Подробнее об экстраокулярных движениях: http: // www.tedmontgomery.com/the_eye/eom.html#top
Dartmouth Neurosciences — Экстраокулярные движения http://www.dartmouth.edu/~dons/part_1/chapter_4.html

Визуальные поля:

Нормальное поле зрения для каждого глаза простирается от пациента во всех направлениях, с зоной перекрытия прямо спереди. Полевые разрезы относятся к определенным областям, где пациент потерял способность чтобы увидеть.Это происходит, когда передаваемый визуальный импульс прерывается на некоторая точка на пути от сетчатки до зрительной коры в задней части мозг. Как правило, вы включаете оценку поля зрения только в том случае, если пациент пожаловался на потерю зрения; в частности «слепые зоны» или «дыры» в их видении. Визуальные поля можно грубо оценить следующим образом:

1. Обследующий должен находиться с пациентом нос к носу на расстоянии приблизительно От 8 до 12 дюймов.
2. Каждый глаз проверяется отдельно. Экзаменатор закрывает один глаз, и пациент закрывает противоположное. Открытые глаза должны смотреть прямо друг на друга.
3. Экзаменатор должен протянуть руку к периферии его / ее поле зрения на той стороне, где открыты глаза. Палец должен быть равноудалены от обоих людей.
4. Затем экзаменующий должен двигать шевелящимся пальцем к ним вдоль воображаемая линия, проведенная между двумя людьми: пациент и исследователь должен обнаруживать палец более или менее одновременно.
5. Затем палец продвигается к диагональным углам поля и двигались внутрь с каждого из этих направлений.Затем начинается тестирование. в точке перед закрытыми глазами. Шевелящийся палец перемещается в сторону открытые глаза.
6. Затем проверяется другой глаз.

Значимая интерпретация предполагает наличие у экзаменатора нормального поля, поскольку они используют себя для сравнения.

Если экзаменующий не может переместить палец в точку, которая находится за пределами поля пациента не волнуйтесь, это просто означает, что их поля нормальный.

Интерпретация: Этот тест довольно грубый, и его вполне можно иметь небольшие дефекты поля зрения, которые не были бы очевидны для этого типа тестирования.Перед интерпретацией аномальных результатов экзаменатор должен понимать: нормальные пути, по которым зрительные импульсы проходят от глаза к мозг.

Для получения дополнительной информации о тестировании поля зрения перейдите по следующим ссылкам:

университет Арканзаса, грубая анатомия зрительного пути

Использование офтальмоскопа

Этот аспект экзамена, по крайней мере поначалу, довольно неудобен.Не волнуйся, с практикой станет легче! Найдите время, чтобы поиграть со своим прицелом, обращая внимание на его сборку, механизм включения / выключения, а также на различные линзы и настройки света, которые можно использовать. Есть несколько разных бренды на рынке, и каждый немного отличается. Для целей Общий экзамен, мы сосредоточимся на простейших настройках и самых основных техниках.

Ревизор со стороной прицела

Сторона прицела, обращенная к пациенту

Оценка учащихся

Оценка симметрии:

Нормальные зрачки: равные, круглые и симметричные.

Нормальные зрачки кажутся симметричными. Чтобы оценить симметрию, смотрите прямо в глаза пациента и отметьте, находятся ли они в одном и том же относительном положении в глазнице и имеют ли они одинаковый размер, и форма. Анизокория означает, что зрачки не равны по размеру. Когда это происходит, экзаменатор должен для определения патологического глаза (т.е. может быть как большой, так и маленький зрачок).

Анизокория, при которой меньший зрачок аномален:

Симпатические нервы, идущие к глазу, вызывают расширение зрачка. Процессы вмешательство в симпатическую иннервацию, таким образом, приводит к сужению. Сочувствующие также иннервируют небольшую мышцу века, так что симпатические поражения также вызывают элемент птоза.Прерывание симпатической цепи называется Синдром Горнера, сочетание миоза (зрачок кажется маленьким), птоза (отвисание веко) и ангидроз (отсутствие потоотделения на пораженной стороне — хотя и не обычно оценивается). При осмотре пораженный зрачок будет меньше, чем это аналог, хотя он все равно должен сжиматься в ответ на прямые и непрямой свет.Последующая фаза расширения (когда свет убран) будет медленнее, чем обычно. Крышка будет закрывать большую часть глаза на пораженной стороне. (птоз). Осторожность должна быть сохранена, и противоположный глаз должен быть в норме.

Синдром Хорнера, поражающий правый глаз:

Это помогает, если у пациента есть изображение (например, из лицензии), чтобы вы могли сравнить текущее с прошлый внешний вид, чтобы определить, что нового.Есть ряд потенциальных причин Синдром Хорнера, каждый из которых затрагивает разные места в симпатической цепи:

1. Поражение нейронов первого порядка: инсульт ствола головного мозга
2. Поражение нейронов второго порядка: апикальная опухоль легкого, другая травма шеи
3. Поражение нейронов третьего порядка: травма или воспаление орбиты, расслоение сонной артерии, прочее

Предыдущие операции на глазу, травмы или травмы расширителей / сужений зрачка могут привести к хронической анизокории.В этих случаях история должна быть выявление и не должно быть сопутствующих острых симптомов.

Наконец, стоит отметить, что зрачки могут отличаться по размеру на <4 мм и при этом оставаться нормальными. Это называется физиологической анизокорией, и в этом случае обнаружение носит хронический характер и никаких других нарушений не наблюдается. идентифицированы.

Анизокория, при которой больший зрачок является аномальным:

Парасимпатики путешествуют с CN3 и вызывают сужение зрачков.Поражения, влияющие на парасимпатические средства приводят к расширению и могут нарушить другие функции CN3, в том числе: экстраокулярные движения (все мышцы, кроме боковой прямой и верхней косой) и поднятие века (поднимающая глазная мышца). Поражение третьего нерва часто приводит к тому, что глаз выглядит «опущенным и опускающимся». наружу »(с отклонением в сторону и вниз), с нарушением движений, с расширением и минимальным или нереактивный зрачок и птоз.В зависимости от причины все эти результаты могут отсутствовать. (например, зрачковая функция может быть сохранена, в то время как это влияет на положение и движение). Симптомы может включать двоение в глазах (нарушение выравнивания глаз), светочувствительность (из-за расширения), размытость зрение и головная боль в зависимости от основной причины. Непораженный глаз должен быть нормальным.

Паралич правого CN3:

Возможные причины расширения зрачка и связанные с ними признаки:

• Инсульт с поражением CN3: Пациенты часто имеют типичные факторы риска атеросклероза: гипертония, диабет, курение семейный анамнез, гиперлипидемия, фибрилляция предсердий или известные сосудистые заболевания.Симптомы обычно возникают остро и могут включать другие дефициты в зависимости от локализации инсульта.
• Опухоль, непосредственно влияющая на CN3: это может быть метастатический поражение или первичная опухоль ЦНС, сдавливающая CN3. Пациенты будут часто имеют другие дисфункции в зависимости от степени поражения ЦНС поражены структуры и / или симптомы, связанные с первичным опухоль, если поражение встречается.
• Аневризма (наиболее частая задняя соединительная артерия): как аневризма разрастается, сдавливает CN3. Пациенты обычно имеют внезапная и сильная головная боль от ассоциированной субарахноидальной оболочки кровотечение, если аневризма протекает / разрывается, что является неотложная клиническая помощь. Если этого еще не произошло, может быть только быть выводами, относящимися к CN3.Расширение зрачков почти всегда настоящее время.
• Инфекция, травма, кровотечение, опухоль или что-либо еще, что увеличивается внутричерепное давление может привести к грыже. Как парасимпатики перемещаются по внешней стороне CN3, они очень уязвимы для повышенного давления, что приводит к расширению и невосприимчивый (он же «взорван») зрачок на стороне грыжи.У пациентов, как правило, наблюдаются серьезные неврологические нарушения. травма и снижение уровня сознания (т.е. это не тонкий процесс).
• Тромбоз кавернозного синуса: это редкая проблема, связано с инфекцией зубов / носовых пазух, которая распространяется на кавернозный синус. Поскольку CN 3, 4 и 6 проходят через этот синус, они могут пострадать при тромбозе.Симптомы могут включать резкое развитие головной боли, лихорадки, двоение в глазах и судороги. Обследование может быть примечательным проптоз, красный глаз с расширенным зрачком и нарушение внеокулярные движения (специфические нарушения в зависимости от пораженного CN). Противоположный глаз должен быть нормальным.
• Адиес (тонизирующий) зрачок: Это результат потери парасимпатики к мышцам сужения зрачка.Может быть идиопатический или связанный с травмой, инфекцией, опухолью или другим. Пациенты с односторонним расширением зрачка отмечают трудности с фокусировкой на объектах. На экзамене ученик будет расширены и плохо / не реагируют на прямой или непрямой свет. При просмотре с близкого расстояния можно заметить легкое сужение зрачка. объекты.Движение глаз должно быть нормальным, а противоположный глаз незатронутый.
• Физиологическая анизокория: нормальные зрачки могут отличаться по размеру на <.4 мм. Находка хроническая, функция глаза / зрачок реакция на свет будет нормальной.
• Закапывание расширяющих капель в один глаз вызовет анизокория.В этом случае история должна быть показательной. Может произойти непреднамеренное воздействие холинолитиков на один глаз. при использовании небулайзера с плохо подогнанной маской. Это будет вызвать расширение открытого зрачка.
• Предыдущая операция на глазу, травма или повреждение зрачка расширители / констрикторы. История должна быть показательной, и там не должно быть острых симптомов.

Оба зрачка слишком большие или маленькие

• Системное воздействие кокаина или других симпатомиметиков. Системное воздействие парасимпатолитики, такие как атропин.
• Закапывание расширяющих капель в оба глаза вызовет двустороннее расширение. В этом случае, история должна быть показательной.Может произойти непреднамеренное воздействие холинолитиков на оба глаза. при использовании небулайзера с плохо подогнанной маской. Это вызовет расширение обоих зрачков.
• Предшествующие операции на глазах, травмы, травмы расширителей / сужений зрачка; история должна быть раскрытие; лицензия / другой пикс для оценки стабильности / новизны полезны; не должно быть острого симптомы.

• Системное воздействие наркотиков. Парасимпатическая активность выше, чем у органофосфатов токсичность
• Зрачки Аргайл-Робертсон: обрыв волокон в среднем мозге, которые реагируют на свет. Это может возникают с нейросфиллами, нейролаймской болезнью, нейросаркоидом или другими необычными заболеваниями.На экзамен, оба зрачка кажутся маленькими, не расширяются в темноте и не сужаются при прямом или непрямой свет. Легкое сужение можно увидеть при просмотре близких предметов и при просмотре далеких объектов возникает тонкое расширение.
• Предыдущая операция на глазу, травма, повреждение расширителей / сужений зрачка, в этом случае история болезни должно быть показательным.Сравнивать их текущий вид с лицензионным / другим изображением очень полезно для определения стабильности / новизны.

Оценка реакции зрачков на свет:
Нормальный зрачок сужается при воздействии яркого света, известного как в прямой ответ. Кроме того, свет, попадающий в противоположный глаз также вызывает сужение, которое называется согласованным отклик.Сужение связано с тем, что стимуляция афферентов (т.е. сенсорные нервы, переносимые CN 2) в одном глазу, вызывают эфферентный (т.е. двигатель, перевозимый с CN 3) активация и последующее сужение зрачков обоих глаз. Чтобы оценить реакцию зрачков на свет, действуйте следующим образом:

1. Выключите свет в смотровой, чтобы зрачки немного расширяются.
2. Понаблюдайте за учениками. Обычно они должны быть равными, круглыми. и симметричны по своему положению на орбите.
3. Попросите пациента посмотреть в дальнюю часть комнаты. (например, угол стыка стены и потолка) при сохранении оба их глаза открыты. Возможно, вам нужно будет осторожно напомнить им на протяжении всего экзамена продолжать смотреть в том же направлении, поскольку Очень сложно рассмотреть блуждающее глазное яблоко.Не спрашивайте их сосредоточиться на конкретном объекте, так как это может привести к зрачковому сужение.
4. Включите офтальмоскоп и настройте интенсивность света на средняя мощность. Конус излучаемого света должен быть белым, средний круг.
5. Затем оцените, правильно ли сужается каждый ученик реакция на прямую и косвенную стимуляцию выглядит следующим образом:
   1. Посветите светом в один глаз и обратите внимание, что зрачок сужает (прямой ответ).
   2. Затем посветите светом в противоположный глаз, глядя на первый глаз, снова отмечая, является ли зрачок происходит сжатие (согласованный ответ).
   Если у вас возникли проблемы с обнаружением каких-либо изменений, попросите пациента закройте им глаза на несколько секунд и положите руку на их брови, чтобы придать дополнительный оттенок.Это помогает сделать он как можно более темный, способствуя большему расширению зрачков и, следовательно, подчеркивая любые изменения. Может быть трудно обнаружить согласованный ответ, если освещение в вашей комнате неоптимально (то есть, если слишком темно, вы не сможете увидеть другой глаз) или если у пациента темная радужная оболочка. Обратите внимание, что Вам не нужно смотреть в смотровое окошко прицела выполнить этот экзамен, поскольку вы, по сути, используете его как фонарик.

Аномальная реакция на свет: относительный афферентный зрачковый дефект (RAPD; Marcus-Gunn Ученик)
Ряд патологических процессов может поражать афферентную конечность (путешествия реагируют на направленный свет к пораженному глазу.

Чтобы оценить RAPD, действуйте следующим образом:

1. На исходном уровне оба зрачка должны казаться симметричными.Это потому, что афференты от Непораженные глаза адекватно реагируют на окружающий свет.
2. Посветите своим светом в пораженный глаз. Никакого или минимального сужения не произойдет.
3. Затем направьте свет на здоровый глаз. Он должен нормально сжиматься.
4. Затем направьте свет обратно на пораженный глаз, который теперь будет расширяться в ответ. направить свет.Это потому, что он больше не получает сигналы от нормального глаза к сжимать. Поскольку пораженный глаз не может реагировать на прямой свет, кажется, что он расширяется.
5. Чтобы подтвердить этот ответ, вам нужно будет повернуть свет назад и вперед между 2 глаза по несколько раз.
6. Если вы проведете оценку качающегося света на нормальном человеке, зрачки будут постоянно кажутся маленькими.

Существует множество патологических процессов, которые могут вызвать RAPD, в том числе:

1. Неврит зрительного нерва: это аутоиммунное заболевание, связанное с рассеянный склероз (МС). 15-20% пациентов с РС будут присутствует при неврите зрительного нерва. И 50% людей с РС будут развить неврит зрительного нерва в какой-то момент во время их болезнь.Пациенты обычно сообщают о начале одностороннее нечеткое зрение от нескольких часов до нескольких дней. Это часто сопровождается тупой болью, которая усиливается при движении глаз. Если известно, что у пациента рассеянный склероз, скорее всего, у него будут другие Дефицит ЦНС. Осмотр пораженного глаза покажет уменьшение острота зрения, аномалия диска зрительного нерва у 1/3 пациентов и часто RAPD.
2. Окклюзия артерии сетчатки: это может произойти в результате местный тромбоз (связанный с типичным атеросклеротическим факторы риска), эмболическое событие (например, стеноз сонной артерии или фибрилляция предсердий) или расслоение сонной артерии (часто связанная с травмой шеи при сгибании и разгибании). Пациенты отметят резкое, безболезненное, одностороннее потеря / ухудшение зрения, что иногда называют «Занавес опускается» перед их глазами.Рассмотрение глаз может выявить снижение остроты зрения, RAPD, относительно бледный сетчатка, а иногда и вишнево-красное пятно на сетчатке.
3. Гигантоклеточный / височный артериит (ВКА): это васкулит. что нарушает артериальный приток к зрительному нерву. Такое случается чаще у женщин, чем у мужчин, и почти все пациенты > 50 (риск продолжает расти с возрастом).50% тех, у кого У GCA будет история ревматической полимиалгии (PMR), в то время как у 20% тех, у кого есть PMR, разовьется GCA. Потому что это васкулит, пациенты, как правило, имеют как местные, так и системные симптомы, в том числе: лихорадка, головная боль, мышечные боли, хромота челюсти, потеря веса и боль в коже черепа. Визуальный потеря обычно односторонняя и прогрессирующая (если не лечить начинается быстро), а другие симптомы предшествуют визуальные по неделям (и более).Экзамен примечателен снижение остроты зрения, иногда кожа головы / височная артерия болезненность, отечность зрительного нерва, бледность сетчатки и иногда RAPD. Чтобы сохранить зрение, это необходимо для своевременной диагностики и лечения этого состояния (высокие дозы стероидов).
4. Редко тяжелое заболевание сетчатки может вызвать RAPD

Более пристальный осмотр внешних структур глаза:

1. Каждый офтальмоскоп имеет механизм изменения обзора. линза.Эти линзы различаются по своей способности отражать свет и пронумерованы и с цветовой кодировкой. Конкретный объектив, который позволяет вам видеть что-то в фокусе, будет варьироваться в зависимости от ваше расстояние от этой структуры, а также преломляющий ошибка обе твои глаза и пациенты.Чтобы лучше изучить склеру, конъюнктива, зрачок, роговица или радужная оболочка, начните с линзы, обозначенной зеленым знаком 4 или 6.
2. Теперь возьмитесь за ручку правой рукой (следующие инструкции предназначены для осмотра правого глаза пациента) так, чтобы средний Палец опирается на нижнюю переднюю часть головы офтальмоскоп.
3. Поднесите правый глаз к смотровому окну. Пока ты можешь либо носить или снимите собственные очки, пациенту следует снять. Это ОК оставьте контакты на месте.
4. Возьмите левую руку и положите ее на лоб пациента и нежно потяните вверх верхнюю крышку большим пальцем.Это будет «напоминать» чтобы они не моргали и сообщали вам свое точное местонахождение. Очевидно, попробуйте не тыкать им в глаз этим пальцем! В качестве альтернативы вы может место ваша левая рука на плече пациента как средство удержания отслеживать из их местонахождение.Старайтесь держать оба глаза открытыми, когда выполнение экзамен поскольку вам может показаться довольно утомительным постоянно прищуриваться неэкспертиза глаз.
5. Начните примерно в 15 см от пациента и подходите от него. о 15 или 20 градусов влево от центра.Когда вы смотрите через смотровое окно, внешние структуры глаза должны быть четко очерчены. Если нет, медленно двигайтесь ближе или дальше от пациента, пока эти структуры становятся ясными. Чтобы найти подходящий объектив, нужно немного поэкспериментировать. за любой на заданном расстоянии, поэтому меняйте объектив медленно, поворачивая регулировочное колесо.Нет волшебного способа угадать, какой объектив позволит самый острый Посмотреть.

* Большинство врачей не проводят детального исследования внешний структуры глаза, если у пациента нет очевидных аномалии ни жалобы, относящиеся к этому региону.

Просмотр глазного дна (сетчатки и связанных структур):

1. Повторите шаги с 1 по 5, как указано выше. Отрегулируйте объектив отбор колесо так что в окне дисплея появится 0.

2. Посмотрите через смотровое окошко на зрачок больного, используя ваш правый глаз, чтобы изучить их правый глаз.Вы должны увидеть блестящий, оранжево-красный цвет, известный как красный рефлекс. Это вызвано светом отражающий от сетчатки, и это то же явление, что производит красные глаза в фотографиях со вспышкой. Иногда полупрозрачные структуры, которые позволить свету беспрепятственно проходить извне к в сетчатка стала помутнение и потеря красного рефлекса.У взрослых это Наиболее часто связанный с катарактой, процесс, вызванный помутнением из Объектив.

Поперечное сечение глаза
(Изображение предоставлено Рэем Келли)

3. Чтобы увидеть глазное дно более подробно, вам потребуется двигаться очень близко к пациенту, аналогично просмотру замочной скважины (я.е. в ближе вы будете, тем больше вы увидите). Ваш средний палец, один отдыхающий на низком переде головного убора, должен быть на или рядом с щека пациента. Начиная с линзы 0 на месте, поверните регулировочное колесо. против часовой стрелки.Если вы поменяете линзы слишком быстро, вы, вероятно, пролетите мимо в один это дает самую резкую картинку, так что наберитесь терпения. В случае который это делает не фокусировать ничего, пытаясь повернуть регулировку колесо в противоположное направление.На самом деле не имеет значения, какой номерной линзы требуется для достижения наиболее четкого обзора. Опять же, это будет зависеть от преломляющий ошибка как вас, так и пациента. Цифры просто при условии для справки. Таким образом, хотя вы можете увидеть глазное дно некоторых пациентов с в зеленые числа все еще видны, вам понадобятся красные 8 или 10, чтобы визуализировать в тот же регион у другого человека.Как только вы приблизитесь и получите в сетчатка при хорошем обзоре вам нужно только поменять линзу один или два щелчки чтобы держать все структуры в фокусе при сканировании.
4. Вы сможете увидеть только относительно небольшой сегмент сетчатка в любое время.Ваш первоначальный взгляд, вероятно, будет кровью сосуды на случайный участок сетчатки (см. ниже).

1. Когда вы впервые визуализируете сетчатку, вы заметите ветвление кровь сосуды. Чем крупнее и темнее вены, а тем мельче светлее. красный структуры артерии.Изменения внешнего вида артерий (медь проводка) а также изменения в схеме пересечения артерий-вен (средний щипать) возникают при атеросклерозе и гипертонии соответственно (см. любой текст для картинки). Эти сосуды более очевидны в вышестоящих и второстепенные аспекты сетчатки с относительной щадью височной и медиальной регионы.
2. Представьте, что кровеносные сосуды — это ветви дерева. Следовать их в направлении, которое ведет к меньшему разветвлению (т. е. к хобот). Этот направит вас к диску зрительного нерва, точке, в которой суда входят сетчатка вместе с головкой зрительного нерва.Края это круглый диски острые и хорошо очерченные в нормальном состоянии. Должно быть кусочек более желтый / оранжевый по сравнению с остальной сетчаткой. В в центр диска — это глазная чашка, отличная круглая область от который кровь сосуды действительно появляются.Диск находится не в точном центр из сетчатка, а скорее к ее медиальному / носовому аспекту. Измерения в глаза сделаны с использованием размера диска в качестве измерительного устройства (например, находка может быть описывается как находящийся в положении «2 часа», на расстоянии 2 диаметра диска от центр в диск).Если вы не можете найти диск после выполнения сосуды в одну сторону, просто идите в другую.
3. Макула — это область, расположенная латеральнее диска зрительного нерва. Это выглядит в некотором роде темнее остальной сетчатки и, в отличие от диска, имеет нет четкого границы.Макула обеспечивает самое четкое зрение. Это может быть лучше визуализированный попросив пациента смотреть прямо на свет офтальмоскоп в то время как вы остаетесь сосредоточенным на фиксированной области сетчатки.
4. Вы не сможете визуализировать сетчатку целиком ни на одном время (примерно должен быть виден один диаметр диска).Чтобы просмотреть различные области, у тебя будет чтобы сместить угол, под которым вы смотрите через зрачок. Этот требует очень мелкие движения. Попробуйте изучить всю конструкцию систематически, глядя вверх, вниз, влево и вправо. Вам, несомненно, придется напомнить пациенту продолжать смотреть прямо перед собой, иначе глазное дно быть в постоянном движения, и у вас не будет никаких шансов найти что-либо.Это также хороший идея периодически давать пациенту перерыв (особенно если в экзамен занимает некоторое время), позволяя им моргать в темноте, прежде чем возобновление.

Вы получите только частичное представление в Сетчатка — так что следуйте «ветвям» по направлению к «хобот»…
Они укажут путь к оптике диск …

Сетчатка — Правый глаз
(Изображение предоставлено Рэем Келли)

Чтобы увидеть левый глаз пациента, возьмитесь за зрительную трубу в вашем оставили рука и используйте левый глаз; затем повторите процесс, описанный выше.

По возможности старайтесь избегать употребления чеснока, лука и других крепких продуктов. пахнущий еда. Если вы «зависимы» от этих веществ, купите упаковку крестики-нолики для использования во время экзамена!

Гораздо легче исследовать сетчатку после того, как зрачок фармакологически расширенный.На практике, однако, большинство провайдеров с исключение оптометристы и офтальмологи обычно не проводят осмотр при расширении зрения. Это потому, что расширение требует времени и немного неудобно. для пациента так как это вызывает повышенную светочувствительность, которая длится несколько часы. Кроме того, нерасширенный вид сетчатки подходит для общего осмотра в которой Специфических офтальмологических жалоб не предъявляет.Брать преимущество любой возможности провести обследование через расширенный зрачок, так как это отличный способ учусь. Воспользуйтесь дополнительными справочными текстами, оплачивая Частичное внимание для раскрашивания фотографий, изображающих варианты нормального, а также выводы, связанные при распространенных болезненных состояниях.

Потеря слуха у стоматологов, вызванная шумом

За последние 25 лет стоматологи все больше осознают количество профессиональных опасностей, связанных с работой в стоматологическом кабинете. Мы защищаем нашу кожу перчатками и лабораторными куртками, наши глаза — защитными очками, наши носы и рот — масками и масками для лица, а нашу шею, плечи и спину — лупами и седельными стульями. А как насчет наших ушей? На сегодняшний день большинство стоматологов не принимают активного участия в защите своего слуха на рабочем месте.

Шум повсюду. Что касается шума, стоматологический кабинет — это загрязненная среда. Медицинские работники стоматологической службы постоянно подвергаются как прерывистому, так и непрерывному шуму от высокоскоростных наконечников, ультразвуковых скалеров, отсасывающих устройств, автоматических миксеров, ультразвуковых очистителей инструментов, посудомоечных машин для инструментов, вакуумных насосов, воздушных компрессоров, триммеров, офисного оборудования, телефонов. , развлекательные системы, системы отопления и кондиционирования воздуха.

Из-за проблем с инфекционным контролем современные стоматологические кабинеты спроектированы с твердыми поверхностями, которые легко чистить.Но вместо того, чтобы хорошо поглощать звук, твердые поверхности излучают звуки по всему офису. Наряду с изменениями в дизайне стоматологических кабинетов, сегодняшняя тенденция заключается в создании все больших и больших групповых кабинетов с несколькими лечебными кабинетами, которые обеспечивают уход с рассвета до поздних часов, часто открываются шесть дней в неделю или даже больше. Мы проводим дни, погруженные в большой чан с бесконечным звуком.

Когда-то потеря слуха и потеря зубов считались естественной частью старения. Подобно тому, как поверхности естественных зубов могут достигать точки, когда повреждение твердых поверхностей не может быть восстановлено, повреждение нашего слухового аппарата также может быть необратимым.Улитка — это структура внутреннего уха, отвечающая за остроту слуха. Он содержит конечное количество структур, называемых волосковыми клетками, которые отвечают за передачу слуховых сообщений через слуховые нервы в мозг. В ответ на чрезмерный уровень шума волосковые клетки могут со временем повредиться и в конечном итоге погибнуть. На данный момент не существует методов восстановления повреждений внутренних и внешних волосковых клеток в улитке.

Так же, как важно сохранить структуру зуба, стоматологи должны защитить свой слух.

Типы нарушений слуха

Нейросенсорная тугоухость (SNHL) является наиболее распространенным типом потери слуха и возникает при повреждении улитки или нервных путей от внутреннего уха до головного мозга. SNHL снижает способность слышать слабые звуки. Даже если речь достаточно громкая, она может быть приглушенной или нечеткой, что создает почву для серьезных проблем с общением. Хотя есть и другие предполагаемые причины SNHL, шум остается самым большим фактором в развитии этого типа нарушения слуха.Другие способствующие факторы включают болезнь, некоторые лекарства, генетическую предрасположенность, старение, травмы головы и пороки развития внутреннего уха. ^1,2

Воздействие громкого шума также может вызвать шум в ушах, который классифицируется как нарушение слуха, но не как истинная потеря слуха. Большинство людей, страдающих тиннитусом, жалуются на звон, жужжание, рев или шипение, когда нет фактического источника шума, который мог бы вызвать это ощущение. Звон в ушах может со временем исчезнуть, а может продолжаться постоянно или время от времени на протяжении всей жизни человека. ³ Тиннитус чаще встречается у людей с нарушениями слуха. Риск развития тиннитуса и потери слуха возрастает с увеличением количества лет на шумной работе. ⁴

Временная потеря слуха, исчезающая в течение 16–48 часов, также может быть результатом воздействия непрерывного громкого шума или громкого импульса. Хотя может показаться, что временная потеря слуха проходит, может быть нанесен долгосрочный ущерб.

Распространенность и симптомы

Проблемы со слухом — классический результат старения.Двадцать пять процентов американцев в возрасте от 65 до 74 лет сообщают о проблемах со слухом, а 50% — в возрасте старше 75 лет. Но вывод о том, что возраст является настоящим виновником, не учитывает, что примерно 26 миллионов американцев, или каждый десятый в возрасте от 20 лет. и 69 страдают потерей слуха на высоких частотах из-за чрезмерного воздействия громкого шума на работе или во время досуга. ¹ Двадцать три процента из тех, кто подвергался воздействию профессионального шума, сообщают о проблемах со слухом, 15% — о звоне в ушах и 9% имеют оба состояния, что значительно выше, чем у рабочих, не подвергающихся воздействию шума. ⁵

Анализ данных исследования NHANES 2005-2006 годов показал, что каждый пятый подросток в США продемонстрировал потерю слуха. Хотя потеря слуха у большинства подростков была классифицирована как незначительная, ее распространенность увеличилась за предыдущий девятилетний период. ⁶ Шестнадцать процентов подростков в возрасте от 12 до 19 лет сообщают о некоторой потере слуха, которая, как считается, вызвана воздействием громкого шума. ¹ Шестьдесят шесть процентов студентов колледжей в одном исследовании сообщили о тиннитусе. ⁷ Более 30 миллионов американцев всех возрастов регулярно подвергаются воздействию опасного уровня шума.

Со временем звуки, которые слышит человек, становятся приглушенными или искаженными. Классический симптом NIHL — трудности с пониманием повседневных разговоров. К другим признакам проблемы со слухом относятся:

• Проблемы со слухом при телефонном разговоре
• Трудности с отслеживанием разговора с двумя или более людьми или напряжение, чтобы слышать, что говорят
• Проблемы со слухом при фоновом шуме
• Попросить людей повторяются
• Думающие люди бормочут или не говорят ясно
• Непонимание того, что говорят другие, или слишком высокая громкость радио или телевизора

Симптомы NIHL постепенно нарастают со временем, и человек может не осознавать, что потеря слуха, которую можно подтвердить с помощью проверки слуха.Потеря слуха из-за шума является кумулятивной, невидимой и постоянной. ⁸

Влияние на повседневную жизнь

Нарушение слуха на всех уровнях ставит под угрозу общение, может сыграть роль в безопасности на рабочем месте, привести к социальной изоляции, депрессии и более высокому уровню психических и физических заболеваний. ⁹ Прямые и косвенные издержки для общества продолжают расти по мере того, как у все большего числа людей развивается нарушение слуха.

Мужчины в два раза чаще страдают тяжелой потерей слуха, чем женщины.Тиннитус и проблемы со слухом усиливаются по мере увеличения количества лет работы в шумной обстановке. ⁴ Текущие и бывшие курильщики подвергаются повышенному риску нарушения слуха на протяжении всей жизни. ¹⁰

Воздействие шума может вызывать раздражение, нарушения сна, приводящие к дневной сонливости, снижению когнитивных функций, утомляемости и повышенному риску гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний. ¹¹ Недавнее исследование показало, что воздействие дневного шума может вызвать вариабельность сердечного ритма. ¹²

Слух зависит от сложной серии событий в человеческом ухе. Звуковые волны в воздухе проходят от внешнего уха через среднее ухо к улитке внутреннего уха. Улитка выстлана от 17 500 до 23 500 внутренних и внешних волосковых клеток. Отдельные волосковые клетки отвечают за очень специфические слуховые частоты. Крошечные выступы на вершине волосковых клеток называются стереоцилиями. Когда звуковые волны достигают внутреннего уха, здоровые волосковые клетки ритмично перемещаются вперед и назад в улитке, заполненной жидкостью.Внешние волосковые клетки усиливают звуки, а внутренние волосковые клетки создают электрические сигналы. Эти сигналы передаются слуховым нервом в мозг, который переводит сигналы в узнаваемые звуки. Большинство случаев NIHL связано с повреждением волосковых клеток улитки. ³

Количество волосковых клеток каждого человека определяется задолго до того, как мы когда-либо слышим свой первый звук. Общее количество волосковых клеток, которые получает человек, определяется примерно на 10 неделе беременности плода. ¹³ Повторяющееся или длительное воздействие звуков выше 85 bB или внезапных громких всплесков выше этого критического уровня в децибелах может нанести ущерб волосковым клеткам и их реакции на звуковые волны.Воздействие чрезмерного шумового стресса приводит к тому, что нежные волосковые клетки начинают разрушаться или ломаться, что делает невозможным обработку определенных звуков. В отличие от других тканей тела поврежденные или мертвые волосковые клетки не подлежат восстановлению или регенерации. ³

Уровни шума

Каждый звук имеет определенную высоту или частоту, а также свою громкость или интенсивность. Тесты слуха оценивают способность слышать определенные звуковые частоты от низких до высоких. Частоты измеряются в герцах (Гц).Слуховая система человека может слышать широкий диапазон частот от 125 Гц до 8000 Гц. Уровни частот от 2000 Гц до 8000 Гц считаются высокими частотами. Громкость или интенсивность звука измеряется в децибелах. Шкала децибел начинается с нуля, что почти соответствует полной тишине. Децибелы измеряются в логарифмической шкале. ¹⁴

Обычный разговор на 60 децибел значительно интенсивнее, чем шепот на 30 дБ, и звучит вдвое громче. Неоднократное воздействие звуков мощностью 85 дБ и выше со временем может вызвать необратимую потерю слуха.Уровень шума 140 дБа может вызвать повреждение слуха всего за одно воздействие. Децибел, взвешенный по шкале А, обозначаемый как дБа, предназначен для имитации реакции человеческого уха. ¹⁴

Продолжительность воздействия опасного уровня звука также важна — чем больше время воздействия, тем выше риск.Кроме того, чем громче звук, тем короче время воздействия до повреждения. По данным Национального института безопасности и гигиены труда (NIOSH), максимальное время воздействия при 85 дБ составляет восемь часов. Напротив, максимальное время экспозиции при 110 дБ составляет одну минуту 29 секунд. Одно только увеличение на три дБ удваивает количество шума и вдвое сокращает рекомендуемое время воздействия.

Базовая гигиена слуха рекомендует избегать слишком громких, слишком близких или продолжающихся слишком громких звуков — почти невозможный набор рекомендаций для тех, кто работает в стоматологическом кабинете. ¹⁵ Шумомер на сайте NIOSH демонстрирует уровни децибел в зависимости от выдержки времени, используя общие звуки. Например, газонокосилка работает на уровне 90 дБ, что ненамного превышает уровень шума многих ультразвуковых зубных скалеров. Чтобы увидеть это в перспективе, NIOSH рекомендует не более двух часов воздействия 90 дБ в день. ¹⁶

Дополнительные факторы жизни

Непрерывный шум — это часть современной жизни. ¹⁷ Уровень воздействия шума на общество утроился за последние три десятилетия. ^2,7 В каждом доме имеется множество источников шума, от кухонной техники до предметов личной гигиены, таких как фены, развлекательные системы или личные музыкальные устройства. ^18,19

Телевизоры, электронные устройства, видеоигры и компьютеры увеличивают бремя. Поездки на работу обычно связаны с дополнительным шумом от транспорта, сирен, автобусов, систем метро и автомобильных стереосистем. ¹⁷ Развлекательные мероприятия, такие как катание на моторных лодках, автомобильные гонки, катание на внедорожниках и стрельба из огнестрельного оружия, также вносят свой вклад.Посещение концертов, спортивных мероприятий на стадионах, игра на музыкальных инструментах, ^20,21,22 шумных классных комнат, ресторанов, ²³ и громкие игрушки — все это играет важную роль в современном шумовом загрязнении (см. Таблицу 1).

Аудиологи проводят множество тестов на остроту слуха, которые документируют способность слышать различные уровни громкости (дБ) и высоты звука (измеряются в Гц). Порог слышимости — это уровень звука, ниже которого человеческое ухо не может уловить звук. Ноль дБ — это опорный уровень для взрослых.По мере ухудшения слуха нижний предел повышается; создание временного или постоянного сдвига порога, затрудняющего расслышание тихих звуков. Степень тяжести варьируется от легкой до сильной и основана на диапазоне потери слуха человека в децибелах (дБСП) (см. Таблицу 2). По мере прогрессирования потери слуха становится все труднее слышать более высокие шумы, например женские голоса. ¹⁴

Профилактика потери слуха на производстве

Рабочих, подверженных чрезмерному шуму, можно встретить на всех занятиях.В группу риска входят работники текстиля, строительства, сельского хозяйства, сантехника, пожарные, полиция, музыканты, сносчики, ландшафтные рабочие, производство, пилоты вертолетов и самолетов, а также военные. К этому списку можно добавить еще много профессий.

Два различных федеральных агентства принимают активное участие в решении проблем потери слуха на рабочем месте. Хотя цели двух агентств направлены на решение проблем потери слуха, их цели и масштабы не совпадают. Управление по охране труда и технике безопасности (OSHA) — это федеральное агентство, которое регулирует безопасность на рабочем месте.OSHA установила правила защиты и сохранения слуха. Национальный институт профессиональной безопасности и здоровья (NIOSH) — это федеральное исследовательское агентство, которое дает рекомендации и предоставляет дополнительные ресурсы для предотвращения профессиональной потери слуха. OSHA руководствуется своими правилами, в то время как рекомендации NIOSH не подпадают под действие правил обеспечения соблюдения на рабочем месте. NIOSH дает советы, но, в конце концов, не имеет правоохранительных органов для защиты рабочих.

Интересно отметить, что рекомендации NIOSH в отношении уровней децибел и времени воздействия значительно более строгие, чем рекомендации OSHA.24 В отчете за 2000 год высказывались предположения, что если OSHA примет более строгие правила NIOSH по воздействию шума, количество работников, участвующих в программе профилактики потери слуха, почти утроится. ²⁵

В бесчисленных статьях обсуждается шум в стоматологическом кабинете, а также факторы, которые могут способствовать NIHL среди стоматологов-профессионалов. Некоторые исследования относительно шума в стоматологической обстановке были проведены в стоматологических школах. Трудно представить, что школьная обстановка является зеркальным отражением того, сколько времени человек подвергается шуму в загруженном стоматологическом кабинете. ^26-28 Многочисленные исследования выражают озабоченность по поводу непрерывного, периодического воздействия на стоматологов уровней децибел, которые соответствуют известным повреждениям слухового аппарата человека. ^26-34

Первые высокоскоростные наконечники с воздушной турбиной были представлены более 50 лет назад. Десять лет спустя на рынке появился первый ультразвуковой инструмент для удаления зубного камня. ²⁹ Оба устройства получили широкое распространение и широко используются во всем мире. Хотя уровни дБ основаны на конкретном протестированном оборудовании, ^26-33 разумно считать, что уровень воздействия в децибелах находится где-то в указанных диапазонах.В нескольких исследованиях сравнивали новые высокоскоростные и ультразвуковые скейлеры с бывшим в употреблении оборудованием (см. Таблицу 3). Подержанное оборудование производило более высокие уровни децибел. Также оценивались уровни интенсивности для аспирационных устройств и тихоходных наконечников.

Недавние исследования показали, что стоматологи, использующие высокоскоростные наконечники, имеют значительную потерю слуха по сравнению со студентами-стоматологами, ³⁵ другими академическими профессионалами, ³⁶ или врачами того же возраста и стажа практики. ³⁷ Потеря слуха была обнаружена у стоматологов со стажем 10 и более лет, ^37,38 и у тех, кто старше 40 лет. ^36,38 У стоматологов-мужчин и женщин-стоматологов одного возраста возникает нарушение слуха. ^36,39

Потеря слуха начинается на частотах 3, 4 и 6 кГц, со временем прогрессирует в другие диапазоны. От 3 до 6 кГц — это спектр, в котором человек теряет способность слышать высокие звуки.36,40 Сообщается о нарушении слуха у стоматологов на этих частотах. ^36,39,41 Кроме того, у стоматологов высокий порог слышимости. ^36,41

Только два исследования специально изучали проблемы потери слуха у стоматологов-гигиенистов.Статус слуха гигиенистов, которые часто использовали ультразвуковой скейлер, сравнивали с гигиенистами, которые сообщили о минимальном использовании этих устройств. Тестирование проводилось с использованием аудиометра чистого тона. Между этими двумя группами не было различий в уровнях порога слышимости, но в группе с интенсивным использованием слуха была потеря слуха на частоте 3 кГц. Хотя полученные данные являются важным началом для понимания потери слуха стоматологами-гигиенистами, в исследовании не учитывались тип или состояние ультразвукового устройства, контроль уровня мощности или размер, конфигурация или диаметр ультразвукового наконечника. ⁴²

При самостоятельном заполнении анкеты 40% респондентов со средним возрастом 56 лет сообщили о нарушениях слуха. Респонденты с нарушениями слуха в два раза чаще сообщали о частом использовании ультразвуковых инструментов для удаления зубного камня. У более 90% тех, кто сообщил о проблемах со слухом, связанных с использованием инструмента для снятия зубного камня, потеря слуха была подтверждена аудиологом.43 Хотя может существовать сильная корреляция между использованием ультразвука и нарушением слуха, это исследование также не демонстрирует причинно-следственную связь.

Предотвращение NIHL

Первые 10 лет чрезмерного шумового воздействия являются наиболее опасными для развития NIHL. Поскольку потери накапливаются, снижение риска имеет решающее значение на любом этапе карьеры, особенно потому, что высокочастотные тона наиболее важны для понимания речи. ⁴⁴ Стандартная аудиограмма обеспечивает обычную оценку порога слышимости. Поскольку стоматологи подвергаются повышенному риску высокочастотной потери слуха, дополнительные тесты, такие как высокочастотная пороговая аудиометрия, могут помочь в раннем обнаружении NIHL. ⁴¹

Интернет-программа «Это шумная планета: защитите свой слух» от Национального института здоровья нацелена на защиту слуха детей и подростков, но также содержит множество практических советов, которые применимы для всех. Прежде чем исследовать наши уникальные стоматологические потребности, ознакомьтесь с универсальными мерами предосторожности, рекомендованными Национальным институтом глухоты и других коммуникативных расстройств. ³

• Знайте, какие шумы могут вызвать повреждение (более 85 децибел).
• Носите беруши или другие защитные приспособления.
• Если вы не можете уменьшить шум, отойдите от него.
• Будьте осторожны с опасными шумами окружающей среды.
• Защитите уши детей.
• Сообщите семье, друзьям и коллегам об опасном шуме.
• Подозреваете нарушение слуха? Пройдите тестирование.

Поскольку шум всегда будет частью стоматологической среды, наиболее логичный способ снизить риски NIHL — это работать с менее шумным оборудованием и использовать некоторые формы прямых средств защиты органов слуха. ^44,45 Теперь производимые наконечники намного тише, чем предыдущие модели. Плохо обслуживаемые или изношенные высокоскоростные наконечники более шумны. Ежедневное обслуживание обеспечит бесперебойную работу оборудования и предотвратит преждевременный износ наконечников. ³⁷ Теперь доступны тихие компрессоры. Портативные и мобильные стоматологические установки теперь изготавливаются из более тихих компонентов.

Другая стратегия — использовать адекватные средства защиты органов слуха каждый день в течение всего дня. ^44,45 Очень немногие врачи проходят обучение по вопросам защиты органов слуха в школе, поэтому многие не знают о своих возможностях защиты органов слуха, а некоторые полагают, что шум не причиняет вреда.Комфорт, удобство и эффективность играют огромную роль в реализации плана защиты органов слуха.

Ватка, набиваемая в слуховой проход, снижает уровень звука на 7 дБ и не является эффективным защитным средством. ⁴⁶ Беруши создают физический барьер при правильной установке в слуховой проход. Тем не менее, хотя человеческая речь эффективна для снижения уровня разрушающего шума, она приглушена и тиха.

Три типа затычек для ушей, продаваемые без рецепта, включают пену, формованный полиуретан и силикон. Беруши из пеноматериала — это одноразовые устройства.Пользователю необходимо свернуть заглушку в ладони, чтобы уменьшить диаметр, а затем вставить устройство в слуховой проход. Сжатая пена расширяется, создавая уплотнение. Формованные полиуретановые и силиконовые беруши можно использовать более одного раза, и их можно чистить между использованиями. Ни одно из этих устройств не предназначено для индивидуальной подгонки, поэтому важно соблюдать осторожность в процессе установки.

Беруши обычно рассчитаны на снижение шума. NR 25 имеет способность снижать уровни децибел на 25, в то время как NR 33 будет иметь большую способность снижать уровни разрушающего шума.

Беруши, изготовленные на заказ, можно приобрести у аудиолога. Оттиски снимаются для каждого уха с использованием материалов, аналогичных зубному слепку. Хотя эти беруши подходят по индивидуальному заказу, они, опять же, предназначены только для снижения уровня шума. Беруши музыкантов разработаны с небольшими фильтрами, которые ослабляют одни звуковые диапазоны и усиливают другие. Так что это не идеальный продукт для стоматологов.

Недавно были представлены новые беруши под названием DI-15, специально разработанные для использования стоматологами.[Примечание редактора: с момента первоначальной публикации этой статьи DI-15 был переименован в EarAID ⁱ ]. DI-15 — это «умная» технология защиты органов слуха, созданная с использованием специальной электронной схемы, которая сжимает звук, когда уровень децибел достигает опасной точки. Рейтинг снижения шума для DI-15 равен 25. Сжатие прекращается, когда уровень шума возвращается в более безопасный диапазон.

Помимо снижения уровня шума, если это необходимо, стоматологи могут поддерживать нормальный разговор с пациентами и другими сотрудниками.Эти беруши довольно маленькие и питаются от крошечной батарейки слухового аппарата, которой хватает примерно на две недели.

Защитное устройство для ушей DI-15 довольно маленькое и незаметно помещается в слуховой проход. Защитные наушники DI-15 поставляются с серией из шести различных типов переходников из силикона и пены с эффектом памяти, что позволяет пользователю выбрать штекер, наиболее подходящий для его ушей. Также к DI-15 можно прикрепить затычки для ушей, изготовленные по индивидуальному заказу, что обеспечивает максимальную индивидуальную настройку.Заглушки можно прикрепить к очень тонкому, прозрачному, но прочному шнурку, который можно повесить на шею, когда заглушки не в ушах. К наушникам DI-15 прилагается небольшой футляр для хранения.

Дополнительную информацию об этом новом устройстве защиты можно найти на сайте dentalinnovationsllc.net. Компания также предлагает беруши для защиты от шума для пациентов DI 20, в которых используются одноразовые ушные вкладыши.

NIHL является постоянным и предотвратимым. Каждый стоматолог сталкивается с гораздо более высоким риском развития нарушения слуха.Стоматологам необходимо принять реалистичную и информированную стратегию, чтобы остановить эту ненужную эпидемию. Как говорил один из моих коллег-стоматологов: «Нет стоматологии лучше, чем стоматология», нам нужно начать думать, что «Нет потери слуха, как нет потери слуха».

Примечание

i. Обновление 11/7/2019: DI-15 был переименован в EarAID и производится Forward Science.

Список литературы

1. Это шумная планета. http: // www.noisyplanet.nidcd.nih.gov/press/Pages/nihlfacts.aspx
2. Сливинска-Ковальска М., Дэвис А. Потеря слуха, вызванная шумом. Шум здоровья. 2012 ноябрь-декабрь; 14 (61): 274-80.
3. Потеря слуха, вызванная шумом. https://www.nidcd.nih.gov/health/noise-induced-hearing-loss
4. Палмер К.Т., Гриффин М.Дж., Сиддалл Х.Э., Дэвис А., Паннетт Б., Коггон Д. Профессиональное воздействие шума и связанное с ним бремя нарушений слуха в Великобритании. Occup Environ Med. 2002 сентябрь; 59 (9): 634-9.
5. Мастерсон Э.А., Теманн К.Л., Лакхаупт С.Е., Ли Дж., Калверт Г.М.Проблемы со слухом и шум в ушах у рабочих и неработающих в США в 2007 году. Am J Ind Med. 2016 Апрель; 59 (4): 290-300.
6. ​​Шаргородский Дж., Курхан С.Г., Курхан Г.К., Иви Р. Изменение распространенности потери слуха у подростков в США. ДЖАМА. 2010; 304 (7): 772-778.
7. Rawool VW, Colligon-Wayne LA. Слуховой образ жизни и убеждения, связанные с потерей слуха среди студентов колледжей в США. Шум здоровья. 2008 январь-март; 10 (38): 1-10.
8. Потеря слуха и пожилые люди https://www.nidcd.nih.gov/health/hearing-loss-older-adults
9.Потеря слуха у пожилых людей связана с увеличением числа госпитализаций и ухудшением физического и психического здоровья. http://www.hopkinsmedicine.org/news/media/releases/. 11 июня 2013 г.
10. Палмер К., Гриффин М., Сиддалл Х., Коггон Д. Курение сигарет, шум на рабочем месте и проблемы со слухом, о которых сообщали сами. Occup Environ Med. 2004 Apr; 61 (4): 340-344.
11. Баснер М., Бабиш В., Дэвис А. и др. Слуховые и не слуховые эффекты шума на здоровье. Ланцет. 2014; 383 (9925): 1325-1332.
12. Краус У., Шнайдер А., Брайтнер С. и др.Индивидуальное воздействие шума в дневное время во время повседневной деятельности и вариабельность сердечного ритма у взрослых: исследование с повторными измерениями. Перспективы гигиены окружающей среды. 2013; 121 (5): 607-612.
13. Волосковые клетки: обзор. http://www.cochlea.eu/en/hair-cells
14. Шум. http://www.asha.org/public/hearing/Noise/
15. Профилактика шума и потери слуха. http://www.cdc.gov/niosh/topics/noise/stats.html
16. Профилактика шума и потери слуха. Шумомер. phttp: //www.cdc.gov/niosh/topics/noise/noisemeter.html
17. Краус Ю., Брайтнер С., Хампель Р., Вольф К., Сайрис Дж., Герушкат Ю., Гу Дж., Радон К., Петерс А., Шнайдер А. Индивидуальное дневное шумовое воздействие в различных микросредах. Environ Res. 2015 Июль; 140: 479-87.
18. Цзян В., Чжао Ф, Гудерлей Н., Манчайя В. Ежедневная доза воздействия музыки и проблемы со слухом при использовании личных устройств для прослушивания у подростков и молодых людей: систематический обзор. Int J Audiol. 2016 15 января: 1-9.
19. Мучник С., Амир Н., Шабтай Э., Каплан-Ниман Р. Предпочтительные уровни прослушивания личных устройств для прослушивания у подростков: самоотчеты и физические измерения.Int J Au-diol. 2012 Апрель; 51 (4): 287-93.
20. Макилвейн Д., Стюарт М., Андерсон Р. Уровни шума для музыкантов во время репетиций и выступлений. Мед проблема исполнительского искусства. 2012 Март; 27 (1): 31-6.
21. Гопал К.В., Чески К., Бешонер Э.А., Нельсон П.Д., Стюарт Б.Дж. Оценка слухового риска студентов музыкальных вузов в учебной деятельности джаз-бэндов. Шум здоровья. 2013 июль-август; 15 (65): 246-52.
22. Дударевич А., Павлачик-Лущинская М., Замойска-Данишевска М., Заборовски К. Воздействие чрезмерных звуков во время репетиций оркестра и временные изменения слуха у музыкантов.Med Pr. 2015; 66 (4): 479-86.
23. Lao XQ, Yu IT, Au DK, Chiu YL, Wong CC, Wong TW. Воздействие шума и нарушение слуха среди китайских ресторанных работников и работников сферы развлечений в Гонконге. PLoS One. 2013 15 августа; 8 (8): e70674.
24. Neitzel R. Допустимые пределы шумового воздействия NIOSH и OSHA http://www.audiologyonline.com/ask-the-experts/niosh-and-osha-permitted-noise-247.
25. Шриваттанатамма П., Брейсс П. Сравнение критериев шума NIOSH и критериев сохранения слуха OSHA.Am J Ind Med. 2000 апр; 37 (4): 334-8.
26. Ксаибати М.Л., Ибрагим О. Уровни шума стоматологического оборудования, используемого в стоматологическом колледже Дамасского университета. Dent Res J (Исфахан). 2014 ноя; 11 (6): 624-30.
27. Датта А., Мала К., Ачарья С.Р. Уровни звука в консервативной стоматологии и эндодонтии. J Conserv Dent. 2013 Март; 16 (2): 121-5.
28. Kadanakuppe S, Bhat PK, Jyothi C, Ramegowda C. Оценка уровней шума оборудования, используемого в стоматологическом учебном заведении, Бангалор. Индийский J Dent Res.2011 Май-июнь; 22 (3): 424-31.
29. Altinöz HC, Gökbudak R, Bayraktar A., ​​Belli S. Пилотное исследование измерения частоты звуков, излучаемых высокоскоростными стоматологическими воздушными турбинами. J Oral Sci. 2001 сентябрь; 43 (3): 189-92.
30. Бали Н., Ачарья С., Ануп Н. Оценка влияния звука, производимого в стоматологической клинике, на слух стоматологов. Здоровье полости рта Prev Dent. 2007; 5 (3): 187-91.
31. Сорайнен Э., Ритконен Э. Уровень шума и ультразвуковые спектры во время обработки заусенцев. Clin Oral Investig. 2002 сентябрь; 6 (3): 133-6.
32. Юсуф А., Ганта С., Нагарадж А., Парик С., Атри М., Сингх К., Сидик М. Уровни акустического шума стоматологического оборудования и его связь с уровнями страха и раздражения среди пациентов, посещающих различные стоматологические клиники в Джайпуре, Индия. J Clin Diagn Res. 2014 Апрель; 8 (4): ZC29-34.
33. Сорайнен Э., Ритконен Э. Высокочастотный шум в стоматологии. АМСЗ J (Фэрфакс, Вирджиния). 2002 март-апрель; 63 (2): 231-3.
34. Шайни Р., Шайни Г., Шайни С.; Суганда. Стоматологическая практика и опасный слуховой эффект как профессиональная опасность.Шум здоровья. 2010 январь-март; 12 (46): 56.
35. Теодоров С.М., Фольмер Р.Л. Потеря слуха, связанная с длительным воздействием высокоскоростных стоматологических наконечников. Gen Dent. 2015 май-июнь; 63 (3): 71-6.
36. Виллерсхаузен Б., Каллавей А., Вольф Т.Г., Элерс В., Шольц Л., Вольф Д., Летцель С. Оценка слуха у практикующих стоматологов и других академических специалистов из городских условий. Head Face Med. 2014 18 января; 10: 1.
37. Мессано Г.А., Петти С. Врачи общей практики и нарушения слуха. J Dent. 2012 Октябрь; 40 (10): 821-8.
38. Хаймук В., Суксамаэ П., Чусонг Т., Чайарпхам С., Тантисарасарт Р. Распространенность профессиональной потери слуха, вызванной шумом, у стоматологического персонала. Безопасность на рабочем месте. 2014 сентябрь; 62 (9): 357-60.
39. Гурбуз М.К., Чатли Т., Цинги С., Яз А., Бал С. Угрозы профессиональной безопасности стоматологического персонала и связанные с ними факторы риска. J Craniofac Surg. 2013 ноя; 24 (6): e599-602.
40. Метидиери М.М., Родригес Х.Ф., Филхо Ф.Дж., Ферраз Д.П., Нето А.Ф., Торрес С. Потеря слуха, вызванная шумом (NIHL): Обзор литературы с акцентом на медицину труда.Int Arch Otorhinolaryngol. 2013 Апрель; 17 (2): 208-12.
41. Lopes AC, de Melo AD, Santos CC. Исследование высокочастотных порогов слышимости профессионалов стоматологии. Int Arch Otorhinolaryngol. 2012 Апрель; 16 (2): 226-31.
42. Wilson JD, Darby ML, Tolle SL, Sever JC Jr. Влияние профессионального ультразвукового шума на слух стоматологов-гигиенистов: пилотное исследование. J Dent Hyg. 2002 Осень; 76 (4): 262-9.
43. Лазар А., Кауэр Р., Роу Д. Проблемы со слухом у опытных стоматологов-гигиенистов: опрос.J Dent Hyg. 2015 декабрь; 89 (6): 378-83.
44. Потеря слуха, вызванная профессиональной деятельностью. Публикация DHHS (NIOSH) № 2010-136. http://www.cdc.gov/niosh/docs/2010-136/pdfs/2010-136.pdf
45. Lusk SL. Воздействие шума. Влияние на слух и предотвращение потери слуха, вызванной шумом. AAOHN J. 1997, август; 45 (8): 397-408.
46. Призыв к защите слуха в сельских районах Америки. https://www.nidcd.nih.gov/news/2000/call-hearing-protection-rural-america

ANNE NUGENT GUIGNON, RDH, MPH, CSP, предоставляет популярные программы, в том числе темы по биопленкам, энергетике. управляемое масштабирование, эргономичность, гиперчувствительность и реминерализация.Получившая в 2004 году награду «Наставник года» и премию ADHA Ирен Ньюман в 2009 году, Энн занимается клинической гигиеной зубов в Хьюстоне с 1971 года, с ней можно связаться по адресу [email protected].

Глухие родители хотят глухого ребенка: биоэтик оценивает в

Добро пожаловать в Ethics Consult — возможность обсудить, спорить (уважительно) и учиться вместе. Мы выбираем этическую дилемму из истинного, но анонимного случая оказания помощи пациенту, а затем ищем экспертное решение.

На прошлой неделе вы проголосовали за то, что глухие родители хотят глухих детей и просят использовать экстракорпоральное оплодотворение и отбор эмбрионов, чтобы гарантировать это. Вот результаты 1341 голосов:

Следует ли врачу намеренно имплантировать глухой эмбрион, чтобы у пары родился глухой ребенок?

Есть : 19,99%

№ : 80.01%

Является ли выбор инвалидности более приемлемым, чем черты, которые воспринимаются как более позитивные?

Есть : 10.44%

№ : 89.56%

И вот, специалист по биоэтике Джейкоб М. Аппель, доктор медицины, доктор медицинских наук, взвешивает выдержку из своей новой книги Кто говорит, что ты мертв ?:

Культура глухих — это ряд традиций, социальных норм и ценностей, принимаемых людьми с различной степенью ограниченной остроты слуха. Многие члены сообщества глухих вообще не считают свою глухоту инвалидностью. Для них наличие ребенка, который может разделить их самобытную культуру, является преимуществом, а не обузой.Подобные рассуждения используются некоторыми глухими парами, чтобы отказаться от кохлеарных имплантов своим детям.

Этот сценарий усложняет то, что Джим и Дженис хотят использовать современные репродуктивные технологии, чтобы создать ребенка с заболеванием, которое многие неглухие люди действительно рассматривают как инвалидность. Если кто-то принимает их выбор, он должен затем объяснить, чем этот случай отличается от случая глухой пары, которая рожает слышащего ребенка, но, желая глухого ребенка, просит врачей перерезать ей нервы в ушах, чтобы сделать ее глухой.

Моральное различие между выбором создать глухой эмбрион или безболезненно оглушить младенца является в некоторой степени произвольным, часто прибегающим к ошибке обращения к природе, и, как правило, его трудно обосновать философски. В то же время многие люди интуитивно реагируют на дела по-разному — и закон явно рассматривает последний вид вмешательства как форму жестокого обращения с детьми.

Невозможно заранее узнать, будет ли какой-либо конкретный ребенок лучше обслуживать с выбранной чертой или без нее.Нельзя ждать, пока ребенку исполнится 18 лет, а затем лишить его слуха, равно как нельзя отказать ребенку в слухе до 18 лет, а затем восстановить его.

В 2008 году глухая британская пара Томат Личи и Паула Гарфилд, у которой уже был глухой ребенок, попытались использовать ЭКО для выбора второго глухого ребенка из смеси глухих и слышащих эмбрионов. Парламент отреагировал на это принятием Закона 2008 года об оплодотворении человека и эмбриологии, который запрещает использование репродуктивных технологий для отбора эмбрионов с «серьезными физическими или умственными недостатками».«Вопрос о том, квалифицируется ли глухота как серьезная инвалидность, остается открытым (примечательно, что Личи и Гарфилд по старинке родили вторую дочь; случайно она тоже глухая).

В США такой отбор, как правило, не регулируется. Можно себе представить, что немногие врачи согласились бы выбрать для эмбриона, который, по мнению всех, был бы серьезно инвалидом или имел серьезное заболевание — например, преднамеренную имплантацию эмбриона с более высоким риском рака. Тем не менее, если бы общество приняло глухоту как законную черту для отбора, можно было бы привести аналогичные случаи для слепоты, карликовости и множества других черт, которые угрожают каким-то образом ограничить потомство.

Это должно быть очевидно, но мы все равно скажем это — это никоим образом не должно толковаться как юридическая или медицинская консультация. Любое сходство с реальными людьми случайно, если не указано иное.

Джейкоб М. Аппель, доктор медицинских наук, директор по вопросам этического образования в психиатрии и член институционального наблюдательного совета Медицинской школы Икана на горе Синай в Нью-Йорке. Он имеет степень доктора медицины Колумбийского университета, степень доктора права Гарвардской школы права и степень магистра биоэтики Медицинского колледжа Олбани.Аппель является автором новой книги « Кто говорит, что ты мертв?» Медицинские и этические дилеммы для любопытных и обеспокоенных.

Последнее обновление 11 октября 2019 г.

15-761 — Определения

15-761. Определения

В этой статье, если контекст не требует иного:

1. «Аутизм» означает нарушение развития, которое существенно влияет на вербальное и невербальное общение и социальное взаимодействие и отрицательно сказывается на успеваемости.Характеристики включают нарушения и нарушения в общении, участие в повторяющихся действиях и стереотипных движениях, сопротивление изменениям окружающей среды или изменениям повседневного распорядка и необычные реакции на сенсорные ощущения. Аутизм не включает детей с характеристиками эмоциональной отсталости, как это определено в этом разделе.

2. «Ребенок-инвалид»:

(a) Означает ребенка в возрасте от трех до двадцати двух лет, который прошел обследование в соответствии с разделом 15-766, и было установлено, что он имеет по крайней мере один из следующих видов инвалидности и который в силу инвалидности , нуждается в специальном образовании и сопутствующих услугах:

(i) Аутизм.

(ii) Задержка развития.

(iii) Эмоциональная инвалидность.

(iv) Нарушение слуха.

(v) Прочие нарушения здоровья.

(vi) Конкретные нарушения обучаемости.

(vii) Легкая, умеренная или тяжелая умственная отсталость.

(viii) Множественная инвалидность.

(ix) Множественные инвалидности с тяжелыми сенсорными нарушениями.

(x) Ортопедическое нарушение.

(xi) Серьезная задержка дошкольного образования.

(xii) Нарушение речи / языка.

(xiii) Черепно-мозговая травма.

(xiv) Нарушение зрения.

(b) Не включает ребенка, для которого определяющим фактором для классификации является одно или несколько из следующих:

(i) Отсутствие соответствующей инструкции по чтению, включая основные компоненты инструкции по чтению.

(ii) Отсутствие надлежащего обучения математике.

(iii) Трудности в письменной форме, устной речи или понимании английского языка из-за окружающей среды, в которой в основном или исключительно используется другой язык, кроме английского.

3. «Задержка в развитии» означает результативность ребенка в возрасте не менее трех лет, но младше десяти лет на нормативном тесте, который измеряет не менее полутора, но не более трех стандартных отклонений. ниже среднего для детей того же хронологического возраста в двух или более из следующих областей:

(а) Когнитивное развитие.

(б) Физическое развитие.

(c) Развитие коммуникации.

(d) Социальное или эмоциональное развитие.

(e) Адаптивное развитие.

Результаты нормированной меры должны быть подтверждены информацией, полученной в результате комплексной оценки развития, и, если таковая имеется, с помощью информации родителей, измеренной оценкой или опросом на основе суждений. Если есть расхождения между показателями, группа оценки должна определить соответствие критериям отбора на основании большей части представленной информации.

4. «Слушание с соблюдением надлежащей правовой процедуры» означает справедливое и беспристрастное административное слушание, проводимое государственным агентством образования беспристрастным судьей по административным делам в соответствии с федеральным законодательством и законодательством штата.

5. «Неудовлетворительное образование» означает состояние, ограничивающее возможности ребенка в получении образования, в результате чего ребенок достигает менее нормального уровня развития обучения.

6. «Право на получение специального образования» означает, что ученик имеет одну из инвалидностей, указанных в параграфе 2 данного раздела, и ему требуются услуги специального образования для того, чтобы воспользоваться образовательной программой.

7. «Эмоциональная инвалидность» означает состояние:

(a) В котором ребенок демонстрирует одну или несколько из следующих характеристик в течение длительного периода времени и в значительной степени, которые отрицательно сказываются на успеваемости ребенка в образовательной среде:

(i) Неспособность учиться, которая не может быть объяснена интеллектуальными, сенсорными факторами или факторами здоровья.

(ii) Неспособность построить или поддерживать удовлетворительные межличностные отношения со сверстниками и учителями.

(iii) Неподходящие типы поведения или чувств при нормальных обстоятельствах.

(iv) Общее повсеместное настроение несчастья или депрессии.

(v) Склонность к развитию физических симптомов или страхов, связанных с личными или школьными проблемами.

(b) Это включает детей, страдающих шизофренией, но не включает детей с социальной дезадаптацией, если они также не определены как имеющие эмоциональную инвалидность, как определено оценкой, как это предусмотрено в разделе 15-766.

8. «Нарушение слуха» означает потерю остроты слуха, определяемую оценкой в ​​соответствии с разделом 15-766, которая препятствует успеваемости ребенка в образовательной среде и требует предоставления специального образования и сопутствующих услуг.

9. «Домашний школьный округ» означает школьный округ или чартерную школу, которую последний раз посещал ребенок, или, если ребенок ранее не посещал государственную школу в этом штате, школьный округ, в котором проживает лицо, на законном основании которого находится ребенок. ребенок, как предусмотрено в разделе 15-824, подраздел B.Если ребенок находится под опекой этого штата, а конкретное лицо не имеет законной опеки над ребенком или находится под опекой этого штата, и ребенок зачислен в общежитие в соответствии с разделом 15-913, школьный округ дома является округ, в котором ребенок учился в последний раз, или, если ребенок ранее не посещал государственную школу в этом штате, школьный округ, в котором ребенок проживает в настоящее время.

10. «Беспристрастный судья по административным делам» означает судью по административным правонарушениям из отдела административных слушаний, который знаком с законами, регулирующими специальное образование и административные слушания.

11. «Индивидуальная образовательная программа» означает письменное заявление, как определено в 20 разделах 1401 и 1412 Свода законов США, о предоставлении специального образования и связанных услуг ребенку с ограниченными возможностями.

12. «Группа индивидуальной образовательной программы» означает команду, задачей которой является разработка соответствующей образовательной программы для ребенка, и имеет то же значение, что и в разделе 1414 Кодекса США 20.

13. «Умственная отсталость» означает значительное нарушение общего интеллектуального функционирования, которое существует одновременно с дефицитом адаптивного поведения и отрицательно сказывается на успеваемости ребенка в образовательной среде.

14. «Легкая умственная отсталость» означает результативность по стандартным критериям интеллектуального и адаптивного поведения на два-три стандартных отклонения ниже среднего для детей того же возраста.

15. «Умеренная умственная отсталость» означает результативность по стандартным показателям интеллектуального и адаптивного поведения на три-четыре стандартных отклонения ниже среднего для детей того же возраста.

16. «Междисциплинарная группа оценки» означает группу лиц, включая лиц, описываемых как группа индивидуализированной образовательной программы, и других квалифицированных специалистов, которые определяют, имеет ли ребенок право на специальное образование.

17. «Множественная инвалидность» означает проблемы в обучении и развитии, возникающие в результате множественной инвалидности, как это определено оценкой в ​​соответствии с разделом 15-766, которая не может быть адекватно предусмотрена в программе, разработанной для удовлетворения потребностей детей с менее сложными формами инвалидности. Множественная инвалидность включает любое из следующих состояний, требующих предоставления специального образования и сопутствующих услуг:

(a) Два или более из следующих условий:

(i) Нарушение слуха.

(ii) Ортопедические нарушения.

(iii) Умеренная умственная отсталость.

(iv) Нарушение зрения.

(b) Ребенок с ограниченными возможностями, перечисленными в подразделе (а) этого параграфа, существующий одновременно с состоянием легкой умственной отсталости, эмоциональной отсталости или особой неспособности к обучению.

18. «Множественная инвалидность с тяжелым сенсорным нарушением» означает множественную инвалидность, которая включает по крайней мере одно из следующего:

(a) Серьезное нарушение зрения или тяжелое нарушение слуха в сочетании с другим тяжелым ограничением возможностей.

(b) Серьезное нарушение зрения и тяжелое нарушение слуха.

19. «Ортопедическое нарушение» означает одно или несколько серьезных ортопедических нарушений и включает те, которые вызваны врожденной аномалией, заболеванием или другими причинами, такими как ампутация или церебральный паралич, и которые отрицательно влияют на успеваемость ребенка в образовательной среде.

20. «Другие нарушения здоровья» означают ограниченную силу, жизнеспособность или бдительность, включая повышенную внимательность к раздражителям окружающей среды, из-за хронических или острых проблем со здоровьем, которые отрицательно влияют на успеваемость ученика.

21. «Вне дома» означает размещение ребенка с ограниченными возможностями вне дома и включает круглосуточный уход в интернатном учреждении, групповой уход или уход в приемных семьях на условиях полного или неполного рабочего дня. основание.

22. «Материнская компания» означает:

(a) Либо естественный, либо приемный родитель ребенка.

(b) Опекун, но не в этом штате, если ребенок находится под опекой этого штата.

(c) Лицо, которое действует вместо физического или приемного родителя и с которым живет ребенок, или лицо, которое несет юридическую ответственность за благополучие ребенка.

(d) Суррогатный родитель.

(e) приемный родитель в пределах, разрешенных законодательством штата.

23. «Ребенок дошкольного возраста» означает ребенка, которому исполнилось не менее трех лет, но который не достиг возраста, необходимого для посещения детского сада, в соответствии с разделом 15-771, подраздел G.

24. «Серьезная задержка дошкольного образования» означает выполнение дошкольником нормативного теста, который измеряет более чем на три стандартных отклонения ниже среднего для детей того же хронологического возраста в одной или нескольких из следующих областей:

(а) Когнитивное развитие.

(б) Физическое развитие.

(c) Развитие коммуникации.

(d) Социальное или эмоциональное развитие.

(e) Адаптивное развитие.

Результаты нормированной меры должны быть подтверждены информацией, полученной в результате всесторонней оценки развития, а также на основе информации, полученной от родителей, если таковая имеется, в результате оценки или опроса на основе суждений. Если есть расхождения между показателями, группа оценки должна определить соответствие критериям отбора на основании большей части представленной информации.

25. «Предварительное письменное уведомление» означает предварительное письменное уведомление, которое государственное образовательное учреждение должно направлять родителям всякий раз, когда государственное образовательное учреждение предлагает или отказывается инициировать или изменить идентификацию, оценку или направление в учебу ребенка с ограниченными возможностями или предоставление бесплатного соответствующего государственного образования.

26. «Государственное образовательное агентство» означает школьный округ, чартерную школу, общежитие, государственное учреждение или любое другое политическое подразделение этого штата, которое отвечает за предоставление образования детям с ограниченными возможностями.

27. «Сопутствующие услуги» означают те вспомогательные услуги, как это определено в разделе 1401 Кодекса США 20, которые необходимы для оказания помощи ребенку с ограниченными возможностями, имеющему право на получение услуг специального образования, чтобы ребенок мог воспользоваться специальным образованием. .

28. «Специальное обучение по месту жительства» означает помещение ребенка с ограниченными возможностями в государственную или частную программу по месту жительства, как это предусмотрено в разделе 15-765, подраздел G, с целью предоставления необходимого специального образования и сопутствующих услуг, как указано в программе для ребенка индивидуальная программа обучения.

29. «Тяжелая умственная отсталость» означает результативность по стандартным критериям интеллектуального и адаптивного поведения по крайней мере на четыре стандартных отклонения ниже среднего для детей того же возраста.

30. «Специальное образование» означает специально разработанное обучение, отвечающее уникальным потребностям ребенка-инвалида и предоставляемое родителям ребенка бесплатно.

31. «Направление к специальному образованию» означает письменный запрос на оценку для определения того, имеет ли ученик право на получение услуг специального образования, которые для направлений, не инициированных родителями, включают документацию о соответствующих усилиях по обучению ученика по программе обычного образования. .

32. «Специально разработанное обучение» означает адаптацию содержания, методологии или проведения обучения для удовлетворения уникальных потребностей ребенка с ограниченными возможностями и обеспечения доступа ребенка к общей учебной программе, как это определено в академических стандартах, принятых советом штата. образования.

33. «Особая неспособность к обучению» имеет то же значение, что и в разделе 1401 Свода законов США 20 США.

34. «Нарушение речи / языка»:

(a) Для ребенка дошкольного возраста означает выполнение нормативного языкового теста, который измеряет как минимум на полтора стандартных отклонения ниже среднего значения для детей того же хронологического возраста или чья речь вне контекста непонятна для слушатель, незнакомый с ребенком.Право на участие ребенка дошкольного возраста в рамках этого подразделения возможно только в том случае, если комплексная оценка развития и вклад родителей показывают, что ребенок дошкольного возраста не имеет права на получение услуг в рамках другой категории дошкольного образования или категории задержки в развитии. Если есть расхождения между показателями, группа оценки должна определить соответствие критериям отбора на основании большей части представленной информации.

(b) Для ребенка, достигшего возраста, необходимого для посещения детского сада, означает нарушение речи или языка, как это определено в разделе 300 34 Свода федеральных правил.8.

35. «Государственное агентство образования» означает отдел образования.

36. «Государственное агентство по трудоустройству» имеет то же значение, что и в статье 15-1181.

37. «Суррогатный родитель» означает лицо, назначенное судом или отделом образования в соответствии с разделом 15-763.01 для представления интересов ребенка в решениях, касающихся специального образования.

38. «Черепно-мозговая травма»:

(а) Означает приобретенное повреждение головного мозга, которое вызвано внешней физической силой и приводит к полной или частичной функциональной инвалидности или психосоциальному ухудшению, или к тому и другому вместе, что отрицательно сказывается на успеваемости.

(b) Применяется к открытым или закрытым травмам головы, приводящим к легким, средним или тяжелым нарушениям в одной или нескольких областях, включая познание, язык, память, внимание, рассуждение, абстрактное мышление, суждение, решение проблем, сенсорные, перцептивные и двигательные способности. , психосоциальное поведение, физические функции, обработка информации и речь.

(c) Не включает врожденные или дегенеративные повреждения головного мозга, а также травмы головного мозга, вызванные родовой травмой.

39. «Нарушение зрения» имеет то же значение, что и в разделе 300.8 34 Свода федеральных правил.

40. «Опека штата» имеет то же значение, что и в 20 разделе 1401 Свода законов США.

Тимпанометрия и объективная диагностика выпота в среднем ухе

01 октября 2003 г.

Читать 8 мин.

В этой статье мы рассмотрим основы тимпанометрии, измерим подвижность барабанной перепонки и ее сопротивление подвижности, а также повысим точность диагностики в процессе обучения.

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на