антибиотики какие помогают: Азитромицин при коронавирусе, фторхинолон

Знаменитый врач Евгений Комаровский в своем ютуб блоге поделился мнением на спорную и актуальную тему: пневмония и лечение антибиотиками. Как отметил доктор, в большинстве случаев применение препарата не требуется.

«Тема пневмонии и антибиотиков обострилась, и, учитывая коронавирус, чуть ли не угрожает здоровью огромного количества людей. Пневмония или воспаление легких — наличие воспалительного процесса в легочной ткани. Само слово «пневмония» не говорит о том, кто в этом виноват. Возник воспалительный процесс в легких, причиной которой может быть инфекция или воздействие химического, токсического вещества.

shutterstock.com

Чаще всего, когда мы произносим сочетание «воспаление легких», мы имеем в виду некий инфекционный процесс. Этот воспалительный процесс легких может быть вирусным и бактериальным. Главное, что мы должны понимать: антибиотики используются для лечения бактериальной пневмонии. Само по себе слово «пневмония» — не диагноз, и надо понять, какая это пневмония.

Виды пневмонии

shutterstock.com

Есть три главных варианта пневмонии: бактериальная, вирусная и еще одна бактериальная, которая осложняется вирусной инфекцией. Мы можем проконтактировать с бактерией, которая называется «пневмококк» или «стафилококк». Пневмококк попадет в легкие и вызовет воспаление — будем лечить антибиотиками. Мы можем заработать вирусную инфекцию: грипп, аденовирус, коронавирус — и в легких возникнет вирусное воспаление. Оно не лечится антибиотиком: антибиотики не действуют на вирус. Возможна другая ситуация, когда возникает вирусная инфекция. На фоне вирусной инфекции изменяется вентиляция воздуха в легких, накапливается слизь, которая инфицируется, и возникает осложнение — бактериальная пневмония, которая лечится антибиотиками.

Почему антибиотики не лечат пневмонию

shutterstock.com

Если при вирусной инфекции даем антибиотик, найдутся бактерии, которые уцелеют после назначения этого антибиотика. Представьте классическую ситуацию: в легких живут три микроба, которых, на самом деле, триста тридцать три. Например, стрептококк, пневмококк, стафилококк не просто там живут, а конкурируют друг с другом.

Бактерии живут на определенных участках дыхательных путей. Или представьте водоем, из которого торчат пни, на них сидят птицы, которые могут сидеть только на этих пнях — в дыхательных путях примерно та же ситуация: есть определенные места, где сидят бактерии. Мы назначаем всем известный антибиотик пенициллин, ампициллин или амоксициллин. Амоксициллин убьет стрептококк, пневмококк, но на стафилококк не подействует. Половина или 2/3 дней освободилась — птицы могут размножаться. Когда мы в сообществе бактерий убиваем часть, оставшиеся получают условия для размножения. Более того, оставшийся стафилококк без антагонистов начинает размножаться — теперь имеем не просто пневмонию, а стафилококковую, которую лечить тяжело, для которой нужны более дорогие и токсичные антибиотики.

Медицинская наука доказала: профилактическое применение антибиотиков — огромная глупость. Это не работает, это неэффективно, более того: по некоторым данным, профилактическое назначение антибиотиков при вирусных инфекциях в 6-9 раз увеличивает развитие пневмонии бактериальной и вероятность осложнений.

shutterstock.com

Антибиотики упорно назначают, потому что:

• огромное количество людей убеждено, что так и надо делать.

Врачи, которые знают, что так нельзя, знают и другое: люди-обыватели убеждены, что надо лечиться именно так. Если врач не назначил антибиотик, а потом возникло воспаление легких, оно якобы возникло, потому что врач-растяпа вовремя не назначил нужное лекарство.

• в страховых компаниях тоже говорят: вовремя не назначили антибиотик — мы это оплачивать не будем, так как вы довели человека.

Именно юридические аспекты, страхи, незнание приводят к тому, что антибиотики массово назначаются. Сейчас ситуация приняла катастрофический размах: доходит до огромного количества людей — десятков тысяч. Я сталкиваюсь с этим минимум пять раз в день, когда звонят близкие, пациенты, которые пошли на КТ и получили заключение: воспаление на 20-30%. Это — коронавирусный процесс, он не имеет никакого отношения к бактериальной пневмонии. Вам написали «воспаление легких» — антибиотик. Спросить совершенно нормального вменяемого врача — зачем назначил два антибиотика? Он ответит: «А что я могу сделать? Если сейчас не назначу, он потом будет госпитализирован, станет хуже, и меня обвинят, что я вовремя не назначил».

Я вижу, какое огромное количество проблем это создает — убивает кучу людей. Мало того, когда врач видит 30%, в одном легком, 40% — в другом, он назначает, так называемые, антибиотики резерва, который назначают крайне редко, чуть ли не на реанимационном этапе, когда ничего не помогает, а с этих антибиотиков сплошь и рядом начинают дома. И, когда человек, который так лечился дома, попадает в больницу, ему очень плохо, а назначать нечего. Развивается пневмония, бактерии, на которых практически ничего не действует. Мы видим: чем активнее назначаются антибиотики на догоспитальном этапе, тем больше вероятность тяжелых, смертельно опасных осложнений.

Как лечиться без антибиотиков

shutterstock.com

Важно понять связь антибиотиков и коронавируса. На сегодня доказано, что есть фактически два варианта коронавирусной инфекции: до того, как вы начнете задыхаться, и после. Если чувствуете себя нормально — есть температура, но нет дефицита кислорода, общее состояние терпимое — фактически любое лечение, кроме жаропонижающих средств, ухудшает ваши перспективы. Мы лечимся, потому что нам страшно не лечиться, лечатся все вокруг, нас страшно запугали. Потому что президент Америки кричит, что надо лечиться азитромицином, хотя азитромицин применяется, когда пациента практически теряют. Был прекрасный антибиотик, нетоксичный, удобный, можно пить раз в день или принимать три дня — действует после этого еще десять дней. Сейчас его жрут все подряд, практически все бактерии будут к нему устойчивы — скоро забудем про этот препарат. Беда в том, что мы жрем антибиотики резерва, как фторхинолон третьего поколения, и другие дорогущие препараты.

Вменяемые люди, некоторые даже с высшим медицинским образованием, звонят и говорят: «У меня на КТ 25% одного легкого, 35% второго — какой антибиотик мне принимать? Я вижу, что коронавирус четко действует на мозги: зачатки логики и здравого смысла отключаются. Ребята, если не доказана бактериальная инфекция, бактериальное осложнение — антибиотики противопоказаны на любом этапе: хоть в больнице, хоть дома.

Дания или Бельгия делала большое исследование, где проанализировали людей, которые госпитализируются в стационары: когда человек реально больной, а не по блату. Более 70% госпитализированных — с дефицитом легких и нет намека на бактериальный процесс — чистое вирусное коронавирусное поражение легких. То есть, антибиотики противопоказаны.

Еще один момент не про коронавирус: обычный клинический анализ крови, который указывает на лейкоциты, формулу крови. Можете изучить мою программу «Клинический анализ крови» — поймете, как по обычному клиническому анализу крови понять, вирусная инфекция или бактериальная. Клинический анализ крови показывает, есть ли доминирование бактериального процесса или нет — нужны антибиотики или нет. Это важнее, чем все тесты вместе взятые.

shutterstock.com

Еще одно заблуждение: подозрение на воспаление легких — надо назначить антибиотик. Это тоже не так. Бывают такие бактериальные инфекции, как пневмококк, который может вызвать крупозную пневмонию, когда есть температура, дыхательная недостаточность — тогда надо лечить немедленно. И, наоборот, когда у ребенка сопли, температура 39, и какой-то очажок в легких, и непонятно, пневмония это или нет — необязательно назначать антибиотики, если нет дыхательной недостаточности. Можно день-два дня понаблюдать, сделать анализ крови.

Любому врачу проще назначить антибиотик, еще проще — назначить два. Если рядом с вами врач, который сказал: «КТ, поражение — это вирус», но при этом антибиотики не назначил — вам повезло: вы встретили врача, который понимает, что такое ответственность, медицинская наука; что нельзя из-за людской дурости назначать антибиотик. Если люди — дураки, врач не имеет права идти у них на поводу, он должен оставаться врачом и принимать ответственные решения.

Главное: не выпрашивайте антибиотики. При коронавирусе это — последнее, чем лечится инфекция. Подумайте об этом, делайте правильные выводы и учитесь».

Канал про ЗОЖ в телеграме! Подписывайся

Почему азитромицин остается препаратом выбора при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей | #09/09

Инфекционно-воспалительные заболевания дыхательных путей занимают первое место в структуре инфекционной патологии. Пневмония является наиболее частой инфекционной причиной смерти в мире. В России ежегодно около 1,5 млн человек переносят пневмонию. В связи с этим остается актуальной проблема рационального выбора антибактериального средства для лечения инфекций нижних дыхательных путей. Выбор препарата для антибактериальной терапии должен основываться на его спектре действия, охватывающем выделенный или предполагаемый возбудитель, чувствительный к данному антибиотику, фармакокинетических свойствах антибактериального средства, обеспечивающих его проникновение в терапевтической концентрации в соответствующие ткани, клетки и жидкости организма, данных о безопасности антибиотика (побочных эффектах, противопоказаниях и возможном нежелательном взаимодействии с другими лекарствами), характеристиках лекарственной формы, способе введения и режиме дозирования, обеспечивающих высокий комплаенс терапии, фармакоэкономических аспектах лечения [4, 6, 8].

Инфекции нижних дыхательных путей и принципы выбора антибиотика

При неспецифических внебольничных инфекциях выбор антибактериального препарата в большинстве случаев основывается на статистических данных о наиболее частых их возбудителях, а также сведениях о подтвержденной в контролируемых клинических исследованиях эффективности тех или иных антибиотиков при инфекциях известной этиологии. Вынужденно эмпирический подход к лечению связан с отсутствием возможности микробиологического исследования в амбулаторных лечебных учреждениях, длительностью бактериологической идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам (3–5 дней, а в случае «атипичных» патогенов и больше), невозможностью в ряде случаев получить биологический материал для посева или бактериоскопии (например, около 30% больных пневмониями имеют непродуктивный кашель, что не позволяет исследовать мокроту), трудностями в разграничении истинных возбудителей и сапрофитов (обычно микроорганизмов ротоглотки, попадающих в исследуемый материал).

Сложности выбора лекарственного средства в амбулаторных условиях определяются также отсутствием полноценного наблюдения за течением заболевания и, следовательно, своевременной коррекции лечения при его неэффективности. Антибиотики по-разному проникают в различные ткани и биологические жидкости. Лишь некоторые из них хорошо проникают в клетку (макролиды, тетрациклины, фторхинолоны, в меньшей степени — клиндамицин и сульфаниламиды). Поэтому, даже если препарат in vitro проявляет высокую активность в отношении данного возбудителя, но не достигает в месте его локализации уровня, превышающего минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для данного микроорганизма, клинического эффекта он не окажет, хотя микробная резистентность к нему будет вырабатываться. Не менее важным аспектом антибактериальной терапии является ее безопасность, особенно для амбулаторного больного, лишенного повседневного медицинского наблюдения. В амбулаторных условиях следует отдавать предпочтение пероральному приему антибиотиков. В педиатрической практике имеют значение органолептические свойства препарата. Для повышения исполняемости пациентом врачебных назначений режим дозирования антибиотика должен быть максимально простым, т. е. предпочтительнее препараты с минимальной кратностью приема и коротким курсом лечения.

Возбудители неспецифических внебольничных инфекций нижних дыхательных путей

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), протекающие с синдромом бронхита, в ряде случаев, чаще в детском возрасте, могут осложняться присоединением бактериальной флоры с развитием острого бронхита. Возбудителями острого бактериального бронхита в детском возрасте являются пневмококк, микоплазма или хламидия, реже гемофильная палочка, моракселла или стафилококк. Острый бактериальный бронхиолит у детей вызывают моракселла, микоплазма и возбудитель коклюша. Острый гнойный трахеобронхит у взрослых в 50% случаев вызывает гемофильная палочка, в остальных случаях пневмококк, реже моракселла (5–8% случаев) или внутриклеточные микроорганизмы (5% случаев).

Среди бактериальных возбудителей обострений хронического бронхита главную роль играют Haеmophilus influenzae (30–70% случаев), Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Для курильщиков наиболее характерна ассоциация H. influenzae и M. catarrhalis. В отягощенных клинических ситуациях (возраст старше 65 лет, многолетнее течение болезни — более 10 лет, частые обострения — более 4 раз в год, сопутствующие заболевания, выраженные нарушения бронхиальной проходимости — объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) < 50% должных величин, постоянное отделение гнойной мокроты, алкоголизм, иммунодефицитные состояния) преобладают продуцирующие бета-лактамазу штаммы H. influenzae и M. catarrhalis, этиологическое значение приобретают Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae), Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus.

Наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии у взрослых остается пневмококк (30,5% случаев), реже этиологическими агентами являются микоплазмы (от 12,5% до 20–30%), хламидии (от 2–8% до 12,5%) или гемофильная палочка. У лиц молодого возраста пневмонии чаще вызываются монокультурой возбудителя (обычно S. pneumoniae), а у пожилых людей или больных с факторами риска — ассоциациями бактерий, зачастую представленными сочетанием грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов (21% — C. pneumoniae, 16% — M. pneumoniae, 6% — Legionella pneumophila, до 11% — H. influenzae). Крупозная (долевая) пневмония в 100% случаев вызывается пневмококком. M. pneumoniae или C. pneumoniae часто встречаются у людей в возрасте до 35 лет (до 20–30%), а их этиологическая роль у пациентов старших возрастных групп менее значительна (1–9%). H. influenzae (4,5–18% случаев) чаще вызывает пневмонию у курильщиков, а также на фоне хронического обструктивного бронхита. У них же в 1–2% случаев этиологическим агентом является M. catarrhalis. L. pneumophila — редкий возбудитель внебольничной пневмонии (2–10%, в среднем 4,8% случаев), однако легионелезная пневмония занимает второе место (после пневмококковой) по летальности. Enterobacteriaceae (3–5% случаев), такие как K.

pneumoniae, Escherichia сoli, крайне редко другие энтеробактерии, встречаются у пациентов с факторами риска (возраст старше 65 лет, иммунодефицитные состояния, сахарный диабет, алкоголизм, почечная, печеночная или застойная сердечная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких, применение антибиотиков в течение предшествующих трех месяцев и др.). S. aureus является редким возбудителем «домашней» пневмонии (менее 5%). Вероятность стафилококковой пневмонии возрастает у больных пожилого возраста, при наркомании или алкоголизме, у больных на гемодиализе или у людей, переносящих грипп. Другие возбудители обнаруживаются не более чем в 2% случаев. В 39,5% случаях возбудителя выделить не удается. При этом следует учитывать увеличившуюся роль атипичных возбудителей (хламидий и микоплазм), бактериологическое выделение которых требует специальных условий [1, 6, 8, 11, 14].

Антибактериальная активность азитромицина

Спектр антимикробного действия всех макролидов одинаков (табл.

1). Хотя характер действия макролидов в основном бактериостатический, азитромицин, создающий высокие концентрации в тканях, проявляет бактерицидную активность в отношении ряда возбудителей: H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, S. pneumoniae, S. pyogenes, S. agalactiae, Campylobacter spp., H. pylori, B. pertussis, C. diphtheriae.

Азитромицин высокоактивен в отношении вероятных возбудителей инфекций нижних дыхательных путей: пневмококка (МПК 0,03–0,12 мкг/мл), микоплазмы (МПК 0,001–0,01 мкг/мл), хламидии (МПК 0,06–0,25 мкг/мл), гемофильной палочки (МПК 0,25–1 мкг/мл), моракселлы (МПК 0,03–0,06 мкг/мл), стафилококка (МПК 0,06–0,5 мкг/мл), легионеллы (МПК 0,5 мкг/мл).

Азитромицин стоит на первом месте среди макролидов по активности в отношении H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, R. rickettsii, B. melitensis, включая их бета-лактомазопродуцирующие штаммы. По действию на H. influenzae он уступает аминопенициллинам и цефалоспоринам, но превосходит эритромицин в 2–8 раз. При концентрации 1 мкг/мл азитромицин подавляет рост 100%, эритромицин — 16%, а рокситромицин — 5% штаммов H. influenzae. Минимальная бактерицидная концентрация (МБК), приводящая к гибели 99,9% штаммов гемофильной палочки, для азитромицина составляет 4 мкг/мл, для эритромицина — 16 мкг/мл, для рокситромицина — 64 мкг/мл.

Хотя по активности в отношении хламидий, микоплазм, уреаплазм и легионелл in vitro азитромицин стоит на втором месте после кларитромицина, in vivo его активность в отношении этих внутриклеточных патогенов превышает активность других макролидов из-за его чрезвычайно высокой способности проникать в клетки. МБК азитромицина в отношении C. pneumoniae варьирует от 0,06 до 0,125 мкг/мл. Азитромицин превосходит кларитромицин по активности против Coxiella burnetii, вызывающей атипичную пневмонию. По действию на микоплазмы азитромицин превосходит доксициклин.

Для азитромицина и других макролидов характерен постантибиотический эффект, т. е. сохранение антимикробного действия препарата после его удаления из среды [1, 7, 9, 11, 14]. Это обусловлено необратимыми изменениями рибосом возбудителя, ведущими к блокированию транслокации. Азитромицин (в меньшей степени эритромицин и кларитромицин) обладает и суб-МПК-постантибиотическим эффектом — влиянием на микроорганизмы после воздействия субингибирующих концентраций антибиотика. Под влиянием концентраций этих препаратов даже ниже МПК микроорганизмы, в том числе обычно резистентные к ним (синегнойная палочка), становятся более чувствительными к факторам иммунной защиты. Азитромицин проявляет постантибиотический и суб-МПК-постантибиотический эффект в отношении S. pyogenes, S. pneumoniae, H. influenzae, L. pneumophila, по продолжительности которого превосходит кларитромицин.

Азитромицин и другие макролиды обладают иммуномодулирующим и противовоспалительным действием [1, 7, 9]. Макролиды повышают активность Т-киллеров. В частности, установлено усиление киллинга хламидий под действием азитромицина. Макролиды накапливаются в нейтрофилах, моноцитах и макрофагах, усиливают их миграцию в очаг воспаления, повышают их фагоцитарную активность, стимулируют секрецию интерлейкинов IL-1, IL-2, IL-4. Макролиды влияют на окислительные реакции в фагоцитах (повышают продукцию супероксида нейтрофилами) и способствуют их дегрануляции. Азитромицин, кроме того, ускоряет апоптоз нейтрофилов после ликвидации патогена. После санации очага инфекции макролиды повышают продукцию противовоспалительного цитокина (интерлейкина IL-10) моноцитами, уменьшают выработку провоспалительных цитокинов (интерлейкинов IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, TNF-альфа) моноцитами и лимфоцитами, снижают образование высокоактивных соединений кислорода (NO) и медиаторов воспаления — простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов, что способствует прекращению воспалительной реакции. Противовоспалительное действие проявляется даже при субтерапевтических концентрациях макролидов и сравнимо с эффектом нестероидных противовоспалительных средств. С ним связано уменьшение под действием макролидов гиперреактивности дыхательных путей, всегда сопровождающей бронхолегочные инфекции [1, 2, 7, 9, 11, 14].

Микробная резистентность

Все макролиды неэффективны в отношении микроорганизмов, природно-устойчивых к эритромицину [1, 7, 11]. При формировании приобретенной устойчивости к макролидам после прекращения контакта с антибиотиком со временем чувствительность к нему восстанавливается. Устойчивость микроорганизмов к макролидам внутригрупповая перекрестная. Перекрестная устойчивость с макролидами наблюдается также у линкозамидов. 90–95% госпитальных штаммов пневмококка, резистентных к пенициллину, устойчивы и к макролидам. Резистентность грамположительных кокков к макролидам в России значительно ниже, чем в других странах. Согласно результатам Международного многоцентрового исследования PROTEKT (2002 г.), распространенность S. pneumoniae, резистентного к эритромицину, в странах Западной Европы составляет в среднем 31,5% (1–4% в Швеции и Нидерландах, 12,2% — в Великобритании, 36,6% — в Испании, 58,1% — во Франции) [12]. В Гонконге и Сингапуре она достигает 80%. Резистентность пневмококка к пенициллину и макролидам в нашей стране невысока, но отмечается значительная устойчивость его к тетрациклину и ко-тримоксазолу (табл. 2). Резистентность пневмококка к доксициклину в России превышает 25% [5]. Метициллин-резистентные штаммы стафилококка устойчивы ко всем макролидам. В отличие от грамположительных микроорганизмов, не выявлено развития приобретенной устойчивости к макролидам у H. influenzae, M. catarrhalis и внутриклеточных возбудителей (микоплазм, хламидий, легионелл).

Особенности фармакокинетики азитромицина

Азитромицин характеризуется более высокой кислотоустойчивостью (в 300 раз большей, чем у эритромицина), чем другие макролиды, которые частично инактивируются под действием соляной кислоты желудка. Все макролиды хорошо растворяются в липидах и хорошо абсорбируются из кишечника, но частично подвергаются биотрансформации первого прохождения. Биодоступность азитромицина 37%, у других препаратов этой группы она колеблется от 10 до 68%. Максимальная концентрация азитромицина в плазме крови после приема внутрь составляет 0,3–0,62 мкг/мл и достигается через 2,5–2,9 ч (после приема 500 мг максимальная концентрация 0,41–0,5 мкг/мл создается через 2,2 ч). После однократного приема регистрируются два пика максимальной концентрации. Второй пик (нередко превышающий первый) обусловлен способностью макролидов накапливаться в желчи с последующим повторным всасыванием из кишечника. После внутривенной капельной инфузии в течение 1 ч концентрация азитромицина в крови достигает 3,6 мкг/мл, снижаясь через 24 ч до 0,2 мкг/мл.

Степень связывания азитромицина с белками плазмы относительно невелика и варьирует от 7% (при концентрации 1–2 мкг/мл) до 51% (при концентрации 0,02–0,1 мкг/мл). Как известно, чем меньше степень связывания лекарства с белком, тем больше его активная концентрация и тем скорее оно покидает сосудистое русло, проникая в ткани. Для сравнения, среди макролидов в наибольшей степени с сывороточными белками связывается рокситромицин (на 92–96%). Благодаря хорошей растворимости в липидах азитромицин легко проникает в ткани, накапливаясь в них, о чем свидетельствует большой объем распределения — 31,1 л/кг. AUC0–24 азитромицина 4,3 мкг´ч/мл. По способности проникать через гистогематические барьеры (кроме гематоэнцефалического) азитромицин превосходит бета-лактамы и аминогликозиды. Среди макролидов азитромицин создает самую высокую тканевую концентрацию (в десятки и сотни раз превышающую сывороточную, в большинстве тканей от 1 до 9 мкг/г), поэтому уровень его в плазме крови низкий. Наибольшая сывороточная концентрация отмечается при приеме рокситромицина, вследствие его меньшего проникновения в ткани. Азитромицин обнаруживается в высоких концентрациях в лeгких, мокроте, альвеолярной жидкости. Через 48–96 ч после однократного приeма 500 мг азитромицина его концентрация в слизистой оболочке бронхов в 195–240 раз, в лeгочной ткани — более чем в 100 раз, а в бронхиальном секрете — в 80–82 раза превышает сывороточную [14].

В отличие от большинства других антибиотиков, макролиды (в наибольшей степени азитромицин) хорошо проникают внутрь клеток и создают длительно сохраняющиеся высокие внутриклеточные концентрации. У эритромицина они в 17 раз, у кларитромицина — в 16–24 раза, у азитромицина — в 1200 раз превышают концентрацию в крови. Макролиды накапливаются в разных клетках, включая фибробласты, эпителиальные клетки и макрофаги. В особенно больших количествах они накапливаются в фосфолипидном слое мембран лизосом фагоцитирующих клеток крови (нейтрофилов, моноцитов) и тканей (альвеолярных макрофагов) (табл. 3). Фагоциты, нагруженные макролидами, при миграции под влиянием секретируемых бактериями хемотаксических факторов транспортируют их в инфекционно-воспалительный очаг, создавая в нем концентрацию антибиотика выше, чем в здоровых тканях. Она коррелирует с выраженностью воспалительного отека. Процесс диффузии в макрофаги рокситромицина и кларитромицина занимает 15–20 мин, азитромицина — до 24 ч, но максимальная его концентрация в клетках сохраняется около 48 ч. Макролиды высвобождаются из макрофагов, нейтрофилов и моноцитов в процессе фагоцитоза под действием бактериальных стимулов. Часть абсорбируется ими вновь, часть поступивших внутрь макрофагов макролидов необратимо связывается с белками лизосом. Направленная доставка антибиотика имеет особое значение в случае инфекции в ограниченных локусах.

У азитромицина самый длинный Т1/2 (после первого приема 10–14 ч, в интервале от 8 до 24 ч после приeма — 14–20 ч, от 24 до 72 ч — 35–55 ч, при многократном приeме — 48–96 ч, в среднем 68–71 ч), что позволяет назначать антибиотик только один раз в сутки. Период полувыведения из тканей значительно больше. Терапевтическая концентрация азитромицина в тканях сохраняется в течение 5–7 дней после отмены (эритромицина — 1–3 дня). Макролиды имеют, в основном, внепочечный путь элиминации. Они подвергаются биотрансформации (деметилированию, гидроксилированию) в печени при участии цитохрома Р-450 (преимущественно его изофермента CYP3A4) и выводятся с желчью в высоких концентрациях в виде активных (кларитромицин, мидекамицин) или неактивных метаболитов и в неизменeнном виде. Азитромицин частично подвергается биотрансформации в печени (известно 10 его метаболитов), а 50% дозы выводится с желчью в неизменeнном виде. Небольшая часть дозы (у азитромицина — 6% пероральной и 11–14% внутривенной дозы) выделяется с мочой.

Почечная недостаточность и цирроз печени не влияют на фармакокинетику азитромицина. В отношении других макролидов может потребоваться коррекция режима дозирования. У пациентов пожилого возраста фармакокинетика макролидов существенно не меняется и коррекции режима дозирования у них не требуется [1, 2, 3, 7, 9, 11, 14].

Безопасность применения

Азитромицин, как и вообще макролиды, относится к наименее токсичным антибиотикам [1, 9, 11]. Общая частота развития побочных эффектов азитромицина — около 9% (при использовании эритромицина — 30–40%, кларитромицина — 16%). Частота побочных эффектов азитромицина, требующих отмены препарата, составляет в среднем 0,8%.

Данные метаанализа исследований, проведенных в Западной Европе, Северной и Южной Америке, Африке и Азии, показали, что с азитромицином связана достоверно более низкая частота нежелательных эффектов, чем с препаратами сравнения при лечении как взрослых, так и детей (7,6% и 8,7% для азитромицина, 9,8% и 13,8% для других антибиотиков). Досрочное прекращение лечения потребовалось у 0,1–1,3% больных, получавших азитромицин, и у 1–2,6% больных, получавших препараты сравнения.

Безопасность азитромицина изучалась также в 46 исследованиях, проведенных в Центральной и Восточной Европе. В них были включены 2650 взрослых и 1006 детей, получавших азитромицин, и 831 взрослый и 375 детей, получавших эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, мидекамицин, джозамицин, феноксиметилпенициллин, амоксициллин, ко-амоксиклав, цефаклор, доксициклин или ципрофлоксацин. Нежелательные эффекты были отмечены у 5,3% взрослых и 7,2% детей, получавших азитромицин, и у 14,9% взрослых и 19,2% детей, получавших препараты сравнения. Досрочное прекращение лечения потребовалось у 0,09% взрослых и 0,4% детей, получавших азитромицин, и у 2,3% взрослых и 2,1% детей, получавших другие антибиотики.

В других 15 исследованиях участвовали 1616 больных, получавших азитромицин, и 1613 больных, получавших рокситромицин, кларитромицин, амоксициллин, ко-амоксиклав или цефаклор. Нежелательные эффекты были отмечены у 10,5% пациентов, получавших азитромицин, и у 11,5% пациентов, получавших препараты сравнения. Досрочное прекращение лечения потребовалось у 0,4% пациентов, получавших азитромицин, и у 2,1% пациентов, получавших препараты сравнения.

В клиническом исследовании переносимости азитромицина, проведенном двойным слепым методом у 2598 детей, побочные эффекты наблюдались у 8,4% больных. Они встречались достоверно чаще у детей, получавших препараты сравнения (12,9%) — ко-амоксиклав, ампициллин, феноксиметилпенициллин, цефалексин, цефаклор, доксициклин, диклоксациллин, флуклоксациллин, джозамицин и эритромицин [16].

Со стороны желудочно-кишечного тракта нежелательные явления при применении азитромицина встречаются в 6–9% случаев, кларитромицина — в 12%, эритромицина — в 20–32%. При лечении азитромицином легкие или умеренные абдоминальные боли, тошнота, рвота или диарея отмечались у 5% детей (при приеме эритромицина и других 14-членных макролидов, являющихся стимуляторами мотилиновых рецепторов, диарея встречается значительно чаще).

Гепатотоксическое действие нехарактерно для азитромицина, но возможно в редких случаях при длительном применении джозамицина, спирамицина, кларитромицина и высоких доз эритромицина.

Нежелательные эффекты со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем нетяжелые и встречаются в менее чем 1% случаев.

В отличие от терапии бета-лактамными антибиотиками, дисбактериоз и связанные с ним осложнения при лечении азитромицином нехарактерны, поскольку он, как и остальные макролиды, не оказывает влияния на нормальную микрофлору кишечника.

Аллергические реакции на азитромицин и другие макролиды встречаются очень редко (менее 1% случаев) и, как правило, ограничиваются кожными проявлениями. В то же время на пенициллины они развиваются у 10%, а на цефалоспорины — у 4% больных. Перекрeстная аллергия с пенициллинами и цефалоспоринами отсутствует, но отмечается перекрeстная аллергия с другими макролидами.

Азитромицин противопоказан лишь при повышенной чувствительности к макролидам, печеночной недостаточности, в первом триместре беременности (за исключением случаев, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода) и в период кормления грудью.

Взаимодействие на уровне биотрансформации в печени наиболее клинически значимо для эритромицина, олеандомицина, кларитромицина и джозамицина, в меньшей степени — для рокситромицина и мидекамицина и нехарактерно для азитромицина, диритромицина и спирамицина. При использовании макролидов у пациентов, одновременно принимающих препараты, которые метаболизируются при участии цитохрома Р-450, может замедляться их элиминация. Это приводит к увеличению концентрации этих лекарств в сыворотке крови и повышению риска побочных эффектов. При этом, в частности, усиливается противосвертывающий эффект непрямых антикоагулянтов (варфарина, аценокумарола, фениндиона, этила бискумацетата), нефротоксическое действие иммунодепрессантов (циклоспорина и такролимуса), увеличивается длительность действия глюкокортикоидов, повышается риск развития рабдомиолиза под действием статинов, частота побочных эффектов дизопирамида, антагонистов кальция (нифедипина и верапамила), бромокриптина, противовирусных препаратов, применяемых при ВИЧ-инфекции, снотворных и противосудорожных средств (карбамазепина, вальпроевой кислоты, фенитоина), транквилизаторов (мидазолама, триазолама, зопиклона), повышается плазменный уровень цизаприда, пимозида, антигистаминных препаратов (терфенадина, астемизола, эбастина). Это может приводить к удлинению интервала QT на ЭКГ и сердечным аритмиям, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочка, трепетание или мерцание желудочков. Макролиды (кроме азитромицина и мидекамицина) вызывают повышение концентрации теофиллина в сыворотке крови (на 10–50%) и теофиллиновую интоксикацию.

В связи с тем, что азитромицин не является ингибитором цитохрома Р-450, он не взаимодействует с теофиллином, снотворными и противосудорожными средствами, транквилизаторами, непрямыми антикоагулянтами, антигистаминными препаратами [14]. Это достоверно подтверждено в специально проведенных контролируемых исследованиях.

Клиническая эффективность

В течение 10 лет эффективность азитромицина при инфекциях нижних дыхательных путей (см. табл. 4 и табл. на стр. 26 «Эффективность азитромицина при инфекциях нижних дыхательных путей у взрослых») изучалась в 29 крупных рандомизированных контролируемых исследованиях у 5901 больного, в том числе 762 детей [10]. В 12 исследований были включены больные с различными инфекциями, в 9 — больные с обострением хронического бронхита, в 9 — больные с пневмонией. В 22 исследованиях изучалась эффективность 3-дневного курса терапии азитромицином, в 5 — 5-дневного, в 2 — ступенчатой терапии (внутривенно, а затем внутрь) и в 1 — однократного приема. В качестве препаратов сравнения в 8 исследованиях использовали макролиды (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин, диритромицин), в 13 — пенициллины (ко-амоксиклав, амоксициллин, бензилпенициллин), в 4 — пероральные цефалоспорины (цефаклор, цефуроксим аксетил, цефтибутен), в 1 — фторхинолоны (моксифлоксацин). Чаще всего (в 9 исследованиях) азитромицин сравнивали с ко-амоксиклавом. Длительность применения препаратов сравнения обычно составляла 10 дней. Эффективность как 3-дневного, так и 5-дневного курсов терапии азитромицином была высокой и в большинстве исследований оказалась сопоставимой с таковой 10-дневных курсов лечения препаратами сравнения. В 5 исследованиях азитромицин превосходил по эффективности препараты сравнения (ко-амоксиклав, эритромицин, бензилпенициллин и цефтибутен). Переносимость терапии в основных и контрольных группах была в целом сопоставимой, хотя в 4 исследованиях азитромицин вызывал нежелательные эффекты реже, чем ко-амоксиклав или цефуроксим аксетил. Разница была в основном обусловлена более низкой частотой желудочно-кишечных расстройств при лечении азитромицином.

В одном из последних крупных международных рандомизированных исследований с двойным слепым контролем азитромицин (500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней) сравнивался с кларитромицином (500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней) при обострении хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Клиническая эффективность азитромицина и кларитромицина при следующих возбудителях соответственно составляла: при H. influenzae — 85,7% и 87,5%, M. catarrhalis — 91,7% и 80%, S. pneumoniae — 90,6% и 77,8% [17].

Эффективность азитромицина при инфекциях нижних дыхательных путей у детей, таких как острый гнойный бронхит и внебольничная пневмония, так же высока, как и у взрослых [14]. Результаты сравнительных контролируемых исследований свидетельствуют о том, что по клинической эффективности, которая превышает 90%, азитромицин при таких инфекциях не уступает эритромицину, джозамицину, ко-амоксиклаву и цефаклору.

В частности, в многоцентровом двойном слепом исследовании выявлена высокая эффективность азитромицина при микоплазменных пневмониях у детей. При внебольничных пневмониях у детей (39 человек получали азитромицин 10 мг/кг 1 раз в день и 34 — ко-амоксиклав 40 мг/кг в 3 приема) клиническая эффективность составила соответственно 100% и 94% [18]. В сравнительном исследовании азитромицина (10 мг/кг 1 раз в день) и ко-амоксиклава (40 мг/кг в 3 приема) у 97 и 96 детей с инфекциями нижних отделов дыхательных путей клиническая эффективность составила 97% и 96% соответственно [13]. При этом у детей, получавших азитромицин, выздоровление наступало достоверно быстрее, а частота побочных эффектов терапии была меньше. В целом показана равная эффективность короткого курса азитромицина и традиционных курсов лечения внебольничных пневмоний у детей [15].

Свидетельством высокой эффективности коротких курсов азитромицина (3-дневный курс при назначении внутрь 1 раз в сутки 500 мг взрослым и 10 мг/кг — детям) при лечении острых инфекций верхних и нижних дыхательных путей различной локализации являются результаты проспективного несравнительного исследования препарата в 235 медицинских центрах у 1574 взрослых и 781 ребенка. Излечение или быстрое улучшение наблюдалось более чем в 96% случаев, эрадикация возбудителей — в 85,4% [2].

В итоге в сравнительных исследованиях макролидов продемонстрирована сходная клиническая и бактериологическая эффективность азитромицина, кларитромицина, диритромицина, мидекамицина, мидекамицина ацетата, рокситромицина, джозамицина, эритромицина у взрослых и детей при инфекциях нижних дыхательных путей, включая острый бронхит, обострение хронического бронхита, внебольничную пневмонию, в том числе микоплазменную. Однако диспепсические явления, вызываемые эритромицином, часто требовали замены препарата [7].

Приверженность лечению (комплаенс)

Одним из условий эффективности антибактериальной терапии является выполнение пациентами назначений врача. По имеющимся оценкам, 40% больных не выполняют предписанный режим антибиотикотерапии. Это особенно характерно для амбулаторной практики. К типичным нарушениям относятся пропуск приeма, изменение дозы или времени приeма, преждевременная отмена препарата при улучшении самочувствия. Из числа пациентов, принявших менее 80% назначенного курса терапии, только у 59% достигается желаемый эффект антибиотика. У остальных возможно удлинение периода выздоровления, развитие осложнений, рецидивов, микробной резистентности, хронизация инфекционно-воспалительного процесса, может потребоваться назначение другого антибиотика, и, в конечном счeте, подрывается доверие пациента к рекомендациям врача. Соблюдение назначенного графика приeма антибиотика напрямую зависит от его удобства для пациента. Известно, что чем меньше кратность приeма и короче курс лечения, тем больше больных соблюдают врачебные назначения. Таким образом, среди макролидов азитромицин имеет наилучший комплаенс, так как применяется только 1 раз в сутки, в среднем в течение 3 дней.

Стандарты лечения

В стандарте медицинской помощи больным пневмонией (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.11.2004 г. № 263) азитромицин определeн в качестве средства медикаментозного лечения пневмонии наряду с кларитромицином, амоксициллином с клавулановой кислотой, цефотаксимом, моксифлоксацином [5]. В стандарте медицинской помощи больным ХОБЛ (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.11.2004 г. № 271) азитромицин указан в числе антибиотиков для лечения обострений наряду с кларитромицином, амоксициллином с клавулановой кислотой, моксифлоксацином [5].

Заключение

Таким образом, азитромицин обладает высокой активностью в отношении практически всех вероятных неспецифических бактериальных возбудителей внебольничных инфекций нижних дыхательных путей. В отличие от бета-лактамных антибиотиков, он эффективен против внутриклеточных патогенов, а по сравнению с другими макролидами — обладает выраженной активностью в отношении гемофильной палочки. Приобретенная микробная резистентность к азитромицину в России остаeтся на низком уровне. Азитромицин существенно отличается от других антибиотиков своей фармакокинетикой, прежде всего накоплением в высоких концентрациях в тканях, особенно в клетках, и длительным периодом полувыведения из организма. Это позволяет применять азитромицин 1 раз в сутки коротким курсом. Побочные эффекты азитромицина нетяжeлые и встречаются редко. Он мало взаимодействует с другими лекарствами и имеет минимальные противопоказания. Все это обеспечивает хорошую переносимость и приверженность больных к лечению. Клиническая эффективность и безопасность азитромицина (Сумамеда) при инфекциях нижних дыхательных путей доказаны в многочисленных качественных клинических исследованиях. Азитромицин включeн в утвержденные стандарты лечения.

Азитромицин показан для монотерапии острого бронхита и бронхиолита бактериальной этиологии. При обострении хронического бронхита азитромицин, благодаря активности в отношении гемофильной палочки, является альтернативным препаратом. При нетяжeлом течении внебольничной пневмонии азитромицин относится к препаратам первого ряда для монотерапии. При наличии клинических или эпидемиологических данных о микоплазменной, хламидийной или легионеллезной (атипичной) пневмонии он является препаратом выбора. При тяжeлом течении пневмонии приeм азитромицина может дополнять парентеральное введение бета-лактамных антибиотиков.

Литература

1. Белоусов Ю. Б., Шатунов С. М. Антибактериальная химиотерапия. М.: Ремедиум, 2001. 473 с.

2. Буданов С. В. Азитромицин (сумамед): основные свойства и особенности применения в терапии внебольничной пневмонии // Антибиотики и химиотерапия. 2000. № 10. С. 28–37.

3. Карбон К., Пул М. Д. Значение новых макролидов при лечении внебольничных инфекций дыхательных путей: обзор экспериментальных и клинических данных // КМАХ. 2000. Т. 2, № 1.

4. Карпов О. И. Комплаенс антибиотикотерапии инфекций дыхательных путей // Антибиотики и химиотерапия. 1999. № 8. С. 37–45.

5. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Выпуск 2. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 1376 с.

6. Лукьянов С. В. Выбор антибиотиков при внебольничных инфекциях дыхательных путей // Заместитель главного врача. 2007. № 8. С. 101–108.

7. Лукьянов С. В. Клиническая фармакология макролидов // Consilium medicum. 2004. Т. 6, № 10. С. 769–773.

8. Лукьянов С. В. Макролиды в терапии внебольничных инфекций дыхательных путей // Consilium medicum. 2005. Приложение: Пульмонология. С. 3–7.

9. Лукьянов С. В. Фармакология и клиническое применение азитромицина у детей //Consilium medicum. 2005. Приложение: № 10. С. 18–25.

10. Моисеев С. В., Левшин И. Б. Азитромицин: старые и новые показания // Клиническая фармакология и терапия. 2001. Т. 10, № 5.

11. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. М.: Боргес, 2002. 379 с.

12. Синопальников А. И. Макролиды в лечении внебольничных инфекций нижних дыхательных путей // Consilium medicum. 2004. Приложение: Т. 6, № 5.

13. Страчунский Л. С., Жаркова Л. П., Квирквелия М. А. и др. Лечение внебольничной пневмонии у детей коротким курсом азитромицина // Педиатрия. 1997. № 5. С. 91–96.

14. Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Макролиды в современной клинической практике // [email protected].

15. Foulds G., Johnson R. B. Selection of dose regimens of azithromycin // J. Antimicrob. Chemother. 1993. V. 31 (Suppl. E). P. 39–50.

16. Hopkins S. J. Clinical Toleration and Safety of Azithromycin in Adults and Children // Rev. Contemp. Pharmacother. 1994. V. 5. P. 383–389.

17. Swanson R. N., Lainez-Ventosilla A., De Salvo M. C. et al. Once-daily azithromycin for 3 days compared with clarithromycin for 10 days for acute exacerbation of chronic bronchitis: a multicenter, double-blind, randomized study. Treat. Respir. Med. 2005. № 4. P. 31–39.

18. Tredway G., Goyo R., Suares J. et al. Comparative study of azithromycin and amoxicillin/clavulanic acid (co-amoxiclav) in the treatment of community-asquired in peadiatric patients // Zithromax ICMAS Poster Book. 1996. P. 82–83.

С. В. Лукьянов, доктор медицинских наук, профессор ФГУ «Консультативно-методический центр лицензирования» Росздравнадзора, Москва

Антимикробный спектр макролидов

Резистентность пневмококка к некоторым антибиотикам в России [11]

Отношение концентраций клетка/внеклеточная жидкость [14]

Эффективность азитромицина при инфекциях нижних дыхательных путей у детей [14]

Азитромицин 250 инструкция по применению детям и взрослым, показания, дозировка

Фармакодинамика
Механизм действия
Азитромицин является антибиотиком широкого спектра действия, представитель новой подгруппы макролидных антибиотиков, называемых азалиды. Молекула конструирована добавлением атома кислорода к лактон-ному кольцу эритромицина А. Химическое имя азитромицина: 9-деокси-9а-аза-9а-метил-9а-гомоэритромицин А. Молекулярный вес составляет 749,0.
Механизм действия азитромицина – связывание с 50 S единицей рибосома, что препятствует синтезу бактерицидных белков и транслокации пептидов. Механизм резистентности
Резистентность к азитромицину может быть естественной или приобретенной. Три основных механизма резистентности у бактерий: альтерация таргет-стороны, альтерация в антибиотический транспорт и модификация антибиотика.
Полная перекрестная резистентность существует между следующими микроорганизмами: Streptococcus pneumoniae, бета-гемолитический стрептококк группы А, Enterococcus faecalis и Staphylococcus aureus, включая метицилин, резистентный S. aureus (MRSA) к эритромицину, азитромицину, остальным макролидам и линкозамидам.
Предельные концентрации (Breakpoints)
Предельными концентрациями чувствительности к азитромицину для типичных патогенов являются:
EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) пограничные значения минимальных подавляющих концентраций (МПК):

Наименование микроорганизма	Предельные концентрации, связанные с типом (S≤/R>)
	Чувствителен (S)	Резистентен (R)
Staphylococcus	≤ 1 мг/л	> 2 мг/л
Streptococcus A, B, C, G	≤ 0,25 мг/л	> 0,5 мг/л
Streptococcus pneumoniae	≤ 0,25 мг/л	> 0,5 мг/л
Haemophilis influenzae	≤ 0,12 мг/л	> 4 мг/л
Moraxella catarrhalis	≤ 0,5 мг/л	> 0,5 мг/л
Neisseria gonorrhoeae	≤ 0,25 мг/л	> 0,5 мг/л

Для определения чувствительности этих бактерий к другим макролидам (азитромицин, кларитромицин и рокситромицин) может использоваться эритромицин.
При внутривенном введении макролиды оказывают влияние на Legionella pneumophila (минимальная подавляющая концентрация эритромицина
Макролиды применяются при лечении инфекций, вызванных Campylobacter jejuni (минимальная подавляющая концентрация эритромицина S. typhy (минимальная подавляющая концентрация Shigella spp.
Чувствительность
Частота появления приобретенной резистентности может отличаться для выбранных образцов как географически, так и по временному параметру, и локальная информация о резистентности была бы очень желательна, осо-бенно при лечении тяжелых форм инфекции. Нужно посоветоваться со специалистом, когда частота появления приобретенной резистентности такова, что под вопросом становится само применение лекарства у нескольких по-следних типов инфекций.
Антимикробный спектр азитромицина

ОБЫЧНЫЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ

Аэробные грамположительные микроорганизмы:

Staphylococcus aureus (метициллин-чувствительные)

Streptococcus pneumoniae (пенициллин-чувствительные)

Streptococcus pyogenes

Аэробные грамотрицательные микроорганизмы:

Haemophilis influenzae

Haemophilis parainfluenzae

Legionella pneumophila

Moraxella catarrhalis

Pasteurela multocida

Анаэробные микроорганизмы:

Clostridium perfringens

Fusobacterium spp.

Prevotella spp

Porphyromonas spp.

МИКРООРГАНИЗМЫ С ПРИОБРЕТЕННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТЬЮ

Аэробные грамположительные микроорганизмы:

Streptococcus pneumoniae (пенициллин-интермедиарно резистентен, пенициллин-резистентен)

 

ЕСТЕСТВЕННО РЕЗИСТЕНТНЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ

Аэробные грамположительные микроорганизмы

Enterococcus faecalis

Staphylococcus MRSA, MRSE (метициллин-резистентные стафилококки имеют приобретенную резистентность к макролидам, и здесь указаны, потому что они редко чувствительны к азитромицину)

Анаэробные микроорганизмы:

Bacteriodis fragilis группа

Фармакокинетика
Абсорбция
Биодоступность после орального приема составляет 37 %. Максимальная концентрация в сыворотке достигается после приема препарата через 2-3 часа.
Распределение
Азитромицин быстро переходит из сыворотки в ткани и органы, где достигает концентрации в 50 раз большей, чем в сыворотке, что говорит о том,
что азитромицин связывается с тканями.
Связывание с протеинами в сыворотке находится в зависимости от концентрации в плазме и варьирует от 12 % при 0,5 мкг/мл до 52 % при 0,05 мкг/мл.
Среднее значение объема распределения азитромицина в состоянии динамического равновесия (VVSS) составляет 31 л/кг.
Выделение
Окончательное время полувыведения азитромицина из сыворотки соответствует времени полувыведения азитромицина из тканей и составляет
60−76 часов. Около 12 % введенного азитромицина выделяется неизменным в мочу в течение 3 дней. Особенно большие концентрации азитромицина выделяются в основном через желчь. В желчи обнаружено 10 метаболитов, получившихся в результате N-, O-деметилирования и гидроксилирования де-зозамина и агликолевого кольца, а также расщеплением кладинозных конъюгатов. Сравнение ВЭЖХ и микробиологического метода показывает то, что метаболиты не играют роли в микробиологической активности азитромицина. При исследованиях на животных обнаружены большие концентрации азитромицина в фагоцитах. Большие концентрации азитромицина освобождаются во время активного фагоцитоза.

Сочетанное применение антибиотиков с амброксолом повышает эффективность терапии у больных с инфекциями нижних дыхательных путей

Авторы: С. С. Симонов, к. м. н., С. Н. Прокопчук, к. м. н., С. П. Ломоносов, к. м. н.; Главный военный клинический госпиталь МО Украины, г. Киев

Болезни органов дыхания являются одной из серьезных медико-социальных проблем. Несмотря не некоторую тенденцию к снижению показателей распространенности и заболеваемости, которая наблюдается в течение последних 2 лет, болезни органов дыхания являются самыми распространенными в Украине. Их удельный вес среди впервые зарегистрированных заболеваний составляет 36% [1]. Следует отметить, что среди болезней органов дыхания особое место занимают пневмония и хронический бронхит, заболеваемость которыми составляет 4,3-4,7 и 2,1-2,4 на 1 тысячу населения [1, 2].

Основное место в лечении инфекций органов дыхания принадлежит антибактериальным препаратам. Так, по данным Read R. и соавт. (2002), на долю этих инфекций приходится около 2/3 всех назначений антибиотиков [3]. Несмотря на большой арсенал современных антибиотиков, перед врачом всегда стоит проблема выбора оптимального препарата. Одной из групп антибактериальных препаратов, хорошо зарекомендовавших себя для лечения инфекций нижних дыхательных путей, являются антибиотики группы макролидов [4]. В качестве патогенетической терапии при этих инфекциях большинство врачей назначают также муколитики.

Однако не всегда назначение антибактериальных препаратов приводит к быстрому выздоровлению пациентов. Это связано как с вирулентностью самих микроорганизмов, вызывающих развитие инфекций, ростом их устойчивости к различным классам антибиотиков, так и с ошибками в назначении тех или иных препаратов, а также с несоблюдением пациентами режима их приема. Поэтому проблема повышения эффективности антибактериальной терапии в медицине вообще и в пульмонологии в частности остается чрезвычайно актуальной.

Данный обзор посвящен вопросам сочетанного применения антибиотиков и муколитиков с целью повышения эффективности антибактериальной терапии у больных с внегоспитальной пневмонией и бактериальным обострением хронического бронхита.

Известно, что пневмония представляет собой острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной природы, которое характеризуется очаговым поражением респираторных отделов легких и наличием внутриальвеолярной экссудации [2].

Основными причинами развития воспалительной реакции являются, с одной стороны, большое количество патогенных микроорганизмов, попадающих в легкие, с другой — снижение эффективности защитных механизмов самого макроорганизма. Среди многообразных путей поступления микробов в дыхательный тракт при развитии внегоспитальной пневмонии основное место принадлежит аспирации содержимого ротоглотки. Известно, что микроаспирация — физиологический феномен, который происходит у 40-70% здоровых людей во время сна [2].

В нормальных условиях кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, сурфактант, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов обеспечивают удаление инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей. При нарушении защитных механизмов, которое наблюдается, например, при респираторных инфекциях, создаются благоприятные условия для возникновения воспалительной реакции и развития внегоспитальной пневмонии.

Среди всех микроорганизмов, которые колонизируют верхние дыхательные пути, только некоторые могут вызывать развитие воспалительной реакции, даже при минимальных нарушениях защитных функций органов дыхания. Наиболее частыми возбудителями пневмонии являются пневмококк, гемофильная палочка, моракселла катаралис и внутриклеточные патогены, такие как хламидии, микоплазмы и легионеллы. На долю этих микроорганизмов приходится от 40 до 60% внегоспитальных пневмоний. По данным разных авторов, в 50-60% случаев идентифицировать возбудителя пневмонии не представляется возможным [5, 6].

В лечении больных наиболее важным моментом является распределение пациентов на амбулаторных, которых следует лечить в поликлинических условиях, и стационарных, которые по тяжести состояния и социально-бытовым условиям требуют госпитализации. От этого распределения зависит как объем диагностических процедур, так и тактика антибактериальной терапии.

Диагноз внегоспитальной пневмонии является абсолютным показанием к назначению антибактериальных препаратов. При этом антибактериальную терапию необходимо начинать сразу же после установления диагноза, не дожидаясь данных микробиологических исследований, так как задержка в назначении первой дозы антибиотика на 8 ч и более приводит к значительному повышению летальности [7].

Несмотря на то, что пневмококк остается наиболее часто выявляемым патогеном при внегоспитальной пневмонии (в 20-60% случаев), в последние годы возрастает роль атипичных микроорганизмов, частота выявления которых достигает, по данным некоторых авторов, 40% [8]. Однако лабораторные методы обнаружения атипичных патогенов редко применяются в амбулаторной практике, они трудоемкие, дорогостоящие и не дают быстрого результата.

Следовательно, начиная антибактериальную терапию внегоспитальной пневмонии, врач базируется, в основном, на знании о наиболее часто выявляемых возбудителях данного заболевания и активности антибиотика по отношению к этим возбудителям. Кроме того, немаловажно учитывать профиль безопасности антибиотика, его возможности достигать высоких концентраций в очаге инфекции, удобство применения, например 1 раз в сутки, и оптимальность соотношения стоимость/эффективность. Из всего спектра антибактериальных препаратов, применяемых для лечения больных с внегоспитальной пневмонией, немногие отвечают этим требованиям.

Известно, что длительная антибактериальная терапия оказывает негативное влияние на комплаенс пациентов. Результаты независимых исследований показали, что через 6-7 дней от начала антибактериальной терапии только 20-30% пациентов продолжают прием антибиотиков [9]. Следовательно, при выборе антибактериального препарата предпочтение следует отдавать лекарственным средствам, которые назначают 1-2 раза в день, короткими курсами [2].

Согласно современным консенсусам по диагностике и лечению внегоспитальной пневмонии, макролиды, и в первую очередь азитромицин, имеющий наиболее удобную схему применения, рассматриваются в качестве препаратов выбора у амбулаторных больных без выраженной сопутствующей патологии [10]. В Украине, согласно рекомендациям Министерства здравоохранения и Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г. Яновского АМН Украины, основными группами антибактериальных препаратов для лечения больных с нетяжелым течением внегоспитальной пневмонии, в возрасте до 60 лет, без сопутствующей патологии являются макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин и др.) и аминопенициллины (амоксициллин). Согласно этим же рекомендациям, для успешного проведения этиотропной антибактериальной терапии важным является использование лекарственных средств, улучшающих бронхиальный дренаж, стимуляторов продукции сурфактанта в легких (амброксола) [11].

Что касается хронического необструктивного бронхита, то известно, что это заболевание связано с длительным воздействием на дыхательные пути неспецифических раздражителей (табачный дым, аллергены, загрязнители атмосферного воздуха и др.). Обострения хронического бронхита сопровождаются усилением кашля, одышки, увеличением количества отделяемой мокроты и изменением ее качественного состава. Причиной обострения хронического бронхита у 50% пациентов является инфекция [12, 13]. Причем бактериальная природа ее отмечается в 50-70% [14] в этой группе пациентов.

Среди основных возбудителей обост-рения хронического бронхита доминируют гемофильная палочка (H. influenzae), пневмококк (S. pneumoniae) и моракселла катаралис (M. catarrhalis) [15]. Около 30% обострений хронического бронхита обусловлены вирусами гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальными вирусами, риновирусами и др. [13, 16].

По мнению многих зарубежных авторов, основной целью лечения пациентов с обострением хронического бронхита является снижение тяжести, длительности и частоты обострений [17]. Считается доказанным, что для данной категории больных, особенно при наличии обострений бактериальной природы, которое сопровождается повышением температуры, усилением одышки, увеличением количества гнойной мокроты, применение антибиотиков приводит к быстрому исчезновению симптомов и восстановлению легочных функций [18]. Следовательно, с позиций доказательной медицины антибактериальная терапия инфекционных обострений хронического бронхита является обоснованной и клинически оправданной [19].

При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать возраст пациента, выраженность синд-рома бронхиальной обструкции, частоту обострений, наличие сопутствующих заболеваний. Кроме того, необходимо учитывать также активность антибиотика в отношении основных патогенов, вызывающих обострение хронического бронхита, его способность достигать бактерицидных концентраций в очаге инфекции, комплаенс пациентов, а также оптимальное соотношение стоимость/эффективность [15]. В связи с тем, что обострения в большинстве случаев имеют нетяжелое течение, предпочтение следует отдавать антибиотикам для перорального применения. Антибактериальная терапия, как правило, должна продолжаться не менее 7-10 дней [19]. Исключение составляет азитромицин (Сумамед), который может применяться у данной категории больных 3- или 5-дневным курсом [20, 21].

Многочисленную группу среди пациентов с обострением хронического бронхита составляют люди в возрасте до 65 лет, без сопутствующих заболеваний, с нечастыми обострениями (реже 4 раз в год) и умеренно выраженной бронхообструкцией. У таких пациентов для купирования обострения заболевания препаратами выбора являются антибиотики группы b-лактамов (амоксициллин) и макролиды (азитромицин, кларитромицин и др.). У таких больных возможно также назначение доксициклина [13]. У пациентов в возрасте свыше 65 лет с сопутствующей патологией, с частыми обострениями бронхита (более 4 раз в год) и выраженной бронхообструкцией препаратами выбора являются защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота), цефалоспорины ІІ-ІІІ поколения и фторхинолоны [13].

На недавно проведенной 6-й Международной конференции по применению антибиотиков группы макролидов, азалидов, стрептограминов, кетолидов и оксазолидинонов в клинической практике (ICMAS-KO 6), которая состоялась в январе 2002 г. в Болонье (Италия), были представлены результаты 10-летнего опыта применения макролидного антибиотика азитромицина у больных с внегоспитальной пневмонией и обострением хронического бронхита [22, 23]. В основу 2 мета-анализов были взяты только результаты рандомизированных контролируемых клинических испытаний, проведенных в период с 1990 по 2000 годы.

В качестве препаратов сравнения у больных с внегоспитальной пневмонией были рокситромицин, джозамицин, кларитромицин, цефаклор, амоксициллин/клавулановая кислота и бензилпенициллин; у пациентов с обострением хронического бронхита — амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота, цефаклор, кларитромицин, диритромицин и рокситромицин; то есть наиболее часто применяемые антибиотики, наряду с азитромицином, при лечении внегоспитальной пневмонии и обострении хронического бронхита.

Клинический эффект в случае внегоспитальной пневмонии был достигнут у 94% (872/928) пациентов, принимавших азитромицин, и у 90% (664/736) пациентов, принимавших препараты сравнения. Отсутствие клинического эффекта наблюдалось у 6% и 10% пациентов соответственно. На основании проведенного мета-анализа авторы исследования пришли к заключению, что азитромицин значительно снижает риск клинической неэффективности терапии у больных с нетяжелой внебольничной пневмонией по сравнению с другими антибиотиками.

При обострении хронического бронхита клиническая эффективность азитромицина была отмечена у 92,3% пациентов, у принимавших препараты сравнения — у 90,1%. Столь же высокой оказалась и бактериологическая эффективность. Частота эрадикации возбудителя достигла 82,4% у пациентов в группе азитромицина и 80,6% в группе больных, принимавших другие антибиотики. Только 0,8% (13/1615) пациентов прекратили прием азитромицина в связи с развитием побочных эффектов, в то время как при приеме других антибиотиков частота побочных эффектов, которая привела к отмене антибиотика, достигла 3,2% (41/1297). Проведенный анализ позволил ученым сделать вывод о том, что азитромицин является, по крайней мере, таким же эффективным антибиотиком, как и другие (b-лактамы и другие макролиды) у пациентов с обострением хронического бронхита.

Азитромицин как препарат сравнения был выбран неслучайно. Его уникальные фармакокинетические свойства — быстрое накопление в очаге инфекции и длительный период полувыведения — позволяют принимать препарат 1 раз в сутки, короткими 3-5-дневными курсами. Это дает возможность проводить полноценные курсы антибактериальной терапии, увеличить комплаенс пациентов и свести к минимуму частоту развития побочных эффектов. Считается доказанным, что после окончания приема азитромицина его высокие концентрации сохраняются в инфицированных тканях еще в течение 5-7 дней [21]. Более того, из всех макролидов азитромицин проявляет наиболее выраженную активность в отношении гемофильной палочки — основного возбудителя обострений хронического бронхита. Он сохраняет активность также в отношении пенициллинорезистентных штаммов пневмококка и штаммов M. catarrhalis, продуцирующих b-лактамазы [24].

Второй группой препаратов, наиболее часто применяемых при внегоспитальной пневмонии и обострении хронического бронхита, являются муколитики. Одним из эффективных и безопасных представителей этой группы является амброксола гидрохлорид, опыт применения которого в клинической практике насчитывает уже более 20 лет. За этот период времени амброксол неоднократно применялся у пациентов с внегоспитальной пневмонией и обострением хронического бронхита в сочетании с антибиотиками в качестве средства патогенетической терапии [25-28].

Первые данные о том, что амброксола гидрохлорид повышает концентрацию антибактериальных препаратов в бронхоальвеолярном секрете и легких, были получены в экспериментальных условиях [29, 30]. В дальнейшем эти данные были с успехом подтверждены в клинике для b-лактамных антибиотиков, макролидов и тетрациклинов [31-35]. Результаты проведенного в 1987 г. двойного слепого плацебо-контролируемого исследования показали, что амброксол при сочетании с антибактериальными препаратами приводит к увеличению скорости пассивной диффузии антибиотиков из плазмы крови в легочную ткань без изменений концентраций антибиотиков в плазме крови [33].

Эффективность сочетанной терапии антибиотиками с амброксолом была показана в плацебо-контролируемых исследованиях у пациентов с обострением хронического бронхита [26, 34, 35]. При этом было обнаружено, что сочетанная терапия приводит к статистически достоверному повышению в бронхиальном секрете концентрации антибиотиков группы b-лактамов и макролидов, уменьшению выраженности кашля и улучшению отхождения мокроты — по сравнению с пациентами, принимавшими только антибиотики. При исследовании эффективности сочетания амброксола с b-лактамами и макролидами у детей с острой пневмонией было обнаружено, что в группе детей, принимавших комбинированную терапию, отмечены статистически достоверные различия в снижении интенсивности кашля (на 3-й день лечения) и уменьшении патологических хрипов в грудной клетке (на 4-й день терапии) по сравнению с группой пациентов, принимавших только антибиотики [31]. При этом данные рентгенографии легких, проведенной в конце исследования, показали, что нормализация рентгенологической картины была достигнута у большего числа пациентов в группе, принимавшей антибиотики с амброксолом, по сравнению с группой, принимавшей одни антибиотики (79% по сравнению с 53%, p<0,01).

Обобщая результаты клинических испытаний по комбинированному применению b-лактамных и макролидных антибиотиков с амброксолом, исследователи сделали выводы о том, что применение такого сочетания препаратов приводит к повышению эффективности антибактериальной терапии у пациентов с пневмонией и обострением хронического бронхита, как у взрослых, так и у детей [31, 34, 35]. В заключение следует отметить, что сочетание антибиотиков с амброксолом не приводит к повышению частоты развития побочных эффектов, так как концентрация антибактериальных препаратов повышается только в очаге инфекции, а не в плазме крови [34]. Накопленный опыт по применению азитромицина и амброксола у пациентов с внебольничной пневмонией и хроническим бронхитом в фазе обострения говорит об их эффективности и безопасности, которая была доказана в многочисленных рандомизированных клинических испытаниях. Рациональное сочетание азитромицина (Сумамеда) и амброксола (Лазолвана) будет способствовать повышению эффективности антибактериальной терапии больных с инфекциями нижних дыхательных путей. Для этого есть все теоретические обоснования и накопленный практический опыт.

Статья печатается с разрешения ИЦ «Медпроминфо» — редакции журнала «Клиническая антибиотикотерапия».

Литература

1. Состояние пульмонологической службы Украины в 2000-2001 гг., (http://www.ifp.kiev.ua).
2. Фещенко Ю.І., Дзюблик О.Я., Мельник В.П. та ін. Негоспітальна пневмонія у дорослих: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія (методичні рекомендації). Київ: МОРІОН, 2001.
3. Read R., Morrissey I., Ambler J. Respiratory tract infections and fluoroquinolones. London, 2002.
4. Дзюблик А.Я. Азитромицин в лечении инфекций дыхательных путей. Український хіміотерапевтичний журнал 2002; 2: 9-17.
5. Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A. et al. Prognosis and outcomes of patients with community-aquired pneumonia. JAMA 1996; 275: 134-41.
6. Marrie T.J., Peeling R.W., Fine M.J. et al. Ambulatory patients with community-aquired pneumonia: the frequency of atypical: agents and clinical course. Am J Med. 1996; 101: 508-15.
7. Meehan T.P., Fine M.J., Krumholz H.M., et al. Quality of care, process and outcomes in elderly patients with pneumonia. JAMA 1997; 278: 2080-4.
8. Patrick P. Gleason. The Emerging Role of Atypical Pathogens in Community-Acquired Pneumonia. Pharmacotherapy. College of Pharmacy, University of Minnesota, Minneapolis, Minnesota. 2002; 22 (1s): 2s-11s.
9. Klapan et al. Azithromycin versus Amoxicillin / Clavulanate in the Treatment of Acute Sinusitis. Am J Otolaryngol 1999; 20: 7-11.
10. Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia. Diagnosis, Assessment of Severity, Antimicrobial Therapy, and Prevention. American Thoracic Society, Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163: 1730-54.
11. Приказ МЗ Украины, № 311 от 30.12.1999 «Об утверждении инструкций по оказанию фтизиопульмонологической помощи больным».
12. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Роль бактериальной инфекции и выбор антибиотиков при обострении хронического бронхита. Consilium 2000; 2: 418-26.
13. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Москва, 2000.
14. Harnett J., Wilson J. Systematic evidence review and meta-analysis of Azithromycin of randomised controlled trials in patients with acute exacerbation of chronic bronchitis. In: ICMASKO 6, Program and abstracts. Bologna, Italy, January 23-25, 2002, р.190.
15. Southard J. Therapeutic challenges of acute bacterial exacerbation of chronic bronchitis. Am. J. of Management Care 1999; 5 (11 Suppl. S): S. 677-84.
16. Miravilles M., Espinosa C., fernandes-Laso E. et al. Relationship between bacterial flora in sputum and functional impairment in patients with acute exacerbation of COPD. Chest 1999; 116: 40-6.
17. Saint S., Flaherty K.R., Abrahamse P. et al. Acute exacerbation of chronic bronchitis: disease-specific issues that influence the cost effectiveness of antimicrobial therapy. Clinical Therapeutics 2001; 23 (3): 499-511.
18. Niederman M.S. Antibiotic therapy of exacerbation of chronic bronchitis. Seminars in respiratory infections 2000; 15 (1): 59-70.
19. Дворецкий Л.И. Антибактериальная терапия хронического бронхита. РМЖ 2002; 10 (3): 108-14.
20. Drug Facts and Comparisons 2001, 55th ed. St. Louis, MO. Facts and Comparison, A W. Kluwer Company, 2000, р. 1337-48.
21. Gris P.J. Antimicrob. Chemother. 1996; 37 (Suppl. C): 93-101.
22. Barsic B., Klinar I., Strugar-Suica J. Azithromycin in the treatment of acute exacerbation of chronic bronchitis: a meta-analysis, ICMASKO 6. Program and abstracts, Bologna, Italy, January 23-25, 2002, P.189
23. Harnett J., Wilson J. Effectiveness of Azithromycin in patients with community-aquired pneumonia: an evidenced-based meta-analysis of randomised controlled trials. In: ICMASKO 6. Program and abstracts. Bologna, Italy, January 23-25, 2002, р.177.
24. Drugs for H. influenzae and M. catarrhalis infections, (http://antimicrobial.entlink.net).
25. Fraschini F., Scaglione F., Scarpazza G. et al. Effect of mucolytic agent on the bioavailability of antibiotics in patients with chronic respiratory diseases. Current Therapeutic Reseach 1988; 13: 734-42.
26. Peralta J. Poderoso J.J., Corazza C. et al. Ambroxol plus amoxicillin in the treatment of exacerbation of chronic bronchitis. Arzneim.-Forsch. Drug Res. 1987; 37 (II, N.8): 969-71.
27. Barattini D.F., Daniotti S., Pierfederici P. Prevention of chronic bronchitis exacerbations with ambroxol. An open, long-term, multicenter study in 5 635 patients. Respiration 1989; 55 (Suppl. 1): 84-96.
28. Cegla U.H. Long-term therapy over 2 years with ambroxol retard capsules in patients with chronic bronchitis. Results of a double-blind study in 180 patients. Prax. Clin. Pneumol. 1988; 42: 715-21.
29. Wiemeyer J.C.M. Influence of Ambroxol on broncho-pulmonary levels of antibiotics. Arzneim.-Forsch. Drug Res. 1981; 31 (1), 6: 974-6.
30. Matsumae A., Toyoda S. Blood and lung levels of antibiotics after administration of a secretolytic substance NA 872 (ambroxol Hydrochloride). Chemotherapy 1983; 31: 202-6.
31. Principi N. et al. Possibility of interaction among antibiotics and mucolytics in children. Int. J. Clin. Pharm Res. 1986; VI (5): 369-72.
32. Gene R. et al. Influence of Ambroxol on amoxycillin levels in broncho-alveolar lavage fluid. Arzneim.-Forsch. Drug Res. 1987; 37 (II), 8: 967-8.
33. Spatola J. et al. Influence of ambroxol on lung tissue penetration of amoxicillin. Arzneim.-Forsch. Drug Res. 1987, 37 (11), 8: 965-6.
34. Neria J.P. and Rubi E.G. Response to the combination of ambroxol/amoxicillin versus amoxicillin alone in patients with acute respiratory infections. Comparative study of antibiotic levels in bronchial mucus and plasma. Compend. Invest. Clin. Lat. Am. 1992, 12 (1): 5-10.
35. Bonnetti P. Ambroxol plus amoxicillin versus amoxicillin alone in various respiratory tract infections. Investig. Medica Internacional 1993, 20: 99-103.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

07.06.2021 Акушерство/гінекологія Залізодефіцит у вагітних: у фокусі уваги групи високого ризику

Нестача заліза є найбільш поширеним харчовим дефіцитним станом у світі й однією з основних причин анемії у вагітних жінок. Залізодефіцит негативно впливає не лише на здоров’я вагітної, але й може стати причиною тяжких ускладнень у плода. Своєчасна профілактика нестачі заліза у групах ризику дозволяє покращити прогнози вагітності. У статті висвітлено проблему залізодефіциту під час гестації з визначенням основних груп ризику нестачі заліза. Представлено сучасні надійні методи діагностики та лікування цього стану на основі міжнародних і вітчизняних клінічних настанов. …

30.05.2021 Онкологія та гематологія Програма Guardian: мовою доказової медицини про туроктоког альфа

Туроктоког альфа (препарат НовоЕйт, фармацевтична компанія Novo Nordisk, Данія) – ​це рекомбінантний людський фактор коагуляції VIII (FVIII) з усіченим В-доменом без будь-яких інших модифікацій у послідовності амінокислот. Засіб є очищеним білком, який складається з 1445 амінокислот і має молекулярну масу близько 166 кДа. Його виготовляють за допомогою технології рекомбінантної ДНК у клітинах яєчників китайського хом’яка й отримують без додавання будь-яких білків людського чи тваринного походження в процесі культивування клітин, очищення або виробництва готового препарату….

30.05.2021 Дерматологія Онкологія та гематологія Роль імунотерапії у лікуванні меланоми шкіри

12-14 березня на міжнародній медичній науково-освітній платформі Medical Knowledge Hub відбулася друга Школа дерматоонкології. Онлайн-захід був орієнтований на лікарів, які займаються діагностикою та лікуванням пухлин шкіри, а саме дерматологів, онкологів, онкохірургів, патоморфологів, суміжних спеціалістів. Особливою подією школи став сателітний симпозіум компанії MSD, у рамках якого провідні фахівці висвітлили сучасні погляди на діагностику та лікування меланоми….

30.05.2021 Онкологія та гематологія Ефективність палбоциклібу у комбінації з летрозолом порівняно з монотерапією летрозолом як першої лінії лікування HR+/HER2- метастатичного раку молочної залози у клінічній практиці в США

За оцінками, у 13% жінок протягом життя буде діагностовано інвазивний рак молочної залози (РМЗ), а 3% помруть від цієї хвороби [1]. Метастатичний РМЗ (МРМЗ) є невиліковною хворобою, за якої 5-річна виживаність у жінок становить 28,1% [2]. Для лікування пацієнток з гормон-рецепторпозитивним (HR+) та негативним за експресією рецепторів людського епідермального фактора росту 2 типу (HER2-) МРМЗ сучасні настанови рекомендують комбінувати інгібітор циклінзалежної кінази 4/6 (CDK4/6) з ендокринною терапією….

Азитромицин при бронхите взрослому и ребенку: инструкция по применению

Азитромицин при бронхите может быть назначен, как взрослым пациентам, так и детям массой от 45 кг. Препарат принимают перорально, за 60 минут до приема пищи, или спустя два часа после него, ежедневно, один раз в сутки.

Как правило, при бронхите Азитромицин принимают по такой схеме:

• первый день – 500 мг антибиотика;
• с второго по пятый день – по 250 мг.

Возможен также короткий курс Азитромицина: в течение трех дней по 500 мг. Общее количество антибиотика на курс – 1500 мг.

Для пожилых больных, а также для лиц, страдающих нетяжелой недостаточностью почечной функции, корректировать количество препарата не нужно.

Сколько дней принимать Азитромицин при бронхите?

Длительность курса Азитромицина при бронхите зависит от того, какую схему приема назначил доктор. Стандартно врачи используют две схемы лечения, рассчитанные на пять дней или на три дня. Более длительный прием нежелателен: необходимость в нем оценивается врачом индивидуально.

[25], [26], [27], [28]

Азитромицин при бронхите у взрослых

Нужно ли использовать Азитромицин для лечения бронхита у взрослых? Далеко не всегда. Многие врачи рекомендуют обращаться к антибиотикотерапии только при присоединении гнойной инфекции.

Действительно, бронхит чаще всего имеет вирусное происхождение – поэтому применение антибиотика в таком случае не может быть целесообразным. Часто пациенты самостоятельно «выписывают» себе различные антибактериальные препараты, в том числе и Азитромицин – при этом подобное лечение не только не устраняет симптомы, но и зачастую усугубляет течение бронхита.

В каких случаях действительно показано лечение Азитромицином у взрослых?

• Азитромицин назначают пожилым пациентам с острым бронхитом, если у них дополнительно обнаружен сахарный диабет, сердечная недостаточность, либо они проходят лечение стероидами.
• Азитромицин используют для лечения обострения хронического бронхита, а также при гнойных осложнениях острого бронхита.

В любых других случаях в использовании антибиотиков нет острой необходимости.

[29], [30], [31]

Азитромицин при бронхите у детей

Бронхит обнаруживается у детей намного чаще, чем у взрослых. Особенно заболеванию подвержены дети первых двух лет жизни, а также дети 9-15 лет.

При бронхите у детей также часто применяют антибиотики, однако и здесь их применение не всегда оправдано. До настоящего времени уже проводилось достаточно много различных исследований, которые доказывали: антибиотики при остром бронхите у детей малоэффективны. Однако имеются случаи, когда лечение Азитромицином действительно необходимо:

• Если у ребенка хронический влажный кашель, который не проходит на протяжении 14-20 суток.
• Если у ребенка резко ухудшается самочувствие: появляется интенсивный кашель с гнойным отделяемым, повышается температура, наблюдается обильное потоотделение.

Принимать Азитромицин, как и любой другой антибиотик, «на всякий случай» или для «подстраховки», категорически нельзя. Взвешенное решение о целесообразности лечения ребенка таким препаратом должен принять доктор.

Деткам до 3-х лет Азитромицин выписывают в виде суспензии:

• масса тела 15-24 кг – 5 мл лекарства;
• масса тела до 34 кг – 7,5 мл лекарства;
• масса тела до 44 кг – 10 мл лекарства.

Длительность приема Азитромицин при бронхите у детей – от 3-х до пяти суток.

[32], [33], [34], [35], [36]

Зитмак 500 мг №3 табл.п.п.о.

Инструкция по медицинскому применению

лекарственного средства

Зитмак® 500

Торговое название

Зитмак® 500

Международное непатентованное название

Азитромицин  

  Лекарственная форма Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 500 мг

Состав
Одна таблетка содержит

активное вещество — азитромицина дигидрат 524.0 мг эквивалентно 500 мг азитромицина,

вспомогательные вещества: крахмал прежелатинизированный,  гидросипропилцеллюлоза L-HPC 21, натрия лаурилсульфат, натрия кроскармеллоза, кальция гидрофосфат дигидрат, кремния диоксид коллоидный безводный (Аэросил 200), лактоза безводная, магния стеарат,

состав оболочки Sepifilm 752 Blanc: гидроксипропилметилцеллюлоза, целлюлоза микрокристаллическая, титана диоксид (Е 171), макрогол – 40 ОЕ стеарат.

Описание

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой белого цвета, продолговатой формы и с риской на одной стороне.

Фармакотерапевтическая группа

Антибактериальные препараты для системного использования. Макролиды, линкозамиды и стрептограмины. Макролиды. Азитромицин.

Код АТХ J01FA10

Фармакологические свойства

Фармакокинетика

Азитромицин  быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и широко распределяется по всему организму. Более высокая концентрация азитромицина в тканях, чем в плазме или сыворотке обусловлена его свойством быстрого распределения. При приеме однократной дозы 500 мг внутрь  максимальная концентрация  составляет 0,5 мкг/мл и достигается в течение 2,5- 3 часов (=Тmax). Кажущийся постоянный объем распределения (Vd) составляет около 31,1 л/кг. Период полувыведения составляет 14-72 часа.  Пролонгированный конечный период полувыведения обусловлен большим накоплением и последующим выведением препарата из тканей. Выведение азитромицина с желчью, преимущественно в неизмененном виде, является главным путем элиминации. При применении свыше недели, приблизительно 6% принятой дозы выводится с мочой в неизмененном виде. При применении режима лечения 500 мг в первый день и 250 мг ежедневно в течение 4-х дней в спинномозговой жидкости были обнаружены только очень низкие концентрации (меньше 0,01 мкг/мл).

Фармакодинамика

Азитромицин является производным эритромицина и принадлежит азалидной группе подкласса макролидных антибиотиков. Азитромицин действует посредством связывания с рибосомальной субъединицей 50S у чувствительных микроорганизмов и, тем самым, препятствует синтезу белков микроорганизмов. Не воздействует на синтез нуклеиновых кислот.

По сравнению с эритромицином азитромицин активнее в отношении грамотрицательных  микроорганизмов, более устойчив в кислой среде желудка, медленнее выводится  из организма и действует продолжительнее, лучше переносится, в меньшей степени ингибирует цитохром Р-450 печени.

Зитмак® 500 обладает широким спектром антимикробного действия.  Эффективен в отношении многих штаммов ниже перечисленных микроорганизмов, как in vitro, так и при клинически выраженных инфекциях:

Chlamydia pneumonia, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumonia, Borrelia burgdorferi, Mycoplasma pneumonia, Treponema pallidum, Ureaplasma urealyticum.

Аэробные грам-положительные микроорганизмы

Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumonia, Streptococcus pyogenes, стрептококки (групп C, F, G), стрептококки группы Viridans.

Аэробные грам-отрицательные микроорганизмы

Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Bordatella pertussis, Campylobacter jejuni, Legionella pneumophila.

Анаэробные микроорганизмы

Bacteroides bivius, Clostridium perfringes, виды Peptostreptococcus.

Была отмечена перекрестная устойчивость к азитромицину с эритромицин- резистентными грам-положительными штаммами. Большинство штаммов Enterococcus faecalis и метициллин-резистентные стафилококки устойчивы к азитромицину.

Показания к применению

— фарингит, тонзиллит, синусит, средний отит

— острый и хронический бронхит, интерстициальная и альвеолярная  

   пневмония

—  хроническая мигрирующая эритема

— начальная стадия болезни Лайма, рожа, импетиго, вторичные

  пиодерматозы

— заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированные с

  Helicobacter pylori

— гонорейный и негонорейный уретрит и/или цервицит

Способ применения и дозы
ЗИТМАК® 500 принимают один раз в день за 1 час до еды или через 2 часа после еды.

Взрослые (в т.ч. пациенты пожилого возраста) и дети старше 12 лет с массой тела более 45 кг:

При инфекциях верхних и нижних отделов дыхательных путей, инфекциях кожи и мягких тканей назначают по 500 мг/сутки в течение 3-х дней (курсовая доза – 1,5 г).

При мигрирующей эритеме препарат назначают 1 раз/сут в течение 5 дней: в 1-й день — 1 г, затем со 2 по 5-й дни — по 500 мг; курсовая доза — 3 г.

При болезни Лайма (бореллиозе) для лечения начальной стадии (erythema migrans) назначают по 1 г (2 таблетки) в первый день и по 500 мг (1 таблетка) ежедневно со 2-го по 5-й день (курсовая доза – 3 г).

При заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Helicobacter pylori, ЗИТМАК® 500  назначают по 1 г (2 таблетки) в сутки в течение 3-х дней в составе комбинированной терапии.

При неосложненном уретрите и/или цервиците назначают однократно 1 г (2 таблетки по 500 мг).

В случае пропуска приема одной дозы препарата следует пропущенную дозу принять как можно раньше, а последующие – с перерывами в 24 часа.

Побочные действия

Часто (>1/100, < 1/10)

—  тошнота,  рвота, диарея, боль в животе

Нечасто (>1/1000, < 1/100)

— жидкий стул, метеоризм, расстройство пищеварения, потеря аппетита

Редко(>1/1000, < 1/100)

— головная боль, головокружение, сонливость, судороги, дисгевзия

— тромбоцитопения

— агрессивность, возбуждение, беспокойство, нервозность, бессонница

— парестезии, астения

— нарушение слуха, глухота и  шум в ушах

— тахикардия, аритмия с желудочковой тахикардией, удлинение интервала QT, аритмии типа трепетания/мерцания (torsades de pointes)

— изменение цвета языка, запор, псевдомембранозный колит

— транзиторный подъем уровня аминотрансфераз печени, билирубина,    

  холестатическая  желтуха,  гепатит, панкреатит, пилорический стеноз

— реакции гиперчувствительности: покраснение, кожная сыпь, зуд, крапивница,   ангионевротический отек, фоточувствительность, мультиформная эритема,   синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный   некролиз

— артралгия

Очень редко (>1/10000, < 1/1000)

— интерстициальный нефрит, острая почечная недостаточность

— усталость, конвульсии

— изменение вкуса и обоняния

— вагинит, кандидоз, суперинфекции

— анафилактический шок, в том числе отек (в редких случаях приводящий к смерти)

Макролидные антибиотики могут вызывать патологические изменения в электрической активности сердца, что может удлинить интервал QT и служить причиной сердечной аритмии типа трепетания/мерцания (torsades de pointes).

У пациентов, принимающих азитромицин, повышен риск удлинения интервала QT и потенциально фатального torsades de pointes. У лиц, имевших в анамнезе аритмию, на фоне лечения азитромицином  может развиться аритмия по типу трепетания/мерцания и последующий инфаркт миокарда.

Противопоказания
— гиперчувствительность к азитромицину, эритромицину или любому

  антибиотику из группы макролидов

— тяжелые нарушения функции печени, и почек

— холестатическая желтуха, дисфунция печени на фоне приема азитромицина в анамнезе

— тяжелая форма сердечно-сосудистой недостаточности

— I триместр беременности, период лактации

— детский возраст до 12 лет с массой тела менее 45 кг

С осторожностью при: аритмии (развитие пируэтной желудочковой тахикардии).

Лекарственные взаимодействия

При одновременном применении Зитмак® 500 с:

— антацидами, содержащими гидроксид алюминия и магния: снижается концентрация препарата

— циметидином: применение циметидина (800 мг) за два часа до приема азитромицина не влияет на всасывание последнего

— теофиллином: в терапевтических дозах азитромицин умеренно действует на фармакокинетику теофиллина (внутривенного и перорального)

— варфарином: азитромицин не влияет на протромбиновое время при применении однократной дозы варфарина. Однако применение в медицинской практике предусматривает внимательное наблюдение за протромбиновым временем у всех пациентов, получающих одновременное лечение азитромицином и варфарином

— дигоксином: азитромицин приводит к повышению концентрации дигоксина

— эрготамином или дигидроэрготамином: может произойти острая интоксикация эрготаминовыми препаратами, характеризующаяся периферическим вазоспазмом и дизестезией (нарушением чувствительности)

— тетрациклинами и хлорамфениколом: усиливают действие (синергизм)

— линкозамидами: понижают эффект препарата

— этанол, пища: замедляют и понижают всасывание

— циклосерином, непрямыми антикоагулянтами, метилпреднизолоном и    фелодипином: азитромицин замедляет экскрецию, повышает концентрацию в сыворотке крови и усиливает токсичность

—  карбамазепином, вальпроевой кислотой, гексобарбиталом, фенитоином, дизопирамидом, бромокриптином, теофиллином и другими ксантиновыми производными, пероральными гипогликемическими средствами: азитромицин, ингибируя микросомальное окисление в гепатоцитах, удлиняет период полувыведения, замедляет экскрецию, повышает концентрацию и токсичность.
Зидовудин: азитромицин увеличивает концентрацию активного фосфорилированного метаболита зидовудина в крови. Однако в настоящее время клиническая значимость данного фармакокинетического взаимодействия не ясна.

Рифабутин: совместное применение азитромицина и рифабутина не изменяло их плазменную концентрацию. Однако при этом наблюдалась нейтропения, причинно-следственная связь между развитием побочной реакции и применением данной комбинации не установлена.

Особые указания
Необходимо соблюдать перерыв 2 ч при одновременном применении антацидов и препарата Зитмак® 500.

У пациентов, получавших лечение азитромицином, в редких случаях наблюдались серьезные аллергические реакции, включая ангионевротический отек, анафилаксию и дерматологические реакции, такие как синдром Стивенса-Джонсона и  токсический эпидермальный некролиз, которые могут стать фатальными.  При возникновении аллергической реакции, азитромицин необходимо отменить немедленно и начать соответствующую терапию. Однако симптомы аллергии могут появиться снова, при прекращении симптоматической терапии.

При лечении пневмонии было отмечено, что азитромицин безопасен и эффективен при лечении внебольничной пневмонии, вызванной Chlamydia pneumonia, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumonia или Streptococcus pneumonia у пациентов подходящих для пероральной терапии. Азитромицин не следует применять у пациентов с пневмонией, которым пероральная терапия нецелесообразна исходя из тяжести пневмонии, то есть при  средней или  тяжелой степени тяжести или если имеется какой-нибудь из перечисленных факторов риска:

— пациенты с кистозным фиброзом

— пациенты с внутрибольничными инфекциями

— пациенты с подозрением или выявленной бактериемией

— пациенты, нуждающиеся в госпитализации

— пожилые или ослабленные пациенты, в состоянии выраженного иммунодефицита и функциональной асплении.

О случаях псевдомембранозного колита от легкой до угрожающей жизни степени сообщается при применении почти всех антибактериальных средств, в том числе и азитромицина. При диарее, последовавшей после приема антибактериального средства, все подозреваемые антибиотики необходимо отменить с одновременным назначением средств для устранения дегидратации и коррекции водно-электролитного баланса. Следует назначить этиотропную терапию, направленную на уничтожение С.difficile в кишечнике и, при необходимости, рассмотреть показание для хирургического лечения.

В связи с тем, что азитромицин, главным образом, выводится через печень, необходимо соблюдать осторожность при применении азитромицина у пациентов с недостаточностью функций печени. При появлении признаков и симптомов гепатита прием азитромицина должен быть прекращен немедленно, так как сообщалось о случаях нарушения функции печени, развития гепатита, холестатической желтухи, некроза печени и печеночной недостаточности, в том числе с фатальным исходом.

Вследствие недостаточных данных у лиц, у которых скорость клубочковой фильтрации <10 мл/мин, необходимо соблюдать осторожность при назначении азитромицина.

Как обычно при любом виде антибактериальной терапии, целесообразно обследовать пациента для того, чтобы определить вторичную инфекцию, имеющую небактериальное происхождение, включая грибки.

С осторожностью назначается больным с сердечно-сосудистой патологией. Приём препарата может спровоцировать приступ аритмии (возможны желудочковые аритмии и удлинение интервала QT), внезапную остановку сердца. Следует с осторожностью назначать препарат пациентам с врожденной или приобретенной пролонгацией интервала QT, с нарушениями электролитного баланса, особенно при наличии гипокалиемии и гипомагниемии, с патологически редкой частотой сердечных сокращений, а также пациентам, принимающим противоаритмические препараты.  У пациентов, получающих азитромицин, может быть обострение симптомов миастении (myasthenia gravis) или новое начало миастенического синдрома.  Длительность применения препарата не должна превышать сроки, указанные в инструкции.

Препарат содержит лактозу, поэтому его не рекомендуется применять больным с непереносимостью галактозы, недостаточностью лактазы Лаппа или нарушением усвоения глюкозы-галактозы.

Применение в педиатрии

Детям с 6 до 12 лет рекомендуется применять детскую лекарственную форму ЗИТМАК® 125, таблетки, покрытые пленочной оболочкой согласно инструкции.

Детям до 6 лет не рекомендуется применять лекарственную форму в виде таблеток, а рекомендуется применять суспензию ЗИТМАК® 100 и ЗИТМАК® 200, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 100 мг/5 мл и 200 мг/5 мл в комплекте с водой очищенной согласно инструкции.

Применение у пожилых пациентов

Нет необходимости в корректировке дозы у пациентов пожилого возраста с нормальной функцией почек и печени.

Беременность и период лактации

Применение препарата во втором и третьем триместрах беременности возможно, когда ожидаемая польза превышает потенциальный риск для плода.

При необходимости применения препарата в период лактации грудное вскармливание следует приостановить.

Особенности влияния лекарственного препарата на способность управлять автотранспортом или движущимися механизмами

Учитывая побочные действия препарата, следует соблюдать осторожность при управлении автотранспортом или движущимися механизмами.

Передозировка

Сведения относительно передозировки недостаточны.

Симптомы: тошнота,  рвота, диарея, обратимая потеря слуха.

Лечение:  промыть желудок и назначить симптоматическое лечение.

Форма выпуска и упаковка
По 3 таблетки в контурной ячейковой упаковке из пленки поливинилхлоридной и фольги алюминиевой печатной.

1 упаковку вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках помещают в пачку картонную с голограммой фирмы-производителя.

Условия хранения

Хранить при температуре не выше  25°С в сухом, защищенном от света месте.

Хранить  в недоступном для детей месте!

Срок хранения

3 года

Не применять по истечении срока годности.

Условия отпуска из аптек

По рецепту

Производитель

АО «Нобел Алматинская Фармацевтическая Фабрика»

Республика Казахстан          

г. Алматы, ул. Шевченко 162 Е.

Владелец регистрационного удостоверения

АО «Нобел Алматинская Фармацевтическая Фабрика»

Республика Казахстан

Адрес организации, принимающей на территории Республики Казахстан претензии от потребителей по качеству продукции (товара):
АО «Нобел Алматинская Фармацевтическая Фабрика»
Республика Казахстан, г. Алматы, ул. Шевченко 162 Е.
Номер телефона: (+7 727) 399-50-50
Номер факса: (+7 727) 399-60-60
Адрес электронной почты   [email protected]

Схема лечения ОРВИ с подозрением или подтвержденным COVID-19

Если вы болеете 1-3-ий день, сразу начинайте прием ВСЕХ ниже перечисленных препаратов по пяти пунктам:

1.Один из противовирусных препаратов: ингавирин 90мг 1 т утром 7 дней или арбидол 200 мг*4 р в день или фавиправир по схеме или триазаверин по инструкции или кагоцел по схеме. К этим препаратам нужно добавить капли гриппферон (интерферон альфа) по 3 капли в каждый носовой ход * 5 раз в день, 7 дней или виферон в свечах 500 тыс. ед. * 2раза в день – 7 дней.

2. Жаропонижающие препараты: парацетамол 0,5 по 1 табл. до 4 раз в день при лихорадке свыше 38 гр., можно сочетать с ибупрофеном 400мг * 3раза в день или с аспирином 0,5*3раза в день
3. Бромгексин 8 мг4р в день или амброксол по 1 т4р (отхаркивающий препарат, также блокирует попадание вируса в клетку), 2 недели.
4. Верошпирон 50 мг утром – 2-3 недели( считается слабым мочегонным препаратом, но в данном случае используется для снижения тестостерона, блокады рецепторов АРА 2 на которые садится вирус, уменьшения фиброза легочной ткани, чтобы не было осложнений после перенесенной инфекции, одышки)
5. Препараты разжижающие кровь (т.к. коронавирус вызывает воспаление мелких сосудов и в них образуются тромбы) – антикоагулянты — эликвис 2,5 мг*2р или ксарелто 10 мг (15 мг, 20 мг) утром – 3-4 недели. Начать их приме необходимо как можно раньше!!! При невозможности приобретения этих препаратов можно начать прием курантила или дипиридамола по 75 мг * 2раза в день (улучшает микроциркуляцию, для профилактики тромбов) + аспирин 500 мг по ¼ таблетке после ужина.
   Длительность лечения, если нет ухудшения состояния, составляет 2 недели, потом можно отменить бромгексин, верошпирон и препараты, разжижающие кровь.
   Если у вас на 4-5 (и более) день болезни сохраняется или нарастает температура, появляется одышка, кашель … необходимо ДОБАВИТЬ к лечению следующие препараты:
6. Противовоспалительные гормональные препараты дексаметазон 0,5 мг по 3-4 табл. в день или метипред (метилпреднизолон) 4 мг по 3-4 табл. в день или преднизолон 5 мг 4 табл. в день принимать в два приема (утро, день), строго после еды, примерно на 7 дней , затем постепенно уменьшать дозу на 0,5 (половину) таблетки 1 раз в 3-5 дней (чем медленней, тем лучше) до полной отмены.
7. Увеличиваем дозу антикоагулянтов — эликвис до 5 мг*2р или ксарелто до 20 мг утром на 2 недели, в дальнейшем уменьшаем дозу только по согласованию с врачом.
8. Т.к. противовоспалительные препараты раздражают слизистую оболочку желудка, необходимо начать прием следующих препаратов :

• фамотидин 40 мг на ночь или нольпаза 0,02 или омепразол 0,02 по 1 т*2раза в день на весь срок, пока принимаем гормоны)

2. присоединяем антибактериальную терапию: азитромицин (сумамед) 500 мг 1 раз в день 5 дней или амоксиклав (флемоклав) 500 мг по 1 табл. 3раза в день на 7- 10 дней или левофлоксацин 500 мг по 1 табл. 2 раза в день 7 дней или другой антибиотик. Возможность выдачи рецепта можно согласовать по указанному телефону или с уч. врачом.
   Если состояние с улучшением, то это лечение (кроме антибиотиков) продолжаем до 3-х недель.

Возможно на 5-7 день болезни появление или усиление одышки, подъем температуры, ухудшение общего состояния – нужна более интенсивная терапия, следует позвонить врачу, тел.: 89517340922, 89517341137 .
Дополнительно, с первых дней заболевания, в течении 14 дней , а при необходимости и дольше можно принимать:

• витамин Д ( аквадетрим или вигантол) по 8-10 капель в день ( помогают организму бороться с вирусом, при вирусной инфекции возникает очень сильный дефицит витамина Д, кто пьет, у того инфекция протекает легче)
• препараты цинка 15-50 мг в день (помогают организму бороться с вирусом)
• витамин С по 500 мг в сутки до 1 месяца.

Отзывы пользователей о дозировке азитромицина для бронхита

Азитромицин Dose Pack имеет средний рейтинг 6,3 из 10 из 14 оценок для лечения бронхита. 57% пользователей, которые просмотрели «Азитромицин Dose Pack», сообщили о положительном эффекте, а 36% сообщили о отрицательном эффекте.

Фильтр по условию Все conditionsBabesiosisBacterial эндокардит PreventionBacterial инфекции (3) BartonellosisBronchitis (16) CervicitisChancroidChlamydia инфекции (6) ХОБЛ, острый (1) кистозный FibrosisGonococcal инфекции, Неосложненный (1) гранулема InguinaleLegionella PneumoniaLyme болезнь, эритема хронический MigransMycobacterium Авиум-intracellulare, ProphylaxisMycobacterium Авиум-intracellulare, TreatmentMycoplasma PneumoniaNongonococcal Уретрит Средний отит (1) Воспалительное заболевание органов малого тазаПертушПрофилактика коклюшаФарингит (2) Пневмония (3) Синусит (16) Инфекция кожи и структур кожи (1) Профилактика ЗПППТонзиллит / фарингит (5) Токсоплазмоз, инфекция тазобедренного сустава

Сводка рейтинговых единиц дозировки азитромицина

6.3 /10 средняя оценка

14 оценок из 13 пользовательских отзывов.

Сравните все 93 препарата, используемых для лечения бронхита.

10		29%
9		7%
8		21%
7		0%
6		0%
5		7%
4		0%
3		7%
2		21%
1		7%

Отзывы о пакете дозировки азитромицина

Сортировать по Недавние + ПолезныеСамые недавниеСамые полезныеНаивысший рейтингНизкий рейтингВремя приема лекарств

Часто задаваемые вопросы

Дополнительные вопросы и ответы

Эта информация НЕ предназначена для поддержки какого-либо конкретного лекарства.Хотя эти обзоры могут быть полезны, они не заменяют опыта, знаний и суждений практикующих врачей.

Узнать больше о бронхите

Центр здоровья Drugs.com

Справочная клиника Мэйо

Подробнее о дозировочной упаковке азитромицина (азитромицин)

Потребительские ресурсы

Другие бренды

Zithromax, Zmax

Профессиональные ресурсы

Сопутствующие руководства по лечению

Эффективность, простота использования и удовлетворение

Обзор, получивший наибольшее количество положительных голосов

43 Люди сочли этот комментарий полезным

Болел в течение пяти дней.Высокая температура, инфицированные носовые пазухи, заложенность ушей, боль в горле, хрипы. Это было плохо. В конце концов я сломался и пошел к врачу во время обеденного перерыва. Он дал мне Z-Pack, и через два часа после приема первой дозы я начал поправляться. Сейчас третий день, и я почти выздоровел, только небольшая заложенность носа и легкий кашель.

Обзор с наибольшим количеством голосов отрицательных

17 Люди нашли этот комментарий полезным

Азитромицин 250 мг. Мне дали от острого бронхита вместе с преднизоном.1-й курс лечения был в начале октября 2012 года. После двухдневного приема антибиотика у меня появились болезненные язвы во рту, на губах, щеках и языке. Он не вылечил бронхит, поэтому через 3 недели доктор снова назначил мне его. То же самое произошло и с язвами во рту, поэтому я уверен, что это Азитромицин 250 м …

Общие обзоры и оценки

Состояние: Другое Эффективность Простота использования Удовлетворенность

Это мундштук для обанкротившейся крупной фармацевтической промышленности.Относитесь к тому, что они предлагают, с осторожностью. Чтобы получить лекарства со скидкой, поговорите с кем-нибудь; текст / звонок и мессенджер WhatsApp, (775-773-5306), те, кто находится за пределами США и Канады, должны добавить 001; отправить по почте; [электронная почта защищена], (Доступно: вся боль, беспокойство, облегчение депрессии от окси, трамадола, викодина, сомы, клонопина, ксанакса, опана, норко и т. д.) все незаметно. Они прилетают к вам. (Ссылка: Med16), рецептов и медицинское страхование не требуется.

1 ShapeCreated with Sketch.thumb_up copy 5Created with Sketch. Пожаловаться на эту публикацию Fill 3Created with Sketch. Состояние: инфекция, вызванная бактериями Эффективность Простота использования Удовлетворенность

Мне поставили диагноз ангины. Инфекция прошла на третий день, но вернулась, как только я принял последнюю дозу. Инфекция фактически переместилась на другую сторону моего рта и ухудшилась. Мне выписали второй рецепт. Однако на моей первой дозе я должен был принять две, я принимаю второй рецепт, и мне не стало лучше, если не хуже.Я считаю, что стрептококковая инфекция приобрела иммунитет. Я принимаю его только потому, что у меня аллергия на амоксициллин.

ShapeCreated with Sketch.thumb_up copy 5Created with Sketch. Пожаловаться на эту публикацию Fill 3Created with Sketch. Состояние: Другое Эффективность Простота использования Удовлетворенность

Это рупор обанкротившейся крупной фармацевтической промышленности. Относитесь к тому, что они предлагают, с осторожностью. Чтобы получить лекарства со скидкой, поговорите с кем-нибудь; текст / звонок и мессенджер WhatsApp, (775-773-5306), те, кто находится за пределами США и Канады, должны добавить 001; отправить по почте; [электронная почта защищена], (Доступно: вся боль, беспокойство, облегчение депрессии от окси, трамадола, викодина, сомы, клонопина, ксанакса, опана, норко и т. д.) все незаметно.Они прилетают к вам. (Ссылка: Med16), рецептов и медицинское страхование не требуется.

1 ShapeCreated with Sketch.thumb_up copy 5Created with Sketch. Пожаловаться на эту публикацию Fill 3Created with Sketch. Состояние: инфекция, вызванная бактериями Эффективность Простота использования Удовлетворенность

Вам нужна дополнительная информация о том, как их получить, поговорить с кем-нибудь; (775-773-5306), текст / звонок и WhatsApp работают хорошо, те, кто находится за пределами США и Канады, должны добавить 001, (вся боль, беспокойство, облегчение депрессии с помощью окси, трамадола, викодина, сомы, клонопина, ксанакса, опана, норко) все незаметно.Мы летим к вам.

1 ShapeCreated with Sketch.thumb_up copy 5Created with Sketch. Пожаловаться на эту публикацию Fill 3Created with Sketch. Состояние: бактериальная пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae Эффективность Простота использования Удовлетворенность

Вам нужна дополнительная информация о том, как получить, поговорить с кем-нибудь; (775-773-5306), текст / звонок и WhatsApp работают хорошо, те, кто находится за пределами США и Канады, должны добавить 001, (вся боль, беспокойство, облегчение депрессии с помощью окси, трамадола, викодина, сомы, клонопина, ксанакса, опана, норко) все незаметно.Мы летим к вам.

1 ShapeCreated with Sketch.thumb_up copy 5Created with Sketch. Пожаловаться на эту публикацию Fill 3Created with Sketch.

мертвых людей не болеют бронхитом — мысли о Zithromax

Именно во время моей ординатуры первые признаки сердечной токсичности антибиотиков подействовали лично на меня. Угроза была связана с использованием первого из не вызывающих сонливость антигистаминных препаратов — Селдана — в сочетании с макролидными антибиотиками, такими как эритромицин, вызывая потенциально смертельную сердечную аритмию.Я помню выражения страха со стороны других жителей, так как мы часто использовали эту комбинацию лекарств. Убивали ли мы людей, когда лечили их бронхит? Мы понятия не имели, но нас утешал тот факт, что люди, получившие нашу провоцирующую аритмию комбинацию, были для нас в основном анонимными (пациенты скорой помощи).

Перенесемся в 2012 год и в исследование (опубликованное в священных писаниях журнала New England Journal of Medicine ), что Zithromax ассоциируется с большим количеством мертвых людей, чем Zithromax.Вот вывод, вызывающий заголовок:

В течение 5 дней терапии пациенты, принимавшие азитромицин, по сравнению с теми, кто не принимал антибиотики, имели на повышенный риск сердечно-сосудистой смерти (отношение рисков, 2,88; 95% доверительный интервал [ДИ], 1,79–4,63; P < 0,001) и смерть от любой причины (отношение рисков 1,85; 95% ДИ от 1,25 до 2,75; P = 0,002). У пациентов, принимавших амоксициллин, риск смерти в этот период не увеличивался. По сравнению с амоксициллином, азитромицин был связан с повышенным риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (отношение рисков, 2.49; 95% ДИ от 1,38 до 4,50; P = 0,002) и смерть от любой причины (отношение рисков 2,02; 95% ДИ 1,24–3,30; P = 0,005), с оценками 47 дополнительных сердечно-сосудистых смертей на 1 миллион курсов ; пациенты с наивысшим децилем риска сердечно-сосудистых заболеваний имели, по оценкам, 245 дополнительных сердечно-сосудистых смертей на 1 миллион курсов . (Акцент мой.)

Оказывается, они также обвинили левофлоксацин, другой широко используемый антибиотик, как примерно такой же опасный, как и Зитромакс.

Хотя это хороший корм для заголовков, он поражает меня прямо там, где я живу. Ко мне постоянно приходят пациенты с симптомами, которые заставляют их чувствовать, что им нужен антибиотик, многие из которых получили Зитромакс. Я написал ранний пост на тему соблазна дать Z-Pak в подарочной корзине, которую мы даем нашим пациентам за то, что они входят в наш офис:

Это возвращает меня к Z-Pak. Зитромакс (азитромицин) действительно отличный препарат и друг многих врачей.Он лечит стрептококковое горло, кожные инфекции, болезни, передающиеся половым путем, коклюш и некоторые виды бронхита. Его очень легко принимать, требуется всего 5 доз в течение 5 дней, и он поставляется в удобной стильной упаковке с запоминающимся названием. Когда пациент говорит своим друзьям и семье: «У меня есть Z-Pak», они впечатляются гораздо сильнее, чем если бы они говорили: «Я получил антибиотик».

Я закончил предупреждением:

Итак, когда вы кашляете и идете к врачу, ставите диагноз бронхит и получаете Z-Pak, подумайте обо мне.Вы можете спросить, действительно ли вам нужен антибиотик, или вы можете подождать, чтобы увидеть, исчезнет ли он без него. Во многих, если не в большинстве случаев, вы можете с таким же успехом медитировать со словом «Зитромакс» в качестве мантры или сжечь таблетки в жертву греческому богу З-пакху.

Да благословит Бог Америку, земля Z.

Я даже написал для него стихотворение.

Тем не менее, — это веских причин для использования антибиотиков, таких как Zithromax, поэтому я остаюсь перед дилеммой, как интерпретировать результаты.Это реальная проблема или это просто ретроспективное исследование группы ученых, желающих произвести фурор? Я должен ответить на этот вопрос, потому что я должен решить, собираюсь ли я выписывать рецепт на это лекарство, рискуя «не пытается ли мой врач меня убить?» посмотри на моих пациентов. Я должен прописать антибиотики, но, поступая так, я подпитываю состояние адвокатов по травмам, которые понимают две следующие вещи:

1. Врачи прописывают Зитромакс в ведрах.
2. Каждый из пациентов, получающих рецепт Zithromax, умрет.

Я даю это за 2 недели до того, как мы увидим коммерческий бизнес по привлечению людей, у которых есть близкие, которые принимали Zithromax, а затем перенесли сердечный приступ. Чтобы выяснить, как справиться с этой дилеммой, я обратился к некоторым экспертам из сообщества блоггеров-медиков. Марья Зильберберг — эпидемиолог Массачусетского университета и автор блога «Здравоохранение» и т. Д. Она даже написала книгу о том, как правильно читать медицинскую литературу (книгу, которую мне действительно нужно прочитать).Короче говоря, она умная. Она написала сообщение, озаглавленное «Почему у меня есть склонность верить данным об азитромицине» (я говорила вам, что она была сообразительной), в котором она заявляет следующее:

Но есть вторая, возможно, более важная причина, по которой я склонен верить данным. Причина называется кратко «оценка предрасположенности». Это метод, который использовали исследователи, чтобы максимально учесть возможность того, что наблюдаемый эффект вызван другими факторами, помимо воздействия препарата.

Затем она цитирует часть своей книги (которую мне обязательно нужно прочитать) о подсчете предрасположенности. Связывая это с исследованием Zithromax:

И если вы сможете получить доступ к Таблице 1 статьи, вы увидите, что их сопоставление склонностей было впечатляюще успешным. Таким образом, хотя это не исключает возможности того, что что-то ненаблюдаемое или неизмеряемое является причиной увеличения смертности, применяемые кропотливые методы снижают вероятность этого.

Таким образом, я прихожу к выводу, что за данными стоит некоторая доля возражений.Я также гораздо чаще использую слово «склонность», поскольку оно может показаться мне таким же умным, как Мария.

В противовес этому доктор Уэс, один из блоггеров старой гвардии (с которым я пил пиво), который ведет блог с тех пор, как Интернетом управлял почтовый голубь. Доктор Уэс — кардиолог, специализирующийся на проблемах с сердечным ритмом, которые предположительно убили людей, участвовавших в исследовании NEJM. Он написал статью «Насколько велик риск сердечно-сосудистых заболеваний у азитромицина?» в котором он признает потенциальный риск этого вида антибиотиков, но ставит под сомнение данные методов исследования:

Но что меня больше пугало, так это то, как авторы статьи на этой неделе достигли своих оценок величины сердечно-сосудистого риска азитромицина.

Добро пожаловать в преисподнюю медицины больших данных.

Он не скрывает слов, продолжая:

Подумать только о том, что, несмотря на все смешивающие факторы, у авторов хватило смелости заявить, что «по сравнению с амоксациллином было 47 дополнительных смертей на 1 миллион курсов терапии азитромицином; для пациентов с самым высоким децилем исходного риска сердечно-сосудистых заболеваний на 1 миллион курсов пришлось 245 дополнительных смертей от сердечно-сосудистых заболеваний », — это смешно.Серьезно, после всех манипуляций с данными они способны определить величину до трех значащих цифр из миллиона чего угодно?

Его вывод заключается в том, что это исследование — это, по сути, набор сенсационных данных, предназначенных для того, чтобы попасть в заголовки (что он и сделал). Я думаю, ему нужно пиво. Позвони мне, Уэс.

Итак, мне осталось проанализировать эти два мнения двух людей, которых я уважаю, и делаю это на фоне пациентов, которым нужны антибиотики, и юристов, мечтающих о больших яхтах.Что я думаю? Я думаю, мы не можем сказать, что правда. Да, люди, написавшие исследование, вероятно, охотятся за заголовками (как и NEJM ), но также факт, что антибиотики могут быть опасными, и все лекарства имеют определенную цену.

Я возвращаюсь к совету, который я дал в предыдущем посте: Когда ничего не помогает, ничего не делайте . Не давайте антибиотик, если он вам не нужен, и не просите его, если он вам не нужен.

Роб Ламбертс, доктор медицины, врач-терапевт и педиатр, ведет блог по адресу More Musings (of a Disracible Kind) .

Побочные эффекты Zithromax (Азитромицин), предупреждения, использование

000693060_PB

овал, розовый, отпечатанный PFIZER, 306

000693070_PB

продолговатый, розовый, отпечатанный Pfizer, ZTM500

000693080_PB

овал, белый, отпечатанный 308, PFIZER

000937146_PB

продолговатый, розовый, отпечатанный 93, 7146

000937147_PB

овал, белый, отпечатанный 93, 7147

000937169_PB

продолговатый, розовый, отпечатанный буквой G, 3070

007811496_PB

овал, белый, отпечатанный GGD6

007811497_PB

овал, белый, отпечатанный GGD7

007811941_PB

овал, белый, отпечатанный GG D8

501110787_PB

овал, белый, отпечатанный PLIVA, 787

501110788_PB

капсула, синяя, отпечатанная PLIVA, 788

597623060_PB

овал, розовый, с надписью G, 3060

597623070_PB

597623080_PB

овал, белый, отпечатанный 3080, G

605052581_PB

овал, белый, отпечатанный APO, AZ250

646790964_PB

овал, белый, отпечатанный W964

Азитромицин 1 г Sus-GRE

банан-вишня

Азитромицин 250 мг 007815776

овал, белый, отпечатанный GG D6

Азитромицин 250 мг 00

08

овал, розовый, с тиснением LU, L11

Азитромицин 250 мг-MYL

круглый, синий, отпечатанный M 533

Азитромицин 500 мг 007815789

овал, белый, отпечатанный GG D8

Азитромицин 500 мг перорально 681800161

овал, розовый, с тиснением LU, L12

Азитромицин 500 мг-APO

овал, белый, отпечатанный APO, AZ500

Азитромицин 500 мг-GG

овал, белый, отпечатанный GG D8

Азитромицин 500 мг-MYL

продолговатый, синий, отпечатанный M534

Азитромицин 600 мг 681800162

овал, белый, отпечатанный LU, L13

Азитромицин 600 мг-APO

овал, белый, отпечатанный APO, AZ600

Азитромицин 600 мг-MYL

продолговатый, синий, отпечатанный M535

Зитромакс 250 мг

продолговатая, красная, отпечатанная PFIZER, 306

Зитромакс 250 мг

овал, красный, отпечатанный PFIZER, 306

Зитромакс 600 мг

овал, белый, отпечатанный 308, PFIZER

Азитромицин.Обзор его использования при детских инфекционных заболеваниях

Азитромицин — азалидный противомикробный агент, активный in vitro против основных патогенов, вызывающих инфекции дыхательных путей, кожи и мягких тканей у детей. Патогены, которые обычно чувствительны к азитромицину, включают Haemophilus influenzae (включая штаммы, устойчивые к ампициллину), Moraxella catarrhalis, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp., Streptococcus pyogenes и Streptococcus agalactiae. Азитромицин также обычно активен в отношении чувствительного к эритромицину и пенициллину Streptococcus pneumoniae и чувствительного к метициллину Staphylococcus aureus. Азитромицин вводится один раз в день, достигает клинически значимых концентраций в очагах инфекции, медленно выводится из организма и практически не взаимодействует с лекарственными средствами. Детям азитромицин обычно назначают либо 3-дневным курсом по 10 мг / кг / день, либо 5-дневным курсом с 10 мг / кг в первый день, а затем 5 мг / кг / день в течение следующих 4 дней. .Эти стандартные схемы лечения детей со средним отитом были так же эффективны, как амоксициллин / клавулановая кислота, кларитромицин, цефаклор и амоксициллин. Азитромицин был так же эффективен, как феноксиметилпенициллин (пенициллин V), ​​эритромицин, кларитромицин или цефаклор против стрептококкового фарингита или тонзиллита у детей, но, по-видимому, приводит к более частому рецидиву инфекции, чем феноксиметилпенициллин при этом показании, что требует дозировки 12 мг / кг. день в течение 5 дней.Внебольничная пневмония, бронхит и другие инфекции дыхательных путей у детей также реагировали на азитромицин, как и на амоксициллин / клавулановую кислоту, цефаклор, эритромицин или джозамицин. Азитромицин был подобен или превосходил цефтибутен в смешанных группах пациентов общей практики. Однако симптомы инфекций нижних дыхательных путей разрешались быстрее при приеме азитромицина, чем при приеме эритромицина, джозамицина или цефаклора. Инфекции кожи и мягких тканей также реагировали на азитромицин, как и на цефаклор, диклоксациллин или флуклоксациллин, а азитромицин для приема внутрь был так же эффективен, как окулярный тетрациклин при лечении трахомы.Хотя азитромицин не так хорошо переносится при лечении стрептококкового фарингита, как феноксиметилпенициллин, он по крайней мере так же хорошо переносится, как и большинство других средств, используемых для лечения респираторных путей и других инфекций у детей, и переносится лучше, чем амоксициллин / клавулановая кислота. Нежелательные явления, которые все же возникают, в основном связаны с желудочно-кишечным трактом и имеют тенденцию быть от легкой до умеренной степени тяжести.

Выводы: Азитромицин является эффективной и хорошо переносимой альтернативой средствам первого ряда при лечении инфекций дыхательных путей, кожи и мягких тканей у детей, предлагая удобство короткого режима приема один раз в день.

Канадская аптека: Купить Zithromax в Интернете

Zithromax Описание продукта

---

Использование лекарств

Zithromax — бактериостатическое противомикробное средство из группы макролидных антибиотиков. Зитромакс обладает широким спектром антибактериального действия и может назначаться для лечения антибиотиками в любом возрасте.

Зитромакс эффективен при лечении тонзиллита, синусита, среднего отита, бактериального бронхита, внебольничной пневмонии и других острых инфекционных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей.

Помимо острых инфекций, Зитромакс может использоваться в антибактериальной терапии при воспалительных заболеваниях органов малого таза, уретритах, язвенных заболеваниях половых органов у мужчин, конъюнктивите chlamydia trachomatis, цервиците, инфекциях мягких тканей и кожи.

Суточная доза Зитромакса для взрослых колеблется в диапазоне от 250 мг до 2000 мг.

Суточная доза Зитромакса для детей зависит от их веса и не должна превышать 30 мг на килограмм массы тела.

Коррекция дозы не требуется для пожилых людей и пациентов с умеренной печеночной и почечной недостаточностью.Для успешного лечения бактериальной инфекции необходимо строгое соблюдение режима дозирования Зитромакса.

Пропущенная доза

Если вы пропустили однократную дозу Зитромакса, пропущенную дозу следует принять как можно скорее. Следующую дозу Зитромакса (Азитромицина) следует принимать с интервалом 24 часа.

Дополнительная информация

Антибиотик Зитромакс может применяться в сочетании с другими препаратами, обладающими антибактериальной, бактерицидной, противовирусной и противогрибковой активностью.Включение Зитромакса в комплексную противоинфекционную терапию может потребовать коррекции суточной дозы всех применяемых препаратов.

Хранение

Таблетки Zithromax, покрытые пленочной оболочкой, следует хранить при контролируемой комнатной температуре ниже 30 ° C (ниже 86 ° F).

Информация о безопасности Zithromax

---

Предупреждения

Печень является основным путем выведения Zithromax, поэтому людям с серьезными заболеваниями печени следует принимать это лекарство с осторожностью. Если вы заметили признаки нарушения функции печени (кровь в моче, темная моча), при прохождении антибактериальной терапии необходимо прекратить прием Зитромакса и обратиться к врачу.

Заявление об ограничении ответственности

Вся информация об антибиотике Zithromax предоставляется на условиях «как есть и как доступно» без каких-либо обязательств. Интернет-аптека может вносить изменения в обзор антибиотика Zithromax в любое время без предварительного уведомления.

Побочные эффекты Zithromax

---

Zithromax хорошо переносится и редко вызывает нежелательные эффекты. Все побочные эффекты, которые может вызвать Zithromax, обратимы и исчезают по окончании антибактериальной терапии.У пациентов, принимающих однократную или многократную дозу Зитромакса, возможны следующие желудочно-кишечные расстройства: тошнота, рвота, жидкий стул, боль в животе, метеоризм или диспепсия.

Другие побочные эффекты проявляются менее чем у 1% детей и взрослых при использовании Zithromax для лечения бактериальной инфекции. Зитромакс не вызывает побочных эффектов у абсолютного большинства детей и взрослых. Те, которые действительно проявляются, являются легкими или умеренными. Результаты исследования показали, что только 0,7% пациентов пришлось прекратить использование Zithromax из-за серьезных побочных эффектов.

Границы | Назначение азитромицина педиатрами-респираторными педиатрами в Австралии и Новой Зеландии для лечения хронического влажного кашля: исследование на основе вопросника

Введение

Хронический (> 4 недель) влажный кашель, сопровождающийся бактериальной инфекцией и нейтрофильной инфильтрацией нижних дыхательных путей, являются общими клиническими признаками эндобронхиального нагноения, присутствующего при затяжном бактериальном бронхите (ПББ), рецидивирующем длительном бактериальном бронхите (rPBB), хроническом гнойном заболевании легких ( CSLD) и бронхоэктазы.Они образуют континуум нарастающей тяжести и все чаще обнаруживаются у детей во всем мире (1), особенно среди обездоленных коренных народов (2). Поскольку ранняя и эффективная терапия влияет на прогноз и качество жизни детей с этими хроническими легочными заболеваниями, важно, чтобы лечащие врачи знали, как оптимизировать их лечение (2, 3). Несмотря на то, что антибиотики считаются критически важными для лечения состояний, связанных с хроническим влажным или продуктивным кашлем, имеется ограниченное количество данных клинических испытаний, информирующих об оптимальном выборе антибиотиков и режимах дозирования, а также о том, когда и у кого начинать длительное лечение антибиотиками и как проводить постоянный мониторинг их состояния. эффективность.

Макролид, азитромицин, является потенциально привлекательным вариантом для лечения пациентов с хроническим влажным кашлем. Он хорошо переносится, имеет хорошую биодоступность при пероральном приеме и длительный период полувыведения, что позволяет удобно принимать его один раз в день или даже один-три раза в неделю (4). Важно отметить, что азитромицин активен против большинства штаммов Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus , патогенов, обычно выявляемых у пациентов с PBB, rPBB, CSLD и бронхоэктазами (4, 5).Кроме того, азитромицин обладает иммуномодулирующими свойствами, которые могут ограничивать повреждение стенки дыхательных путей, вызванное инфекцией и воспалением (4). Однако азитромицин также вызывает устойчивость к макролидам среди комменсалов и патогенных организмов, что может иметь неблагоприятные последствия для личного здоровья и на уровне населения (6).

Национальное [Торакальное общество Австралии и Новой Зеландии [TSANZ]] рекомендации по лечению хронического кашля (7), а также недавние аналогичные европейские и североамериканские рекомендации, полученные от педиатров Австралии и Новой Зеландии (8, 9), рекомендуют 2–4 недели антибиотикотерапии (обычно перорального амоксициллина-клавуланата) для лечения ПБД, макролиды предназначены для пациентов с аллергией на пенициллин.Для взрослых и детей с CSLD и бронхоэктазами существуют недавние руководства TSANZ, но нет аналогичных опубликованных рекомендаций в Европе или Северной Америке для детей с бронхоэктазами. В рекомендациях TSANZ рекомендуется использовать макролиды только в качестве пероральных антибиотиков длительного действия (> 4 недель) и в течение ограниченного периода в 12–24 месяцев тем, кто пережил три или более обострения и / или как минимум две госпитализации с респираторными заболеваниями в предыдущем году. (10). Для детей эти рекомендации были основаны на одном плацебо-контролируемом рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) азитромицина у детей коренных народов Австралии и Новой Зеландии, которое показало, что введение азитромицина в разовой еженедельной дозе в течение 24 месяцев привело к 50% снижение частоты обострений по сравнению с участниками, получавшими плацебо (11).Те, кому назначают долгосрочные макролиды, должны быть без нетуберкулезной микобактериальной (НТМ) инфекции, а у взрослых не должно быть факторов риска удлинения интервала QTc при нормальной электрокардиограмме (10). Поскольку оптимальная продолжительность долгосрочной терапии неизвестна, некоторые эксперты рекомендуют более прагматичный подход, если есть сезонный компонент в частоте обострений, ограничивая лечение месяцами года, когда обострения были наиболее частыми (12).

Несмотря на эти рекомендации, среди макролидов азитромицин стал популярным выбором для лечения детей с хроническим влажным кашлем в некоторых регионах Австралии, где более 50% пациентов, перенесших бронхоскопию по поводу этого симптома, получали этот антибиотик в течение предшествующих 14 дней. (13).Такое широкое использование макролидов имеет последствия для устойчивости населения к противомикробным препаратам (14).

На этом фоне мы попытались определить назначение азитромицина респираторными педиатрами Австралии и Новой Зеландии при легочных заболеваниях, связанных с хроническим влажным кашлем, и то, как это согласуется с национальными руководящими принципами лечения.

Методы

Пилотный веб-опросник был разработан и разослан двум педиатрам-респираторным педиатрам и 11 педиатрам общего профиля, практикующим в Голд-Косте, Юго-Восточный Квинсленд, Австралия.После внесения дополнительных поправок включенный опросник SurveyMonkey (SurveyMonkey Australia Pty Limited, Сидней, Австралия) был затем распространен в электронном виде по электронной почте в апреле 2018 года среди 73 членов специальной педиатрической группы TSANZ. Электронное письмо было повторно распространено дважды в течение следующих 6 недель.

врачам-клиницистам было задано 23 вопроса; восемь вопросов собрали демографическую информацию и исследовали характер их клинической практики, а остальные 15 вопросов касались назначения азитромицина (Приложение S1, Дополнительная информация).Комитет по этике человеческих исследований больниц и служб здравоохранения Голд-Коста одобрил это исследование (HREC / 18 / QGC / 40).

Определения

Для исследования мы использовали следующие определения:

PBB : изолированный хронический (> 4 недель) влажный или влажный кашель без конкретных указателей на первопричину, который проходит после 2–4-недельного курса перорального приема антибиотиков (8).

rPBB :> 3 эпизода PBB за 12-месячный период (15).

CSLD : при наличии симптомов и признаков бронхоэктаза, но компьютерной томографии высокого разрешения (КТВ), подтверждающей этот диагноз, нет (16).

Бронхоэктазия : характеризуется хроническим влажным кашлем с различной реакцией на антибиотики, частыми легочными обострениями и данными сканирования HRCT, свидетельствующими об одном или нескольких аномально расширенных бронхах (17).

Результаты

Всего на анкету ответили 29/73 врача (40%, 15 мужчин). Их модальная декада медицинского окончания была 2000–2009 гг. Респонденты прибыли из Новой Зеландии и всех австралийских штатов / территорий, кроме Тасмании, с наибольшим количеством практикующих в Квинсленде (9/29, 31%).Восемнадцать (62%) работали исключительно в государственных больницах (в том числе двое из них практиковали в двух штатах), 11 (38%) посещали как частные, так и государственные больницы, а двое (7%) также работали в местных клиниках. Ежегодно большинство врачей наблюдали <25 случаев rPBB ( n = 16,55%), CSLD ( n = 17,59%) и бронхоэктазов ( n = 19,66% респондентов), но два — из третичного. в педиатрических больницах индивидуальное лечение> 75 пациентов по каждому из трех состояний (рис. 1).

Рисунок 1 .Число детей с рецидивирующим длительным бактериальным бронхитом, хроническим гнойным заболеванием легких и бронхоэктазами, ежегодно наблюдаемых респондентами (ответ на вопрос 6).

Азитромицин прописали все 29 респондентов, из которых 14 (48%) использовали этот антибиотик для лечения> 25 детей от хронического влажного кашля в предыдущие 12 месяцев. Хотя это не рекомендуемый антибиотик первого ряда для ПБД, 12 (41%) рассмотрят возможность его использования коротким курсом (2–4 недели) для лечения хронического влажного кашля.Другими показаниями для рассмотрения коротких курсов азитромицина были rPBB ( n = 9,31%) и нетяжелые обострения у детей с CSLD ( n = 10,34%), бронхоэктазы ( n = 9,31%). ) или хронической аспирации ( n = 5,17%). Однако только двое (7%) назначали азитромицин в качестве лечения первой линии при этих состояниях.

Напротив, большинство респондентов рассматривали длительный прием азитромицина (> 4 недель) для лечения CSLD ( n = 23, 79%) и бронхоэктазов ( n = 24, 83%).Интересно, что девять (31%) также использовали более длительные курсы азитромицина для лечения ПБД. В целом только девять (31%) респондентов следовали рекомендациям TSANZ (10), прописывая азитромицин в течение длительного времени детям с CSLD или бронхоэктазами и у которых было три внебольничных обострения за предыдущие 12 месяцев, в то время как только 12 (41 %) назначают азитромицин после двух госпитализаций этих детей в течение того же 12-месячного периода. Два респираторных педиатра ограничились назначением азитромицина в течение длительного времени своим пациентам с муковисцидозом (CF), а другой прописал антибиотик в плановом порядке всем пациентам с бронхоэктазами, независимо от их обострений в анамнезе за последние 12 месяцев.

Перед тем, как начать прием азитромицина, респонденты заказали ряд исследований, наиболее частыми из которых являются бактериология мокроты ( n = 27, 93%) и спирометрия ( n = 23, 79%) у детей, способных откашливать и выполнять функцию легких. тесты соответственно. Однако только 17 (58%) запросили посевы НТМ при сборе мокроты. Хотя это специально не рекомендуется для детей в рекомендациях TSANZ, (10) 10 (35%) выполнили исходную электрокардиограмму и 2 (7%) проверили слух перед началом длительного приема азитромицина.Только один педиатр-респираторный педиатр не назначал никаких исследований, а двое других редко начинали лечение азитромицином без выполнения бронхоскопии.

Противопоказания для начала приема азитромицина, выявленные респондентами-респираторными педиатрами, включали гиперчувствительность к макролидам ( n = 27, 93%), инфекцию NTM ( n = 21, 72%) и аномальные тесты функции печени ( n = 15, 52%). После того, как было принято решение начать длительный прием азитромицина, наиболее часто назначаемая доза составляла 10 мг / кг (до 250 мг) три раза в неделю, что применялось 90% респираторных педиатров.Другие используемые режимы дозирования включали 500 мг три раза в неделю (17%), 5 мг / кг (до 250 мг) ежедневно (14%) и еженедельное дозирование 30 мг / кг (14%). Продолжительность долгосрочной терапии азитромицином составляла <6 месяцев, если она назначалась только в зимний сезон, в противном случае курсы были продолжительностью 6–24 месяцев или до тех пор, пока клинически не стабилизировались и не имели обострений в течение последних 6 месяцев (рис. 2). . При приеме азитромицина большинство пациентов осматривались педиатром-респираторным педиатром каждые 3 месяца ( n = 22, 76%), 26 (90%) сообщили о мониторинге функции легких с помощью спирометрии и 22 (76%) провели посев мокроты у тех, кто был в состоянии для выполнения любого из этих тестов соответственно.Еще восемь (28%) контролировали функциональные пробы печени.

Рисунок 2 . Продолжительность длительных курсов азитромицина, назначаемых респондентами детям с хроническим гнойным заболеванием легких и бронхоэктазами. Примечание: номера категорий не исключают друг друга. Другие ответы включали: Азитромицин назначают только пациентам с муковисцидозом; и продолжительность определяется возрастом пациента и предыдущим ответом после прекращения приема азитромицина (ответ на Q16).

Причины преждевременного прекращения приема азитромицина, указанные педиатрами-респираторными педиатрами, включались, если у детей наблюдались тяжелые желудочно-кишечные побочные эффекты ( n = 21, 72%), не было улучшения через 3-6 месяцев ( n = 19, 66%,) НТМ культивировали в мокроте ( n = 19, 66%), при обнаружении макролидно-устойчивых патогенов ( n = 15, 52%) или при плохой приверженности к лечению ( n = 3, 10). %).

Наиболее частым преимуществом, обнаруженным у детей, длительно получающих азитромицин, было уменьшение легочных обострений, о чем сообщили 28 (97%) респондентов (рис. 3). Напротив, большинство ( n = 17, 58%) не знали, как долго сохраняются положительные эффекты после прекращения приема антибиотика, в то время как семь (24%) считали, что положительные эффекты сохраняются еще 3–12 месяцев.

Рисунок 3 . Респонденты сообщили о преимуществах длительного приема азитромицина.Другие ответы включали: не уверен; улучшенный контроль астмы; и лучшее качество жизни (ответ на вопрос 20).

Устойчивые к макролидам патогены были зарегистрированы 18 (62%) педиатрами-респираторными педиатрами у детей, принимавших азитромицин. Остальные 11 не наблюдали и не тестировали устойчивость к макролидам патогенов, культивируемых в мокроте. Об устойчивости к макролидам сообщили у H. influenzae восемь (28%) респондентов, у S. pneumoniae и S. aureus у каждого еще шесть (21%) и у M.catarrhalis четырьмя врачами (14%).

Наконец, 18 (62%) респондентов с большей вероятностью выписали азитромицин детям из числа коренного населения, в то время как 15 (52%) также сообщили, что с большей вероятностью назначают антибиотик тем, у кого есть основные сопутствующие заболевания (например, врожденные пороки сердца, нервно-мышечные заболевания). расстройство, церебральный паралич, приобретенная черепно-мозговая травма, врожденный иммунодефицит или иммуносупрессия). Одной из причин предпочтения азитромицина было удобство приема антибиотика один раз в день перед многократным приемом антибиотика при лечении PBB, rPBB и нетяжелых обострениях CSLD и бронхоэктазов.

Обсуждение

В ходе исследования была выявлена ​​практика назначения азитромицина детьми с хроническим влажным кашлем педиатрами-респираторами в Австралии и Новой Зеландии. Мы обнаружили, что азитромицин широко используется. Однако соблюдение текущих национальных рекомендаций и руководств не всегда строго соблюдалось.

Области текущей практики респираторных педиатров в соответствии с рекомендациями TSANZ включают 93%, не использующих азитромицин в качестве лечения первой линии либо для изолированного хронического влажного кашля, связанного с PBB и rPBB (7), либо для нетяжелых респираторных обострений CSLD или бронхоэктазов. (10).После завершения текущего исследования были опубликованы два РКИ с участием азитромицина для лечения нетяжелых обострений бронхоэктазов у ​​детей (18, 19). BEST-1 представлял собой многоцентровое, трехколесное, двойное плацебо-контролируемое РКИ, проведенное в Австралии и Новой Зеландии (18). Пероральный амоксициллин-клавуланат значительно превосходил плацебо в достижении разрешения симптомов после 14-дневного лечения, а пациенты, получавшие пероральный азитромицин, также достигли традиционного уровня статистической значимости (по сравнению с плацебо, p = 0.042), априори определенный уровень значимости ( p <0,0245) не был достигнут. Кроме того, в BEST-2, двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании с двойной фиксацией, также проведенном в центрах по всей Австралии и Новой Зеландии, пероральный азитромицин не уступал в пределах 20% по сравнению с пероральным амоксициллин-клавуланатом после 21-дневного лечения (19). . Однако эпизоды, ответившие на лечение, разрешались в среднем на 4 дня дольше у тех, кто получал азитромицин, чем у детей, которым был назначен амоксициллин-клавуланат, что является статистически значимым результатом.В обоих исследованиях резистентные к макролидам патогены возникали во время лечения азитромицином, но не амоксициллин-клавуланатом (18, 19). В совокупности пероральный амоксициллин-клавуланат должен оставаться антибиотиком первого выбора для лечения PBB, rPBB и нетяжелых обострений CSLD и бронхоэктазов, а азитромицин предназначен для людей с подлинной аллергией на пенициллин или при проблемах с соблюдением режима лечения.

Напротив, при том, что большинство респондентов избегают коротких курсов азитромицина в качестве терапии первой линии, почти одна треть рассматривает возможность использования более длительных курсов азитромицина (> 4 недель) для лечения изолированного хронического кашля ПБД или рПБВ.Эта практика подчеркивает различия между австралийскими (7) и британскими (20) рекомендациями, в которых последние рекомендуют курс лечения не менее 4-6 недель. Однако, в отличие от австралийских и других международных руководств по ПБД, британские рекомендации не основаны на данных проспективных когорт или испытаний, и это важный пробел в знаниях, который необходимо устранить (7–9, 20).

При длительном назначении азитромицина респонденты придерживались рекомендаций TSANZ (10) и не использовали курсы> 24 месяцев.В соответствии с некоторыми рекомендациями экспертов (12) долгосрочный азитромицин прописан почти одной третью респираторных педиатров только на зимний сезон. Эта практика подчеркивает, что оптимальная продолжительность приема азитромицина в течение длительного времени не определена и необходимы дополнительные исследования. Например, исследование нашего плацебо-контролируемого РКИ долгосрочного применения азитромицина у детей с CSLD и бронхоэктазами показало, что максимальный эффект от антибиотика наблюдался между 4 и 15 месяцами терапии (11), в то время как у детей с CF клинические преимущества может исчезнуть уже через 12 месяцев лечения (21).

Наше исследование также выявило практики, которые отклоняются от текущих рекомендаций TSANZ по долгосрочному применению азитромицина у детей с ХБП и бронхоэктазами. Лишь треть респондентов прописали азитромицин детям, перенесшим три обострения, и только 41% респондентов выписали бы азитромицин детям, перенесшим две респираторные госпитализации в прошлом году. Более того, перед началом приема азитромицина <60% запрашивали культуры NTM от тех, которые способны выделять мокроту. Подобные расхождения между рекомендациями TSANZ и реальной клинической практикой также недавно наблюдались у взрослых австралийцев с бронхоэктазами (22).Обнадеживает то, что данные, полученные от детей с МВ, показывают, что, в отличие от пожилых людей, азитромицин у детей не был связан с нейросенсорной тугоухостью или удлинением интервала QTc (23). Азитромицин вызывает резистентность к антибиотикам, что является новой угрозой общественному здоровью (6). В целом 14–28% сообщили о резистентности к макролидам у H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis и S. aureus . Повышенная частота макролидорезистентности у S. pneumonia, и S.aureus после азитромицина хорошо документирован у австралийских детей с CSLD и бронхоэктазами (11, 18, 19, 24). Однако трудно интерпретировать устойчивость, сообщаемую для H.influenzae и M. catarrhalis , поскольку эти организмы снижаются при приеме азитромицина, а устойчивость встречается редко даже в регионах с высоким уровнем использования макролидов, таких как Северная территория Австралии (11, 24).

Рекомендации

направлены на сокращение разрыва между исследованиями и текущей практикой и на сокращение несоответствующей вариативности на практике.Однако использование руководящих принципов сильно различается. Те, которые улучшают исходы для пациентов и основаны на надежных доказательствах, с большей вероятностью будут использованы и внедрены в клиническую практику (25). В нашем исследовании не оценивалось, почему некоторые респонденты не придерживались соответствующих рекомендаций. Возможные причины включают недостаточные доказательства для поддержки рекомендации, незнание руководящих принципов, противоречивые данные и неадекватное распространение и выполнение рекомендаций (26). Хотя рекомендации TSANZ были прозрачными и основывались на систематических обзорах, они были ограничены большими пробелами в знаниях о том, когда, кому и как назначать азитромицин детям с хроническим влажным кашлем (7–10).

Глобальная тенденция чрезмерного использования антибиотиков в целом, особенно при острых респираторных инфекциях, хорошо задокументирована, и сообщалось о том, что это касается конкретно азитромицина (27). При неострых респираторных заболеваниях азитромицин все чаще испытывается при многих неинфекционных состояниях, включая астму (28), рефрактерный хронический кашель (29) и фиброз легких (30). В этом контексте и в связи с отсутствием РКИ по лечению ПБД и рецидивирующих ПБД (8, 9) использование азитромицина вне действующих руководств, основанных на фактических данных, не вызывает удивления.Однако, учитывая последствия для сообществ устойчивости к противомикробным препаратам при высоком использовании макролидов, (14) данные опроса, такие как наше исследование, возможно, важны.

Наше исследование является первым исследованием использования азитромицина при респираторных заболеваниях, не связанных с острыми респираторными инфекциями (поиск в PubMed 30 мая 2020 г.). Поскольку мы находимся в Австралазии, мы опросили австралийских и новозеландских педиатров, назначающих азитромицин. Несмотря на важные выводы нашего исследования, оно имеет существенные ограничения.Во-первых, наш процент ответов в Австралии и Новой Зеландии составил всего 40%, и поэтому данные могут не отражать практику всех респираторных педиатров из-за 60% систематической ошибки отсутствия ответов. Однако этот показатель аналогичен другим опросам, знаменатель которых известен; например, недавний обзор практики врачей по лечению Staphylococcus aureus у детей, бактериемии (31). Кроме того, ответы все еще действительны, поскольку они отражают практику значительного меньшинства лиц, назначающих лекарства.Во-вторых, некоторые вопросы требовали данных за последние 12 месяцев, что вводило возможность систематической ошибки вспоминания некоторых ответов. В-третьих, в этом исследовании участвовали педиатры-респираторы из Австралии и Новой Зеландии, где сообщается об относительно высоких показателях ПБД (32) и бронхоэктазов (17). Следовательно, результаты не могут быть распространены на другие группы населения. Более того, практика опытных респираторных педиатров, которые регулярно осматривают детей с хроническим кашлем, может не соответствовать другим клиницистам, которые также могут получить доступ к руководствам TSANZ.Наконец, представленные ответы могут не отражать реальную практику, и некоторые респонденты могли также интерпретировать определенные вопросы как проверку знаний, а не сообщать о своей клинической практике и наблюдениях. Поскольку ответы на опрос были анонимными, чтобы помочь более точно описать клиническую практику, это также не позволило уточнить, как были поняты вопросы.

В заключение, респираторные педиатры из Австралии и Новой Зеландии, участвующие в этом исследовании, обычно назначают азитромицин детям с хроническим влажным кашлем.Хотя они придерживались некоторых рекомендаций, у многих из них были схемы рецептов, выходящие за рамки текущих рекомендаций TSANZ. Назначение азитромицина на период от 6 до 24 месяцев должно уравновешивать преимущества снижения частоты обострений и индукции устойчивости к макролидам, при этом влияние на микробиом хозяина, здоровье человека и населения остается неопределенным. Это исследование подчеркивает важность восполнения пробелов в знаниях о том, кому, когда и как долго следует назначать азитромицин.Некоторые из них были недавно решены в отношении острых обострений CSLD и бронхоэктазов (16, 17, 19), которые теперь должны быть отражены в обновленных национальных рекомендациях, основанных на фактических данных. Параллельно с этим следует продолжать повышение осведомленности практикующих врачей и их знаний о назначении азитромицина детям с хроническим влажным кашлем, поскольку это так же важно, как и разработка и обновление руководств, основанных на фактах.

Заявление о доступности данных

Все наборы данных, представленные в этом исследовании, включены в статью / Дополнительные материалы.

Заявление об этике

Комитет по этике исследований человека больниц и служб здравоохранения Голд-Коста одобрил это исследование (HREC / 18 / QGC / 40).

Авторские взносы

NC, KG и AC внесли свой вклад в разработку анкеты. NC в первую очередь написал рукопись. KG и AC принимали участие в планировании исследования, обсуждении результатов и доработке документа. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

Финансирование

Публикация

финансировалась Национальным советом по здравоохранению и медицинским исследованиям (NHMRC), грант Центра передовых исследований бронхоэктазов у ​​детей (APP1170958).

Конфликт интересов

AC финансируется стипендией практикующих врачей NHMRC (APP1058213) и Фондом детской больницы Квинсленда (50286). KG и AC получили несколько грантов NHMRC на профилактику и лечение бронхоэктазов и хронического кашля.

Оставшийся автор заявляет, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить команду качественных исследователей из Gold Coast Health, оказавшую помощь в разработке формата анкеты SurveyMonkey, и педиатрическую группу особых интересов Торакального общества Австралии и Новой Зеландии за их вклад и ответы на этот опрос.

Дополнительные материалы

Дополнительные материалы к этой статье можно найти в Интернете по адресу: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fped.2020.00519/full#supplementary-material

Список литературы

1. Чанг А.Б., Буш А., Гримвуд К. Бронхоэктазы у детей: диагностика и лечение. Ланцет. (2018) 392: 866–79. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (18) 31554-X

CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Чанг А.Б., Робертсон К.Ф., Ван Асперен П.П., Глазго, штат Нью-Джерси, Меллис С.М., Мастер Б. и др.Многоцентровое исследование хронического кашля у детей: бремя и этиология на основе стандартизированных методов лечения. Сундук. (2012) 142: 943–50. DOI: 10.1378 / Chess.11-2725

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Парнем М.Дж., Хабер В.Е., Джамареллос-Бурбулис Э.Дж., Перлетти Г., Верледен Г., Вос Р. Азитромицин: механизм действия и их значение для клинического применения. Pharmacol Ther. (2014) 143: 225–46. DOI: 10.1016 / j.pharmthera.2014.03.003

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. De Vries JJV, Chang AB, Marchant JM. Сравнение результатов бронхоскопии и бронхоальвеолярного лаважа при трех типах гнойного заболевания легких. Pediatr Pulmonol. (2018) 53: 467–74. DOI: 10.1002 / ppul.23952

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Серисье Д. Риски устойчивости населения к противомикробным препаратам, связанные с хроническим применением макролидов при воспалительных заболеваниях дыхательных путей. Ланцет Респир Мед. (2013) 1: 262–74. DOI: 10.1016 / S2213-2600 (13) 70038-9

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Чанг А.Б., Ландау Л.И., Ван Асперен П.П., Глазго, штат Нью-Джерси, Робертсон К.Ф., Марчант Дж.М. и др. Торакальное общество Австралии и Новой Зеландии. Заявление о позиции. Кашель у детей: определения и клиническая оценка. Med J Aust . (2006) 184 (8): 398–403. DOI: 10.5694 / j.1326-5377.2006.tb00290

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8.Кантар А., Чанг А.Б., Шилдс, доктор медицины, Марчант Дж. М., Гримвуд К., Григг Дж. И др. Заключение ERS о затяжном бактериальном бронхите у детей. Eur Respir J. (2017) 50: 1602139. DOI: 10.1183 / 13993003.02139-2016

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Чанг А.Б., Оппенгеймер Дж. Дж., Вайнбергер М. М., Рубин Б. К., Грант С. К., Вейр К. и др. Ведение детей с хроническим влажным кашлем и затяжным бактериальным бронхитом. Руководство CHEST и отчет экспертной комиссии. Сундук. (2017) 151: 884–90. DOI: 10.1016 / j.chest.2017.01.025

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Чанг А.Б., Белл С.К., Кинг П.Т., Торзилло П.Дж., Кинг П.Т., Магуайр Дж. И др. Хронические гнойные заболевания легких и бронхоэктазы у детей и взрослых в Австралии и Новой Зеландии. Рекомендации торакального общества Австралии и Новой Зеландии. Med J Aust. (2015) 202: 21–3. DOI: 10.5694 / mja14.00287

CrossRef Полный текст | Google Scholar

11.Валери П.С., Моррис П.С., Бирнс К.А., Гримвуд К., Торзилло П., Бауэрт П.А. и др. Долгосрочный прием азитромицина для детей из числа коренных народов с бронхоэктазами без кистозного фиброза или хроническим гнойным заболеванием легких (интервенционное исследование бронхоэктазов): многоцентровое двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет Респир Мед. (2013) 1: 610–20. DOI: 10.1016 / S2213-2600 (13) 70185-1

CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Заяц К.М., Пиццутто С.Дж., Чанг А.Б., Смит-Воган Х.С., МакКаллум Г.Б., Бейсбарт Дж. И др.Определение бактериальной инфекции нижних дыхательных путей у детей с хроническими эндобронхиальными заболеваниями. Pediatr Pulmonol. (2018) 53: 224–32. DOI: 10.1002 / ppul.23931

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14. Karlowksy J, Lagacé-Wiens P, Low D, Zhanel G. Ежегодные показатели назначения макролидов и появление устойчивости к макролидам среди Streptococcus pneumoniae в Канаде с 1995 по 2005 год. Int J Antimicrob Agents. (2009) 34: 375–9.DOI: 10.1016 / j.ijantimicag.2009.05.008

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Вурцель Д.Ф., Марчант Дж.М., Еркович С.Т., Апхэм Дж. У., Петски Х. Л., Смит-Воган Х. и др. Затяжной бактериальный бронхит у детей: естественное течение и факторы риска бронхоэктазов. Сундук. (2016) 150: 1101–8. DOI: 10.1016 / j.chest.2016.06.030

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Гоял В., Гримвуд К., Марчант Дж. М., Мастерс И.Б., Чанг А.Б.Детская хроническая гнойная болезнь легких: клиническая характеристика и исходы. Eur J Pediatr. (2016) 175: 1077–84. DOI: 10.1007 / s00431-016-2743-5

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Гоял В., Гримвуд К., Уэр Р.С., Бирнс С., Моррис П., Мастерс Б. и др. Эффективность перорального приема амоксициллина – клавуланата или азитромицина при нетяжелых респираторных обострениях у детей с бронхоэктазами (BEST-1): многоцентровое, трехкомпонентное, двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ланцет Респир Мед. (2019) 7: 791–801. DOI: 10.1016 / S2213-2600 (19) 30254-1

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

19. Гойал В., Гримвуд К., Бирнс К.А., Моррис П.С., Мастер Б., Уэр Р.С. и др. Амоксициллин-клавуланат в сравнении с азитромицином при респираторных обострениях у детей с бронхоэктазами (BEST-2): многоцентровое двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование не меньшей эффективности. Ланцет. (2018) 392: 1197–206. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (18) 31723-9

CrossRef Полный текст | Google Scholar

20.Шилдс, доктор медицины, Буш А., Эверард М.Л., Маккензи С., Примхак Р.; Группа рекомендаций по кашлю Британского торакального общества. Рекомендации BTS: рекомендации по оценке и лечению кашля у детей. Thorax. (2008) 63 (Дополнение 3): iii1–15. DOI: 10.1136 / thx.2007.077370

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

21. Самсон С., Тамалет А., Тьен Х.В., Тейтард Дж., Периссон С., Натан Н. и др. Отдаленные эффекты азитромицина у пациентов с муковисцидозом. Respir Med. (2016) 117: 1–6. DOI: 10.1016 / j.rmed.2016.05.025

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

22. Visser SK, Bye PTP, Fox GJ, Burr LD, Chang AB, Holmes-Liew CL, et al. Ведение взрослых австралийцев с бронхоэктазами в условиях третичной медицинской помощи: на основе фактических данных или на основе доступа? Легкое. (2019) 197: 803–10. DOI: 10.1007 / s00408-019-00280-x

CrossRef Полный текст | Google Scholar

23. Mayer-Hamblett N, Retsch-Bogart G, Kloster M, Accurso F, Rosenfeld M, Albers G, et al.Азитромицин для лечения ранней инфекции Pseudomonas при муковисцидозе. Рандомизированное исследование OPTIMIZE. Am J Respir Crit Care Med. (2018) 198: 1177–87. DOI: 10.1164 / rccm.201808-1462LE

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

24. Заяц К.М., Гримвуд К., Чанг А.Б., Чатфилд, доктор медицины, Валерий П.К., Лич А.Дж. Назофарингеальное носительство и резистентность к макролидам у детей коренных народов с бронхоэктазами, рандомизированных для длительного приема азитромицина или плацебо. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. (2015) 34: 2275–85. DOI: 10.1007 / s10096-015-2480-0

CrossRef Полный текст | Google Scholar

25. Гальярди А.Р., Брауэрс М.С., Палда В.А., Лемье-Шарль Л., Гримшоу Дж. М.. Как мы можем улучшить использование рекомендаций? Концептуальная основа реализуемости. Реализация Sci. (2011) 6:26. DOI: 10.1186 / 1748-5908-6-26

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27. Райт Х., Скиннер А., Джавери Р. Оценка практики применения антибиотиков, рекомендованной в руководствах, для лечения детских респираторных инфекций: пора ли рассмотреть форматы клинических случаев? Клиника Педиатр .(2016) 55: 118–21. DOI: 10.1177 / 0009922815587091

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

29. Ходжсон Д., Андерсон Дж., Рейнольдс С., Оборн Дж., Микин Дж., Бейли Н. и др. Эффекты азитромицина при резистентном к лечению кашле: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Сундук. (2016) 149: 1052–60. DOI: 10.1016 / j.chest.2015.12.036

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

30. Кавамура К., Итикадо К., Ясуда И., Анан К., Шуга М.Азитромицин при идиопатическом обострении идиопатического легочного фиброза: ретроспективное одноцентровое исследование. BMC Pulm Med. (2017) 17:94. DOI: 10.1186 / s12890-017-0437-z

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

31. Кэмпбелл А., Тонг С., Дэвис Дж., Манро А., Блит С., Боуэн С. Варианты лечения инфекционного врача в отношении педиатрической бактериемии Staphylococcus aureus и уравновешивания для клинических испытаний. Front Pediatr. (2019) 7: 249. DOI: 10.3389 / fped.2019.00249

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

32. Чанг А.Б., Апхэм Дж. У., Мастерс И. Б., Реддинг Г. Р., Гибсон П. Г., Марчант Дж. М. и др. Затяжной бактериальный бронхит: последнее десятилетие и будущее. Pediatr Pulmonol.