часа и имеет аналогичный период полувыведения. Он содержит две заблокированные сульфгидрильные группы, которые высвобождаются только после метаболизма в печени, что придает ему ценное свойство не влиять на слизь, выстилающую желудок. О значительном накоплении наркотиков не сообщалось.[5]

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

• Оральный N-ацетилцистеин нельзя назначать с активированным углем, так как препарат 3 г адсорбирует 54,6% препарата, а препарат 6 г адсорбирует 96,2% препарата. заметно снижая его эффективность. [9]
• N-ацетилцистеин обеспечивает местную защиту от токсичных метаболитов циклофосфамида при внутривенном введении в уретру, мочевой пузырь, мочеточники и почки при пероральном введении вместе с ним. [18]

• Данные свидетельствуют о том, что N-ацетилцистеин может предотвращать вызванную доксорубицином кардиомиопатию на животных моделях при совместном применении.

• Доказано, что дорназа альфа значительно усиливает антибиотический эффект тобрамицина и амикацина против множества штаммов Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus. [6]

• Введение эрдостеина с амоксициллином у пациентов с острым инфекционным обострением хронического бронхита привело к более высоким концентрациям антибиотика в мокроте, что привело к более раннему и более выраженному облегчению клинических симптомов по сравнению с плацебо.

• Сообщалось о более высокой концентрации амоксициллина в мокроте у пациентов, страдающих острым инфекционным обострением хронического бронхита, когда он принимался вместе с эрдостеином. [5]

Токсичность

N-ацетилцистеин имеет широкий терапевтический индекс. Однако ошибки дозирования приводили к случаям токсичности. Это чаще встречается при внутривенном введении препарата. Сообщается о случае, когда 23-летней женщине вводили десятикратную рекомендованную нагрузочную дозу.[13] Эта доза привела к тромбоцитопении, гемолизу, острой почечной недостаточности и, в конечном итоге, к смерти. Другое исследование, однако, показало, что пероральное введение N-ацетилцистеина, обычно применяемое у пациентов со слизисто-обструктивными нарушениями, безопаснее, чем внутривенное введение, и ошибки дозирования гораздо менее вероятны. [19] Исследования показали, что пероральные дозы до 30 г / день в течение трех дней очень хорошо переносятся с небольшими побочными эффектами, такими как рвота и диарея. [12]

Из-за короткого периода полувыведения и плохой системной абсорбции дорназа альфа является относительно хорошо переносимым препаратом.Токсичность по отношению к дорназе альфа не наблюдалась в моделях на животных, которые получали дозы, в 180 раз превышающие максимальную рекомендуемую дозу для человека в исследованиях однократной ингаляции. [14]

Модели на животных не показали клинически значимой токсичности эрдостеина даже после введения очень больших доз препарата [5].

Улучшение результатов группы здравоохранения

По прогнозам ВОЗ, глобальная распространенность ХОБЛ составит около 250 миллионов человек, при этом ежегодно умирает около 3 миллионов человек.К сожалению, ожидается, что в ближайшие годы эта цифра вырастет, что приведет к значительному социально-экономическому воздействию. Таким образом, пока продолжаются исследования по окончательному лечению ХОБЛ, крайне важно переключить внимание на методы лечения, которые могут улучшить образ жизни и снизить количество обострений, длительность пребывания в больнице и смертность у таких пациентов. В этой области муколитики демонстрируют огромный потенциал.

Для ведения пациента с ХОБЛ требуется слаженная команда пульмонологов, физиотерапевтов, медсестер и фармацевтов.Прежде всего, пациента необходимо проконсультировать относительно важности изменения образа жизни. Врач должен подробно проинструктировать пациента о пользе назначенных лекарств, правильной дозе и ожидаемых побочных реакциях, а также обучить его правильной процедуре использования небулайзера. Такой подход поможет максимально повысить комплаентность пациента. Пациенты также должны получить информацию о важности регулярных контрольных посещений. Решающую роль также играют клинические психологи, группы поддержки и центры избавления от зависимости, так как это поможет замедлить прогрессирование заболевания у курящих пациентов.

За последние 30 лет в лечении муковисцидоза были достигнуты большие успехи. Сегодня средний возраст выживаемости пациента составляет почти 40 лет. Отчасти это можно объяснить прогрессом в таких методах лечения, как муколитики. Этим усилиям можно способствовать, используя хорошо организованную межпрофессиональную команду в ее управлении. Хотя муколитики, прописанные врачом, являются важной частью этого, также важна роль медсестер, физиотерапевтов, диетологов и детских психиатров.[20]

Хотя эффективность муколитиков в последнее время подвергается сомнению, данные, представленные крупномасштабными исследованиями, проведенными для N-ацетилцистеина [уровень 2], дорназы альфа [уровень 1], карбоцистеина [уровень 1] и эрдостеина [ Уровень 2] нельзя игнорировать. [21] [22] [23] [24]

Дополнительное образование / обзорные вопросы

Список литературы

1.

Садовска AM, Verbraecken J, Darquennes K, De Backer WA. Роль N-ацетилцистеина в лечении ХОБЛ.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2006; 1 (4): 425-34. [Бесплатная статья PMC: PMC2707813] [PubMed: 18044098]

2.

Хупер К., Калверт Дж. Роль S-карбоксиметилцистеина (карбоцистеина) в лечении хронической обструктивной болезни легких. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008; 3 (4): 659-69. [Бесплатная статья PMC: PMC2650606] [PubMed: 19281081]

3.

Sun L, Tang L, Xu Y, Wang S, Li Y, Kang J. Эффект и механизм действия карбоцистеина на бактериальную нагрузку в дыхательных путях у крыс хронически подвергается воздействию сигаретного дыма.Респирология. Октябрь 2010; 15 (7): 1064-71. [PubMed: 20807377]

4.

Dal Negro RW. Эрдостеин: противокашлевое и противовоспалительное действие. Легкое. 2008; 186 Приложение 1: S70-3. [PubMed: 18185958]

5.

Dechant KL, Noble S. Erdosteine. Наркотики. 1996 декабрь; 52 (6): 875-81; обсуждение 882. [PubMed: 8957158]

6.

Bryson HM, Sorkin EM. Дорназа альфа. Обзор его фармакологических свойств и терапевтического потенциала при муковисцидозе. Наркотики. 1994 декабрь; 48 (6): 894-906.[PubMed: 7533697]

7.

Rubin BK. Муколитики, отхаркивающие и мукокинетические препараты. Respir Care. 2007 июль; 52 (7): 859-65. [PubMed: 17594730]

8.

Ziment I. Ацетилцистеин: препарат с интересным прошлым и захватывающим будущим. Дыхание. 1986; 50 Дополнение 1: 26-30. [PubMed: 3809740]

9.

Удержание MR. Клиническая фармакокинетика N-ацетилцистеина. Clin Pharmacokinet. 1991 Февраль; 20 (2): 123-34. [PubMed: 2029805]

10.

Kortsalioudaki C, Taylor RM, Cheeseman P, Bansal S, Mieli-Vergani G, Dhawan A. Безопасность и эффективность N-ацетилцистеина у детей с острой печеночной недостаточностью, вызванной не ацетаминофеном. Liver Transpl. 2008 Янв; 14 (1): 25-30. [PubMed: 18161828]

11.

Наср С.З., Кунс Л.Р., Браун Р.В., Гурвиц М.Э., Сандерс Г.М., Страус П.Дж. Использование компьютерной томографии и рентгена грудной клетки для оценки эффективности аэрозольной рекомбинантной ДНКазы человека у пациентов с муковисцидозом моложе 5 лет: предварительное исследование.Педиатр Пульмонол. 2001 Май; 31 (5): 377-82. [PubMed: 11340684]

12.

Миллер Л.Ф., Румак Б.Х. Клиническая безопасность высоких пероральных доз ацетилцистеина. Семин Онкол. 1983 Март; 10 (1 Дополнение 1): 76-85. [PubMed: 6340205]

13.

Махмуди Г.А., Астараки П., Мохташами А.З., Ахади М. Передозировка N-ацетилцистеина после отравления парацетамолом. Int Med Case Rep J. 2015; 8: 65-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4354467] [PubMed: 25767408]

14.

Альтаф Р., Пармар М. StatPearls [Интернет].StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 2 декабря 2020 г. Dornase Alfa. [PubMed: 32310478]

15.

Aitken ML, Burke W., McDonald G, Shak S, Montgomery AB, Smith A. Ингаляция рекомбинантной ДНКазы человека нормальным субъектам и пациентам с муковисцидозом. Исследование фазы 1. ДЖАМА. 1992, апрель 8; 267 (14): 1947-51. [PubMed: 1548827]

16.

Mohler M, Cook J, Lewis D, Moore J, Sinicropi D, Championsmith A, Ferraiolo B, Mordenti J. Измененная фармакокинетика рекомбинантной дезоксирибонуклеазы человека у крыс из-за наличия связывания белок.Утилизация наркотиков. 1993, январь-февраль; 21 (1): 71-5. [PubMed: 8095230]

17.

Green JD. Отчет фармако-токсикологического эксперта Pulmozyme rhDNase Genentech, Inc. Hum Exp Toxicol. 1994 Май; 13 Дополнение 1: С1-42. [PubMed: 8031609]

18.

Унверферт Д.В., Лейер К.В., Бальцерзак С.П., Хэмлин Р.Л. Полезность поглотителя свободных радикалов в предотвращении сердечной недостаточности, вызванной доксорубицином, у собак. Am J Cardiol. 1 июля 1985 г .; 56 (1): 157-61. [PubMed: 4014022]

19.

Kanter MZ.Сравнение перорального и в / в. ацетилцистеин при лечении отравления парацетамолом. Am J Health Syst Pharm. 01 октября 2006 г .; 63 (19): 1821-7. [PubMed: 169]

20.

Эрнст М.М., Джонсон М.С., Старк Л.Дж. Проблемы развития и психосоциальные проблемы при муковисцидозе. Клиника детской подростковой психиатрии N Am. 2010 апр; 19 (2): 263-83, viii. [Бесплатная статья PMC: PMC2874200] [PubMed: 20478499]

21.

Cazzola M, Calzetta L, Page C, Jardim J, Chuchalin AG, Rogliani P, Matera MG. Влияние N-ацетилцистеина на обострения хронического бронхита или ХОБЛ: метаанализ.Eur Respir Rev.2015 сентябрь; 24 (137): 451-61. [PubMed: 26324807]

22.

Ян С., Монтгомери М. Дорназа альфа для лечения муковисцидоза. Кокрановская база данных Syst Rev. 06 сентября 2018 г .; 9: CD001127. [Бесплатная статья PMC: PMC6513278] [PubMed: 30187450]

23.

Zeng Z, Yang D, Huang X, Xiao Z. Влияние карбоцистеина на пациентов с ХОБЛ: систематический обзор и метаанализ. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017; 12: 2277-2283. [Бесплатная статья PMC: PMC5546781] [PubMed: 28814855]

24.

Дал Негро Р.В., Ведзича Дж. А., Иверсен М., Фонтана Дж., Пейдж С, Цицерон А.Ф., Поцци Е., Калверли П.М., Группа ВОССТАНОВЛЕНИЯ. ВОССТАНОВЛЕНИЕ исследования. Влияние эрдостеина на частоту и продолжительность обострений ХОБЛ: исследование RESTORE. Eur Respir J. 2017 Октябрь; 50 (4) [Бесплатная статья PMC: PMC5678897] [PubMed: 2

88]

Лечение бронхоэктазов — Новости бронхоэктазов сегодня

Нет лекарства от бронхоэктаза, потому что повреждение дыхательных путей невозможно исправить, но его симптомы и легочные инфекции можно вылечить.Цель состоит в том, чтобы вылечить основные заболевания и инфекции легких, удалить слизь из легких и предотвратить дальнейшие осложнения.

Лекарства, назначаемые для лечения бронхоэктазов

Некоторые лекарства или методы лечения, обычно назначаемые при бронхоэктазии, включают антибиотики, бронходилататоры, отхаркивающие средства и препараты, разжижающие слизь. В большинстве случаев лечение включает комбинацию лекарств и использования устройств и упражнений, которые помогают очистить дыхательные пути.

Лечение инфекций

Антибиотики являются наиболее распространенным средством лечения легочных инфекций, которые часто встречаются у людей с бронхоэктазами.Некоторые люди постоянно принимают антибиотики, потому что у них много инфекций. Антибиотики можно принимать перорально или, в случае более трудно поддающихся лечению инфекций, их можно вводить внутривенно.

Пероральные антибиотики, применяемые в настоящее время для лечения обострений бронхоэктазов у ​​взрослых, включают амоксициллин, коамоксиклав, флуклоксациллин, рифампицин, фуцидин и ципрофлоксацин.

Внутривенные антибиотики могут потребоваться в тяжелых случаях или когда пероральное применение не помогает при обострении.В таких случаях в настоящее время используются такие внутривенные антибиотики, как бензилпенициллин, цефуроксим, цефтриаксон, ванкомицин, цефтазидим и цефуроксим.

Антибиотики длительного действия используются у людей с бронхоэктазами для улучшения симптомов болезни, уменьшения частоты обострений и улучшения качества жизни. К ним относятся амоксициллин, флуклоксациллин и триметоприм .

Выбор подходящего антибиотика будет зависеть от конкретных бактерий, вызывающих инфекцию.

Бронходилататоры при бронхоэктазах

Бронходилататоры расслабляют мышцы дыхательных путей. Большинство бронходилататоров — это ингаляционные препараты, принимаемые с помощью ингалятора или небулайзера. Они помогают открыть дыхательные пути, облегчая дыхание.

Бронходилататоры, обычно используемые для лечения бронхоэктазов, включают бронходилататоры короткого действия, такие как альбутерол и левальбутерол, и бронходилататоры длительного действия, такие как формотерол, тиотропий и сальметерол.

Бронходилататоры короткого действия используются в качестве лечебного средства, когда необходимо быстрое облегчение одышки, а бронходилататоры длительного действия используются регулярно для контроля симптомов бронхоэктазии.

Отхаркивающие и разжижающие слизь лекарства при бронхоэктазах

Отхаркивающие средства и разжижающие слизь лекарства помогают очистить слизь. Оба работают, чтобы разжижить слизь в легких, облегчая откашливание дыхательных путей. Отхаркивающие или очищающие от слизи агенты включают гипертонический физиологический раствор и ингаляционный маннит , который поддерживает гидратацию дыхательных путей и увеличивает клиренс, и муколитики, такие как бромгексин, N-ацетилцистеин, эрдостеин, фудостеин и дорназа альфа.

Отхаркивающие средства можно сочетать с противоотечными средствами.

Другие методы лечения бронхоэктазов

Другие методы лечения бронхоэктазов включают гидратацию, которая делает слизь более жидкой и легче откашливается; физиотерапия грудной клетки (хлопки в ладоши или перкуссия), выполняемая терапевтом или обученным членом семьи с использованием рук или внешнего устройства, чтобы разжижить слизь и помочь вывести ее из легких, или с помощью внешнего устройства, такого как терапевтический жилет, который использует высокий -частотность воздушных волн; кислородная терапия для повышения низкого уровня кислорода в крови; и кортикостероиды для лечения воспаления дыхательных путей.