Антибиотики при лечении бронхита у взрослых: Бронхит у взрослых: симптомы, причины, лечение

Содержание

Антибактериальная терапия больных хроническим бронхитом | Садовникова И.И., Струтынский А.В.

Хронический бронхит – самостоятельное заболевание (протекающее с обострениями и ремиссиями), характеризующееся диффузным поражением дыхательных путей с чрезмерной секрецией слизи в бронхиальном дереве. Так как количество бронхиального секрета невозможно точно измерить, в настоящее время принят клинический критерий заболевания – хронический или рецидивирующий кашель до 3 месяцев на протяжении 2–х лет подряд с выделением мокроты, который нельзя отнести к другим заболеваниям. Последнее подразумевает определение хронического бронхита методом исключения в связи с неспецифичностью его клинических проявлений.

Этиология и патогенез

Основной причиной хронического бронхита является длительное воздействие на слизистую оболочку бронха вредных примесей к вдыхаемому воздуху, в первую очередь, табачного дыма. Существенное значение имеют производственные факторы (запыленность и загазованность рабочих мест), а также общая загрязненность воздушного бассейна.

Большую роль в развитии хронического бронхита играет патология ЛОР–органов, возможно, являющаяся проявлением общей пораженности респираторного тракта, и нарушение кондиционирующей функции носового дыхания. Вышеперечисленные факторы приводят к перестройке слизистой оболочки, заключающейся в гипертрофии слизистых желез и увеличении числа слизепродуцирующих клеток бронхиального эпителия, постепенно замещающих ресничные клетки, ответственные за эвакуацию слизи и механическое очищение бронхов от пылевого и микробного загрязнения. Одновременно с гиперсекрецией слизи (гиперкриния) происходит нарушение физико–химических (вязкость, эластичность) и антимикробных свойств (дискриния). Это ведет к застою слизи вместе с содержащимися в ней загрязнениями, обусловливает необходимость ее эвакуации с помощью патологического процесса – кашля и способствует вторичному развитию внутрибронхиальной инфекции, главными возбудителями которой являются пневмотропные микроорганизмы – стрептококк и гемофильная палочка.

Внутрибронхиальная инфекция обычно течет с периодическими обострениями, причинамикоторых бывают неблагоприятные погодные условия, охлаждение, заражение вирусной инфекцией. Нарушение защитно–очистительных функций бронхов и персистирование в них инфекции определяют повышенную вероятность развития в легочной ткани инфекционных процессов (острых пневмоний, деструктивных пневмоний), которые у больных хроническим бронхитом наблюдаются в несколько раз чаще, чем у лиц без предшествующей патологии бронхов, и нередко характеризуются затяжным и осложненным течением. У части больных хроническим бронхитом наблюдается прогрессирующее нарушение проходимости преимущественно мелких бронхов. Важную роль в этом играют экспираторный коллапс мелких дыхательных путей, спазм бронхиальной мускулатуры, отек слизистой и другие факторы. В результате обструкции происходит нарушение вентиляционно–перфузионных отношений и развитие гипоксемии. Это, в свою очередь, обусловливает спазм легочных артериол, повышение легочного сосудистого сопротивления, гипертензию и формирование «легочного сердца».

Таким образом, обструкция мелких бронхов приводит к дыхательной и сердечной недостаточности, что является причиной инвалидизации и смерти больных. В большинстве случаев обструктивный бронхит сопровождается эмфиземой, усугубляющей функциональные расстройства.

Классификация

Принципиально важно деление хронического бронхита на обструктивный и необструктивный . В диагнозе также отражают наличие слизисто–гнойного воспалительного процесса. Различают

4 формы хронического бронхита: простой, гнойный, обструктивный и гнойно–обструктивный. Важными характеристиками болезни являются ее течение (латентное, с редкими обострениями, с частыми обострениями, непрерывно рецидивирующее) и фаза (обострение или ремиссия). В последние годы по рекомендациям Европейского респираторного общества предлагают оценивать степень тяжести ХОЗЛ (ХОБЛ) или хронического обструктивного бронхита в зависимости от величины ОФВ1, выраженной в процентах от должной величины: легкая ОФВ1 70%, средняя – в пределах от 50–69% и тяжелая – ОФВ1 меньше 50%.

Клиническая картина, течение

Для хронического бронхита характерны отсутствие острого начала заболевания и медленное его прогрессирование. Первым симптомом болезни обычно является утренний кашель, который усиливается в холодное и сырое время года, ослабевает или полностью прекращается летом. В дальнейшем кашель постепенно нарастает и отмечается в течение всего дня и ночью. Количество мокроты при хроническом бронхите невелико. Обострения хронического бронхита характеризуются как вялые, проявляются недомоганием, потливостью, особенно по ночам, усилением кашля, тахикардией, нормальной или субфебрильной температурой тела, появлением или усилением одышки. Продолжительность обострения хронического бронхита может составлять 3–4 недели и более. Наряду с рецидивирующим течением при хроническом бронхите нередко длительное время отмечается латентное или малосимптомное течение, без выраженных обострений. При хроническом обструктивном бронхите появляются

стойкие симптомы хронической бронхиальной обструкции: – одышка при физической нагрузке; – усиление одышки под влиянием неспецифических стимулов; – надсадный малопродуктивный кашель, при котором выделение небольшого количества мокроты требует значительных усилий больного, но кашлевой толчок получается слабым из–за слабости дыхательных мышц и коллапса дыхательных путей при повышении внутригрудного давления; – удлинение фазы выдоха при спокойном и особенно форсированном дыхании; – рассеянные сухие хрипы преимущественно высоких тонов на выдохе; – симптомы повышенной воздухонаполняемости легких.

Результаты многолетних наблюдений за больными позволили установить, что хронический обструктивный бронхит – медленно прогрессирующее заболевание, начинающееся за много лет до появления клинических симптомов дыхательной недостаточности, и прогноз зависит от темпов прогрессирования процесса. Основными причинами смерти больных хроническим бронхитом являются острая дыхательная недостаточность, возникающая на фоне хронических нарушений дыхания, активный воспалительный процесс в бронхолегочной системе и недостаточность кровообращения. Также присутствуют указания на тромбоэмболию легочной артерии и спонтанный пневмоторакс.

Лечение

Особое значение при хроническом бронхите придается этиотропному лечению , дающему наибольший эффект. Все остальные виды терапии по сути являются симптоматическими. Прекращение курения – основа начала терапии. Уже спустя несколько месяцев после прекращения курения обычно значительно уменьшаются или полностью прекращаются кашель и выделение мокроты, однако прежде сформировавшиеся необратимые изменения в дыхательных путях и легких не исчезают.

Санация очагов инфекции также имеет первостепенное значение в связи с удалением мест скопления патогенных микроорганизмов. В этой связи огромное значение придается назначению больным антибактериальной терапии. Основными показаниями для назначения антибиотиков при хроническом бронхите служит активный бактериальный воспалительный процесс в бронхиальном дереве. Оптимальным считается использование антибиотика, специфически активного в отношении значимого инфекционного агента. Применение препаратов широкого спектра действия, подавляющих нормальную микрофлору, способствует разрастанию резистентных грамотрицательных микроорганизмов в носоглотке и дальнейшему прогрессированию хронического воспалительного процесса. Способ введения препарата (прием внутрь, парентеральное введение или в виде аэрозоля) определяется тяжестью обострения и способностью антибиотика создавать высокую концентрацию в тканях бронхов и в бронхиальной слизи. Клинический результат (а не данные антибиотикограммы) является основой для суждения о правильности выбора препарата.

Следует отметить, что при хроническом бронхите эффективная антибактериальная терапия может стать причиной ухудшения выделения мокроты, так как снижение ее инфицированности сопровождается уменьшением муколитического действия бактериальных энзимов. Как говорилось выше, наиболее частыми возбудителями инфекционного процесса в бронхах являются H. Influenzae и S. Aureus, основным механизмом развития устойчивости которых к антибиотикам является продукция ?–лактамаз широкого спектра (до 10% штаммов H. Influenzae и 70–80% штаммов S. Aureus), соответственно данные микроорганизмы способны разрушать природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I поколения. Поэтому препаратами выбора для лечения бронхитов данной этиологии являются защищенные аминопенициллины (например, амоксициллин/клавуланат) и цефалоспорины II поколения (цефалоспорины III–IV поколений и карбапенемы не имеют преимуществ).
Комбинация амоксициллин/клавуланат (Панклав) обеспечивает высокую бактерицидную активность препарата .

Основные фармакокинетические параметры амоксициллина и клавулановой кислоты сходны. После приема внутрь оба компонента препарата быстро абсорбируются из ЖКТ. Одновременный прием пищи не влияет на абсорбцию. Cmax в плазме крови достигаются приблизительно через 1 ч после приема. Оба компонента в высоких концентрациях обнаруживаются в жидкостях и тканях организма, в том числе в бронхиальном секрете. Препарат назначается внутрь взрослым и детям старше 12 лет (или с массой тела более 40 кг) по 1 таб. 250 мг 3 раза/сут. при легком и среднетяжелом течении и по 2 таб. по 250 мг или 1 таб. по 500 мг 3 раза/сут. В случае тяжелого течения инфекции максимальная суточная доза клавулановой кислоты (в форме калиевой соли) составляет для взрослых 600 мг, для детей – 10 мг/кг массы тела. Максимальная суточная доза амоксициллина составляет для взрослых 6 г, для детей – 45 мг/кг массы тела. Большинство препаратов группы цефалоспоринов второго и третьего поколения вводятся парентерально и могут быть использованы при тяжелом обострении хронического бронхита в условиях стационара.

Для терапии неосложненных форм хронического бронхита могут быть рекомендованы макролиды, обладающие способностью создавать высокую местную концентрацию препарата в тканях и проникать внутрь клеток, подавляя рост облигатных паразитов (микоплазмы, легионеллы, хламидии), которые могут быть причиной обострений хронического бронхита. Эти препараты (азитромицин, спирамицин, кларитромицин) редко вызывают аллергическое реакции и не взаимодействуют с теофиллином. Тетрациклины (в частности, доксициклин) сохраняют значение при хроническом бронхите только как препараты второгоряда. Большинство фторхинолинов (ципрофлоксацин, спарфлоксацин, тровафлоксацин) слабо влияют на стрептококки, но достаточно широкий спектр действия, особенно при легионеллезной, микоплазменной, хламидиозной инфекции, способность создавать высокую концентрацию в тканях бронхов и бронхиальной слизи делает их востребованными у больных с высоким риском развития дисбактериоза и у ослабленных пациентов. Таким образом, достаточно большой список антибактериальных препаратов дает возможность врачу с учетом состояния больного, степени тяжести его заболевания, микроорганизма, вызвавшего патологический процесс, сделать правильный выбор препарата и способа его введения.

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Терапия » Острый бронхит: диагностика и лечение

Острый бронхит: диагностика и лечение

А.А. Зайцев
ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко», пульмонологическое отделение, г. Москва

В статье представлен обзор современных методов диагностики, лечения и профилактики острого бронхита (ОБ). Отмечается преобладание вирусной природы ОБ, что ставит под сомнение целесообразность назначения антибактериальных средств. Применение антибиотиков при вирусных ОБ с целью профилактики бактериальных осложнений также сомнительно, т.к. эффективность такого подхода не имеет серьезной доказательной базы. При гриппозной этиологии заболевания необходима противовирусная терапия с использованием ингибиторов нейроаминидазы. Обосновывается выбор противокашлевых препаратов с учетом их механизма действия и противокашлевой активности.

Литература

Bartlett J., Dowell S., Mandell, L., File Jr T.M., Musher D.M., Fine M.J. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis. 2000;31:347–82.
Wenzel R., Fowler A. Acute вronchitis. Clinical practice. N. Engl. J. Med. 2006;355:2125–30.
Albert R. Diagnosis and treatment of acute bronchitis. Am. Fam. Physician. 2010;82(11):1345–50.
Зайцев А.А. Острый бронхит. Фарматека. 2015;14:92–7.
Worrall G. Acute bronchitis. Can. Fam. Physician. 2008;54(2):238–9.
Knutson D., Braun C. Diagnosis and management of acute bronchitis. Am. Fam. Physician. 2002;65(10):2039–44.
Wark P. Bronchitis (acute). Clin. Evid. 2011:1508.
Meza R.A. The management of acute bronchitis in general practice results from the Australian morbidity and treatment survey. Aust. Fam. Physician. 1994;23:1550–3.
Ott S., Rohde G. , Lepper P., Hauptmeier B., Bals R., Pletz M.W., Schumann C., Steininger C., Kleines M., Geerdes-Fenge H. The impact of viruses in lower respiratory tract infections of the adult. Part II: acute bronchitis, acute exacerbated COPD, pneumonia, and influenza. Pneumologie. 2010;64(1):18–27.
Зайцев А.А., Овчинников Ю.В., Кондратьева Т.В. Биологические маркеры воспаления при внебольничной пневмонии. Consilium medicum. 2014;11:36–41.
Woodhead M., Blasi F., Ewig S., Garau J., Huchon G., Ieven M., Ortqvist A., Schaberg T., Torres A., van der Heijden G., Read R., Verheij T.J. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections – full version. Clin. Microbiol. Infect. 2011; Suppl. 6:E1–59.
Bent S., Saint S., Vittinghoff E., Grady D. Antibiotics in acute bronchitis: a meta-analysis. Am. J. Med. 1999;107:62–7.
Huang N., Morlock L., Lee C.-H., Chen L.-S., Chou Y.-J. Antibiotic prescribing for children with nasopharyngitis (Common Colds), upper respiratory infections, and bronchitis. Who have health-professional parents. Pediatrics. 2005;116(4):826–32.
Llor C., Moragas A., Bayona C., Morros R., Pera H., Cots J.M., Fernández Y., Miravitlles M., Boada A. Effectiveness of anti-inflammatory treatment versus antibiotic therapy and placebo for patients with non-complicated acute bronchitis with purulent sputum. The BAAP Study protocol. BMC Pulm. Med. 2011;11:38.
Smucny J., Fahey T., Becker L., Glazier R., McIsaac W. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst. Rev. 2000;4:245.
Зайцев А.А., Оковитый С.В. Кашель: дифференциальная диагностика и фармакотерапия. Терапевтический архив. 2014;12:85–91.
Smucny J., Flynn C., Becker L., Glazier R. Beta2-agonists for acute bronchitis. Cochrane Database Syst. Rev. 2004;1:1726.
Evrard Y., Kato G., Bodinier M. C., Chapelean B. Fenspiride and inflammation in experimental pharmacology. Eur. Resp. rev., 1991;1(rev. 2):93–100.
Lima M. C. R., Hatmi M., Martins M. A., Silva P. M., Malanchère E., Cordeiro R.N., Vargaftig B.B. Mediators of inflammation and antagonism of experimental pleurisy in the rat by fenspiride. Rhinology. 1988;4:85–92.
Olivieri D., Del Donno M. Efficacy of fenspiride on mucociliary transport. Double-blind with placebo trial. Bull. Eur. Physiopathol. Respir. 1987;23 (Suppl. 12).
Pinelli E., Cambon C., Crambes O., Pipy B. Inhibition of LPS-induced TNF-alfa production in mouse inflammatory macrophages by fenspiride. Eur. Resp. J. 1993;6 (Suppl. 17):3055–P0776.
Плуса Т., Новацка Д. Эффективность и переносимость фенсперида у взрослых больных с острыми респираторными заболеваниями. Лечащий врач. 2000;1:51–3.
Белевский А.С. Возможности оптимизации терапии острых бронхитов на фоне ОРВИ. Лечащий врач. 2001;8:58–61.
Романова Т.А., Сысоева Н.Я., Руднева Е.И., Рубцова Л.В., Восковская Л.Н. Клиническая эффективность препарата Эреспал в комплексном лечении острого обструктивного бронхита у детей. Педиатрия. 2013;92(5):98–102.

Об авторах / Для корреспонденции

Андрей Алексеевич Зайцев, д.м.н., главный пульмонолог ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко». Адрес: 105229, г. Москва, Госпитальная площадь, д. 3. Телефон: (499) 263-10-47. E-mail: [email protected]

Фармакотерапия обострения хронического бронхита в амбулаторной практике: результаты фармакоэпидемиологического исследования

Проанализировано 783 случая лечения обострений хронического бронхита (ОХБ) у амбулаторных пациентов в возрасте от 16 до 92 лет (51,6+13,7 года). Результаты обрабатывались с помощью базы данных «Pharmacotherapeutical Data Analysis» (на основе компьютерной программы Excel для Windows 97). Для кодирования лекарственных средств (ЛС) использовалась ATC (Anatomical Therapeutic Chemical) классификация, диагнозов – МКБ-10. Наиболее часто назначавшимися группами ЛС были антибиотики для системного применения (83,9%), ЛС для лечения кашля и простуды (75,5%), бронхолитики (48,7%), антигистаминные ЛС (23,0%), витамины (9,7%). Среди антибактериальных препаратов (АБП) наиболее часто назначали ко-тримоксазол – 31,8%, ципрофлоксацин – 16,4%, ампициллин – 14,5%, гентамицин – 10,0%. Монотерапия применялась у 84,8%, 2–3 АБП на курс лечения – у 15,2% пациентов. Средняя длительность курса терапии АБП составила 8,2+3,4 дня. Из бронхолитиков наиболее часто назначались препараты теофиллина (76,1%), М-холинолитики (15,4%), многокомпонентные эфедриносодержащие препараты (14,9%). Результаты исследования показали существенные недостатки в тактике лечения ОХБ: нерациональный выбор АБП, применение устаревших и небезопасных ЛС, широкое применение ЛС с недоказанной клинической эффективностью.

Введение

Хронический бронхит (ХБ) – широко распространенная болезнь, поражающая от 10 до 25% взрослого населения и характеризующаяся растущим уровнем заболеваемости и смертности во всем мире [1].

Так, в США страдают ХБ более 12 млн человек [1]. Распространенность ХБ в Европе варьирует от 3,7% в Дании до 4,5% в Норвегии и 6,7% в Швеции [2]. В Великобритании ХБ является третьей по частоте причиной смерти взрослых мужчин, уступая только смерти от инфаркта миокарда и рака легких [3]. Каждый больной ХБ в среднем переносит 3 обострения в год, что, например, для населения такой страны, как США, суммарно составляет 30 млн случаев обострений [4].

Вследствие необратимости возникающих в дыхательных путях изменений ХБ является неизлечимым заболеванием, а основные его симптомы имеют тенденцию к неуклонному прогрессированию. Поэтому основная цель лечения заключается в увеличении продолжительности жизни пациентов и сохранении ее высокого качества, замедлении прогрессирования морфологических изменений в дыхательных путях, предупреждении и адекватном лечении обострений и осложнений ХБ [1, 5]. В решении этих задач помимо устранения этиологических причин ХБ и активной иммунизации важное место занимает фармакотерапия.

Как правило, пациенты с ХБ становятся объектом внимания врачей в период обострения. Большая часть из них получает лечение в амбулаторных условиях [4].

Цель настоящего исследования заключалась в том, чтобы получить объективные данные о практике применения лекарственных средств (ЛС) при обострении хронического бронхита (ОХБ) в амбулаторных условиях в различных регионах России.

Материал и методы исследования

Исследование проводилось в 7 центрах – в Волгограде, Екатеринбурге, Москве, Нижнем Новгороде, Новосибирске, Санкт-Петербурге и Смоленске. В каждом из них последовательно отбирались и анализировались амбулаторные карты пациентов старше 16 лет, обращавшихся в 1998 г. за амбулаторной помощью по поводу ОХБ.

На каждый случай ОХБ заполнялась индивидуальная регистрационная карта (ИРК) с указанием демографических данных пациента, медицинского анамнеза, назначавшихся ЛС, режима их применения и длительности лечения.

Эффективность терапии оценивалась на основании динамики клинических симптомов и результатов дополнительных методов исследования, в частности лабораторных и микробиологических, отмеченных в амбулаторной карте.

Данные обрабатывались с помощью компьютерной программы «Pharmacotherapeutical Data Analysis» (С.Н. Козлов, Б.Б. Макушкин), разработанной на основе базы управления данными Microsoft Access. Для кодирования ЛС использовалась ATC (Anatomical Therapeutic Chemical) классификация, диагнозов – МКБ-10.

Статистический анализ выполнялся с использованием компьютерной программы Excel для Windows 98. Для качественных переменных определялась частота случаев и доля (в %) от общего числа случаев, для количественных переменных – средняя арифметическая (Mean), стандартное отклонение (SD), минимальное значение (Min), максимальное значение (Max), медиана (Median).

Результаты исследования

В анализ было включено 783 пациента с ОХБ (табл. 1). Средний возраст пациентов составил 51,6+13,7 года, 158 (20,2%) из них были старше 65 лет. Сопутствующая патология отмечена у 38,1% (²⁹⁸⁄₇₈₃) пациентов. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями оказались артериальная гипертензия – 10,7% (⁸⁴⁄₇₈₃), ишемическая болезнь сердца – 8,4% (⁶⁶⁄₇₈₃), бронхиальная астма – 3,2% (²⁵⁄₇₈₃). В 16,3% (¹²⁸⁄₇₈₃) случаев течение ХБ осложнялось дыхательной недостаточностью, в 2,8% (²²⁄₇₈₃) – недостаточностью кровообращения.

Таблица 1. Демографическая характеристика пациентов с обострением хронического бронхита (по полу и возрасту)

Центр	Мужчины		Женщины		Всего, n	Возраст, лет
Центр	n	%	n	%	Всего, n	Mean+SD	Min-Max	Median
Волгоград	56	56,0	44	44,0	100	47,5+11,5	34-62	48
Екатеринбург	51	51,0	49	49,0	100	51,5+15,3	19-84	50
Москва	66	64,7	36	35,3	102	62,8+15,4	22-89	65
Нижний Новгород	72	43,6	93	56,4	165	49,6+15,1	16-92	51
Новосибирск	54	50,0	54	50,0	108	49,6+11,2	18-70	50
Санкт-Петербург	48	44,4	60	55,6	108	51,1+17,1	19-89	52
Смоленск	51	51,0	49	49,0	100	49,0+10,0	21-70	49
В с е г о	398	49,7	385	50,3	783	51,6+13,7	16-92	52

Антибиотики для системного применения были наиболее часто назначавшейся группой препаратов. Они использовались в 83,9% (⁶⁵⁷⁄₇₈₃) случаев и чаще всего назначались в Санкт-Петербурге, Нижнем Новгороде и Смоленске – у 99,1, 96,4 и 96,0% пациентов соответственно (табл. 2).

Таблица 2. Наиболее часто применявшиеся группы лекарственных средств у пациентов с обострением хронического бронхита, %

Группа ЛС	Всего, n=783	Вг¹, n=100	Екб², n=100	М³, n=102	НН⁴, n=165	Нс⁵, n=108	СПб⁶, n=108	С⁷, n=100
Антибиотики для системного применения	83,9	84,0	57,0	52,0	96,4	93,5	99,1	96,0
ЛС для лечения кашля и простуды	75,5	85,0	76,0	99,0	60,6	65,7	69,4	83,0
Антиастматичекие ЛС *	48,7	35,0	92,0	57,8	49,1	45,4	13,9	50,0
Антигистаминные ЛС для системного применения	23,0	9,0	5,0	5,9	63,0	0,9	11,1	43,0
Витамины	9,7	6,0	1,0	2,0	9,1	13,0	12,0	25,0
Местные противогрибковые ЛС	9,5	—	—	1,0	41,8	—	1,0	3,0
Минеральные добавки	9,1	1,0	1,0	1,0	34,5	—	7,4	3,0
Анальгетики	5,1	11,0	6,0	—	1,8	0,9	7,4	12,0

1 — Волгоград, 2 — Екатеринбург, 3 — Москва, 4 — Нижний Новгород, 5 — Новосибирск, 6 — Санкт-Петербург, 7 — Смоленск.
* Включает бронхолитики, ингаляционные глюкокортикойды и мембраностабилизирующие препараты

Из антибактериальных препаратов (АБП) чаще назначали ко-тримоксазол – 31,8%, ципрофлоксацин – 16,4%, ампициллин – 14,5% и гентамицин – 10,0% (табл. 3).

Таблица 3. Частота применения антибиотиков при обострении хронического бронхита, %

Препарат	Всего, n=657	Вг¹, n=84	Екб², n=57	М³, n=53	НН⁴, n=159	Нс⁵, n=101	СПб⁶, n=107	С⁷, n=96
Ко-тримоксазол	31,8	38,1	33,3	32,1	18,9	7,9	77,6	20,8
Ципрофлоксацин	16,4	27,4	21,1	26,4	5,0	26,7	6,5	17,7
Ампициллин	14,5	7,1	10,5	5,7	15,7	15,8	15,9	22,9
Гентамицин	10,0	8,3	1,8	—	14,5	10,9	—	25,0
Доксициклин	9,9	8,3	17,5	—	13,2	2,0	—	26,0
Эритромицин	5,9	—	10,5	—	12,6	6,9	3,7	2,1
Ампициллин/оксациллин	4,3	1,2	—	5,7	11,9	4,0	0,9	—
Спирамицин	3,8	—	17,5	1,9	—	13,9	—	—
Мидекамицин	3,5	8,3	—	—	—	5,0	0,9	10,4
Линкомицин	3,3	—	—	—	13,2	—	—	1,0
Азитромицин	2,9	—	—	18,9	1,3	5,9	—	1,0
Прочие	10,4*	3,6	1,8	9,4	20,1	19,9	2,7	3,1

1 — Волгоград, 2 — Екатеринбург, 3 — Москва, 4 — Нижний Новгород, 5 — Новосибирск, 6 — Санкт-Петербург, 7 — Смоленск.
* Амоксициллин – 2,3%, метациклин – 2,3%, олететрин – 0,9%, амоксициллин/клавуланат – 0,9%, стрептомицин – 0,6%, рокситромицин – 0,6%, сульфален – 0,3%, цефаклор – 0,3%, цефуроксим – 0,3%, цефалексин – 0,3%, тетрациклин – 0,2%, сульфадиметоксин – 0,2%, хлорамфеникол – 0,2%, феноксиметилпенициллин – 0,2%, оксациллин – 0,2%, цефтибутен – 0,2%, фузидин – 0,2%, олеандомицин – 0,2%, кларитромицин – 0,2%, цефотаксим – 0,2%.

Ко-тримоксазол был самым часто применявшимся АБП в Санкт-Петербурге, Волгограде, Екатеринбурге, Москве и Нижнем Новгороде. В Смоленске чаще использовались доксициклин и гентамицин – 26,0 и 25,0% пациентов соответственно, в Новосибирске – ципрофлоксацин – 26,7% (табл. 3).

Монотерапия применялась у 84,8% (⁵⁵⁷⁄₆₅₇) пациентов; 15,2% (¹⁰⁰⁄₆₅₇) получали 2–3 АБП на курс лечения.

В 88% (⁶⁷⁵⁄₇₆₇) случаев АБП назначались внутрь, в 12% (⁹²⁄₇₆₇) – внутримышечно. Средняя длительность курса антибактериальной терапии (АБТ) составила 8,2+3,4 дня.

Второй по частоте назначения группой ЛС были препараты для лечения кашля и простуды (табл. 2). Они применялись у 75,5% (⁵⁹¹⁄₇₈₃) пациентов. В качестве отхаркивающих препаратов и муколитиков чаще использовались бромгексин, мукалтин и бронхолитин. Они назначались в 67,4% (³⁹¹⁄₅₈₀), 14,1% (⁸²⁄₅₈₀) и 13,3% (⁷⁷⁄₅₈₀) случаев соответственно.

Бронхолитики являлись третьей по частоте применения группой ЛС. Их назначали 48% (³⁷⁶⁄₇₈₃) пациентов. Среди бронхолитиков преобладали препараты теофиллина (табл. 4). Значительно реже применялись м-холинолитики (ипратропиум бромид), b₂-агонисты короткого действия, комбинированные препараты, содержащие м-холинолитик и b₂-агонист (табл. 4). В 14,9% (⁵⁶⁄₃₇₆) случаев назначали многокомпонентные эфедриносодержащие препараты – теофедрин и солутан.

Таблица 4. Частота применения бронхолитиков при обострении хронического бронхита, %

Препарат	Всего, n=376	Вг¹, n=34	Екб², n=90	М³, n=59	НН⁴, n=81	Нс⁵, n=48	СПб⁶, n=15	С⁷, n=49
Теофиллин короткого действия	38,6	58,8	—	—	64,2	8,3	100,0	98,0
Теофиллин пролонгированный	37,5	41,2	41,1	64,4	28,4	29,2	—	18,4
Ипратропиум бромид	15,4	—	36,7	37,3	—	4,2	—	2,0
Беродуал	12,2	—	24,4	6,8	—	41,7	—	—
Эфедриносодержащие ЛС (теофедрин, солутан)	14,9	14,7	11,1	5,1	34,6	20,8	—	—
Сальбутамол	8,0	2,9	1,1	1,7	3,7	14,6	—	12,2
Фенотерол	4,8	2,9	5,6	—	2,5	16,7	—	4,1
Сальметерол	1,3	—	1,1	—	—	8,3	—	—
Кенбутерол	0,3	—	—	—	—	2,1	—	—

1 — Волгоград, 2 — Екатеринбург, 3 — Москва, 4 — Нижний Новгород, 5 — Новосибирск, 6 — Санкт-Петербург, 7 — Смоленск.

Ингаляционные глюкокортикоиды (чаще беклометазона дипропионат) применялись у 2,6% (²⁰⁄₇₈₃) пациентов, системные глюкокортикоиды – у 1,0% (⁸⁄₇₈₃). Мембраностабилизирующие препараты (кромогликат натрия, недокромил) и их комбинации с b₂-агонистами короткого действия использовались в 1,0% (⁸⁄₇₈₃) случаев.

Частота назначения в центрах других групп ЛС существенно варьировала. Антигистаминные препараты назначались преимущественно в Нижнем Новгороде и Смоленске, местные противогрибковые препараты (нистатин, леворин) чаще применялись в Нижнем Новгороде (табл. 2).

Клинический эффект от проведенной терапии отмечался у 90,7% (⁷¹⁰⁄₇₈₃) пациентов. Частота клинической неэффективности составила 9,3% (⁷³⁄₇₈₃). Наиболее высокой клиническая неэффективность отмечалась в Смоленске и Новосибирске – 18,0% (¹⁸⁄₁₀₀) и 15,7% (¹⁷⁄₁₀₈) соответственно.

Обсуждение результатов исследования

Несмотря на появление в последние годы многочисленных руководств по терапии инфекций дыхательных путей, в тактике лечения ОХБ по-прежнему остается ряд нерешенных вопросов. В первую очередь это касается противоречивого отношения к применению АБП. Как показывает проведенное исследование, в большинстве центров АБП являются основным компонентом терапии ОХБ.

Сомнения в целесообразности назначения АБП при ОХБ связаны с несколькими причинами.

В о — п е р в ы х, бактерии не являются единственной причиной обострения заболевания. ОХБ также может быть связано с вирусной инфекцией, массивной экспозицией аэроирритантов, в первую очередь табачного дыма, и с воздействием аллергенов [6, 7].

Частота обнаружения бактериальных возбудителей в мокроте при ОХБ, наиболее частыми из которых являются Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, обычно не превышает 50% [8, 9].

В о — в т о р ы х, так как при ОХБ в патологический процесс обычно вовлекается только слизистая оболочка, даже без этиотропной терапии у значительного числа пациентов может наступать спонтанная ремиссия [10].

Кроме того, у 25% пациентов бактериальная колонизация слизистой оболочки дыхательных путей наблюдается и вне периода обострения [11], а клинически эффективная АБТ не всегда сопровождается микробиологической эрадикацией.

Опубликованные в 1995 г. результаты метаанализа клинических исследований, в которых оценивалась эффективность применения АБП при ОХБ, показали небольшое статистически значимое преимущество АБП перед плацебо [12].

В группе АБТ отмечались более высокая клиническая эффективность и более быстрый и значимый прирост показателей функции внешнего дыхания [12]. Исследование N.R. Anthonisen et al. показало, что преимущества применения АБП наиболее очевидны при наличии как минимум 2 или 3 классических «виннипегских» критериев ОХБ (усиление одышки, увеличение объема мокроты и ее гнойного компонента) [10].

Не менее сложная задача АБТ при ОХБ – выбор адекватного препарата. Используемые в настоящее время АБП для лечения ОХБ можно разделить на 2 группы: п е р в а я – «старые», традиционно применяющиеся (аминопенициллины, тетрациклины, эритромицин, ко-тримоксазол), в т о р а я – АБП нового поколения, к которым относятся ингибиторозащищенные пенициллины, пероральные цефалоспорины II–III поколений, современные макролиды (азитромицин, кларитромицин), фторхинолоны.

Вторая группа АБП обладает микробиологическими преимуществами перед первой группой, характеризуется хорошим профилем безопасности. Эти препараты удобны в применении. Кроме того, использование ряда АБП этой группы в связи с большей частотой микробиологической эрадикации приводит к уменьшению частоты и тяжести течения последующих обострений [13, 14]. В то же время эти АБП характеризуются значительно большей курсовой стоимостью.

Для рационального выбора АБП важноe значение имеет учет таких факторов, как возраст пациента, частота предшествующих обострений, наличие сопутствующих заболеваний (застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность и др.), функциональное состояние органов дыхания [5, 15].

В случае неосложненного течения ХБ у молодых пациентов без выраженных нарушений функции внешнего дыхания (ОФВ₁>50%) и дополнительных факторов риска, вероятно, оправданным является применение препаратов первой группы. При этом в России в связи с низким уровнем пенициллинорезистентности у S. pneumoniae и небольшой распространенностью b-лактомазопродуцирующих штаммов H.influenzae [16] предпочтение следует отдавать амоксициллину.

Возможности применения ко-тримоксазола ограниченны в связи с высокой устойчивостью S.pneumoniae и H.influenzae [16]. Наиболее приемлемый из препаратов тетрациклинового ряда доксициклин по-прежнему сохраняет клиническое значение при лечении неосложненного ОХБ. Однако в последние годы существенно возросла частота выделения тетрациклинорезистентных штаммов S.pneumoniae [16].

При тяжелых ОХБ у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями и существенным нарушением функции внешнего дыхания (ОФВ₁<50%) в этиологии возрастает роль грамотрицательных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae, а также Pseudomonas spp. [17]. Кроме того, клиническая неэффективность «стартового» АБП у этой категории пациентов сопровождается значительно большей частотой последующих госпитализаций, существенным увеличением затрат на дополнительное обследование и лечение [14, 15]. Поэтому в данном случае предпочтение следует отдавать препаратам второй группы.

Результаты нашего исследования показали, что в России наиболее популярными АБП при лечении ОХБ оказались ко-тримоксазол, ципрофлоксацин, ампициллин и гентамицин. Достаточно редко (17%) применялись макролиды. Из них чаще всего назначался эритромицин, который в отличие от ряда современных макролидов (азитромицин, кларитромицин) характеризуется низкой активностью в отношении одного их наиболее вероятных возбудителей ОХБ – H.influenzae. Он плохо всасывается при приеме внутрь и часто вызывает нежелательные лекарственные реакции (НЛР) со стороны желудочно-кишечного тракта [18].

Амоксициллин, обладающий существенными преимуществами перед ампициллином по биодоступности и профилю безопасности [19], применялся только у 2% пациентов, получавших АБП. Цефалоспорины II поколения (цефаклор, цефуроксим и др.) и ингибиторозащищенные пенициллины (ко-амоксиклав) назначались лишь в единичных случаях.

В то же время необоснованно часто, особенно в Смоленске и Нижнем Новгороде (25,0 и 14,5% соответственно), применялся гентамицин, который характеризуется низкой активностью в отношении основных возбудителей ОХБ, плохо проникает в бронхиальный секрет, может вызывать серьезные НЛР, а также не имеет лекарственной формы для приема внутрь [20], что обусловливает абсолютную неприемлемость его применения в амбулаторной практике.

Так как основу большинства клинических проявлений ХБ определяет обструкция дыхательных путей, бронхолитики традиционно рассматриваются в качестве базисных препаратов в лечении ОХБ. Их применение уменьшает выраженность клинических симптомов заболевания, повышает толерантность к физической нагрузке, улучшает качество жизни пациентов [1, 5].

Наиболее эффективными бронхолитиками при ХБ являются м-холинолитики и селективные b₂-агонисты, которые в зависимости от степени тяжести клинического течения ХБ используются в виде монотерапии или в комбинации. Если применение м-холинолитиков и b₂-агонистов не позволяет контролировать симптомы ХБ, дополнительно могут назначаться метилксантины.

Как показывают результаты исследования, бронхолитики назначаются менее чем у 50% пациентов с ОХБ. Ведущими в их структуре являются препараты теофиллина короткого действия. Несмотря на хорошее бронхолитическое действие и ряд дополнительных благоприятных эффектов теофиллина (улучшение работы дыхательной мускулатуры, мукоцилиарного транспорта, стимуляция дыхательного центра и т. д.), в связи с узким терапевтическим диапазоном, вариабельной фармакокинетикой, высокой частотой возникновения НЛР и лекарственных взаимодействий, свойственных теофиллину [21], его применение в мире в последние годы существенно сократилось.

Кроме того, в качестве бронхолитиков в России продолжают применяться устаревшие эфедриносодержащие препараты, такие, как теофедрин и солутан, утратившие свое клиническое значение в связи с наличием более безопасных ЛС.

Несмотря на противоречивые данные об эффективности применения ЛС, влияющих на реологию бронхиального секрета при ХБ, они традиционно назначаются пациентам с ХБ, особенно в период обострения. Как показывает проведенное исследование, частота их применения при ОХБ составила 75,5%.

Данные обзора 22 контролируемых клинических исследований, в которых сравнивалась эффективность применения пероральных муколитиков и плацебо у пациентов с ХБ, назначавшихся в течение 2 мес и более, свидетельствуют о том, что их применение способствует незначительному уменьшению частоты последующих обострений, сокращает сроки временной нетрудоспособности, связанной с ХБ и его обострениями, но не влияет на функцию внешнего дыхания [22].

Вероятно, подход к использованию этой группы ЛС у пациентов с ОХБ должен быть индивидуальным. Следует учитывать, что заметный клинический эффект при пероральном применении некоторых муколитиков (бромгексин, амброксол) наблюдается не ранее 4–6 дней приема, а ацетилцистеин при ОХБ должен назначаться осторожно в связи с возможностью усиления бронхоспазма [23]. В то же время ряд бронхолитиков (b₂-агонисты, метилксантины) также могут благоприятно действовать на дренажную функцию бронхов путем нормализации количества секрета и/или стимулирующего влияния на мукоцилиарный транспорт [21, 23, 24].

Согласно результатам проведенного исследования, глюкокортикоиды редко использовались при лечении ОХБ: в 2,6% случаев ингаляционные и в 1% – системные. Это связано с тем, что их место в лечении пациентов с ХБ не является столь определенным, как при бронхиальной астме.

Результаты ряда недавно завершившихся исследований показали, что применение ингаляционных глюкокортикоидов существенно не влияет на скорость прогрессирования заболевания [25, 26]. Короткий курс лечения системными глюкокортикоидами эффективен при тяжелых ОХБ [27]. Применение же их вне обострения не рекомендуется в связи с противоречивыми данными в отношении эффективности и потенциальным риском системных НЛР [5, 28].

Высокая частота применения антигистаминных препаратов при ОХБ, местных противогрибковых препаратов, назначение минеральных добавок и витаминов свидетельствуют о сохраняющейся в России практике широкого использования ЛС с недоказанной клинической эффективностью.

При планировании данного исследования не предусматривалась регистрация клинических симптомов ОХБ и функциональных показателей системы органов дыхания. Поэтому сложно оценить целесообразность широкого применения АБП, выяснить причины недостаточно частого назначения бронхолитиков, а также определить те факторы, которыми руководствовались врачи при выборе ЛС. Кроме того, ограничения ретроспективного исследования не позволили нам достоверно оценивать данные об эффективности лечения.

Тем не менее наиболее существенными проблемами представляются:

1) назначение АБП без учета их активности в отношении наиболее значимых возбудителей, современных данных об антибиотикорезистентности в России и особенностей фармакокинетики;

2) частое применение устаревших и небезопасных ЛС;

3) широкое применение ЛС с недоказанной клинической эффективностью.

антибиотиков при инфекциях дыхательных путей у взрослых | Хроническая обструктивная болезнь легких | JAMA Internal Medicine

Тщательный обзор опубликованной информации показывает, что антибиотики редко помогают при остром бронхите, обострениях астмы и хронического бронхита, острого фарингита и острого синусита, хотя их обычно назначают при этих заболеваниях. Вместо того, чтобы прописывать их при этих состояниях, практикующие врачи должны объяснять своим пациентам, что антибиотики, которые имеют многочисленные побочные эффекты, не ускорят исчезновение их симптомов, которые часто поддаются лечению другими лекарствами.Большинство пациентов согласятся с этим подходом, если врач решит их проблемы, проявит к ним личный интерес, обсудит ожидаемое течение болезни и объяснит лечение.

Более 100 лет назад Уильям Ослер ¹ писал: «Желание принимать лекарства — это, возможно, великая черта, которая отличает человека от животных». В настоящее время люди особенно любят антибиотики, которые составляют примерно 1 из каждых 7 амбулаторных рецептов в Соединенных Штатах.² Среди взрослых почти половина рецептов предназначена для лечения распространенных инфекций дыхательных путей — бронхита, фарингита, синусита и инфекций верхних дыхательных путей (иначе не уточняется). ³ При обращении за медицинской помощью при состояниях, обозначенных как инфекции верхних дыхательных путей, бронхит и даже простуда, ³ ^{, 4} От 50% до 70% взрослых получают рецепт антибиотика, особенно если врач считает, что пациент этого ожидает. ⁵

Эта предписывающая беспорядочная половая связь, которая все чаще включает новые агенты с более широкой антимикробной активностью, чем старые препараты, ² в значительной степени объясняет возрастающую устойчивость к антибиотикам распространенных бактериальных респираторных патогенов в обществе.⁶ Под давлением неизбирательного применения противомикробных препаратов чувствительные бактерии погибают; когда конкуренция за питательные вещества и участки слизистой оболочки уменьшаются, устойчивые организмы процветают и размножаются. Следовательно, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis теперь широко устойчивы к ампициллину. В некоторых регионах многие инфекции, вызванные стрептококками группы А, больше не реагируют на эритромицин и другие макролиды, а пенициллин становится все более неактивным в отношении Streptococcus pneumoniae , что вызывает наибольшее беспокойство, поскольку существует несколько других эффективных агентов.Эти мрачные тенденции привели некоторых экспертов-инфекционистов к мрачному предсказанию эры «постантибиотиков»; возвращение к условиям, которые преобладали до открытия противомикробных средств, при отсутствии эффективной терапии многих серьезных бактериальных инфекций. ⁷ Однако некоторая надежда появляется из исследований, демонстрирующих, что агрессивные усилия по сокращению использования антибиотиков, к которым организмы нечувствительны, могут позволить чувствительным штаммам вновь появиться в качестве доминирующих изолятов. ⁸ ^{, 9} В Финляндии, например, кампания по ограничению применения макролидов привела к снижению устойчивости к эритромицину среди стрептококков группы А. ⁸ Продуманный подход к снижению числа случаев лекарственной устойчивости заключается в том, чтобы клиницисты не только воздерживались от назначения антибиотиков при очевидных вирусных заболеваниях, таких как простуда, при которых они явно неэффективны, но и исследовали их применение в других дыхательных путях. инфекции, от которых их обычно назначают. У взрослых к таким недугам относятся острый бронхит, обострения астмы и хронический бронхит, фарингит и острый синусит. Эта статья основана на данных поиска в англоязычной литературе MEDLINE по темам «острый бронхит», «астма», «хронический бронхит», «острый фарингит» и «острый синусит» за 1966–2000 гг., А также обзор соответствующие материалы в Кокрановской библиотеке по состоянию на 2001 г.Основное внимание в нем уделяется доказательствам рандомизированных контролируемых испытаний, особенно, когда это возможно, недавних исследований, отражающих современные условия.

Клинически острый бронхит — это недавний, обычно продуктивный кашель без явной пневмонии. Он длится примерно 2 недели у 20% пациентов, 3 недели у 30%, 4 недели у 30% и дольше у 20%. ¹⁰ Обычно проходит от 3 до 4 недель с момента его начала, пока пациенты не возобновят все обычные повседневные действия.¹¹ Различные вирусы, вероятно, вызывают наиболее острый бронхит. ¹² ^{, 13} Mycoplasma pneumoniae ¹⁴ и Chlamydia pneumoniae ¹⁵ каждая присутствует примерно в 5% случаев. ¹⁶ ^-20

Некоторые предположили, что респираторные бактерии, такие как Moraxella (Branhamella) catarrhalis , S pneumoniae и H influenzae , вызывают острый бронхит или суперинфицируют первоначально вирусное заболевание.²¹ Поскольку эти организмы обычно обитают в верхних дыхательных путях здоровых взрослых людей, ²² ^-24 их значение как изолятов неясно. Никакие критерии для результатов посева мокроты не позволяют отличить невинную колонизацию дыхательных путей от инвазивности, если такой процесс действительно происходит. Таким образом, понятие «бактериальный бронхит» от этих микробов остается недоказанным.

Восемь плацебо-контролируемых двойных слепых исследований оценивали противомикробную терапию. ¹⁰ ^{, 25} ^-31 Критерием включения был продуктивный кашель, с гнойным или без гнойного характера в течение менее 2 недель.Средний возраст составлял от 35 до 45 лет, и во всех исследованиях принимали участие курильщики сигарет, за исключением случаев хронического бронхита. Менее 10% имели лихорадку (температура> 38 ° C). ²⁶ ^{, 27,31} Результаты обычно включали длительность кашля, плохое самочувствие, перерыв в работе, выделение мокроты или гнойность. В 4 исследованиях антибиотики не дали значительного преимущества. ¹⁰ ^{, 28} ^-30 В 4 испытаниях противомикробных препаратов различия, хотя и статистически значимые, обычно были небольшими и клинически несущественными.

Этот обзор вводит в заблуждение, поскольку эти исследования значительно различаются по качеству и размеру. Дефекты включают небольшое количество участников, ²⁵ ^{, 26,28} ^{, 29} высокий процент выбывших, ²⁵ неполный сбор данных, ²⁵ ^{, 26} клинически бессмысленных критериев результата, ²⁵ отказ регистрировать последовательных пациентов, ²⁸ и несоответствующую статистическую оценку, такую как многочисленные анализы без поправок на множественные сравнения.²⁶ Три расследования с большим количеством участников и разумной методологической строгостью. В одном исследовании с участием 91 пациента, 25% с серологическими доказательствами инфекции M pneumoniae , эритромицин не давал преимущества в продолжительности кашля или заложенности грудной клетки, улучшении самочувствия и применении противокашлевых средств, хотя реципиенты антибиотиков пропускали на 1 день меньше работы. ²⁷ В другом исследовании с участием 158 пациентов доксициклин существенно не сократил продолжительность продуктивного или ночного кашля, плохого самочувствия или нарушения повседневной активности. ³¹ При применении доксициклина дневной кашель исчезал на 1,5 дня быстрее, хотя в каждой группе он длился не менее 12 дней. У пациентов старше 55 лет кашель длился на 4 дня меньше у реципиентов доксициклина, чем в группе плацебо, а пациенты с частым кашлем, которые чувствовали себя плохо при поступлении, вернулись к нормальной повседневной деятельности на 2 дня раньше после введения доксициклина. Эти различия, однако, произошли в подгруппах, определенных после окончания испытания, и были выявлены в результате многочисленных статистических анализов без поправок на множественные сравнения.В самом крупном испытании приняли участие 212 пациентов с кашлем и гнойной мокротой; доксициклин не уменьшал дневной или ночной кашель, гнойную мокроту, а также не уменьшал цвет или время отсутствия работы. ³⁰ Пневмония была редкой (2%), независимо от лечения.

В заключение, хотя от 70% до 90% пациентов, наблюдаемых по поводу острого бронхита, получают антибиотики, опубликованные исследования ¹⁶ ^{, 32} ^{, 33} не демонстрируют клинически значимой пользы даже у пациентов с гнойной мокротой. Четыре систематических обзора, ³⁴ ^-37, один ³⁷, включая результаты неопубликованного исследования, пришли к выводу, что антибиотики не нужны при остром бронхите. Вместо того, чтобы прописывать антибиотики, клиницисты должны объяснить, что кашель сохраняется в течение 2–4 недель, а иногда и дольше, и что гнойность мокроты не имеет значения, если другие признаки, такие как высокая температура и озноб, не предполагают пневмонию, которая является редким осложнением. Противокашлевое средство, такое как декстрометорфан, может облегчить симптомы, ³⁸ и ингаляционные бронходилататоры помогают некоторым пациентам, особенно при одышке, хрипе или сильном кашле.³⁹ ^{, 40}

Астма означает эпизодическую обратимую обструкцию дыхательных путей, обычно определяемую как уменьшение воздушного потока, улучшаемое за счет вдыхания бронходилататоров. Обострения характеризуются усилением одышки, хрипов и кашля, который часто бывает продуктивным. Микроорганизмы провоцируют некоторые атаки: вирусы не менее чем у 10–55% пациентов, ⁴¹ ^-44 M pneumoniae менее чем в 5%, ⁴⁴ ^{, 45} и C pneumoniae в 5% до 10%.⁴⁶ ^-48 Расследования не выявили убедительно респираторные бактерии, такие как S pneumoniae . ⁴⁴ В одном исследовании изучалась предполагаемая «инфекционная» астма — обострения с признаками, указывающими на бактериальный процесс, включая изменение объема или цвета мокроты, рентгенологически определяемый синусит, заложенность носа или дренаж, фарингит и лихорадку. ⁴⁹ Двадцать семь пациентов с астмой и 12 здоровых людей из контрольной группы прошли транстрахеальную аспирацию для получения незагрязненного секрета из нижних дыхательных путей.Образцы из обеих групп были стерильными или давали только редкий рост, в основном бактерии с низкой вирулентностью, такие как коагулазонегативные стафилококки.

Несмотря на отсутствие доказательств бактериальных инфекций в обострениях, от 20% до 50% пациентов получают противомикробные препараты, ⁴¹ ^{, 50} ^-52 — лечение, изученное в 1 двойном слепом исследовании. ⁵³ Все 60 госпитализированных участников получали системные кортикостероиды и бронходилататоры в течение 71 эпизода и случайным образом получали амоксициллин или плацебо.Этот антибиотик улучшил показатели отсутствия результатов, включая тяжесть кашля, одышку, хрипы, измеренный спирометрически поток воздуха и время пребывания в больнице.

В заключение, без пневмонии, редкого осложнения, ни посев мокроты, ни назначение антибиотиков неуместны. Вместо этого пациенты должны получать бронходилататоры и системные кортикостероиды для снятия воспаления и обструкции дыхательных путей, как рекомендуют авторитетные руководства США и Великобритании. ⁵⁴ ^{, 55} Ни один из них не поддерживает использование антибиотиков при неосложненных обострениях.

Обострения хронического бронхита

Клинически определяется, что хронический бронхит — это выделение мокроты в большинстве дней в течение не менее 3 месяцев ежегодно в течение 2 лет подряд. ⁵⁶ Пациенты, как правило, в настоящее время или ранее курили сигареты. В большинстве исследований обострения характеризуются одним или несколькими из этих признаков: гнойной мокротой или повышенной одышкой, кашлем или объемом мокроты.Исследования показывают, что вирусы участвуют примерно в 20-50% атак, ⁵⁷ C pneumoniae примерно в 5% ⁵⁸ ^{, 59} (хотя серологическое исследование, а не результаты посева) и M pneumoniae менее чем 1%. ⁶⁰ ^{, 61}

Вопрос о том, являются ли бактерии дыхательных путей, которые хронически колонизируют дыхательные пути многих пациентов, патогенными, остается спорным. В большинстве исследований посев мокроты дает S pneumoniae и H influenzae примерно от 30% до 50% пациентов во время гнойных обострений.⁶¹ ^-67 Два тщательных проспективных исследования не выявили значительного увеличения количества пациентов, в мокроте которых росли эти микроорганизмы во время обострений, по сравнению с периодами ремиссии, ⁶⁰ ^{, 61} и ни присутствия, ни плотности этих бактерий. стабильно коррелирует с отхождением мокроты или развитием обострений. ⁶⁰ ^{, 61,68} ^{, 69} M. catarrhalis присутствует примерно в 5–15% обострений, но обычно у S pneumoniae и H influenzae , а не в виде чистого изолята.⁶⁵ ^-67 Haemophilus parainfluenzae , часто встречается при хроническом бронхите, не увеличивается во время приступов. ⁷⁰ Другие бактерии, идентифицируемые с помощью обычных результатов посева, могут объяснить несколько эпизодов, если таковые имеются: защищенные пробы кистей от бронхоскопии во время обострений как в амбулаторных, так и в больничных условиях показали значительный рост из нижних дыхательных путей только примерно в 50% случаев, изоляты в первую очередь те, что уже обсуждались. ⁶⁶ ^{, 67}

Исследования серологических и патологических изменений, возникающих при обострениях хронического бронхита, также не дают убедительных доказательств бактериальной причины. ⁷¹ Другой подход к выяснению роли бактерий — изучение двойных слепых плацебо-контролируемых испытаний антибиотиков при лечении обострений. Из 11 таких исследований ⁶² ^-64,72 ^-79 8 не показали статистически значимого преимущества. ⁶³ ^{, 64,72} ^-74,76 ^{, 78} ^{, 79} К сожалению, эти исследования значительно различаются по качеству, размеру и критериям результатов, включая многие субъективные. Мета-анализ выявил 6 испытаний, 2 из которых отдавали предпочтение противомикробным препаратам, в которых в качестве объективной конечной точки использовалась максимальная скорость выдоха, и было обнаружено 10.75 л / мин — большее улучшение в группе антибиотиков. ⁸⁰ Поскольку средняя пиковая скорость выдоха у пациентов составляла примерно 200 л / мин, этот результат представляет собой разницу примерно в 5%, что клинически и физиологически несущественно. ⁷¹

В лучшем исследовании, поддерживающем антибактериальную терапию, были обследованы 173 пациента с 362 обострениями ⁷⁷, определявшимися усилением одышки, объема мокроты или гнойной мокроты. В целом, успех был значительно выше у тех, кто получал антибиотики (68%), чем у тех, кто получал плацебо (55%), а неудач было меньше (10% против 19%).При обострениях только с одним признаком антибиотики не давали клинического преимущества, а с двумя признаками оно было незначительным. При наличии всех трех критериев около 40% обострений у реципиентов антибиотиков имели больший успех (63% против 43%) и меньшее ухудшение (14% против 30%), хотя были ли эти различия статистически значимыми, не указано. Однако другое крупное исследование с участием 278 пациентов не продемонстрировало преимущества амоксициллина по сравнению с плацебо. ⁷⁸ Оба исследования сходятся во мнении, что противомикробные препараты не помогают при легких приступах.Неясно, почему эти два исследования не согласуются друг с другом, но потенциальные объяснения включают разные критерии включения, группы пациентов, тяжесть заболевания и оценки результатов. Другое отличие состоит в том, что в последнем исследовании были исключены пациенты с лихорадкой или подозрением на пневмонию, в то время как 29% участников исследования, принимавших антибиотики, сообщили о лихорадке. Если у некоторых из этих пациентов была пневмония, что невозможно установить, поскольку рентгенограммы грудной клетки не были получены, польза от антибиотиков неудивительна.В последнем испытании также были исключены пациенты, принимавшие пероральные кортикостероиды, в то время как в исследовании, отдавшем предпочтение антибиотикам, их получали около 40% участников, но без систематического распределения, дозы или продолжительности. Непропорционально большое количество пациентов, получающих эти агенты в высоких дозах в различных группах, может объяснить некоторые различия в результатах.

Проблема кортикостероидов проливает свет на суть лечения обострений, а именно на цель. Пациенты в первую очередь обращаются за терапией не из-за изменения объема или цвета мокроты, а из-за снижения переносимости физических нагрузок и усиления одышки.⁷⁷ Лечение должно облегчить эти симптомы и предотвратить тяжелую респираторную недостаточность, наиболее частую причину госпитализации, ⁸¹ за счет уменьшения воспаления бронхов и обструкции дыхательных путей. Системные кортикостероиды достигают этой цели, устраняя бронхоспазм и воспаление дыхательных путей значительно быстрее, чем плацебо, как у пациентов, госпитализированных с обострениями ⁸² ^-84, так и в амбулаторных условиях. ⁸⁵ Амбулаторное исследование показало поразительное преимущество не только в улучшении оксигенации и максимальной скорости выдоха, но также в предотвращении ухудшения состояния и госпитализации.⁸⁵ Когда пациенты принимают системные кортикостероиды при обострениях, противомикробные препараты могут не принести никакой пользы. В большом исследовании, в котором в целом предпочтение отдается антибиотикам (⁷⁷), не было выявлено значительных преимуществ для тех, кто одновременно получал системные кортикостероиды. В другом испытании среди 71 пациента, получавшего преднизолон, состояние пациентов, которым были назначены дополнительные антибиотики, улучшилось не быстрее, чем в группе плацебо. ⁷⁸ Однако это исследование было небольшим и включало 10 пациентов с астмой.

В заключение, микробиологические исследования не предоставляют убедительных доказательств того, что бактерии вызывают обострения, и в большинстве исследований антибиотики не приносят существенной пользы. В целом, преобладание информации указывает на то, что посев мокроты и назначение противомикробных препаратов не нужны как при легких обострениях, так и при более тяжелых эпизодах, которые следует лечить системными кортикостероидами. Тем не менее, эта тема требует дальнейших плацебо-контролируемых рандомизированных исследований для уточнения микробиологических характеристик обострений и определения того, получают ли какие-либо подгруппы, особенно с тяжелым заболеванием, противомикробную терапию при одновременном приеме системных кортикостероидов.

Инфекция, вызванная Streptococcus pyogenes , вызывает от 5% до 10% случаев фарингита у взрослых в общей практике ⁸⁶ ^-88 и от 35% до 40% в отделениях неотложной помощи. ⁸⁷ ^{, 89} Другие частые причины включают другие стрептококки, вирусы, M pneumoniae и C pneumoniae . ⁸⁸ Инфекция Neisseria gonorrhoeae , хотя обычно бессимптомная, ⁹⁰ составляет 1% или менее случаев.⁹¹

Обсуждения фарингита были сосредоточены на лечении S pyogenes . Выявление стрептококкового фарингита по клиническим признакам ⁸⁹ ^{, 92} ^{, 93} неточно; даже с поправкой на распространенность заболевания, ⁹⁴ критерии недостаточно надежны для принятия уверенных управленческих решений. ⁹⁵ Методы обнаружения S pyogenes включают получение образцов глоточной культуры для всех или только тех, у кого отрицательные результаты экспресс-тестов, которые демонстрируют антиген группы А в мазках из горла.⁹⁶ Появилось несколько стратегий лечения острого фарингита. Один — прописывать пенициллин во всех случаях, не проводя исследований. ⁹⁷ Испытания, в которых изучается этот подход, не демонстрируют значительной клинической пользы. В одном исследовании с участием 528 пациентов симптомы исчезли при приеме пенициллина не быстрее, чем при приеме плацебо. ⁹⁸ В другом исследовании 716 пациентов случайным образом были распределены по одному из трех подходов: немедленный прием пенициллина, отсутствие антибиотиков или отсроченная терапия — пенициллин, если симптомы не улучшились через 3 дня.⁹⁹ Не выявлено значительных различий в отношении разрешения боли в горле, отсутствия учебы или работы или продолжительности каких-либо симптомов, кроме лихорадки, которая уменьшилась на 1 день раньше с помощью антибиотиков.

Вторая стратегия заключается в лечении только тех случаев острого фарингита, культуры которых положительны на S pyogenes . Несколько исследований показали, что антибиотики этой группы мало меняют клиническое течение. Боль в горле, лихорадка и болезненность шейных лимфатических узлов проходят примерно на 1 день раньше, чем при приеме плацебо. ¹⁰⁰ ^-102 Кроме того, в исследовании, сообщающем об этих исходах, ¹⁰³ пациентов, получавших противомикробные препараты, не вернулись в школу или начали работать быстрее, и в течение последующих 6 месяцев не наблюдалось снижения инфекций дыхательных путей.

Третий подход — лечение пациентов, клинические признаки которых указывают на стрептококковую инфекцию. Одно двойное слепое исследование ¹⁰⁴ включало 561 взрослого пациента с болью в горле в течение менее 7 дней, которые соответствовали по крайней мере 3 из следующих 4 критериев ⁸⁹: лихорадка в анамнезе, отсутствие кашля, глоточный экссудат и увеличение передней шейной лимфатической системы. узлы.Симптомы исчезли на 1,7 дня раньше при терапии пенициллином в течение 7 дней, чем при приеме плацебо, и пациенты возобновили обычную деятельность на 2 дня раньше, но они не вернулись в школу и не стали работать быстрее. Тошнота (40%) и боль в животе (25%) значительно чаще встречались у реципиентов пенициллина, чем у тех, кто получал плацебо (15%), хотя немногие прекратили прием лекарств из-за этих побочных эффектов. Более быстрое исчезновение симптомов происходило у тех, у кого были культуры, положительные на S pyogenes , или когда другие стрептококки присутствовали по крайней мере в 3+ образцах роста (в третьей области посева на культуральной пластине).

Хотя пенициллин бесполезен для пациентов, чьи культуры специально не способствуют росту стрептококков, ¹⁰⁰ ^{, 103} ^{, 105} некоторые патогены, такие как M pneumoniae и C pneumoniae , чувствительны к макролидам, но не к пенициллину. Однако два испытания эритромицина, когда в культурах из горла не росли S pyogenes , не показали значительного клинического преимущества перед плацебо. ⁸⁶ ^{, 106}

Аргументом в пользу выявления и лечения стрептококкового фарингита является предотвращение его осложнений, включая иммунологические последствия острой ревматической лихорадки (ОРЛ), особенно кардита, острого постстрептококкового гломерулонефрита и гнойных заболеваний, в первую очередь перитонзиллярных абсцессов. Эффективность лечения стрептококкового фарингита для предотвращения острого постстрептококкового гломерулонефрита неизвестна, ¹⁰⁷, хотя некоторые наблюдения предполагают пользу при эпидемии стрептококковой пиодермии. ¹⁰⁸ В промышленно развитых странах острый постстрептококковый гломерулонефрит довольно редко встречается после стрептококкового фарингита: исследование, проведенное среди детей Шотландии в 1970-х годах, показало, что это произошло примерно в 1 из 17 000 случаев у нелеченных пациентов. ¹⁰⁹ Это еще реже у взрослых, его частота и тяжесть снижаются, ¹¹⁰ и, даже если бы антибиотики были эффективны, огромному количеству пациентов потребовалось бы лечение для предотвращения 1 случая.

Роль антибиотиков в предотвращении перитонзиллярных абсцессов также не ясна. В исследовании 434 нелеченных пациентов с болью в горле случился 1 (0,2%). ¹¹¹ ^{, 112} В исследовании, в котором использовались клинические критерии лечения, это осложнение развилось у ¹⁰⁴ 3 (1,7%) из 177 пациентов, получавших плацебо. К счастью, последствия этой инфекции в настоящее время значительно менее тревожны, чем раньше; почти во всех случаях удовлетворительно поддается амбулаторное лечение — пункционная аспирация абсцесса под местной анестезией и антибиотиками.Госпитализация и тонзиллэктомия необходимы редко. ¹¹³

Исследования середины 20-го века, в основном с участием военнослужащих, продемонстрировали, что антибиотики предотвращают ОРЛ, ¹¹⁴, обеспечивая обоснование стратегии выявления и лечения стрептококкового фарингита, которая преобладала на протяжении десятилетий. Авторитетные рекомендации престижных организаций ⁹⁵ ^{, 115} и большинство экспертов по-прежнему поддерживают этот подход, основываясь на убеждении, что постоянное его соблюдение по-прежнему необходимо для контроля АРФ.Некоторые исследователи, ¹¹⁴ ^{, 116}, однако, утверждали, что в таких странах, как США, Великобритания и Австралия, где это редко, эта политика больше не подходит, учитывая ее затраты (например, затраченное время осмотр пациентов с фарингитом, тесты для выявления стрептококков, антибиотики) и потенциальные терапевтические осложнения, от незначительных побочных эффектов до фатальной анафилаксии, которые, по оценкам, возникают примерно у 1-2 из 100 000 реципиентов пенициллина. ¹¹⁷ Конечно, АРФ во многих странах очень редка.Вспышки в Соединенных Штатах в середине 1980-х годов вызвали опасения по поводу возобновления болезни ⁹⁶; хотя произошло очаговое увеличение; однако подъема по всей стране не произошло. Вместо этого его частота продолжала снижаться ¹¹⁸ ^{, 119}, начавшееся еще до эры антибиотиков, предположительно обусловленное 3 факторами: улучшением общественного здоровья, особенно уменьшением размера домохозяйства, что снижает распространение стрептококков; прием антибиотиков; и, вероятно, самый важный фактор в последние десятилетия, снижение распространенности «ревматогенных» штаммов стрептококков, которые могут вызывать ОПН.¹²⁰

Текущий риск возникновения острой респираторной недостаточности у взрослых после нелеченого стрептококкового фарингита неизвестен, но оценочная заболеваемость среди шотландских детей в конце 1970-х годов, когда его частота равнялась таковой у детей в США, составляла около 1 на 40 000. ¹²¹ Так как частота среди взрослых даже когда это заболевание было более распространенным, оно составляло около одной пятой от такового у детей ¹²² ^{, 123}, и его частота сейчас ниже, чем 2 десятилетия назад, нынешняя вероятность значительно меньше.Каким бы ни был фактический риск, огромному количеству взрослых со стрептококковым фарингитом потребуются антибиотики для предотвращения одного случая ОПН и в 3 раза больше для предотвращения кардита, который встречается примерно у одной трети взрослых с ОПН. ¹²⁴

В заключение, контролируемые испытания не поддерживают политику назначения антибиотиков всем взрослым с фарингитом. Вместо этого большинство пациентов должны получать жаропонижающие средства, успокаивать и получать информацию о естественном течении болезни: оно длится около 5 дней после консультации, а почти у 40% пациентов симптомы сохраняются еще дольше.¹¹¹ Для тех, кто соответствует по крайней мере 3 из 4 клинических критериев, неясно, перевешивают ли скромные клинические преимущества побочные эффекты для большинства пациентов, но 1 разумный подход — предложить 7-дневный курс перорального пенициллина тем, у кого больше тяжелые симптомы. Использование антибиотиков для профилактики острого постстрептококкового гломерулонефрита и перитонзиллярных абсцессов после стрептококкового фарингита неоправданно, поскольку эти осложнения возникают редко, а польза от терапии сомнительна.

Большинство властей продолжают рекомендовать обнаружение и лечение стрептококкового фарингита для предотвращения ОРЛ, но в промышленно развитых странах эта политика кажется устаревшей. Конечно, тем не менее, у пациентов с предшествующей ОПН, наряду с вторичной профилактикой, остается оправданным предотвращение повторных приступов; при эпидемиях ОРЛ или в регионах, где она остается эндемичной; и при скарлатине, при которой антибиотики дают существенную пользу. ¹²⁵

Диагностика бактериального синусита ненадежна без взятия пробы содержимого носовых пазух хирургическим путем или иглой.Компьютерная томография показывает, что почти 90% пациентов с простудой имеют рентгенологические признаки заболевания носовых пазух, которое обычно проходит или заметно улучшается в течение 2–3 недель. ¹²⁶ Таким образом, это острый риносинусит, и многие пациенты с предполагаемой бактериальной инфекцией на самом деле имеют неосложненные вирусные заболевания. Однако большинство случаев бактериального синусита, вероятно, является следствием таких инфекций, которые препятствуют прохождению носовых пазух и ухудшают мукоцилиарный клиренс. Бактерии, заселяющие носоглотку, по-видимому, попадают в обычно стерильные носовые пазухи и, захваченные ими, вызывают воспаление.¹²⁷ Наиболее частые изоляты от аспирации иглы, составляющие от 60% до 90% выделенных бактерий, — это S pneumoniae и H influenzae . ¹²⁷ ^{, 128} Вирусы обнаруживаются по результатам посева примерно в 15%, ¹²⁷ риновирусов с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией — в 40%. ¹²⁹

Клиницисты подозревают острый синусит, если простуда или гриппоподобные заболевания сохраняются в течение нескольких дней, сопровождаются заложенностью носа, зубной болью в верхней челюсти, дискомфортом или болезненностью носовых пазух, гнойными выделениями из носа, лихорадкой, головной или лицевой болью, часто усиливающейся при наклоне вперед. ¹²⁷ ^{, 130} ^-133 В одном исследовании клинические данные, независимо связанные с аномалиями, предполагающие синусит на простых рентгенограммах, включали зубную боль верхней челюсти, видимые гнойные выделения из носа, окрашенные выделения из носа в анамнезе, слабый ответ на противоотечные средства и измененные просвечивание. ¹³⁰ Прогнозирование наличия или отсутствия рентгенологических изменений по клиническим критериям было превосходным в крайних случаях: результаты рентгенограммы носовых пазух были ненормальными у 9% пациентов без критерия, 81% с 4 и 92% со всеми 5 критериями.Однако с 1, 2 или 3 предикторами вероятность составляла 21%, 40% и 63% соответственно, что затрудняло клиническую диагностику в этих общих условиях. Более того, рентгенологические изменения не позволяют надежно идентифицировать бактериальный синусит: только около 60% пациентов с аномальными результатами рентгенограммы имеют положительные результаты культурального исследования при аспирации иглой синуса. ¹²⁷

Другие исследования не находят неизменно надежных клинических критериев для выявления острого синусита, включая лихорадку, которая встречается в 10–15% случаев.¹³⁰ ^{, 132} ^{, 134} Несколько исследований ¹³¹ ^-134 также показали, что только от 45% до 70% пациентов с клинически подозреваемым синуситом имеют рентгенологические или игольчатые доказательства его наличия, и только 30% 40% имеют бактериальную инфекцию.

Для 60–70% пациентов, у которых при подозрении на острый синусит не было бактерий, противомикробные препараты предположительно не приносят пользы. Более того, учитывая патогенез, содействие дренированию носовых пазух путем снятия обструкции устьев может быть более важным, чем антибактериальная терапия.В шести двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях оценивали применение антибиотиков при остром синусите. ¹³¹ ^{, 135} ^-139 Четыре не показали никакой пользы. ¹³¹ ^{, 135} ^{, 138} ^{, 139} Исследования противоречат друг другу по неясным причинам, но изучение трех лучших испытаний — с большим количеством участников и четко очерченными критериями входа и исхода — проливает свет. Один поддерживал антибиотики, ¹³¹ 2 — нет. ¹³⁵ ^{, 137} Один, используя компьютерные томографические критерии уровня жидкости или полного помутнения носовых пазух, случайным образом дал 130 пациентам амоксициллин, пенициллин или плацебо.¹³¹ Те, кто получал антибиотики, выздоравливали значительно быстрее: симптомы продолжались в среднем 9 дней для амоксициллина, 11 дней для пенициллина и 17 дней для плацебо. (У 70 пациентов с идентичными клиническими признаками, но только с утолщением слизистой оболочки при компьютерной томографии, антибиотики были не лучше, чем плацебо, но их количество в каждой группе было небольшим. ¹³⁹) В другом исследовании рандомизировано 214 пациентов с аномальными результатами рентгенограммы. амоксициллин или плацебо. ¹³⁵ Никаких преимуществ от антибактериальной терапии не выявлено.В третьем исследовании использовались клинические критерии: 3 основных симптома (предшествующие простуде или гриппу, гнойные выделения из носа, боль в пазухе при наклоне вперед) или 2 основных симптома плюс 1 другая жалоба (преобладающая односторонняя боль в верхней челюсти, зубная боль или боль при жевании). ¹³⁷ В ходе испытания 192 пациента были рандомизированы в группу плацебо или доксициклин; антибиотик не давал никаких преимуществ.

Одно из возможных объяснений этих противоречивых результатов заключается в том, что критерии компьютерной томографии в первом исследовании выявляли пациентов с большей вероятностью бактериальной инфекции, чем рентгенографические или клинические критерии двух других исследований.Другое отличие, однако, заключается в том, что в последних исследованиях явно прописывались назальные капли с ксилометазолином (которые вызывают сужение сосудов, уменьшая отек слизистой) и паровые ингаляции, в то время как первые не требовали назальных деконгестантов и не указывали их тип или частоту использования. Поскольку облегчение обструкции устья, вероятно, ускоряет улучшение, антибиотики не могут ничего добавить к агрессивной терапии, уменьшающей отек слизистой оболочки.

Во всех исследованиях симптомы исчезали медленно. В среднем они начинались примерно за 2 недели до включения в испытания, и, несмотря на лечение, по крайней мере, от 20% до 30% пациентов предъявляли серьезные жалобы через 7-10 дней, некоторые из них сохранялись в течение как минимум 2–3 недель.В этих исследованиях у реципиентов плацебо не было серьезных осложнений, таких как субдуральная эмпиема или хронический синусит.

В заключение, большинство пациентов с предполагаемым острым синуситом не имеют бактериальной инфекции, а антибиотики бесполезны для большинства пациентов с подозрительными симптомами, даже когда подозрительные отклонения от нормы появляются на рентгенограммах или компьютерных томографических исследованиях. Обычно такие тесты не нужны, непрактичны и дороги. Вместо антибиотиков большинству пациентов следует принимать назальные капли или спреи (ксилометазолин или оксиметазолин), анальгетики и, возможно, паровые ингаляции 3 раза в день. Они должны понимать, что симптомы исчезают медленно; Для полного выздоровления может потребоваться несколько недель, но некоторое улучшение обычно наступает в течение нескольких дней. В настоящее время нет клинических критериев, позволяющих достоверно определить пациентов, которым могут помочь антибиотики, но лечение, безусловно, целесообразно для пациентов с высокой лихорадкой, системной токсичностью, иммунными дефектами или особенностями, предполагающими внутричерепное или орбитальное поражение.

Во многих исследованиях, как показали 3 недавних исследования острого синусита, осложнения, связанные с лекарственными препаратами, встречались гораздо чаще при приеме антибиотиков.В 1 случае у реципиентов доксициклина частота побочных эффектов составила 17%, при этом 4 (4%) из 98 пациентов прекратили прием лекарства, в то время как только 2% сообщили об осложнениях в группе плацебо, ни один из них не остановил прием препарата по этой причине. ¹³⁷ Во втором исследовании побочные эффекты наблюдались у 9% в группе плацебо по сравнению с 28% у реципиентов амоксициллина, ¹³⁵, а в третьем исследовании они развились у 36% группы плацебо по сравнению с 56%, получавшими амоксициллин. и 59% получали пенициллин.¹³³ Недавние исследования фарингита, острого бронхита и обострений хронического бронхита также продемонстрировали значительно большее количество побочных эффектов у тех, кто принимает противомикробные препараты. ²² ^{, 31} ^{, 78} ^{, 104} Таким образом, для определения общих преимуществ лечения инфекций дыхательных путей необходимо учитывать симптомы, вызываемые антибиотиками, которые могут быть менее приятными, чем симптомы исходного заболевания. В одном исследовании, например, пациентов спрашивали о дополнительной продолжительности фарингита, которую они могли бы принять, по сравнению с терапевтическими рисками.¹⁴⁰ Они предпочли 1,5–2,5 дня появления симптомов даже 5% вероятности легкой пенициллиновой сыпи (крапивницы).

Антибактериальная терапия и ожидания пациентов

Согласно опросу, наиболее распространенной ситуацией с назначением лекарств, которая беспокоила английских врачей, были инфекции дыхательных путей, а наиболее опасными лекарствами были антибиотики. ¹⁴¹ В этих трудных обстоятельствах ожидание пациента в основном диктовало, будут ли врачи предоставлять лекарства. Действительно, несколько исследований подтверждают, что люди, ожидающие назначения рецептов, получают их гораздо чаще, чем те, кто этого не делает, ⁵ ^{, 142} ^-145, даже когда врачи считают лекарства необоснованными. ¹⁴⁵ Самый надежный предиктор — не реальное отношение пациентов, а суждение практикующих об их отношении. ⁵ ^{, 144} ^{, 146} Врачи часто ошибаются, ⁵ ^{, 144} ^{, 146} выписывают лекарства чаще, чем желают пациенты ¹⁴² ^{, 144} ^-148 или считают целесообразным.¹⁴² Более того, когда пациенты заявляют, что им нужны антибиотики от инфекций дыхательных путей, они часто действительно хотят получить лекарство для облегчения их симптомов. ¹⁴⁹ Действительно, они часто ошибаются относительно того, какие лекарства на самом деле являются антибиотиками. ¹⁴⁹

Клиницисты могут предположить, что предоставление антибиотиков делает пациентов более счастливыми. Удовлетворенность, однако, обычно зависит не от того, получают ли пациенты антибиотики от инфекций дыхательных путей, даже когда они ожидают этого, ⁵ ^{, 99} ^{, 150}, а от того, решают ли практикующие их проблемы, ⁹⁹ проявляют личный интерес к им, ¹⁵¹ поставить и обсудить диагноз, ⁵ ^{, 151} заверить их, что их болезнь не серьезна, ¹⁵² и объяснить лечение.⁵ Удовлетворенность кажется терапевтической: пациенты с фарингитом поправляются быстрее, когда удовлетворены, что наиболее тесно связано с ощущением, что врачи решают их проблемы. ⁹⁹

Некоторые практикующие врачи могут полагать, что назначение противомикробных препаратов быстрее, чем оправдание этих ожиданий, хотя ни одно исследование не оценивало время, затрачиваемое на эти различные стратегии, или оценку пациентом такого поведения. Однако два исследования фарингита показали, что те, кто не принимал антибиотики, с меньшей вероятностью вернулись в течение последующих эпизодов, чем те, кто их принимал, хотя обе группы были одинаково удовлетворены.¹¹¹ ^{, 153} Эти испытания проводились там, где пациенты вряд ли обращались за другой медицинской помощью; скорее, они справились со своей болезнью самостоятельно. Врачи, обучающие пациентов таким образом, могут фактически снизить их рабочую нагрузку.

Беспорядочное назначение антибиотиков существенно увеличивает стоимость медицинской помощи, но имеет более пагубный эффект. Противомикробные препараты уникальны среди лекарств тем, что их чрезмерное использование, особенно тех, которые обладают широким спектром антибактериальной активности, может привести к снижению эффективности, поскольку бактерии становятся устойчивыми во всем сообществе.Неудивительно, что широко распространенное неизбирательное применение антибиотиков, которое стало обычным в настоящее время, снизило восприимчивость респираторной флоры. ⁶ Чтобы облегчить эту проблему, клиницисты должны избегать назначения антибиотиков при состояниях, для которых они неэффективны, маргинальны или не впечатляют, а прибегать к ним вместо состояний, для которых они оказывают существенное клиническое воздействие. Если не указано иное, доступная информация указывает на то, что антибиотики не приносят или почти не помогают при рассмотренных здесь расстройствах, на которые приходится почти половина случаев амбулаторного использования антибиотиков у взрослых.Вместо того, чтобы прописывать противомикробные препараты, практикующие врачи должны объяснить, что эти недуги редко бывают серьезными; они спонтанно стихают, хотя иногда и медленно; антибиотики не ускоряют выздоровление, но часто значительно ухудшают состояние пациента; часто помогает лечение симптомов другими средствами. При жалобах на нос и носовые пазухи целесообразны сосудосуживающие назальные спреи или капли, такие как оксиметазолин, а при остром бронхите противокашлевые средства могут уменьшить кашель. Ингаляционные бронходилататоры часто полезны при одышке, хрипе или сильном кашле при остром бронхите и показаны вместе с пероральными кортикостероидами при обострениях астмы и хронической обструктивной болезни легких.

Использование терминологии, предполагающей вирусную причину, также может помочь, ¹⁵⁴, поскольку многие пациенты понимают, что антибиотики неэффективны при вирусных инфекциях: практикующим врачам следует использовать такие диагнозы, как «вирусная ангина» и «простуда в груди», а не «острый бронхит», и «насморк», а не «острый синусит». Как указано в начале этой статьи, Уильям Ослер ¹⁵⁵ признал, что людям нравится принимать наркотики, но он также сказал в заявлении, удивительно подходящем для антибиотиков: «Одна из первых обязанностей врача — обучать массы не принять лекарства.«

Принята к публикации 2 июля 2001 г.

Автор, отвечающий за переписку, и оттиски: J. V. Hirschmann, MD, Medical Service (111), Медицинский центр Пьюджет-Саунд, штат Вирджиния, 1660 S Columbian Way, Сиэтл, WA 98108 (электронная почта: pepsi@u. washington.edu).

1.Ослер W Последние достижения медицины. Наука. 1891; 17170–171Google Scholar2.McCaig Л.Ф.Хьюз JM Тенденции в назначении противомикробных препаратов врачами в офисах США. JAMA. 1995; 273214-219Google ScholarCrossref 3.Gonzales RSteiner JFSande MA Назначение антибиотиков взрослым с простудой, инфекциями верхних дыхательных путей и бронхитом врачами амбулаторной помощи. JAMA. 1997; 278901-904Google ScholarCrossref 4. Mainous AG IIIХестон WJClark JR Антибиотики и инфекции верхних дыхательных путей: думают ли некоторые, что есть лекарство от простуды? J Fam Pract. 1996; 42357-361Google Scholar 5.Хамм RMHicks RJBemben DA Антибиотики и респираторные инфекции: удовлетворены ли пациенты больше, когда ожидания оправдываются? J Fam Pract. 1996; 4356-62 Google Scholar6.Jacoby GA. Механизмы распространенности и резистентности распространенных бактериальных респираторных патогенов. Clin Infect Dis. 1994; 18951-957Google ScholarCrossref 7. Коэн ML Эпидемиология лекарственной устойчивости: последствия для пост-антимикробной эры. Наука. 1992; 2571050-1055Google ScholarCrossref 8.Сеппала HKlaukka TVuopio-Varkila J и другие. Влияние изменений в потреблении макролидных антибиотиков на резистентность к эритромицину стрептококков группы А в Финляндии. N Engl J Med. 1997; 337441-446Google ScholarCrossref 9. Кристинссон KG Влияние применения противомикробных препаратов и других факторов риска на устойчивость пневмококков к противомикробным препаратам. Microb Drug Resist. 1997; 3117-123Google ScholarCrossref 10.

Уильямсон HA Рандомизированное контролируемое исследование доксициклина при лечении острого бронхита. J Fam Pract. 1984; 19481-486Google Scholar 11.Verheij THermans JKaptein AMulder J Острый бронхит: течение симптомов и ограничения в повседневной деятельности пациентов. Scand J Prim Health Care. 1995; 138-12Google ScholarCrossref 12.Cate TRCouch RBFleet WFGriffith WRGerone PJKnight V Производство трахеобронхита у добровольцев с риновирусом в аэрозоле с мелкими частицами. Am J Epidemiol. 1965; 8195-105Google Scholar13.Monto ASCavallaro JJ Исследование респираторных заболеваний Текумсе, II: закономерности заражения респираторными патогенами, 1965-1969. Am J Epidemiol. 1971; 94280-289Google Scholar14.Foy Инфекции HM, вызываемые Mycoplasma pneumoniae и возможные носительства в различных популяциях пациентов.

Clin Infect Dis. 1993; 17 ((дополнение 1)) S37- S46Google ScholarCrossref 15.Grayston JTAldous MBEaston А и другие. Доказательства того, что Chlamydia pneumoniae вызывает пневмонию и бронхит. J Infect Dis. 1993; 1681231-1235Google ScholarCrossref 16.Boldy DARSkidmore SJAyres JG Острый бронхит в обществе: клинические особенности, инфекционные факторы, изменения легочной функции и реактивность бронхов на гистамин. Respir Med. 1990; 84377-385Google ScholarCrossref 17. Эванс ASAllen VSueltmann S Mycoplasma pneumoniae инфекции у студентов Висконсинского университета. Am Rev Respir Dis. 1967; 96237–244Google Scholar 18.Thom DHGrayston JTWang SPKuo CCAltman J Chlamydia pneumoniae , штамм TWAR, Mycoplasma pneumoniae и вирусные инфекции при остром респираторном заболевании у студентов поликлиники университета.

Am J Epidemiol. 1990; 132248–256 Google Scholar 19. Том DHGrayston JTCampbell ЛАКуо CCDiwan VKWang SP Респираторная инфекция, вызванная Chlamydia pneumoniae , у взрослых амбулаторных пациентов среднего и старшего возраста. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1994; 13785-792Google ScholarCrossref 20.Jonsson JSSigurdsson Я.Кристинссон KGGuonadottir М.М.агнуссон S Острый бронхит у взрослых: насколько близко мы подошли к его этиологии в общей практике? Scand J Prim Health Care. 1997; 15156-160Google ScholarCrossref 21. Генри DRuoff Г.Е. Худи J и другие. Эффективность короткого курса терапии (5 дней) цефуроксима аксетила при лечении вторичных бактериальных инфекций острого бронхита. Противомикробные агенты Chemother. 1995; 392528-2534Google ScholarCrossref 22.Vaneechoutte MVerschraegen GClaeys GWeise Bvan den Abeele AM Частота носительства в дыхательных путях Moraxella (Branhamella) catarrhalis у взрослых и детей и интерпретация выделения M catarrhalis из мокроты. J Clin Microbiol. 1990; 282674-2680 Google Scholar 23. Хендли JOSande MAStewart PMGwaltney JM Jr Распространение Streptococcus pneumoniae в семьях, I: частота носительства и распределение типов. J Infect Dis. 1975; 13255-61Google ScholarCrossref 24.Hirschmann JVEverett ED Haemophilus influenzae инфекции у взрослых: сообщение о девяти случаях и обзор литературы. Медицина (Балтимор). 1979; 5880-94Google ScholarCrossref 25.Franks PGleiner JA. Лечение острого бронхита триметопримом и сульфаметоксазолом.

J Fam Pract. 1984; 19185–1990 Google Scholar26 Данлей Дж. Рейнхардт RRoi LD. Плацебо-контролируемое двойное слепое исследование эритромицина у взрослых с острым бронхитом. J Fam Pract. 1987; 25137-141Google Scholar27.King Д.Е. Вильямс WCBishop LShechter Эффективность эритромицина при лечении острого бронхита. J Fam Pract. 1996; 42601-605Google Scholar28.Brickfield FXCarter WHJohnson Р.Е. Эритромицин в лечении острого бронхита в внебольничной практике. J Fam Pract. 1986; 23119-122Google Scholar 29.Scherl ERRiegler SLCooper JK Доксициклин при остром бронхите: рандомизированное двойное слепое исследование. J Ky Med Assoc. 1987; 85539-541Google Scholar 30.Stott NCHWest RR Рандомизированное контролируемое исследование антибиотиков у пациентов с кашлем и гнойной мокротой.

BMJ. 1976; 2556-559Google ScholarCrossref 31.Verheij TJMHermans JMulder JD Эффекты доксициклина у пациентов с острым кашлем и гнойной мокротой: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Br J Gen Pract. 1994; 44400-404Google Scholar32.Hueston WJMainous AG IIIБрауэр Якури J Оценка и лечение респираторных инфекций: имеет ли значение управляемая помощь? J Fam Pract. 1997; 44572–577Google Scholar 33.Mainous AG IIIZoorob RJHueston WJ Текущее лечение острого бронхита в амбулаторной помощи: использование антибиотиков и бронходилататоров. Arch Fam Med. 1996; 579-83Google ScholarCrossref 34.Orr PHScherer KMacdonald AMoffatt MEK Рандомизированные плацебо-контролируемые испытания антибиотиков при остром бронхите: критический обзор литературы.

J Fam Pract. 1993; 36507-512 Google Scholar 35.MacKay Д.Н. Лечение острого бронхита у взрослых без основного заболевания легких. J Gen Intern Med. 1996; 11557-562Google ScholarCrossref 36.Bent SSaint SVittinghoff EGrady D Антибиотики при остром бронхите: метаанализ. Am J Med. 1999; 10762-67Google ScholarCrossref 37.Fahey Акции NThomas T Количественный систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих антибиотик и плацебо при остром кашле у взрослых. BMJ. 1998; 316906-910Google ScholarCrossref 39.Hueston Альбутерол в дозированном ингаляторе для лечения острого бронхита. J Fam Pract. 1994; 39437-440Google Scholar40.Melbye HAasebø UStraume B Симптоматический эффект ингаляционного фенотерола при остром бронхите: плацебо-контролируемое двойное слепое исследование.

Fam Pract. 1991; 8216-222Google ScholarCrossref 41.Nicholson КГКент Ирландия DC Респираторные вирусы и обострения астмы у взрослых. BMJ. 1993; 307982-986Google ScholarCrossref 42.Atmar RLGuy ЭГунтупалли KK и другие. Вирусные инфекции дыхательных путей у взрослых, страдающих астмой. Arch Intern Med. 1998; 1582453–2459Google ScholarCrossref 43.Clarke CW Связь бактериальных и вирусных инфекций с обострениями астмы. Thorax. 1979; 34344-347Google ScholarCrossref 44.Hudgel DWLangston L JrSelner JCMcIntosh K Вирусные и бактериальные инфекции у взрослых с хронической астмой. Am Rev Respir Dis. 1979; 120393–397Google Scholar 45.Huhti EMokka TNikoskelainen JHalonen P Связь вирусных и микоплазменных инфекций с обострениями астмы.

Ann Allergy. 1974; 33145-149 Google Scholar46.Allegra LBlasi FCentanni S и другие. Острые обострения астмы у взрослых: роль инфекции Chlamydia pneumoniae . Eur Respir J. 1994; 72165-2168Google ScholarCrossref 47.повар PJDavies PTunnicliffe WAyres JGHoneybourne DWise R Chlamydia pneumoniae и астма. Thorax. 1998; 53254-259Google ScholarCrossref 48.Miyashita Н.Кубота YNakajima MNiki YKawane HMatsushima T Chlamydia pneumoniae и обострения астмы у взрослых. Ann Allergy Asthma Immunol. 1998; 80405-409Google ScholarCrossref 49.Berman SZMathison Д.А.Стивенсон ДДТан EMVaughan JH Исследования транстрахеальной аспирации у пациентов с астмой с рецидивом «инфекционной» астмы и у пациентов без респираторных заболеваний.

J Allergy Clin Immunol. 1975; 56206-214Google ScholarCrossref 50. Невилл Р.Г.Хоскинс GSmith Б.Кларк Р.А. Как терапевты справляются с острыми приступами астмы. Thorax. 1997; 52153-156Google ScholarCrossref 51.Lahdensuo AHaahtela THerrala J и другие. Рандомизированное сравнение управляемого самоконтроля и традиционного лечения астмы в течение одного года. BMJ. 1996; 312748-752Google ScholarCrossref 52.Фитцджеральд JMHargreave FE Острая астма: ведение отделения неотложной помощи и проспективная оценка исхода. CMAJ. 1990; 142591-595 Google Scholar 53. Грэм Валмильтон AFKnowles GKDavies RJ Рутинные антибиотики в стационарном лечении острой астмы. Ланцет. 1982; 1418-420Google ScholarCrossref 54.

Национальные институты здравоохранения, Основные моменты отчета 2 экспертной группы: Рекомендации по диагностике и лечению астмы .Бетесда, Мэриленд, Национальные институты здравоохранения, 1997; публикация 1-50NIH 97-4051A

55 Британское торакальное общество, Британская педиатрическая ассоциация, Исследовательское подразделение Королевского колледжа врачей Лондона и др., Руководство по ведению астмы. Thorax. 1993; 48 ((дополнение 2)) S1- S24Google ScholarCrossref 56. Американское торакальное общество, Определения и классификация хронического бронхита, астмы и эмфиземы легких. Am Rev Respir Dis. 1962; 85762-768 Google Scholar 57.Бушо ROSaxtan DShultz PSFinch EMufson MA Инфекции вирусами и Mycoplasma pneumoniae при обострениях хронического бронхита. J Infect Dis. 1978; 137377-383Google ScholarCrossref 58.

Beaty CDGrayston JTWang SPKuo CCReto CSMartin TR Chlamydia pneumoniae , штамм TWAR, инфекция у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Am Rev Respir Dis. 1991; 1441408-1410Google ScholarCrossref 59.Blasi FLegnani DLombardo ВМ и другие. Chlamydia pneumoniae Инфекция при обострениях ХОБЛ. Eur Respir J. 1993; 619-22Google Scholar60.Gump DWPhillips CAForsyth BRMcIntosh KLamborn KRStouch WH Роль инфекции при хроническом бронхите. Am Rev Respir Dis. 1976; 113465-474Google Scholar61.McHardy VUInglis JMCalder MA и другие.Изучение инфекционных и других факторов при обострениях хронического бронхита. Br J Dis Chest. 1980; 74228-238Google ScholarCrossref 62.

Pines ARaafat HGreenfield JSBLinsell WDSolari М.Е. Режимы антибиотикотерапии у больных средней тяжести с гнойными обострениями хронического бронхита. Br J Dis Chest. 1972; 66107-115Google ScholarCrossref 63.Berry DGFry JHindley CP и другие. Обострения хронического бронхита: лечение окситетрациклином. Ланцет. 1960; 1137-139Google ScholarCrossref 64.Elmes PCKing TKCLanglands JHM и другие. Значение ампициллина в госпитальном лечении обострений хронического бронхита. BMJ. 1965; 2904-908Google ScholarCrossref 65.Schreiner ABjerkestrand GDigranes А.Халворсен FJKommedal TM Бактериологические данные в транстрахеальном аспирате пациентов с обострением хронического бронхита. Инфекция. 1978; 654-56Google ScholarCrossref 66.

Monsó ERuiz Дж. Розелл А и другие. Бактериальная инфекция при хронической обструктивной болезни легких: исследование стабильных и обостренных амбулаторных больных с использованием защищенной щетки для образцов. Am J Respir Crit Care Med. 1995; 1521316-1320Google ScholarCrossref 67.Fagon JYЧастре JTrouillet JL и другие. Характеристика микрофлоры дистальных отделов бронхов во время обострения хронического бронхита: использование техники защищенной кисточки для образцов у 54 пациентов на ИВЛ. Am Rev Respir Dis. 1990; 1421004-1008Google ScholarCrossref 68. Fisher Махтар AJCalder MA и другие. Пилотное исследование факторов, связанных с обострениями хронического бронхита. BMJ. 1969; 4187-192Google ScholarCrossref 69.Storey PBMorgan WKCDiaz А.Дж.Клафф JLSpicer WS Jr.

Хроническая обструктивная болезнь дыхательных путей: бактериальный и клеточный состав мокроты. Am Rev Respir Dis. 1964; -735Google Scholar70.Смит CBGolden CAKanner RERenzetti AD Haemophilus influenzae и Haemophilus parainfluenzae при хронической обструктивной болезни легких. Ланцет. 1976; 11253-1255Google ScholarCrossref 72.Elmes PCFletcher CMDutton AAC Профилактическое применение окситетрациклина при обострениях хронического бронхита. BMJ. 1957; 21272-1275Google ScholarCrossref 74.Petersen ESEsmann VHøncke PMunkner C Контролируемое исследование влияния лечения на хронический бронхит: оценка с использованием тестов функции легких. Acta Med Scand. 1967; 182293-305Google ScholarCrossref 75. Pines ARaafat HPlucinski К.Гринфилд JSBSolari M Схемы приема антибиотиков при тяжелых и острых гнойных обострениях хронического бронхита. BMJ. 1968; 2735-738Google ScholarCrossref 76.Nicotra MBRivera MAwe RJ Антибактериальная терапия обострений хронического бронхита: контролируемое исследование с использованием тетрациклина. Ann Intern Med. 1982; 9718-21Google ScholarCrossref 77.Антонисен NRManfreda Дж. Уоррен CPWHershfield ESHarding ГКМНельсон Н.А. Антибактериальная терапия при обострениях хронической обструктивной болезни легких. Ann Intern Med. 1987; 106196-204Google ScholarCrossref 78.Jørgensen AFCoolidge JPedersen П.А.Петерсен К. П. Вальдорф SWidding E Амоксициллин в лечении острых неосложненных обострений хронического бронхита: двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование в общей практике. Scand J Prim Health Care. 1992; 107-11Google ScholarCrossref 79.Sachs APEKoëter GHGroenier KHvan der Waaij DSchiphuis JMeyboom-de Jong B Изменения симптомов, максимальной скорости выдоха и микрофлоры мокроты во время лечения антибиотиками обострений у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в общей практике. Thorax. 1995; 50758-763Google ScholarCrossref 80.Saint SBent SVittinghoff EGrady D Антибиотики при обострениях хронической обструктивной болезни легких: метаанализ. JAMA. 1995; 273957-960Google ScholarCrossref 81 Американское торакальное общество, Стандарты диагностики и лечения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Am J Respir Crit Care Med. 1995; 152 ((Suppl)) S77- S120 Google Scholar82. Albert РКМартин TRLewis SW Контролируемое клиническое исследование метилпреднизолона у пациентов с хроническим бронхитом и острой дыхательной недостаточностью. Ann Intern Med. 1980; 92753-758Google ScholarCrossref 83.Niewoehner DEErbland MLDeupree RH и другие. Влияние системных глюкокортикоидов на обострения хронической обструктивной болезни легких. N Engl J Med. 1999; 3401941-1947Google ScholarCrossref 84.Davies LAngus RMCalverley PMA Пероральные кортикостероиды у пациентов, госпитализированных с обострениями хронической обструктивной болезни легких: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 1999; 354456-460Google ScholarCrossref 85.Томпсон WHNielson CPCarvalho ПЧаран NBCrowley JJ Контролируемое испытание перорального преднизона у амбулаторных пациентов с обострением ХОБЛ. Am J Respir Crit Care Med. 1996; 154407-412Google ScholarCrossref 86.Petersen KPhillips RSSoukup JKomaroff Аларонсон M Влияние эритромицина на разрешение симптомов у взрослых с фарингитом, не вызванным стрептококком группы А. J Gen Intern Med. 1997; 1295-101Google ScholarCrossref 87. Clancy CMCentor Р. М. Кэмпбелл MSDalton HP Принятие рациональных решений на основе истории болезни: боль в горле у взрослых. J Gen Intern Med. 1988; 3213-217Google ScholarCrossref 88.Huovinen PLahtonen RZiegler Т и другие. Фарингит у взрослых: наличие и сосуществование вирусов и бактериальных организмов. Ann Intern Med. 1989; 110612-616Google ScholarCrossref 89.Wigton RSConnor JLCentor Р.М. Переносимость решающего правила диагностики стрептококкового фарингита. Arch Intern Med. 1986; 14681-83Google ScholarCrossref 90. Weisner PJTronca Эбонин PPedersen AHBHolmes К.К. Клинический спектр гонококковой инфекции глотки. N Engl J Med. 1973; 288181-185Google ScholarCrossref 91.Komaroff Аларонсон MDPass TMErvin КТ Распространенность глоточной гонореи у пациентов с ангиной общего профиля. Sex Transm Dis. 1980; 7116-169Google ScholarCrossref 92.Уолш BTBookheim WWJohnson RCTompkins РК Распознавание стрептококкового фарингита у взрослых. Arch Intern Med. 1975; 1351493-1497Google ScholarCrossref 93.Dagnelie CFTouw-Otten FWMMKuyvenhoven М.М.Розенберг-Арска MDe Melker RA Бактериальная флора у пациентов с болью в горле в общей практике Нидерландов. Fam Pract. 1993; 10371-377Google ScholarCrossref 94.Poses RMCebul RDCollins MFager С.С. Важность распространенности заболевания в транспортных правилах клинического прогноза: случай стрептококкового фарингита. Ann Intern Med. 1986; 105586-591Google ScholarCrossref 95.Dajani ATaubert KFerrieri п и другие. Лечение острого стрептококкового фарингита и профилактика острой ревматической лихорадки: заявление для медицинских работников. Педиатрия. 1995; 96758-764Google Scholar96.Bisno AL Стрептококковые инфекции группы А и острая ревматическая лихорадка. N Engl J Med. 1991; 325783-793Google ScholarCrossref 97.Tompkins RKBurnes DCCable МЫ Анализ экономической эффективности лечения фарингита и профилактики острой ревматической лихорадки. Ann Intern Med. 1977; 86481-492Google ScholarCrossref 98.Whitfield MJHughes АО Пенициллин при ангине. Практикующий. 1981; 225234-239Google Scholar99.Little П.Уильямсон IWarner GGould CGantley MKinmouth А.Л. Открытое рандомизированное исследование стратегий назначения лекарств при боли в горле. BMJ. 1997; 314722-727Google ScholarCrossref 100.Brumfitt WSlater JDH Лечение острой ангины пенициллином: контролируемое испытание с участием молодых солдат. Ланцет. 1957; 18–11Google ScholarCrossref 101.Denny FWWannamaker LWHahn EO Сравнительное действие пенициллина, ауреомицина и террамицина на стрептококковый тонзиллит и фарингит. Педиатрия. 1953; 117–13 Google Scholar 102. Brink WRRammelkamp CH Младший Денни FWWannamaker LW Влияние пенициллина и ауреомицина на естественное течение стрептококковой ангины и фарингита. Am J Med. 1951; 10300-308Google ScholarCrossref 103.Дагнели CFvan der Graaf Ю.Дэ Мелькер RATouw-Otten FWMM Польза от пенициллина у пациентов с болью в горле? рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование пенициллина V в общей практике. Br J Gen Pract. 1996; 46589-593Google Scholar 104.Zwart SSachs APERuijs GJHMGubbels JWHoes AWde Melder Пенициллин RA при острой боли в горле: рандомизированное двойное слепое исследование, продолжающееся семь дней по сравнению с трехдневным лечением или плацебо у взрослых. BMJ. 2000; 320150-154Google ScholarCrossref 105.Bennike TBrøchner-Mortensen KKjaer ESkadhauge KTrolle E Пенициллин при остром тонзиллите, флегмонозном тонзиллите и язвенном тонзиллите. Acta Med Scand. 1951; 139253-274Google ScholarCrossref 106.McDonald CJTierney WMHui SLФранцузский MLVLeland DSJones RB Контролируемое испытание эритромицина у взрослых с нестрептококковым фарингитом. J Infect Dis. 1985; 1521093-1094Google ScholarCrossref 107.Вайнштейн LLe Frock J Изменяет ли антимикробная терапия стрептококкового фарингита или пиодермии риск гломерулонефрита? J Infect Dis. 1971; 124229-231Google ScholarCrossref 108.Johnston FCarapetis JPatel MSWallace TSpillane P Оценка использования пенициллина для борьбы со вспышками острого постстрептококкового гломерулонефрита. Pediatr Infect Dis J. 1999; 18327–332Google ScholarCrossref 109.Taylor JLHowie JGR Антибиотики, ангина и острый нефрит. J R Coll Gen Pract. 1983; 33783-786Google Scholar110.Tejani Ингулли E Постстрептококковый гломерулонефрит: современные клинические и патологические концепции. Нефрон. 1990; 551-5Google ScholarCrossref 111.Little PGould CWilliamson IWarner GGantley MKinmouth А.Л. Повторная посещаемость и осложнения в рандомизированном исследовании стратегий назначения при боли в горле: лечебный эффект назначения антибиотиков. BMJ. 1997; 315350-352Google ScholarCrossref 112.Little П.Уильямсон IWarner GMoore M Следует соблюдать осторожность при экстраполяции данных [буква]. BMJ. 2000; 3201666 Google Scholar113.Stringer С.П.Шефер SDЗакрыть LG Рандомизированное исследование амбулаторного лечения перитонзиллярного абсцесса. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1988; 114296-298Google ScholarCrossref 114.Del Mar C Лечение боли в горле: обзор литературы, II: приносят ли антибиотики пользу? Med J Aust. 1992; 156644-649Google Scholar115.Bisno ALGerber MAGwaltney JM JrKaplan Э.Л.Шварц RH Диагностика и лечение стрептококкового фарингита группы А: практическое руководство. Clin Infect Dis. 1997; 25574-583Google ScholarCrossref 116. Little PSУильямсон I Подходят ли антибиотики при ангине? затраты перевешивают выгоды. BMJ. 1994; 30
-1011Google ScholarCrossref 118.Taubert К.А.роули А.Х.Шульман ST Общенациональное исследование болезни Кавасаки и острой ревматической лихорадки. J Pediatr. 1991; 119279-282Google ScholarCrossref 119. Levine О.С.Шварц B Мониторинг тенденций острой ревматической лихорадки в США [письмо]. Pediatr Infect Dis J. 1995; 14823-824Google ScholarCrossref 121.Howie JGRFoggo Б.А. Антибиотики, ангина и ревматизм. J R Coll Gen Pract. 1985; 35223–224. Google Scholar, 122. Gordis. Лилиенфельд AMRodriguez R Общественное исследование острой ревматической лихорадки у взрослых: эпидемиологические и профилактические факторы. JAMA. 1969; 210862-865Google ScholarCrossref 123.Annegers JFPillman Н. Л. Вайдман WHKurland LT Ревматическая лихорадка в Рочестере, Миннесота, 1935-1978 гг. Mayo Clin Proc. 1982; 57753-757Google Scholar124.Wallace MRGarst PDPapadimos TJOldfield EC III Возвращение острой ревматической лихорадки у молодых людей. JAMA. 1989; 2622557-2561Google ScholarCrossref 125. Высота TH Эритромициновая терапия респираторных инфекций, I: контролируемые исследования сравнительной эффективности эритромицина и пенициллина при скарлатине. J Clin Lab Med. , 1954; 4315-30, Google Scholar, 126, Gwaltney. JM JrPhillips CDMiller RDRiker Д.К. Компьютерное томографическое исследование насморка. N Engl J Med. 1994; 33025-30Google ScholarCrossref 128.Jousimies-Somer HRSavolainen SYlikoski JS. Бактериологические данные о остром гайморите у молодых людей. J Clin Microbiol. 1988; 261919-1925Google Scholar129.Pitkäranta AArruda EMalmberg HHayden FG Обнаружение риновируса в чистках носовых пазух пациентов с острым внебольничным синуситом методом обратной транскрипции-ПЦР. J Clin Microbiol. 1997; 351791–1793Google Scholar130.Williams JW JrSimel DLRoberts LSamsa GP Клиническая оценка синусита: постановка диагноза на основании анамнеза и физикального обследования. Ann Intern Med. 1992; 117705-710Google ScholarCrossref 131.Lindbæk MHjortdahl PJohnsen ULH Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование пенициллина V и амоксициллина в лечении острых инфекций носовых пазух у взрослых. BMJ. 1996; 313325-329Google ScholarCrossref 132.Hansen JGSchmidt HRosborg JLund E Прогнозирование острого гайморита у пациентов общей практики. BMJ. 1995; 311233-236Google ScholarCrossref 133.Lindbk MHjortdahl PJohnsen ULH Использование симптомов, признаков и анализов крови для диагностики острых инфекций носовых пазух в первичной медико-санитарной помощи: сравнение с компьютерной томографией. Fam Med. 1996; 28183–188Google Scholar 134.Берг OCarenfelt C Анализ симптомов и клинических признаков эмпиемы гайморовой пазухи. Acta Otolaryngol (Stockh). 1988; 105343-349Google ScholarCrossref 135. Ван Бухем ФЛКноттнерус Я.А. VJJPeeters MF Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование лечения антибиотиками при остром гайморите на основе первичной медико-санитарной помощи. Ланцет. 1997; 349683-687Google ScholarCrossref 136.Gananca МТрабулси LR Терапевтические эффекты циклациллина при остром синусите: корреляции in vitro и in vivo в плацебо-контролируемом исследовании. Curr Med Res Opin. 1973; 1362- 368Google ScholarCrossref 137.Stalman Wvan Essen Гаван дер Грааф Ю.Дэ Мелькер RA Окончание лечения антибиотиками у взрослых с жалобами на острый синусит в общей практике? плацебо-контролируемое двойное слепое рандомизированное исследование доксициклина. Br J Gen Pract. 1977; 47794-799Google Scholar 138, Рантанен TArvilommi H Двойное слепое исследование доксициклина при остром гайморите: клиническое и бактериологическое исследование. Acta Otolaryngol. 1973; 7658-62Google ScholarCrossref 139. Lindbæk MDaastad Э.Долвик SJohnsen ULærum EHjortdahl P Лечение антибиотиками пациентов с утолщением слизистой оболочки придаточных пазух носа и проверка точек отсечения на КТ пазух носа. Ринология. 1998; 367-11Google Scholar140.Herman JM. Готовность пациентов рисковать при лечении фарингита. J Fam Pract. 1984; 19767-772 Google Scholar 142.Хамм RMHicks RJBemben DA Антибиотики и респираторные инфекции: удовлетворены ли пациенты больше, когда ожидания оправдываются? J Fam Pract. 1996; 4356-62Google Scholar 143.Virji ABritten N Изучение взаимосвязи между отношением пациентов и назначениями врачей. Fam Pract. 1991; 8314-319Google ScholarCrossref 144.Webb SLloyd M Назначение и направление к врачам общей практики: изучение ожиданий пациентов и действий врачей. Br J Gen Pract. 1994; 44165-169Google Scholar 145.Himmel WLippert-Urbanke Экочен MM Пациенты более довольны получением рецепта? эффект ожиданий пациентов в общей врачебной практике. Scand J Prim Health Care. 1997; 15118-122Google ScholarCrossref 146.Macfarlane Дж. Холмс WMacfarlane RBritten N Влияние ожиданий пациентов на антибиотикотерапию острых заболеваний нижних дыхательных путей в общей врачебной практике: анкетное исследование. BMJ. 1997; 3151211-1214Google ScholarCrossref 147. Cockburn JPit S Назначение поведения в клинической практике: ожидания пациентов и представления врачей об ожиданиях пациентов — анкетное исследование. BMJ. 1997; 315520-523Google ScholarCrossref 148.Sanchez-Menegay CStalder H Учитывают ли врачи ожидания пациентов? J Gen Intern Med. 1994; 9404-406Google ScholarCrossref 149.Hong JSPhilbrick Л.Т.Шорлинг JB Лечение инфекций верхних дыхательных путей: действительно ли пациенты хотят антибиотики? Am J Med. 1999; 107511-515Google ScholarCrossref 150.Cowan PF Удовлетворенность пациентов посещением кабинета по поводу простуды. J Fam Pract. 1987; 24412-413Google Scholar151.Sanchez-Menegay Чудес ESCummings SR Ожидания пациентов и их удовлетворенность медицинской помощью при инфекциях верхних дыхательных путей. J Gen Intern Med. 1992; 7432- 434Google ScholarCrossref 152.Braun BLFowles JB Характеристики и опыт родителей и взрослых, которым нужны антибиотики от симптомов простуды. Arch Fam Med. 2000; 9589-595Google ScholarCrossref 153.Herz MJ Антибиотики и боль в горле у взрослых — ненужная церемония. Fam Pract. 1988; 5196-199Google ScholarCrossref 154. Gonzales RWilson ACrane ЛА и другие. Что в имени? общественные знания, отношение и опыт использования антибиотиков при остром бронхите. Am J Med. 2000; 10883-85Google ScholarCrossref 155.
Bean RBedBean WBed Сэр Уильям Ослер: афоризмы из его прикроватных учений и писаний .Спрингфилд, Иллинойс Чарльз Томас 1961; 105
Терапевтическое ведение бронхита
1. Обзор эпидемиологии и патогенеза острого бронхита, включая обсуждение бактериологической этиологии.
2. Сравните и сопоставьте клинические признаки острого (бактериального или вирусного) и хронического риносинусита.
3. Обсудите терапевтические возможности лечения бронхита.
4. Понимать важность разумного использования антибиотиков при лечении бронхита и влияние резистентности на разработку новых лекарств и лекарственных форм.
5. Составьте терапевтический план для конкретного случая пациента с острым бронхитом или обострением хронического бронхита.
Острый бактериальный бронхит и обострение хронического бронхита (ХББ) относятся к числу наиболее распространенных заболеваний, встречающихся в клинической практике. Однако успешное лечение может быть проблемой, особенно с появлением устойчивости к антибиотикам. Новые агенты были одобрены FDA, которые решают эту проблему, но руководящие принципы общества еще не догнали клиническую практику.В этой статье будет рассказано о терапевтическом лечении острого бактериального бронхита и ОКБ. Также будут обсуждаться проблемы, связанные с устойчивостью бактерий, и предпринимаемые усилия по решению этой проблемы.
Острый бактериальный бронхит
Острый бронхит — одно из наиболее распространенных заболеваний, встречающихся в клинической практике. По оценкам, в 1997 году в США было совершено 30 миллионов амбулаторных посещений по поводу кашля, что привело к примерно 12 миллионам диагнозов бронхита.¹ Хотя вирусы являются причиной большинства случаев острого бронхита, от 70% до 80% пациентов с острым бронхитом, обращающихся за медицинской помощью, назначают антибиотики. ² Неправильное назначение антибиотиков часто является результатом того, что врачи удовлетворяют потребности и ожидания своих пациентов, которые настаивают на применении таких лекарств от вирусных инфекций.
Патогенез
=
Острый бронхит определяется как воспаление бронхов на фоне кашля и связанных с ним симптомов инфекции верхних дыхательных путей.Некоторые пациенты могут испытывать одышку, выделение гнойной мокроты, боль в груди и жар. По крайней мере, в 60% случаев микробиологические исследования не могут идентифицировать патоген, связанный с острым бронхитом. ³ Как указано выше, большинство идентифицируемых случаев неосложненного острого бронхита (90%) вызвано вирусами (Таблица 1). ^4,5 Вирусы гриппа чаще всего связаны с острым бронхитом.
Bordetella pertussis
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
B pertussis
Бактериальные патогены составляют от 5% до 10% всех случаев неосложненного острого бронхита.⁵,, и являются единственными бактериями, которые были связаны с острым бронхитом. Хотя эффективность вакцины против коклюша составляет примерно 90%, ее защитный эффект у детей снижается до 46% на седьмой год после иммунизации. ^6,7 Это сокращение создает большой пул подростков и взрослых, восприимчивых к.
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Другие бактерии, включая, и, по всей видимости, не вызывают острый бронхит у взрослых, у которых нет основного заболевания легких. Однако эти бактерии могут играть роль во вторичной инфекции после острого вирусного респираторного заболевания или у пациентов с патологией легких (например, AECB, трахеостомия или эндотрахеальная интубация). ⁸
Клиническая картина и диагноз
B pertussis
Первичным симптомом острого бронхита является кашель (с выделением мокроты или без него) продолжительностью менее 3 недель. ⁹ Однако примерно у 20% пациентов может продолжаться кашель через 4 недели.¹⁰ следует рассматривать у пациентов с постоянным пароксизмальным кашлем (обычно продолжающимся 4-6 недель) и при тесном контакте с инфицированным человеком. ⁵ Около 20% пациентов с кашлем продолжительностью более 2–3 недель страдают коклюшем. ¹¹ Наличие гнойной мокроты не является исключительной бактериальной причиной острого бронхита. Гнойность может быть результатом бактериальной или вирусной инфекции.
=
=
=
°
B pertussis
M pneumoniae
C pneumoniae
Диагностика острого бронхита основана на клинических данных и требует исключения возможности пневмонии. Отсутствие аномальных показателей жизнедеятельности (частота сердечных сокращений 100 уд / мин, частота дыхания 24 вдоха / мин или температура полости рта 38 ° C) и нормальное обследование грудной клетки значительно снижают вероятность пневмонии. ¹² Рентгенография грудной клетки рекомендуется пациентам с отклонениями от нормы жизненно важных функций или отклонениями при обследовании легких, пациентам с основным заболеванием легких и пациентам с подозрением на тяжелый острый респираторный синдром. ^2,3 Синдром постназального подтекания, астма (особенно когда пациент подвергается воздействию холода или физических упражнений), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или комбинация этих состояний — наиболее вероятный диагноз у иммунокомпетентных взрослых пациентов с постоянным кашлем продолжительностью более 3 недель. и отрицательная рентгенограмма грудной клетки.^9,13 Фактически, эти состояния составляют 90% диагнозов у пациентов с постоянным кашлем. ¹⁴ Поскольку окраска мокроты по Граму и посев мокроты не позволяют однозначно идентифицировать, и эти диагностические тесты не рекомендуются. ³
Лечение
M pneumoniae
C pneumoniae
Чрезмерное использование антибиотиков при лечении острого бронхита было проблемой общественного здравоохранения в последние десятилетия. Поскольку большинство случаев неосложненного острого бронхита вызвано вирусами (таблица 1), рутинное использование антибиотиков, включая эритромицин, доксициклин или триметоприм / сульфаметоксазол (TMP / SMX), дает лишь незначительную пользу и крайне не рекомендуется.^2,15,16 Следовательно, лечение антибиотиками не следует начинать у пациентов с острым бронхитом, вызванным вирусами. Несмотря на эту осторожность, врачи назначают антибиотики при остром бронхите до 80% случаев. ¹⁶ Кроме того, идентификация и идентификация культуры затруднены. В настоящее время отсутствуют клинические исследования с адекватным размером выборки для поддержки лечения этих патогенов антибиотиками.
B pertussis
Руководства Американского колледжа врачей и Центров по контролю и профилактике заболеваний поддерживают использование антибактериальных средств только при бронхите, вызванном. ^3,14 Терапия эритромицином от 250 до 500 мг 4 раза в день у пациентов с коклюшем помогает устранить симптомы. ¹⁷ Другие макролиды, включая кларитромицин и азитромицин, являются вариантами лечения коклюша.
Начало лечения на ранней стадии болезни (в течение 7-14 дней после появления симптомов) необходимо для получения максимальной клинической пользы. Однако пациенты с коклюшем часто не обращаются за медицинской помощью в эти сроки. Для таких пациентов цель рекомендации лечения антибиотиками — предотвратить передачу заболевания, а не устранение симптомов.Лечение антибиотиками следует назначать пациентам, у которых высока вероятность коклюша (например, длительный кашель и недавний контакт с человеком, болеющим коклюшем), а также их близким контактам. Тесные контакты следует лечить той же дозой и продолжительностью приема эритромицина. По сравнению с препаратами этилсукцината и стеарата, эстолат эритромицина был связан с наименьшим количеством бактериологических и клинических рецидивов. ¹⁸ Таким образом, эстолат является рекомендуемой лекарственной формой для лечения коклюша.Терапию следует продолжать в течение 14 дней, хотя 7-дневный курс оказался столь же эффективным. ^18,19
M pneumoniae
C pneumoniae
Острый бактериальный бронхит, вызванный атипичными патогенами, включая или, встречается у меньшинства пациентов. Его следует заподозрить у пациентов с длительным кашлем и бронхиальными симптомами. Тетрациклины, макролиды и фторхинолоны обладают отличной активностью против этих бактерий. Однако регулярное использование антибиотиков для лечения этих патогенов крайне не рекомендуется из-за отсутствия клинических испытаний, подтверждающих эту практику.
Поскольку пациенты могут иметь симптомы простуды или верхних дыхательных путей, использование назальных деконгестантов, нестероидных противовоспалительных препаратов, аспирина, ацетаминофена и / или назального ипратропия может облегчить симптомы. Поскольку в большинстве случаев острый бронхит сопровождается кашлем, часто назначают противокашлевые средства, такие как декстрометорфан и кодеин, для уменьшения кашля, хотя доказательств, подтверждающих их пользу, мало. ⁵ Недавний метаанализ показал, что использование пероральных или ингаляционных бета-2 агонистов неэффективно для уменьшения острого кашля у взрослых и детей, у которых не было обструкции дыхательных путей.²⁰
Острое обострение хронического бронхита
Хронический бронхит, особенно во время обострения, способствует значительной инвалидности, заболеваемости и смертности у людей с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). В США около 16 миллионов человек страдают ХОБЛ. ²¹ Доказательства указывают на то, что ХОБЛ, особенно ее легкая форма, не диагностируется. ²² Было показано, что AECB ухудшает качество жизни людей с ХОБЛ.²³ Приблизительно 500 000 госпитализаций и 110 000 случаев смерти ежегодно происходят у пациентов с обострениями ХОБЛ. ^21,22 Всемирная организация здравоохранения в 2002 году сообщила, что ХОБЛ является пятой по значимости причиной смерти в мире, и прогнозируется рост ее распространенности и смертности. ^24,25 Поскольку распространенность высока, экономические и социальные последствия ХОБЛ значительны. Ежегодные расходы на лечение ХОБЛ составляют 23,9 миллиарда долларов, при этом прямые затраты оцениваются в 1500 долларов на пациента в год.^26,27
Патогенез
Хронический бронхит характеризуется усилением воспаления слизистой оболочки и гиперсекрецией слизи в бронхах и обычно сопровождается обструкцией дыхательных путей. Курение связано с большинством случаев ХОБЛ. Загрязнение воздуха, аллергены, профессиональное воздействие, инфекции дыхательных путей и генетические факторы (например, дефицит альфа-1-антитрипсина) также являются факторами риска развития ХОБЛ. ²⁷ AECB характеризуется увеличением количества и гнойности мокроты, усилением одышки и лихорадки.Хотя вдыхаемые раздражители, загрязнение окружающей среды и аллергия могут вызвать обострение, инфекции, вызванные вирусами и бактериями, составляют от 50% до 80% случаев ОКБ. ^28,29 Вирусы, включая грипп, риновирус, парагрипп, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирус и аденовирус, составляют большую часть (33–56%) случаев ОЭКБ. ^29-32
S pneumoniae
H influenzae
M catarrhalis
C pneumoniae
M pneumoniae
Наиболее распространенными бактериальными патогенами, выделяемыми у пациентов с AECB, являются, и.³³« Staphylococcus aureus, Klebsiella и Pseudomonas aeruginosa также могут вызывать AECB. ^28,30,34 Интересно, что бактерии, выделяемые у пациентов со стабильным хроническим бронхитом, аналогичны бактериям, которые культивируются во время обострений. ²⁹ Пациенты с хроническим бронхитом обычно колонизированы бактериями, которые могут вызывать и приводить к воспалению дыхательных путей. ^35,36
Клиническая картина и диагноз
Хронический бронхит характеризуется постоянным кашлем и выделением мокроты в течение 3 месяцев в году в течение как минимум 2 лет подряд. Пациенты с AECB имеют более частые и / или тяжелые симптомы ХОБЛ, а также другие признаки (Таблица 2).
Рентгенография грудной клетки остается неизменной во время AECB и полезна для дифференциации AECB от пневмонии, поскольку клинические проявления могут быть аналогичными. Образцы отхаркиваемой мокроты пациентов с ХОБЛ содержат высокую концентрацию полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПЯН) как при стабильном хроническом бронхите, так и при ОВЭБ. ³⁷ Как отмечалось ранее, патогены, культивируемые во время стабильного хронического бронхита, аналогичны возбудителям AECB.Нечеткая структура бактерий и PMN между стабильным бронхитом и AECB делает посевы мокроты малопригодными для диагностики AECB. Фактически, Американский колледж врачей не рекомендует проводить посев мокроты во время обострений. ²¹ Посев мокроты следует зарезервировать для пациентов, не отвечающих на эмпирическую антибактериальную терапию.
Лечение
Клинически значимое ОКБ чаще встречается у пациентов с бактериальной колонизацией и тяжелым легочным заболеванием. У этой группы пациентов АКБ может привести к госпитализации и дыхательной недостаточности. Следовательно, для уничтожения бактерий и разрешения воспаления дыхательных путей следует предложить лечение антибиотиками. ³⁶ Легкие эпизоды ОЭКБ, особенно у пациентов с менее тяжелым заболеванием легких (объем форсированного выдоха за 1 секунду> 50% от прогнозируемого значения), могут разрешиться спонтанно, и разумное применение антибиотиков в этой популяции заслуживает предотвращения бактериальной резистентности. .
S pneumoniae
H influenzae
M catarrhalis
Исследования, оценивающие использование антибиотиков у пациентов с ОКБ, выявленных по ухудшению одышки и увеличению гнойности и объема мокроты, продемонстрировали клиническую пользу.^38-40 Антибиотики были эффективны у пациентов с 2 из этих 3 симптомов, но, по-видимому, не приносили пользы пациентам с легкими обострениями (т. Е. Когда присутствовал только 1 или ни один из этих симптомов). Основываясь на рекомендациях Американского колледжа грудных врачей, Национального института здоровья и Американского торакального общества, эмпирическая антибактериальная терапия, направленная против распространенных бактериальных патогенов AECB, рекомендуется для пациентов с AECB, особенно при тяжелой инфекции.21,41,42 Выбор антибиотика должен учитывать особенности местной чувствительности, и. Обычно используется антибиотик узкого спектра действия (например, амоксициллин 500 мг 3 раза в день, доксициклин 100 мг дважды в день или TMP / SMX 160/800 мг два раза в день) в течение 3–14 дней. ^21,41,43 Оптимальная продолжительность терапии недостаточно изучена. К сожалению, растущая распространенность резистентности среди обычных бактериальных патогенов AECB, особенно у пациентов с тяжелой основной хронической обструктивной болезнью легких или у пациентов, недавно принимавших антибиотики, ограничивает эффективность этих агентов узкого спектра действия.
Новые подходы к лечению AECB
Новые антибиотики или антибиотики расширенного спектра были изучены или одобрены FDA для лечения AECB (Таблица 3). ^33,44 Эти антибиотики могут играть важную роль в лечении AECB. Фактически, исследования показали, что использование этих новых антибиотиков или антибиотиков расширенного спектра действия, по сравнению с использованием традиционных агентов узкого спектра действия, было связано с меньшим количеством рецидивов. ^44,45 Однако за последние 3 года не было обновлений руководящих принципов от крупных властей, чтобы помочь врачам в правильном использовании этих новых противомикробных препаратов в качестве препаратов первого ряда.
S pneumoniae
H influenzae
M catarrhalis
Высокие дозы амоксициллина с клавуланатом теперь доступны в формах, предназначенных для повышения комплаентности и эффективности против лекарственно-устойчивых препаратов (1000 мг амоксициллина и 62,5 мг клавуланата на таблетку с пролонгированным высвобождением 14). : Соотношение амоксициллина и клавуланата в порошке для пероральной суспензии: 1). Амоксициллин (α ± клавуланат), который проявляет свою бактерицидную активность, подавляя синтез клеточной стенки, остается терапевтическим вариантом первой линии для лечения AECB. Клавуланатный компонент обеспечивает дополнительную активность против продуцентов бета-лактамаз и.
высокая доза
Фармакокинетические и фармакодинамические исследования демонстрируют, что амоксициллин (α ± клавуланат), определяемый как 4 г в день у взрослых, обеспечивает повышенную активность против резистентных пневмококков. ^46,47 Наиболее частые побочные эффекты связаны с желудочно-кишечным трактом, включая тошноту и диарею. Частота побочных эффектов, связанных с высокими дозами амоксициллина, сравнима с таковыми при применении стандартных доз амоксициллина.^47,48 Однако по сравнению с приемом два раза в день прием высоких доз амоксициллина три раза в день был связан со значительно более высокой частотой диареи. ⁴⁶
C pneumoniae
M pneumoniae
S pneumoniae
H influenzae
M catarrhalis
S aureus
H influenzae
M catarrhalis, в том числе флуоро-цинпоэз, ингибирует ДНК-гиндолипоиз
и IV, ингибирует катаразу 2 гиндолпоразы
бактериальный синтез ДНК. Основными преимуществами этого класса антибиотиков являются их отличное проникновение в респираторный секрет и нечастое дозирование. Кроме того, фторхинолоны обеспечивают превосходную защиту от большинства респираторных патогенов, включая атипичные бактерии (например, и). Однако лишь незначительное количество случаев AECB и острого бронхита вызываются атипичными бактериями. Левофлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин и гемифлоксацин, доступные в течение ряда лет, обладают отличной активностью против, и одобрены FDA для лечения AECB.⁴⁹ Ципрофлоксацин, хотя и активен против и, но имеет ограниченную активность против пневмококков. Несмотря на то, что фторхинолоны все чаще используются для лечения AECB, недавнее появление пневмококков с пониженной чувствительностью к фторхинолонам вызвало опасения по поводу их широкого использования. ^50-52
S pneumoniae
H influenzae
M catarrhalis
Новые макролиды, в том числе кларитромицин и азитромицин, также обладают превосходной активностью против атипичных респираторных патогенов и против них. Макролиды проявляют свою бактериостатическую активность, связываясь с 50S субъединицей рибосомы, чтобы ингибировать синтез белка. FDA недавно одобрило формулировку кларитромицина с пролонгированным высвобождением для приема один раз в день, чтобы улучшить соблюдение режима лечения. Фторхинолоны и макролиды — это варианты лечения пациентов с истинной гиперчувствительностью к пенициллину. Однако они были связаны с возникновением резистентности, особенно среди невосприимчивых к пенициллину изолятов пневмококка в Соединенных Штатах. ^51,53,54
ermB
ermB
H influenzae
M catarrhalis
S pneumoniae
S aureus
C pneumoniae
M pneumoniae
были разработаны новые антибиотики класса
. бороться с устойчивыми к макролидам бактериями.⁵⁵ В присутствии гена (а в случае телитромицина и генов mefA) кетолиды остаются активными против макролид-устойчивых патогенов. ⁵⁶ Несмотря на то, что кетолиды похожи на макролиды, кетолиды более плотно связываются с 50S рибосомной субъединицей для усиления их активности против респираторных патогенов, устойчивых к макролидам. ⁵⁷ Телитромицин, первый кетолид, недавно получил одобрение FDA для лечения AECB, острого бактериального риносинусита и внебольничной пневмонии легкой и средней степени тяжести.Спектр активности телитромицина при лечении AECB включает,,,, и. ⁵⁸ Телитромицин 800 мг один раз в сутки в течение 5 дней обеспечил клиническую эффективность лечения от 78% до 86%, что сопоставимо с цефуроксимом и амоксициллин / клавуланатом в сравнении с препаратами сравнения. ^59,60 Пятидневный режим также обеспечивает более легкое введение по сравнению со стандартными 10-дневными режимами амоксициллина / клавуланата, цефуроксима и кларитромицина. Телитромицин служит альтернативой при лечении AECB.Наиболее частые побочные эффекты были связаны с желудочно-кишечным трактом, включая тошноту и диарею. Отчет о клиническом случае, в котором отмечается возможность взаимодействия между телитромицином и варфарином, предполагает, что до тех пор, пока не будет доступна дополнительная информация, за пациентами, получающими терапию варфарином и телитромицином, следует тщательно наблюдать.
Другие аспекты лечения пациентов с ОКБ и ХОБЛ — это профилактика антибиотиками, муколитики и вакцины. Антибиотики, в частности тетрациклин или TMP / SMX, для пациентов с хроническим бронхитом не следует обычно использовать с профилактической целью, поскольку их польза ограничивается незначительным сокращением числа дней болезни от AECB.⁵⁹ Если используется, антибиотикопрофилактика, особенно в зимние месяцы, должна рассматриваться только для пациентов с множественными рецидивами AECB в течение года.
В недавнем метаанализе было показано, что лечение муколитиками снижает количество обострений и общее количество дней нетрудоспособности. ⁶¹ Вакцины против гриппа и пневмококка рекомендуются пациентам с ХОБЛ и другими хроническими заболеваниями легких. Ежегодное введение вакцины против гриппа снижает частоту и тяжесть заболевания, количество потерянных рабочих дней и количество посещений врача.⁶² Полисахаридная пневмококковая вакцина снижает риск инвазивной пневмококковой инфекции. ⁶³
Проблемы бактериальной резистентности
Бактериальная резистентность респираторных патогенов возникает через несколько механизмов (Таблица 4). За последние несколько десятилетий резко возросла устойчивость к антибиотикам. Чтобы бороться с резистентностью, в последних рекомендациях по лечению острого бронхита и AECB основное внимание уделяется разумному использованию антибиотиков.Под селективным давлением использования антибиотиков чувствительные бактерии гибнут, а при меньшей конкуренции устойчивые бактерии процветают. Уильям Ослер однажды написал, что желание принимать лекарства — это, пожалуй, самая большая черта, которая отличает людей от животных. Это желание особенно актуально для антибиотиков. Их чрезмерное использование в значительной степени способствует усилению резистентности среди респираторных бактериальных патогенов. Например, пневмококки с множественной лекарственной устойчивостью, определяемые как штаммы, устойчивые как минимум к трем классам антибиотиков, были обнаружены в 26% всех изолятов. ⁵¹
S pneumoniae
H influenzae
M catarrhalis
S pneumoniae
S pneumoniae
S pneumoniae
S pneumoniae
Наиболее распространенные бактериальные патогены и возбудители AEC связаны с AECB. Изменение связывающих пенициллин белков, механизма резистентности, приобретаемого пневмококками, делает эти организмы устойчивыми к пенициллинам, цефалоспоринам и другим бета-лактамным антибиотикам. В США распространенность нечувствительных к пенициллину штаммов (включая резистентные и промежуточно чувствительные) достигла пика в 36% в 2001 году.⁶⁴ Кроме того, нечувствительные к пенициллину штаммы связаны с перекрестной устойчивостью к другим классам антибиотиков. Таким образом, эти изоляты называют лекарственно-устойчивыми (DRSP). Устойчивость DRSP к другим антибиотикам включает TMP / SMX (37%), макролиды (29%), доксициклин (21%), клиндамицин (10%) и офлоксацин (7%). ⁵³ Большинство изолятов остаются чувствительными к респираторным фторхинолонам (включая гатифлоксацин, гемифлоксацин, левофлоксацин и моксифлоксацин). Однако беспокойство по поводу развития резистентности вызывает широкое использование фторхинолонов для лечения внебольничных инфекций дыхательных путей.⁵⁰
S pneumoniae
ermB
S pneumoniae
Перекрестная резистентность между эритромицином и клиндамицином наблюдалась примерно у 32% изолятов в США. ⁵³ Устойчивость к эритромицину и клиндамицину опосредуется механизмом метилирования рибосом (MLSB-фенотип), который ингибирует связывание антибиотика с целевым сайтом. ^64,65 Однако большинство устойчивых к эритромицину штаммов (68%) остаются чувствительными к клиндамицину.⁶⁶ У этих изолятов устойчивость возникает за счет оттока mefA (М-фенотип), что снижает накопление антибиотиков в бактериях. ^66,67
H influenzae
M catarrhalis
(30%) и (92%) придают устойчивость к пенициллинам, продуцируя бета-лактамазы. ⁵³ Комбинации ингибиторов беталактамазы (например, амоксициллин с клавуланатом) и цефалоспоринов (в частности, цефтриаксон, цефиксим и цефдинир) сохраняют отличную активность против этих патогенов. И H influenzae, и M. catarrhalis очень чувствительны к фторхинолонам. Наблюдалась резистентность H. influenzae к TMP / SMX (22%). ⁵⁵
Многие исследования убедительно показывают, что разумное использование антибиотиков снижает резистентность. В Финляндии, например, кампания по ограничению использования антибиотиков привела к снижению устойчивости к эритромицину среди стрептококков группы А. ⁶⁸ Этот результат подтверждает идею о том, что вдумчивый подход к использованию антибиотиков и ограничение их использования в определенных ситуациях будет полезным.В таблице 5 представлены некоторые стратегии сокращения использования антибиотиков.
Заключение
Чтобы оптимизировать лечение острого бронхита и ОКБ, клиницист должен понимать патогенез и клинические особенности этих инфекций. Вирусы несут ответственность за большинство случаев острого бронхита и AECB. В этих сценариях рутинное использование антибиотиков нецелесообразно и крайне не рекомендуется, поскольку оно может способствовать увеличению распространенности резистентности бактерий. Чтобы поощрять разумное использование антибиотиков, врач должен определить, когда бактериальная инфекция высока.Кроме того, хотя при выборе оптимальной терапии крайне важно учитывать рекомендации, новые исследования демонстрируют улучшение лечения в случаях бактериальной резистентности, а руководящие принципы общества еще не догнали клиническую практику.
Пример из практики
Мужчина 65 лет обратился в клинику первичной медицинской помощи с заметным увеличением кашля и выделением гнойной мокроты за последние 4 дня. Он сообщает, что у него поднялась температура до 38,5 ° C и усилилась одышка 2 дня назад.У него в анамнезе сахарный диабет, хронический бронхит и тяжелая форма ХОБЛ. В настоящее время пациент принимает несколько лекарств от болезни легких и соблюдает назначенный ему режим. Две недели назад он получил TMP / SMX для лечения инфекции мочевыводящих путей. Результат рентгена грудной клетки, который был сделан для исключения пневмонии, указывает на хронические изменения в легких без острого инфильтрата. Каковы соображения по лечению этого пациента с тяжелой формой обструктивного остеохондроза?
AECB характеризуется увеличением частоты и / или тяжести симптомов, связанных с ХОБЛ, включая кашель, одышку, выделение мокроты и гнойность.Эти симптомы, сопровождающиеся лихорадкой, присутствуют у этого пациента. Поскольку симптомы AECB могут совпадать с симптомами, связанными с пневмонией, пневмонию необходимо учитывать при дифференциальной диагностике, особенно у этого пациента с хроническим заболеванием легких. На рентгенограмме органов грудной клетки резких изменений нет; следовательно, этому пациенту был поставлен диагноз AECB.
S pneumoniae
H influenzae
M catarrhalis
Хотя вирусы вносят вклад в большинство случаев AECB, чаще всего бактериальные патогены, а также могут вызывать AECB.Лечение антибиотиками следует назначать пациентам с клинически значимым ОКБ, которое более вероятно при наличии множественных симптомов, связанных с ОКБ и тяжелым основным заболеванием легких. Таким образом, антибактериальная терапия рекомендуется пациентам с тяжелой формой ХОБЛ, у которых симптомы усиливаются и ухудшаются. Цели терапии: (1) устранить симптомы, связанные с воспалением дыхательных путей, (2) уничтожить бактерии, (3) предотвратить госпитализацию и (4) предотвратить осложнения, включая респираторный дистресс и / или недостаточность.
S pneumoniae
H influenzae
Терапевтические варианты лечения AECB включают антибиотики узкого спектра действия (например, амоксициллин, доксициклин или TMP / SMX). Однако с недавним воздействием TMP / SMX повышается вероятность заражения, вызванного резистентным патогеном, в частности или. Кроме того, растущая распространенность бактериальной резистентности у пациентов с тяжелой формой ХОБЛ ограничивает эффективность этих агентов узкого спектра действия.
C pneumoniae
M pneumoniae
Новыми антибиотиками или антибиотиками расширенного спектра действия, которые были изучены или одобрены FDA для лечения AECB, являются амоксициллин с клавуланатом, цефалоспорины, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, максифлоксацин, максифлоксациноцинацин, максифлоксацина) и азитромицин) и телитромицин. Хотя эти противомикробные агенты, по сравнению с антибиотиками узкого спектра, были связаны с меньшим количеством рецидивов, не было обновлений руководящих принципов от крупных властей, чтобы помочь врачам указать целесообразность их использования в качестве агентов первой линии. Тем не менее, это терапевтические варианты для конкретного пациента. Одним из основных преимуществ фторхинолонов, макролидов и телитромицина является то, что они обеспечивают отличную активность против атипичных бактерий (например, и), которые являются менее частыми причинами AECB.В дополнение к антибактериальной терапии следует оптимизировать лечение пациента с ХОБЛ. Он также должен получить муколитик и вакцины против гриппа и пневмококка.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИТА Выберите 1 наиболее правильный ответ.
1. Какой процент неосложненных острых бронхитов вызван бактериальными патогенами?
г. От 10% до 15%
d. От 20% до 25%
2. Какой основной симптом у пациента с острым бронхитом?
г. Лихорадка продолжительностью более 3 недель
d. Кашель продолжительностью более 3 недель
3. 22-летний студент колледжа поступает вскоре после рождественских каникул с 4-дневным анамнезом продуктивного кашля, миалгии и субфебрильной температуры. У некоторых из ее одноклассников похожие симптомы. Наиболее вероятная причина ее заражения:
б. Chlamydia pneumoniae.
г. Вирус гриппа.
4. Диагностика острого бронхита основана на клинических данных и требует исключения пневмонии.Рентгенография грудной клетки может помочь исключить пневмонию. В каком из следующих сценариев целесообразно использование рентгенографии грудной клетки?
г. У пациента с подозрением на коклюш
d. У пациента с постоянным кашлем и выделением гнойной мокроты в течение 2 недель
5. Обычное использование антибиотиков при лечении острого бронхита не рекомендуется, так как вирусы составляют большинство случаев. Какие из следующих патогенов с наибольшей вероятностью побудят вас рассмотреть возможность использования антибиотика для лечения острого бронхита у пациента без основного заболевания легких?
г.C pneumoniae
г. Bordetella pertussis
6. Больные коклюшем обычно обращаются за медицинской помощью на более позднем этапе развития инфекции. Какова основная цель рекомендовать лечение антибиотиками этим пациентам?
г. Антибактериальная терапия может предотвратить осложнения.
г. Антибактериальная терапия не показана, т.к. коклюш i
Острый бронхит
Что такое острый бронхит?
Бронхит — это воспаление дыхательных путей.Эти дыхательные пути называются бронхами. Это воспаление вызывает повышенное производство слизи и другие изменения. Есть несколько различных типов бронхита. Но чаще всего бывают острыми и хроническими. Острый бронхит также называют насморком.
Большинство симптомов острого бронхита длятся до 2 недель. У некоторых людей кашель может длиться до 8 недель. Хронический бронхит длится долго. Чаще встречается у курильщиков.
Что вызывает острый бронхит?
Острый бронхит часто вызван вирусной инфекцией.Чаще всего это те же вирусы, которые вызывают простуду и грипп. Это также может быть вызвано бактериальной инфекцией. Или вдыхаемыми физическими или химическими агентами. Они могут включать пыль, аллергены и сильные пары, в том числе пары химических чистящих средств или табачного дыма.
Острый бронхит может развиться после простуды или других вирусных инфекций верхних дыхательных путей. Это может также произойти у людей с хроническим синуситом, аллергией или у людей с увеличенными миндалинами и аденоидами.Это может быть серьезным заболеванием у людей с заболеваниями легких или сердца. Пневмония — это осложнение, которое может следовать за бронхитом.
Каковы симптомы острого бронхита?
Ниже приведены наиболее частые симптомы острого бронхита. Однако каждый человек может испытывать симптомы по-разному. Симптомы могут включать:
Симптомы острого бронхита могут быть похожи на другие состояния или проблемы со здоровьем. Поговорите с врачом для постановки диагноза.
Как диагностируется острый бронхит?
Медицинские работники часто могут диагностировать острый бронхит, изучив анамнез и проведя физический осмотр.Могут быть проведены тесты, чтобы исключить другие заболевания, такие как пневмония или астма. Для подтверждения диагноза можно использовать любой из этих тестов:
Рентген грудной клетки. В этом тесте используются невидимые лучи излучения для получения изображений внутренних тканей, костей и органов, включая легкие.
Газы артериальной крови. Этот анализ крови используется для определения количества углекислого газа и кислорода в крови.
Пульсоксиметрия. Оксиметр — это небольшой прибор, который измеряет количество кислорода в крови. Чтобы получить это измерение, небольшой датчик прикрепляется лентой или зажимается на пальце руки или ноги. Когда машина включена, на датчике виден небольшой красный свет. Сенсор безболезненный и красный свет не нагревается.
Посев выделений из носа и мокроты. Анализы можно проводить на мокроте, которую вы откашливаете, или на выделениях из носа, взятых из носа.Это тестирование помогает найти и идентифицировать микроорганизм, вызывающий инфекцию.
Легочные функциональные пробы. Это тесты, которые помогают определить, насколько хорошо легкие вводят и выводят воздух. Тесты часто проводятся с помощью специальных аппаратов, в которых вы дышите.
Как лечится острый бронхит?
Острый бронхит часто протекает в легкой форме и не вызывает осложнений. Симптомы часто проходят сами по себе, и функция легких возвращается в норму.
В большинстве случаев антибиотики не нужны для лечения острого бронхита. Это потому, что большинство инфекций вызывается вирусами. Антибиотики не эффективны против вирусов. Если болезнь прогрессировала до пневмонии, могут потребоваться антибиотики.
Лечение направлено на устранение симптомов и может включать:
Избегать пассивного курения
Принимая лекарство от кашля
Увлажнение воздуха
Пить больше жидкости
Прием болеутоляющих и жаропонижающих средств, таких как парацетамол
Отказ от курения
Не используйте антигистаминные препараты.Они высушивают выделения и могут усилить кашель.
Какие возможные осложнения острого бронхита?
Острый бронхит может ухудшиться и перейти в хронический бронхит или пневмонию. В этом случае может потребоваться другое лечение.
Можно ли предотвратить острый бронхит?
Острый бронхит не всегда можно предотвратить. Но есть прививки, которые помогут предотвратить его осложнения, такие как пневмония.
Проконсультируйтесь с лечащим врачом относительно прививок от гриппа и пневмококка.Ежегодная прививка от гриппа может помочь предотвратить как грипп, так и пневмонию. Прививка от пневмококка может защитить вас от обычной формы бактериальной пневмонии. В настоящее время доступны 2 разные пневмококковые вакцины. Если вам 65 лет и старше, возможно, вам потребуется получить оба препарата. Поговорите со своим врачом.
Пневмококковой болезнью может любой человек. Но наибольшему риску подвергаются дети младше 2 лет, взрослые в возрасте 65 лет и старше, люди с определенными заболеваниями и курильщики.
Поговорите со своим лечащим врачом и воспитателем вашего ребенка о пневмококковой вакцине. CDC рекомендует вакцину для всех детей младше 2 лет и всех взрослых в возрасте 65 лет и старше.
Когда мне следует позвонить своему врачу?
Чаще всего бронхит проходит самостоятельно. Если со временем ваши симптомы ухудшаются или не улучшаются, позвоните своему врачу.
Основные сведения об остром бронхите
Бронхит — это воспаление дыхательных путей.Эти дыхательные пути называются бронхами. Есть несколько различных типов бронхита. Два наиболее распространенных — острый и хронический.
Острый бронхит часто вызывается теми же вирусами, которые вызывают простуду и грипп. Это также может быть вызвано бактериальной инфекцией. Или физическими или химическими агентами, которые вдыхаются в легкие.
Наиболее частые симптомы острого бронхита включают кашель, болезненность в груди, насморк, чувство усталости и болезненности, головную боль, озноб, небольшую температуру и боль в горле.
Медицинские работники часто могут диагностировать острый бронхит, изучив анамнез и проведя физический осмотр. Также могут использоваться анализы крови, дыхательные тесты и визуализационные тесты.
В большинстве случаев антибиотики не нужны для лечения острого бронхита. Если болезнь прогрессирует до пневмонии, могут потребоваться антибиотики. Лечение направлено на устранение симптомов.
Следующие шаги
Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:
Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит врач.
Во время посещения запишите название нового диагноза и все новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам врач.
Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, какие бывают побочные эффекты.
Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
Узнайте, как вы можете связаться со своим врачом, если у вас возникнут вопросы.
Лечение внебольничных инфекций нижних дыхательных путей у взрослых
Реферат
Внебольничная инфекция нижних дыхательных путей (НДПТ) — частая причина острых заболеваний у взрослых. Спектр заболевания варьируется от легкой колонизации или инфекции слизистой оболочки, острого бронхита или обострения хронического бронхита / хронической обструктивной болезни легких (AE-CB / ХОБЛ) до тяжелой паренхиматозной инфекции у пациента с тяжелой внебольничной пневмонией ( КОЛПАЧОК).
Хотя подавляющее большинство ИДП являются самоизлечивающимися вирусными инфекциями, ВБП чаще всего является бактериальным заболеванием со значительной смертностью. Таким образом, лечение антибиотиками редко показано при остром бронхите и показано только в более тяжелых случаях НЯ-ХБ / ХОБЛ, но почти всегда показано при ВП, для которой отсрочка в лечении может увеличить риск летального исхода.Может быть трудно отличить вирусный ИДП от бактериального или бронхит / НЯ-ХБ / ХОБЛ и ВП. Это может быть одной из причин, по которой антибиотики назначают более чем двум третям пациентов с ИДП в Европе и США. Учитывая глобальное развитие устойчивости к антибиотикам, это неприемлемая ситуация.
Поскольку эмпирический подход почти всегда необходим при лечении ИДП, больший акцент следует делать на решении, назначать ли вообще антибиотик. Это решение должно основываться на оценке степени тяжести заболевания, включая основные факторы риска, а также на маркерах бактериальных / паренхиматозных / инвазивных НИПТ. Выбор эмпирической терапии должен основываться на тех же данных вместе с эпидемиологической информацией. Выбор антибиотика всегда должен включать Streptococcus pneumoniae , который остается основным возбудителем заболеваемости и смертности при ВП. В больнице следует попытаться получить этиологический диагноз, чтобы иметь возможность переключиться на конкретное лечение или оценить неэффективность эмпирической терапии.
За последние 10 лет было опубликовано несколько руководств по ведению внебольничной пневмонии. Некоторые отчеты указывают на то, что выполнение таких рекомендаций привело к снижению затрат, продолжительности пребывания в больнице и снижению смертности. Однако результаты этих исследований непоследовательны, и доказательства все еще слабы.
Существуют большие систематические различия в назначении антибиотиков как в целом, так и при инфекциях нижних дыхательных путей (ИДПТ) между странами и между разными поставщиками медицинских услуг в одной и той же стране 1–5. В течение 1990-х годов велась огромная исследовательская деятельность в области ИДПТ, особенно в отношении внебольничной пневмонии (ВП). Было опубликовано несколько руководств по ведению ВП. «Первое поколение» руководств было в основном основано на консенсусе 6–11, тогда как опубликованные в 2000/2001 гг. По крайней мере частично основаны на фактических данных 12–15. Тем не менее, по-прежнему отсутствуют доказательства во многих областях области ИДП, и, кроме того, интерпретация имеющихся доказательств в некоторых случаях неодинакова.Таким образом, настоящая статья представляет собой личную интерпретацию имеющихся данных о том, когда и как применять противомикробную терапию при ИДП. Эта интерпретация, скорее всего, обусловлена довольно консервативными схемами приема антибиотиков и ограниченными проблемами устойчивости к противомикробным препаратам в Скандинавии.
Заболеваемость и смертность
Внебольничные ИНДП — очень частая причина острых заболеваний и, вероятно, самая частая причина потери рабочего времени у взрослых. Спектр заболевания варьируется от легкой колонизации или инфекции слизистой оболочки, острого бронхита или обострения хронического бронхита / хронической обструктивной болезни легких (AE-CB / ХОБЛ) до тяжелой паренхиматозной инфекции у пациента с тяжелой ВП.Не существует золотого стандарта для диагностики пневмонии или острого бронхита, что необходимо принимать во внимание, когда показатели заболеваемости различаются между исследованиями. Кроме того, имеются ограниченные данные о заболеваемости ИДП в легкой форме, поскольку большинство оценок основано на контактах с медицинскими работниками. Согласно недавнему обзору, ежегодная заболеваемость взрослых пациентов с ИДП, обращающихся к врачам, колеблется от 8 до 124 на 1000 населения, в зависимости от возраста, пола и типа диагноза 16. Резкое увеличение заболеваемости ИДП наблюдается у лиц с > 70–75 лет, и мужчины, похоже, подвергаются большему риску этих заболеваний, чем женщины.
Большинство инфекций нижних дыхательных путей представляют собой самоликвидирующиеся вирусные инфекции. Общая смертность от этой группы болезней очень низкая. 17. Однако пневмония, на долю которой, вероятно, приходится <5% всех ИДПТ, чаще всего является бактериальным заболеванием со значительной ежегодной смертностью; варьируется от 0,2% для пожилых людей в сообществе от 18 до 14% для госпитализированных с ВП 19 и достигает ≥50% в подгруппах пациентов с септическим шоком 20. Таким образом, пневмонию, как правило, следует лечить антибиотиками. .Также важно незамедлительно начать лечение, поскольку задержка лечения более чем на 8 часов связана с увеличением смертности 21.
Важные факторы, лежащие в основе лечения антибиотиками инфекции нижних дыхательных путей
Бронхит или пневмония?
Клинические проявления острого бронхита могут быть аналогичны таковым при ВП. Новый инфильтрат на рентгенограмме грудной клетки чаще всего считается золотым стандартом диагностики ВП.К сожалению, похоже, что не существует единого клинического вывода или комбинации результатов, которые могли бы надежно предсказать радиологическую пневмонию 12, 17. Острый кашель и субфебрильная температура в сочетании с такими симптомами со стороны верхних дыхательных путей, как боль в горле и насморк. , скорее всего, вызваны вирусным бронхитом. И наоборот, такие признаки, как высокая температура (> 38 ° C) или озноб, кашель с гнойным отхаркиванием, плевральная боль, тахипноэ и новые очаговые признаки при физикальном обследовании грудной клетки, скорее всего, указывают на наличие пневмонии.Однако многие пациенты обращаются к своему терапевту по поводу симптомов и признаков, находящихся между этими двумя «крайностями», и слишком часто антибиотики назначают против вирусных НИПТ. Принимая во внимание, что пневмония вызывает только ≤5% всех LRTI, недопустимо, чтобы антибиотики прописывались по крайней мере двум третям пациентов с LRTI как в Европе, так и в США 22, 23. Было подсчитано, что вирусные инфекции дыхательных путей одни только дают пятую часть всех рецептов антибиотиков взрослым 23.Принимая во внимание риск смерти при ВП, конечно, важнее не пропустить антибиотик пациенту с пневмонией, чем не выдавать ненужный рецепт пациенту с вирусным бронхитом. Однако количество используемых антибиотиков явно связано с уровнем устойчивости к противомикробным препаратам в обществе 24, и чрезмерное использование приведет не только к увеличению прямых затрат на лекарства, но и к снижению эффективности лекарств, доступных для лечения ВП. Следовательно, более частое использование рентгенографии грудной клетки для дифференциации бронхита и ВП может быть экономически эффективным в долгосрочной перспективе.Из лабораторных тестов измерение С-реактивного белка (СРБ), вероятно, является единственным анализом, который легко доступен даже в кабинете врача общей практики и имеет разумную чувствительность и специфичность для дифференциации паренхиматозного поражения и эндобронхиального заболевания. Хотя нет четкого разделения между этими двумя объектами, большинство эндобронхиальных инфекций приводит к нормальному или очень низкому уровню СРБ, тогда как в большинстве случаев пневмонии уровень СРБ составляет> 50–100 мг · л ⁻¹ 25–29.Рекомендации автора по дифференциальной диагностике острого бронхита и ВП у иммунокомпетентного взрослого без хронического заболевания легких показаны на рисунке 1⇓.
Рис. 1.—
Предлагаемые рекомендации по дифференциальной диагностике острого бронхита и внебольничной пневмонии (ВП) у иммунокомпетентного взрослого человека без хронической болезни легких. LRTI: инфекция нижних дыхательных путей; ВДП: верхние дыхательные пути; CRP: C-реактивный белок.
Насколько важны ″ атипичные агенты ″?
Все недавние руководства CAP рекомендуют рутинное использование антибиотиков, эффективных против «атипичных патогенов», для стационарных пациентов 12–15, и только одно рекомендует использование только β-лактама в качестве альтернативы первого выбора для амбулаторного лечения 14.Однако вопрос в том, насколько важно всегда прикрывать «атипичные агенты».
Streptococcus pneumoniae остается наиболее частым возбудителем ВП среди пациентов, нуждающихся в госпитализации, а также патогеном, наиболее часто связанным с бактериемическим заболеванием, потребностью в лечении в отделении интенсивной терапии и смертью 12, 30. Хотя Mycoplasma pneumoniae является наиболее частой находкой в этиологических исследованиях среди амбулаторных пациентов, посевы крови и мокроты редко включались в эти исследования, и поэтому вероятно, что S.pneumoniae была недооценена 30. Это подтверждается популяционным исследованием, проведенным в Финляндии, в котором M. pneumoniae чаще встречается у амбулаторных пациентов, чем у стационарных (14 против 5%, p = 0,02), но в S. pneumoniae была наиболее частой находкой как у амбулаторных (44%), так и у стационарных пациентов (50%) 31. M. pneumoniae была признана причиной ИДП в течение многих лет, является эндемическим патогеном или возникает в эпидемических циклах и чаще всего вызывает относительно легкую ВП у подростков и молодых людей.С конца 1970-х годов было известно, что легионелла вызывает пневмонию. Поскольку пресная вода является естественной средой обитания этого патогена, болезнь легионеров является эндемической в некоторых географических районах, и спорадические вспышки могут возникать при вдыхании зараженной воды в виде аэрозоля, образующейся из душевых, градирен, водоворотов, и т. Д. Legionella spp. является относительно частой причиной тяжелой пневмонии, гораздо чаще, чем микоплазма, и, хотя этот патоген может быть необычным в некоторых регионах, он часто является вторым по частоте обнаружением в исследованиях этиологии ВП, требующих лечения в ОИТ 32.В течение 1990-х годов использование новых чувствительных диагностических методов выявило Chlamydia pneumoniae как частую причину ВП, что составляет 1–15% случаев вне эпидемических ситуаций и до 40% во время вспышек 33. Нет сомнений в том, что C . pneumoniae может вызывать ВП и, в некоторых случаях, также тяжелую инфекцию 34. Однако диагноз пневмонии, вызванной C. pneumoniae , ставится серологически или с помощью методов полимеразной цепной реакции, и, поскольку нет утвержденных критериев для определения какие обстоятельства C.pneumoniae следует рассматривать как причину пневмонии, существует явный риск гипердиагностики этого возбудителя. Кроме того, как и микоплазма, хламидиоз относительно часто выявляется при смешанных инфекциях с S. pneumoniae и Haemophilus influenzae , что затрудняет интерпретацию его относительной важности.
Несколько исследований показали, что клинические, лабораторные и рентгенологические характеристики не могут надежно дифференцировать различные патогенные микроорганизмы 35.Однако эпидемиологические данные, которые редко включались в эти анализы, могут существенно помочь в диагностике «атипичных» агентов, например, путем выявления аналогичных случаев среди членов семьи или друзей или воздействия аэрозольной пресной воды в районах, где легионелла инфекции возникают обычно или только к 31 году. Кроме того, существуют различия в клинических проявлениях пневмококковой и «атипичной» пневмонии, особенно если последняя вызвана M.pneumoniae , такие как незаметное начало, непродуктивный кашель и менее системные симптомы, которые, вместе с возрастом пациента, могут помочь сделать «обоснованное предположение» относительно этиологии ВП у отдельного пациента 36–38.
Исследование из США, в котором утверждается, что использование макролидов в качестве части начального лечения ВП сокращает продолжительность пребывания в стационаре (LOS), вместо этого может поддерживать мнение о том, что врачи могут использовать обоснованные предположения для выявления «атипичной» пневмонии 39.Это было небольшое неконтролируемое исследование в больнице, в котором местные руководства рекомендовали цефтриаксон для лечения ВП, но добавляли макролид, если подозревалась «атипичная» форма. Из 76 поддающихся оценке пациентов 12 получали макролид в течение первых 24 часов (11 из них также получали β-лактам), и LOS в этой группе был значительно короче, чем у пациентов с ВП, получавших только β-лактам, или когда макролид был добавлен на более позднем этапе. Однако в группе пациентов, получавших макролиды в течение первых 24 часов, патоген был идентифицирован только у 1 из 12 (8%) по сравнению с 23 из 64 (36%) пациентов в группе без макролидов.Это может указывать на то, что в группе макролидов посевы не проводились, потому что врач подозревал «атипичную» этиологию, или что посевы оказались отрицательными из-за «атипичной» этиологии ВП.
Кроме того, в недавнем проспективном рандомизированном исследовании по сравнению амоксициллина / клавулановой кислоты с цефтриаксоном для лечения ВП в Испании одним из критериев исключения было сильное клиническое подозрение на легионеллу, атипичную или вирусную пневмонию 40. После рандомизации только 18 из 378 (5%) пациенты были исключены из-за одного из этих этиологических диагнозов, и почти 90% пациентов в обеих группах лечения были излечены в соответствии с оценкой окончания терапии.Другие европейские исследования показали, что пероральные β-лактамы эффективны при лечении пациентов с НИПТ, включая рентгенологически подтвержденную ВП, как в обществе, так и в больницах 41, 42.
Шведские рекомендации по эмпирическому лечению ВП легкой и средней степени тяжести, несмотря на возраст 10 лет, основаны на возможности различать «классическую бактериальную» пневмонию и «атипичную» пневмонию с использованием клинических, эпидемиологических и лабораторных данных 43. В ретроспективе обследование 1042 случайно выбранных пациентов с ВП, поступивших в отделения инфекционных болезней Швеции в 1995 г., лечением первой линии был только пенициллин (45%) или цефалоспорин (28%), а макролиды были прописаны только 5% 43.Общая внутрибольничная летальность составила 2,6%, а LOS — 6 дней (в среднем). Новое обследование 1541 пациента, проведенное в 1997 году, показало очень похожие результаты: один β-лактам использовался в качестве терапии первой линии в ~ 75% случаев, а макролиды применялись только в качестве эмпирического лечения только в 5% и в сочетании с препаратом. β-лактам у 2% (неопубликованные данные). Кроме того, LOS и внутрибольничная смертность были сопоставимы с данными 1995 года.
Вопрос о необходимости охвата «атипичных» агентов у всех пациентов также был недавно поднят в исследовании, проведенном в США 44.В этом проспективном исследовании атипичный агент был обнаружен только у 29 из 385 (7,5%) взрослых, а второй патоген также был выявлен более чем в половине этих случаев. Более того, макролид или тетрациклин были назначены только четырем из 29 пациентов, и ни один из 29 пациентов не умер.
Наконец, если «атипичные» агенты должны были играть значительную роль в общем исходе пневмонии, это следовало бы наблюдать в сравнительных исследованиях антибиотиков (хотя они были в основном направлены на демонстрацию эквивалентности, а не превосходства).Однако, за некоторыми исключениями 45, 46, исход пациентов, получавших только β-лактамы, был сравним с таковым у пациентов, получавших макролиды или хинолоны 47–54.
Взятые вместе, эти данные показывают, что нет необходимости включать лечение атипичных агентов для всех пациентов с ВП. Такое лечение может быть зарезервировано для тех, у кого есть сильное клиническое подозрение на такое заболевание (, например, пациента с ВП из географических регионов, в которых болезнь легионеров встречается очень часто) и тяжелобольным пациентам (которым необходим широкий охват, поскольку «Стоимость» введения неправильного антибиотика может привести к смерти).
Какова местная ситуация с устойчивостью к противомикробным препаратам?
Для некоторых патогенов ситуация с резистентностью во всем мире похожа. Это относится к Moraxella catarrhalis , которая почти во всех случаях продуцирует β-лактамазы, и к «атипичным» патогенам, таким как микоплазма, хламидиоз или легионелла, для которых нет проблем с приобретенной резистентностью. Однако для S. pneumoniae и H. influenzae риск устойчивости к противомикробным препаратам у внебольничных возбудителей ИДП варьируется как от страны к стране, так и внутри страны.Поэтому важно знать данные о местном сопротивлении и регулярно обновлять эти данные. Для H.influenzae уровень продукции β-лактамазы составляет 10-40%, в результате чего в некоторых странах хорошим выбором является только амоксициллин, тогда как комбинация с ингибитором β-лактама, например клавулановая кислота, должна использоваться в других. Для S. pneumoniae пониженная чувствительность к пенициллину обнаруживается у <5–> 50% населения, в зависимости от географической области, типа образца ( e.грамм. крови или носоглоточного секрета), а также из популяции 55. Однако даже в районах с высоким уровнем промежуточной или «высоко» резистентности пневмококков пенициллин или амоксициллин все еще можно надежно использовать в качестве терапии первой линии пневмококковой инфекции нижних дыхательных путей. Это утверждение основано на следующих фактах: 1) В регионах, в которых устойчивость к пенициллину присутствует в течение многих лет, минимальная ингибирующая концентрация антибиотика (МИК), подавляющего 90% штаммов бактерий (МИК90), по-прежнему составляет 1 мг · л ^{— 1}, а МИК> 4 мг · л ^-1 крайне редки 40, 55, 56; 2) При применении высоких доз пенициллина или амоксициллина адекватные концентрации в очаге инфекции достигаются даже при лечении высокорезистентных (МПК ≤4 мг · л ^-1) пневмококков 57; 3) На сегодняшний день исследования пневмонии, леченной пенициллинами или другими β-лактамами, с поправкой на основные факторы и тяжесть заболевания, показали аналогичный и благоприятный исход у пациентов, у которых инфекция была вызвана штаммами, устойчивыми к пенициллину, с таковыми при инфекциях. вызванные чувствительными к пенициллину штаммами 40, 55, 58–61; 4) Среди пневмококков с пониженной чувствительностью к пенициллину (МПК ≥0.1 мг · л ^-1), наблюдается значительная устойчивость к распространенным альтернативным антимикробным агентам, таким как другие β-лактамы, эритромицин, клиндамицин, тетрациклин и триметоприм / сульфаметоксазол 40, 56, 62. Для макролидов показатель устойчивости увеличился в течение последней половины 1990-х годов. В некоторых центрах распространенность резистентности к макролидам S. pneumoniae превышает таковую резистентности к пенициллину, и была выявлена корреляция между увеличением резистентности к макролидам и увеличением использования новых макролидов длительного действия 24.Уровень резистентности к макролидам часто очень высок, что делает невозможным его преодоление увеличением дозировки, и сообщалось о неудачах при использовании макролидов в качестве единственной терапии для CAP 63. Следует также отметить, что амоксициллин более активен против резистентных пневмококков, чем любой другой. доступных пероральных цефалоспоринов, и это чрезмерное использование последних также может быть важной движущей силой для резистентности к β-лактаму 24.
Полезность новых респираторных хинолонов и других новых антибиотиков
Старые хинолоны, такие как ципрофлоксацин и офлоксацин, обладают довольно низкой антипневмококковой эффективностью и не рекомендуются для эмпирического лечения ВП.Однако в течение 1990-х годов были разработаны фторхинолоны (FQ) с расширенным грамположительным спектром, которые, как показали рандомизированные исследования, имеют высокий показатель излечения, равный, а иногда и лучше, чем у лекарств, к которым они применялись. сравнил 13. К сожалению, несколько новых FQ (темафлоксацин, спарфлоксацин, грепафлоксин, тровафлоксацин и клинафлоксацин) были отменены вскоре после или даже раньше из-за проблем с безопасностью. Из оставшихся левофлоксацин (l-изомер офлоксацина) доступен в большинстве стран, тогда как моксифлоксацин и гатифлоксацин находятся на пути к продаже или лицензируются только в некоторых странах. В то время как MIC90 для S. pneumoniae левофлоксацина составляет ∼1 мг · л ⁻¹, обычно он составляет ≤0,25 мг · л ⁻¹ для двух новых FQ, которые поэтому иногда называют «респираторными». FQs.
Респираторные FQ имеют определенные преимущества. Они обладают широким спектром действия, включая все распространенные возбудители ИДП, высокой биодоступностью, хорошей проницаемостью, что приводит к высоким внутриклеточным концентрациям, длительным периодом полувыведения, позволяющим принимать один или два раза в день, и обладают быстрым бактерицидным действием.Однако их широкий спектр действия и широкое применение против многих других инфекций также вызывает озабоченность, поскольку широкое использование этого класса антибиотиков может привести к быстрому увеличению уже возникающих проблем с резистентностью 14. Устойчивость к хинолонам развивается поэтапно и постепенно увеличивается. одной мутации может быть достаточно для устойчивости к более старым FQ, тогда как дополнительная мутация (или мутации) необходима для развития устойчивости к более новым FQ.
Увеличение использования FQ, связанное с развитием устойчивости, было зарегистрировано в нескольких географических регионах, e.грамм. Канада, Испания и Гонконг 64–66. В Канаде резистентность к ципрофлоксацину среди изолятов пневмококка увеличилась с 1,5 до 2,9% в период с 1993 по 1998 год и была самой высокой среди пожилых людей, что коррелировало со степенью использования этих препаратов 64. Еще более резкое увеличение было зарегистрировано в Гонконге, где резистентность пневмококков (МИК ≥ 4 мг · л ^-1) была очень низкой в 1995 г., <0,5% для офлоксацина, но выросла до 12,1% для ципрофлоксацина, 5,5% для левофлоксацина и 2,2% для тровафлоксацина в 1998 г. 66.Четыре штамма пневмококков из гонконгского исследования были устойчивы к пенициллину с МПК 1–3 мг · л ⁻¹, эритромицину с МПК 2–6 мг · л ⁻¹ и хинолонам с МПК> 32 мг. · L ⁻¹ для ципрофлоксацина и левофлоксацина и 2, 16 и> 32 мг · L ⁻¹ для тровафлоксацина. Таким образом, все четыре штамма можно было лечить высокими дозами пенициллина, но только один — тровафлоксацином и ни один — эритромицином. Клинически риск неэффективности ципрофлоксацина при лечении пневмококковых инфекций был известен с начала 1990-х годов 67, 68, но теперь также начинают поступать сообщения о неэффективности левофлоксацина 69.Кроме того, недавно сообщалось о клинической неэффективности тровафлоксацина у пациента с бактериемической пневмококковой пневмонией (МПК для тровафлоксацина 8 мг · л ^-1) 70.
Таким образом, может быть разумным не использовать респираторные FQ в качестве терапии первой линии для LRTI, а оставить эти препараты для отдельных пациентов с CAP 14. Примерами таких пациентов являются те, у которых есть документально подтвержденная инфекция высокорезистентными пневмококками (MIC > 4 мг · л ^-1) или Legionella spp., страдаете аллергией на альтернативные агенты, не смогли использовать схему первого ряда или серьезно больны и нуждаются в лечении в интенсивной терапии, где FQ может быть одной из альтернатив для комбинации с β-лактамом. Однако следует отметить, что, когда показан хинолон, следует использовать один из новых респираторных FQ, поскольку они с меньшей вероятностью вызывают развитие резистентности, чем старые.
Среди других новых антибиотиков особый интерес для лечения НИОТ представляют две группы: оксазолидоны и кетолиды.Одно вещество из бывшей группы, линезолид, в настоящее время лицензировано в нескольких странах. Линезолид — это строго грамположительный антибиотик, который также активен против пневмококков с высокой устойчивостью к пенициллину и других устойчивых грамположительных организмов, которые могут быть трудно поддаются лечению, таких как устойчивый к метициллину Staphylococcus aureus и устойчивый к ванкомицину энтерококк 71. Роль Линезолида при лечении местных инфекций нижних дыхательных путей еще предстоит разработать, но он, вероятно, будет полезен в основном в качестве терапии второй линии при задокументированных инфекциях, вызванных резистентными пневмококками.И наоборот, телитромицин, первый из кетолидных антибиотиков, который находится на пути к лицензированию в некоторых странах, может быть потенциальным выбором в эмпирической терапии ВП. Несмотря на то, что он получен химическим путем из макролидов, он обеспечивает сильную активность как против обычных «атипичных» патогенов, так и против обычных бактерий LRTI, включая те, которые устойчивы к β-лактамам и антибиотикам макролида / линкозамида / стрептограмина B 72. В трех рандомизированных двойных слепых сравнительных исследованиях легкой степени до умеренной ВП показатель клинического успеха телитромицина составил> 90% и продемонстрировал эквивалентность амоксициллину, кларитромицину и тровафлоксацину 73.
Оценка степени тяжести заболевания и необходимости госпитализации
Необходимость госпитализации часто, но не всегда, связана с тяжестью заболевания. Неспособность поддерживать газообмен или стабильное кровообращение являются очевидными маркерами тяжелого заболевания, тогда как отсутствие адекватного ухода и механизмов социальной поддержки, а также неспособность поддерживать потребление жидкости могут отражать тяжелое заболевание, возраст и / или основные состояния.
К сожалению, до сих пор не существует единой оценки степени тяжести, которая могла бы просто и надежно предсказать, нуждается ли пациент в стационарном лечении или исход LRTI.Чтобы иметь значение в амбулаторных условиях, оценка степени тяжести должна основываться только на симптомах и признаках. В 1993 году Британское торакальное общество (BTS) сформулировало прогностическую формулу, специфичную для ВП, в которой одно из двух дискриминантных правил основывалось только на наблюдении у постели больного 8. Это правило основывалось на пациентах в возрасте 18–74 лет, лечившихся в больнице по поводу ВП. , включали наличие частоты дыхания ≥30 вдохов в минуту ^-1, диастолического артериального давления ≤60 мм рт.ст. и спутанности сознания.Наличие двух из этих трех критериев было тесно связано со смертью, но чувствительность и положительная прогностическая ценность как этого, так и второго правила, в котором замешательство заменялось концентрацией мочевины в крови> 7 мМ, были низкими. Недавние проверки как исходного правила BTS, так и слегка измененной версии этого правила также показали, что они работают плохо, особенно у пациентов в возрасте ≥75 лет 74, 75. В гораздо более сложном правиле прогнозирования, полученном и подтвержденном с использованием двух разных больших выборок среди пациентов с ВП в США первый класс (класс риска I) основан только на клинической информации, тогда как для стратификации классов риска II – V требуются радиологические и лабораторные данные 76.Пациенты, принадлежащие к классу риска I, были в возрасте ≤50 лет, не имели основных заболеваний или изменений жизненно важных функций и демонстрировали очень низкую смертность (0,1–0,4%). Смертность также была низкой во II и III классах риска (0,6–0,7 и 0,9–2,8% соответственно), но резко возросла до 9,3% в классе риска IV и 27% в классе риска V. пациенты с самым низким классом риска (I и II) могут безопасно лечиться амбулаторно, тогда как пациенты с классом III могут нуждаться в кратковременном пребывании в больнице 12, 13. Однако следует отметить, что эти прогностические оценки основаны на группах пациентов и не всегда могут быть применимы к отдельным пациентам 77, 78. Следует также учитывать социальные факторы. Кроме того, возраст играет доминирующую роль в окончательной оценке, что необходимо учитывать при оценке молодых людей с ВП. Кроме того, в эту оценку не включены некоторые «классические» негативные прогностические факторы, такие как лейкопения, алкоголизм или многодольная пневмония. Таким образом, 20-летняя женщина с однодневным анамнезом лихорадки и кашля, у которой обнаружены многодольные рентгенологические изменения, но без плевральной жидкости, частота дыхания 40 вдохов · мин ^-1 и сатурация кислорода 80% пациентов, находящихся в помещении, будут классифицированы как пациенты с низким уровнем риска (класс II).Аналогичным образом, 55-летний мужчина-алкоголик с двусторонней пневмонией, лейкопенией, частотой дыхания 25 вдохов · мин ^-1 и сатурацией кислорода 85% также будет причислен к пациенту с низким риском (класс II). . Немногие врачи позволили бы любому из этих двух пациентов уйти только по рецепту антибиотика.
Выявление тяжелобольных пациентов с ВП, которые могут нуждаться в лечении в ОИТ, также сложно. Несомненно, пациенты, отвечающие критериям правила BTS, могут быть кандидатами на лечение в интенсивной терапии.Пересмотренные критерии Американского торакального общества (ATS) для «тяжелой ВБП» могут быть полезны 15. Правило ATS основано на наличии хотя бы одного основного критерия (потребность в искусственной вентиляции легких, увеличение размера инфильтратов на> 50% в течение 48 часов, септический шок или потребность в вазопрессорах в течение> 4 часов и острая почечная недостаточность) или два второстепенных критерия (частота дыхания ≥30 вдохов · мин ⁻¹, артериальное давление кислорода / фракция кислорода на вдохе <250, двусторонняя / многодольная пневмония, систолическое артериальное давление ≥90 мм рт. ст. и диастолическое артериальное давление ≤60 мм рт. ст.).Наконец, оценка острой физиологии, возраста и хронического состояния здоровья II, как было показано, четко определяет тех, кто находится в группе риска смерти от пневмококковой бактериемической пневмонии 20, 79.
Таким образом, основная трудность при оценке степени тяжести заключается в выявлении тех пациентов с ИДП, которые не являются ни наименее, ни наиболее тяжелыми, и которые могут нуждаться в стационарном лечении. Рекомендации автора относительно того, когда пациенты обычно должны быть госпитализированы, показаны в таблице 1⇓.
Таблица 1
Факторы медицинского риска у пациентов с острой внебольничной инфекцией нижних дыхательных путей, указывающие на вероятную пользу от госпитализации
Лечение инфекций нижних дыхательных путей
Острый бронхит
Как обсуждалось выше, острый бронхит чаще всего является вирусным заболеванием, и антибиотиков следует избегать 12. В обзоре девяти двойных слепых плацебо-контролируемых исследований не было обнаружено никаких преимуществ для антибиотиков (доксициклин или эритромицин) в семи, тогда как антибиотики (эритромицин и триметоприм / сульфаметоксазол) были немного лучше, чем плацебо в двух 80. Кроме того, два из этих исследований показали, что бронходилататоры превосходят антибиотики в уменьшении кашля и других симптомов. В недавнем Кокрановском обзоре было отмечено небольшое преимущество антибиотиков, но не у пациентов, которые также имели симптомы простуды и болели менее 1 недели 81. Кроме того, это небольшое преимущество было уравновешено увеличением побочных эффектов при использовании антибиотиков. .
Обострение хронического бронхита / хроническая обструктивная болезнь легких
Хронический бронхит определяется как продуктивный кашель в течение ≥3 месяцев · год ^-1 в течение ≥2 лет подряд, тогда как термин хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) используется для описания нескольких патофизиологических состояний, характеризующихся обструкцией воздушного потока, включая хронический бронхит, но также эмфизема, астма и бронхоэктазы 82.Клинические различия между этими состояниями не всегда ясны, но в дальнейшем основное внимание будет уделено пациентам, у которых есть обострения ХОБЛ, связанные с хроническим бронхитом или эмфиземой (AE-CB / COPD). Общепринятого определения НЯ-ХБ / ХОБЛ нет, но большинство включает один или несколько из трех основных результатов: усиление одышки, увеличение гнойности мокроты и увеличение объема мокроты 83.
Бактерии могут быть выделены из мокроты примерно в 50% случаев AE-CB / COPD, но вопрос о том, представляет ли это колонизацию бронхов или инфекцию, долгое время оставался спорным 84.Проблема интерпретации культур из нижних дыхательных путей хорошо проиллюстрирована двумя исследованиями с использованием бронхоскопии с защищенной щеткой для образцов для получения незагрязненных образцов, одно у 18 стабильных пациентов с ХОБЛ, а другое у 54 пациентов с тяжелыми НЯ-ХБ / ХОБЛ, нуждающихся в ОИТ. лечение 85, 86. Значительный рост бактерий (≥10 ³ колониеобразующих единиц (КОЕ) · мл ^-1) был обнаружен у 44% пациентов, получавших ОИТ, но также и у 33% пациентов со стабильной ХОБЛ. пациенты, причем примерно с таким же спектром возбудителей; H.influenzae или другой вид Haemophilus , S. pneumoniae , M. catarrhalis , S. aureus и случайный представитель Enterobacteriaceae или Pseudomonas aeruginosa . Однако единственное отличие заключалось в том, что интенсивный рост бактерий (≥10 ⁵ КОЕ · мл ^-1) был обнаружен у 24% пациентов, получавших ОИТ, , т.е. на больше, чем у половины пациентов со значительной культурой, но совсем не среди стабильных пациентов (рис.2⇓). В другом исследовании рост патогенных бактерий был обнаружен в два раза чаще на уровне ≥10 ³ КОЕ · мл ⁻¹ и в четыре раза чаще при ≥10 ⁴ КОЕ · мл ⁻¹ у пациентов с AE-CB / COPD, чем в контрольной группе 87, что подтверждает роль бактерий в подмножестве AE-CB / COPD. Соответственно, было обнаружено, что антибиотики полезны для отдельных пациентов с AE-CB / COPD 82, 88. Положительный эффект более вероятен у пациентов с тяжелым, а не менее тяжелым AE-CB / COPD.Степень тяжести можно оценить с помощью клинической оценки или критериев, разработанных N. R. Anthonisen 82. Согласно критериям Anthonisen et al. 89, тяжелое обострение (тип 1) включает все три, а умеренное обострение (тип 2) — два из трех основных симптомов НЯ-ХБ / ХОБЛ. Предлагаемые рекомендации относительно того, когда следует рассмотреть возможность лечения антибиотиками, приведены в таблице 2⇓. Посев мокроты имеет ограниченную ценность при амбулаторном лечении нетяжелой формы АЕ-ХБ / ХОБЛ. Однако у пациентов с тяжелым заболеванием посев мокроты или, если возможно, защищенных образцов, полученных бронхоскопическим путем, может иметь значение, если эмпирическое лечение не дает результатов.Выбор антибиотиков для эмпирического лечения основан на спектре патогенов, вызывающих AE-CB / COPD, местной резистентности и тяжести заболевания. Важно отметить, что все плацебо-контролируемые исследования антибиотиков проводились с «старыми» препаратами, такими как амоксициллин, тетрациклины и триметоприм / сульфаметоксазол, и что до сих пор нет опубликованных рандомизированных слепых исследований, показывающих превосходство новых препаратов. такие как цефалоспорины или хинолоны 83. H.influenzae или другие виды Haemophilus и S. pneumoniae являются наиболее распространенными и важными патогенами, за которыми следует M. catarrhalis , и они должны быть основной целью лечения (таблица 3). Роль атипичных патогенов для пациентов с НЯ-ХБ / ХОБЛ еще более сомнительна, чем для пациентов с ВП, и они не нуждаются в регулярном покрытии. Для более тяжелых пациентов или тех, кто прошел повторные курсы антибиотиков в течение последних месяцев, может потребоваться более широкое лечение, включая покрытие против S.aureus , Enterobacteriaceae и, у пациентов, ранее подвергавшихся колонизации, P. aeruginosa . Пероральное лечение в большинстве случаев является адекватным, но тяжелобольным на начальном этапе может потребоваться внутривенное введение антибиотиков.
Рис. 2.—
Рост бактерий в образцах, полученных с помощью бронхоскопии и защищенной щетки для образцов: a) у 18 пациентов со стабильной хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) 85; и б) 54 пациента с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающихся в лечении в отделении интенсивной терапии и ИВЛ 86. □: нет роста; ┘: <10 ³ колониеобразующих единиц (КОЕ) · мл ^-1; : 10 ³ –10 ⁵ КОЕ · мл ^-1; ▪: ≥10 ⁵ КОЕ · мл ^-1.
Таблица 2
Показания к лечению антибиотиками при обострениях хронической обструктивной болезни легких
Таблица 3
Эмпирическая терапия антибиотиками при обострениях хронического бронхита / хронической обструктивной болезни легких
Внебольничная пневмония
В идеале, начальное лечение ВБП антимикробными препаратами должно быть направлено на конкретный патоген, вызывающий заболевание.Однако доступно несколько методов быстрой микробиологической диагностики, и результаты таких тестов редко бывают под рукой, когда начинается лечение антибиотиками. Таким образом, в большинстве случаев лечение следует начинать эмпирически.
Этиологический диагноз
В большинстве случаев в амбулаторных условиях не требуется микробиологических исследований. Однако у госпитализированных пациентов важно попытаться установить этиологический диагноз, уметь переключиться на конкретное лечение и сформировать основу для изменения лечения в случае неудачи эмпирической терапии.В последнем случае перед сменой лечения следует провести повторные диагностические исследования 90. У пациента, проходящего лечение в больничной палате, забор проб должен включать посев крови, мокроту, если она доступна для окрашивания по Граму и посев, и мочу для антигенного обнаружения Legionella. pneumophila , если есть эпидемиологическое или клиническое подозрение на легионеллез. Мочу также можно проанализировать на наличие пневмококкового антигена, и, если она есть, плевральную жидкость следует отправить на посев. У тяжелобольного пациента, нуждающегося в лечении в отделении интенсивной терапии, также следует рассмотреть возможность применения инвазивных методов диагностики, предпочтительно фиброоптической бронхоскопии с использованием пробы с защищенной щеткой и бронхоальвеолярного лаважа. Образцы нижних дыхательных путей, полученные при бронхоскопии, следует анализировать с использованием аэробных и анаэробных культур, а также с помощью посевов и / или иммунологических методов на легионеллы, вирусы, микоплазмы, хламидии, Pneumocystis carinii , а иногда и другие грибы.
Рекомендации по внебольничной пневмонии
Как отмечалось выше, в 2000 и 2001 годах были опубликованы четыре североамериканских набора руководств по ведению ВП 12–15.Рекомендуемое ими эмпирическое лечение антибиотиками кратко изложено в таблице 4⇓ вместе с рекомендациями Европейского респираторного общества, опубликованными в 1998 году 10, с целью достижения некоторого баланса через Атлантику. Зачем тогда есть гайдлайны? Основанием для руководящих принципов является то, что ВП — это распространенное и серьезное заболевание, включающее несколько этиологических агентов и развивающуюся проблему устойчивости. Кроме того, несмотря на обширные исследования, существует несколько состояний, которые были бы столь спорными с точки зрения лечения. Во время работы над рекомендациями информация из сотен исследований синтезируется и оценивается, и окончательная рекомендация формирует основу для единого подхода к эмпирическому лечению ВП. Потребность в руководящих принципах и политике для достижения более единообразного подхода к эмпирическому лечению может варьироваться от страны к стране, от больницы к больнице и от отделения к отделению. Примером различий в практике применения антибиотиков может служить исследование, сравнивающее бактериемическую пневмококковую пневмонию в Швеции и США с тех времен, когда резистентность пневмококка не вызывала беспокойства в последней стране.В этом исследовании эмпирическая терапия ВП у пациентов из США и Швеции, соответственно, включала пенициллин или ампициллин у 34 против 83%, цефалоспорин у 29 против 6%, аминогликозид у 20 против 3% и два или более препарата в 37 против 5%. Поскольку комбинированное лечение все еще редко используется в Швеции для эмпирического стационарного лечения ВП (см. Выше), внедрение североамериканских руководств, рекомендующих как β-лактам, так и макролид или респираторный хинолон, приведет к чрезмерному использованию антибиотиков в Швеции.Такой же эффект будет наблюдаться в нескольких других европейских странах. Другой возможный негативный эффект от использования руководств по ведению ВП и их использования может заключаться в том, что врачи перестают критически оценивать имеющиеся клинические данные. Следование алгоритму может быть проще, но это может привести к неправильному решению, поскольку ни одно руководство не охватывает все вариации в представлении пациента, и ни один антибиотик не охватывает все микробные причины ВП. Даже использование набора руководящих принципов может быть трудным. Первый вопрос: какой использовать? Один автор внес свой вклад в разработку трех североамериканских наборов руководящих принципов, опубликованных в 2000 и 2001 годах 12, 13, 15, и четыре автора внесли свой вклад в два из трех.Однако рекомендации этих трех наборов руководств значительно различаются. Второй вопрос заключается в том, были ли утверждены рекомендации. Да, но результаты этих исследований противоречивы, особенно в том, что касается лечения антибиотиками. Основное предубеждение, снижающее силу доказательств всех этих исследований, состоит в том, что выбор эмпирической антимикробной терапии не контролировался, то есть причина, по которой конкретному человеку был прописан определенный эмпирический препарат, неизвестна.Это следует иметь в виду при интерпретации положительных результатов этих исследований, указывающих на то, что выполнение рекомендаций может привести к снижению затрат, сокращению продолжительности пребывания в стационаре и снижению смертности, по крайней мере, в США. В одном проспективном когортном исследовании с участием почти 900 амбулаторных пациентов с ВП 92 стоимость антибиотикотерапии у пациентов в возрасте ≤60 лет была ниже, если противомикробная терапия соответствовала, а не противоречила рекомендациям ATS 1993 7. И наоборот, для пациентов в возрасте> 60 лет или при некоторой коморбидности использование рекомендаций привело к более обширному лечению антибиотиками без улучшения медицинского результата. В другом ретроспективном исследовании с использованием регрессионного анализа Кокса медицинских карт почти 13000 пациентов в возрасте 65 лет и старше, лечившихся в больнице с ВП, лечение цефалоспорином второго или третьего поколения плюс макролид или только FQ было связано с более низким 30 -дневная смертность, чем в контрольной группе (только цефалоспорин третьего поколения) 93. Использование ингибитора β-лактам / β-лактамазы плюс макролид или аминогликозида плюс другого агента было связано с более высокой 30-дневной смертностью. Как ни странно, использование одного только ингибитора β-лактам / β-лактамаз не было связано с более высокой смертностью, и, опять же, было невозможно контролировать, почему были выбраны различные конкретные методы лечения.В третьем исследовании, обсуждавшемся выше, было обнаружено, что использование макролидов как части начального лечения ВП сокращает LOS 39. Однако этот результат вполне мог быть эффектом способности врачей выявлять пациентов с «атипичными» и менее тяжелая пневмония. В четвертом ретроспективном исследовании было обнаружено различное влияние специфической антибактериальной терапии на 30-дневную смертность у ~ 10 000 пациентов в возрасте 65 лет и старше, лечившихся в больнице с ВП, в течение трех разных лет: 1993, 1995 и 1997 94. В течение этих 3 лет. , использование одного β-лактама снизилось с 57 до 49%, тогда как использование комбинации β-лактама с макролидом увеличилось с 10 до 25%.Монотерапия макролидами и монотерапия FQ применялись только в 1-2% случаев в течение всех 3 лет. В 1993 году, но не в 1995 или 1997 годах, комбинация β-лактама с макролидом была связана с более низкой смертностью, чем при использовании одного β-лактама. Таким образом, это может отражать тот факт, что в 1993 г., до того, как были внедрены первые рекомендации, макролиды были добавлены в основном по подозрению на атипичную пневмонию, группу пациентов с низкой смертностью.
Таблица 4
Последние рекомендации по лечению антибиотиками внебольничной пневмонии
Два исследования, проведенные в Канаде и США, предлагают наиболее убедительные доказательства того, что внедрение руководств или важнейших путей лечения ВП может принести пользу как для здоровья, так и для экономики 95, 96. Однако невозможно оценить роль противомикробного лечения per se , поскольку был изучен весь процесс лечения, включая правило клинического прогнозирования для решения о госпитализации, выбор эмпирических антибиотиков и практические рекомендации.
Предлагаемая стратегия эмпирического лечения внебольничной пневмонии
Личный взгляд автора на эмпирическую терапию ВП у амбулаторных пациентов показан на рисунке 3⇓, а в отношении стационарного лечения — в таблице 5⇓.Как можно видеть, эта стратегия основана на тяжести заболевания плюс «наиболее вероятный патоген» в различных категориях пациентов. Используя эту стратегию, большинство пациентов с нетяжелой формой болезни получали бы монотерапию, чаще всего только β-лактамом. Этот β-лактам должен представлять собой пенициллин или амоксициллин ± клавулановую кислоту (перорально или в / в ) или цефалоспорин второго или третьего поколения ( в / в ). У пациентов, у которых легионелла маловероятна, неэффективность терапии будет наблюдаться у некоторых пациентов с микоплазмой или хламидийной пневмонией, что, в свою очередь, может привести к несколько более длительному пребыванию в стационаре. Однако это должно быть сбалансировано с огромными расходами, вызванными проблемами устойчивости к антибиотикам, связанными с чрезмерным использованием антибиотиков.
Рис. 3.—
Предлагаемая стратегия эмпирического амбулаторного лечения внебольничной пневмонии (ВП) у иммунокомпетентного взрослого человека. ХОБЛ: хроническая обструктивная болезнь легких.
Таблица 5
Предлагаемая стратегия эмпирического стационарного лечения внебольничной пневмонии (ВП) у иммунокомпетентных взрослых
Внутривенное
по сравнению с пероральным лечением
Пероральное лечение антибиотиками, вероятно, безопасно и рентабельно в значительной части случаев нетяжелой ВП, если пациент, вероятно, будет принимать и абсорбировать данное лекарство.В рандомизированном исследовании пациентов с ИНДП, из которых около 40% имели рентгенологически подтвержденную ВП, сравнивали пероральный амоксициллин + клавулановую кислоту с в / в. амоксициллин + клавулановая кислота или в / в. цефалоспоринов, различий в результатах между группами не было 41. Однако у тех, кто начал перорально амоксициллин, пребывание в больнице было значительно короче. Ранний переход (через 2–3 дня) с i.v. к пероральным антибиотикам у пациентов, ответивших на терапию, также снижает продолжительность пребывания в больнице без риска для пациента 98–100.Безопасность раннего перехода с i.v. на пероральные антибиотики соответствует опыту Швеции, где в.в. лечение на протяжении всего пребывания в больнице никогда не было обычной практикой. В процитированных выше исследованиях ведения ВП в шведских отделениях инфекционных болезней средняя продолжительность в / в. курс лечения составлял 2 дня (в среднем 3,1 дня) в 1997 г. (неопубликованные данные).
Оптимальная дозировка и продолжительность лечения
Обширный обзор оптимальной дозировки и продолжительности лечения выходит за рамки данной статьи.В целом, однако, для эффективности, а также для предотвращения развития резистентности важно использовать достаточно высокие или достаточно частые дозы, а не продлевать терапию на срок> 7–10 дней (за исключением лечения легионеллеза, где 2–3 дня). рекомендуется продолжительность в несколько недель). Время, превышающее минимальную ингибирующую концентрацию антибиотика, очень важно для убивающей активности большинства антибиотиков для инфекций нижних дыхательных путей, например. пенициллины, другие β-лактамы и большинство макролидов.Таким образом, важно использовать достаточно короткие интервалы между приемами этих агентов. Напротив, хинолоны демонстрируют зависящее от концентрации уничтожение бактерий, проиллюстрированное, например, площадью под кривой по отношению к минимальной ингибирующей концентрации антибиотика, ингибирующего 90% бактериальных штаммов, что делает более важным, чтобы каждая доза была достаточно высокой.
антибиотиков для лечения бронхоэктазов — Новости бронхоэктазов сегодня
Антибиотики обычно используются у людей с бронхоэктазами для лечения рецидивирующих инфекций легких.Они используются для лечения и профилактики обострений, а также для уменьшения количества бактерий, присутствующих в легких.
Ведение бронхоэктазов
Помимо рекомендованной физиотерапии и ингаляционного флутиказона, которые могут уменьшить воспаление и улучшить обструкцию дыхательных путей, некоторым людям может потребоваться длительный прием пероральных антибиотиков при бронхоэктазах из-за повторяющихся обострений или обострений. ² Антибиотики можно также вдыхать с помощью небулайзера.
Иногда легкие людей с бронхоэктазами хронически инфицированы бактериями, размножающимися в слизи.Из-за утолщения и рубцевания стенки дыхательных путей, которые типичны для бронхоэктазов, эффективность лечения антибиотиками может быть снижена. Более тяжелые инфекции или инфекции у людей, которые клинически нездоровы или не реагируют на пероральные антибиотики, могут нуждаться в внутривенном введении антибиотиков и, возможно, в условиях больницы.
Одной из наиболее сложных для лечения бактерий является Pseudomonas aeruginosa . Он устойчив к большинству антибиотиков при нормальных дозировках.
Исследования использования антибиотиков при лечении бронхоэктазов
Пять исследований, посвященных длительному применению антибиотиков при гнойных бронхоэктазиях, дали положительные результаты в отношении антибиотиков, влияющих на объем и количество бактерий в мокроте.Азитромицин уменьшал количество обострений по сравнению с обычным лечением, в то время как гентамицин, вдыхаемый дважды в день в течение трех дней, улучшал выработку мокроты, инфекцию, обструкцию дыхательных путей и способность выполнять упражнения. Ингаляция тобрамицина дважды в день в течение четырех недель удалила Pseudomonas aeruginosa у 35% группы участников и улучшила состояние у 62% пациентов в этих исследованиях. Ингаляции цефтазидима и тобрамицина два раза в день в течение 12 месяцев снизили количество госпитализаций и продолжительность пребывания в больнице.
Лечение антибиотиками при обострениях бронхоэктазов
Люди с бронхоэктазами могут откашливать значительное количество мокроты, даже если они здоровы. Поэтому важно выявить обострения или вспышки болезни, когда они возникают, чтобы начать соответствующее лечение.
Пероральные антибиотики, которые в настоящее время используются для лечения обострений бронхоэктазов у взрослых, включают амоксициллин, 500–1000 мг три раза в день против Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae; коамоксиклав, 625 мг 3 раза в день, для Moraxella catarrhalis; флуклоксациллин, 500–1000 мг четыре раза в день, для Staphylococcus aureus; рифампицин, 400–600 мг один раз в день, фуцидин, 500 мг три раза в день, и ципрофлоксацин, 750 мг два раза в день, для синегнойной палочки и кишечной палочки (палочковидные бактерии, обычно присутствующие в кишечнике).
Внутривенные антибиотики могут потребоваться в тяжелых случаях или когда пероральное применение не помогает при обострении. Внутривенные антибиотики, которые в настоящее время используются в таких случаях: бензилпенициллин по 1,2 г четыре раза в день против Streptococcus pneumoniae; цефуроксим 1,5 г три раза в день или цефтриаксон 2 г один раз в день для Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis ‘ ванкомицин для MRSA; цефтазидим по 2 г 3 раза в день против Pseudomonas aeruginosa; и цефуроксим 1.По 5 г трижды в день при кишечной палочке.
Антибиотики длительного действия при бронхоэктазах
Антибиотики длительного действия используются у людей с бронхоэктазами для улучшения симптомов болезни, уменьшения частоты обострений и улучшения качества жизни. К ним относятся амоксициллин, 500 мг два раза в день, от Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis; флуклоксациллин, 500–1000 мг два раза в день, для Staphylococcus aureus; и триметоприм 200 мг два раза в день для MRSA.
Будущие стратегии лечения антибиотиками
Лечение людей с бронхоэктазами антибиотиками может измениться по мере роста интереса к ингаляционным формам лечения как альтернативе пероральным антибиотикам. Были разработаны новые небулайзированные (амикацин, азтреонам, колистин и фосфомицин с тобрамицином) и сухие порошковые (ципрофлоксацин, колистин и тобрамицин) формы, которые могут принести пользу этим пациентам.
Bronchiectasis News Today — это исключительно новостной и информационный веб-сайт об этом заболевании.Он не предоставляет медицинских консультаций, диагностики или лечения. Этот контент не предназначен для замены профессиональных медицинских консультаций, диагностики или лечения. Всегда обращайтесь за советом к своему врачу или другому квалифицированному поставщику медицинских услуг по любым вопросам, которые могут у вас возникнуть относительно состояния здоровья. Никогда не игнорируйте профессиональные медицинские советы и не откладывайте их поиск из-за того, что вы прочитали на этом веб-сайте.
Никаких анализов, лекарства не рекомендуются при остром кашле с подозрением на острый бронхит у иммунокомпетентных взрослых | Еженедельник терапевтов ACP
Иммунокомпетентные взрослые амбулаторные пациенты не нуждаются в тестировании или лечении острого кашля это, как полагают, связано с острым бронхитом, согласно CHEST Expert Cough. Панель.
Группа рассмотрела доказательства по диагностике и лечению кашля, вызванного острым бронхитом, у взрослых иммунокомпетентных амбулаторных пациентов, чтобы обновить руководство Американского колледжа грудных врачей 2006 г. предмет. Группа определила острый бронхит как «острое заболевание нижних дыхательных путей. инфекция тракта, проявляющаяся преимущественно кашлем с выделением мокроты или без него, продолжительностью не более 3 недель при отсутствии клинических или недавних рентгенологических данных предложить альтернативное объяснение.»Систематический обзор и обновленные данные поиск проводился для определения роли исследований помимо клинической оценки у пациентов с острым бронхитом, а также эффективность и безопасность лекарств от кашля у таких пациентов. Отчет комиссии был опубликован 21 февраля. по СУНДУК .
Систематический обзор и поиск обновленных доказательств не выявили подходящих исследований относительно роли исследований, и только одно подходящее исследование рассматривало лекарства.В последнем исследовании было проведено многоцентровое слепое рандомизированное исследование с участием 416 первичных пациенты, страдающие респираторными симптомами менее одной недели, без разницы был обнаружен по количеству дней с кашлем среди получавших антибиотик и те, кто получал пероральные НПВП по сравнению с плацебо. На основании этих выводов панель рекомендована против рутинных тестов в целевой популяции иммунокомпетентных взрослые амбулаторные пациенты с кашлем при подозрении на острый бронхит.Если острый бронхит сохраняется или ухудшается, комиссия предложила рассмотреть возможность повторной оценки и целевого исследование, в том числе рентген грудной клетки, мокрота на микробный посев, пик выдоха скорость потока, общий анализ крови и измерение маркеров воспаления (например, C-реактивного уровень белка).
Что касается лечения, комиссия предложила не назначать антибиотики, противовирусные препараты в обычном порядке. терапия, противокашлевые средства, ингаляционные бета-агонисты, ингаляционные холинолитики, ингаляционные кортикостероиды, пероральные кортикостероиды, пероральные НПВП или другие методы лечения до тех пор, пока исследования не подтвердят их использование становится доступным.Комиссия предложила рассмотреть возможность антибактериальной терапии, если обострение острого бронхита, вероятно, возникнет осложняющая бактериальная инфекция. Группа отметила, что дифференциальные диагнозы, такие как хроническая обструктивная легочная болезнь, астма и бронхоэктазы, которые могут потребовать другого лечения, также должны считать.
Все эти рекомендации были неклассифицированными консенсусными заявлениями из-за отсутствия доступные доказательства, побуждающие группу призвать к исследованиям достоверных критериев оценки результатов для оценки разрешения кашля при подозрении на острый бронхит, а также рандомизированные контролируемые испытания для оценки потенциальной роли лечения антибиотиками и неантибиотиками.«Пациенты с состояниями, которые могут имитировать острый бронхит, например, кашлевый вариант. астма, обострения хронического бронхита, обострения бронхоэктазов, следует исключить бактериальный синусит и простуду », — отметили участники комиссии. написал. «Пока эти исключительные условия не будут рассмотрены и исключены, истинная частота острого бронхита как отдельного клинического проявления неизвестна.”
Бронхит, лечение антибиотиками (взрослые)
Бронхит — это инфекция дыхательных путей (бронхов) в легких. Часто возникает при простуде. Это заболевание заразно в течение первых нескольких дней и распространяется по воздуху при кашле и чихании или при прямом контакте (прикосновение к больному, а затем прикосновение к собственным глазам, носу или рту).
Симптомы бронхита включают кашель со слизью (мокротой) и субфебрильную температуру. Бронхит обычно длится от 7 до 14 дней. Легкие случаи можно лечить простыми домашними средствами. Более тяжелая инфекция лечится антибиотиками.
Уход на дому
При уходе за собой дома соблюдайте следующие правила:
Если у вас серьезные симптомы, первые 2–3 дня отдыхайте дома. Когда вы вернетесь к своим обычным занятиям, не позволяйте себе слишком уставать.
Не курите. Также держитесь подальше от пассивного курения.
Вы можете использовать отпускаемые без рецепта лекарства для контроля температуры или боли, если не было прописано другое лекарство. Если у вас хроническое заболевание печени или почек, или когда-либо была язва желудка или желудочно-кишечное кровотечение, проконсультируйтесь с вашим врачом перед использованием этих лекарств. Также поговорите со своим врачом, если вы принимаете лекарства от тромбов. Никогда не следует давать аспирин лицам моложе 18 лет, страдающим вирусной инфекцией или лихорадкой.Это может вызвать серьезное повреждение печени или головного мозга.
У вас может быть низкий аппетит, поэтому вам подойдет легкая диета. Сохраняйте водный баланс, выпивая от 6 до 8 стаканов жидкости в день. Сюда входят вода, безалкогольные напитки, спортивные напитки, соки, чай или суп. Дополнительные жидкости помогут разжижить слизь в носу и легких.
Безрецептурные лекарства от кашля, простуды и ангины не сокращают продолжительность болезни, но могут быть полезны для уменьшения симптомов. Не используйте противоотечные средства, если у вас высокое кровяное давление.
Завершить прием всех антибиотиков. Делайте это, даже если уже через несколько дней вы почувствуете себя лучше.
Последующее наблюдение
Наблюдение за вашим лечащим врачом или в соответствии с рекомендациями. Если вам делали рентген или ЭКГ (электрокардиограмму), специалист рассмотрит их. Вам сообщат обо всех новых результатах анализов, которые могут повлиять на ваше лечение.
Если вам 65 лет или больше, вы курите или страдаете хроническим заболеванием легких или заболеванием, которое влияет на вашу иммунную систему, спросите своего лечащего врача о вакцинации от пневмококка и ежегодной прививки от гриппа (вакцины против гриппа).