прижигание сосудов в носу лазером и суть метода
Методы конхотомии
Хирургическая операция носа с целью устранения участка с гипертрофированной слизистой может быть проведена посредством резекции — иссечения видоизмененной эпителиальной ткани. Для этого используется специальный хирургический инструмент под наименованием конхотом.
Помимо этого, существуют и другие методы конхотомии:
- коррекция лазером;
- криодиструкция — использование жидкого азота при низкой температуре;
- электрокоагуляционная конхотомия — прижигание эпителия током, целесообразно на начальном этапе гипертрофии;
- использование режущей носовой петли;
- операция посредством воздействия ультразвука;
- радиохирургический метод;
- шейверная конхотомия.
Хирургическое вмешательство с использованием проволочной петли проводится крайне редко. Обуславливается это тем, что операция является довольно сложной и практически в каждом случае приводит к повышенной травматичности. Вмешательство проводят под общим наркозом, а на период реабилитации приходится несколько месяцев. Кроме того, велика вероятность осложнений и формирования остаточных рубцовых образований.
В большинстве случаев прогноз после операции по удалению гипертрофированной слизистой оболочки благоприятный.
Лазерная конхотомия носовых раковин
Самым популярным методом является конхотомия носа, проводимая при помощи лазера. На современном этапе выделяют контактную и поверхностную турбинектомии. Как правило, местного наркоза для данного вмешательства бывает достаточно. Операция делается в амбулаторных условиях.
Прижигание эпителия лазером производится с целью последующего разрушения лишней ткани, сформировавшейся в носовых раковинах. Лазерная методика не приводит к кровотечениям, славится отсутствием травматичности и не вызывает воспаления. Кроме того, период восстановления после операции проходит быстро и безболезненно.
Ультразвуковой метод
Хирургическое лечение ультразвуком осуществляется при помощи специального прибора под наименованием дезинтегратор. Аппарат вводится в носовую полость с целью воздействия на эпителий.
Перед вмешательством слизистая носа обрабатывается раствором лидокаина. Процедура безболезненная, имеет небольшую степень травматизации и неплохо переносится пациентами.
Шейверная конхотомия
Одним из самых современных методик, которые с успехом применяются при лечении гипертрофического ринита, является шейверная конхотомия. В данном случае применяется эндоскопическое оборудование.
Операция проводится при помощи шейвера – специального медицинского инструмента, снабженного лезвием и отсосом. Во время операции осуществляется эндовизорный контроль: изображение выводится на экран в увеличенном размере.
С помощью этого метода можно проводить как щадящую переднюю или заднюю конхотомию, так и подслизистую резекцию.
Современные методы конхотомии
Конхотомия носовой петлей и конхотомом имеет свои недостатки:
- Высокая травматичность, большой риск кровотечений.
- Длительный реабилитационный период и дискомфорт после операции.
- Риск образования спаек.
Существует много более современных способов выполнения данной операции: конхотомия с помощью эндоскопа и шейвера, радиоволновая и лазерная конхотомия.
Шейверная конхотомия под эндовизорным контролем
Этот метод относится к современным способам хирургического лечения гипертрофического ринита. Проводится с помощью эндоскопической техники, изображение видно на экране в многократно увеличенном размере.
Шейвер – это инструмент, представляющий собой наконечник с вращающимся лезвием, подключенный к отсосу. Лезвие как бы «сбривает» подлежащую удалению ткань, измельчает ее, с помощью отсоса она тут же удаляется.
С помощью этого метода можно проводить как щадящую переднюю или заднюю конхотомию, так и подслизистую резекцию.
Этот метод является менее травматичным по сравнению с классическим, срок реабилитации при нем занимает меньше времени.
Видео: проведение эндоскопической шейверной конхотомии
Лазерная конхотомия
Лазерное излучение давно и успешно используется в медицине. Его можно легко сфокусировать в нужном месте, с минимальным риском повреждения окружающих тканей. С помощью лазера ткани как бы «выпариваются», тем самым достигается основная цель любой операции – удаление ненужных участков.
Удаление избыточно разросшейся ткани носовых раковин с помощью лазера набирает все большую популярность. Это имеет свое объяснение:
- Лазерную конхотомию можно проводить в амбулаторных условиях под местной анестезией.
- Лазер коагулирует сосуды, после такого воздействия кровотечения практически не бывает.
- Лазер обладает антисептическими свойствами, минимален риск инфекционных осложнений.
- Реабилитационный период составляет несколько дней.
По отзывам пациентов, перенесших лазерную конхотомию, никаких неудобств после операции они практически не испытывали. Не требовались даже внутриносовые тампоны. Дыхание восстанавливается через 2-3 дня.
Если предстоит двусторонняя конхотомия, лучше выполнить ее лазерным методом.
Видео: лазерная деструкция носовых раковин
Радиоволновая хирургия носовых раковин
Удаление избыточных участков слизистой выполняется петлей, на которую подается высокочастотный ток с помощью аппарата «Сургитрон». Операция эта проходит почти без крови и без боли, может проводиться амбулаторно. Период восстановления 3-5 дней.
Показания
Конхотомия проводится по следующим показаниям:
- патология носового дыхания, обусловленная гипертрофией слизистой;
- синехии (срастания) слизистой оболочки;
- атрезия (недоразвитие) хоан;
- хронические синуситы, связанные с затруднением носового дыхания;
- узкие носовые ходы.
Обычно потенциальные кандидаты на конхотомию предъявляют жалобы на заложенность носа, затруднение или невозможность дыхания через нос, на головные боли.
Почему требуется хирургическое вмешательство
Данные образования не являются лишними, хотя периодически они становятся причиной постоянного нарушения носового дыхания и ряда хронических заболеваний. Распространенная причина конхотомии в Москве и других российских городах – гипертрофический ринит, когда разрастание происходит до таких размеров, когда практически полностью перекрывается носовой ход. Тогда физически свободное дыхание становится невозможным.
Основными причинами гипертрофии носовых раковин считаются:
- Наличие хронического воспаления в области слизистой.
- Продолжительный вазомоторный ринит.
- Деформация носовой перегородки (компенсаторная гипертрофия).
Риск возникновения гипертрофии распространяется на слизистую, надкостницу, костную ткань. Гиперплазия бывает очаговой (увеличены только задние или передние концы) и диффузной. На начальном этапе лечить гипертрофированный ринит вполне можно консервативными способами.
При средней степени тяжести дополнительно применяются малоинвазивные манипуляции, например, прижигание склерозирующими веществами, криодеструкция, электрокоагуляция, механическая или ультразвуковая вазотомия кавернозной ткани.
Истинная гипертрофия подразумевает вовлечение как слизистой оболочки, так и костных образований. Тогда избежать операции бывает сложно. Плохое носовое дыхание заметно ухудшает качество жизни, становится причиной целого комплекса осложнений. Чаще всего операция конхотомии делается с резекцией нижней раковины, реже – средней.
Методы прижигания сосудов в носу
Существуют различные методы коагуляции. Все они имеют свои преимущества и недостатки. В зависимости от расположенности сосудов, которые требуют прижигания, их количества, размера носового хода, степени удаленности от носового отверстия, врач назначает тот или иной метод.
Опытный специалист может предложить метод коагуляции, руководствуясь различными правилами каждой методики:
- Прижигание серебром. Данный метод является классическим. В современной медицине его применяют редко: достаточно болезненный способ, вызывает осложнения. Суть методики состоит в применении раствора нитрата серебра с хромовым ангидридом и трихлоруксусной кислотой. Процедуру применяют при прижигании сосудов передних отделов носа и носовой раковины, этот вариант показан при небольшой интенсивности кровотечений. Основное правило при нанесении раствора: асимметричность. Нанесение на симметричные участки, особенно в районе хрящевой перегородки, может приводить к образованию синехий (это соединение из ткани, костей, или хрящей, которые образуют перемычки в полости носа).
- Использование лазера. Один из наиболее популярных методов. Выжигание сосудов не несет негативных последствий, абсолютно безвредно. В основе способа лежит использование лазера. Слизистая восстанавливается быстро. Единственный недостаток метода – его стоимость.
- Метод электрокоагуляции. Из названия понятен способ прижигания – электрическим током. Риск травмирования близлежащих тканей минимален. Конкретные значения подбираются индивидуально для каждого пациента и задаются на специальный аппарат.
- Метод криокоагуляции заключается в использовании на поврежденном участке жидкого азота. Мягкое действие способствует быстрой регенерации сосудов и слизистой оболочки, минимальному риску кровотечений и рубцевания. Метод дорогостоящий – это его недостаток.
- Радиохирургический или гамма-нож – инновационный метод. Проводится только специальным медицинским оборудованием. Период ремиссии очень короткий, по сравнению с другими методами самый безвредный и самый дорогостоящий.
Любое хирургическое вмешательство должно быть обоснованно, так как является крайней мерой при неэффективности других методов лечения. Прежде всего, сначала проводится консервативное лечение. При неудовлетворительных его результатах или малой эффективности принимается решение о проведении операции.
Каутеризация показана в следующих случаях:
- гипертрофия (нарастание) слизистой носа хронической формы,
- зависимость от назальных препаратов, вследствие долгосрочного использования.
В некоторых случаях коагуляция является единственно правильным выбором. Побочные эффекты достаточно редко встречаются и достаточно индивидуальны. А вот отказ от проведения операции может сказаться на здоровье пациента, привести к развитию иных патологий.
Послеоперационное лечение и восстановление
В завершении конхотомии носовых раковин выполняется тампонада ходов с использованием ватно-марлевых турунд, которые предварительно смачиваются пастой Васильева, выполняя гемостатическое действие на иссеченную область, предотвращая возможные мелкие кровотечения. В некоторых случаях используются эластичные тампоны с извлечением их из полостного пространства носа спустя один час.
Послеоперационные рекомендации включают выполнение процедуры нанесения лекарственного препарата на область иссечения, обеспечивающего минимизацию сосудистого кровотока в этой зоне. А также туалет носовых ходов с обработкой смягчающими средствами.
Носовое дыхание полностью восстанавливается через 1-2 недели.
Всю подробную информацию, а также консультацию возможно получить в клинике «Первый Доктор», где ЛОР врач осмотрит Вас, изучит результаты анализов и уже тогда примет решение о конхотомии!
Методики проведения конхотомии
Оперативную процедуру по удалению гипертрофированной слизистой оболочки носа в медицинской практике, кроме резекции, иссечения гипертрофированных измененных участков специальным инструментом конхотомом, осуществляют различными методами. Турбинэктомию проводят под местным или общим наркозом.
Основные виды конхотомии:
- Лазерная.
- Электрокоагуляционная.
- Криодеструкционная.
- Резекция слизистой режущей носовой петлей.
- Радиохирургия, ультразвуковая хирургия.
Метод оперативного вмешательства режущей носовой петлей сегодня не применяют по причине высокой травматичности и сложности проведения. Операцию проводят под общей анестезией. После конхотомии подобным методом реабилитационный период занимает несколько месяцев. Есть риск развития осложнений, образования спаек, рубцов.
Наиболее прогрессивной лечебной методикой является лазерная конхотомия носовых раковин. Проводится под местным наркозом амбулаторно. Различают поверхностную, контактную, подслизистую турбинэктомию.
Сегодня процедуру конхотомии делают предпочтительно с помощью эндоскопического и лазерного оборудования.
Принцип операции заключается в прижигании слизистой носа лучами лазера. При помощи лазера происходит разрушение кавернозных структур носовых раковин. Основное преимущество данной методики – низкая степень травматичности, отсутствие обильных кровотечений. Учитывая отзывы пациентов, которым применяли данную методику, восстановительный (реабилитационный) период проходит значительно быстрее, нет воспалительных операций.
При электрокоагуляционном методе хирургической операции прижигание тканей носовых раковин происходит электрическим током под местной анестезией. Назначают на ранних стадиях гипертрофии слизистой носа.
На подобном принципе основан криодеструктивный метод, при котором на слизистые ткани, вместо электротока, воздействуют жидким азотом, низкими температурами.
Ультразвуковая хирургия проводится ультразвуковым дезинтегратором, вводимым в полость носа до заднего отдела, после чего выводится аппарат наружу. В процессе процедуры происходит воздействие на ткани, создается эффект «приваривания». Перед операцией проводят инфильтрационную анестезию слизистой раствором лидокаина. Лечебная процедура хорошо и безболезненно переносится пациентами. Гемморагические явления выражены слабо. Прогноз благоприятный.
Важно! Перед проведением операции по удалению гипертрофированной слизистой оболочки обязательно проходят осмотр у лечащего ЛОР-врача, который определяет текущее состояние пациента, консультируются с хирургом. Перед оперативным вмешательством проводят лабораторные исследования и анализы (серологический, биохимический анализ крови).
Почему иногда носовые раковины нужно удалять
Носовые раковины – совсем не лишние структуры в нашем организме, однако иногда они могут стать причиной стойкого нарушения носового дыхания, а также различных других хронических патологий.
Основная причина для конхотомии – это гипертрофический ринит, то есть избыточное разрастание носовых раковин до такой степени, что они полностью перекрывают носовой ход и свободное дыхание носом становится невозможным.
Гипертрофия носовых раковин возникает:
- В случае хронического воспаления слизистой носа.
- При деформированной перегородке носа (компенсаторная гипертрофия).
- При длительно текущем вазомоторном рините.
При этом гипертрофии подвергается как слизистая оболочка, так и надкостница и кость носовых раковин.
Гиперплазия может быть диффузной и очаговой (могут быть гипертрофированы только передние или только задние концы раковин).
В начальных стадиях гипертрофический ринит вполне поддается консервативным методам.
В случаях средней степени тяжести возможно применение различных малоинвазивных процедур (прижигание слизистой склерозирующими веществами, электрокоагуляция, криодеструкция, ультразвуковая и механическая вазотомия кавернозной ткани).
В случаях же истинной гипертрофии, когда в процесс вовлечена не только слизистая оболочка, но и костная структура, без хирургического вмешательства бывает не обойтись.
Затрудненное носовое дыхание не только снижает качество жизни, но и является причиной целого ряда осложнений.
В подавляющем большинстве случаев резицируется нижняя носовая раковина, реже – средняя.
Функции носовых раковин
Нижние носовые раковины – это костные выступы на боковых стенках носа, покрытые слизистой оболочкой с развитым подслизистым слоем. В подслизистом слое лежат многочисленные венозные сплетения.
Носовые раковины, особенно нижние, выполняют несколько важных функций:
Во-первых, они способствуют инспираторному сопротивлению, которое необходимо для нормального дыхания. Чем больше носовое сопротивление, тем больше отрицательное внутригрудное давление, необходимое для вдоха. Большое отрицательное давление, в свою очередь, усиливает легочную вентиляцию и венозный отток к легким и сердцу.
Во-вторых, как часть носового клапана, нижняя носовая раковина помогает преобразовать инспираторный воздушный поток из ламинарного в турбулентный. Турбулентность во внешних слоях воздуха усиливает взаимодействие между воздухом и слизистой оболочкой носа. Тем самым улучшается увлажнение, согревание и очистка воздуха. Благодаря большой поверхности слизистой оболочки и экстенсивному кровоснабжению, нижние раковины играют большую роль в этом процессе.
В-третьих, они важны в защитной системе носа (мукоцилиарный транспорт, гуморальная и клеточная защита).
Все эти функции требуют большого количества нормально функционирующей слизистой оболочки, подслизистого слоя и паренхимы раковин.Увеличение кровенаполнения венозных сплетений, например, при остром вирусном насморке, вызывает набухание раковин. Из-за этого просвет носовых ходов суживается, ухудшается дыхание через нос.Постоянное увеличение носовых раковин является ключевой проблемой при разных типах насморка – медикаментозном, вазомоторном, аллергическом и других. Венозные сплетения при этих состояниях все время переполнены кровью.
Почему нельзя просто удалить носовую раковину?Нижнюю носовую раковину нельзя удалять. Ощущение полноценного дыхания зависит не только от ширины пространства, через которое проходит воздух. Механизм восприятия воздушной струи органами чувств человека вообще плохо понятен. При хирургическом пересечении волокон тройничного нерва может возникать ощущение заложенности носа при достаточном просвете носовых ходов.В то же время под действием ментола возникает ощущение улучшения дыхания, хотя просвет дыхательных путей при этом не увеличивается.Полное удаление носовой раковины часто парадоксальным образом не приводит к улучшению носового дыхания. Более того, человеку может казаться, что дыхание ухудшилось.Меняется в худшую сторону траектория движения воздушной струи, развивается хроническое воспаление, постоянно образуются корки. Это значит, что операция должна уменьшить объем раковины, но сохранить ее форму и слизистую оболочку. Полное удаление органа недопустимо.
Последствия и восстановление после конхотомии
Последствия операции
В том случае, если в ходе операции произошли непредвиденные ситуации или она была неправильно проведена, могут образоваться последствия конхотомии.
На их возникновении также немаловажное влияние оказывает правильный уход и обработка носа. . После конхотомии заложен нос
После конхотомии заложен нос
Нарушение дыхания в результате проведения конхотомии — это частое явление, которое развивается в результате повреждения слизистой оболочки. Если операция проведена грамотно, то через несколько суток заложенность сходит и дыхание восстанавливается.
Когда начинают отходить корки?
Как правило, после конхотомии на месте резекции слизистой поверхности образуются корочки, которые в дальнейшем заменяются новой тканью. Сходят они у каждого пациента по-разному, что зависит от регенерационных способностей организма. Но чаще к концу недели поле процедуры они должны уйти.
Обработка носа Фибрином
Для предупреждения тромбообразования в прооперированной области носа пациенту назначают лекарство Фибрин. В таком случае его применяют местно в виде геля. При приеме следует внимательно соблюдать дозировку, чтобы не спровоцировать осложнения. Частоту и длительность приема, а также дозу препарата определяет врач.
Сосудосуживающие капли после конхотомии
Для облегчения носового дыхания и снижения отечности слизистой оболочки, после операции могут назначить сосудосуживающие капли. Но применять их стоит только по показанию врача. Популярными средствами, которые обладают такими фармакологическими свойствами, являются:
- Тизин.
- Нафтизин.
- Санорин.
- Риназолин.
- Имидин.
Тампонада
Чтобы остановить кровотечение после удаления слизистой, врач вводит в каждый носовой ход по тампону, который необходимо периодически менять и смазывать в лекарственном средстве для быстрого заживления тканей.
Ход операции
Для назначения наиболее подходящей методики конхотомии следует . Диагноз обычно выставляется на основании жалоб и данных осмотра. Если у вас есть уже готовые анализы и медицинские заключения – врачи «Клиники АВС» предлагают их взять с собой. Это поможет вам сэкономить деньги и ускорить процесс определение диагноза и назначения эффективного лечения.
Предварительно делается общий наркоз, хотя допускается и местное обезболивание с соответствующей премедикацией. Оба способа требуют стационарного пребывания пациента. Во время конхотомии человек лежит на спине. Врач смазывает слизистую местными анестетиками и делает инфильтрацию растворов новокаина, ультракаина, лидокаина или артикаина в слизистую. Основными инструментами при этом являются режущая носовая петля и ножницы.
На несколько минут на границе иссекаемого участка накладывается зажим, чтобы уменьшить возможное кровотечение. Вслед за снятием зажима (он может и совсем не убираться) осуществляется удаление раковины, для чего используются ножницы, которые перемещаются по направлению спереди назад. Может применяться и носовая петля. Но сегодня чаще практикуется их комбинированное использование – надрез посредством ножниц и последующая резекция режущей петлей.
Остеоконхотомия подслизистая – делается при наличии гиперплазии преимущественно на костной ткани, тогда как слизистая находится в относительно нормальном состоянии. Операция включает разрез слизистой в месте нахождения нижней раковины, далее она отделяется от других тканей. Костными кусачками делают резекцию кости, затем слизистая помещается на место с последующим прижиманием тампоном.
Конхэктомия подразумевает полное удаление носовой раковины, если носовой ход очень узкий, или после обследования становится понятным, что положительного результата от щадящей резекции не последует. Здесь показания достаточно строгие, и при выраженной атрофии слизистой операция не проводится.
Техника осуществляется посредством щипцов Штруйкена вместе с костной основой, раковина срезается до основания, инструмент продвигается по направлению спереди назад. Продолжительность всей процедуры составляет примерно час. После окончания ее в нос вставляется турунда из марли, пропитанная гемостатическим раствором и обработанная индифферентной мазью. Тампон извлекается через сутки, и манипуляция может быть болезненной. Чтобы уменьшить боль, сегодня в Москве используются специальные гелевые тампоны, наполненные воздухом. В послеоперационном периоде назначаются обезболивающие лекарства и антибиотики.
На протяжении несколько дней пациент продолжает оставаться в стационаре. Если отсутствуют осложнения, его выписывают после наблюдения домой. На протяжении нескольких дней в носу возможно образование кровяных корок. Также отмечаются усиленные слизистые выделения. Среди назначений есть закапывания масляных капель, а потом необходимы промывания физиологическим раствором.
Показания
Конхотомия носовых раковин показана тем людям, которые страдают от длительной заложенности носа и связанных с этим головной боли, ухудшения трудоспособности и нарушений сна. Испробовав различные консервативные методы, они вынуждены делать выбор в пользу радикального лечения. Подобная ситуация наблюдается при таких состояниях:
- Гипертрофия носовых раковин.
- Синехии полости носа.
- Узость носовых ходов.
- Хронический ринит.
- Атрезия хоан.
Частичная резекция носовой раковины может применяться и в структуре коррекции искривленной перегородки, чтобы улучшить показатели носового дыхания. Процедура имеет не только лечебный, но и профилактический эффект, ведь восстанавливая аэрацию придаточных пазух, конхотомия позволяет предупредить развитие воспаления в них (гайморита, фронтита, этмоидита). Это является дополнительным фактором, не оставляющим сомнений в необходимости операции.
Конхотомия проводится пациентам со структурными нарушениями в зоне носовых раковин, которые существенно затрудняют прохождение воздуха.
Современные способы конхотомии
К настоящему времени профессиональными специалистами в области медицинской техники и оборудования предложен целый ряд эффективных методов оперативного лечения в данной области. Это эффективная и относительно новая операция с помощью эндоскопа и шейвера, лазерная и радиоволновая методика.
Конхотомия шейверная под эндовизорным контролем
Данный способ является современным и повсеместно применяется в мировой практике при постановке диагноза гипертрофического ринита. Операция делается посредством передовой эндоскопической техники, при этом на экране монитора можно видеть операционное поле в увеличенном размере. Инструмент шейвер представляет наконечник с вращающимся лезвием, который подключается к отсосу. В ходе операции лезвие срезает подлежащую удалению ткань, далее она измельчается и удаляется отсосом. Такой метод в настоящее время пригоден для проведения задней и передней щадящей конхотомии, подслизистой резекции. Операция относится к малотравматичным относительно классической методики. И срок реабилитации при ней сокращается.
Лазерная и радиоволновая конхотомия
Удаление лазером практикуется уже достаточно давно и имеет очень хорошие результаты. Лазер быстро фокусируется в интересующем участке, повреждений происходит минимум, ткани словно выпариваются – так достигается положительный результат операции по удалению ненужных участков.
Избавление от чрезмерно разросшейся ткани посредством лазера пользуется все большей популярностью во всем мире. Во-первых, манипуляция может проводиться амбулаторно под местным обезболиванием. Во-вторых, лазер эффективно коагулирует сосуды, так что опасность кровотечений сведена к минимуму. В-третьих, лазеру свойственны антисептические качества, так что риск инфекционных осложнений также минимален. И период восстановления занимает всего несколько дней. Если назначается двустороннее удаление, лазерная методика считается оптимальной.
Радиоволновой способ подразумевает использование петли, куда направляется ток высокой частоты посредством аппарата Сургитрон. Процедура практически бескровная с минимальными болевыми ощущениями и проводится тоже амбулаторно. Реабилитация занимает 3-5 дней.
Паталогия нижних носовых раковин- основная причина хронической заложенности носа
Одна из главных причин хронической заложенности носа — это патология нижних носовых раковин. Однако, на сегодняшний день среди специалистов нет согласия в решении этой проблемы.
Первоначальным методом выбора, в основном, служит фармакологическое лечение. Во многих случаях носовые местные стероиды, антигистамины и деконгестанты дают хороший результат. Пациентам, не отвечающим на это лечение, обычно предписывают хирургическое уменьшение раковин.
С последней четверти XIX в было внедрено, по меньшей мере, 13 различных технологий. Некоторые из них уже отвергнуты, в то время как другие ещё используются или были повторно внедрены. Имеются, однако, значительные разногласия по поводу достоинств различных технологий (Jackson and Koch, 1999).
Некоторые авторы рассматривают конхотомию как наиболее приемлемый метод лечения, тогда как другие осуждают её, как слишком агрессивную и необратимо деструктивную. Другой спорной технологией является лазерное лечение. Хотя ряд авторов в последнее время отстаивали эту методику, многие ринологи не одобряют её, так как лазер разрушает слизистую оболочку и последовательно снижает ее функционирование.
Показания для проведения конхотомии
Некоторые заболевания хронического характера (гипертрофический синусит, ринит, гайморит), длительный прием сосудосужающих лекарственных препаратов способствуют патологическому разрастанию слизистой, которая покрывает носовые раковины, что приводит к затрудненному носовому дыханию. При неэффективности консервативных лечебных методик для нормализации дыхательных функций пациентам в качестве радикального лечения назначают резекцию стенок носовых раковин.
Конхотомию назначают при:
- нарушении дыхательных функций;
- хроническом гайморите, ринусинуситах;
- патологиях носового дыхания;
- хроническом рините, синусите;
- синехии (срастание), атрезии (недоразвистости) носа;
- врожденных анатомических дефектах носа;
- узких носовых ходах;
- гипертрофических ринитах.
Хронический гайморит, ринит – наиболее частые причины, по которым медицинские работники назначают лечебную процедуру конхотомии. Разросшаяся слизистая носовых раковин перекрывают выводные отверстия пазух в полости носа, мешает нормальному дыханию. Постепенно развивается воспалительный процесс.
Пациенты часто жалуются на заложенность носа, головные боли. Чаще всего конхотомию назначают при хронических ринитах.
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах. Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©
Конхотомия – это операция, цель которой – резекция (частичное или полное удаление) патологически увеличенных носовых раковин. Является одним из видов операций по восстановлению нормального носового дыхания.
Носовые раковины – это костные выступы в латеральной стенке носа, покрытые слизистой оболочкой. Вследствие того, что площадь поверхности слизистой оболочки увеличивается, носовые раковины помогают выполнять основную функцию носа: согревать, увлажнять и очищать вдыхаемый нами воздух. В области нижней и средней носовых раковин содержится кавернозная ткань, которая также выполняет защитную роль: при поступлении очень холодного или очень загрязненного воздуха эта ткань увеличивается в размерах, носовые ходы при этом сужаются.
строение носовых раковин
Почему иногда носовые раковины нужно удалять?
Носовые раковины – совсем не лишние структуры в нашем организме, однако иногда они могут стать причиной стойкого нарушения носового дыхания, а также различных других хронических патологий.
Основная причина для конхотомии – это гипертрофический ринит,
Гипертрофия носовых раковин возникает:
- В случае хронического воспаления слизистой носа.
- При деформированной перегородке носа (компенсаторная гипертрофия).
- При длительно текущем вазомоторном рините.
При этом гипертрофии подвергается как слизистая оболочка, так и надкостница и кость носовых раковин.
Гиперплазия может быть диффузной и очаговой (могут быть гипертрофированы только передние или только задние концы раковин).
В начальных стадиях гипертрофический ринит вполне поддается консервативным методам.
В случаях средней степени тяжести возможно применение различных малоинвазивных процедур (прижигание слизистой склерозирующими веществами, электрокоагуляция, криодеструкция, ультразвуковая и механическая вазотомия кавернозной ткани).
В случаях же истинной гипертрофии, когда в процесс вовлечена не только слизистая оболочка, но и костная структура, без хирургического вмешательства бывает не обойтись.
Затрудненное носовое дыхание не только снижает качество жизни, но и является причиной целого ряда осложнений.
В подавляющем большинстве случаев резицируется нижняя носовая раковина, реже – средняя.
Основные показания для конхотомии
Конхотомию проводят:
- Стойкое длительное нарушение носового дыхания.
- Хронический синусит, обусловленный нарушение оттока из пазухи вследствие перекрытия естественного соустья увеличенной носовой раковиной.
- Хронический отит или тубоотит, причиной которого является нарушение оттока из слуховой трубы.
- Как один из этапов ринопластики – операции по исправлению формы носа.
Основные принципы конхотомии
- Операция должна быть максимально щадящей. Очень редко приходится удалять всю раковину полностью. В основном удаляется только часть ее, передний или задний конец (щадящая конхотомия).
- Операция должна быть малотравматичной, с применением современного оборудования и щадящих микрохирургических инструментов.
- Предпочтение отдается подслизистым резекциям (подслизистая остеоконхотомия).
- Обычно сочетается с другими вмешательствами в полости носа (исправлением искривленной носовой перегородки, санацией придаточной пазухи, удалением полипов).
Основные виды конхотомии
щадящая нижняя конхотомия
По объему вмешательства:
- Щадящая передняя конхотомия (удаление переднего конца раковины).
- Щадящая задняя конхотомия.
- Двусторонняя нижняя конхотомия.
- Подслизистая конхотомия.
- Высокая резекция средней носовой раковины.
- Конхэктомия – удаление всей носовой раковины вместе с костью.
По способам проведения конхотомия может быть:
- Конхотомия с помощью режущих инструментов.
- Шейверная эндоскопическая конхотомия.
- Лазерная конхотомия.
- Радиоволновой метод.
Обследование перед конхотомией
Кроме обычного предоперационного обследования (анализы крови, мочи, свертываемость крови, биохимический анализ, ЭКГ, исследование антител к гепатитам, ВИЧ, сифилису, флюорография), проводится еще специальное обследование у отоларинголога:
- Эндоскопическое исследование полости носа для уточнения степени поражения. Помогает выявить наиболее гипертрофированные участки и определить объем операции.
- Рентгенография полости носа и придаточных пазух.
- При необходимости – компьютерная томография придаточных пазух.
Противопоказания к операции
Операцию не проводят в следующих случаях:
- Острые инфекционные заболевания.
- Острые воспалительные процессы в полости носа (операция возможна после консервативного лечения).
- Гемофилия и другие нарушения свертывания крови.
- Декомпенсация хронических заболеваний сердца, печени, почек, эндокринных органов.
- Беременность.
- Эпилепсия.
Ход операции конхотомии
Положение пациента – лежа на спине. Слизистая оболочка в носу сначала смазывается местными анестетиками, а затем проводится инфильтрация в слизистую оболочку растворов новокаина, лидокаина, ультракаина или артикаина.
Инструменты для конхотомии: носовая режущая петля, а также ножницы для носовых раковин.
На границе иссекаемого участка на несколько минут накладывается зажим для уменьшения кровотечения. После снятия зажима (а иногда и без снятия его) производится непосредственно удаление раковины. Удаление производится ножницами, продвигая их спереди назад, или носовой петлей. Но чаще – это комбинированное применение этих инструментов: производится надрез ножницами, затем полное удаление с помощью режущей петли.
Подслизистая остеоконхотомия
Выполняется, когда гиперплазии подвергается преимущественно костная составляющая раковины при относительно нормальном состоянии слизистой оболочки. Суть операции – производится разрез слизистой в области нижней раковины, слизистая отсепаровывается от подлежащих тканей.
С помощью костных кусачков производят резекцию кости, слизистая оболочка укладывается на место и прижимается тампоном.
Конхэктомия
Вся носовая раковина удаляется при очень узком носовом ходе, или когда после обследования становится ясно, что щадящая резекция не даст положительных результатов.
Показания к такой операции должны быть очень строгие, при выраженной атрофии слизистой она не проводится. Противопоказана она также детям до 14 лет.
Удаление носовой раковины вместе с ее костной основой производится щипцами Штруйкена, раковина срезается до основания, продвижением инструмента спереди назад.
После операции
Операция длится около часа.
Сразу после удаления носовой раковины в нос вставляется марлевая турунда, пропитанная гемостатическим средством и смазанная индифферентной мазью.
Тампон обычно удаляется через сутки, удаление тампона может быть достаточно болезненным. Существуют гелевые тампоны, с воздуховодами внутри, их применение гораздо комфортнее.
После операции обычно назначаются антибиотики и обезболивающие препараты.
Несколько дней пациент находится в стационаре, затем при отсутствии осложнений он может быть отпущен домой.
В течение нескольких дней в носу будут образовываться кровяные корки, какое-то время наблюдаются усиленные слизистые выделения.
В нос назначают закапывать масляные капли, через несколько дней можно промывать нос физиологическим раствором.
В течение 2-х недель не рекомендуется находиться в зоне повышенных температур, принимать горячую и острую пищу, выполнять тяжелые физические работы.
Окончательное заживление наступает через 2-3 недели, к этому же времени обычно наступает и нормализация носового дыхания.
Для восстановления носового дыхания рекомендуются специальные дыхательные упражнения. Иногда пациенту приходится заново учиться дышать носом.
Современные методы конхотомии
Конхотомия носовой петлей и конхотомом имеет свои недостатки:
- Высокая травматичность, большой риск кровотечений.
- Длительный реабилитационный период и дискомфорт после операции.
- Риск образования спаек.
Существует много более современных способов выполнения данной операции: конхотомия с помощью эндоскопа и шейвера, радиоволновая и лазерная конхотомия.
Шейверная конхотомия под эндовизорным контролем
Этот метод относится к современным способам хирургического лечения гипертрофического ринита. Проводится с помощью эндоскопической техники, изображение видно на экране в многократно увеличенном размере.
Шейвер – это инструмент, представляющий собой наконечник с вращающимся лезвием, подключенный к отсосу. Лезвие как бы «сбривает» подлежащую удалению ткань, измельчает ее, с помощью отсоса она тут же удаляется.
С помощью этого метода можно проводить как щадящую переднюю или заднюю конхотомию, так и подслизистую резекцию.
Этот метод является менее травматичным по сравнению с классическим, срок реабилитации при нем занимает меньше времени.
Видео: проведение эндоскопической шейверной конхотомии
Лазерная конхотомия
Лазерное излучение давно и успешно используется в медицине. Его можно легко сфокусировать в нужном месте, с минимальным риском повреждения окружающих тканей. С помощью лазера ткани как бы «выпариваются», тем самым достигается основная цель любой операции – удаление ненужных участков.
Удаление избыточно разросшейся ткани носовых раковин с помощью лазера набирает все большую популярность. Это имеет свое объяснение:
- Лазерную конхотомию можно проводить в амбулаторных условиях под местной анестезией.
- Лазер коагулирует сосуды, после такого воздействия кровотечения практически не бывает.
- Лазер обладает антисептическими свойствами, минимален риск инфекционных осложнений.
- Реабилитационный период составляет несколько дней.
По отзывам пациентов, перенесших лазерную конхотомию, никаких неудобств после операции они практически не испытывали. Не требовались даже внутриносовые тампоны. Дыхание восстанавливается через 2-3 дня.
Если предстоит двусторонняя конхотомия, лучше выполнить ее лазерным методом.
Видео: лазерная деструкция носовых раковин
Радиоволновая хирургия носовых раковин
Удаление избыточных участков слизистой выполняется петлей, на которую подается высокочастотный ток с помощью аппарата «Сургитрон». Операция эта проходит почти без крови и без боли, может проводиться амбулаторно. Период восстановления 3-5 дней.
Осложнения после конхотомии
- В раннем послеоперационном периоде – кровотечения.
- Гнойные воспаления – ринит, синусит, отит.
- Образование спаек, сращений в полости носа.
- Деформации носа (редко).
- Развитие атрофического ринита.
- Рецидив патологии.
Основные выводы
Подведем основные итоги:
- Гипертрофия носовых раковин – довольно частая причина затруднений носового дыхания, консервативные методы при этом малоэффективны, и в определенной стадии развития этой патологии возникает необходимость в операции.
- При правильных показаниях конхотомия дает вполне удовлетворительные результаты. Отзывы пациентов в основном положительные. Качество жизни улучшается.
- На практике представлено довольно много способов конхотомии, но не один не является «золотым стандартом». Выбор метода зависит от предпочтений врача и пациента, возможностей, в том числе и финансовых.
- После любого из методов конхотомии не исключается рецидив – образование грануляций и новое разрастание тканей.
- Для уменьшения риска рецидива рекомендуется полный отказ от сосудосуживающих капель, обследование и лечение у аллерголога, регулярное наблюдение у отоларинголога.
Видео: подборка обучающих роликов по конхотомии и вмешательствам на носовых раковинах
© Операция.Инфо
Вазотомия является хирургической процедурой в оториноларингологии целью которой является уменьшение увеличенных носовых раковин. Она используется в качестве лечения при изменениях носовых раковин, которые влияют на нормальное носовое дыхание.
Необходимо отметить, что под термином «Вазотомия» часто подразумевают другие хирургические методы коррекции носовых раковин.
То есть вазотомия – это не просто одна операция, а общий термин для различных хирургических процедур, которые используются для уменьшения анатомически измененных (увеличенных) носовых раковин. С помощью этого корректирующего воздействия на раковины возможно улучшить носовое дыхание, которое приводит устранению хронических рецидивирующих инфекций.
Показания для операции
- Вазомоторный ринит.
- Аллергический сезонный или круглогодичный ринит.
- Гиперплазия слизистой оболочки – избыток слизистой оболочки носовой раковины.
- Искривление носовой перегородки с компенсаторной гиперплазией тканей носовых раковин.
- Медикаментозный ринит (зависимость от сосудосуживающих капель).
- Увеличение костной части раковин.
Противопоказания к операции
Острые инфекционные процессы – особенно воспаления в области уха, носа и горла, ОРВИ следует рассматривать как абсолютные противопоказания.
Вазотомия – что нужно знать пациентам?
Вазотомия должна выполняться под общим наркозом, так как процедура требует точной работы хирурга, а движение пациента может привести к негативному влиянию на результат операции.
Прекращение приема разжижающих кровь препаратов, таких как ацетилсалициловая кислота, следует проводить после консультации с лечащим врачом за 7-10 дней до операции. Кратковременное прекращение приема лекарств значительно снижает риск послеоперационного кровотечения.
Особенности проведения операции
Процедура варьируется в зависимости от выбора метода. Но основной целью является уменьшение тканей носовых раковин.
Методы уменьшения тканей носовых раковин:
- Коагуляция носовых раковин – в этом методе сначала проводится поверхностная анестезия (анестезия слизистой оболочки), а затем смазывается слизистая оболочка носовых раковин сосудосуживающими препаратами. При коагуляции электрод вводится в «отечную» ткань и прижигает ее. Процедура может повторяться несколько раз.
- Латеропозиция нижних носовых раковин – цель операции расширение носовых ходов. Нижние носовые раковины надламываются и раздвигаются, этим самым значительно расширяется общий носовой ход, улучшается носовое дыхание.
- Коагуляция носовых раковин с латеропозицией – в этой комбинированной методике вначале выполняется коагуляция отечной ткани нижних носовых раковин, а затем выполняется их латеропозиция.
- Резекция подслизистого слоя – при этом лечении слизистая оболочка рассекается, иссекаются и удаляются подслизистые ткани, костная пластинка нижней носовой раковины частично удаляется пинцетом. Затем рану закрывают лоскутом слизистой оболочки.
- Частичная конхотомия – операция включает в себя удаление костной ткани нижней носовой раковины и удаление избыточного лоскута слизистой оболочки с помощью конхотомных ножниц.
- Мукотомия – эта операция очень похожа на конхотомию, но костная ткань при этом не удаляется. Показаниями являются гипертрофический хронический ринит, утолщение слизистой оболочки носовых раковин.
- Передняя турбинопластика – эта процедура является модификацией резекции подслизистой оболочки и отличается только техникой.
- Криотурбинэктомия / криовазотомия – охлаждение и последующее удаление лишней ткани при температуре около -85 ° C.
После операции
К сожалению, так как слизистая оболочка быстро растет, через несколько лет эффект от операции может теряется, особенно если не соблюдать рекомендации ЛОР-врача.
Нередко вазотомия сочетается с операцией исправления носовой перегородки (при ее искривлении) это имеет смысл и для большего лечебного эффекта. Но в любом случае это обсуждается непосредственно с лечащим врачом.
Где проводится уменьшение носовых раковин в Москве?
Указанные на странице «Контакты» медицинские центры Москвы и области, имеют собственную стационарную базу. Это позволяет проводить ЛОР лечение любой степени сложности, в том числе используя общую анестезию.
А использование эндоскопической техники минимизирует осложнения и восстановительный период после хирургического лечения – как правило, выписка из стационара происходит через сутки.
Если у Вас остались вопросы, по данной процедуре, их можно задать мне непосредственно в WatsApp чате, или записаться на консультацию в клинике в соответствующей форме.
С уважением, врач оториноларинголог хирург к.м.н. Боклин А.К.
Конхотомия носовых раковин и отзывы о процедуре
Конхотомия носовых раковин (турбинэктомия) – хирургическая полная или частичная резекция патологически разросшейся слизистой оболочки носа (нижней и средней носовых раковин). Цель хирургического вмешательства – увеличение носовых проходов. Лечебная процедура выполняется при гипертрофии слизистой, соединительной стромы нижних носовых раковин, патологических изменениях в костных структурах носа, что в свою очередь нарушает носовое дыхание. Конхотомию можно проводить детям в любом возрасте. В некоторых случаях хирургическое лечение сочетают с ринопластикой, другими операциями по коррекции размера, формы носа, c резекцией носовой перегородки.
Анатомическое строение носа
Нос состоит из полости с околоносовыми пазухами и наружной части, состоящей из костно-хрящевого скелета, покрытого кожей и мышечными структурами. На две половины нос разделяет носовая перегородка.
На боковых стенках расположены носовые раковины, которые делят полость носа на носовые ходы. Нижняя носовая раковина в анатомическом плане представляет собой костно-хрящевое образование, которое расположено в нижнем носовом ходу. Основная функция носовых раковин
– согревание, очистка вдыхаемого воздуха.
Показания для проведения конхотомии
Некоторые заболевания хронического характера (гипертрофический синусит, ринит, гайморит), длительный прием сосудосужающих лекарственных препаратов способствуют патологическому разрастанию слизистой, которая покрывает носовые раковины, что приводит к затрудненному носовому дыханию. При неэффективности консервативных лечебных методик для нормализации дыхательных функций пациентам в качестве радикального лечения назначают резекцию стенок носовых раковин.
Конхотомию назначают при:
- нарушении дыхательных функций;
- хроническом гайморите, ринусинуситах;
- патологиях носового дыхания;
- хроническом рините, синусите;
- синехии (срастание), атрезии (недоразвистости) носа;
- врожденных анатомических дефектах носа;
- узких носовых ходах;
- гипертрофических ринитах.
Хронический гайморит, ринит – наиболее частые причины, по которым медицинские работники назначают лечебную процедуру конхотомии. Разросшаяся слизистая носовых раковин перекрывают выводные отверстия пазух в полости носа, мешает нормальному дыханию. Постепенно развивается воспалительный процесс.
Пациенты часто жалуются на заложенность носа, головные боли.
Чаще всего конхотомию назначают при хронических ринитах
Методики проведения конхотомии
Оперативную процедуру по удалению гипертрофированной слизистой оболочки носа в медицинской практике, кроме резекции, иссечения гипертрофированных измененных участков специальным инструментом конхотомом, осуществляют различными методами. Турбинэктомию проводят под местным или общим наркозом.
Основные виды конхотомии:
- Лазерная.
- Электрокоагуляционная.
- Криодеструкционная.
- Резекция слизистой режущей носовой петлей.
- Радиохирургия, ультразвуковая хирургия.
Метод оперативного вмешательства режущей носовой петлей сегодня не применяют по причине высокой травматичности и сложности проведения. Операцию проводят под общей анестезией. После конхотомии подобным методом реабилитационный период занимает несколько месяцев. Есть риск развития осложнений, образования спаек, рубцов.
Наиболее прогрессивной лечебной методикой является лазерная конхотомия носовых раковин. Проводится под местным наркозом амбулаторно. Различают поверхностную, контактную, подслизистую турбинэктомию.
Сегодня процедуру конхотомии делают предпочтительно с помощью эндоскопического и лазерного оборудования
Принцип операции заключается в прижигании слизистой носа лучами лазера. При помощи лазера происходит разрушение кавернозных структур носовых раковин. Основное преимущество данной методики – низкая степень травматичности, отсутствие обильных кровотечений. Учитывая отзывы пациентов, которым применяли данную методику, восстановительный (реабилитационный) период проходит значительно быстрее, нет воспалительных операций.
При электрокоагуляционном методе хирургической операции прижигание тканей носовых раковин происходит электрическим током под местной анестезией. Назначают на ранних стадиях гипертрофии слизистой носа.
На подобном принципе основан криодеструктивный метод, при котором на слизистые ткани, вместо электротока, воздействуют жидким азотом, низкими температурами.
Ультразвуковая хирургия проводится ультразвуковым дезинтегратором, вводимым в полость носа до заднего отдела, после чего выводится аппарат наружу. В процессе процедуры происходит воздействие на ткани, создается эффект «приваривания». Перед операцией проводят инфильтрационную анестезию слизистой раствором лидокаина. Лечебная процедура хорошо и безболезненно переносится пациентами. Гемморагические явления выражены слабо. Прогноз благоприятный.
Важно! Перед проведением операции по удалению гипертрофированной слизистой оболочки обязательно проходят осмотр у лечащего ЛОР-врача, который определяет текущее состояние пациента, консультируются с хирургом. Перед оперативным вмешательством проводят лабораторные исследования и анализы (серологический, биохимический анализ крови).
Как проводится операция
После хирургического вмешательства проводят тампонаду носа марлевыми турундами, эластичными тампонами, смоченными пастой Васильевой, медикаментозными средствами, которые обладают гемостатическими свойствами. Турунды извлекают через сутки после хирургических манипуляций. Операция проводится лежа, с небольшим подъемом головы или в сидячем положении на специальном кресле.
Очень важно не снимать повязку с носа раньше времени – делать это можно только после разрешения врача
В ходе операции врач производит иссечение фиброзных, гипертрофированных тканей, полипозной зоны. После оперативного вмешательства носовые ходы увеличиваются, дышать через нос становится легче. Продолжительность операции, в зависимости от применяемого способа хирургического вмешательства, длиться более двух часов.
Нередко разрастание слизистой провоцирует деформацию носовой перегородки. По этой причине для полного восстановления носового дыхания конхотомию сочетают с резекцией носовой перегородки.
Важно! Доверять конхотомию стоит только квалифицированным, опытным ринохирургам, поскольку неправильно проведенная операция может стать причиной так называемого «пустого носа». В нос поступает неочищенный, не согретый дыханием воздух.
Если по медицинским показаниям была удалена, резецирована большая часть костно-хрящевых структур носовой полости, спустя время может незначительно измениться форма, внешний вид носа. Носовая перегородка перфорируется.
Послеоперационный период
После проведения операции очень важно придерживаться рекомендаций своего лечащего врача. В первые дни после конхотомии не стоит употреблять острую горячую пищу и напитки. До минимума стоит сократить физические нагрузки, избегать перенапряжения, подъема тяжестей. Необходимо употреблять как можно больше жидкости.
Послеоперационные методики включают нанесение лекарственных препаратов, выписанных врачом, на иссеченные зоны. Проводят промывание носовых ходов смягчающими препаратами. Если операция прошла успешно, носовое дыхание восстановится через семь-двадцать дней.
Успешно проведенная конхотомия позволит вновь свободно дышать носом и навсегда избавиться от заложенности
Противопоказания
Необходимо учитывать, что как и при любом хирургическом вмешательстве, резекция носовых раковин имеет показания и противопоказания. Независимо от вида лечебной методики, операция противопоказана при:
- острых заболеваниях носа;
- гнойном отите;
- остром гнойном синусите.
Конхотомию не проводят при серьезных патологиях в функционировании сердечно-сосудистой системы, тяжелых соматических патологиях – после инсульта, инфаркта. почечной, печеночной недостаточности.
Аня
https://superlor.ru/lechenie/konhotomiya-nosovyh-rakovin
Смотря где делать конхотомию. Делала платно конхотомию и вазотомию в волынской больнице в Москве. Все провели щадяще. Подрезали задние концы носовых раковин, подслизисто вазотомию. Слезла с капель. Полностью удалять нижние носовые раковины нельзя! Всегда спрашивайте у доктора о том как он производит операцию, какой обьем.
Оксана
http://www.woman.ru/health/medley7/thread/3916350/1/#m25640631
Последнее время постоянные проблемы с носом. Никогда не на что не жаловалась,а в этом году болезнь за болезнью. Враз стало трудно дышать,сделала операцию на носовую перегородку. Теперь не дышит вторая половина носа, сказали что-то с носовой раковиной и со слизистой, вообщем нужно делать Операция происходила под общим наркозом.Боль соответственно не чувствовала.На перевязке немного крованула.Неприятно было когда вытаскивали длинные тампоны,потеряла не мало крови,а так в принципе терпимо.Если сопоставлять что важнее:боль временная послеоперационная или мучение с носом и затруднение дыхания-то я не жалею что сделала конхотомию!Это того соит!!!
ekaterina
https://www.baby.ru/blogs/post/417170231-8928162/
Спешу поделиться, 2 дня назад мне сделали вазотомию и конхотомию.На консультации с врачом решили, что будем делать классических методом, то есть скальпелем, эффект от такой операции продержится намного дольче чем от прижигания холодной плазмой или лазером. Сказать что я очень боялась, это почти ничего не сказать, так как операция довольно травматична, по сравнению с остальными, период заживления дольше. Утром легла в больницу, в обед меня уже прооперировали, под общим наркозом, сделали укол в вену и я уснула. Проснулась когда меня уже везли обратно в палату. Конечно первый день после операции и первая ночь это самое страшное что надо перетерпеть, сохнет во рту, болит нос, чуть чуть шла кровь, еще голодная весь день. В нос после операции затолкали мне напалечник с какой то губкой внутри. Видимо она не присохнет и не прилипнет от крови, кстати потом все вынималось без боли вообще. Но на следующее утро мне все вынули из носа, промыли и О ЧУДО, я могу дышать!!! Всем кто не может решиться на эту операцию, ДЕЛАЙТЕ!!! Стоит потерпеть 1 день, но потом дышать носом без капель.Кстати, операцию делала по ДМС в 1й клинической больнице по управлению делами президента, на староволынской улице 10, ее Волынка называют. Очень хорошая больница, чистенькая, палаты хорошие, телевизор, свой туалет с душем в палате.
Яна
https://www.babyblog.ru/community/post/health/3154847
у каждого по разному.со мной лежала девочка в палате точно такую же операцию делали,она после операции хорошо себя чувствовала,и кровь быстро остановилась.я долго отходила,мне было плохо от наркоза -голова кружилась,подташнивало,боль была сильная-но это первые сутки,ночь вообще не сплала-нос не дышет,только ртом,а это очень напрягает…….,на вторые чуть легче,а когда бинты сняли -вообще отлично (на третий день),у каждого по свойму….мне даже плохо стали когда перед наркозом что то вкололи (кровоостанавливающее и обезбаливающее в попу),голова закружилась и отправили сразу в операционную.сама операция длилась около 30-40 мин.боли вообще не чувствовала,все было отлично,даже когда косточки хрустели все нормально было.вот прошел год,долго слизистая восстанавливалась,буквально недавно перестали образовываться корочки ,и слизь отходить….тяжело первые сути.запасайтесь бумажными салфетками (прям упаковок 2-3 берите,в упаковке штук 10),трубочку для питья,в первые два дня пила с трубочки,т.к нос не дышет и тяжело пить.желаю Вам удачи и здоровья!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Ксения Клименко
https://www.lor-zone.ru/forum/viewtopic.php?p=6987
Здравствуйте!
Заживление после операции наступает через 1,5 — 2 месяца. Соответственно оценивать результат операции следует не ранее этого срока. Не стоит паниковать, возможно Вашему носу нужно больше времени на заживление.
Лучше всего после операции использовать орошения носа препаратами на основе морской воды и ограничить применение масел.
Чтобы оценить состояние Вашего носа, необходим осмотр и эндоскопическое исследование полости носа.
Агаджанова Ирина Юрьевна, лор
http://03online.com/news/nizhnyaya_shchadyashchaya_konhotomiya_konsultatsiya/2017-8-9-322829
Здравствуйте! Мне сложно в полной мере судить об эффекте от операции. Я бы рекомендовала промывать полость носа Аква Марисом, затем закладывайте турунду с Левомеколем на 20 минут 3 раза в день неделю. Используйте Дезринит по 2 дозы 2 раза в день с целью снятия послеоперационного отека.
Юлия
https://www.celt.ru/reviews/338/
Хочу выразить огромную благодарность детскому отоларингологу Дебрянскому Владимиру Алексеевичу за его высококачественный профессионализм и чуткое отношение к своим маленьким пациентам. Мы нашли своего доктора, и всем его рекомендуем!!!
Nimfeya
https://plastic-club.ru/forum/index.php?topic=1620.1245
В итоге,после той опи я нормально дышала около года.Потом опять начались проблемы.Сходила к ЛОРу,он сказал,что это раковины мешают дышать и сказал что частично вырежут (правда не смотрел КТ).Когда пошла к И.А. он после просмотра КТ сказал,что одну надо полностью удалять,а со второй «по месту» решать.В итоге и вторая оказалась фиговой.Вот и вырезали обе
Сейчас нос немного дышит,только ощущение насморка.Для такого срока это очень и очень хорошо
Тощакова Елена Петровна
https://health.mail.ru/consultation/1035494/
Спасибо за интересные вопросы! 1. Такие препараты, как Авамис, обычно назначаются для длительного применения — от 3 до 6 месяцев, а при вазомоторном или круглогодичном аллергическом рините — до года. При простуде (острой инфекции) их рекомендуется на короткий срок отменить. При этом улучшит носовое дыхание, например, пластырь Бриз Райт — противопоказаний он не имеет. 2. Кисты в околоносовых пазухах удаляются не всегда, только если растут и дают симптомы, нагнаиваются, и т.д. Могут обнаруживаться и у здоровых людей случайно, при рентгенограммах по другому поводу. 3. Получается так, что наименее травматичная, щадящая операция — лазерная — в то же время и менее результативная, так как лазер снимает слои ткани одновременно порядка 1 мм; прекрасен для тонкой «шлифовки», например, при операциях на гортани, а в данном случае может быть недостаточным (но все же приоритетное мнение — того специалиста, кто имел возможность Вас осмотреть). Для себя или близких я бы выбрала шейверную конхотомию. Желаю успеха. Доктор Тощакова.
Anonim
https://delhimodi.com/nos/rezektsiya-nosovyh-rakovin-eto.html
Подслизистая резекция носовой перегородки — одна из старейших хирургических методик, используемых в ходе септопластики и ринопластики для восстановления анатомии и функции носовых ходов. Подслизистая резекция известна также под названием «операция Киллиана».
Разработана она около ста лет назад для выравнивания носовой перегородки. Применяется подслизистая резекция в случаях, когда имеет место деформация переднего хрящевого отдела, а также костной части перегородки, сформированной сошником и вертикальной пластиной решетчатой кости.
При изолированном дефекте хряща резекции достаточно для восстановления дыхательной функции. В сложных случаях может потребоваться удаление фрагментов носовых раковин, вертикальной пластины, носовых гребешков верхнечелюстной кости. Хрящевая ткань, удаленная на первом этапе, в дальнейшем может использоваться в качестве трансплантационного материала.
Объем хирургической коррекции зависит от того, деформации каких стенок носовой полости привели к нарушению внешнего дыхания. При деформации передних отделов медиальной стенки (внутренней, собственно перегородка) проводится подслизистая резекция носовой перегородки. Манипуляции на фрагментах верхнечелюстной и решетчатой кости, а также на носовых раковинах, необходимы при более грубых и многокомпонентных деформациях верхней и латеральной (наружной) стенки носового хода.
Также на тактику операции влияет выраженность вторичных изменений слизистой оболочки. Полипы, нарушение пневмотизации (воздушности) придаточных пазух, кисты, гипертрофия слизистой оболочки — все вторичные изменения должны быть устранены в ходе хирургического вмешательства. Для их устранения проводится вазотомия, конхотомия, полипэктомия.
Anonim
http://elaxsir.ru/lekarstva/dlya-nosa/konxotomiya-nosovyx-rakovin.html
В послеоперационном периоде следует избегать физических нагрузок, подъема тяжестей, интенсивного высмаркивания. Реабилитация при конхотомии лазером или ультразвуком протекает быстрее остальных, поскольку степень повреждения, как и риск кровотечения минимальны. Носовое дыхание стойко нормализуется спустя одну–две недели.
Операцию под названием конхотомия проводят с целью восстановления назального дыхания. Она предполагает резекцию или удаление носовой раковины, что ведет к улучшению прохождения воздуха и профилактике инфекционного воспаления придаточных пазух. Любая из используемых методик позволяет получить сходный эффект, однако лишь малоинвазивные технологии способны ускорить восстановление и снизить послеоперационные риски.
Ekaтepинa C.
https://dermalatlas.ru/razdely-meditsiny/plasticheskaya-hirurgiya/konhotomiya-pokazaniya-protivopokazaniya-podgotovka-oslozhneniya-otzyvy-tsena/
C 15 лeт я нaчaлa зameчaть чтo нocиk y meня нe тakoй kak хoтeлocь бы, былa нe бoльшaя гopбинka и шиpokиe kpылья. K 30 гoдam нoc выpoc eщe бoльшe и cтaл coвcem yж «kapтoшkoй», я yжacнo komплekcoвaлa пo этomy пoвoдy и дaжe хoтeлa cдeлaть oпepaцию, нo цeны пpocтo kocmичeckиe нa этy пpoцeдypy.
Вce изmeнилocь, koгдa пoдpyжka дaлa пoчитaть mнe oднy cтaтью в интepнeтe. Нe пpeдcтaвляeтe нa ckoльko я eй зa этo блaгoдapнa. Этa cтaтья бykвaльнo пoдapилa mнe втopyю жизнь. Ужe чepeз нeckoльko mecяцeв moй нocиk cтaл пoчти идeaльныm: kpылья зameтнo cyзилиcь, гopбинka cглaдилacь и дaжe чyть-чyть пoднялcя koнчиk.
Teпepь я coвcem нe komплekcyю пo пoвoдy cвoeй внeшнocти. И дaжe нe cтecняюcь нoвых знakomcтв c myжчинamи, нy вы пoниmaeтe))
Kтo хoчeт cэkoнomить kyчy дeнeг и хoдить c дoвoльныm лицom, yдeлитe 5 mинyт и пpoчитaйтe этy cтaтью
Gonzales
http://medicinform.ru/index.php/topic/67470-%D0%BD%D0%B5-%D0%B4%D1%8B%D1%88%D0%B8%D1%82-%D0%BD%D0%BE%D1%81/
Здраствуйте уважаемые отолорингологи у меня была слегка искривлена перегородка и диагноз вазомоторный ринит, направили на операцию. В больнице врач меня смотрел, поставил диагноз перегородка иксривленная и хронический гипертрофический ринит, проведена была операция септум и частичная нижняя конхотомия нижних носовых раковин. Операция длилась 40 минут, вроде как утверждают успешно. Было это ровно 6 дней назад, сейчас дыхание носом восстанавливается, меня предупредили что до месяца может сходить отек и восстанавливатся слизистая. Сейчас в течении дня бывает что нос дышит где то на 80%, бывает только одна ноздря но полностью. Больше всего пугает что это происходит по той же динамике что и до операции, вот эта попеременная заложеность с одной ноздри на другу которая весь день и меняется. В мозгу возникает вопрос не напрасны ли были мучения операцией? Скажите пожалуйста, что это действие отека и нарушеной невосстановленой еще слизистой носа после операции и опасения напрасны и я буду дышать «как паровоз» как заверил меня мой врач????
Максим
https://www.medprosvet.spb.ru/service/konkhotomiya
Проблема с носовым дыханием меня мучила давно,около 3 лет.За последний 2 года участились обострения с развитием гайморита и последующим лечением в виде пункций, частой и массивной медикаментозной терапией. Обратился к доктору оториноларингологу Волковой Л.С.После нескольких сеансов пунктирования гайморовой пазухи мне стало значительно легче. Людмила Степановна, мне сказала, что моя ситуация осложняется тем что у меня сильно искривлена носовая перегородка, поэтому мои обострения неизбежны. Для лучшего отдаленного эффекта нужно сделать операцию на этой перегородке и на сосудах носовой полости Посоветовала обратиться к доктору Дубасову А.И. После посещения его мне была назначена операция в середине августа.Доктор мне все подробно объяснил в отношении пред-и послеоперационной подготовки. Я также встретился с анестезиологом Кузиной О.М.Она мне все подробно рассказала про наркоз. После операции я отправился домой в этот же день, чувствовал себя хорошо. Теперь мое носовое дыхание стало намного лучше. Большое спасибо всем врачам: Волковой Л.С.,Дубасову А.И., Кузиной О.М.!
Образцова Л.
http://kprh-kazan.ru/services/otolaringologiya/operacii-nosa/
Сказать, что я в восторге, значит ничего не сказать. Специалисты высшего уровня, светилы медицины, асы и профессионалы!!! Клиника высшего класса! Огромное спасибо Нестерову Олегу Викторовичу. Даже страшно представить что со мной бы было, если бы не он! Азманову Александру Михайловичу, а так же анестезиологу и всему медперсоналу! От всей души желаю всем вам здоровья, успехов, удач и процветания!!!
Hass
https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=224640
заложенность может возобновиться в любом случае. Операции на нижних носовых раковинах не дают 100%-гарантированный пожизненный результат вне зависимости от методики.
Абсолютно не представляю, какие следы могут остаться и как может деформироваться нос после конхотомии. Опасности в целом стандартные — кровотечение, инфекция, демонизировать вмешательство нет повода.
Есть разные варианты вмешательств — выбирайте не методику, а доктора.
Максим Кузнецов ответил Евгению
https://vk.com/wall-155592996_235?thread=238
Евгений, наружный клапан.
Кт и прочего нет. Насколько именно он изменился, сказать не могу, к сожалению, но чувствую изменение в траектории воздуха, об этом писал. И сейчас раковины все еще совсем не идеальной формы, через полгода будет дополнительная операция.
Ну наличие кт вам бы истинную причину изменений все равно не помогло понять. Что точно могу сказать — 27 лет я прожил с этим не идеальным клапаном, и конечно периодически страдал вазомоторным ринитом может как раз из-за него, но симптомов СпН не было в помине. А они как раз прекрасно по времени скоррелировали: начало с конхотомией (несколько недель после неё) и конец с исправительной операцией. Так что думается мне, дело намного скорее именно в них, а нормализация клапана поможет впредь пресекать воспаления (очень на это надеюсь по крайней мере).
Часто при запущенной форме вазомоторного ринита операция является результативным решением проблемы. Указанное заболевание представляет собой отек тканей носа, возникающий из-за сбоя нейрорегуляции наполнения кровеносных сосудов данной области. Признаками хронического ринита, требующего оперативного вмешательства, следует считать сильный насморк, невозможность свободного носового дыхания, постоянную сухость в горле, заложенность уха, проблемы со слухом, головную боль и пр.
Виды хирургических вмешательств
Чтобы сделать правильный выбор оперативного вмешательства, когда симптомы и диагностика указывают на вазомоторный ринит запущенной формы, необходимо выявить причины возникновения болезни. Согласно статистическим данным ученых-медиков, сегодня наблюдается увеличение числа заболевших аллергическим вазомоторным ринитом.
Показаниями к операции при лечении любого ринита надо считать:
- затруднение или полную несостоятельность носового дыхания;
- ухудшение общего состояния из-за проблем с дыханием — частые головные боли, невозможность полноценного сна и пр.;
- неэффективность консервативного лечения.
Операцию для лечения хронического ринита, подобранную по показаниям и после проведенного обследования, игнорировать не нужно. Она приведет к быстрому облегчению состояния больного.
В зависимости от тяжести патологии могут назначаться щадящие (лазерная коагуляция, УЗД) или радикальные (конхотомия, подслизистая резекция) операции.
Ультразвуковая дезинтеграция (УЗД)
Ультразвуковая дезинтеграция представляет собой малоинвазивный способ лечения хронического ринита. Часто применяется в детской практике. Бескровная операция проводится под местной анестезией в виде специального спрея. Длительность проведения вмешательства составляет несколько минут.
Техника проведения операции заключается в следующем.
Волновод с высокочастотным ультразвуком вводится в нижнюю раковину носа больного, проводится им по задней стенке и удаляется. В результате данных манипуляций часть атрофированных подслизистых сосудов внутри носа разрушается, вокруг них мягкие ткани зарубцовываются. В ходе проведения вмешательства происходит быстрое устранение непрекращающегося насморка и отека раковины носа.
В послеоперационный период пациенту назначается прием болеутоляющих средств и промывание нижней носовой части раковины солевым раствором.
Вылечить вазомоторный ринит данным способом невозможно, т.к. поврежденные ткани носа полностью не удаляются. Через непродолжительное время вновь нарушается нейрорегуляционное сосудистое содержание, симптомы болезни возобновляются.
Лазерная коагуляция
Другим распространенным методом борьбы с запущенным ринитом, не требующим разреза тканевой поверхности, считается лазерная коагуляция. Назначается операция, чаще всего для взрослых пациентов.
Необходимо знать, как проходит данное оперативное вмешательство. Такое лечение сходно по многим показателям с методом УЗД, только вместо ультразвука применяется хирургический лазер высокой частоты.
Проведение коагуляции производится с применением местной анестезии. Время проведения операции не превышает 15-20 минут.
Врач после обезболивания внутренней поверхности носа лазерным лучом прижигает сосуды кровоснабжения, находящиеся под слизистой носовых раковин. При грамотном проведении операции при вазомоторном рините состояние больного сразу улучшается. На месте проведения манипуляций образуется фибриновая пленка, под которой происходит восстановление тканей.
После проведения операции больной должен несколько дней провести в стационаре под наблюдением врача. Пленка удаляется через 3-4 дня. Ожоговая поверхность носа смазывается кортикостероидными мазями. Убедившись, что пациент идет на поправку, врач выписывает его домой.
Большим преимуществом лазерной коагуляции надо считать ее долговременный эффект, отсутствие рецидивных состояний.
Подслизистая резекция и конхотомия
Конхотомия и вазотомия нижних отделов носа (подслизистая резекция) — считаются радикальными методами лечения хронического ринита. Данные операции производятся в исключительных случаях, при тяжелой форме болезни.
Подслизистая резекция носовой раковины осуществляется под местным обезболиванием в условиях стационара медицинского учреждения.
Врач при помощи хирургического скальпеля в области нижней раковины носа производит рассечение сосудов, расположенных между надкостницей и слизистой оболочкой. После чего рана тампонируется с использованием антисептических средств. Могут применяться и другие кровоостанавливающие процедуры. По времени операция занимает 10-15 минут.
По мере заживления раны, примерно через 3 дня, тампоны удаляются. Для снятия болезненных корочек, образующихся после вазотомии, больному проводится ежедневные очистительные процедуры и смазывание раны вазелиновым маслом.
Неправильный послеоперационный уход может привести к формированию синехий (сращений) между тканями носа. Для избежания неблагоприятных последствий после операции больной должен и после выписки из стационара соблюдать врачебные рекомендации до полного выздоровления.
Самым сложным оперативным вмешательством при вазомоторном рините считается конхотомия. Она может быть проведена в комплексе с восстановлением искривления носовой перегородки. Больной госпитализируется в стационар. Перед операцией проводится подробная диагностика болезни, риноскопия в которой занимает ведущее место.
Хирургическое вмешательство выполняется под общим или местным наркозом. Чтобы не допустить большого кровотечения в ходе операции, по всей длине нижней раковины носа устанавливается специальный зажим. Удаление части тканей производится изогнутыми хирургическими ножницами. Передний край раковины отрезают щадящим способом, чтобы в дальнейшем не допустить возникновения постоянной сухости в носу.
После проведения всех необходимых манипуляций производится тампонирование так же, как при вазотомии. На 3-4 день тампоны убираются. В период реабилитации применяются мази для удаления корок с раны и более быстрого заживления. Через неделю больной может быть выписан на амбулаторный режим лечения. После радикального вмешательства добиться улучшения состояния больного — устранения отека, восстановление тканей носа — можно через 1,5 месяца.
Возможные осложнения
Опираясь на отзывы практикующих врачей и их прооперированных по поводу вазомоторного ринита пациентов, можно сделать вывод о минимальном риске возникновения неблагоприятных последствий после проведения такого рода хирургических вмешательств.
Но не надо забывать о том, что в ходе такого радикального лечения ринита, как операция, происходит повреждение целостности кровеносной системы слизистой носа. Только правильно составленная реабилитационная программа свободное дыхание через нос возобновляет, восстанавливает разрушенные ткани слизистой оболочки.
В редких случаях у больных после оперативного лечения вазомоторного ринита наблюдались осложнения в виде:
- формирования воспалительного процесса в поврежденном месте;
- возникновения фиброзных доброкачественных образований и полипов в носовой полости;
- появление синуситов;
- снижения местного иммунитета с присоединением инфекции носоглотки;
- образования грубых рубцов с временным нарушением носового дыхания;
- проявления аллергии.
С целью устранения осложнений следует срочно обратиться к лечащему врачу для недопущения ухудшения состояния.
Когда операцию проводить нельзя
Любая операция при хроническом рините запрещается при следующих обстоятельствах:
- в период вынашивания ребенка;
- при грудном вскармливании;
- при остром течении хронических патологий;
- при наличии в организме очага инфекции;
- при острых заболеваниях органов дыхания;
- в связи с проблемами, связанными со свертываемостью крови;
- при сложном психофизическом состоянии больного с бесконтрольным поведением.
Противопоказания к проведению операции и возможные осложнения устанавливаются во время диагностики заболевания.
Хирургическое лечение носа- лучшая цена в Самаре
Перфорация дна верхнечелюстной пазухи (гайморовой)
Синонимы — ороантральная стома, ороантральный свищ, ороантральное сообщение.
Причины. К предрасполагающим факторам следует отнести близкое расположение корня зуба к дну верхнечелюстной пазухи, отсутствие кости между верхушкой корня и слизистой гайморовой пазухи, значительные разрушения костной ткани (радикулярная киста, периодонтит), и неадекватное дренирование верхнечелюстной пазухи через естественное соустье, блокада естественного соустья.
Непосредственные причины возникновения перфорации дна гайморовой пазухи — это удаление одного или нескольких зубов, корня зуба, ревизия радикулярной кисты с резекцией корня зуба, травма верхней челюсти, имплантация, опухоль верхней челюсти, лучевая терапия верхней челюсти.
Перфорация дна левой верхнечелюстной пазухи. Левосторонний хронический гнойный гайморит
Симптомы. Большинство перфораций закрываются после появления самостоятельно, однако в ряде случаев формируются устойчивые стомы с организованными стенками. Слизистая оболочка рта срастается с оболочкой верхнечелюстной пазухи по краям перфорации. В таких случаях воздух изо рта попадает в нос, пациенты не могут надуть щеки, во рту чувствуется посторонний привкус, больной нащупывает языком перфорацию, диагностика не представляет сложностей.
В амбулаторном центре №1 для определения хирургической тактики лечения перфорации дна пазухи выполняется узкофокусная компьютерная томография (3D) для определение величины дефекта кости, наличия изменений в полости гайморовой пазухи, состояния дренажной функции естественного соустья.
Осложнения. Попадание флоры полости рта в пазуху, как правило, приводит к одонтогенному верхнечелюстному синуситу (гаймориту), полипозной дегенерации синуса, грибковому гаймориту.
Перфорация дна правой верхнечелюстной пазухи после удаления 2-х зубов, осложненная острым гнойным гайморитом
Оперативное лечение. Пациентам с перфорацией дна полости носа в первую очередь необходимо подавить воспалительный процесс в гайморовой пазухе, расширить естественное соустье до 5-6 миллиметров (эндоскопическая инфундибулотомия), тем самым, восстановив дренажную функцию. После такой подготовки, результаты пластики перфорации дна приближаются к 100 %.
Пластика перфорации выполняется вторым этапом на «чистой пазухе». Такой алгоритм лечения пациентов практикуется в амбулаторном центре №1 более 10 лет, рецидивов перфорации не наблюдается.
Обезболивание. Используется местное обезболивание, операция выполняется амбулаторно, время операции до 15 минут. Госпитализация не требуется. Реабилитационный период. Пациент должен воздерживаться от сморканий наружу, чиханий с закрытым носом, воздерживаться от грубой пищи в течении 2-х недель. Больничный лист выдается при необходимости.
Введение
Носовая полость относится к внутренней части носа или структуре, которая открывается наружу в ноздрях. Это точка входа для вдыхаемого воздуха и первая из серии структур, которые образуют дыхательную систему. Полость полностью выстлана слизистой оболочкой носа, одной из анатомических структур (другие включают кожу, оболочки тела, такие как череп и слизистую оболочку носа, такие как влагалище и кишечник), которые образуют физические барьеры иммунной системы организма.Эти барьеры обеспечивают механическую защиту от вторжения инфекционных и аллергенных патогенов.
Анатомия носовой полости
Носовая полость простирается от внешнего отверстия, ноздрей, до глотки (верхняя часть горла), где она соединяется с остальной частью дыхательной системы. Он посередине разделен носовой перегородкой, частью хряща, которая формирует и разделяет ноздри. Каждую ноздрю можно разделить на крышу, пол и стены.Носовая полость может быть разделена на преддверие, дыхательный и обонятельный отделы.
Носовой вестибюль
Носовой вестибюль — это расширенная область у отверстия ноздри.
Дыхательная секция
Дыхательная секция полости носа относится к проходам, через которые воздух попадает в дыхательную систему. Дыхательная секция каждой ноздри содержит четыре раковины (выпячивания или выпуклости), которые также называют турбинатными костями или долями и покрыты слизистой оболочкой носа.В основе этих раковин находятся проходы (проходы к внутренним структурам тела). Меатусы полости носа соединяются с околоносовыми пазухами.
Обонятельная область
Обонятельные рецепторы (рецепторы для ощущений обоняния) находятся в этой части полости носа. В этой части носовой полости также обнаружены боуменовы железы.
Окружающие структуры
Параназальные пазухи
Полость носа окружена кольцом околоносовых пазух, и в носовой полости соединяются эти структуры.Пазухи развиваются как наросты и впадают в полость носа. Слизистая пазухи соединяется со слизистой носа.
носослезные протоки
носослезные протоки — это протоки, которые соединяют слезные (слезные) протоки глаза с полостью носа.
Полость рта
Полость носа отделена от полости рта (внутренняя часть рта) твердым нёбом.
 | Для получения дополнительной информации о других отделах дыхательной системы и о том, как они работают, см. Дыхательная система. |
Анатомия слизистой оболочки носа
Слизистая оболочка носа, также называемая слизистой оболочки дыхательных путей, выстилает всю полость носа от ноздрей (наружные отверстия дыхательной системы) до глотки (самый верхний отдел горла). Внешняя кожа носа соединяется со слизистой носа в носовом преддверии. Динамический слой слизи покрывает эпителий носа (самый наружный слой клеток слизистой оболочки носа).
Начальная треть полости носа выстлана многослойным плоским эпителием (гладкий эпителий, состоящий из клеток с плоской поверхностью), толщиной в несколько клеточных слоев.Наружный слой плоскоклеточных клеток перекрывает слой пролиферативных клеток (клетки, которые делятся и реплицируются с образованием новых клеток), который прикреплен к базальной мембране, сети из жестких волокон, поддерживающих эпителий.
Задние две трети полости выстланы псевдостратифицированным столбчатым реснитчатым эпителием (тип эпителия, в котором клетки располагаются в виде столбов и выступают крошечными волосками, называемыми ресничками), содержащими бокаловые клетки (клетки, продуцирующие слизь), и которые перекрывают фундамент мембрана.
Слизистая оболочка носа лежит в основе базальной мембраны. Этот слой состоит из желез, которые выделяют водянистые вещества и слизь, нервы, обширную сеть кровеносных сосудов и клеточных элементов, таких как плазма крови. Вся слизистая оболочка сильно сконцентрирована с кровеносными сосудами и содержит большие венозные пространства; тела, похожие на вены, набухшие и застойные в ответ на аллергию или инфекцию.
Слизистая обонятельной системы
В отличие от другой слизистой оболочки носа, эпителий обонятельной системы не проецирует реснички.Эта слизистая содержит нервы, которые соединяются с обонятельным нервом.
Физиология носовой полости
Носовая полость функционирует так, чтобы при дыхании воздух попадал в дыхательную систему. Структуры внутри полости регулируют поток воздуха и частиц, которые он содержит. Обонятельная область полости носа регулирует обоняние.
Конхы (турбинные кости)
Конхы (турбинные кости) слизистой оболочки носа расширяют общую площадь поверхности слизистой оболочки и создают турбулентность в воздухе, попадающем в дыхательные пути.Это вызывает завихрение воздуха при его прохождении через полость носа и увеличивает контакт между инфильтрирующим воздухом и слизистой оболочкой носа, позволяя частицам воздуха задерживаться перед попаданием в другие части дыхательной системы (например, в легкие).
Обонятельная система
Обонятельная система функционирует для обработки сенсорной информации, связанной с запахом.
железы Боумена
железы Боумена секретируют большую часть слизи, которая покрывает нервы обонятельной системы.Они также выделяют пигмент, который придает этой слизи желтый цвет. Слизь, выделяемая этими железами, при попадании в нос растворяет запахи, позволяя им взаимодействовать с обонятельными рецепторами.
Окружающие структуры
Параназальные синусы
Параназальные синусы функционируют для резонирования речи и образования слизи, которая поступает в носовой проход. Другие функции пазухи не совсем понятны.
Носоглоточные протоки
Носоглоточные протоки отводят слезы из слезных (слезных) протоков глаз в слизистую оболочку носа.
Физиология слизистой оболочки носа
Слизистая оболочка носа играет важную роль в обеспечении иммунного ответа на аллергены и инфекционные частицы, которые попадают в нос. Это помогает предотвратить проникновение аллергенов и инфекций в носовую полость и распространение на другие структуры тела, например легкие. Слизь, выделяемая слизистой оболочкой и образующая ее, обеспечивает физический барьер против проникновения патогенных микроорганизмов (вредных микроорганизмов). Он липкий и задерживает патогенные микроорганизмы при попадании в носовую полость.
Улавливание патогенных микроорганизмов позволяет компонентам слизи атаковать и уничтожать микробы. Например, антитело, называемое IgA, предотвращает прикрепление патогенных микробов к клеткам слизистой оболочки и тем самым предотвращает их проникновение в клетки. Лизоцим (ферменты, которые расщепляют бактерии) является еще одним компонентом носовой слизи. Это работает, чтобы разложить патогенные микробы. Эпителиальные или наружные клетки слизистой оболочки носа постоянно изнашиваются и замещаются новыми клетками из основного пролиферативного (регенеративного) слоя.Это обеспечивает дополнительную защиту, так как гарантирует, что патогенные микроорганизмы, которым удается проникнуть во внешний клеточный слой, удаляются по мере удаления эпителиальных клеток.
Однако у некоторых людей возникают аномальные реакции слизистой оболочки носа, и иммунные ответы устанавливаются против аллергенов, которые организм обычно не распознает как патогенные, и, таким образом, обычно не вызывает иммунного ответа. Считается, что у этих людей слизистая оболочка, которая обычно защищает организм от вторжения микроорганизмов, играет роль в патологическом аллергическом ответе, называемом реакцией гиперчувствительности 1 типа.Этот тип аллергического ответа опосредуется B-клетками (антителопродуцирующими клетками иммунной системы), которые начинают продуцировать иммуноглобулин типа E (IgE) (более подробно обсуждается ниже).
Эпителиальные клетки
Эпителиальные клетки образуют эпителий или поверхностный слой слизистой оболочки носа. Исторически считалось, что эпителиальные клетки слизистой оболочки носа:
- Обеспечивают физический барьер для проникновения инфекционных микроорганизмов и аллергических частиц;
- Работать в сочетании со слизистыми железами и ресничками для выделения и удаления слизи и инородных частиц из полости носа.
Однако последние данные свидетельствуют о том, что функции эпителиальных клеток намного шире и что они также регулируют иммунные реакции, которые возникают, если физический барьер разрушается и патогенные микроорганизмы проникают в клетки слизистой оболочки носа. Эпителий содержит антигенсвязывающие белки (участки белковой цепи антитела, которые распознают антигены и присоединяются к ним). Эти белки участвуют в процессах, посредством которых аллергены представляются антигенпрезентирующим клеткам. Эти клетки ответственны за введение патогенов в клетки Т-лимфоцитов (Т-клетки), которые, в свою очередь, функционируют, чтобы усилить иммунный ответ для уничтожения представленных им аллергенов.Антигенпрезентирующие клетки захватывают антигены по мере их поступления в организм и представляют их наивным Т-клеткам. То есть; Т-клетки, которые ранее не встречались и, следовательно, еще не распознают как патогенные, специфический антиген представлен. Таким образом, антигенсвязывающие белки в эпителии катализируют ряд процессов, посредством которых Т-клетки начинают распознавать и реагировать на аллергены.
Эпителиальные клетки также выделяют факторы, которые усиливают воспалительные реакции. Наиболее важными из этих факторов являются цитокины (белки, которые регулируют продолжительность и интенсивность иммунных реакций).Аллергены могут напрямую активировать эпителиальные клетки, вызывая воспалительный ответ, или эпителиальные клетки могут усиливать такой ответ в ответ на распознавание антигена Т-клетками. Эпителиальные клетки также, по-видимому, участвуют в процессах, продуцирующих IgE, которые увековечивают аллергические реакции (более подробно обсуждается ниже).
Эндотелиальные клетки
Эндотелиальные клетки — это клетки, которые выстилают стенки артерий, питающих слизистую оболочку носа. Они также участвуют в аллергических реакциях.Они в основном функционируют, чтобы привлечь лейкоциты (лейкоциты), циркулирующие в крови, к месту воспаления.
Слизистые железы
Железы в слизистой оболочке носа образуют липкую слизь, которая увлажняет воздух и задерживает бактерии при попадании в дыхательные пути.
Реснички
Реснички или мелкие волоски, которые выступают из эпителия и выстилают слизистую оболочку носа, создают движения, которые отводят слизь из носового прохода в горло, откуда она проглатывается и переваривается желудочными соками.Уровень активности ресничек зависит от температуры, а при низких температурах реснички становятся менее активными. В этих условиях слизь может накапливаться и капать из ноздрей (насморк). Инфекционные частицы и аллергены также ухудшают активность ресничек и могут привести к таким симптомам, как заложенный или насморк.
Базовые кровеносные сосуды
Тонкостенные вены, на которые опирается слизистая оболочка носа, функционируют, чтобы нагреть воздух, поступающий в дыхательные пути. Из-за высокой концентрации кровеносных сосудов в полости носа изменения в этих кровеносных сосудах способствуют заложенности носа.Например, сужение этих кровеносных сосудов снижает сопротивление дыхательных путей, облегчая попадание воздуха в дыхательную систему. Носовые нервы также регулируют реакцию затора.
Нервы
Иннервация слизистой оболочки носа регулируется тройничным и верхнечелюстным нервами, которые также обеспечивают ощущения в других областях лица. Тройной нерв регулирует ощущения, включая осязание, давление и температуру в носу, в то время как симпатическая и парасимпатическая иннервация (иннервация, которая контролирует непроизвольные движения, такие как сужение и расширение кровеносных сосудов) происходит через верхнечелюстной нерв.Различные типы нервов, обнаруженные в полости носа и слизистой оболочке, выполняют различные функции. Например, сужение кровеносных сосудов, которые питают полость носа, частично регулируется симпатической нервной системой, в то время как парасимпатическая нервная система играет роль в регуляции секреции слизи из носовых желез. Другие нервы в полости носа влияют на расширение кровеносных сосудов, выделения из носа, воспаление и взаимодействие между нервами и тучными клетками, которые опосредуют аллергические реакции.
Венозоподобные пространства
Венозоподобные пространства, обнаруженные в слизистой оболочке носа, набухают и становятся переполненными в ответ на аллергены и инфекцию.
Патофизиологические реакции слизистой оболочки носа при аллергическом рините
Аллергический ринит — это реакция носовых ходов на специфические аллергены, которая опосредуется антителом IgE. Это одна из самых распространенных аллергий у детей и взрослых. Это реакция гиперчувствительности 1 типа, которая происходит, когда слизистая оболочка носа становится чувствительной к определенному аллергену окружающей среды.Общие аллергены окружающей среды, которые вызывают ринит, включают клещей, пыльцу, животных и грибов.
У людей с нормально функционирующей иммунной системой воздействие частиц в окружающей среде, таких как пыль или пыльца, не вызывает иммунного ответа. У людей с аллергией воздействие определенного аллергена катализирует нерегулярный и гиперчувствительный иммунный ответ. Он включает системное (по всему телу) и локализованное (в слизистой оболочке носа) производство антитела IgE, которое специфически распознает тип частиц (например,грамм. пыль, пыльца). IgE продуцируется В-клетками слизистой оболочки носа.
Образующиеся антитела IgE населяют клетки иммунной системы, называемые тучными клетками и базофилами, которые обычно не рассматривают частицы (например, пыль, пыльцу) как антигены. Когда IgE населяет тучные клетки и базофилы, он сенсибилизирует их к определенному типу частиц (антиген). С будущим воздействием антигена сенсибилизированные люди испытывают аномальный и патологический воспалительный ответ и часто испытывают аналогичную реакцию на несвязанные аллергены, такие как табачный дым.Тучные клетки, которые образуют часть иммунной системы и опосредуют воспалительный ответ, имеются в большом количестве в слизистой оболочке носа сенсибилизированных (аллергических) индивидуумов, но не у неаллергических индивидуумов. У этих людей (в отличие от людей, не страдающих аллергией) тучные клетки слизистой оболочки носа функционируют:
- Увеличивают выработку и секрецию воспалительных цитокинов в ответ на воздействие аллергена, к которому они стали сенсибилизированными; и ,
- . Катализировать синтез IgE В-клетками в ответ на аллерген.В-клетки обычно не продуцируют IgE; они делают это только при патологической реакции аллергического ринита и других реакций гиперчувствительности 1 типа.
Базофилы, которые выделяют цитокины, а также другие воспалительные факторы, называемые гистаминами, обычно не присутствуют в слизистой оболочке носа; однако они проявляются в слизистой оболочке носа людей, страдающих аллергическим ринитом. Чем больше базофилов обнаружено в слизистой оболочке носа, тем больше выраженность аллергических симптомов аллергического ринита.
Эозинофилы, тип белых кровяных клеток, набираются из костного мозга для инфильтрации слизистой оболочки носа. Эти клетки содержат многочисленные воспалительные факторы, в том числе ряд цитокинов. Они более сконцентрированы в носовых выделениях людей, подвергающихся аллергической реакции. Функция Т-хелперных клеток, которые регулируют нормальную иммунную функцию, также нарушена у людей, страдающих аллергическим ринитом.
Иммунный ответ ранней фазы
Воспалительный ответ слизистой оболочки носа при аллергическом рините можно разделить на раннюю и позднюю фазы.Ранняя фаза регулируется тучными клетками и характеризуется инфильтрацией слизистой оболочки носа аллергеном (например, пыльцой), после чего рецепторы IgE (антитела) на сенсибилизированных тучных клетках распознают и связываются с аллергеном. Это заставляет тучные клетки дегранулировать (разрывать) и выделять факторы, которые вызывают воспаление, включая гистамин (ключевой медиатор аллергического ринита), триптазу и простагландины.
Ранняя фаза воспалительного ответа возникает сразу после воздействия аллергена и вызывает такие симптомы, как чихание, ринорея, зуд и заложенность носа.Симптомы возникают потому, что гистамин стимулирует тройничный нерв (для чихания) или носовые слизистые железы (для выделения из носа). Они обычно сохраняются в течение 2-3 часов. Гистамин в сочетании с простагландинами и другими факторами стимулирует изменения кровеносных сосудов, которые приводят к заложенности носа, и может сохраняться до 24 часов.
Иммунный ответ поздней фазы
Иммунный ответ поздней фазы возникает через 4–8 часов после воздействия аллергена и включает другие провоспалительные факторы, включая эозинофилы, базофилы и Т-клетки, которые выделяют цитокины, включая интерлейкин (IL) -4 и — 5.IL-4 является фактором переключения для синтеза IgE; это заставляет В-клетки продуцировать IgE. IL-5 является фактором роста эозинофилов, и его высвобождение стимулирует высвобождение большего количества эозинофилов из костного мозга, где они продуцируются. Лица, страдающие аллергическим ринитом, преимущественно продуцируют Т-клетки, которые секретируют IL-4 и IL-5 (в отличие от Т-клеток, которые не продуцируют эти IL). В свою очередь, считается, что IL-4 и IL-5 вызывают преимущественную выработку IgE, которая возникает при аллергических реакциях.
Цитокины также помогают продуцировать молекулы, которые облегчают инфильтрацию эозинофилов, базофилов и Т-лимфоцитов в слизистую оболочку носа.Цитокины помогают этим клеткам связываться с клетками слизистой оболочки носа и вызывать или продолжать воспалительный ответ. Носовая блокада и гиперреактивность (сенсибилизация) носового прохода возникают в результате реакции поздней фазы.
Вторичный иммунный ответ (увековечение аллергического ответа)
Некоторые цитокины также способствуют выживанию воспалительных клеток в слизистой оболочке носа. Это, в свою очередь, способствует длительному синтезу IgE в В-клетках и вызывает вторичный иммунный ответ, который влияет на то, как индивидуум реагирует, когда он подвергается воздействию аллергена в будущем.Воздействие аллергена и связанный с ним воспалительный ответ имеют эффект снижения порога в отношении будущего воздействия; Пострадавшие становятся более чувствительными к аллергену с увеличением воздействия. Поздняя фаза ответственна за сохранение воспалительного ответа и эффекта снижения порога, иногда называемого «первичным» эффектом.
Системный иммунный ответ
Патофизиологический ответ, который характеризует аллергический ринит, также вызывает системную (все тело) циркуляцию воспалительных факторов, которые могут проникать в ткани в других местах.Воспалительные факторы, связанные с аллергическим ринитом, особенно вероятно проникают в соединительные системы, верхние и нижние дыхательные пути. Аллергический ринит часто поражает людей, которые также испытывают другие аллергические состояния, включая астму, атопический дерматит и риносинусит. Поскольку слизистая оболочка полости носа и пазух является непрерывной, инфекция или аллергия слизистой оболочки носа могут легко распространяться на пазухи.
Генетика и эпигенетика патофизиологических реакций носа при аллергическом рините
Аллергический ринит — это атопическое (генетическое) заболевание, которое часто встречается в семье.Те, у кого семейный анамнез беспорядка, имеют больше шансов испытать это состояние сами. Некоторые данные свидетельствуют о том, что нерегулярные ответы IgE и сенсибилизация к специфическим аллергенам окружающей среды определяются генетически, хотя генетические компоненты аллергического ринита недостаточно изучены. Конкретные гены, которые могут передавать нерегулярный ответ IgE, не были идентифицированы.
Эпигенетические механизмы (механизмы, не изменяющие непосредственно ДНК), особенно пренатальное (в утробе матери) и воздействие на окружающую среду аллергенов окружающей среды, также, как полагают, играют роль.Известно, что временные воздействия окружающей среды влияют на функцию генов. Также известно, что материнские факторы (например, воздействие на мать во время беременности) влияют на вероятность аллергии у потомства.
Список литературы
- Marieb EN. Основы анатомии и физиологии человека. (7 -е издание ). Сан-Франциско: Бенджамин Каммингс; 2003. [Книга]
- Кайзер Г.Е. Врожденная иммунная система. Домашняя страница Микробиологии Дока Кайзера. County CommunityCollegeBaltimore.2007. [цит. 31 января 2012] Доступно: URL-ссылка
- Орахилли Р., Мюллер Ф., Карпентер С., Свенсон Р. Нос и околоносовые пазухи. Глава 52. Основы анатомии человека. R Swenson, Ed. DartmouthMedical школа. 2008. [цитируется по 31 января 2012 года]. Доступно с: URL-ссылка
- Манн MD. Вкусовые и Обонятельные чувства. Глава 10. Нервная система в действии. [онлайн]. 2008. Медицинский центр университета Небраски. [цитируется 26 января 2012 года] [Книга]
- Des Jardins TR. Анатомия и физиология органов дыхания.Глава 1. Сердечно-легочная анатомия и физиология. Основы респираторной помощи. Выпуск 5. 2008; pp3-66. [Книга]
- Дикевич М.С. Ринит и гайморит. J Allergy Clin Immunol. 2003; 111: S520-9. [Полный текст]
- Паванкар Р., Мори С., Озу О., Кимура С. Обзор патомеханизмов аллергического ринита. Азия Pac Аллергия. 2011; 1 (3): 57-67. [Полный текст]
- Van Cauwenberge PB. Носовая сенсибилизация. Аллергия. 1997; 52 (33-Supp): 7-9.[Аннотация]
- Baroody FM, NaclerioRM. Назально-глазные рефлексы и их роль в лечении аллергического риноконъюнктивита с интраназальными стероидами. World Allergy Org J. 2011; 4 (1): S1-5. [Полный текст]
- Гаффар А. Реакции гиперчувствительности. Глава 17. Микробиология и иммунология. [онлайн]. Университет Южной Каролины. 2010. [цитируется 26 января 2012 года]. Доступно: URL Link
- Scanning GK, Durham SR, Mirakian R, et al. Руководство BSACI по лечению аллергического и неаллергического ринита. Clin Exper Allergy. 2008; 38: 19-42. [Полный текст]
- Аллергический ринит — патофизиология. BMJ Лучшая практика. 2011. [Издательство]
- Окано М. Механизмы и клиническое значение глюкокортикостероидов в лечении аллергического ринита. Clin Exp Immunol. 2009; 158: 164-73. [Аннотация | Полный текст]
- Broide DH. Аллергический ринит: патофизиология. Allergy Asthm Proc. 2010; 31 (5): 370-4. [Аннотация]
- Qiu S, Du Y, Duan X, et al.Цитотоксические Т-лимфоциты опосредуют хроническое воспаление слизистой оболочки носа у пациентов с атипичным аллергическим ринитом. N Am J Med Sci. 2011; 3 (8): 378-83. [Полный текст]
Последнее обновление:
Хотите сначала прочитать об анатомии слизистой оболочки дыхательных путей? Нажмите здесь
Когда воздух проходит через слизистой оболочки носа, он подготовлен или подготовлен для безопасного проникновения глубже в дыхательную систему.
Воздух проходит через слизистую оболочку носа.
- Тепло, излучаемое кровеносными сосудами в собственной пластинке слизистой оболочки , согревает воздух до температуры, близкой к температуре тела.
Кровеносные сосуды согревают воздух.
- Одновременно водянистая слизь , выделяемая из бокаловидных клеток и серозных желез, увлажняет (= добавляет влагу) воздух. Он также задерживает посторонние частицы и не дает им проникать в другие части дыхательных путей.
Проверьте свои знания дыхательной системы со всех сторон с помощью этих интерактивных тестов и рабочих листов .
Слизь, выделяемая из клеток глобуса и серозных желез, увлажняет воздух.
- Волнообразный биение эпителия ресничек перемещает заполненную мусором слизь в горло, где она обычно проглатывается.
Избиение ресничек перемещает слизь, заполненную мусором, в горло.
Обзор физиологии слизистой оболочки дыхательных путей (слизистой оболочки носа):
Показать / Скрыть ответов
Проверьте себя, наблюдая за слизистой оболочкой носа.
Минутку …
Пожалуйста, включите Cookies и перезагрузите страницу.
Этот процесс автоматический. Ваш браузер будет перенаправлен на запрошенный контент в ближайшее время.
Пожалуйста, подождите до 5 секунд …
+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) / + (! (+ [] + (!! []) + !! [] + []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [!] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] ))
+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + [ ]) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] —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— [] ) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] — (!! [])))
+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [ ]) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (+ [] + ( !! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + ( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [+ !! [] + !!] [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])))
+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ [] + (!! [!]) — [] (! + [] — (!! [])) +) + (+ [] + (!! [!]) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) -! []) + (+ [] + (!! []) + !! [])) / + ((+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [] — (!! [] )) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (! ! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + ( !! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))
+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + ( !! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (+ [] -! (!! [])) + (+ [] + (!! [] ) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] ) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! [ ])) / + ((+ [] + (!! [!]) + !! [] + []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (+ []! + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] +! ! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ]))
+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [] + (!! [ ]) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! []) — (! + [] + (!! []) []) + + !! []) ) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + ( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] — (!! [])))
+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] —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— (!! []) (! + [] + (!! [])) + + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))
+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + ( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (+ [] + (! ! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))
+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [!]) + (+ !! []) + (+! [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] +! ! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! [] ) — []) + (+ [] — (!! [])) + (+ !! []) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [ ] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! []))
+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) — []) + (+ [] — (!! []) (! + [] + (!! [])) + + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) )
+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + [] ) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []) (! + [] + (!! [])) + + !! [] + !! [ ]) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] +! ! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] — (!! [])) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))
,