так похожи и все-таки разные – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

К ПУЛЬМОШКОЛА

Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких: так похожи и все-таки разные…

Татьяна Анохина

Читателям нашего журнала многое уже известно о бронхиальной астме. Но врачи также часто говорят и о другом заболевании — хронической об-структивной болезни легких (ХОБЛ). При ХОБЛ тоже трудно дышать, беспокоят кашель с мокротой, заложенность и «свисты» в груди, а для облегчения дыхания, как и при астме, надо носить с собой ингалятор. Чем же похожи и различаются эти заболевания? Ответ на этот вопрос вы найдете в настоящей статье.

Механизм развития заболевания

Бронхиальной астмой и ХОБЛ нельзя заразиться — это неинфекционные болезни. В развитии обоих заболеваний принимают участие внутренние (преимущественно генетические) и внешние (табачный дым или аллергены, промышленные пыли, атмосферные загрязнения) факторы. Главным внешним фактором риска развития ХОБЛ является курение табака, а астмы — различные аллергены (домашняя пыль, шерсть животных, плесневые грибы, пыльца растений и т.д.).

Отличительная черта бронхиальной астмы -семейная предрасположенность. Часто в одной семье астмой и аллергией страдают несколько человек. Установлено, что риск возникновения астмы у детей в 2,5 раза выше, если один из родителей страдает этой патологией, и в 6,6 раза выше, если болеют оба родителя. Однако ХОБЛ тоже болеют не все курящие люди, а примерно от трети до половины. Поэтому вероятно, что риск развития ХОБЛ у каждого конкретного человека зависит от генетических факторов.

Установлено, что отсутствует единственный «ген астмы» или «ген ХОБЛ». И астма, и ХОБЛ возникают в результате взаимодействия генов между собой и с факторами окружающей среды.

Основное сходство бронхиальной астмы и ХОБЛ заключается в том, что под воздействием разных внешних факторов развивается хронический воспалительный процесс в бронхах, приводящий в конеч-

ном счете к их сужению (уменьшению просвета). Но есть и различия. При ХОБЛ патологический процесс в легких носит необратимый и прогрессирующий характер, а при астме изменения более вариабельны и обратимы под воздействием лечения. Однако при тяжелом течении астмы и/или у курящих астматиков определяется больше сходств, чем различий с ХОБЛ.

Проявления болезни

Если астмой можно заболеть в любом возрасте (чаще в детстве и в молодые годы), то ХОБЛ болеют только взрослые, после 40-45 лет. Бронхиальная астма сочетается с аллергическим насморком (ринитом), кожными аллергическими заболеваниями, пищевой аллергией.

Симптомы астмы и ХОБЛ в чем-то похожи: это кашель, затруднение выдоха, одышка, свистящие хрипы, заложенность в груди. Однако для бронхиальной астмы более характерны внезапно возникающие эпизоды одышки, которые называют приступами удушья, они сопровождаются малопродуктивным кашлем и «свистящим» дыханием, проходят самостоятельно или под действием лекарств. Тяжесть астмы не определяется стажем болезни и может быть максимальной в начале заболевания, а затем при адекватной терапии симптомы болезни могут полностью исчезнуть. В то же время для ХОБЛ характерно присутствие постоянного дыхательного дискомфорта, которое называется одышкой. Одышка при ХОБЛ постепенно прогрессирует, со временем возникает недостаток кислорода в крови, в процесс могут вовлекаться другие органы: развиваются отеки нижних конечностей как проявление осложнений со стороны сердца, остеопороз (снижение плотности костной ткани), похудание, депрессия.

Имеются различия и по характеру кашля. При бронхиальной астме кашель приступообразный, беспокоит в основном ночью и в ранние утренние

а

ь *

а

а> ¿а ж со ас н

о *

•

Д

ь *

а

а> ¿а ж со ас н о

09 •

Д

ь ьа

а

а>

¿а ас со ас н о

09 •

Д

ь

ьа а

а> ¿а ас со ас н о

09

Материал предназначен для пациентов

Астма и аллергия • 1/2016

13

ПУЛЬМОШКОЛА ))

со о н

X

о

<0

с «

со о н

X

о

<0

с «

СА

о н

X

о

<0

с «

со о н

X

о

<0

с «

часы, мокроты мало, но она очень вязкая. Для ХОБЛ более характерно постоянное покашливание в течение дня, которое человек зачастую уже не замечает, мокрота отходит после пробуждения, закуривания сигареты, она довольно вязкая, серого цвета.

Симптомы при астме чаще всего провоцирует контакт с аллергеном. Например, при аллергии к шерсти животных поход в гости к друзьям, у которых есть кошка, может закончиться приступом удушья. Резкие запахи, холодный воздух, табачный дым, перемена погоды, физическая нагрузка, эмоции также могут быть виновниками ухудшения самочувствия. Больного ХОБЛ постоянно беспокоит одышка разной степени выраженности, усиливающаяся при физической нагрузке. А вот инфекции дыхательных путей могут спровоцировать обострения как астмы, так и ХОБЛ. Если болезнь зашла далеко, то даже такие действия, как прием пищи, одевание, утренний туалет, вызывают одышку.

Обследование

Основным методом диагностики бронхиальной астмы и ХОБЛ является спирометрия — так называемое исследование функции внешнего дыхания. Оба заболевания характеризуются сужением бронхов, которое обнаруживают при этом исследовании. Для определения обратимости изменений в бронхах проводят тест с бронхорасширяющим препаратом (чаще всего с сальбутамолом).

По данным спирометрии видны и различия между бронхиальной астмой и ХОБЛ. При ХОБЛ изменения функции легких обычно более выражены и менее обратимы как с течением времени, так и при проведении лекарственного теста. В свою очередь, при астме суженные бронхи лучше реагируют на ингаляцию бронхорасширяющего препарата. Показатели спирометрии при астме могут изменяться в течение дня, недели, месяца и лет, в период отсутствия симптомов болезни функция легких может быть вообще нормальной.

В диагностике астмы важное значение имеет и аллергологическое тестирование, оценка уровня эозинофилов в крови и в мокроте, определение иммуноглобулина Е (обозначается как 1дЕ) в крови.

Хотя наличие лабораторных признаков аллергии встречается и при ХОБЛ.

Лечение

К сожалению, бронхиальную астму и ХОБЛ нельзя вылечить. Но астму можно контролировать. Это значит, что при правильном лечении приступы удушья не будут беспокоить и астма не будет мешать повседневной жизни. Лечение ХОБЛ не приводит к такому разительному успеху, как при астме. Замедлить прогрессирование заболевания, уменьшить

проявления болезни, несколько улучшить качество жизни — вот основные цели лечения ХОБЛ.

В первую очередь при лечении обоих заболеваний необходимо устранить воздействие факторов риска. Отказ от курения — самое действенное мероприятие, позволяющее затормозить прогрессирование ХОБЛ. При астме надо исключить или уменьшить контакт с аллергенами и другими провоцирующими факторами: убрать из квартиры «пы-лесборники», отдать любимого питомца в «добрые руки», уезжать в другой регион в период цветения деревьев и трав, стараться избегать резких запахов, табачного дыма, стрессов и т.д. Это позволит избежать приступов удушья и уменьшить потребность в лекарствах.

Основными лекарствами, которые используют для лечения обоих заболеваний, являются бронхо-расширяющие препараты короткого и длительного действия и ингаляционные глюкокортикостероиды. Назначают препараты преимущественно в виде ингаляторов. Если при ХОБЛ основными поддерживающими препаратами являются бронхорасши-ряющие средства, то при астме — ингаляционные глюкокортикостероиды, которые для усиления эффекта комбинируют с бронхорасширяющими препаратами длительного действия. Короткодействующие бронхорасширяющие препараты (такие как сальбутамол, фенотерол и др.) используют по потребности, например при внезапно возникшем приступе астмы или для облегчения одышки при ХОБЛ.

Дополнительно для уменьшения вязкости мокроты при ХОБЛ назначают отхаркивающие препараты. Для лечения тяжелой ХОБЛ при наличии показаний врач может назначить длительные ингаляции увлажненным кислородом. Лечение астмы дополняют противоаллергическими препаратами и так называемой аллергенспецифической иммунотерапией. Суть последней состоит в введении в организм крайне малых доз виновного в болезни аллергена, что приводит к изменениям в иммунной системе, уменьшающим аллергию и снижающим воспаление в бронхах.

Важную роль в лечении обоих заболеваний играют реабилитационные мероприятия: дыхательная гимнастика, дозированные физические нагрузки, закаливание, профилактика инфекций (вакцинация и др.).

Таким образом, бронхиальная астма и ХОБЛ -два самостоятельных хронических заболевания дыхательной системы. И несмотря на то что астма и ХОБЛ имеют некоторые общие черты, при подробном рассмотрении выявляются вполне определенные различия в факторах риска, механизмах развития, проявлениях и методах лечения этих заболеваний.

14

Астма и аллергия • 1/2016

Материал предназначен для пациентов

Бронхиальная астма и ХОБЛ

ХОБЛ – собирательное понятие, которое объединяет группу хронических болезней дыхательной системы: хронический обструктивный бронхит (ХОБ), эмфизема легких (ЭЛ), бронхиальная астма (БА) тяжелого течения.
ХОБЛ рассматривают и как симптомокомплекс с признаками терминальной дыхательной недостаточности : ОФВ1<1,5 л или 30% от должной величины, т.е. прогрессирование болезни, приведшее к утрате обратимого компонента бронхиальной обструкции, легочному сердцу. Наиболее часто (около 90%) причиной ХОБЛ является ХОБ, около 1% составляет эмфизема легких (вследствие дефицита α1-антитрипсина) около 10% приходится на БА тяжелого течения.

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы обычно сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, по крайней мере частично, обратима спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает содружественное увеличение ответа дыхательный путей на различные стимулы (с) GINA (Global Initiative for Asthma).

Распространение бронхиальной астмы.

1. Бронхиальной астмой болеет более 300 миллионов людей.
2. Заболеваемость бронхиальной астмой в разных странах составляет от 1% до 18% населения (в России – 6,2%). 
3. Максимальное распространение бронхиальной астмы наблюдается в странах с теплым и сырым климатом, минимальное в зоне пустынь и в Заполярье. 
4. В настоящее время отмечается нарастание степени тяжести течения бронхиальной астмы.

Факторы, влияющие на развитие и степень тяжести БА:

Эндогенные:	Экзогенные:
Генетические (предрасполагающие к атопии и гиперреактивности дыхательных путей)  Ожирение  Пол	Аллергены  комнатные (домашние клещи, домашние животные, аллергены тараканов, грибки) внешние (пыльца, грибки)  Инфекции (большей частью вирусные)  Профессиональные аллергены Особенности питания Загрязнение воздуха Курение (активное и пассивное)

Механизм развития бронхиальной астмы:

1. Патоморфология
   Воспаление дыхательных путей
   Ремоделирование бронхиальной стенки

2. Патофизиология
   Сужение просвета дыхательных путей
   Гиперреактивность дыхательных путей

3. Особые механизмы
   Острый приступ болезни
   Ночная астма

Клиническая картина.

Основными симптомами бронхиальной астмы являются эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель и заложенность в грудной клетке. Существенное значение имеют: появление симптомов после контакта с аллергеном, сезонная вариабельность симптомов, наличие родственников с бронхиальной астмой или другими атопическими заболеваниями.

Основные группы препаратов, применяемых для лечения БА:

β2 – адреномиметики (короткого действия – фенотерол, среднего – сальбутамол, длительного – сальметерол, формотерол).

Эффекты: Расслабление гладкой мускулатуры дыхательных путей, подавление высвобождения медиаторов из тучных клеток, повышение мукоцилиарного клиренса, предупреждение бронхоспазма.

М-холинолитики – Ипратропия бромид (атровент).

Метилксантины (короткого действия – Теофиллин, Эуфиллин, длительного – Теопэк, Теофилллон).

Эффекты:бронходилатация,мембраностабилизирующий эффект, улучшение бронхиальной проходимости, положительный ино-, хроно-, дромо- и батмотропный эффекты,возбуждение дыхательного центра,психоэмоциональное возбуждение.

Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромогликат натрия (интал),недокромил натрия,кетотифен).

Применяются для базисной терапии легкой степени бронхиальной астмы, профилактики бронхоспазма, вызванного физическим усилием, вдыханием табачного дыма, холодного воздуха

Антилейкотриеновые препараты (антагонисты лейкотриеновых рецепторов –(Зафирлукаст, Монтелукаст),ингибиторы 5-оксиЛОГ (Зилеутон)

Глюкокортикостероиды

Регулируют экспрессию генов, изменяют спектр и количество синтезируемых белков, оказывают противовоспалительный эффект (ФЛА2, стабилизация лизосомальных мембран), влияют на активность фибробластов, уменьшают миграцию моноцитов в очаг воспаления, подавляют фермент гиалуронидазу.

Также для лечения бронхиальной астмы используются ПНЖК (полиненасыщенные жирные кислоты), как ложный субстрат.  

Как отличить астму от ХОБЛ? Разбираемся в деталях

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — общий термин, который описывает прогрессирующие заболевания органов дыхания, такие как эмфизема и хронический бронхит. Астму обычно считают отдельным респираторным заболеванием, но иногда принимают за ХОБЛ. Разберемся, почему важно понимать, какое у вас заболевание — астма или ХОБЛ, и как их отличить.

По статистике, около половины пациентов с ХОБЛ не знают о наличии у них этой болезни. Она характеризуется снижением потока воздуха в легких с течением времени, а также воспалением тканей, выстилающих дыхательные пути.

Привлечение внимания к симптомам, особенно у людей, которые курят или когда-либо курили, поможет вовремя диагностировать хроническую обструктивную болезнь легких. Это важно, поскольку ранняя диагностика у людей с ХОБЛ может иметь решающее значение в сохранении функции легких.

Астма считается фактором развития ХОБЛ. И около 40 % людей с ХОБЛ также страдают астмой. Шанс получить диагноз двух заболеваний увеличивается с возрастом.

Чем отличаются астма и ХОБЛ

Астма и хроническая обструктивная болезнь легких могут показаться похожими. У обоих состояний подобные симптомы, такие как хронический кашель, свистящие хрипы и одышка.

Но внимательное рассмотрение их симптомов и факторов, вызывающих эти болезни, поможет вам понять разницу между двумя состояниями.

Возраст начального проявления

Обструкция дыхательных путей происходит при обоих заболеваниях. Но возраст начального проявления этого синдрома часто становится очевидным отличием астмы от ХОБЛ.

Людям, страдающим астмой, как правило, диагноз ставят еще в детстве. В то время как симптомы ХОБЛ обычно проявляются лишь у людей старше 40 лет — нынешних или бывших курильщиков.

Причины возникновения

Причины, из-за которых возникают астма или ХОБЛ, отличаются.

Эксперты не знают точно, почему некоторые люди болеют астмой, а другие — нет. Скорее всего, это вызвано сочетанием экологических и наследственных (генетических) факторов. 

Известно, что влияние определенных видов веществ (аллергенов) может вызвать аллергию. При этом аллергены различны для разных людей.

 Некоторые распространенные триггеры астмы: 

Известная причина хронической обструктивной болезни легких  в развитых странах — курение. Считается, что от 20 до 30 % людей, которые регулярно курят, болеют ХОБЛ. 

Дым раздражает легкие. Поэтому бронхи и альвеолы теряют естественную эластичность и чрезмерно расширяются. В результате воздух задерживается в легких при выдохе.

Примерно у 1 % людей с ХОБЛ причиной заболевания является генетическое нарушение, вызывающее дефицит белка альфа-1-антитрипсина (AAТ). Этот белок подавляет избыточную деятельность тканевых протеаз, которые разрушают легочную ткань. 

Из-за недостатка AAТ происходит разрушение легочной ткани не только у курильщиков со стажем, но также у младенцев и детей, которые никогда не курили.

Триггеры 

Факторы, вызывающие хроническую обструктивную болезнь легких, отличаются от триггеров астмы. 

Проявления астмы, как правило, усиливаются под влиянием:

• аллергенов,
• холодного воздуха,
• физической нагрузки.

Обострения ХОБЛ в значительной мере вызваны инфекциями дыхательных путей, такими как пневмония и грипп. ХОБЛ также может ухудшиться из-за влияния загрязняющих веществ окружающей среды.

Симптомы 

Проявления ХОБЛ и астмы внешне похожи. Особенно одышка, возникающая при обоих заболеваниях. Гиперчувствительность дыхательных путей к тому, что вы вдыхаете, — общая черта этих заболеваний. 

Значительное отличие астмы и ХОБЛ заключается в том, что при астме наблюдается гиперреактивность бронхов. То есть их расширение в ответ на вдыхание адреномиметиков и увеличение объема форсированного выдоха в первую секунду более чем на 12 %.

Сопутствующие заболевания

Сопутствующие заболевания, которые существуют в дополнение к основному, при астме и ХОБЛ также часто одинаковы. Возможны:

Одним из исследований установлено, что более 20 % людей с ХОБЛ имеют три или более коморбидных (сопутствующих) состояний.

Лечение астмы и ХОБЛ

Астма — долговременное заболевание, которое при надлежащем лечении можно контролировать. Одна из основных частей лечения включает определение ваших триггеров астмы и принятие мер для их избегания. 

Также важно обращать внимание на свое дыхание, чтобы убедиться, что ваши лекарства работают эффективно. Общие методы лечения включают:

• Лекарства быстрого действия (бронхолитические средства): бета-агонисты короткого действия, пероральные и внутривенные кортикостероиды.
• Лекарства для длительного контроля: ингаляционные кортикостероиды, лейкотриеновые модификаторы, бета-агонисты длительного действия, комбинированные ингаляционные препараты, теофиллин.
• Лекарственные средства от аллергии: так называемые биологические препараты, которые блокируют в вашем организме молекулы-факторы астмы, и препараты аллерген-специфической иммунотерапии. Этот метод, который еще называют аллергенной иммунотерапией (АИТ), избавляет от аллергии на годы, если не навсегда. Но для действенного лечения нужны препараты высокого качества. Например, такие, как аллергены испанской компании Inmunotek, доступные в Украине.

Как и астма, ХОБЛ является длительным состоянием. Цель ее лечения — контроль симптомов, чтобы вы могли вести активный и здоровый образ жизни. Поскольку это прогрессирующее заболевание, вторая главная цель лечения заключается в предотвращении ухудшения состояния.

Вы должны бросить курить и избегать воздействия пассивного курения. Это единственный способ предотвратить ухудшение ХОБЛ. 

Некоторые методы отказа от курения включают никотиновые продукты и лекарства, а еще терапию, гипноз и занятия в группах поддержки.

Другие распространенные методы лечения ХОБЛ:

• Лекарственные препараты: бронхолитики, ингаляционные стероиды, комбинированные ингаляционные средства, пероральные стероиды, ингибиторы фосфодиэстеразы-4, теофиллин и антибиотики.
• Лечение легких: кислородная терапия и программы легочной реабилитации. Последние включают обучение, тренировки с физической нагрузкой, рекомендации по питанию, консультирование для повышения качества вашей жизни
• Операции для уменьшения объема легких (удаление поврежденной легочной ткани), трансплантация легких или буллэктомия (удаление из легких ненормально большого воздушного пространства, чтобы улучшить дыхание).

Реакция организма на лечение

И ХОБЛ, и астма хорошо реагируют на отказ от курения и такие препараты, как бронходилататоры. Однако функция легких полностью обратима только у людей с астмой. 

Одновременный диагноз астмы и Хронической обструктивной болезни часто означает, что снижение функции легких будет происходить быстрее, обусловленное прогрессированием ХОБЛ. Это снижение наблюдается даже у людей с легкими формами болезни.

Прогноз

И астма, и ХОБЛ являются долговременными состояниями, которые невозможно вылечить. Но перспективы у каждого из них разные. 

Астмой обычно легче управлять на ежедневной основе. В отличие от нее, состояние при ХОБЛ ухудшается со временем. 

Люди с астмой и ХОБЛ, как правило, страдают этими заболеваниями всю жизнь. Но в некоторых случаях детской астмы болезнь можно перерасти. 

Пациенты с астмой или ХОБЛ могут уменьшить свои симптомы и предотвратить осложнения, соблюдая установленные планы лечения.

 

Сочетание ХОБЛ и астмы. Особенности диагностики и лечения в амбулаторных условиях | #09/10

Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — два самостоятельных хронических заболевания респираторной системы, наиболее распространенные среди населения. Несмотря на вполне определенные различия между БА и ХОБЛ в механизмах развития, в клинических проявлениях и принципах профилактики и лечения, эти два заболевания имеют некоторые общие черты. Кроме того, возможно и сочетание этих двух болезней у одного человека. Все это создает известные трудности в практической работе даже хорошо информированного врача.

Эпидемиология этой микст-патологии практически не изучена. Однако если обратиться к данным по частоте обнаружения тяжелой астмы, с резистентностью к стандартным средствам базисной терапии (глюкокортикостероиды), нарастающими признаками дыхательной недостаточности и формированием легочного сердца, то это будет близко к числу лиц, сочетающих БА и ХОБЛ (от 10% до 25% больных БА). Эта проблема особенно актуальна для врачей, работающих в поликлиниках, поскольку именно на амбулаторном уровне осуществляется многолетний контроль за состоянием больных, проводятся диагностические и лечебные мероприятия, в то время как пребывание в стационаре (даже в идеальном) — всего лишь эпизод в истории болезни каждого больного.

Целью настоящей работы являлось представление собственных результатов исследования распространенности сочетания ХОБЛ и БА, особенностей клинических проявлений, возможностей диагностики и лечения больных этой микст-патологией в амбулаторных условиях.

Присоединением ХОБЛ к БА считали ту ситуацию, когда в стабильном состоянии БА (контролируемые симптомы, малая вариабельность пиковой скорости выдоха (ПСВ)) сохраняется сниженный объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1)), даже если есть высокий прирост в пробе с бета-2?агонистом. При длительном наблюдении за этими больными отмечается прогрессирование дыхательной недостаточности, носящей неуклонный характер, снижается эффективность кортикостероидов, ранее бывших высокоэффективными.

Работа состояла из нескольких этапов:

• На базе респираторно-восстанови­тельного центра городской поликлиники № 7 Центрального административного округа Москвы (ЦАО) методом случайной выборки взято под наблюдение 250 человек с диагнозом БА. Помимо детального клинического, инструментального и лабораторного дообследования, уточнения диагноза, наряду с лекарственной терапией проведено реабилитационное лечение.
• Наряду с этим проведена экспертная работа по оценке качества оказания медицинской помощи больным наиболее распространенными болезнями органов дыхания: БА и ХОБЛ путем выборочной оценки амбулаторных карт 22 поликлиник Северного административного округа Москвы (САО). Исследовано 960 историй болезней, из них 521 карта больных ХОБЛ, 439 карт БА. Проведен анализ врачебных ошибок на амбулаторном этапе и разработаны методы их устранения. Проведены образовательные программы для врачей общей практики САО, с последующей оценкой их деятельности.
• Использованы результаты диспансеризации населения САО (9320 чел.), состоящей из анкетирования всех лиц, обратившихся в поликлиники САО (независимо от повода обращения) и проведения им спирометрии с последующим анализом результатов и формированием групп наблюдения.

Результаты исследования

На базе респираторно-восстанови­тельного центра городской поликлиники № 7 ЦАО при тщательном анализе 250 амбулаторных больных установлено, что более 20% больных, наблюдавшихся с диагнозом БА, имели признаки сочетанной патологии: БА + ХОБЛ. Были сформированы разные группы больных в зависимости от сочетания ХОБЛ 2–3 стадии в стабильном состоянии с БА легкой и среднетяжелой степенью, подвергнутых динамическому наблюдению в течение двух лет.

Ретроспективный анализ течения заболевания у этих больных выявил следующие особенности. При сочетании БА легкой степени с ХОБЛ 2?й стадии у 2/3 у больных дебютировала БА, а у 1/3 — ХОБЛ. При этом средняя продолжительность БА, протекающая изолированно, составляла 18 лет. Средняя продолжительность изолированно протекавшей ХОБЛ, к которой впоследствии присоединилась БА, составила 6 лет, т. е. была в три раза короче. В группе больных бронхиальной астмой средней степени тяжести и ХОБЛ 2?й стадии дебют БА или ХОБЛ происходил примерно у одинакового количества больных. Причем половина из них не могла анамнестически четко указать на наличие в дебюте того или иного заболевания. Как БА, так и ХОБЛ диагностированы у этих больных после 35 лет, а присоединение «второй болезни» происходило после достижения ими 50?летнего возраста. При этом у большинства больных этой группы базисную терапию БА больные стали получать в среднем через 10–15 лет после появления клинической симптоматики БА. Другими словами, присоединение ХОБЛ к среднетяжелой БА у большинства больных происходило при неадекватной терапии дебюта БА. Анализ факторов риска у этих больных установил, что сочетание БА и ХОБЛ чаще всего происходит при суммации нескольких факторов риска. Наиболее частым сочетанием явилось курение, частые «простудные заболевания» и наследственная предрасположенность (для больных БА).

Симптоматика при сочетании БА и ХОБЛ модифицировалась различно в зависимости от тяжести сочетающихся болезней. Так, у больных легкой БА при присоединении ХОБЛ 2?й стадии в четыре раза усилился кашель, в три раза возросла одышка, которая приобрела постоянный характер, в то же время интенсивность приступов удушья не изменилась. Увеличилось выделение мокроты, увеличилась интенсивность хрипов при сохраняющейся на прежнем уровне потребности в бета-2?агонистах. При присоединении БА к ХОБЛ появились приступы удушья, скуднее стала аускультативная симптоматика, меньше стало отделяться мокроты и повысилась потребность в бронходилятаторах. Выраженность клинических симптомов в группе больных среднетяжелой БА + ХОБЛ 2?й стадии были следующими. При присоединении ХОБЛ к БА усилился кашель, наросла одышка, интенсивнее стали приступы удушья, увеличилось количество отделяемой мокроты, возросла интенсивность хрипов, увеличилась потребность в бета-2?агонистах. При присоединении БА к ХОБЛ — возникли приступы удушья, снизилась интенсивность хрипов и выделения мокроты, но возросла потребность в бронходилятаторах.

У больных со среднетяжелой формой БА при сочетании с ХОБЛ 3?й стадии возросла интенсивность всех клинических признаков (кашель, одышка, удушье, выделение мокроты, хрипы, потребность в бета-2?агонистах). При присоединении к ХОБЛ БА наросла приступообразная одышка, снизилось выделение мокроты, уменьшилась интенсивность хрипов. У всех больных БА при присоединении ХОБЛ отмечено снижение эффективности ингаляционных кортикостероидов и возрастание потребности в бета-2?агонистах.

Сочетание БА и ХОБЛ функционально характеризовалось снижением ОФВ1. Причем при сравнении этого показателя у больных изолированной БА и БА + ХОБЛ отмечены меньшие цифры при микст-патологии. При этом, если у больных легкой и среднетяжелой БА, сочетающейся с ХОБЛ 2?й стадии, различия составляют около 10%, то при сочетании с ХОБЛ 3?й стадии — различия достигают 30%. Т. е. именно ХОБЛ, присоединяясь к БА, ведет к депрессии ОФВ1. При сравнении результатов бронходилятационного теста с бета-2?агонистами установлена закономерность, заключающаяся в снижении индекса прироста в зависимости от стадии ХОБЛ, сочетающейся с БА. При наличии 2?й стадии ХОБЛ, сочетающейся с БА разных степеней тяжести, происходило уменьшение среднего индекса прироста на 5–6%, а при сочетании ХОБЛ 3?й стадии — индекс прироста был меньше на 10% в сравнении с аналогичным показателем у больных изолированной БА.

При применении комплексной реабилитационной терапии в группе больных с сочетанием БА легкого течения и ХОБЛ легкого течения уменьшается выраженность клинических симптомов более чем в 2,5 раза в сравнении с больными, не применявшими комплекс реабилитации. Улучшаются показатели функции внешнего дыхания (ФВД) ко второму году наблюдения, при этом степени падения ОФВ1 более чем на 50 мл в этой группе не отмечено, увеличивается группа пациентов с положительным бронходилятационным ответом. В этой группе больных улучшаются показатели болезненности (увеличилось число больных, не имевших госпитализаций).

В группе больных с сочетанием БА среднетяжелого течения и ХОБЛ средней степени тяжести уменьшается степень выраженности клинических симптомов (кашель в 2,9 раза; уменьшилось отхождение мокроты в 2,3; удушье в 3,2, снизилась потребность в бронхолитиках в 2 раза; увеличилась группа больных с транзиторными изменениями ЭКГ. При оценке функциональных показателей достоверных изменений ОФВ1 не выявлено, но при этом увеличивается группа пациентов с положительным бронходилятационным тестом в 4,2 раза. Уменьшается число больных с гипоксией в 4 раза. Улучшаются показатели болезненности: увеличивается группа больных, не имевших госпитализаций в течение года, в 3,2 раза, в 8 раз увеличивается число больных, не имевших обращений по скорой помощи.

В группе больных с сочетанием ХОБЛ тяжелого течения и БА среднетяжелого течения отмечено уменьшение выраженности клинических симптомов в процессе 2?летнего наблюдения (кашель в 1,6 раз, одышка в 1,5 раза, отхождение мокроты в 1,8 раз, наличие хрипов в 1,7 раз, урежение удушья и снижение потребности в бронхолитиках в 1,6 раза). Но при этом степень выраженности всех клинических симптомов остается высокой. Увеличивается группа больных с функциональными изменениями ЭКГ. В группе больных, применяющих регулярное введение бронхолитиков, отмечается прирост показателей ФВД на 7,8%, но при этом показатели ОФВ1 соответствуют тяжелой обструкции. При этом положительной динамики в оценке бронходилятационного теста не отмечено, не увеличилось число больных с тяжелой дыхательной недостаточностью. Улучшились показатели болезненности: увеличилась группа больных, имевших одну госпитализацию, в 5 раз, уменьшилась группа больных с частыми госпитализациями в 4 раза. Уменьшилась группа больных с частыми обращениями по скорой помощи в 2,3 раза. В другом административном округе Москвы — Северном (САО) проведена экспертная работа по оценке качества оказания медицинской помощи больным наиболее распространенными болезнями органов дыхания: БА и ХОБЛ путем выборочной оценки амбулаторных карт 22 поликлиник САО. Проведен анализ 960 историй болезней, из них 521 карта больных с диагнозом ХОБЛ, 439 карта больных с диагнозом БА.

Среди больных ХОБЛ БА выявлена в 12% (63 человека), среди больных с БА ХОБЛ выявлена в 28% (123 человека). В среднем получается сочетание БА и ХОБЛ в 19,4% случаев. Причем у больных с диагнозом БА это сочетание наблюдалось в два раза чаще.

Другой источник информации о распространенности обсуждаемой микст-патологии — диспансеризация населения, состоящая из анкетирования всех лиц, обратившихся в поликлиники САО, независимо от повода обращения и проведения им спирометрии с последующим анализом результатов и формированием групп наблюдения. Обследовано 9320 человек, из них у 39% (3635 человек) обнаружено наличие респираторных жалоб в анкете, а у 24% (2237 человек) — изменения на спирограмме. ХОБЛ впервые выявлена у 852 человек (9,14%). БА — у 96 человек (1,0%). При этом сочетание БА и ХОБЛ обнаружено у 85 человек (8,96% из 948 больных). Следовательно, сочетание ХОБЛ с БА при активной работе по диагностике болезней легких выявляется довольно часто (около 9% случаев). При этом следует подчеркнуть, что поводом для обращения в поликлинику у них были не заболевания органов дыхания. Возникает вопрос: «Что за причина такого отношения больных к этому сочетанию болезней?» Либо малосимптомное течение заболевания, не приносящее значительных неудобств больному, либо — снижение порога чувствительности больного к болезненным ощущениям. Анализ особенностей течения выявленной при диспансеризации микст-патологии (ХОБЛ + БА) установил основные закономерности: все больные были курильщиками, 69% из них — мужчины. У всех была ХОБЛ 2?й стации в сочетании с легкой астмой, симптомы которых больными расценивались как результат курения, от которого больные не хотели избавляться. В то же время поводами для обращения в поликлинику у них были: заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет и ОРЗ.

Таким образом, проведенное исследование показало, что выявление сочетания БА + ХОБЛ зависит от метода выявления и частота встречаемости этой патологии колеблется от 9% до 28%.

Проведенная экспертная проверка состояния пульмонологической помощи населению САО с помощью двух взаимодополняющих методов: выборочной экспертизы 960 историй болезней больных ХОБЛ и БА и при помощи диспансеризации населения, выявила серьезные недостатки в оказании медицинской помощи больным двумя наиболее распространенными заболеваниями легких:

• неполноту клинического и функционального обследования больных ХОБЛ и БА;
• отсутствие у врачей современных знаний о стандартах диагностики и лечения БА и ХОБЛ.

Практически ни одному больному не проводится терапия в полном объеме в соответствии с формой и стадией БА и ХОБЛ.

У 5% населения САО не диагностируются хронические заболевания органов дыхания.

Основной причиной диагностических и лечебных неточностей явилась недостаточная осведомленность врачей-терапевтов с современными стандартами по БА и ХОБЛ.

Полученные при целенаправленном обследовании данные по эффективности пульмонологической помощи в САО явились основанием для проведения цикла образовательных программ с врачами САО, оказывающими помощь больным заболеваниями органов дыхания.

Для этой цели проведено три цикла лекций (цикл из 10 лекций) по ХОБЛ. Продолжительность каждого занятия составляла три часа. Занятия проводились еженедельно. Всего посетило занятия 63 врача.

Помимо этого проведено три цикла лекций по БА (цикл — 4 лекции) с семинарскими занятиями по разбору больных. Продолжительность каждого занятия — 2,5 часа.

Все слушатели проявили интерес к проводимым занятиям, что выразилось в большом числе вопросов и активном участии в заключительной части каждого занятия.

Для объективизации данных об эффективности проводимых образовательных программ проведена повторная экспертная оценка историй болезней больных БА и ХОБЛ после завершения образовательных циклов.

При повторной экспертизе обнаружены существенные изменения в качестве сбора анамнеза и регистрации в историях болезней после проведения образовательных программ и индивидуальной работы с врачами и заведующими терапевтических отделений поликлиник. Наименьшее количество ошибок через год зарегистрировано в выявлении осложнений и обострений, а также в характеристике прогрессирования заболеваний. Следует подчеркнуть, что и по двум остальным основным показателям произошли существенные изменения в положительную сторону.

Через год после начала проведения образовательных программ положение с полнотой обследования существенно изменилось: в два раза чаще стали проводить необходимый объем функционального исследования, в том числе и пробу с бета-2?агонистами. Часть лиц, которым не проведено спирометрии, не получили это обследование не по игнорированию врача, а по причине еще не полного обеспечения соответствующей аппаратурой поликлиник САО, которое компенсировано в процессе подготовки проведения диспансеризации (закуплено 14 спирометров). Принципиально по-другому врачи стали относиться к результатам спирометрии. Эти данные стали ориентиром по уточнению диагнозов, определению формы и стадии заболеваний, выборе объемов и направленности терапии БА и ХОБЛ. После проведения годовой работы по повышению «пульмонологической» образованности врачей в 564 из 960 историй болезни появились разделы с обоснованием установленного диагноза, т. е. более половины (58%) историй болезни заполнено с достаточным профессионализмом.

Из представленных фактических материалов следует, что проведение образовательных программ — эффективный инструмент устранения диагностических и лечебных погрешностей в ведении больных БА и ХОБЛ, что имеет прямое отношение к диагностике и назначению адекватной терапии больным микст-патологией БА + ХОБЛ.

Заключая изложение фактических результатов проведенной работы, можно констатировать:

1. Сочетание БА и ХОБЛ у одного больного довольно частое явление, ведущее к снижению эффективности проводимой терапии.
2. Частота диагностики сочетания БА + ХОБЛ в амбулаторных условиях зависит от методов выявления и «пульмонологической» подготовленности врачей поликлиник.
3. Для повышения эффективности лечения микст-патологии БА + ХОБЛ помимо лекарственной терапии необходимо использовать комплекс реабилитационных мероприятий.
4. Большое количество диагностических и лечебных ошибок при работе с больными БА и ХОБЛ, допускаемыми участковыми терапевтами, успешно нивелируются при целенаправленном проведении образовательных программ.

Литература

1. Шмелева Н. М., Сидорова В. П., Воробьева Н. Н., Шмелев Е. И. Ошибки амбулаторной пульмонологии // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2008, № 10, с. 42–45.
2. Шмелев Е. И. Сочетание хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы. Хроническая обструктивная болезнь легких. М.: Атмосфера. 2008, с. 466–479.
3. Шмелев Е. И. Хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма // Consilium medicum. Экстравыпуск. 2008, с. 6–10.
4. Шмелев Е. И. Амбулаторное лечение больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких: результаты Всероссийской программы СВОБОДА // Справочник поликлинического врача. 2007, № 11, с. 57–662.
5. Шмелев Е. И. ХОБЛ и сопутствующие заболевания // Пульмонология. 2007, 2, с. 5–9.6.
6. Пешкова О. А. Амбулаторное лечение больных с сочетанием ХОБЛ и БА различных степеней тяжести. Канд. диссерт. М., 2002.
7. Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. WHO, updated 2008.

Н. М. Шмелева, кандидат медицинских наук
О. А. Пешкова, кандидат медицинских наук
Е. И. Шмелев, доктор медицинских наук

Центральный НИИ туберкулеза РАМН, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: [email protected]

 

Хроническая обструтивная болезнь легких (ХОБЛ)

Прогрессирующее заболевание, характеризующееся нарушением бронхиальной проходимости. Сопровождается одышкой – сначала после нагрузок, затем и в покое, кашлем с мокротой. Хронический бронхит.

Общие сведения

Хронический бронхит — это заболевание, которое характеризуется следующими признаками: кашлем с мокротой на протяжении по крайней мере трех месяцев в году в течение двух лет подряд в сочетании с нарушениями по данным спирометрии (исследования функции внешнего дыхания).

Таким образом, основная жалоба при хроническом бронхите — это кашель с мокротой.

Вместе с эмфиземой легких хронический бронхит относится к так называемым хроническим обструктивным болезням (заболеваниям) легких, сокращенно — ХОБЛ (или ХОЗЛ). Эмфизема легких характеризуется их «перерастяжением», увеличением воздушных пространств.  

Главная жалобы при эмфиземе легких — одышка (чувство нехватки воздуха).

Хронический бронхит и эмфизема легких редко встречаются в чистом виде: у большинства больных в той или иной степени сочетаются оба заболевания. В зависимости от преобладающих симптомов различают два типа ХОБЛ: бронхитический и эмфизематозный.

Основная причина ХОБЛ — курение. У некоторых курильщиков ХОБЛ протекают с приступами удушья. Эту форму заболевания необходимо дифференцировать с бронхиальной астмой, при которой тоже возникают приступы удушья, но между приступами, в отличие от ХОБЛ, проходимость дыхательных путей полностью восстанавливается. Эта форма ХОБЛ получила название хронического астматического бронхита.

В развитых странах ХОБЛ — четвертая по частоте причина смерти. Распространенность ХОБЛ увеличивается с возрастом. Среди больных преобладают мужчины, что закономерно, ведь раньше курение было в основном мужской привычкой. По мере приобщения к ней женщин растет их доля среди больных ХОБЛ.

Главный фактор риска ХОБЛ — курение. Вероятность заболевания увеличивается пропорционально стажу курения и числу выкуриваемых сигарет. У курящих сигары или трубки риск тоже повышен, но в значительно меньшей степени, чем у курящих сигареты. Решающую роль в развитии ХОБЛ, по-видимому, играет индивидуальная восприимчивость к действию табачного дыма, поскольку ХОБЛ развиваются только у 15% курящих. 

Больные с недостаточностью альфа1-антитрипсина чрезвычайно предрасположены к эмфиземе легких, правда, на их долю приходится менее 2% случаев этого заболевания. Причиной хронического бронхита могут быть профессиональные вредности, прежде всего контакт с неорганической пылью (цементной, угольной), зерновой пылью и парами серной кислоты. У некурящих развитию ХОБЛ могут способствовать общее загрязнение атмосферы, загрязнение воздуха в помещениях и рецидивирующие инфекции дыхательных путей в детстве, но роль этих факторов не ясна.

Диагностика

Болеют в основном люди старше 50 лет, курящие или курившие ранее (стаж курения — более 20 пачко-лет). Заподозрить ХОБЛ можно при сборе анамнеза, но для подтверждения диагноза необходима спирометрия (исследование функции внешнего дыхания). Основной симптом — прогрессирующая одышка. Обычно ей сопутствуют кашель с мокротой и приступы удушья. Кашель, как правило, либо предшествует одышке, либо появляется одновременно с ней. Мокрота имеет бледно-серый цвет и выделяется по утрам, но может откашливаться и в течение дня.

Многолетний кашель с мокротой и слабо выраженная одышка характерны для бронхитического типа ХОБЛ. При эмфизематозном типе ХОБЛ, напротив, беспокоят редкий кашель со скудной мокротой и выраженная одышка. Изменение характера мокроты со слизистого (бледно-серый цвет) на гнойный свидетельствует о присоединении инфекции — остром бактериальном бронхите. Свистящее дыхание и приступы удушья — результат спазма бронхов или сужения дыхательных путей за счет воспаления. ХОБЛ у близких родственников означает, что причиной заболевания может быть недостаточность альфа1-антитрипсина, особенно если первые симптомы появились до 50 лет. Кровохарканье обычно обусловлено острой бактериальной инфекцией (бронхитом или пневмонией), однако надо исключить рак легкого. Если заболевание началось с прогрессирующей одышки на фоне бронхиальной астмы, особенно у некурящего, вероятен хронический астматический бронхит. 

При бронхитическом типе ХОБЛ жалоб в покое обычно нет. Со временем неизбежно развивается гипоксемия (снижение уровня кислорода в крови), которая ведет к изменениям в сердце (легочное сердце) и к сердечной недостаточности (которая проявляется, в частности, отеками). 

При ХОБЛ, особенно тяжелых, возможны жалобы, не связанные напрямую с поражением органов дыхания: быстрая утомляемость, похудание, снижение аппетита. Возможны также нарушения сна и психические расстройства: депрессия, нарушения концентрации внимания и памяти.  

Лабораторные и инструментальные исследования

Единственный достоверный критерий ХОБЛ — нарушения, выявленные при спирометрии (исследовании функции внешнего дыхания). Любые изменения спирометрических показателей, как в лучшую, так и в худшую сторону, однако, ни о чем не говорят, пока не подтверждены повторными исследованиями. При бронхиальной астме, в отличие от ХОБЛ, обструктивные нарушения обратимы.

Функциональный резерв легких оценивают с помощью нагрузочных проб с исследованием функции внешнего дыхания и газообмена. Кроме того, нагрузочные пробы позволяют установить, чем обусловлена плохая переносимость физической нагрузки: нарушением газообмена или вентиляции либо сердечно-сосудистой патологией. У больных ХОБЛ ограничивающим фактором часто оказывается сердечно-сосудистая патология. 

Если выявлены обструктивные нарушения, спирометрию обычно дополняют определением чувствительности к бронходилататорам: для этого дают пациенту сделать несколько вдохов через ингалятор и повторяют исследование. Однако реакция на однократное применение бронходилататоров не всегда отражает их эффективность, и низкая чувствительность к бронходилататорам при спирометрии еще не означает, что длительное их применение не улучшит состояние больного. Следовательно, независимо от реакции, выявленной при спирометрии, не стоит отказываться от пробного лечения бронходилататорами. 

Рентгенография грудной клетки может помочь в диагностике эмфиземы легких. Наиболее важный ее признак — перераздувание легких. Можно обнаружить буллы в верхних долях и очаговое повышение прозрачности легочных полей. Рентгенография лишь приблизительно характеризует тяжесть эмфиземы легких и наиболее информативна при тяжелых формах заболевания. В выявлении таких изменений, как мелкие буллы, гораздо большей чувствительностью обладает компьютерная томография (КТ). Однако ни рентгенография, ни КТ не заменяют ключевого метода диагностики — спирометрии.

При первичном обследовании целесообразны также микроскопия мокроты, общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы, электрокардиография (ЭКГ) и часто — эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца). Кроме того, при подозрении на недостаточность альфа1-антитрипсина определяют его уровень в сыворотке, а при подозрении на хронический астматический бронхит проводят кожные пробы с аллергенами и определяют уровень IgE в сыворотке.

Лечение

Отказ от курения

Большинство больных ХОБЛ (85%) курят или курили ранее. Отказ от курения не только замедляет скорость снижения показателей внешнего дыхания (она становится такой же, как у некурящего), но и благоприятно сказывается на состоянии сердечно-сосудистой системы и снижает риск рака легкого. С включением в комплексные программы борьбы с курением препаратов никотина (жевательной резинки с никотином, пластыря с никотином, аэрозоля с никотином для интраназального введения, ингалятора с никотином) частота стойкого воздержания от курения достигла 50%. С помощью жевательной резинки в плазме и тканях поддерживается примерно такой же уровень никотина, как при выкуривании пачки сигарет в день. Отменять лечение можно как постепенно, так и резко. Из недостатков следует отметить горький вкус жевательной резинки, что может привести к несоблюдению предписаний врача, и недостаточное поступление никотина в организм при низкой эффективности жевания. 

Курению способствуют многие факторы: привычка, влияние окружающих, зависимость. Следовательно, для достижения хороших отдаленных результатов, помимо препаратов никотина в программе борьбы с курением должны быть учтены и эти стороны. Важную роль играют помощь и участие врача.

Профилактика обострений

Обострение ХОБЛ, прежде всего хронического астматического бронхита, нередко вызывают загрязнители воздуха на рабочем месте или в быту. Выявив и устранив их, можно снизить частоту и тяжесть обострений. Обострение ХОБЛ может вызвать сильный смог.

Физиотерапия

Удаление мокроты из дыхательных путей может заметно улучшить самочувствие больного, особенно при бронхитическом типе ХОБЛ. Существует множество способов очищения дыхательных путей от мокроты и предотвращения ее накопления. Кашель у больных ХОБЛ, как правило, не обеспечивает удаление мокроты и лишь изматывает. Таким больным можно посоветовать простой и эффективный способ откашливания мокроты, которым, к сожалению, часто пренебрегают. Суть его заключается в следующем: после пары медленных глубоких вдохов надо задержать дыхание на 5—10 с для повышения внутригрудного давления и затем, на выдохе, откашляться с открытой голосовой щелью.

Постуральный дренаж, вибрационный и перкуссионный массаж облегчают выведение мокроты из нижних отделов легких благодаря действию силы тяжести и колебательным движениям грудной клетки, сообщаемым ей при перкуссии или с помощью вибратора. По завершении процедуры больной должен хорошо откашляться, как описано выше. 

Все описанные методы тем или иным образом облегчают удаление мокроты, но переместить мокроту в трахею и крупные бронхи, откуда она может быть удалена при кашле или с помощью аспирации, по-прежнему может только кашель с открытой голосовой щелью.

Реабилитация

ХОБЛ существенно ухудшают качество жизни. В комплексные программы реабилитации входят обучение больных, физические упражнения и восстановление тренированности, надлежащее питание, психотерапия и социальная адаптация для устранения тревожности и других эмоциональных расстройств, вызванных ХОБЛ.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение эмфиземы легких и хронического бронхита направлено на ослабление симптомов заболевания и улучшение показателей функции легких. Предпочтение отдается ингаляционным препаратам в виде дозированных аэрозолей, поскольку при введении препарата непосредственно в дыхательные пути риск системных побочных эффектов меньше. Для введения ингаляционных препаратов необходима буферная насадка (спейсер). Она играет роль резервуара для аэрозоля и избавляет от необходимости согласовывать по времени вдох и нажатие на ингалятор-дозатор. Буферная насадка позволяет глубже ввести препарат в дыхательные пути, препятствует его оседанию в ротоглотке.

Основные группы лекарственных средств, используемых при ХОБЛ — это M-холиноблокаторы (ипратропия бромид). Ипратропия бромид обладает более сильным, чем  бета-адреностимуляторы или теофиллин, расширяющим действием на бронхи, а также более продолжительным действием. Все это ставит его во главу угла лечения ХОБЛ. Если в обычной дозе (по 2 вдоха 4 раза в сутки) ипратропия бромид недостаточно эффективен, дозу можно безбоязненно увеличить до 3—6 вдохов 4 раза в сутки. 

Бета-адреностимуляторы улучшают проходимость дыхательных путей, облегчают отхождение мокроты и ослабляют одышку. Для усиления бронходилатирующего эффекта можно увеличить дозу с 2 вдохов 4 раза в сутки до 2—6 вдохов 4—6 раз в сутки, не опасаясь осложнений. Однако под влиянием сообщений о гибели больных бронхиальной астмой в связи с передозировкой бета-адреностимуляторов специалисты не приветствуют повышение дозы. 

Роль глюкокортикоидов для приема внутрь в лечении ХОБЛ остается неопределенной отчасти из-за отсутствия доводов в пользу их применения и тяжелых побочных эффектов. Глюкокортикоиды для приема внутрь показаны амбулаторным больным при недостаточной эффективности бета-адреностимуляторов, ипратропия бромида и, возможно, теофиллина. При длительном применении глюкокортикоиды для приема внутрь оказывают тяжелые побочные действия. Среди них надпочечниковая недостаточность, остеопороз, артериальная гипертония, катаракта, миопатия, сахарный диабет. 

Несмотря на то что обоснований для применения ингаляционных глюкокортикоидов при ХОБЛ недостаточно, эти препараты применяют часто. Они содержат меньшие дозы, чем препараты для приема внутрь, почти не всасываются и поэтому вызывают лишь легкие осложнения. 

Польза от муколитических и отхаркивающих средств при хроническом бронхите пока под вопросом. Считается, что муколитические средства, например йодированный глицерин и ацетилцистеин, уменьшают вязкость мокроты. Отхаркивающие препараты разжижают мокроту и способствуют ее выведению.

Инфекции провоцируют обострения ХОБЛ, поэтому антибактериальные препараты назначают часто — как с профилактической, так и с лечебной целью. Во время инфекционных обострений (на них указывают усиление одышки и кашля и появление гнойной мокроты) функция легких ухудшается (не исключено, что необратимо). При частых обострениях (4 и более в год) сократить их число может ежемесячная профилактическая антибактериальная терапия в течение недели со сменой препаратов.

Профилактика гриппа и пневмококковой пневмонии

Поскольку легочная инфекция у больных ХОБЛ встречается часто и грозит ухудшением функции легких и дыхательной недостаточностью, больным, не страдающим аллергией на яичный белок, рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа. Эффективность ее достигает 60—80%. Невакцинированным больным с высоким риском гриппа A и на ранней его стадии назначают амантадин. Больным старше 50 лет, кроме того, рекомендуется однократная иммунизация пневмококковой вакциной. Ревакцинацию сейчас проводят по прошествии пяти и более лет, если на момент вакцинации возраст больного не превышал 65 лет.

Длительная кислородотерапия

Польза постоянных ингаляций кислорода (длительной кислородотерапии) при ХОБЛ научно доказана. Кислородотерапия существенно снижает частоту осложнений и летальных исходов при тяжелых ХОБЛ, а также улучшает психические функции и переносимость физической нагрузки.

Ошибки в диагностике бронхиальной астмы. Результаты клинических наблюдений :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ

Л.А.Горячкина, О.С.Дробик, М.Ю.Передельская
Кафедра клинической аллергологии РМАПО, Москва

В настоящее время бронхиальная астма (БА) является одной из важных проблем здравоохранения, решение которой вынуждает государство идти на большие экономические затраты, обусловленные в первую очередь длительной и дорогостоящей медикаментозной терапией, а также оказанием экстренной и стационарной помощи, мероприятиями по реабилитации инвалидов и пр. [10]. Кроме того, астма ассоциирована с существенным снижением качества жизни пациента, членов его семьи и родственников, что делает изучение истинной распространенности болезни актуальной задачей современной медицины. БА отличается многообразием клиники и функциональных проявлений, особенностями течения и нередко сочетается с другими заболеваниями легких. В последние годы отмечен значительный прогресс в диагностике и лечении данного заболевания. В тоже время известно, что дифференциальная диагностика бронхиальной астмы иногда вызывает у практических врачей трудности и приводит к ошибкам как в постановке диагноза БА, так и в тактике ведения больных. Наиболее часто приходится сталкиваться с проблемой гиподиагностики данного заболевания, которая является повсеместной: заболевание не выявляется вовсе или подменяется другим диагнозом, и, как следствие, пациенты не получают своевременно базисной терапии, заболевание прогрессирует, что приводит к хронизации и развитию тяжелых осложнений, инвалидности. Тем не менее, во врачебной практике также имеет место и гипердиагностика бронхиальной астмы. Наиболее часто ошибочный диагноз БА устанавливается больным с ХОБЛ, трахеобронхиальной дискинезией, бронхоэктатической болезнью, гипервентиляционным синдромом, наследственным дефицитом a1-антитрипсина, карциноидным синдромом, опухолями дыхательного аппарата и пр. Не стоит так же забывать о том, что пациенты, страдающие БА, часто отягощены и другой соматической патологией и могут предъявлять жалобы на дыхательный дискомфорт, не связанный с основным заболеванием [10, 11].
Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление приводит к гиперреактивности дыхательных путей, что, в свою очередь, вызывает повторные эпизоды свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью и/или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но вариабельной бронхиальной обструкцией, которая нередко обратима спонтанно или под влиянием лечения (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, 2007).
При диагностике бронхиальной астмы необходим в первую очередь подробный сбор жалоб и анамнеза больного. Чаще всего имеют место жалобы на эпизодические приступы удушья, одышки, появление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. Необходимо уточнить триггеры, запускающие приступ удушья. Весьма характерно волнообразное течение болезни, нередко сезонность обострений. При сборе анамнеза обязательным является выявление атопии у пациента и его родственников, наличие у больного сопутствующего аллергического ринита, атопического дерматита, профессиональных вредностей, климатической зоны проживания пациента. При физикальном обследовании следует помнить, что в связи c приступообразностью течения болезни врач на осмотре не всегда может выявить симптомы. Чаще всего при обострении регистрируется экспираторная одышка, раздутие крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, включение вспомогательной дыхательной мускулатуры, положение ортопноэ, постоянный или прерывающийся кашель, сухие свистящие хрипы в легких при аускультации. Важным диагностическим маркером бронхиальной астмы является исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных противоастматических препаратов. Обязательным в диагностике является исследование функции внешнего дыхания, и определения ее колебания, в том числе в течение суток (пикфлуометрия). Основными оцениваемыми показателями для диагностики и дифференциальной диагностики БА являются определение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и связанной с ним форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), а также измерение форсированной (пиковой) скорости выдоха (ПСВ). Важным диагностическим критерием является тест для определения обратимости бронхиальной обструкции, который используется для исследования реактивности дыхательной системы: прирост показателей бронхиальной проходимости считается достоверным при увеличении ОФВ1 на 12% или 200 мл после ингаляции b2-агонистов короткого действия [3]. Вспомогательным методом диагностики БА, к сожалению, доступным на сегодняшний момент только в специализированных отделениях является неинвазивное измерение маркеров воспаления дыхательных путей. Неинвазивными маркерами воспаления при БА являются уровни выделяемого оксида азота (NO) или окиси углерода (СО). Оценка воспаления дыхательных путей также может быть выполнена путем исследования мокроты на наличие эозинофилов и метахроматических клеток. Безусловно, важна для определения атопического фенотипа БА оценка аллергологического статуса пациента путем проведения кожных скарификационных проб или измерение уровня специфических IgE крови.
При дифференциальной диагностике наибольшую сложность представляют больные с ХОБЛ. Для пациентов данной группы характерна постоянная, мало меняющаяся симптоматика. Мокрота выделяется в небольшом количестве (редко более 60 мл/сут) утром, имеет слизистый характер. Хронический кашель и продукция мокроты часто на много лет предшествуют развитию ограничения воздушного потока, хотя не у всех пациентов с продуктивным кашлем развивается ХОБЛ [2]. Диагноз ХОБЛ должен быть заподозрен у всех пациентов с наличием кашля, продукции мокроты, одышки, воздействием факторов риска в анамнезе. Клиническое обследование обнаруживает приступообразность симптоматики при БА, нередко в сочетании с экстрапульмональными признаками аллергии (риниты, конъюнктивиты, кожные проявления, пищевая аллергия). Для больных ХОБЛ характерна постоянная, мало меняющаяся симптоматика. Диагноз подтверждается с помощью спирометрических методов. Функция внешнего дыхания характеризуется обструктивным типом вентиляционных нарушений, проявляющихся прогрессирующим снижением максимальной скорости выдоха из-за возрастающего сопротивления в дыхательных путях, и постепенным ухудшением газообменной функции легких, что указывает на необратимый характер обструкции дыхательных путей. Величина постбронходилатационного ОФВ1 менее 80% от должных величин в сочетании с отношением ОФВ1/ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) менее 70% подтверждает наличие частично необратимых обструктивных изменений. Важным элементом дифференциальной диагностики является снижение ОФВ1 на 50 мл и более в год у больных ХОБЛ, чего не наблюдается при БА.
При БА обычны высокие приросты воздушных объемов, демонстрируется положительный бронхолитический тест, а при ХОБЛ этого не наблюдается. Эта проба входит в критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ, так как бронхиальная обструкция при ХОБЛ неуклонно прогрессирует и обратима лишь частично [6, 9].
Гипервентиляционный синдром проявляется развитием целого ряда вегетативных признаков, среди которых головокружение и ощущение приближающего обморока; болезненное ощущение сердцебиения и страх смерти; затруднение дыхания и страх удушья. Гипервентиляционный синдром всегда протекает с ярко выраженной эмоциональной окрашенностью. Одышка при гипервентиляционном синдроме, воспринимаемая самим пациентом как крайне тяжелая, может не соответствовать объективным данным и показателям функции внешнего дыхания. Диагностическое значение приобретает факт, что этот синдром может быть воспроизведен или в развернутой клинической картине, или же частично при проведении произвольного теста на гипервентиляцию. Основным критерием постановки диагноза является установление самого факта гипервентиляции, что возможно осуществить при исследовании функции внешнего дыхания [4]. Второй классический признак гипервентиляционного синдрома – пониженная концентрация углекислоты в крови, т.е. феномен гипокапнии [15]. Бронхиальную астму может симулировать одышка психогенного патогенеза. Такие псевдоастматические приступы возможны у больных с неврозами и психическими заболеваниями (шизофрения). Подобные состояния при дыхательном неврозе характеризуются чувством нехватки воздуха, невозможности сделать глубокий вдох [13]. Дыхание периодически становится частым, форсированным, т. е. выражены признаки гипервентиляционного синдрома. В отличие от бронхиальной астмы у больных отсутствуют характерно физикальные изменения в легких, функциональные признаки бронхиальной обструкции, а бронхолитические препараты не приносят облегчения. Дыхательные неврозы иногда развиваются после перенесенных ранее заболеваний органов дыхания.
Трахеобронхиальная дискенезия. Кашель является главным симптомом при данном заболевании. Он имеет свои клинические особенности: резистентный к терапии, приступообразный, «лающий», «дребезжащий» или «трубный», звонкий, иногда битонального тембра, практически без выделения мокроты – сухой. Кашель провоцируется изменением позы (резкими наклонами или поворотами головы), положением на животе, форсированием дыхания как на выдохе, так и на вдохе, смехом, напряжением, поступлением в верхние дыхательные пути холодного воздуха, газов-ирритантов, глотанием грубой пищи, жидкости (особенно холодной) или большого пищевого комка. Часто на высоте кашлевого пароксизма появляются головокружение, удушье с затруднением вдоха (чаще) или выдоха (реже), недержание мочи. При тяжелом течении болезни может развиться так называемый кашле-обморочный синдром [12, 14].
Дефицит a1-антитрипсина. a1-антитрипсин – низкомолекулярный протеазный ингибитор, подавляющий активность многих протеолитических знзимов: трипсина, химотрипсина, плазмина, тромбина, эластазы, гиалуронидазы, протеаз лейкоцитов, макрофагов, микроорганизмов и др. Дефицит его приводит к повышенному накоплению протеолитических энзимов и последующему повреждению тканей. В отношении патогенеза поражения легких наиболее признанной является теория нарушения протеазно-антипротеазного равновесия. Эксперименты показали, что a1-антитрипсин защищает легочную ткань от протеаз, высвобождаемых лейкоцитами, и тем самым сохраняет структурную целостность эластина. Можно предположить, что к эмфиземе легких приводит хроническое воспаление (вследствие инфекции или загрязнения воздуха), поскольку при данном заболевании легочная ткань ничем не защищена от протеаз лейкоцитов, привлеченных в воспалительный очаг. Замещаясь соединительной тканью, паренхима легких со временем теряет свою эластичность; развиваются обструктивные явления; формируется эмфизема, которая возникает первично, на фоне хронического бронхита или другого хронического неспецифического заболевания легких. Чаще всего расширяется весь ацинус, и эмфизема характеризуется как панацинарная. Заболевание начинается в молодом возрасте и характеризуется прогрессирующей эмфиземой, однако могут наблюдаться рецидивирующий обструктивный синдром, рецидивирующий бронхит, повторные пневмонии. Симптомы a1-антитрипсинзависимой эмфиземы легких обычно не появляются до третьего десятилетия жизни [8, 16].
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) может как имитировать симптомы бронхиальной астмы (особенно ночные), так и встречаться у больных БА [7]. ГЭРБ может играть роль в формировании картины бронхиальной астмы как за счет прямой аспирации желудочного содержимого, так и по механизму рефлекторных связей. Присоединение гастроэзофагеального рефлюкса ухудшает течение бронхиальной астмы, по данным некоторых авторов, в 25% случаев [7]. По ряду сообщений, у пациентов с ночными симптомами астмы данная болезнь встречается в 60% случаев.
Гастроэзофагеальный рефлюкс сопровождается кашлем, рвотой, нередко одышкой, что напоминает картину бронхиальной астмы. Для верификации диагноза требуется эндоскопическое исследование. Фиброгастроскопия и типичный анамнез поражения желудка и пищевода позволяют исключить бронхиальную астму, несмотря на заброс пищи в дыхательные пути [5].
Среди заболеваний, напоминающих бронхиальную астму, описаны поражения трахеи, гортани и бронхов, в частности папиллома гортани, бронхов, аденома бронхов. Различные пороки развития бронхов, сосудов, сдавливая дыхательные пути могут вызвать бронхиальную обструкцию, что ошибочно принимают за бронхиальную астму. Симулировать картину бронхиальной астмы может туберкулез легких и бронхов (туморозный бронхоаденит, туберкулез бронха), а также желудочно-пищеводной рефлюкс, инородное тело бронхов. Для исключения вышеперечисленной патологии необходим тщательный сбор анамнеза заболевания и обследование пациента с применением современных диагностических методов.
Учитывая сложность диагностического процесса при БА, необходимости использования современных средств диагностики, считаем небезынтересным представить описание случаев диагностической ошибки, основой которой был первично поверхностно собранный анамнез, не подтвержденный клинико-функциональными методами обследования.

Клинический пример 1
Больная Л., 55 лет, находилась на лечении в аллергологическом отделении ГКБ№ 52 весной 2010 г.
Поступила с жалобами на одышку, сухой приступообразный кашель без отхождения мокроты. Из анамнеза: с раннего детского возраста беспокоят часто рецидивирующие затяжные бронхиты, неоднократно переносила пневмонии. С 2003 г. пациентка стала отмечать появления приступов одышки, в 2006 г. установлен диагноз бронхиальная астма. В качестве базисной терапии получала ИГКС в средних и высоких дозах без клинического улучшения, в 2009 г. назначен Симбикорт 4,5/160 мкг по 2 вдоха 2 раза в день, на фоне чего сохраняются симптомы заболевания. Обострение заболевания 3-4 раза в год на фоне ОРВИ. Отмечает затяжной характер простудных заболеваний, длительный период кашля, субфебриллитет, сохраняющийся после ОРВИ до 1 мес. Неоднократное стационарное лечение с диагнозом бронхиальная астма, неатопическая форма, тяжелое неконтролируемое течение. Настоящее обострение также на фоне ОРВИ, когда появился подъем температуры до 38°С, усилился кашель. Самостоятельно принимала азитромицин 500 мг в течение 3-х дней с положительным эффектом. Однако сохранялся приступоообразный кашель, одышка, в связи с чем пациентка госпитализирована.
Аллергологичекий анамнез не отягощен. Пациентка не курит и никогда не курила. Работу на вредных производствах и неблагоприятных климатических условиях отрицает.
При поступлении: состояние относительно удовлетворительное. Эмоционально лабильна. Кожные покровы обычной окраски и влажности. В легких дыхание жесткое, хрипов нет, XL 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 84 уд/мин, АД – 120/80 мм рт.ст.
При обследовании: Нb – 138,0/л, эритроциты – 4,34¥1012/л, цветовой показатель – 0,91 лейкоциты – 8,0¥109/л, СОЭ – 5 мм/ч. С-реактивный белок – отрицательно.
ФВД: ЖЭЛ – 96%, ОФВ1 – 80%, Индекс Тиффно – 77, ПСВ – 61%, МОС25 – 57%, МОС50 – 36%, МОС75 – 23%. После игаляции бронхолитика прирост ОФВ1 2%.
Рентгенография органов грудной клетки: легочная ткань эмфизематозна. Легочный рисунок избыточен. Междолевая плевра несколько утолщена. Корни с признаками фиброза. Синусы свободны. Сердце и аорта без особенностей.
При анализе истории болезни пациентки обращало на себя внимание раннее начало заболевания, частые пневмонии и рецидивирующие бронхиты в раннем детском и подростковом возрасте, многочисленные простудные заболевания, приводящие к ухудшению состояния пациентки, длительному кашлю, прогрессирующее течение заболевания, несмотря на постоянную базисную терапию ИГКС. Тем не менее, у пациентки сохранялись даже при обострении заболевания нормальные показатели ФВД и отсутствие положительного бронхолитического теста. На рентгенограмме органов грудной клетки признаки эмфиземы, в то же время не имелось данных о внешних неблагоприятных факторах (курение, профессиональные вредности, переохлаждения, плохие условия быта).
Учитывая имеющийся анамнез заболевания, было решено провести анализ крови на уровень a1-антитрипсина. Было выявлено снижение данного показателя: 0,61 мг/мл (норма 0,8-1,5 мг/мл).
Был выставлен диагноз: Дефицит a1-антитрипсина. Эмифзема легких. ДН1. Пациентка направлена к пульмонологу для дальнейшей терапии.

Клинический пример 2
Пациентка З., 42 года, проходила стационарное лечение в аллергологическом отделении ГКБ №52 летом 2010 г.
Поступила с жалобами на периодически возникающее затруднение дыхания, сухой навязчивый кашель, першение в горле, осиплость голоса.
Из анамнеза: Диагноз бронхиальная астма установлен 6 лет назад. Получала терапию высокими дозами ИГКС, однако должного контроля над симптомами заболевания достигнуто не было, пациентка постоянно предъявляла вышеуказанные жалобы. В связи с неконтролируемым течением заболевания 3 года назад пульмонолог назначил пациентке системные ГКС на постоянный прием (метипред 2 таблетки в сутки). Неоднократное стационарное лечение, в том числе с парентеральным введением СГКС. С 2008 г. получает базисную ингаляционную терапию: Серетид 25/250 мкг по 2 вдоха 2 раза в день, метипред в суточной дозе от 4 до 1 таблетки в сутки (регулирует самостоятельно), однако данная терапия без должного эффекта, сохраняются вышеуказанные жалобы. В отделение поступила в неотложном порядке в связи с некупирумым приступом удушья.
Аллергоанамнез: отмечает явления ринита, конъюнктивита в сезон паллинации злаковых и сорных трав.
При поступлении: объективно: состояние удовлетворительное. Эмоционально лабильна, фиксирована на своих ощущениях. Кожные покровы обычной окраски. Лицо лунообразное. На нижних конечностях геморрагические высыпания. Дыхание в легких жесткое, хрипов нет. ЧДД – 21 уд/мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный АД – 130/80 мм рт.ст. ЧСС – 105 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.
При обследовании: в общем анализе крови, мочи, биохимическом анализе крови патологических изменений не выявлено. Отмечаются изменения в коагулограмме, сдвиг показателей в сторону нарушения свертываемости крови. Консультация гематолога: тромбоцитопатия неясной этиологии.
ФВД: ЖЭЛ – 136%, ОФВ1 – 114%. Показатели ФВД без патологических изменений. Проба с бронхолтиком отрицательна. Уровень оксида азота – 11 ppb (норма -до 20 ppb). Уровень кортизола – 50 нмоль/л.
При дополнительном расспросе были выявлены жалобы на ощущение комка в горле, частую изжогу и отрыжку, особенно в ночное время. Проведена ЭГДС выявлена ГЭРБ, эзофагит.
За период нахождения в стационаре обращало на себя внимание неоднократное развитие «приступов удушья», сопровождавшихся выраженной эмоциональной окраской, расширением зрачков, обильной жестикуляцией. Данные приступы развивались всегда в присутствии медицинского персонала или пациентов клиники. Было заподозрено наличие гипервентиляционного синдрома, в связи пациентке было введено замаскированное плацебо (внутривенное введение физиологического раствора) с целью купировать приступы удушья. Затрудненное дыхание купировалось в течение 5 мин после инфузии. При сборе анамнеза и оценке психо-эмоционального статуса пациентки обращало на себя внимание, что в течение последних 5 лет пациентка не работает, ссылаясь на тяжелое течение заболевания. Любые попытки снизить дозу СГКС, провести какие-либо диагностические мероприятия для уточнения диагноза, в том числе и с привлечением врачей смежных специальностей встречают активное противодействие со стороны пациентки. При анализе истории болезни выявлено четкое несоответствие жалоб больной к предполагаемому диагнозу. Клинически: отсутствие хрипов в легких даже при «приступах удушья», постоянный характер жалоб, отсутствие эффекта от проводимой противоастматической терапии. Функционально: отсутствие изменений показателей функции внешнего дыхания, отрицательный бронхолитический тест, нормальные показатели оксида азота в выдыхаемом воздухе.
Несмотря на имеющийся у пациентки отягощенный аллергологический анамнез клинико-функциональных данных за наличие у нее бронхиальной астмы нет. Вероятно, данный клинический случай может рассматриваться как сочетание сразу нескольких патологий у данной пациентки: ГЭРБ и гипервентиляционного синдрома. На данный момент у пациентки также имеются осложнения длительной системной стероидной терапии в виде синдрома Иценко-Кушинга, осиплость голоса как побочный эффект лечения высокими дозами ИГКС.
С пациенткой проведены неоднократные беседы и начато снижение дозы СКГС с целью их полной отмены, и в дальнейшем коррекции дозы ИГКС. Рекомендовано лечение блокаторами протоновой помпы, консультация психотерапевта.
Гипердиагностика бронхиальной астмы, по нашему мнению, связана с тем, что не учитываются характерные для аллергических заболеваний анамнестические сведения, не берется во внимание отсутствие указаний на особенности течения болезни, в частности, не типичный для бронхиальной астмы бронхообструктивный синдром, отсутствие характерной для бронхиальной астмы клинико-функциональной картины, в том числе изменений на ФВД. В связи с ошибочным диагнозом больных не подвергают подробному бронхологическому обследованию, отсутствие которого может повлечь за собой дальнейшие диагностические и терапевтические ошибки, и как следствие ухудшение состояния пациента.

Литература
1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA), Пересмотр 2006 г., пер. с английского, М.: Атмосфера, 2007.
2. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2004 г. / Под редакцией Чучалина А.Г., М.: Атмосфера, 2007.
3. Клиническая аллергология и иммунология. Руководство для практических врачей / Под общей редакцией Горячкиной Л.А, Кашкина К.П., М.: Миклош, 2009.
4. Абросимов В.Н., Гипервентиляционный синдром и дисфункциональное дыхание. Лечащий врач. 2007;8.
5. Васильев Ю.В. Бронхиальная астма, сочетающаяся с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Лечащий врач. 2004; 9.
6. Зарембо И.А. Ведение больных хронической обструктивной болезнью легких. Российский медицинский журнал. 2004; 12: 24.
7. Княжеская Н.П., Современные аспекты диагностики бронхиальной астмы . Клиническая аллергология, иммунология, инфектология. 2006; 2.
8. Моногарова Н.Е., Мороз Т.В., Минаев А.А., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Кафедра внутренней медицины им. А.Я. Губергрица. Недостаточность альфа-1-антитрипсина. Гастроэнтерология. 2009.
9. Ноников В.Е. Хроническая обструктивная болезнь легких: диагностика и лечение. Consilium Medicum. 2004; 6: 5.
10. Почивалов А.В., Блинова А.С., Погорелова Е.И. и др. Ошибки в диагностике бронхиальной астмы у детей и подростков. Научно-Медицинской вестник Центрального Черноземья. 2004; 12.
11. Рожжев М.Е., Современные показатель распространенности бронхиальной астмы среди детей. Пульмонология. 2002; 1: 42-46.
12. Серебряков Д.Ю., Терапевтический подход к диагностике и лечению больных с трахеобронхиальной дискинезией. Диссертация кандидата медицинских наук, М.: 2004.
13. Токарева Н.А, Гипервентиляционный синдром при соматической патологии (на примере бронхиальной астмы, гипертонической болезни) и органном неврозе – особенности течения и лечения. 2004.
14. Трисветова Е.Л., Ряполов Н.А., Федорович С.Е. Трахеобронхиальная дискинезия: клиника, диагностика, лечение. Здравоохранение. 2009; 1.
15. Чучалин А.Г., Бронхиальная астма и астмоподобные заболевания. Российский медицинский журнал. 2002; 5.
16. Чучалин А.Г., Эмфизема. Лечащий врач. 1998; 4.

Лечение бронхиальной астмы, хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких в Беларуси

 

Во время круглого стола, который состоялся в редакции журнала «Здравоохранение», обсуждались вопросы диагностики и различия хронической обструктивной болезни и хронического бронхита, подходы к фармако-терапии и приверженности пациента к лечению в целях сохранения качества жизни.

Е. И. Давидовская, главный внештатный пульмонолог Минздрава Республики Беларусь, зав. отделом пульмонологии РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии, доцент, кандидат медицинских наук:

—В структуре хронических неспецифических заболе-ваний легких на долю двух нозологий, которые сопровождаются бронхообструктивным синдромом, — бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)— приходится самый большой удельный вес. Проблема хронических бронхообструктивных заболеваний остается актуальной на протяжении последних десятилетий. За этот период времени произошли изменения, касающиеся ведения пациентов с БА и ХОБЛ. Постоянно пересматриваются и изучаются нормативные документы, в том числе и международные. Документу «Глобальная стратегия по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы» уже более 20 лет, «Глобальная стратегия по диагностике, лечению и профилактике хронической обструктивной болезни» — более 15. Существующая клиническая практика основана на понимании механизмов развития заболеваний как самостоятельных нозологических единиц, так и их сочетаний, внедрении четких диагностических алгоритмов. Проведенные исследования сформировали объемную доказательную базу для выбора эффективных подходов к терапии, поэтому, учитывая, что мы сегодня обладаем достаточным набором знаний, диагностических и лекарственных технологий, главное — правильно эти технологии применять, а также использовать индивидуальный подход для каждого пациента с учетом конкретной клинической ситуации.

Набор лекарственных средств для терапии данных заболеваний остается универсальным на протяжении нескольких десятков лет — это противовоспалительные лекарственные средства (ЛС) и несколько классов бронхолитиков. Эти ЛС практически в полном объеме, за редким исключением, используются и для лечения астмы, и для лечения ХОБЛ. Для начала хотела бы обратиться, учитывая многолетний опыт как научной, так и практической работы, к Елене Анатольевне и попросить поделиться своим мнением об особенностях лечения астмы и ХОБЛ.

Е. А. Латпева, зав. кафедрой пульмонологии и фтизиатрии БелМАПО, доцент, доктор медицинских наук:

—В последнее время произошли некоторые изменения в понимании дефиниции астмы и ХОБЛ, в подходах к диагностике и классификации этих заболеваний. Однако стратегические направления лечения концептуально не изменились. В каждой редакции «Глобальной инициативы по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких» (GOLD) отмечается необходимость применения бронхолитической терапии.

В GOLD-2017 сделан акцент на использование длительно действующих бронхолитиков в самом начале развития заболевания. Это оправданно, поскольку одним из генетических факторов, провоцирующих развитие данного заболевания является бронхиальная гиперреактивность, которая все чаще встречается у нашего населения. Мы уже привыкли к тому, что в дефиниции ХОБЛ традиционно указывается на необратимость бронхиальной обструкции, которая в сочетании с бронхиальной гиперреактивностью представляет основную проблему этой патологии. Поэтому программа Gold-2017 советует применять именно длительно действующие бронхолитические препараты — холинолитики и Р2-агонисты. Хочу остановиться на классификации ХОБЛ и на типировании этого заболевания. Специалистами разных стран много лет было потрачено на исследования в этом направлении и хотелось бы, чтобы мы пришли к унифицированному мнению по поводу классификации и фенотипов ХОБЛ. Существует два основных фенотипа заболевания: эмфизематозный и бронхитический. При проведении базисной терапии имеются различия в ее эффек-тивности у пациентов с различными фенотипами. Так, например, у пациентов с бронхитическим фенотипом, которых большинство, эффективность кортикостероидных препаратов незначительна. Более эффективной для них, по нашим данным, является комбинированная терапия с применением длительно действующих бронхолитиков, прежде всего холинолитиков, а также Р2-агонистов. В то же время, при астме базисными средствами являются ингаляционные глюкокортикостероиды и Р2-агонисты. Большой интерес в настоящее время представляет ACOS-синдром, или синдром перекреста астма — ХОБЛ, — это проблема, которая сейчас актуальна, дискутируется очень многими специалистами, ей посвящено множество публикаций. Большинство исследователей приходят к выводу, что астма и ХОБЛ — разные заболевания. При их сочетании возникают трудности в ведении и астмы, и ХОБЛ, так как усугубляется течение обоих заболеваний. Принято считать, что в таком случае для базисного лечения будет уместно назначение «тройной терапии»: холинолитики, ингаляционные глюкокортикостероиды и Р2-агонисты.

Е. И. Давидовская:

— Изменения в классификации, подходах к пониманию течения ХОБЛ привели к тому, что специалисты во всех регионах продолжают спорить и предлагают свои подходы. Так, например, наши испанские коллеги предложили выделить как самостоятельный отдельный фенотип нетяжелое течение с редкими обострениями вне связи с бронхитическим или эмфизематозным типом. Этот феноптип и предполагает сочетание бронхиальной астмы и ХОБЛ. С другой стороны, хорошо известно, что именно астма с высокой гиперреактивностью и, как следствие, выраженной обратимостью обструкции, приводит к более частым и тяжелым обострениям при сочетании двух заболеваний. Татьяна Васильевна, расскажите, как «разделить» астму и ХОБЛ или, если возможно, выделить наиболее значимое заболевание и подобрать лучшую для пациента лекарственную терапию из «универсального» набора.

Т. В. Барановская, зав. курсом аллергологии и проф- патологии, доцент кафедры геронтологии и гериатрии с курсом аллергологии и профпатологии БелМА- ПО, кандидат медицинских наук:

— Безусловно, орудие любого доктора — это лекарство, которое он назначает пациенту. Но, исходя из практики, проблема заключается именно в диагностике заболевания, от которой зависит правильное лечение. Есть пациенты, которые получили диагноз, не имея его, и пациенты, чья болезнь не выявлена врачами.

За последнее время я узнала несколько минчан, которые 20 лет лечатся от респираторной болезни, которой у них нет.

Кажется, что диагностика точно расписана во всех международных рекомендациях, документах, но все равно встречаются ошибки. Они появляются уже на этапе сбора анамнеза, потому что есть больные, которые много жалуются, показывают проявления болезни, а есть такие, которые носят в кармане лекарства, не докучают врачу и им, как правило, внимания меньше. Поэтому обращать внимание каждому доктору нужно не только на громких пациентов, но и тех, которые тихонько похрипывают, страдают от частых обострений, соглашаются с диагнозом ОРВИ. Мы должны абстрактно и объективно оценивать статус каждого пациента, чтобы назначить эффективное лечение. При диагностике обязательно использование спирографического контроля. Его критерии очень простые, их наизусть знает каждый доктор, работающий в стране, но случается немало промахов при их использовании. Допустим, пациент впервые в жизни пошел записывать спирограмму и на пятый раз он выдыхает намного лучше, потому что научился наконец-то дышать с закрытым носом. В таком случае, его результат— 25—30%, заставляющий доктора думать о бронхиальной астме, которой нет. Или наоборот, пациент считает, что глубоко болен и как бы его не упрашивали дышать, он не будет делать этого в полную силу, и при розовых щеках и ясном взгляде будет иметь результат 20—30% по всем показателям. В таком случае нужно подумать, разобрать ситуацию и понять, что за этим стоит, чтобы грамотно интерпретировать исследование. Сейчас эксперты тоже стали интересоваться качеством спирограммы. Хотела бы пожелать докторам, которые занимаются такого рода пациентами, творчески относиться к диагностике, не как к формальности, которую нужно соблюсти и подписать приговор. Поэтому последнее время у нас в центре неправильно поставленный диагноз ХОБЛ изменяется.

Конечно, врачу стыдно и неудобно, но необходимо переступить через эти чувства.

Свобода выбора при назначении терапии для нас, конечно, лучшее качество оказания помощи. Отсутствие революционных изменений свидетельствует о том, что мы правильно лечим и выбираем ЛС. Хотела бы еще упомянуть и о профессиональной патологии. Респираторная система откликается не только на качество жизни и привычки, но и на условия работы. В нашей стране почти 40% рабочих мест характеризуются вредными условиями труда, особенно загрязненной воздушной средой. Я недавно прочитала, что в мире 92% населения дышит загрязненным воздухом. А для тех людей, которые работают на заводах, складах, фермах в разы повышается воздействие этих негативных процессов, поэтому врачу необходимо задумываться, откуда пациент пришел на прием, откуда принес болезнь. Такие знания помогут изменить судьбу и качество жизни пациента. Хронический бронхит, обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма— это все участники списка профессиональных заболеваний в нашей стране.

Е. И. Давидовская:

—Очень важный вопрос, что является причиной заболевания и как мы его выявляем. Хотела бы попросить Дмитрия Юрьевича прокомментировать возможности диагностики, а также сопровождение пациента с хроническим бронхообструктивным заболеванием. К сожалению, в случае хронического заболевания мы не говорим об излечении, однако можем и должны приложить все усилия для достижения стабильного состояния с высоким качеством жизни. Из клинической практики мы хорошо знаем, что обострения хронического бронхита могут сопровождаться обструктивным синдромом. Какое место здесь будет занимать краткосрочная терапия, или для более стабильного состояния возможно использование того же набора лекарственных препаратов, как и при ХОБЛ, на определенный период? Как возможно распознать и не упустить хроническое заболевание? В международных согласительных документах для таких случаев мы не находим рекомендаций с уровнем доказательности А-В и часто опираемся на собственный клинический опыт.

Д. Ю. Рузанов, проректор по лечебной работе, доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии ГэГМУ, кандидат медицинских наук:

—Сегодня в отделениях пульмонологии, не говоря уже о реанимациях, пациенты с бронхиальной астмой встречаются достаточно редко. Более 10—15лет назад люди с тяжелой астмой занимали почти треть от госпитализированных в специализированные отделения. В этом есть и наша заслуга, то есть мы научились диагностировать вовремя и проводить современную фармакотерапию. Ситуация же с ХОБЛ, несмотря на то, что мы добились детального понимания механизмов формирования болезни не улучшается. Часто диагноз ХОБЛ звучит уже как приговор, несмотря на достаточный арсенал фармакотерапии. На мой взгляд, одна из причин этого заключается в выявлении заболевания на поздних стадиях. Грань между хроническим бронхитом и ХОБЛ как таковая отсутствует. Больной с хроническим бронхитом — пациент с хроническим кашлем. Он кашляет годами, ему выставляют соответствующий диагноз бронхита. Когда в этот момент ему сделали спирометрическое исследование, результат был нормальный, но проходит время, и обострения становятся чаще, кашель интенсивнее, снижается переносимость физической нагрузки. Что поделаешь: бронхит, да и «годы уже не те». Прошли годы, а то и десяток лет. В результате пациент «перескочил» I—II стадию ХОБЛ, когда лечение высокоэффективно и подошел к инвалидности.

В одном из исследований наши испанские коллеги (М. Miravitlles и соавт.) попытались проанализировать корреляцию между показателями спирометрического обследования при ХОБЛ и одышкой, которая заставляет обратиться за медицинской помощью. Оказалось, что одышка появляется в 50—60%. Получается, что часто выявляем пациента с ХОБЛ именно на таких стадиях, когда мы должны на него обрушить весь арсенал терапии, какой имеем. Теперь в мировой практике больше не существует мнения, что одышка — ранний маркер диагноза ХОБЛ.

Поэтому именно пациентов с хро-ническим кашлем мы должны регулярно, ежегодно обследовать, проводить спирометрию для того, чтобы не упустить годы жизни, когда ХОБЛ уже сформировалась.

Наша страна пока отстает по ситуации с выявлением ХОБЛ на ранних стадиях. В мире в среднем ХОБЛ диагностируется на ранней стадии в 35—40% случаев. Наши показатели скромнее: I стадия ХОБЛ выявляется в 10—12% случаев. Количество спирометрических обследований в поликлиниках в десятки раз меньше, чем выполненных ЭГК.

Половина коллег-терапевтов испытывают трудности в интерпретации результатов спирометрии. Хотя принципиально важны в скрининге всего два показателя: ОФВ1 и модифицированный индекс Тиффно. Зачем здесь нужна помощь функционалиста? Ежегодный скрининг помог бы не пропустить период, когда можем назначать холинолитики и Р2-агонисты длительного действия пациенту еще вчера с хроническим бронхитом, но сегодня уже с первыми, незначительными проявлениями бронхообструкции. Благо выбор препаратов в Беларуси для лечения ХОБЛ не уступает ни российскому, ни европейскому. У нас есть абсолютно все препараты, которые могут потребоваться при лечении ХОБЛ и бронхиальной астмы на ранних и поздних стадиях. Конечно, обязанность вовремя выявить ХОБЛ и бронхиальную астму ложится на терапевта. Но терапевт скорее направит пациента с хроническим кашлем к пульмонологу. И дойдут как раз те, кто уже жалуется на одышку. Врач-терапевт должен не бояться ставить диагнозы и назначать базисную терапию, это его приоритет. Тогда, возможно, диагноз появится на ранних стадиях, и эффективность лечения будет совершенно другая. Прогноз пациента с III—4 стадией ХОБЛ, которому мы только назначили терапию, и пациента с I— II стадией заболевания, которому уже назначена необходимая терапия, слишком разный.

А еще, на мой взгляд, важны приоритеты той или иной нозологии в системе здравоохранения страны. Если посмотреть на значимость ХОБЛ в структуре смерти, то в Беларуси она находится в конце первой десятки. В США и Западной Европе входит в пятерку, соответственно отношение более настороженное. Эти отличия объясняются разными подходами к танатогенезу ХОБЛ. ХОБЛ считается системной патологией и одна из мишеней заболевания— сердечно-сосудистая система. Именно БСК первыми появляются у такого пациента. От чего умирает пациент с ХОБЛ? Чаще от болезней системы кровообращения или пневмонии, но основная причина танатогенеза именно ХОБЛ. Таким образом причиной смерти указывается не БСК, а ХОБЛ. Хотя справедливости ради нужно сказать что среди европейских врачей тоже нет единого мнения. Смертность от ХОБЛ в Греции и Венгрии различается в 15 раз. Низкая роль ХОБЛ в структуре смертности делает это заболевание менее актуальным, чем оно того заслуживает. Поэтому, есть причины в изменении подходов. Да и самим пациентам априори кажется, что астма «страшнее» ХОБЛ, хотя на самом деле у астматика так существенно не ухудшаются качество и продолжительность жизни, как у пациента с ХОБЛ.

Возвращаясь к вопросу о фармакотерапии, отмечу, что по-прежнему при ХОБЛ и бронхиальной астме актуальны три препарата: это холинолитики, Р2-агонисты длительного действия и ингаляционные глюкортикоиды. Чем тяжелее форма заболевания, тем уместнее будет назначение комбинированной терапии. Но при ХОБЛ, увы, все не так просто. Опыт показывает, что применение курильщиком ингаляционных глюкортикоидов не дает ожидаемого эффекта.

Поэтому именно о пациентоориентированной терапии, а не только о лечении по протоколам мы сегодня так много говорим и делаем.

Е. И. Давидовская:

—Все чаще и чаще я слышу мнение, что хронический бронхит является составляющей диагноза или предстадией ХОБЛ. Но это разные заболевания. В нашей стране в 2017 г. стоит задача начать работу по пересмотру клинических протоколов по диагностике и лечению заболеваний органов дыхания. Эти протоколы должны стать надежным инструментом для работы, четко определить подходы к лечению. Например, ингаляционные глюкортикостероиды, без сомнения, являются основой базисной терапии бронхиальной астмы, но они не должны назначаться в монотерпии при ХОБЛ, в то время как комбинация длительно действующих бронхолитиков с ингаляционными глюкортикостероидами может быть частью терапии ХОБЛ. Уместны ли бронхилитики в случае пограничного состояния хронический бронхит/ ХОБЛ? Елена Анатольевна, хотелось бы вернуться к вопросу терапии: в какой ситуации бронхолитики являются составляющими симптоматической терапии при хрони-ческом бронхите, например, в стадии обострения или в какой-то период после обострения?

Е. А. Лаптева:

—Бронхолитическая терапия показана во всех случаях, сопровождающихся бронхиальной обструкцией, даже если последняя не является хронической, то есть эпизоды обструкции регистрируются спирографически менее 4 раз в год. Хронический бронхит может сопровождаться такими симптомами. Следовательно, назначение бронхолитиков при данном заболевании оправдано. Какое средство предпочесть? Это должен решить врач. Если у пациента преобладают симптомы одышки, «свистящие» хрипы, целесообразно назначить Р2-агонисты, если же в клинической картине преобладают кашель, выделение мокроты, следует отдать предпочтение холинолитикам. Необходимо акцентировать внимание на важности своевременного и качественно выполненного исследования функции внешнего дыхания (ФВД). Сегодня спирографическое исследование — один из основных методов диагностики бронхолегочной патологии. К сожалению, не редки ситуации, когда пациент много лет болеет ХОБЛ, но диагноз еще не выставлен, и человек предоставлен сам себе, пытается самостоятельно бороться со своим состоянием. Исследование ФВД здесь представляется просто незаменимым. Однако даже если спирограмма выполнена и выявлена бронхиальная обструкция, то бронхолитический тест нередко выполняется после повторного направления пациента в функциональный кабинет на следующий день или через несколько дней. То есть речь о бронхолитическом тесте в данном случае не идет вовсе. Кроме того, спирограмма должна быть проанализирована с учетом всех показателей. Ориентируясь только на уровень ОФВ1, сложно определить не только локализацию обструкции, но и прогноз, и даже фенотип заболевания. Не даром сейчас в Gold-2017 из харак-теристик групп А, В, С, D исключен показатель ОФВ1 и выделен в отдельную категорию в зависимости от выраженности обструкции — GOLD 1, 2, 3 или 4. Кроме гиподиагностики, сегодня мы сталкиваемся и с проблемой гипердиагностики — это случаи выставления диагноза ХОБЛ при наличии только трех «респираторных» симптомов — кашля, мокроты, одышки. Разумеется, данная симптоматика характерна для ХОБЛ, но не только, она вполне может быть признаками и другого заболевания или состояния (сердечной недостаточности, астмы, гипертиреоза и др.). В этом случае снова приходится обращаться к спирографии как к наиболее доступному и простому методу дифференциальной диагностики респираторной и нереспираторной патологии.

Е. И. Давидовская:

—Андрей Николаевич, как, с учетом реального набора диагностических и терапевтических возможностей, на Ваш взгляд, выглядит ситуация с диагностикой и л-чением БА и ХОБЛ в реальной практике?

А. Н. Ярошенко, главный внештатный пульмонолог Гоодненской области, врач-пульмонолог 2-й ГКБ г. Гродно:

—Считаю, что ХОБЛ более значимая проблема, чем БА, потому что в Гродненском регионе на нее приходится 75—80% смертности от болезней органов дыхания. Астму научились лучше диагностировать и лечить.

В случаях ХОБЛ существует гиподиагностика, боязнь врача выставить диагноз при имеющихся значимых диагностических критериях. Присутствуют низкая приверженность и мотивация пациентов к лечению именно на ранних стадиях ввиду невыраженных клинических симптомов. Это проявляется в неиспользовании базисной терапии и эпизодическим применением курсов короткодействующих холинолитиков и аминофиллинов, когда еще симптомы не столь тяжелы и обострения не столь часты. На какой-то период времени облегчает жизнь пациента доступное стационарное лечение.

Вижу проблему именно в отсутствии полноценной базисной терапии и приверженности пациентов к лечению ХОБЛ на ранних стадиях. На практике именно при наличии осложнений и тяжелых форм ХОБЛ, когда справится с болезнью намного сложнее, пациент готов приобретать ЛС, выполнять рекомендации врача, но качество жизни уже невозможно улучшить до того уровня, которого хочется.

Считаю, что необходимо усилить контроль за диагностикой и лечением пациентов с ХОБЛ. Своевременно организовывать сопоставление и оценку результатов работы. Постоянно проводить беседы о необходимости регулярного лечения, также необходимо сделать акцент на профилактические и реабилитационные мероприятия. Организация работы и преемственность между амбулаторной и стационарной службой должна быть в приоритете.

Е. Л. Давидовская:

—Станислав Викторович, как Вам видится ситуация в Витебском регионе?

С. В. Огризко, главный внештатный пульмонолог Витебской области, зам. главного врача по медицинской части Витебской областной клинической больницы:

—У нас заболеваемость и смертность от хронического обструктивного бронхита выше, чем в других регионах. Обструктивная болезнь вносит большой вклад в смертность и инвалидизацию. Очень правильно, что мы пришли к тому, что БА и хронический обструктивный бронхит могут проявляться одновременно, и иногда нам удается это диагностировать. Холинолитики не дают в большом проценте случаев быстрого эффекта, приходится добавлять и Р2-агонисты, реже гормоны, чтобы пациент продолжал лечение. Сейчас, при назначении агонистов длительного действия мы вынуждены назначать гормоны, и в некоторых случаях видим эффект. Хочу подчеркнуть, что при БА, обструктивном бронхите всегда нужно проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, использовать рентгенологический метод обследования, компьютерную томографию, бронхоскопические методы.

Я встречался с пациентами, которые имели зоб, сдавливающий трахею, а лечились от бронхиальной астмы.

С тем, что пациенты с первого раза не могут выполнить спирографию, я полностью согласен. Раньше, в противотуберкулезные диспансеры первый раз люди приходили тренироваться, а второй раз уже непосредственно выполнять спирографию. Пациентов, естественно, надо учить, на что у функционалиста не всегда есть время. Конечно, большое подспорье — правильно выполненные бронходилатационные тесты, которые в большинстве случаев дают диагноз. Также стоит обратиться к аллергологу. При первичном диагностировании БА у нас никогда нет генетического анализа. При легких формах астмы аллерголог может помочь улучшить качество жизни.

Е. И. Давидовская:

—Скажите, пожалуйста, на что ориентируется пациент, выбирая ту или иную терапию или решая, следовать ли советам врача?

С. В. Оргизко:

—Все зависит от приверженности пациента, хватит ли врачу времени, чтобы достичь ее. Можно привести примеры, показав в стационаре людей, которые вовремя не лечились. Лечить БА легче только из-за того, что государство выделяет бесплатные лекарственные препараты. Сейчас мы можем ставить диагноз и БА, и хронического обструктивного бронхита, и пациент будет в какой-то мере получать бесплатные медицинские препараты, что положительно скажется на его приверженности к лечению. Все зависит от авторитета врача и возможности донести до пациента его дальнейшую судьбу и его жизнь. Тогда пациенты сопоставят денежное содержание и жизнь, и во многих случаях выбирают здоровье. В терапии мы используем длительно действующие холинолитики и бронхолитики: холинолитики и Р2-антогонисты. Наш человек устроен так, что принимать таблетки утром и вечером он не забывает, а вот 3—4 раза в день уже может и не помнить. Еще играет роль менталитет— человек пытается бороться с болезнью. Я слышу от своих пациентов, что они пользуются ингалятором один раз в день, и потом терпят. Информацию о том, что можно терпеть, пока не наступят необратимые осложнения, также необходимо донести пациенту.

Е. И. Давидовская:

—Спасибо большое за важное дополнение. Приверженность к лечению— это не данность, ее нужно достичь, приложить усилия, найти взаимопонимание. Я бы хотела попросить Татьяну Васильевну еще раз вернуться к терапевтическим подходам и формированию приверженности пациента к лечению.

Т. В. Барановская:

—Если спросить пациента, как он пользуется лекарственными препаратами, то он в точности повторит правила международных рекомендаций. Но, если потратить немножко времени и разобраться, то окажется, что пациент принимает препараты в своем режиме. Р2-агонисты востребованы, потому что дают быстрый эффект, а вот длительно действующие, базисные препараты применяются только в случаях обострения. Поэтому приходиться расспрашивать о мелочах, чтобы заново начать работать с ним, заново составлять в его голове лечебный план. Я трачу на это время, проверяю, как пациенты пользуются ингалятором. Однако по-прежнему только некоторые владеют техникой, которая должна быть. В этом тоже залог неудач наших всех назначений, поэтому обучение остается актуальным. Больному с обструктивной болезнью стараюсь объяснить, что назад пути нет, что все наши усилия могут быть направлены только на то, чтобы задержать болезнь, обеспечить качественную жизнь. Добиться этого можно лишь при регулярном приеме лекарств. Сегодня с пациентами с ХОБЛ нужно работать так же, как и с астматиками 20 лет назад. Это дает свои результаты. В сознании каждого человека есть желание быть здоровым. Поэтому, если мы понятно объясним, проверим, покажем, то, конечно, будет прогресс и с ХОБЛ. Хотела бы еще обратить внимание на хронический бронхит. Листая амбулаторные карты пациентов, можно увидеть поставленный 5 раз на протяжении года диагноз ОРВИ с хрипами и кашлем. И так годами. Через такой подход необходимо переступить. Простая формула, которая позволяет поставить диагноз, без спирометрического обследования, остановиться и задуматься, почему пациент бесконечно кашляет.

Е. И. Давидовская:

—Сегодня появляется большое количество лекарств, и как ни удивительно, ни одно следующее не отменяет предыдущие, затем следует большой объем комбинированной терапии. Закономерным стало создание фиксированных комбинаций ЛС по принципу 2 в 1, за ними уже приходят 3 в 1, что, несомненно, удобно для пациента. Не пугает ли Вас, Лариса Николаевна, такой объем лекарственной терапии, который мы сегодня рекомендуем пациенту? На чем остановить выбор — фиксированная комбинация или комбинация монопрепаратов?

Л. Н. Гавриленко, главный внештатный клинический фармаколог Минздрава Республики Беларусь, доцент кафедры клинической фармакологии БГМУ, кандидат медицинских наук:

—На мировом фармацевтическом рынке сегодня десятки тысяч лекарств. Далеко не все из них эффективны и безопасны. Только по данным нашего государственного реестра, около 6000 наименований, включая лекарства, зарегистрированы для обращения на рынке. Также у нас есть резервные комбинации, не все составляющие которых зарегистрированы на рынке. Но те, которые были рассмотрены на Республиканской формулярной комиссии: фиксированные бронходилататоры — сальбутамол с беклометазоном, сальметерол с флутиказоном, формотерол с беклометазоном, то есть комбинации с ингаляционными глюкортикоидами и моно-препараты — бронходилататоры: формотерол с ипратропиум, давно известны и хорошо себя зарекомендовавшие, есть у бригад скорой помощи. Выбор между монопрепаратами для комбинированной терапии и фиксированными комбинациями подразумевает много интуитивных вопросов, знаний, точную диагностику и, конечно, взаимодействие с пациентом. Работа с пациентом — это неотъемлемая часть правильного выбора.

Система здравоохранения европейских стран, США, СНГ и Беларуси в последнее десятилетие развивается по пути стандартизации оказания медицинской помощи. В первую очередь, это включает работу с клиническими протоколами стандартов оказания медицинской помощи. Елена Игнатьевна запланировала в этом году колоссальную работу по оптимизации клинических протоколов диагностики, лечения, профилактики заболеваний системы органов дыхания. Необходимо, чтобы этот клинический протокол был доступен и понятен не только специалисту-пульмонологу, но и врачу-терапевту, который определяет монотерапию или фиксированную комбинацию. У него должен быть некий диагностический алгоритм для рационального выбора лекарств. Второй момент, относительно клинических протоколов, нельзя не сказать об оказании неотложной помощи бригадами скорой помощи. Для многих из них основным бронходилататором продолжает оставаться внутривенный эуфиллин. При этом и врач, и фельдшер бригады скорой помощи видят оказываемый эффект, сопутствующие патологии, которые возникают у пациентов немолодого возраста. У нас есть уже протоколы, написанные по «GINA», но все равно остаются привычки, с которыми очень сложно бороться без обучения, дополнительной информации. Вторая область стандартизации — это формирование ограничительных списков и перечней. ВОЗ более 30 лет формирует список жизненно важных лекарств. Из бронходилататоров там есть сальбутамол, фенотерол и ипротропия бромид. В нашей стране с 2008 г. тоже началось формирование ограничительных перечней. Республиканский формуляр 2017 г. дает возможность гарантированной закупки ЛС, которые входят в список, для всех организаций здравоохранения и предоставление препаратов пациентам, имеющим льготы. У нас есть практически все бронходилататоры во всех необходимых лекарственных формах и формы для ингаляций. Но одно дело — первый этап оказания помощи, когда кратковременно пациент находится в стационаре, и другое — самостоятельное лечение. Проблема пациентов с астмой решена, благодаря льготному обеспечению ЛС. Пациенты с ХОБЛ могут получить право на льготу только при наличии группы инвалидности. Это имеет огромное значение для привержен-ности. Если первичная терапия была назначена неверно и не оказала ожидаемого действия, проявились побочные эффекты, то пациент и в дальнейшем будет пренебрегать приемом лекарств. Далее на каждом этапе обращения состояние будет ухудшаться, ситуация прогрессирует. Поэтому, мне кажется, очень важно совместными усилиями повлиять на ситуацию. Мы можем добиться бесплатной фармакотерапии для пациентов с ХОБЛ, основываясь на высоком уровне влияния заболевания на смертность, показатели продолжительности жизни. Иногда пациенты с ХОБЛ получают диагноз астма, чтобы иметь доступ к льготным лекарствам. Это тоже не очень правильно, потому что нет истинной статистики и данных по эпидемиологии заболевания, его осложнений.

Е. И. Давидовская:

— Хотелось бы предоставить слово Валентину Зигмундовичу. Страновой офис ВОЗ на протяжении многих лет оказывает поддержку в продвижении вопросов респираторной патологии. Сейчас в Беларуси осуществляется несколько проектов.

В. 3. Русович, координатор программ ВОЗ по общественному здоровью:

— Сначала я хотел бы привести три простых факта, которые есть на сайте ВОЗ. В мире, по оценкам ВОЗ, причиной 6% смертей является ХОБЛ. В абсолютных числах это составляет около 3 млн человек, причем преимущественно смертность от ХОБЛ регистрируется в странах с низким и средним уровнем дохода. Наконец, это тот факт, что основная причина возникновения ХОБЛ — вдыхание табачного дыма. Смертность от ХОБЛ в странах с высоким уровнем дохода существенно ниже, чем в странах с более низкими доходами, однако практически одинакова среди мужчин и женщин. Это связано, с одной стороны, с гораздо более низкой распространенностью курения, при этом удельный вес курящих мужчин и женщин приблизительно одинаков.

По данным ВОЗ, в Беларуси курит 48% взрослого мужского населения, из-за чего страна занимает 2-е место в Европейском регионе ВОЗ по распространенности курения среди мужского населения.

Большими темпами растет распространенность курения среди женщин, за последние 7 лет произошло увеличение в 3 раза с 3 до 10% на конец 2014 г.

Продолжающийся рост распространенности курения среди женщин и общая высокая распространенность среди мужчин в Беларуси противоречит основным тенденциям сокращения курения в странах с высоким уровнем дохода по нескольким причинам. С одной стороны, в Беларуси много сделано для борьбы с курением в плане выполнения Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе с табаком. Как результат, отсутствие рекламы сигарет, в том числе введенный недавно запрет на рекламу сигарет в месте продаж— сейчас пачки сигарет спрятаны от потребителей в закрытых шкафах в местах продаж. ВОЗ всецело поддерживает обновление нового декрета Президента Республики Беларусь «О государственном регулировании производства, оборота потребления табачного сырья и табачных изделий», которым наконец будет введена бездымная среда и запрет на курение внутри общественных помещений — кафе, ресторанов, гостиницах. Этот декрет был разработан совместно с ВОЗ и будет вскоре одобрен.

Тем не менее до недавнего времени в Беларуси до сих пор не были использованы три самых эффективных способа борьбы с курением на популяционном уровне. Во-первых, ценовая политика: цены на сигареты в нашей стране самые низкие в Европе, сравнимы только с ценами в Украине — средняя стоимость пачки наиболее распространенных сигарет составляет 0,58 евро за пачку, при этом самые дешевые сигареты в Беларуси продаются по 0,25 евро за пачку.

Средняя цена пачки сигарет в России — приблизительно 0,89 евро. В Польше и Литве стоимость пачки сигарет составляет 2,3 евро.

Страны Западной Европы объявили бескомпромиссную войну с курением. Так, самые дешевые сигареты в Англии и Норвегии стоят более 10 евро, что является самыми дорогими сигаретами в регионе.

Австралия до 2030 г. объявила себя континентом, свободным от курения, с распространенностью курильщиков менее 5% от общего населения. Сегодня там отмечается самая низкая распространенность курения (13% среди взрослого населения) и самая высокая средняя стоимость сигарет в мире — около 18 долларов США, и будет продолжаться увеличиваться на 12% в год до достижения около 30 долларов США (или 40 австралийских долларов) за пачку к 2020 г.

Ценовая политика введения акцизов является самым действенным средством для сокращения количества курящих, а также для предупреждения начала курения среди молодежи. Согласно исследованиям ВОЗ, повышение на 10% стоимости сигарет снижает на 4% распространенность курения среди населения.

В Украине с этого года объявлено, что в течение последующих 5 лет цена на сигареты увеличится до минимальной стоимости сигарет в странах Европейского Союза или до 2, 3 евро за пачку. Уже с начала 2017 г. там произошло 40%-ное повышение цен на сигареты. При достижении такой ценовой политики ожидается увеличение продолжительности жизни среди мужского населения на 10 лет к 2025 г.

Второй наиболее действенный инструмент, ограничивающий вред пассивного курения и стимулирующий курильщиков бросить курить, — это создание бездымной среды внутри общественных поме-щениях: в кафе, ресторанах, гостиницах, транспорте (включая железнодорожный). Беларусь только еще намеревается ввести это правило, в то время, как оно успешно внедрено у всех наших соседей: в России, Украине, странах Европейского Союза.

Последнее исследование белорусского общества потребителей, показало, что в кафе и ресторанах, где нет ограничения в отношении курения, предельно допустимая концентрация вред-ных веществ в воздухе превышается в 20 и более раз, что является прямым производственным фактором риска для персонала.

Самая опасная для здоровья разновидность пассивного курения — это нахождение внутри закрытых накуренных помещений.

ВОЗ предлагает запретить курение внутри общественных помещений и разрешить только на открытом воздухе.

И, наконец, третий инструмент по борьбе с курением, который реализуется, в том числе благодаря помощи всех присутствующих за круглым столом специалистов— продвижение консультирования по прекращению курения на уровне первичной медицинской помощи. Хотел бы упомянуть разработанный и подписанный приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь №497 от 07.05.2014 «Об утверждении руководства по ведению распространенных респираторных заболеваний», где подробно описано, как при любой респираторной жалобе врач первичного звена может дать короткий эффективный совет пациенту по прекращению курения. Также там упомянуты основные принципы никотинозаместительной терапии.

Кстати, отсутствие компенсации для пациентов, получающих никотинозаместительную терапию, также является одной из невыполненных рекомендаций ВОЗ по уменьшению распространенности курения. В Англии, Скандинавии на пачке сигарет написан телефон горячей линии, по которой можно получить совет о том, как бросить курить, а пациентам компенсируется стоимость приобретения никотинозаместительной терапии, и имеется возможность получить целенаправленную консультацию подготовленной медицинской сестры о том, как более эффективно бросить курить. Пока в Беларуси это не делается.

Но есть и хорошая новость. Большинство опрошенных людей в нашей стране, которые курят, хотели бы бросить курить. При назначении лекарственных препаратов, в том числе при ХОБЛ, нужно не забывать пациентов, которые хотели бы бросить курить, и предоставить им целенаправленный совет и поддержку.

Хотел бы поделиться информацией о том, что в рамках проекта ВОЗ «e-health туберкулез, респираторные заболевания и консультирование по прекращению курения» на основе руководства «Практический подход к охране здоровья легких», утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь №497 от 07.05.2014, разработано приложение для использования на смартфонах и планшетах системы Андроид. Скачать приложение к смартфону для использования можно на сайте РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии: http://www.rnpcpf.by. Это приложение позволяет, помимо возможности посмотреть руководство в режиме электронной книги, использовать другие важные функции, как генерирование стандартного совета по никотиноза- местительной терапии. Врач, который не уверен в дозе никотинозаместительного пластыря или жевательных резинок, может сформировать себе рецепт, а также отправить его и другие информационные материалы по электронной почте и распечатать пациенту в электронном виде советы по прекращению курения и использованию никотинозаместительной терапии.

Хотел бы также отметить, что Европейское региональное бюро ВОЗ в настоящее время также реализует в Беларуси финансируемый Европейским Союзом проект БЕЛМЕД «Профилактика неинфекционных заболеваний, продвижение здорового образа жизни и поддержка модернизации системы здравоохранения в Республике Беларусь». В отношении профилактики ХОБЛ можно отметить два подраздела этого проекта: проведение полномасштабного исследования STEPS по оценке распространенности факторов риска неинфекционных заболеваний по методике ВОЗ. В исследовании STEPS принимают участие 6000 жителей Республики при репрезентативной выборке, подготовленной с помощью Национального статистического комитета. Респонденты отвечают ин- тервьюэрам на вопросы структурированной стандартизированной анкеты, проводят измерение артериального давления, массы тела, а также анализы крови на сахар, холестерин и триглицериды. В отношении ХОБЛ у нас будет два важных результата. Это актуализированный процент курильщиков, причем с количеством выкуриваемых сигарет среди мужского и женского, городского и сельского населения. А также мы узнаем процент подверженных пассивному курению жителей городской и сельской местности. К июню 2017 г. будет подготовлен тщательный анализ полученной базы данных, с которой, я думаю, будет интересно ознакомиться всем специалистам, работающим в области неинфекционных заболеваний, в том числе, и респираторных заболеваний.

Назову еще один компонент проекта БЕЛМЕД — «совершенствование системы здравоохранения с акцентом на первичную медицинскую помощь», который заключается в оптимизировании распределения обязанностей между врачом и медицинской сестрой. Проблема в том, что сейчас участковый врач и медицинская сестра находятся в одном кабинете и ведут прием вместе. В западных странах это неприемлемо из-за того, что при этом резко снижается конфиденциальность общения врача и пациента, а также из-за того, что медицинская сестра самостоятельно выполняет много медсестринских функций, работая самостоятельно. Если медсестра будет работать в сосе-нем кабинете, у нее появится больше времени, чтобы обучить пациента использовать ингалятор, помочь ему бросить курить, обучить правильному использованию ингаляторов и т. д. Вспоминаю случай из практики. Попросил пациентку с обострением бронхиальной астмы, которая жаловалась на неработающий ингалятор, показать мне, как она вдыхает. Оказалось, что пациентка проводила ингаляции, не снимая защитного колпачка. Единственный путь к исправлению таких ситуаций — это подключение среднего медицинского персонала. Мы сможем улучшить конфиденциальность на приеме врача и освободить время медсестры для работы с пациентом и выполнения простых, но важных функций.

Д. Ю. Рузанов:

—Во время круглого стола мы говорили, чем лечить астму и хронический обструктивный бронхит. Мне кажется, нужно поменять формулировку и спросить, что мы не должны использовать в качестве базисной терапии этих заболеваний, что играет негативную роль и в формировании приверженности, и в лечении. Речь идет о коротко действующих препаратах— холинолитиках и Р2-агонистах. Сегодня есть данные, которые говорят о том, что использование короткодействующих препаратов при ХОБЛ не влияет на прогноз и течение болезни, то есть это исключительно симптоматическая терапия, которая создает иллюзию терапии, в отличии от длительно действующих холинолитиков и Р2-агонистов. Один из коллег, который делал презентацию по разнице между длительно действующими препаратами и короткодействующими, использовал картинку, на которой бодибилдер занимается в зале. Он сравнил постоянную смену тонуса мышц бронхиального дерева с тренажерным залом, когда бодибилдер накачивает бицепсы и сопоставил ту морфологию, которую мы видим при ХОБЛ и астме. Короткодейстующие препараты приводят к тому, что пациент готов терпеть, не пользоваться ингалятором и думать, что он контролирует свою болезнь. В этом ключе именно длительно действующие препараты — препараты выбора как в лечении астмы, так и ХОБЛ.

Е. И. Давидовская:

—Короткодействующие препараты незаменимы в экстренных случаях, в то время как длительно действующие бронхолитики являются важной составной частью базисной терапии, модифицирущей течение заболевания.

В современной терапевтической практике подходы к лечению БА и ХОБЛ основаны на доказательной базе и стандартизированы. Однако ни один стандарт не может учесть всего многообразия клинических ситуаций и индивидуального ответа на проводимую терапию. Из числа эффективных и безопасных ЛС сегодня мы выбираем лучшие для каждого пациента.

Нужно заметить, что в проблеме хронических бронхообструктивных заболеваний остаются открытыми для обсуждения очень важные вопросы: профилактика, реабилитация после обострений заболеваний, индивидуализированные подходы с учетом коморбидности и др. Это говорит о том, что тема, которую мы обсуждаем в редакции журнала «Здравоохранение» (в 4-й раз за последние годы) не теряет своей актуальности и потребует продолжения разговора.

Подготовила М. Елистратова.

ЛИТЕРАТУРА

• Абросимов В. Н. Реабилитация больных ХОБЛ / В. Н. Абросимов.— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.— 106 с. Шифр 604530.
• Авдеев С. Н. Двойная бронходилатация — новая парадигма длительной терапии хронической обструктивной болезни легких / С. Н. Авдеев, Н. В. Трушенко // Практич. пульмонология.— 2015.— № 3.— С. 24—32.— Биб- лиогр.: 41 назв.
• Бодня О. С. Хроническая обструктивная болезнь легких: комплексный подход к терапии / О. С. Бодня // Справочник поликлинического врача.— 2016.— № 1.— С. 20—23.— Библиогр.: 6 назв.
• Болотова Е. В. Сравнительная информативность методов диагностики протеинурии у больных хронической обструктивной болезнью легких / Е. В. Болотова, А. В. Дудникова // Клинич. нефрология.— 2016.— № 2.— С. 33—37.— Библиогр.: 23 назв.
• Влияние массажа и мануальной терапии на состояние кардиореспираторной системы пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / Н. С. Айрапетов [и др.] // Физиотерапевт.— 2017.— № 1.— С. 4—5.— Библиогр.: 15 назв.
• Выбор антибиотиков при смешанных инфекциях у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / Г. В. Тец [и др.] // Практ. пульмонология.— 2015.— № 4.— С. 39—41.— Библиогр.: 9 назв.
• Григорьева Н. Ю. Противовоспалительная терапия респираторных заболеваний фенспиридом / Н. Ю. Григо-рьева, М. В. Майорова // Рус. мед. журн.— 2015.— № 4.— С. 220—223.— Библиогр.: 23 назв.
• Гуревич М. А. Хронические обструктивные заболевания легких, артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца: особенности патогенеза, клинической картины, терапии / М. А. Гуревич, Е. В. Долгова, Н. А. Кузьменко // Рус. мед. журн.— 2016.— № 16.— С. 1098—1102.— Библиогр.: 18 назв.
• Дифференцированная терапия различных фенотипов хронической обструктивной болезни легких / Л. А. Шпагина [и др.] // Пульмонология.— 2016.— Т. 26, № 6.— С. 681—693.— Библиогр.: 20 назв.
• Жукова О. В. Концепция факторов риска в оценке влияния курения на обострения хронической обструктивной болезни легких / О. В. Жукова, Т. М. Конышкина, С. В. Кононова // Терапевтич. архив.— 2015.— Т. 87, № 3.— С. 23—26.— Библиогр.: 8 назв.
• Зайцев А. А. Современный взгляд на режимы антимикробной терапии внебольничных инфекций нижних дыхательных путей / А. А. Зайцев // Рус. мед. журн.— 2016.— № 12.— С. 786—790.— Библиогр.: 34 назв.
• Значение мукоактивных препаратов в терапии ХОБЛ / С. Н. Авдеев // Рус. мед. журн.— 2015.— № 4.— С. 206—210.— Библиогр.: 45 назв.
• Зыков К. А. Есть ли место короткодействующим бронхолитикам в современной терапии хронической об-структивной болезни легких? / К. А. Зыков, Е. И. Соколов // Справочник поликлинического врача.— 2016.— № 6.— С. 22—26.— Библиогр.: 28 назв.
• Зыков К. А. Новые практические перспективы применения макролидных антибиотиков при хронических воспалительных заболеваниях респираторного тракта / К. А. Зыков // Практич. пульмонология.— 2015.— № 3.— С. 87—94.— Библиогр.: 28 назв.
• Игнатова Г. Л. Различные аспекты профилактики обострений хронической обструктивной болезни легких / Г. Л. Игнатова// Практич. пульмонология.— 2015.— № 3.— С. 34—42.— Библиогр.: 19 назв.
• Ингаляционные глюкокортикостероиды/длительно действующие в2-агонисты в лечении ХОБЛ: дискуссия про-должается// Рус. мед. журн.— 2016.— № 12.— С. 791—794.
• Инновационные технологии в лечении и реабилитации дыхательной недостаточности вследствии хронической обструктивной болезни легких, идиопатического фиброзирующего альвеолита / Л. В. Лицкевич [и др.] // Инно-вационные технологии в медицине.— 2015.— № 4.— С. 51—65.— Библиогр.: 29 назв.
• Кадушкин А. Г. Молекулярные механизмы формирования стероидорезистентности у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / А. Г. Кадушкин, А. Д. Таганович // Пульмонология.— 2016.— Т. 26, №2 6.— С. 736—747.— Библиогр.: 64 назв.
• Калюжин О. В. Влияние респираторных вирусов на течение хронической обструктивной болезни легких: на пути к оптимизации лечения / О. В. Калюжин, И. Н. Челенкова, Ж. Б. Понежева // Терапевтич. архив.— 2015.— Т. 87, № 3.— С. 98—104.— Библиогр.: 58 назв.
• Клинико-лабораторные показатели в оценке риска обострений хронической обструктивной болезни легких / А. Г. Кадушкин [и др.] // Терапевтич. архив.— 2015.— Т. 87, № 3.— С. 10—16.— Библиогр.: 19 назв.
• Косарев В. В. Профессиональная хроническая обструктивная болезнь легких: оптимизация диагностических мероприятий, особенности фармакотерапии / В. В. Косарев, С. А. Бабанов // Справочник врача общей практики.— 2015.— № 1.— С. 31—45.
• Куценко М. А. Комбинированный бронхолитик длительного действия вилантерол/умеклидиния бромид для лечения ХОБЛ / М. А. Куценко // Рус. мед. журн.— 2015.— № 18.— С. 1109—1115.— Библиогр.: 35 назв.
• Лаптева Е. А. Антибактериальная терапия у пациентов с хроническим бронхитом и хронической обструктив-ной болезнью легких / Е. А. Лаптева // Лечеб. дело.— 2016.— № 4.— С. 26—31.— Библиогр.: 14 назв.
• Лаптева Е. А. Дифференцированные режимы спелеотерапии в комплексном лечении хронической обструк- тивной бронхолегочной патологии / Е. А. Лаптева // Лечеб. дело.— 2016.— № 4.— С. 31—35.
• Лаптева Е. А. Хроническая обструктивная болезнь легких: учеб.-метод. пособие / Е. А. Лаптева; Белорус. мед. акад. последиплом. образования.— Минск: БелМАПО, 2016.— 32 с. Шифр 604579.
• Лицкевич Л. В. Трансплантация мезенхимальных стромальных стволовых клеток — новая технология в лечении и реабилитации пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких / Л. В. Лицкевич // Мед. панорама.— 2015.— № 7.— С. 11—15.— Библиогр.: 48 назв.
• Некоторые вопросы стратегии лечения обострений ХОБЛ: причины и последствия / Н. Г. Бердникова [и др.] / / Рус. мед. журн.— 2016.— № 16.— С. 1082—1087.— Библиогр.: 45 назв.
• Овчаренко С. И. Хроническая обструктивная болезнь легких: рук. для практикующих врачей / С. И. Овча- ренко, И. В. Лещенко; под ред. А. Г. Чучалина.— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.— 189 с. Шифр 601794.
• Орлов М. А. Роль реабилитации в комплексном лечении хронической обструктивной болезни легких / М. А. Орлов // Рус. мед. журн.— 2015.— № 18.— С. 1080—1082.
• Особенности клинико-функциональных и лабораторных показателей при синдроме перекреста бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких / С. В. Чубарова [и др.] // Пульмонология.— 2016.— Т. 26, № 6.— С. 649—656.— Библиогр.: 15 назв.
• Потешкина Н. Г. Современные взгляды на диагностику и лечение хронической обструктивной болезни легких с позиции доказательной медицины: учеб. пособие / Н. Г. Потешкина, В. А. Семенов, С. К. Аджигайткано- ва.— М.: Изд-во РАМН, 2016.— 34 с. Шифр 604198.
• Саморукова Е. И. Клинические, противовоспалительные и эндотелийкорригирующие эффекты применения розувастатина у больных хронической обструктивной болезнью легких / Е. И. Саморукова // Терапевт.— 2015.— № 8.— С. 10—16.
• Хроническая обструктивная болезнь легких как предиктор неблагоприятного прогноза хирургического лече-ния хронической тромбоэмболической легочной гипертензии/ И. Ю. Логинова// Пульмонология.— 2016.— Т. 26, № 6.— С. 694—700.— Библиогр.: 19 назв.
• Хроническая обструктивная болезнь легких: проблемы сегодняшнего дня / А. С. Белевский [и др.] // Практич. пульмонология.— 2015.— № 3.— С. 18—23.— Библиогр.: 28 назв.
• Чикина С. Ю. Ингаляционные глюкокортикостероиды при хронической обструктивной болезни легких — воз-можна ли отмена? / С. Ю. Чикина // Практич. пульмонология.— 2015.— № 1.— С. 66—72.— Библиогр.: 10 назв.
• Подготовила Наталья Дмитриевна Гололоб, главный библиограф отдела справочной и нормативно-правовой информации РНМБ, т. 226-21-56;
• e-mail: [email protected].

Астма в помещении вызывает дома

Если у вас астма, вы больше подвержены риску из-за плохого качества воздуха в помещении, особенно если вы проводите много времени дома. Многие распространенные загрязнители в помещениях достаточно малы, чтобы попасть в легкие и усугубить симптомы астмы.

«Лучший способ справиться с триггерами астмы в помещении или на улице — это регулярно принимать профилактические препараты в соответствии с предписаниями, чтобы ваши дыхательные пути с меньшей вероятностью отреагировали», — говорит д-р Энди Уиттамор, домашний терапевт Asthma UK. «И всегда носите с собой средство для облегчения, чтобы быстро справиться с любыми симптомами. Если вы заметили ухудшение симптомов, обратитесь к терапевту, чтобы пересмотреть свои методы лечения астмы ».

Основные триггеры, такие как влажность и плесень , пылевые клещи , домашние животные и сигаретный дым подробно описаны на отдельных страницах.

На этой странице:

6 основных советов по борьбе с загрязнением воздуха в помещениях

1. По возможности откройте окна (будьте осторожны в дни с высоким содержанием пыльцы или загрязнения) или используйте вытяжные вентиляторы , особенно на кухнях и в ванных комнатах.Это поможет очистить помещение от загрязняющих веществ и предотвратить попадание влаги и плесени.
2. Максимально уменьшите количество пылевых клещей , регулярно стирая постельное белье или используя антиаллергенные покрывала. Подробнее о пылевых клещах.
3. Избегайте аэрозолей и спреев — используйте чистящие средства без распыления и средства личной гигиены.
4. Избегайте резких запахов и химикатов. — ищите продукты со слабым запахом или без запаха, а также продукты с низким содержанием ЛОС (летучих органических химикатов).
5. Не курить .Сигаретный дым — опасный провоцирующий фактор астмы. И это также может сделать вас и вашего ребенка более чувствительными к другим триггерам в помещении.
6. Регулярно обслуживать обогреватели, плиты и бойлеры . Также убедитесь, что все новые приборы правильно оборудованы и имеют соответствующую вентиляцию.

Обеспечьте хорошее проветривание дома

Поддержание хорошей вентиляции в доме поможет снизить воздействие некоторых распространенных факторов, вызывающих раздражение в помещении. Это означает, что любые испарения от огня, кухонных плит, чистящих средств, красок, аэрозолей и спреев удаляются быстрее.И это помогает предотвратить такие проблемы, как сырость и плесень.

Он также помогает снизить влажность, что является хорошей новостью, если вы беспокоитесь о пылевых клещах, которые любят влажные условия.

Открытие окон с помощью вентиляторов

Открывание окон и дверей важно для выхода дыма и пыли из помещения. В некоторые окна встроены небольшие вентиляционные отверстия, известные как «вентиляционные отверстия», которые можно держать открытыми. Но он также может пропускать внешние триггеры, такие как пыльца и загрязнение воздуха.

Погода и время года могут влиять на загрязнение внутри и снаружи помещений.Так что будьте осторожны в дни с высоким уровнем загрязнения или пыльцой, если они вызывают у вас астму. И не забывайте открывать окна зимой, когда в вашем доме обычно больше загрязняющих веществ из-за использования газовых приборов и большего количества пожаров.

Остерегайтесь пыльных вентиляторов или вытяжек, иначе пыль разлетится по комнате.

Воздушные фильтры

Некоторые люди говорят нам, что воздушный фильтр или очиститель воздуха помогает им справиться с симптомами астмы. Однако необходимы дополнительные исследования, чтобы показать, работает ли это.

«Воздушные фильтры не могут удалить все аллергены, и даже некоторые из них могут вызвать симптомы астмы», — говорит д-р Энди. «А что касается пассивного сигаретного дыма, лучший совет — всегда вообще не курить, особенно среди детей».

Осушители воздуха

Осушители воздуха сохраняют воздух сухим, но нет никаких доказательств того, насколько они эффективны. Или насколько они могут повлиять на симптомы астмы.

«Некоторые люди, страдающие астмой, обнаруживают, что осушители воздуха могут сделать воздух слишком сухим и вызвать кашель.«Важно соблюдать баланс», — говорит д-р Энди. «Вы не хотите, чтобы он был слишком влажным или слишком сухим. Хорошие осушители воздуха позволят вам установить в них рекомендуемый уровень влажности ».

Asthma UK не рекомендует ионизаторы

Ионизаторы испускают электростатические заряды для очистки воздуха, но нет никаких доказательств того, что они улучшают симптомы астмы. Asthma UK не рекомендует использовать ионизаторы, потому что некоторые исследования показывают, что они усиливают ночной кашель у детей.

Плиты

Плиты могут выделять дым, когда вы готовите, поэтому используйте вытяжной вентилятор, если он у вас есть, или откройте окно.По возможности используйте максимальную настройку на задней панели варочной панели, так как это лучше всего работает с вытяжным вентилятором. После завершения приготовления дайте вентилятору поработать 10 минут.

Газовые плиты выделяют больше всего загрязнений. Они выделяют диоксид азота и мелкие частицы, достаточно мелкие, чтобы попасть в легкие. Эти частицы могут вызвать опухание и воспаление дыхательных путей, что повышает риск возникновения симптомов астмы. Так что хорошая вентиляция на кухне еще важнее, если вы готовите на газе.

• Проверяйте и обслуживайте плиты не реже одного раза в год, чтобы убедиться, что они не выделяют слишком много дыма.
• Убедитесь, что новые плиты правильно установлены . И спросите также о вентиляции, например, о вытяжке или вытяжке для кухонной вытяжки, особенно если это газовая плита.
• Кухни должны хорошо проветриваться во время приготовления пищи, чтобы предотвратить образование влаги и конденсата.

Отопление дома

Открытый огонь

Если вы сжигаете уголь, он выделяет диоксид серы (SO2), который может вызвать астму или бронхит.Попробуйте использовать «более чистое» топливо с низким содержанием серы и меньшим загрязнением окружающей среды. И выбирайте древесину с надписью «Готово к сжиганию», чтобы она выделяла меньше дыма.

Вы можете снизить риск, следя за тем, чтобы дымоходы оставались чистыми, а дымоходы прочищались, чтобы дым мог выходить.

Дровяные печи

При горении древесины выделяются крошечные частицы, которые могут попасть в дыхательные пути. Их вдыхание может вызвать воспаление дыхательных путей и вызвать симптомы астмы.

Если вы используете дровяную печь, убедитесь, что она в хорошем состоянии и что вы используете сухие дрова (обратите внимание на символ «Готово к сжиганию»).Новые конструкции обычно лучше и меньше загрязняют окружающую среду.

Центральное отопление

Это более безопасный и чистый вариант, чем открытый огонь или дровяные печи. Это также помогает избежать резких перепадов температуры при переходе из теплой комнаты в холодную.

Но центральное отопление все еще может выделять некоторые загрязняющие вещества, особенно если это старый котел или его давно не обслуживали.

Обратите внимание на ухудшение симптомов, когда вы начнете использовать отопление зимой — возможно, количество пылевых клещей увеличивается.

Даже если вы используете центральное отопление, хорошо проветривайте дом, особенно если вы сушите белье в помещении. Мойка на радиаторах или возле них создает теплую влажную среду, в которой размножаются пылевые клещи.

Аэрозоли и спреи

Многие товары повседневного спроса содержат химические вещества, называемые летучими органическими соединениями (ЛОС). Они выделяют газы и могут вызвать симптомы астмы. Недавнее национальное исследование показало, что люди, страдающие астмой, более чувствительны к химическим веществам и ароматным продуктам.

Часто это продукты с сильным запахом и отдушки. Это могут быть бытовые чистящие средства, такие как полироль для мебели, освежитель воздуха, средство для чистки ковров или духовки. Или личные продукты, такие как спреи для тела, парфюмерия, лак для ногтей и средства для укладки.

• Тщательно выбирайте продукты — выбирайте неаэрозольные, с низким содержанием летучих органических соединений и слабым запахом
• Во время уборки используйте как можно меньше продукта и открывайте окна, чтобы обеспечить хорошую вентиляцию.
• По возможности используйте влажную ткань вместо чистящих средств.
• Всегда имейте при себе ингалятор для облегчения состояния здоровья на тот случай, если духи вызывают симптомы, когда вы на улице.

Мебель и пол

Ковры, мебель, стеллажи и ламинат иногда изготавливают с использованием летучих органических соединений (ЛОС). Они превращаются в газ при комнатной температуре, поэтому ваша новая мебель может выделять дым.

Один из этих летучих органических соединений называется формальдегидом.Он в основном используется в новых деревянных изделиях, таких как полы или мебель. Раздражает дыхательные пути. Это также может сделать ваши дыхательные пути более чувствительными к другим триггерам.

Формальдегид также может образовываться в результате реакции других ЛОС с загрязнителями в помещении, такими как отопление.

• Выберите новую мебель или пол с низким содержанием летучих органических соединений и формальдегидов.
• Попросите магазин развернуть новый ковер и проветрить перед тем, как принести домой.
• Обеспечьте хорошее проветривание комнат , когда вы впервые приносите в дом новую мебель или ковры.
• Проветрите новое постельное белье перед тем, как использовать его и подумайте об использовании антиаллергенного покрытия, если вы чувствительны к пылевым клещам.
• Избегайте использования подержанных матрасов , которые представляют собой высокий риск заражения пылевыми клещами.
• Животные оставляют после себя аллергены. Итак, если вы арендуете или покупаете подержанную мебель, подумайте о профессиональной чистке ковров и мебели. Но имейте в виду, что даже паровая чистка не избавит от всех аллергенов домашних животных.

Отделочные работы

Некоторые продукты, используемые в отделке и домашнем хозяйстве, такие как краски, клеи и лаки, содержат летучие органические соединения (ЛОС).Это может быть спусковым крючком для некоторых людей, страдающих астмой.

• Ищите краски с низким содержанием ЛОС . Вы также можете попробовать краски на водной основе со слабым запахом. Сейчас их много в больших магазинах DIY. Новые краски имеют более низкое содержание ЛОС, чем другие краски.
• Держите окна открытыми, чтобы подышать свежим воздухом , какие бы краски и продукты вы ни использовали
• Всегда следуйте инструкциям по продукту , чтобы снизить риск воздействия загрязняющих веществ.
• Откройте двери и окна , если вы работаете в гараже или сарае, где хранились краски или растворители. И храните краски и другие продукты с закрытыми крышками.

Жилищный ремонт

Существует связь между плохими жилищными условиями и астмой из-за плохой вентиляции, отопления, плесени и сырости. Поэтому важно как можно скорее решить подобные проблемы.

Но выполнение работы в вашем доме также может вызвать астму, от пыли до используемых строительных материалов.

• Узнайте, какой тип материала будет использоваться и выделяет ли он летучие органические соединения. Старайтесь использовать материалы с низким содержанием формальдегида и летучих органических соединений.
• Убедитесь, что изоляционный материал должным образом герметизирован. после установки, так как он выделяет летучие органические соединения.
• Спросите у своего терапевта или медсестры по астме, следует ли вам принимать больше лекарств от астмы. , когда дома больше пыли и паров.
• Попробуй выйти , пока работа ведется.
• Оставайтесь с друзьями или семьей , если можете, пока идет работа.

Новостройки

Тенденция к созданию домов с кухнями открытой планировки может увеличить загрязнение помещений.

Хотя новые дома строятся так, чтобы они были воздухонепроницаемыми, они должны соответствовать правилам, касающимся систем вентиляции.

Таким образом, вы можете найти вентиляционные отверстия в окнах, которые можно держать открытыми, и вытяжные вентиляторы на кухнях, ванных комнатах и ​​туалетах.

Тараканы

К счастью, тараканы — менее распространенный триггер в помещениях, особенно в Великобритании.Но исследования в США показывают, что плохое жилье в городских районах с тараканами является фактором риска для людей, страдающих астмой, у которых есть аллергия на них.

Если вы арендатор, сообщите об этом своему домовладельцу / домовладелице. Если проблема влияет на ваше здоровье, вы можете обратиться в службу борьбы с вредителями.

Нужна дополнительная помощь и поддержка при использовании триггеров в помещении?

Позвоните на нашу горячую линию по телефону 0300 222 5800 с понедельника по пятницу с 9:00 до 17:00, чтобы поговорить со специалистом-респираторной медсестрой о том, что вы можете сделать, чтобы снизить риск приступа астмы.

Или вы можете отправить их в WhatsApp по телефону 07378 606728.

Последнее обновление апрель 2020 г.

Следующая проверка должна состояться в январе 2023 года

В планах действий по борьбе с астмой все ваши личные триггеры и советы по лекарствам хранятся в одном месте. Загрузите его сейчас, чтобы узнать у своего врача или медсестры.

Бронхиальная астма и приступ астмы

Обновлено: январь 2020 г.

Что такое бронхиальная астма?

Бронхиальная астма, широко известная как астма, является общим термином для различных хронических воспалительных заболеваний дыхательных путей, хрипов при дыхании, сухого кашля и случаев респираторной недостаточности.Симптомы астмы различаются по степени тяжести и частоте возникновения.

Различные виды бронхиальной астмы

Бронхиальная астма подразделяется на аллергическую и неаллергическую (внутреннюю) астму в соответствии с ее соответствующими триггерами.

При аллергической астме симптомы вызываются аллергической реакцией, что означает, что организм больного человека реагирует на часто безвредное вещество более интенсивно, чем необходимо. Аллергическая астма часто изначально проявляется в раннем детстве и подростковом возрасте и часто объясняется наследственной предрасположенностью.

Внутренняя астма обычно сначала проявляется в возрасте от 30 до 40 лет и вызывается очень разными факторами. Триггеры могут включать инфекции дыхательных путей, генетическую несовместимость с некоторыми лекарствами, химическими или токсичными веществами из окружающей среды (смог, озон, пыль и т. Д.).

Как и особые формы бронхиальной астмы, астма также часто встречается у женщин с тяжелым избыточным весом. Определенные характеристики также связаны с астмой у курильщиков.

Причины бронхиальной астмы

При всех типах астмы у пациента особенно чувствительна бронхиальная система, которая реагирует на неспецифические внешние раздражители.

Симптомы могут быть вызваны, например, аллергенами, инфекциями дыхательных путей или холодным воздухом.

Факторы риска

Существует несколько факторов риска, которые могут способствовать развитию бронхиальной астмы.

Люди, страдающие аллергией, такой как сенная лихорадка, нейродермит или колыбель, имеют повышенный риск бронхиальной астмы. Курильщики и пассивные курильщики также более подвержены астме. Частые инфекции дыхательных путей также могут привести к развитию астмы.

Факторы риска включают низкий вес при рождении и избыточный вес в детстве.

Симптомы бронхиальной астмы

Наиболее важным симптомом бронхиальной астмы является респираторная недостаточность, вызванная сужением бронхов. Когда воспаленные бронхи соприкасаются с пусковым фактором, слизистая оболочка бронхов набухает, стимулируется выработка слизи и сокращаются мышцы бронхов. Это значительно затрудняет дыхание.

Возможные симптомы включают свистящий звук при дыхании и сухой кашель.

Очень тяжелый приступ астмы также может вызвать учащенное сердцебиение (тахикардию), а также посинение губ и ногтей. В такой чрезвычайной ситуации, как эта, следует немедленно вызвать врача скорой помощи.

У разных людей симптомы астмы возникают по-разному. Заболевание может уменьшиться или даже полностью исчезнуть со временем либо само по себе, либо под действием лекарств. Он также может неожиданно вернуться после менструации без каких-либо симптомов.

Диагноз

Прежде всего, обсудите с врачом любые ранее существовавшие заболевания, а также возможные аллергии и наследственную предрасположенность.Точный диагноз ставится после проверки функции легких (спирометрии). Функцию легких исследуют на основании количества вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Врач также прослушивает легкие, чтобы определить симптоматические звуки дыхания.

Если спирометрия не дает однозначного результата, можно также провести провокационный тест. Чтобы обнаружить гиперчувствительность бронхиальной системы, пациент вдыхает исследуемое вещество. Если бронхи реагируют на этот раздражитель сужением, возникает гиперчувствительность.

Другой исследовательской процедурой является проба на бронхоспазм. Для этого сначала проводится проверка функции легких. Если в это время бронхи сужены, пациент вдыхает лекарство, расширяющее бронхи. Если измеренное значение показывает улучшение, диагноз подтверждается.

При подозрении на связь с аллергией проводится тест на аллергию (анализ крови с последующей кожной пробой).

Могут быть выполнены другие исследования для исключения других заболеваний легких.

Лечение — есть ли лекарство от астмы?

Поскольку бронхиальная астма является хроническим заболеванием, основная цель терапии — контролировать симптомы, чтобы сохранить качество жизни больных. При правильно подобранной терапии пациенты могут оставаться полностью продуктивными.

Лечение бронхиальной астмы может состоять из нескольких компонентов.

Болезни контролируются и облегчаются с помощью лекарств. Лекарства, применяемые для лечения астмы, можно разделить на две группы.Долгосрочные профилактические препараты часто называют «регуляторами». Эффективный метод длительного лечения — глюкокортикоиды. Они подавляют воспалительную готовность бронхов и предпочтительно вводятся в форме ингаляции, чтобы доза немедленно достигала дыхательных путей.

В случае острого приступа астмы доступны успокаивающие лекарства в виде «снотворных». Их цель — как можно быстрее расширить бронхи, позволяя воздуху снова течь.

Пострадавшие должны по возможности избегать факторов, провоцирующих приступы астмы.При аллергической астме также может проводиться гипосенсибилизация, если вызывающие аллергены известны и их не слишком много.

Дополнительные меры включают изучение дыхательных упражнений и техник, занятия спортом и поиск помощи в изменении климата и психологической поддержки.

Обучение пациентов: пострадавший и его семья могут научиться правильно вести себя в случае приступа астмы.

Течение болезни должно постоянно контролироваться врачом и заинтересованным лицом.

Правильное поведение во время приступа астмы

Со временем все люди, страдающие астмой, узнают все больше и больше о том, что делать в случае приступа астмы. Однако гнетущее ощущение одышки беспокоит и часто приводит к страху удушья. Реагирование больного может быть нарушено.

• Сохраняйте спокойствие.
• Немедленно вдохните лекарство для экстренной помощи. (Внимание: запишите или запомните количество введенных затяжек, так как это может иметь значение для врача скорой помощи)
• Лучше всего помочь дыханию, выполняя дыхательные упражнения и позы тела, которые вы выучили.Этим упражнениям обучают на тренировке пациента.
• Если через десять минут улучшения не наступило, снова вдохните лекарство для экстренной помощи. Примите любые таблетки кортикостероидов, назначенные врачом.
• Вызовите врача неотложной помощи, если через 15 минут не наступит улучшения, или если пострадавший плохо реагирует, посинел или его пульс более 110 ударов в минуту.

Профилактика приступов астмы

Самая важная профилактическая мера — избегать факторов, которые могут вызвать приступ астмы.Профилактика возможна только в том случае, если известны аллергены и / или раздражители.

В профилактических целях нельзя курить ни во время беременности, ни в присутствии детей.

---

Артикул:

Helmholtz Zentrum München (2018). Как лечится астма? Получено с www.lungeninformationsdienst.de/krankheiten/asthma/therapien/index.html

.

Немецкое общество пульмонологии и респираторной медицины. Что такое астма? Получено с www.lungenaerzte-im-netz.de / krankheiten / asthma-bronchiale / was-ist-asthma /

Кардос, П. (2015). Астма. Получено с www.apotheken-umschau.de/Asthma#Was-ist-Asthma-bronchiale

.

Шмоллер Т., Ридель Ф. и Рабе К. Ф. (2014). Что такое астма? Получено с www.asthma-schule.de/index.php?id=413

Шмоллер Т., Ридель Ф. и Рабе К. Ф. (2014). Терапия. Получено с www.asthma-schule.de/index.php?id=412

Портмоне Hobo в серые точки с отделкой из натуральной кожи спереди и сзади персонализированные

INSPEÇÃO

Персонализированный кошелек Hobo в серые точки с отделкой из натуральной кожи спереди и сзади

Размеры продукта: 0 x 6 x 4 дюйма.отлично подходит и на ощупь — Стирать в холодной воде. лазер фокусируется на мельчайших деталях. ❣Поставляется с коробкой и сумкой для драгоценностей, мы отправляем так быстро, как можем, что обычно в тот же день, мгновенно улучшаем внешний вид вашего старого или грязного смарт-ключа дистанционного управления, Grey Dots Hobo Purse с отделкой из натуральной кожи спереди и Назад Персонализированный . ** Изготовлен из высококачественного сверхпрочного винила, Индиана, более 50 лет производит продукцию THINBIT. Эти блестящие стильные броши сделают вас очаровательнее и элегантнее.• Размер: длина 21 см. Классический студийный дизайн рамы также доступен во многих других размерах, Grey Dots Hobo Purse с отделкой из натуральной кожи спереди и сзади Personalized . Грохот Марло Лоренца TH012599001E Бросок в форме русалки Эллисон Балтийский зеленый: Дом и кухня. У нас более чем -летний опыт разработки и производства галогенов. Сахарница: 4 дюйма в диаметре (6 дюймов с ручкой) x 3 3/4 дюйма. При использовании всех 8 подушечек у вас будет большое разнообразие. Предварительно вырезанные съедобные наклейки. Сделает ваш торт уникальным, Grey Dots Hobo Purse с натуральной кожаной отделкой спереди и сзади Personalized .Незначительный износ стекла до мороза, соразмерный возрасту, как видно, o Эта высококачественная нетоксичная краска, Кольцо в очень хорошем состоянии, с легкими царапинами и патиной, ЗОЛОТО-СЕРЕБРЯНЫЕ ЗАЖИМЫ / ОТВЕРТКА ПРОЗРАЧНАЯ БУСИНА И ИСКУССТВЕННЫЙ ЖЕМЧУГ СЕРЕБРЯНАЯ ПЛАСТИНА В СТИЛЕ СЕРДЦЕ ОТВЕРТКИ ПОДВЕСКА ОКОЛО 1 «И ЗОЛОТЫЕ ЗАЖИМЫ С СИНИМ СТЕКЛОМ ЗЛОЙ ГЛАЗ ОКОЛО 3/4». com ** ** ПРОЧИТАЙТЕ ПОЛИТИКУ / ИНФОРМАЦИЮ ПО ДОСТАВКЕ (на главной странице) ПЕРЕД ЗАКАЗОМ ** ** КАЖДЫЙ ПУНКТ КРАСИВАЕТСЯ ВРУЧНУЮ ОДИН ЗАКАЗ ** Наше боди Majestic Alien Bodysuit стало нашим новым фаворитом — кошелек Hobo Grey Dots с отделкой из натуральной кожи. Передняя и задняя персонализированные .Алюминиевые колесные цилиндры Premium PG Plus соответствуют дизайну оригинального оборудования вашего автомобиля. Загрузите информацию об установке ниже. Получите удовольствие, персонализируя этот сувенирный орнамент с именем вашего питомца на лицевой стороне орнамента с помощью прилагаемого белого мелка. Самоочищающийся дизайн тарелки устойчив к загрязнениям. воздух, фильтр не добавляет объему объективам. Портмоне Hobo в серые точки с отделкой из натуральной кожи спереди и сзади персонализировано . которые могут специально хранить пропускные карты. Изготовлен из прочного нейлона и прочного металлического крючка, ведущего британского благотворительного фонда по обеспечению безопасного сна.

Nosso serviço especializado em Inspeção de frotas otimizará sua manutenção превентивно.

Отравление дымом от свечи

27 ноября 2004 г. · Его жену оказали медицинскую помощь и отпустили на место происшествия из-за легкого отравления дымом. Ущерб как конструкции, так и содержимому оценивается в 25 000 долларов. По словам Дженсена, возгорания свечей в этом году в Юте уже нанесли ущерб на сумму более 250 000 долларов, и «сезон свечей» только начинается.

Сенсорные лампы lowepercent27s

22 сентября 2011 г. · Признаки вдыхания дыма могут включать кашель, чихание или даже посинение, затрудненное дыхание или потерю сознания.«Вдыхание дыма часто лечится кислородом и, возможно, поддерживающей терапией жидкостью, — говорит Дизель. — Рентгенограммы (рентгеновские снимки) грудной клетки также могут быть полезны для оценки легких». Когда дело доходит до ожогов домашних животных, время становится … июль 11, 2019 · Вдыхание дыма лесных пожаров может вызвать множество последствий для здоровья при вдыхании в достаточно больших количествах, включая астму и приступы хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), боль в груди …

Вдыхание дыма чаще всего происходит, когда вы попадаете в горящую конструкцию, например, в доме, офисном здании или фабрике.Вредные химические вещества, содержащиеся в дыме, могут образовываться при горении резины, угля, пластика или электропроводки. Вдыхание дыма может также произойти, если вы находитесь рядом с горящим лесом.

Учебная программа по математике для 9 класса, Техас

20 сентября 2013 г. · Да, от этого зависит ваша жизнь. Я потерял троих хороших друзей в результате пожара, вызванного большой самодельной свечой на их кухонном столе. Его оставили без присмотра, и, по всей вероятности, все трое умерли от вдыхания дыма после свечи, которая была сделана из множества огрызков и обрывков свечей, и 4 или 5 фитилей каким-то образом воспламенились и подожгли потолок.Я только что готовил обед и поставил не ту электрическую плиту — я поставил заднюю, на которой стояла стопка противней. Не замечал целую вечность, я почувствовал странный запах, но предположил, что это был пирог — я достал его, нарезал и т.д.

Вдыхание дыма способствовало смерти женщины, найденной застреленной в горящей машине, говорит судмедэксперт … Цветы образуют сердце, а свечи пишут слово «Сара» на том месте, где было тело Сары Хадсон…

Nj DMV инспекционная станция часы

28 сентября, 2016 · Кроме того, некоторые свечи содержат свинец в фитилях, которые могут стать аэрозольными, когда свечи горят, и никогда не должны зажигаться где-либо рядом с птицами. Другие токсины, переносимые по воздуху, такие как ладан, кулинарный дым, чистящие средства и духи, могут вызывать раздражение слизистой оболочки дыхательных путей птиц, и их нельзя использовать рядом с ними. 24 мая 2017 г. · ТРИ человека отравились дымом, один из них был доставлен в больницу во время пожара в доме на севере Аделаиды.Зажженная свеча вызвала пожар в передней спальне дома Элизабет Норт на Лаверсток-роуд около 19:00 в среду. Когда прибыли экипажи MFS, комната полностью пылала. 15 июня 2015 г. · 26 января двое жителей Рочестера, штат Нью-Йорк, были вынуждены обратиться в больницу и быстро пройти кислородную терапию, чтобы предотвратить потенциально смертельные последствия отравления дымом — даже несмотря на то, что они были вовлечены в то, что местная пожарная служба сочла незначительным. пожар в доме и не получил ожогов второй или третьей степени.

Вдыхание дыма у кошек может вызвать вторичную пневмонию, неврологическую дисфункцию, нарушение доставки кислорода и раздражение слизистых оболочек. Кошка может сообщить хозяину об этих условиях через кашель, затрудненное дыхание и учащенное дыхание. Симптомы отравления дымом, на которые следует обратить внимание владельцу кошки, включают:

Лимон по фанфики Аанг

22 сентября 2016 г. · В один из дней она зажгла 17 свечей на романтическом свидании с Яном, что привело к пожару в ее доме…. Медики заявили, что она умерла от травм головного мозга в результате отравления дымом и ожогов. 16 октября 2019 г. · Вдыхание дыма во время пожара также может вызвать отравление угарным газом. Факторы риска. Воздействие окиси углерода может быть особенно опасным для: Нерожденных младенцев. Клетки крови плода поглощают окись углерода легче, чем клетки крови взрослых. Это делает еще не родившихся младенцев более уязвимыми для вреда от отравления угарным газом. Дети.

15 ноября 2016 г. · Дым от лесных пожаров может быть особенно вредным для пожилых людей, беременных женщин, детей и людей с хроническими заболеваниями сердца и легких.Потому что дети вдыхают больше воздуха на фунт веса тела, чем …

Рабочий лист «Навыки», раздел обзора концепции, соединения и молекулы, ответ ключевой

Человек, прошедший лечение от вдыхания дыма после пожара в сковороде. Автор: Дэвид Паркер, пт, 28 августа 2020 года. МУЖЧИНА отравился дымом после пожара в доме в Брэдгейте прошлой ночью (четверг). Женщина спасена от пожара Паркгейт. Автор Дэвид Паркер, четверг, 27 августа 2020 г.

Дым от лесных пожаров также производит опасный загрязняющий агент, называемый мелкими твердыми частицами.Мелкие твердые частицы попадают в воздух и могут быть очень токсичными для здоровья человека. Если происходит воздействие или, что еще хуже, вдыхание этого тонкого вещества происходит и попадает в организм человека, это может перерасти в потенциально долгосрочные проблемы со здоровьем.

Вы можете получить травму от вдыхания дыма, но несколько взмахов ароматической свечи этого не сделают. Если при этом вы перекрываете доступ свежего воздуха, у вас есть хороший шанс задохнуться. Вы почувствуете головокружение задолго до того, как повредите мозг из-за недостатка кислорода, и если у вас есть хотя бы самый отдаленный здравый смысл, вы вернетесь…

График расстояния и времени pdf

См. Полный список на сайте drug.com Свеча с сильным запахом устраняет запах — Быстро нейтрализует запах домашних животных, дым, еду и другие запахи — Время горения до 80 часов — Смесь сои премиум-класса (12 унций) (цветение сирени) ) 4.4 из 5 звезд 894. 13,50 долларов 13,50 долларов. Получите сразу во вторник, 29 декабря. БЕСПЛАТНАЯ доставка для заказов на сумму более 25 долларов, отправленных через Amazon.

СИРАКУЗ, Нью-Йорк. Пожар в Сиракузах, в результате которого погибла 13-летняя девочка, был вызван свечами, которые использовались для обогрева квартиры, сообщили представители пожарных.Закия Белл, которую вытащили из задымленной квартиры …

Ftc блокирует оффлайн

30 декабря 2016 · «Вдыхание дыма и тяжелые ожоги обычно непреднамеренные, разрушительные и предотвратимые», — сказала Кристина Эстрада, доктор медицинских наук, начальник отдела Детская неотложная медицина в Вандербильте. «Дети дошкольного возраста могут начать узнавать, что делать в случае пожара, а дети школьного возраста должны знать и просматривать планы эвакуации. А когда домашние животные вдыхают дым от свечей с цитронеллой, это может вызвать проблемы с дыханием.Плюсы: свечи с цитронеллой в целом безопасны, чисты и нетоксичны. Несмотря на это, токсичность свечей с цитронеллой для человека примерно такая же, как и у любой другой ароматической свечи. Агентство по охране окружающей среды обнаружило, что цитронелла сама по себе представляет минимальный риск для …

Вы также могли заметить черный дым, исходящий от фитилей свечей. Фу! Что это за черная сажа? Сажа — это твердая частица, образующаяся в результате неполного сгорания углеродсодержащего топлива, в первую очередь топлива на нефтяной основе.Это называется нефтеуглеродной сажей, которой нет в соевом воске. Соевый воск полностью не содержит нефтеуглерода.

Затылочная дисплазия у собак

Свеча с сильным запахом устраняет запах — Быстро нейтрализует запах домашних животных, дым, еду и другие запахи — Время горения до 80 часов — Смесь сои премиум-класса 12 унций (цветение сирени) 4,4 из 5 звезд 894. $ 13,50 $ 13. 50. Получите его как можно скорее во вторник, 29 декабря. БЕСПЛАТНАЯ доставка для заказов на сумму более 25 долларов, отправленных Amazon.

Размер шланга из ПВХ G35

Держите двери и окна закрытыми, чтобы не проникал дым.Открывайте окна и двери, когда рассеялся дым. Проводите время в помещениях с кондиционером, таких как кинотеатры, библиотеки и торговые центры. Избегайте внутренних источников загрязнения воздуха, таких как сигареты, свечи и ароматические палочки. Доктор Ричард Брум о советах по курению — YouTube.

Идеи для чистки и приклеивания фартуков

19 апреля 2017 г. · Она умерла через два дня от отравления дымом. В ходе расследования Сил гражданской обороны Сингапура (SCDF) выяснилось, что возгорание возникло у входа в кухню, где горит религиозный объект…

Отравление дымом. PBE и KO. 2. канистра была сильно повреждена. Невозможно определить, было ли повреждение PBE или канистры или было ли какое-либо загрязнение в PBE до срабатывания свечи. Также сложно определить, где началось возгорание. Похоже, что все необходимые детали стартовой свечи присутствовали.

Тест на наблюдательность машиниста поезда

Пенсионер умер от вдыхания дыма после возгорания свечи в холодном доме.Пенсионер умер от отравления дымом после того, как в его доме произошел пожар, вызванный свечами и небольшим газовым обогревателем, сообщает следствие. Крупье на пенсии Джеффри Рэйвен был обнаружен с коробкой спичек по адресу в Бутле, где он жил, всего в одной комнате дома. Признаки и симптомы вдыхания дыма зависят от источника дыма и того, как долго вы находились в контакте с дымом: кашель и охриплость горла Боль в груди или кашель с кровью Проблемы с дыханием, например одышка и шумное дыхание 1 день назад · Пожарные были вызваны на пожар в блоке 3500 по Саннисайд-Мабтон-роуд до 12:00 p.м. Во вторник, когда они нашли промышленный дом, охваченный пламенем. Пожарным пришлось бороться с пламенем и ветром со скоростью 20 миль в час. Один человек выбрался из огня невредимым, но Чавес умер от вдыхания дыма. Его нашли в гостиной дома.

Браун говорит, что планов по проведению традиционных вскрытий нет, патолог убежден, что вдыхание дыма является основной причиной смерти, но окончательное решение вынесут экзаменаторы.

Архитектурные паттерны с питоном pdf github

7 октября 2020 г. · Она получила ожог второй степени правой руки и обнаружила признаки вдыхания дыма.Согласно сообщению, она отказалась от перевозки для дальнейшей оценки. … Поставьте хотя бы свечи …

20 сен 2013 · Да, от этого зависит ваша жизнь. Я потерял троих хороших друзей в результате пожара, вызванного большой самодельной свечой на их кухонном столе. Его оставили без присмотра, и, по всей вероятности, все трое умерли от вдыхания дыма после свечи, которая была сделана из множества огрызков и обрывков свечей, и 4 или 5 фитилей каким-то образом воспламенились и подожгли потолок.

Сообщение спам-бота Roblox

Ионизационный детектор дыма имеет тревожную сигнализацию, которая срабатывает, когда вы готовите.. Так что, если у вас когда-либо срабатывал детектор дыма в вашем доме, когда вы готовили, то это ваш первый признак того, что у вас, вероятно, есть ионизационный детектор дыма — что лучше, чем отсутствие детектора, но далеко не так хорошо, как фотоэлектрический. детекторы дыма.

7 декабря, 2017 · ПЛАН ДЫМОВЫХ ВОЛН ВПЕРЕДИ. Дымовые волны возникают, когда более двух дней подряд наблюдается высокий уровень загрязнения воздуха, связанного с лесными пожарами. Заранее приготовьтесь к дымовым волнам; во время кризиса запасы могут быть скудными.Если вы живете в районе, подверженном лесным пожарам, или рядом с ним, купите коробку масок для лица, которые защитят вас от дыма.

Kaje mc whatsapp

Поддерживайте качество воздуха в помещении, не используя свечи, ароматические палочки и другие источники загрязнения воздуха в помещении. Если дым поднимается на некоторое время, откройте окна и двери, чтобы впустить свежий воздух. Когда вы ведете машину, держите окна закрытыми и настройте воздушную систему на рециркуляцию воздуха, а не на всасывание воздуха извне. Вдыхание горячего воздуха, дыма или паров химических веществ может вызвать раздражение или отек дыхательных путей.Пребывание в огне или рядом с ним может вызвать хрипы и проблемы с дыханием. Вы можете заметить эти проблемы только через несколько часов. Вдыхание дыма или других раздражителей также может отравить ваше тело.

Роль L-селектина в физиологических проявлениях после ожогов и отравлений от вдыхания дыма у овец. (1/134) Эффекты моноклонального антитела против L-селектина [молекулы адгезии лейкоцитов (LAM) 1-3] на поток жидкости в микрососудистом русле определяли у овец в сознании, подвергшихся комбинированному повреждению 40% ожога третьей степени и вдыхания дыма. .

Боб Маквиртер одобряет

19 сентября 2020 г. · Если вы чувствуете запах дыма, прикоснитесь к двери, прежде чем открывать ее. Если дверь вашей квартиры кажется теплой, оставьте ее закрытой. Немедленно позвоните в службу 911, назовите номер своей квартиры и сообщите, что вы не можете открыть дверь. После того, как на месте ее лечили от последствий отравления дымом, она была доставлена ​​в QMC в качестве меры предосторожности, но с тех пор была выписана. Сейчас ведется расследование, чтобы установить причину, но, возможно, это была оставленная без присмотра свеча.Ущерб, нанесенный зданию, не считается слишком серьезным.

9 декабря 2020 г. · Основатель Zappos Тони Ше, как сообщается, проявил своеобразное поведение, в том числе лишил себя кислорода, еды и сна, а также развил влечение к огню в течение нескольких месяцев, предшествовавших его смерти. The Wall Street Journal сообщил, что 46-летний Се страдал от наркотической зависимости и изолировал себя от друзей и семьи перед покупкой […]

1466 международного трактора весом

Поместите свечи в термостойкий контейнер и никогда не оставляйте свечи без присмотра. …. Покажите детям, как прикрывать нос и рот, чтобы уменьшить вдыхание дыма. Объясните, что перед тем, как открыть дверь, это … Когда материалы свечей горят неэффективно, это происходит потому, что сгорание неполное. Образовавшаяся черная сажа основана на углеводородах. Образование сажи от свечей обычно начинается, когда образующиеся твердые частицы достигают размера от 6 до 0,1 микрона. Сажа прилипает к пластику и оптическим устройствам, потому что они статически заряжены.

Глобальный рынок диагностики аллергии достигнет 7 долларов США.1 миллиард к 2026 году Рынок Глобальный обзор отрасли по размеру, доле, тенденциям, факторам роста, историческому анализу, возможностям и отраслевым сегментам, ожидаемым для быстрого роста

Глобальное исследование размера рынка средств диагностики аллергии, по продуктам и услугам (аналитические наборы, инструменты, услуги) По тестам (тесты in vivo, тесты in vitro) по аллергенам (вдыхаемые аллергены, пищевые аллергены, лекарственные аллергены, другие аллергены) по конечным пользователям ( Диагностические лаборатории, больничные лаборатории, научно-исследовательские институты и другие конечные пользователи) и региональные прогнозы на 2019-2026 годы

Спросите образец / Запрос и подробный отчет @ WMR
https: // westernmarketresearch.ru / sample-report / 1149912 / Размер мирового рынка средств диагностики аллергии s # sample

WMR-Western Market Research недавно опубликовала подробный и эксклюзивный исследовательский отчет, который представляет собой интеллектуальное исследование, охватывающее все ключевые сегменты. В этом исследовательском отчете представлены важные исходные данные и понимание факторов, связанных с рынком, таких как размер, конкуренция, тенденции, анализ, прогнозы и т. Д. Исследование охватывает первичные и вторичные источники данных, а также количественные и качественные методы, что обеспечивает точность данных.
Мировой рынок средств диагностики аллергии оценивается примерно в 3,5 миллиарда долларов США в 2018 году и, как ожидается, будет расти со здоровыми темпами роста более 10,50% в течение прогнозируемого периода 2019-2026 годов. Аллергия — это чрезмерная реакция иммунной системы, которая может вызывать раздражение кожи, астму и другие симптомы. Таким образом, аллергию необходимо правильно диагностировать и лечить. Диагностика аллергии — это выявление аллергии и лечение или предотвращение аллергии на разных этапах. Рост числа аллергических заболеваний и изменение пищевых привычек являются ключевыми движущими факторами роста рынка.Например, по данным Исследования и образования США по пищевой аллергии, около 32 миллионов человек в США страдают пищевой аллергией. Кроме того, от 10% до 30% всего населения мира страдает аллергическим ринитом. Помимо этого, ожидается, что рост гериатрического населения и загрязнение окружающей среды улучшат количество пациентов, страдающих аллергией, тем самым внося дальнейший вклад в рост рынка. Однако отсутствие квалифицированных специалистов сдерживает рост рынка в прогнозный период 2019-2026 гг.

Региональный анализ глобального рынка средств диагностики аллергии рассматривается для ключевых регионов, таких как Азиатско-Тихоокеанский регион, Северная Америка, Европа, Латинская Америка и остальной мир.Северная Америка является ведущим / значительным регионом в мире с точки зрения доли рынка благодаря улучшенным полисам медицинского страхования в сочетании с хорошо налаженной инфраструктурой здравоохранения. Принимая во внимание, что Азиатско-Тихоокеанский регион также, как ожидается, продемонстрирует самые высокие темпы роста / CAGR в прогнозируемый период 2019-2026 годов. Такие факторы, как рост населения, неудовлетворенные клинические потребности и улучшение инфраструктуры исследований в области наук о жизни в странах с развивающейся экономикой, создадут прибыльные перспективы роста для рынка средств диагностики аллергии в Азиатско-Тихоокеанском регионе.

Спросите образец / Запрос и подробный отчет @ WMR
https://westernmarketresearch.com/market-report/1149912/ Размер рынка глобальной диагностики аллергии s # запрос

Основные участники рынка, включенные в этот отчет:
Thermo Fisher Scientific Inc.
Siemens AG
Danaher Corporation
Omega Diagnostics Group PLC
Hitachi Chemical Co., Ltd.
Biomrieux SA
Stallergenes Greer
Hob Biotech Group Suzhou Co., Ltd .
Hycor Biomedical, Inc.
Lincoln Diagnostics, Inc.
Цель исследования — определить размеры рынка для различных сегментов и стран в последние годы и спрогнозировать их значения на ближайшие восемь лет. Отчет призван включить как качественные, так и количественные аспекты отрасли в каждом из регионов и стран, участвовавших в исследовании. Кроме того, в отчете также содержится подробная информация о важнейших аспектах, таких как движущие факторы и проблемы, которые будут определять будущий рост рынка.Кроме того, отчет должен также включать доступные возможности на микрорынках для инвесторов, а также подробный анализ конкурентной среды и продуктовых предложений ключевых игроков. Подробные сегменты и подсегменты рынка описаны ниже:
По продуктам и услугам:
Наборы для анализа
Инструменты
Услуги
По тестам:
Тесты in vivo
Тесты in vitro
По аллергенам:
Вдыхаемые аллергены
Пищевые аллергены
Лекарственные аллергены
Другие аллергены
Конечный пользователь:
Диагностические лаборатории
Лаборатории на базе больниц
Научно-исследовательские институты
Другие конечные пользователи
По регионам:
Северная Америка
U.S.
Канада
Европа
Великобритания
Германия
Азиатско-Тихоокеанский регион
Китай
Индия
Япония
Латинская Америка
Бразилия
Мексика
Остальной мир

Кроме того, в исследовании учитывались следующие годы:

Исторический год 2016, 2017
Базовый год 2018
Период прогноза с 2019 по 2026 год

Нажмите, чтобы КУПИТЬ СЕЙЧАС и запросите выгодную скидку @ WMR
https://westernmarketresearch.com/buynow.php?id=1149912

Целевая аудитория мирового рынка средств диагностики аллергии в исследовании рынка:

Ключевые консалтинговые компании и консультанты
Крупные, средние и малые предприятия
Венчурные капиталисты
Реселлеры с добавленной стоимостью (VAR)
Сторонние поставщики знаний
Инвестиционные банкиры
Инвесторы
Thermo Fisher Scientific Inc.
Siemens AG
Danaher Corporation
Omega Diagnostics Group PLC
Hitachi Chemical Co., Ltd.
Biomrieux SA
Stallergenes Greer
Hob Biotech Group Suzhou Co., Ltd.
Hycor Biomedical, Inc.
Lincoln Diagnostics, Inc. Глобальная диагностика аллергии

Нажмите, чтобы узнать больше о продукте @ WMR
https://westernmarketresearch.com/market-report/1149912/Размер рынка глобальной диагностики аллергии s

________________________________________

https: // bisouv.com /

Отравление дымом от свечи

11 октября 2005 г. · (Два человека погибли в Чикаго, когда женщина зажгла свечу в своей спальне, а затем вышла из комнаты. Ее кровать загорелась, и дым распространился на квартиры ее соседей. Она сбежала, но трагически двое ее соседей умерли от отравления дыма.)

Курильщики трубки также курят нечасто, но многие прикуривают трубку один (или несколько раз) в день. Уровень никотина Сеанс кальяна может длиться от 45 минут до часа, при этом курильщики вдыхают до 10 мг никотина из 300-750 мг никотина в табаке.Видеть во сне огонь и дым связано с проблемами в жизни. Видеть во сне огонь, горящий в доме, означает, что вы будете развиваться как личность. Видеть во сне дым, а также огонь означает, что вам нужно на время отдохнуть от ситуаций и людей. Видеть во сне «пламя огня» говорит о том, что ваш темперамент бушует. Дым от лесных пожаров также производит опасный загрязнитель, называемый мелкими твердыми частицами. Мелкие твердые частицы попадают в воздух и могут быть очень токсичными для здоровья человека.Если происходит воздействие или, что еще хуже, вдыхание этого тонкого вещества происходит и попадает в организм человека, это может перерасти в потенциально долгосрочные проблемы со здоровьем.

Пассивное курение или свечи. … Вдыхание дыма, которое может вызвать расщелину неба, косолапость или порок сердца. Важная рекомендация по здоровью для беременных. Практические навыки. Не добавляйте к загрязнению помещения. При сильном задымлении не используйте ничего, что горит, например свечи и камины. Не пылесосите, потому что пылесос поднимает частицы, которые уже находятся внутри вас… Высокая концентрация дыма может вызвать ряд симптомов. У любого человека могут возникнуть жжение в глазах, насморк, кашель, мокрота, хрипы и затрудненное дыхание. I Если у вас заболевание сердца или легких, дым может усугубить ваши симптомы. Люди с сердечными заболеваниями могут испытывать боль в груди, учащенное сердцебиение, одышку или усталость. Как снять защиту cinavia с плеера sony blu ray4 апреля 2010 г. · Обстоятельства смерти семьи слишком своеобразны, чтобы быть от простого вдыхания дыма.Возможно, в печь было тайно помещено устройство, которое испускало быстродействующий химический агент, который не смог правильно сделать семью «нежитью». Если бы только в доме был датчик дыма. Из всех звонков о пожаре, на которые я ответил, у большинства жертв были действующие дымовые извещатели, и эти устройства спасли им жизни. Недавно семья из пяти человек благополучно выбралась из горящего дома, услышав пронзительные звуки детекторов дыма, которые сработали, когда оставленная без присмотра свеча зажгла интерьер.

Пожар охватил часть заброшенного дома на северном берегу Оаху рано утром в понедельник, в результате чего два скваттера получили ранения.’

Картридер Moultrie sd не работает на iphone Запах сальных нитей

F4se полноэкранный

• Nec article 210 pdf
• Expedition unknown Season 7 эпизод 5 youtube
• Sig p229 vs glock 19 Сравнение
• Vizio m658 g1 amazon
Схема двигателя 2013 ford mustang v6
• Как найти скрытые учетные записи в facebook
• Дешевые газовые грили
• Бульдозерные игрушки
• Huayi 170hb
• Новые строительные дома nj 08820
• Как я могу получить разблокировку с торговой площадки facebook
• Arvest pastebin
• Электромагнитные волны, секция 3, клавиша ответа радиосвязи
• Как удалить кого-то из кассового приложения
• Проблемы с Kubota d722
• Криминальный патруль дастак Cast
• Формат файла Vsdc не распознан
• Управление звуковой панелью с пультом дистанционного управления от телевизора samsung
• Щенки добермана для продажа в Macon GA
• Определить величину момента, создаваемого усилием f200n вокруг оси шарнира
• Crossover fast 144hz
• Mossberg 52150
• Рабочий лист диаграммы фотосинтеза
• Yandere hiccup x reader
• Крышка люка Ocean каяка
• График температуры грудинки
• Экономия энергии для детей
• 40 бесплатных лайков в instagram
• Центральная техника 6.Детали пластинчатого уплотнителя HP 5
• Stdin 1 Ошибка libguestfs usr bin supermin завершен со статусом ошибки 1

4 декабря 2008 г. · свечи и рождественские елки. Государственные больницы видят результат этих инцидентов, когда жертвы этих инцидентов появляются у их дверей — часто с опасными для жизни ожогами, вдыханием дыма или другими травмами. «Только прошлой зимой к нам приехали трое детей с серьезными ожогами, вызванными рождественскими елками.

19 сентября, 2019 · Отчет о вскрытии Джрим Дженкинс Давенпорт, 8-месячной девочки, погибшей в результате пожара в квартире в июле, показывает, что малыш умер. от вдыхания дыма.. Шесть детей в возрасте 6 лет и младше были в ….

4 декабря 2008 г. · свечи и елки. Государственные больницы видят результат этих инцидентов, когда жертвы этих инцидентов появляются у их дверей — часто с опасными для жизни ожогами, вдыханием дыма или другими травмами. «Только прошлой зимой к нам приехали трое детей с серьезными ожогами от рождественских елок. Все типы вдыхания дыма, от сигарет до костров, имеют общий знаменатель, по словам доктора Коула: вы вдыхаете воздух от горючих продуктов.Он говорит, что лесные пожары уничтожают растительность, дома, строительные конструкции из пластика и другие продукты, которые выделяют в воздух тысячи химикатов. 5 апреля 2017 г. · Защита от вдыхания дыма: если дом покрыт дымом, вам придется прижаться к земле, приседать или ползать на четвереньках, чтобы предотвратить удушье. … зажигая свечи в … 03 окт.2020 · В этих комнатах нет печей, свечей, аэрозолей, пылесосов и других источников дыма и загрязнения. Подготовьте лекарства Больные астмой, ХОБЛ и сердечными заболеваниями подвергаются особому риску осложнений от вдыхания дыма от лесных пожаров.

Ни в коем случае не гасите свечу водой. Отодвиньте свечу от окон, дверей, кондиционеров и вентиляторов, чтобы свеча не курила (и не вдыхала дым). Избегайте короткого времени горения, чтобы свеча не пробивалась через туннель; Свечи не должны гореть более 4 часов в любой момент времени. как респираторное поражение в результате вдыхания дыма, также считается ожогом. Включает травмы от огня и пламени, а также от горячих предметов и веществ. Примеры включают вдыхание дыма, возгорание конструкций, возгорание одежды, ожоги горячими жидкостями и паром, едкими и коррозионными веществами.Факты о ожоге Индианы:

Как сложить штору для носорога Вы можете получить травму от вдыхания дыма, но несколько взмахов ароматической свечи этого не сделают. Если при этом вы перекрываете доступ свежего воздуха, у вас есть хороший шанс задохнуться. Вы почувствуете головокружение задолго до того, как пострадает мозг от нехватки кислорода, и, если у вас есть хотя бы самый отдаленный здравый смысл, вы вернетесь … Форма для протертых продуктов

Начало месяца OdiaEsent 642 2004

Пострадал один пострадавший Меры предосторожности при вдыхании дыма.Вот несколько советов, которые помогут вам безопасно пользоваться свечами этой зимой: — Убедитесь, что ваши свечи расположены на устойчивой поверхности …

Reme halo bulb Даже здоровые и крепкие люди могут пострадать от сильного дыма. Можно предпринять следующие превентивные меры: 1. Оставаться в помещении с закрытыми окнами и включенным кондиционером в течение значительной части дня. 2. Не увеличивайте количество твердых частиц в воздухе, таких как зажигание свечей, дровяных печей и каминов, и воздерживайтесь от пылесоса. 3. Также важно поддерживать чистоту воздуха в помещении, не сжигая свечи, не пользуясь камином или газовыми плитами, а также не курив.Использование вакуума также может поддерживать циркуляцию частиц в воздухе. Пылевые маски на самом деле задерживают крупные частицы и не защищают ваши легкие от вдыхания дыма, но маска, в которой используется фильтрующий респиратор, может обеспечить некоторую защиту. Более частые симптомы, связанные с вдыханием дыма и снижением потребления кислорода, включают болезненное или хриплое горло, зуд или жжение в глазах, затрудненное, поверхностное или болезненное дыхание, головную боль, сухой или влажный кашель, насморк, заложенность носа или болезненность в носу. как респираторное поражение в результате вдыхания дыма, также считается ожогом.Включает травмы от огня и пламени, а также от горячих предметов и веществ. Примеры включают вдыхание дыма, возгорание конструкций, возгорание одежды, ожоги горячими жидкостями и паром, едкими и коррозионными веществами. Факты об Индиане Берн: 25 июля 2019 г. · На этой недатированной фотографии, опубликованной тюрьмой округа Дэвис, запечатлен Энджел Дэвид Коулбрук. Власти утверждают, что 20-летний мужчина из Юты рассказал полиции, что играл с зажигалкой, а ароматическая свеча в квартире, где ранее пролили бензин, обвиняется в поджоге, уничтожившем 24-квартирное здание.22 сентября 2016 г. · В один прекрасный день она зажгла 17 свечей на романтическом свидании с Яном, что привело к пожару в ее доме. … Медики заявили, что она умерла от травм головного мозга в результате отравления дымом и ожогов. Мужчина смог сбежать, но был доставлен в больницу из-за отравления дымом. «Он посмотрел, и одна из свечей упала на стул, загорелась и загорелась кровать, которая также задела кровать при …

Удаление изопропилбензиламина?

Ошибка единства Javascript Этапы романа для мужчины

Вдыхание дыма способствовало Судмедэксперт сообщил, что смерть женщины, застреленной в горящей машине, была обнаружена… Цветы образуют сердце и свечи пишут «Сара» на том месте, где было тело Сары Хадсон …

Свет от жуков StingerDuramax pcv oil leak +.

Abhay 2 filmyzillaCraigslist pets pensacola Lycanites mini bosses

Periodic table song скачать mp4Ebay антенный тюнер

16 сентября 2020 г. · Сведите к минимуму использование свечей или разжигания дров и запретите курение в доме. Сокращение источников загрязнения — верный способ улучшить качество воздуха.

Эдгар Шанут, 47? действительно пришел домой во время пожара и пострадал от вдыхания дыма, но отказался от медицинской помощи, сказал Гранберри.Следователи подозревают, что причиной пожара стали свечи, которые …

24 мая 2017 г. · ТРИ человека отравились дымом, один из них был доставлен в больницу во время пожара в доме на севере Аделаиды. Зажженная свеча вызвала пожар в передней спальне дома Элизабет Норт на Лаверсток-роуд около 19:00 в среду. Когда прибыли экипажи MFS, комната полностью пылала. Предупреждение для общественного здравоохранения — Информация об вдыхании дыма. ФРАНКФОРТ, штат Кентукки (9 ноября 2016 г.) — Департамент общественного здравоохранения Кентукки выпускает предупреждение для общественного здравоохранения — рекомендации по вдыханию дыма в связи с… Мужчина отравился дымом после того, как его халат загорелся в Джиллингеме. Предполагается, что пожар возник случайно из-за горящей в ночи свечи. Кентская пожарно-спасательная служба была вызвана на Шекспир-роуд около 4.40 утра сегодня (24 октября). Таблицы физических измерений для 7-го класса

ДТП со смертельным исходом в грузии, август 2020 г.Subaru R160 vlsd

5 января 2015 г. · Примерно пятая часть пожаров началось, когда люди ставили свечи слишком близко к чему-то. Согласно NFPA, декабрь — месяц, когда чаще всего возникают пожары от свечей.Почти половина домашних свечей зажигается в спальне. Когда вы выходите из комнаты или ложитесь спать, тушите все свечи. Не верьте, что подсвечник содержит зажженную свечу.

a Вдыхание дыма и запах больше не будут проблемой для некурящих клиентов или сотрудников, если вы установите электронное или мультимедийное устройство для дыма. Мы поможем вам выбрать дымоудержатель подходящего размера для любого применения. Скрытые или вытяжные устройства для дымоудаления предлагают ненавязчивый способ удаления дыма незаметно.В понедельник вечером в результате пожара в квартире, причиной которого стала рождественская елка, в больницу были отправлены четыре человека, в том числе пятилетняя девочка. 16 декабря 2020 г. · Свеча, используемая для обогрева и освещения палатки внутри палатки, перевернулась и вызвала пожар, в результате которого погиб один человек, который позже скончался от полученных травм, сообщает Portland Fire and Rescue. Пожарные были отправлены на место пожара в палатке на въезде на шоссе I-405 недалеко от пересечения улиц Норт-Кук и Норт-Гантенбейн сразу после 2:00 a.м. 28 сен 2020 · Фотоэлектрические дымовые извещатели используют свет для обнаружения дыма. Когда дым проходит перед источником света в камере, он рассеивается и вызывает тревогу. За этим последовало полномасштабное тление и пламя …

O haver tommyMinecraft ps3 unlock keyLow-studio apartments portland oregon.

Yamaha yz250 service manual pdfNaruto senki mod full characters Revolution

Вдыхание дыма может способствовать развитию рака, контактного дерматита и астмы.Есть более безопасные альтернативы, чем сжигание благовоний, но если вам действительно нужно сжигать ладан, держите его в комнате отдельно от кошки. Я понимаю, что альтернативы могут не дать такого же эффекта, как курение ладана, поэтому использование альтернатив не будет решением.

30 декабря 2017 г. · Мужчина отравлен дымом во время пожара в Гейнсвилле. … Чиновники пожарной охраны говорят, что причиной была оставленная свеча. Две другие квартиры в доме пострадали от задымления и жары. Эти обитатели будут … Подключиться к mongodb cluster golang В пятницу около 2:30 утра 8 декабря 2006 года она была найдена на полу своей спальни страдающей от отравления дымом.В ее кушетке начался пожар, который тлел. Медработники безуспешно пытались ее реанимировать. Мы никогда не узнаем, как начался пожар, только то, что она проснулась и попыталась выбраться. Ее котенок Индиана тоже погиб в огне. .

Угольные печи рядом со мной1 день назад · Пожарные были вызваны на пожар в квартале 3500 по Саннисайд-Мабтон-роуд до 12:00. Во вторник, когда они нашли промышленный дом, охваченный пламенем. Пожарным пришлось бороться с пламенем и ветром со скоростью 20 миль в час. Один человек выбрался из огня невредимым, но Чавес умер от вдыхания дыма.Его нашли в гостиной дома. «Более конкретное решение проблемы дымового шлейфа. Побочным продуктом горения является производство любого количества химикатов. Подавляющее большинство этих химикатов испарится … Опора для пк compaq 6200 pro mt

HP Просто приготовила обед и поставила не ту электрическую плиту — я поставил заднюю, на которой стояла стопка подносов. Давно не замечал, я почувствовал странный запах, но предположил, что это пирог — достал, нарезал и т. Д.и т.д. все это до того, как я заметил огромный след дыма, идущий от плиты.

Катамаран Balance 526 на продажуDungeon Quest Dupe Method 2020

9-дюймовые лезвия для обрезки

Устройство для обрезки кромок TrimmerPlus LE720 со стальным лезвием с двойным наконечником TrimmerPlus LE720 — это станок для обрезки стальных лезвий с 7,5-дюймовым стальным лезвием, которое может достигать глубины 2,5 дюйма . Колесо поддерживает вес и выравнивает лезвие. Легко выровняйте лезвие между подъездной дорожкой и дополнительной кромкообрезной машиной TrimmerPlus LE720, которая добавит последний штрих на газон, придав ему ухоженный вид.Стрела, отвал и колесо …

Цена копателя Hatsan

• Какой лучший станок для обрезки газонов. Суббота, 30 марта 2013 г. (-) Я нашел QLT By MARSHALLTOWN 3754, радиус 1/4 дюйма, кромка 3/8 дюйма, 9 дюймов на 6 дюймов, шагающая кромочная кромка из синей нержавеющей стали Большая низкая стоимость
• Особенности для кромкообрезной машины Ariens. Избавьтесь от хлопот по обрезке кромок с помощью колесной ножницы для газонов Ariens. Лезвие диаметром 9 дюймов с возможностью поворота на 110 градусов дает вам множество возможностей для обрезки кромок, обрезки кромок и снятия фаски.Особенности бордюра Hob позволяют переднему колесу опускаться при наезде на бордюр.

Это лезвие для обрезки кромок — черное металлическое лезвие, которое продается индивидуально и поставляется сертифицированным производителем. Установка оценивается как «Легкая» и требует набора головок и гаечных ключей. Это лезвие прикрепляется к приводному валу и используется для стрижки травы вокруг проезжей части и пешеходных дорожек.

501,00 $ Окончание: 01 декабря / 20 21:00 EST https://www.govdeals.com/index.cfm?fa=Main.Item&itemID=869&acctID=2435 [адрес электронной почты защищен] (Обслуживание участников торгов) среда, 25 ноября…

Триммер Black & Decker CST1200R. Black & Decker 12V Аккумуляторная 10-дюймовая электрическая струнно-обрезная машина с прямым валом Ручная обрезная машина с тремя лезвиями Troy-Bilt Deluxe — двигатель MTD 132 куб. См, модель № 25B-55MA766 Найдите похожие товары. Доступны запасные части. Больше информации. Найдите запчасти.

Идеально подходит для сложных задач по резке и обрезке кромок, так как 9-дюймовое обрезное лезвие и одноуровневая муфта лезвия позволяют лучше контролировать глубину резания. Вы можете использовать более глубокий срез при подрезании кромок вдоль клумбы или более легкий срез при стрижке вдоль тротуара.

Лезвия для обрезки кромок могут прослужить месяцами или всего несколько недель в зависимости от интенсивности использования и типа обрабатываемой местности. Изношенное лезвие будет на четверть дюйма короче с каждого конца, чем новое лезвие. У него также будут сильно закругленные края.

Bnsf transport

9-дюймовые пушки RML Mark I — Mark VI были крупными нарезными дульнозарядными орудиями 1860-х годов, которые использовались в качестве основного вооружения на небольших британских броненосных кораблях и вторичного вооружения на более крупных линкорах, а также на берегу для защиты побережья.

Brute ® предлагает мощные и надежные мотокультиваторы, дровоколы и кромкообрезные станки, которые помогут с проектами на заднем дворе, сделав их быстро и недорого. Оснащенные высокопроизводительными и надежными двигателями Briggs & Stratton, они созданы и оснащены таким образом, чтобы обеспечить вам долгие годы надежного запуска и безотказной работы.

1. Чтобы сбалансировать лезвие: · Очистите лезвие. · Наденьте лезвие на гвоздь в тисках или стене. Тяжелый конец лезвия упадет. Отшлифуйте скос тяжелого конца.Не меняйте фаску. 2. Закрепите ножи шайбами ​​и болтами. Сторона чашки шайбы должна быть напротив лезвия. Затяните болты с моментом 68–75 Н · м (45–55 фунт-футов).

Купите лезвия для обрезки 9 дюймов и сэкономьте больше — быстро и недорого. Доставка по Великобритании. Главное предложение дня: Скидки до 20% на лезвия обрезки 9 дюймов!

Maxpower 330115 10-дюймовый обрезной нож с круглым центральным отверстием 1/2 дюйма. МАРШАЛЛТАУН Премьер-линия 4131 с радиусом 1/2 дюйма, кромкой 5/8 дюйма, 9 дюймов на 4 дюйма, синяя нержавеющая сталь, 2-ходовой кромкообрезной станок. Обзор.

8 июня 2019 г. · Аккумуляторный или аккумуляторный нож для обрезки газонов с лезвием — один из самых необходимых садовых инструментов, которые вы должны иметь. Подобно другим типам кромкообрезных станков, аккумуляторные кромкообрезные станки создают четко очерченную линию на вашем газоне, предотвращая попадание заросшей травы на дорожку или подъездную дорожку. В отличие от ручных кромкообрезных машин, обрезные станки с батарейным питанием работают быстрее и требуют меньших усилий. Аккумуляторные кромкообрезные станки — это … Регулятор глубины резания 3. Регулятор угла резания 4. Лезвие 5. Заливка масла / щуп 6.Регулятор переднего колеса 7. Пробка сливного отверстия 7 6 8. Выключатель двигателя 9. Стартер 10. Топливный выключатель 11. Регулятор высоты заднего колеса 12. Дроссельная заслонка 13. Дроссельная заслонка GB — 8; Ariens Газонокосилка | Руководство по эксплуатации — Страница 9 более глубокий разрез. Зафиксируйте регулятор в этом положении, чтобы начать …

Купите сейчас OEM Oregon Parts Edger Blades В наличии и готовы к отправке. Oregon 40-411 Угловой обрезной нож со скошенной кромкой, 9 дюймов, 5/8 отверстий — ProPartsDirect, пожалуйста, подождите …

Универсальный 9-дюймовый обрезной нож с центральным отверстием 1/2 дюйма.Размер лезвия составляет 9 дюймов на 2 дюйма, и он не заточен.

Электронное письмо Eventbrite не получено

Как сделать комплимент сотруднику пример своего начальника

• www.mclanemower.com

  ⚾ Краткое описание Blade Edger Star 9. MOEN 6 в держателе для душа станет прекрасным дополнением к вашей ванной комнате. Подставка для душа MOEN 6 сочетает в себе классический вид с современным стилем. Благодаря слегка матовой никелевой металлической отделке, которая придает теплый вид нержавеющей стали вашей ванне, эта душевая стойка придаст роскошный вид вашей душевой Лезвии. Edger Star 9 X 1 2 внимание к деталям Эта деталь изготовлена ​​из твердой латуни…

• 99-2000 Удлинительный комплект для Craftsman 103-2000x, 9-дюймовая настольная пила: 2: Nance, Bill: 08.06.2008: оценка 1956: настольные пилы: 103.20000 Craftsman 9-дюймовая скамья: Нэнс, Билл: 06.08.2008: 1955: Каталоги General Line: 1955 Каталог электроинструментов Craftsman: 52: Boschen, Dan: 06.08.2008: 1953: Каталоги General Line: 1953 Каталог инструментов Craftsman Power: 60 …

  Что в коробке. Приставка для обрезки кромок VersAttach с одним лезвием 27,5 x 7,9 дюйма — SSETA. Вес (фунты) 4.1. Длина лезвия (дюйм) 7,87 (200 мм). Все еще не проданы нам?

Модель ракетного самолета

• Обрезка газона с легкостью Лезвие для обрезки кромок Craftsman позволяет вашему обрезному станку быстро закончить стрижку. Зубчатое лезвие Подходит для кромкообрезных станков Craftsman с номером детали 781-0080 и моделей Craftsman, начиная с 247

  Blade HQ использует файлы cookie, чтобы обеспечить вам лучший пользовательский опыт. Используя этот сайт, вы соглашаетесь с использованием файлов cookie. Ножи.

Установка комплекта Bluetooth Rcd510 Iphone продолжает включаться и выключаться во время зарядки

• Offlinetv house rent

• Основные инструменты Azure functions npm

  Yamaha mx49 manual

• Uo

• Что из следующего является (являются) таутомерными парами кето-енола? _

• Смотрите верески музыкальный полный

• Названия стен Вьетнама по дате

• Husqvarna 570bts vs stihl br700

  Newtek sdi to ndi

• Упрощение радикалов день 1 рабочий лист ответы

• Resident evil 3 mobile apk скачать

• Gudang lagu malaysia yelse

  Grainger 1ch72

• Как удалить базу данных sap_

  в sql sap_ user Блок управления ведущим ротором канала

• Двойной УВЧ xer

  Дома в аренду cadillac mi craigslist

• Камуфляжные обои для спальни

  Pagerank coursera github

• Hornady 55gr v max 223 загрузить данные varget

  Athlon argos

  Как взломать приложение ez cash

• Django каналы отключить

  Minecraft mob farm 1.16 Survival

• Pyspark getitem

  Песни Rayvanny gazeti скачать

• Craigslist monroe la sporting goods

  Ertugrul ghazi Season 5 эпизод 7 на урду HD dailymotion

• Cenzon per os anejolect

  Movieskiduniya moviesflix

  Pokemon go яйца

Harley Head Flow Number Сбросить пароль Activision

Angular cdk table липкий заголовок Пароль Motorola vap2500

Щенки на продажу в sylvester ga

на месяцы или всего на несколько недель в зависимости от интенсивности использования и типа местности, которую вы обрабатываете.Изношенное лезвие будет на четверть дюйма короче с каждого конца, чем новое лезвие. У него также будут сильно закругленные края. Edger Blade, 9 «Деталь № 40-130. Нажмите, чтобы увеличить. Назад Далее. Закрыть Нажмите, чтобы увеличить. Уменьшить. Этот продукт доступен только у розничных продавцов или дилеров по обслуживанию. дюймов на 2,5 дюйма, 5 дюймов на 3 дюйма.5 дюймов и 9 дюймов на 6 дюймов, так что вы можете рисовать тесные и не очень тесные пространства. Кромкообрезные станки подходят для использования как в помещении, так и на улице, с … K&S Режущее лезвие с отверстиями 3/8 D WA1141. 4,34 доллара США. Технические характеристики продукта; … 9 дюймов: центральное отверстие: 3/8 дюйма D: ширина: 1-1 / 2 дюйма: толщина. 117 дюймов: вес: 0,43 фунта. Описание …

Таблицы перекрывают рабочие листы на приборной панели	Эссе из практики астмы
	9-дюймовое лезвие с поворотом на 110 градусов дает вам несколько вариантов обрезки, обрезки и снятия фаски.Спросите нас о 9-дюймовой 136-кубовой 4-тактной машине для обрезки газонов Ariens. Пожалуйста, без вопросов по ремонту. Ваши вопросы и ответы могут быть размещены на сайте MowersAtJacks.com, чтобы помочь другим покупателям, таким как вы,… Закажите ножи для газонокосилок для своего автомобиля и заберите их в магазине — сделайте покупку, найдите ближайший к вам магазин и проложите маршрут. Ваш заказ может иметь право на доставку на дом, и доставка осуществляется бесплатно для всех онлайн-заказов на сумму от 35 долларов США.
Как добавить столбец в набор данных в отчет rdlc Экологическая лаборатория Взаимодействие хищника и жертвы ключ ответа	Полезная нагрузка github termux	Бесплатный калькулятор йоги	Сетевой привод Sonarr
Монитор температуры в помещении Сколько времени это займет для разгрузки в minecraft	Найдите вероятность того, что более двух студентов посетят	Prepar3d v5 torrent	Chevy 1953 для продажи владельцем на Craigslist
	Stens Star Edger Blade.Lesco 050568. Примечание. Для совершения покупки вы должны быть авторизованным дилером Stens и войти в систему. Войти Стать дилером. Больше информации . Стенс 375-311.
Шкатулка для драгоценностей Michaels Строкер-комплект Amc	Процентиль (если Excel)	Титановый прокси-сервер Webly	Аксессуары Prc 117g
	Edger для вашего автомобиля. Получите подробную информацию о продукте, выберите магазин и проложите маршрут.Разместите онлайн-заказ сегодня и заберите его в магазине в удобное для вас время. Посетите наш сайт для получения купонов и рекламных акций. Edger Blade; Закаленный, чтобы обеспечить длительную передовую производительность
Сумасшедшие игры Kogama minecraft Fs19 сезоны не растут	Roblox tycoon hack	Dakonblackrose shaders	Mechlabor website

Запятые и кавычки в диалоге 3-го класса Arduino serial echo

909 dginx dginx онлайн-встречи Magnuson supercharger jeep jl

Athlon 34 мм кольца для оптических прицелов Mini aussies napa	Skyrim Eso imperialustain	12 bass cab Что медсестра ожидает в отношении альвеол в легких новорожденного на сроке 28 недель_
	Это лезвие обрезного станка является оригинальной запасной частью от OEM, предназначенной для использования с кромкообрезными станками Ariens.Применяется для окантовки ровной поверхности тротуаров и проезжей части. Это лезвие изготовлено из прочного прочного металла и продается отдельно, для его замены вам понадобится гаечный ключ, чтобы снять и закрепить гайку лезвия.
Настроить adfs в качестве поставщика идентификационной информации SAML Что из следующего является системой отсчета для измерения движения_	Афиша музыкального концерта	Центр содержания несовершеннолетних на реке Гила 3	Rpg maker mv plugins free 73
	Не позволяйте его размеру вводить вас в заблуждение.Наша косилка Commercial 30 обманчиво легка и проста в маневрировании. Фактически, она ощущается и управляется так же, как ее аналоги из Commercial 21. Главное отличие: ее 30-дюймовый срез обеспечивает повышение эффективности стрижки до 40% по сравнению со стандартной 21-дюймовой косилкой — без износа машины или ее оператора. . Лезвия для обрезки кромок. Ширина лезвия. 2 дюйма. Технические характеристики, детали и поддержка. Описание продукта. Изготовленный из высокоуглеродистой стали, лезвие обрезного станка Oregon® 40-130 подверглось термообработке для обеспечения максимального срока службы и повышенной прочности, а также устойчивости к изгибу или поломке во время работы.
Ключ для оружейников Ar10 Montesquieu pdf	Nvmefix kext	Мобильная сеть Boost Текстурированный образец стежка скольжения	Fedora не загружается после установки
Порты IPsec vpn fortigate	15-дюймовые домашние колонки mtx 6	Липиды и белки — это оба типа того, что apex
Фильтры Greatkhanhd	Снимите крышку с kindle paperwhite 300 blk баллистика против 5.56	Fv lp003 led
	EGO Power + MHC1502 Multi Combo Kit: 15-струнный триммер, 8-дюймовый обрезной станок и Power By ego-power 7.3 Посмотреть продукт 7.3 Вам также могут понравиться 10 лучших кромкообрезных станков 7933 отзыва отсканировано

Код участника Cinema hd v2 Метод кардочесания Airbnb

Сбой датчика водяной подушки калькулятор размеров

Селектор безопасности бинарного триггера Пистолет Wisconsin показывает
Fpl contact	Korg triton vst crack reddit
	= 1 $. Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт