Протокол лечения пневмонии у взрослых: Карта сайта

Содержание

что говорят врачи об антибиотиках, антикоагулянтах, кислородных концентраторах и ИВЛ

В последние недели в социальных сетях жители Бишкека и регионов постоянно пишут о поисках разжижающих кровь лекарств? таких как гепарин и клексан. Перед складами аптек выстраиваются огромные очереди из желающих приобрести эти препараты.

Сейчас Министерство здравоохранения по предложению ВОЗ работает по третьему протоколу. Отмечается, что причиной этого является, что вирус новый, неизученный, при его лечении постоянно возникают неожиданные осложнения.

Глава управления организации медицинской помощи и лекарственной политики Минздрава, руководитель рабочей группы по разработке протокола лечения вируса Айгуль Жакубекова отмечает, что уже обсуждается и четвертый протокол лечения:

— Коронавирус – это новая болезнь, мировые ученые, организации здравоохранения, в том числе и мы, с возникновением новых обстоятельств вынуждены менять протокол лечения. Сейчас мы лечим больных по опыту таких стран как Британия, Италия, Китай. Новые инструкции появляются ежедневно. Согласно им инструкциям применяются три вида препаратов, разжижающих кровь. Это антикоагулянты – гепарин, надропарин и эноксапарин.

Эти три препарата имеют схожее фармакологическое действие, но прописывать антикоагулянты нужно не всем пациентам. На некоторых они могут повлиять отрицательно. Во внутренних органах образуются тромбы и может произойти кровоизлияние. Поэтому хотелось бы призвать граждан не применять эти препараты, просто услышав от кого-то название. Ими нужно лечиться только по назначению врача, под наблюдением инфекциониста и реаниматолога.

До этого отдельные академики, учёные отмечали, что применять антибиотики необходимо при первых симптомах болезни. Но согласно действующему протоколу лечения антибиотики назначаются только по клиническим показателям.

«То, что помогает одному пациенту, может навредить другому»

Врачи также отмечают, что не нужно массово проходить компьютерную томографию и рентген, что можно сейчас наблюдать среди кыргызстанцев.

Эксперт по доказательной медицине, микрохирург Мейрим Умуралиева занимается обучением врачей, работающих в «красной зоне». Она отмечает, что самостоятельное лечение по услышанной или прочитанной где-то схеме очень опасно:

— Сейчас среди населения происходит паника, люди закупают препараты, разжижающие кровь, но это неправильно, потому что их нужно применять только по назначению. Они применяются, если у человека тяжелая форма пневмонии, если у него есть лишний вес, который может влиять на работу сердца, сосудов, если раньше были проведены операции. Для тех, кто болеет легкой формой, эти препараты не нужны.

У нас же люди бегут на компьютерную томографию, если немного поднимается температура или исчезает обоняние. Человек должен прислушиваться к своему организму. При легкой форме вируса достаточно обильного питья, самоизоляции, качественного питания. Нет необходимости сдавать анализы, вливать гепарин или клексан, не нужно употреблять антибиотики. Это всё прописано в нашем протоколе лечения.

Не нужно использовать чужие схемы лечения, которые прочитали где-то в Интернете или гуляющие в чатах в мессенджерах. Антикоагулянты и антибиотики могут по-разному влиять на организм разных людей.

Кислородный концентратор и аппарат ИВЛ — в чем разница

В последнее время много и тех, кто собирает средства на приобретение кислородных концентраторов и аппаратов искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). Много и тех, кто ищет оборудование для себя. В протоколе лечения прописано, в каких случаях пациента необходимо подключать к такому оборудованию. Анестезиолог Мухаммед, работающий в Бишкеке, рассказал следующее по применению концентраторов:

— Кислородный концентратор – это прибор, который поставляет человеку дополнительный кислород, когда у него возникает дыхательная недостаточность. Все специалисты с медицинским образованием могут подключить пациента к кислородному концентратору. Но ИВЛ – это совсем другое.

К нему обычно подключают пациентов с большим объемом поражения легких – около 80%. Подключение к этому оборудованию должны проводить специалисты — реаниматологи. Нехватка и самого оборудования, и специалистов, которые могут с ним работать, была у нас изначально. Сейчас нехватки еще больше.

Согласно последним протоколам лечения и с учетом опыта, приобретенного к данному моменту, отмечается, что не всех больных пневмонией с недостаточностью дыхания необходимо подключать к ИВЛ.

Координатор реанимационного отделения в обсервации на бывшей авиабазе «Ганси», педагог Государственной медицинской академии

Джамиля Чынгышева рассказала, что использование аппарата искусственной вентиляции лёгких применяется в крайних случаях:

— Мы подключаем к этому оборудованию, когда уже нет другого выхода, когда дыхательные органы человека не работают на 90%. Для нас большая победа, если хотя бы 5% пациентов, подключенных к ИВЛ, выживут. Из 50 человек, попадающих в реанимацию, мы подключаем к ИВЛ только 8-9 человек. Мы делаем это неохотно, потому что вероятность выздоровления среди таких пациентов очень низкая.

«Вливание плазмы может помочь в лечении COVID-19»

В разработке инструкций по лечению коронавируса в Кыргызстане принимали участие кардиологи, кардиохирурги, пульмонологи, анестезиологи, реаниматологи, терапевты, фармакологи, онкологи, эндокринологи и другие специалисты. Поскольку Национальный центр гематологии совмещен с центром онкологии, в эту группу не вошли врачи-гематологи.

Несмотря на это профессор, гематолог Абдухалим Раимжанов предлагает Министерству здравоохранения лечить пациентов, используя метод вливания плазмы, как это делают в Италии и Китае:

— Одна из самых главных причин пневмонии – тромбообразование в сосудах легких. В медицине это называется ДВС (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Иначе говоря, в сосудах образуются тромбы, кровообращение останавливается и уровень кислородного обмена снижается. В таких случаях пациентам можно вливать плазму. Я озвучил своё предложение министерству, обратился с официальным письмом. Пока ответа нет.

Последний раз Всемирная организация здравоохранения обновила протокол по лечению коронавирусной инфекции 29 июня. На веб-сайте организации в инструкциях рекомендуется населению мыть руки с мылом, носить маски, соблюдать физическую дистанцию, следить за чистотой воздуха внутри помещений. Для врачей предложены новые рекомендации в отношении хирургических процедур и амбулаторного лечения, рекомендации по обращению с телами умерших и так далее. В представительстве ВОЗ в Кыргызстане пока по новым рекомендациям никаких комментариев не давали.

NTy

Перевод с кыргызского, оригинал статьи здесь.

Оценка поражения легких при внебольничных пневмониях по данным магнитно-резонансной томографии при первичной диагностике и в ходе лечения | Усов

1. Иванова Е.В., Биличенко Т.Н., Чучалин А.Г. Заболеваемость и смертность населения трудоспособного возраста России по причине болезней органов дыхания в 2010–2012 гг. Пульмонология. 2015; 25 (3): 291–297. http://doi.org/10.18093/0869-0189-2015-25-3-291-297

2. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Авдеев С.Н., Тюрин И.Е., Руднов В.А., Рачина С.А., Фесенко О.В. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Consilium Medicum. 2015; 17 (3): 8–37.

3. Игнатенко Г.А., Мухин И.В., Колычева О.В., Гавриляк В.Г., Чеботарева Е.Н. Клинические особенности и динамика течения сочетанной патологии в условиях высокого кардиоваскулярного риска. Медико-социальные проблемы семьи. 2017; 22 (2): 85–88.

4.

Тюрин И.Е. Лучевая диагностика в Российской Федерации в 2016 г. Вестник рентгенологии и радиологии. 2017; 98 (4): 219–226. http://doi.org/10.20862/0042-4676-2017-98-4-219-226

5. Тюрин И.Е. Рентгендиагностика тяжелой пневмонии и гриппа. Лучевая диагностика и терапия. 2016; 1 (7): 13–16.

6. Гомболевский В.А., Морозов С.П., Владзимирский А.В., Лайпан А.Ш., Кононец П.В., Древаль П.А. Результаты первого года скрининга рака легкого с помощью низкодозной компьютерной томографии в Москве. Московская медицина. 2019; 1 (29): 86–87.

7. Кондратьев Е.В., Кармазановский Г.Г., Широков В.С., Вишневская А.В., Швец Е.В. Низкодозовая КТ-ангиография аорты и периферических артерий. Медицинская визуализация. 2013; 18 (5): 11–22.

8. Наркевич Б.Я., Долгушин Б.И. Радиационная безопасность в рентгендиагностике и интервенционной радиологии. Диагностическая и интервенционная радиология. 2009; 3 (2): 67–76.

9. Liszewski M.C., Görkem S., Sodhi K.S., Lee E.Y. Lung magnetic resonance imaging for pneumonia in children. Pediatr. Radiol. 2017; 47 (11): 1420–1430. http://doi.org/10.1007/s00247-017-3865-2

10. Сперанская А. Лучевые проявления новой коронавирусной инфекции COVID-19. Лучевая диагностика и терапия. 2020; 1 (11): 18–25.

11. Гамова Е.В., Нуднов Н.В. Магнитно-резонансная диагностика воспалительных заболеваний легких. Медицинская визуализация. 2006; 5: 88–94.

12. Гамова Е. В., Нуднов Н.В. Возможности МРТ в дифференциальной диагностике периферического рака легкого и воспалительных изменений. Вестник рентгенологии и радиологии. 2006; 4: 19–23.

13. Гамова Е.В., Нуднов Н.В. Дифференциальная МР-диагностика периферического рака и доброкачественной опухоли легкого. Медицинская визуализация. 2006; 3: 39–44.

14. Котляров П.М., Лагкуева И.Д., Сергеев Н.И., Солодкий В.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний легких. Пульмонология. 2018; 28 (2): 217–223. http://doi.org/10.18093/0869-0189-2018-28-2-217-223

15. American College of Radiology: ACR Recommendations for the use of Chest Radiography and Computed Tomography (CT) for Suspected COVID-19 Infection. https://www.acr.org/Advocacy-and-Economics/ACRPositionStatements/Recommendations-for-Chest-Radiography-and-CT-for-Suspected-COVID19-Infection. Updated March 22, 2020. Accessed April 1, 2020

16. Medixant. RadiAnt DICOM Viewer [Software]. Version 2020.1. Mar 9, 2020. URL: https://www.radiantviewer.com

17. Лукьянёнок П.И., Усов В.Ю., Коломиец С.А., Мочула О.В., Миллер С.В. Возможности магнитно-резонансной томографии с контрастированием в диагностике рака легкого. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2014; 11 (3): 455–459.

18. Усов В.Ю., Белянин М.Л., Безлепкин А.И., Бородин О.Ю., Филимонов В.Д. Парамагнитное контрастирование опухолевых поражений легких пентамангом 1,0М в эксперименте. Український радіологічний журнал. 2010; 18 (3): 359–366.

19. Biederer J., Ohno Y., Hatabu H., Schiebler M.L., van Beek E.J.R, Vogel-Claussen J., Kauczor H.U. “Screening for lung cancer: Does MRI have a role?” [European Journal of Radiology 86 (2017) 353-360]. Eur. J. Radiol. 2020 Apr; 125:108896. http://doi.org/10.1016/j.ejrad.2020.108896. Epub 2020 Feb 20

20. O’Grady K.F., Torzillo P.J., Frawley K., Chang A.B. The radiological diagnosis of pneumonia in children. Pneumonia (Nathan). 2014; 5 (Suppl. 1): 38–51. http://doi.org/10.15172/pneu.2014.5/482

Порядки оказания медицинской помощи

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июля 2015 г. № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»

 

Клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями:

Национальные клинические рекомендации

Методические рекомендации по обезболиванию взрослых и детей при оказании медицинской помощи

Клинические рекомендации по хроническому болевому синдрому у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи

Клинические рекомендации по менопаузальной гормонотерапии и сохранению здоровья женщин в зрелом возрасте

Клинические рекомендации по синдрому поликистозных яичников в репродуктивном возрасте

Клинический протокол по диагностике и лечению железодефицитных состояний у гинекологических больных

Клинические рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии

Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита

Федеральные клинические рекомендации по гиперпролактинемии: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и методы лечения

Федеральные клинические рекомендации по помповой инсулинотерапии и непрерывному мониторированию гликемии у больных сахарным диабетом

Федеральные клинические рекомендации по болезни Иценко-Кушинга: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения

Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности

Клинические рекомендации по пульмонологии

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы

Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных с синдромом раздраженного кишечника

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом, узловым/многоузловым зобом

Клинические рекомендации по диагностике и лечению холестаза

Клинические рекомендации по диагностике и лечению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных нестероидными противовоспалительными препаратами

Клинические рекомендации по внебольничной пневмонии у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике

Маршрутизация пациентов с нарушением слуха, нуждающихся в кохлеарной имплантации, слухопротезировании, реабилитации, в том числе после кохлеарной имплантации

 

Нормативные правовые акты Министерства здравоохранения Российской Федерации, утверждающие порядки оказания медицинской помощи по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний, состояний):

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 марта 2019 г. № 124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения»

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 октября 2017 г. № 869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения»

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2015 г. № 187н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению»

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 апреля 2015 г. № 178н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «сурдология-оториноларингология»

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи»

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 932н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом»

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 931н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия»

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 930н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «гематология»

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 929н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «наркология»

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 927н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком»

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 926н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы»

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 925н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями»

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 924н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология»

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 923н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия»

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия»

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «диетология»

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями»

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 917н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с врожденными и (или) наследственными заболеваниями»

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 916н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология»

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология»

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 ноября 2012 г. № 911н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях»

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 907н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «урология»

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 906н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «гастроэнтерология»

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 905н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «оториноларингология»

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 902н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты»

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия»

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 900н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «ревматология»

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 899н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «эндокринология»

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 898н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «торакальная хирургия»»

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 8 ноября 2012 г. № 689н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 ноября 2012 г. № 606н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «аллергология и иммунология»

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 ноября 2012 г. № 575н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «клиническая фармакология»

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 октября 2012 г. № 567н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «хирургия (трансплантация органов и (или) тканей человека)»

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 октября 2012 г. № 555н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия»

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2012 г. № 566н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения»

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18 апреля 2012 г. № 381н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология»

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 363н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи несовершеннолетним в период оздоровления и организованного отдыха»

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2012 г. № 69н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях»

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18 января 2012 г. № 17н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нефрология»

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 декабря 2011 г. № 1496н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях»

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 августа 2010 г. № 613н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при проведении физкультурных и спортивных мероприятий»

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 апреля 2010 г. № 206н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля»

 

Нормативные правовые акты Министерства здравоохранения Омской области, утверждающие порядки оказания медицинской помощи по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний, состояний):

Распоряжение Министерства здравоохранения Омской области от 04 февраля 2019 г. № 33-р » О проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения на территории Омской области в 2019 году»

Распоряжение Министерства здравоохранения Омской области от 02 февраля 2018 г. № 38-р » О проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения на территории Омской области в 2018 году»

Распоряжение Министерства здравоохранения Омской области от 05 августа 2016 г. № 303-р «О мерах по реализации приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 октября 2012 года № 440н»

Распоряжение Министерства здравоохранения Омской области от 03 августа 2016 г. № 301-р «О мерах по реализации приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 октября 2012 года № 441н»

Распоряжение Министерства здравоохранения Омской области от 01 августа 2016 г. № 291-р «О мерах по реализации приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 ноября 2012 года № 910н»

Распоряжение Министерства здравоохранения Омской области от 01 августа 2016 г. № 290-р «О мерах по реализации приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 апреля 2015 года № 178н»

Распоряжение Министерства здравоохранения Омской области от 01 августа 2016 г. № 288-р «О мерах по реализации приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 года № 908н»

Распоряжение Министерства здравоохранения Омской области от 01 августа 2016 г. № 287-р «О мерах по реализации приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года № 930н»

Распоряжение Министерства здравоохранения Омской области от 01 августа 2016 г. № 286-р «О мерах по реализации приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 года № 906н»

Распоряжение Министерства здравоохранения Омской области от 29 июля 2016 г. № 282-р «О мерах по реализации приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 366н»

Распоряжение Министерства здравоохранения Омской области от 29 июля 2016 г. № 281-р «О мерах по реализации приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 октября 2012 года № 562н»

Распоряжение Министерства здравоохранения Омской области от 29 июля 2016 г. № 280-р «О мерах по реализации приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 октября 2012 года № 561н»

Распоряжение Министерства здравоохранения Омской области от 28 июля 2016 г. № 273-р «О мерах по реализации приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 октября 2012 года № 442н»

Распоряжение Министерства здравоохранения Омской области от 28 июля 2016 г. № 272-р «О мерах по реализации приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 декабря 2012 года № 1047н»

Распоряжение Министерства здравоохранения Омской области от 21 июля 2016 г. № 241-р «О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи новорожденным на территории Омской области»

Распоряжение Министерства здравоохранения Омской области от 15 октября 2015 г. № 370-р «О мерах по реализации приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 года № 901н, приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года № 927н»

Распоряжение Министерства здравоохранения Омской области от 15 октября 2015 г. № 369-р «О мерах по реализации приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 октября 2012 года № 562н»

Распоряжение Министерства здравоохранения Омской области от 15 октября 2015 г. № 368-р «О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи взрослому населению при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»

Распоряжение Министерства здравоохранения Омской области от 15 октября 2015 г. № 366-р «О мерах по реализации приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 года № 521н»

Распоряжение Министерства здравоохранения Омской области от 15 октября 2015 г. № 365-р «О мерах по реализации приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2012 года № 69н»

Распоряжение Министерства здравоохранения Омской области от 8 апреля 2015 г. № 129-р «О внесении изменений в отдельные распоряжения Министерства здравоохранения Омской области»

Распоряжение Министерства здравоохранения Омской области от 18 декабря 2013 г. № 450-р «О мероприятиях, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»

 

Атипичная пневмония (SARS): возбудитель, симптомы, лечение. Справка

Симптомами атипичной пневмонии являются высокая температура и сухой кашель, затрудненное или учащенное дыхание. Флюорографическое обследование грудной клетки показывает картину воспаления легких. Также могут наблюдаться другие симптомы — озноб, головные боли, потеря аппетита, недомогание и боли в мышцах, сухость кожи и диарея.

Особенность этого заболевания состоит в преобладании симптомов общей интоксикации, которые отодвигают на второй план легочные проявления. Течение таких пневмоний непредсказуемо: они могут протекать как малосимптомно, так и тяжело, с развитием опасных для жизни осложнений. Заболевание трудно диагностировать на ранних сроках, вследствие чего пациенты поздно поступают в стационар под присмотр специалиста.

Инкубационный период атипичной пневмонии составляет три-шесть, редко десять дней. Исследования показали, что течение атипичной пневмонии не зависит от пола, а 70% заразившихся составляют относительно молодые лица с крепким здоровьем.

Возбудитель SARS является мутантом из второй группы коронавирусов. Вирус найден во многих органах и секретах людей, погибших от SARS: легких, почках, мокроте, мазках из верхних дыхательных путей.

Болезнь передается воздушно-капельным и воздушно-пылевым путем. Чтобы вирус мог попасть в организм, нужно оказался на расстоянии не более 10 см от его носителя. Кроме того, вирус может жить вне носителя около 3-6 часов, поэтому возможно заражение через выделения больного, а также предметы, которыми он пользовался.

Коронавирус, обнаруженный у больных атипичной азиатской вирусной пневмонией, ни на один из известных коронавирусов не похож – обычные вирусы этого семейства вызывают 20% случаев так называемого «простудного насморка», а также разные по своим проявлениям заболевания домашних животных и птиц.

Эпидемиологи установили, что источником распространения инфекции оказались летучие мыши. Вспышка заболевания наблюдалась в тех местах, где  этих грызунов употребляют в пищу. А все случаи заболеваний были связаны с бытовыми контактами с этими зверьками — уходом за ними, забоем, готовкой и т.д.

Как и любой вирус, возбудитель ТОРС обладает способностью мутировать, в этом заключается сложность подбора средств лечения.

Лечение ТОРС (SARS) проводят в специализированных блоках интенсивной терапии, используют противовирусные средства, антибиотики последних поколений, глюкокортикостероидные препараты. Против большинства вирусов – возбудителей пневмонии до настоящего времени не имеется препаратов. Используют сочетания глюкокортикостероидов и противовирусных препаратов, таких как рибавирин. Обычно применяемые для лечения пневмонии антибиотики не активны в отношении «атипичных» возбудителей. Препаратами выбора для лечения атипичных пневмоний являются макролиды, которые наиболее активны в отношении легионелл, микоплазм, хламидий, также используются некоторые хинолоны, тетрациклины.

Главные условия победы над эпидемией ТОРС ‑ это создание эффективной вакцины, разработка высокоспецифичных и чувствительных диагностических тестов и прерывание цепочки передачи инфекции.

Заболевание впервые было отмечено в ноябре 2002 года в китайской провинции Гуандун. Меры по предотвращению распространения этой эпидемии были приняты не сразу, так как правительство КНР первое время скрывало появление этого заболевания в стране. Однако эпидемия быстро распространилась на соседние Гонконг и Вьетнам в конце февраля 2003 года и далее на другие страны и континенты. Первый официально зарегистрированный случай заболевания атипичной пневмонией был зафиксирован в Ханое 26 февраля 2003 года.

Тяжесть симптомов, высокая летальность, возможность инфицирования больничного персонала вызвали сильную тревогу мирового сообщества, и 12 марта 2003 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выпустила глобальное оповещение о необходимости остановки распространения данного заболевания.  Было рекомендовано воздержаться от поездок в Южный Китай. По данным ВОЗ, за время эпидемии в 30 странах мира было зарегистрировано 8436 случаев заболевания SARS, более чем 900 умерших, наибольшее число жертв было зафиксировано в материковом Китае (348 случаев) и в Гонконге (298 случаев).

Летальные исходы были отмечены также в Сингапуре, Канаде, Тайване, Вьетнаме, Малайзии, Таиланде и на Филиппинах. Один случай атипичной пневмонии был зарегистрирован и в России — в Амурской области.

ВОЗ были разработаны основные принципы профилактики инфекции: запрещение для посещения регионов, неблагоприятных в отношении данной инфекции; строгий противоэпидемический контроль лиц, возвращающихся из регионов, неблагоприятных в отношении данной инфекции; использование индивидуальных масок однократного применения в случае необходимости контакта с лицами, подозрительными в отношении развития инфекции. Благодаря применению ограничительных мер и созданию охранительного режима мировому сообществу удалось добиться первой победы над эпидемией ТОРС (SARS).

В 2003 году Всемирная организация здравоохранения официально объявила об окончании эпидемии атипичной пневмонии.

Материал подготовлен на основе информации РИА Новости и открытых источников

 

Часто задаваемые вопросы

         Вспышка тяжелого острого респираторного синдрома коронавируса 2 (SARS-CoV-2) превратилась в нарастающую глобальную пандемию. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) может проявляться в спектре заболеваний от легкого заболевания до тяжелой респираторной недостаточности, требующей госпитализации в отделение интенсивной терапии.

          Проблемы вирусологии и эпидемиологии SARS-CoV-2 варьируют от появления вируса до его распространения и проявлений болезни. В настоящее время Россия не лидирует по заболеваемости и смертности по сравнению с другими странами. В США сценарий развития пандемии характеризуется стремительным взлетом заболеваемости с высоким уровнем летальности (4%). По мере накопления научного и клинического материала белых пятен на карте COVID-19 будет оставаться все меньше и меньше, мы решили поместить краткую актуальную на данный момент информацию в ответ на часто задаваемые вопросы.

        Каковы клинико-диагностические проявления COVID-19?

       Инкубационный период COVID-19 колеблется в пределах 5-6 дней. Период от первого появления симптомов COVID-19 до летального исхода варьирует от 6 до 41 дня с медианой 14 дней. Этот период зависит от возраста пациента и состояния иммунной системы пациента. Наиболее распространенные симптомы в начале заболевания COVID-19 — лихорадка, кашель и чувство усталости, реже встречаются гиперпродукция мокроты, головная боль, кровохарканье, диарея, одышка и лимфопения. На компьютерной томографии грудной клетки чаще всего определяются клинические признаки пневмонии, в некоторых случаях встречаются множественные очаги «симптома матового стекла» преимущественно   в субплевральных областях обоих легких. К другим проявлениям относятся РНК-анемия, острый респираторный дистресс-синдром, острое повреждение сердца.

Какие патологические состояния   усугубляют течение коронавирусной инфекции с увеличением риска летальных исходов?

«Цитокиновый шторм» (резкое повышение уровней провоспалительных цитокинов) наблюдается у большей части пациентов с тяжелым течением инфекции COVID-19. Это жизнеугрожающее явление приводит к развитию сердечно-сосудистого коллапса, тяжелому респираторному дистресс-синдрому, полиорганной недостаточности пациентов.

Коморбидность — необходимо учитывать наличие ХОБЛ, бронхиальной астмы, ожирения, диабета, иммуносупрессии любого генеза. Хронические заболевания почек и\или печени, лекарственную несовместимость и токсичность.

Пневмофиброз — прогноз течения реконвалесценции коронавирусной пневмонии осложняется тем, что пораженные участки легких полностью или частично замещаются фиброзом. Соответственно пациенты с обширным поражением и консолидацией лёгочной ткани нуждаются в динамическом наблюдении.

Каковы стандарты медицинской помощи при фармакологическом лечении пациентов с COVID-19?

         В настоящее время нет общепринятого стандарта медицинской помощи при фармакологическом лечении пациентов с COVID-19. Срочное определение потенциальных стратегий лечения является приоритетным. При Департаменте здравоохранения Москвы разработан временный лечебно-диагностический алгоритм, в терапевтических схемах которого применяются лекарственные средства «off-lable». Разработанный протокол основан на международном опыте, экспертных мнениях (соотношение риск\польза). Клиника МГМУ им. И. М. Сеченова и ГБУЗ ГКБ№ 52 работают согласно этим рекомендациям, одновременно проводя постоянный анализ клинических данных в поиске путей оптимизации терапевтических подходов.

       Схемы лечения медикаментозного и аппаратного лечения определены в зависимости от клинического варианта, степени тяжести, периода болезни, пола и возраста, коморбидного и преморбидного фона пациента. В 20-30% при проведении ПЦР-диагностики на SARS-CoV-2 могут быть ложноотрицательные результаты. При выявлении на КТ признаков вирусной пневмонии пациента следует лечить по протоколу COVID-19. Клиническое ведение госпитализированных пациентов с COVID-19 включает поддерживающую терапию: дополнительную оксигенотерапию, направленную на поддержание SpO2, терапию противомикробными препаратами, противовирусными препаратами, а также интенсивную терапию (1).

Какие терапевтические подходы применяются в зависимости от этапа развития COVID-19?

В настоящее время в лечении COVID-19 существуют два патогенетических подхода, которые предназначены для различных этапов развития болезни. Противовирусные препараты демонстрирует наибольшую эффективность на самых ранних стадиях инфекции, а иммунная модуляторная терапия имеет потенциал для лечения острого респираторного дистресс-синдрома, связанного с гипервоспалительным ответом.

Противовирусные лекарственные средства. Хлорохинфосфат является единственным лекарственным средством, терапевтический эффект которого был доказан клиническим исследованием. Лекарственные средства, назначаемые в настоящее время для лечения COVID-19, включают осельтамивир, лопинавир / ритонавир, рибавирин и хлорохинфосфат или гидроксихлорохинсульфат. Все эти лекарства метаболизируются в печени, большинство метаболитов обнаруживаются в моче из-за почечной экскреции. Повреждение печени и почек может нарушить элиминацию препаратов, что может увеличить риск их токсичности или
затруднить достижение терапевтической дозы. Соответственно необходим частый и тщательный мониторинг функций печени и почек у пациентов с COVID-19.

Модуляция иммунного ответа. ИЛ-6 является одним из основных цитокинов, участвующих в развитии цитокинового шторма у пациентов с COVID-19-ассоциируемыми заболеваниями, поэтому применение ингибиторов IL-6 может быть эффективным при остром респираторном дистресс-синдроме. В настоящее время имеются обнадеживающие результаты по применению двух ингибиторов IL-6 — Кевзара (Регенерон / Санофи) и и Актемра (Roche / Genentech).

Каковы современные направления поиска методов эффективной терапии COVID-19?

Ингибиторы тирозинкиназ JAK1 и JAK2- блок цитокинового каскада. Руксолитиниб является низкомолеклярным киназным ингибитором избирательно блокирующий Янус-киназы (JAK1 и JAK2), опосредующие сигнализацию множества цитокинов и факторов роста, важных для гемопоэза и функций иммунной системы.    Одобрен Европейской комиссией для лечения взрослых пациентов с истинной полицитемией и хроническим идиопатическим миелофиброзом. В настоящее время изучается эффективность этого препарата в лечении цитокинового шторма при COVID-19 .

Реконвалесцентная плазма. Метод основан на введении плазмы от доноров, которые выздоровели от COVID-19 тяжелым больным COVID-19. Не рецензируемое исследование показало эффективность реконвалесцентной плазмы у 10 пациентов с тяжелой формой ХОБЛ-19 и сообщило о значительном улучшении клинических симптомов в течение трех дней. Кроме того в начале марта 2020 компания Такеда сообщила, что исследуется молекула TAK-888, которая является анти-SARSCoV-2 поликлональным антителом на основе глобулина (H-IG), полученного от людей, которые вылечились от COVID-19 для проведения гипериммунной терапией.

Ингибирование вирусной стыковки: нейтрализующие антитела предназначены для защиты здоровых клеток от вирусной инфекции и предназначены для использования в качестве профилактической терапии для пациентов и физических лиц с высоким риском или уже страдающим от COVID-19.

Вакцинопрофилактика. Основными проблемами при разработке вакцин против COVID-19, которая по оценкам экспертов займет от 12 до 18 месяцев, являются безопасность, иммуногенность и долговечность. Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов, не стойкий и возможно повторное заражение. Что касается безопасности, разработчики высказывают опасения на основании доклинических исследований, связанные с обострением заболеваний легких.

В тексте использованы собственный клинический опыт авторов и данные научных публикаций.

1. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 3 (03.03.2020)» (утв. Минздравом России МЗ)

2. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 2020; 395(10223):507-13.

3. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; 395(10223):497-506.

4. Wang T, Zhang F, Wang X, Li X, Ling H, Lv D, Yin X, et al. Clin Pharm Ther. 2020 Mar 16. Predictive factors associated with glycaemic response to exenatide in Chinese patients with type 2 diabetes mellitus.

5. Xu Z, Shi L, Wang Y, et al. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir Med. 2020.

6. WHO. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected. https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected. 2020. [Accessed] 10 March 2020.

7. Kaur S, Bansal Y, Kumar R, Bansal G. A panoramic review of IL-6: Structure, pathophysiological roles and inhibitors. Bioorg Med Chem. 2020;28(5):115327.

Диагностика и лечение взрослых с внебольничной пневмонией. Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний

Опубликовано ,

Американский журнал респираторной медицины и реанимации , том 200, выпуск 7, 1 октября 2019 г., страницы e45-e67, https: // www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST
Опубликовано: 01 октября 2019 г.

Джошуа П. Метлей, Грант В. Уотерер, Энн К. Лонг, Антонио Ансуэто, Ян Брозек, Кристина Кротерс, Лаура А. Кули, Натан К. Дин, Майкл Дж. Файн, Скотт А. Фландерс, Мари Р. Гриффин, Марк Л. Метерски, Дэниел М. Мушер, Маркос И. Рестрепо и Синтия Г. Уитни; от имени Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний

Предпосылки: В этом документе представлены научно обоснованные клинические рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией.

Методы: Многопрофильная комиссия провела прагматические систематические обзоры соответствующих исследований и применяла методологию классификации рекомендаций, оценки, разработки и оценки клинических рекомендаций.

Результаты: Группа рассмотрела 16 конкретных областей для рекомендаций, охватывающих вопросы диагностического тестирования, определения места оказания помощи, выбора начальной эмпирической антибактериальной терапии и последующих управленческих решений.Хотя некоторые рекомендации остались неизменными по сравнению с руководством 2007 года, наличие результатов новых терапевтических испытаний и эпидемиологических исследований привело к пересмотру рекомендаций по эмпирическим стратегиям лечения и дополнительным управленческим решениям.

Выводы: Группа сформулировала и обосновала рекомендации по избранным стратегиям диагностики и лечения взрослых пациентов с внебольничной пневмонией.

Ключевые слова: внебольничная пневмония; пневмония; ведение пациентов

Для получения дополнительной информации посетите веб-сайт Американского торакального общества.

Карманная карточка

Соображения подхода, Антимикробная терапия бактериальной пневмонии, Амбулаторная эмпирическая антибиотикотерапия

  • Claudius I, Baraff LJ. Неотложные состояния педиатрии, связанные с лихорадкой Emerg Med Clin North Am . 2010, 28 февраля (1): 67-84, vii-viii. [Медлайн].

  • Хуссейн А.Н., Кумар В. Легкое. В: Кумар В., Аббас А.К., Фаусто Н., ред. Роббинс и Котран: патологические основы болезни .7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер Сондерс; 2005. 711-72.

  • [Директива] Манделл Л.А., Вундеринк Р.Г., Анзуето А., Бартлетт Дж. Г., Кэмпбелл Г. Д., Дин Н. С. и др. Общество инфекционных болезней Америки / Американское торакальное общество согласовали руководящие принципы ведения внебольничной пневмонии у взрослых. Clin Infect Dis . 2007 г. 1. 44 Приложение 2: S27-72. [Медлайн].

  • Медицинский словарь Стедмана . 27-е изд. Балтимор, Мэриленд: Липпинкотт, Уильямс и Уилкинс; 2003 г.

  • Brundage JF, Хвостовик GD. Смертность от бактериальной пневмонии во время пандемии гриппа 1918-19 гг. Emerg Infect Dis . 2008 14 августа (8): 1193-9. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Ананд Н., Коллеф М.Х. Алфавитный указатель пневмонии: CAP, HAP, HCAP, NHAP и VAP. Semin Respir Crit Care Med . 2009 30 февраля (1): 3-9. [Медлайн].

  • Эль Солх AA. Пневмония, перенесенная в домах престарелых. Semin Respir Crit Care Med .2009 30 февраля (1): 16-25. [Медлайн].

  • Kuti JL, Shore E, Palter M, Nicolau DP. Проведение эмпирической антибиотикотерапии респираторно-ассоциированной пневмонии в вашем отделении интенсивной терапии: руководство по применению рекомендаций. Semin Respir Crit Care Med . 2009 30 февраля (1): 102-15. [Медлайн].

  • Чако Р., Раджан А., Лайонел П., Тилагавати М., Ядав Б., Премкумар Дж. Методы обеззараживания полости рта и пневмония, связанная с вентилятором. Br J Nurs .2017 июн 8. 26 (11): 594-599. [Медлайн].

  • Bouglé A, Foucrier A, Dupont H, Montravers P, Ouattara A, Kalfon P и др. Влияние продолжительности приема антибиотиков на клинические явления у пациентов с вентилятор-ассоциированной пневмонией, вызванной Pseudomonas aeruginosa: протокол рандомизированного контролируемого исследования. Испытания . 2017 23 января. 18 (1): 37. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Kollef MH, Ricard JD, Roux D и др. Рандомизированное испытание системы ингаляции амикацина фосфомицина для дополнительной терапии грамотрицательной пневмонии, связанной с вентилятором: испытание IASIS. Сундук . 2017 июн 151 (6): 1239-1246. [Медлайн].

  • Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, Muscedere J, Sweeney DA, Palmer LB, et al. Краткое содержание: Ведение взрослых с внутрибольничной пневмонией и пневмонией, связанной с искусственной вентиляцией легких: Руководство по клинической практике, 2016 г., Американское общество инфекционных болезней и Американское торакальное общество. Clin Infect Dis . 2016 Сентябрь 1. 63 (5): 575-82. [Медлайн].

  • Чалмерс Дж. Д., Ротер С., Салих В., Эвиг С.Пневмония, связанная со здравоохранением, не позволяет точно идентифицировать потенциально устойчивые патогены: систематический обзор и метаанализ. Clin Infect Dis . 2014 Февраль 58 (3): 330-9. [Медлайн].

  • Эггиманн П., Питтет Д. Инфекционный контроль в отделении интенсивной терапии. Сундук . 2001 декабрь 120 (6): 2059-93. [Медлайн].

  • Гейнес Р., Эдвардс-младший. Обзор внутрибольничных инфекций, вызванных грамотрицательными палочками. Clin Infect Dis .2005 15 сентября. 41 (6): 848-54. [Медлайн].

  • Пелег А.Ю., Хупер округ Колумбия. Внутрибольничные инфекции, вызванные грамотрицательными бактериями. N Engl J Med . 2010 г. 13 мая. 362 (19): 1804-13. [Медлайн].

  • Марик ЧП. Аспирационный пневмонит и аспирационная пневмония. N Engl J Med . 2001 г., 1. 344 (9): 665-71. [Медлайн].

  • Mizgerd JP. Острая инфекция нижних дыхательных путей. N Engl J Med .2008 14 февраля. 358 (7): 716-27. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Рубин Ю.Б., Янофф EN. Пневмолизин: многофункциональный фактор вирулентности пневмококков. Дж. Лаборатория Клин Мед. . 1998, январь, 131 (1): 21-7. [Медлайн].

  • Садикот РТ, Блэквелл Т.С., Кристман Дж. У., Принц А.С. Взаимодействие патоген-хозяин при пневмонии, вызванной синегнойной палочкой. Am J Respir Crit Care Med . 2005 г., 1. 171 (11): 1209-23. [Медлайн]. [Полный текст].

  • McCullers JA.Понимание взаимодействия вируса гриппа и пневмококка. Clin Microbiol Ред. . 2006 июл.19 (3): 571-82. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Morens DM, Taubenberger JK, Fauci AS. Преобладающая роль бактериальной пневмонии как причины смерти при пандемическом гриппе: последствия для готовности к пандемическому гриппу. J Заразить Dis . 2008 г., 1 октября 198 (7): 962-70. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Форги С, Марри Т.Дж. Атипичная пневмония, связанная со здоровьем. Semin Respir Crit Care Med . 2009 30 февраля (1): 67-85. [Медлайн].

  • Центры по контролю и профилактике заболеваний. Пневмония. Доступно по адресу http://www.cdc.gov/Features/Pneumonia/. Доступ: 13 января 2011 г.

  • Restrepo MI, Anzueto A. Роль грамотрицательных бактерий в пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи. Semin Respir Crit Care Med . 2009 30 февраля (1): 61-6. [Медлайн].

  • Бактериальные коинфекции в образцах легочной ткани со смертельным исходом от пандемического гриппа A (h2N1) 2009 г. — США, май-август 2009 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2009 окт. 2. 58 (38): 1071-4. [Медлайн].

  • Пандемия гриппа A (h2N1), 2009 г. у беременных, нуждающихся в интенсивной терапии — Нью-Йорк, 2009 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2010 26 марта. 59 (11): 321-6. [Медлайн].

  • Деннис Д.Т., Инглсби Т.В., Хендерсон Д.А., Бартлетт Дж. Г., Ашер М.С., Эйцен Э. и др. Туляремия как биологическое оружие: управление медициной и общественным здравоохранением. JAMA . 2001 6 июн.285 (21): 2763-73. [Медлайн].

  • Rello J, Ollendorf DA, Oster G, Vera-Llonch M, Bellm L, Redman R и др. Эпидемиология и исходы вентилятор-ассоциированной пневмонии в большой базе данных США. Сундук . 2002 Декабрь 122 (6): 2115-21. [Медлайн].

  • Американская ассоциация легких. Тенденции заболеваемости и смертности от пневмонии и гриппа. Сентябрь 2008 г. Американская ассоциация легких. Доступно на http://bit.ly/gwYJAE. Доступ: 13 января 2011 г.

  • Kung HC, Hoyert DL, Xu JQ, Murphy SL и Отдел статистики естественного движения населения. Смерти: окончательные данные за 2005 г. Национальные отчеты о статистике естественного движения населения. Хяттсвилл, Мэриленд: Национальный центр статистики здравоохранения, апрель 2008 г .: 56 (10). http://www.cdc.gov. Доступно на http://bit.ly/i3ATH5. Доступ: 13 января 2011 г.

  • Муфсон М.А., Станек Р.Дж. Бактериемическая пневмококковая пневмония в одном американском городе: 20-летнее продольное исследование, 1978–1997. Am J Med .1999 26 июля. 107 (1А): 34С-43С. [Медлайн].

  • Cillóniz C, Ewig S, Polverino E, Marcos MA, Esquinas C, Gabarrús A, et al. Микробная этиология внебольничной пневмонии и ее отношение к степени тяжести. Грудь . 2011 Апрель 66 (4): 340-6. [Медлайн].

  • van der Poll T, Opal SM. Патогенез, лечение и профилактика пневмококковой пневмонии. Ланцет . 2009 31 октября, 374 (9700): 1543-56. [Медлайн].

  • Slovis BS, Brigham KL.Сесил Основы медицины. : Андреоли Т., Карпентер К.К., Григгс Р.К., Лоскальцо Дж. Подход к пациенту с респираторным заболеванием . 6-е изд. WB Saunders Co: Филадельфия, Пенсильвания; 2004. 177-80.

  • Brown SM, Jones BE, Jephson AR, Dean NC. Подтверждение рекомендаций Американского общества инфекционистов / Американского торакального общества 2007 г. по тяжелой внебольничной пневмонии. Crit Care Med . 2009 Декабрь 37 (12): 3010-6. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Fang WF, Yang KY, Wu CL, Yu CJ, Chen CW, Tu CY и др.Применение и сравнение показателей оценки для прогнозирования исходов у пациентов с пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи. Crit Care . 2011 19 января 15 (1): R32. [Медлайн].

  • Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, et al. Определение степени тяжести внебольничной пневмонии при поступлении в больницу: международное исследование и валидация. Грудь . 2003 май. 58 (5): 377-82. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al.Правило прогноза для выявления пациентов с внебольничной пневмонией из группы низкого риска. N Engl J Med . 1997 23 января. 336 (4): 243-50. [Медлайн].

  • Агентство медицинских исследований и качества. Калькулятор индекса тяжести пневмонии. Доступно на http://pda.ahrq.gov/clinic/psi/psicalc.asp. Доступ: 13 января 2011 г.

  • Sligl WI, Majumdar SR, Marrie TJ. Сортировка тяжелой пневмонии: какова «оценка» по правилам прогнозирования ?. Crit Care Med .2009 Декабрь 37 (12): 3166-8. [Медлайн].

  • Phua J, см. KC, Chan YH, Widjaja LS, Aung NW, Ngerng WJ, et al. Подтверждение и клиническое значение малых критериев IDSA / ATS для тяжелой внебольничной пневмонии. Грудь . 2009 июль 64 (7): 598-603. [Медлайн].

  • Bloos F, Marshall JC, Dellinger RP и др. Многонациональное обсервационное исследование прокальцитонина у пациентов ОИТ с пневмонией, которым требуется искусственная вентиляция легких: многоцентровое обсервационное исследование. Crit Care . 2011 7 марта. 15 (2): R88. [Медлайн].

  • Кнаус В.А., Дрейпер Е.А., Вагнер Д.П., Циммерман Дж. Э. APACHE II: система классификации тяжести заболевания. Crit Care Med . 1985, 13 октября (10): 818-29. [Медлайн].

  • Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. Новая упрощенная оценка острой физиологии (SAPS II), основанная на многоцентровом исследовании в Европе / Северной Америке. JAMA . 1993 22-29 декабря. 270 (24): 2957-63. [Медлайн].

  • Винсент Дж. Л., Морено Р., Такала Дж., Уиллаттс С., Де Мендонса А., Брюнинг Н. и др. Шкала SOFA (оценка отказа органа, связанного с сепсисом) для описания дисфункции / отказа органа. От имени Рабочей группы по проблемам, связанным с сепсисом Европейского общества интенсивной терапии. Intensive Care Med . 1996 22 июля (7): 707-10. [Медлайн].

  • Эль-Солх А.А., Альхаджусайн А., Абу Джауд П., Дринка П. Достоверность оценок степени тяжести у госпитализированных пациентов с пневмонией, приобретенной в домах престарелых. Сундук . 2010 декабрь 138 (6): 1371-6. [Медлайн].

  • España PP, Capelastegui A, Gorordo I, Esteban C, Oribe M, Ortega M, et al. Разработка и проверка правила клинического прогноза тяжелой внебольничной пневмонии. Am J Respir Crit Care Med . 2006 декабрь 1. 174 (11): 1249-56. [Медлайн].

  • Rello J, Rodriguez A, Lisboa T, Gallego M, Lujan M, Wunderink R. Оценка PIRO для внебольничной пневмонии: новое правило прогнозирования для оценки степени тяжести внебольничной пневмонии у пациентов отделения интенсивной терапии. Crit Care Med . 2009 Февраль 37 (2): 456-62. [Медлайн].

  • Чарльз П.Г., Вулф Р., Уитби М., Файн М.Дж., Фуллер А.Дж., Стирлинг Р. и др. SMART-COP: инструмент для прогнозирования потребности в интенсивной респираторной или вазопрессорной поддержке при внебольничной пневмонии. Clin Infect Dis . 2008 г. 1. 47 (3): 375-84. [Медлайн].

  • Light RW. Клиническая практика. Плевральный выпот. N Engl J Med . 2002, 20 июня. 346 (25): 1971-7.[Медлайн].

  • Bafadhel M, Clark TW, Reid C, Medina MJ, Batham S, Barer MR, et al. Прокальцитонин и С-реактивный белок у госпитализированных взрослых пациентов с внебольничной пневмонией, обострением астмы и хронической обструктивной болезнью легких. Сундук . 28 октября 2010 г. [Medline].

  • Skerrett SJ. Диагностическое тестирование внебольничной пневмонии. Clin Chest Med . 1999 Сентябрь 20 (3): 531-48. [Медлайн].

  • Смит ПР.Какие диагностические тесты необходимы при внебольничной пневмонии ?. Med Clin North Am . 2001 ноябрь 85 (6): 1381-96. [Медлайн].

  • Ketai L, Jordan K, Marom EM. Визуализирующая инфекция. Clin Chest Med . 2008 29 марта (1): 77-105, vi. [Медлайн].

  • Купер М.С., Стюарт П.М. Кортикостероидная недостаточность у больных в острой форме. N Engl J Med . 2003 20 февраля. 348 (8): 727-34. [Медлайн].

  • Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B и др.Ранняя целенаправленная терапия в лечении тяжелого сепсиса и септического шока. N Engl J Med . 2001, 8 ноября. 345 (19): 1368-77. [Медлайн].

  • Кан Я., Квон С.И., Юн Х.И., Ли Дж.Х., Ли CT. Роль С-реактивного белка и прокальцитонина в дифференциации туберкулеза от бактериальной внебольничной пневмонии. Korean J Intern Med . 2009 24 декабря (4): 337-42. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Pirracchio R, Mateo J, Raskine L, Rigon MR, Lukaszewicz AC, Mebazaa A, et al.Могут ли бактериологические образцы верхних дыхательных путей, полученные при приеме в отделение интенсивной терапии, служить ориентиром для эмпирической антибиотикотерапии при ИВЛ-ассоциированной пневмонии? Crit Care Med . 2009 Сентябрь, 37 (9): 2559-63. [Медлайн].

  • Гариб А.М., Стерн Э.Дж. Радиология пневмонии. Med Clin North Am . 2001 ноябрь 85 (6): 1461-91, x. [Медлайн].

  • Tarver RD, Teague SD, Heitkamp DE, Conces DJ Jr. Радиология внебольничной пневмонии. Radiol Clin North Am .2005 Май. 43 (3): 497-512, viii. [Медлайн].

  • Gotway MB, Reddy GP, Webb WR, Elicker BM, Leung JW. КТ легкого высокого разрешения: паттерны болезней и дифференциальные диагнозы. Radiol Clin North Am . 2005 Май. 43 (3): 513-42, viii. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Деллинджер Р.П., Леви М.М., Карлет Дж. М. и др. Кампания по выживанию при сепсисе: международные рекомендации по ведению тяжелого сепсиса и септического шока: 2008 г. Intensive Care Med .2008, январь, 34 (1): 17-60. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Семенюк Р.А., Мид М.О., Алонсо-Коэльо П., Бриэль М., Эванев Н., Прасад М. и др. Кортикостероидная терапия для пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией: систематический обзор и метаанализ. Энн Интерн Мед. . 2015 Октябрь 6. 163 (7): 519-28. [Медлайн].

  • Арнольд Ф.В., ЛаДжой А.С., Брок Г.Н., Пейрани П., Релло Дж., Менендес Р. и др. Улучшение результатов у пожилых пациентов с внебольничной пневмонией за счет соблюдения национальных рекомендаций: результаты когортного исследования Международной организации внебольничной пневмонии. Arch Intern Med . 2009 14 сентября. 169 (16): 1515-24. [Медлайн].

  • МакКейб С., Киршнер С., Чжан Х., Дейли Дж., Фисман Д.Н. Согласованная с рекомендациями терапия и снижение смертности и продолжительности пребывания взрослых с внебольничной пневмонией: игра по правилам. Arch Intern Med . 2009 14 сентября. 169 (16): 1525-31. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Центры услуг Medicare и Medicaid, Объединенная комиссия. Руководство по техническим условиям для национальных больничных мер качества стационарных пациентов.V. 2.6b. Ручная загрузка получена в апреле 2009 г.

  • Калил А.С., Мурти М.Х., Хермсен Э.Д., Нето Ф.К., Сан Дж., Рупп МЭ. Линезолид по сравнению с ванкомицином или тейкопланином при внутрибольничной пневмонии: систематический обзор и метаанализ. Crit Care Med . 2010 Сентябрь 38 (9): 1802-8. [Медлайн].

  • Лам AP, Wunderink RG. Роль MRSA при пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи. Semin Respir Crit Care Med . 2009 30 февраля (1): 52-60. [Медлайн].

  • Центры по контролю и профилактике заболеваний.Грипп h2N1: обновленные оценки CDC случаев, госпитализаций и смертей от гриппа h2N1 в США в 2009 г. — 10 апреля 2010 г. Доступно на http://www.cdc.gov/h2n1flu/estimates_2009_h2n1.htm. Доступ: 1 июня 2010 г.

  • Sullivan SJ, Jacobson RM, Dowdle WR, Poland GA. Грипп h2N1 2009 г. Mayo Clin Proc . 2010 январь 85 (1): 64-76. [Медлайн]. [Полный текст].

  • 1. Филлипс Д. ACIP изменяет интервал вакцинации от пневмококка у пожилых людей из группы низкого риска. Medscape Medical News. WebMD Inc . 4 сентября 2015 г. Доступно по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/850564.

  • Кобаяши М., Беннетт Н.М., Гирке Р., Альмендарес О., Мур М.Р., Уитни К.Г. и др. Интервалы между вакцинами против PCV13 и PPSV23: Рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2015 4 сентября. 64 (34): 944-7. [Медлайн].

  • Центры по контролю и профилактике заболеваний.Использование пневмококковой конъюгированной вакцины 13-Valent и пневмококковой полисахаридной вакцины 23-Valent для взрослых с иммунодефицитными состояниями: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2012 Октябрь 12, 61: 816-9. [Медлайн].

  • Tomczyk S, Bennett NM, Stoecker C, Gierke R, Moore MR, Whitney CG, et al. Использование пневмококковой конъюгированной вакцины 13-Valent и пневмококковой полисахаридной вакцины 23-Valent среди взрослых в возрасте 65 лет: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2014 сентябрь 19, 63 (37): 822-5. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Bonten M, Bolkenbaas M, Huijts S, et al. Испытание иммунизации взрослых от пневмонии, приобретенной в сообществе (CAPiTA). № аннотации 0541. Пневмония 2014; 3: 95. Доступно по адресу https://pneumonia.org.au/public/journals/22/PublicFolder/ABSTRACTBOOKMASTERforwebupdated20-3-14.pdf.

  • Tang KL, Eurich DT, Minhas-Sandhu JK, Marrie TJ, Majumdar SR. Частота, корреляты и результаты рентгенографии грудной клетки нового диагноза рака легкого у 3398 пациентов с пневмонией. Arch Intern Med . 2011 г. 11 июля. 171 (13): 1193-8. [Медлайн].

  • FDA запрашивает упакованные в рамку предупреждения о фторхинолоновых противомикробных препаратах: стремится усилить предупреждения, касающиеся повышенного риска тендинита и разрыва сухожилий [пресс-релиз]. Сильвер-Спринг, Мэриленд: Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США; 8 июля 2008 г. FDA. Доступно на http://bit.ly/fkBFeA. Доступ: 14 января 2011 г.

  • Kollef M, et al. ASPECT-NP: рандомизированное двойное слепое исследование III фазы, сравнивающее эффективность и безопасность цефтолозана / тазобактама и меропенема у пациентов с вентилируемой нозокомиальной пневмонией (VNP).Представлен на Европейском конгрессе клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (ECCMID) 2019 г. (P1917). Амстердам, Нидерланды. 13-16 апреля 2019 г.

  • Новая эра лечения пневмонии

    Новые рекомендации меняют категоризацию, тестирование и назначение при пневмонии.


    Хотя пневмония не является новой болезнью, она, безусловно, развивается — и является новой. руководящие принципы стараются не отставать.

    До того, как началась эра антибиотиков, примерно в 1945 году, Streptococcus pneumoniae вызывал более 90% случаев внебольничной пневмонии (ВП) у взрослых, согласно обзорной статье, опубликованной в ноябрьском выпуске Clinical Infectious Diseases за ноябрь 2017 года. Теперь эти организмы составляют 30% или меньше случаев ВП у взрослых, согласно данным CDC. У пациентов, нуждающихся в госпитализации, процент может быть еще ниже.

    Только около 5% из 2259 взрослых, госпитализированных с ВП, перенесли пневмококковую пневмонию в исследование EPIC CDC, опубликованное в июле 2015 года в журнале New England Journal of Medicine . У 62% пациентов патоген не был обнаружен с помощью полимеразной цепной реакции. и у 23% были обнаружены только вирусные патогены. Другими словами, это не бабушка пневмония.

    Рекомендации развивались вместе с заболеванием, хотя и медленно. Совсем недавно, в октябре 2019, Американское торакальное общество (ATS) и Общество инфекционных заболеваний Америки (IDSA) обновили свое совместное руководство по диагностике и лечению ВП у взрослых с 2007 года.

    Хотя новое руководство во многом схоже с предыдущими рекомендациями, есть несколько основных отличий.Среди них — попрощаться с пневмонией, связанной со здоровьем. (HCAP) и будьте внимательны к Pseudomonas aeruginosa и метициллин-устойчивым Staphylococcus aureus (MRSA). Наступила новая эра управления CAP.

    Самые большие изменения

    Следуя совместному руководству 2016 г. того же общества по внутрибольничной и вентиляторно-ассоциированной пневмонии (HAP / VAP), новое руководство CAP рекомендует отказаться от использования категории HCAP, чтобы руководство терапии.

    В руководстве ATS / IDSA 2005 г. по HAP, VAP и HCAP указаны факторы риска множественной лекарственной устойчивости. патогены, вызывающие HCAP, включали предшествующую госпитализацию на два дня или более в последние 90 дней и проживание в доме престарелых или учреждении длительного ухода. Руководство представила HCAP как новую категорию внутрибольничной пневмонии. «Это не было успешным стратегия », — сказал Джошуа П.Метлей, MD, PhD, FACP, один из двух ведущих авторов новое руководство CAP. «Тогда было бы трудно понять это, но теперь вы, конечно, можете это увидеть ».

    Это потому, что значительная часть пациентов с пневмонией, поступающих в больницы, встретила Критерии HCAP, сказал специалист по инфекционным заболеваниям Ричард Эллисон III, доктор медицины, FACP, профессор Медицинской школы Массачусетского университета в Вустере, Масса.В свою очередь, врачи начали регулярно прописывать очень широкий спектр покрытия. для P. aeruginosa и MRSA, включая печально известную комбинацию ванкомицина и пиперациллина / тазобактама, он сказал.

    «Теперь есть доказательства того, что эта комбинация, в частности, имеет больший риск вызывая нефротоксичность », — сказал д-р Эллисон. «Так что я думаю, что эти новые руководящие принципы существенно изменят порядок ведения пациентов в больнице. параметр.”

    Новое руководство сужает критерии для рассмотрения лечения P. aeruginosa и MRSA. Тем не менее, для некоторых пациентов прикрытие этих патогенов спасет жизнь. — сказал Метлей. «Мы действительно пытались подчеркнуть важность получения микробиологических тесты, когда вы собираетесь скрыть эти патогены, потому что тогда по крайней мере 48 часов, если у вас нет никаких данных о культуре, свидетельствующих о том, что это возбудители, вы можете деэскалация и прекращение более широкой терапии.”

    Новое руководство рекомендует охватить только P. aeruginosa и MRSA у госпитализированных пациентов на основании местной эпидемиологии и подтвержденных факторов риска. Хотя предыдущие рекомендации обычно не рекомендовали рутинное использование посевов мокроты, новое руководство рекомендует получать их пациентам с тяжелым заболеванием и для все стационарные пациенты, прошедшие эмпирическое лечение P.aeruginosa или MRSA.

    Получение культур может способствовать рациональному использованию антибиотиков, сказал президент IDSA Томас. М. Файл-младший, доктор медицинских наук, магистр наук, MACP. «Я считаю, что если пациент откашливает мокроту, даже у пациентов с нетяжелым диагнозом — отправить на посев, так как он может помочь с направленным на патогенное микроорганизмом терапия для деэскалации и, возможно, отказ от ненужных антибиотиков широкого спектра действия », он сказал.«Если панчувствительный пневмококк изолирован, [вы] можете принять пенициллин. или амоксициллин ».

    Новые критерии для рассмотрения функции P. aeruginosa или MRSA как своего рода замены HCAP, по словам Майкла С. Нидермана, Доктор медицинских наук, MACP, сопредседатель руководящего комитета по внутрибольничной пневмонии 2005 г., который предложил HCAP и клинический директор и заместитель начальника отделения легочных и критических заболеваний. медицинское обслуживание в Weill Cornell Medicine в Рослине, штат Нью-Йорк.Ю. (Доктор Файл сообщает о финансировании исследования. от Набривы и предыдущих консультантов Melinta и bioMérieux. Доктор Нидерман сообщает о консультационных услугах и услугах консультативных советов для компаний Merck, Pfizer, Nabriva, и Паратек.)

    «Я думаю [изменение] было неплохой идеей, но я думаю, что они, возможно, пошли немного далеко в некоторых областях », — сказал д-р Нидерман.

    Например, хотя в руководстве предлагается, чтобы врачи получали местные данные от п.aeruginosa или MRSA распространены у их пациентов с ВП, сказал д-р Нидерман, что маловероятно. произойдет. Хотя намерение рационального использования антибиотиков хорошее, он сказал: «Я обеспокоены тем, что есть пациенты, которые эпидемиологически будут подвержены риску и могут приносит пользу, но не получает эту терапию [для P. aeruginosa или MRSA], потому что никто не знает местных факторов риска, как рекомендовано в руководство.”

    Однако новый акцент на получении оценки мокроты должен позволить больницам чтобы использовать эти объективные данные для выяснения их местной эпидемиологии, сказал д-р Эллисон, который также является больничным эпидемиологом в UMass Memorial Medical Center. «Я думаю за последнее десятилетие было меньше попыток получить образцы мокроты, и это действительно усилит потребность в фактическом получении данных о культуре », он сказал.

    Тем не менее, существует множество ложноотрицательных посевов мокроты с разными причинами и у некоторых хронических больных посев мокроты может отражать колонизацию, а не заражение — сказал доктор Нидерман. Например, пациенту, возможно, уже начали на антибиотики, или образец может быть плохим, что может быть проблемой при неинтубированных особенно пациентов, сказал он.«Если вы имеете дело с пожилым человеком, и слабые … получить их может быть довольно сложно », — согласился доктор Эллисон. добавив, что лучше всего, чтобы медсестра или другой сотрудник обучал пациента тому, как предоставьте хороший образец, а не просто поставьте чашку для сбора рядом с кроватью.

    Рекомендации по лечению

    Что касается эмпирической терапии стационарных пациентов с ВП, с тех пор мало что изменилось. предыдущее руководство.

    «Рекомендации по эмпирическому лечению для стационарных больных очень похожи на кем они были, — сказал д-р Метлей, начальник отдела общих внутренняя медицина в Массачусетской больнице общего профиля в Бостоне. «Хотя очень недавно на рынке появились новые противомикробные препараты … было не так много данных, которые позволили бы предположить, что старые препараты не должны оставаться использовал.”

    Для госпитализированных взрослых с нетяжелой ВП, у которых нет факторов риска заражения P. aeruginosa или MRSA, в руководстве рекомендуется эмпирическое лечение бета-лактамом плюс макролид. или с респираторным фторхинолоном. Для пациентов с подтвержденной аллергией или противопоказания как к макролидам, так и к фторхинолонам, третий вариант — комбинация терапия бета-лактамом и доксициклином.

    В отделении интенсивной терапии пациенты не должны получать монотерапию. «Это не ново, но это действительно важный момент, о котором должны знать госпиталисты », — сказал доктор Нидерман. сказал. Для пациентов с тяжелой ВП без факторов риска для P. aeruginosa или MRSA в руководстве рекомендуется стандартный режим комбинированной терапии с бета-лактам и макролид или бета-лактам и респираторный фторхинолон, с более веские доказательства в пользу первого.

    «Согласен. Я считаю, что макролиды — лучший выбор », — сказал доктор Нидерман. сказал. «Есть больше данных о нем как о втором препарате, и … много опасений по поводу побочных эффектов хинолонов. Однако, если Legionella вероятна или доказана, хинолон может быть лучшим вариантом в качестве второго препарата ».

    Фторхинолоны прошли проверку временем с точки зрения эффективности, но все чаще возникают вопросы об их безопасности.С 2008 года класс антибиотиков были чреваты предупреждениями FDA о нескольких рисках, включая тендинопатию, гипогликемию кома и побочные эффекты психического здоровья.

    Некоторые критики сомневаются в том, достаточно ли руководство подталкивает к ограничению применения фторхинолонов. Специалист по инфекционным заболеваниям Брэд Спеллберг, доктор медицины, FACP, утверждал, что препараты не должны были быть включены в качестве вариантов первой линии для лечения ВП.«Использование пероральный агент, активный против P. aeruginosa для лечения пневмококковой пневмонии и Mycoplasma , нецелесообразен. … Их необходимо сохранить и сохранить для пациентов. которые нуждаются в пероральной грамотрицательной терапии », — сказал он.

    Респираторные фторхинолоны (например, моксифлоксацин и левофлоксацин), однако, являются не так эффективны против P. aeruginosa , как, скажем, ципрофлоксацина, и они активны против видов Legionella , видов Chlamydia и Mycoplasma , Dr.- отметил Эллисон. «Эти три патогена не так хорошо покрываются доксициклином. или, конечно, пенициллины, вот почему рекомендуются фторхинолоны по руководству. Он признал, что макролиды также обеспечивают покрытие этой группы. ошибок.

    При разработке руководства д-р Метлей и его коллеги обнаружили доказательства того, что лечение с фторхинолонами все еще очень эффективен для пациентов с ВП, сказал он.«Есть нет данных, которые позволили бы предположить, что результаты хуже — возможно, лучше в некоторых условиях — поэтому было бы трудно отменить эти препараты в рамках рекомендуемой нами стандартной терапии. для пациентов с пневмонией ».

    Это правда, что фторхинолоны безопасны и эффективны при ВП, согласился доктор Спеллберг. «В том-то и дело? Нет.» Вопрос в том, как выглядят результаты испытаний. применяется в реальном мире, где устойчивость к антибиотикам является серьезной проблемой.»Они должны интерпретироваться в контексте надлежащей клинической практики », — сказал он.

    Доктор Метлей добавил, что при наличии нескольких вариантов лечения руководство не одобряют друг друга. «Вы должны принять индивидуальное решение, и это решение включает взвешивание некоторых из этих рисков, а также преимуществ », он сказал.

    Наведение там, где его не было

    В новом руководстве рассматриваются четыре ключевых вопроса, которые не были затронуты в предыдущих рекомендациях: прокальцитонин, кортикостероиды, быстрые молекулярные тесты и новые антибиотики.

    В 2017 году FDA одобрило расширенные показания для первого теста на прокальцитонин. чтобы помочь клиницистам принять решение о прекращении лечения пациентов с помощью антибиотиков при инфекциях нижних дыхательных путей. Чем выше уровень биомаркера инфекции в крови, тем выше вероятность бактериального заражения.

    «Данные многих клинических испытаний достаточно убедительны, если вы используйте прокальцитонин для ранней деэскалации или прекращения терапии, вы уменьшите использование антибиотиков примерно на 25% без изменения клинического излечения или смерти », — сказал ДокторСпеллберг, главный врач Университета округа Лос-Анджелес. Медицинский центр Южной Калифорнии.

    Несмотря на обещание прокальцитонина, руководство обычно не рекомендует его использовать, чтобы помочь в определении продолжительности терапии. Это потому, что биомаркер было показано, что он эффективен в условиях, когда средняя продолжительность терапии превышает рекомендованные пять-семь дней, говорится в руководстве.«Мы думали, что в в общем, если вы согласитесь с этим и дадите пять дней в качестве стандартной продолжительности, тогда нет никакой роли в измерении прокальцитонина, потому что есть нет доказательств того, что вы можете уменьшить его дальше, чем с помощью прокальцитонина », — сказал доктор Метлей.

    Доктор Файл, однако, сказал, что считает этот тест полезным, особенно когда пациент положительный результат на вирус и очень низкий уровень прокальцитонина, что позволяет предположить, что низкая вероятность сопутствующей бактериальной инфекции.«Это, вероятно, представляет моноинфекция вирусом, что дает нам уверенность в необходимости прекратить прием антибиотиков задолго до пять дней », — сказал он.

    Хотя в руководстве это не рассматривается, прокальцитонин также может быть ценным инструментом. чтобы помочь решить, каких пациентов поместить в отделение интенсивной терапии, — отметил доктор Нидерман. В одном исследовании опубликовано в октябрьском номере CHEST , госпитализированные пациенты с высоким уровнем прокальцитонина, соответствующие трем второстепенным критериям. в случае тяжелой ВП попадал в ОИТ в 36% случаев, по сравнению с 13% для тех, кто встречался с тремя незначительными критериям, но имел низкий уровень прокальцитонина.«Мне прокальцитонин добавил много важно выяснить, кого поместить в отделение интенсивной терапии », — сказал он.

    Еще одна новая область руководства — кортикостероиды, которые много обсуждались в пациенты с тяжелой ВП. В руководстве не рекомендуется использовать их в целом, и особенно не для ВП, связанной с гриппом, хотя они могут быть рассмотрены у пациентов при рефрактерном септическом шоке.Большинство экспертов согласились с этой рекомендацией.

    Однако д-р Нидерман указал на рандомизированное исследование, опубликованное в феврале 2015 г. JAMA , которое показало, что стероиды снижают неэффективность лечения у пациентов с тяжелой пневмонией плюс высокий воспалительный ответ (например, повышенный уровень С-реактивного белка). «Я думаю, что это слишком просто чтобы сказать, что [пациенты с] ​​тяжелой пневмонией не должны получать стероиды », — сказал он.»Я считают, что [больные] тяжелой пневмонией с высоким уровнем воспаления должны ».

    Руководство также предлагает ограниченную поддержку новых тестов амплификации нуклеиновых кислот. В нем упоминается, что некоторые из доступных могут определить причину пневмонии, но они «требуют тщательного тестирования для оценки воздействия» на решения о лечении. и клинические исходы.

    «Лично мы нашли эти тесты очень полезными, но согласны с тем, что больше исследований необходимо оценить влияние », — сказал д-р Файл, который также является профессором кафедры внутренних медицины, магистр, заведующий отделением инфекционных болезней Северо-Восточного Медицинский университет Огайо в Рутстауне, штат Огайо. «Мы переживаем революцию в развитии. этих новых экспресс-тестов, и я подозреваю, что в ближайшем будущем у нас появятся эти исследования.”

    Наконец, в руководстве сказано, что новые антибиотики, одобренные FDA для лечения ВП требуют дальнейших исследований. Эти препараты включают омадациклин (тетрациклиновый агент), лефамулин (средство плевромутилина / новый механизм действия) и делафлоксацин (новый фторхинолон). Нет никаких упоминаний о том, как и когда рассматривать этих новых агентов, — отметил доктор Файл.«Отчасти это связано с тем, что все это только что одобрено ». Фактически, делафлоксацин был одобрен в октябре 2019 года. сразу после публикации руководства.

    По необходимости, новые препараты были разработаны так, чтобы соответствовать существующим антибиотикам. — отметил Нидерман. «Они не показали конкретной причины, по которой мы должны использовать их », — сказал он.«Тем не менее, я думаю, поскольку некоторые люди являются бета-лактамными аллергия, и, поскольку некоторые люди не хотят принимать хинолоны, хорошо иметь не бета-лактам, альтернативы нефторхинолонам ». Доктор Эллисон добавил, что их стоимость, вероятно, будет быть намного выше, чем у других доступных в настоящее время препаратов.

    «Каждый из них дает некоторые преимущества в отношении спектра», — сказал д-р Файл. сказал о новых антибиотиках.»Я надеюсь, что мы сможем выполнить рекомендации». с некоторыми дополнительными инструкциями относительно этих агентов ».

    Ведение и профилактика пневмонии у взрослых

    Внебольничная пневмония (ВП)

    Рекомендации по лечению Фармацевты могут обеспечить получение пациентами соответствующего лечения внебольничной пневмонии (ВП), которая приобретается вне больницы. Рекомендации по лечению ВП были недавно обновлены, чтобы рекомендовать амоксициллин в качестве средства первой линии, если пациенты не страдают аллергией на пенициллин. 3 Здоровые амбулаторные взрослые с ВП, у которых нет сопутствующих заболеваний или факторов риска для устойчивых к антибиотикам патогенов, должны получать 1 из следующих курсов лечения: амоксициллин 1 г 3 раза в день (первая линия), или доксициклин 100 мг два раза в день, или макролид (азитромицин 500 мг в первый день, затем 250 мг в день, или кларитромицин 500 мг два раза в день, или кларитромицин пролонгированного высвобождения 1000 мг в день). 3 Данные свидетельствуют о том, что устойчивость пневмококка (более 30%) может быть связана с макролидами, поэтому это следует учитывать при выборе лечения ВП. 3 Фармацевты также должны информировать пациентов о сердечных рисках, связанных с азитромицином, включая удлинение интервала QTc, и оценивать возможные лекарственные взаимодействия. 3

    Пациенты с ВП и сопутствующими заболеваниями должны получать лечение более широкого спектра в амбулаторных условиях. 3 Для начального лечения следует начать комбинированную терапию амоксициллин / клавуланатом или цефалоспорином (цеф-подоксим, цефуроксим) и макролидом (азитромицин, кларитромицин) или доксициклином. 3 Резервная монотерапия фторхинолоном (левофлоксацин, моксифлоксацин или гемифлоксацин) для пациентов с лекарственно-устойчивой ВП или аллергией на ß-лактам. 3 Информируйте пациентов о серьезных побочных эффектах (НЯ), которые были связаны с фторхинолонами, включая тендинит, разрыв сухожилий, гипогликемию, периферическую невропатию и проблемы с психическим здоровьем. 4

    Пациентам, госпитализированным с ВП, обычно требуется комбинированная терапия с бета-лактамом (ампициллин плюс сульбактам или цефотаксим, цефтриаксон или цефтаролин) и макролидом. 3 Также можно использовать монотерапию фторхинолоном (левофлоксацин или моксифлоксацин). Пациенты с противопоказаниями к применению макролидов и фторхинолонов могут получать комбинированную терапию с β-лактамом и доксициклином. 3

    Госпитальная пневмония

    (HAP) и вентилирующая пневмония (VAP) Во время пребывания в больнице может развиться внутрибольничная пневмония или внутрибольничная пневмония (HAP), а пациенты могут страдать от искусственной вентиляции легких ( ВАП) после нахождения на ИВЛ. 5

    Мелисса Сантибаньес, PharmD, BCCCP, фармацевт интенсивной терапии и доцент кафедры клинических и административных наук фармацевтического колледжа Университета Ларкина в Майами, Флорида, сказала, что пациенты могут обращаться в отделение интенсивной терапии ( ICU) с пневмонией, вызванной любым возбудителем, включая бактериальные, вирусные и грибковые. Пациенты, поступающие в отделения интенсивной терапии, также с большей вероятностью будут иметь сопутствующие заболевания, исходную иммуносупрессию или другие факторы риска для организмов с множественной лекарственной устойчивостью (например, механическая вентиляция, постоянные венозные катетеры, парентеральное питание, заместительная почечная терапия или проживание в доме престарелых).

    «Роль фармацевтов в этих случаях очень важна, поскольку они могут гарантировать, что пациенты получают наборы мер предосторожности при ИВЛ и регулярно заменяются определенные лекарства для предотвращения бактериальной колонизации (например, линии введения пропофола и липидов)», — сказал он. Сантибаньес. Фармацевты могут сыграть важную роль в надлежащей антимикробной профилактике ожидаемых оппортунистических инфекций у пациентов с ослабленным иммунитетом. «Если пациент ранее был инфицирован организмом с множественной лекарственной устойчивостью и / или недавно подвергался воздействию противомикробных препаратов в течение последних 90 дней, схемы профилактики и лечения инфекции должны быть изменены, чтобы обеспечить адекватный охват моделей устойчивости и минимизировать вероятность развития дополнительного сопротивления », — сказала она. 5

    Лечение пневмонии COVID-19

    Пациенты с пневмонией COVID-19 и те, кто находится в критическом состоянии с пневмониями, отличными от COVID-19, присутствуют сходным образом, поскольку есть как инфекционная часть, так и компонент острой дыхательной недостаточности к болезням. «Появляется все больше информации, позволяющей предположить, что выздоровление от пневмонии COVID — это только начало, поскольку выжившим после COVID пневмонии в ОИТ все еще может потребоваться борьба с остаточными симптомами и замедленным возвращением к исходному состоянию после выписки», — сказал Сантибаньес.

    FDA выдало разрешение на экстренное использование ремдесивира для лечения госпитализированных пациентов с COVID-19. 6 Недавно были обновлены руководящие принципы лечения Национального института здоровья (NIH), в которых рекомендовано отдавать приоритет ограниченным запасам ремдесивира для госпитализированных пациентов с COVID-19, которым требуется дополнительный кислород, но которые не получают кислород с высокой скоростью потока, неинвазивная вентиляция, механическая вентиляция или экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), поскольку нет достаточных доказательств клинической пользы для этих людей. 7

    Рекомендации NIH также были недавно обновлены, чтобы рекомендовать кортикостероид дексаметазон на основе предварительных результатов рандомизированной оценки исследования терапии COVID-19 (RECOVERY; NCT04381936). 7,8 Предварительные данные RECOVERY показали, что уровень смертности был ниже среди пациентов, которые были рандомизированы для приема дексаметазона, чем среди тех, кто получал стандартную помощь. 8 Основываясь на этих результатах, NIH рекомендует использовать дексаметазон в дозе 6 мг в день на срок до 10 дней для лечения COVID-19 у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, и у тех людей, которым требуется дополнительный кислород, но которые не имеют механической вентиляции. вентилируемый.7 Клиницисты не должны использовать дексаметазон для лечения COVID-19 у пациентов, которым не требуется дополнительный кислород. 7

    Сантибанес отметил, что доступ к дексаметазону стал затруднен, поскольку у многих оптовых продавцов закончился препарат. Клиницисты могут использовать альтернативные кортикостероиды (например, преднизон, метилпреднизолон или гидрокортизон), если дексаметазон недоступен. 7

    Стратегии профилактики пневмонии

    Фармацевты должны информировать пациентов о пневмококковой вакцине и вводить ее рекомендованному населению (см. таблица 19 ).Поскольку у людей с гриппом также может развиться пневмония, фармацевтам важно рекомендовать пациентам делать ежегодную вакцинацию от гриппа, чтобы предотвратить это осложнение. Пациенты также могут снизить риск пневмонии, контролируя хронические заболевания и бросая курить. 2 Кроме того, частое мытье рук с мылом и водой, ношение маски и социальное дистанцирование являются эффективными способами предотвращения COVID-19 и осложнений, включая пневмонию.

    Справочные материалы:

    1. Причины пневмонии.CDC. Обновлено 9 марта 2020 г. По состоянию на 7 августа 2020 г. https://www.cdc.gov/pneumonia/causes.html
    2. Пневмонию можно предотвратить — вакцины могут помочь. CDC. Обновлено 21 ноября 2019 г. По состоянию на 7 августа 2020 г. https://www.cdc.gov/pneumonia/prevention.html
    3. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Диагностика и лечение взрослых с внебольничной пневмонией: официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний. Am J Respir Crit Care Med .2019; 200 (7): e45-e67. doi: 10.1164 / rccm.201908-1581ST
    4. FDA усиливает информацию по безопасности о серьезных низких уровнях сахара в крови и побочных эффектах психического здоровья при применении фторхинолоновых антибиотиков; требует изменения лейбла. FDA. Обновлено 10 июля 2018 г. По состоянию на 8 августа 2020 г. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-reinforces-safety-information-about-serious-low-blood-sugar- уровни и психическое здоровье
    5. Калил А.С., Метерски М.Л., Кломпас М. и др. Ведение взрослых с внутрибольничной пневмонией и пневмонией, связанной с аппаратом искусственной вентиляции легких: руководящие принципы клинической практики, подготовленные Американским обществом инфекционных заболеваний и Американским торакальным обществом, 2016 г. Clin Infect Dis . 2016; 63 (5): e61-e111. DOI: 10.1093 / cid / ciw353
    6. Remdesivir EUA авторизационное письмо. FDA. 1 мая 2020 г. По состоянию на 9 августа 2020 г. https://www.fda.gov/media/137564/download
    7. Рекомендации по лечению COVID-19. НАЦИОНАЛЬНЫЕ ИНСТИТУТЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ США. Обновлено 30 июля 2020 г. По состоянию на 9 августа 2020 г. https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/whats-new/
    8. Horby P, Lim WS, Emberson JR, et al; RECOVERY Коллективная группа. Дексаметазон у госпитализированных пациентов с COVID-19 — предварительное сообщение. N Engl J Med . Опубликовано в Интернете 17 июля 2020 г. doi: 10.1056 / NEJMoa2021436
    9. Пневмококковая вакцина: краткое описание того, кого и когда вакцинировать. CDC. Обновлено 21 ноября 2019 г. По состоянию на 9 августа 2020 г. https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/hcp/who-when-to-vaccinate.html

    Руководство IDSA для сообщества, 2019 г. Приобретенная пневмония у взрослых: в HCAP мы просто прощаемся

    Джон-Эмиль С. Кенни, доктор медицины [@heart_lung] с иллюстрациями Карлы М.Канепа, Мэриленд [@_carlemd_]

    « Лучше никогда не значит лучше для всех … Для некоторых всегда значит хуже».

    — Маргарет Этвуд

    Чемодан

    73-летняя женщина с тяжелым хроническим бронхитом в анамнезе, ТПН, получающая гемодиализ трижды в неделю и сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса, госпитализирована из дома с лихорадкой, кашлем, рвотой и консолидацией правой нижней доли на рентгенограмме. В 2016 году у нее была аналогичная презентация, кульминацией которой стало 4 дня искусственной вентиляции легких в отделении интенсивной терапии.В то время она вырастила P. aeruginosa из трахеального аспирата через 3 дня пребывания в отделении интенсивной терапии. При ее нынешнем обращении она хорошо выглядит с оценкой только 1 по шкале CURB-65 без непредвиденных отклонений в анализе крови; все ее предыдущие данные о культуре, включая MRSA из носа, отрицательны. Вы задаетесь вопросом, какой должна быть ее первоначальная антимикробная терапия?

    Фон

    Последнее руководство Американского торакального общества / Общества инфекционных заболеваний Америки [ATS / IDSA] по внебольничной пневмонии [CAP] было опубликовано в 2007 году; Кажется, трудно вспомнить мир того времени — свободный от твитов с медицинской информацией, без твитов мировых лидеров.2019 год лучше для всех? Хуже? Для некоторых?

    Появление в 2019 г. рекомендаций ATS / IDSA для CAP предусматривает более прагматичный подход, чем его предшественник, похожий на стяжку, — четко определяющий 16 высокопроизводительных клинических вопросов и отвечая на них в рамках концепции PICO. Важно отметить, что в текущих рекомендациях четко указано, что:

    Это руководство предназначено для пациентов в Соединенных Штатах, которые недавно не совершили зарубежные поездки…. на взрослых, у которых нет иммунодефицитных состояний, таких как наследственный или приобретенный иммунодефицит или лекарственная нейтропения, включая пациентов, активно получающих химиотерапию рака, пациентов, инфицированных ВИЧ с подавленным числом CD4, и реципиентов трансплантата твердых органов или костного мозга .”

    Соответственно, и как упоминалось в обновленной информации о госпитальной пневмонии и пневмонии, связанной с аппаратом искусственной вентиляции легких, 2016 г., рекомендации остаются , руководящие принципы . Они не священны; за ними не обязательно следить без сбоев у всех пациентов, всегда; клиническое суждение и индивидуальные характеристики пациента также являются руководящими принципами. По моему скромному мнению, единственным деонтологическим императивом является то, что вы проинформированы , а текущие рекомендации IDSA CAP являются отличным фондом рациональной, практической информации.

    Тяжелая ВП и когда культивировать

    Поскольку ряд рекомендаций частично зависит от характеристики «тяжелой» ВБП, определение уместно; тяжелая ВП является продолжением рекомендаций 2007 г. [см. иллюстрацию 1]:

    Иллюстрация 1 : 2007 Критерии тяжести пневмонии, вызванной ATS / IDSA; иллюстрация @_carlemd_

    Что касается посевов, то руководство «настоятельно рекомендует» посевов крови и посевов из нижних дыхательных путей только при тяжелой ВП или при подозрении на MRSA или P.aeruginosa . Кроме того, тяжелая ВБП — это клиническая ситуация, в которой авторы дают «условную» рекомендацию выполнить тестирование мочевого легионеллы и стрептококкового антигена; это условно, скорее всего, потому что рандомизированные испытания не смогли выявить преимущества тестирования антигена в моче для S. pneumoniae и Legionella. В руководящих принципах «условная» рекомендация означает, что рекомендации основывались на доказательствах низкого или очень низкого качества и не соответствовали стандартам оказания медицинской помощи.Однако важно отметить, что многие из «сильных рекомендаций» в руководствах также основаны на доказательствах низкого качества.

    О прокальцитонине

    Поскольку текущие рекомендации ограничиваются « клинически и рентгенологически подтвержденным » ВП, решается вопрос, может ли прокальцитонин различать бактериальную и вирусную ВП. Вопрос , не задаваемый в этих рекомендациях, заключается в том, может ли прокальцитонин отличать нижние от инфекций верхних дыхательных путей.Что касается первого вопроса, авторы дают «сильную рекомендацию», основанную на «умеренных доказательствах» того, что прокальцитонин не может надежно отличить вирусную ВП от бактериальной; таким образом, лечение следует начинать только на основании клинических критериев.

    На PSI по сравнению с CURB-65

    Авторы рекомендуют использовать PSI вместо CURB-65 для определения стационарной и амбулаторной терапии ВП у взрослых на основе опубликованных прогностических данных. Важно отметить, что, поскольку ни один из этих инструментов оценки не был разработан для выбора уровня обслуживания в больнице , предлагается не использовать ни один из них для этой цели.Вместо этого авторы отмечают, что метаанализ с использованием шкалы тяжести ATS / IDSA 2007 года [см. Иллюстрацию 1], согласно которой 1 основной критерий или как минимум 3 второстепенных критерия имел чувствительность 84% для прогнозирования поступления в ОИТ. Следовательно, 1 основной критерий или как минимум 3 второстепенных критерия определяют тяжелую ВП. Интересно, что если для прогнозирования поступления в ОИТ использовались только 3 второстепенных критерия, чувствительность упала до 56%.

    Антибиотики и стероиды

    Прилагаемое дерево решений по лечению [см. Иллюстрацию 2] предназначено для помощи читателю в ознакомлении с руководящими принципами, но не для подмены их ссылки; здесь упоминаются некоторые основные моменты управления стационарными больными .

    Иллюстрация 2 : Алгоритм стационарного лечения ВП; Обратите внимание, что доксициклин условно рекомендуется в качестве замены макролида при нетяжелой ВП. * указывает на то, что наибольший риск представляет респираторная изоляция возбудителя в прошлом году; иллюстрация @_carlemd_

    Во-первых, добавление целевой анаэробной терапии в значительной степени не рекомендуется, даже у тех пациентов, которые «подозреваются на аспирацию» [потому что все аспирируют]. Специальное анаэробное покрытие рекомендуется только «условно» пациентам с подозрением на эмпиему или абсцесс; нет упоминания о гнилых зубах.

    Ключевые точки принятия решений для стационарного лечения ВП устанавливаются при наличии факторов риска MRSA и P. aeruginosa и тяжести ВП [см. Выше]. Примечательно, что, отражая обновление руководящих указаний HAP / VAP от 2016 г., от концепции HCAP отказались ! Наиболее настоятельно подчеркивается, что больницы должны создавать свои собственные антибиотикограммы и эпидемиологические записи, чтобы можно было узнать местные факторы риска и распространенность MRSA и P. aeruginosa . Кроме того, авторы повторяют данные, представленные в руководящих принципах HAP / VAP от 2016 г., о том, что факторы риска, лежащие в основе определения HCAP, были довольно слабыми при прогнозировании устойчивых патогенов.Кроме того, принятие парадигмы HCAP в 2005 году только увеличило использование антибиотиков широкого спектра действия без улучшения результатов. Соответственно, теперь авторы выделяют два общих фактора риска, которые считаются достаточно прогностическими, чтобы гарантировать эмпирический охват MRSA и P. aeruginosa :

    1. Предыдущее выделение возбудителя в респираторном образце в течение последнего года и

    2. Госпитализация и получение парентеральных антибиотиков в течение предшествующих 90 дней.

    Важно отметить, что респираторная изоляция MRSA или P. aeruginosa должна вызывать повторные посевы и эмпирический охват в течение 48 часов соответствующего патогена, в то время как недавний прием и парентеральное введение антибиотиков требует только эмпирического охвата MRSA и / или P. aeruginosa , если у пациента тяжелая ВП [см. иллюстрацию 2].

    Что касается нетяжелой, стационарной ВП, и, несмотря на результаты исследования CAP-START, авторы не рекомендуют монотерапию бета-лактамом как эквивалент бета-лактама плюс макролид или респираторного фторхинолона.CAP-START упоминается, но преуменьшается, учитывая, что это испытание «не неполноценности». Кроме того, CAP-START подвергся критике, потому что большая часть пациентов [~ 40%], рандомизированных для монотерапии бета-лактамом, также получала некоторую терапию макролидами из-за атипичного охвата. Авторы также цитируют систематический обзор 2016 года, показывающий, что комбинированная терапия или монотерапия фторхинолоном обычно давала лучший результат, чем одиночная терапия бета-лактамом для пациентов, госпитализированных с ВП.

    Наконец, в отношении стероидов авторы настоятельно не рекомендуют использовать стероиды при нетяжелой ВП и условно не рекомендуют их использование при тяжелой ВП.Эти рекомендации признают противоречивые данные о пользе стероидов при ВП. Они подразумевают, что два метаанализа, которые показывают снижение смертности при тяжелой ВП, уравновешены с двумя другими метаанализами, которые не демонстрируют снижение смертности. Кроме того, они отмечают, что гипергликемия является частым побочным эффектом, и поэтому условно не рекомендуют использовать кортикостероиды при тяжелой ВП. Тем не менее, будучи невосприимчивым к шоку, авторы подтверждают рекомендации по кампании Surviving Sepsis Campaign.

    Мысли

    В целом следует поблагодарить авторов за их настойчивые рекомендации по приобретению местных знаний; по сути, побуждая все учреждения выполнять свои собственные проекты повышения качества CAP. Некоторые медицинские центры и клиницистов может удивить, что их пациенты, госпитализированные с ВП — и которые ранее были помечены как имеющие ВПД — могут иметь гораздо более низкий риск MRSA и P. aeruginosa , чем считалось ранее. Но об этом нельзя узнать, пока эта информация не будет активно найдена и задокументирована.

    Интересно, что в тексте руководящих принципов авторы заявляют, что наибольший риск MRSA или P. aeruginosa наблюдается, когда в респираторных путях ранее был выделен патоген в течение последнего года ; однако это не отразилось на их сводной таблице. Возникает вопрос, как вести себя пациенту с P. aeruginosa в образце мокроты из дыхательных путей, полученной в 2016 году? Что, если с тех пор было несколько отрицательных проб? Что, если у этого пациента также есть тяжелая ВП, тяжелая эмфизема и сердечная недостаточность? Опять же, если рассматривать пациента перед вами, быстро становится ясно, что рекомендации могут только направлять; как все мы хорошо знаем, часто нет абсолютного.

    Пожалуйста, получите эти прекрасные руководства для себя, прочтите их и постарайтесь применить их к беспорядку настоящей клинической медицины. Информация, содержащаяся выше, не предназначена для замены этих руководящих принципов — их широту невозможно охватить в этом кратком синопсисе; эта запись просто предназначена для поощрения участия и здоровых дебатов, сообщает .

    Вернуться к корпусу

    Как вы будете вести себя с пациентом, описанным вначале, и почему? Прокомментируйте, пожалуйста.

    Лучшее,

    JE

    Доктор Кенни — соучредитель и главный врач компании Flosonics Medical; он также является создателем и автором бесплатной учебной программы по гемодинамике по адресу heart-lung.org

    Руководство по ведению взрослых с внебольничной пневмонией. Диагностика, оценка степени тяжести, противомикробная терапия и профилактика

    Introducción La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad infcciosa aguda de elevada incidencia y una de las Principalales causas de morbimortalidad en la población.Los datos de incidencia de NAC ofrecen una llamativa variabilidad debido a que procedureden de estudios con differentes metodologías y realizados en zonas geográficas o grupos etarios muy Diferentes lo que Dificulta la generalización y compareos result. La Historyia clínica informatizada nos ofrece la posibilidad de desarrollar estudios epidemiológicos. Objetivo General Estudiar la incidencia de Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) en el ámbito de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid durante los anños 2011 г. 2012 г., описывающее клинические медицинские исследования, антибиотики, применяемые в реальных условиях. , su adecuación a las recomendaciones de las guías clínicas así como los factores asociados a esta.Material y métodos Diseño. Estudio Observacional descriptivo con dos cortes transversales (Años 2011-2012) mediante la explotación de datos de Historia clínica informatizada en condiciones de práctica clínica normal. Ámbito de estudio. Estudio multicéntrico. 263 Centros de Salud (CS) de Atención Primaria del Servicio Madrileño de Salud. Población de estudio. Pacientes mayores de 18 años diagnosticados de NAC en el periodo 2011-2012 por los médicos de familia que trabajan en centros de salud, Se excluyeron los episodios que fueron creados con el código CIAP-R81, pero que presentaron un texto libre, asociado al episodio , Diferente de NAC.Tamaño muestral Se Identificaron 14255 Episodios por año, al implar el periodo de estudio los años 2011 г. 2012 г., la cifra de episodios de NAC, posible serían 28500. La adecuación de la prescripción de Principio activo a la NAC en atención de primaria nuestro, en países Entorno, en el ámbito de atención primaria, está en torno al 30%. Con un nivel de confianza del 95 %terminamos una Precisión para nuestra Estimación del 0,53%. Переменные Se recogieron переменные relacionadas con el Episodio de NAC, características clínicas del paciente y el centro de salud al que pertenecía, tratamiento antibiótico empírico pautado, adecuación a las recomendaciones segínáná de la Guía de la Guía de la Guía. .Estrategia de análisis Se realizó análisis descriptivo. Se calcularon las tasas de incidencia de NAC por 1000 Habantes-Año con su correiente intervalo de confianza del 95%. Для того, чтобы реализовать сравнение лас-тасас по зоне базиса, чтобы узнать, как обстоят дела с лас-тасас-брутас, по сексу и эдад-медианте эль-методу, дирекция томанду комо-побласион-эстандар-ла-побласьон де-ла-Мадрид. Для сравнения, если используется Razón de Variación (RV) y el Coeficiente de Variación. Para estudiar la posible asociación con el índice de privación (cuartiles) se ha utilizado la prueba no paramétrica de KruskalWallis.Se Calculó la «Adecuación» (последние рекомендации GuíaSalud «Guía e antimicrobianos») потребляют IC95% и он используется для логического моделирования для анализа асоциальных фактов. Resultados Se han includes 30.229 pacientes. Edad Media 62,16 (DE 20,44). 51% человек. Las tasas de incidencia brutas fueron: 3,28 casos / 1000habitantes-año (IC95% 3,23-3,33) год 2011 г. и 2,43 casos / 1000 habitantes-año (IC95% 2,38-2,48) год назад 2012. Una vez ajustadas las tasas por sexo y edad la variabilidad por centro de salud fue: Razón de Variación es igual a 5,32 y Coeficiente de Variación es igual a 28% para 2011 y Razón de Variación es igual a 5,34 y Coeficiente de Variación составляет 27,9% по сравнению с 2012 годом.Лас-хинолонас (J01M), приблизительно составляющий 50% рецептов, лас пеницилинов (J01C), приблизительно 4% амоксицилиновой кислоты и 20-25% всех рецептур. Las prescripciones adecuadas siguiendo las recomendaciones de Guía Salud fueron 3% IC95% (2,69 — 3,55) и 3,5% IC95% (2,95 — 4,16) (2011 г. 2012 г.) для 65 лет назад . Las prescripciones adecuadas siguiendo las recomendaciones de Guía Salud fueron 25% IC95% (23,59 — 26,21) и 24,74% IC95% (23,32 — 26,17) (2011 г. 2012 г.) для 65 лет назад .Лас-переменные que de manera independiente se relacionaron importantamente (p <0,05) con la adecuación fueron: Hombre, мэр де 65 лет, con antecedentes de EPOC о недостаточности Cardiaca Crónica. Выводы 1. El perfil de los pacientes diagnosticados en Atención Primaria de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es el de un paciente cercano a los 65 años, hombre o mujer, sin antecedentes de interés релевантные, excepto en los mayores de 65 años en los que aumenta la prevalencia de enfermedades crónicas relacionadas con la NAC como la insuficiencia cardiaca y en especial la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.2. Tal y como ya se ha observado en estudios anteriores, la incidencia bruta de neumonías es mayor en hombres, de mayor edad y en los meses de invierno (diciembre, enero, febrero y marzo). Respecto a otros trabajos encontramos mayor variabilidad en las tasas de incidencia de los mayores de 65 anños. 3. Las tasas globales por sexo, edad y estacionalidad son similares en los dos años estudiados. La consistencia con estudios previos y la installidad de los datos entre los anos 2011 y 2012, apoyan la utilización de la history clínica informatizada como un sistema fácilmente accesible y fiable paravestigación epidemiológica.4. Las tasas de incidencia por centro de salud y ajustadas por edad y sexo presentan una variabilidadlevada, sin que se haya encontrado un patrón de distribución geográficoterminado en la Comunidad de Madrid и aumentando en las zonas con peor nivel sociaeconido índice de privación. 5. Паутадо-терапевтическая группа для лечения НАК с мэром frecuencia fueron las quinolonas, seguido de amoxicilina-clavulánico y por último las penicilinas. La adecuación del tratamiento empírico a las recomendaciones fue muy baja en los menores de 65 nos y baja en los mayores de 65 nos si se estudia la adecuación con las recomendaciones de las GPC que en ese momento yaaucetados de las quinol.La falta de homogeneidad en las recomendaciones de prescripción antibiótica de algunas Sociedades Científicas en el tratamiento de la NAC podría explicar la baja adecuación encontrada en nuestro trabajo si se considera la influencia que de de la de la de la de la de la de la de la de la de la de la de la de la de la de la de la de la de la Puedencia. 6. Los características relacionadas de manera independiente con la adecuación del tratamiento fueron ser hombre, una edad mayor de 65 năm, y tener un Diagnóstico de EPOC o Reseficiencia cardiaca. 7. Las tasas de incidencia obtenidas en mayores de 65 y 85 años nos обязательный prestar especial interés en la organizationación de la planificación sanitaria de estos grupos de edad teniendo en cuenta el importante envejecimiento de la población.8. Para mejorar la adecuación a las recomendaciones de las guías de práctica clínica son necesarias tres situaciones: la existencia de un consnso Claro en las recomendaciones, que las instituciones se responsabilicen de intervenciones formativas de las conambión de li consocigan de lión de lión de lión de l'es реализация, уважительное отношение к профессионалам, в соответствии с требованиями, предъявляемыми к сознанию, критико-парадигму присутствия (пор-си existiesen у-де-ке манера), возможно, конфликтные отношения де-лас-фуэнтес, что утилизируют для су информации / формации, я шон де su propia de lasciónades, científicas o de las empresas que promocionan sus fármacos por múltiples vías.

    Новые рекомендации IDSA-ATS по пневмонии 2019 г. антибиотики — это некоторые из обновлений внебольничной пневмонии (ВП) с 2007 года. Подробнее.

    Почему это важно?
    Последние рекомендации CAP были выпущены в 2007 году.С тех пор многое изменилось. Это руководство ориентировано на взрослых с внебольничной пневмонией и взрослых с внебольничной пневмонией, которые не путешествовали и имеют нормальный иммунный ответ. Это эпическое руководство и, как таковое, довольно длинный пост. Он отвечает на эти 16 ключевых вопросов. Давай познакомимся.

    Рекомендации по пневмонии оставляют меня без дыхания

    Вопрос 1: Следует ли при постановке диагноза проводить окрашивание по Граму и посев секрета нижних дыхательных путей у взрослых с ВП?

    • Не в амбулаторных условиях; только при тяжелом стационарном лечении (или интубации), при начале эмпирического лечения антипсевдомонадными препаратами или MRSA, при наличии псевдомонад / MRSA в анамнезе или предшествующей госпитализации за последние 90 дней.

    Вопрос 2: Следует ли делать посев крови у взрослых с ВП во время постановки диагноза?

    • Не амбулаторно или стационарно более легкой степени тяжести; да, при тяжелом стационарном лечении (или интубации), при начале эмпирического антипсевдомонадного или MRSA-лечения, при наличии псевдомонад / MRSA в анамнезе или предшествующей госпитализации за последние 90 дней.

    Вопрос 3: Следует ли проводить анализ мочи на легионеллу и пневмококковые антигены у взрослых с ВП во время постановки диагноза?

    • Пневмококковые тесты запрещены, кроме тяжелых; тестирование на легионеллу запрещено, кроме случаев вспышки заболевания, путешествия или тяжелого заболевания.

    Вопрос 4 : Следует ли тестировать респираторный образец на вирус гриппа при постановке диагноза у взрослых с ВП?

    Вопрос 5 : Следует ли у взрослых с ВП использовать прокальцитонин в сыворотке плюс клиническое заключение по сравнению с только клиническим суждением для отказа от начала лечения антибиотиками?

    Вопрос 6: Следует ли использовать правило клинического прогноза для прогноза плюс клиническое суждение или только клиническое суждение для определения стационарного или амбулаторного места лечения взрослых с ВП?

    Вопрос 7 : Следует ли использовать правило клинического прогноза для прогноза плюс клиническое суждение или только клиническое суждение для определения стационарного общего медицинского обслуживания по сравнению с более высокими уровнями интенсивности стационарного лечения (ОИТ, ступенчатая или телеметрическая установка) для взрослых с ВП ?

    • Конечно, при гипотонии на вазопрессорах и интубированных пациентах требуется ОИТ.В противном случае они рекомендуют клиническую оценку плюс критерии незначительной степени тяжести IDSA / ATS 2007 года.

    Вопрос 8 : Какие антибиотики рекомендуются в амбулаторных условиях для эмпирического лечения ВП у взрослых?

    • Ранее здоровые с низким риском резистентности: амоксициллин 1 г 3 раза в сутки; доксициклин 100 мг 2 раза в сутки; или азитромицин (макролиды, предполагающие низкую внебольничную пневмококковую резистентность <25%).

    • При сопутствующих заболеваниях сердца, легких, печени, почек, злокачественных новообразованиях или асплении: амоксициллин / клавуланат + макролид или доксициклин; другой вариант — цеподоксим или цефуроксим + макролид или доксициклин; ИЛИ монотерапия респираторным фторхинолоном.См. Опасности фторхинолонов.

    Вопрос 9: Какие схемы антибиотиков рекомендуются для эмпирического лечения ВП у взрослых без факторов риска MRSA и P. aeruginosa в условиях стационара?

    Вопрос 10: Должны ли пациенты с подозрением на аспирационную пневмонию в условиях стационара получать дополнительный анаэробный охват помимо стандартного эмпирического лечения ВП?

    Вопрос 11: В условиях стационара следует ли взрослым с ВП и факторами риска MRSA или P.aeruginosa лечить антибиотиками расширенного спектра действия вместо стандартных схем ВП?

    Вопрос 12 : Следует ли лечить взрослых с ВП кортикостероидами в условиях стационара?

    • Не используйте стероиды при нетяжелой, тяжелой или гриппозной PNA. В литературе по этому поводу ходят много разговоров. Стероиды, наверное, не помогают.

    Вопрос 13 : Должна ли схема лечения включать противовирусную терапию у взрослых с ВП и положительным результатом теста на грипп?

    Вопрос 14 : Должна ли схема лечения включать антибактериальную терапию у взрослых с ВП и положительным результатом теста на грипп?

    Вопрос 15 : Какова подходящая продолжительность лечения антибиотиками у взрослых с ВП в амбулаторных и стационарных условиях, состояние которых улучшается?

    • Антибиотики следует продолжать до стабилизации жизненно важных функций, хорошего перорального приема, нормального психического состояния и не менее 5 дней.

    Вопрос 16: Следует ли проводить контрольное обследование грудной клетки у взрослых с ВП, состояние которых улучшается?

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *