Средний отит. Лечение отитов — Заболевания уха

Ухо – это хрупкий орган, отвечающий за улавливание звуков, преобразование их в нервные импульсы и передачу в мозг.

Именно это позволяет ему выполнять функции слухового анализатора:

• ушная раковина и наружный слуховой проход улавливает и усиливает звук;
• в среднем ухе происходит преобразование звуковой волны в нервный импульс;
• во внутреннем ухе происходит передача нервного импульса.

 

Виды отитов

По локализации:

• наружный отит
• средний отит
•  внутренний отит

По клинической картине:

• катаральный отит
• гнойный отит

По возбудителю:

• вирусный отит
• бактериальный отит
• грибковый отит

По течению:

• острый отит
• хронический отит

Заболевание встречается как у взрослых, так и у детей. У последних имеются свои особенности течения и способы лечения.

Острым отитом называется воспалительное заболевание уха – наружного, среднего, или внутреннего, которое как правило, сопровождающееся высокой температурой, болью и снижением слуха.

 

Средний отит

Средний отит (острый отит среднего уха) – это воспаление, возникающее между барабанной перепонкой и внутренним ухом.

Существует множество форм течения этого заболевания. Наиболее распространенными являются: катаральный

, экссудативный, гнойный и двусторонний.

Переохлаждение может привести к острому среднему отиту

В любом случае, при лечении отита уха нужно строго следовать рекомендациям врача, и не важно, возникло заболевание у ребенка, или у взрослого. Отит – это не только больно, это может быть и опасно, и не всегда больной, «запустивший» болезнь, может отделаться только глухотой. Чем раньше начать лечение ушного отита, тем лучше.

Двусторонний острый катаральный средний отит — Отоларингология

Елена Данилова (Женщина, 29 лет)

Двусторонний туботит у ребёнка 1 10

Здравствуйте! У ребёнка О.катаральный средний отит. Тубоотит. Барабанная перепонка гиперемирована по краям. Сама она утолщена.мутная. Лор назначила Отофу, називин, аспирацию носа. А так же аб общий зиннат 125. Действительно ли…

Damon Young (Мужчина, 27 лет)

Про отит что делать дальше

Здравствуйте. Около 3 недель назад заболел гриппом, вылечился от него довольно быстро, но спустя 3 дня оглох. С тех пор как оглох, началась 37 температура. Держалась 4 дня, и затем…

Светлана — (Женщина, 43 года)

Двусторонний тубоотит Лечение не помогает

Здравствуйте! 01.04.17 появилась заложенность и пульсация в ухе. Обратилась к врачу 11.04.27 был поставлен диагноз: острая правосторонняя нейросенсорная тугоухость первой степени, правосторонний экссудативный средний отит. Было проведено лечение: реамбирин ,…

анонимно (Мужчина, 4 года)

Двусторонний туботит у ребенка

Ребенок 4,5 года, заболел три дня назад, остро-насморк, повышение температуры до 39, через два дня пожаловался на боль в правом ухе, боль купирована нурофеном. Вызвали Лор-врача-выставлен диагноз-ОРЗ, острый аденоидит, двусторонний…

анонимно (Женщина, 27 лет)

Полидекса Назначение отличное от инструкции

Диагноз острый правосторонний катаральный средний отит, острый катаральный двусторонний гайморит. Врач лор назначил закапывать полидекса с ф. По 3-4 капли в правую ноздрю 3 раза в день, в левую впрыскивать…

анонимно

Двусторонний средний острый отит

Здравствуйте, сыну 2 года, вес 11,5 кг., В конце февраля( 22 числа) сходили к лору, Диагноз Правосторонний средний острый катаральный отит. Аденоидит. Прописал лечение: Отинум 3 капли 3 раза в. ..

анонимно

Здравствуйте! ночью 29.11 у ребенка 4 лет заболели уши. На утро мы попали к врачу и нам оставили диагноз»двусторонний острый средний отит 1 степени» назначили лечение борный спирт и виброцил,…

Катар среднего уха острый › Болезни › ДокторПитер.ру

Острый катар среднего уха – это негнойное воспаление среднего уха, при котором нарушается его функция. Причем воспаление затрагивает только слизистую оболочку.

Признаки

Обычно острый катар среднего уха развивается на фоне инфекции верхних дыхательных путей, сопровождающейся насморком. Первый симптом этого заболевания — заложенность одного или обоих ушей. Впрочем, она проходит после закапывания сосудосуживающих капель в нос. Может она пройти и после сморкания или чихания. Однако через некоторое время заложенность становится постоянной. Также на этой стадии для катара среднего уха характерны аутофония (усиленное восприятие собственного голоса больным ухом), низкочастотный шум и тугоухость. Иногда это сопровождается болью в области уха, но обычно это заболевание протекает безболезненно.

Иногда страдающие этим заболеванием жалуются на переливание жидкости в глубине уха при поворотах или наклонах головы.

Общее состояние страдающего острым катаром среднего уха удовлетворительное, температура нормальная.

Описание

Обычно острым катаром среднего уха страдают дети. Но может он развиться и у взрослого человека.

Причиной острого катара среднего уха могут быть стафилококки, стрептококки, пневмококки. Это заболевание также называют тубоотитом, туботимпанитом, секреторным отитом и экссудативным средним отитом. Оно развивается, если в результате какого-либо воспалительного заболевания носа, носовых пазух или носоглотки нарушается проходимость слуховой трубы. Это происходит из-за того, что при воспалении слизистой оболочки слуховой (евстахиевой) трубы ее просвет уменьшается. В результате этой непроходимости воздух не может попасть в полость среднего уха.

Из-за этого в полости понижается давление, и барабанная перепонка втягивается внутрь. Кроме того, из-за понижения давления сосуды слизистой оболочки наполняются кровью, а это способствует образованию серозной жидкости – экссудата. Он состоит из межклеточной жидкости, белков, элементов крови (эритроцитов и лейкоцитов). В зависимости от состава экссудата различают серозно-катаральное или катарально-десквамативное (с большим количеством слущенных клеток) воспаление.

А при попадании в экссудат патогенной микрофлоры может развиться воспаление, в экссудате появится гной, начинается гнойно-катаральное воспаление, и заболевание может перерасти в острый гнойный перфоративный средний отит.

При отсутствии лечения или при неправильном лечении возможет переход острого катара среднего уха в хроническую форму.

Диагностика

Диагноз ставится на основании данных осмотра пациента, отоскопии и аудиометрии. Причем при отоскопии можно увидеть не только то, что барабанная перепонка втянута. Иногда при этой процедуре виден и уровень жидкости в барабанной полости.

Дифференцировать это заболевание нужно от острого гнойного воспаления и латентных форм отитов.

Лечение

В первую очередь при лечении катара среднего уха нужно снять отек. Для этого назначают сосудосуживающие капли в нос и физиотерапию – кварц, УВЧ, электрофорез.

После этого продувают уши. Делают это для выравнивания давления в барабанной полости 3-4 раза в неделю на протяжении 2-3 недель. Однако если давление не выравнивается, приходится делать катетеризацию слуховой трубы. Кроме того, можно провести пневматический массаж барабанной перепонки. Делается он при помощи специального аппарата или воронки Зигле.

Если причиной заболевания были аденоиды, полипы носа, увеличенные гланды, их удаляют. Если острый катар среднего уха возник как осложнение при искривленной перегородке носа, проводят операцию по ее выпрямлению.

Если консервативное лечение оказалось неэффективным, переходят к лечению хирургическому. Это может быть миринготомия, при которой через маленькую трубочку, вставленную в барабанную перепонку, выводят скопившуюся в барабанной полости жидкость. Это может быть тимпанотомия, при которой доступ в барабанную полость осуществляется через разрез барабанной перепонки. Это может быть и тимпанопункция, при которой жидкость отсасывают шприцом, вводя иглу в барабанную перепонку.

Профилактика

Для профилактики острого катарального отита необходимо правильно, своевременно и под контролем врача лечить заболевания верхних дыхательных путей, таких как ОРВИ, грипп, ангина, аденоиды, ринофарингит, синуситы.

Одеваться нужно по погоде. Нельзя допускать переохлаждения, но и потеть во множестве кофт не стоит.

Необходимо укреплять организм. В это понятие входит и прием витаминов, и спорт, и закаливание.

© Доктор Питер

Лекарственный препарат SENTISS ДАНЦИЛ — «Лечим двусторонний острый катаральный отит ДАНЦИЛом. Наш опыт с шестимесячным ребенком. »

Нет времени для паники, когда у ребенка болят уши!

Как только это становится очевидно (а проверить можно нажав на козелок, а в идеале — посетив лора) приходит пора для лечения.

На первом этапе схема лечения у нас была стандартная (отипакс, аугментин, називин). Возраст ребенка — 6 месяцев. Диагноз — двусторонний острый катаральный средний отит.

Но аугментин вызвал кучу побочки. Хотя все равно 5 дней пришлось его принимать. Выход подсказал лор в платной клинике, назначивший нам ДАНЦИЛ. Другое название — офлоксацин.

Этот препарат оказывает местное воздействие такого плана:

Механизм действия обусловлен ингибированием бактериальной ДНК-гиразы, обеспечивающую сверхспирализацию и, таким образом, стабильность ДНК бактерий (дестабилизация цепей ДНК приводит к их гибели).

Мы капали трижды в день по три капли. Всего 10 дней, по истечении которых на осмотре получили положительное заключение — все прошло!

В инструкции лечение детей до 1 года не оговорено, но наш врач очень неплохой, мы послушались.

Важно: капать в ушки надо только теплый препарат, иначе возможно головокружение.

И, как всегда, мои фирменные пожелания производителю, куда ж без них: крайне неудобная упаковка. Отрезать/проколоть кончик флакона перед началом использования сложно. В невертикальном положении препарат вытекает в колпачок и кончается.

Что можно сделать? Да наберите его сразу в шприц. И из него легко дозировать без иголки.

DANCIL можно хранить не в холодильнике, что замечательно.

Ну и самое главное: как не допустить боли в ушках? Мне удалось получить ответ всего за 1.5 тыр. Цитирую врача.

Осложнение в виде отита возникает после ОРВИ с насморком у 50—70% детей. Причина — особенность расположения евстахиевой трубы у малышей. Опасность исчезнет с ростом черепа.

Как только начнется насморк надо начать капать в нос назол или називин или протаргол, а в уши отипакс.

Хотя бы дважды в день.

Желаю малышам здоровья!

Острый и хронический средний отит у детей

Острый средний отит – это остро развившееся воспаление полостей среднего уха (барабанной полости, сосцевидного отростка, слуховой трубы) и проявляющееся одним или несколькими симптомами (боль в ухе, повышение температуры тела, выделениями из уха, у маленьких детей понос тошнота). По данным статистики частота острого среднего отита колеблется в пределах 25-30% от общего числа заболеваний ЛОР органов, что указывает на его достаточно широкую распространенность. В возрастном аспекте первое место по частоте встречаемости этого заболевания занимают дети до 5 лет.

 

Этиология и патогенез

Специфического возбудителя острый средний отит не имеет и вызывается патогенными микроорганизмами разных видов, включая вирусы, грибы, а также их ассоциации. В настоящее время отмечается преобладание пневмококка, гемофильной палочки, нередко в сочетании с протеем или кишечной палочкой. В возникновении вирусного или аденовирусного инфицирования среднего уха и развитии острого среднего отита соответствующей этиологии ведущая роль принадлежит ОРВИ, гриппу. Кроме того в последние годы регистрируется возрастание частоты микозного поражения среднего уха.

Помимо микробного агента в этиопатогенезе острого среднего отита важное значение имеют местные и общие предрасполагающие факторы риска, благоприятствующие возникновению и развитию заболевания.

Среди местных факторов исключительное значение в патогенезе среднего отита имеет состояние носа и носоглотки, воспалительная либо аллергическая патология которых всегда в той или иной мере неблагоприятно влияет на возникновение и течение этого заболевания. Сюда же относятся изменения в среднем ухе после перенесенных вмешательств в полости носа и носоглотке.

В основе общих факторов риска лежат иммунодефицитные состояния, т.е. количественная или функциональная недостаточность разных звеньев иммунной системы организма, проявляющаяся снижением его общей иммунореактивности. Наследственные иммунодефициты встречаются редко, значительно чаще в клинической практике имеют местно вторичные иммунодефициты, которые могут носить транзиторный характер или быть достаточно стойкими.

Важным звеном в патогенезе острого среднего отита являются пути инфицирования среднего уха: тубарный, трансмеатальный, или травматический, гематогенный и ретроградный.

Наиболее часто микроорганизмы проникают в среднее ухо тубарным путем, т.е. через слуховую трубу. Последняя, как известно, выстлана мерцательным эпителием, движение ворсинок которого направлено к носоглотке. Воспалительные процессы в носу, околоносовых пазухах, носоглотке, передняя и особенно задняя тампонады носа, а также, как уже указывалось, хирургические вмешательства в этой области снижают защитную функцию мерцательного эпителия слуховой трубы и инфекция проникает в барабанную полость.

Второй путь – трансмеатальное инфицирование среднего уха – предполагает наличие бытовой или боевой травмы с образованием травматической перфорации барабанной перепонки, через которую микроорганизмы из слухового прохода проникают непосредственно в барабанную полость.

Третий путь инфицирования среднего уха – это гематогенный занос инфекции в его структуры, что иногда имеет место при детских инфекциях (кори и особенно скарлатине), гриппе и тифах.

И последний, наиболее редкий путь возникновения острого среднего отита – ретроградный, при котором возможны два источника инфицирования: один – из полости черепа по периневральной оболочке преддверно- улиткового или лицевого нерва, другой – из ячеек сосцевидного отростка при так называемых первичных мастоидитах (например, травматического происхождения).

Патологоанатомические изменения

При типичном остром среднем отите воспалительный процесс в полостях среднего уха не выходит за рамки выстилающей их слизистой оболочки. Отражающая этот процесс патологоанатомическая картина достаточно типична и характеризуется отеком, капиллярной гиперемией и лейкоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки, особенно ее субэпителиального слоя. А в эпителиальном, покровном слое отмечается некоторое увеличение числа продуцирующих слизь бокаловидных клеток, поэтому в экссудате, образующемся при остром воспалении среднего уха, всегда есть та или иная примесь слизи. В совокупности указанные изменения приводят к выраженной гиперплазии слизистой оболочки среднего уха, особенно в барабанной полости, где ее толщина способна увеличиваться в 30 раз и более. Происходит накопление экссудата, который поначалу может быть серозным, затем серомукозным, и далее – мукозно–гнойным и гнойным. Слуховые косточки, которые оказываются погруженными в утолщенную слизистую оболочку барабанной полости и скопившийся в ней экссудат, в значительной степени теряют свою подвижность, что вместе с тугоподвижностью воспалительно измененной барабанной перепонки обусловливает существенное ухудшение слуховой функции. При увеличении количества экссудата в среднем ухе, давление, оказываемое им на барабанную перепонку, повышается и это приводит к нарушению микроциркуляции, трофическим и некротическим изменениям барабанной перепонки, следствием которых является образование ее перфорации и появление трансмеатальной отореи.

Воспаление среднего уха

Выделяют острый и хронический средние отиты. Острый средний отит является безусловным «лидером» по частоте встречаемости среди патологий органа слуха. Это заболевание чаще возникает на фоне ОРВИ (как его осложнение) у детей с ослабленным иммунитетом, недоношенных, а также – у малышей, находящихся на искусственном вскармливании и поэтому лишенных материнских антител (защитных белков крови), передаваемых с грудным молоком. В подавляющем большинстве случаев инфекция попадает в среднее ухо из воспаленной носоглотки по слуховой трубе. У детей раннего возраста (до 3 лет) слуховая труба широкая и короткая, что значительно облегчает путь микроба. К тому же малыши первого года жизни преимущественно находятся в горизонтальном положении, что затрудняет отток слизи наружу и способствует ее застою в носоглотке. У грудничков причиной отита может стать попадание смеси или грудного молока из носоглотки в среднее ухо.

Острый средний отит подразделяется на две формы : катаральную и гнойную.

Симптомы

Основным проявлением острого среднего катарального отита является боль в ухе. Ребенок раннего возраста не может сказать о ней или указать место, которое болит. Он пронзительно кричит, трется о подушку головой, иногда скрежещет зубами, не может уснуть. При одностороннем поражении малыш стремиться занять вынужденное положение, лежа на больном ухе, иногда тянется к нему рукой, отказывается от пищи, так как сосание и глотание усиливают болевые ощущения.

Установить сторону поражения можно, если аккуратно надавить на козелок – выступ, находящийся впереди слухового прохода. На стороне поражения будет возникать болевая реакция, ребенок заплачет и попытается отвернуться от раздражителя. Чтобы лучше оценить эту пробу, можно провести ее, когда ребенок спит (хотя многим мамам будет жаль беспокоить крошку). К тому же у ребенка повышается температура тела, он быстро утомляется, периоды беспокойства сменяются вялостью, заторможенностью, может появиться рвота, понос.

У детей острый средний катаральный отит может очень быстро (уже в первые сутки с начала заболевания) перейти в гнойный. Он характеризуется гноетечением из уха, что указывает на разрыв барабанной перепонки (при этом боль в ухе стихает) и является показанием к оказанию срочной медицинской помощи (ребенку необходимо заложить в наружный слуховой проход сухую ватную турунду (фитилек), обязательно надеть шапочку и отправиться к врачу.

Клиническая картина

В соответствии с изложенной динамикой патологоанатомических изменений течение «классического» острого среднего отита подразделяется на три последовательных клинических стадии: доперфоративную, перфоративную и репаративную. Симптоматика каждой из них напрямую связана с характером происходящих в среднем ухе патоморфологических изменений.

Первая – доперфоративная стадия острого среднего отита

— соответствует периоду возникновения и развития болезни, нарастанию выраженности ее клинических проявлений, в основе которых лежит накопление экссудата в полостях среднего уха и поступление его токсинов в кровеносные и лимфатические русла.

Болезнь часто начинается внезапно и в ее проявлениях можно выделить локальные и общие симптомы. Ведущей жалобой локального характера при классическом остром среднем отите является боль в ухе. Болевые ощущения могут иметь различные оттенки (боль – стреляющая, пульсирующая, свербящая, токующая, колющая), но для типичного острого среднего отита всегда была характерна значительная выраженность болевого симптома, интенсивность которого сравнима с острой зубной болью.

Болевые ощущения при остром среднем отите связаны с давлением, оказываемым на ветви языкоглоточного и тройничного нервов воспалительно утолщенной слизистой оболочкой барабанной полости и скопившимся в ней экссудатом. Ушная боль нередко иррадирует в зубы, висок и соответствующую половину головы, усиливаясь при кашле и чихании, поскольку в эти моменты давление в барабанной полости возрастает. Болевые ощущения могут сохраняться в течение всех первых суток заболевания и стихают после спонтанного перфорирования барабанной перепонки или ее парацентезе.

Другими симптомами из разряда субъективных локальных ощущений являются «заложенность» и шум в ухе. Последний симптом объясняется самовыслушиванием ушного кровотока в условиях воспалительного утолщения и отека слизистой оболочки среднего уха. Что касается снижения слуха, то оно в подавляющем большинстве случаев острого среднего отита носит кондуктивный характер и связано с наличием экссудата в барабанной полости и тугоподвижностью тимпанальной системы – барабанной перепонки и цепи слуховых косточек.

В то же время в некоторых случаях острого среднего отита обнаруживается поражение не только звукопроводящего, но и звукопринимающего аппарата, и тогда тугоухость больных носит смешанный характер, с большей или меньшей долей перцептивного компонента. Подобные поражения нейроэпителиальных клеток улитки или корешка улиткового нерва чаще всегда имеют место при остром отите гриппозной этиологии, а также при коревом, скарлатинозном и тифозном отитах. Они требуют своевременного аудиологического выявления и незамедлительного проведения соответствующих лечебных мероприятий.

В диагностическом плане решающее значение имеют объективные локальные симптомы острого среднего отита, которые обнаруживаются при отоскопии. Прежде всего – это гиперемия барабанной перепонки, которая начинается с радиарной или циркулярной инъецированности ее кровеносных сосудов и заканчивается сливной гмперемией, в результате чего барабанная перепонка принимает ярко-красный цвет, а детали ее отоскопической картины сглаживаются или не улавливаются совсем. При большом скоплении экссудата в барабанной полости нередко отмечается выпячивание барабанной перепонки кнаружи, что является одним из настоятельных показаний к ее парацентезу.

Перечисленные локальные симптомы острого среднего отита, как правило, сочетаются с общими, из которых на первом месте стоит повышение температуры тела до 38* С и выше. Соответственно появляется тахикардия. А гемограмма обнаруживает нейтрофильный лейкоцитоз, лейкоцитарный сдвиг влево и значительное возрастание СОЭ. Общее состояние больного бывает нарушено, развивается слабость, потливость, нарушается аппетит и сон.

Вторая – перфоративная стадия острого среднего отита

— наступает, обычно, на 2 -3 день заболевания и характеризуется прободением барабанной перепонки и отореей в виде появления слизисто-гнойного или гнойного отделяемого из наружного слухового прохода. Острота местных симптомов, особенно болевых ощущений в ухе, сразу снижается, уменьшение же выраженности общих симптомов происходит медленнее – вначале снижается температура, затем постепенно улучшается общее состояние.

Размеры перфораций барабанной перепонки бывают различными – от небольшой точечной, округлой или щелевидной, до обширного центрального дефекта при значительной выраженности альтернативно – некротического компонента воспалительного процесса в среднем ухе.

Щелевидный и точечный дефекты при обычной отоскопии не всегда различимы, и потому локализация подобной перфорации барабанной перепонки проще определяется по, так называемому, пульсирующему рефлексу – толчкообразному, в такт пульсу, выталкиванию экссудата барабанной полости в слуховой проход через дефект барабанной перепонки. Уточнить локализацию и определить форму и размеры перфорационного отверстия позволяет отомикроскопия (ОТМС) – осмотр уха с помощью увеличительной хирургической оптики.

Продолжительность отореи при типичном, не осложненном течении отита обычно не превышает 7 -8 дней, а затем болезнь последовательно переходит в свою третью, завершающую стадию – стадию репарации.

Более точно репаративная стадия острого среднего отита наступает после стихания воспалительного процесса в среднем ухе и характеризуется ликвидацией всех субъективных симптомов болезни, постепенным спонтанным заращением перфорационного дефекта барабанной перепонки и восстановлением слуха. При осмотре в этот период определяется наличие «сухого» дефекта барабанной перепонки, а если позволяют его размеры и локализация, то при отомикроскопии можно установить уменьшение или исчезновение воспалительного утолщения слизистой оболочки мыса барабанной полости. С учетом продолжительности отдельных клинических стадий заболевания, выздоровление при типичном, не осложненном, остром среднем отите наступает, как правило, в течение 2 – 3 дней.

Характерна клиническая картина гриппозного отита, возбудителем которого являются вирусы и аденовирусы в сочетании с кокковой флорой. Главная особенность этой достаточно распространенной формы отита заключается в образовании наполненных кровянистой жидкостью пузырьков, которые обнаруживаются при отоскопии под эпидермисом барабанной перепонки и в коже костного отдела наружного слухового прохода. Эти буллезные пузырьки могут спонтанно лопаться и быть причиной появления геморрагического отделяемого в слуховом проходе еще до того, как образуется перфорация барабанной перепонки. В силу наличия указанных геморрагических пузырьков гриппозный средний отит нередко называют буллезным, а с учетом этиологического фактора – вирусным отитом.

Тугоухость при вирусной этиологии отита нередко носит смешанный, а не типично кондуктивный характер, что связано с токсическим воздействием вируса на нейроэпителиальные клетки кортиева органа. При этом доля перцептивного компонента тугоухости может быть весьма значительной и обусловливать стойкое, трудно поддающееся лечению, снижение слуха.

Осложнения

Опасность этого заболевания состоит в серьезных осложнениях, которые могут наступить при несвоевременно начатом лечении или молниеносном течении заболевания. Наиболее частым из них является мастоидит – острое воспаление сосцевидного отростка височной кости. Появляется боль в заушной области, кожа ее может краснеть и отекать, набухать, при этом ушная раковина оттопыривается вперед и книзу, ребенок склоняет голову в сторону поражения.

Другим состоянием, которое можно рассматривать как осложнение, является синдром раздражения оболочек головного мозга (менингиальный синдром), возникающий из-за недоразвитости структур среднего уха, когда распространение воспаления за его пределы ничто не сдерживает, а также – за счет обильной сосудистой сети и связи с полостью черепа. При этом возникают судороги, рвота, спутанность сознания и снижение двигательной активности. Ребенок для облегчения своего состояния рефлекторно запрокидывает голову.

Лечение

При первых подозрениях на заболевание уха (при беспокойстве, измененном состоянии ребенка), необходимо вызвать на дом педиатра или ЛОР – врача, проконсультироваться у специалиста в поликлинике, медицинском центре. При своевременно начатом и правильном лечении удается избавить ребенка от страданий без каких-либо неприятных последствий. Например, при остром среднем отите в большинстве случаев бывает достаточно консервативного (нехирургического) лечения. Терапия обязательно включает в себя курс антибиотиков в таблетированной форме или в виде инъекций (при гнойном среднем отите) не менее чем на 5 – 7 дней, особенно детям до двух лет. Это делается, чтобы предупредить развитие осложнений. Кроме того, предстоит регулярно применять препараты для сужения сосудов (сосудосуживающие капли в нос), что поддерживает проходимость слуховой трубы.

Также применяется местное лечение:

• при остром среднем катаральном отите эффективны сухие тепловые процедуры в области уха, поскольку тепло активизирует крово-и лимфообращение в очаге воспаления, а также дополнительную выработку защитных клеток крови. Например, прогревание синей лампой (рефлектором), полуспиртовые (1 часть спирта и 1 часть теплой воды) или водочные компрессы, а также турунды с ушными каплями;
• при остром среднем гнойном отите требуется тщательное и систематическое удаление гноя ватными турундами, туалет уха дезинфицирующими растворами: мирамистин, хлоргексидин, закапывание в ухо антисептиков (отофа, нормакс, ципромед).

В дополнение к основному лечению могут быть назначены тепловые физиопроцедуры: УФО (ультрафиолетовое облучение), УВЧ – терапия (метод электролечения, основанный на воздействии на органы больного ультравысокочастотного магнитного поля), лазерное излучение, грязелечение.

Лечение острого среднего катарального отита занимает в среднем неделю, а острого среднего гнойного отита – более двух недель.

Следует понимать, что выбор того или иного препарата зависит от фазы воспалительного процесса, антибиотики должны назначаться с обязательным учетом чувствительности к ним микробов. В случае неэффективности лечения требуется замена препарата. Самостоятельное назначение родителями лечения, основанного на опыте предыдущего посещения врача, может привести к нежелательным последствиям или маскировать процесс, затрудняя диагностику.

Местное лечение по правилам

Компрессы

Итак, если для лечения острого среднего катарального отита врач назначил полуспиртовой или водочный компрессы (при гноетечении из уха компрессы противопоказаны), то делать их нужно следующим образом.

Требуется взять четырехслойную марлевую салфетку, размер которой должен выходить за пределы ушной раковины на 1,5 – 2 см . посредине сделать прорезь для уха. Салфетку нужно смочить в спиртовом растворе или водке, отжать, наложить на область уха (ушную раковину поместить в прорезь). Сверху наложить компрессорную (вощеную) бумагу размером несколько больше марли, и накрыть куском ваты размером, превышающим размер бумаги. Все это можно закрепить платком, повязанным на голову ребенка. Компресс следует держать, пока он оказывает тепловое воздействие (3 – 4 часа).

Ушные капли

Прямое закапывание ушных капель опасно, поскольку в домашних условиях нельзя осмотреть ухо так, как это сделает ЛОР – врач, и уточнить характер воспаления на данный момент, увидеть, повреждена или нет барабанная перепонка. Если при разрыве барабанной перепонки капли попадут в полость среднего уха, они могут вызвать повреждение слуховых косточек или привести к поражению слухового нерва, что повлечет тугоухость. Вместо этого необходимо сделать из сухой ваты турунду, аккуратно вставить ее в наружный слуховой проход и капать на вату теплое лекарство 3 -4 раза в день. Порция капель должна быть нагрета до температуры тела (36,6*С).

Можно, например, нагреть пипетку в горячей воде, а потом набрать в нее лекарство или сначала набрать препарат, а затем нагреть пипетку с ним в горячей воде. Если к флакону с каплями прилагается пипетка-дозатор, то удобно нагреть в горячей воде ту часть лекарства, которая поместится в пипетке при переворачивании пузырька. Предварительно следует закрыть колпачок.

Ушные капли для детей с противовоспалительным и обезболивающим эффектами, например ОТИПАКС, ОТИНУМ полезно иметь в домашней аптечке.

Общие рекомендации

Необходимо обеспечить ребенку свободное носовое дыхание. Для этого по мере необходимости требуется освобождать носовые ходы от слизи с помощью специального отсоса-груши или жгутиков, скрученных из ваты и смоченных в детском масле. На голову ребенку следует надеть платок или шапочку, чтобы в течение дня его уши были в тепле. Во время болезни купать ребенка не рекомендуется, но можно обтирать его. Гулять с ребенком разрешается после того, как у него исчезнет боль в ухе и нормализуется температура. При этом на прогулке ребенок обязательно должен быть в шапочке.

В некоторых случаях при отитах – особенно при возникновении осложнений – приходится прибегать к хирургическому лечению в стационаре.

Переход острого среднего отита в хронический происходит под влиянием множества факторов. К ним можно отнести снижение общей и местной сопротивляемости организма, которое возникает при патологии различных органов и систем, а также выраженный рахит, сахарный диабет, частые насморки, аденоиды (разрастание лимфоидной ткани в носоглотке), искривление перегородки носа.

Основными признаками хронического среднего отита являются наличие стойкого отверстия в барабанной перепонке и гноетечение из уха, которое может периодически прекращаться и вновь возобновляться, обуславливая волнообразное течение процесса. Хронические отиты непременно сопровождает снижение слуха, которое усиливается при длительном существовании заболевания.

Негнойные заболевания среднего уха

К негнойным заболеваниям среднего уха, чаще встречающимся у детей, относится тубоотит (другое название – евстахиит) – воспаление слизистой оболочки слуховой (евстахиевой) трубы, приводящее к ее отеку и сужению. Тубоотит может появляться при простудных заболеваниях, когда на фоне воспаления слизистой оболочки носоглотки воспаляется и слизистая оболочка слуховой трубы.

Симптомы

Появляется одно – или двусторонняя постоянная тугоухость, шум в ушах, ощущение их заложенности. При зевании, высмаркивании слух может улучшаться на некоторое время.

Лечение

Терапия при тубоотите должна быть комплексной и в первую очередь направленной на устранение нарушения функционирования слуховой трубы. Необходимо излечить очаг инфекции в носоглотке, применяя антибиотики местного действия, антисептики (обеззараживающие) вещества, физиолечение. Хороший эффект дает введение лекарств в ухо через слуховую трубу. Эту процедуру осуществляет ЛОР-врач.

Если же источником инфекции в носоглотке являются увеличенные аденоиды, то тубоотит может привести к стойкой потере слуха. Их своевременное удаление помогает избежать такого неблагоприятного исхода.

Лечение хронических средних отитов

Лечение хронических средних отитов как правило комплексное, а именно медикаментозное с последующей хирургической коррекцией. Медикаментозная терапия заключается в назначении местных антисептических средств, промывании барабанной полости антибактериальными средствами, очищении барабанной полости от гнойных корок холестеатомых масс, слущенного эпителия. Данные манипуляции проводятся под контролем врача оториноларинголога. При осложненных формах хронических средних отитов и у детей младшего возраста назначается системная антибактериальная терапия с учетом возбудителя. Дети страдающие хроническим отитом состоят на диспансерном учете в поликлинике.

Одним из осложнений хронического среднего отита является снижение слуха по звукопроводящему типу, а впоследствии и по звуковоспринимающему типу т.е. поражение внутренних структур уха. Другое более грозное последствие хронических средних отитов это внутричерепные осложнения.

В целях лечения тугоухости и профилактики внутричерепных осложнений у детей страдающих хроническими средними отитами проводится хирургическое лечение данной патологии. Хирургические вмешательства на среднем ухе у детей при хронических средних отитах предусматривают восстановление цепи слуховых косточек, восстановление целостности барабанной перепонки, удалении патологически измененных тканей полостей среднего уха в пределах здоровых тканей с последующей пластикой, санации очага инфекции среднего уха, восстановлении функции слуховой трубы. Однако хирургические вмешательства на среднем ухе показаны не всем маленьким пациентам. Это зависит от характера воспалительного процесса (наличие или отсутствие гнойного выпота), степени нарушения слуховой функции, наличие осложнений, возраст пациента.

Диапазон хирургических вмешательств на среднем ухе у детей при хронических гнойных отитах весьма широк. К ним относятся мерингопластика (восстановление целостности барабанной перепонки), тимпанопластика (протезирование цепи слуховых косточек и барабанной перепонки), различные санирующие операции на среднем ухе (при вялотекущих гнойных процессах) с пластикой структур среднего уха, шунтирование барабанной полости (введение через барабанную перепонку вентиляционной трубки) при нарушении функции слуховой трубы.

Подводя итог выше изложенному хочется напомнить, что острый либо хронический средний отит может привести к стойкому снижению слуха, а также к неприятным осложнениям. Поэтому при возникновении симптомов отита необходимо обратиться к специалисту, а не заниматься самолечением.

Отит у детей — симптомы, диагностика и лечение.

Отит – это общее определение воспалительных заболеваний уха, которые очень распространены среди детей.

Этиологические факторы (причины) отита у детей тесно связаны с переохлаждением и простудными болезнями. Это заболевание при отсутствии адекватного лечения может грозить потерей слуха у ребенка и поэтому требует немедленной врачебной помощи.

Данная статья написана в информационных целях для того, чтобы помочь всем мамам и папам разобраться в причинах, симптомах и последствиях такого заболевания, как отит у ребенка. Любая информация со страниц Интернета не сможет заменить Вам очной консультации и лечения у детского врача-отоларинголога и носит лишь ознакомительный характер.

Виды отита у детей

Заболевание делится на следующие виды:

• острый отит у детей наблюдается на пике заболевания и проявляется острыми первичными симптомами;
• хронический отит в детском возрасте развивается при длительном течении и безуспешном лечении острой формы болезни;
• аллергический отит у ребенка возникает на фоне длительного воздействия аллергенов на детский организм. В этом случае требуется дополнительная консультация врача-аллерголога-иммунолога;
• и другие виды.

По характеру отделяемого экссудата (жидкости, с растворенными в ней веществами) ушной отит у детей бывает:

• гнойный;
• катаральный;
• серозный.

Гнойный и серозный типы относятся к проявлениям экссудативного отита детей, сопровождающегося отделением транссудата (отечной жидкости), и его лечение сводится к общим принципам.

По уровню развития процесса различают наружный, средний и внутренний отит. Эти виды отита у детей несколько различаются по симптоматике и по стадийности воспалительного процесса. Также различают односторонний и двусторонний виды отита у ребенка, лечение которых нужно предпринять как можно скорее под контролем квалифицированного врача.

Отит уха ребенка и его лечение

Начальные симптомы заболевания у детей зависят от многих факторов. Одним из них служит возраст ребенка. По свидетельствам врачей, отит у ребенка 2-х лет проходит, по ряду причин, тяжелее, чем отит у ребенка в 3 года. Это связано с тем, что у детей младшего возраста иммунитет не имеет такой степени напряженности, как в старшем возрасте.

Лечение наружного отита

Выделяют ограниченный наружный отит (гнойник кожи фиброзно-хрящевого отдела наружного уха) и диффузный (разлитой) наружный отит.

Первый возникает вследствие внедрения возбудителя, как правило, стафилококка, в волосяной фолликул кожи наружного слухового прохода.

Диффузный ушной отит возникает как осложнение при хроническом гнойном воспалении среднего уха. Основным фактором, вызывающим диффузный отит, является занос гноя в забарабанную полость при гноетечении.

Лечение наружного отита у детей сводится к промыванию наружного слухового прохода, назначению антибиотиков, сульфаниламидных препаратов и др. Лечебные процедуры и препараты может назначить только лечащий врач.

Также лечение наружного отита у детей требует закладывания в пораженное ухо марлевых турунд, смоченных в специальном растворе (об этом расскажет врач). При стихании острого процесса и в более поздней фазе заболевания назначают физиотерапию.

Лечение среднего отита

Острый средний отит развивается в результате проникновения в среднее ухо возбудителей инфекции через слуховую трубу при воспалительных заболеваниях носа и носоглотки.

На первом этапе развивается острый катаральный отит у ребенка: повышается температура, отмечается отек, боли в пораженном ухе, беспокойство и плаксивость.

Лечение среднего отита у детей начинают незамедлительно, сразу после обнаружения первых симптомов и постановки диагноза.

Будьте осторожны, при возникновении среднего отита возрастает вероятность попадания инфекции в полость мозга и дальнейшего развития серозного менингита!

Отит у ребенка в 2 года

В этом возрасте болезнь осложняется тем, что затруднена диагностика заболевания из-за того, что маленький ребенок не может объяснить свое состояние и рассказать, где болит.

Для постановки диагноза необходимо сдать лабораторные анализы и обязательно записаться на прием к детскому врачу-отоларингологу для проведения целостного отоскопического обследования.

Средний отит у детей независимо от возраста протекает тяжелее. Боль становится нестерпимой, и, помимо стандартных лечебных процедур, ребенку назначают анальгетики и десенсибилизирующие препараты.

Лечебные препараты, назначаемые врачом, способствуют повышению резистентной (внутренней) защиты организма ребенка и оказывают «успокаивающий» эффект.

Средний катаральный отит у детей лечится по схеме терапии инфекционных воспалительных ЛОР-заболеваний под тщательным наблюдением детского врача-отоларинголога.

При осложнении катарального среднего отита и его переходе в гнойный средний отит у детей появляется большая угроза прободения барабанной перепонки (как следствие, нарушение слуха) из-за постоянного присутствия в слуховом канале гнойного отделяемого.

Таким образом, отит у ребенка в 2 года является не просто серьезным, а опасным заболеванием, требующим незамедлительного вмешательства детского врача!

Отит у ребенка 3-х лет

Несколько иначе протекает отит у ребенка в 3 года. В этом возрасте он уже может объяснить свое состояние, старается интуитивно найти «приемы» для кратковременного снижения боли (трется больным ухом об одежду, прислоняет его к прохладным предметам и т. д.). Практически также протекает отит у ребенка в 4 года и в более старшем возрасте.

Родитель, наблюдая за поведением ребенка и его жалобами, должен в максимально ранние сроки обратиться к детскому врачу-отоларингологу для незамедлительного начала лечения!

Если установлен диагноз «гнойный отит» у ребенка, лечение в этом случае более продолжительное и дополняется назначением сульфаниламидных препаратов, антибиотиков и др.

Ребенку параллельно проводят курс витаминотерапии. Регулярно нужно сдавать анализы для контроля за текущим состоянием организма ребенка.

Подведение итогов: как лечить отит у ребенка

Чтобы не растеряться в сложной ситуации и не пропустить ранние признаки отита, важно не оставлять без внимания первые симптомы беспокойства ребенка и при возникновении малейшего подозрения на отит начинать его лечение у детей в максимально ранние сроки.

Особенно важно не промедлить, если врач поставил диагноз «острый отит» у ребенка, и начать лечение незамедлительно.

Диагноз «острый гнойный отит у детей» требует экстренной медицинской помощи!

О том, как правильно следует решать назревшую проблему и как вылечить отит у ребенка знают врачи-отоларингологи Он Клиник бейби, имеющие большой опыт в лечении детей с подобным диагнозом.

Если Вы обнаружили признаки отита у своего ребенка и не знаете, что делать, как можно скорее обращайтесь за консультацией детского врача-отоларинголога Он Клиник бейби!

Обновленная информация о среднем отите — профилактика и лечение

Устойчивость к инфекционным препаратам. 2014; 7: 15–24.

Али Курейши

¹ Отоларингология, хирургия головы и шеи, Нортгемптонская больница общего профиля, Нортгемптон, Великобритания

Ян Ли

² NIHR Nottingham Hearing Отделение биомедицинских исследований, Ноттингем 9000^{, Великобритания}

Группа инфекций, связанных с биоматериалами, Ноттингем, Великобритания

Джон П.

Бирчалл

⁴ Оториноларингология, хирургия головы и шеи, Ноттингемский университет, Ноттингем, Великобритания

Матия Дэниел

² Ноттингемский исследовательский центр Ноттингемского института здравоохранения Великобритания

¹ Отоларингология Хирургия головы и шеи, Нортгемптонская больница общего профиля, Нортгемптон, Великобритания

² NIHR Nottingham Hearing Biomedical Research Unit, Ноттингем, Великобритания

³

Группа по борьбе с инфекциями

, Великобритания 4 Хирургия головы и шеи оториноларингологии, Университет y of Nottingham, Nottingham, UK

Для корреспонденции: Али Курейши, C / o Matija Daniel Otolaryngology, Nottingham University Hospitals, Derby Rd, Nottingham, NG7 2UH, UK, Tel +44 115 924 9924 x61224, электронная почта ku.gro.srotcod@ihsieruqila Авторские права © 2014 Qureishi et al. Эта работа опубликована Dove Medical Press Limited и находится под лицензией Creative Commons Attribution — Non Commercial (unported, v3.0) License. Полные условия лицензии доступны по адресу http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0 /. Некоммерческое использование работы разрешено без какого-либо дополнительного разрешения Dove Medical Press Limited при условии правильной атрибуции работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Острый средний отит и средний отит с выпотом являются распространенными детскими расстройствами, источником значительной заболеваемости и основной причиной назначения антибиотиков в первичной медико-санитарной помощи.Несмотря на то, что существуют эффективные методы лечения, некоторые недостатки остаются, и поэтому будет приветствоваться более эффективное лечение. Недавние открытия в области исследований среднего отита, касающиеся его этиологии и патогенеза, привели к дальнейшим исследованиям, направленным на разработку новых методов лечения. В этой статье представлен обзор последних данных, касающихся понимания острого среднего отита и среднего отита с выпотом, текущих стратегий лечения, их ограничений, новых областей исследований и новых стратегий лечения.

Ключевые слова: средний отит, ухо, слух, инфекция, биопленка, антибиотики

Введение

отит (OM) — это группа сложных инфекционных и воспалительных состояний, поражающих среднее ухо, с множеством подтипов, различающихся по форме проявления , сопутствующие осложнения и лечение. ОМ является ведущей причиной обращений за медицинской помощью во всем мире, а его осложнения являются важными причинами предотвратимой потери слуха, особенно в развивающихся странах.1 В этой статье содержится обновленная информация о последних научных достижениях в области исследований ОМ и клинического лечения.

ОМ — патология слизистой среднего уха и среднего уха, за барабанной перепонкой. Среднее ухо — это полость, содержащая слуховые косточки (молоточек, наковальня и стремени), с евстахиевой трубой, расположенной спереди (ведущей к носоглотке), сосцевидными воздушными клетками сзади, барабанной перепонкой сбоку и внутренним ухом медиально. Другими важными близлежащими структурами являются головной мозг и мозговые оболочки сверху и сигмовидный синус сзади, и любая инфекция среднего уха может распространиться на окружающие структуры с серьезными последствиями.Среднее ухо выстлано модифицированным респираторным эпителием, включая мерцательные клетки и бокаловидные клетки; эпителий производит муцины, которые обычно транспортируются по евстахиевой трубе.

Различные типы ОМ проявляются по-разному.2 Острая ОМ (ОМ) обычно поражает детей в возрасте до 2 лет и проявляется острыми начальными симптомами и признаками оталгии и лихорадки у ребенка, который системно нездоров. Это острое воспаление, которое может быть вызвано бактериями или вирусами. Особым подтипом АОМ является острый гнойный ОМ, который характеризуется наличием гноя в среднем ухе.Если перфорируется барабанная перепонка (это происходит примерно в 5% случаев, хотя сообщалось о более высоких показателях) 3–5, то также будут присутствовать выделения из уха; перфорация обычно заживает спонтанно3. АОМ — одно из самых распространенных детских инфекционных заболеваний; в большинстве случаев заболевание проходит само по себе, 6 но имеет высокую заболеваемость, хотя показатели смертности в целом низкие.7,8

Относительно частым осложнением АОМ является острый мастоидит, определяемый как острое воспаление надкостницы сосцевидного отростка и воздушные ячейки; это происходит, когда инфекция АОМ распространяется от самого среднего уха на воздушные клетки сосцевидного отростка и покрывающую их надкостницу.Заболеваемость составляет 1,2–6,0 на 100 000 и обычно встречается у детей в возрасте до 2 лет.9 У пациентов обычно наблюдаются симптомы АОМ, а также постурикулярный отек и болезненность сосцевидного отростка. Состояние более серьезное, чем неосложненный АОМ, обычно требующее госпитализации, внутривенного введения антибиотиков и хирургического вмешательства, если сформировался абсцесс или мастоидит не подействовал на антибиотики.

В отличие от АОМ и острого мастоидита, ОМ с выпотом (OME) является хроническим воспалительным заболеванием.Обычно он поражает детей в возрасте от 3 до 7 лет. Он характеризуется наличием излияния, похожей на клей жидкости за неповрежденной барабанной перепонкой при отсутствии признаков и симптомов острого воспаления; 10 по этой причине наиболее частым симптомом, о котором сообщают, является потеря слуха, которая может привести к задержке речи или обучению. проблемы. Гистологически это хроническое воспалительное состояние, характеризующееся воспалением слизистой оболочки среднего уха, перепроизводством муцина и образованием измененного, более вязкого муцина.11 Муцин — преобладающий компонент выпота в среднем ухе, ответственный за густо-вязкие свойства «клея»; в выпоте в среднем ухе также были идентифицированы многочисленные другие компоненты, включая бактерии.11

Потеря слуха при ОМЕ часто носит временный характер, поскольку выпот в среднем ухе часто разрешается спонтанно, 10 особенно если ОМЕ следует за эпизодом АОМ; 6 при обнаружении ОМЕ при скрининге бессимптомных детей она разрешается у 63% к 3 месяцам и у 88% к 1 году. 6 По этой причине следует установить период «наблюдения и ожидания» и предлагать лечение только тем, у кого излияние не проходит. Когда OME является стойким, особенно если двусторонние и в начале жизни, это может негативно сказаться на развитии речи, образования и поведения, хотя в какой степени OME влияет на эти факторы и качество жизни может быть переменной и controversial.10

OME имеет более низкую распространенность у взрослых и часто ассоциируется с другими основными диагнозами.Финкельштейн и др. [12] описали заболевание околоносовых пазух как доминирующий фактор у 66% взрослых с ОМЕ, с другими причинами, включая индуцированную курением гиперплазию носоглотки и аденоидную гипертрофию у взрослых в 19% случаев, а также опухоли головы и шеи (в основном карциномы носоглотки). в 4,8%; только у 1,8% пациентов причина не была установлена. По этим причинам ОМЕ у взрослых вызывают больше подозрений, особенно при одностороннем. Взрослые с диагнозом ОМЕ должны быть обследованы на предмет наличия дополнительных сопутствующих заболеваний и затем подвергнуты соответствующему лечению.

Два дополнительных воспалительных состояния среднего уха — это хронический гнойный ОМ (CSOM), характеризующийся наличием длительного гнойного воспаления среднего уха, обычно с постоянно перфорированной барабанной перепонкой, и холестеатома, которая возникает при ороговении плоского эпителия (кожи). ) присутствует в среднем ухе (нормальное среднее ухо выстлано модифицированным респираторным эпителием). Пациенты с CSOM часто испытывают стойкую оторею, но этот симптом не является обязательным; они также могут испытывать потерю слуха, шум в ушах, оталгию и ощущение давления.13 Хронический характер заболевания и постоянная перфорация означают, что лечение, как правило, многогранное, требует применения противомикробных препаратов и хирургического вмешательства. Холестеатома обычно проявляется хроническими выделениями из уха с неприятным запахом и может быть диагностирована при обнаружении плоского эпителия и кератина в среднем ухе; единственное лечебное лечение — хирургическое.

Хотя различные типы ОМ были описаны здесь как отдельные заболевания с дискретным кластером клинических симптомов, признаков, последствий и методов лечения, в действительности между различными типами существует большая степень совпадения, так что ОМ можно увидеть. как континуум / спектр болезней.AOM, CSOM и холестеатома также связаны с рядом важных внутричерепных и экстракраниальных осложнений, включая мастоидит, менингит, формирование абсцесса мозга и тромбоз сигмовидного синуса; их раннее обнаружение особенно важно для ограничения заболеваемости и смертности.

Эпидемиология

Считается, что от 50% до 85% детей испытывают хотя бы один эпизод АОМ к 3 годам, причем пик заболеваемости приходится на период от 6 до 15 месяцев14. ОМЕ является наиболее частой причиной ухудшения слуха у детей. детей в развитом мире, и на каком-то этапе может затронуть до 80% детей, 10,11 с примерно 2.2 миллиона новых случаев ОМЭ ежегодно в Соединенных Штатах Америки15.

Дети младшего возраста более склонны к ООМ и ОМЭ из-за анатомической предрасположенности; евстахиева труба короче, гибче и горизонтальна, что позволяет патогенам носоглотки относительно легко проникать в среднее ухо. Фактически было показано, что размеры носоглотки меньше у детей, страдающих от повторных приступов АОМ16. Евстахиева труба созревает к 7 годам; это может объяснить относительное снижение заболеваемости ОМ после этого возраста.Незрелость иммунной системы также может быть фактором, способствующим развитию АОМ.

Известно, что некоторые группы населения имеют более высокую заболеваемость ОМ; например, дети австралийских аборигенов17 и дети из Гренландии18. Другие исследования выявили многочисленные потенциальные факторы образа жизни и социально-демографические факторы, хотя существуют разногласия относительно относительной важности факторов риска, а также их взаимозависимости. К ним относятся факторы риска хозяина, включая возраст (<5 лет), мужской пол, этническую принадлежность (белый), низкий вес при рождении (<2. 5 кг), преждевременные роды (срок беременности <37 недель) и использование соски, а также факторы окружающей среды, включая сезон рождения (весна / лето), отсутствие грудного вскармливания, посещение дневного сада, количество братьев и сестер, образование / занятость родителей (ниже социально-экономические группы), доход домохозяйства (ниже уровня бедности), личный и семейный анамнез ушных инфекций и пренатальное / послеродовое воздействие сигаретного дыма19. В последнее время наблюдается атопия20 и специфические генные аномалии ( TLR4 21 и FBX011 22). также были вовлечены в качестве факторов риска развития ОМ у хозяина.

Согласно недавнему всемирному систематическому обзору, ежегодно регистрируется 709 миллионов новых случаев АОМ, более половины из которых приходится на детей в возрасте до 5 лет, и обнаружен 31 миллион новых случаев ССОМ, из которых 22,6% — у детей в возрасте до 5 лет1. Обзор также подсчитал, что нарушение слуха, связанное с ОМ, присутствовало у 30,82 на 10 000 населения, а 21 000 случаев смерти были связаны с осложнениями, связанными с ОМ. По оценкам других всемирных исследований, смертность от осложнений, связанных с ОМ, достигает 28000 в год, в основном из-за абсцессов головного мозга и менингита.23 Смертность обычно связана с CSOM, а не с другими типами OM. Таким образом, очевидно, что ОМ — это не просто то, что влияет на качество жизни, но связано с очень реальной смертностью.

Годовая распространенность диагнозов ОМ в Соединенных Штатах Америки упала на 28% в период с 1997 по 2007 год с 345 до 247 на 1000 детей19, причем снижение связано с введением пневмококковой конъюгированной вакцины, которая, по-видимому, уменьшила количество людей, страдающих ОМ, по данным многочисленных исследований.19,24

Этиология

Этиология ОМ является многофакторной и связана с анатомическими вариациями, патофизиологией, включая взаимодействие между микробными агентами и иммунным ответом хозяина, и клеточной биологией расщелины среднего уха (сосцевидный отросток, полость среднего уха, евстахиева труба) и носоглотки.25,26 Вирусные инфекции верхних дыхательных путей часто предшествуют или совпадают с эпизодами АОМ; примеры включают респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус и цитомегаловирус.27 В настоящее время считается, что вирусные инфекции играют ключевую роль в прогрессировании AOM, и недавние рандомизированные контролируемые испытания продемонстрировали роль противовирусного лечения AOM.28 Считается, что вирусная инфекция носоглотки создает среду, которая способствует бактериальной колонизации, адгезии к клеткам и вторжению в среднее ухо27

Бактерии, обычно вызывающие инфекции верхних дыхательных путей, также чаще всего выделяются из среднего уха. излияния в АОМ. Это Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae , Moraxella catarrhalis и в меньшей степени Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes ; Считается, что они попадают в расщелину среднего уха через евстахиеву трубу.Частота обнаружения этих бактерий из выпотов в AOM варьируется, но в недавних исследованиях чаще всего выявлялись S. pneumoniae и H. influenzae .29,30 Подобные бактерии также культивировались из жидкости в OME. , хотя разные исследования при разных обстоятельствах в разных странах могут давать разные результаты. В целом бактерии в OME аналогичны бактериям, наблюдаемым при рецидивирующем AOM (RAOM) .31

Инфекции верхних дыхательных путей могут привести к застою слизистой в евстахиевой трубе и носоглотке.Возникающая в результате закупорка препятствует нормальной работе евстахиевой трубы, и в среднем ухе регулируется давление. При устойчивом аспирации патогенов носоглотки может произойти в среднее ухо. Присутствие этих патогенов затем стимулирует воспаление и скопление гноя в среднем ухе, что приводит к клиническим симптомам АОМ. Во время этого воспалительного периода косточки среднего уха менее подвижны и могут подвергаться резорбции, 32 что может даже привести к необратимой кондуктивной тугоухости.Исследования описывают пациентов с меньшими сосцевидными впадинами как имеющих более высокий риск развития хронического заболевания среднего уха; 27 однако вопрос о том, является ли этот эффект причиной, остается спорным. У пациентов с хронической инфекцией также может развиться сенсоневральная потеря слуха вследствие ототоксичности.

Патогенез АОМ сложен и многофакторен. иллюстрирует некоторые сложные взаимодействия, которые могут привести к развитию AOM.

Патофизиология АОМ.

Сокращения: АОМ, острый средний отит; ET, евстахиева труба; ME, среднее ухо; ИВДП, инфекции верхних дыхательных путей.

OME гистологически является хроническим воспалительным заболеванием. Основной стимул приводит к воспалительной реакции33 с выработкой большего количества муцина и измененных, более вязких типов муцина 11, которые затем подавляют нормальный мукоцилиарный клиренс среднего уха с функциональной блокадой евстахиевой трубы, что приводит к накоплению густого муцина. обильный выпот в среднем ухе26. За последние несколько лет стало признано, что бактериальные биопленки играют важную роль в этиологии ОМЕ.34,35 Считается, что эти трехмерные сообщества бактерий, прикрепленные к поверхности, заключенные в самостоятельно продуцируемый внеклеточный матрикс, и с измененным фенотипом, вызывают хронический воспалительный стимул, ведущий к ОМЕ. Хроническая колонизация аденоидов биопленкой может выступать в качестве резервуара для бактерий, попадающих в расщелину среднего уха при OM.36 Сверхэкспрессия генов муцина также усугубляется сигаретным дымом.37 OME может возникать как следствие того, что AOM занимает продолжительное время, чтобы разрешить; например, недели или месяцы.

Были высказаны и другие теории развития OME. Часто считалось, что дисфункция евстахиевой трубы вызывает излияние в среднем ухе из-за отрицательного давления в расщелине среднего уха; Однако недавно была описана более сложная роль евстахиевой трубы. Считается, что он играет роль в регуляции давления, очищении секрета и защите от патогенов носоглотки. 26 Рефлюкс желудочно-пищеводной кислоты также может способствовать дисфункции евстахиевой трубы и последующему ОМ.38 Генетические факторы, в том числе влияющие на иммунный ответ хозяина, также играют роль.39 Сложное взаимодействие различных факторов, приводящих к ОМЕ, показано на.

Патогенез ОМЕ.

Сокращения: ET, евстахиева труба; ME, среднее ухо; OME, средний отит с выпотом.

CSOM обычно возникает, когда хроническая инфекция среднего уха препятствует заживлению острой перфорации. Холестеатома также может привести к хронической инфекции и воспалению среднего уха, но этиология сложна.CSOM часто наблюдается у детей; в развитых странах это часто является результатом введения вентиляционной трубки (вентиляционные трубки выходят наружу и оставляют барабанную перепонку перфорированной), тогда как в развивающихся странах CSOM часто является осложнением AOM с перфорацией.40 Хроническая или неадекватно леченная инфекция среднего уха при наличии перфорация может способствовать миграции плоского эпителия по свободным краям перфорации, что делает ее постоянной. Иммунологические и генетические факторы, помимо характеристик евстахиевой трубы, играют роль в этиологии CSOM; однако многие аспекты требуют дальнейшего изучения.13 Хотя бактериальные культуры полезны для лечения резистентных к лекарствам организмов, исчерпывающие исследования установили, что 90–100% хронически выделяющихся ушей дают два или более изолята аэробных и анаэробных бактерий. 23

Диагноз

Существуют различные руководства для помощи клиницистам. в диагностике ОМ и его подтипов. AOM отличается от OME и CSOM на основе анамнеза и результатов обследования. Миринготомия (хирургический разрез барабанной перепонки) считается золотым стандартом диагностики жидкости в среднем ухе; 26 тем не менее, нецелесообразно подвергать каждого ребенка этой хирургической процедуре, если диагноз может быть поставлен на основе оценки в клиника.

АОМ — гнойный процесс в среднем ухе, поэтому признаки и симптомы, характерные для острого воспаления, присутствуют. АОМ обычно имеет непродолжительный анамнез и обычно ассоциируется с лихорадкой, оталгией, раздражительностью, отореей, летаргией, анорексией и рвотой; сами по себе симптомы не обладают чувствительностью и специфичностью для диагностики.41 В рекомендациях Американской педиатрической академии42 говорится, что АОМ следует диагностировать у детей с умеренным или сильным выпячиванием барабанной перепонки или впервые возникшей отореей, не вторичной по отношению к наружному отиту.Диагноз также может быть поставлен при небольшом выпячивании барабанной перепонки с оталгией или сильной эритеме барабанной перепонки; при отсутствии выпота в среднем ухе (по результатам пневматической отоскопии или тимпанометрии) диагноз маловероятен. Пневматическая отоскопия и тимпанометрия оценивают подвижность барабанной перепонки, и если неперфорированная барабанная перепонка неподвижна, это указывает на наличие выпота в среднем ухе; оба метода основаны на изменении давления в слуховом проходе: пневматическая отоскопия позволяет визуализировать барабанную перепонку напрямую, а тимпанометрия оценивает подвижность посредством отражения звука.Если у ребенка три эпизода АОМ в течение 6-месячного периода или четыре в течение 1 года, состояние обозначается как RAOM.43

OME может возникать как остаточный эффект АОМ, или может отсутствовать предшествующий анамнез. Клинические признаки включают в себя проблемы со слухом, плохое внимание, поведенческие проблемы, задержку речевого и языкового развития, неуклюжесть и плохое равновесие.41 Отоскопия жизненно важна для постановки диагноза, при этом чувствительность и специфичность оцениваются на уровне 90% и 80% соответственно; 44 это может быть увеличено с помощью пневматической отоскопии.Клинические данные различны и включают аномальный цвет (например, желтый / янтарный / синий), втянутую / вогнутую барабанную перепонку и уровни воздуха и жидкости. Дополнительные доказательства получают с помощью аудиограммы (проверка слуха обычно показывает умеренную кондуктивную тугоухость) и тимпанограммы (показывает неподвижную барабанную перепонку или отрицательное давление в среднем ухе). Опасения родителей по поводу потери слуха могут быть ненадежными и не должны заменять формальное аудиологическое обследование26.

CSOM диагностируется, когда постоянная перфорация барабанной перепонки обнаруживается наряду с мукозитом среднего уха с или без стойкой отореи; выделения должны присутствовать минимум 2–6 недель.40 Анамнез имеет решающее значение для различения CSOM, наружного отита и AOM; при CSOM боль обычно не является преобладающей особенностью, и выделения из уха, вероятно, будут более продолжительными. Диагноз подтверждается с помощью отоскопии, которая обычно выявляет перфорацию барабанной перепонки и связанные с ней выделения из среднего уха.

Текущее лечение

Существуют четко установленные рекомендации по медикаментозному и хирургическому лечению различных типов OM.45

В целом, AOM протекает благоприятно без лечения антибиотиками, при этом важны анальгезия и жаропонижающие средства.Мета-анализ показал, что примерно у 80% детей наблюдается спонтанное облегчение АОМ в течение 2–14 дней.46–48 У детей в возрасте <2 лет результаты менее ясны, и разрешение может составлять всего 30% за несколько дней. 49 Общие высокие показатели разрешения означают, что может быть уместным просто наблюдать за детьми с диагнозом АОМ при отсутствии подозреваемых осложнений.

Действующие в США рекомендации по лечению АОМ рекомендуют применять антибиотики у детей в возрасте старше 6 месяцев, когда односторонний или двусторонний АОМ является тяжелым (оталгия средней или тяжелой степени, оталгия продолжительностью не менее 48 часов, температура 39 ° C).42,50 Антибиотики также следует назначать, если АОМ не является тяжелым, но двусторонним у ребенка в возрасте 6–23 месяцев. В случае нетяжелой односторонней АОМ у ребенка в возрасте 6–23 месяцев или нетяжелой односторонней / двусторонней АОМ у ребенка в возрасте 24 месяцев и старше могут быть назначены антибиотики или предложено наблюдение; Если выбрано наблюдение, должен существовать механизм назначения антибиотиков, если симптомы не улучшатся в течение 48–72 часов. Помимо оценки состояния ребенка, необходимо учитывать мысли родителей или родителей и совместно принимать решения.Оценка и лечение боли — важный аспект лечения АОМ. Важно отметить, что начальный период наблюдения не связан с большим риском осложнений по сравнению с пациентами, получающими немедленное лечение. 46

Обычное назначение антибиотиков для лечения АОМ варьируется от 31% в Нидерландах до 98% в США и Австралии. 41 Антибиотиком выбора является амоксициллин, если ребенок не принимал его в течение последних 30 дней или не страдает сопутствующим гнойным конъюнктивитом.Антибиотики с дополнительным покрытием бета-лактамазой следует использовать в этих случаях или при наличии RAOM или в анамнезе AOM, не реагирующего на амоксициллин. Также следует учитывать аллергию пациентов и использовать альтернативные средства в ситуациях, когда существует аллергия на пенициллин.

Для RAOM следует рассмотреть возможность хирургического введения вентиляционных трубок, если RAOM ассоциируется со стойким выпотом в среднем ухе между приступами AOM.51 Профилактические антибиотики обычно не рекомендуются для RAOM, хотя в систематическом обзоре отмечается, что они эффективны; 52 из-за опасения по поводу длительной экспозиции антибиотиков и возможных побочных эффектов, 42 вентиляционные трубки обычно оказываются предпочтительным вариантом.И вентиляционные трубки, и профилактические антибиотики эффективны только на время пребывания вентиляционной трубки (большинство вентиляционных трубок выдавливаются через 6–9 месяцев после установки) или до тех пор, пока принимаются антибиотики, соответственно.

Как и в случае с АОМ, многие дети с ОМЕ не нуждаются в лечении из-за высокой скорости спонтанного разрешения. Однако, когда ОМЭ является двусторонним и сохраняется более 3 месяцев, шансы на естественное разрешение намного ниже, и лечение может быть полезным.Текущие руководства Великобритании и США50,53 рекомендуют трехмесячный период наблюдения с серийной аудиометрией и оценкой степени потери слуха и ее влияния на развитие ребенка до определения необходимости лечения, хотя рекомендации не всегда соблюдаются54. либо хирургическое вмешательство в виде вентиляционных трубок или слуховых аппаратов. Введение вентиляционной трубки связано с рядом рисков, включая гнойную оторею (10–26%), мирингосклероз (39–65%), ретракционные карманы (21%) и стойкие перфорации барабанной перепонки (3%, хотя и Т-образные трубки с длительным сроком службы, до 24%).55 Кроме того, после выдавливания трубок OME может вернуться, при этом одно испытание краткосрочных трубок показало, что 20–25% детей потребовались второй набор вентиляционных трубок в течение 2 лет.56 Считается, что аденоидэктомия также играет роль в профилактике рецидивирующий OME, 57 но из-за связанных рисков он обычно не рекомендуется в качестве основного лечения OME, если только нет частых или стойких инфекций верхних дыхательных путей.53 Были испытаны многие другие методы лечения OME, включая антибиотики, антигистаминные препараты и стероиды, но в настоящее время не рекомендуются.53

В отличие от AOM и OME, окончательное лечение CSOM обычно хирургическое, 13 с описанием различных методов восстановления барабанной перепонки и удаления инфекции. Консервативное лечение уместно в отдельных группах пациентов с целью уменьшения приступов повторяющихся выделений и инфекции и, следовательно, связанной с ними потери слуха.58 Наиболее распространенным консервативным лечением является регулярный ушной туалет с последующим использованием антибиотиков, антисептиков и местных стероидов40. В недавнем Кокрановском обзоре 59 было обнаружено, что хинолоны (например, ципрофлоксацин) являются наиболее эффективным средством лечения, но, хотя они лицензированы в США, в настоящее время они не лицензированы как ушные капли в Великобритании.Многие из часто используемых ушных капель основаны на аминогликозидах, и, хотя существуют опасения по поводу их потенциальной ототоксичности при использовании при перфорации барабанной перепонки, в настоящее время консенсус заключается в том, что их использование безопасно короткими курсами под наблюдением и менее ототоксично, чем те, которые используются при перфорации барабанной перепонки. Сама инфекция.60 Обычно выбирается только консервативное лечение, основанное на выборе пациента, отсутствии хирургических вариантов, когда пораженная сторона является единственным слышащим ухом или когда риски хирургического вмешательства перевешивают его пользу.

Новые стратегии профилактики и лечения

В настоящее время АОМ является частой причиной использования антибиотиков, а лечение ОМЭ и АОМ с введением вентиляционной трубки является самой частой причиной хирургического вмешательства у детей в развитых странах. Тем не менее, использование антибиотиков может привести к появлению резистентности и побочных эффектов, в то время как вентиляционные трубки обычно требуют общей анестезии, выдавливаются через некоторое время, и многим детям требуется повторная операция. Поэтому было бы желательно улучшить лечение АОМ и ОМЕ.Идеальное лечение было бы профилактическим, эффективным, немедленным, с длительной активностью и нетоксичным; текущие исследования сосредоточены на достижении этих целей.

Генетика

Генетические факторы, приводящие к предрасположенности к ОМ, недостаточно изучены, хотя несколько генетических мишеней были идентифицированы. Сообщалось об оценках наследственности AOM и CSOM от 40% до 70%; однако большинство генов, лежащих в основе этой восприимчивости, еще предстоит идентифицировать.61 Вероятно, существуют смеси врожденных защитных молекул, которые могут или не могут стать дефектными, что приводит к чувствительности к ОМ.Потенциальными терапевтическими мишенями являются гены, регулирующие экспрессию муцина, выработку слизи и реакцию хозяина на бактерии в среднем ухе.39 Лучшее понимание генетики ОМ также может привести к разработке профилактических мер или минимизации факторов риска у восприимчивых людей.

Генетические исследования также определили важную роль гипоксии при ОМЕ, и это может (частично) объяснить эффективность вентиляционных трубок, которые уменьшают любую гипоксию в среднем ухе.Мышиные модели использовались для демонстрации роли индуцируемого гипоксией фактора и сигнальных путей фактора роста эндотелия сосудов (HIF-VEGF) в патогенезе OME, и они могут быть потенциальными будущими терапевтическими мишенями для лечения OME.62 Животные модели AOM и OME позволяют анализировать весь процесс болезни и подвергаться экспериментальным манипуляциям; по этим причинам были предприняты значительные усилия для улучшения моделей, используемых для оценки этого состояния; самые последние достижения в этой области включают мышей с нокаутом со спонтанным OM (с использованием MyD88 и TLR2) и индуцированным OM (с использованием TLR2, 4, 9, Trig, субъединицы динактина 4) и животных моделей бактериальной и вирусной инфекции.39

Пневмококковая вакцина

Профилактические меры для развития ОВ важны для ограничения воздействия этого заболевания, связанного с ним назначения антибиотиков и появления резистентности бактерий. Перспективные антигены-кандидаты для вакцинации были идентифицированы в S. pneumoniae (наиболее частая причина AOM), нетипируемых H. influenza и M. catarrhalis . Пневмококковая конъюгированная вакцина была в первую очередь разработана для лечения инвазивного пневмококкового заболевания (например, пневмонии), но оказалась полезной для борьбы с наиболее частой причиной АОМ.63 Поэтому в последнее время он привлек большое внимание.

Многочисленные систематические обзоры подтвердили эффективность пневмококковой вакцины в предотвращении пневмококковой AOM.63,64 После введения 7-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины (PCV7) заболеваемость AOM у детей в США и Канаде снизилась. У детей в возрасте до 2 лет наблюдалось снижение АОМ на 43%, сокращение рецептов антибиотиков на 42% и снижение затрат, связанных с АОМ, на 32 %.65 Канадские исследования показали общее снижение на 25%.2% в AOM с 2000 по 2007 год, из которых 13,2% связаны с вакциной, и с наибольшим воздействием на детей в возрасте до 2 лет.64 Значительное снижение серотипов назофарингеальной вакцины также было отмечено после внедрения PCV7.66 В то время как PCV7 привела к снижение серотипов, охватываемых вакциной, пневмококковый серотип 19A увеличился по носительству и распространенности в качестве отопатогена; 67 кроме того, изоляты S. pneumoniae серотипа 19A устойчивы ко всем лекарствам, одобренным Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для использования у детей для лечения АОМ.68

Несмотря на обнадеживающие результаты, существуют опасения по поводу долгосрочной пользы от вакцинации. Недавнее исследование выявило озабоченность по поводу увеличения частоты осложнений, связанных с АОМ.69 После введения вакцинации количество осложнений, связанных с АОМ, включая мастоидит и другие внутричерепные осложнения, снизилось; однако через несколько лет они вернулись к уровням до вакцинации.69 Это падение и рост также были отмечены в отношении пневмококковых инфекций из других мест, хотя в целом эти инфекции, по-видимому, менее распространены, чем до введения вакцинации.70 По-прежнему вызывает озабоченность замещение серотипа, равно как и рост числа непневмококковых патогенов.69

Одним из потенциальных методов преодоления резистентности к вакцине может быть создание вакцины из широко консервативных белковых антигенов; это не будет зависеть от серотипа и теоретически не будет связано с заменой серотипа.63 Эта форма вакцины могла бы быть более доступной и особенно полезной в развивающихся странах, где потребность в ней наиболее высока.71 Были разработаны новые пневмококковые вакцины с защитой от дополнительных серотипов, в том числе 13-валентная пневмококковая вакцина и 11-валентная пневмококковая полисахаридная конъюгированная вакцина с протеином D в качестве носителя, которые также могут иметь дополнительные преимущества против нетипируемых H.influenzae ОМ. Роль стратегий материнской иммунизации также может быть интересной для оценки пользы для младенцев.

Развитие микробиологии и устойчивость бактерий

Широко распространенное использование антибиотиков, как известно, приводит к развитию устойчивости. Стресс, вызванный антибиотиками, может увеличить скорость генетической трансформации S. pneumoniae в попытке создать устойчивый фенотип. Кроме того, воздействие антибиотиков на уровни ниже минимальной ингибирующей увеличивает частоту пневмококковых мутаций, что может привести к устойчивости к антибиотикам.72 Пенициллин традиционно был антибиотиком выбора для S. pneumoniae , аналогично макролиды и фторхинолоны также эффективны.73 Европейский центр по контролю и профилактике заболеваний обеспечивает наблюдение за устойчивостью к противомикробным препаратам в 27 европейских странах и в целом демонстрирует небольшое повышение восприимчивости. уровень S. pneumoniae к пенициллину и макролидам в период с 2009 по 2011 г.74,75 Данные за 2011 г. показывают, что 8,8% из изолятов S. pneumoniae были нечувствительны к пенициллину и 0.02% были устойчивы; кроме того, 14,6% и 14,1% изолятов пневмококка были нечувствительны и устойчивы к макролидам, соответственно, и 5,8% всех изолятов были нечувствительны к обоим.75 Также была продемонстрирована устойчивость к фторхинолонам.72,75 Аналогичным образом, нетипируемый H. influenza e, основной серотип, ответственный за ОМ, часто продуцирует бета-лактамазу и, таким образом, устойчив к ампициллину; 29,76,77 может быть предпочтительным амоксициллин / клавуланат, 77 но исследование в Испании показало, что 13% нетипируемый H.Изоляты гриппа е были даже устойчивы к амоксициллину / клавуланату.29

Дополнительной терапевтической проблемой является участие биопленок в ОМЕ. Режим роста биопленки способствует устойчивости посредством различных механизмов, включая фенотипически измененные «клетки-персистеры», которые могут повторно заселять биопленочные бактерии; 78,79 защита экзополисахаридной матрицей, которая физически блокирует защитные механизмы хозяина, что приводит к неэффективному воспалительному ответу; и горизонтальный перенос генов, который может увеличить вирулентность.79 Высокая частота рецидивов ОМЭ, 20–25% после удаления вентиляционной трубки 80, также может быть объяснена стойкостью биопленки, поскольку вентиляционные трубки удаляют выпот, но не обязательно обрабатывают лежащую под ним биопленку56. к антибиотикам.81 Биопленочные бактерии имеют пониженную скорость роста по сравнению с планктонными формами, и в этом состоянии регулируются участки-мишени многих антибиотиков. Матрикс и агрегация бактерий могут физически блокировать попадание антибиотиков в некоторые популяции в биопленке на уровнях, превышающих минимальную ингибирующую концентрацию.81 Устойчивость, которая отличается от непокорности тем, что является результатом генетических мутаций, может возникать из-за повышенного состояния гипермутабельности. 82 Клинически это означает, что для уничтожения биопленки обычно требуются уровни антибиотиков, которые в 10–1000 раз превышают уровни, необходимые для подавления. планктонная форма.83 Системно сложно безопасно достичь такого высокого уровня антибиотиков, но его можно достичь с помощью местного введения лекарств.57

Понимание того, что биопленки важны в патогенезе OME, открывает потенциал для новых стратегий лечения основан на уничтожении биопленки, включая новые методы доставки антибиотиков к очагу инфекции.

Доставка лекарств в среднее ухо

Местная доставка антибиотиков непосредственно в ухо в качестве лечения ОМ, в отличие от системного введения, может быть эффективной стратегией и более безопасной с учетом риска системной токсичности, особенно если требуется высокая доза.84 Вообще говоря, существует две стратегии: транстимпаническая и интратимпанальная доставки. Транстимпаническая доставка основана на возможности диффузии терапевтических молекул через барабанную перепонку из слухового прохода в среднее ухо; этому может способствовать использование химических усилителей проницаемости.Эксперименты in vivo показали, что это многообещающая стратегия будущего, 85 хотя в настоящее время она не используется в клинической практике. Терапевтические агенты также могут доставляться транстимпанально в виде магнитных частиц 86, но, опять же, в настоящее время они не используются в клинических условиях для лечения ОМ. Возможное серьезное ограничение транстимпанальной доставки связано с ограниченным количеством лекарства, которое действительно может проходить через барабанную перепонку.

Альтернативой является доставка лекарств непосредственно в среднее ухо, что позволит гораздо большему количеству лекарства достичь намеченного места действия.Однако оборотной стороной является необходимость надрезать или прокалывать барабанную перепонку для доставки лекарства. Было предложено множество различных методов, в том числе гели для доставки лекарств87 и гранулы антибиотиков 56, причем последняя стратегия, как было показано, уничтожает биопленок S. aureus in vitro.

Безопасность этих методов администрации следует оценить до широкого клинического использования. Любое лекарство, а также носитель для доставки потенциально могут быть токсичными при доставке непосредственно в ухо в больших количествах.Потенциально отравление может повлиять на среднее или внутреннее ухо, что повлияет на слух и / или равновесие. Таким образом, перед клиническим применением необходимо провести комплексные испытания на токсичность.

Заключение

OME и AOM являются серьезной причиной заболеваемости пациентов и стоимости медицинских услуг. Текущие рекомендации предписывают их лечение, но существенные недостатки остаются. Последние достижения в области микробиологии, исследования биопленок, разработки вакцин, генетики и доставки лекарств открывают возможности для более эффективных методов лечения в будущем.

Благодарности

Все авторы приняли достаточное участие, чтобы взять на себя общественную ответственность за содержание этой статьи и претендовать на авторство в соответствии с руководством журнала.

Сноски

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Ссылки

1. Монаста Л., Ронфани Л., Маркетти Ф. и др. Бремя болезней, вызываемых средним отитом: систематический обзор и глобальные оценки.PLoS One. 2012; 7 (4): e36226. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 2. Senturia BH, Bluestone CD, Klein JO и др. Отчет специальной комиссии по определению и классификации OM и OME. Анн Отол Ринол Ларингол. 1980; 89: 3–4. [Google Scholar] 3. Бергер Г. Природа спонтанной перфорации барабанной перепонки при остром среднем отите у детей. J Laryngol Otol. 1989. 103 (12): 1150–1153. [PubMed] [Google Scholar] 4. Пукандер Ю. Клинические особенности острого среднего отита у детей. Acta Otolaryngol.1983. 95 (1–2): 117–122. [PubMed] [Google Scholar] 5. Kalu SU, Ataya RS, McCormick DP, Patel JA, Revai K, Chonmaitree T. Клинический спектр острого среднего отита, осложняющего вирусную инфекцию верхних дыхательных путей. Pediatr Infect Dis J. 2011; 30 (2): 95–99. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Розенфельд Р.М., Кей Д. Естественная история нелеченого среднего отита. Ларингоскоп. 2003. 113 (10): 1645–1657. [PubMed] [Google Scholar] 7. Венекамп Р.П., Сандерс С., Гласзиу П.П., Дель Мар CB, Роверс ММ. Антибиотики при остром среднем отите у детей [обзор] Cochrane Database Syst Rev.2013; (1): CD000219. [PubMed] [Google Scholar] 8. Табурет SE, Поле MJ. Влияние отита. Pediatr Infect Dis J. 1989; 8 (Дополнение 1): S11 – S14. [PubMed] [Google Scholar] 9. Chesney J, Black A, Choo D. Как лучше всего лечить острый мастоидит у детей? Ларингоскоп. Июль 2013 г. [PubMed] [Google Scholar] 10. ван Зон А., ван дер Хейден Г.Дж., ван Донген Т.М., Бертон М.Дж., Шильдер АГ. Антибиотики для лечения среднего отита с выпотом у детей [обзор] Cochrane Database Syst Rev.2012; 9: CD009163. [PubMed] [Google Scholar] 11.Кубба Х., Пирсон Дж. П., Бирчелл Дж. П. Этиология среднего отита с выпотом: обзор. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2000. 25 (3): 181–194. [PubMed] [Google Scholar] 12. Финкельштейн Ю., Офир Д., Талми Ю.П., Шабтай А., Штраус М., Зохар Ю. Средний отит с выпотом у взрослых. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1994. 120 (5): 517–527. [PubMed] [Google Scholar] 13. Рейсс М., Рейсс Г. Поддерживающий хронический средний отит: этиология, диагностика и терапия. Med Monatsschr Pharm. 2010. 33 (1): 11–16. викторина 17–18. Немецкий. [PubMed] [Google Scholar] 14.Klein JO. Эпидемиология среднего отита. Pediatr Infect Dis J. 1989; 8 (Приложение 1): S9. [PubMed] [Google Scholar] 15. Американская академия семейных врачей. Американская академия отоларингологии-хирургии головы и шеи. Подкомитет Американской академии педиатрии по среднему отиту с выпотом. Педиатрия. 2004. 113 (5): 1412–1429. [PubMed] [Google Scholar] 16. Ренко М., Кристо А., Тапиайнен Т. и др. Размеры носоглотки в магнитно-резонансной томографии и риск острого среднего отита.J Laryngol Otol. 2007. 121 (9): 853–856. [PubMed] [Google Scholar] 17. Коутс Х.Л., Моррис П.С., Лич А.Дж., Кузос С. Средний отит у детей аборигенов: решение серьезной проблемы со здоровьем. Med J Aust. 2002. 177 (4): 177–178. [PubMed] [Google Scholar] 18. Кох А., Хомё П., Пиппер С., Хьюлер Т., Мелби М. Хронический гнойный средний отит в когорте новорожденных детей в Гренландии: популяционное исследование заболеваемости и факторов риска. Pediatr Infect Dis J. 2011; 30 (1): 25–29. [PubMed] [Google Scholar] 19. Hoffman HJ, Daly KA, Bainbridge KE и др.Панель 1: Эпидемиология, естественное течение и факторы риска. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013; 148 (Приложение 4): E1 – E25. [PubMed] [Google Scholar] 20. Макинтайр Э.А., Генрих Дж. Средний отит в младенчестве и развитие астмы и атопического заболевания. Curr Allergy Asthma Rep. 2012; 12 (6): 547–550. [PubMed] [Google Scholar] 21. Macarthur CJ, Wilmot B, Wang L, Schuller M, Lighthall J, Trune D. Генетическая предрасположенность к хроническому среднему отиту с излиянием: однонуклеотидные полиморфизмы гена-кандидата. Ларингоскоп.2013 8 августа; Epub. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Rye MS, Wiertsema SP, Scaman ES, et al. FBXO11, регулятор пути TGFβ, связан с тяжелым средним отитом у детей Западной Австралии. Genes Immun. 2011. 12 (5): 352–359. [PubMed] [Google Scholar] 24. Флетчер М.А., Фритцелл Б. Пневмококковые конъюгированные вакцины и средний отит: оценка клинических испытаний. Int J Otolaryngol. 2012; 2012: 312935. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Кайе-Томасен П., Херманссон А., Бакалетц Л. и др.Панель 3: Последние достижения в анатомии, патологии и клеточной биологии в отношении патогенеза среднего отита. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013; 148 (Приложение 4): E37 – E51. [PubMed] [Google Scholar] 26. Роверс М.М., Шильдер А.Г., Цильхейс Г.А., Розенфельд Р.М. Средний отит. Ланцет. 2004. 363 (9407): 465–473. [PubMed] [Google Scholar] 27. Мерфи Т.Ф., Чонмейтри Т., Баренкамп С. и др. Панель 5: Панель микробиологии и иммунологии. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013; 148 (Приложение 4): E64 – E89. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28.Хейнонен С., Сильвеннойнен Х., Лехтинен П. и др. Раннее лечение гриппа осельтамивиром у детей в возрасте 1–3 лет: рандомизированное контролируемое исследование. Clin Infect Dis. 2010. 51 (8): 887–894. [PubMed] [Google Scholar] 29. Pumarola F, Marès J, Losada I и др. Микробиология бактерий, вызывающих рецидивный острый средний отит (AOM) и неэффективность лечения AOM у маленьких детей в Испании: смещение патогенов в эпоху постпневмококковой конъюгированной вакцинации. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2013. 77 (8): 1231–1236.[PubMed] [Google Scholar] 30. Чен Ю.Дж., Се Ю.К., Хуанг Ю.К., Чиу С.Х. Клинические проявления и микробиология острого среднего отита со спонтанной отореей у детей. J Microbiol Immunol Infect. 2013. 46 (5): 382–388. [PubMed] [Google Scholar] 31. Стол К., Верхаг С.Дж., Грааманс К. и др. При микробном профилировании не проводится различий между рецидивирующим острым средним отитом в детском возрасте и хроническим средним отитом с выпотом. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2013. 77 (4): 488–493. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32.Salomonsen RL, Hermansson A, Cayé-Thomasen P. Моделирование слуховых костей при остром среднем отите. Отол Нейротол. 2010. 31 (7): 1109–1114. [PubMed] [Google Scholar] 33. Макартур К.Дж., Пиллерс Д.А., Панг Дж., Кемптон Дж. Б., Трун Д. Измененная экспрессия цитокинов внутреннего уха среднего уха при среднем отите у мышей. Ларингоскоп. 2011. 121 (2): 365–371. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34. Холл-Стодли Л., Ху Ф.З., Гизеке А. и др. Прямое обнаружение бактериальных биопленок на слизистой оболочке среднего уха у детей с хроническим средним отитом.ДЖАМА. 2006. 12: 296 (2), 202–211. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Дэниел М., Имтиаз-Умер С., Ферги Н., Бирчалл Дж. П., Бейстон Р. Вовлечение бактерий в средний отит с выпотом. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012. 76 (10): 1416–1422. [PubMed] [Google Scholar] 36. Саафан МЭ, Ибрагим WS, Томум ​​Миссури. Роль аденоидной биопленки при хроническом экссудативном среднем отите у детей. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013. 270 (9): 2417–2425. [PubMed] [Google Scholar] 37. Preciado D, Kuo E, Ashktorab S, Manes P, Rose M.Сигаретный дым активирует опосредованное NFκB высвобождение Tnf-α из клеток среднего уха мыши. Ларингоскоп. 2010. 120 (12): 2508–2515. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 38. Таскер А., Деттмар П. У., Панетти М., Куфман Дж. А., Бирчалл Дж. П., Пирсон Дж. П.. Рефлюкс желудочного сока и ушной клей у детей. Ланцет. 2002; 359 (9305): 493. [PubMed] [Google Scholar] 39. Ли Дж. Д., Херманссон А., Райан А. Ф. и др. Панель 4: Последние достижения в области отита в молекулярной биологии, биохимии, генетике и животных моделях. Otolaryngol Head Neck Surg.2013; 148 (Дополнение 4): E52 – E63. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Маркизио П., Чонмайтри Т., Лейбовиц Э. и др. Панель 7: Лечение и исследование сравнительной эффективности. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013; 148 (Приложение 4): E102 – E121. [PubMed] [Google Scholar] 41. Шотландская межвузовская сеть рекомендаций. Методические рекомендации № 66. Диагностика и лечение детского среднего отита в первичной медико-санитарной помощи. Эдинбург; Королевский колледж врачей; 2003. [доступ 30 октября 2013 г.]. Доступно по адресу: http: // www.sign.ac.uk/pdf/qrg66.pdf. [Google Scholar] 42. Либерталь А.С., Кэрролл А.Е., Чонмейтри Т. и др. Диагностика и лечение острого среднего отита. Педиатрия. 2013; 131 (3): e964 – e999. [PubMed] [Google Scholar] 43. Whittemore KR., Jr. Какова роль тимпаностомических трубок в лечении рецидивирующего острого среднего отита? Ларингоскоп. 2013; 123 (1): 9–10. [PubMed] [Google Scholar] 44. Bluestone CD, Кантекин Э.И. Факторы дизайна при характеристике и идентификации среднего отита и некоторых связанных состояний.Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. 1979; 88 (5 Pt 2 Suppl 60): 13–28. [PubMed] [Google Scholar] 45. К, Харрисону Л., Дэниелу М. Управление средним отитом с выпотом и рецидивирующим острым средним отитом. Оториноларинголог. 2013 [Google Scholar] 46. Марси М., Таката Г., Шекелле П. и др. Лечение острого среднего отита. Отчет о фактических данных / Оценка технологий № 15. Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества; 2001. [Google Scholar] 47. Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M. Антибиотики при остром среднем отите у детей [обзор] Cochrane Database Syst Rev.2004; (1): CD000219. [PubMed] [Google Scholar] 48. Розенфельд Р.М., Вертрис Дж. Э., Карр Дж. И др. Клиническая эффективность противомикробных препаратов при остром среднем отите: метаанализ 5400 детей из тридцати трех рандомизированных исследований. J Pediatr. 1994. 124 (3): 355–367. [PubMed] [Google Scholar] 49. Damoiseaux RA, ван Бален FA, Hoes AW, Verheij TJ, de Melker RA. Рандомизированное двойное слепое исследование первичной медико-санитарной помощи по сравнению амоксициллина и плацебо при остром среднем отите у детей в возрасте до 2 лет. BMJ. 2000. 320 (7231): 350–354.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 50. Подкомитет Американской академии педиатрии по лечению острого среднего отита. Диагностика и лечение острого среднего отита. Педиатрия. 2004. 113 (5): 1451–1465. [PubMed] [Google Scholar] 51. Розенфельд Р.М., Шварц С.Р., Пиннонен М.А. и др. Руководство по клинической практике: Тимпаностомические трубки у детей. Отоларингол Хирургия головы и шеи . Июль 2013 г .; 149 (Приложение 1): S1 – S35. [PubMed] [Google Scholar] 52. Лич А.Дж., Моррис П.Дж. Антибиотики для профилактики острого и хронического гнойного среднего отита у детей [обзор] Cochrane Database Syst Rev.2006; (4): CD004401. [PubMed] [Google Scholar] 53. Хирургическое лечение детей со средним отитом с выпотом (OME) [веб-страница в Интернете] Лондон: Национальный институт здоровья и клинического совершенства; 2008. [доступ 30 октября 2013 г.]. [обновлено 30 мая 2012 г.]. Доступно по адресу: http://guidance.nice.org.uk/CG60. [Google Scholar] 54. Даниэль М., Камани Т., Эль-Шуннар С. и др. Руководства Национального института клинического мастерства по хирургическому лечению среднего отита с выпотом: соблюдаются ли они и изменили ли они практику? Int J Pediatr Otorhinolaryngol.2013. 77 (1): 54–58. [PubMed] [Google Scholar] 55. Властаракос П.В., Николопулос Т.П., Коррес С., Тавулари Э., Цагарулакис А., Ферекидис Э. Люверсы при среднем отите с выпотом: наиболее частая операция у детей. Но связано ли это со значительными осложнениями? Eur J Pediatr. 2007. 166 (5): 385–391. [PubMed] [Google Scholar] 56. Дэниел М., Чессман Р., Аль-Захид С. и др. Удаление биопленки с помощью биоразлагаемых гранул антибиотика с модифицированным высвобождением: потенциальное средство от клеевого уха. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.2012. 138 (10): 942–949. [PubMed] [Google Scholar] 57. van den Aardweg MT, Schilder AG, Herkert E, Boonacker CW, Rovers MM. Аденоидэктомия при среднем отите у детей [обзор] Cochrane Database Syst Rev.2010; (1): CD007810. [PubMed] [Google Scholar] 58. Вудфилд Г., Дагдейл А. Фактические данные, лежащие в основе руководящих принципов ВОЗ: стационарная помощь детям: какой режим антибиотиков наиболее эффективен при хроническом гнойном среднем отите у детей? J Trop Pediatr. 2008. 54 (3): 151–156. [PubMed] [Google Scholar] 59. Macfadyen CA, Acuin JM, Gamble C.Системные антибиотики в сравнении с местным лечением хронических выделений из ушей с основной перфорацией барабанной перепонки [обзор] Cochrane Database Syst Rev.2006; (1): CD005608. [PubMed] [Google Scholar] 60. Филлипс Дж. С., Юнг М. В., Бертон М. Дж., Суэйн И. Р.. Обзор доказательств и согласованный отчет ENT-UK в отношении использования ушных капель, содержащих аминогликозиды, при открытом среднем ухе. Клин Отоларингол. 2007. 32 (5): 330–336. [PubMed] [Google Scholar] 61. Рожь М.С., Бхутта М.Ф., Чизман М.Т. и др. Раскрытие генетики среднего отита: от мыши к человеку и обратно.Геном мамм. 2011. 22 (1–2): 66–82. [PubMed] [Google Scholar] 62. Cheeseman MT, Tyrer HE, Williams D и др. Пути HIF-VEGF имеют решающее значение для хронического среднего отита у мутантов мышей Junbo и Jeff. PLoS Genet. 2011; 7 (10): e1002336. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 64. Уолс П.Д., Карбон М., Севин Э., Десеунинк Г., Уакки М. Уменьшение числа заявлений врачей о среднем отите после внедрения программы конъюгированной пневмококковой вакцины в провинции Квебек, Канада. Pediatr Infect Dis J. 2009; 28 (9): e271 – e275.[PubMed] [Google Scholar] 65. Чжоу Ф., Шефер А., Конг Й., Нуорти Дж. П.. Тенденции использования медицинских услуг при остром среднем отите детьми раннего возраста, застрахованными в частных компаниях, в США, 1997–2004 гг. Педиатрия. 2008. 121 (2): 253–260. [PubMed] [Google Scholar] 66. Сибер Г.Р., Клугман К.П., Мякеля РН. Носоглоточное носительство. В: Сибер Г.Р., Клугман К.П., Мякеля П.Х., ред. Пневмококковые вакцины: влияние конъюгированной вакцины. Вашингтон, округ Колумбия: ASM Press; 2008. С. 279–300. [Google Scholar] 67. Данн Э.М., Смит-Воан ХК, Робинс-Браун Р.М., Малхолланд Э.К., Сацке К.Носоглоточные микробные взаимодействия в эпоху пневмококковой конъюгированной вакцинации. Вакцина. 2013. 31 (19): 2333–2342. [PubMed] [Google Scholar] 68. Пичичеро МЭ, Кейси-младший. Появление полирезистентного пневмококкового штамма серотипа 19А, не включенного в 7-валентную конъюгированную вакцину, в качестве отопатогена у детей. ДЖАМА. 2007. 298 (15): 1772–1778. [PubMed] [Google Scholar] 69. Даниэль М., Гаутам С., Скривенер Т.А., Меллер С., Левин Б., Куротта Дж. Какое влияние оказывает вакцинация от пневмококка на острый мастоидит? J Laryngol Otol.2013; 127 (Приложение 1): S30 – S34. [PubMed] [Google Scholar] 70. Зангене Т.Т., Баракко Дж., Аль-Тауфик Дж. А. Влияние конъюгированных пневмокковых вакцин на изменение эпидемиологии пневмококковых инфекций. Экспертные ревакцины. 2011. 10 (3): 345–353. [PubMed] [Google Scholar] 71. Левин О.С., Чериан Т., Хаджех Р., Нолл, доктор медицины. Прогресс и будущие задачи в области скоординированного эпиднадзора и выявления пневмококковой инфекции и Hib-инфекции в развивающихся странах. Clin Infect Dis. 2009; 48 (Приложение 2): S33 – S36. [PubMed] [Google Scholar] 72.Корник Дж. Э., Бентли СД. Streptococcus pneumoniae: эволюция противомикробной устойчивости к бета-лактамам, фторхинолонам и макролидам. Микробы заражают. 2012. 14 (7–8): 573–583. [PubMed] [Google Scholar] 73. Каплан С.Л., Мейсон Э.О., младший. Управление инфекциями, вызванными устойчивым к антибиотикам Streptococcus pneumoniae. Clin Microbiol Rev.1998; 11 (4): 628–644. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 76. Зоммерфлек П., Гонсалес Макки М.Э., Пеллегрини С. и др. Острый средний отит у детей младше трех месяцев, не вакцинированных против Streptococcus pneumoniae.Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2013. 77 (6): 976–980. [PubMed] [Google Scholar] 77. Pichichero ME. Средний отит. Pediatr Clin North Am. 2013. 60 (2): 391–407. [PubMed] [Google Scholar] 78. Льюис К. Клетки персистера: молекулярные механизмы, связанные с толерантностью к антибиотикам. Handb Exp Pharmacol. 2012; (211): 121–133. [PubMed] [Google Scholar] 79. Сет А.К., Герингер М.Р., Хонг С.Дж., Люн К.П., Мусто Т.А., Галиано Р.Д. Моделирование in vivo ран, инфицированных биопленкой: обзор. J Surg Res. 2012. 178 (1): 330–338. [PubMed] [Google Scholar] 80.Гейтс Г.А., Эйвери С.А., Прихода Т.Дж., Купер Дж.С., младший. Эффективность аденоидэктомии и тимпаностомических трубок при лечении хронического среднего отита с выпотом. N Engl J Med. 1987. 317 (23): 1444–1451. [PubMed] [Google Scholar] 81. Стюарт PS, Костертон JW. Устойчивость бактерий к антибиотикам в биопленках. Ланцет. 2001. 358 (9276): 135–138. [PubMed] [Google Scholar] 82. Райдер VJ, Чопра I, О’Нил AJ. Повышенная изменчивость стафилококков в биопленках вследствие окислительного стресса. PLoS One. 2012; 7 (10): e47695.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 83. Донлон Р.М., Костертон Дж. В.. Биопленки: механизмы выживания клинически значимых микроорганизмов. Clin Microbiol Rev.2002; 15 (2): 167–193. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 84. Хоскисон Э., Даниэль М., Аль-Захид С., Шакешев К.М., Бэйстон Р., Бирчалл Дж. П. Доставка лекарства к уху. Ther Deliv. 2013. 4 (1): 115–124. [PubMed] [Google Scholar] 86. Сарвар А., Немировски А., Шапиро Б. Оптимальные конструкции постоянных магнитов Хальбаха для максимального вытягивания и выталкивания наночастиц.J Magn Magn Mater. 2012. 324 (5): 742–754. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 87. Jang CH, Park H, Cho YB, Choi CH. Влияние антиадгезионных упаковочных агентов на среднее ухо морской свинки. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008. 72 (11): 1603–1608. [PubMed] [Google Scholar]

Обновленная информация о среднем отите — профилактика и лечение

Устойчивость к инфекционным препаратам. 2014; 7: 15–24.

Али Курейши

¹ Отоларингология, хирургия головы и шеи, Нортгемптонская больница общего профиля, Нортгемптон, Великобритания

Ян Ли

² NIHR Nottingham Hearing Отделение биомедицинских исследований, Ноттингем 9000^{, Великобритания}

Группа инфекций, связанных с биоматериалами, Ноттингем, Великобритания

Джон П. Бирчалл

⁴ Оториноларингология, хирургия головы и шеи, Ноттингемский университет, Ноттингем, Великобритания

Матия Дэниел

² Ноттингемский исследовательский центр Ноттингемского института здравоохранения Великобритания

¹ Отоларингология Хирургия головы и шеи, Нортгемптонская больница общего профиля, Нортгемптон, Великобритания

² NIHR Nottingham Hearing Biomedical Research Unit, Ноттингем, Великобритания

³

Группа по борьбе с инфекциями

, Великобритания 4 Хирургия головы и шеи оториноларингологии, Университет y of Nottingham, Nottingham, UK

Для корреспонденции: Али Курейши, C / o Matija Daniel Otolaryngology, Nottingham University Hospitals, Derby Rd, Nottingham, NG7 2UH, UK, Tel +44 115 924 9924 x61224, электронная почта ku.gro.srotcod@ihsieruqila Авторские права © 2014 Qureishi et al. Эта работа опубликована Dove Medical Press Limited и находится под лицензией Creative Commons Attribution — Non Commercial (unported, v3.0) License. Полные условия лицензии доступны по адресу http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0 /. Некоммерческое использование работы разрешено без какого-либо дополнительного разрешения Dove Medical Press Limited при условии правильной атрибуции работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Острый средний отит и средний отит с выпотом являются распространенными детскими расстройствами, источником значительной заболеваемости и основной причиной назначения антибиотиков в первичной медико-санитарной помощи.Несмотря на то, что существуют эффективные методы лечения, некоторые недостатки остаются, и поэтому будет приветствоваться более эффективное лечение. Недавние открытия в области исследований среднего отита, касающиеся его этиологии и патогенеза, привели к дальнейшим исследованиям, направленным на разработку новых методов лечения. В этой статье представлен обзор последних данных, касающихся понимания острого среднего отита и среднего отита с выпотом, текущих стратегий лечения, их ограничений, новых областей исследований и новых стратегий лечения.

Ключевые слова: средний отит, ухо, слух, инфекция, биопленка, антибиотики

Введение

отит (OM) — это группа сложных инфекционных и воспалительных состояний, поражающих среднее ухо, с множеством подтипов, различающихся по форме проявления , сопутствующие осложнения и лечение. ОМ является ведущей причиной обращений за медицинской помощью во всем мире, а его осложнения являются важными причинами предотвратимой потери слуха, особенно в развивающихся странах.1 В этой статье содержится обновленная информация о последних научных достижениях в области исследований ОМ и клинического лечения.

ОМ — патология слизистой среднего уха и среднего уха, за барабанной перепонкой. Среднее ухо — это полость, содержащая слуховые косточки (молоточек, наковальня и стремени), с евстахиевой трубой, расположенной спереди (ведущей к носоглотке), сосцевидными воздушными клетками сзади, барабанной перепонкой сбоку и внутренним ухом медиально. Другими важными близлежащими структурами являются головной мозг и мозговые оболочки сверху и сигмовидный синус сзади, и любая инфекция среднего уха может распространиться на окружающие структуры с серьезными последствиями.Среднее ухо выстлано модифицированным респираторным эпителием, включая мерцательные клетки и бокаловидные клетки; эпителий производит муцины, которые обычно транспортируются по евстахиевой трубе.

Различные типы ОМ проявляются по-разному.2 Острая ОМ (ОМ) обычно поражает детей в возрасте до 2 лет и проявляется острыми начальными симптомами и признаками оталгии и лихорадки у ребенка, который системно нездоров. Это острое воспаление, которое может быть вызвано бактериями или вирусами. Особым подтипом АОМ является острый гнойный ОМ, который характеризуется наличием гноя в среднем ухе.Если перфорируется барабанная перепонка (это происходит примерно в 5% случаев, хотя сообщалось о более высоких показателях) 3–5, то также будут присутствовать выделения из уха; перфорация обычно заживает спонтанно3. АОМ — одно из самых распространенных детских инфекционных заболеваний; в большинстве случаев заболевание проходит само по себе, 6 но имеет высокую заболеваемость, хотя показатели смертности в целом низкие.7,8

Относительно частым осложнением АОМ является острый мастоидит, определяемый как острое воспаление надкостницы сосцевидного отростка и воздушные ячейки; это происходит, когда инфекция АОМ распространяется от самого среднего уха на воздушные клетки сосцевидного отростка и покрывающую их надкостницу.Заболеваемость составляет 1,2–6,0 на 100 000 и обычно встречается у детей в возрасте до 2 лет.9 У пациентов обычно наблюдаются симптомы АОМ, а также постурикулярный отек и болезненность сосцевидного отростка. Состояние более серьезное, чем неосложненный АОМ, обычно требующее госпитализации, внутривенного введения антибиотиков и хирургического вмешательства, если сформировался абсцесс или мастоидит не подействовал на антибиотики.

В отличие от АОМ и острого мастоидита, ОМ с выпотом (OME) является хроническим воспалительным заболеванием.Обычно он поражает детей в возрасте от 3 до 7 лет. Он характеризуется наличием излияния, похожей на клей жидкости за неповрежденной барабанной перепонкой при отсутствии признаков и симптомов острого воспаления; 10 по этой причине наиболее частым симптомом, о котором сообщают, является потеря слуха, которая может привести к задержке речи или обучению. проблемы. Гистологически это хроническое воспалительное состояние, характеризующееся воспалением слизистой оболочки среднего уха, перепроизводством муцина и образованием измененного, более вязкого муцина.11 Муцин — преобладающий компонент выпота в среднем ухе, ответственный за густо-вязкие свойства «клея»; в выпоте в среднем ухе также были идентифицированы многочисленные другие компоненты, включая бактерии.11

Потеря слуха при ОМЕ часто носит временный характер, поскольку выпот в среднем ухе часто разрешается спонтанно, 10 особенно если ОМЕ следует за эпизодом АОМ; 6 при обнаружении ОМЕ при скрининге бессимптомных детей она разрешается у 63% к 3 месяцам и у 88% к 1 году.6 По этой причине следует установить период «наблюдения и ожидания» и предлагать лечение только тем, у кого излияние не проходит. Когда OME является стойким, особенно если двусторонние и в начале жизни, это может негативно сказаться на развитии речи, образования и поведения, хотя в какой степени OME влияет на эти факторы и качество жизни может быть переменной и controversial.10

OME имеет более низкую распространенность у взрослых и часто ассоциируется с другими основными диагнозами.Финкельштейн и др. [12] описали заболевание околоносовых пазух как доминирующий фактор у 66% взрослых с ОМЕ, с другими причинами, включая индуцированную курением гиперплазию носоглотки и аденоидную гипертрофию у взрослых в 19% случаев, а также опухоли головы и шеи (в основном карциномы носоглотки). в 4,8%; только у 1,8% пациентов причина не была установлена. По этим причинам ОМЕ у взрослых вызывают больше подозрений, особенно при одностороннем. Взрослые с диагнозом ОМЕ должны быть обследованы на предмет наличия дополнительных сопутствующих заболеваний и затем подвергнуты соответствующему лечению.

Два дополнительных воспалительных состояния среднего уха — это хронический гнойный ОМ (CSOM), характеризующийся наличием длительного гнойного воспаления среднего уха, обычно с постоянно перфорированной барабанной перепонкой, и холестеатома, которая возникает при ороговении плоского эпителия (кожи). ) присутствует в среднем ухе (нормальное среднее ухо выстлано модифицированным респираторным эпителием). Пациенты с CSOM часто испытывают стойкую оторею, но этот симптом не является обязательным; они также могут испытывать потерю слуха, шум в ушах, оталгию и ощущение давления.13 Хронический характер заболевания и постоянная перфорация означают, что лечение, как правило, многогранное, требует применения противомикробных препаратов и хирургического вмешательства. Холестеатома обычно проявляется хроническими выделениями из уха с неприятным запахом и может быть диагностирована при обнаружении плоского эпителия и кератина в среднем ухе; единственное лечебное лечение — хирургическое.

Хотя различные типы ОМ были описаны здесь как отдельные заболевания с дискретным кластером клинических симптомов, признаков, последствий и методов лечения, в действительности между различными типами существует большая степень совпадения, так что ОМ можно увидеть. как континуум / спектр болезней.AOM, CSOM и холестеатома также связаны с рядом важных внутричерепных и экстракраниальных осложнений, включая мастоидит, менингит, формирование абсцесса мозга и тромбоз сигмовидного синуса; их раннее обнаружение особенно важно для ограничения заболеваемости и смертности.

Эпидемиология

Считается, что от 50% до 85% детей испытывают хотя бы один эпизод АОМ к 3 годам, причем пик заболеваемости приходится на период от 6 до 15 месяцев14. ОМЕ является наиболее частой причиной ухудшения слуха у детей. детей в развитом мире, и на каком-то этапе может затронуть до 80% детей, 10,11 с примерно 2.2 миллиона новых случаев ОМЭ ежегодно в Соединенных Штатах Америки15.

Дети младшего возраста более склонны к ООМ и ОМЭ из-за анатомической предрасположенности; евстахиева труба короче, гибче и горизонтальна, что позволяет патогенам носоглотки относительно легко проникать в среднее ухо. Фактически было показано, что размеры носоглотки меньше у детей, страдающих от повторных приступов АОМ16. Евстахиева труба созревает к 7 годам; это может объяснить относительное снижение заболеваемости ОМ после этого возраста.Незрелость иммунной системы также может быть фактором, способствующим развитию АОМ.

Известно, что некоторые группы населения имеют более высокую заболеваемость ОМ; например, дети австралийских аборигенов17 и дети из Гренландии18. Другие исследования выявили многочисленные потенциальные факторы образа жизни и социально-демографические факторы, хотя существуют разногласия относительно относительной важности факторов риска, а также их взаимозависимости. К ним относятся факторы риска хозяина, включая возраст (<5 лет), мужской пол, этническую принадлежность (белый), низкий вес при рождении (<2.5 кг), преждевременные роды (срок беременности <37 недель) и использование соски, а также факторы окружающей среды, включая сезон рождения (весна / лето), отсутствие грудного вскармливания, посещение дневного сада, количество братьев и сестер, образование / занятость родителей (ниже социально-экономические группы), доход домохозяйства (ниже уровня бедности), личный и семейный анамнез ушных инфекций и пренатальное / послеродовое воздействие сигаретного дыма19. В последнее время наблюдается атопия20 и специфические генные аномалии ( TLR4 21 и FBX011 22). также были вовлечены в качестве факторов риска развития ОМ у хозяина.

Согласно недавнему всемирному систематическому обзору, ежегодно регистрируется 709 миллионов новых случаев АОМ, более половины из которых приходится на детей в возрасте до 5 лет, и обнаружен 31 миллион новых случаев ССОМ, из которых 22,6% — у детей в возрасте до 5 лет1. Обзор также подсчитал, что нарушение слуха, связанное с ОМ, присутствовало у 30,82 на 10 000 населения, а 21 000 случаев смерти были связаны с осложнениями, связанными с ОМ. По оценкам других всемирных исследований, смертность от осложнений, связанных с ОМ, достигает 28000 в год, в основном из-за абсцессов головного мозга и менингита.23 Смертность обычно связана с CSOM, а не с другими типами OM. Таким образом, очевидно, что ОМ — это не просто то, что влияет на качество жизни, но связано с очень реальной смертностью.

Годовая распространенность диагнозов ОМ в Соединенных Штатах Америки упала на 28% в период с 1997 по 2007 год с 345 до 247 на 1000 детей19, причем снижение связано с введением пневмококковой конъюгированной вакцины, которая, по-видимому, уменьшила количество людей, страдающих ОМ, по данным многочисленных исследований.19,24

Этиология

Этиология ОМ является многофакторной и связана с анатомическими вариациями, патофизиологией, включая взаимодействие между микробными агентами и иммунным ответом хозяина, и клеточной биологией расщелины среднего уха (сосцевидный отросток, полость среднего уха, евстахиева труба) и носоглотки.25,26 Вирусные инфекции верхних дыхательных путей часто предшествуют или совпадают с эпизодами АОМ; примеры включают респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус и цитомегаловирус.27 В настоящее время считается, что вирусные инфекции играют ключевую роль в прогрессировании AOM, и недавние рандомизированные контролируемые испытания продемонстрировали роль противовирусного лечения AOM.28 Считается, что вирусная инфекция носоглотки создает среду, которая способствует бактериальной колонизации, адгезии к клеткам и вторжению в среднее ухо27

Бактерии, обычно вызывающие инфекции верхних дыхательных путей, также чаще всего выделяются из среднего уха. излияния в АОМ. Это Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae , Moraxella catarrhalis и в меньшей степени Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes ; Считается, что они попадают в расщелину среднего уха через евстахиеву трубу.Частота обнаружения этих бактерий из выпотов в AOM варьируется, но в недавних исследованиях чаще всего выявлялись S. pneumoniae и H. influenzae .29,30 Подобные бактерии также культивировались из жидкости в OME. , хотя разные исследования при разных обстоятельствах в разных странах могут давать разные результаты. В целом бактерии в OME аналогичны бактериям, наблюдаемым при рецидивирующем AOM (RAOM) .31

Инфекции верхних дыхательных путей могут привести к застою слизистой в евстахиевой трубе и носоглотке.Возникающая в результате закупорка препятствует нормальной работе евстахиевой трубы, и в среднем ухе регулируется давление. При устойчивом аспирации патогенов носоглотки может произойти в среднее ухо. Присутствие этих патогенов затем стимулирует воспаление и скопление гноя в среднем ухе, что приводит к клиническим симптомам АОМ. Во время этого воспалительного периода косточки среднего уха менее подвижны и могут подвергаться резорбции, 32 что может даже привести к необратимой кондуктивной тугоухости.Исследования описывают пациентов с меньшими сосцевидными впадинами как имеющих более высокий риск развития хронического заболевания среднего уха; 27 однако вопрос о том, является ли этот эффект причиной, остается спорным. У пациентов с хронической инфекцией также может развиться сенсоневральная потеря слуха вследствие ототоксичности.

Патогенез АОМ сложен и многофакторен. иллюстрирует некоторые сложные взаимодействия, которые могут привести к развитию AOM.

Патофизиология АОМ.

Сокращения: АОМ, острый средний отит; ET, евстахиева труба; ME, среднее ухо; ИВДП, инфекции верхних дыхательных путей.

OME гистологически является хроническим воспалительным заболеванием. Основной стимул приводит к воспалительной реакции33 с выработкой большего количества муцина и измененных, более вязких типов муцина 11, которые затем подавляют нормальный мукоцилиарный клиренс среднего уха с функциональной блокадой евстахиевой трубы, что приводит к накоплению густого муцина. обильный выпот в среднем ухе26. За последние несколько лет стало признано, что бактериальные биопленки играют важную роль в этиологии ОМЕ.34,35 Считается, что эти трехмерные сообщества бактерий, прикрепленные к поверхности, заключенные в самостоятельно продуцируемый внеклеточный матрикс, и с измененным фенотипом, вызывают хронический воспалительный стимул, ведущий к ОМЕ. Хроническая колонизация аденоидов биопленкой может выступать в качестве резервуара для бактерий, попадающих в расщелину среднего уха при OM.36 Сверхэкспрессия генов муцина также усугубляется сигаретным дымом.37 OME может возникать как следствие того, что AOM занимает продолжительное время, чтобы разрешить; например, недели или месяцы.

Были высказаны и другие теории развития OME. Часто считалось, что дисфункция евстахиевой трубы вызывает излияние в среднем ухе из-за отрицательного давления в расщелине среднего уха; Однако недавно была описана более сложная роль евстахиевой трубы. Считается, что он играет роль в регуляции давления, очищении секрета и защите от патогенов носоглотки. 26 Рефлюкс желудочно-пищеводной кислоты также может способствовать дисфункции евстахиевой трубы и последующему ОМ.38 Генетические факторы, в том числе влияющие на иммунный ответ хозяина, также играют роль.39 Сложное взаимодействие различных факторов, приводящих к ОМЕ, показано на.

Патогенез ОМЕ.

Сокращения: ET, евстахиева труба; ME, среднее ухо; OME, средний отит с выпотом.

CSOM обычно возникает, когда хроническая инфекция среднего уха препятствует заживлению острой перфорации. Холестеатома также может привести к хронической инфекции и воспалению среднего уха, но этиология сложна.CSOM часто наблюдается у детей; в развитых странах это часто является результатом введения вентиляционной трубки (вентиляционные трубки выходят наружу и оставляют барабанную перепонку перфорированной), тогда как в развивающихся странах CSOM часто является осложнением AOM с перфорацией.40 Хроническая или неадекватно леченная инфекция среднего уха при наличии перфорация может способствовать миграции плоского эпителия по свободным краям перфорации, что делает ее постоянной. Иммунологические и генетические факторы, помимо характеристик евстахиевой трубы, играют роль в этиологии CSOM; однако многие аспекты требуют дальнейшего изучения.13 Хотя бактериальные культуры полезны для лечения резистентных к лекарствам организмов, исчерпывающие исследования установили, что 90–100% хронически выделяющихся ушей дают два или более изолята аэробных и анаэробных бактерий. 23

Диагноз

Существуют различные руководства для помощи клиницистам. в диагностике ОМ и его подтипов. AOM отличается от OME и CSOM на основе анамнеза и результатов обследования. Миринготомия (хирургический разрез барабанной перепонки) считается золотым стандартом диагностики жидкости в среднем ухе; 26 тем не менее, нецелесообразно подвергать каждого ребенка этой хирургической процедуре, если диагноз может быть поставлен на основе оценки в клиника.

АОМ — гнойный процесс в среднем ухе, поэтому признаки и симптомы, характерные для острого воспаления, присутствуют. АОМ обычно имеет непродолжительный анамнез и обычно ассоциируется с лихорадкой, оталгией, раздражительностью, отореей, летаргией, анорексией и рвотой; сами по себе симптомы не обладают чувствительностью и специфичностью для диагностики.41 В рекомендациях Американской педиатрической академии42 говорится, что АОМ следует диагностировать у детей с умеренным или сильным выпячиванием барабанной перепонки или впервые возникшей отореей, не вторичной по отношению к наружному отиту.Диагноз также может быть поставлен при небольшом выпячивании барабанной перепонки с оталгией или сильной эритеме барабанной перепонки; при отсутствии выпота в среднем ухе (по результатам пневматической отоскопии или тимпанометрии) диагноз маловероятен. Пневматическая отоскопия и тимпанометрия оценивают подвижность барабанной перепонки, и если неперфорированная барабанная перепонка неподвижна, это указывает на наличие выпота в среднем ухе; оба метода основаны на изменении давления в слуховом проходе: пневматическая отоскопия позволяет визуализировать барабанную перепонку напрямую, а тимпанометрия оценивает подвижность посредством отражения звука.Если у ребенка три эпизода АОМ в течение 6-месячного периода или четыре в течение 1 года, состояние обозначается как RAOM.43

OME может возникать как остаточный эффект АОМ, или может отсутствовать предшествующий анамнез. Клинические признаки включают в себя проблемы со слухом, плохое внимание, поведенческие проблемы, задержку речевого и языкового развития, неуклюжесть и плохое равновесие.41 Отоскопия жизненно важна для постановки диагноза, при этом чувствительность и специфичность оцениваются на уровне 90% и 80% соответственно; 44 это может быть увеличено с помощью пневматической отоскопии.Клинические данные различны и включают аномальный цвет (например, желтый / янтарный / синий), втянутую / вогнутую барабанную перепонку и уровни воздуха и жидкости. Дополнительные доказательства получают с помощью аудиограммы (проверка слуха обычно показывает умеренную кондуктивную тугоухость) и тимпанограммы (показывает неподвижную барабанную перепонку или отрицательное давление в среднем ухе). Опасения родителей по поводу потери слуха могут быть ненадежными и не должны заменять формальное аудиологическое обследование26.

CSOM диагностируется, когда постоянная перфорация барабанной перепонки обнаруживается наряду с мукозитом среднего уха с или без стойкой отореи; выделения должны присутствовать минимум 2–6 недель.40 Анамнез имеет решающее значение для различения CSOM, наружного отита и AOM; при CSOM боль обычно не является преобладающей особенностью, и выделения из уха, вероятно, будут более продолжительными. Диагноз подтверждается с помощью отоскопии, которая обычно выявляет перфорацию барабанной перепонки и связанные с ней выделения из среднего уха.

Текущее лечение

Существуют четко установленные рекомендации по медикаментозному и хирургическому лечению различных типов OM.45

В целом, AOM протекает благоприятно без лечения антибиотиками, при этом важны анальгезия и жаропонижающие средства.Мета-анализ показал, что примерно у 80% детей наблюдается спонтанное облегчение АОМ в течение 2–14 дней.46–48 У детей в возрасте <2 лет результаты менее ясны, и разрешение может составлять всего 30% за несколько дней. 49 Общие высокие показатели разрешения означают, что может быть уместным просто наблюдать за детьми с диагнозом АОМ при отсутствии подозреваемых осложнений.

Действующие в США рекомендации по лечению АОМ рекомендуют применять антибиотики у детей в возрасте старше 6 месяцев, когда односторонний или двусторонний АОМ является тяжелым (оталгия средней или тяжелой степени, оталгия продолжительностью не менее 48 часов, температура 39 ° C).42,50 Антибиотики также следует назначать, если АОМ не является тяжелым, но двусторонним у ребенка в возрасте 6–23 месяцев. В случае нетяжелой односторонней АОМ у ребенка в возрасте 6–23 месяцев или нетяжелой односторонней / двусторонней АОМ у ребенка в возрасте 24 месяцев и старше могут быть назначены антибиотики или предложено наблюдение; Если выбрано наблюдение, должен существовать механизм назначения антибиотиков, если симптомы не улучшатся в течение 48–72 часов. Помимо оценки состояния ребенка, необходимо учитывать мысли родителей или родителей и совместно принимать решения.Оценка и лечение боли — важный аспект лечения АОМ. Важно отметить, что начальный период наблюдения не связан с большим риском осложнений по сравнению с пациентами, получающими немедленное лечение. 46

Обычное назначение антибиотиков для лечения АОМ варьируется от 31% в Нидерландах до 98% в США и Австралии. 41 Антибиотиком выбора является амоксициллин, если ребенок не принимал его в течение последних 30 дней или не страдает сопутствующим гнойным конъюнктивитом.Антибиотики с дополнительным покрытием бета-лактамазой следует использовать в этих случаях или при наличии RAOM или в анамнезе AOM, не реагирующего на амоксициллин. Также следует учитывать аллергию пациентов и использовать альтернативные средства в ситуациях, когда существует аллергия на пенициллин.

Для RAOM следует рассмотреть возможность хирургического введения вентиляционных трубок, если RAOM ассоциируется со стойким выпотом в среднем ухе между приступами AOM.51 Профилактические антибиотики обычно не рекомендуются для RAOM, хотя в систематическом обзоре отмечается, что они эффективны; 52 из-за опасения по поводу длительной экспозиции антибиотиков и возможных побочных эффектов, 42 вентиляционные трубки обычно оказываются предпочтительным вариантом.И вентиляционные трубки, и профилактические антибиотики эффективны только на время пребывания вентиляционной трубки (большинство вентиляционных трубок выдавливаются через 6–9 месяцев после установки) или до тех пор, пока принимаются антибиотики, соответственно.

Как и в случае с АОМ, многие дети с ОМЕ не нуждаются в лечении из-за высокой скорости спонтанного разрешения. Однако, когда ОМЭ является двусторонним и сохраняется более 3 месяцев, шансы на естественное разрешение намного ниже, и лечение может быть полезным.Текущие руководства Великобритании и США50,53 рекомендуют трехмесячный период наблюдения с серийной аудиометрией и оценкой степени потери слуха и ее влияния на развитие ребенка до определения необходимости лечения, хотя рекомендации не всегда соблюдаются54. либо хирургическое вмешательство в виде вентиляционных трубок или слуховых аппаратов. Введение вентиляционной трубки связано с рядом рисков, включая гнойную оторею (10–26%), мирингосклероз (39–65%), ретракционные карманы (21%) и стойкие перфорации барабанной перепонки (3%, хотя и Т-образные трубки с длительным сроком службы, до 24%).55 Кроме того, после выдавливания трубок OME может вернуться, при этом одно испытание краткосрочных трубок показало, что 20–25% детей потребовались второй набор вентиляционных трубок в течение 2 лет.56 Считается, что аденоидэктомия также играет роль в профилактике рецидивирующий OME, 57 но из-за связанных рисков он обычно не рекомендуется в качестве основного лечения OME, если только нет частых или стойких инфекций верхних дыхательных путей.53 Были испытаны многие другие методы лечения OME, включая антибиотики, антигистаминные препараты и стероиды, но в настоящее время не рекомендуются.53

В отличие от AOM и OME, окончательное лечение CSOM обычно хирургическое, 13 с описанием различных методов восстановления барабанной перепонки и удаления инфекции. Консервативное лечение уместно в отдельных группах пациентов с целью уменьшения приступов повторяющихся выделений и инфекции и, следовательно, связанной с ними потери слуха.58 Наиболее распространенным консервативным лечением является регулярный ушной туалет с последующим использованием антибиотиков, антисептиков и местных стероидов40. В недавнем Кокрановском обзоре 59 было обнаружено, что хинолоны (например, ципрофлоксацин) являются наиболее эффективным средством лечения, но, хотя они лицензированы в США, в настоящее время они не лицензированы как ушные капли в Великобритании.Многие из часто используемых ушных капель основаны на аминогликозидах, и, хотя существуют опасения по поводу их потенциальной ототоксичности при использовании при перфорации барабанной перепонки, в настоящее время консенсус заключается в том, что их использование безопасно короткими курсами под наблюдением и менее ототоксично, чем те, которые используются при перфорации барабанной перепонки. Сама инфекция.60 Обычно выбирается только консервативное лечение, основанное на выборе пациента, отсутствии хирургических вариантов, когда пораженная сторона является единственным слышащим ухом или когда риски хирургического вмешательства перевешивают его пользу.

Новые стратегии профилактики и лечения

В настоящее время АОМ является частой причиной использования антибиотиков, а лечение ОМЭ и АОМ с введением вентиляционной трубки является самой частой причиной хирургического вмешательства у детей в развитых странах. Тем не менее, использование антибиотиков может привести к появлению резистентности и побочных эффектов, в то время как вентиляционные трубки обычно требуют общей анестезии, выдавливаются через некоторое время, и многим детям требуется повторная операция. Поэтому было бы желательно улучшить лечение АОМ и ОМЕ.Идеальное лечение было бы профилактическим, эффективным, немедленным, с длительной активностью и нетоксичным; текущие исследования сосредоточены на достижении этих целей.

Генетика

Генетические факторы, приводящие к предрасположенности к ОМ, недостаточно изучены, хотя несколько генетических мишеней были идентифицированы. Сообщалось об оценках наследственности AOM и CSOM от 40% до 70%; однако большинство генов, лежащих в основе этой восприимчивости, еще предстоит идентифицировать.61 Вероятно, существуют смеси врожденных защитных молекул, которые могут или не могут стать дефектными, что приводит к чувствительности к ОМ.Потенциальными терапевтическими мишенями являются гены, регулирующие экспрессию муцина, выработку слизи и реакцию хозяина на бактерии в среднем ухе.39 Лучшее понимание генетики ОМ также может привести к разработке профилактических мер или минимизации факторов риска у восприимчивых людей.

Генетические исследования также определили важную роль гипоксии при ОМЕ, и это может (частично) объяснить эффективность вентиляционных трубок, которые уменьшают любую гипоксию в среднем ухе.Мышиные модели использовались для демонстрации роли индуцируемого гипоксией фактора и сигнальных путей фактора роста эндотелия сосудов (HIF-VEGF) в патогенезе OME, и они могут быть потенциальными будущими терапевтическими мишенями для лечения OME.62 Животные модели AOM и OME позволяют анализировать весь процесс болезни и подвергаться экспериментальным манипуляциям; по этим причинам были предприняты значительные усилия для улучшения моделей, используемых для оценки этого состояния; самые последние достижения в этой области включают мышей с нокаутом со спонтанным OM (с использованием MyD88 и TLR2) и индуцированным OM (с использованием TLR2, 4, 9, Trig, субъединицы динактина 4) и животных моделей бактериальной и вирусной инфекции.39

Пневмококковая вакцина

Профилактические меры для развития ОВ важны для ограничения воздействия этого заболевания, связанного с ним назначения антибиотиков и появления резистентности бактерий. Перспективные антигены-кандидаты для вакцинации были идентифицированы в S. pneumoniae (наиболее частая причина AOM), нетипируемых H. influenza и M. catarrhalis . Пневмококковая конъюгированная вакцина была в первую очередь разработана для лечения инвазивного пневмококкового заболевания (например, пневмонии), но оказалась полезной для борьбы с наиболее частой причиной АОМ.63 Поэтому в последнее время он привлек большое внимание.

Многочисленные систематические обзоры подтвердили эффективность пневмококковой вакцины в предотвращении пневмококковой AOM.63,64 После введения 7-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины (PCV7) заболеваемость AOM у детей в США и Канаде снизилась. У детей в возрасте до 2 лет наблюдалось снижение АОМ на 43%, сокращение рецептов антибиотиков на 42% и снижение затрат, связанных с АОМ, на 32 %.65 Канадские исследования показали общее снижение на 25%.2% в AOM с 2000 по 2007 год, из которых 13,2% связаны с вакциной, и с наибольшим воздействием на детей в возрасте до 2 лет.64 Значительное снижение серотипов назофарингеальной вакцины также было отмечено после внедрения PCV7.66 В то время как PCV7 привела к снижение серотипов, охватываемых вакциной, пневмококковый серотип 19A увеличился по носительству и распространенности в качестве отопатогена; 67 кроме того, изоляты S. pneumoniae серотипа 19A устойчивы ко всем лекарствам, одобренным Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для использования у детей для лечения АОМ.68

Несмотря на обнадеживающие результаты, существуют опасения по поводу долгосрочной пользы от вакцинации. Недавнее исследование выявило озабоченность по поводу увеличения частоты осложнений, связанных с АОМ.69 После введения вакцинации количество осложнений, связанных с АОМ, включая мастоидит и другие внутричерепные осложнения, снизилось; однако через несколько лет они вернулись к уровням до вакцинации.69 Это падение и рост также были отмечены в отношении пневмококковых инфекций из других мест, хотя в целом эти инфекции, по-видимому, менее распространены, чем до введения вакцинации.70 По-прежнему вызывает озабоченность замещение серотипа, равно как и рост числа непневмококковых патогенов.69

Одним из потенциальных методов преодоления резистентности к вакцине может быть создание вакцины из широко консервативных белковых антигенов; это не будет зависеть от серотипа и теоретически не будет связано с заменой серотипа.63 Эта форма вакцины могла бы быть более доступной и особенно полезной в развивающихся странах, где потребность в ней наиболее высока.71 Были разработаны новые пневмококковые вакцины с защитой от дополнительных серотипов, в том числе 13-валентная пневмококковая вакцина и 11-валентная пневмококковая полисахаридная конъюгированная вакцина с протеином D в качестве носителя, которые также могут иметь дополнительные преимущества против нетипируемых H.influenzae ОМ. Роль стратегий материнской иммунизации также может быть интересной для оценки пользы для младенцев.

Развитие микробиологии и устойчивость бактерий

Широко распространенное использование антибиотиков, как известно, приводит к развитию устойчивости. Стресс, вызванный антибиотиками, может увеличить скорость генетической трансформации S. pneumoniae в попытке создать устойчивый фенотип. Кроме того, воздействие антибиотиков на уровни ниже минимальной ингибирующей увеличивает частоту пневмококковых мутаций, что может привести к устойчивости к антибиотикам.72 Пенициллин традиционно был антибиотиком выбора для S. pneumoniae , аналогично макролиды и фторхинолоны также эффективны.73 Европейский центр по контролю и профилактике заболеваний обеспечивает наблюдение за устойчивостью к противомикробным препаратам в 27 европейских странах и в целом демонстрирует небольшое повышение восприимчивости. уровень S. pneumoniae к пенициллину и макролидам в период с 2009 по 2011 г.74,75 Данные за 2011 г. показывают, что 8,8% из изолятов S. pneumoniae были нечувствительны к пенициллину и 0.02% были устойчивы; кроме того, 14,6% и 14,1% изолятов пневмококка были нечувствительны и устойчивы к макролидам, соответственно, и 5,8% всех изолятов были нечувствительны к обоим.75 Также была продемонстрирована устойчивость к фторхинолонам.72,75 Аналогичным образом, нетипируемый H. influenza e, основной серотип, ответственный за ОМ, часто продуцирует бета-лактамазу и, таким образом, устойчив к ампициллину; 29,76,77 может быть предпочтительным амоксициллин / клавуланат, 77 но исследование в Испании показало, что 13% нетипируемый H.Изоляты гриппа е были даже устойчивы к амоксициллину / клавуланату.29

Дополнительной терапевтической проблемой является участие биопленок в ОМЕ. Режим роста биопленки способствует устойчивости посредством различных механизмов, включая фенотипически измененные «клетки-персистеры», которые могут повторно заселять биопленочные бактерии; 78,79 защита экзополисахаридной матрицей, которая физически блокирует защитные механизмы хозяина, что приводит к неэффективному воспалительному ответу; и горизонтальный перенос генов, который может увеличить вирулентность.79 Высокая частота рецидивов ОМЭ, 20–25% после удаления вентиляционной трубки 80, также может быть объяснена стойкостью биопленки, поскольку вентиляционные трубки удаляют выпот, но не обязательно обрабатывают лежащую под ним биопленку56. к антибиотикам.81 Биопленочные бактерии имеют пониженную скорость роста по сравнению с планктонными формами, и в этом состоянии регулируются участки-мишени многих антибиотиков. Матрикс и агрегация бактерий могут физически блокировать попадание антибиотиков в некоторые популяции в биопленке на уровнях, превышающих минимальную ингибирующую концентрацию.81 Устойчивость, которая отличается от непокорности тем, что является результатом генетических мутаций, может возникать из-за повышенного состояния гипермутабельности. 82 Клинически это означает, что для уничтожения биопленки обычно требуются уровни антибиотиков, которые в 10–1000 раз превышают уровни, необходимые для подавления. планктонная форма.83 Системно сложно безопасно достичь такого высокого уровня антибиотиков, но его можно достичь с помощью местного введения лекарств.57

Понимание того, что биопленки важны в патогенезе OME, открывает потенциал для новых стратегий лечения основан на уничтожении биопленки, включая новые методы доставки антибиотиков к очагу инфекции.

Доставка лекарств в среднее ухо

Местная доставка антибиотиков непосредственно в ухо в качестве лечения ОМ, в отличие от системного введения, может быть эффективной стратегией и более безопасной с учетом риска системной токсичности, особенно если требуется высокая доза.84 Вообще говоря, существует две стратегии: транстимпаническая и интратимпанальная доставки. Транстимпаническая доставка основана на возможности диффузии терапевтических молекул через барабанную перепонку из слухового прохода в среднее ухо; этому может способствовать использование химических усилителей проницаемости.Эксперименты in vivo показали, что это многообещающая стратегия будущего, 85 хотя в настоящее время она не используется в клинической практике. Терапевтические агенты также могут доставляться транстимпанально в виде магнитных частиц 86, но, опять же, в настоящее время они не используются в клинических условиях для лечения ОМ. Возможное серьезное ограничение транстимпанальной доставки связано с ограниченным количеством лекарства, которое действительно может проходить через барабанную перепонку.

Альтернативой является доставка лекарств непосредственно в среднее ухо, что позволит гораздо большему количеству лекарства достичь намеченного места действия.Однако оборотной стороной является необходимость надрезать или прокалывать барабанную перепонку для доставки лекарства. Было предложено множество различных методов, в том числе гели для доставки лекарств87 и гранулы антибиотиков 56, причем последняя стратегия, как было показано, уничтожает биопленок S. aureus in vitro.

Безопасность этих методов администрации следует оценить до широкого клинического использования. Любое лекарство, а также носитель для доставки потенциально могут быть токсичными при доставке непосредственно в ухо в больших количествах.Потенциально отравление может повлиять на среднее или внутреннее ухо, что повлияет на слух и / или равновесие. Таким образом, перед клиническим применением необходимо провести комплексные испытания на токсичность.

Заключение

OME и AOM являются серьезной причиной заболеваемости пациентов и стоимости медицинских услуг. Текущие рекомендации предписывают их лечение, но существенные недостатки остаются. Последние достижения в области микробиологии, исследования биопленок, разработки вакцин, генетики и доставки лекарств открывают возможности для более эффективных методов лечения в будущем.

Благодарности

Все авторы приняли достаточное участие, чтобы взять на себя общественную ответственность за содержание этой статьи и претендовать на авторство в соответствии с руководством журнала.

Сноски

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Ссылки

1. Монаста Л., Ронфани Л., Маркетти Ф. и др. Бремя болезней, вызываемых средним отитом: систематический обзор и глобальные оценки.PLoS One. 2012; 7 (4): e36226. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 2. Senturia BH, Bluestone CD, Klein JO и др. Отчет специальной комиссии по определению и классификации OM и OME. Анн Отол Ринол Ларингол. 1980; 89: 3–4. [Google Scholar] 3. Бергер Г. Природа спонтанной перфорации барабанной перепонки при остром среднем отите у детей. J Laryngol Otol. 1989. 103 (12): 1150–1153. [PubMed] [Google Scholar] 4. Пукандер Ю. Клинические особенности острого среднего отита у детей. Acta Otolaryngol.1983. 95 (1–2): 117–122. [PubMed] [Google Scholar] 5. Kalu SU, Ataya RS, McCormick DP, Patel JA, Revai K, Chonmaitree T. Клинический спектр острого среднего отита, осложняющего вирусную инфекцию верхних дыхательных путей. Pediatr Infect Dis J. 2011; 30 (2): 95–99. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Розенфельд Р.М., Кей Д. Естественная история нелеченого среднего отита. Ларингоскоп. 2003. 113 (10): 1645–1657. [PubMed] [Google Scholar] 7. Венекамп Р.П., Сандерс С., Гласзиу П.П., Дель Мар CB, Роверс ММ. Антибиотики при остром среднем отите у детей [обзор] Cochrane Database Syst Rev.2013; (1): CD000219. [PubMed] [Google Scholar] 8. Табурет SE, Поле MJ. Влияние отита. Pediatr Infect Dis J. 1989; 8 (Дополнение 1): S11 – S14. [PubMed] [Google Scholar] 9. Chesney J, Black A, Choo D. Как лучше всего лечить острый мастоидит у детей? Ларингоскоп. Июль 2013 г. [PubMed] [Google Scholar] 10. ван Зон А., ван дер Хейден Г.Дж., ван Донген Т.М., Бертон М.Дж., Шильдер АГ. Антибиотики для лечения среднего отита с выпотом у детей [обзор] Cochrane Database Syst Rev.2012; 9: CD009163. [PubMed] [Google Scholar] 11.Кубба Х., Пирсон Дж. П., Бирчелл Дж. П. Этиология среднего отита с выпотом: обзор. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2000. 25 (3): 181–194. [PubMed] [Google Scholar] 12. Финкельштейн Ю., Офир Д., Талми Ю.П., Шабтай А., Штраус М., Зохар Ю. Средний отит с выпотом у взрослых. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1994. 120 (5): 517–527. [PubMed] [Google Scholar] 13. Рейсс М., Рейсс Г. Поддерживающий хронический средний отит: этиология, диагностика и терапия. Med Monatsschr Pharm. 2010. 33 (1): 11–16. викторина 17–18. Немецкий. [PubMed] [Google Scholar] 14.Klein JO. Эпидемиология среднего отита. Pediatr Infect Dis J. 1989; 8 (Приложение 1): S9. [PubMed] [Google Scholar] 15. Американская академия семейных врачей. Американская академия отоларингологии-хирургии головы и шеи. Подкомитет Американской академии педиатрии по среднему отиту с выпотом. Педиатрия. 2004. 113 (5): 1412–1429. [PubMed] [Google Scholar] 16. Ренко М., Кристо А., Тапиайнен Т. и др. Размеры носоглотки в магнитно-резонансной томографии и риск острого среднего отита.J Laryngol Otol. 2007. 121 (9): 853–856. [PubMed] [Google Scholar] 17. Коутс Х.Л., Моррис П.С., Лич А.Дж., Кузос С. Средний отит у детей аборигенов: решение серьезной проблемы со здоровьем. Med J Aust. 2002. 177 (4): 177–178. [PubMed] [Google Scholar] 18. Кох А., Хомё П., Пиппер С., Хьюлер Т., Мелби М. Хронический гнойный средний отит в когорте новорожденных детей в Гренландии: популяционное исследование заболеваемости и факторов риска. Pediatr Infect Dis J. 2011; 30 (1): 25–29. [PubMed] [Google Scholar] 19. Hoffman HJ, Daly KA, Bainbridge KE и др.Панель 1: Эпидемиология, естественное течение и факторы риска. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013; 148 (Приложение 4): E1 – E25. [PubMed] [Google Scholar] 20. Макинтайр Э.А., Генрих Дж. Средний отит в младенчестве и развитие астмы и атопического заболевания. Curr Allergy Asthma Rep. 2012; 12 (6): 547–550. [PubMed] [Google Scholar] 21. Macarthur CJ, Wilmot B, Wang L, Schuller M, Lighthall J, Trune D. Генетическая предрасположенность к хроническому среднему отиту с излиянием: однонуклеотидные полиморфизмы гена-кандидата. Ларингоскоп.2013 8 августа; Epub. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Rye MS, Wiertsema SP, Scaman ES, et al. FBXO11, регулятор пути TGFβ, связан с тяжелым средним отитом у детей Западной Австралии. Genes Immun. 2011. 12 (5): 352–359. [PubMed] [Google Scholar] 24. Флетчер М.А., Фритцелл Б. Пневмококковые конъюгированные вакцины и средний отит: оценка клинических испытаний. Int J Otolaryngol. 2012; 2012: 312935. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Кайе-Томасен П., Херманссон А., Бакалетц Л. и др.Панель 3: Последние достижения в анатомии, патологии и клеточной биологии в отношении патогенеза среднего отита. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013; 148 (Приложение 4): E37 – E51. [PubMed] [Google Scholar] 26. Роверс М.М., Шильдер А.Г., Цильхейс Г.А., Розенфельд Р.М. Средний отит. Ланцет. 2004. 363 (9407): 465–473. [PubMed] [Google Scholar] 27. Мерфи Т.Ф., Чонмейтри Т., Баренкамп С. и др. Панель 5: Панель микробиологии и иммунологии. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013; 148 (Приложение 4): E64 – E89. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28.Хейнонен С., Сильвеннойнен Х., Лехтинен П. и др. Раннее лечение гриппа осельтамивиром у детей в возрасте 1–3 лет: рандомизированное контролируемое исследование. Clin Infect Dis. 2010. 51 (8): 887–894. [PubMed] [Google Scholar] 29. Pumarola F, Marès J, Losada I и др. Микробиология бактерий, вызывающих рецидивный острый средний отит (AOM) и неэффективность лечения AOM у маленьких детей в Испании: смещение патогенов в эпоху постпневмококковой конъюгированной вакцинации. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2013. 77 (8): 1231–1236.[PubMed] [Google Scholar] 30. Чен Ю.Дж., Се Ю.К., Хуанг Ю.К., Чиу С.Х. Клинические проявления и микробиология острого среднего отита со спонтанной отореей у детей. J Microbiol Immunol Infect. 2013. 46 (5): 382–388. [PubMed] [Google Scholar] 31. Стол К., Верхаг С.Дж., Грааманс К. и др. При микробном профилировании не проводится различий между рецидивирующим острым средним отитом в детском возрасте и хроническим средним отитом с выпотом. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2013. 77 (4): 488–493. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32.Salomonsen RL, Hermansson A, Cayé-Thomasen P. Моделирование слуховых костей при остром среднем отите. Отол Нейротол. 2010. 31 (7): 1109–1114. [PubMed] [Google Scholar] 33. Макартур К.Дж., Пиллерс Д.А., Панг Дж., Кемптон Дж. Б., Трун Д. Измененная экспрессия цитокинов внутреннего уха среднего уха при среднем отите у мышей. Ларингоскоп. 2011. 121 (2): 365–371. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34. Холл-Стодли Л., Ху Ф.З., Гизеке А. и др. Прямое обнаружение бактериальных биопленок на слизистой оболочке среднего уха у детей с хроническим средним отитом.ДЖАМА. 2006. 12: 296 (2), 202–211. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Дэниел М., Имтиаз-Умер С., Ферги Н., Бирчалл Дж. П., Бейстон Р. Вовлечение бактерий в средний отит с выпотом. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012. 76 (10): 1416–1422. [PubMed] [Google Scholar] 36. Саафан МЭ, Ибрагим WS, Томум ​​Миссури. Роль аденоидной биопленки при хроническом экссудативном среднем отите у детей. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013. 270 (9): 2417–2425. [PubMed] [Google Scholar] 37. Preciado D, Kuo E, Ashktorab S, Manes P, Rose M.Сигаретный дым активирует опосредованное NFκB высвобождение Tnf-α из клеток среднего уха мыши. Ларингоскоп. 2010. 120 (12): 2508–2515. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 38. Таскер А., Деттмар П. У., Панетти М., Куфман Дж. А., Бирчалл Дж. П., Пирсон Дж. П.. Рефлюкс желудочного сока и ушной клей у детей. Ланцет. 2002; 359 (9305): 493. [PubMed] [Google Scholar] 39. Ли Дж. Д., Херманссон А., Райан А. Ф. и др. Панель 4: Последние достижения в области отита в молекулярной биологии, биохимии, генетике и животных моделях. Otolaryngol Head Neck Surg.2013; 148 (Дополнение 4): E52 – E63. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Маркизио П., Чонмайтри Т., Лейбовиц Э. и др. Панель 7: Лечение и исследование сравнительной эффективности. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013; 148 (Приложение 4): E102 – E121. [PubMed] [Google Scholar] 41. Шотландская межвузовская сеть рекомендаций. Методические рекомендации № 66. Диагностика и лечение детского среднего отита в первичной медико-санитарной помощи. Эдинбург; Королевский колледж врачей; 2003. [доступ 30 октября 2013 г.]. Доступно по адресу: http: // www.sign.ac.uk/pdf/qrg66.pdf. [Google Scholar] 42. Либерталь А.С., Кэрролл А.Е., Чонмейтри Т. и др. Диагностика и лечение острого среднего отита. Педиатрия. 2013; 131 (3): e964 – e999. [PubMed] [Google Scholar] 43. Whittemore KR., Jr. Какова роль тимпаностомических трубок в лечении рецидивирующего острого среднего отита? Ларингоскоп. 2013; 123 (1): 9–10. [PubMed] [Google Scholar] 44. Bluestone CD, Кантекин Э.И. Факторы дизайна при характеристике и идентификации среднего отита и некоторых связанных состояний.Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. 1979; 88 (5 Pt 2 Suppl 60): 13–28. [PubMed] [Google Scholar] 45. К, Харрисону Л., Дэниелу М. Управление средним отитом с выпотом и рецидивирующим острым средним отитом. Оториноларинголог. 2013 [Google Scholar] 46. Марси М., Таката Г., Шекелле П. и др. Лечение острого среднего отита. Отчет о фактических данных / Оценка технологий № 15. Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества; 2001. [Google Scholar] 47. Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M. Антибиотики при остром среднем отите у детей [обзор] Cochrane Database Syst Rev.2004; (1): CD000219. [PubMed] [Google Scholar] 48. Розенфельд Р.М., Вертрис Дж. Э., Карр Дж. И др. Клиническая эффективность противомикробных препаратов при остром среднем отите: метаанализ 5400 детей из тридцати трех рандомизированных исследований. J Pediatr. 1994. 124 (3): 355–367. [PubMed] [Google Scholar] 49. Damoiseaux RA, ван Бален FA, Hoes AW, Verheij TJ, de Melker RA. Рандомизированное двойное слепое исследование первичной медико-санитарной помощи по сравнению амоксициллина и плацебо при остром среднем отите у детей в возрасте до 2 лет. BMJ. 2000. 320 (7231): 350–354.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 50. Подкомитет Американской академии педиатрии по лечению острого среднего отита. Диагностика и лечение острого среднего отита. Педиатрия. 2004. 113 (5): 1451–1465. [PubMed] [Google Scholar] 51. Розенфельд Р.М., Шварц С.Р., Пиннонен М.А. и др. Руководство по клинической практике: Тимпаностомические трубки у детей. Отоларингол Хирургия головы и шеи . Июль 2013 г .; 149 (Приложение 1): S1 – S35. [PubMed] [Google Scholar] 52. Лич А.Дж., Моррис П.Дж. Антибиотики для профилактики острого и хронического гнойного среднего отита у детей [обзор] Cochrane Database Syst Rev.2006; (4): CD004401. [PubMed] [Google Scholar] 53. Хирургическое лечение детей со средним отитом с выпотом (OME) [веб-страница в Интернете] Лондон: Национальный институт здоровья и клинического совершенства; 2008. [доступ 30 октября 2013 г.]. [обновлено 30 мая 2012 г.]. Доступно по адресу: http://guidance.nice.org.uk/CG60. [Google Scholar] 54. Даниэль М., Камани Т., Эль-Шуннар С. и др. Руководства Национального института клинического мастерства по хирургическому лечению среднего отита с выпотом: соблюдаются ли они и изменили ли они практику? Int J Pediatr Otorhinolaryngol.2013. 77 (1): 54–58. [PubMed] [Google Scholar] 55. Властаракос П.В., Николопулос Т.П., Коррес С., Тавулари Э., Цагарулакис А., Ферекидис Э. Люверсы при среднем отите с выпотом: наиболее частая операция у детей. Но связано ли это со значительными осложнениями? Eur J Pediatr. 2007. 166 (5): 385–391. [PubMed] [Google Scholar] 56. Дэниел М., Чессман Р., Аль-Захид С. и др. Удаление биопленки с помощью биоразлагаемых гранул антибиотика с модифицированным высвобождением: потенциальное средство от клеевого уха. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.2012. 138 (10): 942–949. [PubMed] [Google Scholar] 57. van den Aardweg MT, Schilder AG, Herkert E, Boonacker CW, Rovers MM. Аденоидэктомия при среднем отите у детей [обзор] Cochrane Database Syst Rev.2010; (1): CD007810. [PubMed] [Google Scholar] 58. Вудфилд Г., Дагдейл А. Фактические данные, лежащие в основе руководящих принципов ВОЗ: стационарная помощь детям: какой режим антибиотиков наиболее эффективен при хроническом гнойном среднем отите у детей? J Trop Pediatr. 2008. 54 (3): 151–156. [PubMed] [Google Scholar] 59. Macfadyen CA, Acuin JM, Gamble C.Системные антибиотики в сравнении с местным лечением хронических выделений из ушей с основной перфорацией барабанной перепонки [обзор] Cochrane Database Syst Rev.2006; (1): CD005608. [PubMed] [Google Scholar] 60. Филлипс Дж. С., Юнг М. В., Бертон М. Дж., Суэйн И. Р.. Обзор доказательств и согласованный отчет ENT-UK в отношении использования ушных капель, содержащих аминогликозиды, при открытом среднем ухе. Клин Отоларингол. 2007. 32 (5): 330–336. [PubMed] [Google Scholar] 61. Рожь М.С., Бхутта М.Ф., Чизман М.Т. и др. Раскрытие генетики среднего отита: от мыши к человеку и обратно.Геном мамм. 2011. 22 (1–2): 66–82. [PubMed] [Google Scholar] 62. Cheeseman MT, Tyrer HE, Williams D и др. Пути HIF-VEGF имеют решающее значение для хронического среднего отита у мутантов мышей Junbo и Jeff. PLoS Genet. 2011; 7 (10): e1002336. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 64. Уолс П.Д., Карбон М., Севин Э., Десеунинк Г., Уакки М. Уменьшение числа заявлений врачей о среднем отите после внедрения программы конъюгированной пневмококковой вакцины в провинции Квебек, Канада. Pediatr Infect Dis J. 2009; 28 (9): e271 – e275.[PubMed] [Google Scholar] 65. Чжоу Ф., Шефер А., Конг Й., Нуорти Дж. П.. Тенденции использования медицинских услуг при остром среднем отите детьми раннего возраста, застрахованными в частных компаниях, в США, 1997–2004 гг. Педиатрия. 2008. 121 (2): 253–260. [PubMed] [Google Scholar] 66. Сибер Г.Р., Клугман К.П., Мякеля РН. Носоглоточное носительство. В: Сибер Г.Р., Клугман К.П., Мякеля П.Х., ред. Пневмококковые вакцины: влияние конъюгированной вакцины. Вашингтон, округ Колумбия: ASM Press; 2008. С. 279–300. [Google Scholar] 67. Данн Э.М., Смит-Воан ХК, Робинс-Браун Р.М., Малхолланд Э.К., Сацке К.Носоглоточные микробные взаимодействия в эпоху пневмококковой конъюгированной вакцинации. Вакцина. 2013. 31 (19): 2333–2342. [PubMed] [Google Scholar] 68. Пичичеро МЭ, Кейси-младший. Появление полирезистентного пневмококкового штамма серотипа 19А, не включенного в 7-валентную конъюгированную вакцину, в качестве отопатогена у детей. ДЖАМА. 2007. 298 (15): 1772–1778. [PubMed] [Google Scholar] 69. Даниэль М., Гаутам С., Скривенер Т.А., Меллер С., Левин Б., Куротта Дж. Какое влияние оказывает вакцинация от пневмококка на острый мастоидит? J Laryngol Otol.2013; 127 (Приложение 1): S30 – S34. [PubMed] [Google Scholar] 70. Зангене Т.Т., Баракко Дж., Аль-Тауфик Дж. А. Влияние конъюгированных пневмокковых вакцин на изменение эпидемиологии пневмококковых инфекций. Экспертные ревакцины. 2011. 10 (3): 345–353. [PubMed] [Google Scholar] 71. Левин О.С., Чериан Т., Хаджех Р., Нолл, доктор медицины. Прогресс и будущие задачи в области скоординированного эпиднадзора и выявления пневмококковой инфекции и Hib-инфекции в развивающихся странах. Clin Infect Dis. 2009; 48 (Приложение 2): S33 – S36. [PubMed] [Google Scholar] 72.Корник Дж. Э., Бентли СД. Streptococcus pneumoniae: эволюция противомикробной устойчивости к бета-лактамам, фторхинолонам и макролидам. Микробы заражают. 2012. 14 (7–8): 573–583. [PubMed] [Google Scholar] 73. Каплан С.Л., Мейсон Э.О., младший. Управление инфекциями, вызванными устойчивым к антибиотикам Streptococcus pneumoniae. Clin Microbiol Rev.1998; 11 (4): 628–644. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 76. Зоммерфлек П., Гонсалес Макки М.Э., Пеллегрини С. и др. Острый средний отит у детей младше трех месяцев, не вакцинированных против Streptococcus pneumoniae.Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2013. 77 (6): 976–980. [PubMed] [Google Scholar] 77. Pichichero ME. Средний отит. Pediatr Clin North Am. 2013. 60 (2): 391–407. [PubMed] [Google Scholar] 78. Льюис К. Клетки персистера: молекулярные механизмы, связанные с толерантностью к антибиотикам. Handb Exp Pharmacol. 2012; (211): 121–133. [PubMed] [Google Scholar] 79. Сет А.К., Герингер М.Р., Хонг С.Дж., Люн К.П., Мусто Т.А., Галиано Р.Д. Моделирование in vivo ран, инфицированных биопленкой: обзор. J Surg Res. 2012. 178 (1): 330–338. [PubMed] [Google Scholar] 80.Гейтс Г.А., Эйвери С.А., Прихода Т.Дж., Купер Дж.С., младший. Эффективность аденоидэктомии и тимпаностомических трубок при лечении хронического среднего отита с выпотом. N Engl J Med. 1987. 317 (23): 1444–1451. [PubMed] [Google Scholar] 81. Стюарт PS, Костертон JW. Устойчивость бактерий к антибиотикам в биопленках. Ланцет. 2001. 358 (9276): 135–138. [PubMed] [Google Scholar] 82. Райдер VJ, Чопра I, О’Нил AJ. Повышенная изменчивость стафилококков в биопленках вследствие окислительного стресса. PLoS One. 2012; 7 (10): e47695.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 83. Донлон Р.М., Костертон Дж. В.. Биопленки: механизмы выживания клинически значимых микроорганизмов. Clin Microbiol Rev.2002; 15 (2): 167–193. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 84. Хоскисон Э., Даниэль М., Аль-Захид С., Шакешев К.М., Бэйстон Р., Бирчалл Дж. П. Доставка лекарства к уху. Ther Deliv. 2013. 4 (1): 115–124. [PubMed] [Google Scholar] 86. Сарвар А., Немировски А., Шапиро Б. Оптимальные конструкции постоянных магнитов Хальбаха для максимального вытягивания и выталкивания наночастиц.J Magn Magn Mater. 2012. 324 (5): 742–754. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 87. Jang CH, Park H, Cho YB, Choi CH. Влияние антиадгезионных упаковочных агентов на среднее ухо морской свинки. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008. 72 (11): 1603–1608. [PubMed] [Google Scholar]

Мукоидный средний отит — обзор

Ухо

Врожденные аномалии и нарушения развития уха обычно затрагивают соседние структуры, такие как височно-нижнечелюстной сустав, нижнечелюстная ветвь и скуловой комплекс.За последнее десятилетие лечение деформаций уха претерпело изменения. Спираль уха может быть восстановлена ​​из местной ткани, а внешний слуховой проход может быть изменен, если в среднем ухе присутствует нормальная система слуховых косточек. Если функционирует только слуховой нерв, то слуховые аппараты с костной фиксацией могут восстановить способность пациента слышать. Имплантаты устанавливаются в височной кости, и звуковая энергия передается через кость в улитку. Кохлеарные имплантаты напрямую стимулируют слуховой нерв, но воспринимаемый звук гораздо менее четкий.

Инфекции

Распространенное детское заболевание — клей ушей. Это состояние связано с дисфункцией евстахиевой трубы, и заболевание проходит естественным путем, когда ребенок переходит в подростковый возраст. Задержка слизи в среднем ухе (клеевое ухо) снижает слух на 10–20 децибел. При необходимости слизь можно аспирировать и поддерживать проходимость полости с помощью люверса. Если симптомы не исчезнут, лечение можно дополнить аденоидэктомией.

Инфекция среднего уха (средний отит)

Это может привести к перфорации барабанной перепонки.Повторные инфекции приводят к рубцеванию и ограничению движения косточек или, в некоторых случаях, к ишемическому некрозу самих косточек. В противном случае ситуация приводит к необратимой кондуктивной потере слуха. Перфорированная барабанная перепонка открывает портал для бактериального заражения среднего уха, который становится уязвимым для повторного заражения. Перфорацию можно закрыть хирургическим путем.

Наружный отит

Это заболевание часто встречается у пациентов подросткового и среднего возраста.Предрасполагающими факторами к инфекции являются экзема или сухая чешуйчатая кожа, равно как и самопроизвольные травмы (чистка ушей, слуховые аппараты, карандаши и пальцы). Ухо самоочищается. Эпителий, прилегающий к барабану, мигрирует к костной ткани, неся с собой воск и мусор. Лечение основано на сочетании регулярной обработки раны (отсасывания) и местного применения антибактериальных или противогрибковых препаратов.

Потеря слуха классифицируется как сенсорной нервной системы , где дефект связан с нарушением функции слухового нерва, или проводящей , когда звуковая энергия ослабляется при ее прохождении от барабанной перепонки к улитке (рис.12.5).

В прошлом (40 лет назад) инфекции среднего уха, которые распространялись на воздушные клетки сосцевидного отростка, встречались часто (мастоидит). В настоящее время это состояние встречается редко, по-видимому, из-за улучшения личной гигиены и, как следствие, изменений бактериальной флоры. Исторически эти инфекции могли иметь серьезные осложнения, и по крайней мере один король Франции (Франциск II, 1560 г.) умер от абсцесса мозга, вторичного по отношению к ушной инфекции.

Холестеатомы

Это вагинации эпителия, и свободная аналогия с зубами может быть кератоцистой.Эпителиальная полость накапливает мусор и медленно увеличивается до такой степени, что может доходить до твердой мозговой оболочки. Хирургическое удаление может быть трудным и может привести к потере слуховой и вестибулярной систем.

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС)

Это выходит за рамки стоматологии и отологии. Опухание и выпот в суставах пациенты могут интерпретировать как переполнение уха, и вполне возможно, что некоторые воспалительные белки пересекают разрыв между суставом и полостью уха.Таким образом, пациенты с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава нередко обращаются к ЛОР-хирургам.

Vertigo

Полукружные каналы расположены в трех плоскостях и важны для поддержания баланса. Вестибулярные рецепторы состоят из пучков крошечных волосков, каждый из которых поддерживает кальцинированный колпачок внутри заполненной жидкостью трубки. Жидкость движется непрерывно с головой. Осложнением травмы лица является смещение этих кальцинированных колпачков, которые затем могут двигаться независимо и сталкиваться с волосками, что приводит к позиционному головокружению.В пожилом возрасте ишемические изменения микрососудов уха приводят к дисфункции вестибулярного нерва. В конце концов вестибулярная система выходит из строя, и у пожилых людей равновесие сохраняется при зрительном контакте.

Шум в ушах

Это неврологический феномен, не связанный с физической дисфункцией слуховой оболочки. Большинство пациентов могут не обращать внимания на ощущение звонка. Шум нельзя устранить, но стратегия заключается в том, чтобы замаскировать воспринимаемый звук. Тиннитус следует отличать от шума, поскольку последний может указывать на гломозную опухоль (сосудистую опухоль, происходящую из яремной вены).

Злокачественное заболевание

Очень редко у пациента возникает острая боль — почти невралгическая по происхождению — в области височно-нижнечелюстного сустава, причину которой невозможно определить. Это могут быть первые симптомы ранней аденоцистной карциномы околоушной или носоглоточной области. Эти опухоли сложно диагностировать. Отличить это состояние помогает односторонняя, прогрессирующая и неумолимая боль. Такие пациенты требуют детального обследования.

▪ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМ УХА

Пациенты с дисфункцией ВНЧС иногда обращаются к ЛОР-хирургу с жалобами на заложенность уха.

Рак рта и горла вызывает боль, отражающуюся в ухе. Жалобы на боль в горле или дисфагию с односторонней болью в ухе являются раком, пока не будет доказано обратное.

Другой важный тип симптомов, особенно у пожилых пациентов, — это сочетание боли в горле и иррадиации в одно ухо.