Носовой перегородки шип: Операция на шип носовой перегородки при искривлении, удаление костного шипа

Содержание

Искривление перегородки носа

Полость носа разделена перегородкой на две половины и обычно они не равны друг другу. Это связано с тем, что правая и левая половины тела человека не тождественны друг другу, но такая асимметрия является нормальной и абсолютно не мешает дыханию.

Асимметрия преддверия носа из-за искривленной перегородки.

Совсем другая ситуация возникает после травм носа, которые могут повлечь не только деформацию наружного носа, но искривление перегородки носа. Иногда искривление перегородки присутствует у пациентов отрицающих какую либо травму в анамнезе. Поскольку новорожденных перегородка носа очень редко бывает искривлена, считают, что ее отклонение развивается в процессе формирования лицевого скелета. Тем не менее, такая ситуация также не всегда требует хирургического лечения, а необходимость операции возникает при значительном искривлении, нарушающем носовое дыхание или способствующие сужению среднего носового хода – территории выводных отверстий (или правильнее – соустий) околоносовых пазух.
 

Каким образом врач может установить нарушение носового дыхания. Ну прежде всего пациент сам рассказывает от том, что одна или обе половины носа у него «не дышат», часто к этой ситуации присоединяется, так называемая, зависимость от капель в нос или медикаментозный ринит, когда больной вынужден ежедневно, а иногда и несколько раз в день, прибегать к помощи деконгестантов (нафазолин, ксилометазолин, оксиметазолин, трамазолин – на основе которых созданы все имеющиеся в аптеках деконгестанты в виде капель и спреев). Его доводы о том, что он использует разные капли/спреи, несостоятельны!!!, поскольку все перечисленные химические соединения вызывают привыкание при их регулярном использовании более 7 дней.

Вариации искривления перегородки носа многочисленны – онаможет быть отклонена в ту или иную сторону на всем протяжении, или иметь S-образную форму, может быть искривленной только в хрящевом отделе, или захватить и костный. 

Строение носовой перегородки: 1 — костная часть, 2 — хрящевая часть

Наиболее неприятным моментом при этом является возможность контакта с противоположной стороной- носовыми раковинами. В случае контакта со средней носовой раковиной, так называемого, шипа или гребня перегородки возникают условия для развития синусита (гайморита, фронтита, этмоидита). Часто «в контакте» с перегородкой носа оказываются и средняя и нижняя носовые раковины.

Симптомами искривленной носовой перегородки служат одностороннее затруднение дыхания, упорный насморк, нарушение обоняния, иногда гнусавость. Если к этой ситуации присоединяется осложнение в виде хронического ринита (медикаментозного, вазомоторного), среди жалоб будет доминировать попеременная заложенность половин носа, особенно в положении лежа.

Диагноз устанавливается при передней и задней риноскопии, которой владеет любой оториноларинголог. Задняя риноскопия традиционно выполняется с помощью носоглоточного зеркала, разглядеть через которое что-либо крайне проблематично и сопряжено с дискомфортом для пациентов. На смену столь неудобной методике пришли великолепные современные методы визуализации – эндоскопы. Но, к сожалению, такое оборудование доступно далеко не везде. В нашем центре уже на амбулаторном приеме можно выполнить полноценное эндоскопическое обследование полости носа, области среднего носового хода, носоглотки, уха и гортани. Оно помогает также мониторировать послеоперационное заживление у оперированных нами пациентов, благодаря чему мы можем успешно проводить реабилитационный период, значительно сокращая его сроки. 

Операция, посредством которой устраняют искривление перегородки носа, называется септопластика. 
Несмотря на то, что разработкаи начало практического применения комбинированной общей анестезии (наркоз), которая подходит для операций на ЛОР-органах, датируется серединой прошлого столетия, долгое время их проводили под местной анестезией. В основном это было связано с неадекватным, по сравнению с существующей потребностью, состоянием анестезиологической службы.

В настоящее время стандартом проведения классических ЛОР-операций, исключая небольшие по объему и длительности хирургические процедуры, является наркоз.

СТОИТ ЛИ БОЯТЬСЯ НАРКОЗА?

Однозначно ответить на этот вопрос невозможно, поскольку обеспечение больного анестезиологическим пособием — это искусство, зависящее от квалификации врача-анестезиолога, качества используемых препаратов, состояния организма и многих других факторов.

В нашем центре наркоз обеспечивает профессиональная анестезиологическая служба, включающая полноценное реанимационное отделение, высокопрофессиональных анестезиологов, исключительно качественные препараты для наркоза. В отличие от местной анестезии, человек в данном случае надежно защищен от стресса и боли и уже через 2 часа после операции чувствует себя нормально!

 

Шип перегородки носа слева, контактирующий с нижней носовой раковиной

Техника операции может варьироваться в зависимости от клинической ситуации. Классически септопластику проводят следующим образом:после разреза слизистой оболочки и надхрящницы проводят отслаивание слизистой оболочки вместе с надхрящницей над всей поверхностью хрящевого отдела перегородки с переходом. На противоположной стороне отслойка проводится после рассечения четырехугольного хряща через ранее произведенный разрез слизистой оболочки и надхрящницы. Искривленныеучастки хряща или кости удаляют, выпрямляют и обязательно реимплантируют, главным образом, это относится к хрящевой части, поскольку именно она обеспечивает опорную функцию носа. Отсепарованные ранее листки слизистой оболочкой вместе с надхрящницей прижимают к реимплантированному хрящу, накладывают швы и устанавливают тампоны.


Вторым вариантом выполнения септопластики является отслойка слизистой с надхрящницей и далее надкостницей, только с одной стороны. В этом случае вторая сторона остается интактной, а все искривления стараются устранить с помощью надсечек. Выраженные гребни и шипы удаляют, расплющивают с помощью специального инструментария и реимплантируют.
 

Существует и третий вариант септопластики – ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ СЕПТОПЛАСТИКА. Эта операция сейчас очень популярна во всем мире. Для ее выполнения требуется дорогостоящее эндоскопическое оборудование и специализированные навыки хирурга в отношении выполнения эндоскопических операций. Технически эта операция оказывается менее инвазивной: под контролем эндоскопа делаются локальные разрезы только в местах искривлений с последующим их удалением/расплющиванием/реимплантацией/наложением швов. Преимущества такого подхода заключаются в более коротком периоде реабилитации и меньшей кровопотери, однако при значительном искривлении (например у спортсменов боевыми видами спорта) эндоскопическая септопластика возможно будет иметь ограниченные возможность. 


Но стоит успокоить пациентов, что независимо от тактики эта операция не длительная, ей не свойственны фатальные осложнения связанные с действиями хирурга, поскольку зона вмешательства, в отличие от операции на околоносовых пазухах, относительно далека от критических структур – головного мозга, органа зрения и крупных артерий. В каждом случае тактика хирурга определяется на основе предварительной консультации, исследования полости носа при помощи эндоскопа, анализа компьютерной томограммы пациента. 
 

Ряд авторов выделяет так называемые критические места перегородки носа (рисунок). Тактика хирургии, при этом, варьируется в зависимости от локализации дефекта.

 

При наличии искривления в них тактика  Помимо перечисленного, в нашем центре мы осуществляем, так называемый, научный мониторинг все пациентов, которым мы проводим хирургическое лечение. Нам интересен каждый случай, мы оцениваем степень удовлетворенности от лечения и анализируем вклад всех компонентов в этот показатель. 


Применительно с нарушению носового дыхания нам помогают передовые методы исследования такие как акустическая ринометрия и передняя активная риноманометрия. Обе методики доступны в единичных клинических центрах России, поскольку объективизация результатов внутриносовых вмешательств находится в настоящее время в зачаточном состоянии.
 

Важной составляющей успеха хирургического лечения является применяемое во время операции оборудование и инструментарий. В этой связи следует подчеркнуть, что мы ни минуты не сомневались в необходимости оснащения нашего центра самым передовым оборудованием и инструментарием, несмотря на подчас десятикратное увеличение стоимости каждого инструмента.

В нашем центре Вы можете рассчитывать на самый современный и эффективный подход к вашей проблеме. В арсенале отделения оториноларингологии имеется новейшее оборудование иинструментарий исключительно европейских производителей, хорошо зарекомендовавших себя в клинической медицине (Karl Storz, Riсhard Wolf, Moller-Wedel и другие).

 

Сроки тампонады носа после септопластики варьируются в зависимости от клинической ситуации, но как правило, составляют 1 сутки. В качестве тампонов мы используем современные материалы, например Merocel, которые являются наиболее щадящим вариантом по отношению к слизистой оболочке и субъективным ощущениям пациента (чувство давления, распирания), а также характеризуются прекрасным гемостатическим потенциалом. Однако в ряде случаев например при одновременной ринопластике (изменение формы носа), используются традиционные марлевые тампоны пропитанные антибактериальной мазью. Тампон послойно вводится в полость носа, помогая сохранить достигнутую форму и часто оставляется на 2 суток.

 
После успешно проведенной операции дыхание восстанавливается практически сразу. При сопутствующей операции на носовых раковинах – а это происходит в 80% случаев, послеоперационный отек может беспокоить еще несколько суток, но при грамотном уходе за полостью носа эти сроки также уменьшаются. На лице после септопластики не остаются никакие видимые изменения (синяки, разрезы, швы). Все «спрятано» в полости носа и, теоретически, человек может возвращаться к полноценной трудовой деятельности сразу после выписки из стационара (в обычных случаях это происходит на 2-3 сутки), однако такая тактика не рекомендована и период реабилитации в домашних условиях должен составлять не менее 7 суток. В дальнейшем целесообразно ограничить тяжелый труд или занятия спортом в течение месяца.  Такая система ведения пациентов, принятая в нашем центре, помогает навсегда сохранить результаты операции по коррекции искривленной перегородки носа! 

ЕСЛИ У ВАС ОСТАЛИСЬ ВОПРОСЫ, ПРИХОДИТЕ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ ИЛИ ЗАДАЙТЕ ЕГО ПО ТЕЛЕФОНУ +7 (499) 557-03-16. МЫ ВСЕГДА РАДЫ ОБЩЕНИЮ!
 

Другие статьи

Аневризмы головного мозга
07.08.2016

【 Гребень в носу? 】 Причины, симптомы. Гребень в носу ребенка

Шип в носу – разновидность искривления носовой перегородки, при которой в сторону отходит хрящ. Эти новообразования размещаются на кости и могут быть абсолютно разной конфигурации. Иногда они могут переходить на слизистую оболочку, и в носу нарост на перегородке оказывает давление. Бывают разные образования: из костной или хрящевой ткани, покрыты слизистой. Нередко такие дефекты появляются в результате получения травмы.

 

Шип в носу: причины

Одной из основных функций носа является фильтрация. На поверхностях данного органа скапливается пыль и бактерии, которые присутствуют в воздухе. Кислород начинает согреваться, и при приближении к оптимальной температуре тела человека, увлажняется. Однако иногда дыхание сильно отягощается, а в некоторых моментах становится вовсе затрудненным.

Всему виной могут быть разные причины:

  • индивидуальная непереносимость одного или нескольких раздражающих факторов
  • инфекционные патологии, вызывающие отек слизистых и суживающие просветы дыхательных путей
  • своеобразные новообразования в виде опухолей, полипов
  • недостаточная развитость слизистой. Часто родители сталкиваются с проблемой, когда у ребенка в носу нарост. Обычно это бывает в младенчестве
  • искривление носовой перегородки, связанное с анатомической особенностью человека

Гребень в носу у ребенка и взрослого вызывает разную симптоматику. Чтобы установить верный диагноз, важно обратиться к врачу-лору. Только высококвалифицированный специалист может сказать, как лечить гребень в носу, и есть ли у пациента такая проблема. Прямыми показаниями к проведению вмешательства являются признаки, которые мы рассмотрим далее.

Шип в носу: симптомы

Интенсивность клинических проявлений напрямую зависит от того, насколько видоизменена носовая перегородка. Довольно часто данное явление протекает вовсе без каких-либо симптомов. Однако различают изменения, которые имеют свойство к разрастанию, в результате чего у пациента появляются определенные жалобы.

Наросты в носу могут сопровождаться такими проявлениями:

  • усложненное дыхание, которое возникает из-за наличия барьера на пути воздушного потока
  • ослабление обоняния. Проявляется при наличии патологических изменений верхних отделов перепонки носа
  • периодические кровоизлияния, возникающие на фоне применения действий по очистке носовых ходов
  • проблемы с ночным отдыхом и режимом
  • чувство наличия инородного тела в организме. Нередко пациентам кажется, будто в носу у них присутствует какой-то предмет, который попал туда случайно. Вместе с тем они пытаются его извлечь, что только усиливает кровотечение
  • постоянная нехватка воздуха приводит к симптомам гипоксии: человек становится рассеянным, нервозным, раздражительным
  • время от времени могут давать о себе знать головные боли и головокружения
  • чувство заложенности в ушах
  • храп во время сна
  • уязвимость к появлению патологий респираторно-вирусного характера

Нарост в носу не только негативно влияет на здоровье человека, но и способствует формированию ощутимого эстетического недостатка. При незначительных размерах люди живут, даже не подозревая о наличии у них данной проблемы.

 

Возможные последствия

Небольшой нарост, о котором человек не догадывается, зачастую не ухудшает качество жизни, но при возникновении определенных условий: курении, частых респираторно-вирусных патологиях, шип обязательно даст о себе знать. Он будет давить на слизистые, и вызывать сильное раздражение, в результате чего будет нарушено кровоснабжение. Проблемы с дыханием при этом обеспечены.

Кроме этого не исключены и такие осложнения:

  • проблематичное носовое дыхание
  • хронический насморк
  • отиты
  • синуситы
  • ангины

Учитывая все вышесказанное, шип в носу, лечение которого может быть только хирургическое, требует срочного обращения к отоларингологу.

Медицинский центр ЛеоМед (Киев, Правый берег, Подол) располагает всем необходимым оборудованием для проведения эффективных обследований и операций. Здесь работают лучшие специалисты, которые предложат вам современные методики лечения.

 

Как убрать гребень в носу

Далеко не каждый человек может похвастаться идеально ровной носовой перегородкой. Потому хирургические вмешательства в этой области пользуются огромным спросом. Нередко наблюдаются искривления и смещения в сторону, которые иногда совмещаются с различными дефектами.

Современная медицина предлагает несколько эффективных методик по решению данной проблемы. Операции зачастую выполняется посредством применения эндоскопа, что исключает потребность в разрезе, и помогает исключить возникновение шрамов.

 

Гребень в носу – операции

В каждом индивидуальном случае доктор может применить такие методики:

  • резекцию либо иссечение хряща
  • извлечь полностью искривленную перегородку и придать ей новую конфигурацию
  • при смещении перегородки, врач предпринимает меры по ее перемещению и фиксации в заданном положении

При наличии других новообразований, хирург может удалить имеющиеся полипы либо кисты. Вмешательства обычно не занимают много времени. Как правило, на выполнение операции необходимо от 15 до 90 минут, в зависимости от вида манипуляции.  

 

Где в Киеве можно сделать операцию по удалению гребня в носу

В клинике ЛеоМед практикуют современный способ, который называется септопластика. Это восстановительный вид операции, который является разновидностью ринопластики. Но во многих случаях эти две манипуляции совмещаются, и пациенту проводится коррекция формы носа и выполняется удаление гребня. Такая операция, при шипе в носу отличается минимальным периодом восстановления.

Септопластика осуществляется с всесторонним контролем профессионала. Результат вмешательства и время его проведения напрямую зависит от анатомических характеристик носа пациента. Многие пациенты узнают об искривлении перегородки на консультации и при осмотре врачом-отоларингологом. Почти каждый пациент, обращающийся к нам в клинику, имеет шансы получить желаемое.
 

Костный гребень в носу: фото, отзывы, методы

Костный гребень – это патологическое новообразование, симптоматика которого зависит от степени деформации носовой перегородки. В большинстве случаев данная патология требует удаления, путем проведения операции. Прежде, чем выбрать тип операции по его удалению, следует провести комплекс диагностических мероприятий.

Что такое костный гребень носовой перегородки?

Костный гребень носовой перегородки – это разновидность деформации, при которой в сторону выпирает искривленный хрящ носовой перегородки. Местом локализации гребня является костная часть носовой перепонки.

Так выглядит гребень в носу

Гребень носовой перегородки может иметь разную длину и направление. В частных случаях данная деформация достигает до слизистой оболочки противоположной стороны полости носа и приводит к ее сдавливанию, с последующим развитием нежелательной симптоматики.

Гребень может состоять только из костной ткани и быть покрытым продолжением слизистой оболочки носовой полости или иметь дополнительную хрящевую составляющую.

Данная деформация не только влияет на основные функции носа, но и приводит к образованию видимого косметического дефекта. Но если гребень имеет не большие размеры, то пациенты могут не знать о его наличии и жить полноценной жизнью.

В большинстве случаев костная деформация в виде гребня носовой перегородки образуется в результате перенесенной травмы, инвазивных вмешательств в анамнезе у пациента или патологии эмбриогенеза.

к содержанию ↑

Гребень в носу симптомы

Степень выраженности клинических изменений зависит от степени деформации носовой перегородки в результате образования костного гребня. В ряде случаев данные изменения характеризуются бессимптомным течением. Но деформационные изменения имеют склонность к разрастанию, что усугубляет клиническую симптоматику.

Различают такие виды осложнений в связи с наличием гребня носовой перегородки:

  • Затрудненное носовое дыхание. Данный признак развивается в результате наличия механической преграды на пути потока воздуха.
  • Снижение функции обоняния. Аносмия или гипосмия развивается только в случае наличия деформаций в верхних отделах перепонки носа.
  • Периодическое развитие носовых кровотечений. Причиной развития кровотечений является приложение больших усилий для очищения носовых ходов, а также интенсивная пролиферация сосудов в патологическом участке.
  • Нарушение режима сна и бодрствования.
  • Ощущение инородного тела. Часто больные принимаю деформацию за инородное тело, и пытаются от него избавится, что в свою очередь провоцирует развитие кровотечений.
  • Развитие хронических заболеваний ЛОР-органов (хронический ринит, синусит, тонзиллит и даже отит).
  • Симптоматика нарастающей гипоксии мозга (снижение функции запоминания, отеки под глазами, рассеянность). Мозг является наиболее чувствительным органом к гипоксии. Недостаточное поступление кислорода приводит к развитию клинической картины гипоксии мозга.
  • Изменение голоса (закрытая гугнивость).
  • Периодические головные боли и головокружение.
  • Стекание слизи по задней стенке глотки. Развитие данного симптома ведет за собой ряд нежелательных последствий, наиболее главным, из которых является развитие хронического фарингита и постоянному дискомфорту в горле.
  • Ощущение заложенности в ушах. Данный симптом развивается в результате изменения давления в слуховой трубе. В редких случаях больные отмечают у себя снижение случаях, которое носить транзиторный характер.
  • Появление храпа во время сна.
  • Повышенная склонность к развитию респираторных заболеваний.

Гребень носовой перегородки фото:

к содержанию ↑

Гребень носовой перегородки лечение

Лечение костного гребня носовой перегородки проводят в случае наличия у пациентов жалоб, связанных с деформационными изменениями в носу, а также при отягощенном анамнезе со стороны ЛОР-органов.

Гребень в носу как лечить? Единственным эффективным методом устранения симптомов вызванных наличием костного гребня в носу является хирургическое лечение (проведение операции по восстановлению структуры перегородки).

Операцию обязательно проводят под общей анестезией, т. к. носовая полость хорошо иннервирована и любые инвазивные вмешательства сопровождаются болезненными ощущениями.

к содержанию ↑

Гребень в носу операция

Разные виды операции по восстановлению структуры носовой перегородки помогут не только восстановить утраченные функции носа, но приведут к улучшению косметической картины.

Различают такие варианты операций по восстановлению структуры перепонки носа, в связи с образованием костного гребня:

  • Септопластика.
  • Риносептопластика.

    Септопластика до и после операции

Септопластика – это метод хирургического
выпрямления перегородки носа. Данный вид операции поможет устранить симптомы, вызванные ее деформацией. Операция по устранению костного гребня длится от 45 минут до 1.5 часов. Такая разбежность во времени операции обусловлена индивидуальными особенностями строения костного гребня.

Показания к проведению операции по удалению костного гребня:

  • Развитие хронических воспалительных процессов в верхних дыхательных путях.
  • Затруднение процесса дренирования придаточных пазух носа.
  • Симптоматика гипоксии головного мозга.
  • Появление ночного апноэ.

Техника проведения операции:

  1. Проведение анестезии.
  2. Положение во время операции – лежа.
  3. Хирургическое обнажение нижних отделов носовой перегородки.
  4. Резекция наиболее выступающих дефектов.
  5. Ключевым моментом операции является сохранение опорной функции носовой перегородки. Очень важно не допустить чрезмерного истончения перегородки носа на любом из участков перегородки.
  6. Проведение тампонады носа. Тампонада поможет зафиксировать перегородку в правильном положении и предотвратить развитие гематом и синехий.

Риносептопластика – это комплексная операция по устранению деформаций костного гребня и восстановлению формы носа.

Показания к проведению риносептопластики:

  • Врожденная деформация перепонки носа.

    Риносептопластика до и после операции

  • Нарушение соотношения разных частей носа.
  • Перфорация в перегородке носа в результате травмы или поражения инфекционными гранулемами (склерома, сифилома, туберкулома).

Классификация риносептопластики:

  • Функциональная.
  • Реконструктивная.

Проведение функциональной риносептопластики показано в первую очередь пациентам с нарушением функции дыхания и обоняния.

Реконструктивная риносептопластика показана больным с комбинированными существенным нарушением внешней структуры органа обоняния.

Характеристика операции — риносептопластика:

  • Длительность оперативного вмешательства в среднем составляет от 30 до 90 минут.
  • Полноценное восстановление дыхательной и эстетической функции происходит спустя 2 недель после проведения операции.
  • Хирургическое вмешательство можно проводить под общей, а также местной анестезией, в случае незначительных деформационных изменений.
  • Если наблюдается выраженный косметический дефект, то хирургическое вмешательство осуществляют при помощи открытого доступа. Если косметическая функция нарушена не сильно, то возможно провести оперативное вмешательство закрытым способом.
  • В тяжелых случаях прибегают к оперативному вмешательству при помощи эндоскопической техники.

Особенности протекания послеоперационного периода:

Послеоперационный период

  • Продолжительность нахождения пациента в стационаре после проведения риносептопластики составляет три дня, если не наблюдаются послеоперационные осложнения.
  • В первые три дня послеоперационного периода сохраняется выраженная заложенность носа, обусловленная функциональным отеком слизистой оболочки носа.
  • На протяжении первых 2-3 дней после проведения операции могут наблюдаться незначительные кровотечения с полости носа.
  • Функция обоняния полностью восстанавливается только спустя месяц после оперативного вмешательства.
  • Эстетичный вид восстанавливается через 2 недели при закрытом доступе и 4-6 недель при открытом доступе хирургического вмешательства.

Особо важно!

На второй день после оперативного вмешательства следует удалить тампоны с носа. Если на протяжении недели сохраняются носовые кровотечения, то следует контролировать системное артериальное давление.

Рекомендации пациентам после проведения септопластики или риносептопластики:

  • На протяжении первых 3 дней после осуществления хирургических манипуляций противопоказано употреблять горячую пищу или напитки.
  • Своевременно сменять тампоны в носу после их просекания кровью.
  • Избегать длительного пребывания в помещении с высокой температурой воздуха.
  • Делать влажную уборку в доме 2 раза на день.
  • Своевременно проветривать помещение.
  • Избегать контакта с инфекционными больными.
  • Через 2 месяца после проведения оперативного вмешательства пройти профилактический осмотр у отоларинголога.
Инородные тела носовой полости, искривления перегородки

Инородные тела носовой полости и ринолиты

Инородные тела носовой полости чаще всего встречаются у детей. Это могут быть мелкие игрушки, пуговицы, монеты, зерна бобовых растений, семена и т.п. Они также могут попадать в нос со стороны носовой части глотки при рвоте.

Локализуются инородные тела между носовой перегородкой и нижней или средней носовыми раковинами, в преддверии носа, в области хоан.

Наличие инородного тела характеризуется стойкой заложенностью соответствующей половины носа, насморком с одной стороны с гнойными или сукровичными выделениями. Диагноз подтверждается данными риноскопии. Но он затруднен в случае попадания инородного тела в задние отделы носовой полости. Таким больным для уменьшения отека слизистой оболочки носовой полости назначают сосудосуживающие препараты.

Удаление инородных тел выполняют под местной аппликационной анестезией с помощью тупого крючка. Под контролем зрения его проводят за инородное тело и вытягивают. Удалять инородное тело пинцетом недопустимо, так как бранши пинцета соскальзывают с него, еще глубже проталкивая инородное тело.

Ринолиты, или носовые камни, возникают в результате длительного пребывания инородного тела в носовой полости, а также у лиц, работающих на запыленных производствах (например, цементных). Они образуются вследствие выпадения фосфатных и карбонатных солей кальция. Форма и размеры ринолитов разнообразны, консистенция плотная или рыхлая. Вокруг ринолита развивается реактивное воспаление слизистой оболочки с последующим образованием грануляций.
Удаляют ринолиты так же, как и инородные тела. Большой ринодит предварительно следует раздробить щипцами.

Искривление носовой перегородки

Искривление носовой перегородки является результатом аномалий развития лицевого скелета или же возникает вследствие травмы носа. При наличии аномалии развития наблюдается несоотвегствие в росте отдельных частей носовой перегородки, свода и дна носовой полости.

Перегородка может быть искривлена в одну сторону или иметь S-образ-ную форму в том случае, если ее верхняя часть выпячена в одну сторону, а нижняя — в другую. Чаще всего деформируются передние и средние отделы перегородки. На искривленной части часто возникают костные или хрящевые утолщения в виде гребешка или шипа (рис. 102).

Шип носовой перегородки
Рис. 102. Шип носовой перегородки: 1 — носовая перегородка; 2 — шип носовой перегородки; 3 — нижняя носовая раковина

Основным симптомом искривления носовой перегородки является затруднение носового дыхания. Это может привести к затруднению оттока секрета из околоносовых пазух и способствовать развитию синуита. Касаясь носовой раковины, гребень или шип способны вызвать ряд патологических изменений: вазомоторный ринит, головную боль, кашель, приступ бронхиальной астмы, тубоотит.

Лечение хирургическое

Оно показано больным с нарушением носового дыхания или в случае развития патологии, вызванной действием шипа или гребня.

При искривлении носовой перегородки проводят ее подслизистую резекцию. С одной стороны носовой перегородки выполняют разрез слизистой оболочки и хряща, слизистую оболочку вместе с надхрящницей отсепаровывают от искривленной части хряща и кости с обеих сторон носовой перегородки. Деформированные части хряща и кости резецируют и удаляют, лоскуты слизистой оболочки сопоставляют, носовые ходы тампонируют.

Во время проведения операции необходимо следить за тем, чтобы в верхних отделах носовой перегородки сохранить 0,5—1 см хряща во избежание западения спинки носа. Профилактикой послеоперационной деформации наружного носа, а также баллотирования носовой перегородки является введение между листками слизистой оболочки недеформированного фрагмента удаленного хряща перегородки.

Гребни и шипы носовой перегородки сбивают долотом.

Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева

Опубликовал Константин Моканов

Заболевания перегородки носа — Искривление перегородки носа, лечение в Москве
Рейтинг статьи

Искривлённая перегородка носа часто становится причиной проблем с носовым дыханием, снижением или полной потерей обоняния, а также периодических головных болей и гипоксии мозга. Проблема решается хирургическим способом. Операция по исправлению носовой перегородки носит название септопластика.

Причины возникновения и течение болезни

При аномальном развитии на перегородке носа могут наблюдаться гребни и шипы. Они чаще всего расположены горизонтально в нижних отделах перегородки носа. Гребни и шипы могут образовываться не только в хрящевом, но и в костном отделе, смещаться в сторону и иметь сложную конфигурацию с выступами и впадинами. Нередко шипы и гребни сами вызывают затруднение носового дыхания.

Клиническая картина

Основной симптом искривления перегородки носа – одно или двухстороннее затруднение носового дыхания. Затруднения могут быть постоянными, одинаково выраженными с обеих сторон, или перемежающимися. В случаях, когда средние и (или) нижние носовые раковины соприкасаются с искривленной носовой перегородкой полностью и закрывают обонятельную щель, возникает симптом гипо- или аносмии (снижение или потеря обоняния). Нередко шипы и гребни, соприкасаясь с носовой раковиной, оказывают на нее давление, что может вызывать головные боли, а также боли в надглазничной области. Как следствие длительного нарушения носового дыхания газообмен в легких уменьшается, возникает гипоксия (кислородное голодание) и гиперкапния (переизбыток углекислого газа в крови). Кроме того наблюдаются биохимические сдвиги в составе крови, способствующие нарушению обменных процессов, что иногда даже провоцирует развитие судорог и ночного недержания мочи.

Друзья! Своевременное и правильное лечение обеспечит вам скорейшее выздоровление!

Диагностика

Эндоскопия полости носа и анализ жалоб пациента позволяет правильно диагностировать деформацию (искривление) носовой перегородки, которую необходимо отличать от наличия шипа или гребня. Гребни обычно располагаются на границе костного и хрящевого отделов перегородки, а шипы – в ее нижнем отделе.

Лечение

Деформация (искривление) перегородки носа, которая сопровождается нарушением носового дыхания, исправляется хирургической коррекцией (операцией) в стационарных условиях. Операция по хирургической коррекции перегородки носа раньше называлась подслизистая резекция носовой перегородки, а в настоящее время её правильно называть – септопластика.

Прогноз

При правильно выполненной операции, благоприятный.

Что такое гребень носовой перегородки и почему от него нужно избавляться

Обновлено: 26.03.2019

искривленный нос

То, как выглядит наш нос и насколько хорошо он дышит, во многом зависит от состояния его скелетной части. Любые врожденные или приобретенные деформации могут заметно ухудшить общее качество жизни человека и не лучшим образом сказаться на его здоровье.

Гребень носовой перегородки представляет собой костный выступ, покрытый слизистой оболочкой, иногда с хрящевыми включениями. Он образуется непосредственно на септуме и по мере роста начинает выпирать в полость, причиняя массу неприятностей:

  • Постоянное давление приводит к изменению положения переносицы и спинки, что внешне проявляется развитием заметной асимметрии и иными деформациями.
  • При дальнейшем увеличении размеров гребень может достигнуть внутренней поверхности боковой стенки носовой полости, сдавливать и раздражать ее оболочки. Как итог – ухудшение дыхательных функций и формирование хронических заболеваний ЛОР-органов.

Почему и у кого появляется этот дефект? Чем еще он опасен? Какие есть варианты лечения и можно ли обойтись без операции? TecRussia.ru рассказывает в подробностях:

Факторы, способные привести к появлению гребня, связаны главным образом с искривлениями и иными повреждениями перегородки:

  • Переломы и другие механические травмы, особенно если их заживление проходит не под контролем врача. При отсутствии грамотной медицинской помощи вероятность того, что кости и/или хрящевая ткань срастутся неправильно очень велика.
  • Гипертрофия носовых раковин с одной или обеих сторон – приводит к неравномерному распределению давления при дыхании и прогибу септума вправо или влево – туда, где поток воздуха будет слабее.
  • Неравномерная скорость развития костей лицевого отдела черепа в подростковом возрасте. Если перегородка слишком быстро вытягивается в длину, она неизбежно искривляется из-за нехватки свободного места в полости носа.
  • Давление полипов и опухолей, а также гнойных выделений при хроническом или вазомоторном рините.
так выглядит гребень носовой перегородки на фото и результатах КТ

Костно-хрящевой выступ может долгое время не причинять своему обладателю никаких неприятностей, поскольку молодой и здоровый организм легко компенсирует незначительные затруднения дыхания, вызванные дефектами в строении перегородки. Сложности появляются уже в пожилом возрасте, когда «запас прочности» сердца и легких снижается.

Основные изменения при наличии деформации и результаты, к которым она приводит:

Проблема
Последствия
Гребень способствует сужению носовых проходов (одного или обоих), становится механическим препятствием на пути воздушного потока Втягиваемый носом воздух меняет направление, в полости формируются завихрения и участки пониженного давления. Это способствует нарушению тонуса сосудов слизистой оболочки и формированию отека. Дыхание у пациента постоянно затруднено, присутствует заложенность в одном или обоих носовых ходах. Развивается хроническое кислородное голодание с сопутствующими симптомами: головной болью, бессонницей, общим снижением жизненного тонуса и т.п.
Костно-хрящевой выступ упирается в слизистую оболочку носа На сдавленных участках мягких тканей нарушается кровообращение. Наблюдаются периодическое, а затем постоянное ощущение заложенности, наличия инородного тела, избыточное образование жидких выделений. Нарушается отток слизи через ноздри, в результате секрет стекает по задней стенке глотки, вызывая частые фарингиты. Человеку сложно высмаркиваться: приходится прикладывать дополнительные усилия, из-за этого возникают кровотечения.
Раздражение выступающим гребнем внутренних тканей Затронутые нервные окончания вырабатывают большое количество патологических импульсов, что приводит к нарушению нормального функционирования нервной и иных систем организма. Повышается риск развития таких патологий, как бронхиальная астма, головные боли, эпилепсия, сбой менструального цикла, спазмы гортани, нарушения сердечной деятельности, офтальмологические проблемы и др. Сам по себе гребень, давящий на мягкие ткани, не приводит к их появлению, но при наличии индивидуальной предрасположенности риск заболеть существенно возрастает.
Общее затруднение гигиены носовой полости Плохая проходимость осложняет естественные процессы очищения евстахиевых труб, носослезных каналов и придаточных пазух. Это приводит к активному размножению патогенных микроорганизмов и развитию воспалительных процессов. Хронические синуситы, тонзиллиты, отиты требуют больше времени на лечение, часто рецидивируют.

Примерно у половины пациентов гребень – единственная проблема, у остальных он сочетается с другими деформациями, которые негативно сказываются на состоянии дыхательной системы и здоровье в целом. Например, если дополнительно искривлены передние отделы перегородки, то один из носовых ходов может совсем выключаться из акта дыхания (такое хорошо заметно со стороны – крыло правой или левой ноздри характерно «присасывается» при вдохе). Если есть проблемы в верхних отделах септума, то поток воздуха не достигает обонятельных рецепторов – снижается способность распознавать запахи, порой необратимо.

деформация септума

Достаточно часто гребень обнаруживается во время других обследований – например, у ЛОРа по поводу воспалительных заболеваний или у пластического хирурга при подготовке к ринопластике. Те проявления, которые замечает у себя сам пациент, обычно указывают лишь на возможность деформации перегородки, без какой-либо специфики. Это могут быть:

  • сложности с дыханием;
  • регулярный ночной храп;
  • излишняя сухость носовой полости или наоборот – избыток слизи;
  • частые рецидивы или хроническое течение синуситов, ринитов и других воспалительных ЛОР-заболеваний.

При сильной выраженности дефекта его признаки будут заметны внешне, но основной инструмент для постановки диагноза – риноскопия. Эта процедура представляет собой осмотр внутренней части носа с использованием эндоскопической камеры и позволяет выявить:

  • искривление заднего отдела сошника;
  • асимметрию полостей;
  • хрящевой выступ, который может упираться в противоположную стенку, деформировать нижнюю носовую раковину;
  • выбухание перегородки;
  • гипертрофию (избыточное разрастание тканей) задних отделов раковин.

При наличии выраженного отека слизистой оболочки носа выполнять такой осмотр затруднительно – в этом случае дополнительно вводится раствор адреналина, который вызывает кратковременное сужение сосудов. Чтобы сделать процедуру комфортной для пациента, применяются местные обезболивающие препараты.

ЛОР-хирурги

Исправить этот дефект (как и любые другие анатомические проблемы в костно-хрящевой части носа) можно только хирургическим путем. Консервативные методы дают лишь временное облегчение, их целесообразно применять только на этапе подготовки к оперативному вмешательству:

  • Сосудосуживающие препараты. Хорошо снимают отек слизистой, однако никак не влияют на его первопричины. Кроме того, продолжительность их использования строго ограничена – обычно не более 7-10 дней. А при наличии гребня и иных деформаций перегородки пациент, убирающий неприятные симптомы каплями или таблетками, вынужден принимать их постоянно. Это приводит к развитию привыкания: для желаемого результата приходится увеличивать частоту приема, растет и разовая дозировка. В итоге, пациент рискует получить массу крайне неприятных побочных эффектов (усиление отека слизистой, головная боль, тахикардия и т.п.)
  • Дыхательная гимнастика – последовательность вдохов и выдохов разной интенсивности, в специальных позах и с различными дополнительными движениями. Считается, что регулярные занятия способны избавить от гипоксии (кислородного голодания), головных болей, бессонницы, ухудшения памяти и внимания, повышенной утомляемости, вызванных затрудненным прохождением воздуха через носовые ходы. Но устранить механическое препятствие в виде костного нароста на перегородке такие упражнения, разумеется, не смогут.

Существует несколько операций, проводимых для удаления гребня. У каждой из них – свои показания и особенности, которые хирург учитывает, работая с пациентом. Наиболее подходящий вариант врач выбирает на основе общего осмотра и риноскопии:

  • Базовый вариант – кристотомия. Это относительно несложное вмешательство, в ходе которого с помощью лазерного или ультразвукового скальпеля удаляются любые костно-хрящевые образования на септуме и одновременно запаиваются сосуды, что позволяет избежать кровотечения. Может (не всегда) выполняться под местной анестезией, не предполагает долгого реабилитационного периода, но имеет ограниченную эффективность и в качестве изолированной операции подойдет только в самых простых случаях.
  • Септопластика – более серьезная хирургическая процедура, в ходе которой перегородка выравнивается полностью. Для этого может понадобиться иссечение и извлечение отдельных участков хряща, соответственно травматичность здесь намного выше. Показана в тех случаях, когда помимо гребня имеются искривления или иные проблемы, приводящие к нарушениям дыхания, но не влияющие на внешний вид носа.
  • Риносептопластика – комплексная коррекция функциональных и эстетических дефектов, по сути – две самостоятельных операции, выполняемых единовременно. Проводится, когда помимо нормализации дыхания необходимо также исправить форму, размер или иные параметры носа.
функциональная коррекция носа

Кристотомию и септопластику выполняет ЛОР-хирург, а риносептопластику – пластический хирург с ЛОР-подготовкой.

  • Первым шагом пациенту назначают инструментальные и лабораторные тесты, чтобы убедиться в отсутствии противопоказаний. Как минимум – несколько анализов крови (клинический, биохимия, ВИЧ-сифилис-гепатит), анализ мочи, ЭКГ, а также рентген или КТ околоносовых пазух. Точный перечень обследований определяется объемом предстоящего вмешательства.
  • В большинстве случаев используется общий наркоз, поэтому пациенту понадобится дополнительная консультация анестезиолога.
  • Необходимо заранее согласовать с врачом прием лекарственных препаратов, назначенных для лечения других заболеваний. Как минимум за 1 неделю до операции исключается употребление аспирина и иных антикоагулянтов, которые вызывают разжижение крови. Также, рекомендуется отказаться от курения и употребления алкоголя, которые негативно сказываются на процессах заживления тканей.
  • Само вмешательство занимает от нескольких минут (кристотомия) до нескольких часов (рино- и септопластика) – это зависит от того объема работы, который необходимо провести хирургу.
  • Сроки госпитализации не превышают трех суток. Иногда пациента отправляют домой уже в день операции – после нескольких часов наблюдения за ним и при отсутствии осложнений. В полости носа устанавливают тампоны, распорки, иногда накладывают гипсовую повязку для фиксации в правильном положении спинки и кончика.

Самочувствие пациента нормализуется спустя 2-3 дня, но в зависимости от объема вмешательства восстановительный период может занять до нескольких недель. Ускорить заживление и свести к минимуму риск развития осложнений позволит соблюдение в период реабилитации следующих правил:

  • регулярно менять тампоны по мере их пропитывания кровью;
  • отказаться от посещения саун, бань и иных тепловых процедур;
  • избегать пыли и пересушенного воздуха, регулярно проводить в доме влажную уборку и чаще проветривать помещение;
  • первые 3-4 суток нельзя употреблять горячие пищу и напитки;
  • реже посещать места скопления людей, исключить контакты с носителями гриппа и ОРВИ.

Костный шип носовой перегородки — Лор и Простуда

К аномалиям развития лицевого скелета следует отнести искривление носовой перегородки, наступающее вследствие отставания в росте свода и дна носа, являющихся основанием перегородки. Могут быть и другие причины искривления носовой перегородки, например травмы и рахитические ее изменения. Искривления перегородки бывают различной формы. Чаще всего имеют место S-образное искривление, когда верхняя ее часть выступает в одну, а нижняя — в другую половину носа.

При искривлении перегородки нередко можно видеть на местах соединения костных частей и четырехугольного хряща образование костных, хрящевых и костно-хрящевых выростов в виде гребней, идущих частично или по всей длине искривленной перегородки (crista septi nasi), а также в виде острых шипов (spina segti nasi) и бугров (tuber septi nasi). Все эти изменения могут быть выраженными в различной степени, и только в тех случаях, когда деформация перегородки служит помехой для носового дыхания, можно говорить о патологическом искривлении.

Наиболее тяжелым симптомом искривления носовой перегородки является затруднение и даже выключение носового дыхания со всеми его последствиями. Наблюдаются и патологические рефлексы как следствие механического раздражения чувствительных окончании тройничного нерва слизистой оболочки бугра, шипа и гребня, соприкасающихся с раковинами носа. Однако эти симптомы представляют собой редкое явление, так как при наличии искривления чаще всего происходит атрофия раковин носа и механического сдавления деформированной перегородки не наступает.

К симптомам искривления перегородки следует отнести и носовые кровотечения, возникающие в результате травмы истонченной слизистой оболочки (при сильном сморкании или при попытках извлечения пальцем корок засохшей слизи).

Диагноз заболевания не представляется трудным. Жалобы больного и риноскопические данные дают достаточно оснований для диагностики искривления носовой перегородки. В целях уточнения дет

Отклоненная носовая перегородка | Синус Уход | Система здравоохранения Генри Форда

Что такое отклоненная перегородка носа?

Вид правой полости носа. Перегородка прямая, а нижняя раковина имеет характерный опухший вид. Воздух свободно течет по всей полости носа. Носовая перегородка — это структура внутри носа, которая разделяет две ноздри и полости носа. Он состоит из кости и хряща и выстлан с обеих сторон подкладкой из мягких тканей, называемой слизистой оболочкой.«Перегородка считается« отклоненной », когда ее естественный контур искривлен, и вызывает сужение одной или обеих носовых полостей, что приводит к заложенности носа (воздушный поток, который блокируется в одной или обеих ноздрях). Отклоненная перегородка не будет всегда вызывает заложенность носа, поэтому не каждая отклоненная перегородка требует лечения. Перегородка может отклоняться и в разных местах, а место отклонения определяет сторону (и) заложенности носа и то, вызывает ли она изменение внешнего вида нос.

Чаще всего отклонение перегородки обнаруживается на внутренней стороне носа, поэтому нередко бывает отклонение, которое вызывает заложенность носа, но нос выглядит нормально с внешней стороны. Наоборот, у некоторых пациентов может быть кривоватый нос снаружи, но с внутренней перегородкой, и поэтому они дышат нормально. Консультация с вашим врачом определит, где ваше отклонение и требуется ли вам лечение.

Отклонения перегородки носа могут быть врожденными (вы родились с ним) или могут быть вызваны травмой носа, например, в результате несчастного случая или травмы, или из-за предыдущих операций на носу.

Симптомы отклонения носовой перегородки

Основным симптомом отклонения носовой перегородки является заложенность носа, означающая, что воздушный поток блокируется через одну или обе ноздри. Носовая непроходимость также может быть симптомом гипертрофии нижних носовых раковин, и очень часто встречаются как отклоненная перегородка, так и нижняя гипертрофия носовых раковин.

Другие симптомы могут включать кровотечение из носа, если нос высохнет, или даже проблемы со сном, и могут вызвать проблемы у пациентов с обструктивным апноэ во сне.

Варианты лечения отклоненной перегородки носа

Отклоненная перегородка носа требует лечения, только если она вызывает заложенность носа на одной или обеих сторонах носа. Кроме того, пациенты с обструктивным апноэ во сне, которые испытывают трудности при использовании устройства с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP), могут лучше переносить устройство, если они проходят лечение.

Если пациент является кандидатом на лечение, медицинские варианты включают в себя:

  • Назальный стероидный спрей
  • Дыхание-полоса справа
  • Назальный солевый спрей или ирригация большого объема
Рисунок A: Вид правой полости носа.Воздушный поток блокируется (так называемая заложенность носа) из-за отклонения носовой перегородки и отека нижней части носа (гипертрофия). Рисунок B: Вид на правую полость носа (с рис. А). Операция по выпрямлению перегородки (эндоскопическая септопластика) и уменьшению нижних носовых раковин (нижняя носовых раковин) теперь позволяет воздуху свободно течь по всей полости носа (отсутствие заложенности носа).

Если заложенность носа недостаточно улучшается при медицинском лечении, хирургическое вмешательство может быть вариантом.Самая распространенная процедура называется септопластика. Септопластика включает в себя удаление отклоненных участков перегородочной кости и хряща, при этом сохраняя неповрежденными тканевые накладки (слизистую оболочку) перегородки, чтобы предотвратить отверстие в перегородке. Конечным результатом этой процедуры является расширение полости носа внутри носа, где перегородка блокирует поток воздуха, что приводит к увеличению потока воздуха через одну или обе стороны носа. Эта процедура не должна влиять на внешний вид носа.

В зависимости от анатомии пациента, местоположения носовой обструкции и того, хочет ли пациент изменить внешний вид своего носа, ринопластика может быть более подходящей, чем септопластика.Пациенты должны всегда разговаривать со своим ринологом (врачом, специализирующимся на лечении пазух и носа), который может направить их к лицевому пластическому хирургу.

,
Отклоненная носовая перегородка и лечение [SSB Interview Medical]

Отклоненная носовая перегородка является одной из основных причин получения TR на ваших медицинских осмотрах SSB, мы получили много электронных писем от кандидатов с вопросом, не будет ли отклоненная носовая перегородка при их медицинском осмотре SSB. Кроме того, есть много кандидатов, у которых есть эти проблемы, и они не уверены, должны ли они пойти на операцию или нет. Ниже мы упомянули несколько подробностей относительно этого состояния и предложения для соискателей защиты, которые сталкиваются с этой проблемой.

Отклоненная перегородка — это состояние, при котором перегородка носа — кость и хрящ, разделяющие полость носа пополам — значительно смещена от центра или искривлена, затрудняя дыхание. У большинства людей наблюдается некоторый дисбаланс в размерах дыхательных путей. На самом деле, оценки показывают, что 80% людей, по большей части по незнанию, имеют какое-то смещение с носовой перегородкой. Только более серьезные дисбалансы вызывают серьезные проблемы с дыханием и требуют лечения.

Причины отклонения перегородки

Травма носа является частой причиной отклонения перегородки. Во многих случаях симптомы могут отсутствовать. Когда появляются симптомы, они включают заложенную ноздрю, кровотечение из носа и шумное дыхание во время сна. Некоторые люди рождаются с отклоненной перегородкой. У других людей развивается отклоненная перегородка после травмы или травмы носа.

Симптомы отклоненной перегородки

Наиболее распространенным симптомом отклоняющейся перегородки является заложенность носа, когда одна сторона носа является более застойной, чем другая, наряду с затрудненным дыханием.Периодические или повторные инфекции пазухи также могут быть признаком отклонения перегородки. Другие симптомы включают частые:

  • носовых кровотечений
  • Боль в лице
  • Головная боль
  • Постназальный капельный
  • Громкое дыхание и храп во время сна deviated nasal septum ssb interview

Лечение отклоненной перегородки

Иногда симптомы отклоняющейся перегородки можно облегчить с помощью лекарств. Если лекарство само по себе не обеспечивает адекватного облегчения, может потребоваться хирургическая процедура, называемая септопластика, чтобы восстановить изогнутую перегородку и улучшить дыхание.

SSB Интервью Медицинская отклоненная носовая перегородка

  • Вы можете получить временный отказ в зависимости от того, как разорвать это проблема.
  • Если ваша проблема серьезная, вы должны проконсультироваться с врачом независимо от вашего интервью SSB.
  • Ваше здоровье имеет первостепенное значение, и вы не должны думать о последствиях, только если они связаны с собеседованием SSB.
  • В конечном счете, только врач может предложить вам, если вы должны пойти на лечение нет.
  • Если вы идете на лечение, понадобится некоторое время, чтобы исцелиться, старайтесь не ходить на SSB, пока оно полностью не излечится.

источник: webmd

deviated nasal septum ssb interview Лучшая книга для взлома SSB
Лучшая книга по SSB -> Let’s Crack SSB Интервью
Лучшая книга AFCAT -> Let’s Crack AFCAT
Лучшая книга EKT -> Let’s Crack EKT
Лучшая книга CDS -> Let’s Crack CDS
Лучшая книга NDA -> Let’s Crack NDA

Чтобы взломать интервью SSB и AFSB, получите книгу «Let’s Crack SSB Interview» от Flipkart.Доверие тысяч защитников

Также Скачать Полезные электронные книги:

,

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *