Обструктивный бронхит у детей.

Обструктивный бронхит у детей — воспалительное поражение бронхиального дерева, протекающее с явлением обструкции, т. е. нарушением проходимости бронхов. Течение обструктивного бронхита у детей сопровождается малопродуктивным кашлем, шумным свистящим дыханием с форсированным выдохом, тахипноэ, дистанционными хрипами. При диагностике обструктивного бронхита у детей учитываются данные аускультации, рентгенографии грудной клетки, спирометрии, бронхоскопии, исследования крови (общего анализа, газов крови). Лечение обструктивного бронхита у детей проводится с помощью ингаляционных бронхолитиков, небулайзерной терапии, муколитиков, массажа, дыхательной гимнастики.

Общие сведения

Бронхиты у детей являются самими распространенными заболеваниями респираторного тракта. У детей раннего возраста воспаление бронхов нередко протекает с бронхообструктивным синдромом, обусловленным отеком слизистой, повышенной бронхиальной секрецией и бронхоспазмом.

В первые три года жизни обструктивный бронхит переносят около 20% детей; у половины из них в дальнейшем эпизоды бронхообструкции повторяются, как минимум 2-3 раза.

Дети, неоднократно болеющие острыми и обструктивными бронхитами, составляют группу риска по развитию хронической бронхолегочной патологии (хронического бронхита, облитерирующего бронхиолита, бронхиальной астмы, бронхоэктатической болезни, эмфиземы легких). В связи с этим вопросы трактовки этиологии и патогенеза, клинического течения, дифференциальной диагностики и современного терапевтического лечения являются приоритетными для педиатрии и детской пульмонологии.

Причины.

В этиологии обструктивного бронхита у детей первостепенную роль играют респираторно-синцитиальный вирус, вирус парагриппа 3 типа, энтеровирусы, вирусы гриппа, адено- и риновирусы. Подтверждением ведущего значения вирусных возбудителей служит тот факт, что в большинстве наблюдений манифестации обструктивного бронхита у ребенка предшествует ОРВИ.

При повторных эпизодах обструктивного бронхита у детей в смыве с бронхов часто выявляется ДНК персистирующих инфекций — хламидий, микоплазм, герпесвирусов, цитомегаловируса. Часто бронхит с обструктивным синдромом у детей провоцируется плесневым грибком, который интенсивно размножается на стенах помещений с повышенной влажностью. Оценить этиологическое значение бактериальной флоры довольно затруднительно, поскольку многие ее представители выступают условно-патогенными компонентами нормальной микрофлоры дыхательных путей.

Немаловажную роль в развитии обструктивного бронхита у детей играет аллергический фактор – повышенная индивидуальная чувствительность к пищевым продуктам, лекарственным препаратам, домашней пыли, шерсти животных, пыльце растений. Именно поэтому обструктивному бронхиту у детей часто сопутствуют аллергический конъюнктивит, аллергический ринит, атопический дерматит.

Рецидивам эпизодов обструктивного бронхита у детей способствует глистная инвазия, наличие очагов хронической инфекции (синуситов, тонзиллита, кариеса и др. ), активное или пассивное курение, вдыхание дыма, проживание в экологически неблагоприятных регионах и т. д.

Патогенез.

Патогенез обструктивного бронхита у детей сложен. Вторжение вирусного агента сопровождается воспалительной инфильтрацией слизистой бронхов плазматическими клетками, моноцитами, нейтрофилами и макрофагами, эозинофилами. Выделение медиаторов воспаления (гистамина, простагландинов и др.) и цитокинов приводит к отеку бронхиальной стенки, сокращению гладкой мускулатуры бронхов и развитию бронхоспазма.

Вследствие отека и воспаления увеличивается количество бокаловидных клеток, активно вырабатывающих бронхиальный секрет (гиперкриния). Гиперпродукция и повышенная вязкость слизи (дискриния) вызывают нарушение функции реснитчатого эпителия и возникновение мукоцилиарной недостаточности (мукостаза). Вследствие нарушения откашливания, развивается обтурация дыхательных путей бронхиальным секретом. На этом фоне создаются условия для дальнейшего размножения возбудителей, поддерживающих патогенетические механизмы обструктивного бронхита у детей.

Некоторые исследователи в бронхообструкции видят не только нарушение процесса внешнего дыхания, но и своего рода приспособительные реакции, которые в условиях поражения реснитчатого эпителия защищают легочную паренхиму от проникновения в нее патогенов из верхних дыхательных путей. Действительно, в отличие от простого бронхита, воспаление с обструктивным компонентом значительно реже осложняется пневмонией у детей.

Для обозначения обструктивного бронхита у детей иногда используются термины «астматический бронхит» и «спастический бронхит», однако они являются более узкими и не отражают всей полноты патогенетических механизмов заболевания.

По течению обструктивный бронхит у детей может быть острым, рецидивирующим и хроническим или непрерывно-рецидивирующим (при бронхолегочной дисплазии, облетирующем бронхиолите и др.). По степени выраженности бронхиальной обструкции выделяют: легкую (I), среднетяжелую (II), тяжелую (III) степень обструктивного бронхита у детей.

Симптомы обструктивного бронхита у детей.

Чаще всего первый эпизод обструктивного бронхита развивается у ребенка на 2-3-м году жизни. В начальном периоде клиническая картина определяется симптомами ОРВИ – повышенной температурой тела, першением в горле, насморком, общим недомоганием. У детей раннего возраста нередко развиваются диспептические симптомы.

Бронхиальная обструкция может присоединяться уже в первые сутки заболевания или через 2-3 дня. При этом отмечается увеличение частоты дыхания (до 50-60 в мин.) и продолжительности выдоха, который становится шумным, свистящим, слышимым на расстоянии. Кроме тахипноэ, экспираторной или смешанной одышки у детей с обструктивным бронхитом отмечается задействованность в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, увеличение переднезаднего размера грудной клетки, втяжение ее уступчивые мест при дыхании, раздувание крыльев носа. Кашель у детей с обструктивным бронхитом малопродуктивный, со скудной мокротой, иногда мучительный, приступообразный, не приносящий облегчения.

Даже при влажном кашле мокрота отходит с трудом. Отмечается бледность кожных покровов или периоральный цианоз. Проявления обструктивного бронхита у детей могут сопровождаться шейным лимфаденитом. Бронхообструкция держится 3-7 дней, исчезает постепенно по мере стихания воспалительных изменений в бронхах.

У детей первого полугодия, особенно соматически ослабленных и недоношенных, может развиваться наиболее тяжелая форма обструктивного синдрома — острый бронхиолит, в клинике которого преобладают признаки тяжелой дыхательной недостаточности. Острый обструктивный бронхит и бронхиолит нередко требуют госпитализации детей, поскольку данные заболевания приблизительно в 1% случаев заканчиваются летальным исходом. Затяжное течение обструктивного бронхита наблюдается у детей с отягощенным преморбидным фоном: рахитом, хронической ЛОР-патологией, астенизацией, анемией.

Диагностика.

Клинико-лабораторное и инструментальное обследование детей с обструктивным бронхитом проводится педиатром и детским пульмонологом; по показаниям ребенку назначаются консультации детского аллерголога-иммунолога, детского отоларинголога и других специалистов.

При аускультации выслушивается удлиненный выдох, разнокалиберные влажные и рассеянные сухие хрипы с двух сторон; при перкуссии над легкими определяется коробочный оттенок.

На рентгенограммах органов грудной клетки выражены признаки гипервентиляции: повышение прозрачности легочной ткани, горизонтальное расположение ребер, низкое стояние купола диафрагмы. В общем анализе крови может выявляться лейкопения, лимфоцитоз, небольшое увеличение СОЭ, эозинофилия. При исследовании газового состава крови обнаруживается умеренная гипоксемия. В случае необходимости дополнительно проводится иммунологическое, серологическое, биохимическое исследование крови; определение ДНК основных респираторных патогенов в крови методом ПЦР, постановка аллергологических проб. Выявлению возбудителей могут способствовать микроскопическое исследование мокроты, бакпосев мокроты на микрофлору, исследование смывов из носоглотки.

При обструктивном бронхите у детей необходимо исследование дыхательных объемов (ФВД), в том числе с лекарственными пробами. С целью визуальной оценки состояния слизистой оболочки бронхов, проведения бронхоальвеолярного лаважа, цитологического и бактериологического исследования промывных вод детям с обструктвиным бронхитом выполняется бронхоскопия.

Повторные эпизоды обструктивного бронхита требуют дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой у детей.

Лечение обструктивного бронхита у детей.

Терапия обструктивного бронхита у детей раннего возраста проводится в стационаре; более старшие дети подлежат госпитализации при тяжелом течении заболевания. Общие рекомендации включают соблюдение полупостельного режима и гипоаллергенной (преимущественно молочно-растительной) диеты, обильное питье (чаи, отвары, морсы, щелочные минеральные воды). Важными режимными моментами служат увлажнение воздуха, регулярная влажная уборка и проветривание палаты, где лечатся дети с обструктивным бронхитом.

При выраженной бронхообструкции активно применяется кислородотерапия, горячие ножные ванны, баночный массаж, удаление слизи из верхних дыхательных путей электроотсосом. Для снятия обструкции целесообразно использовать ингаляции адреномиметиков (сальбутамола, тербуталина, фенотерола) через небулайзер или спейсер. При неэффективности бронхолитиков лечение обструктивного бронхита у детей дополняется кортикостероидами.

Для разжижения мокроты показано применение препаратов с муколитическим и отхаркивающим эффектами, лекарственных и щелочных ингаляций. При обструктивном бронхите детям назначаются спазмолитические и противоаллергические средства. Антибактериальная терапия проводится только в случае присоединения вторичной инфекции.

С целью обеспечения адекватного дренажа бронхиального дерева детям с обструктивным бронхитом показана дыхательная гимнастика, вибрационный массаж, постуральный дренаж.

Прогноз и профилактика.

Около 30-50% детей склонны к повторению обструктивного бронхита в течение одного года. Факторами риска рецидива бронхообструкции служат частые ОРВИ, наличие аллергии и очагов хронической инфекции. У большинства детей эпизоды обструкции прекращаются в дошкольном возрасте. Бронхиальная астма развивается у четверти детей, перенесших рецидивирующий обструктивный бронхит.

К мерам профилактики обструктивного бронхита у детей относится предупреждение вирусных инфекций, в том числе при помощи вакцинации; обеспечение гипоаллергенной среды, закаливание, оздоровление на климатических курортах. После перенесенного обструктивного бронхита дети находятся на диспансерном наблюдении у педиатра, возможно — детского пульмонолога и аллерголога.

УЗ «1-я городская детская поликлиника».

Причины бронхиальной обструкции у детей и направления терапии | Геппе Н.А., Селиверстова Н.А., Малышев В.С., Машукова Н.Г., Колосова Н.Г.

Нарушение бронхиальной проходимости является одной из наиболее частых проблем в педиатрической практике. Причины разнообразны, но наиболее часто бронхиальная обструкция возникает при острых респираторных вирусных инфекциях. При этом необходимо учитывать факторы, предрасполагающие к возникновению нарушений бронхиальной проходимости.

Описано несколько фенотипов бронхиальной обструкции, возникающей у детей, имеющих как клиническое, так и прогностическое значение. Выделяют фенотип транзиторной обструкции (обструкция только в первые три года жизни), персистирующей обструкции (обструкция в течение первых 6 лет жизни) и обструкции с поздним началом (после 3 лет). Также у детей с обструкцией после 3 лет выделяют атопический и неатопический фенотип, сочетающийся с атопией, и без атопии. Пред­ставляет интерес длительное наблюдение за детьми, в котором показано, что у детей с транзиторной обструкцией есть изменения легочной функции с рождения, еще до первого эпизода обструкции [1]. Дети с персистирующей обструкцией (высокий риск развития бронхиальной астмы) имеют нормальную функцию легких при рождении, но к 4–6 годам у них формируются обструктивные нарушения. Таким образом, один из существенных факторов, предрасполагающий к вирус–индуцированным симптомам в первые годы жизни, – это уменьшение просвета дыхательных путей вследствие антенатальных проблем.
Обструктивные заболевания легких у недоношенных детей обычно связывают с комбинацией незрелости легких, оксигенотерапией и вентиляторной поддержкой. Особенно это касается детей с низкой массой при рождении и тяжелым неонатальным респираторным заболеванием. Однако недоношенные дети с изначальным отсутствием неонатального заболевания также имеют сниженную респираторную функцию при обследовании в более позднем возрасте. Предполагается, что у недоношенных детей может быть склонность к «обструктивному паттерну». Тестирование на втором году здоровых недоношенных показывает, что у этих детей не нормализуется функция легких в раннем возрасте, в период наибольшего роста легких. Механизм персистирующего снижения функции дыхательных путей у детей, родившихся недоношенными, не детерминирован и может быть результатом более мелкого размера дыхательных путей и снижения эластичности легочной ткани, вторично к изменению альвеоляризации легочной паренхимы.
Респираторные вирусные инфекции в раннем возрасте могут быть значительно более важным фактором риска бронхиальной обструкции, чем атопия. Тяжелые случаи бронхиолита в первые годы жизни нередко вызываются респираторно–синцитиальным вирусом (РСВ) в зимние месяцы и имеют типичный сезонный характер. Тяжелый бронхиолит сочетается в 30–40% случаев с вероятностью астмы. Риновирус (РВ) – следующий по частоте, вызывающий бронхиолит. С клиникой бронхиолита протекают и другие вирусы, такие как человеческий метапневмовирус, человеческий бокавирус, энтеровирус, аденовирус, вирус гриппа, человеческий коронавирус и вирус парагриппа.
Новые технологии определения респираторных вирусов показали, что вирусы (особенно риновирусы) сочетаются с большим процентом обструктивных нарушений. Риновирус, как и РСВ, у детей повышает риск развития астмы, когда протекает с умеренной или тяжелой инфекцией нижних дыхательных путей. РСВ вызывает более тяжелые заболевания, особенно при сочетании РСВ и человеческого бокавируса [2,3]. Бронхиолит при РВ–инфекции протекает в более легкой форме, чем при РСВ.
У новорожденных с риском атопии показано, что умеренные/тяжелые обструкции при РВ–заболевании – более значимый фактор риска не только для развития повторных эпизодов обструкции к 3 годам, но также к развитию астмы к 6 годам [4,5]. Главным фактором риска рецидивирующей бронхиальной обструкции после острого бронхиолита была РВ–инфекция и положительная наследственность по астме. У детей с РВ–инфекцией, которые получали оральную КС–терапию, вероятность развития рецидивирующей обструкции в последующем была существенно меньше [6]. Исследо­вание баланса между Th2 и 2 типами иммунного ответа показало, что у детей с атопией периферические мононуклеарные клетки, инкубированные с РВ–вирусом, продуцируют IL–10, тогда как у неатопических субъектов – IFN–с и IL–12 [7]. Сниженная способность мононуклеарных клеток крови к продукции гамма–интерферона (INF–g) и IL–12 уменьшает вирусный клиренс и может приводить к развитию обострения астмы путем поддержки Th3 типа воспаления и недостаточности 1 типа антивирусного иммунного ответа. На сегодняшний день обсуждаются два важных механизма: ведет ли рецидивирующая инфекция дыхательных путей к повреждению и, таким образом, к астме, или дети предрасположены к астме, так как у них измененный уровень INF или другой цитокиновый ответ.
За последние 20 лет увеличилось количество генетических вариаций, которые сочетаются с астмой. Эти исследования показывают, что фенотип астмы тесно связан с атопией. Полиморфизм в генах, относящихся к Th–2 ответу, сочетается с ухудшением продукции специфических антител и цитокиновым ответом.
Для лучшего понимания постнатальных событий имеет важное значение информация об антенатальном периоде развития. Ветвление дыхательных путей происходит в первой половине беременности, и поэтому особенности течения антенатального периода могут влиять на калибр дыхательных путей. Наиболее хорошо изучен ген ADAM33, который важен для антенатального развития легких и особенно в морфогенезе разветвления и калибра дыхательных путей в 3– и 5–летнем возрасте [8,9].
Курение матери оказывает прямое действие на калибр дыхательных путей, развивающихся у плода, что сказывается на легких (особенно в уменьшении развития альвеол) [10]. Таким образом, важны взаимодействия генетической составляющей и окружающих факторов. Атопия у матери также сочетается с ухудшением легочной функции у новорожденных, хотя точный механизм пока не известен. У детей от матерей с преэклампсией и гипертензией, а также с диабетом повышен риск транзиторной ранней обструкции, персистирующей обструкции и более поздней обструкции [11]. Назначение антибиотиков во время родов сочетается как с ранней транзиторной обструкцией, так и с персистирующей обструкцией [11].
Курение матери ведет к снижению IL–4 и INF–γ в пуповинной крови и повышает пролиферацию мононуклеарных клеток в пуповинной крови на домашнюю пыль. Другие исследования клеток пуповинной крови показывают, что курение матери сочетается с увеличением IL–13 и уменьшением INF–γ mRNA–ответа после стимуляции, а также продукцией TNF–α. Эпидемиологические исследования показывают, что материнское курение и атопия сочетаются с последующим бронхиолитом у детей первого года жизни. Фетальная иммунология показывает, что в пуповинной крови IL–12 и sCD30 ниже у детей, у которых развивается бронхиолит, что, возможно, обусловлено предшествующей бронхиолиту бронхиальной обструкцией. Таким образом, курение матери оказывает большое влияние на иммунный ответ у новорожденных, как и на анатомические особенности.
РСВ бронхиолит сочетается с увеличением экспрессии цитокинов Th3 паттерна или, что также возможно, снижением Th2, что делает привлекательной гипотезу, что РСВ вызывает астму. Бронхиальная гиперреактивность после бронхиолита сохраняется длительно и может объяснить предрасположенность к бронхиальной обструкции в более позднем возрасте. С другой стороны, специфические РСВ IgE, найденные у детей с бронхиолитом, показывают, что результатом ранней РСВ инфекции у отдельных пациентов может быть Th3 иммунный ответ, таким образом предрасполагая к развитию у этих детей бронхиальной астмы [12,13].
Генетические исследования показывают, что полиморфизм, например, IL–8, IL–10, и TLR генов сочетается с тяжестью РСВ инфекции. Предполагается, что не сама РСВ ведет к астме у ребенка, не имеющего отклонений. Возможное влияние РСВ бронхиолита на развитие астмы обусловлено предшествующими генетическими факторами и антенатальными воздействиями. Это позволяет рассматривать бронхиолит, как маркер данных проблем, а не причину последующих нарушений, и присоединение вирусных инфекций у таких детей будет протекать с большим числом проблем и более тяжелыми проявлениями обструкции дыхательных путей, которые требуют быстрого и адекватного терапевтического вмешательства.
С другой стороны, есть точка зрения, что ранняя экспозиция вирусных инфекций может защищать против возникновения астмы в более позднем возрасте. Начало посещения ребенком организованного учреждения в раннем возрасте сочетается с более частой обструкцией, но реже формированием астмы к 6 годам. Хорошо известно, что большинство обострений астмы сочетаются с вирусными инфекциями. В раннем возрасте диагноз астмы представляет большие трудности в связи с вариабельностью и неспецифичностью клинических проявлений, а также трудностями функциональной диагностики. У детей дошкольного возраста и школьников отмечается взаимодействие между экспозицией аллергенов, сенсибилизацией к аллергенам и вирусными инфекциями.
Неатопический фенотип бронхиальной обструкции создает наибольшие трудности для диагностики и понимания. Известно, что тяжелая аденовирусная инфекция может вести к длительной бронхиальной обструкции у ранее здорового ребенка. Респираторные вирусы, включая риновирус, РСВ, метапневмовирус, грипп, влияют на респираторный эпителий нижних дыхательных путей и провоцируют местную иммунологическую реакцию, как и протективный противовирусный ответ с продукцией интерферонов, хемотаксисом и активацией NK–клеток. Эпителий дыхательных путей является ключевым компонентом в респираторных нарушениях. Респираторные вирусы повреждают мерцательный эпителий слизистой оболочки дыхательного тракта, увеличивают ее проницаемость для аллергенов, токсических веществ и чувствительность рецепторов подслизистого слоя бронхов, что вызывает повышение бронхиальной гиперреактивности и возникновение обструктивных проявлений у детей. Бронхиальный эпителий может продуцировать и отвечать на сигналы иммунных клеток, которые вовлечены в инициацию и созревание врожденного и адаптивного иммунного ответа, включая воспалительный ответ к патогенам, Th3 ответ, структурные изменения дыхательных путей и ангиогенез.
С учетом разнообразия клинических симптомов и их выраженности при лечении детей с острыми респираторными заболеваниями используются препараты, воздействующие на различные компоненты патологического процесса. При наличии бронхиальной обструкции независимо от причин возникновения основными симптоматическими препаратами для лечения являются β2–агонисты короткого действия, которые могут назначаться в ингаляционной форме или внутрь. К современным тенденциям относится применение комбинированных препаратов разнонаправленного, но взаимодополняющего действия. У детей раннего возраста при тяжелой и среднетяжелой обструкции показана эффективность ингаляционного применения комбинации бронхолитика и муколитика [14]. Возможно добавление к этой комбинации ингаляционного глюкокортикостероида. Сходный принцип использован при нетяжелых проявлениях бронхиальной обструкции во время ОРВИ, при появлении кашля. Для эффективного отхождения мокроты и улучшения бронхиальной проходимости при острых респираторных вирусных инфекциях положительный эффект может быть достигнут при сочетанном назначении муколитиков и бронхолитиков.
Аскорил экспекторант является комбинированным препаратом, в состав которого входят сальбутамол, бромгексин гидрохлорид, гвайфенезин, рацементол. Компо­ненты препарата оказывают бронхолитическое и отхаркивающее действие. Сальбутамол – селективный β2–агонист короткого действия с выраженным быстрым бронхолитическим действием. Он также влияет на мукоцилиарный клиренс (стимулирует секрецию слизи и активность реснитчатого эпителия) [15]. Сальбутамол традиционно используется для ингаляционной терапии, имеется ограниченное количество этого препарата для энтерального применения. Бромгексин гидрохлорид с его активным метаболитом амброксолом обладает выраженным муколитическим и отхаркивающим действием посредством деполимеризации и разрушения мукопротеинов и мукополисахаридов, входящих в состав мокроты. Он также стимулирует деятельность секреторных клеток слизистых оболочек бронхов, продуцирующих сурфактант. Гвайфе­не­зин стимулирует секрецию жидкой части бронхиальной слизи, уменьшает поверхностное натяжение и адгезивные свойства мокроты [16]. Ментол (рацементол) оказывает мягкое спазмолитическое действие, обладает слабыми антисептическими свойствами. По нашим данным, применение Аскорила экспекторанта у детей в возрасте от 2 до 10 лет с легким или среднетяжелым течением ОРЗ оказывает выраженное положительное влияние на течение заболевания по оценке врачей, а также по результатам анкетирования родителей. Острые респираторные заболевания у детей протекали с кашлем вследствие вовлечения в воспалительный процесс различных отделов респираторного тракта (ларингит, фарингит, трахеит, бронхит). У детей до 6 лет Аскорил экспекторант назначали по 5 мл (1 чайная ложка) 3 раза в сутки, детям от 6 до 10 лет – по 5–10 мл (1–2 чайные ложки) 3 раза в сутки. Результаты улучшаются при раннем начале лечения (с первых суток от начала заболевания). Продол­жи­тельность лечения составила 7–10 дней в зависимости от динамики состояния пациентов. Клини­ческие симптомы (симптомы ОРЗ, затруднения при откашливании мокроты, выраженность одышки) оценивались в баллах (0 – не выражены, 1 – слабо выражены, 2 – умеренно выражены, 3 – сильно выражены).
У детей старше 6 лет оценивались функция внешнего дыхания по данным спирографии (ФЖЕЛ, ОФВ1, ПСВ, минимальная объемная скорость на уровне 25%, 50%, 75% ЖЕЛ). У всех детей, в том числе раннего возраста, для исследования функции внешнего дыхания проводилась бронхофонография [17]. Метод бронхофонографии позволяет зафиксировать звуковые характеристики паттерна дыхания в частотном диапазоне от 200 до 12 600 Гц. Мы анализировали акустический компонент работы дыхания (АКРД), который вычисляется, как площадь под кривыми (4 блока по 25 кривых) в определенном частотном диапазоне в единицу времени и выражается в мкдж. Изменения в диапазонах, превышающих 1200 Гц, отражают наличие бронхиальной обструкции.
В течение всего периода наблюдения проводился мониторинг нежелательных эффектов, связанных с использованием препарата, измерялись также частота сердечных сокращений, систолическое и диастолическое давление до приема препарата, через 20 и 60 минут после приема в первый день лечения и на 7–10–й день терапии, у детей 2–5 лет одновременно оценивались показатели ЭКГ.
Из клинических проявлений наиболее выражен был кашель. Клинические признаки бронхиальной обструкции характеризовались кратковременными эпизодами одышки, приступами малопродуктивного кашля, небольшим количеством хрипов в легких у 15% детей. По данным функциональных исследований отклонения на спирограмме отмечались из общего числа обследованных у 57% детей в виде легких и умеренных проявлений бронхиальной обструкции. Наиболее информативные данные получены по данным бронхофонографии, которая проводилась у всех детей. Отклонения в высокочастотной части спектра (более 5000 Гц) отмечены у 62% детей, что свидетельствовало о нарушении бронхиальной проходимости при отсутствии клинических симптомов. По сравнению с детьми с бронхиальной астмой [14] эти изменения при респираторных вирусных инфекциях были существенно меньше, но превышали возрастную норму в несколько раз.
У детей, получавших комбинированный препарат (сальбутамол + муколитики), по сравнению с контрольной группой детей, получавших только муколитик (бромгексин), наблюдалась более быстрая положительная динамика. Ко 2–3–му дню лечения кашель становился влажным, наблюдалось облегчение отхождения мокроты, к 6–7–му дню терапии у большинства детей симптомы исчезли (p<0,05). В группе сравнения выздоровление у большинства детей отмечалось к 9–10–му дню терапии. У детей, получавших Аскорил экспекторант, исчезновение симптомов кашля отмечалось на 3–4 дня раньше, чем у больных в группе сравнения (p<0,05). Важ­ным является факт исчезновения симптомов ночного кашля на 1–2 дня быстрее (к 5–6–му дню лечения, в группе сравнения – к 8–10–му дню (p<0,05)), чем симптомов дневного кашля (к 6–7–му дню наблюдения, в группе сравнения – к 9–10–му дню (p<0,05)). Снижение выраженности симптомов кашля сопровождалось улучшением сна, увеличением активности детей, улучшением их эмоционального состояния. Суммарная балльная оценка клинических симптомов на фоне лечения показала более быстрый эффект Аскорила экспекторанта по сравнению с группой сравнения.
Положительная динамика клинических симптомов сопровождалась достоверным улучшением показателей бронхофонографии и спирографии, свидетельствующих о нормализации бронхиальной проходимости. Бронхо­фо­но­графия, проведенная у детей через 20–30 минут после приема комбинированного препарата, показала улучшение бронхиальной проходимости. Это связано с наличием в препарате бронхолитика короткого действия, с взаимодополняющим действием с муколитиком, а также седативным и противовоспалительным действием других компонентов. Переносимость комбинированного препарата была хорошей. У 1 ребенка наблюдалась аллергическая реакция на препарат в виде сыпи. У остальных детей побочных эффектов и нежелательных реакций не отмечено. 4% детей, получавших комбинированный препарат, и 10% детей, получавших только муколитик (p<0,05), в связи с недостаточной эффективностью лечения была добавлена антибактериальная терапия.
Таким образом, назначение Аскорила экспекторанта у детей снижает длительность респираторных вирусных заболеваний, уменьшает проявления бронхиальной обструкции, способствует более быстрому клиническому выздоровлению.

Литература
1. Martiner F. D. What have we learned from Tucson Children,s Respiratory Study. Paediatr. Respir Rev 2002, v3, №3, 193–197.
2. Papadopoulos NG, Gourgiotis D, Javadyan A, et al. Does respiratory syncytial virus subtype influences the severity of acute bronchiolitis in hospitalized infants? Respir Med 2004; 98: 879–882.
3. Midulla F, Scagnolari C, Bonci E, et al. Respiratory syncytial virus, human bocavirus and rhinovirus bronchiolitis in infants. Arch Dis Child 2010; 95: 35–41.
4. Jackson DJ, Gangnon RE, Evans MD, et al. Wheezing rhinovirus illnesses in early life predict asthma development in high–risk children. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 667–672.
5. Kotaniemi–Syrja¨nen A, Vainionpa¨a¨ R, Reijonen TM, et al. Rhinovirus–induced wheezing in infancy–the first sign of childhood asthma? J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 66–71.
6. Lehtinen P, Ruohola A, Vanto T, et al. Prednisolone reduces recurrent wheezing after a first wheezing episode associated with rhinovirus infection or eczema. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 570–575. and at birth and wheezing phenotypes in children. Am J Respir Crit Care Med. 2007, pl75: 16–21.
12. Pala P, Bjarnason R, Sigurbergsson F, et al. Enhanced IL–4 responses in children with a history of respiratory syncytial virus bronchiolitis in infancy. Eur Respir J 2002; 20: 376–382.
13. Smyth RL, Fletcher JN, Thomas HM, et al. Respiratory syncytial virus and wheeze. Lancet 1999; 354: 1997–1998.
14. Геппе Н.А., Старостина Л.С., Малышев В.С., Бераиа Т.Т.Возможности комбинированной бронхолитической терапии у детей с бронхиальной астмой. 2010, том 8, № 1–2, 27–31.
15. Baker J.G. The selectivity of beta–adrenoceptor agonists at human beta1–, beta2– and beta3–adrenoceptors. Br. J. Pharmacol. 2010 Jul;160(5):1048–61.
16. Dicpinigaitis P.V., Gayle Y.E. Sensitivity Effect of Guaifenesin on Cough Reflex. Chest 2003; 124: 2178–2181.
17. Геппе Н.А., Селиверстова Н.А., Малышев В.С., Утюшева М.Г., Старостина Л.С., Озерская И.В. Бронхофонографическое исследование легких у больных бронхиальной астмой раннего возраста. Пульмонология 2008; 3: 38–41.

.

Бронхообструктивный синдром (БОС) у детей

Бронхообструктивный синдром, синдром бронхиальной обструкции – набор клинических признаков, образующихся из-за тотального сужения просвета бронхов. Сужение просвета мелких бронхов и фосирование выдоха приводит к возникновению свистящих звуков. Клинические проявления БОС складываются из удлинения выдоха, появления экспираторного шума (свистящее дыхание), приступов удушья, участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, малопродуктивного кашля. При выраженной обструкции увеличивается частота дыхания, развивается усталость дыхательных мышц и снижается парциальное напряжение кислорода крови.

Причины возникновения БОС у детей.

У детей первого года жизни БОС бывает:

• При аспирации инородным телом.
• При нарушении глотания (бешенство).
• Из-за врожденных аномалий носоглотки.
• При свище в стенке трахеи или бронхов.
• При гастроэзофагальном рефлюксе.
• При пороках развития трахеи и бронхов.
• При гипертензии в малом круге из-за недостаточности сердечно-сосудистой деятельности.
• При респираторном дистресс-синдроме.
• При легоной форме муковисцидоза.
• При бронхолегочной дисплазии.
• При иммунодефицитных состояниях.
• Вследствие внутриутробной инфекции.
• От пассивного курения.
• При приступе бронхиальной астмы.
• При рино-синтициальной респираторной вирусной инфекции (РСРВИ).

У детей 2-3 года БОС могут впервые возникнуть из-за:

• бронхиальной астмы,
• рино-синтициальной респираторной вирусной инфекции (РСРВИ)
• аспирации инородного тела,
• миграции круглых гельминтов,
• облитерирующего бронхиолита,
• врожденных заболеваний сердца,
• наследственных заболеваний,
• пороков сердца с гипертензией в малом круге,
• ОРВИ с обструктивным синдромом.

У детей старше 3 лет основными причинами БОС являются:

• Бронхиальная астма,
• Врожденные и наследственные заболевания органов дыхания:
•         муковисцидоз,
•         синдром цилиарной дискинезии,
•         пороки развития бронхов.
• Аспирация инородного тела.
• ОРВИ с обструктивным синдром.

Можно отметить, что в вечернее время, когда поликлиника уже не работает, причин внезапного возникновения БОС, угрожающего жизни ребёнка в домашних условиях, в 99% всего три:

1. Аспирация инородного тела — 2%.

2. Вирусный или инфекционный бронхит (бронхиолит) — 23%;

3. Приступ бронхиальной астмы — 74%.

Тактика родителей при БОС у детей.

1. При неожиданном, на фоне полного здоровья, во время еды ребёнка или во время игры ребёнка с мелкими игрушками возникновении асфиксии и БОС, нужно предпринять все меры, чтобы удалить предмет, которым мог подавиться ребёнок и параллельно срочно вызывать скорую помощь.

2. При неожиданном появлении признаков БОС у больного ОРВИ (высокая температура, насморк, кашель, интоксикация) ребёнка нужно думать об утяжелении течения инфекционного заболевания и вызывать скорую помощь, чтобы везти ребёнка в инфекционный стационар, где есть отделение интенсивной терапии.

3. При возникновении БОС на фоне навязчивого приступообразного сухого кашля, насморка и нормальной или субфебрильной температуре у ребёнка, больного бронхиальной астмой, нужно думать о приступе бронхиальной астмы. И если родителям не удаётся самим снять явления бронхоспазма и перевести сухой кашель из сухого кашля во влажный кашель с мокротой, то тогда нужно обращаться за помощью на скорую помощь, чтобы с помощью ряда инъекций устранить приступ бронхиальной астмы дома.

Если в течение нескольких дней не получается вывести ребёнка из обострения бронхиальной астмы, показана госпитализация в соматический стационар, где есть отделение интенсивной терапии.

Тактика врача скорой помощи на догоспитальном этапе при БОС у ребёнка.

1. При наличии асфиксии и крайне тяжелого состояния ребёнка, возникшего внезапно, на фоне полного здоровья, показана немедленная интубация, и перевод на искусственную вентиляцию лёгких. И экстренная госпитализация в ближайший стационар, где имеется в приёмном отделении реанимация.

2. Если признаков асфиксии и аспирации инородного тела нет, а диагноза бронхиальная астма у ребёнка тоже нет, — врачу надо быстро определить, какая причина вызвала БОС у ребёнка: инфекция или аллергия. После выяснения причины действовать по характеру установленного диагноза. При установлении аллергической причины, надо действовать, как при приступе бронхиальной астмы. При установлении инфекционной природы БОС – действовать соответственно.

Влияние БОС на развитие бронхиальной астмы у детей.

Бытует мнение, и не только у практикующих врачей, но и у многих учёных исследователей, занимающихся изучением проблем диагностики бронхиальной астмы у детей, что повторяющиеся БОС инфекционной природы, является фактором высокого риска заболеть бронхиальной астмой. Это, по мнению автора статьи, очень вредное заблуждение, которое опасно для здоровья ребёнка, уже больного бронхиальной астмой. Потому что, приступы бронхиальной астмой врачи ошибочно расценивают, как БОС инфекционной природы. Со всеми вытекающими от этого последствиями.

Методы профилактики БОС у детей.

Реальная возможность уменьшить количество БОС у одного ребёнка, а значит в целом у всех детей – своевременно распознать у ребёнка бронхиальную астму и принять такие меры, и организовать такое лечение, чтобы у него приступы стали возникать реже.

Зав.детской поликлиники Пунг К.В.

Тактика ведения рецидивирующего бронхообструктивного синдрома у детей | #10/19

Согласно данным Российского респираторного общества, 25% детей переносит бронхообструктивный синдром в возрасте до 6 лет, причем более чем у половины из них этот симптомокомплекс рецидивирует [1].

Бронхиальной обструкции способствуют прежде всего анатомо-физиологические особенности раннего возраста: гиперплазия желез, выделение вязкой мокроты, малый диаметр просвета дыхательных путей, возрастная физиологическая недостаточность местного иммунитета. Стоит отметить, что любое неблагоприятное воздействие на дыхательные пути ребенка: инфекции, загрязненный или холодный воздух, приводит к повышению вязкости и количества секрета, что влечет за собой застой слизи и нарушение проходимости бронхиального дерева [2]. Бронхообструктивный синдром может быть вызван спазмом на уровне мелких бронхов аллергического происхождения (у детей раннего детства проявляется нетипично в силу слабого развития гладких миоцитов бронхов), аспирацией инородного тела, врожденными аномалиями и патологиями дыхательных путей [3]. Из всех перечисленных факторов в настоящее время в формировании бронхиальной обструкции особо значимую роль играют инфекционно-воспалительные очаги. Значение имеют как бактерии, так и вирусы: респираторно-синцитиальный вирус, парагрипп, вирусы группы герпеса. Нередко у детей отмечается вторичный иммунодефицит, способствующий длительной персистенции возбудителей, пролонгированному течению острых респираторных инфекций с быстрым присоединением осложнений, в том числе и обструктивного бронхита. В таких случаях часто в течение года регистрируются многократные эпизоды ОРВИ с практически непрерывно протекающим бронхообструктивным синдромом.

Частота проявления бронхиальной обструкции на фоне вирусных инфекций у детей достигает 50%. В 30–50% таких случаев сложно провести дифференциальную диагностику с бронхиальной астмой [3].

В настоящее время появляются новые подтверждения значимости вирусов группы герпеса, инфицированность которыми очень высока. От 0,5% до 2,5% новорожденных являются носителями цитомегаловируса (ЦМВ). В первый год жизни вероятно приобретение данной инфекции от окружающих. Частота выявления ЦМВ у детей старше года достигает 60% [4]. Заражение может произойти воздушным, контактно-бытовым и оральным путями, в том числе через грудное молоко матери. ЦМВ выявляется в грудном молоке у 30% инфицированных женщин [4]. В работе В. К. Котлукова и соавт. отмечена непосредственная связь цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ-инфекции) у детей раннего возраста с частой заболеваемостью респираторной патологией и рецидивирующим бронхообструктивным синдромом [5]. Первичное инфицирование ЦМВ влечет за собой иммуносупрессорный эффект, влекущий за собой развитие новых инфекций [6, 7]. Также известно, что как первичное инфицирование, так и латентная персистенция в организме инициируют развитие хронического воспаления I типа [8]. Объясняется это появлением Т-лимфоцитов, лишенных антигена CD-28.

В целом клинические проявления ЦМВ-инфекции очень неспецифичны и разнообразны, что затрудняет раннюю своевременную диагностику этого заболевания [9].

К той же группе относится и вирус герпеса 6-го типа (ВГЧ 6-го типа). Он может становиться причиной различных симптомов, помимо хорошо известной внезапной экзантемы. В РФ, по данным проведенных исследований, антителами к ВГЧ 6-го типа обладают 72–95% детей в возрасте до 3 лет [10]. В исследовании, проведенном на базе ФГБУ НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского, бронхообструктивный синдром на фоне ОРВИ с выявленисм маркеров активности ВГЧ 6-го типа был зафиксирован у 31 из 95 детей (33%). Большие концентрации ДНК вируса в слюне детей до 3 лет подтверждают тот факт, что слюнные железы играют роль резервуара для вируса [11, 12]. При исследованиях роли герпесов были получены результаты, говорящие о том, что у детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями необходимо проводить диагностику для уточнения типа и варианта течения герпетической инфекции [13].

В другой работе было показано, что частые рецидивы респираторных заболеваний у детей в 87% случаев обусловлены тем или другим типом герпесвирусов: Эпштейна–Барр, ЦМВ или ВГЧ 6-го типа, в 44% случаев при этом присоединяется бактериальная флора [14].

Стандартная терапия бронхообструктивного синдрома включает применение бронхолитиков и кортикостероидов. Однако, эффективно снимая симптомы обструкции, эти препараты не подавляют вирусный процесс. В отсутствие эффективной противовирусной терапии сохраняющийся этиологический фактор способствует повторению эпизодов обструкции, может приводить к непрерывно рецидивирующему течению с формированием типичной картины бронхиальной астмы. В то же время правильно подобранная этиотропная терапия способна снизить частоту рецидивов бронхообструкции вплоть до полного прекращения. Как правило, вместе с этим существенно снижается общая частота острых респираторных инфекций. Эффективность противовирусной терапии для профилактики повторных эпизодов бронхообструкции показывает следующий клинический пример.

Мальчик Ж., 4 лет, впервые консультирован врачами ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора 8 апреля 2015 г. Со слов мамы, беспокоит сильный приступообразный, преимущественно сухой кашель, в том числе и в ночное время, умеренная потливость.

Из анамнеза заболевания: жалобы появились 2 года назад на фоне ОРВИ среднетяжелого течения, в связи с чем был госпитализирован. Диагноз заключительный: «Острый обструктивный бронхит, дыхательная недостаточность 2 степени». Проведено лечение в соответствии со стандартами. Для продолжения терапии в амбулаторных условиях рекомендованы ингаляторно будесонид 0,25 мг 2 раза в сутки и Беродуал (фенотерола гидробромид 500 мкг и ипратропия бромид 250 мкг в 1 мл) 0,5 мл 2 раза в сутки. В течение 2 лет при попытках отменить Беродуал через 3–10 дней кашель вновь появлялся, усиливался, присоединялось свистящее дыхание. За этот период перенес 15 эпизодов ОРВИ, каждый из которых сопровождался усилением кашля и обструктивного синдрома. На фоне очередного эпизода насморка, першения в горле и повышения температуры тела до 38,5 °C отмечено нарастание бронхолегочной симптоматики. При существенном улучшении состояния носа и горла, после 7-дневного курса лечения антибактериальным препаратом (кларитромицин в возрастной дозировке) и местными антисептиками (Мирамистином для орошения носа и гексэтидином для полосканий горла) кашель нарастал, отмечались эпизоды повышения температуры тела до 37,5 °C 1 раз в 2–3 дня.

Из анамнеза жизни: родился доношенным, получал грудное вскармливание до 5 месяцев, до 2 лет на учете у специалистов не состоял, перенес 1 эпизод ОРВИ, развитие — по возрасту, вакцинирован согласно календарю. Аллергических реакций отмечено не было. Сопутствующей патологии нет.

Объективно: состояние среднетяжелое. Температура тела 37 °C. Кожные покровы бледные, периорбитальный цианоз. Частота дыхательных движений 30 в минуту. Дыхание через нос, выдох удлинен, слышен на расстоянии. Лимфатические узлы увеличены в переднешейной группе до 2,5 см в диаметре, плотные, безболезненные. Зев обычной окраски. Миндалины увеличены до 2-й степени, рыхлые, налетов нет. Аускультативно дыхание жесткое, рассеянные сухие свистящие хрипы над всеми отделами легких. Тоны сердца звучны, ритмичны, 102 удара в минуту. Живот мягкий. Стул и мочеиспускание в норме. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики нет.

Предварительный диагноз: «Хронический обструктивный бронхит, обострение. Хроническая персистирующая вирусная инфекция?»

По результатам дополнительного обследования: на рентгенограмме органов грудной клетке очаговых и инфильтративных теней нет. В анализе крови клиническом: гемоглобин — 128 г/л, лейкоциты — 5,6 × 10⁹, нейтрофилы сегментоядерные — 19%, эозинофилы — 3%, моноциты — 9%, лимфоциты — 69%, СОЭ — 7 мм/ч. По анализу мазка из зева методом полимеразно-цепной реакции обнаружен ВГЧ 6-го типа в количестве 7 × 10⁶ копий/мл, другие показатели: ЦМВ, вирус Эпштейна–Барр — отрицательно. В анализе крови обнаружены антитела к ВГЧ 6-го типа IgG — 5,8 (коэффициент позитивности, норма 0–0,79), антитела к ВГЧ 6-го типа IgМ — отсутствуют, ДНК ВГЧ 6-го типа в крови отсутствует.

С учетом результатов обследования поставлен диагноз: «Хроническая инфекция ВГЧ 6-го типа, хронический обструктивный бронхит, обострение».

Проведено лечение: инозин пранобекс 50 мг/кг в сутки в 3 приема в течение 10 дней с повторением курса через 8 дней, монтелукаст 5 мг в сутки на ночь в течение 1 месяца. Во время лечения было рекомендовано при отсутствии затрудненного дыхания и приступов кашля ингаляции Беродуала не применять, будесонид продолжать.

После курса лечения кашель стал значительно реже, ночные приступы отсутствовали, температура тела устойчиво в норме. Аускультативно хрипы не выслушивались, дыхание имело жесткий оттенок. На этом фоне была рекомендована отмена будесонида с продолжением приема монтелукаста. Через еще 1 месяц жалобы отсутствовали, аускультативных отклонений не было, терапия полностью отменена. При лабораторном обследовании в мазке из зева ВГЧ 6-го типа не обнаружен.

При последующем наблюдении за ребенком в течение 4 лет отмечались редкие эпизоды ОРВИ: 2–3 в год, 2 раза к назофарингиту присоединялся бронхообструктивный синдром. С учетом ранее выявленной инфекции ВГЧ 6-го типа курсы инозина пранобекса и монтелукаста в этих ситуациях повторяли, при повторных осмотрах через 7 дней обструктивных хрипов не регистрировали. В период между эпизодами ОРВИ кашля не было, в поддерживающей терапии ребенок не нуждался.

Таким образом, представленный клинический пример подчеркивает важность и эффективность этиотропной терапии при бронхообструктивном рецидивирующем синдроме у детей. Многочисленные исследования и наблюдения показывают необходимость при хронических или рецидивирующих бронхитах целенаправленного поиска инфекционных агентов, в первую очередь вирусов группы герпеса с последующим соответствующим лечением. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст) имеют достаточно активное противовоспалительное действие, которое часто необходимо при бронхитах. Комплексное противовирусное и иммуномодулирующее действие инозина пранобекса в ситуации с длительным бронхообструктивным синдромом обеспечивает устойчивый результат при персистирующих вирусных инфекциях, в частности, обусловленных ВГЧ 6-го типа.

Литература

1. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М.: Издательский дом «Атмосфера», 2008. 108 с.
2. Зайцева С. В., Муртазаева О. А. Синдром бронхиальной обструкции у детей // Трудный пациент. 2012. № 2–3. с. 34–39.
3. Сорока Ю. А. Бронхообструктивный синдром в педиатрической практике // Здоровье ребенка. 2006. № 2. С. 77–81.
4. Джумагазиев А. А., Джальмухамедова Э. И., Райский Д. В. Цитомегаловирусная инфекция: влияние на здоровье детей раннего возраста // Астраханский медицинский журнал. 2014. Т. 9. № 1. С. 8–23.
5. Котлуков В. К., Кузьменко Л. Г., Блохин Б. М., Антипова Н. В., Николова Т. С. Иммунореабилитация детей раннего возраста с цитомегаловирусной инфекцией, протекающей с синдромом бронхиальной обструкции // Педиатрия. 2007. Т. 86, № 1. С. 45–52.
6. Boeckh M., Nichols W. G. Immunosuppressive effects of beta-herpesviruses // Herpes. 2003. Vol. 10 (1). P. 12–16.
7. George M. J., Snydman D. R., Werner B. G., Griffith J., Falagas M. E., Dougherty N. N., Rubin R. H. The independent role of cytomegalovirus as a risk factor for invasive fungal disease in orthotopic liver transplant recipients // Am. J. Med. 1997. Vol. 103 (2). P. 106–113.
8. Van de Berg P. J., Heutinck K. M., Raabe R., Minnee R. C., Young S. L., van Donselaar-van der Pant K. A., Bemelman F. J., van Lier R. A., ten Berge I. J. Human cytomegalovirus induces systemic immune activation characterized by a type 1 cytokine signature // J. Infect. Dis. 2010. Vol. 202 (5). P. 690–699.
9. Revello M. G., Gerna G. Diagnosis and management of human cytomegalovirus infection in the mother, fetus and newborn infant // Clin. Mcrobiol. Rev. 2002. Vol. 15 (40. P. 680–715.
10. Никольский М. А. Клинические варианты первичной инфекции, вызванной вирусами герпеса человека 6-го и 7-го типа у детей раннего возраста // Педиатрия. 2008. Т. 87 (4). С. 52–55.
11. Turriziani O. et al. Early collection of salvi specimens from Bell’s palsy patients: Quantitative analysis of HHV-6, HSV-1, and VZV // J. Med. Virol. 2014. Vol. 86 (10). P. 1752–1758.
12. Околышева Н. В., Климова Р. Р., Чичев Е. В., Кистенева Л. Б., Малышев Н. А., Кущ А. А. Особенности течения инфекции, вызванной вирусом герпеса человека 6 типа, у детей раннего возраста на фоне острой респираторной вирусной инфекции // Детские инфекции. 2014. Т. 13 (3). С. 19–23. Doi.org/10. 22627/2072–8107–2014–13–3–19–23.
13. Лысенкова М. Ю., Каражас Н. В., Мелехина Е. В., Рыбалкина Т. Н., Веселовский П. А., Бурмистров Е. М., Бошьян Р. Е., Музыка А. Д., Горелов А. В. // Герпесвирусные инфекции у детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями. Детские инфекции. 2018. Т. 17 (2). С. 17–21. Doi.org/10. 22627/2072–8107–2018–17–2–17–21.
14. Левина А. С., Бабаченко И. В. Персистирующие инфекции у детей с рекуррентным течением респираторных заболеваний // Детские инфекции. 2014. Т. 13 (4). С. 41–45. Doi.org/10. 22627/2072–8107–2014–13–4–41–45.

---

Т. А. Руженцова*^{, 1}, доктор медицинских наук, профессор
Н. А. Мешкова**
Е. К. Шушакова*

* ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва
** ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России, Москва

¹ Контактная информация: [email protected]

DOI: 10.26295/OS.2019.79.45.003

 

Тактика ведения рецидивирующего бронхообструктивного синдрома у детей/ Т. А. Руженцова , Н. А. Мешкова, Е. К. Шушакова
Для цитирования:  Лечащий врач № 10/2019; Номера страниц в выпуске: 17-19
Теги: вирус герпеса, бронхиальная обструкция, дети.

Пластический бронхит, ассоциированный с корригированным пороком сердца у ребенка | Камалтынова

1. Kunder R., Kunder C., Sun H. et. al. Pediatric Plastic Bronchitis: Case Report and Retrospective Comparative Analysis of Epidemiology and Pathology. Hindawi Publishing Corporation Case Reports in Pulmonology. 2013, Article ID 649365, http://dx.doi.org/10.1155/2013/ 649365

2. Орлов А.В., Кузьмина М.С., Желенина Л.А., Матвеев В.С. Четыре случая пластического бронхита у детей 2–7 лет. Лечение с использованием бронхоскопий, аýро- золей илопроста и 3% раствора NaCl // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2014; 6 (2): 113–119.

3. Рачинский С.В., Таточенко В.К., Артамонов Р. Г., Добровольская Р.А., Споров О.А. Бронхиты у детей. Л.: Медицина, 1978: 216.

4. Healy F., Hanna B.D., Zinman R. Pulmonary Complications of Congenital Heart Disease // Paediatric Respiratory Reviews. 2012; 13: 10–15. doi: 10.1016/j.prrv.2011.01.007. 5. Schumacher K., Singh T., Kuebler J. et al. Risk factors and outcome of fontan-associated plastic bronchitis: A case-control study // J. Am. Heart Assoc. 2014; Apr., 22, 3 (2): e000865. doi: 10.1161/JAHA.114.000865.

5. Zhang J., Kang X. Plastic bronchitis associated with in- fluenza virus infection in children: a report on 14 cases // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2015; 79: 481–486. doi: 10.1016/j.ijporl.2015.02.027.

6. Nogan S., Cass N., Wiet G., Ruda J. Plastic bronchitis arising from solitary influenza B infection: a report of two cases in children // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2015; 79 (7): 1140–1144. doi: 10.1016/j. ijporl.2015.03.028.

7. Brooks K. , Caruthers R., Schumacher K., Stringer K. pharmacotherapy challenges of fontan-associated Plastic Bronchitis: A Rare Pediatric Disease // Pharmacotherapy. 2013; September; 33 (9): 922–934. doi: 10.1002/phar.1290.

8. Colaneri M., Quarti A., Pozzi M. et al. Management of plastic bronchitis with nebulized tissue plasminogen activator: another brick in the wall // Italian Journal of Pediatrics. 2014; 40 (1): 18. doi: 10.1186/1824-7288-40-18.

9. Walker P.A. et al. Treatment of plastic bronchitis using serial flexible bronchoscopy and aerosolized heparin therapy // Eur. J. Pediatr. Surg. 2013; 23 (2): 157– 160. doi: 10.1055/s-0032-1315803.

10. Dori Y., Keller M.S., Rychik J., Itkin M. Successful treatment of plastic bronchitis by selective lymphatic embolization in a Fontan patient. // Pediatrics. 2014; Aug., 134 (2): e590–5 doi: 10.1542/peds.2013-3723.

11. Dori Y., Keller M.S., Rome J.J., Gillespie M.J., Glatz A.C., Dodds K., Goldberg D.J., Goldfarb S., Rychik J., Itkin M. Percutaneous Lymphatic Embolization of Abnormal Pulmonary Lymphatic Flow as Treatment of Plastic Bronchitis in Patients With Congenital Heart Disease // Circulation. 2016; Mar. 22, 133 (12): 1160–1170. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.019710.

12. Avitabile C.M., Goldberg D.J., Dodds K., Dori Y., Ravishankar C., Rychik J.A multifaceted approach to the management of plastic bronchitis after cavopulmonary palliation // Ann. Thorac. Surg. 2014; Aug., 98 (2): 634– 640. doi: 10.1016/j.athoracsur.2014.04.015.

Page Not Found | European Lung Foundation

Sorry about that! Something went a little wrong there and we’ve encountered some kind of problem.

You can either click «Back» in your browser and try again, choose something else from the menu, or drop us a line to let us know there’s a problem.

Alternatively, we’ve had a look around the site for what you seem to be looking for and have found the following results:

По вашему запросу ничего не найдено. Попробуйте ввести похожие по смыслу слова, чтобы получить лучший результат.

Our projects

• AirPROM

  AirPROM (Airway Disease Predicting Outcomes through Patient Specific Computational Modelling) brings together experts and current research to build a computational model of the lung as a new way of characterising asthma and COPD. (Website in English)

• DRAGON

  DRAGON will use artificial intelligence (AI) and machine learning to deliver a decision support system for precise coronavirus diagnosis using CT scanning. A full project website will be available in early 2021. See below for information about the work packages, project partners and how to get involved.

• EARIP

  Bringing together experts to define how to reduce asthma deaths and hospitalisations across Europe. A ‘roadmap’ of priorities for clinicians, researchers, industry, and patient groups will be used to persuade EU funding policy makers to invest in asthma.

• Healthy Lungs for Life

  Healthy Lungs for Life is one of the largest ever lung health campaigns, raising awareness of the importance of healthy lungs through a full range of events, projects and promotional activities. Four themes are highlighted as part of the campaign: breathing clean air, quitting smoking, vaccination and being active.

• SmokeHaz

  SmokeHaz is a collaboration between the European Respiratory Society (ERS), European Lung Foundation (ELF) and the UKCTAS. The organisations joined forces to provide a website aimed at policy makers focused on the respiratory health hazards associated with smoking.

• U-BIOPRED

  A large scale public-private research initiative. Information and samples from more than 1,000 adults and children are being used to learn more about different types of asthma to ensure better diagnosis and treatment for each person. (Website in English)

• Lung cancer patient priorities

• FRESH AIR

  FRESH AIR is an EU Horizon 2020 project which aims to improve the health of people at risk of or suffering from chronic lung conditions in countries where resources are limited, such as Uganda, Vietnam, the Kyrgyz Republic and Greece. By training local healthcare professionals in these countries, FRESH AIR will introduce effective actions for preventing, diagnosing and treating lung conditions. Smoke and indoor pollution are specific areas that the project will focus on.

• 3TR

  3TR is the largest IMI project yet, focussing on diseases autoimmune, inflammatory and allergic diseases including COPD and asthma. The project aims to provide insights into mechanisms of response and non-response to treatment across different diseases.

Противостоять коронавирусу поможет опыт космонавтов

С каждым днем из больниц по всей стране выписывают все больше пациентов, перенесших коронаровирусную пневмонию, включая и тяжелые ее формы. Информация в некоторых источниках настораживает: сообщается, что легкие теряют часть объема, и это сказывается на их функции. Так ли это? Обратим ли этот процесс, и что нужно делать, чтобы вирус не оставил последствий?

С этими вопросами «РГ» обратилась в Институт медико-биологических проблем РАН, в котором много лет изучают работу респираторной системы человека в условиях многомесячных космических полетов, длительной изоляции и глубоководных погружений. Нам ответил заведующий отделом физиологии и биомеханики кардиореспираторной системы в экстремальных условиях ИМБП РАН, заслуженный испытатель космической техники, доктор медицинских наук Александр Суворов.

Александр Владимирович, чем коронавирусная пневмония отличается от обычной?

Александр Суворов: Наши легкие устроены чрезвычайно сложно. Это целая архитектура — трахеобронхиальное дерево, которое заканчивается воздушными мешочками — альвеолами. Они и обеспечивает газообмен между внешней средой и организмом. Представьте: если развернуть все поверхности альвеол на плоскости, то они займут от 80 до 120 квадратных метров — и вся эта площадь скомпонована в нашей грудной клетке. Внутри альвеол постоянно происходит диффузия газов: благодаря разности градиентов, в одну сторону, где циркулирует кровь, движутся молекулы кислорода, в другую — молекулы углекислого газа. Так происходит газообмен.

При пневмониях бактериальной природы инфекция опускается сверху вниз — сначала трахеит, потом бронхит, потом уже пневмония. При вирусной поражаются сразу глубинные участки легких — альвеолы с выстилкой из сурфактанта — это активное вещество, которое и позволяет держать альвеолы в расправленном состоянии. Вирус изменяет свойства этой структуры, и в окружающих капиллярах появляются тромбы и деструктивные изменения. Затем к вирусной инфекции может присоединиться бактериальная — стафилококки, стрептококки, пневмококки, а также грибковая флора. Такие комбинированные пневмонии очень сложно лечить. Коронавирусная пневмония не менее сложна, чем другие вирусные — например, гриппозная, однако она оказалась более коварной и тяжелой.

Как коронавирус может сказаться на функциональных возможностях дыхательной системы?

Александр Суворов: Благодаря тому, что у нас два легких, даже при тотальном поражении одного из них, если второе функционирует, человек сохраняет относительно неплохую работоспособность и качество жизни. Хотя, конечно, он уже не будет чемпионом и не поставит рекорды. Сейчас на КТ мы видим, что распространенный процесс идет в обоих легких. Но есть верхние доли, которые обычно не задействованы в газообмене, они могут взять на себя эти функции, поэтому пугаться особо не стоит. Конечно, пневмосклероз может сформироваться — какая-то часть легкого или даже двух перестанет функционировать. Но для обычной жизни с умеренными физическими нагрузками это не страшно благодаря значительным резервам нашей респираторной системы.

Имеет ли значение то, что такие пациенты довольно долгое время проводят в лежачем положении?

Александр Суворов: Несомненно! Вот почему есть обязательная рекомендация — эти пациенты должны хотя бы несколько часов в день проводить в положении на животе. И это обусловлено простыми причинами. Когда мы находимся в вертикальном положении, нижние доли легких содержат много крови и хуже вентилируются, а верхние — наоборот — обескровлены и лучше вентилируются. Однако наибольший вклад в газообмен вносят средние доли. А когда мы лежим на спине, также происходит перераспределение крови. Те части легкого, что ближе к грудине, лучше вентилируются, а кровь находится ближе к позвоночнику. Поэтому очень важно периодически менять эти области, чтобы происходил наиболее качественный газообмен. Но надо поворачиваться не только на живот, а обязательно то на один, то на другой бок. Кроме того, при обилии мокроты рекомендуется понижать на несколько градусов изголовье — чтобы мокрота механически опускалась в трахею, и больной мог бы ее более активно откашливать. В этом положении показан также массаж, вибрация — в конечном итоге все это способствует нормализации дыхания.

Известно, что тяжелые формы пневмонии сейчас возникают чаще у мужчин. Связано ли это с тем, что у них и у женщин разные типы дыхания?

Александр Суворов: Нет, не думаю. Скорее, с тем, что у мужчин легкие больше, чем у женщин, и, возможно, больше невентилируемых альвеол и, следовательно, зон поражения. Дополнительные объемы легких мужчинам нужны для физических нагрузок, и весьма вероятно, что этот избыточный запас в данном случае играет против них. Физические нагрузки сейчас снижены, необходимости в повышенной вентиляции нет. А в этих условиях микробы распространяются лучше. Клиницисты-пульмонологи эти тонкости хорошо знают. Но сейчас к лечению привлекли врачей, которые являются специалистами в других областях и могут этого не знать. Поэтому для них читаются лекции, проводятся семинары и пишутся методические рекомендации по ведению таких больных.

В вашем институте проводились многочисленные эксперименты по имитации длительных космических полетов с гипокинезией: добровольцы-испытатели в течение года находились в лежачем положении с пониженным изголовьем. Как это повлияло на их дыхательную систему?

Александр Суворов: Мы фиксировали у них снижение респираторной функции. Но поскольку в испытатели идут люди практически здоровые и даже немного более здоровые, чем обычные, у них снижение параметров дыхания остается в пределах физиологической нормы, то есть обеспечивается нормальный полноценный газообмен. Однако есть моменты, связанные с изменениями в регуляции дыхания. И в наших замкнутых экспериментальных объемах, и на МКС всегда немного повышается уровень углекислоты в воздухе — до 0,3 процента, а это в 10 раз больше, чем в земной атмосфере. Мы, как правило, этого не ощущаем. Но вот школьные физиологи ставят этот вопрос активно: если не проветривать классы, то за 40 минут сидения 30 детей в герметичном классе уровень СО2 может повыситься и сказаться на их работоспособности, памяти и т.д. Мы тоже видим, что после года пребывания в такой атмосфере у испытателей снизилась чувствительность дыхательного центра к углекислому газу, что не очень благоприятно отражается на метаболизме внутри организма.

Поэтому вы рекомендовали частое проветривание палат, в которых сейчас лежат больные с пневмонией?

Александр Суворов: Именно поэтому. Свежий воздух им необходим, там и ионный состав другой, и углекислоту надо удалять из замкнутых помещений. Но люди нередко, наоборот, закрывают окна и форточки. Хотя с давних времен хорошо известно, что легким необходим свежий воздух. Прежде даже детей с респираторными заболеваниями зимой укутывали и укладывали спать на открытых верандах.

А какие изменения происходят с легкими у космонавтов во время длительных полетов?

Александр Суворов: Наши исследования показали, что пребывание в невесомости способствует более равномерному распределению крови в легких и более равномерной вентиляции. Но есть и обратная сторона медали — человек привыкает к этим условиям, у него снижается минутная вентиляция, дыхательные мышцы работают с меньшей нагрузкой. И если не заниматься физкультурой и периодически не заставлять дыхательные мышцы работать, то при возвращении на землю возникает их перегрузка и как бы дыхательная недостаточность. Поэтому космонавты на борту МКС регулярно тренируются. Врач Валерий Поляков, который провел в космосе почти 438 суток, лучше всех знает это. Он выполнил многочисленные исследования на себе и товарищах, заложил основы тренировочных режимов для всех последующих экспедиций. Принцип один — чем больше будешь тренироваться, тем в лучшей форме вернешься на землю.

А бывают ли у космонавтов респираторные инфекции?

Александр Суворов: К счастью, такого не было благодаря предполетному карантину и мерам по профилактике. Но имеющийся на МКС специальный спирограф позволяет нам оценить функцию внешнего дыхания. И мы отмечали некоторое снижение проходимости трахеобронхиального дерева. Но причина тут другая. МКС — довольно большое сооружение, космонавты регулярно проводят генеральные уборки, там стоят фильтры, которые улавливают пыль и очищают атмосферу. Но периодически им приходится вскрывать панели, где, к сожалению, пыль может накапливаться. Не исключено, что у них могут возникать аллергические реакции. Аллерген работает так: на небольшое его количество организм не реагирует, но повышение дозы может вызвать аллергическую реакцию. Не исключено, что может появиться обструктивный бронхит, но степень его выраженности обычно очень небольшая. Какая-либо терапии им не требуется — на моей памяти таких случаев не было.

Но, тем не менее, мы говорим о том, что при полетах в дальний космос на борту необходим спирограф, который позволял бы оценить проходимость трахеобронхиального дерева. Потому что при полетах на Луну, например, экипаж может столкнуться с этим фактором.

То есть на Луне есть аллергены для человека?

Александр Суворов: Не совсем, но лунная пыль отличается от земной — ее частицы имеют острые края. И если космонавт занесет пыль на станцию или в обитаемый модуль, она будет висеть в воздухе, попадать в дыхательные пути и, как наждачная пыль, может травмировать органы дыхания. Поэтому ее ни в коем случае нельзя допустить внутрь жилого модуля или привезти на окололунную станцию. А медикам придется усилить контроль за респираторной системой космонавтов в этих экспедициях.

В вашем институте много лет разрабатывались дыхательные смеси на основе гелия для глубоководных погружений. Сейчас идут эксперименты по использованию кислородно-гелиевой смеси для лечения коронавирусной пневмонии. Связаны ли эти темы?

Александр Суворов: При пневмонии в результате отека возникает обструкция дыхательных путей. Их просвет сужается, повышается сопротивление дыханию. И чтобы дышать было легче, нужна газовая смесь, имеющая меньшую плотность. У гелия она в 7 раз меньше, чем у азота, доля которого в составе воздуха достигает 78 процентов. Поэтому кислородно-гелиевые смеси легче проникают в альвеолы, а внутри альвеол кислород и углекислый газ быстрее двигаются между молекулами гелия. Мы начинали с применения их при больших физических нагрузках еще в 1980 году. К счастью, гелий не входит в список ВАДА, не является допингом, как и кислородные ингаляции.Мы активно применять эти смеси в период восстановления не только спортсменов, но и спецконтингента — людей, которым необходимо выполнить тяжелую физическую работу, преодолеть экстремальные условия. Смеси помогают примерно на 20 процентов повысить физическую работоспособность человека, он быстрее восстанавливается. Потом мы стали применять их при погружении на большие глубины. Первая причина та же — на глубине людям из-за плотности газовой смеси трудно дышать. Вторая — на глубине больше 60 метров возникает так называемый азотный наркоз. Чтобы убрать это действие азота, стали добавлять гелий. Плотность смеси снижается, убирается наркотическое действие. В 70-е годы ХХ века было даже предложение заменить атмосферу космического корабля или скафандра на кислородно-гелиевую смесь. Противники этого предложения говорили, что человеку нельзя прожить без азота. И тогда мой руководитель профессор А.Г.Дианов провел серию экспериментов и доказал, что успешно может. Позже я и сам прожил 37 суток на глубине 350 метров в кислородно-гелиевой среде. Но сейчас мы используем уже не двух, а трехкомпонентные смеси — кислород плюс гелий и еще один инертный газ. Думаю, что именно такие смеси в перспективе окажутся более полезны, в том числе и пациентам с коронавирусом.

К вам обращались врачи с просьбой поделиться этим опытом?

Александр Суворов: К сожалению, наши разработки широкого применения в клинике пока не нашли. Но разработанный с нашим участием прибор «Ингалит» прошел все необходимые испытания и сейчас применяется в ряде клиник.

Какие комплексы дыхательной гимнастики можно рекомендовать для реабилитации пациентов, перенесших коронавирусную пневмонию?

Александр Суворов: Наша школа физиологии однозначно показала, что для любого человека полезна любая дыхательная гимнастика. Она помогает управлять дыханием, человек приобретает навыки его задержки, углубленного дыхания, подключает к вентиляции различные участки легких. Таких комплексов немало. А еще правильнее сочетать их с физическими упражнениям, чтобы вдох, например, сопровождался подъемом рук и расправлением грудной клетки, а выдох — сжатием грудной клетки и т.д. Можно тренировать «перекачку» воздуха из нижних отделов легких вверхние и т.д. Детей, например, мы учим делать глубокий вдох и на очень длинном выдохе произносить шипящие звуки как можно дольше. Существуют зарубежные дыхательные маски и отечественные тренажеры с повышенным сопротивлением дыханию. Для космонавтов нами была разработана маска «УДОД» (устройство дополнительного отрицательного давления) для тренировки дыхательных мышц. Гимнастика важна для профилактики, поскольку тренированные мышцы помогут легче перенести респираторное заболевание. В острый период тренировки исключены, но на этапе реабилитации углубленное дыхание и физические упражнения позволяют минимизировать последствия и сохранить объем легких.

Обструкция дыхательных путей: типы, причины и диагностика

Что такое обструкция дыхательных путей?

Обструкция дыхательных путей — это закупорка любой части дыхательных путей. Дыхательные пути — это сложная система трубок, по которым вдыхаемый воздух из носа и рта поступает в легкие. Препятствие может частично или полностью препятствовать попаданию воздуха в легкие.

Некоторые обструкции дыхательных путей незначительны, в то время как другие представляют собой опасные для жизни чрезвычайные ситуации, требующие немедленной медицинской помощи.

Типы обструкции дыхательных путей классифицируются в зависимости от того, где возникает обструкция и насколько она блокирует:

• Обструкция верхних дыхательных путей возникает в области от носа и губ до гортани (голосовой аппарат).
• Обструкция нижних дыхательных путей возникает между гортани и узкими проходами в легких.
• Частичная закупорка дыхательных путей позволяет воздуху проходить. Вы все еще можете дышать с частичной обструкцией дыхательных путей, но это трудно.
• Полная закупорка дыхательных путей не позволяет воздуху проходить. Вы не можете дышать, если у вас полная непроходимость дыхательных путей.
• Острая обструкция дыхательных путей — это быстро возникающая закупорка. Удушье посторонним предметом является примером острой непроходимости дыхательных путей.
• Хроническая обструкция дыхательных путей возникает двумя путями: из-за длительной закупорки или длительной закупорки.

Классический образ обструкции дыхательных путей — это когда кто-то подавился куском пищи.Но это только одна из многих причин, которые могут вызвать обструкцию дыхательных путей. Другие причины включают:

Дети имеют более высокий риск закупорки посторонними предметами, чем взрослые. Они чаще засовывают игрушки и другие мелкие предметы в нос и рот. Они также могут плохо пережевывать пищу перед проглатыванием.

К другим факторам риска обструкции дыхательных путей относятся:

• тяжелая аллергия на укусы насекомых, например от пчел, или на такие продукты, как арахис
• врожденные дефекты или наследственные заболевания, которые могут вызывать проблемы с дыхательными путями
• курение
• нервно-мышечные расстройства и другие состояния, из-за которых людям трудно правильно глотать пищу

Симптомы обструкции дыхательных путей зависят от причины.Они также зависят от расположения препятствия. Симптомы, которые могут возникнуть у вас, включают:

• возбуждение
• цианоз (кожа синеватого цвета)
• спутанность сознания
• затрудненное дыхание
• затрудненное дыхание
• паника
• высокие звуки дыхания, такие как хрипы
• потеря сознания

Обструкцию дыхательных путей диагностируют, оценивая ваши признаки и симптомы. Врачи ищут признаки, которые включают:

• изменения в вашем обычном дыхании, будь то частое или поверхностное дыхание
• снижение звуков дыхания в легких
• высокотональные звуки дыхания в верхних дыхательных путях или во рту
• отсутствие дыхания
• голубоватый оттенок цвет кожи
• потеря сознания

Некоторые тесты также могут быть использованы для определения причины обструкции дыхательных путей. В экстренной ситуации ваш врач, скорее всего, сначала назначит рентген, чтобы определить причину ваших симптомов.

Если рентгеновский снимок не может определить причину непроходимости, ваш врач может назначить более расширенное обследование. Это может включать бронхоскопию.

Во время этой процедуры ваш врач вводит через рот или нос инструмент, называемый бронхоскопом, чтобы проверить ваши легкие на наличие инородных тел.

Бронхоскопия также может помочь вашему врачу оценить различные причины непроходимости.Сюда входит трахеомаляция (слабость и коллапс трахеи).

Он также включает инфекционные причины, такие как закупорка слизистой у пациентов с хроническими заболеваниями легких, такими как эмфизема и кистозный фиброз.

Ваш врач может также назначить ларингоскопию. Во время этой процедуры ваш врач осмотрит вашу гортань с помощью ларингоскопа.

Дополнительные тесты могут включать компьютерную томографию головы, шеи или груди для определения других источников непроходимости, таких как эпиглоттит (инфекция и воспаление надгортанника).

Надгортанник — это лоскут ткани, который защищает и покрывает вашу трахею, предотвращая попадание пищи и инородных тел.

Обструкция дыхательных путей обычно является неотложной ситуацией. Если вы заметили, что у кого-то возникла обструкция дыхательных путей, позвоните 911.

Есть несколько вещей, которые вы можете сделать, ожидая прибытия экстренных служб, в том числе следующие.

Маневр Геймлиха

Это экстренная техника, которая может помочь человеку, задохнувшемуся от постороннего предмета:

1. В маневре один человек стоит позади задыхающегося человека и обнимает его за талию.
2. Человек, выполняющий маневр, затем сжимает кулак одной рукой и помещает его немного выше пупка.
3. Затем они должны схватить этот кулак другой рукой и надавить на живот человека пятью быстрыми толчками.
4. Они должны повторять эти пять толчков в живот, пока объект не смещается или пока не прибудут службы экстренной помощи.

Примечание: Красный Крест также рекомендует включить пять ударов в спину, хотя некоторые институты, такие как Американская кардиологическая ассоциация, не обучают этой технике.

Если вы следуете технике Красного Креста, повторите цикл из пяти ударов в спину и пяти толчков в живот, пока объект не смещается или не прибудут службы экстренной помощи.

Эпинефрин

Адреналин можно использовать для лечения отека дыхательных путей из-за аллергической реакции.

У людей с тяжелой аллергией, например, с аллергией на пищу или укусы пчел, может возникнуть внезапный и быстрый отек горла и языка. Это может привести к почти полной или почти полной обструкции дыхательных путей в течение нескольких минут.

Люди с тяжелой аллергией обычно носят с собой EpiPens. Это простые инъекторы, содержащие адреналин. Людям, которые носят EpiPens, рекомендуется вводить одну инъекцию в наружную поверхность бедра, как только они испытывают симптомы тяжелой аллергической реакции.

Инъектор адреналина может помочь человеку, испытывающему анафилактический шок, пока он ожидает прибытия медицинской помощи. Медицинские работники всегда должны как можно раньше оценивать людей, получающих инъекции адреналина.

Сердечно-легочная реанимация (СЛР)

СЛР используется, когда человек не может дышать и потерял сознание. Он поддерживает приток насыщенной кислородом крови к мозгу, пока не прибудут службы экстренной помощи.

Для выполнения СЛР:

1. Поместите пятку руки в центр груди.
2. Вторую руку положите сверху и надавите на грудь, используя вес верхней части тела.
3. Делайте это примерно 100 раз в минуту, пока не приедет скорая помощь.

Как только приехала скорая помощь, существует несколько различных способов лечения обструкции дыхательных путей в зависимости от того, чем она вызвана.

В дыхательные пути можно ввести эндотрахеальную или назотрахеальную трубку. Это может помочь получить кислород через опухшие дыхательные пути. Трахеостомия и крикотиротомия — это хирургические отверстия, которые делают в дыхательных путях для обхода препятствия.

Эти процедуры должны выполняться высококвалифицированными медицинскими специалистами и обычно требуются, когда все вышеперечисленные вмешательства оказались безуспешными.

При своевременном лечении часто можно успешно вылечить обструкцию дыхательных путей. Однако обструкция дыхательных путей чрезвычайно опасна. Они могут быть смертельными даже после лечения.

Если у вас или вашего знакомого может быть обструкция дыхательных путей, немедленно обратитесь за помощью .

Можно предотвратить многие виды обструкции дыхательных путей. Снизьте свой риск, выполнив следующие действия:

• Избегайте употребления большого количества алкоголя перед едой.
• Ешьте пищу небольшими порциями.
• Ешьте медленно.
• Следите за маленькими детьми во время еды.
• Тщательно разжевать перед проглатыванием.
• Убедитесь, что протезы подходят правильно.
• Храните мелкие предметы в недоступном для детей месте.
• Не курите.
• Регулярно посещайте врача, если у вас есть заболевание, которое может вызвать хроническую обструкцию дыхательных путей.

Обструкция дыхательных путей у детей: знайте о рисках

Обструкция дыхательных путей у детей может быть редким явлением для респондентов службы неотложной помощи, но она является частой причиной детской смерти во всем мире. По данным клиники Майо, удушье — частая причина травм и смерти среди детей. ¹ И это может быть просто вопросом времени, когда вас попросят освободить дыхательные пути или вылечить ребенка, который задыхается.

Давайте рассмотрим некоторые причины, по которым удушье так часто встречается у детей.

Поведенческие факторы при удушье в детстве

Прежде чем мы обсудим анатомические различия, которые делают детей уязвимыми для обструкции дыхательных путей, давайте коснемся некоторых поведенческих факторов, которые подвергают детей риску.

• Изучение окружающей среды: Маленькие дети, как правило, кладут вещи в рот, исследуя окружающий мир. Мелкие предметы можно легко вдохнуть в дыхательные пути.
• Отсутствие ловкости: Дети все еще осваивают контроль над своими конечностями и пальцами, из-за чего им трудно выбить предмет из собственного горла.
• Неспособность общаться: В случае частичных препятствий дети могут быть не в состоянии передать непосредственность и / или серьезность своей ситуации.
• Переход на твердую пищу: Дети, которые все еще учатся правильно кусать и жевать твердую пищу, особенно уязвимы для пищевых препятствий из-за таких продуктов, как хот-доги, виноград и леденцы.
• Неспособность распознавать опасности: Маленькие дети не способны распознавать опасности и предвидеть потенциальные риски, связанные с попаданием предметов в рот.

По мере того, как дети растут, развиваются и учатся, они лучше избегают рискованного поведения, которое может привести к обструкции дыхательных путей.

---

---

Анатомические и физиологические различия, предрасполагающие детей к удушью

Есть много анатомических и физиологических различий у детей, которые делают их склонными к удушью. Их меньший размер — один из них. Вот некоторые из других уникальных качеств детей, которые делают их уязвимыми:

• Язык: У детей размер языка больше по отношению к ротовой полости, чем у взрослых.
• Трахея: у ребенка трахея не только меньше в диаметре, но и незрелые кольца трахеи делают ее более податливой, что может привести к гиперфлексии или гиперэкстензии, которые затем могут перекрыть дыхательные пути. Меньший диаметр также проблематичен, когда дело доходит до отека, потому что минимальное количество может привести к закупорке дыхательных путей.
• Надгортанник: Надгортанник у ребенка больше, и его сложнее поднять во время интубации, поэтому прямое лезвие — лучший выбор для педиатрических пациентов.
• Гортань: Гортань у ребенка выше и ближе к передней части — это следует учитывать, особенно при хирургическом вмешательстве в дыхательные пути.
• Сердце: Сердце ребенка не способно увеличивать ударный объем, потому что оно не может увеличивать силу сокращений, а только частоту. Используйте брадикардию как индикатор гипоксии у младенцев и детей.
• Легкие: Легкие ребенка менее способны увеличивать емкость, потому что сердце занимает большую часть грудной полости.
• Живот: Живот ребенка меньше и скучен, что затрудняет движение диафрагмы вниз для увеличения емкости легких.
• Регулировка температуры: Это сложнее, потому что у детей большая площадь поверхности, но меньше возможностей выделять тепло. Остерегайтесь переохлаждения.

При всех этих вариациях неудивительно, что дети страдают от обструкции дыхательных путей или испытывают трудности с компенсацией во время респираторной неотложной помощи.

Знайте знаки опасности

Распознавать респираторный дистресс у детей так же важно, как и лечить его, особенно если он связан с обструкцией. Вот некоторые признаки того, что ребенок попал в беду:

• Тахипноэ (> 60 / мин)
• Брадикардия (<60 / мин)
• Расширение носа
• Использование дополнительных мышц
• Позиционирование (штатив)
• Измененный уровень сознания
• Бледность или цианоз
• Аномальные звуки / паттерны дыхания
• Лихорадка
• Изъятия
• Потеря сознания

Знание уникальных характеристик младенцев и детей — поведенческих, анатомических и физиологических — и распознавание признаков и симптомов у ребенка, находящегося в бедственном положении, являются важными первыми шагами в понимании рисков обструкции дыхательных путей у детей. Будьте внимательны к возникновению проблем и немедленно устраняйте респираторные заболевания, чтобы снизить риск смерти младенцев и детей.

¹ «Детское удушье: как обезопасить своего ребенка», Mayo Clinic, 2016,

www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/infant-and-toddler-health/in-depth/infant-choking/art-20044661

«Помимо основ: педиатрическая оценка», EMS World, 2006,

https://www.emsworld.com/article/10322897/beyond-basics-pediatric-assessment

Бронхиальная обструкция и обратимость у детей: сопротивление на вдохе или выдохе?

Редактору:

Оценка бронхиальной обструкции и обратимости помогает в диагностике астмы.Техника принудительных колебаний (FOT) завоевала популярность у детей, поскольку требуется минимальное взаимодействие. В связи с тем, что измерения проводятся во время приливного дыхания, верхние дыхательные пути могут существенно влиять на респираторное сопротивление ( R _RS ) [1], [2]. Голосовая щель сужается во время приливного выдоха [3], в результате чего R _rs больше, чем при вдохе [2], [4], [5]. Острая бронхиальная обструкция способствует дальнейшему сужению гортани [6] — [8], что, как ожидается, повлияет на R _rs , измеренный во время выдоха.Неизвестно, в какой степени этот механизм присутствует у детей со стабильной астмой и снижается ли способность R _rs диагностировать бронхиальную обструкцию и обратимость по истечении срока. С одной частотой возбуждения, R _rs может быть описан вдоль дыхательного цикла и вычислен на выдохе ( R _{rs, e} ) и вдохе ( R _{rs, i} ). Целью этого исследования было сравнение R _{rs, i} и R _{rs, e} , их реакции на сальбутамол и соответствующей способности отделять астматиков от контроля.Гипотеза заключалась в том, что диагностическая ценность R _{rs, e} и его ответ на ингаляцию бронходилататора затруднены по сравнению с R _{rs, i} .

Пациентам с астмой был поставлен диагноз в местной детской пульмонологической клинике (Hôpital d’enfants, CHU de Nancy, Нанси, Франция). Все пациенты прекратили терапию бронходилататорами за ≥12 ч до исследования. Контролем служили здоровые дети соответствующего возраста. Было получено письменное информированное согласие, и исследование было одобрено Комитетом по этике (Comité de Protection des Personnes EST III, CHU de Nancy, Нанси, Франция).Давление вокруг головы ребенка колебалось с частотой 8 Гц для минимизации движения стенки верхних дыхательных путей (Pulmosfor; SEFAM, Villers-lès-Nancy, Франция). Измеренные сигналы отображались и контролировались в конце сбора данных, и R _{rs, i} и R _{rs, e} усреднялись отдельно. Впоследствии была проведена форсированная спирометрия (Masterscope; Erich Jaeger GmbH, Вюрцбург, Германия). Измерения повторяли через 10 мин после ингаляции 200 мкг сальбутамола (Ventoline; GlaxoSmithKline, Marly Le Roi, Франция). При необходимости данные сравнивали с использованием ANOVA и t-критерия Фишера. Способность R _{rs, i} , R _{rs, e} и процентное изменение этих значений, вызванное сальбутамолом (Δ R _{rs, i} и Δ R _{rs, e} ) для разделения астматиков и контрольной группы был протестирован путем расчета при соответствующих пороговых значениях индекса Юдена, который представляет собой простую сумму чувствительности и специфичности за вычетом единицы. Он варьируется от -1 для недиагностического теста до +1 для идеального теста.Приведены максимальные значения (Y _макс ), соответствующая чувствительность, специфичность и порог.

В исследование вошли 55 астматиков (36 мужчин) и 23 человека контрольной группы (10 мужчин). 27 принимали ингаляционные стероиды. Возраст, рост и объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ ₁ ) z-оценка [9] были одинаковыми между группами (таблица 1). У астматиков было значительно больше R _{rs, i} и R _{rs, e} (p≤0,001) по сравнению с контрольной группой. R _{rs, e} был больше, чем R _{rs, i} в обеих группах (p <0.001), но разница между выдохом и вдохом у астматиков была больше, чем у контрольной группы (p = 0,07) (таблица 1), и была отрицательно коррелирована с z-значением ОФВ ₁ (r = -0,35, p <0,01). Y _max был больше для R _{rs, e} , чем R _{rs, i} (0,49 по сравнению с 0,46 при соответствующих порогах 8,6 гПа · с · L ⁻¹ и 7,0 гПа · с · L ^-1 ). Соответствующая специфичность была больше для R _{rs, e} (0.87), чем R _{rs, i} (0,70), но чувствительность была ниже (0,62 против 0,76). У детей-астматиков реакция на сальбутамол была выше, чем у детей контрольной группы, у которых были R _{rs, i} и R _{rs, e} (p <0,007) (таблица 1). Хотя ответ был больше при вдохе, чем при выдохе (p <0,0001), Δ R _{rs, e} показал больший Y _max , чем Δ R _{rs, i} (0,49 против 0. 37) с соответствующими пороговыми значениями -15% и -19%, с соответствующей лучшей специфичностью (0,75 против 0,65) и чувствительностью (0,74 против 0,72).

Таблица 1– Характеристики субъектов, исходная функция легких и ответ на сальбутамол

В целом гипотеза о том, что способность R _rs определять астму будет меньше при выдохе, чем при вдохе, не была подтверждена. Более R _{rs, e} , чем R _{rs, i} на исходном уровне, соответствуют предыдущим сообщениям из литературы [2], [4], [5].Объем легких, основной определяющий фактор сопротивления дыхательных путей, вряд ли будет играть значительную роль при условии, что выборка сигнала с синхронизацией по времени не повлияет на расчет дыхательного объема из-за асимметрии дыхательного потока между вдохом и выдохом. Тот факт, что разница между R _{rs, e} и R _{rs, i} , полученная с помощью аналогичных протоколов оцифровки, не всегда обнаруживается во время искусственной вентиляции через эндотрахеальную трубку у взрослых [10] или младенцев [11] ] косвенно поддерживает роль верхних дыхательных путей.

Сужение голосовой щели во время выдоха [3], [5] увеличивает сопротивление верхних дыхательных путей, особенно его нелинейную составляющую [2]. Сходные ответы голосовой щели у пациентов и контрольной группы будут иметь тенденцию сглаживать разницу, связанную с бронхоспазмом. Фактически, тенденция к большей разнице между выдохом и вдохом наблюдалась при астме по сравнению с контрольной группой , разница, которая связана со степенью обструкции дыхательных путей. Интерпретация этих результатов может заключаться в том, что приведение голосовой щели происходило таким образом, что разница R _rs относительно контроля усиливалась во время выдоха.Другими словами, сужение гортани связано с обструкцией дыхательных путей у детей со стабильной астмой, как ранее сообщалось у взрослых во время острой спонтанной или индуцированной астмы [6] — [8].

Y _max был больше для R _{rs, e} , чем R _{rs, i} , что позволяет предположить, что способность FOT отделять контроль от стабильных астматиков увеличивалась во время выдоха. Кроме того, более высокая специфичность R _{rs, e} предполагает лучшую идентификацию пациентов, i.е. На меньше ложноположительных срабатываний, чем у R _{rs, i} . Пороговые значения, раскрытые для R _{rs, e} и R _{rs, i} с текущей настройкой, не могут быть экстраполированы на другие варианты FOT, поскольку было показано, что изменяющееся давление вокруг головы обеспечивает больший R _RS , чем для стандартного входного сопротивления. Кроме того, сведение к минимуму артефактов верхних дыхательных путей, вероятно, помогло уменьшить разницу между выдохом и вдохом.

По сравнению с Δ R _{rs, i} , Δ R _{rs, e} обеспечивали лучшее различение между пациентами и контрольной группой, улучшая специфичность и чувствительность, предполагая, что рефлекторное расслабление аддукторов гортани, связанное с бронходилатацией, потенцировало величину общего ответа при астме. Ранее сообщалось о различных уровнях принятия решений для Δ R _rs [12]. Текущее снижение на 15% с R _{rs, e} несколько ниже порогового значения -30% R _rs , о котором сообщают Calogero et al. [13], который использовал стандартное устройство входного импеданса и оценил порог на основе 95% доверительного интервала здоровых субъектов в большом двухцентровом исследовании, а не на основе анализа чувствительности и специфичности.

Наконец, возможность измерения R _{rs, e} путем изменения давления вокруг головы и его реакции на 200 мкг ингаляционного сальбутамола в этой когорте детей со стабильной астмой могут не распространяться на другие состояния. Примерно у половины пациентов ингаляционные стероиды, возможно, имели косвенный эффект в результате улучшения исходной обструкции, и, таким образом, могла наблюдаться иная картина у детей с более тяжелым бронхоспазмом или в ответ на большую дозу сальбутамола. В совершенно другом контексте R _{rs, i} , а не R _{rs, e} , был рекомендован пациентам с хронической обструктивной болезнью легких, потому что ограничение потока выдоха во время приливного дыхания является причиной большого R _rs качелей [14], которые возникают в результате увеличения импеданса дыхательных путей в точке дросселирования [15].

Мы пришли к выводу, что способность R _rs отделять астматиков от здоровых детей увеличивается во время выдоха по сравнению с вдохом, на основании как измерения на исходном уровне, так и оценки ответа на бронходилататор.Вероятный механизм связан с более выраженным приведением голосовой щели на выдохе у детей со стабильной астмой по сравнению с контрольной группой, усиливая групповые различия в R _{rs, e} на исходном уровне и в ответ на сальбутамол. Измерение, связанное с истечением срока годности, повышает специфичность и, по-видимому, упрощает идентификацию пациентов, снижая при этом количество ложноотрицательных ответов.

Благодарности

Авторы благодарят участвовавших детей и их семьи, а также начальную школу Ecole de Brabois, Вандёвр, Франция.

Сноски

• Заявление о поддержке: Эта работа была поддержана грантом EA 3450 Министерства здравоохранения и медицинских исследований.

• Конфликт интересов: не заявлен.

• Поступила 17 октября 2013 г.
• Принята 25 февраля 2014 г.

ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) | Детская больница CS Mott

Обзор темы

Что такое хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)?

ХОБЛ — заболевание легких, при котором становится трудно дышать.Это вызвано повреждением легких в течение многих лет, обычно в результате курения.

ХОБЛ часто представляет собой смесь двух заболеваний:

• Хронический бронхит (говорят «брон-к-тус»). При хроническом бронхите дыхательные пути, по которым воздух попадает в легкие (бронхи), воспаляются и выделяют много слизи. Это может сузить или заблокировать дыхательные пути, что затруднит дыхание.
• Эмфизема легких (скажите «эм-фу-ЗИ-мух»). У здорового человека крошечные воздушные мешочки в легких похожи на воздушные шары.По мере того, как вы вдыхаете и выдыхаете, они становятся больше и меньше, чтобы воздух проходил через легкие. Но при эмфиземе эти воздушные мешочки повреждаются и теряют растяжение. Меньше воздуха попадает в легкие и выходит из них, что вызывает одышку.

ХОБЛ со временем ухудшается. Вы не можете исправить повреждение легких. Но вы можете предпринять шаги, чтобы предотвратить дальнейшие повреждения и почувствовать себя лучше.

Что вызывает ХОБЛ?

ХОБЛ почти всегда вызывается курением. Со временем вдыхание табачного дыма раздражает дыхательные пути и разрушает эластичные волокна в легких.

Другие вещи, которые могут подвергнуть вас риску, включают вдыхание химических паров, пыли или загрязнения воздуха в течение длительного периода времени. Пассивное курение также может повредить легкие.

Обычно требуется много лет, чтобы повреждение легких начало вызывать симптомы, поэтому ХОБЛ чаще всего встречается у людей старше 60 лет.

У вас может быть больше шансов заболеть ХОБЛ, если у вас было много серьезных инфекций легких, когда вы были ребенком. Люди, которые болеют эмфиземой в возрасте от 30 до 40 лет, могут иметь семейное заболевание, называемое дефицитом антитрипсина альфа-1.Но это бывает редко.

Каковы симптомы?

Основные симптомы:

• Продолжительный (хронический) кашель.
• Слизь, выделяющаяся при кашле.
• Одышка, усиливающаяся при выполнении упражнений.

По мере обострения ХОБЛ у вас может быть одышка, даже когда вы делаете простые вещи, например, одеваетесь или готовите еду. Становится труднее есть или заниматься спортом, а дыхание требует гораздо больше энергии. Люди часто худеют и становятся слабее.

Иногда ваши симптомы могут внезапно обостриться и стать намного хуже. Это называется обострением ХОБЛ (скажем «Яйцо-ЗАСС-эр-БАЙ-шун»). Обострение может быть как легким, так и опасным для жизни. Чем дольше у вас ХОБЛ, тем серьезнее будут обострения.

Как диагностируется ХОБЛ?

Чтобы узнать, есть ли у вас ХОБЛ, врач:

• Проведет медицинский осмотр и послушает ваши легкие.
• Задайте вам вопросы о вашем прошлом здоровье и о том, курите ли вы или подвергались воздействию других вещей, которые могут раздражать ваши легкие.
• Делали ли вы дыхательные тесты, в том числе спирометрию, чтобы узнать, насколько хорошо работают ваши легкие.
• Сделайте рентген грудной клетки и другие тесты, чтобы исключить другие проблемы, которые могут быть причиной ваших симптомов.
• Сделайте анализ крови на альфа-1 антитрипсин (ААТ). ААТ — это белок, который вырабатывается вашим организмом и помогает защитить легкие. Люди с низким уровнем ААТ с большей вероятностью заболеют эмфиземой. Этот тест нужно провести только один раз.

Если есть вероятность, что у вас может быть ХОБЛ, очень важно выяснить это как можно скорее.Это дает вам время принять меры, чтобы замедлить повреждение легких.

Как лечится?

Лучший способ замедлить развитие ХОБЛ — это бросить курить. Это самое важное, что вы можете сделать. Бросить курить никогда не поздно. Независимо от того, как долго вы курите или насколько серьезна ваша ХОБЛ, отказ от курения может помочь остановить повреждение ваших легких.

Ваш врач может назначить лечение, которое поможет вам справиться с симптомами и улучшить самочувствие.

• Лекарства помогают легче дышать.Большинство из них вдыхаются, поэтому попадают прямо в легкие. Если вы получили ингалятор, очень важно использовать его так, как вам показывает врач.
• Программа реабилитации легких (легких) может помочь вам научиться управлять своим заболеванием. Команда специалистов в области здравоохранения может проконсультировать вас и научить, как легче дышать, заниматься спортом и правильно питаться.
• Со временем вам может понадобиться использовать кислород часть или большую часть времени.

Люди, страдающие ХОБЛ, с большей вероятностью заболеют легочными инфекциями, поэтому вам нужно будет делать прививку от гриппа каждый год.Вам также следует сделать прививку от пневмококка. Это может не уберечь вас от пневмонии. Но если вы действительно заболеете пневмонией, вы, вероятно, не так сильно заболеете.

Как можно жить с ХОБЛ?

Есть много вещей, которые вы можете делать дома, чтобы оставаться максимально здоровым.

• Избегайте того, что может вызвать раздражение легких, например, дыма и загрязнения воздуха.
• Используйте в доме воздушный фильтр.
• Регулярно выполняйте физические упражнения, чтобы оставаться как можно сильнее.
• Ешьте хорошо, чтобы сохранять силы. Если вы худеете, спросите своего врача или диетолога, как упростить получение необходимых вам калорий.

Как справиться с обострениями: По мере обострения ХОБЛ у вас могут быть обострения, когда ваши симптомы быстро ухудшаются и остаются хуже. Важно знать, что делать в этом случае. Ваш врач может дать вам план действий и лекарства, которые помогут вам дышать, если у вас обострение. Но если приступ серьезный, вам, возможно, придется обратиться в отделение неотложной помощи или позвонить по номеру 911.

Как справиться с депрессией и тревогой: Трудно понять, что у вас болезнь, которая со временем ухудшается. Иногда бывает грустно или безнадежно. Проблемы с дыханием также могут вызывать сильное беспокойство. Если эти ощущения не исчезнут, обязательно сообщите об этом врачу. Консультации, медицина и группы поддержки могут помочь вам справиться.

Причина

ХОБЛ чаще всего вызывается курением. Большинство людей с ХОБЛ являются постоянными курильщиками, и исследования показывают, что курение сигарет увеличивает риск развития ХОБЛ.

ХОБЛ часто представляет собой смесь двух заболеваний: хронического бронхита и эмфиземы. Оба эти заболевания вызваны курением. Хотя у вас может быть хронический бронхит или эмфизема, у людей чаще бывает сочетание обоих заболеваний.

Другие причины

Другие возможные причины ХОБЛ включают:

• Длительное воздействие раздражителей легких, таких как промышленная пыль и химические пары.
• Преждевременные роды, приводящие к повреждению легких (неонатальная хроническая болезнь легких).
• Унаследованные факторы (гены), включая дефицит альфа-1-антитрипсина. Это редкое состояние, при котором ваше тело может не вырабатывать достаточное количество белка (альфа-1-антитрипсин), который помогает защитить легкие от повреждений. У курящих людей, страдающих этим заболеванием, симптомы эмфиземы обычно появляются в возрасте от 30 до 40 лет. Те, кто страдает этим расстройством, но не курит, обычно начинают проявлять симптомы в возрасте 80 лет.

Симптомы

Если у вас ХОБЛ:

• У вас непрекращающийся кашель.
• Вы часто откашливаете слизь.
• Вы часто испытываете одышку, особенно когда занимаетесь спортом.
• Вы можете почувствовать стеснение в груди.

Обострение ХОБЛ

У многих людей с ХОБЛ бывают приступы, называемые обострениями или обострениями (скажем, «Яйц-Засс-эр-Бай-избегает»). Это когда ваши обычные симптомы быстро ухудшаются и остаются хуже. Обострение ХОБЛ может быть опасным, и вам, возможно, придется обратиться в больницу.

Симптомы включают:

• Отхаркивание большего количества слизи, чем обычно.
• Изменение цвета или толщины слизи.
• Более выраженная одышка, чем обычно.
• Сильнее стеснение в груди.

Эти приступы чаще всего вызываются инфекциями, такими как острый бронхит и пневмония, и загрязнением воздуха.

Вместе с врачом составьте план действий в случае обострения ХОБЛ. Если вы подготовитесь, вы сможете взять это под контроль. Постарайтесь не паниковать, если у вас начнется обострение. Быстрое лечение в домашних условиях может помочь вам справиться с серьезными проблемами с дыханием.

Что увеличивает ваш риск

Табакокурение

Табакокурение является наиболее важным фактором риска развития ХОБЛ. По сравнению с курением другие риски незначительны.

• Курильщики трубки и сигар имеют меньший риск заболевания ХОБЛ, чем курильщики сигарет. Но у них все равно больше риска, чем у некурящих.
• Риск ХОБЛ увеличивается как с количеством табака, которое вы курите каждый день, так и с количеством лет, которые вы курите.

Другие риски

Семейный анамнез

Некоторые люди могут подвергаться большему риску заражения, чем другие, особенно если у них низкий уровень белка альфа-1-антитрипсина (дефицит альфа-1-антитрипсина). семьи.

Преждевременные роды

Недоношенным детям обычно требуется длительная кислородная терапия, поскольку их легкие еще не полностью развиты. Эта терапия может вызвать повреждение легких (неонатальное хроническое заболевание легких), что может повысить риск развития ХОБЛ в более позднем возрасте.

Астма

Астма и ХОБЛ — это разные заболевания, хотя оба они связаны с проблемами дыхания. Люди, страдающие астмой, могут иметь больший риск заболеть ХОБЛ, но причины этого до конца не изучены.

Риски для окружающей среды

• Загрязнение атмосферного воздуха. Загрязнение воздуха может усугубить ХОБЛ. Это может увеличить риск обострения или обострения ХОБЛ, когда ваши симптомы быстро ухудшаются и остаются хуже. Старайтесь не находиться на улице при высоком уровне загрязнения воздуха.
• Загрязнение воздуха в помещениях. Во избежание загрязнения воздуха в помещении обеспечьте в доме хорошую вентиляцию.
• Пассивное курение. Пока не известно, может ли пассивное курение привести к ХОБЛ. Но крупное исследование показало, что у детей, подвергшихся воздействию пассивного курения, вероятность развития эмфиземы выше, чем у детей, которые не подвергались воздействию пассивного курения. А у людей, которые долгое время подвергаются воздействию пассивного курения, чаще возникают проблемы с дыханием и респираторные заболевания. ^{сноска 1}
• Профессиональные опасности. Если во время работы вы подвергаетесь воздействию химических паров или пыли, используйте защитное снаряжение, чтобы уменьшить количество вдыхаемых паров и пыли.

Когда обращаться к врачу

Позвонить 911 или другие службы экстренной помощи сейчас если:

• Дыхание прекращается.
• Возникает затрудненное дыхание от умеренного до сильного. Это означает, что человеку может быть трудно говорить полными предложениями или дышать во время активности.
• Возникает сильная боль в груди или быстро ухудшается боль в груди.
• Вы кашляете большим количеством ярко-красной крови.

Немедленно позвоните своему врачу или обратитесь в отделение неотложной помощи, если вам поставили диагноз ХОБЛ и вы:

• Откашляете пару столовых ложек крови.
• У вас одышка или хрипы, которые быстро ухудшаются.
• Начинается новая боль в груди.
• Кашляете более глубоко или чаще, особенно если вы заметили увеличение количества слизи (мокроты) или изменение цвета слизи, которую вы кашляете.
• Увеличились отеки ног или живота.
• У вас высокая температура [более 101 ° F (38,3 ° C)].
• Развиваются симптомы гриппа.

Если ваши симптомы (кашель, слизь и / или одышка) внезапно ухудшаются и остаются хуже, возможно, у вас обострение или обострение ХОБЛ. Быстрое лечение обострения может помочь вам не попасть в больницу.

Поскорее позвоните своему врачу , чтобы записаться на прием, если:

• Ваше лекарство не работает так хорошо, как раньше.
• Ваши симптомы постепенно ухудшаются, и вы в последнее время не обращались к врачу.
• Вы простужены и:
  • Ваша температура держится более 2–3 дней.
  • Возникает или заметно усиливается одышка.
  • Ваш кашель усиливается.
• Вам не диагностировали ХОБЛ, но у вас есть симптомы. Курение в анамнезе (даже в прошлом) значительно увеличивает вероятность того, что симптомы связаны с ХОБЛ.
• Вы кашляете любым количеством крови.

Поговорите со своим врачом

Если вам поставили диагноз ХОБЛ, поговорите со своим врачом на следующем регулярном приеме по поводу:

• Помощь в отказе от курения. Чтобы просмотреть советы о том, как бросить курить, см. Раздел «Бросить курить».
• Ежегодная вакцина против гриппа.
• Пневмококковая вакцина. Обычно людям нужен только один выстрел. Но врачи рекомендуют вторую прививку некоторым людям, которые сделали первую прививку до того, как им исполнилось 65 лет.
• Программа упражнений или легочная реабилитация.
• Любые обновления ваших лекарств или лечения, которые могут вам понадобиться.

К кому обратиться

Специалисты здравоохранения, которые могут диагностировать ХОБЛ и предоставить базовый план лечения, включают:

Вам может потребоваться посещение специалиста по заболеваниям легких, называемого пульмонологом (скажем, «pull-muh-NAWL-uh-jist» ), if:

• Ваш диагноз ХОБЛ неуверен или трудно поставить, поскольку у вас есть заболевания с похожими симптомами.
• У вас необычные симптомы, которые обычно не наблюдаются у людей с ХОБЛ.
• Вы моложе 50 лет и / или не курили или не курили в течение короткого периода времени.
• Вам часто приходится обращаться в больницу из-за внезапного учащения одышки.
• Вам необходима длительная кислородная терапия или терапия кортикостероидами.
• Вы и ваш врач планируете операцию, например пересадку легкого или уменьшение объема легких.

Обследования и анализы

Для диагностики ХОБЛ ваш врач, вероятно, проведет следующие анализы:

• История болезни и медицинский осмотр . Они предоставят вашему врачу важную информацию о вашем здоровье.
• Функциональные пробы легких , включая тест на ОФВ1. Эти тесты измеряют количество воздуха в легких и скорость, с которой воздух входит и выходит. Спирометрия — самый важный из этих тестов.
• Рентген грудной клетки . Это помогает исключить другие состояния с похожими симптомами, например, рак легких.
• Альфа-1-антитрипсин (AAT) тест. AAT — это белок, который вырабатывается вашим организмом и помогает защитить легкие. Люди с низким уровнем ААТ с большей вероятностью заболеют эмфиземой.

Тесты выполнены по мере необходимости

• Анализ газов артериальной крови .Этот тест измеряет количество кислорода, углекислого газа и кислоты в вашей крови. Это поможет вашему врачу решить, нужно ли вам кислородное лечение.
• Оксиметрия . Этот тест измеряет насыщение крови кислородом. Он может быть полезен для определения необходимости кислородной терапии, но дает меньше информации, чем анализ газов артериальной крови.
• Электрокардиограмма (ЭКГ, ЭКГ) или эхокардиограмма .Эти тесты могут выявить определенные проблемы с сердцем, которые могут вызвать одышку.
• Коэффициент передачи для окиси углерода . Этот тест проверяет, были ли повреждены ваши легкие, и если да, то насколько сильно они повреждены и насколько серьезной может быть ваша ХОБЛ.

Тесты проводятся редко

• A Компьютерная томография . Это дает врачам подробную картину легких.

Регулярные осмотры

Поскольку ХОБЛ — это заболевание, которое постоянно ухудшается, важно запланировать регулярные осмотры у врача. Обследования могут включать:

Сообщите своему врачу о любых изменениях в ваших симптомах и о том, были ли у вас обострения. Ваш врач может изменить ваши лекарства в зависимости от ваших симптомов.

Раннее выявление

Чем раньше будет диагностирована ХОБЛ, тем быстрее вы сможете принять меры, чтобы замедлить развитие болезни и как можно дольше сохранить качество жизни. Скрининговые тесты помогают врачу диагностировать ХОБЛ на ранней стадии.

Поговорите со своим врачом о скрининге на ХОБЛ, если вы:

• Курильщик или бывший курильщик.
• Имеют серьезные симптомы астмы в течение длительного времени, и они не улучшились с помощью лечения.
• Имеют семейный анамнез эмфиземы.
• Работайте, где вы подвергаетесь воздействию большого количества химикатов или пыли.
• Есть такие симптомы, как повторяющиеся инфекции грудной клетки или легких, усиливающаяся одышка или хронический кашель, а также откашливание мокроты.

Если у вас есть симптомы и факторы риска, скрининговые тесты могут помочь диагностировать ХОБЛ.

Целевая группа профилактических услуг США (USPSTF) не рекомендует проводить скрининг на ХОБЛ для взрослых, которые не подвержены высокому риску развития ХОБЛ. ^{сноска 2} И некоторые эксперты рекомендуют проводить скрининг только для людей, у которых есть симптомы проблемы с легкими. ^{сноска 2}

Обзор лечения

Целями лечения ХОБЛ являются:

• Замедлите развитие болезни , бросив курить и избегая пусковых механизмов, таких как загрязнение воздуха.
• Ограничьте симптомы , такие как одышка, с помощью лекарств.
• Повысьте общее состояние здоровья с помощью регулярных занятий.
• Профилактика и лечение обострений с помощью лекарств и другого лечения.

Легочная реабилитация (реабилитация) может помочь вам в достижении этих целей. Это помогает тренировать ваш разум, мышцы и сердце, чтобы максимально эффективно использовать поврежденные легкие.В программе участвует группа специалистов в области здравоохранения, которые помогают предотвратить или решить проблемы, вызванные ХОБЛ. Реабилитация обычно сочетает в себе упражнения, дыхательную терапию, советы по правильному питанию и другое обучение.

Самопомощь

Лечение ХОБЛ по большей части включает в себя то, что вы можете сделать сами.

Отказ от курения — это самое важное, что вы можете сделать для замедления болезни и улучшения качества жизни.

Другие вещи, которые действительно имеют значение, включая хорошее питание, активный образ жизни и избегание триггеров.Чтобы узнать больше, см. «Жизнь с ХОБЛ».

Лекарства

Лекарства, используемые для лечения ХОБЛ, могут быть длительного действия для предотвращения симптомов или кратковременного действия для их облегчения. Чтобы узнать больше, см. Лекарства.

Другое лечение, которое может вам понадобиться

При ухудшении ХОБЛ вам может потребоваться другое лечение, например:

• Кислородная обработка . Это включает в себя получение дополнительного кислорода через маску для лица или через небольшую трубку, которая проходит прямо в носу.Это можно сделать в больнице или дома.
• Лечение мышечной слабости и похудания . Многим людям с тяжелой формой ХОБЛ сложно удерживать вес и сохранять сильное тело. Это можно вылечить, уделяя внимание регулярному и правильному питанию.
• Помощь при депрессии. ХОБЛ может поражать не только легкие. Это может вызвать стресс, беспокойство и депрессию. Все это требует энергии и может усугубить симптомы ХОБЛ.Но их можно лечить. Если вы чувствуете себя очень грустно или тревожно, позвоните своему врачу.
• Хирургия. Хирургия редко применяется при ХОБЛ. Это рассматривается только для людей с тяжелой формой ХОБЛ, состояние которой не улучшилось с помощью других методов лечения.

Работа с обострениями

Вспышки или обострения ХОБЛ — это когда ваши симптомы — одышка, кашель и выделение слизи — быстро ухудшаются и остаются хуже.

Вместе с врачом составьте план действий в случае обострения ХОБЛ.Если вы подготовитесь, вы сможете взять это под контроль. Не паникуйте, если он у вас начнется. Быстрое лечение в домашних условиях может помочь предотвратить серьезные проблемы с дыханием.

Обострение может быть опасным для жизни, и вам может потребоваться обратиться к врачу или в больницу. Лечение обострений включает:

• Лекарства быстрого действия, помогающие дышать.
  • Антихолинергические средства (такие как ипратропий или тиотропий)
  • Пероральные кортикостероиды (например, метилпреднизолон или преднизон)
  • Бета2-агонисты (такие как альбутерол или метапротеренол)
• Машины, помогающие дышать. Использование аппарата для облегчения дыхания называется механической вентиляцией легких. Вентиляция используется только в том случае, если лекарства вам не помогают и вам становится очень трудно дышать.
  • Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NPPV) нагнетает воздух в легкие через лицевую маску.
  • При инвазивной вентиляции дыхательная трубка вставляется в трахею, и аппарат нагнетает воздух в легкие.
  • Кислород для дыхания. Кислородное лечение можно проводить в больнице или дома.
• Антибиотики. Эти лекарства используются, когда считается вероятной бактериальная инфекция легких. Люди с ХОБЛ имеют более высокий риск пневмонии и частых инфекций легких. Эти инфекции часто приводят к обострениям или обострениям ХОБЛ, поэтому важно избегать их.

Профилактика

Не кури

Лучший способ предотвратить возникновение ХОБЛ или ее ухудшение — это не курить.

Отказ от курения приносит очевидные преимущества даже после многих лет курения. Когда вы бросаете курить, вы замедляете повреждение легких. У большинства людей, которые бросили курить, потеря функции легких замедляется до той же скорости, что и у некурящих.

Бросить курить особенно важно, если у вас низкий уровень антитрипсина альфа-1. Люди с дефицитом альфа-1-антитрипсина могут снизить риск тяжелой ХОБЛ, если они будут регулярно получать уколы альфа-1-антитрипсина. Члены семьи человека с дефицитом альфа-1-антитрипсина должны быть проверены на это состояние.

Избегайте плохого воздуха

Другие раздражители дыхательных путей (например, загрязнение воздуха, химические пары и пыль) также могут усугубить ХОБЛ, но они гораздо менее важны, чем курение, в возникновении болезни.

Получите вакцины

Вакцины против гриппа

Если у вас ХОБЛ, вам необходимо ежегодно делать прививку от гриппа. Когда люди с ХОБЛ заболевают гриппом, это часто переходит в нечто более серьезное, например, в пневмонию. Вакцина от гриппа может помочь предотвратить это.

Кроме того, регулярная вакцинация против гриппа может снизить ваши шансы на обострение ХОБЛ.

Пневмококковая вакцина

Люди с ХОБЛ часто болеют пневмонией. Прививка поможет вам не заболеть пневмонией. Людям младше 65 лет обычно нужен только один укол. Но врачи иногда рекомендуют вторую прививку тем людям, которые сделали первую прививку до того, как им исполнилось 65 лет. Поговорите со своим врачом о том, нужна ли вам вторая прививка. Людям в возрасте 65 лет и старше рекомендуются два разных типа пневмококковых вакцин.

Противококлюшная вакцина

Коклюш (также называемый коклюшем) может увеличить риск обострения ХОБЛ.Поэтому своевременная вакцинация от коклюша может помочь контролировать ХОБЛ.

Постоянные проблемы

ХОБЛ со временем постепенно ухудшается.

Одышка усиливается по мере обострения ХОБЛ.

• Если вам поставили диагноз на ранней стадии, до того, как вы сильно повредите легкие, у вас могут быть очень легкие симптомы, даже когда вы ведете активный образ жизни.
• Если вам поставят диагноз позже, возможно, вы уже утратили большую часть функции легких.
  • Если вы ведете активный образ жизни, у вас может быть одышка во время занятий, которые раньше не вызывали эту проблему.
  • Если вы не очень активны, вы можете не замечать, насколько сильно у вас одышка, пока ваше ХОБЛ не ухудшится.
• Если вы страдаете ХОБЛ в течение многих лет, у вас может быть одышка, даже когда вы находитесь в состоянии покоя. Даже простые занятия могут вызвать сильную одышку.

Очень важно бросить курить. Если вы продолжите курить после того, как у вас будет диагностирована ХОБЛ, болезнь будет ухудшаться быстрее, ваши симптомы усугубятся, и у вас будет больше риска возникновения других серьезных проблем со здоровьем.

Повреждение легких, вызывающее симптомы ХОБЛ, не заживает и не подлежит восстановлению. Но если у вас ХОБЛ легкой или средней степени тяжести и вы бросили курить, вы можете снизить скорость, с которой дыхание станет затрудненным. Вы никогда не сможете дышать так хорошо, как если бы никогда не курили, но вы можете отложить или избежать более серьезных проблем с дыханием.

Осложнения

Другие проблемы со здоровьем, вызванные ХОБЛ, могут включать:

• Более частые инфекции легких , такие как пневмония.
• Повышенный риск истончения костей (остеопороз), особенно если вы принимаете оральные кортикостероиды.
• Проблемы с весом . Если хронический бронхит является основной частью вашей ХОБЛ, вам может потребоваться похудеть. Если ваша основная проблема — эмфизема, возможно, вам потребуется набрать вес и мышечную массу.
• Сердечная недостаточность , поражающая правую часть сердца (легочное сердце).
• Коллапс легкого (пневмоторакс).ХОБЛ может повредить структуру легких и привести к попаданию воздуха в грудную полость.
• Проблемы со сном из-за недостаточного поступления кислорода в легкие.

Паллиативная помощь

Паллиативная помощь — это вид помощи людям с тяжелыми заболеваниями. Это отличается от лечения вашей болезни. Его цель — улучшить качество вашей жизни — не только в теле, но также в разуме и духе. Вы можете получить этот уход вместе с лечением, чтобы вылечить вашу болезнь.

Поставщики паллиативной помощи помогут контролировать боль или побочные эффекты. Они могут помочь вам решить, какое лечение вы хотите или не хотите. И они могут помочь вашим близким понять, как вас поддержать.

Если вас интересует паллиативная помощь, поговорите со своим врачом.

Уход за больными

Лечение ХОБЛ становится все лучше и лучше, помогая людям жить дольше. Но ХОБЛ — это болезнь, которая становится все хуже и может привести к летальному исходу.

Может наступить время, когда лечение вашей болезни перестанет казаться хорошим выбором.Это может быть связано с тем, что побочные эффекты, время и стоимость лечения превышают обещание излечения или облегчения. Но вы все равно можете пройти курс лечения, чтобы чувствовать себя максимально комфортно в оставшееся время. Вы и ваш врач можете решить, когда вы будете готовы к лечению в хосписе.

Для получения дополнительной информации см. Разделы:

Жизнь с ХОБЛ

Управляя ХОБЛ, вы:

• Бросьте курить.
• Примите меры, чтобы улучшить свою способность дышать.
• Хорошо питайтесь и оставайтесь активными.
• Узнайте все, что можно о ХОБЛ.
• Получите поддержку от своей семьи и друзей.

Бросить курить

Бросить курить никогда не поздно. Независимо от того, как долго вы страдаете ХОБЛ или насколько серьезно, отказ от курения поможет замедлить развитие болезни и улучшить качество вашей жизни.

Хотя уже произошедшее повреждение легких не восстанавливается, отказ от курения может замедлить ухудшение симптомов ХОБЛ.

One Man’s Story: Нед, 56 «Я пытался бросить холодную индейку, но через несколько дней понял, что это не сработает. Я понял, что Мне нужно было попробовать что-то еще. Так что я попробовал патч, и это имело большое значение. Я чувствую разницу в своем дыхании. И я надеюсь, что отказ от курения даст мне еще несколько лет на ногах »- Нед Узнайте больше о том, как Нед бросил курить.

Вы можете подумать, что ничто не поможет вам бросить курить. Но сегодня есть несколько методов лечения, которые, как было доказано, очень хорошо помогают людям бросить курить. К ним относятся:

• Заместительная никотиновая терапия.
• Лекарства бупропион (Веллбутрин или Зибан) и варениклин (Шантикс).
• Группы поддержки.

Сегодняшние лекарства предлагают большую помощь людям, которые хотят бросить курить. Вы удвоите свои шансы бросить курить, даже если лекарство — единственное лекарство, которое вы используете, чтобы бросить курить, но ваши шансы становятся еще лучше, если вы сочетаете лекарства и другие стратегии отказа, например, консультирование.

Облегчите дыхание

Сделайте все возможное, чтобы облегчить дыхание.

• Избегайте условий, которые могут вызвать раздражение легких , таких как загрязнение воздуха в помещении и на улице, смог, холодный сухой воздух, горячий влажный воздух и большая высота над уровнем моря.
• Экономьте энергию. Вы сможете выполнять больше задач и чувствовать себя лучше, если научитесь экономить энергию, выполняя работу по дому и выполняя другие действия. Делайте перерывы для отдыха и садитесь, когда можете, пока вы складываете белье, готовите и выполняете другие домашние дела.Эрготерапевт или физиотерапевт может помочь вам найти способы выполнять повседневные дела с меньшими усилиями.
• Оставайтесь как можно более активными и регулярно занимайтесь спортом. Старайтесь выполнять упражнения и упражнения, которые увеличивают мышечную силу и улучшают работу сердечно-сосудистой системы. Если вы запыхались, подождите, пока дыхание не вернется в норму, прежде чем продолжить.
• Изучите методы тренировки дыхания , чтобы улучшить поток воздуха в легкие и из них.
• Узнайте, как очистить легкие , которые помогут вам сэкономить энергию и кислород.
• Обсудите легочная реабилитация со своим врачом.
• Примите лекарства , прописанные врачом. Если вы используете ингалятор, убедитесь, что знаете, как им пользоваться.

One Man’s Story: Cal, 66 «Было время, когда я не мог сделать 10 шагов, не запыхавшись. день — без кислорода.Я чувствую себя лучше, чем когда-либо ». — Кэл Узнайте, как Кэл смог набраться сил.

Хорошо питайтесь

Хорошее питание важно для поддержания вашей силы и здоровья. Проблемы с мышечной слабостью и потерей веса часто встречаются у людей с тяжелой формой ХОБЛ. Опасно сильно снижать вес.

Обратитесь за образованием и поддержкой

Очень важно лечить не только болезнь и ее симптомы.Вам также понадобится:

• Образование. Информирование себя и своей семьи о ХОБЛ и программе лечения поможет вам и вашей семье справиться с заболеванием легких.
• Консультации и поддержка. Одышка может снизить уровень вашей активности и заставить вас чувствовать себя изолированным от общества, потому что вы не можете получать удовольствие от занятий с семьей и друзьями. Вы должны уметь вести полноценную жизнь и вести половую жизнь. Группы консультирования и поддержки могут помочь вам научиться жить с ХОБЛ.
• Сеть поддержки членов семьи, друзей и медицинских работников. Узнав, что у вас есть болезнь, которая может сократить вашу жизнь, вы можете вызвать депрессию или горе. Беспокойство может усугубить симптомы и вызвать обострения или продлить их. Поддержка семьи и друзей может уменьшить беспокойство и стресс и облегчить жизнь с ХОБЛ.
• Ваш план лечения. Следование плану лечения улучшит ваше самочувствие и снизит вероятность депрессии.Система самовыражения — например, вечер вне дома после приема лекарств и недельный график тренировок — может помочь вам сохранить мотивацию.

One Woman’s Story: Sarah, 67 «Я не тот человек, которым я был раньше — иногда мне очень грустно. Бывают дни, когда я не хочу даже встаю, но потом я думаю о прогулке или о встрече с друзьями, и я хочу выбраться отсюда. ХОБЛ может замедлить меня, но это не остановит меня.»- Сара Подробнее о том, как Сара справляется со своими эмоциями.

Лекарства

Лекарства от ХОБЛ используются для:

• Уменьшить одышку.
• Контроль кашля и хрипов.
• Предотвратить обострения ХОБЛ, также называемые обострениями, или предотвратить опасные для жизни обострения, которые у вас есть.

Большинство людей с ХОБЛ считают, что лекарства облегчают дыхание.

Некоторые лекарства от ХОБЛ используются с устройствами, называемыми ингаляторами или небулайзерами. Важно научиться правильно пользоваться этими устройствами. Многие люди этого не делают, поэтому они не получают от лекарства в полной мере пользу.

Выбор лекарств

• Бронходилататоры используются для открытия или расслабления дыхательных путей и снятия одышки.
  • Бронходилататоры короткого действия облегчают симптомы. Они считаются хорошим первым выбором для лечения стабильной ХОБЛ у человека, симптомы которого приходят и уходят (прерывистые симптомы).К ним относятся:
    • Антихолинергические средства (например, ипратропиум).
    • Бета2-агонисты (например, альбутерол или левальбутерол).
    • Комбинация двух (например, комбинация альбутерола и ипратропия).
  • Бронходилататоры длительного действия помогают предотвратить проблемы с дыханием. Они помогают людям, симптомы которых не проходят (стойкие симптомы). К ним относятся:
    • Антихолинергические средства (такие как аклидиний, тиотропий или умеклидиний).
    • Бета2-агонисты (например, формотерол или салметерол).
    • Комбинация двух или комбинация бета2-агониста и кортикостероидного лекарства.
• Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 (PDE4) принимают каждый день, чтобы предотвратить обострения ХОБЛ. Единственный доступный ингибитор ФДЭ4 — рофлумиласт (Далиресп).
• Кортикостероиды (такие как преднизон) могут использоваться в форме таблеток для лечения обострения ХОБЛ или в форме ингаляций для предотвращения обострений.Их часто используют, если у вас тоже астма.
• Другие лекарства включают метилксантины, которые обычно используются при тяжелых случаях ХОБЛ. У них могут быть серьезные побочные эффекты, поэтому их обычно не рекомендуют.

Советы по использованию ингаляторов

При первом применении бронходилататора вы можете не заметить значительного улучшения своих симптомов. Это не всегда означает, что лекарство не поможет. Попробуйте какое-то лекарство, прежде чем вы решите, подействует ли оно.

Многие люди неправильно используют свои ингаляторы, поэтому они не получают нужное количество лекарства. Попросите вашего врача показать вам, что делать. Внимательно прочтите инструкции на упаковке.

Большинство врачей рекомендуют использовать спейсеры с дозированными ингаляторами. Но не стоит использовать спейсер с ингалятором для сухого порошка.

Surgery

Хирургия легких редко используется для лечения ХОБЛ. Хирургия никогда не является первым методом лечения и рассматривается только для людей с тяжелой формой ХОБЛ, состояние которой не улучшилось с помощью другого лечения.

Хирургия на выбор

• Операция по уменьшению объема легких удаляет часть одного или обоих легких, освобождая место для работы остальной части легкого. Он используется только при некоторых типах тяжелой эмфиземы.
• Пересадка легких заменяет больное легкое здоровым легким только что умершего человека.
• Буллэктомия удаляет часть легкого, которая была повреждена образованием больших заполненных воздухом мешочков, называемых буллами. Эта операция выполняется редко.

Другое лечение

Другое лечение ХОБЛ включает:

• Кислородная обработка . Это лечение включает вдыхание дополнительного кислорода через маску для лица или через трубку, вставленную прямо в нос. Это может облегчить одышку. И это может помочь людям с очень тяжелой формой ХОБЛ и низким уровнем кислорода жить дольше.
• Вентиляционные устройства .Это машины, которые помогают вам дышать лучше или дышат за вас. Чаще всего они используются в больнице во время обострений ХОБЛ.
• Инъекции антитрипсина альфа-1 (например, Араласт, Проластин или Земайра). Эти лекарства могут помочь людям с дефицитом альфа-1-антитрипсина.

Список литературы

Цитаты

1. Ловаси Г. С. и др.(2010). Связь воздействия табачного дыма в окружающей среде в детстве с ранней эмфиземой в зрелом возрасте среди некурящих. Американский журнал эпидемиологии , 171 (1): 54–62.
2. Qaseem A, et al. (2011). Диагностика и лечение стабильной хронической обструктивной болезни легких: обновленное руководство по клинической практике Американского колледжа врачей, Американского колледжа грудных врачей, Американского торакального общества и Европейского респираторного общества. Анналы внутренней медицины , 155 (3): 179–191.
3. Целевая группа по профилактическим услугам США (2016 г.). Скрининг на хроническую обструктивную болезнь легких: рекомендация Целевой группы по профилактическим услугам США. JAMA , 315 (13): 1372-1377. DOI: 10.1001 / jama.2016.2638.

Консультации по другим работам

• Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких (2017). Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких.http://goldcopd.org/gold-2017-global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd. По состоянию на 27 ноября 2016 г.
• Criner GJ, Штернберг А.Л. (2008). Руководство клинициста по использованию хирургии уменьшения объема легких. Труды Американского торакального общества, 5 (4): 461–467.
• King DA, et al. (2008). Аспекты питания хронической обструктивной болезни легких. Труды Американского торакального общества, 5 (4): 519–523.
• Qaseem A, et al.(2011). Диагностика и лечение стабильной хронической обструктивной болезни легких: обновленное руководство по клинической практике Американского колледжа врачей, Американского колледжа грудных врачей, Американского торакального общества и Европейского респираторного общества. Анналы внутренней медицины, 155 (3): 179–191.

кредитов

Текущий по состоянию на: 26 октября 2020 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор:
E.Грегори Томпсон, врач-терапевт
Адам Хусни, врач-семейная медицина
Кен Йонеда, врач-пульмонология

Дыхательная недостаточность — обструкция нижних дыхательных путей: бронхиолит / астма

1. Описание проблемы

Астма

Астма — хроническое заболевание, поражающее людей всех возрастов. Острое обострение вызывает триаду симптомов, которые приводят к уменьшению воздушного потока и обструкции дыхательных путей. Это заболевание нижних дыхательных путей, характеризующееся триадой отека дыхательных путей, гиперреактивности и повышенного образования слизи, что приводит к обструкции нижних дыхательных путей, вызывая гиперинфляцию и несоответствие вентиляции и перфузии.

Эти физиологические изменения приводят к кашлю, хрипу, одышке и стеснению в груди. Обострение астмы может быть вызвано многими факторами; например, перемены погоды, аллергены, физические нагрузки или инфекционный процесс. Триггеры могут отличаться для каждого конкретного человека.

Бронхиолит

Бронхиолит — это заболевание, которое чаще всего поражает детей раннего возраста. Он имеет тенденцию быть инфекционным по своей природе, как правило, вирусным. При бронхиолите также наблюдается отек дыхательных путей и препятствие движению воздуха, что может привести к хрипу и респираторной недостаточности.Чем младше младенец, тем сильнее он страдает.

Клинические особенности

Клинические признаки астмы:

• Свистящее дыхание и / или кашель

• Одышка или затрудненное дыхание

• Респираторный дистресс (тахипноэ и, возможно, втягивание)

• Рвота после кашля

• Боль в груди

• В зависимости от тяжести приступа пациенты могут иметь гипоксию, а в тяжелых случаях — гиперкарбию.

Клинические признаки бронхиолита:

• Респираторный дистресс (тахипноэ, втягивание, расширение носа, хрюканье)

• Кашель

• Ринорея (часто обильная)

• Свистящее дыхание

• Лихорадка

• Апноэ у младенцев

Ключевые точки управления

Как при астме, так и при бронхиолите начальное лечение будет зависеть от тяжести проявления. Пациенту следует подключить пульсоксиметр и предоставить дополнительный кислород, если сатурация ниже нормы.Затем следует обеспечить адекватную оксигенацию и вентиляцию. В легких случаях астмы это может означать простое введение ингаляционного бета-агониста и, возможно, стероидов; однако у пациента в экстремальной ситуации это может потребовать подкожного введения адреналина (или тербуталина) и возможной экстренной интубации. Этот подход также применим к младенцам с бронхиолитом.

Легкие случаи часто значительно улучшаются просто после глубокого назального отсасывания. Если это не поможет, можно попробовать бронходилататоры.Около трети случаев поддаются лечению традиционными бета-агонистами, такими как альбутерол; у тех, кто не отвечает, часть из них будет реагировать на распыленный рацемический адреналин. Однако есть группа, которая не отвечает ни на один из них, и в этом случае лечение обычно является поддерживающей терапией. Кроме того, у маленьких детей часто может быть выраженный дистресс или даже апноэ при бронхиолите, и им может потребоваться неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NIPPV) или даже интубация.

В любом типе пациентов, если есть тяжелый дистресс, ребенку следует сделать NPO (ничего не перорально) и начать внутривенную (IV) линию для введения жидкости и, возможно, для введения лекарств.

2. Управление в чрезвычайных ситуациях

В любом случае респираторной недостаточности первоочередной задачей является обеспечение надлежащего проходимости дыхательных путей. Большинство детей, страдающих астмой, в той или иной степени страдают; однако большинство из них можно лечить без интубации. Важны хороший медицинский осмотр и краткий анамнез. Следует оценивать работу дыхания, включая частоту дыхания, признаки втягивания, способность говорить и ограничения (например, могут ли они говорить полными предложениями или только одним-двумя словами), а также качество звуков дыхания (хрипы в конце выдоха, постоянный хрип или отсутствие звуков дыхания).

Следует оценить психическое состояние ребенка, поскольку признаки замешательства или чрезмерной сонливости могут указывать на гиперкарбию. Если ребенок испытывает серьезные страдания, может потребоваться анализ газов крови. Следует ожидать относительно низкого PCO2 из-за тахипноэ. Если уровень CO2 в норме или высокий, это может указывать на дыхательную недостаточность и потенциально угрожающий отказ.

У ребенка с бронхиолитом часто наблюдаются просто признаки кашля и заложенности носа. Случай может быть легким, и все, что требуется, — это отсасывание из носа и успокоение родителей.Однако у некоторых детей с бронхиолитом наблюдается тяжелый дистресс или апноэ. В этом случае наряду с глубоким назальным отсасыванием детям может потребоваться усиленная поддержка либо с помощью NIPPV (т. Е. Cpap или назальные канюли с высоким потоком) или интубации. Решение о интубации будет принято на основании клинического внешнего вида, результатов анализа газов крови и возможностей вашего учреждения.

Астма

• Поместите пациента на монитор и пульсоксиметр.

• Кислород для поддержания насыщения от 90 до 92

• При сильном недомогании или невозможности принимать лекарства через рот, установите внутривенный доступ.

• В крайнем случае введите адреналин подкожно и приготовьтесь к интубации.

• При тяжелом стрессе или изменении психического состояния проверьте газы крови и подумайте об интубации.

• Если не в крайнем случае, дайте ингаляционный бета-агонист.

• Рассмотрите возможность добавления атровента при обострении средней и тяжелой степени.

• При отсутствии рвоты и возможности принимать внутрь дайте стероиды перорально; если нет возможности и более чем легкое обострение, введите стероиды внутривенно.

• При постоянном недомогании или гипоксии требуется продолжение лечения и наблюдение.

• Постоянно следить за прогрессом. Если улучшение не улучшится, рассмотрите дополнительные методы лечения, такие как бромид ипратропия, сульфат магния, Heliox и NIPPV.

• В случае крайней степени или угрожающей дыхательной недостаточности требуется интубация.

Бронхиолит

• Поместите пациента на монитор и пульсоксиметр.

• Кислород для поддержания насыщения выше 90-92.

• В случае сильного недомогания или невозможности принимать лекарства через рот, установите внутривенный доступ; если невозможно, рассмотрите возможность внутрикостного.

• В экстремальной ситуации приготовьтесь к интубации.

• При тяжелом стрессе или изменении психического состояния проверьте газы крови и подумайте об интубации.

• Если не в крайнем случае, глубокое назальное отсасывание. Младенцы обязательно дышат через нос, и им часто становится лучше, если хорошо отсасывать.

• Если значительного улучшения не произошло, дайте ингаляционный бета-агонист, такой как альбутерол.

• Если не улучшится, рассмотрите небулайзерный рацемический адреналин.

• При стойком недомогании или гипоксии требуется дальнейшее лечение и наблюдение.

• Постоянно следить за прогрессом. Если не улучшится, рассмотрите дополнительные методы лечения, такие как NIPPV и гелиокс.

• В случае крайней степени или угрожающей дыхательной недостаточности требуется интубация.

3. Диагностика

Диагностические критерии и тесты

Астма — хроническое заболевание, характеризующееся воспалением дыхательных путей, гиперактивностью дыхательных путей и повышением секреции, что приводит к затруднению оттока. Диагноз часто ставится на основании повторяющихся симптомов в анамнезе. Для установления диагноза может быть проведен тест легочной функции; однако часто педиатры ставят диагноз на основании повторяющихся эпизодов свистящего дыхания.

Диагноз бронхиолита также часто ставится на основании анамнеза и физического осмотра.У грудного ребенка с кашлем, хрипом и ринореей необходимо диагностировать бронхиолит. Подавляющее большинство из них — вирусные. Самый распространенный вирус — респираторно-синцитиальный вирус (RSV). Этот вирус чаще всего встречается поздней осенью и зимой, но сезон варьируется в зависимости от того, где живет пациент.

Нормальные лабораторные значения

У ребенка-астматика может быть рентгенограмма грудной клетки, которая показывает гиперинфляцию и уплощение диафрагмы. Другие лабораторные тесты часто ничем не примечательны.Если у ребенка есть аллергический компонент астмы, у него может быть эозинофилия по результатам общего анализа крови. Во время обострения (или в периоды плохого контроля) у детей часто наблюдается снижение пикового потока выдоха или низкий объем форсированного выдоха.

Наиболее распространенным диагностическим тестом, выполняемым при бронхиолите, является тест на RSV, панель или посев респираторных вирусов. Часто выполняется рентгенограмма грудной клетки, которая может показать гиперинфляцию, перихилярные наручники и области ателектаза.

Установление диагноза

Диагноз астмы и бронхиолита обычно ставится на основании анамнеза и физического осмотра. У ребенка, страдающего астмой, в анамнезе будут повторяющиеся кашель и хрипы, а также могут быть идентифицированы триггеры. Если инфекция не является причиной обострения, они обычно афебрильные.

Диагноз бронхиолита также часто основывается на анамнезе и физическом обследовании. У детей старшего возраста и взрослых он обычно имитирует инфекцию верхних дыхательных путей с кашлем и заложенностью.У детей младшего возраста это гораздо чаще бывает симптоматическим. Они проявляются лихорадкой, кашлем, хрипом и недомоганием. В анамнезе могут быть другие члены семьи или друзья, болеющие «простудой».

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз астмы и бронхиолита включает другие заболевания, которые могут проявляться хрипом или респираторным дистресс-синдромом. Это включает аспирационную пневмонию, гастроэзофагеальный рефлюкс, застойную сердечную недостаточность, инородное тело и другие нарушения дыхательных путей, такие как паралич голосовых связок или трахеомаляция.Хороший анамнез и физическое обследование часто могут помочь дифференцировать.

Подтверждающие тесты

В острых случаях диагноз астмы основывается, прежде всего, на анамнезе и физикальном обследовании. Для ребенка с бронхиолитом тест на RSV или вирусная панель могут быть полезны для подтверждения диагноза и для когортных пациентов, которые поступают.

4. Специальное лечение

Астма

Лечение астмы у детей первой линии включает бронходилататорную терапию.Обычно начинают с бета-агониста, такого как альбутерол, чтобы расслабить гладкие мышцы бронхов. Бета-агонист можно вводить либо в виде периодического ингаляционного лечения, либо в более умеренных и тяжелых случаях в виде непрерывного лечения в течение примерно часа. В крайнем случае ребенку следует вводить адреналин или тербуталин подкожно. Кроме того, довольно рано назначают стероиды, такие как преднизон или метилпреднизолон. Стероиды помогут уменьшить воспаление дыхательных путей; однако в острой фазе стероиды способствуют усилению регуляции бета-рецепторов, что делает бета-агонист более эффективным.

Если у ребенка приступ более чем легкой степени тяжести, следует добавить к ингаляционному лечению антихолэнергетические средства, такие как ипратроприум бромид. Ипратропий также вызывает расслабление дыхательных путей; однако это достигается за счет воздействия на мускариновый рецептор.

Следующая линия терапии, которую следует рассмотреть как для ребенка с тяжелым приступом, так и для ребенка с умеренным приступом, у которого не наблюдается улучшения, — это сульфат магния. Эта терапия также способствует расслаблению гладких мышц.Магний будет вводиться внутривенно в течение 20 минут. У ребенка, получающего терапию магнием, необходимо контролировать артериальное давление, так как это может вызвать гипотензию.

Если у ребенка все еще возникают проблемы, можно продолжить более агрессивную терапию бета-агонистами в виде внутривенной инфузии. Обычно используется тербуталин. Обычно ребенку дают ударную дозу, а затем поддерживают инфузию. Тербуталин внутривенно имеет больше системных побочных эффектов, чем ингаляционные бета-агонисты. При проведении инфузии следует следить за признаками ишемии, такими как депрессия сегмента ST.

Если ребенок страдает от умеренного до тяжелого расстройства, но не испытывает значительной гипоксии (требуется менее 50% FIO ₂ ), можно рассмотреть возможность добавления гелиокса. Heliox — это смесь гелия и кислорода. Поскольку гелий более легкий или менее плотный газ, он уменьшает турбулентный поток. Теоретически это улучшит доставку кислорода и распыленных частиц в более отдаленные дыхательные пути.

Если ребенок продолжает испытывать тяжелые страдания, можно рассмотреть возможность использования NIPPV.Это может помочь уменьшить работу дыхания. Однако у маленьких детей NIPPV может вызывать возбуждение и может потребовать добавления седативных средств для переносимости. Применение седативных средств может повлиять на способность контролировать неврологический статус ребенка, поэтому его следует проводить осторожно и под тщательным наблюдением. У маленького ребенка, как правило, начинают с 5 лет и при необходимости повышают до уровня от 8 до 10. У детей старшего возраста bipap может быть более эффективным. Обычно начиная с настроек 12/6 и постепенно увеличивая до 16/8.

Если у ребенка наблюдается крайняя степень или прогрессирует респираторная недостаточность, необходима интубация. К интубации ребенка, страдающего астмой, нельзя относиться легкомысленно. Введение интубационной трубки может вызвать сильный бронхоспазм. Интубацию должен проводить человек, у которого больше всего дыхательных путей. Если возможно, должны быть легко доступны ряд кодированных лекарств, а также физиологический раствор или лактат. При отсутствии противопоказаний предпочтительным препаратом для интубации является кетамин вместе с парализующим агентом короткого действия, таким как рокуроний или сукцинилхолин.Интубация изменит внутригрудное давление и может привести к гипотензии. Если позволяет время, многие рекомендуют болюзировать пациенту кристаллоид перед интубацией.

После интубации необходимо осторожно настроить вентилятор. Пациенты с астмой, как правило, интубируются из-за гиперкарбической дыхательной недостаточности, связанной с неспособностью полностью выдохнуть. Коленный рефлекс — это установка высокой скорости вентилятора для увеличения минутной вентиляции. Тем не менее, у астматиков, поскольку они задерживают воздух, скорость на самом деле должна быть относительно низкой, часто от 8 до 12 вдохов в минуту.Аналогичным образом, из-за плохой податливости грудной стенки они могут выдерживать относительно высокое пиковое давление (около 40 с), чтобы обеспечить адекватную доставку дыхательного объема.

Однако следует помнить, что не все это давление воспринимается дистальными отделами дыхательных путей, и измерение давления на плато может быть полезным и обнадеживающим. Если возможно, поддерживайте давление плато ниже 30 см H ₂ О. Кроме того, для обеспечения адекватного выдоха время вдоха должно быть установлено относительно низким, чтобы поддерживать соотношение I: E примерно 1: 4 или 1: 5.Наконец, положительное давление в конце выдоха (PEEP) также должно быть установлено относительно низким (обычно 5 или меньше для начала).

Также важно отметить, что целью интубированного астматика не является нормализация газов крови.

Чтобы свести к минимуму баротравму, мы принимаем относительно более высокое значение PCO ₂ и относительно более низкий pH. Стратегия разрешающего гиперкапноэ. Большинство будет утверждать, что pH выше 7,20 является приемлемой целью при отсутствии значительной гемодинамической нестабильности.

Наконец, у пациента с тяжелой астмой есть риск развития пневмоторакса. Если есть внезапные изменения насыщения кислородом или тяжесть одышки, следует изучить возможность пневмоторакса.

Бронхиолит

Младенцы облигатно дышат через нос, и бронхиолит часто сопровождается обильными густыми выделениями из носа. Часто глубокое всасывание через нос обеспечивает значительное облегчение и улучшение. После завершения отсасывания можно назначить пробную терапию бронходилататорами, если ребенок все еще испытывает дискомфорт и при осмотре слышны хрипы.Начните с бета-агониста и оцените возможность улучшения. При положительном улучшении продолжайте лечение по мере необходимости. Если улучшения нет, попробуйте ингаляционный рацемический адреналин. Если на это есть положительный ответ, продолжайте использовать по мере необходимости каждые 2 часа.

Если ответа нет, прекратите ингаляционную терапию и продолжайте поддерживающую терапию. Стероиды обычно не показаны ребенку с бронхиолитом в чистом виде. Если в семейном анамнезе имеется сильная семейная история астмы, можно рассмотреть возможность короткого испытания стероидов.

Кроме того, если у ребенка серьезный дистресс, можно рассмотреть возможность использования NIPPV (либо в виде высокопоточных назальных канюль, либо cpap или bipap). Имейте в виду, что нормальное насыщение кислородом не обеспечивает адекватной вентиляции. Если ребенок испытывает серьезные страдания, может потребоваться анализ газов крови. Начальные настройки NIPPV часто определяются возрастом и тяжестью дистресса. Назальные канюли с высоким потоком часто запускаются со скоростью 5 литров в минуту и ​​титруются, CPAP или Bipap, как описано выше для астмы.

Если бедствие по-прежнему будет значительным, может быть начато испытание гелиокса. Если у ребенка апноэ, повышенная потребность в кислороде или повышенное содержание PCO ₂ , ребенку может потребоваться интубация. Если младенцу меньше года, атропин следует использовать вместе с любыми седативными и паралитическими средствами. После включения аппарата ИВЛ настройки следует выбирать в соответствии с возрастом. Цель состоит в том, чтобы достичь TV на уровне от 6 до 8 см3 / кг и поддерживать пиковое давление на вдохе (PIP) выше 30 см H ₂ O.Скорость корректируется по мере необходимости для поддержания PCO ₂ в приемлемом диапазоне. Допущение некоторой степени разрешающего гиперкапноэ обычно позволяет использовать более низкое давление и помогает избежать баротравмы.

Если высокое давление является проблемой, добавление паралитического капельницы может помочь улучшить соблюдение режима.

Если ребенку требуется PIP больше 30, писк больше 10 или FIO ₂ постоянно больше 60–70%, следует рассмотреть возможность перехода на высокочастотную вентиляцию.Более того, у младенцев с бронхиолитом, которым требуется искусственная вентиляция легких, часто возникает вторичная бактериальная суперинфекция. Следует получить респираторные культуры и рассмотреть возможность покрытия бактериальной пневмонии.

Кроме того, в новом исследовании сообщается об успехах распыления гипертонического солевого раствора. Считается, что он способствует мукоцилиарному очищению и уменьшению отека дыхательных путей, поглощая воду из слизистой и подслизистой оболочки.

Лекарства и дозы

Астма

• Альбутерол периодического распыления: 2.5 мг для младенца или 5 мг на распыление для ребенка

• Распыление альбутерола непрерывного действия: 7,5 мг / ч для младенцев, 5 мг / ч для детей и 15 мг / ч для подростков

• Ипратропия бромид 0,25–0,5 мг добавляют к первым 3 небу, а затем каждые 4–6 часов вводят с альбутеролом в течение первых 24 часов.

• Метилпреднизолон от 2 до 4 мг / кг / день в разделенных дозах с максимальной разовой дозой 60 мг

• Сульфат магния от 25 до 75 мг / кг до максимум 2 г при внутривенном введении в течение 20 минут.При необходимости можно повторять каждые 4-6 часов.

• Тербуталин: ударная доза от 5 до 10 мкг / кг, а затем инфузия от 0,4 до 10 мкг / кг / мин

• Адреналин подкожно: от 0,3 до 0,5 мг раствора 1: 1000

• Кетамин 1-2 мг / кг

Бронхиолит

Огнеупорные футляры

Рефрактерная астма

В особо трудно поддающихся лечению случаях интубированной астмы следует рассмотреть возможность применения ингаляционной анестезии, а в случае неудачи — экстракорпоральной поддержки жизни (ELSO).Учитывая, что ELSO предлагается не во всех учреждениях, если интубированный астматик не улучшается после интубации, следует рассмотреть возможность перевода в центр ELSO.

Рефрактерный бронхиолит

У ребенка, у которого из-за бронхиолита не работает традиционная вентиляция, следует рассмотреть возможность высокочастотной вентиляции, а если и она не дает результатов, следует рассмотреть возможность применения ЭЛСО.

5. Мониторинг, наблюдение и лечение

Ожидаемый ответ на лечение

Общий прогноз для пациентов с астмой или бронхиолитом очень хороший.Пациенты, которым не удается выздороветь в отделении неотложной помощи или неотложной помощи, должны быть госпитализированы для дальнейшего наблюдения и лечения. Пациенты, которым требуется более 40% FIO ₂ , heliox или NIPPV, должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии для дальнейшего лечения. После того, как ребенок сможет находиться на воздухе в помещении и проходить лечение не чаще, чем каждые 4 часа, можно рассмотреть вопрос о выписке домой с последующим наблюдением лечащим врачом пациента.

Важно проинформировать родителей младенцев с бронхиолитом о том, что у детей могут быть кашель, заложенность носа и хрипы в течение нескольких недель после первого обращения.

Неправильный диагноз

Диагноз астмы и бронхиолита обычно основывается на анамнезе и физическом обследовании. Если состояние ребенка не улучшается, как ожидалось, следует рассмотреть альтернативный диагноз или сопутствующие вопросы. У маленьких детей необходимо принимать во внимание аспирацию инородного тела. Кроме того, при очень тяжелом бронхиолите необходимо учитывать вторичную бактериальную инфекцию.

Продолжение

Пациенты, поступившие по поводу астмы или бронхиолита, должны проконсультироваться со своим лечащим врачом в течение нескольких дней после выписки.Пациентов с рецидивирующей или плохо контролируемой астмой следует направить к пульмонологу или аллергологу для дальнейшего обследования и долгосрочного лечения.

Патофизиология

Астма

Астма — хроническое заболевание, вызванное воспалением дыхательных путей. Воспалительная реакция вовлекает многие типы клеток, включая лимфоциты, тучные клетки и макрофаги; и включает высвобождение гистамина, лейкотриенов и других медиаторов воспалительной реакции. Фактор, провоцирующий воспаление, многогранен.Могут быть лежащие в основе генетические компоненты, а также факторы окружающей среды. Воспаление приводит к увеличению выработки слизи и гиперреактивности или бронхоспазму дыхательных путей.

Воспаление, бронхоспазм и повышенная секреция способствуют обструкции дыхательных путей. Обструкция воздушного потока, в свою очередь, приводит к гиперинфляции и несоответствию вентиляции и перфузии. Если со временем не исправить, может возникнуть гипоксия, а в более тяжелых случаях — гиперкарбия.

Бронхиолит

Бронхиолит чаще всего вызывается вирусной инфекцией.В большинстве случаев возбудителем является RSV, но он может быть вызван парагриппом, риновирусом, метапневмовирусом и другими. Вирус проникает в эпителий мелких дыхательных путей и вызывает некроз и слущивание дыхательных путей. Затем происходит высвобождение медиаторов воспаления, которые еще больше способствуют отеку дыхательных путей. Сочетание отека, шелушения и секреции, в свою очередь, приводит к обструкции мелких дыхательных путей, что приводит к гиперинфляции, ателектазу и респираторной недостаточности.

Эпидемиология

Астма

Астма — одно из самых распространенных заболеваний у детей.На его долю приходится миллионы обращений в отделения неотложной помощи и госпитализаций в год. Кроме того, на нем лежит тяжелое экономическое и социальное бремя. Прямые и косвенные затраты (лечение, пропущенные рабочие дни и т. Д.) Оцениваются в миллиарды долларов в год. Заболеваемость выше в промышленно развитых странах. Некоторые считают, что это вторично по отношению к экологическим триггерам, таким как загрязнение. Однако другие полагают, что различия в распространенности могут быть не такими резкими, как кажется; скорее, заболеваемость значительно занижается в слаборазвитых странах, таких как Африка и Индия.

В детстве у мальчиков чаще диагностируется астма, чем у девочек. Эта разница выравнивается в подростковом возрасте, а затем смещается в зрелом возрасте к женщинам, у которых заболеваемость выше, чем у мужчин. Также, похоже, существует расовое неравенство. Афроамериканцы имеют более высокую частоту госпитализаций, связанных с астмой, чем европейцы.

Бронхиолит

Бронхиолит — заболевание, поражающее в основном детей в возрасте до 2 лет. Подавляющее большинство детей, которым требуется госпитализация, младше 1 года, и более половины из них — дети младше 6 месяцев; Недоношенные дети или дети с врожденными пороками сердца, как правило, страдают более серьезно.

Существует сезонная картина, когда инфекции наблюдаются преимущественно поздней осенью и зимой. В более теплых странах наблюдается сдвиг в более раннее время года, и сезон также может продлиться до ранней весны.

Передача происходит при контакте с выделениями; поэтому госпитализированным детям рекомендуется контактная изоляция.

Прогноз

Астма

Прогноз для детей с астмой в целом очень хороший. Фактически, у многих детей с астмой в детстве симптомы с возрастом уменьшаются.Однако не все дети преуспевают. Ежегодно от астмы умирает несколько тысяч человек. В отличие от взрослых, у которых смерть часто связана с плохим контролем и медленным ухудшением, смерть у детей обычно наступает внезапно с очень быстрым появлением симптомов. Как у взрослых, так и у детей смерть обычно наступает на догоспитальном этапе. Любого ребенка, неоднократно госпитализированного или находившегося в отделении интенсивной терапии, следует направить к пульмонологу или аллергологу для дальнейшего наблюдения и лечения.

Бронхиолит

В целом прогноз для младенцев с бронхиолитом очень хороший. Лишь небольшой процент инфицированных детей (около 2%) действительно нуждается в госпитализации, а среди госпитализированных уровень смертности составляет примерно 1%; многие из младенцев, умирающих от бронхиолита, относятся к группе высокого риска с врожденными пороками сердца или с бронхолегочной дисплазией в анамнезе.

Особые рекомендации для медсестер и смежных медицинских работников.

NA

Какие доказательства?

Пахале, Смита, Мулпуру, Сунита, Бойд, Мэтью. «Ведение тяжелой / рефрактерной астмы. Взгляд на клиническую медицину ». Сердечно-сосудистая, респираторная и легочная медицина. об. 5. 2011. С. 37

.

Родриго, Густаво, Дж., Хосе, А. «Кастро-Родригес. «Распыление на основе гелиокса β 2 -агонистов для детей и взрослых с острой астмой: систематический обзор с метаанализом». Летопись аллергии ». Астма и иммунология. об. 112.1. 2014. С. 29-34.

Akinbami, LJ, Moorman, JE, Garbe, PL. «Состояние детской астмы в США, 1980–2007 годы». Педиатрия. об. 123. 2009. С. S131-45.

Папирис, С.А., Манали, Э.Д., Колилекас, Л. «Острая тяжелая астма. Новые подходы к оценке и лечению». Наркотики. об. 69. 2009. С. 2363-91.

Airns, CB. «Острые обострения астмы: фенотипы и лечение». Clin Chest Med. об. 27. 2006.С. 99-108.

Чиппс, BE, Мерфи, КР. «Оценка и лечение острой астмы у детей». J Pediatr. об. 147. 2005. С. 288–94.

Kaza, V, Bandi, V, Guntupalli, KK. «Острая тяжелая астма: последние достижения». Curr Opin Pulm Med. об. 13. 2007. С. 1-7.

Барон, Джеффри, Эль-Чаар, Глэдис. «Гипертонический раствор для лечения бронхиолита у детей грудного и раннего возраста: критический обзор литературы». Журнал детской фармакологии и терапии. об. 21. 2016. С. 7–26.

«Подкомитет Американской академии педиатрии по диагностике и лечению бронхиолита. Диагностика и лечение бронхиолита ». Педиатрия. об. 118. 2006. С. 1774–93.

Гроб, SE. «Бронхиолит: стационар». Pediatr Clin North Am. об. 52. 2005. С. 1047-57.

Штайнер, Р. «Лечение острого бронхиолита, связанного с RSV». Am Fam Physician. об. 69. 2004. С. 325–30.

Кирнан, C, Чуа, LC, Visintainer, PF. «Терапия носовыми канюлями с высоким потоком у младенцев с бронхиолитом». J Pediatr. об. 156. 2010. С. 634-8.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Хронические обструктивные заболевания легких у детей

Реферат

Цели

Проверить и описать основные события, связанные с диагностикой и лечением хронических обструктивных заболеваний легких у детей (COPDC) и подростков, с учетом взаимосвязанных физиопатологических, генетических и экологических заболеваний. характеристики.

Источники

Была отобрана и проанализирована соответствующая литература из PubMed.

Резюме результатов

COPDC имеют экологическое и / или генетическое происхождение, и его проявление имеет множество генотипов, фенотипов и эндотипов. Хотя COPDC неизлечима, ее можно контролировать клинически. Хронический кашель является основным симптомом, а бронхоэктазы могут присутствовать у некоторых пациентов с ХОБР. Ведение COPDC более эффективно, если основано на руководящих принципах и когда поощряется соблюдение режима лечения.Пероральные и ингаляционные кортикостероиды, бронходилататоры, ингаляционные антибиотики и лечение легочного обострения (ПЭ) являются основами лечения ХОБН и должны быть индивидуализированы для каждого пациента.

Выводы

Правильный диагноз и знание факторов риска и сопутствующих заболеваний имеют важное значение в лечении COPDC. Используемые процедуры и лекарства должны основываться на конкретных рекомендациях для каждого случая COPDC. Соблюдение режима лечения имеет решающее значение для получения преимуществ от лечения. Клинический контроль COPDC должен оцениваться по снижению PEs, улучшению качества жизни, снижению потери легочной функции и структурного повреждения легких.В большинстве случаев COPDC мониторинг междисциплинарными группами в специализированных справочных центрах со стратегиями наблюдения и непрерывным уходом приводит к лучшим результатам, которые необходимо оценивать путем уменьшения повреждения и ухудшения легочной функции, лучшего прогноза, лучшего качества жизни и увеличения продолжительности жизни.

Resumo

Objetivos

Verificar e descrever os Principais Eventos Relacionados ao Diagnóstico e manejo das doenças pulmonares obstrutivas crônicas em crianças (DPOCC) e adolescentes, teno em vista ambésécientisatologia.

Fonte dos dados

Revisão na base de dado PUBMED com seleção de referências related.

Síntese dos dados

As DPOCC têm origem ambiental e / ou genética e se manifestam com diversos genótipos, fenótipos e endótipos e, embora Possam ser controladas, não têm cura. О главном синтоме — это то же самое, что и красная слизистая оболочка, и слизистая оболочка, вызывающая бронхиэктазии. O manejo tem maior eficácia se baseado em Guide e se adesão ao mode terapêutico for Estimulada e comprovada.Corticóides orais e inalatórios, broncodilatadores, antibióticos inalados e tratamento das exacerbações pulmonares (EP) são vigas mestras do manejo e devem ser Individualizados para cada DPOCC.

Выводы

Nas DPOCC — это фундаментальный диагностический метод, способствующий выявлению рисков и сопутствующих заболеваний. О процедурах и лекарствах разрабатывает базовые инструкции по руководящим принципам específicos para cada DPOCC. Adesão ao tratamento — фундаментальный принцип для благодетелей.O controle deve ser avaliado pela diminuição das EP, melhora na qualidade de vida e redução da evolução da perda da função e dano estrutural pulmonar. Para a maioria das DPOCC, o acompanhamento por equipes interdisciplinares em centros de referência especializados, com estratégias de vigilância e acolhimento contínuos, проводят мелкие десфексы que devem ser avaliados pela diminuiçãoção da Deterio vida e aumento da expectativa de vida.

Ключевые слова

Ребенок

Хроническая обструктивная болезнь легких

Хронический кашель

Палаврас-чаве

Criança

Doença pulmonar obstrutiva crônica

Опубликованные статьи

Tosse crônica пользователя Elsevier Editora Ltda.

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

Обструктивная болезнь легких у детей с БЛД легкой и тяжелой степени

Резюме

Предпосылки

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) является частой причиной дыхательной недостаточности у детей, рожденных очень недоношенными.

Цели

Целью данного исследования было изучить влияние тяжести БЛД на легочную заболеваемость в школьном возрасте, измеренную с помощью традиционной спирометрии и импульсной осциллометрии. Мы также изучили связь между изменениями функции легких и структурными изменениями легких у детей с БЛД с помощью компьютерной томографии высокого разрешения (HRCT). Наконец, мы изучили распространенность атопии, связанной с ПРЛ.

Методы

Мы изучили 60 детей с очень низкой массой тела при рождении (VLBW), 28 с респираторным дистресс-синдромом (RDS), у которых не было BPD («преждевременные роды без BPD») и 32 с RDS, у которых развилось BPD.По степени тяжести БЛД оценивали как легкую, среднюю или тяжелую. Последующее наблюдение в возрасте 6–8 лет включало спирометрию, осциллометрию, КТ грудной клетки, кожный тест на аллергию, образцы крови и анкету.

Результаты

У всех детей с БЛД наблюдались некоторые признаки нарушения функции легких (более отрицательное реактивное сопротивление, прогнозируемый ОФВ1 <80%, большая обратимость), хотя симптомы были менее чем у половины этих детей.