Тонзиллотомия что это такое: цена операции по удалению миндалин в Москве

Содержание

показания, противопоказания, возможные осложнения и способы борьбы с ними в клинике МЕДСИ

Оглавление

Тонзиллэктомия – оперативное вмешательство, суть которого заключается в удалении небных миндалин. Сегодня операция проводится с использованием различных методов и инструментов. Активно внедряются технологии, позволяющие сократить травматизацию тканей, длительность восстановительного периода и неприятные ощущения у пациентов. Осуществляется вмешательство при хроническом тонзиллите. Решение о тонзиллэктомии принимает только врач и при наличии индивидуальных показаний. Как правило, операция назначается только в случае, если консервативная терапия не приводит к выздоровлению пациента и существенному улучшению его состояния.

Важно! Вмешательство осуществляется только в условиях стационара. Перед госпитализацией пациент проходит комплексное обследование, на которое его направляет ЛОР-врач.

Показания к вмешательству

Основные показания к тонзиллэктомии:

  • Тонзиллит c большим количеством рецидивов.
    Операцию назначают, если пациент страдает от 5-7 обострений в течение 1-2 лет
  • Синдром остановки дыхания во сне
  • Гнойные осложнения патологии
  • Декомпенсированная форма заболевания
  • Нарушения глотания
  • Хронический тонзиллит, повышающий риски возникновения ряда сопутствующих патологий (болезней почек, ревматизма и др.)
  • Нарушения дыхания в дневное время

При гнойных осложнениях патологического состояния вмешательство проводится после курса антибиотиков. Лекарственные препараты принимаются в дозировках, рекомендованных врачом. Это позволяет сократить риски осложнений после тонзиллэктомии. В остальных случаях операцию выполняют только во время ремиссии.

Важно! Если еще несколько лет назад одним из противопоказаний был возраст пациента, то сегодня вмешательство проводится детям от 2 лет, а также пожилым людям.

Противопоказания

Все противопоказания к вмешательству делятся на:

  • Абсолютные. При обнаружении таких противопоказаний тонзиллэктомия не выполняется
  • Относительные. При их наличии вмешательство следует отложить на определенное время (как правило, до полного выздоровления пациента)

К абсолютным противопоказаниям относят:

  • Серьезные заболевания крови
  • Сахарный диабет
  • Туберкулез легких
  • Аномалии (аневризмы, например) сосудов глотки
  • Тяжелые болезни нервной системы

К относительным противопоказаниям относят:

  • Инфекционные и воспалительные заболевания в стадии обострения
  • Кариес и другие патологии ротовой полости, провоцирующие размножение опасных микрооорганизмов
  • Обостренные дерматиты и другие патологии кожи

Обо всех противопоказаниях расскажет ваш врач. Он же примет решение о проведении вмешательства.

Важно! Решение о целесообразности тонзиллэктомии принимают терапевт (педиатр) вместе с ЛОРом. Предварительно обязательно оцениваются анамнез, эффективность медикаментозной терапии, пациент проходит полное обследование, включающее рентгенографию, сдачу анализов крови и мочи, другие исследования, определяющие противопоказания к вмешательству. Тщательно изучаются и показания к тонзиллэктомии.

Варианты вмешательств

Тонзиллэктомия может проводиться с применением следующих методик:

  • Иссечение тканей специальным инструментом. Такое вмешательство проводится достаточно часто. К достоинствам методики относят возможности для полного удаления миндалин. Хирург может быстро вскрыть очаги с гнойным содержимым
  • Электрокоагуляция. При таком вмешательстве миндалины иссекаются посредством воздействия на них электрического тока с заранее выбранными показателями. К достоинствам электрокоагуляции при удалении миндалин относят минимальную кровопотерю и высокую скорость проведения процедуры. Важно! Большая часть осложнений после данного вмешательства связана с нагревом здоровых тканей
  • Иссечение тканей ультразвуком.
    Для вмешательства, которое проводится с применением специального скальпеля, характерны небольшая кровопотеря и минимальные повреждения окружающих тканей
  • Радиочастотная абляция. При таком вмешательстве, проводимом под местной анестезией, миндалины удаляются путем воздействия на них радиоволн. К достоинствам методики относят быстрое восстановление. Важно! Обычно методику используют для сокращения объема, а не удаления миндалин. Это связано с тем, что устранить крупные образования радиочастотами просто невозможно
  • Метод термической сварки. Такое вмешательство проводится с применением инфракрасного лазера. К достоинствам метода относят отсутствие боли, возможности проведения под местным обезболиванием, минимальную кровопотерю и сокращение риска возникновения серьезных отеков тканей
  • Иссечение тканей углеродным лазером. Вапоризация – метод, отличающийся простотой, быстрым проведением вмешательства и коротким периодом реабилитации
  • Коблация. Данная методика основана на применении радиочастотной энергии. Рассечение тканей выполняется путем разъединения молекулярных связей между ними. Все риски вмешательства сокращаются благодаря отсутствию теплового воздействия. К достоинствам методики относят минимум осложнений и быструю реабилитацию, обусловленные минимальной травматизацией тканей

Восстановление после вмешательства

Уже на 2-3 сутки после проведения вмешательства ниши миндалин покрываются налетом. Больной при этом может жаловаться на увеличение дискомфорта при глотании. Может подниматься температура (несущественно). Налеты исчезают на 4-5 сутки. Полное очищение области вмешательства отмечается к концу второй недели реабилитационного периода. Окончательно раны заживают примерно через 2,5 недели.

После вмешательства, которое проводится с использованием хирургического инструмента (скальпеля), в течение суток ничего нельзя глотать. На следующий день разрешается пить и есть мягкую пищу. Щадящей диеты пациент должен придерживаться 10-20 дней.

На всем протяжении периода реабилитации запрещено:

  • Заниматься спортом, наклоняться и поднимать тяжести. Любые нагрузки способны привести к кровотечению
  • Употреблять алкогольные напитки, которые также могут стать причиной появления кровяных выделений
  • Принимать горячую ванну
  • Употреблять горячие блюда, соленые, острые продукты, газированные напитки. Следует отказаться и от чипсов, печенья, пряников, орешков, сухариков, которые могут повредить раневую поверхность
  • Посещать сауну и баню

После тонзиллэктомии пациенту назначают специальную диету.

Она включает употребление:

  • Детского пюре
  • Протертой каши
  • Мягких кисломолочных продуктов

Через 3-5 дней после вмешательства можно начинать есть мягкие тефтели и котлеты, каши, макароны.

Во время реабилитации запрещено пить соки с цитрусовыми. Это обусловлено тем, что фруктовые кислоты обладают выраженным раздражающим действием.

После тонзиллэктомии с применением современных методик (лазерных и других) реабилитация проходит быстрее и легче для пациента. Раны заживают всего за несколько дней. Пациент не должен придерживаться строгой диеты и испытывать иные ограничения. Тем не менее, важно соблюдать все рекомендации врача. Только он может дать объективную оценку состояния пациента и исключить риски осложнений. Специалист назначит и время приемов, выдаст назначения по применению лекарственных препаратов.

Осложнения

Профессионально проведенное вмешательство практически не вызывает осложнений в восстановительном периоде.

Тем не менее, могут возникать:

  • Небольшие кровотечения
  • Болевые ощущения
  • Дискомфорт при глотании
  • Рубцовые изменения на небе

Обычно все неприятные ощущения исчезают по мере заживания ран.

Если пациент продолжает жаловаться на дискомфорт, обязательно проводятся осмотр и диагностика. Каждое осложнение рассматривается специалистами индивидуально. Очень важен комплексный подход, который позволяет определить, почему возникли проблемы, как устранить их, требуется ли в этом случае госпитализация пациента.

Особое внимание уделяется осложнениям у детей. Это обусловлено тем, что часто они не могут самостоятельно определить свое состояние и тяжесть симптомов. Родителям без медицинского образования также не под силу принять решение о необходимости в терапии при тех или иных осложнениях.

Неотложная помощь обычно требуется пациентам только при сильных кровотечениях. В некоторых случаях проводится переливание крови, вводятся препараты, которые останавливают кровотечение, сокращают риски инфицирования раны и др.

Течение реабилитационного периода могут осложнить инфекции и воспалительные процессы. Сократить риск их возникновения помогает профилактическое (до начала вмешательства) использование антибиотиков. Осложнения, спровоцированные инфекциями и воспалениями, обычно возникают при неправильной подготовке к тонзиллэктомии у пациентов, организм которых ослаблен сопутствующими патологиями, при нарушении режима, несоблюдении данных врачом в рамках реабилитации рекомендаций, при заражении пациента на этапе восстановления гриппом или ОРВИ.

Преимущества проведения вмешательства в МЕДСИ

  • Использование для проведения тонзиллэктомии широкого перечня методик. Подбор в пользу конкретной осуществляется терапевтом и оториноларингологом вместе с пациентом. Предварительно оцениваются результаты консервативной терапии и история болезни
  • Применение для вмешательства современного оборудования, расходных материалов и обезболивающих препаратов. Это позволяет сократить риски возникновения боли и выраженного дискомфорта у пациента, снизить длительность восстановительного периода и вероятность осложнений
  • Проведение вмешательства только опытными специалистами с высокой квалификацией
  • Комфортная обстановка в клинике, обеспечивающая благоприятный эмоциональный фон для пациента. Вам не придется бояться операции, переживать о том, как она пройдет. Специалисты заранее ответят на все вопросы
  • Возможности для проведения предварительной консультации, обследования и непосредственно тонзиллэктомии
    в удобное время

Чтобы записаться на прием к врачу в МЕДСИ, достаточно позвонить по номеру +7 (495) 7-800-500.


Тонзиллэктомия в сравнении с тонзиллотомией для лечения обструктивного нарушения дыхания во время сна у детей

Вопрос обзора

В этом обзоре сравнили пользу и вред хирургического полного удаления миндалин (тонзиллэктомия) с частичным удалением миндалин (тонзиллотомия) у детей с нарушениями сна, вызванными проблемами с дыханием вследствие закупорки верхних дыхательных путей (так называемым обструктивным нарушением дыхания во время сна). Мы включили любые исследования, в которых детям проводили тонзиллэктомию или тонзиллотомию, опубликованные до июля 2019 года.

Актуальность

Обструктивное нарушение дыхания во время сна может возникать как у детей, так и у взрослых. По степени тяжести оно варьирует от простого храпа до синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), при котором эпизоды полной закупорки верхних дыхательных путей и затрудненное дыхание могут привести к снижению уровня кислорода в крови и вызвать пробуждение ребенка. Увеличение миндалин и аденоидов считается наиболее распространенной причиной у детей. По существу, тонзиллэктомия с удалением или без удаления аденоидов (аденоидэктомией) рассматривается в качестве наилучшего способа оказания первой медицинской помощи большинству детей. За последнее десятилетие возросла популярность тонзиллотомии, благодаря доступности новых хирургических технологий и устройств. Считается, что дети быстрее выздоравливают после этой операции и могут иметь меньше проблем, чем после тонзиллэктомии.

Характеристика исследований

Мы включили 22 исследования, в которых приняли участие 1984 ребенка в возрасте от 2 до 16 лет с симптомами обструктивного нарушения дыхания во время сна. В трех исследованиях в рамках диагностики также проводили исследование сна. Дети перенесли тонзиллэктомию или тонзиллотомию с удалением или без удаления аденоидов и находились под последующим наблюдением после операции на протяжении периода от шести дней до шести лет. В девятнадцати из этих исследований измерили некоторые данные, которые мы хотели собрать и проанализировать. Однако мы могли объединить результаты лишь ограниченного числа исследований, поскольку в каждом из них измеряли разные результаты и использовали для этого разные измерительные инструменты. Также были трудности с доступом к необработанным данным, полученным в ходе многочисленных исследований.

Основные результаты

Дети с обструктивным нарушением дыхания во время сна, которых отобрали для операции на миндалинах и которым была проведена тонзиллотомия, похоже, быстрее восстанавливаются после операции по сравнению с детьми, которым была проведена тонзиллэктомия, в частности, с точки зрения возвращения к нормальной деятельности (на четыре дня быстрее). Дети, которым была проведена тонзиллотомия, также могут иметь несколько меньший риск возникновения проблем после операции, которые требуют медикаментозного лечения или дополнительного хирургического вмешательства, по сравнению с детьми, которым была проведена тонзиллэктомия (2,6% против 4,9%). Любые потенциальные различия в показателях кровопотери во время операции (14 мл) и степени выраженности боли через 24 часа после операции (1,09 балла по 10-балльной шкале) в пользу тонзиллотомии не считались существенными.

В очень немногих исследованиях измеряли влияние этих двух операций на признаки и симптомы обструктивного нарушения дыхания во время сна как такового, качество жизни ребенка, рецидив обструктивного нарушения дыхания во время сна или необходимость проведения повторной операции. К исследованиям, в которых не обнаружили никаких доказательств различий между детьми, которым была проведена тонзиллэктомия, и детьми, которым была проведена тонзиллотомия, следует относиться с большой осторожностью, поскольку доказательства, полученные в результате этих исследований, имели в основном очень низкую определенность.

Определенность доказательств

В подавляющем большинстве исследований, включенных в этот обзор, риск смещения (системной ошибки) был неясным или высоким, а доказательства для большинства результатов были низкого или очень низкого качества, что означает, что результаты являются весьма неопределенными. Это означает, что нам нужна более подробная информация из хорошо спланированных исследований о долгосрочных результатах тонзиллэктомии и тонзиллотомии, чтобы помочь родителям и ЛОР-хирургам выбрать тип операции по удалению миндалин, который лучше всего подходит для детей с обструктивным нарушением дыхания во время сна, которым требуется хирургическое вмешательство.

Тонзиллотомия

Тонзиллотомия — хирургическая операция, при которой частично удаляются миндалины. Лимфоидная ткань миндалин в нормальном состоянии защищает организм от различных инфекций. 

Операцию назначают, если в них начались патологические процессы и миндалины стали угрожать здоровью ребенка. За своевременным лечением обращайтесь в клинику Profident Junior.

Тут форма голубая

Показания к проведению 

Тонзиллотомию детям назначают при:

  • регулярно рецидивирующем тонзиллите;
  • развитии ревматических состояний, заболеваниях сердца и воспалениях суставов;
  • нарушении функций дыхания или глотания;
  • апноэ;
  • гнойных осложнениях;
  • хроническом воспалении гланд с сопутствующей аллергией. 


Когда применяется тонзиллотомия?

Процедура по частичному удалению миндалин не так травматичная, как полное их удаление. Операция проводится при обострении хронического течения болезни, но перед хирургическим вмешательством следует устранить симптомы.

В отличие от полного удаления гланд тонзиллотомия позволяет сохранить важный для иммунной системы орган, что является преимуществом этой операции перед тонзиллэктомией. Подрезание  можно проводить, как с обеих сторон, так и с одной. Это будет зависеть от того насколько увеличена каждая из миндалин

Для исключения возможных осложнений перед процедурой проводится комплексное обследование и сдаются все необходимые анализы.  



Удаление гланд хирургическим методом в Profident Junior

Клиника «Profident Junior» доверяет процедуру по частичному удалению  миндалин  только квалифицированным специалистам, имеющим значительный практический опыт в данной области. Используемые методы дают возможность удалить часть миндалины, не повредив при манипуляции здоровые ткани.

Наши отоларингологи работают с соблюдением всех стандартов асептики, технологических требований и несут всю ответственность за правильный диагноз при предварительном комплексном обследовании пациента.


Операция проводится под общим наркозом – цена подрезания миндалин это учитывает. Процедура по-настоящему безопасна и безболезненна благодаря использованию инновационных систем, осуществляющих непрерывный мониторинг сердечной и дыхательной деятельности. Применяемые современные хирургические инструменты дают возможность уменьшить интенсивность болевого синдрома в послеоперационный период, что значительно ускоряет полное восстановление.

Стоимость услуг ЛОР врача в Profident Junior

*подробнее о стоимости дополнительных работ можно узнать в разделе Цены.

Лицензия


Холодноплазменная коблация — коблационная тонзиллэктомия и коблационная вазотомия (Жуковская Городская Клиническая Больница)

Холодноплазменная коблация — это активно применяемый в оториноларингологии высокотехнологичный метод, при котором для рассечения и коагуляции биологических тканей используется энергия пучка холодной (всего 40-50 градусов С) плазмы.

Внимание! Хирургические вмешательства с использованием коблатора проводятся при заключении договора платных услуг. Подробности — здесь

Коблационная тонзиллэктомия (холодноплазменная тонзиллэктомия)

Тонзиллэктомия — оперативное вмешательство, которое проводится при декомпенсации хронического тонзиллита, повторяющихся ангинах, паратонзиллярных абсцессах, галитозе (постоянном появление пробок в нёбных миндалинах), а также при хронических аутоиммунных заболеваниях.

Данный вид оперативного вмешательства известен в течение более 1000 лет, и заключается в удалении небных миндалин вместе с соединительно-тканной капсулой. При этом вмешательстве основные действия хирурга не изменились. Но техника не стоит на месте и новые медицинские технологии позволяют провести данную операцию практически бескровно, существенно уменьшить болевой синдром после операции, сократить сроки реабилитации.

Одной из наиболее современных методик является холодноплазменная коблация. В основе этого метода лежит способность электрического тока образовывать плазму в растворе электролита (физиологическом растворе хлорида натрия). При этом температура облака плазмы составляет всего 40-50 градусов С. Использование данной методики началось в конце 90-х годов прошлого века в США и западной Европе. На сегодняшний день в мире ежегодно проводится до 100 000 оперативных вмешательств с применением данной технологии.

В ЛОР отделении Жуковской ГКБ имеется возможность провести тонзиллэктомию с помощью устройства Coblator II.

Операция проводится под общим наркозом (комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением севофлурана (севорана), что полностью исключает болевые ощущения во время операции. Важно отметить, что и после проведения коблационной тонзиллэктомии болевой синдром наименее выражен. Длительность госпитализации составляет, как правило, не более 1-2 дней.

По ссылке можно посмотреть анимационный ролик о коблационной тозиллэктомии

Коблационная вазотомия нижних носовых раковин

Это современная малоинвазивная операция на нижних носовых раковинах, обеспечивающая максимальный лечебный эффект. Длительность госпитализации составляет всего 1 сутки; период реабилитации также значительно сокращается. В случае, если пациенту не требуется проведение коррекции перегородки носа, то оперативное вмешательство может быть проведено под местной анестезией. В этом случае длительность госпитализация может составлять всего 6-8 часов.

Тонзиллэктомия — клиника «Лоравита»

Стоит ли делать тонзиллэктомию?

Миндалины играют значительную роль в иммунной защите организма, поэтому целью врачей является хотя бы частичное их сохранение. Никогда врач не назначит операцию по полному удалению миндалин, если к этому не будет показаний. Решение о проведении операции принимается при наличии индивидуальных показаний и в случае, когда консервативная терапия не эффективна.

Показания

Операция назначается в следующих случаях: 

  • хронический тонзиллит или частые его рецидивы;
  • нарушение глотания;
  • нарушение дыхания;
  • отсутствие эффекта от консервативной терапии

Противопоказания

Абсолютные противопоказания, при которых операция не выполняется:

  • заболевания крови;
  • сахарный диабет.
Относительные противопоказания, при которых операция откладывается до выздоровления пациента:
  • инфекционные и воспалительные заболевания в стадии обострения;
  • патологии ротовой полости, провоцирующие размножения микроорганизмов.

Подробнее о противопоказаниях сообщит хирург на консультации по результатам анализов и осмотра.

Реабилитация

После проведения тонзиллэктомии пациента укладывают на бок, голову кладут на возвышенность. Первые часы после операции запрещается пить, кашлять, совершать резкие движения. Первые дни после операции даже в домашних условиях следует соблюдать постельный режим.

Также следует исключить твердую и грубую пищу из рациона. Обязательно тщательно следить за гигиеной рта.

Специалисты клиники ЛораВита гарантируют положительный результат лечения, а также предоставляют доступные цены и проведение процедуры тонзиллэктомии в кредит. Записаться на прием можно по телефону клиники.

Тонзиллэктомия в СПб — 22 клиники, цена от 8000 руб.

Тонзиллэктомия в СПб: 22 клиники с адресами и ценами от 8000 до 81500 руб, запись . При выборе клиники можно ознакомиться с отзывами других пациентов, которые уже воспользовались услугами «Тонзиллэктомия» в данных медицинских центрах Санкт-Петербурга.

Открыто до 21:00

Большой проспект В. О., д. 51

Василеостровская (702 м)

Записаться

Удаление миндалин хирургическое от 60 000₽

Открыто до 22:00

ул. Черняховского, д. 62

Лиговский проспект (323 м)

Записаться

Удаление миндалин лазером от 18 300₽ Удаление миндалин хирургическое от 32 000₽

Открыто до 21:00

пер. Крестьянский, д. 4

Горьковская (179 м)

Записаться

Удаление миндалин хирургическое от 30 000₽

Открыто до 22:00

пр-кт Каменноостровский, д. 25

Петроградская (398 м)

Записаться

Удаление миндалин лазером от 18 300₽ Удаление миндалин хирургическое от 32 000₽

Открыто до 21:00

ул. Бабушкина, д. 2

Елизаровская ( м)

Записаться

Удаление миндалин хирургическое от 30 000₽

Открыто до 22:00

ш. Выборгское, д. 17/1

Проспект Просвещения (1,3 км)

Записаться

Удаление миндалин хирургическое от 21 000₽

Открыто до 20:00

ул. Кораблестроителей, д. 21. корп. 1, лит. В

Приморская (1,1 км)

Записаться

Удаление миндалин лазером от 11 000₽ Удаление миндалин хирургическое от 8 000₽

Закрыто до 10:00

ул. Бронницкая д. 15

Технологический институт (310 м)

Записаться

Удаление миндалин хирургическое от 30 000₽

Открыто до 21:00

пр-кт Московский, д. 119, лит. А

Московские ворота (416 м)

Записаться

Удаление миндалин хирургическое от 33 300₽

Открыто до 22:00

пр. Дунайский, д. 47

Дунайская (179 м)

Записаться

Удаление миндалин хирургическое от 21 000₽

Открыто до 22:00

пр-т Ударников, д. 19, корп. 1

Ладожская (2,4 км)

Записаться

Удаление миндалин хирургическое от 21 000₽

Удаление миндалин хирургическое от 21 000₽

Открыто до 21:00

ул. Гаккелевская, д. 21а

Комендантский проспект (975 м)

Записаться

Удаление миндалин хирургическое от 33 300₽

Открыто до 21:00

Малая Посадская д. 7/4

Горьковская (232 м)

Записаться

Удаление миндалин хирургическое от 30 000₽

Открыто до 22:00

ул. Кирочная, д. 13

Чернышевская (288 м)

Удаление миндалин лазером от 60 000₽ Удаление миндалин методом коблации от 57 750₽ Удаление миндалин хирургическое от 57 750₽

Открыто до 20:00

Новочеркасский пр. , 33, к. 2

Новочеркасская (445 м)

Удаление миндалин методом коблации от 24 600₽

В. О., пр-т Средний, д. 48/27

Василеостровская (406 м)

Удаление миндалин хирургическое от 81 500₽

Открыто до 21:00

ул. 10-я Советская, д. 4-6

Площадь Восстания (1,2 км)

Удаление миндалин лазером от 11 200₽

Круглосуточно

наб. реки Мойки, д. 78

Удаление миндалин лазером от 65 000₽ Удаление миндалин хирургическое от 38 000₽

Открыто до 21:00

В. О., 4-я линия, д. 41, лит. А

Василеостровская (375 м)

Удаление миндалин хирургическое от 30 000₽

Хирург Неронов Р. В. — прекрасный доктор. Была проведена операция тонзиллэктомия Нероновым Р. В. 11.11.20. Тонзиллэктомия на Римского-Корсакова. Стало понятно, что повредили вены при установке катетер…
Хорошее отношение, но это платная больница, все понятно. 20.09.2020 была проведена тонзиллэктомия в «СМ клинике». Про ход операции, к сожалению, рассказать не могу, так как спала. Но по итогу все вышл…

Лазерная тонзиллотомия | Доктор ЛОР

Миндалины представляют собой скопление лимфоидной ткани. Их основная задача – защита от вирусов и бактерий. В некоторых случаях гипертрофированные миндалины, утратившие свою основную функцию, приходится удалять.

Когда необходима лазерная тонзиллотомия

Вопрос удаления нередко вызывает множество противоречий, но существуют показания к операции, которые нельзя игнорировать:

  • Гипертрофированные миндалины препятствуют нормальному дыханию и глотанию.
  • Частые ангины – более 3-х раз в год.
  • Неэффективность медикаментозного лечения.
  • Осложнения со стороны внутренних органов из-за хронического очага инфекции.
  • Тяжелое течение тонзиллита.
  • В случаях паратонзиллярного абсцесса.

Удаление миндалин в Воронеже

Выделяется несколько методик тонзиллотомии, но клиника «Доктор ЛОР» часто отдает предпочтение именно лазерному методу, так как он значительно безопаснее стандартного хирургического способа. Преимущества лазерного удаления:

  • Отсутствие открытой раны, что исключает возникновение инфекции.
  • Минимальный риск кровотечения.
  • Быстрое проведение процедуры – в среднем около получаса.
  • Использование местной анестезии.
  • Отсутствие необходимости проводить операцию стационарно.
  • Быстрый процесс реабилитации.
  • Точность воздействия.

Как проходит лазерная тонзиллотомия?

Процедура полностью безболезненна и комфортна для пациента. В ходе операции врачи клиники «Доктор ЛОР» удаляют пораженные миндалины, являющиеся очагом инфекции.

Воспаленные миндалины: стадии

За 3 часа мы рекомендуем своим пациентам отказаться от употребления пищи и напитков. Перед началом операции всегда производится анестезирующая обработка. Как только анестезия начинает действовать, врач за несколько подходов удаляет миндалины и запаивает сосуды во избежание кровотечения. Через неделю назначается послеоперационный осмотр.

Восстановительный этап не подразумевает применение антибактериальных препаратов, достаточно регулярно выполнять полоскания. Полная регенерация слизистой занимает около 2-3 недель.

Записывайтесь на прием к отоларингологам клиники «Доктор ЛОР». Наши специалисты проведут грамотную диагностику, на основе которой назначат наиболее эффективное лечение.

dj kthsлендингапосчитать плотность ключевых слов текстеспособы продвижения услугалександр лобановский харьков

Тонзиллэктомия: цель, процедура и восстановление

Что такое тонзиллэктомия?

Тонзиллэктомия — это хирургическая операция по удалению миндалин. Миндалины — это две маленькие железы, расположенные в задней части горла. В миндалинах содержатся лейкоциты, которые помогают бороться с инфекцией, но иногда заражаются и сами миндалины.

Тонзиллит — это инфекция миндалин, которая может вызвать опухание миндалин и боль в горле. Частые эпизоды тонзиллита могут быть причиной необходимости тонзиллэктомии. Другие симптомы тонзиллита включают жар, проблемы с глотанием и опухшие железы вокруг шеи. Ваш врач может заметить, что ваше горло красное, а миндалины покрыты беловатым или желтым налетом. Иногда отек может исчезнуть самостоятельно. В других случаях могут потребоваться антибиотики или тонзиллэктомия.

Тонзиллэктомия также может быть средством лечения проблем с дыханием, таких как сильный храп и апноэ во сне.

Тонзиллит и необходимость тонзиллэктомии чаще встречаются у детей, чем у взрослых.Однако люди любого возраста могут испытывать проблемы с миндалинами и нуждаться в хирургическом вмешательстве.

Одного случая тонзиллита недостаточно для тонзиллэктомии. Обычно операция — это вариант лечения для тех, кто часто болеет тонзиллитом или ангиной. Если за последний год у вас было как минимум семь случаев тонзиллита или стрептококка (или пять или более случаев за каждый из последних двух лет), поговорите со своим врачом о том, подходит ли вам удаление миндалин.

Тонзиллэктомия также может лечить другие медицинские проблемы, в том числе:

  • проблемы с дыханием, связанные с опухшими миндалинами
  • частый и громкий храп
  • периоды, когда вы перестаете дышать во время сна или апноэ во сне
  • кровотечение миндалин
  • рак миндалин

Вам нужно будет прекратить прием противовоспалительных препаратов за две недели до операции. Этот тип лекарств включает аспирин, ибупрофен и напроксен. Подобные препараты могут увеличить риск кровотечения во время и после операции. Вы должны сообщить своему врачу о любых лекарствах, травах или витаминах, которые вы принимаете.

Перед тонзиллэктомией вам также необходимо голодать после полуночи. Это означает, что вам не следует ни пить, ни есть. Пустой желудок снижает риск тошноты от анестетика.

Обязательно спланируйте восстановление дома. Кто-то должен будет отвезти вас домой и помочь в первые пару дней после удаления миндалин.Большинство людей не ходят на работу или учебу в течение недели после операции.

Есть несколько различных способов удаления миндалин. Один из распространенных методов называется «рассечение холодным ножом (стальным)». В этом случае хирург удаляет миндалины с помощью скальпеля.

Другой распространенный метод тонзиллэктомии заключается в выжигании тканей с помощью процесса, называемого прижиганием. Ультразвуковая вибрация (с использованием звуковых волн) также используется в некоторых процедурах тонзиллэктомии. Тонзиллэктомия обычно занимает около получаса.

Независимо от того, какой хирургический метод выберет ваш врач, вы будете спать под общим наркозом. Вы не будете знать об операции и не почувствуете боли. Когда вы проснетесь после тонзиллэктомии, вы окажетесь в палате восстановления. Медицинский персонал будет контролировать ваше артериальное давление и частоту сердечных сокращений, когда вы проснетесь. Большинство людей могут отправиться домой в тот же день после успешной тонзиллэктомии.

Тонзиллэктомия — это очень распространенная рутинная процедура. Однако, как и при других операциях, эта процедура сопряжена с некоторыми рисками.К ним могут относиться:

  • опухоль
  • инфекция
  • кровотечение
  • реакция на анестетики

Пациенты могут испытывать некоторую боль во время восстановления после тонзиллэктомии. После операции у вас может появиться боль в горле. Вы также можете почувствовать боль в челюсти, ушах или шее. Больше отдыхайте, особенно в первые два-три дня после операции.

Пейте воду или ешьте ледяной лед, чтобы избежать обезвоживания и не повредить горло. Теплый прозрачный бульон и яблочное пюре — идеальные продукты для раннего выздоровления.Через пару дней вы можете добавлять мороженое, пудинг, овсянку и другие мягкие продукты. Постарайтесь не есть ничего твердого, хрустящего или острого в течение нескольких дней после тонзиллэктомии.

Обезболивающие могут помочь вам почувствовать себя лучше во время выздоровления. Принимайте лекарства точно так, как прописал врач. Обратитесь к врачу, если после тонзиллэктомии у вас возникнет кровотечение или поднялась температура. Храп в течение первых двух недель после процедуры — нормальное явление. Позвоните своему врачу, если у вас возникнут проблемы с дыханием в первые две недели.

Многие люди готовы вернуться в школу или на работу в течение двух недель после тонзиллэктомии.

У большинства перенесших тонзиллэктомию в будущем будет меньше инфекций горла.

Тонзиллэктомия: цель, процедура и восстановление

Что такое тонзиллэктомия?

Тонзиллэктомия — это хирургическая операция по удалению миндалин. Миндалины — это две маленькие железы, расположенные в задней части горла. В миндалинах содержатся лейкоциты, которые помогают бороться с инфекцией, но иногда заражаются и сами миндалины.

Тонзиллит — это инфекция миндалин, которая может вызвать опухание миндалин и боль в горле. Частые эпизоды тонзиллита могут быть причиной необходимости тонзиллэктомии. Другие симптомы тонзиллита включают жар, проблемы с глотанием и опухшие железы вокруг шеи. Ваш врач может заметить, что ваше горло красное, а миндалины покрыты беловатым или желтым налетом. Иногда отек может исчезнуть самостоятельно. В других случаях могут потребоваться антибиотики или тонзиллэктомия.

Тонзиллэктомия также может быть средством лечения проблем с дыханием, таких как сильный храп и апноэ во сне.

Тонзиллит и необходимость тонзиллэктомии чаще встречаются у детей, чем у взрослых. Однако люди любого возраста могут испытывать проблемы с миндалинами и нуждаться в хирургическом вмешательстве.

Одного случая тонзиллита недостаточно для тонзиллэктомии. Обычно операция — это вариант лечения для тех, кто часто болеет тонзиллитом или ангиной. Если за последний год у вас было как минимум семь случаев тонзиллита или стрептококка (или пять или более случаев за каждый из последних двух лет), поговорите со своим врачом о том, подходит ли вам удаление миндалин.

Тонзиллэктомия также может лечить другие медицинские проблемы, в том числе:

  • проблемы с дыханием, связанные с опухшими миндалинами
  • частый и громкий храп
  • периоды, когда вы перестаете дышать во время сна или апноэ во сне
  • кровотечение миндалин
  • рак миндалин

Вам нужно будет прекратить прием противовоспалительных препаратов за две недели до операции. Этот тип лекарств включает аспирин, ибупрофен и напроксен.Подобные препараты могут увеличить риск кровотечения во время и после операции. Вы должны сообщить своему врачу о любых лекарствах, травах или витаминах, которые вы принимаете.

Перед тонзиллэктомией вам также необходимо голодать после полуночи. Это означает, что вам не следует ни пить, ни есть. Пустой желудок снижает риск тошноты от анестетика.

Обязательно спланируйте восстановление дома. Кто-то должен будет отвезти вас домой и помочь в первые пару дней после удаления миндалин.Большинство людей не ходят на работу или учебу в течение недели после операции.

Есть несколько различных способов удаления миндалин. Один из распространенных методов называется «рассечение холодным ножом (стальным)». В этом случае хирург удаляет миндалины с помощью скальпеля.

Другой распространенный метод тонзиллэктомии заключается в выжигании тканей с помощью процесса, называемого прижиганием. Ультразвуковая вибрация (с использованием звуковых волн) также используется в некоторых процедурах тонзиллэктомии. Тонзиллэктомия обычно занимает около получаса.

Независимо от того, какой хирургический метод выберет ваш врач, вы будете спать под общим наркозом. Вы не будете знать об операции и не почувствуете боли. Когда вы проснетесь после тонзиллэктомии, вы окажетесь в палате восстановления. Медицинский персонал будет контролировать ваше артериальное давление и частоту сердечных сокращений, когда вы проснетесь. Большинство людей могут отправиться домой в тот же день после успешной тонзиллэктомии.

Тонзиллэктомия — это очень распространенная рутинная процедура. Однако, как и при других операциях, эта процедура сопряжена с некоторыми рисками.К ним могут относиться:

  • опухоль
  • инфекция
  • кровотечение
  • реакция на анестетики

Пациенты могут испытывать некоторую боль во время восстановления после тонзиллэктомии. После операции у вас может появиться боль в горле. Вы также можете почувствовать боль в челюсти, ушах или шее. Больше отдыхайте, особенно в первые два-три дня после операции.

Пейте воду или ешьте ледяной лед, чтобы избежать обезвоживания и не повредить горло. Теплый прозрачный бульон и яблочное пюре — идеальные продукты для раннего выздоровления.Через пару дней вы можете добавлять мороженое, пудинг, овсянку и другие мягкие продукты. Постарайтесь не есть ничего твердого, хрустящего или острого в течение нескольких дней после тонзиллэктомии.

Обезболивающие могут помочь вам почувствовать себя лучше во время выздоровления. Принимайте лекарства точно так, как прописал врач. Обратитесь к врачу, если после тонзиллэктомии у вас возникнет кровотечение или поднялась температура. Храп в течение первых двух недель после процедуры — нормальное явление. Позвоните своему врачу, если у вас возникнут проблемы с дыханием в первые две недели.

Многие люди готовы вернуться в школу или на работу в течение двух недель после тонзиллэктомии.

У большинства перенесших тонзиллэктомию в будущем будет меньше инфекций горла.

Тонзиллэктомия: цель, процедура и восстановление

Что такое тонзиллэктомия?

Тонзиллэктомия — это хирургическая операция по удалению миндалин. Миндалины — это две маленькие железы, расположенные в задней части горла. В миндалинах содержатся лейкоциты, которые помогают бороться с инфекцией, но иногда заражаются и сами миндалины.

Тонзиллит — это инфекция миндалин, которая может вызвать опухание миндалин и боль в горле. Частые эпизоды тонзиллита могут быть причиной необходимости тонзиллэктомии. Другие симптомы тонзиллита включают жар, проблемы с глотанием и опухшие железы вокруг шеи. Ваш врач может заметить, что ваше горло красное, а миндалины покрыты беловатым или желтым налетом. Иногда отек может исчезнуть самостоятельно. В других случаях могут потребоваться антибиотики или тонзиллэктомия.

Тонзиллэктомия также может быть средством лечения проблем с дыханием, таких как сильный храп и апноэ во сне.

Тонзиллит и необходимость тонзиллэктомии чаще встречаются у детей, чем у взрослых. Однако люди любого возраста могут испытывать проблемы с миндалинами и нуждаться в хирургическом вмешательстве.

Одного случая тонзиллита недостаточно для тонзиллэктомии. Обычно операция — это вариант лечения для тех, кто часто болеет тонзиллитом или ангиной. Если за последний год у вас было как минимум семь случаев тонзиллита или стрептококка (или пять или более случаев за каждый из последних двух лет), поговорите со своим врачом о том, подходит ли вам удаление миндалин.

Тонзиллэктомия также может лечить другие медицинские проблемы, в том числе:

  • проблемы с дыханием, связанные с опухшими миндалинами
  • частый и громкий храп
  • периоды, когда вы перестаете дышать во время сна или апноэ во сне
  • кровотечение миндалин
  • рак миндалин

Вам нужно будет прекратить прием противовоспалительных препаратов за две недели до операции. Этот тип лекарств включает аспирин, ибупрофен и напроксен.Подобные препараты могут увеличить риск кровотечения во время и после операции. Вы должны сообщить своему врачу о любых лекарствах, травах или витаминах, которые вы принимаете.

Перед тонзиллэктомией вам также необходимо голодать после полуночи. Это означает, что вам не следует ни пить, ни есть. Пустой желудок снижает риск тошноты от анестетика.

Обязательно спланируйте восстановление дома. Кто-то должен будет отвезти вас домой и помочь в первые пару дней после удаления миндалин.Большинство людей не ходят на работу или учебу в течение недели после операции.

Есть несколько различных способов удаления миндалин. Один из распространенных методов называется «рассечение холодным ножом (стальным)». В этом случае хирург удаляет миндалины с помощью скальпеля.

Другой распространенный метод тонзиллэктомии заключается в выжигании тканей с помощью процесса, называемого прижиганием. Ультразвуковая вибрация (с использованием звуковых волн) также используется в некоторых процедурах тонзиллэктомии. Тонзиллэктомия обычно занимает около получаса.

Независимо от того, какой хирургический метод выберет ваш врач, вы будете спать под общим наркозом. Вы не будете знать об операции и не почувствуете боли. Когда вы проснетесь после тонзиллэктомии, вы окажетесь в палате восстановления. Медицинский персонал будет контролировать ваше артериальное давление и частоту сердечных сокращений, когда вы проснетесь. Большинство людей могут отправиться домой в тот же день после успешной тонзиллэктомии.

Тонзиллэктомия — это очень распространенная рутинная процедура. Однако, как и при других операциях, эта процедура сопряжена с некоторыми рисками.К ним могут относиться:

  • опухоль
  • инфекция
  • кровотечение
  • реакция на анестетики

Пациенты могут испытывать некоторую боль во время восстановления после тонзиллэктомии. После операции у вас может появиться боль в горле. Вы также можете почувствовать боль в челюсти, ушах или шее. Больше отдыхайте, особенно в первые два-три дня после операции.

Пейте воду или ешьте ледяной лед, чтобы избежать обезвоживания и не повредить горло. Теплый прозрачный бульон и яблочное пюре — идеальные продукты для раннего выздоровления.Через пару дней вы можете добавлять мороженое, пудинг, овсянку и другие мягкие продукты. Постарайтесь не есть ничего твердого, хрустящего или острого в течение нескольких дней после тонзиллэктомии.

Обезболивающие могут помочь вам почувствовать себя лучше во время выздоровления. Принимайте лекарства точно так, как прописал врач. Обратитесь к врачу, если после тонзиллэктомии у вас возникнет кровотечение или поднялась температура. Храп в течение первых двух недель после процедуры — нормальное явление. Позвоните своему врачу, если у вас возникнут проблемы с дыханием в первые две недели.

Многие люди готовы вернуться в школу или на работу в течение двух недель после тонзиллэктомии.

У большинства перенесших тонзиллэктомию в будущем будет меньше инфекций горла.

Тонзиллэктомия: лечение, риски, восстановление, перспективы

Обзор

Что такое тонзиллэктомия?

Тонзиллэктомия — это удаление миндалин.Миндалины расположены в задней части горла. Миндалины являются частью иммунной системы вашего организма, но их удаление не увеличивает риск заражения.

Почему делается тонзиллэктомия?

Есть несколько причин для удаления миндалин. Две наиболее распространенные причины:

  • Ваши миндалины вызывают затруднение дыхания во время сна. Часто это проявляется как частый храп.
  • У вас инфекции горла, которые повторяются (6 и более раз в год) с инфицированными и опухшими миндалинами (тонзиллит).

Кому проводят тонзиллэктомию?

Хотя может показаться, что удаление миндалин необходимо только детям, взрослым также может быть полезно удаление миндалин.

Детали процедуры

Как проводится тонзиллэктомия?

Тонзиллэктомию можно выполнить разными способами.Операция будет проводиться под общим наркозом, пока вы спите. Операция обычно занимает от 20 до 30 минут. Вы не почувствуете боли, пока врач удаляет миндалины. Обычно удаляются все миндалины, но некоторым пациентам может помочь частичная тонзиллэктомия.

Хирург будет использовать технику, которая лучше всего подходит для конкретного пациента. Наиболее распространенные способы удаления миндалин:

  • Электрокоагуляция : Этот метод использует тепло для удаления миндалин и остановки кровотечения.
  • Рассечение холодным ножом (сталь) : Миндалины удаляются скальпелем. Затем кровотечение останавливают с помощью наложения швов или электрокоагуляции (сильный жар).
  • Гармонический скальпель : В этом методе используются ультразвуковые колебания для одновременного вырезания и остановки кровотечения из миндалин.
  • Другие методы включают использование радиочастотной абляции , углекислотного лазера и / или микродебрайдера .

Восстановление и Outlook

Как долго длится процесс заживления после тонзиллэктомии?

Исцеление после тонзиллэктомии может быть разным для каждого человека:

  • Боль является обычным явлением и может усилиться через 3-4 дня после операции. Эта боль часто усиливается по утрам и может длиться до 2 недель. Ваш врач составит план приема лекарств для снятия боли.
  • Там, где были удалены миндалины, может быть изменение цвета. Когда область полностью заживет примерно через 3-4 недели, обесцвечивание исчезнет.
  • Вам следует планировать отдых дома как минимум неделю после тонзиллэктомии и ограничить физическую активность в течение 2 недель.
  • После тонзиллэктомии существует риск кровотечения. Риск уменьшается через 10 дней.

Что нужно есть после тонзиллэктомии?

После тонзиллэктомии ключ к выздоровлению — это пить достаточно жидкости. Мягкую и / или прохладную пищу проще всего в течение недели, но вы можете свободно добавлять что-то в свой рацион, если вы переносите эти продукты. Вы все равно должны избегать жесткой и острой пищи.

Рекомендуемые товары:

  • Вода или другая жидкость
  • Мороженое
  • Смузи
  • Йогурт
  • Пудинги
  • Яблочное пюре
  • Бульон
  • Картофельное пюре
  • Яичница

Когда звонить доктору

Когда следует обращаться к врачу после тонзиллэктомии?

После тонзиллэктомии обратитесь к врачу в следующих случаях:

  • Ярко-красное кровотечение изо рта
  • Температура выше 101 ° F, которая не проходит при приеме ацетаминофена (например, Tylenol®)
  • Боль неконтролируемая
  • Обезвоживание

Тонзиллотомия: альтернатива тотальной тонзиллэктомии у детей с обструктивным апноэ во сне

Сабин Смит

Предпосылки

Тотальная тонзиллэктомия остается одной из наиболее распространенных операций уха, носа и горла (ЛОР), выполняемых у детей. Врачи общей практики (ВОП) обычно привлекаются для направления детей с обструктивным апноэ во сне (СОАС). Интракапсулярная тонзиллэктомия (частичная тонзиллэктомия) быстро становится популярным хирургическим вариантом полной тонзиллэктомии у детей с ОАС.

Цель / с

Цель этой статьи — предоставить информацию о частичной тонзиллэктомии и ее потенциальных преимуществах по сравнению с тотальной тонзиллэктомией при лечении детей с ОАС для направления к терапевтам.

Обсуждение

Текущие данные свидетельствуют о том, что частичная тонзиллэктомия является безопасным и эффективным методом лечения детей с СОАС.Было показано, что частичная тонзиллэктомия связана с более низкой частотой послеоперационных кровотечений, более быстрым временем восстановления и более высоким удовлетворением родителей, чем полная тонзиллэктомия. Кроме того, было обнаружено, что результаты, сопоставимые с результатами тотальной тонзиллэктомии, улучшают симптомы СОАС у детей.

Обструктивное апноэ во сне (СОАС) является распространенным заболеванием в педиатрии и остается наиболее частой причиной нарушения дыхания во сне у детей. 1 OSA может оказывать сильное влияние на качество жизни ребенка, 2 приводя к плохой успеваемости в школе, ежедневной летаргии и поведенческим проблемам. 3 В настоящее время удаление аденоидов, миндалин или их обоих остается хирургическим методом первой линии для лечения СОАС у детей старше двух лет с гипертрофированной тканью миндалин. 4 Хотя общая тонзиллэктомия является обычным явлением, она может быть связана с несколькими операционными рисками, включая послеоперационную боль, кровотечение и инфекцию. В последние годы интракапсулярная тонзиллэктомия (частичная тонзиллэктомия) стала альтернативой тотальной тонзиллэктомии при ОАС у детей.

Этиология

Гипертрофия аденотонзилляров остается наиболее частой формой обструктивного нарушения дыхания во сне у детей. 5 Аденотонзиллэктомия у детей обычно излечивает ОАС у 80–90% детей. 4 Рецидивирующий тонзиллит может вызвать дальнейшее увеличение желез и, следовательно, привести к увеличению частоты / тяжести приступов апноэ. Другие факторы, которые могут способствовать развитию ОАС у детей, включают ожирение и аллергический ринит.

Патофизиология

Аденоиды и глоточные миндалины представляют собой скопления лимфатической ткани, расположенные в задней части носового пространства и ротоглотке соответственно.Увеличение этих лимфатических тканей может привести к механическому сужению / обструкции верхних дыхательных путей. Когда ребенок спит, мягкие ткани глотки обычно расслабляются и могут еще больше закупорить и без того суженные дыхательные пути. Размер миндалин можно классифицировать с помощью системы классификации миндалин Бродского, которая классифицирует размер миндалин по шкале от 0 до 4, в зависимости от процента сужения ротоглотки (таблица 1).

Таблица 1. Система классификации миндалин Бродского 9

Марка

Описание

0

Миндалины расположены в миндалинной ямке

1

Миндалины занимают <25% ротоглотки

2

Миндалины занимают 25–50% ротоглотки

3

Миндалины занимают 50–75% ротоглотки

4

Миндалины занимают> 75% ротоглотки

Презентация

Дети с СОАС обычно обращаются к терапевту с такими симптомами, как храп, эпизоды апноэ и проблемы со сном. ОАС может существенно повлиять на качество жизни ребенка 2 с такими патологиями, как ежедневная летаргия, трудности с обучением и поведенческие проблемы. Детям с ОАС, у которых заметно увеличены миндалины и отсутствуют другие очевидные причины симптомов, обычно лучше направить к специалисту по лечению ушей, носа и горла (ЛОР).

Хирургические варианты

Тонзиллэктомия тотальная

Удаление миндалин было впервые описано в Древнем Риме около 40 г. н.э. Корнелием Цельсом. 6 Со временем техника и инструменты претерпели множество усовершенствований. Сегодня это одна из наиболее часто выполняемых операций ЛОР-специалистами в Австралии: ежегодно выполняется более 40 000 случаев. 7

Показания к тонзиллэктомии у детей включают рецидивирующий тонзиллит и СОАС. В случае OSA аденоидэктомия также может быть выполнена, если аденоиды увеличены. Существует ряд различных методов, которые могут использоваться для выполнения тотальной тонзиллэктомии, включая диссекцию холодным оружием, биполярную диатермию или кобляционную тонзиллэктомию. 8 Общие послеоперационные осложнения, связанные с тотальной тонзиллэктомией, включают боль, послеоперационное кровотечение (первичное и вторичное) и медленное возвращение к нормальной диете. Первичное кровотечение определяется как кровотечение в течение первых 24 часов после операции, а вторичное кровотечение определяется как кровотечение через 24 часа после операции.

Тонзиллотомия

Тонзиллотомия (также известная как интракапсулярная, субтотальная или частичная тонзиллэктомия) становится популярной хирургической альтернативой у детей с СОАС.Частичная тонзиллэктомия может быть выполнена с использованием «микродебридеров, биполярных электрохирургических ножниц или устройств для радиочастотной абляции для устранения закупорки участков паренхимы миндалин». 9

Хотя частичная тонзиллэктомия возникла в последнее десятилетие XIX века, она стала относительно необычной процедурой, пока не повторилась почти 100 лет спустя. Первое упоминание об использовании частичной тонзиллэктомии в качестве альтернативы лечению СОАС было описано Ланцловым и Ковалевой в 1993 году. 10 С тех пор было проведено множество исследований и систематических обзоров использования частичной тонзиллэктомии как альтернативы тотальной тонзиллэктомии при ОАС. Осложнения после частичной тонзиллэктомии аналогичны осложнениям после полной тонзиллэктомии (например, послеоперационная боль, кровотечение, снижение приема внутрь). Кроме того, лимфоидная ткань миндалин может со временем вырасти после частичной тонзиллэктомии, и, следовательно, у детей могут возникать дальнейшие эпизоды СОАС, что может привести к необходимости дальнейшего хирургического вмешательства.Большой систематический обзор показал, что скорость отрастания миндалин после частичной тонзиллэктомии составляет примерно 6%. 11

Сравнение

В многочисленных исследованиях и систематических обзорах сравнивали общие хирургические результаты тотальной тонзиллэктомии и частичной тонзиллэктомии. Эти исходы включают время, необходимое для возвращения к нормальной диете, продолжительность послеоперационной боли, риск послеоперационного кровотечения и разрешение симптомов СОАС.

Вернуться к диете

Дети, перенесшие полную тонзиллэктомию, обычно медленнее возвращаются к нормальной диете из-за боли по сравнению с детьми, перенесшими частичную тонзиллэктомию.В литературе предполагается, что дети, перенесшие частичную тонзиллэктомию, возвращаются к обычному питанию на один-два дня раньше, чем дети, перенесшие полную тонзиллэктомию. 12 Это было дополнительно подтверждено недавним крупным систематическим обзором, включающим 12 рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) детей, которым была выполнена полная или частичная тонзиллэктомия по поводу СОАС. В девяти из 12 РКИ сообщалось о значительно более раннем возвращении к нормальной диете у пациентов, перенесших частичную тонзиллэктомию, по сравнению с теми, кто подвергся тотальной тонзиллэктомии. 13

Послеоперационная боль

У пациентов после полной или частичной тонзиллэктомии следует ожидать послеоперационной боли. У пациентов, перенесших тотальную тонзиллэктомию, боль обычно сохраняется в течение 7–14 дней. 14 Боль обычно локализуется в горле, но может также включать оталгию, как отнесенную боль из глотки. Текущая литература предполагает, что пациенты, перенесшие менее инвазивную частичную тонзиллэктомию, обычно испытывают значительно меньше послеоперационной боли. 15 Кроме того, у детей, перенесших частичную тонзиллэктомию, как правило, выздоровление происходит быстрее, чем у детей, перенесших полную тонзиллэктомию. 15,16 Это было дополнительно подтверждено в систематическом обзоре, в котором сравнивались 15 рандомизированных контролируемых испытаний детей, которые прошли оба лечения. В девяти из 15 исследований было обнаружено значительное снижение послеоперационной боли у пациентов, перенесших частичную тонзиллэктомию, по сравнению с теми, кто подвергся тотальной тонзиллэктомии. 13 Другое исследование, в котором сравнивали потребность в общей анальгезии после полной и частичной тонзиллэктомии, показало, что пациенты, перенесшие частичную тонзиллэктомию, нуждались в значительно меньшем обезболивании, чем пациенты, перенесшие полную тонзиллэктомию. 16

Послеоперационное кровотечение

Послеоперационное кровотечение является признанным риском после тотальной или частичной тонзиллэктомии и классифицируется как первичное или вторичное. Кровотечение является важным фактором в педиатрической популяции, поскольку любое кровотечение является значительным, учитывая меньший объем крови у детей по сравнению со взрослыми.

Было показано, что первичное кровотечение происходит примерно у 1,3% 17 детей, перенесших тонзиллэктомию.Вторичное кровотечение чаще всего возникает через 5–10 дней после операции, 18 и имеет частоту от 2,5% 19 до 3,5% 20 после тотальной тонзиллэктомии. Для сравнения: у детей, перенесших частичную тонзиллэктомию, риск первичного и вторичного послеоперационного кровотечения значительно ниже. 21 Одно крупное европейское исследование с участием 24 038 пациентов показало, что вторичное кровотечение после частичной тонзиллэктомии произошло только у 0. 8% пациентов по сравнению с 3,7% после тотальной тонзиллэктомии. 22 Кроме того, систематический обзор, включающий 33 статьи, сообщил о снижении на 71% частоты послеоперационных кровотечений у пациентов, перенесших частичную тонзиллэктомию, по сравнению с полной тонзиллэктомией. 23

Разрешение OSA

В конечном счете, основная цель полной или частичной тонзиллэктомии у детей с СОАС — улучшить, если не устранить, их апноэ. Большинство недавних исследований показали, что частичная тонзиллэктомия дает те же отдаленные результаты, что и полная тонзиллэктомия, в отношении разрешения СОАС у детей.Несколько долгосрочных исследований не выявили разницы в рецидивах симптомов СОАС у детей после частичной тонзиллэктомии по сравнению с полной тонзиллэктомией в течение шести лет 24 и 10 лет 25 . Кроме того, было обнаружено, что у детей, перенесших частичную тонзиллэктомию, качество жизни после операции такое же улучшение, как у детей, перенесших полную тонзиллэктомию. 24

Заключение

В заключение, частичная тонзиллэктомия представляет собой безопасный метод лечения ОАС у детей.Текущие данные показывают, что нет разницы в частоте рецидивов ОАС в краткосрочной и долгосрочной перспективе между частичной и тотальной тонзиллэктомией. Кроме того, было обнаружено, что частичная тонзиллэктомия связана с более низким риском послеоперационного кровотечения, значительным уменьшением боли и потребности в анальгезии и более ранним возвращением к диете.

Автор

Сабин Смит, MBBS, хирург-регистратор, не проходящий обучение, Таунсвиллская больница, Таунсвилл, Квинсленд. [email protected]

Конкурирующие интересы: Нет.

Происхождение и экспертная оценка: Не заказан, независимая экспертная оценка.

Список литературы

  1. МакГахан Л., Скотт А. Тонзиллэктомия, аденоидэктомия и аденотонзиллэктомия при обструктивном апноэ во сне: Обзор клинических данных и руководств. Ист-Мельбурн, Вик: Австралийский регистр безопасности и эффективности новых интервенционных процедур — хирургические, 2015; п. 65.
  2. Wood JM, Cho M, Carney AS.Роль субтотальной тонзиллэктомии (тонзиллотомии) у детей с нарушением дыхания во сне. Журнал Ларингол Отол 2014; 128: S3 – S7.
  3. Escarra F, Vidaurreta SM. Оценка качества жизни до и после аденотонзиллэктомии у детей с гипертрофическими миндалинами и / или аденоидами. Arch Argent Pediatr 2015; 113 (1): 21–27.
  4. Маркус К.Л., Брукс Л.Дж., Дрейпер К.А. и др. Диагностика и лечение синдрома обструктивного апноэ сна у детей. Педиатрия 2012; 130 (3): 576.
  5. Беннингер М., Валнер Д.Обструктивное нарушение дыхания во сне у детей. Clin Cornerstone 2007; 9 (1): S6–12.
  6. Фельдманн Х. 2000-летняя история тонзиллэктомии: изображения из истории оториноларингологии, выделенные инструментами из коллекции Немецкого музея истории медицины в Ингольштадте. Ларингориноотология 1997; 76 (12): 751–60.
  7. Австралийский институт здравоохранения и социального обеспечения. Статистические данные австралийских больниц за 2013–2014 годы: время ожидания плановой операции. Канберра: AIHW, 2014.
  8. Уилсон Ю.Л., Мерер Д.М., Москателло А.Л.Сравнение трех распространенных методик тонзиллэктомии: проспективное рандомизированное двойное слепое клиническое исследование. Ларингоскоп 2009; 119 (1): 162–70.
  9. Вуд Дж., Чо М., Карни А.С. Роль субтотальной тонзиллэктомии (тонзиллотомии) у детей с нарушением дыхания во сне. Журнал Ларингол Отол 2014; 128: S3–7.
  10. Ланцлов А.А., Ковалёва Л.М. Способ органосохраняющей тонзиллэктомии. Вестн Оториноларингол 1993; 5 (6): 39–42.
  11. Windfuhr JP, Savva K, Dahm JD, Werner JA.Тонзиллотомия: факты и вымысел. Eur Arch Otorhinolarynol 2015; 272 (4): 949–69.
  12. Koltai, PJ, Solares CA, Mascha EJ, Xu M. Интракапсулярная частичная тонзиллэктомия при гипертрофии миндалин у детей. Ларингоскоп 2002; 112 (8 Pt 2 Suppl 100): 17–19.
  13. Уолтон Дж., Эбнер Ю., Стюарт М.Г., апрель ММ. Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих интракапсулярную тонзиллэктомию с тотальной тонзиллэктомией в педиатрической популяции. Хирургия головы и шеи Arch Ototlaryngol 2012; 138: 243–49.
  14. Стюарт Д.В., Рагг П.Г., Шеппард С., Халкиадис Г.А. Тяжесть и продолжительность послеоперационной боли и потребности в анальгезии у детей после тонзиллэктомии, орхидопексии или пластики паховой грыжи. Педиатр Анаэст 2012; 22 (2): 136–43.
  15. Vicini C, Eesa M, Hendawy E и др. Эффективная интракапсульная тонзиллотомия в сравнении с традиционной экстракапсулярной тонзиллэктомией при ОАС у детей: ретроспективное исследование эффективности, осложнений и качества жизни. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2015; 79 (7): 1106–10.
  16. Hultcrantz E, Ericsson E, Hemlin C и др. Смена парадигмы в Швеции от тонзиллэктомии к тонзиллотомии у детей с симптомами обструкции верхних дыхательных путей из-за гипертрофии миндалин. Eur Arch Otorhinolaryngol 2013; 270 (9): 2531–36.
  17. Gysin C, Dulguerov P. Кровотечение после тонзиллэктомии: действительно ли имеет значение хирургическая техника? ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2013; 75 (3): 123–32.
  18. Лю Дж. Х., Андерсон К. Э., Виллинг Дж. П. и др. Посттонзиллэктомическое кровотечение: что это такое и что нужно регистрировать?Хирургия головы и шеи Arch Otolaryngol 2001; 127 (10): 1271.
  19. Ли У. Т., Уитселл Д. Л., Паркхэм К. и др. Частота кровотечений при тонзиллэктомии в сети исследований практики CHEER: соблюдение рекомендаций и улучшение качества. Отоларингол Хирургия головы и шеи 2016; 155 (1): 28–32.
  20. Lowe D, van der Meulen J, Cromwell D. Ключевые выводы национального аудита проспективной тонзиллэктомии. Ларингоскоп 2007; 117 (4): 717-24.
  21. Мориньер С., Ру А., Бахос Д. и др. Радиочастотная тонзиллотомия в сравнении с биполярной тонзиллэктомией ножницами для лечения СОАС у детей: проспективное исследование.Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2013; 130 (2): 67–72.
  22. Hultcrantz E, Ericsson E, Hemlin C и др. Смена парадигмы в Швеции от тонзиллэктомии к тонзиллотомии у детей с симптомами обструкции верхних дыхательных путей из-за гипертрофии миндалин. Eur Arch Otorhinolaryngol 2013; 270 (9): 2531–36.
  23. Acevedo JL, Shah RK, Brietzke SE. Систематический обзор осложнений тонзиллотомии по сравнению с тонзиллэктомией. Отоларингол, хирургия головы и шеи 2012; 146 (6): 871–79.
  24. Ericsson E, Lundeborg I, Hulcrantz E.Поведение и качество жизни ребенка до и после тонзиллотомии по сравнению с тонзиллэктомией. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009; 73 (9): 1254–62.
  25. Эвиатар Э, Кесслер А., Шламкович Н., Вайман М., Зибер Д., Гавриэль Х. Тонзиллэктомия в сравнении с частичной тонзиллэктомией при СОАС у детей –10 лет после операции. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009; 73 (5): 637–40.

Переписка [email protected]

Открытие или сохранение файлов

Файлы на веб-сайте можно открывать или загружать и сохранять на свой компьютер или устройство.

Чтобы открыть, щелкните ссылку, ваш компьютер или устройство попытается открыть файл с помощью совместимого программного обеспечения.

Чтобы сохранить файл, щелкните ссылку правой кнопкой мыши или щелкните ссылку и выберите «Сохранить как …». Следуйте подсказкам, чтобы выбрать место.

Типы файлов

PDF Большинство документов на веб-сайте RACGP имеют формат Portable Document Format (PDF). Эти файлы будут иметь «PDF» в скобках вместе с размером файла для загрузки. Чтобы открыть файл PDF, вам понадобится совместимое программное обеспечение, такое как Adobe Reader.Если у вас его нет, вы можете бесплатно загрузить Adobe Reader.

DOC Некоторые документы на этом сайте представлены в формате Microsoft Word. Они будут иметь «DOC» в скобках вместе с размером файла для загрузки. Для просмотра этих документов вам понадобится программа, которая может читать формат Microsoft Word. Если у вас ничего нет, вы можете бесплатно скачать MS Word Viewer.

MP3 Большинство веб-браузеров воспроизводят аудио в формате MP3 в браузере

Тонзиллэктомия и аденоидэктомия — CHOC Children’s, Orange County

Тонзиллэктомия — одна из наиболее распространенных процедур, выполняемых детям в США.Традиционно миндалины полностью удаляются и обнажают мышцы, окружающие горло. В результате дети испытывают значительный послеоперационный дискомфорт и боль, особенно при попытке есть после операции. Кроме того, существует риск кровотечения, когда струп заживет и отпадет.

ЛОР-бригада CHOC предлагает в качестве альтернативы интракапсулярную тонзиллэктомию (ИТ). При этой процедуре остается небольшая часть миндалин. Оставшиеся миндалины покрывают мышцы, окружающие горло, что значительно снижает болезненность при приеме пищи и снижает риск кровотечения после операции.В отличие от традиционного метода, ИТ-процедура требует гораздо меньше боли, более раннего возврата к обычной диете, меньших шансов повторной госпитализации из-за обезвоживания и гораздо более низкого риска послеоперационного кровотечения.

Вопросы по интракапсулярной тонзиллэктомии

Миндалины отрастают снова?

Частота повторного отрастания интракапсулярной тонзиллэктомии при процедуре CHOC составляет 0,5-1%.

Длится ли интракапсулярная тонзиллэктомия дольше, чем традиционная тонзиллэктомия?

№Процедура занимает столько же времени — от 30 до 45 минут.

Практиковалась ли эта процедура в других местах?

Интракапсулярная тонзиллэктомия становится все популярнее в США. В других странах мира, например в Швеции, эта процедура является предпочтительным методом удаления миндалин.

Нужны ли моему ребенку обезболивающие после этой процедуры?

Обычно детям требуется только безрецептурное обезболивающее в течение нескольких дней после операции. Некоторым детям даже не требуются обезболивающие.

Сколько лет моему ребенку должно быть выполнено интракапсулярная тонзиллэктомия?

Возрастных ограничений для данной процедуры нет.

Чтобы узнать, является ли интракапсулярная тонзиллэктомия правильным выбором для вашего ребенка, запишитесь на прием.

Тонзиллотомия в сравнении с тонзиллэктомией у детей раннего возраста: наблюдение через 2 года после операции | Journal of Otolaryngology — Head & Neck Surgery

Обеспокоенность по поводу повторного роста и повторения обструктивных проблем возникла после частичного удаления миндалин, особенно в отношении детей младшего возраста с естественным быстрым ростом лимфатической ткани в кольце Вальдейера и в то же время узкие размеры верхних дыхательных путей [8], [10].Настоящее исследование демонстрирует столь же хорошие отдаленные результаты по рецидиву SDB для RF-тонзиллотомии, как и для традиционной тонзиллэктомии у молодой группы пациентов.

Однако существует определенный риск повторного роста тканей миндалин и повторения обструктивных проблем. Насколько велик этот риск, невозможно оценить с помощью настоящего исследования, хотя частота рецидивов составляет от шести до семи процентов среди очень маленьких детей [20], [21] и около трех процентов или ниже [1], [ 22] — [25] среди детей старшего возраста были отмечены в других исследованиях. Для такого рода анализов необходим большой материал, например, в исследованиях регистров. В настоящем исследовании пара детей TT перенесла дополнительную операцию на миндалинах в течение двух лет из-за рецидива храпа, и одному ребенку в каждой группе была сделана еще одна аденоидэктомия.

Методы тонзиллотомии значительно различаются, при этом некоторые техники направлены на удаление как можно большего количества ткани миндалин, оставляя лишь тонкий слой в качестве «биологической повязки». В настоящем исследовании мы стремились удалить только закупоривающую ткань миндалин, выступающую медиально от столбов, тем самым снижая риск кровотечения, а также уменьшая боль и сокращая время операции.Техника, использованная в настоящем исследовании (ad modum Hultcrantz), имеет то преимущество, что риск повреждения крупных кровеносных сосудов минимален, а по сравнению с лазером и диатермией TTRF также имеет то преимущество, что меньшее латеральное распространение тепла на подлежащие ткани (уменьшение риск поздних кровотечений).

Согласно плану исследования, ТЭ проводилась после рецидива храпа (у двух детей), но повторная ТТ, вероятно, была бы столь же эффективной, и в нашей клинической практике повторная ТТ часто является выбором родителей, хотя тонзиллэктомия можно рекомендовать избежать еще одной неудачи [21].

Помимо опасения повторного роста, инфекции считались риском после тонзиллотомии, но не наблюдалось значительных различий между группами TT и TE в частоте инфекций верхних дыхательных путей. Это согласуется с более ранними выводами [14]. Одно из объяснений может заключаться в том, что у большого количества детей с диагнозом ТЕ также были обнаружены остатки ткани миндалин в мешочках миндалин, которые могли уравнять группы в отношении иммунологической защиты. Большинство авторов и клиницистов рекомендуют ТЕ в качестве метода выбора в случаях рецидивирующих инфекций, хотя очень мало исследований посвящено инфекциям горла после операции на миндалинах.В настоящем исследовании больше детей TT получали антибиотики от инфекций горла, чем дети TE. Однако большинство из них не были диагностированы объективно. Наше предыдущее исследование [14] с участием детей старшего возраста показало равную частоту инфекций — 12% как в группе TT, так и в группе TE. Возможный сбивающий с толку фактор в отношении лечения антибиотиками заключается в том, что врач может быть более склонен назначать антибиотики ребенку с оставшимися части миндалин, чем пациенту, у которого, как считается, не осталось миндалин вообще.В отличие от большинства других исследований, исключающих детей с рецидивирующим тонзиллитом, мы предполагаем, что ТТ может выполняться также детям с обструктивными симптомами и «нормальным» уровнем инфекций горла, что само по себе не соответствует критериям тонзиллэктомии. Поскольку мы не могли требовать, чтобы родители обращались к ЛОР-специалисту, когда их ребенок заболел ангиной, было трудно получить полную оценку диагностированного тонзиллита; семейный врач не всегда брал мазок на бактерию или мотивировал лечение антибиотиками.

Несколько детей после операции продолжали дышать ртом, несмотря на отсутствие объективного повторного роста миндалин; число на самом деле больше через два года, чем через шесть месяцев. Это отражает тот факт, что привычное дыхание ртом является признаком оромоторного нарушения, которое очень трудно изменить и которое может привести к дальнейшему негативному влиянию на рост верхней челюсти. Одной из причин трудностей с преобразованием режима дыхания может быть индивидуальная / генетическая форма оро-лицевого тела с «узкой» верхней челюстью, не позволяющая свободное носовое дыхание даже после операции на миндалинах и аденоидах [26].Чтобы добиться максимального эффекта от операции и избежать риска дальнейших черепно-лицевых аберраций, рекомендуется сделать определенный акцент на поведенческом обучении, если ребенок не переходит на носовое дыхание спонтанно после операции. Таким образом, операцию можно рассматривать как этап лечения. Дальнейшее ортодонтическое обследование жизненно важно, если дыхание через рот не исчезло. Это, в свою очередь, может привести к необходимости расширения верхней челюсти [26].

У всех прооперированных детей были отмечены значительные улучшения в отношении специфического заболевания и глобального КЖ, а также в поведенческих параметрах. Слабым местом настоящего исследования является то, что мы не сравнивали здоровых детей без SDB или детей с SDB, которым не выполнялась операция на миндалинах. Стюарт и др. [27] оценили HRQL у здоровых детей с OSA и SDB и без них и обнаружили улучшения как в данных исследования сна, так и в HRQL после TE. Однако связь между результатами исследования сна и КЖ была умеренной.

Дети в настоящем исследовании были «в остальном здоровыми» без какого-либо тяжелого ожирения, краниофациальной аберрации или других заболеваний, поэтому исследования сна не считались необходимыми [28].

Улучшения в баллах как по инструменту OSA-18, так и по CBCL, отмеченные при контрольном визите через шесть месяцев, сохранялись при двухлетнем наблюдении. Эти улучшения в поведении и HRQL могут быть результатом операции, но также могут быть результатом нормального развития ребенка, что, в свою очередь, могло бы не произойти, если бы SDB сохранился или вернулся.

Существует связь между SDB и поведенческими проблемами [3], [7], и было отмечено значительное улучшение поведения, когнитивных функций и HRQL после операции на миндалинах [7], [27]. Мальчиков прооперировали на сорок процентов больше, чем девочек. Abramson et al. Недавно продемонстрировали отсутствие рентгенологических гендерных различий в размере дыхательных путей у детей [8]. Гипертрофия миндалин и SDB чаще встречаются у мальчиков 4–5 лет, чем у девочек? Исландское исследование [29] предполагает обратное, с максимальной распространенностью SDB среди мальчиков в возрасте 2,5 лет и среди девочек в возрасте 5 лет. Тенденция увеличения числа оперированных мальчиков очевидна [21], [23], [30], но не полностью согласуется с данными литературы: от вдвое большего количества мальчиков [23] до такого же числа оперированных из-за SDB, но вдвое больше из-за рецидивирующих инфекций [30].Причины этих различий остаются неясными, но частота хирургических вмешательств может не отражать фактическую распространенность SDB, а скорее отражает другие гендерные установки. Родители могут быть более склонны считать своих сыновей «более жесткими», чем их дочери, и поэтому с большей готовностью позволяют им пройти хирургическую процедуру.

В исследовании участвовало несколько хирургов, но калибровка хирургических методов не проводилась. Существует риск отклонения хирургических методов в сторону собственных предпочтений, и операция на миндалинах проводится несколькими разными способами.Меньшее количество «откалиброванных» хирургов, желательно всего один, обеспечило бы меньшую «предвзятость». Хирурги попытались откалибровать свой взгляд на размер миндалин, пытаясь стандартизировать эту часть исследования. Перед операцией должны были быть сделаны записи о различиях в размере миндалин, дающие возможность расслоить материал, например, с использованием оценки размера миндалин по шкале Бродского и процента непроходимости от одного до четырех [10].

Роль систематической ошибки не обсуждается в большинстве других исследований по хирургии миндалин, но может проявляться в нескольких различных формах.В некоторой степени вероятна предвзятость воспоминаний, поскольку родителей пациентов просили в ретроспективе отметить степень храпа ребенка с помощью ВАШ до операции, вскоре после операции и через два года после операции. Настоящее исследование не было слепым, что вносит еще одну предвзятость из-за ожиданий. Ослепленный наблюдатель в течение двухлетнего наблюдения добавил бы силы наблюдениям и устранил бы некоторую предвзятость наблюдателя. Mink et al. [31] предполагают, что семья и лица, оценивающие исход, должны быть ослеплены, как и хирург, до непосредственно перед операцией.

Мы твердо убеждены в том, что большинство родителей будут возражать против того, чтобы их дети перенесли операцию, не зная характера процедуры, и что это было бы неэтично, хотя фактическая разница между операциями может показаться незначительной в глазах непрофессионала. Вполне вероятно, что это также негативно повлияло бы на показатель отсева. Хирург тоже возразит, так как будет исключена возможность повлиять на метод операции. Однако, поскольку тонзиллотомия становится все более популярной среди ЛОР-врачей, все больше родителей знают об этом методе и его возможных преимуществах.Таким образом, было бы интересно провести одинарное слепое исследование, чтобы избежать риска смещения ответа и смещения наблюдателя из-за чрезмерно положительных ожиданий родителей в группе TT и, возможно, соответственно отрицательных ожиданий в группе TE.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *