Хроническая обструктивная болезнь легких. ХОБЛ (J44)

 

ХОБЛ развивается в результате взаимодействия генетических факторов и факторов окружающей среды.

Этиология

Факторы внешней среды:

— курение (активное и пассивное) — главный этиологический фактор развития заболевания;

— дым от сжигания биологического топлива для домашнего приготовления пищи — важный этиологический фактор в слаборазвитых странах; 

— профессиональные вредности: органическая и неорганическая пыль, химические агенты.
 

Генетические факторы:

— недостаточность альфа1-антитрипсина;

— в настоящее время исследуется полиморфизм генов микросомальной эпоксидной гидролазы, витамин D-связывающего белка, ММР12 и других возможных генетических факторов.

Патогенез

Воспаление в дыхательных путях у пациентов с ХОБЛ представляет собой патологически усиленный нормальный воспалительный ответ дыхательных путей на длительно воздействующие раздражающие факторы (например, сигаретный дым). Механизм возникновения усиленного ответа в настоящее время не вполне понятен; отмечается, что он может быть обусловлен генетически. В ряде случаев наблюдается развитие ХОБЛ у некурящих лиц, однако природа воспалительного ответа у таких пациентов неизвестна. Вследствие окислительного стресса и избытка протеиназ в легочной ткани происходит дальнейшее усиление воспалительного процесса. Это в совокупности приводят к характерным для ХОБЛ патоморфологическим изменениям. Воспалительный процесс в легких продолжается и после прекращения курения. Обсуждается роль аутоиммунных процессов и персистирующей инфекции в продолжении воспалительного процесса.

Патофизиология

1. Ограничение скорости воздушного потока и «воздушные ловушки». Воспаление, фиброзФиброз — разрастание волокнистой соединительной ткани, происходящее, например, в исходе воспаления.
и гиперпродукция экссудатаЭкссудат — богатая белком жидкость, выходящая из мелких вен и капилляров в окружающие ткани и полости тела при воспалении.
в просвете мелких бронхов вызывают обструкцию. В результате этого возникают «воздушные ловушки» — препятствие для выхода воздуха из легких в фазу выдоха, а затем развивается гиперинфляцияГиперинфляция — повышенная воздушность, выявляемая при рентгенографии
. Также образованию «воздушных ловушек» на выдохе способствует эмфизема, хотя она в большей степени связана с нарушениями газообмена, чем со снижением ОФВ1. Вследствие гиперинфляции, которая приводит к снижению объема вдоха (особенно при физической нагрузке), появляются одышка и ограничение переносимости физической нагрузки. Перечисленные факторы вызывают нарушение сократительной способности дыхательных мышц, что ведет к повышению синтеза провоспалительных цитокинов.
В настоящее время считают, что гипeринфляция развивается уже на ранних стадиях заболевания и служит основным механизмом возникновения одышки при нагрузке.
2. Нарушения газообмена приводят к гипоксемииГипоксемия — пониженное содержание кислорода в крови
и гиперкапнииГиперкапния — повышенное содержание двуокиси углерода в крови и (или) других тканях
и при ХОБЛ бывают обусловлены несколькими механизмами. Транспорт кислорода и углекислого газа в целом становится хуже по мере прогрессирования заболевания. Выраженная обструкция и гипeринфляция в комбинации с нарушением сократительной способности дыхательных мышц приводят к повышению нагрузки на дыхательные мышцы. Такое повышение нагрузки в сочетании со снижением вентиляции может приводить к накоплению углекислого газа. Нарушение альвеолярной вентиляции и уменьшение легочного кровотока обусловливают дальнейшее прогрессирование нарушения вентиляционно-перфузионного отношения (VA/Q).
3. Гиперсекреция слизи, которая приводит к хроническому продуктивному кашлю, является характерной особенностью хронического бронхита и не обязательно сочетается с ограничением скорости воздушного потока. Симптомы гиперсекреции слизи выявляются не у всех пациентов с ХОБЛ. При наличии гиперсекреции, она обусловлена метаплазиейМетаплазия — стойкое замещение дифференцированных клеток одного типа дифференцированными клетками другого типа при сохранении основной видовой принадлежности ткани.
слизистой с увеличением количества бокаловидных клеток и размеров подслизистых желез, которая возникает в ответ на хроническое раздражающее действие на дыхательные пути сигаретного дыма и других вредных агентов. Гиперсекрецию слизи стимулируют различные медиаторы и протеиназы.
4. Легочная гипертензия может развиваться уже на поздних стадиях ХОБЛ. Ее появление связано с обусловленным гипоксией спазмом мелких артерий легких, который в конечном счете приводит к структурным изменениям: гиперплазииГиперплазия — увеличение числа клеток, внутриклеточных структур, межклеточных волокнистых образований вследствие усиленной функции органа или в результате патологического новообразования ткани.
интимы и позднее гипертрофии/гиперплaзии гладкомышечного слоя.
В сосудах наблюдается дисфункция эндотелия и воспалительная реакция, сходная с реакцией в дыхательных путях. 

Повышению давления в легочном круге также может способствовать обеднение легочного капиллярного кровотока при эмфиземе. Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии правого желудочка и в итоге к правожелудочковой недостаточности (легочному сердцу).

5. Обострения с усилением респираторных симптомов у пациентов с ХОБЛ могут быть спровоцированы бактериальной или вирусной инфекцией (или их сочетанием), загрязнением окружающей среды и неустановленными факторами. При бактериальной или вирусной инфекции у больных наблюдается характерное усиление воспалительного ответа. Во время обострения отмечается усиление выраженности гиперинфляции и «воздушных ловушек» в сочетании со сниженным экспираторным потоком, что обуславливает усиление одышки. Помимо этого, выявляется усугубление дисбаланса вентиляционно-перфузионного отношения (VA/Q), которое приводит к тяжелой гипoксемии.

Симулировать обострение ХОБЛ или усугублять его картину могут такие заболевания, как пневмония, тромбоэмболия и острая сердечная недостаточность.

6. Системные проявления. Ограничение скорости воздушного потока и особенно гипeринфляция отрицательно влияют на работу сердца и газообмен. Циркулирующие в крови воспалительные медиаторы могут способствовать потере мышечной массы и кахексииКахексия — крайняя степень истощения организма, характеризующаяся резким исхуданием, физической слабостью, снижением физиологических функций, астеническим, позже апатическим синдромом.
, а также могут провоцировать развитие или усугублять течение сопутствующих заболеваний (ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, нормоцитарной анемии, остеопороза, диабета, метаболического синдрома, депрессии).

Патоморфология

В проксимальных дыхательных путях, периферических дыхательных путях, паренхиме легких и легочных сосудах при ХОБЛ обнаруживаются характерные патоморфологические изменения:

— признаки хронического воспаления с увеличением количества специфических типов воспалительных клеток в разных отделах легких;
— структурные изменения, обусловленные чередованием процессов повреждения и восстановления.
По мере повышения степени тяжести ХОБЛ воспалительные и структурные изменения увеличиваются и сохраняются даже после прекращения курения.

причины, симптомы, лечение хронического обструктивного бронхита – НаПоправку

Обзор

Хронический обструктивный бронхит является хронической обструктивной болезнью легких — сокращенно ХОБЛ. Эта болезнь нарушает дыхание в результате утолщения стенок дыхательных путей, сужения их просвета и развития эмфиземы — повышенной воздушности легких.

ХОБЛ развивается обычно у взрослых в результате длительного воздействия на легкие пыли и вредных частиц, особенно табачного дыма. Типичными симптомами хронического обструктивного бронхита является кашель, затем появляется одышка, часто возникают инфекционные заболевания дыхательных путей.

Основная причина ХОБЛ — это курение. Чем больше и дольше человек курит, тем выше вероятность заболевания, так как табачный дым раздражает дыхательные пути, что приводит к постоянному воспалению и образованию рубцов. С годами развиваются необратимые изменения в легких. Стенки дыхательных путей утолщаются, выделяется больше мокроты. От этого появляется одышка и кашель — характерные признаки ХОБЛ. Из-за повреждения нежных альвеолярных мешочков, расположенных в легких, возникает эмфизема, легкие теряют эластичность.

Зачастую люди с симптомами ХОБЛ долгие годы не обращаются за медицинской помощью, так как считают, что это просто «кашель курильщика». И, хотя первые симптомы обструктивной болезни могут появляться уже в 30-35 лет, диагноз обычно ставиться в среднем к 50 годам, когда в легких уже произошли необратимые изменения. Мужчины подвержены заболеванию больше женщин, хотя в настоящее время разрыв между ними сокращается.

Полностью вылечить ХОБЛ даже на ранних стадиях невозможно. Однако своевременное начало лечения и полный отказ от курения помогают остановить развитие обструкции и избежать тяжелых форм дыхательной недостаточности, когда легкие практически полностью теряют свою функцию.

Симптомы хронического обструктивного бронхита (ХОБЛ)

Симптомы хронической болезни легких обычно развиваются в течение ряда лет, поэтому человек первое время может не догадываться о своем заболевании. Обычно первые проявления ХОБЛ приходятся на возраст старше 35 лет, а диагностируется заболевание, как правило, после 50 лет.

Болезнь протекает с периодами обострения, когда все симптомы хронического бронхита выражены особенно сильно. Обычно в год случается не менее 2 обострений, чаще в зимнее время.

Наиболее распространенные признаки обструктивной болезни, требующие обращения к врачу:

• кашель с небольшим количеством слизистой трудноотделяемой мокроты, который на ранних стадиях болезни возникает лишь при воздействии вредных факторов (например, во время курения), а затем становится постоянным и беспокоит в виде покашливаний на протяжении всего дня;
• одышка (учащение дыхания), которая усиливается при физической нагрузке, человеку трудно выдыхать воздух, чем вдыхать;
• тяжелое свистящее дыхание;
• частые инфекционные заболевания дыхательных путей, особенно зимой.

Эти симптомы нередко игнорируются, пока выражены незначительно, что приводит к прогрессированию ХОБЛ и обращению за медицинской помощью уже в запущенной стадии, когда в легких произошли грубые и необратимые изменения. Поэтому при появлении у курильщиков или бывших курильщиков эпизодов кашля (особенно по утрам), не связанного с простудой, и одышки при легкой нагрузке необходимо обратиться к врачу, чтобы пройти обследование.

ХОБЛ имеет прогрессирующее течение. Это значит, что с годами дышать будет все труднее и труднее. При повреждении альвеол — дыхательных мешочков на концах мелких бронхов, — заболевание значительно ухудшается. В основном изменения в легких носят необратимый характер. Поэтому, чем раньше поставлен правильный диагноз и начато лечение, тем больше шансов остановить болезнь, сохранить хорошее самочувствие и избежать тяжелого повреждения легких.

Прочие возможные симптомы хронического бронхита:

Хронический обструктивный бронхит (ХОБЛ): причины

ХОБЛ не имеет одной конкретной причины, обычно на развитие обструкции влияют несколько факторов, многих из которых можно избежать.

Курение — это основная причина ХОБЛ (примерно 90% всех случаев). Воздействие табачного дыма вызывает воспаление слизистой оболочки дыхательных путей, что приводит к необратимым повреждениям. До 25% курильщиков подвержены хроническому обструктивному бронхиту. Пассивное курение также повышает вероятность заболевания.

Вдыхание дыма и химикатов, а также частиц зерна, изоцианатов, кадмия и угля на протяжении длительного времени связано с возникновением ХОБЛ даже у некурящих людей. А курение дополнительно усиливает риск. Влияние загрязненного воздуха городов на развитие обструктивной болезни в настоящее время изучается.

У хронического бронхита существуют и другие более редкие причины избежать которых невозможно, так как они связаны с наследственностью. Так, курильщики, у которых есть брат или сестра с тяжелой формой ХОБЛ, находятся в группе повышенного риска. Кроме того, существует генетическая предрасположенность к обструктивным болезням легких, которая называется дефицит альфа-1-антитрипсина. Она является причиной ХОБЛ примерно в 1% случаев. Альфа-1-антитрипсин — это белок, защищающий легкие. Без него другие белки, вырабатываемые организмом, могут повредить легкие. У людей с дефицитом альфа-1-антитрипсина ХОБЛ обычно развивается в более раннем возрасте, до 35 лет.

Диагностика ХОБЛ

Диагностикой и лечением хронических обструктивных болезней легких занимается врач пульмонолог. Ранняя диагностика позволяет замедлить развитие заболевания и избежать осложнений. Во время осмотра врач опросит вас о симптомах, их продолжительности, а также о том, курите ли вы или курили в прошлом. Затем он осмотрит и прослушает грудную клетку и сердце с помощью стетоскопа. Для диагностики ХОБЛ обязательно назначаются лабораторные и инструментальные исследования, которые помогают уточнить степень повреждения легких и сопутствующие заболевания. Основные из этих исследований описаны ниже.

Спирометрия позволяет проверить возможности легких. Спирометр — это прибор, который производит замер двух показателей: объема воздуха, который удается выдохнуть за одну секунду (это называется объем форсированного выдоха за секунду или ОФВ1) и общий объем выдыхаемого воздуха (форсированная жизненная емкость или ФЖЕЛ). Для исследования необходимо несколько раз выдохнуть в трубку спирометра. Затем результаты сравниваются со средними показателями для вашего возраста, что помогает выявить обструкцию (непроходимость) дыхательных путей, если она есть.

Помимо спирометрии, существуют другие методы диагностики. Зачастую они помогают исключить заболевания, имеющие схожие с ХОБЛ симптомы.

Рентгенография грудной клетки позволяет предположить или исключить другие заболевания: воспаление легких (пневмония), туберкулез, плеврит, рак легкого, сердечную недостаточность и прочие, которые иногда сопутствуют ХОБЛ или имеют схожие симптомы. Иногда вместо простого рентгена назначают компьютерную томографию (КТ) грудной клетки, которая в отдельных случаях дает более точные результаты.

Общий анализ крови помогает выявить анемию, которая тоже может быть причиной слабости и одышки.

Электрокардиограмма (ЭКГ) и эхокардиография (ЭхоКГ) используются для проверки состояния сердца. В ходе ЭКГ к рукам, ногам и груди прикрепляются электроды (металлические пластинки), которые регистрируют электрические сигналы от сердца. При ЭхоКГ (УЗИ сердца) с помощью ультразвука можно получить данные о строении сердца, толщине стенок, работе клапанов.

Пикфлоуметрия позволяет определить пиковую (максимальную) скорость выдоха. Это исследование используется не только для подтверждения диагноза хронической обструктивной болезни легких, но и для контроля за эффективностью лечения. Пикфлоуметрию с помощью небольшого переносного прибора потребуется проводить неоднократно, в течение нескольких дней. Для исследования нужно максимально быстро выдохнуть в специальный мундштук прибора.

Пульсоксиметрия — измерение концентрации кислорода в крови, показывает, насколько эффективно легкие справляются со своей задачей. При низком уровне кислорода может потребоваться дополнительный его источник. Диагностику проводят с помощью пульсоксиметра — маленького прибора в виде прищепки, который крепится на палец, мочку уха, ноздрю, а некоторые модели — на любую часть тела.

Анализ крови на дефицит альфа-1-антитрипсина может потребоваться в том случае, если обструктивный бронхит есть у ваших родственников и появился у вас в возрасте до 35 лет, вы никогда не курили, и других факторов риска не обнаруживается.

Анализ мокроты позволяет обнаружить признаки воспаления в бронхах, а также наличие инфекции, если таковая имеется.

Лечение ХОБЛ

Лечение хронической обструктивной болезни легких заключается не только в приеме лекарственных препаратов, но и в коррекции образа жизни. Большое значение имеет прекращение действия причинного фактора, вызвавшего изменения в легких, в большинстве случаев — отказ от курения. Это наиболее эффективный способ улучшения самочувствия при ХОБЛ и единственный доказанный способ борьбы со снижением функции легких.

Отказ от курения на ранней стадии заболевания крайне важен. Бросив курить, удается остановить или существенно замедлить развитие необратимых изменений в дыхательных путях. Прекратив курение на ранней стадии ХОБЛ, когда симптомы выражены слабо, можно вообще избежать необходимости лекарственного лечения. Но даже на поздних этапах ХОБЛ отказ от курения будет полезен и поможет избежать осложнений.

Исследования показали, что шансы бросить курить выше в 4 раза, если при этом пользоваться психологической поддержкой и препаратами против курения, например, таблетками, пластырями или жевательной резинкой. Обсудите это со своим врачом.

Лекарственное лечение хронического обструктивного бронхита

Лекарства при хроническом бронхите предпочтительно использовать в форме ингаляций — тогда они быстрее попадают в дыхательные пути и эффективнее работают. Если врач прописал вам ингалятор, он покажет, как им правильно пользоваться. Если вам сложно научиться, можно попробовать другой тип ингалятора или спейсер. Спейсер — это прибор, который упрощает проведение ингаляции и обеспечивает проникновение препарата глубоко в легкие.

Еще одно удобное приспособление для введения лекарств в дыхательные пути — небулайзер — это прибор, который превращает жидкое лекарственное средство в мелкий туман, который вдыхается через респиратор или специальный мундштук (дыхательную трубку). При такой форме введения эффективность лекарства возрастает. Как правило, можно выбирать, что использовать: маску (респиратор) или мундштук. Врач объяснит, как пользоваться небулайзером.

В лекарственной терапии используются обычно препараты, расширяющие бронхи короткого и длительного действия. В зависимости от степени тяжести ХОБЛ врач может назначить один их этих препаратов, но чаще — их комбинацию.

Ингаляционные препараты, расширяющие бронхи, короткого действия способствуют быстрому расслаблению мышц в стенках бронхов, в результате чего их просвет расширяется и дышать становится легче. Существует два типа таких препаратов:

• ингаляторы с бета-2-адреномиметиком, такие как сальбутамол и тербуталин;
• ингаляторы с М-холиноблокатором, такие как ипратропия бромид.

Ингаляционные препараты, расширяющие бронхи, длительного действия начинают работать не так быстро, как предыдущая группа лекарств, но зато обеспечивают долгий эффект, доза средства действует до 12 часов. Существует два типа таких препаратов:

• ингаляторы с бета-2-адреномиметиком, такие как салметерол, формотерол и индакатерол;
• ингаляторы с М-холиноблокатором, такие как тиотропия бромид.

Ингаляционные кортикостероиды снижают воспаление дыхательных путей. При одышке или обострениях симптомов, несмотря на лечение бронхорасширяющими ингаляционными препаратами длительного действия, врач может порекомендовать принимать ингаляционные стероиды. Как правило, ингаляционные стероиды назначаются в комбинации с другими препаратами.

Таблетки теофиллина рекомендуют в случаях, когда ингаляторы не снимают полностью симптомов ХОБЛ, например, одышки, или происходит обострение бронхита. Теофиллин способствует расслаблению мышечного слоя бронхов, расширению их просвета. При регулярном приеме может потребоваться анализ крови на содержание теофиллина, чтобы врач мог подобрать правильную дозировку и снизить вероятность побочных эффектов, таких как учащенное сердцебиение и головные боли.

Муколитики (отхаркивающие препараты), например, карбоцистеин, разжижают слизь и мокроту в дыхательных путях, облегчая ее отхаркивание. Такие средства особенно полезны при постоянном кашле с обильной густой мокротой, а также при регулярных или сильных обострениях.

Антибиотики короткими курсами назначаются при инфекционных осложнениях ХОБЛ.

Кортикостероиды в таблетках могут быть рекомендованы врачом при выраженных обострениях. Они наиболее эффективны в начале обострения, коротким курсом. Иногда может потребоваться более длительный курс стероидов. Врач подберет минимально эффективную дозировку и будет следить за возможными побочными эффектами, хотя при приеме в течение менее трех недель они маловероятны.

Длительная кислородная терапия. При низком содержании кислорода в крови вам могут назначить длительную кислородную терапию. При этом виде лечения обогащенная кислородом дыхательная смесь поступает по специальным трубочкам в нос или подача кислорода осуществляется через маску. Это не устраняет одышку полностью, но полезно при постоянно низком уровне кислорода в крови. Вдыхать обогащенную кислородом смесь необходимо не менее 15 часов в сутки. Чем дольше, тем эффективнее.

Длительную кислородную терапию можно получить в стационаре. Это называется неинвазивная вентиляция легких (НВЛ). Обычно такой вид лечения требуется во время обострения ХОБЛ.

Если же состояние позволяет находиться дома, возможно проведение кислородотерапии без посещения медучреждения. Для этого существуют различные устройства: баллоны со сжатым или жидким кислородом, а также кислородные концентраторы, которые способны накапливать кислород из воздуха. Трубки, по которым подается кислород, достаточно длинные, и с ними можно ходить по дому. Выпускаются также портативные кислородные баллоны и концентраторы, которые можно носить с собой. Цель длительной кислородной терапии — продлить жизнь. Во время терапии запрещается курить, так как наличие емкости с кислородом повышает пожароопасность.

Жизнь с ХОБЛ

Существует специальная образовательно-тренировочная программа для людей с хроническими болезнями легких — легочная реабилитация. Она позволяет повысить жизненную емкость легких, качество жизни и уверенность в себе. Школы для больных ХОБЛ проводятся обычно на базе стационаров.

Программа легочной реабилитации включает в себя занятия лечебной физкультурой. Практические советы по подбору упражнений вам сможет дать врач лечебной физкультуры (ЛФК). Физические упражнения в программе подбираются индивидуально. Как правило, это ходьба или езда на велосипеде, упражнения для рук и силовые тренировки. Известно, что физические упражнения и активный образ жизни существенно улучшают дыхание, снижают выраженность симптомов и улучшают самочувствие. Даже те, кто не может ходить, способны выполнять движения руками и корпусом. Такие тренировки нужно проводить 2 раза в день.

В программу входят рекомендации диетолога относительно питания, теоретические занятия для вас и членов вашей семьи о ХОБЛ с психологом, а также информация о психологических, социальных и поведенческих изменениях, которые необходимо предпринять, чтобы лучше справляться с болезнью.

Особенно тяжело симптомы ХОБЛ и одышка переносятся людьми с избыточным весом и ожирением. Поэтому при наличии лишних килограммов желательно похудеть. Это может быть непросто, но все же реально. Нормальный вес можно поддерживать, следуя правилам здорового питания. На течение ХОБЛ плохо влияет и недостаточная масса тела. Исследования свидетельствуют о том, что, набирая нормальный вес, люди с ХОБЛ начинают чувствовать себя лучше.

Чтобы справиться с одышкой и контролировать дыхание существует дыхательная гимнастика. Например: легкий, свободный вдох и выдох с поддержкой плеч. При более активном образе жизни используются следующие методики:

• расслабленное, медленное и глубокое дыхание;
• дыхание через сжатые губы, как будто вы хотите засвистеть;
• выдох с усилием, как при подъеме тяжести;
• размеренное дыхание в ритм выполняемой деятельности, например, при подъеме по лестнице.

Одышка и другие симптомы ХОБЛ влияют не только на физическое состояние, но и на психику больного и его родственников. Временами хронический бронхит может осложнять отношения с близкими. Из-за проблем с дыханием и кашля может появиться чувство сильной усталости и подавленности. Совершенно естественно, что супруг или ухаживающий человек может испытывать тревогу или раздражение из-за этого. Крайне важно вместе обсуждать то, что вас тревожит. Вашим родным и друзьям может быть проще, если вы станете открыто и честно говорить о своих чувствах и о том, чем они могут помочь. Не стесняйтесь сказать им, что хотите побыть наедине с собой, если вам этого хочется.

По мере развития заболевания из-за одышки становится сложнее выполнять различные действия. Одышка может появиться во время секса и негативно сказываться на качестве интимной близости. Будьте честны со своим партнером, поговорите с ним об этом. Экспериментируйте с тем, что вам нравится в постели. Простое прикосновение и тесный контакт с близким человеком дает ощущение того, что вас любят и ценят. Ваш врач также может дать определенные рекомендации по поводу того, как избежать одышки во время секса.

Чтобы уменьшить симптомы ХОБЛ и вероятность обострения, избегайте следующих факторов:

• посещение пыльных помещений;
• вдыхание автомобильных выхлопных газов и дыма;
• использование освежителей воздуха, спреев и сильной парфюмерии;
• применение сильно пахнущих чистящих средств, если нет хорошей вентиляции;
• применение лаков для волос.

Где найти врача при ХОБЛ?

Если вам нужно пройти диагностику ХОБЛ или требуется подбор лечения, найдите хорошего пульмонолога. В случае когда у вас есть одышка и кашель, но своего диагноза вы пока не знаете, можно обратиться к терапевту. Этот врач сможет провести первичную диагностику и исключить другие заболевания со схожими симптомами.

Если вам требуется госпитализация в больницу, воспользуйтесь сервисом НаПоправку, чтобы найти пульмонологическую клинику со стационаром.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Лечение ХОБЛ

Лечение хронической стабильной ХОБЛ направлено на предотвращение обострений и обеспечение длительного нормального состояния и функции легких за счет фармакотерапии и кислородотерапии, отказа от курения, физических упражнений, улучшения питания и легочной реабилитации. Хирургическое лечение ХОБЛ показано отдельным пациентам. Контроль за ХОБЛ предполагает лечение и хронической стабильной болезни, и обострений.

Лекарственное лечение ХОБЛ

Бронхолитические средства — основа контроля за ХОБЛ; препараты включают ингаляционные бета-агонисты и антихолинергические средства. Любой пациент с симптоматической ХОБЛ должен применять препараты одного или обоих классов, которые являются одинаково эффективными. Для начальной терапии вопрос выбора между короткодействующими бета-агонистами, бета-агонистами длительного действия, антихолинергическими средствами (которые имеют больший эффект бронходилатации) или комбинацией бета-агонистов и антихолинергических средств часто решается исходя из стоимости лечения, предпочтений пациента и симптомов. В настоящее время получены данные, что регулярное использование бронхолитических средств замедляет ухудшение легочной функции, препараты быстро уменьшают симптомы, улучшают легочную функцию и работоспособность.

В лечении хронического стабильного заболевания назначение дозирующих ингаляторов или порошковых ингаляторов предпочтительно по сравнению с небулайзерной домашней терапией; домашние небулайзеры быстро загрязняются из-за неполной очистки и высыхания. Пациенты должны быть обучены сделать максимально возможный выдох, вдохнуть аэрозоль медленно до достижения общей емкости легких и задержать дыхание на 3-4 с перед выдохом. Спейсеры гарантируют оптимальное распространение лекарственного препарата к дистальным дыхательным путям, так что координирование активации ингалятора с ингаляцией не так важно. Некоторые спейсеры не позволяют больному вдохнуть, если он осуществляет слишком быстрый вдох.

Бета-агонисты расслабляют гладкую мускулатуру бронхов и увеличивают клиренс реснитчатого эпителия. Аэрозоль сальбутамола, 2 вдоха (100 мкг/доза), вдыхаемый из дозирующего ингалятора 4-6 раз в сутки, обычно является препаратом выбора из-за его низкой цены; регулярное применение не имеет никаких преимуществ перед использованием по потребности и вызывает больше нежелательных эффектов. Бета-агонисты длительного действия предпочтительны для пациентов с ночными симптомами или для тех, кто находит частое применение ингалятора неудобным; можно применять порошок салметерола, 1 вдох (50 мкг) 2 раза в сутки или порошок формотерола (Турбохалер 4,5 мкг, 9,0 мкг или Аэролайзер 12 мкг) 2 раза в сутки или ДАИ формотерола12 мкг 2 раза в сутки. Порошковые формы могут быть более эффективными для пациентов, которые имеют проблемы с координацией при использовании дозированного ингалятора. Пациентам необходимо разъяснить различие между препаратами короткого и длительного действия, потому что препараты длительного действия, которые используются по необходимости или больше чем 2 раза в сутки, увеличивают риск развития аритмий сердца. Побочные эффекты обычно возникают при использовании любого бета-агониста и включают тремор, беспокойство, тахикардию и умеренную гипокалиемию.

Антихолинергические средства расслабляют гладкую мускулатуру бронхов через конкурентное торможение мускариновых рецепторов. Ипратропия бромид обычно используется из-за низкой цены и доступности; препарат принимают по 2-4 вдоха каждые 4-6 ч. Ипратропия бромид имеет более медленное начало действия (в пределах 30 мин; достижение максимума эффекта — через 1-2 ч), поэтому бета-агонист часто назначается с ним в одном комбинированном ингаляторе или отдельно как необходимое средство экстренной помощи. Тиотропий, четвертичное антихолинергическое средство длительного действия, является М1- и М2-селективным и может поэтому иметь преимущество перед ипратропия бромидом, поскольку блокада рецептора М (как в случае ипратропия бромида) может лимитировать бронходилатацию. Доза — 18 мкг 1 раз в сугки. Тиотропий доступен не во всех странах мира. Эффективность тиотропия при ХОБЛ доказана в широкомасштабных исследованиях, как препарата достоверно замедляющего падение ОФВ у больных со средней стадией ХОБЛ, а также у пациентов, продолжающих курить и прекративших курение и у лиц старше 50 лет. У больных с ХОБЛ независимо от тяжести заболевания, длительное применение тиотропия улучшает показатели качества жизни, позволяет сократить частоту обострений и частоту госпитализаций больных с ХОБЛ, снизить риск смертности при ХОБЛ. Побочные эффекты всехантихолинергических средств — расширение зрачков, нечеткое зрение и ксеростомия.

Ингаляционные глюкокортикоиды ингибируют воспаление дыхательных путей, изменяют пониженную регуляцию бета-рецепторов и ингибируют продукцию цитокинов и лейкотриенов. Они не изменяют характер снижения легочной функции у пациентов с ХОБЛ, которые продолжают курить, но они действительно улучшают краткосрочную легочную функцию у некоторых пациентов, усиливают эффект бронходилататоров и могут уменьшить частоту обострений ХОБЛ. Доза зависит от лекарственного средства; например, флутиказон в дозе 500-1000 мкг в сутки и беклометазон 400-2000 мкг в сутки. Отдаленные риски длительного применения ингаляционных глюкокортикоидов (флютиказон +сальметерол) в рандомизированных контролируемых клинических исследованиях установили повышение частоты развития пневмонии у больных ХОБЛ, в отличие от длительного лечения ХОБЛ комбинацией будесонид+формотерол, применение которых не повышает риск развития пневмонии.

Различия в развитии пневмонии, как осложнения у больных ХОБЛ, длительно получающих ингаляционные глюкокортикоиды в составе фиксированных комбинаций связано с различными фармакокинетическими свойствами глюкокортикоидов, что может приводить к различным клиническим эффектам. Например, будесонид быстрее удаляется из дыхательных путей, чем флютиказон. Эти различия клиренса могут увеличиваться у лиц со значительной обструкцией, приводя к повышенному накоплению частиц препарата в центральных дыхательных путях, пониженному всасыванию периферическими тканями. Таким образом, будесонид может удаляться из легких до того, как он приведет к значительному снижению местного иммунитета и к пролиферации бактерий, что обеспечивает преимущество, так как у 30-50 % больных с умеренной и тяжелой ХОБЛ бактерии постоянно присутствуют в дыхательных путях. Вероятно, осложнения стероидной терапии включают формирование катаракты и остеопороз. Пациенты, длительно использующие эти препараты, должны периодически наблюдаться офтальмологом и выполнять денситометрию костей, а также должны принимать дополнительно кальций, витамин D и бисфосфонаты.

Комбинации бета-агониста длительного действия (например, салметерола) и ингаляционного глюкокортикоида (например, флутиказона) более эффективны, чем любое из этих лекарственных средств в режиме монотерапии, при лечении хронического стабильного заболевания.

Пероральные или системные глюкокортикоиды могут использоваться для лечения хронической стабильной ХОБЛ, но они, вероятно, могут быть эффективны только у 10-20 % пациентов, и отдаленные риски могут превысить положительные эффекты. Формальные сравнения между пероральными и ингаляционными глюкокортикоидами не проводились. Начальные дозы пероральных препаратов должны составлять для преднизолона 30 мг 1 раз в сутки, ответ на лечение должен быть проверен спирометрией. Если ОФВ улучшается более чем на 20 %, то доза должна снижаться на 5 мг преднизолона в неделю до самой низкой дозы, которая поддерживает улучшение. Если на фоне снижения развивается обострение, могут быть полезны ингаляционные глюкокортикоиды, но возврат к более высокой дозе, вероятно, обеспечит более быстрое исчезновение симптомов и восстановление ОФВ. В отличие от этого, если увеличение ОФВ менее 20 %, доза глюкокортикоидов должна быть снижена быстро и их прием прекращен. Назначение препарата по альтернирующей схеме может быть выбором, если это уменьшает количество нежелательных эффектов, обеспечивая каждодневный эффект самого препарата.

Теофиллин играет незначительную роль в лечении хронической стабильной ХОБЛ и обострений ХОБЛ в настоящее время, когда доступны более безопасные и более эффективные препараты. Теофиллин уменьшает спазм гладкомышечных волокон, увеличивает клиренс реснитчатого эпителия, улучшает правожелудочковую функцию и уменьшает легочное сопротивление сосудов и артериальное давление. Его способ действия плохо изучен, но, вероятно, отличается от механизма действия бета-агонистов и антихолинергических средств. Его роль в улучшении диафрагмальной функции и уменьшении одышки во время физических нагрузок спорна. Теофиллин в низких дозах (300-400 мг в сутки) имеет противовоспалительные свойства и может усилить эффекты ингаляционных глюкокортикоидов.

Теофиллин может использоваться у пациентов, которые неадекватно отвечают на ингаляторы, и если при применении препарата наблюдается симптоматическая эффективность. Концентрации препарата в сыворотке не требуют мониторирования до тех пор, пока пациент отвечает на препарат, не имеет симптомов токсичности или доступен контакту; пероральные формы теофиллина с медленным высвобождением, которые требуют менее частого применения, увеличивают комплаэнтность. Токсичность наблюдается часто и включает бессонницу и желудочно-кишечные расстройства, даже при низких концентрациях в крови. Более серьезные нежелательные эффекты, типа наджелудочковых и желудочковых аритмий и судорог, имеют тенденцию к возникновению при концентрациях в крови более 20 мг/л. Печеночный метаболизм теофиллина заметно изменяется в зависимости от генетических факторов, возраста, курения сигарет, печеночной дисфункции и при одновременном приеме небольшого количества препаратов, типа макролидных и фторхинолоновых антибиотиков и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, не оказывающих седативного действия.

Исследуются противовоспалительные эффекты антагонистов фосфодиэстеразы-4 (рофлумипаст) и антиоксидантов (N-ацетилцистеин) при лечении ХОБЛ.

Кислородотерапия при ХОБЛ

Длительная кислородотерапия продлевает жизнь пациентам с ХОБЛ, РаО2 которых постоянно меньше 55 мм рт. ст. Непрерывная 24-часовая кислородотерапия более эффективна, чем 12-часовой ночной режим. Кислородотерапия приводит гематокрит к норме, умеренно улучшает неврологический статус и психологическое состояние, по всей видимости, за счет улучшения сна, и уменьшает легочные гемодинамические нарушения. Кислородотерапия также увеличивает толерантность к физической нагрузке у многих пациентов.

Исследование сна нужно проводить у пациентов с выраженной ХОБЛ, которые не соответствуют критериям для длительной кислородотерапии, но данные клинического обследования свидетельствуют о легочной гипертензии в отсутствие дневной гипоксемии. Ночная кислородотерапия может быть назначена, если исследование во время сна показывает эпизодическое снижение сатурации

Пациентам, которые поправляются после острого респираторного заболевания и соответствующим перечисленным критериям, нужно назначить О2 и повторно исследовать показатели при дыхании комнатным воздухом через 30 дней.

О применяется через носовой катетер со скоростью потока, достаточной для достижения РаО2 > 60 мм рт. ст. (SaO > 90 %), обычно 3 л/мин в покое. О2 поступает из электрических концентраторов кислорода, систем сжиженного О2 или баллонов сжатого газа. Концентраторы, которые ограничивают подвижность, но наименее дороги, являются предпочтительными для пациентов, которые проводят большую часть времени дома. Такие пациенты могут иметь маленькие резервуары О2 для резервных случаев при отсутствии электричества или для портативного использования.

Жидкостные системы предпочтитель-ны для пациентов, которые проводят много времени вне дома. Портативные канистры жидкого О2 легче нести, и они имеют большую вместимость, чем портативные цилиндры сжатого газа. Большие цилиндры сжатого воздуха — самый дорогой способ обеспечивать кислородотерапию, так что он должен использоваться, только если другие источники недоступны.   Всем   пациентам   нужно  разъяснять опасность курения во время использования О .

Различные устройства позволяют экономить кислород, используемый пациентом, например путем использования резервуарной системы или обеспечивая подачу О только в момент вдоха. Эти устройства контролируют гипоксемию так же эффективно, как и системы непрерывной подачи.

Некоторые пациенты нуждаются в дополнительном О2 во время путешествия самолетом, поскольку давление в кабине гражданских авиалайнеров низкое. Эукапнические пациенты с ХОБЛ, у которых на уровне моря РаО2 больше 68 мм рт. ст., в полете в среднем имеют РаО2 больше 50 мм рт. ст. и не требуют дополнительной кислородотерапии. Все пациенты с ХОБЛ с гиперкапнией, значительной анемией (Hct

Прекращение курения

Прекращение курения является и чрезвычайно трудным, и чрезвычайно важным; это замедляет, но полностью не останавливает прогрессию воспаления дыхательных путей Наилучший эффект дает одновременное использование разных способов отказа от курения: установление даты отказа от курения, методы модификации поведения, групповые занятия, никотинзаместительная терапия (жевательная резинка, трансдермальная терапевтическая система, ингалятор, таблетки или назальный распыляемый раствор), бупропион и врачебная поддержка. Частота отказа от курения составляет приблизительно 30 % в год даже при самом эффективном методе — комбинации бупропиона с никотинзаместительной терапией.

Вакцинотерапия

Всем пациентам с ХОБЛ нужно делать ежегодные прививки против гриппа. Гриппозная вакцина на 30-80 % способна уменьшить тяжесть течения и смертность у больных ХОБЛ. Если пациента нельзя вакцинировать или если преобладающий штамм вируса гриппа не включен в форму вакцины данного года, при вспышках гриппа целесообразно лечение профилактическими средствами (амантадин, римантадин, осельтамивир или занамивир), предназначенными для лечения вспышек гриппа. Пневмококковая полисахаридная вакцина дает минимальные нежелательные эффекты. Вакцинация поливалентной пневмококковой вакциной должна проводится всем больным ХОБЛ в возрасте 65 лет и старше и пациентам с ХОБЛ при ОФВ1

Физическая активность

Физическое состояние скелетных мышц, ухудшившееся вследствие малоподвижности или продолжительной госпитализации при дыхательной недостаточности, может быть улучшено программой дозированных упражнений. Специфический тренинг дыхательных мышц менее полезен, чем общая аэробная тренировка. Типичная тренировочная программа начинается с медленной ходьбы на тредмиле или езде на велоэргометре без нагрузки в течение нескольких минут. Длительность и интенсивность упражнений прогрессивно увеличивается в течение более 4-6 нед, пока пациент не сможет тренироваться в течение 20-30 мин без остановок с управляемой одышкой. Пациенты с очень тяжелой ХОБЛ могут обычно достигать режима ходьбы в течение 30 мин со скоростью 1 -2 мили в час. Для поддержания физической формы упражнения следует выполнять 3-4 раза в неделю. Мониторируется сатурация 02 и при необходимости назначается дополнительный О2. Тренировка выносливости верхних конечностей полезна для выполнения повсед-невных действий, таких как купание, одевание и уборка. Пациентов с ХОБЛ следует обучать энергосберегающим способам выполнения повседневной работы и распределения активности. Необходимо также обсудить проблемы в половой сфере и проконсультировать относительно энергосберегающих способов сексуальных контактов.

Питание

У пациентов с ХОБЛ повышен риск потери массы тела и снижения статуса питания вследствие увеличения на 15- 25 % расходов энергии на дыхание, более высокого постпрандиального метаболизма и уровня выработки тепла (то есть тепловой эффект питания), возможно, так как растягивающийся желудок препятствует опусканию уже сглаженной диафрагмы и увеличивает работу дыхания, более высоких энергетических затрат на повседневную активность, несоответствия поступления энергии и энергетических потребностей и катаболических эффектов воспалительных цитокинов, типа ФНО-а. Общая мышечная сила и эффективность использования О ухудшаются. Пациенты с более низким статусом питания имеют худший прогноз, поэтому целесообразно рекомендовать сбалансированный рацион питания с адекватным количеством калорий в совокупности с физическими упражнениями для предотвращения или восстановления мышечной атрофии и недостаточного питания. Однако чрезмерного прироста массы тела нужно избегать, и страдающие ожирением пациенты должны стремиться к более нормальному индексу массы тела. Исследования, изучавшие вклад рациона питания в реабилитацию пациентов, не доказали улучшения легочной функции или толерантности к нагрузкам. Роль анаболических стероидов (например, мегестрола ацетат, оксандролон), терапии гормоном роста и антагонистами ФНО в коррекции статуса питания и улучшении функционального статуса и прогноза при ХОБЛ изучены не-достаточно.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Легочная реабилитация при ХОБЛ

Легочные реабилитационные программы служат дополнением к фармакотерапии для улучшения физических функций; многие  больницы и учреждения здравоохранения предлагают официальные мультидисциплинарные программы реабилитации. Легочная реабилитация включает физические упражнения, образование и коррекцию поведения. Лечение должно быть индивидуализировано; пациентам и членам семьи рассказывают о ХОБЛ и лечении, пациента призывают к тому, чтобы он взял максимальную ответственность за личное здоровье на себя. Тщательно интегрированная программа реабилитации помогает пациентам с тяжелой ХОБЛ приспосабливаться к физиологическим ограничениям и дает им реальные представления о возможности улучшения их состояния.

Эффективность реабилитации проявляется в большей независимости и улучшении качества жизни и толерантности к нагрузкам. Небольшие улучшения заметны по увеличению силы нижних конечностей, выносливости и максимальному потреблению О2. Тем не менее легочная реабилитация обычно не улучшает легочную функцию и не увеличивает продолжительность жизни. Для достижения положительного эффекта пациентам с тяжелой формой за-болевания требуется как минимум трех-месячная реабилитация, после которой они должны продолжать заниматься по поддерживающим программам.

Специализированные программы доступны для пациентов, которые остаются на ИВЛ после острой дыхательной недостаточности. Некоторые пациенты могут быть полностью сняты с ИВЛ, тогда как другие могут оставаться без ИВЛ только в течение дня. При наличии адекватных условий дома и если члены семьи достаточно хорошо обучены, возможна выписка пациента из стационара с ИВЛ.

Хирургическое лечение ХОБЛ

Хирургические подходы в лечении тяжелой ХОБЛ вкпючают сокращение объема легких и трансплантацию.

Сокращение объема легких резекцией функционально-неактивных эмфизематозных областей улучшает толерантность к нагрузкам и двухлетнюю летальность у больных с тяжелой эмфиземой, преимущественно в верхних отделах легких, имеющих исходно низкую толерантность к нагрузкам после легочной реабилитации.

Другие пациенты могут ощущать ослабление симптомов и повышение работоспособности после хирургии, но уровень летальности не меняется или ухудшается по сравнению с лекарственной терапией. Отдаленные результаты лечения неизвестны. Улучшение состояния наблюдается реже, чем при трансплантации легкого. Как полагают, улучшение является следствием увеличения функции легких и улучшения диафрагмальной функции и отношения В/П. Операционная летальность составляет приблизительно 5 %. Лучшие кандидаты на сокращение объема легких — пациенты с ОФВ 20-40 % от должного, ДСрд больше 20 % от должной, со значительным снижением толе-рантности к физической нагрузке, гетерогенным характером поражения легких по данным КТ с преобладающим поражением верхних долей, РаСО меньше 50 мм рт. ст. и при отсутствии тяжелой легочной артериальной гипертензии и заболеваний коронарных артерий.

В редких случаях у пациентов настолько большие буллы, что они сжимают фун-кциональное легкое. Этим пациентам можно помочь хирургической резекцией булл, что приводит к исчезновению проявлений и улучшению легочной функции. В общем, резекция является наиболее эффективной при буллах, занимающих больше трети половины грудной клетки и ОФВ около половины от должного нормального объема. Улучшение легочной функции зависит от количества нормальной или минимально измененной ткани легкого, которая была сжата резецированной буллой. Последовательные рентгенографии грудной клетки и КТ — самые информативные исследования для того, чтобы определить, является ли функциональный статус пациента результатом сдавления жизнеспособного легкого буллой или общей эмфиземы. Заметно сниженная ДСС0 (

С 1989 года трансплантация одного легкого в значительной степени заменила трансплантацию двух легких у пациентов с ХОБЛ. Кандидаты на трансплантацию —  пациенты моложе 60 лет с ОФВ менее 25 % от должной или с тяжелой легочной артериальной гипертензией. Цель трансплантации легкого состоит в том, чтобы улучшить качество жизни, потому что продолжительность жизни увеличивается редко. Пятилетняя выживаемость после трансплантации при эмфиземе составляет 45-60 %. Пациентам требуется пожизненная иммуносупрессия, что сопряжено с риском оппортунистических инфекций.

Лечение острого обострения ХОБЛ

Немедленная задача состоит в обеспечении адекватной оксигенации, замедлении прогрессирования обструкции дыхательных путей и лечении причины, лежащей в основе обострения.

Причина обычно неизвестна, хотя не-которые острые обострения возникают вследствие бактериальных или вирусных инфекций. Обострениям способствуют такие факторы, как курение, ингаляции раздражающих загрязнителей и высокие уровни загрязнения воздуха. Умеренные обострения часто могут лечиться амбулаторно, если позволяют домашние условия. Пожилые ослабленные пациенты и пациенты с сопутствующей патологией, анамнезом дыхательной недостаточности или острых изменений в параметрах газового состава артериальной крови госпитализируются для наблюдения и лечения. Обязательной госпитализации в отделение интенсивной терапии с постоянным мониторингом дыхательного статуса подлежат пациенты с опасными для жизни обострениями с не поддающейся коррекции гипоксемией, острым дыхательным ацидозом, новыми аритмиями или ухудшением дыхательной функции, несмотря на стационарное лечение, а также пациенты, которым для лечения необходима седация.

Кислород

Большинству пациентов необходим дополнительный О2, даже если они не нуждаются в нем постоянно. Назначение О2 может ухудшить гиперкапнию, уменьшая гипоксический дыхательный ответ. Через 30 дней показатель РаО2 при дыхании комнатным воздухом должен  быть  проверен  повторно для  оценки потребности пациента в дополнительном О2.

Респираторная поддержка

Неинвазивная вентиляция с положительным давлением [например, поддержка давления или двухуровневая вентиляция с положительным давлением дыхательных путей через лицевую маску] — альтернатива полной искусственной вентиляции легких. Неинвазив-ная вентиляция, вероятно, уменьшает потребность в интубации, уменьшает длительность стационарного лечения и уменьшает летальность у больных с тя-желыми обострениями (определяемыми при рН

Ухудшение газового состава крови и психического статуса и прогрессирующая усталость дыхательной мускулатуры являются показаниями для эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции легких. Варианты вентиляции, стратегии лечения и осложнения обсуждаются в гл. 65 на стр. 544. Факторы риска зависимости от ИВЛ включают ОФВ 60 мм рт. ст.), существенное ограничение способности к выполнению физических упражнений и плохой статус питания. Поэтому пожелания пациента относительно интубации и искусственной вентиляции легких следует обсудить и документально зарегистрировать.

Если пациенту требуется длительная интубация (например, более 2 нед), назначается трахеостомия, чтобы обеспечить комфорт, коммуникацию и питание. При выполнении хорошей мультидисциплинарной программы восстановления, включая питательную и психологическую поддержку, многих пациентов, требующих длительной ИВЛ, можно успешно снять с аппарата и вернуть к прежнему уровню функционирования.

Лекарственное лечение ХОБЛ

Бета-агонисты, антихолинергические средства и/или кортикостероиды должны быть назначены одновременно с кислородотерапией (независимо от того, как кислород применяется), с целью уменьшения обструкции дыхательных путей.

Бета-агонисты — основа лекарственной терапии обострений. Наиболее широко используется сальбутамол 2,5 мг через небулайзер или 2-4 ингаляции (100 мкг/ вдох) через дозирующий ингалятор каждые 2-6 ч. Ингаляция с использованием дозирующего ингалятора приводит к быстрой бронходилатации; нет никаких данных, указывающих на более высокую эффективность небулайзеров по сравнению с дозирующими ингаляторами.

Доказана эффективность ипратропия бромида — антихолинергического средства, применяемого наиболее часто — при обострении ХОБЛ; он должен назначаться одновременно или попеременно с бета-агонистами через дозирующий ингалятор. Дозировка — 0,25-0,5 мг через небулайзер или 2-4 ингаляции (21 мкг/ вдох) дозирующим ингалятором каждые 4-6 ч. Ипратропия бромид обычно обеспечивает бронходилятирующий эффект, подобный эффекту бета-агонистов. Терапевтическое значение тиотропия — пролонгированного антихолинергического препарата — не установлено.

Применение глюкокортикоидов должно быть начато немедленно при всех, даже умеренных, обострениях. Выбор включает преднизолон 60 мг 1 раз в сутки перорально, со снижением дозы в течение более 7-14 дней, и метил преднизолон по 60 мг 1 раз в сутки внутривенно, снижая дозу в течение более 7-14 дней. Эти препараты эквивалентны по острым эффектам. Из ингаляционных глюкортикои-дов в лечении обострений ХОБЛ применяется суспензия будесонида, которая рекомендуется в качестве небулайзерной терапии в дозе 2 мг 2-3 раза в сутки в сочетании с растворами короткодействующих, предпочтительно, комбинированных бронходилататоров.

Метилксантины, которые когда-то рассматривались как основа лечения обострений ХОБЛ, больше не используются. Их токсичность превышает эффективность.

Антибиотики рекомендуются при обострениях у больных с гнойной мокротой. Некоторые врачи назначают антибиотики эмпирически при изменении цвета мокроты или при неспецифических изменениях рентгенографии грудной клетки. Перед назначением лечения нет необходимости в проведении бактериологического и бактериоскопического исследования, если нет подозрения на необычный или устойчивый микроорганизм. Антибактtриальная терапия при неосложненном обострении ХОБЛ у лиц 50 % от должной включает амоксициллин 500-100 мг 3 раза вдень или макролиды II поколения (азитромицин 500 мг 3 дня или кларитромицин 500 мг 2 раза в день), цефалоспорины II-III генерации (цефуроксим аксетил 500 мг 2 раза в день, цефиксим 400 мг 1 раз в день), назначаемые на 7-14 дней, являются эффективными и недорогими препаратами первой линии. Выбор лекарственного препарата должен быть продиктован местной структурой бактериальной чувствительности и анамнезом пациента. В большинстве случаев лечение должно быть начато пероральными препаратами. Антибактериальная терапия при осложненном обострении ХОБЛ с факторами риска при ОФВ 35-50 % от должной включает амоксициллин-клавуланат калия 625 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки; фторхинолоны (левофлоксацин 500 мг 1 раз в день, моксифлоксацин 400 мг 1 раз в день или гатифлоксацин 320 мг 1 раз в день Эти препараты назначаются перорально, либо, при необходимости, соблюдая принцип «ступенчатой терапии» первые 3-5 дней парентерально (амоксициллин-клавуланат 1200 мг 3 раза в сутки или фторхинолоны (левофлоксацин 500 мг 1 раз в день, моксифлоксацин 400 мг 1 раз в день). Эти препараты эффективны против штаммов Н. influene и М. catarrhalis, продуцирующих бета-лактамазы, но не превосходили по эффективности препараты первой линии у большинства пациентов. Пациентов следует обучить распознавать признаки обострения по изменению мокроты от нормальной до гнойной и начинать при этом 10-14-дневный курс антибиотикотерапии. Длительная антибиотикопрофилактика рекомендуется только пациентам со структурными изменениями в легких типа бронхоэктазов или инфицированной буллы.

При подозрении на Pseudomonas spp. и/или другие Enterobactereaces spp., парентерально ципрофлоксацин по 400 мг 2-3 раза в сутки затем внутрь по 750 мг 2 раза в сутки, или парентерально левофлоксацин 750 мг 1 раз в сутки, затем 750 мг в сутки внутрь, цефтазидим 2,0 г 2-3 раза в сутки.

какие первые симптомы хронической обструктивной болезни лёгких, как начинает проявляться ХОБЛ, как распознать болезнь на ранней стадии

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) — острое и прогрессирующее лёгочное заболевание. Однако ранняя диагностика и подходящее лечение могут значительно улучшать перспективы пациентов.

К числу ранних признаков ХОБЛ относятся кашель, избыточное выделение слизи, одышка и утомляемость.

ХОБЛ — долгосрочное медицинское состояние, которое вызывает обструкции дыхательных путей и затрудняет дыхание. Это прогрессирующее заболевание, то есть оно имеет свойство со временем принимать более тяжёлые формы. Без лечения ХОБЛ может нести угрозу жизни.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2016 году ХОБЛ затрагивала примерно 251 миллион человек по всей планете. В 2015 году ХОБЛ стала причиной 3,17 млн смертей.

ХОБЛ — неизлечимое заболевание, но правильная медицинская помощь даёт возможность ослабить симптомы, снизить риск смерти и улучшить качество жизни.

В текущей статье мы опишем ранние признаки ХОБЛ. Мы также объясним, в каких ситуациях необходимо обращаться к врачу для обследования.

Содержание статьи:
1. Ранние признаки и симптомы
2. Другие симптомы ХОБЛ
3. Когда необходимо показаться врачу?
4. Диагностика
5. Что такое ХОБЛ?
6. Заключение

Ранние признаки и симптомы

На ранних стадиях ХОБЛ люди могут сталкиваться с хроническим кашлем

На ранней стадии симптомы ХОБЛ обычно не проявляются вовсе или проявляются в настолько лёгкой степени, что люди могут замечать их не сразу.

Кроме того, у каждого человека симптомы имеют разный характер и разную степень тяжести. Но поскольку ХОБЛ — прогрессирующее заболевание, со временем они начинают проявляться всё острее.

К числу ранних симптомов ХОБЛ относится следующее.

Хронический кашель

Постоянный или хронический кашель часто становится одним из первых признаков ХОБЛ. Люди могут наблюдать грудной кашель, который не проходит самостоятельно. Обычно врачи считают кашель хроническим, если он продолжается дольше двух месяцев.

Кашель — это защитный механизм, который запускается организмом в качестве ответной реакции на раздражители, например на сигаретный дым, который попадает в дыхательные пути и лёгкие. Кашель также помогает удалять из лёгких мокроту или слизь.

Однако если человека тревожит постоянный кашель, это может указывать на серьёзные проблемы с лёгкими, такие как ХОБЛ.

Избыточное производство слизи

Выделение слишком больших объёмов слизи может быть ранним симптомом ХОБЛ. Слизь важна для поддержания влажности дыхательных путей. Кроме того, она захватывает микроорганизмы и раздражители, которые попадают в лёгкие.

Когда человек вдыхает раздражители, его организм вырабатывает больше слизи, и это может приводить к кашлю. Курение — распространенная причина производства слишком больших объёмов слизи и появления кашля.

Долгосрочное воздействие раздражителей на организм может повреждать лёгкие и приводить к ХОБЛ. Помимо сигаретного дыма, к числу таких раздражителей относится следующее:

• химические пары, например те, которые исходят из красок и чистящих средств;
• пыль;
• загрязнения в воздухе, в том числе выхлопные газы автомобилей;
• парфюмерия, лаки для волос и другая аэрозольная косметика.

Одышка и усталость

Обструкции дыхательных путей могут затруднять дыхание, из-за чего у людей возникает одышка. Одышка — ещё один ранний симптом ХОБЛ.

Изначально одышка может появляться только после физической активности, но со временем данный симптом обычно усугубляется. Некоторые люди, стараясь избежать проблем с дыханием, снижают уровень активности и быстро утрачивают физическую форму.

Людям с ХОБЛ требуется больше усилий для осуществления дыхательного процесса. Это часто приводит к снижению общего энергетического уровня и постоянному чувству усталости.

Другие симптомы ХОБЛ

Боль и стеснение в грудной клетке — потенциальные симптомы ХОБЛ

Поскольку у людей с ХОБЛ лёгкие не функционируют правильно, их организм более склонен к развитию респираторных инфекций, в том числе простуды, гриппа и пневмонии.

К числу других симптомов ХОБЛ относится следующее:

Люди с ХОБЛ могут переживать вспышки, то есть периоды обострения симптомов заболевания. К числу факторов, провоцирующих вспышки, относятся грудные инфекции и воздействие на организм сигаретного дыма или других раздражителей.

Когда необходимо показаться врачу?

Если человек сталкивается с любым из обозначенных выше симптомов, ему следует показаться врачу. Вполне вероятно, что такие симптомы не имеют никакого отношения к ХОБЛ, поскольку они могут быть вызваны и другими медицинскими состояниями.

Врачу обычно удаётся быстро отличить ХОБЛ от других заболеваний. Ранняя диагностика ХОБЛ позволяет людям быстрее подвергнуться терапии, которая замедляет прогрессирование болезни и предотвращает её переход в ту форму, которая может представлять угрозу для жизни.

Диагностика

Для диагностики ХОБЛ врач может порекомендовать рентгенологическое исследование грудной клетки

Изначально врач задаст вопросы касательно наблюдаемых симптомов и личной медицинской истории. Кроме того, специалист узнает, курит ли пациент и как часто его лёгкие подвергаются воздействию раздражителей.

Кроме того, врач может выполнить физикальное обследование и проверить пациента на признаки свистящего дыхания и других проблем с лёгкими.

Для подтверждения диагноза пациенту могут быть предложены специальные диагностические процедуры. Ниже приведены наиболее распространённые из них.

• Спирометрия. В рамках данной процедуры пациент дышит в трубку, которая присоединена к устройству, имеющему название спирометр. При помощи спирометра врач оценивает качество работы лёгких. Перед началом выполнения этого теста врач может попросить человека вдохнуть бронхолитик. Это тип лекарственных препаратов, которые открывают дыхательные пути.
• Рентгенологическое исследование и компьютерная томография (КТ) грудной клетки. Это визуализированные диагностические процедуры, которые позволяют врачам увидеть внутреннюю часть грудной клетки и проверить её на признаки ХОБЛ или других медицинских состояний.
• Анализы крови. Врач может предложить анализ крови для проверки уровня кислорода или исключения других медицинских состояний, симптомы которых копируют симптомы ХОБЛ.

Что такое ХОБЛ?

ХОБЛ — это медицинский термин, который используется для описания группы болезней, имеющих свойство со временем принимать более тяжёлые формы. Примерами таких болезней являются эмфизема или хронический бронхит.

Лёгкие состоят из многочисленных каналов или дыхательных путей, которые разветвляются на ещё более мелкие каналы. На конце этих мелких каналов располагаются крошечные воздушные пузырьки, которые надуваются и сдуваются во время дыхания.

Когда человек вдыхает, кислород направляется в дыхательные пути и через воздушные пузырьки попадает в кровоток. Когда человек выдыхает, углекислый газ покидает кровоток и выходит из организма через воздушные пузырьки и дыхательные пути.

У людей с ХОБЛ хроническое воспаление лёгких блокирует дыхательные пути, из-за чего дыхание может затрудняться. ХОБЛ также вызывает кашель и повышенное выделение слизи, что приводит к дальнейшим блокировкам.

В результате дыхательные пути могут повреждаться и становиться менее гибкими.

Наиболее распространённая причина ХОБЛ — курение сигарет или другой табачной продукции. По данным Национального института сердца, лёгких и крови США, до 75% людей с ХОБЛ или курят, или курили ранее. Однако долговременное воздействие на организма других раздражителей или вредных паров также может становиться причиной ХОБЛ.

Генетические факторы также могут повышать риск развития ХОБЛ. Например, люди с дефицитом белка, который имеет название альфа-1-антитрипсин, более подвержены развитию ХОБЛ, особенно если они курят или регулярно попадают под воздействие других раздражителей.

Признаки и симптомы ХОБЛ в большинстве случаев начинают впервые проявляться у людей после сорока лет.

Заключение

ХОБЛ — распространённое медицинское состояние. Однако некоторые люди ошибочно принимают его симптомы за признаки естественного процесса старения организма, из-за чего не подвергаются диагностике и не получают лечение. Без терапии ХОБЛ может быстро прогрессировать.

Иногда ХОБЛ становится причиной существенного ограничения дееспособности. Люди с острыми формами ХОБЛ могут сталкиваться с трудностями при выполнении повседневных задач, например при подъёме по лестнице или при продолжительном простаивании за кухонной плитой во время приготовления пищи. Вспышки ХОБЛ и осложнения также могут оказывать серьёзное влияние на здоровье человека и качество его жизни.

ХОБЛ невозможно вылечить, но ранняя диагностика и лечение существенно улучшают перспективы пациентов. Подходящий терапевтический план и позитивные изменения образа жизни позволяют ослабить симптомы и замедлить или сдержать прогрессирование ХОБЛ.

Методы лечения включают приём лекарственных средств, кислородную терапию и лёгочную реабилитацию. Изменение образа жизни предусматривает совершение регулярных упражнений, использование здоровой диеты и отказ от курения.

Лечение ХОБЛ легкой, средней тяжести, тяжелой и крайне тяжелой формы.

ХОБЛ является сокращенным медицинским термином, означающим хроническую обструктивную болезнь легких. Это опасное заболевание находится на четвертом месте среди причин, вызывающих смертельный исход. ХОБЛ до сих пор не поддается лечению, а методы современной медицины способны только приостановить ее течение и в какой-то степени облегчить жизнь больного.

Симптомы ХОБЛ

Данное заболевание считается многокомпонентным, поскольку разрушающему воздействию подвергаются сразу несколько жизненно важных органов. Чаще, эта болезнь развивается в результате курения, во время которого наступают необратимые повреждения бронхов и легочной ткани. Помимо курения, заболевание может возникнуть из-за работы с вредными условиями, при систематическом вдыхании дыма и по причине неблагоприятной экологической обстановки.

На ранней стадии развития, ХОБЛ может никак не проявляться. Главные симптомы проявляются позднее, в первую очередь, у курильщиков. На сроки клинических проявлений влияет наследственная предрасположенность к заболеванию.

Характерные симптомы проявляются в виде сухого или влажного кашля, преимущественно в утренние часы. Затем, наступает одышка, когда дыхание сначала становится затрудненным во время физических нагрузок, а, затем, и в спокойном состоянии. При дальнейшем прогрессировании болезни, дыхание сопровождается свистящими хрипами в области грудной клетки.

При хроническом воспалении, одновременно сужаются мелкие дыхательные пути, а ткани легких разрушаются. Из-за этого появляется кашель, усиливается одышка, наступает быстрая утомляемость, организм ощущает постоянную нехватку кислорода. Если лечение ХОБЛ выполняется не на должном уровне, то, постепенно, наступает инвалидность с последующим летальным исходом.

Заболевание классифицируется, как I, II, III и IV стадия. Что соответствует легкой, средней тяжести, тяжелой и крайне тяжелой форме. Многие больные обращаются к врачу на двух последних стадиях, когда лечение уже не дает должного эффекта.

Во время болезни, на всех стадиях, периодически наступает мнимое выздоровление или ремиссия. В это время, человек начинает чувствовать себя хорошо, а сама болезнь почти не проявляется. Но, следом за улучшениями, обязательно наступают периоды обострений. На каждой стадии, лечение ХОБЛ осуществляется своими формами и методами.

Лечение ХОБЛ средней степени тяжести

Клинические мероприятия, проводимые при лечении ХОБЛ, прежде всего, снижают действие отрицательных факторов, наносящих вред организму. В том числе, проводится работа по разъяснению необходимости обязательного отказа от курения.

Одновременно, используются лекарственные препараты и методы немедикаментозной терапии. Они комбинируются, в зависимости от состояния здоровья человека, в периоды улучшения и последующего обострения. Снижение факторов риска способствует успешному лечению ХОБЛ. Например: отказ от курения значительно замедляет бронхиальную обструкцию.

Средняя степень ХОБЛ предполагает следующие принципы лечения:

• В процессе прогрессирования болезни происходит увеличение объема лечебных процедур. Но ни один препарат не оказывает влияния на снижение проходимости бронхов, которое отличает ХОБЛ от других заболеваний.
• Лекарственные средства как бронхолитики, в значительной степени замедляющие обструкцию бронхов. Режим использования может быть регулярным или периодическим.
• Хороший эффект дает применение ингаляционных глюкокортикоидов, снимающих обострения. Они могут использоваться комбинированно, совместно с адреномиметиками, рассчитанными на длительное действие. Оба эти препарата оказывают дополнительное положительное влияние на функционирование легких. Не рекомендуется использовать глюкокортикоиды в таблетках, в течение длительного времени, поскольку, под их воздействием развиваются побочные эффекты.
• На средней стадии заболевания результаты дает лечебная физкультура, повышающая устойчивость больных к физическим нагрузкам, уменьшающая утомление и одышку.

Лечение ХОБЛ, тяжелое течение

Тяжелая степень заболевания требует постоянных противовоспалительных мероприятий. Только в этом случае лечение ХОБЛ даст необходимый положительный результат.

На данной стадии болезни проводимая терапия усиливается:

• Дозы ингаляционных глюкокортикостероидов назначаются с применением лекарственных средств бекотида, беклазона, бенакорта, пульмикорта, фликсотида и других аналогичных препаратов. Все они представляют дозированные ингаляционные аэрозоли или растворы для проведения ингаляций с помощью небулайзера.
• При тяжелом состоянии больного допускается применение комбинированных препаратов. Сюда входит серетид и симбикорт. Они относятся к бронхорасширяющим средствам долговременного действия и ингаляционным кортикостероидам. Совместное применение этих лекарств дает максимальный лечебный эффект.
• При назначении препарата с содержанием ингаляционного кортикостероида, необходимо проконсультироваться у врача о правилах выполнения ингаляции. В случае неправильного проведения этой процедуры, лечебный эффект препарата снижается. Кроме того, могут возникнуть побочные проявления. Поэтому, после ингаляции, необходимо полоскать рот.

Лечение ХОБЛ при обострение

При обострении ХОБЛ состояние больного резко ухудшается и продолжается на протяжении 24-72 часов. Все симптомы выходят за обычные пределы, и лечение ХОБЛ в этой ситуации нужно производить по измененной схеме. Обострение заболевания наступает в результате инфекции, поражающей нижние дыхательные пути. В других случаях, виной обострения служит загрязнение окружающей среды и неправильное проведение терапевтических мероприятий или полное их отсутствие.

В период обострения заболевание характеризуется значительным усилением одышки. Свистящие хрипы в области легких усиливаются. Кашель становится интенсивнее, количество мокроты возрастает. В мокроте появляются гнойные или слизисто-гнойные выделения. В такой ситуации, невозможно обеспечить полноценное лечение в домашних условиях, поэтому, требуется срочная госпитализация и проведение мероприятий интенсивной терапии в стационарных условиях.

Если причиной обострения стала инфекция, то применяется лечение антибиотиками в сочетании с бронхолитическими терапевтическими мероприятиями. Одновременно, проводится ингаляционная небулайзерная терапия с использованием сальбутамола и флутиказона небулы. Эти препараты дают бронхолитический и местный противовоспалительный эффект.

Препараты при лечение ХОБЛ

При лечении хронической обструктивной болезни легких требуются огромные усилия как врачей, так и самих пациентов. Те изменения в легких, которые происходили в течение длительного времени, невозможно вылечить стандартной терапией в короткие сроки, по примеру простудных заболеваний.

Хронические изменения дыхательной системы сопровождаются повреждениями отдельных участков бронхов. Постепенно, происходит их зарастание соединительной тканью, что приводит к необратимым изменениям. В результате, развивается бронхиальная обструкция, при которой бронхи сужаются. При возникновении данных патологий, лечение ХОБЛ проводится по комбинированным схемам, применяемым постоянно, чтобы избежать дыхательной недостаточности.

Для лечения заболевания применяются в комплексе препараты:

• Бронхолитики повышают проходимость бронхов.
• Обострения и отеки снимаются с помощью специальной медикаментозной терапии.
• Тяжелое состояние больного облегчается глюкокортикоидами.
• При возникновении бактериальных осложнений, назначаются антибактериальные препараты.
• Острая дыхательная недостаточность снимается с помощью кислородной терапии.

Лечение бронхиальной обструкции проводится с применением бронхолитиков, вводимых в организм путем ингаляций. Расширению бронхов способствуют теофиллины продолжительного действия. Снижение побочных эффектов достигается бронхорасширяющими препаратами в виде формотерола или сальбутамола. Доставка лекарств к бронхам осуществляется использованием аэрозольных баллончиков, небулайзеров и порошковых ингаляторов.

Глюкокортикоиды назначаются, когда бронхиальная обструкция протекает в тяжелой форме. Но, их длительное применение противопоказано, поскольку из-за этого могут возникнуть побочные эффекты, как остеопороз и миопатия.

Для устранения симптомов заболевания, используются муколитики разжижающие мокроту такие как: амброксол, АЦЦ, карбоцистеин. Активность иммунной системы усиливается с помощью иммунорегуляторов. Эти препараты, применяемые комплексно, облегчают состояние больного, вплоть до прекращения обострений на длительное время.

Лечение ХОБЛ народными средствами

Народные средства при лечение хронической обструктивной болезни легких необходимо применять совместно с медикаментозной терапией. Лечение ХОБЛ народными средствами проводится по отдельной схеме, согласованной с лечащим врачом.

Рецепты народной медицины:

• Крапиву – 200 грамм и шалфей – 100 грамм смешать между собой, а, затем, измельчить в порошок. Полученная смесь добавляется в кипяченую воду и настаивается в течение 1 часа. Готовое лекарство принимается на протяжении двух месяцев.
• Взять в сухом виде цветки липы – 200 грамм, семя льна – 100 грамм, ромашку – 200 грамм, измельчить и заварить в воде из расчета на один стакан кипятка – одна столовая ложка травяной смеси.
• Чтобы удалить мокроту из организма готовится специальный сбор, эффективно снимающий усталость и увеличивающий выход мокроты. В состав входит семя льна – 300 грамм, ромашки – 100 грамм, ягоды аниса, алтея и корня солодки по 100 грамм. Компоненты перемешиваются, заливаются кипятком, а смесь настаивается в течение получаса. Процеженный раствор принимается ежедневно по половине стакана.

Существует мнение о высокой эффективности исландского мха в лечении ХОБЛ. Чтобы приготовить лекарственный отвар, измельченный мох в количестве 20 грамм и залить половиной литра горячей воды или молока. Полученную смесь довести до кипения на медленном огне. После получасового настаивания лекарство готово к приему. Препарат употребляется три раза в день, по одной трети стакана до еды.

Кроме исландского мха, рекомендуется использовать вереск обыкновенный. Измельченные сухие веточки этого растения в количестве одной столовой ложки заливаются стаканом кипятка. Смесь настаивается в течение часа и процеживается. Полученное лекарство выпивается за 3 или 4 раза на протяжении дня. Такой настой обладает антисептическим, противовоспалительным, отхаркивающим и успокаивающим действием. Его применяют при всех заболеваниях, связанных с легкими.

Все народные средства должны использоваться совместно с бронхолитиками в схемах комбинированной терапии. Только в этом случае они смогут облегчить состояние больного.

Как вовремя обнаружить ХОБЛ