Руководство по лечению хронического синусита | #02-03/99

Каковы диагностические признаки острых и хронических синуситов?

Показаны ли антибиотики, и если да, то в каком случае?
Каких пациентов стоит направлять к специалистам?

Oбзоры, касающиеся диагностики и лечения болезней придаточных пазух носа (ППН), чаще всего вызывают множество новых вопросов, поскольку точный диагноз осложняется неспецифичностью неинвазивных методов обследования. Эмпирическое лечение, особенно с помощью антибиотиков, как правило, считается успешным, хотя во многих случаях наступает спонтанное выздоровление без какого-либо лечения.

Цель этого обзора — осветить современные представления о природе воспаления ППН и дать логические и фактические обоснования медикаментозного либо хирургического лечения.

Анатомия и физиология. Носовая полость и ППН наделены важными физиологическими функциями.

Преимущественно через полость носа проходит вдыхаемый и выдыхаемый воздух, поэтому нос должен обладать защитными механизмами, способными оградить воздухоносные пути от вдыхаемых патогенов и инородных тел.

Рисунок 1. Слизь стекает назад в носоглотку вследствие движений ресничек

Железы реснитчатого эпителия носа и ППН производят поверхностный слизистый слой. Он задерживает частички веществ, а реснички, находящиеся в постоянном движении, проталкивают их назад, в носоглотку (см. рис. 1).

И верхнечелюстная, и лобная пазухи вентилируются через каналы, в свою очередь проходящие через переднюю решетчатую область. Очень важно, чтобы эти пути оставались проходимыми, поскольку нормальный отток слизи нужен для поддержания воздухонаполнения пазух.

Важная роль передних клеток решетчатого лабиринта и среднего носового хода в физиологии ППН подтверждается тем, что эта область получила название “остеомеатальный комплекс” (рис. 2). Считается, что легкое ограниченное воспаление в этой области может привести к вторичному инфицированию верхнечелюстного и фронтального синуса. Это во многом справедливо, хотя патогенез синуситов более сложен.

Рисунок 2. Нормальный средний носовой ход — область “остиомеатального комплекса”

Микробиология. Носовая полость и ППН заселены нормальной бактериальной флорой; в норме там обнаруживаются те же микроорганизмы, что и в инфицированных пазухах. Многие инфекционные процессы в пазухах имеют вирусную природу; бактерии присоединяются вторично.

При остром синусите чаще всего выделяют Streptococculs pneulmoniae, Heamophiluls influlenzae и Moraxella catarrhalis.

При хронических синуситах обычно присутствуют те же микроорганизмы, а также анаэробы, такие как штаммы Fulsobacteriulm, Staphylococculs aulreuls, изредка грамотрицательные бактерии, например штаммы Pseuldomonas. В последние годы участились случаи диагностики синуситов, вызванных грибами, как правило, у иммунодефицитных пациентов. Чаще всего обнаруживаются штаммы Aspergilluls, а выраженность клинических проявлений зависит от имунного статуса пациента.

Рисунок 3. Гной в среднем носовом ходе при остром синусите

Все больше диагностируется аллергических синуситов, часто ассоциированных с назальными полипами.

Клиника. С позиций оториноларингологической хирургии понятия об анатомии, физиологии и патологии ППН в корне изменились с появлением жесткой эндоскопии носовой полости и возможности компьютерного сканирования (КТ) синусов.

Однако ни один из этих диагностических методов не доступен для врача общей практики, которому нередко приходится ставить диагноз и лечить синусит на основании клинических симптомов.

Часто жалобы больных при остром и хроническом синуситах совпадают, поэтому своевременный подход предполагает, что при попытке различать эти состояния врач опирается скорее на патофизиологию, чем на соображения длительности заболевания.

Рисунок 4. Компьютерное сканирование синусов

Синусит считается острым, когда инфекция разрешается под действием медикаментозной терапии, не оставляя значительных повреждений слизистых. Острые эпизоды могут быть рецидивирующими по своей природе; хронический синусит — постоянное заболевание, которое не поддается только медикаментозному лечению. При разграничении этих состояний проблема заключается в том, что для хирургического лечения всегда находятся показания, хотя в действительности многим пациентам достаточно длительной медикаментозной терапии. Кроме того, хирургическое вмешательство не дает стопроцентного успеха.

У многих пациентов с острым синуситом в анамнезе началу заболевания предшествует простуда. Симптомы, позволяющие предположить развитие острого синусита:

• гнойные выделения из носа;
• заложенность носа;
• боли и болезненность при обследовании;
• лихорадка и озноб.

В некоторых случаях имеются местные симптомы, позволяющие заподозрить вовлечение различных синусов. При диагностике наиболее достоверным симптомом является жалоба на гнойные выделения из носа или выявление их при обследовании (рис. 3).

Если пациент страдает головными или лицевыми болями при отсутствии гнойных выделений, скорее всего, это не синусит.

При невылеченном синусите инфекция иногда распространяется за пределы пазух, приводя к серьезным осложнениям. Чаще это случается при инфицировании лобной и решетчатой пазух; более всего осложнениям подвержены дети.

При распространении инфекции из фронтального синуса вперед мягкие ткани лба становятся отекшими и болезненными. Первоначально развивается целлюлит, затем субпериостальный абсцесс. Распространение через заднюю стенку фронтального синуса приводит к внутричерепным осложнениям, таким как менингит, субдуральная эмпиема или абсцесс передней доли.

При воспалении решетчатой пазухи инфекция распространяется через тонкую кость бумажной пластинки, приводя к поражению глазницы, сопровождающемуся целлюлитом и орбитальным абсцессом.

Нелеченые инфекции глазницы почти всегда ведут к слепоте.

Рисунок 5. Компьютерная томограмма синусов, демонстрирующая односторонний хронический синусит

При подозрении на осложненный синусит, особенно при отеке мягких тканей глазницы у ребенка, необходима срочная консультация оториноларинголога и уточнение диагноза путем компьютерного сканирования.

Клиническая картина хронического синусита разнообразна. Как и при острой инфекции, заложенность носа и гнойное отделяемое являются постоянными симптомами.Температура не повышается либо повышается умеренно, а жалобы на общее недомогание, головную и лицевую боль типичны. Дополнительно многие пациенты жалуются на снижение обоняния, при этом они чувствуют отвратительный запах гноя в носу.

Простое клиническое обследование носовой полости с помощью отоскопа позволяет обнаруживать крупные полипы; маленькие полипы видны только при эндоскопии носа.

Промывание верхнечелюстного синуса под местной анестезией теряет былую популярность, так как редко приносит длительное облегчение

За прошедшее десятилетие участились случаи диагностики острых и хронических синуситов у детей, особенно в Северной Америке. Диагностика и лечение детских синуситов осложняется многими факторами.

Рецидивирующие симптомы поражения верхних дыхательных путей у детей проявляются достаточно часто и, как правило, свидетельствуют о наличии заболевания миндалин и аденоидов, а не первичного синусита. Компьютерное томографическое сканирование детей с симптомами поражения верхних дыхательных путей часто выявляет аномалии ППН, особенно верхнечелюстных.

Клинический опыт показывает, что симптомы синуситов у детей часто сами проходят с возрастом, при этом до сих пор не установлено, вырастают ли из “сопливых” детей “сопливые” взрослые.

Нет сомнения в том, что хронический синусит встречается и у детей, особенно если имеется нарушение функции реснитчатого эпителия. Однако большинство британских лор-хирургов считают, что, насколько это возможно, необходимо придерживаться консервативных методов лечения детей.

Обследование. В общей практике диагноз “синусит”, как правило, ставится на основании клинических данных.

Рисунок 6. “Шпора” перегородки носа, врезающаяся в среднюю носовую раковину, — возможная причина “контактных болей”

Плоскостная рентгенография пазух чрезвычайно неспецифична и малоинформативна для выявления патологических изменений. Аномалии на таких рентгенограммах обнаруживаются у половины населения. Так, на рентгенограмме может быть выявлено утолщение слизистой верхнечелюстной пазухи, что не совпадает с результатами прямой эндоскопии. Несмотря на это, к плоскостным снимкам прибегают довольно часто, особенно при хронических симптомах.

В руководстве, изданном Королевской коллегией радиологов, говорится, что плоскостная рентгенография не является обязательным рутинным исследованием при заболеваниях ППН].

Обзор плоскостных снимков показывает, что целесообразно назначить полный курс местных стероидов без рентгенографии ППН пациентам с хроническим неспецифическим синуситом; если такое лечение оказалось неэффективным или имеется подозрение на неоплазию, пациента следует направить на лечение к специалисту.

Наиболее специфичным методом оценки анатомии и патологии пазух носа является компьютерная томография, как правило, в проекции венечного шва (рис. 4).

Компьютерное сканирование пазух дает точную информацию об анатомии пациента и наличии патологических изменений (рис. 5). Однако это исследование следует проводить только после специализированного обследования, включающего и назальную эндоскопию.

Острый синусит. При остром синусите единого мнения о выборе антибиотика и продолжительности курса лечения не существует. С одной стороны, согласно рекомендации североамериканских ринологов, антибиотики следует принимать по крайней мере 14 дней или еще 7 дней после исчезновения симптомов. Согласно данным некоторых исследований, антибиотики не имеют преимуществ по сравнению с плацебо, когда речь идет о лечении синуситоподобных симптомов в общей практике .

Наличие столь противоположных точек зрения нередко только сбивает с толку врача общей практики, сталкивающегося с острым синуситом. Опасность назначения длительного курса антибиотиков заключается в развитии антибиотикорезистентности; кроме того, больные нередко отказываются от продолжительного лечения. Неадекватное лечение скрывает в себе риск остаточной инфекции, при этом всегда сохраняется, хоть и небольшая, вероятность развития осложнений.

Рисунок 7. Перед направлением к специалисту следует попробовать провести интраназальную стероидную терапию

Многие пациенты, поступающие с симптомами синусита, выздоравливают спонтанно, без приема антибиотиков; задача врача — своевременно определить, есть ли возможность такого выздоровления.

Предполагается, что успешно решить этот вопрос может помочь КТ-сканирование. Пациенты с уровнем жидкости или при наличии тотального затемнения верхнечелюстных пазух нуждаются в антибиотиках, в то время как больные, у которых при сканировании не выявлено никаких отклонений или речь идет только об утолщении слизистой оболочки, скорее всего, могут выздороветь спонтанно.

Английские врачи общей практики не имеют непосредственного доступа к КТ, и вряд ли она будет им предоставлена для диагностики острого синусита, так как пациент при этом подвергается значительному облучению, а кроме того, исследование стоит достаточно дорого.

С чисто симптоматических позиций наличие гнойного отделяемого из носа и заложенность носа — более достоверные признаки инфицирования пазух, чем другие симптомы, такие как головные и лицевые боли. Для больных с первой группой симптомов оправданно назначение антибиотиков.

При выборе антибиотика необходимо учитывать возможность присутствия пенициллин-резистентных штаммов.

Препаратами первого ряда являются амоксиклав, эритромицин и цефалоспорины, например цефиксим. Те же антибиотики могут быть назначены при хронических инфекциях; в этом случае также полезны производные хинолона, такие как ципрофлоксацин.

Часто при остром синусите в качестве дополнительных средств используются противоотечные препараты, как местные, так и системные. Местные противоотечные, например ксилометазолин, уменьшают отек слизистой и улучшают проводимость воздуха, что теоретически ускоряет выздоровление.

Паровые ингаляции, часто с ароматическими добавками, например с ментолом, приносят облегчение пациенту, усиливая ощущение тока воздуха в носовой полости, но объективно не способствуют выздоровлению.

Хронический синусит. Наличие хронической инфекции ППН подразумевает или собственно заболевание слизистой, или анатомическое препятствие аэрации пазух. В любом случае хронический синусит не поддается только антибиотикотерапии.

Краеугольным камнем лечения в данном случае является стероидная терапия, как правило, с назальным путем введения. Смысл назначения стероидов в уменьшении воспалительного отека и улучшении вентиляции пазух.

Местные стероиды назначают в каплях или в форме спрея. Часто оказываются эффективны местные бетаметазоновые капли, которые нужно вводить, соблюдая правильное положение (голова наклонена вниз) (рис. 7), и применять не более шести недель во избежание возникновения системных побочных эффектов. Преимущество новых стероидных спреев (триамцинолон, будезонид) заключается в однократном примении в течение дня, что удобнее для пациента.

Пациентов следует направлять на консультацию к специалисту, если адекватное медикаментозное лечение оказалось неэффективным или при подозрении на более серьезные заболевания, такие как неоплазия или гранулематоз Вегенера. Часто курс интраназальных стероидов облегчает состояние пациентов с рецидивирующими острыми и хроническими синуситами. Такой курс следует провести перед направлением к оториноларингологу.

Имеется ряд симптомов, заставляющих заподозрить неоплазию и требующих раннего направления к специалисту: односторонние кровянистые выделения из носа, онемение лица, диплопия, глухота, обусловленная выпотом в среднем ухе, и определение интраназального объемного образования при обследовании.

Некоторым пациентам показано хирургическое лечение, причем в основном хирурги предпочитают эндоскопическую этмоидэктомию. Пункции верхнечелюстного синуса под местной анестезией теряют былую популярность, так как редко приносят длительное облегчение и чрезвычайно не нравятся пациентам.

Новые хирургические и анестезиологические методики позволяют в большинстве центров проводить операции на пазухах на базе дневного стационара и избегать рутинной послеоперационной тампонады носа.

Лечение лицевых болей. Значительную часть рабочего времени ринолога занимает диагностика пациентов с лицевыми и головными болями. С появлением синусовой хирургии в лечении заболеваний, сопровождающихся этими симптомами, удалось добиться впечатляющих результатов.

Часто симптомы, присущие синуситу, и жалобы, типичные для мигреней и кластерных головных болей, во многом совпадают.

Если у пациента с лицевыми болями отсутствует заложенность носа или гнойные выделения, а результаты эндоскопии и КТ-сканирования нормальные, то, скорее всего, проблема не в носе и придаточных пазухах, и синусовая хирургия здесь неэффективна, хотя не следует сбрасывать со счетов возможность воздействия плацебо.

Недавно возник интерес к так называемой контактной боли. Предполагается, что при этом состоянии носовая перегородка находится в патологическом контакте с боковой стенкой носа. Обычно это происходит, когда от перегородки отходит острая шпора, упирающаяся в среднюю носовую раковину (рис. 6). Как правило, пациенты жалуются на боль вокруг центральной части лица, отдающую в лоб и глазницы.

---

Обратите внимание!

• Многие инфекции ППН вызываются вирусами, бактериальные агенты присоединяются вторично. Как правило, при остром синусите обнаруживают Streptococculs pneulmoniae, Heamophiluls influlenzae и Moraxella catarrhalis
• У многих пациентов с острым синуситом в анамнезе началу заболевания предшествует простуда. Признаки, позволяющие предположить развитие острого синусита: гнойные выделения из носа, заложенность носа, боли и болезненность при обследовании, лихорадка и озноб
• Наиболее достоверным симптомом является жалоба на гнойные выделения из носа или выявление их при обследовании. Если пациент страдает головными или лицевыми болями при отсутствии гнойных выделений, скорее всего, это не синусит
• Плоскостная рентгенография ППН чрезвычайно неспецифична и малоинформативна для выявления патологических изменений. Аномалии на таких рентгенограммах обнаруживаются у половины населения
• Многие пациенты общей практики, поступающие с симптомами синусита, выздоравливают спонтанно, без антибиотиков; задача врача своевременно определить, есть ли возможность такого выздоровления
• Препаратами первого ряда являются амоксициллин/клавуланат, эритромицин и цефалоспорины, например цефиксим. Те же антибиотики могут быть назначены при хронических синуситах; в этом случае также полезны производные хинолона, такие как ципрофлоксацин
• Пациентов следует направлять на консультацию к оториноларингологу, если адекватное медикаментозное лечение оказалось неэффективным или при подозрении на более серьезные заболевания, такие как неоплазия или гранулематоз Вегенера. Часто курс интраназальных стероидов облегчает состояние пациентов с рецидивирующими острыми и хроническими синуситами. Такой курс следует провести прежде, чем направлять больного к специалисту

Острый риносинусит (гайморит): лечение заболевания

Быстрый переход

Острый риносинусит (ОРС, или гайморит) — одно из самых распространенных воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух.

Предпочтительнее употреблять термин «риносинусит», а не «синусит», поскольку воспаление, изолированное в пазухах, встречается крайне редко.

В зависимости от длительности риносинусит разделяют на типы:

• острый — симптомы заболевания длятся менее 4 недель;
• подострый — от 4 до 12 недель;
• хронический — симптомы сохраняются более 12 недель.

Рецидивирующий ОРС — это четыре и более повторяющихся эпизодов воспалительного процесса в течение года, с полным выздоровлением между ними.

По этиологии различают острый вирусный риносинусит (ОВРС) — наиболее распространенную форму заболевания, неосложненный острый бактериальный риносинусит (ОБРС) и осложненный ОБРС (воспалительный процесс распространяется на окружающие структуры).

Подавляющее большинство случаев ОРС вирусного происхождения — чаще это риновирус, вирус гриппа и парагриппа. Острая бактериальная инфекция встречается только в 0,5-2,0% случаев. ОБРС, как правило, возникает как осложнение вирусной инфекции, но может быть и следствием стойкого затруднения носового дыхания, снижения местной или системной иммунной функции (аллергический, неаллергический ринит, зубная инфекция, муковисцидоз, иммунодефицит). Наиболее распространенными бактериями, связанными с ОБРС, являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, причем первые две составляют примерно 75% случаев синусита.

Диагностика острого риносинусита

Симптомы ОРС включают затруднение носового дыхания, заложенность носа, гнойные выделения из носа, дискомфорт или боль в области верхнечелюстных пазух (щек) и зубов, которые в ряде случаев усиливаются при наклоне вперед. Общая симптоматика: лихорадка, усталость, кашель, гипосмия или аносмия (нарушение обоняния), заложенность ушей, головная боль.

Симптомы ОВРС и ОБРС очень схожи, что порой затрудняет диагностику и приводит к неправильному лечению.

Основные симптомы ОВРС проходят в течение 7-10 дней. В большинстве случаев пик тяжести заболевания приходится на 3-6 день, после чего самочувствие улучшается. Лихорадка может присутствовать на ранних стадиях заболевания и исчезает в течение первых 24-48 часов, причем респираторные симптомы после этого становятся более выраженными. При ОБРС у пациентов наблюдаются те же симптомы, но их длительность составляет более 10 дней. Болезнь протекает по сценарию «двойного ухудшения» — нарастание симптомов происходит после начального периода улучшения.

При осмотре (передней риноскопии) в полости носа визуализируется диффузный отек слизистой оболочки, сужение средних носовых ходов, гипертрофия и отечность нижних носовых раковин, слизистое или слизисто-гнойное отделяемое в полости носа.

Осложнения ОБРС, когда инфекция распространяется за пределы околоносовых пазух и полости носа в центральную нервную систему, орбиту или окружающие ткани, возникают крайне редко.

На рентгенографии или компьютерной томографии носа и околоносовых пазух могут быть выявлены такие изменения, как уровни жидкости, отек слизистой оболочки, пузырьки воздуха в пазухах. Все эти признаки являются неспецифичными и нередко наблюдаются при банальной ОРВИ. Именно поэтому при неосложненном ОРС рентгенологическое исследование не показано.

Микробиологические исследования (мазки из полости носа) также не показаны в стандартной ситуации. Необходимость в них возникает либо в случаях неэффективности эмпирической терапии, либо у пациентов с подозрением на осложненное течение болезни.

Дифференциальная диагностика

ОРС следует дифференцировать со следующими процессами:

• Грибковый риносинусит (острая инвазивная форма) — симптомы аналогичны ОРС, но заболевание прогрессирует более стремительно, во многих случаях инфекция распространяется за пределы пазух.
• Острая респираторная вирусная инфекция — симптомы простуды и ОРС часто схожи. Тем не менее, у пациентов с простудой, как правило, нет лицевой боли, а симптоматика чаще включает приступы чихания, слизистые выделения из носа, кашель из-за стекания слизи из носоглотки.
• Аллергический и вазомоторный ринит. В отличие от ОРС преобладают симптомы чихания, ринореи (обильные слизистые водянистые выделения), заложенности носа и зуда в носу. Лицевой боли не отмечается.
• Лицевая боль. Может быть проявлением невралгии, патологии височно-нижнечелюстного сустава. Симптомы со стороны носа при этом отсутствуют.
• Головная боль. Боль в области лобной пазухи может быть вызвана различными причинами, включая мигрень, головную боль напряжения и кластерные головные боли.

Лечение острого риносинусита

Пациентам с ОВРС показана симптоматическая терапия.

• Анальгетики и жаропонижающие средства — ибупрофен или парацетамол могут быть использованы для облегчения боли и снижения температуры по мере необходимости.
• Ирригационная терапия солевым раствором — промывание полости носа физиологическим или гипертоническим солевым раствором может снизить потребность в обезболивающих препаратах и ​​улучшить общее состояние. Важно, чтобы растворы для промывания носа были стерильными, так как есть данные об амебном энцефалите из-за использования воды из-под крана для промывания носа.
• Интраназальные глюкокортикоиды (инГКС) — исследования показали небольшие симптоматические преимущества и минимальные побочные эффекты при кратковременном применении инГКС у пациентов как с вирусным, так и с бактериальным ОРС. ИнГКС более эффективны у пациентов с сопутствующим аллергическим ринитом. Мета-анализ трех исследований с участием пациентов с ОРС показал, что применение интраназальных стероидов увеличивало скорость стихания симптомов по сравнению с плацебо. Однако, имеются также данные, что только у 1 из 15 пациентов на фоне лечения инГКС будет значимое уменьшение клинических симптомов.
• Ипратропия бромид — антихолинергический спрей, который может помочь уменьшить ринорею у пациентов с сопутствующими симптомами простуды.
• Оральные противоотечные средства могут быть полезны при дисфункции евстахиевой трубы.
• Интраназальные сосудосуживающие средства часто используются пациентами в качестве симптоматической терапии. Спреи, содержащие оксиметазолин или ксилометазолин, могут давать временное облегчение заложенности носа, но нет данных об их значимой эффективности при ОРС.

В случаях легкого неосложненного ОБРС показаний к назначению системных антибиотиков нет, лечение проводится симптоматически, как и в случаях вирусной инфекции.

При ОБРС рекомендована выжидательная тактика в течение 7 дней. Систематические обзоры и метаанализ показали, что около 80% пациентов с клинически диагностированным ОБРС выздоравливают без антибиотикотерапии в течение двух недель.

Если самочувствие в течение 7 дней не улучшается или ухудшается к симптоматическому лечению, следует добавить системную антибактериальную терапию.

Препаратами выбора при ОБРС являются амоксициллин или амоксициллин-клавуланат. Применение антибиотика с клавулановой кислотой в составе расширяет спектр действия препарата в том числе на устойчивые бактерии к ампициллину Haemophilus influenzae или Moraxella catarrhalis. Это необходимо не в каждом случае. Есть доказательства, что использование амоксициллин-клавуланата более предпочтительно у детей, чем у взрослых. Следует также понимать, что показатели резистентности варьируются в зависимости от региона, что тоже необходимо учитывать при подборе терапии.

Предпочтение амоксициллину-клавуланату следует отдавать в следующих случаях.

• Пациент проживает в регионе с высокими показателями невосприимчивых к пенициллину штаммов S. Pneumoniae (более 10%).
• Возраст ≥ 65 лет.
• Госпитализация в последние пять дней.
• Использование антибиотиков в предыдущем месяце.
• Иммунокомпрометированные пациенты.
• Пациенты с сопутствующими заболеваниями, такими как диабет, хроническое заболевание сердца, печени или почек.
• Тяжелое или осложненное течение заболевания.

При аллергии на антибиотики пенициллинового ряда рассматриваются варианты назначения доксициклина, антибиотиков цефалоспоринового ряда, клиндамицина. Еще одной альтернативой для пациентов с аллергией на пенициллины являются респираторные фторхинолоны. Однако данные препараты должны использоваться только в тех случаях, когда нет альтернативы — из-за серьезных побочных эффектов.

Продолжительность курса антибактериальной терапии у взрослых обычно составляет 5-7 дней, у детей ­ — 10-14 дней. Есть исследования, свидетельствующие о том, что короткие курсы антибактериальной терапии не уступают по эффективности длительным.

При отсутствии эффекта от первого курса антибиотиков следующий назначаемый препарат должен иметь более широкий спектр активности и/или относиться к другому классу лекарств.

Как происходит лечение острого риносинусита в клинике Рассвет?

• Мы тщательно собираем анамнез, проводим осмотр.
• Мы не назначаем антибиотики при отсутствии четких данных, указывающих на развитие бактериальной инфекции.
• Мы не назначаем рентген, бактериологические исследования или анализы крови в стандартной ситуации. В этом нет необходимости.
• Мы придерживаемся принципов доказательной медицины, а это значит, что при наличии показаний к антибактериальной терапии всегда отдаем предпочтение системным антибиотикам, как правило пероральным. Введение препарата внутримышечно не имеет никаких доказанных преимуществ перед таблетированными формами.
• Ни один местный антибиотик не показал своей эффективности при ОРС, поэтому мы не проводим «кукушки» или многократные пункции пазух с промыванием их «сложными растворами».
• В клинике Рассвет вам не надо приходить к врачу на контроль каждые 2-3 дня в случаях стандартного течения заболевания.

Факторы риска острого риносинусита и профилактика

Своевременная, правильная диагностика заболеваний и адекватное лечение помогают снизить риск неоправданного применения антибиотиков и возможных проявлений антибиотикорезистентности.

Факторы риска ОРС включают в себя пожилой возраст (старше 65 лет), курение, частые перелеты, глубоководные погружения, плавание, бронхиальную астму, аллергические заболевания, включая аллергический ринит, заболевания зубов и иммунодефицитные состояния.

Автор:

Лечение синусита ᐈ Симптомы и диагностика

Описание

Синусит-это воспаление слизистой оболочки придаточных пазух носа.

По характеру течения заболевания синусит может быть острым и хроническим. Воспалительный процесс может происходить в любой из околоносовых пазух. По месту его локализации выделяют:

Если воспалительным процессом охвачены одновременно все пазухи, то заболевание имеет название — полисинусит, а воспаление нескольких пазух называется пансинуситом.

Симптомы

При внезапном воспалении придаточных пазух (синусите) первые симптомы  похожи на  насморк. Для острой формы синусита характерны боли в лицевой части головы,  в области глаз, скул  и верхней челюсти. Выделения из носа, как правило, гнойные, зеленовато-желтого цвета, вязкой консистенции. Нос настолько заложен, что больному трудно дышать, почти невозможно различать запахи и вкус пищи.   Острый воспалительный процесс в придаточных пазухах зачастую сопровождается высокой температурой. Наряду с основными,  наблюдаются также и побочные симптомы, такие как головная, зубная боль, кашель, боль в ушах и общая слабость.

Причины и риски

Причины воспаления придаточных пазух (синусита) могут быть разные. Острый синусит  зачастую  развивается после простуды или ангины, возбудителями которых являются, как правило, вирусы.  Вирусная инфекция может также проникнуть в организм и вызвать острое воспаление пазух после длительного пребывания человека в воде. К причинам возникновения острого синусита можно  отнести   кариес, а также свищ, образовавшийся между полостью рта и гайморовой пазухи в результате неудачного удаления зуба.

Вместе с тем, воспаление придаточных пазух не всегда  имеет вирусную основу: оно может быть обусловлено аллергическим насморком или  перепадами давления во время полета или дайвинга (т.н. баросинусит).

В качестве факторов риска возникновения острого синусита  можно выделить такие как: ослабленная  иммунная система, особо агрессивные возбудители – вирусы, заложенность носа, анатомические особенности строения носа, например, искривленная носовая перегородка, увеличенная раковина носа, суженные носовые проходы.

Обследование и диагноз

Самым надежным способом диагностики воспаления придаточных пазух и выявления анатомических аномалий носа считается эндоскопия.

При необходимости врач может исследовать выделения  посредством пункции из гайморовой пазухи и выявить возбудителя синусита, а затем  назначить  больному противовирусный препарат.

Среди  визуализационных способов диагностики синусита  выделяют, прежде всего, компьютерную томографию (КТ), как наиболее эффективный и современный метод исследования.   Ультразвук и рентген в настоящее время применяют не так часто, в основном, при определенных обстоятельствах и по необходимости, например, во время беременности. В качестве дополнительных  мер для диагностики хронического синусита используются аллергопробы, обонятельные тесты, многочисленные мониторинговые процедуры.

Лечение

Для устранения симптомов   синусита   применяются как лекарственная терапия, так и другие неинвазивные  методы лечения. Острый синусит зачастую может проходить сам по себе в течение 8-14 дней. В других случаях – прежде всего при  хроническом воспалении придаточных пазух – необходимо хирургическое вмешательство с целью удаления из пазухи густого гнойного содержимого и введения антибактериальных препаратов.  

Консервативное лечение:   противоотечные капли в нос (при необходимости  с использованием кортизола), введение в носовой проход ватных тампонов, пропитанных противоотечным  средством. Чтобы избавиться от симптомов  острого синусита, рекомендуется применять лекарственные препараты с отхаркивающим, противовоспалительным и жаропонижающим действием. Если синусит вызван вирусной инфекцией, то применение антибиотиков для его лечения малоэффективно, в связи с устойчивостью вирусов к ним, за исключением, препарата амоксициллин, но только в том случае, если будут неукоснительно соблюдаться определенные требования по его использованию.

В качестве поддерживающей терапии после  применения противоотечных средств  можно делать ингаляции над паром (42-45 градусов по Цельсию).  Эфирные масла при этом использовать не рекомендуется. Процедуру облучения инфракрасными лучами или коротковолновую терапию при воспалении пазух многие  воспринимают с удовольствием, но эффективность использования этих  методов  научно не доказана.  Не рекомендуется  при остром синусите и промывание носа, так как положительного эффекта при этом тоже не наблюдается.

При лечении синусита, вызванного  аллергией,  целесообразно применять антигистаминные препараты и кортикоидосодержащие назальные спреи, а также  десинсибилизацию или так называемую специфическую иммунотерапию. Для облегчения симптомов  аллергического синусита рекомендуется также  промывание носовой полости.

Течение болезни и прогноз

Острое воспаление придаточных пазух (синусит) имеет благоприятный прогноз и проходит, как правило, без осложнений при правильном и своевременном лечении. Хронический синусит протекает медленно продолжительное время и, в конечном итоге, потребует хирургического вмешательства.

Особые примечания

Острое воспаление придаточных пазух (синусит )  в редких случаях может вызвать очень серьёзные осложнения (например, синобронхиальный  синдром, воспалительный процесс в тканях других органов), которые  без своевременного лечения могут привести к тяжелым необратимым последствиям.

Мифы и правда о синуситах

Сегодня трудно себе представить человека, который ни разу в жизни бы не болел простудой. Но простуда простуде рознь! В данной статье приводятся наиболее распространенные мифы о, пожалуй, наиболее распространенном «ЛОР-овском» диагнозе «Синусит». Для людей далеких от медицины более понятен термин «гайморит». Для ясности: гайморит (или верхнечелюстной синусит) – это только один из видов синусита, куда также относятся фронтит, сфеноидит, этмоидит и сочетанные воспаления околоносовых пазух.

МИФ №1: «Прокол» — это очень больно, и если сделать его один раз, в последствие нужно делать их постоянно.

Опровержение: «Прокол», или пункция верхнечелюстной пазухи, как его обозначает медицинская наука, служит для диагностики и лечения синусита. Суть ее состоит в прокалывании через полость носа специальной иглой тонкой костной стенки верхнечелюстной пазухи и ее промывании стерильным антисептическим раствором. Это позволяет врачу на основе визуальной оценки «содержимого» пазухи выставить правильный диагноз и назначить более подходящее лечение, а также способствует более быстрой и полной эвакуации патологического содержимого из пазухи. Процедура недлительная и безболезненная, т.к. выполняется под «заморозкой». Само место прокола, как и любое незначительное повреждение на теле, быстро заживает (3-4 дня), и следа от нее не остается. Анатомия пазухи не меняется.

Формируют общественное мнение о необходимости постоянных «проколах» «если раз согласился» как раз те пациенты, которые адекватно не лечили острый воспалительный процесс и перевели болезнь в хроническую форму.

Бывают случаи, когда действительно приходится выполнять пункции верхнечелюстных пазух (иногда «курсами») каждый раз при обострении хронического синусита, потому что заблокировано естественное отверстие пазухи. Она не «вентилируется», в ней активно размножаются бактерии, а слизистая оболочка с ними не справляется. Такая ситуация бывает при других сопутствующих заболеваниях полости носа и пазух: полипы носа, сращения слизистой оболочки в носу (т.н. синехии), опухоли пазух и полости носа, выраженное искривление носовой перегородки. В таком случае, если не устранить причину постоянного воспаления в пазухе, придется выполнять пункции снова и снова.

МИФ №2: Синусит – безобидная болезнь («само пройдет, только не прокол!»)

Опровержение: далеко не в каждом случае синусита, в т. ч. острого, нужна пункция пазухи, и врач не станет ее предлагать напрасно. При хорошей функции слизистой оболочки пазухи и естественного отверстия на фоне адекватного лечения синуситы проходят без хирургического вмешательства. Исключения составляют вышеописанные случаи (при несостоятельном функционировании слизистой оболочки и естественного отверстия пазухи), а также случаи осложненного течения синусита, когда «болеет» как правило несколько пазух (верхнечелюстные и лобные, либо все пазухи с одной из двух сторон). Если в этом случае не вмешаться хирургически, то анатомическая близость пазух с такими важнейшими органами, как головной мозг и глаза, может сыграть свою отрицательную роль и неблагоприятно сказаться на прогнозе к полному выздоровлению или даже к жизни. Воспалительный процесс может перейти в полость глазницы, полость черепа и вызвать воспаление оболочек глаза, оболочек головного мозга, что требует безотлагательного и обширного хирургического вмешательства и не всегда имеет благоприятные последствия.

МИФ №3: Любой синусит можно вылечить таблетками, капсулами, спреями, уколами, т.е. «консервативно»

Опровержение: касаясь лечения синуситов, не представляется возможным достижение успеха, если не принять во внимание причины развития синуситов. Острое воспаление слизистой оболочки вызывается, как правило, инфекционными агентами: бактериями, вирусами, реже грибками. Хроническое воспаление в организме, и в пазухах в частности, протекает либо на фоне общего снижения иммунитета (при онкологических заболеваниях, сахарном диабете, туберкулезе, СПИДе и др.), либо на фоне других заболеваний носа и околоносовых синусов: полипы носа, сращения слизистой оболочки в носу (т.н. синехии), опухоли пазух и носа, выраженное искривление носовой перегородки, инородные тела в пазухах (корни зубов, пломбировочный материал, грибковый мицелий, паразиты). Перечисленные патологии приводят к недостаточной вентиляции пазухи, затрудненному ее «очищению», размножению в пазухе микроорганизмов. Зачастую, именно устранив хирургически причину хронического воспаления (удаление полипов носа, опухолей, инородных тел пазухи, операция по исправлению носовой перегородки), можно добиться стойкого выздоровления.

Встречаются виды синуситов, которые лечатся исключительно хирургически. Это различные новообразования: кисты, полипы, опухоли.

МИФ №4: Насморк – это достоверный признак синусита.

Опровержение: некоторые хронические формы синусита (кисты в пазухах, полипы), а также острые синуситы с блокированием естественного отверстия, соединяющего полость пазухи с полостью носа, протекают без выделений из носа. В таком случае большим подспорьем в диагностике таких синуситов для доктора являются диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи (или т.н. «прокол») и рентгеновские методы исследования.

В заключение хочется напомнить, что при явлениях простуды (будь то насморк, головная боль и другие симптомы) не стоит заниматься самолечением и, тем более, приобретать самостоятельно антибиотические препараты. Без определенных показаний они способны принести существенный вред организму. Лучше, как можно раньше обратиться к врачу.

Доверяйте специалистам, но помните, что ответственность за ваше здоровье вы несете самостоятельно. Берегите себя и своих близких!

 

Врач-оториноларинголог Чопчиц С.Н.

Синусит — ПроМедицина Уфа

Синусит – инфекционно-воспалительный процесс, затрагивающий слизистую оболочку околоносовых пазух. Может иметь вирусную, бактериальную, грибковую или аллергическую природу. К общим симптомам, характеризующим течение синуситов, относятся повышение температуры тела, боль в проекции придаточных пазух, затруднение носового дыхания, серозно-гнойное отделяемое из носа.

Причины

В большинстве случаев возникновение синусита обусловлено аллергией или простой инфекцией -бактериальной либо вирусной (ОРВИ, ОРЗ), в более редких случаях – микоплазменной или грибковой. Как правило, инфекция в первую очередь распространяется на слизистую оболочку носа (ринит), после чего поражает слизистую оболочку околоносовых пазух (рино-синусит).

Основной момент в прогрессировании синусита – это закупорка канала, при помощи которого осуществляется сообщение полости синуса с носовой полостью. Подобная закупорка обычно возникает вследствие воспалительного процесса и отека слизистой носа, сопровождающих ринит и насморк. После того, как произошла закупорка, происходит замещение воздуха из изолированной околоносовой пазухи воспалительной жидкостью, в которой происходит размножение бактерий, вызывающих воспаление. Исходя из этого, можно говорить, что немаловажное условие терапии синусита является нормализация адекватного сообщения между носовой полостью и полостью воспаленной околоносовой пазухи.

В ряде случаев вероятной причиной появления частых обострений синусита могут быть полипы носовой полости, искривление перегородки носа, аденоиды, хронический тонзиллит или ринит, кариес.

Симптомы

Выраженность симптоматики зависит от вида, формы и распространенности заболевания. Проявления синусита бываю местными и общими.

Общие признаки: слабость, разбитость, быстрая утомляемость;повышение температуры: при остром синусите отмечается фебрильная температура (до 38,9 ⁰С и выше), при хроническом – субфебрильная, не поднимающаяся выше 37,5 ⁰С, либо нормальная;потеря аппетита;цефалгия – боли в голове;нарушение сна.

Местные признаки, характерные для любого вида синусита: насморк с заложенностью носа и выделениями различного характера;затруднение носового дыхания;кашель, чихание, другие проявления инфекции;потеря обоняния;сухость эпителия полости носа.

Диагностика

Золотым стандартом диагностики синусита у взрослых является выделение из околоносовой пазухи при пункции большого количества бактерий.

Для диагностики синусита у детей данный метод не рекомендуется. У детей диагноз основывается на проявлениях болезни и лор-обследовании.

Из дополнительных методов исследования околоносовых пазух используются ультразвуковое исследование, рентгенография в прямой и боковой проекции, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс. Информативным методом является эндоскопическое исследование околоносовых пазух.

Лечение

В первую очередь при лечении синусита снимаются болевые ощущения, которые очень беспокоят пациента. Для этого выписываются обезболивающие средства. Одновременно с этим назначаются сосудосуживающие препараты, способные остановить отток отделяемого из носовых ходов.

Если синусит имеет бактериальное происхождение, то для его лечения в ход применяют целый арсенал антибиотиков. При тяжелой форме заболевания назначается трехступенчатая антибиотикотерапия.

При слабом течении заболевания местно советуют фюзафюнжин путем ингаляций четыре раза в сутки в течение десяти дней. При этом системная антибиотикотерапия не отменяется. При хроническом синусите назначаются те же самые препараты, но в малых дозах и на более продолжительный срок (иногда может потребоваться терапия до шести недель включительно).

При вирусной природе заболевания антибиотики не помогают, поэтому назначают антиаллергические препараты и антиспаечные препараты.

Среди немедикаментозных мероприятий по лечению синусита применяются следующие:

• лечебные пункции зонд-иглами с целью диагностики заболевания и дренировании гнойной полости. Такие пункции проводят через день. Гной и слизь вымывают из пазухи с помощью раствора диоксидина, перманганата калия, мирамистина. В случае с фронтитом пазуху промывают каждый день через специально установленное устройство
• промывание синус-катетером (введение катетера в два ноздри и промывание пазух специальным лекарством). Промывание проводят по методу Козлова-Маркова, который позволяет удалить все патологическое отделяемое из пазухи и поместить внутрь лекарство.

Как правило, к хирургическому лечению синусита прибегают в том случае, если: антибиотикотерапия не принесла результатов, есть угроза для здоровья пациента, заблокированы соустья между пазухой носа и его полостью, заболевание перешло в хроническую стадию.

Цель операции при синусите – вскрытие гнойной полости, ее дренаж и обеспечение широкого соустья между полостью носа и его пазухой. По типу доступа операции могут делиться на эндоназальные (доступ через нос) и экзоназальные (вненосовой доступ). Оперативное вмешательство с доступом через нос проводится с помощью современного хирургического инструментария – специального микрохирургического инструментария, микроскопов.

Доступ через нос позволяет как можно полнее получить доступ к проблемному месту, удалить пораженные воспалительным процессом ткани части кости. Операция проводится с применением общего наркоза. Во время проведения операции врачи стараются сохранить целостность носовой перегородки и ее форму, поэтому все действия проводятся с максимальной точностью.

Острый синусит (гайморит) — справочник болезней — ЗдоровьеИнфо

Большинство случаев острого синусита не нуждается в лечении, потому что они вызываются теми же вирусами, что и простуда. Обычно для ускорения восстановления и облегчения симптомов достаточно самолечения.

Лечение для облегчения симптомов
Врач может порекомендовать средства для облегчения симптомов синусита, такие как:

• Солевой назальный спрей, который следует распылять в нос несколько раз в день для очистки носовых ходов.
• Носовые кортикостероиды. Это назальные спреи, которые помогают предотвратить и лечить воспаление. Например: флутиказон, мометазон, будесонид, триамцинолон и беклометазон.
• Антиконгестанты (противоотечные средства). Эти лекарства доступны как по рецепту, так и без рецепта и выпускаются в жидкой форме, таблетках и в виде назального спрея. Антиконгестанты снижают отек слизистой носа, что облегчает дыхание. Эти лекарства обычно принимаются только в течение нескольких дней, иначе они могут спровоцировать еще более серьезное воспаление (обратный эффект).
• Обезболивающие средства, такие как аспирин, парацетамол или ибупрофен и другие. Аспирин может спровоцировать возникновение синдрома Рея, поэтому проявите осмотрительность, давая его детям или подросткам. Аспирин одобрен для лечения детей только старше 2 лет. Но если дети и подростки выздоравливают или болеют ветряной оспой или гриппом, они никогда не должны принимать аспирин. Поговорите с врачом, если у вас есть опасения.

 

Антибиотики
Антибиотики обычно не нужны для лечения острого синусита.
Антибиотики не помогут, если острый синусит вызван вирусной или грибковой инфекцией.
Большинство случаев бактериального синусита лечатся без антибиотиков.
Лечение антибиотиками обычно необходимо только если случай является тяжелым, рецидивным или непроходящим.
Антибиотики, используемые для лечения острого синусита, вызванного бактериальной инфекцией, включают амоксициллин, доксициклин или комбинацию триметоприм-сульфаметоксазол. Если инфекция не проходит или если синусит возвращается, врач может попробовать другой антибиотик.
Если врач прописывает антибиотики, очень важно пройти весь курс лечения. Обычно это означает, что вы должны будете принимать их в течение 10 – 14 дней – даже после того, как симптомы пропадут. Если прекратить их прием раньше, симптомы могут возвратиться.

Противогрибковые лекарства
Иногда острый синусит вызывается грибковой инфекцией, в таком случае применяются противогрибковые препараты. Доза лекарства и продолжительность приема зависят от серьезности инфекции и от того, как быстро пропадают симптомы.

Иммунотерапия
Если синусит имеет аллергическую природу, иммунотерапия поможет уменьшить реакцию тела на конкретные аллергены, что может облегчить симптомы заболевания.

Как избежать синуситов | Здоровье | ЗДОРОВЬЕ

Природа болезни

 Симптомы гриппа и ОРВИ прошли, а заложенность носа осталась? Сосудосуживающие капли почти не помогают? Видимо, насморк осложнился воспалением придаточных пазух носа — синусов. Самые крупные придаточные пазухи — околоносовые (гайморовы) и лобные (фронтальные). Воспаление слизистой оболочки гайморовых пазух называется гайморитом, а воспаление лобной пазухи — фронтитом.

 — Синуситы — очень коварные заболевания. Их острая форма быстро переходит в хроническую, которая достаточно долго и сложно лечится, — рассказывает Ольга Суворова, врач-отоларинголог. — Именно поэтому к любым затянувшимся ринитам следует относиться настороженно и как можно раньше обращаться к врачу. О воспалении придаточных пазух носа красноречиво говорят головная боль, боль в области околоносовых пазух, заложенность носа, гнусавость, появление слизистого или гнойного отделяемого, утомляемость, нарушение сна и даже повышение температуры тела.

 Лечение без осложнений

  Что делать, если вы обнаружили у себя симптомы острого синусита?

 Во-первых, ни в коем случае не заниматься самолечением! Как лечить синусит, решит только врач. В любом случае лечение будет комплексным: снятие отёка с помощью сосудосуживающих капель, применение антибактериальных, противовоспалительных и антигистаминных препаратов. Если синусит перешёл в гнойную стадию, специалист скорее всего назначит антибиотики.

 По словам медиков, одна из ошибок, которую совершают люди при обнаружении у себя хронической заложенности носа, — это проведение согревающих процедур.

 — Тепловое воздействие опасно, если в пазухах скопилось гнойное содержимое, — предостерегает Ольга Суворова. — Поэтому прежде чем начать лечение необходимо сделать рентгенографию или компьютерную томографию. Если снимок показал отсутствие гнойного содержимого, врач может назначить тепловые процедуры для улучшения местного кровотока, усиления противовоспалительного действия, ускорения доставки лекарственного вещества к месту назначения.

 Но, конечно, самый действенный метод борьбы с синуситами — это их профилактика. Общее укрепление иммунитета и своевременная реакция на банальный насморк избавят вас от знакомства с неприятным недугом.

Смотрите также:

Какие антибиотики наиболее эффективны при бактериальном синусите (инфекции носовых пазух)?

Лукас Дж. У., Шиллер Дж. С., Бенсон В. Сводная статистика здоровья взрослых в США: Национальное интервью по вопросам здравоохранения, 2001 г. Vital Health Stat 10 . 2004, 1–134 января. [Медлайн].

Славин Р.Г., Спектор С.Л., Бернштейн И.Л., Калинер М.А., Кеннеди Д.В., Вирант Ф.С. и др. Диагностика и лечение синусита: обновление параметров практики. J Allergy Clin Immunol .2005 декабрь 116 (6 доп.): S13-47. [Медлайн]. [Полный текст].

Луск Р.П., Станкевич Я.А. Детский риносинусит. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 1997 сентябрь 117 (3, часть 2): S53-7. [Медлайн].

Lanza DC, Kennedy DW. Определен риносинусит у взрослых. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 1997 сентябрь 117 (3, часть 2): S1-7. [Медлайн].

Американская педиатрическая академия — Подкомитет по лечению синусита и Комитет по управлению качеством.Руководство по клинической практике: лечение синусита. Педиатрия . 2001 сентябрь 108 (3): 798-808. [Медлайн].

Мельцер Э.О., Гамилос Д.Л., Хэдли Д.А. и др. Риносинусит: определение определений для клинических исследований и ухода за пациентами. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2004 декабрь 131 (6 доп.): S1-62. [Медлайн].

Старк Дж. М., Коласурдо Г. Н.. Защита легких: внутренняя, врожденная и адаптивная. Черник В., Бот TF, Wilmott RW, Буш А, ред. Заболевания дыхательных путей Кендига у детей . 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс Эльзевьер; 2006. Vol. 12: 206.

Cherry JD, Shapiro NL, Deville JG. Синусит. Фейгин Р.Д., Черри Д.Д., Демье Г.Дж., Каплан С.Л., ред. Учебник детских инфекционных болезней . 5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: У. Б. Сондерс; 2004. 201.

Брук I. Аэробная и анаэробная бактериальная флора нормальных гайморовых пазух. Ларингоскоп .1981, март 91 (3): 372-6. [Медлайн].

Су Вайоминг, Лю Ц., Хунг SY, Цай ВФ. Бактериологическое исследование при хроническом гайморите. Ларингоскоп . 1983 Июль 93 (7): 931-4. [Медлайн].

Собин Дж., Энгквист С., Норд CE. Бактериология верхнечелюстной пазухи у здоровых добровольцев. Scand J Infect Dis . 1992. 24 (5): 633-5. [Медлайн].

Jiang RS, Liang KL, Jang JW, Hsu CY. Бактериология эндоскопически нормальных гайморовых пазух. Дж Ларингол Отол . 1999 Сентябрь 113 (9): 825-8. [Медлайн].

Gordts F, Halewyck S, Pierard D, Kaufman L, Clement PA. Микробиология среднего прохода: сравнение нормальных взрослых и детей. Дж Ларингол Отол . 2000 Март 114 (3): 184-8. [Медлайн].

Hamilos DL. Клинические проявления, патофизиология и диагностика хронического риносинусита. Своевременно. Доступно на http://www.uptodate.com. Доступ: 7 июня 2009 г.

webmd.com»> Ah-See K. Синусит (острый). Clin Evid (онлайн) . 2008 10 марта 2008: [Medline].

Hwang PH, Getz A. Острый синусит и риносинусит у взрослых. Своевременно. Доступно на http://www.uptodate.com. Доступ: 7 июня 2009 г.

Реваи К., Доббс Л.А., Наир С., Патель Дж. А., Грейди Дж. Дж., Чонмейтри Т. Заболеваемость острым средним отитом и синуситом, осложняющими инфекцию верхних дыхательных путей: влияние возраста. Педиатрия . 2007 июн.119 (6): e1408-12. [Медлайн].

Gwaltney JM Jr. Острый внебольничный синусит. Clin Infect Dis . 1996 г., 23 (6): 1209-23; викторина 1224-5. [Медлайн].

Brook I, Foote PA, Hausfeld JN. Частота выздоровления возбудителей острого гайморита у взрослых до и после вакцинации детей 7-валентной пневмококковой вакциной. J Med Microbiol .2006 Июль 55: 943-6. [Медлайн].

Ручей I, Гобер А.Е. Частота выздоровления возбудителей из носоглотки у детей с острым гайморитом до и после введения вакцины 7-валентной пневмококковой вакциной. Int J Педиатр Оториноларингол . 2007 апр. 71 (4): 575-9. [Медлайн].

Jacobs MR, Bajaksouzian S, Windau A, Good CE, Lin G, Pankuch GA, et al. Восприимчивость Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis к 17 пероральным противомикробным препаратам на основе фармакодинамических параметров: 1998-2001 US Surveillance Study. Clin Lab Med . 2004 июн. 24 (2): 503-30. [Медлайн].

Payne SC, Benninger MS. Staphylococcus aureus — основной патоген острого бактериального риносинусита: метаанализ. Clin Infect Dis . 2007 15 ноября. 45 (10): e121-7. [Медлайн].

Brook I, Foote PA, Hausfeld JN. Увеличение частоты выздоровления метициллин-резистентного золотистого стафилококка при остром и хроническом гайморите. J Med Microbiol .2008 августа 57: 1015-7. [Медлайн].

Бишай WR. Вопросы лечения бактериального синусита. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2002 декабрь 127 (6 доп.): S3-9. [Медлайн].

Ray NF, Baraniuk JN, Thamer M, Rinehart CS, Gergen PJ, Kaliner M, et al. Расходы на здравоохранение в связи с синуситом в 1996 г .: вклад астмы, ринита и других заболеваний дыхательных путей. J Allergy Clin Immunol . 1999 марта 103 (3, часть 1): 408-14. [Медлайн].

Fendrick AM, Saint S, Brook I, Jacobs MR, Pelton S, Sethi S. Диагностика и лечение инфекций верхних дыхательных путей в условиях первичной медико-санитарной помощи. Clin Ther . 2001, 23 октября (10): 1683-706. [Медлайн].

Wald ER, Guerra N, Byers C. Инфекции верхних дыхательных путей у маленьких детей: продолжительность и частота осложнений. Педиатрия . 1991 Февраль 87 (2): 129-33. [Медлайн].

Gwaltney JM Jr, Hendley JO, Simon G, Jordan WS Jr.Риновирусные инфекции у промышленного населения. II. Характеристики болезни и антительный ответ. JAMA . 6 ноября 1967 г. 202 (6): 494-500. [Медлайн].

[Рекомендации] Розенфельд Р.М., Андес Д., Бхаттачарья Н., Чунг Д., Айзенберг С., Ганиатс Т.Г. и др. Руководство по клинической практике: синусит у взрослых. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2007 сентябрь 137 (3 доп.): S1-31. [Медлайн].

[Руководство] Розенфельд Р.М., Пичцирилло Дж. Ф., Чандрасекхар С. С., Брук I, Ашок Кумар К., Крампер М. и др.Руководство по клинической практике (обновленное): синусит у взрослых. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2015 апр. 152 (2 доп.): S1-S39. [Медлайн].

Хансен Дж. Г., Шмидт Х., Росборг Дж., Лунд Э. Прогнозирование острого гайморита у лиц общей практики. BMJ . 1995, 22 июля. 311 (6999): 233-6. [Медлайн]. [Полный текст].

Hickner JM, Bartlett JG, Besser RE, Gonzales R, Hoffman JR, Sande MA. Принципы правильного применения антибиотиков при остром риносинусите у взрослых: общие сведения. Энн Интерн Мед. . 2001 20 марта. 134 (6): 498-505. [Медлайн].

McQuillan L, Crane LA, Kempe A. Диагностика и лечение острого синусита педиатрами. Педиатрия . 2009 Февраль 123 (2): e193-8. [Медлайн].

webmd.com»> Savolainen S, Jousimies-Somer H, Karjalainen J, Ylikoski J. Помогают ли простые лабораторные тесты в этиологической диагностике острого гайморита? Acta Otolaryngol Suppl . 1997. 529: 144-7. [Медлайн].

Gordts F, Abu Nasser I, Clement PA, Pierard D, Kaufman L. Бактериология среднего прохода у детей. Int J Педиатр Оториноларингол . 1999 May 5. 48 (2): 163-7. [Медлайн].

[Рекомендации] Каплан А. Канадские рекомендации по лечению острого бактериального риносинусита: клиническое резюме. Кан Фам Врач . 2014 Март 60 (3): 227-34. [Медлайн].

Zalmanovici A, Yaphe J. Стероиды для лечения острого синусита. Кокрановская база данных Syst Rev . 18 апреля 2007 г. CD005149. [Медлайн].

Уильямсон И.Г., Рамсби К. , Бенж С., Мур М., Смит П.В., Кросс М. и др. Антибиотики и местные назальные стероиды для лечения острого гайморита: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA . 2007 декабрь 5. 298 (21): 2487-96. [Медлайн].

ван Лун Дж.В., ван Харн Р.П., Венекамп Р.П. и др. Ограниченные данные о влиянии интраназальных кортикостероидов на облегчение симптомов рецидивирующего острого риносинусита. Отоларингол Хирургия головы и шеи . Ноябрь 2013. 149 (5): 668-73. [Медлайн].

Аховуо-Салоранта А., Борисенко О.В., Кованен Н., Варонен Х., Раутакорпи Ю.М., Уильямс Дж. У. мл. И др. Антибиотики при остром гайморите. Кокрановская база данных Syst Rev . 2008 16 апреля. CD000243. [Медлайн].

Янг Дж., Де Саттер А., Меренштейн Д., ван Эссен Г.А., Кайзер Л., Варонен Х. и др. Антибиотики для взрослых с клинически диагностированным острым риносинуситом: метаанализ индивидуальных данных пациента. Ланцет . 2008 15 марта. 371 (9616): 908-14. [Медлайн].

Гарбутт Дж. М., Банистер С, Шпицнагель Е, Пичцирилло Дж. Ф. Амоксициллин при остром риносинусите: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA . 2012 15 февраля. 307 (7): 685-92. [Медлайн].

Chow AW, Benninger MS, Brook I, Brozek JL, Goldstein EJ, Hicks LA, et al. Руководство IDSA по клинической практике острого бактериального риносинусита у детей и взрослых. Clin Infect Dis .2012 г., 54 (8): e72-e112. [Медлайн].

Sng WJ, Wang DY. Эффективность и побочные эффекты антибиотиков при лечении острого риносинусита: систематический обзор. Ринология . 2015 Март 53 (1): 3-9. [Медлайн].

Залманович А., Яф Дж. Интраназальные стероиды при остром синусите. Кокрановская база данных Syst Rev . 2009 7 октября. CD005149. [Медлайн].

Капер Н.М., Брейкель Л., Венекамп Р.П. и др.Отсутствие доказательств повышения эффективности антибактериальной терапии при рецидивирующих эпизодах острого риносинусита: систематический обзор доказательной базы. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2013 ноябрь 149 (5): 664-7. [Медлайн].

Falagas ME, Giannopoulou KP, Vardakas KZ, Dimopoulos G, Karageorgopoulos DE. Сравнение антибиотиков с плацебо для лечения острого синусита: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Ланцет Infect Dis . 2008 сен.8 (9): 543-52. [Медлайн].

[Руководство] Национальная информационная служба руководств. Руководство по клинической практике: синусит у взрослых. Национальная информационная служба руководств. Доступно по адресу http://guideline. gov/content.aspx?id=12385. Доступ: 29 сентября 2010 г.

Марпл Б.Ф., Робертс С.С., Фритак Дж. Р., Шаберт В. Ф., Вегнер Дж. К., Бхаттачарья Х. и др. Азитромицин с пролонгированным высвобождением по сравнению с амоксициллин / клавуланатом: разрешение симптомов при остром синусите. Ам Дж Отоларингол .2010 январь-февраль. 31 (1): 1-8. [Медлайн].

Platt MP, Cunnane ME, Curtin HD, Metson R. Анатомические изменения решетчатой ​​полости после эндоскопической хирургии синуса. Ларингоскоп . 2008 декабрь 118 (12): 2240-4. [Медлайн].

Huang BY, Lloyd KM, DelGaudio JM, Jablonowski E, Hudgins PA. Неудачная эндоскопическая хирургия носовых пазух: спектр результатов компьютерной томографии лобной полости. Рентгенография . 2009 Янв-Фев. 29 (1): 177-95. [Медлайн].

webmd.com»> Гнатук Л.А., Макдональд Р.Э., Папсин БК.Изолированный сфеноидный синусит: опыт больницы для больных детей Торонто и обзор литературы. Дж Отоларингол . 1994 23 февраля (1): 36-41. [Медлайн].

DelGaudio JM, Evans SH, Sobol SE, Parikh SL. Внутричерепные осложнения синусита: какова роль эндоскопической хирургии носовых пазух в острых условиях. Ам Дж Отоларингол . 2010 январь-февраль. 31 (1): 25-8. [Медлайн].

Anon JB, Jacobs MR, Poole MD, Ambrose PG, Benninger MS, Hadley JA, et al.Руководство по антимикробной терапии острого бактериального риносинусита. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2004, январь 130 (1 приложение): 1-45. [Медлайн].

Ручей I, Гобер А.Е. Динамика ринофарингита у детей. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2000 Май. 122 (5): 696-700. [Медлайн].

Barclay, L. Острый бактериальный синусит рассматривается в новых рекомендациях AAP. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/806791.Доступ: 2 июля 2013 г.

Уолд Э.Р., Эпплгейт К.Э., Бордли К., Дэрроу Д.Х., Глоуд М.П., ​​Марси С.М. и др. Руководство по клинической практике диагностики и лечения острого бактериального синусита у детей в возрасте от 1 до 18 лет. Педиатрия . 24 июня 2013 г. [Medline].

Чан К.Х., Абзуг М.Дж., Коффинет Л., Симоэс Е.А., Крутой С., Лю А.Х. Хронический риносинусит у детей раннего возраста отличается от взрослых: гистопатологическое исследование. J Педиатр .2004 Февраль 144 (2): 206-12. [Медлайн].

Seo J, Kim HJ, Chung SK, Kim E, Lee H, Choi JW и др. Инфаркт шейно-лицевой ткани у пациентов с острым инвазивным грибковым синуситом: распространенность и характерные данные МРТ. Нейрорадиология . 2013 г. 2 февраля [Medline].

Смертельная инфекция носовых пазух? Как определить вирусный или бактериальный вирус — Основы здоровья от Cleveland Clinic

Заложенность и отек носа, давление на лице, боль, лихорадка, слишком много слизи.Фу. Вероятно, это еще одна инфекция носовых пазух. Либо это? И ваша инфекция вызвана вирусом или бактериями — и действительно ли это имеет значение?

Клиника Кливленда — некоммерческий академический медицинский центр. Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не поддерживаем продукты или услуги, не принадлежащие Cleveland Clinic. Политика

Да, говорит отоларинголог Радж Синдвани, доктор медицины. Врачи по-разному лечат вирусные и бактериальные инфекции носовых пазух. Вот что вам нужно знать об обоих типах инфекций и о том, как их лечить.

Вирусный или бактериальный?

Синусит возникает, когда пазухи — обычно заполненные воздухом карманы на лице — воспаляются и закупориваются. Большинство инфекций носовых пазух носят вирусный характер. Как по симптомам определить, является ли ваша инфекция вирусной или бактериальной?

«Вы не можете», — говорит д-р Синдвани.

«Такие симптомы, как неприятный запах изо рта, желтая или зеленая слизь, жар и головная боль, не являются надежными признаками бактериальной инфекции», — говорит он. «Они могут возникать и при вирусных инфекциях.Даже ваш врач не может определить, является ли ваша инфекция вирусной или бактериальной, только по симптомам или результатам обследования ».

Вместо этого ваш врач в основном обращает внимание на продолжительность симптомов, чтобы определить источник вашей инфекции. Вирусная инфекция носовых пазух обычно начинает улучшаться через пять-семь дней. Бактериальная инфекция носовых пазух часто сохраняется в течение семи-десяти дней или дольше и может даже ухудшиться через семь дней.

Некоторые шаги, которые вы можете предпринять

Независимо от того, является ли инфекция носовых пазух вирусной или бактериальной, вы можете облегчить симптомы на ранней стадии с помощью поддерживающей терапии носовых пазух:

1. Используйте солевой спрей два-три раза в день в каждую ноздрю.
2. Используйте назальное противозастойное средство, такое как Afrin ^® , но не дольше трех дней.
3. Выпивайте восемь стаканов жидкости по 8 унций в день.
4. Больше отдыхайте.
5. Примите безрецептурные противовоспалительные средства, например парацетамол или ибупрофен, чтобы уменьшить отек пазух.

Если через неделю ваши симптомы не улучшатся, важно обратиться к врачу. Если есть подозрение на бактериальную инфекцию, вам, вероятно, потребуется принять антибиотик, чтобы избавиться от инфекции и предотвратить дальнейшие осложнения.

«Если ваши инфекции возникают чаще и ваш врач действительно хочет установить, являются ли они бактериальными или вирусными, ваш отоларинголог или врач по лечению ушей, носа и горла может взять образец соплей из вашего носа, когда вы инфицированы, и отправить его в лабораторию. знать наверняка.

Примечание. Антибиотики не помогут при вирусной инфекции, а ненужный прием антибиотика может принести больше вреда, чем пользы. Вы рискуете возможными побочными эффектами и увеличите свои шансы на развитие устойчивости к антибиотикам, что может затруднить лечение будущих инфекций, — говорит доктор.Синдвани. Поэтому важно подождать и посмотреть, как долго длятся ваши симптомы.

Что делать при хроническом синусите

Если вы страдаете хроническим синуситом (заложенность носа, дренаж, лицевая боль / давление и снижение обоняния в течение 12 недель или дольше) или у вас частые инфекции носовых пазух, вам следует обратиться к врачу, — говорит доктор Синдвани.

Ваш врач возьмет вам мазок из носа, чтобы собрать слизь. Посев в лаборатории покажет, какой тип бактерий вызывает инфекцию, поэтому можно будет прописать подходящий антибиотик.

Для лечения ранних симптомов инфекции носовых пазух используйте покой, увлажнение, а также безрецептурные спреи и противоотечные средства. Но не ищите антибиотик, если болезнь не длится дольше недели, — говорит он. Затем обратитесь к врачу за рецептом и сообщите ему, если ваше состояние ухудшится.

Антибиотиков при ИВД / синусите — простое решение пошло не так

Задачи случая

• Ознакомьтесь с показаниями к лечению антибиотиками при остром синусите.
• Признать потенциальный вред неправильного назначения антибиотиков для отдельных пациентов и населения в целом.
• Изучить доказательства эффективности усилий по повышению качества для сокращения ненадлежащего использования антибиотиков.

Дело и комментарий: часть 1

Здоровая 53-летняя женщина обратилась к лечащему врачу с симптомами верхних дыхательных путей и возможным синуситом. Ей назначили Аугментин (амоксициллин-клавуланат).Несмотря на это лечение, симптомы не исчезли. Затем ей прописали азитромицин.

Симптомы инфекции верхних дыхательных путей (URI) являются одними из наиболее частых жалоб, с которыми обращаются к врачам первичной медико-санитарной помощи: в 2002 г. произошло 83,1 миллиона посещений (1), из которых 3,1 миллиона в конечном итоге были связаны с острым синуситом у взрослых. (2) Возникает синусит. после или в сочетании с вирусным URI. Воспаление респираторного эпителия, выстилающего придаточные пазухи носа (чаще всего гайморовые пазухи), приводит к закупорке устья пазух и скоплению слизи в пазухах.Прилегающая слизистая оболочка носа также неизменно воспаляется. Этот процесс приводит к типичным симптомам из носовых пазух в виде головной боли, заложенности носа и выделений, лицевой боли или давления, иногда сопровождающихся чиханием, зубной болью или лихорадкой.

Большинство случаев острого синусита вызывается вирусами, и только 0,5–2% случаев вирусного синусита перерастают в бактериальную инфекцию. (3) Однако отличить вирусный синусит от бактериального на клинических основаниях сложно, поскольку нет единого симптома или Было обнаружено, что результаты физикального обследования позволяют прогнозировать бактериальный синусит.Типичные симптомы синусита — головная боль и заложенность носа — не позволяют надежно предсказать бактериальную инфекцию, а визуализирующие исследования (такие как компьютерная томография или простая рентгенограмма носовых пазух) часто не соответствуют норме как при вирусном, так и при бактериальном синусите. В 2001 году Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендовали диагностировать острый бактериальный риносинусит только при наличии у пациента трех клинических критериев (4):

• Боль в челюсти или болезненность лица или зубов.

• Слизисто-гнойные выделения из носа.

• Симптомы длятся 7 дней и более.

Кроме того, в некоторых исследованиях ухудшение симптомов после первоначального улучшения было умеренным предиктором бактериальной инфекции. Практическое руководство 2007 года Американской академии отоларингологии — хирургия головы и шеи в целом подтвердило рекомендации CDC. (5) Оба руководства рекомендуют амоксициллин в качестве предпочтительного исходного антибиотика, когда антибиотики оправданы, поскольку большинство случаев бактериального синусита вызывается Streptococcus pneumoniae. , Haemophilus influenzae или Moraxella catarrhalis .

Несмотря на эти рекомендации, чрезмерное лечение острого синусита антибиотиками является обычным явлением. Исследование 2007 года показало, что антибиотики назначались в 82,7% амбулаторных посещений по поводу острого синусита. (2) Многие из этих рецептов не нужны, поскольку подавляющее большинство случаев синусита имеют вирусное происхождение, особенно когда симптомы продолжаются менее 1 неделя.

В этом случае лечащий врач должен спросить пациентку о продолжительности симптомов, характере выделений из носа и наличии зубной боли, а также осмотреть ее на предмет болезненных ощущений над верхнечелюстными пазухами.Лечение антибиотиками амоксициллином было бы оправдано, если бы присутствовали три вышеуказанных клинических критерия. Если антибиотики не были оправданы, лечение должно было сосредоточиться на симптоматической терапии, включая противоотечные и противовоспалительные средства.

Пациенту назначен Аугментин (амоксициллин-клавуланат) в качестве начальной терапии. Хотя это средство является вторым по распространенности антибиотиком, назначаемым при остром синусите (после амоксициллина) (2), его выбор в этом сценарии иллюстрирует еще один аспект неправильного использования антибиотиков: назначение препаратов широкого спектра действия, когда показаны антибиотики узкого спектра действия. Применение антибиотиков широкого спектра действия значительно выросло в 1990-е годы. При синусите количество прописанных препаратов широкого спектра действия увеличилось с менее 20% (случаев, когда были назначены антибиотики) в 1991 г. до более 40% в 1999 г. (6) И амоксициллин-клавуланат, и азитромицин считаются антибиотиками широкого спектра действия, и ни один из них не был значительно более эффективным при лечении синусита по сравнению с амоксициллином. Даже если бы в этом случае были назначены антибиотики — что маловероятно, — лечение должно было бы состоять из амоксициллина наряду с симптоматической терапией.Повторный курс антибиотиков может быть оправдан только при подозрении на инфекцию резистентным организмом, что маловероятно у ранее здорового пациента, не применявшего антибиотики в недавнем прошлом.

Дело и комментарии: Часть 2

Вскоре после начала второго курса антибиотиков пациентка начала плохо себя чувствовать. Несколько дней спустя ее нашла в своем доме дочь. Пациент был доставлен в отделение неотложной помощи для обследования. Ее обследование показало глубокую анемию из-за быстрого аутоиммунного гемолиза.Считалось, что это произошло из-за полученного ею амоксициллина-клавуланата. Ей была начата иммуносупрессивная терапия высокими дозами стероидов.

Хотя антибиотики принесли неоспоримую пользу пациентам с момента их внедрения в медицинскую практику, неправильное использование этих агентов приводит к неблагоприятным последствиям как для отдельных лиц, так и для населения в целом. Бета-лактамные антибиотики, такие как амоксициллин, как правило, довольно безопасны, но назначающие препараты и пациенты должны знать о широком спектре потенциальных побочных эффектов, начиная от общих проблем, таких как диарея, связанная с антибиотиками (которая может возникать у 34% пациентов, получающих антибиотики). типичное течение амоксициллина-клавуланата), с редкими, но опасными реакциями, такими как колит Clostridium difficile , анафилаксия или проблема этого пациента: аутоиммунный гемолиз. Многие антибиотики могут вызывать лекарственную аутоиммунную гемолитическую анемию; в случае пенициллинов механизм, как правило, заключается в образовании специфических антител IgG в сыворотке крови пациента, что приводит к прямой антиглобулиновой (Кумбсу) гемолитической анемии. (7) Амоксициллин впервые был признан причиной аутоиммунной гемолитической анемии. более двух десятилетий назад. (8) Хотя легкие случаи можно лечить путем отмены антибиотика, в случаях тяжелой симптоматической анемии требуется лечение высокими дозами глюкокортикоидов, как у этого пациента.

Главный эффект чрезмерного использования антибиотиков на популяционном уровне — это широко распространенная и растущая проблема устойчивости к противомикробным препаратам (УПП). УПП представляет собой усугубляющуюся проблему среди многих бактерий, включая Staphylococcus aureus , Streptococcus pneumoniae и Escherichia coli — микроорганизмы, вызывающие общие клинические синдромы, такие как целлюлит, внебольничная пневмония и инфекция мочевыводящих путей. Попав в больницы, эти устойчивые к лекарствам патогены становятся все более распространенными в условиях сообщества, и некоторые данные показывают, что предшествующее лечение антибиотиками может повысить вероятность заражения отдельного пациента инфекцией устойчивых к лекарствам бактерий.(9) УПП вызывает значительные социальные издержки, поскольку инфекции, вызванные лекарственно-устойчивыми бактериями, связаны с повышением заболеваемости, смертности и расходов на здравоохранение.

Использование антибиотиков приводит к УПП по двум механизмам: создание восприимчивого хозяина за счет устранения нормальной бактериальной флоры человека и селективное давление, способствующее выживанию бактериальных штаммов с генетическими мутациями, которые придают устойчивость к антибиотикам. (10) Благодаря этой тесной связи между назначением антибиотиков и При разработке УПП обширные национальные и международные усилия (11) были сосредоточены на сокращении назначения антибиотиков при состояниях, при которых антибиотики обычно не показаны. Кампания CDC «Get Smart» — яркий тому пример. (12) Основное внимание в этих усилиях уделяется сокращению назначения антибиотиков при острых респираторных инфекциях (ОРИ), включая синусит, поскольку эти инфекции редко бывают бактериальными по происхождению.

Дело и комментарий: часть 3

В ходе стационарного лечения у пациента наблюдалась полиорганная недостаточность, септический шок и спонтанная перфорация кишечника, потребовавшая гемиколэктомии. При обследовании кишечника было выявлено Aspergillus, — диссеминированный аспергиллез.Несмотря на агрессивную противогрибковую терапию, пациент в конце концов скончался от обширной инфекции.

У этого пациента случился трагический исход, вероятно, связанный с неправильным назначением антибиотиков. Хотя осложнения и конечный исход этого случая чрезвычайно редки, к сожалению, проблема неправильного назначения антибиотиков остается распространенной. За последнее десятилетие количество назначений антибиотиков при ОРИ сократилось в ответ на рекламу и просвещение в отношении устойчивости к противомикробным препаратам. Тем не менее, частота назначений при вирусных инфекциях остается высокой: в 2002 г. почти половине взрослых с неспецифическими ОРИ все еще прописывались антибиотики. (13) Ограниченному успеху в сокращении общего назначения антибиотиков может противодействовать заметное увеличение числа назначений антибиотиков широкого спектра действия. использование которых удвоилось за 1990-е годы. (6)

Решение врача о назначении антибиотиков является результатом нескольких факторов, включая факторы пациента (пациенты часто ожидают, что им будут прописаны антибиотики для лечения респираторных инфекций), факторы врача (врачи часто используют эвристику, чтобы судить о необходимости применения антибиотиков, а не полагаться на доказательства основанные на критериях) и факторы системы здравоохранения (требование предварительного одобрения для срочных визитов может привести к меньшему количеству посещений по поводу респираторных симптомов и, соответственно, меньшему количеству рецептов антибиотиков). (10) В рамках усилий по повышению качества (QI), направленных на сокращение случаев ненадлежащего назначения антибиотиков, использовались различные методы обучения пациентов и врачей показаниям для назначения антибиотиков. Также использовалось предоставление целевых отзывов клиницистам об их практике назначения лекарств. Общественные кампании с использованием средств массовой информации и других стратегий для одновременного нацеливания на пациентов и врачей проводятся в нескольких европейских странах и штатах США.

Обзоры опубликованных мероприятий по обеспечению качества (QI) показывают, что они умеренно эффективны в сокращении случаев ненадлежащего назначения и снижения ненужного использования антибиотиков широкого спектра действия.(10, 14) Хотя ни одна стратегия не кажется однозначно эффективной, многообещающие стратегии включают кампании в СМИ в сочетании с целевым обучением врачей и использованием явных алгоритмов поддержки клинических решений, чтобы указать, когда уместно назначение антибиотиков. В этом случае могла бы быть очень полезна система поддержки принятия решений. В такой системе клиницисту было бы предложено ввести симптомы и признаки пациента, и система предоставила бы рекомендации по лечению для конкретного пациента.Недавнее кластерное рандомизированное исследование с использованием портативной компьютерной системы поддержки принятия решений для назначения при респираторных инфекциях привело к значительному сокращению использования антибиотиков в общинах в штатах Юта и Айдахо (1)

.

Назначение антибиотиков при респираторных симптомах часто обусловлено желанием врача ответить на явный (или подразумеваемый) запрос пациента на антибиотики. (16) Однако исследования показали, что даже пациенты, явно запрашивающие антибиотики, удовлетворены, если врачи напрямую обращаются к их проблемам. объясняя причину отказа от назначения антибиотиков и предлагая вместо этого симптоматическую терапию.(17) Усилия QI по сокращению назначения антибиотиков не привели к росту неудовлетворенности уходом. (10)

Трагический клинический исход этого случая, несомненно, случается редко, но если неправильное назначение антибиотиков будет продолжаться бесконтрольно, социальные издержки могут быть столь же значительными. Заметный рост инфекций, вызванных устойчивым к метициллину Staphylococcus aureus (MRSA) (18), является лишь одним примером клинических последствий лекарственно-устойчивых бактерий — проблема, которая, несомненно, усугубится, если неизбирательное использование антибиотиков будет продолжаться.Несмотря на некоторые успехи, неправильное назначение антибиотиков остается широко распространенным явлением, и врачи должны взять на себя ответственность за улучшение своей практики назначения. Хотя на первый взгляд этот случай может показаться скорее примером «каскадного ятрогенеза» (19), чем истинной медицинской ошибкой, несоблюдение рекомендаций по лечению, основанных на фактических данных, все чаще рассматривается как ошибка (20). ответственность за разумное назначение антибиотиков лежит на клиницистах, чтобы избежать серьезных последствий для здоровья своих пациентов в будущем.

точек возврата

• Неправильное назначение антибиотиков остается обычным явлением, особенно при острых респираторных инфекциях.
• Клиницисты должны следовать руководствам по лечению синусита, основанным на фактических данных.
• Общинные кампании и системы поддержки принятия решений врачами являются многообещающими средствами решения проблемы чрезмерного назначения антибиотиков.

Sumant Ranji, доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной медицины Калифорнийского университета, Сан-Франциско

Информация о факультете: Dr.Ранджи заявил, что ни у него, ни у кого-либо из ближайших членов его семьи нет финансовых договоренностей или иных отношений с производителями каких-либо коммерческих продуктов, обсуждаемых в рамках этого непрерывного медицинского образования. Кроме того, его комментарий не включает информацию об использовании фармацевтических продуктов или медицинских устройств в исследовательских целях или не по назначению.

Список литературы

1. Вудвелл Д.А., Черри Д.К. Национальное амбулаторное медицинское обследование: сводка за 2002 год.Рекламные данные. Август 2004: 1-44. [перейти в PubMed]

2. Шарп Х.Дж., Денман Д., Пуумала С., Леопольд Д.А. Лечение острого и хронического риносинусита в США, 1999-2002 гг. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 133: 260-265. [перейти в PubMed]

3. Piccirillo JF. Острый бактериальный синусит. N Engl J Med. 2004; 351: 902-910. [перейти в PubMed]

4. Хикнер Дж. М., Бартлетт Дж. Г., Бессер Р. Э. и др. Принципы правильного применения антибиотиков при остром риносинусите у взрослых: общие сведения.Ann Intern Med. 2001; 134: 498-505. [перейти в PubMed]

5. Розенфельд Р.М., Андес Д., Бхаттачарья Н. и др. Руководство по клинической практике: синусит у взрослых. Отоларингол Head Neck Surg. 2007; 137 (приложение 3): S1-S31. [перейти в PubMed]

6. Штейнман М.А., Гонсалес Р., Линдер Дж. А., Ландефельд К.С. Изменение использования антибиотиков в амбулаторной практике по месту жительства, 1991–1999 гг. Ann Intern Med. 2003; 138: 525-533. [перейти в PubMed]

7. Герс BC, Фридберг RC. Аутоиммунная гемолитическая анемия. Am J Hematol.2002; 69: 258-271. [перейти в PubMed]

8. Gmür J, Wälti M, Neftel KA. Иммунный гемолиз, вызванный амоксициллином. Acta Haematol. 1985; 74: 230-233. [перейти в PubMed]

9. Moellering RC Jr, Graybill JR, McGowan JE Jr, Кори Л. и Американское общество микробиологии. Инициатива по профилактике устойчивости к противомикробным препаратам — обновленная информация: материалы группы экспертов по устойчивости. Am J Infect Control. 2007; 35: S1-S23; викторина S4-S6. [перейти в PubMed]

10. Ранджи С.Р., Стейнман М.А., Шоджания К.Г. и др.Поведение при назначении антибиотиков; том 4. В: Shojania KG, McDonald KM, Wachter RM, Owens DK, ред. Устранение разрыва в качестве: критический анализ стратегий повышения качества. Технический обзор 9. Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества; 2006. Публикация AHRQ № 04-0051-4.

11. Goossens H, Guillemot D, Ferech M, et al. Национальные кампании по улучшению использования антибиотиков. Eur J Clin Pharmacol. 2006; 62: 373-379. [перейти в PubMed]

12. Межведомственная целевая группа по устойчивости к противомикробным препаратам.План действий общественного здравоохранения по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам. Веб-сайт Центров по контролю и профилактике заболеваний. Доступно по адресу: http://www.cdc.gov/drugresistance/actionplan/html/index.htm.

13. Roumie CL, Halasa NB, Grijalva CG, et al. Тенденции в назначении антибиотиков взрослым в США — с 1995 по 2002 год. J Gen Intern Med. 2005; 20: 697-702. [перейти в PubMed]

14. Штайнман М.А., Ранджи С.Р., Шоджания К.Г., Гонсалес Р. Улучшение выбора антибиотиков: систематический обзор и количественный анализ стратегий повышения качества.Med Care. 2006; 44: 617-628. [перейти в PubMed]

15. Samore MH, Bateman K, Alder SC, et al. Поддержка клинического решения и целесообразность назначения противомикробных препаратов: рандомизированное исследование. JAMA. 2005; 294: 2305-2314. [перейти в PubMed]

16. Уилсон А.А., Крейн Л.А., Барретт PH, Гонсалес Р. Общественные убеждения и использование антибиотиков при остром респираторном заболевании. J Gen Intern Med. 1999; 14: 658-662. [перейти в PubMed]

17. Менджионе-Смит Р., МакГлинн Э.А., Эллиотт М.Н., Крогстад ​​П., Брук Р.Х. Взаимосвязь между предполагаемыми ожиданиями родителей и поведением педиатра при назначении противомикробных препаратов.Педиатрия. 1999; 103: 711-718. [перейти в PubMed]

18. Клевенс Р.М., Моррисон М.А., Надл Дж. И др. Инвазивные метициллинрезистентные инфекции Staphylococcus aureus в США. JAMA. 2007; 298: 1763-1771. [перейти в PubMed]

19. Хофер Т.П., Хейворд Р.А. Можно ли предотвратить медицинские ошибки, вызванные сомнительными клиническими решениями? Случай каскадного ятрогенеза. Ann Intern Med. 2002; 137: 327-333. [перейти в PubMed]

20. Вахтер Р. М., Фостер Н. Е., Дадли Р. А.. Решение Medicare не платить за больничные ошибки: дьявол кроется в деталях. Jt Comm J Qual Безопасность пациента. 2008; 34: 116-123. [перейти в PubMed]

Синусит — Консультант по инфекционным заболеваниям

В большинстве случаев ДГРС может лечить поставщик первичной медицинской помощи без консультации со специалистом. Пациентам с хроническим синуситом, особенно с анатомическими аномалиями, может быть полезна консультация отоларинголога. Хирургическая консультация с соответствующей узкой специализацией (отоларингология, нейрохирургия или офтальмология) необходима при развитии таких осложнений, как внутричерепные или интраорбитальные абсцессы.

Если вы решите, что у пациента синусит, какие методы лечения вам следует начать немедленно?

Самый важный принцип терапии — строгость постановки диагноза. Диагноз синусита ставится на основании клинических критериев. Если используются слишком широкие критерии (например, гнойная ринорея), тогда пациенты с неосложненной вирусной URI будут лечиться и не получат пользы от противомикробных препаратов.

Спектр выбранного противомикробного средства должен соответствовать спектру бактерий, вызывающих синусит.Средства должны обладать хорошей активностью против S. pneumoniae и M. catarrhalis. Кроме того, из-за увеличения распространенности H.influenzae, продуцирующего β-лактамазу, противомикробные препараты должны быть стабильными в отношении β-лактамаз или содержать ингибитор β-лактамаз. Следует использовать агент самого узкого спектра действия, охватывающий эти виды бактерий.

Стоимость, профиль побочных эффектов и вкусовые качества также должны влиять на выбор антибиотика. У большинства пациентов, получающих лечение от синусита, риски лечения связаны, в основном, с диареей, связанной с антибиотиками, и возможным развитием устойчивости к антибиотикам.

Пациенты, у которых есть признаки системной токсичности, не могут принимать антибиотики перорально или у которых есть осложнения синусита, должны быть госпитализированы и лечиться с помощью внутривенных противомикробных препаратов.

Клиническое улучшение отмечается в течение 49-72 часов после начала терапии. Если к этому времени состояние пациентов не улучшилось или состояние ухудшилось, состояние пациента необходимо повторно обследовать. Если диагноз синусита подтвержден и пациент придерживался терапии, следует рассмотреть возможность применения противомикробных препаратов второго ряда.Следует рассмотреть возможность аспирации носовых пазух для точной идентификации возбудителя.

Точная продолжительность лечения ABS является спорным и плохо изучен. Недавний метаанализ коротких и длительных испытаний противомикробных препаратов у взрослых показал, что от 3 до 7 дней терапии эквивалентны по эффективности и частоте нежелательных явлений от 6 до 10 дней. Продолжительность лечения детей тщательно не изучалась.

Мы рекомендуем лечить взрослых от 5 до 7 дней и детей от 10 до 14 дней.Если пациент реагирует медленно, продолжительность терапии следует увеличить до исчезновения симптомов плюс 7 дней.

1. Противоинфекционные средства

Из-за инвазивности пункции носовых пазух специфический патоген, вызывающий синусит, известен редко. Таким образом, почти все методы лечения синусита являются эмпирическими. Исключение составляют случаи, когда осложнения синусита позволяют провести забор жидкости, которую можно отправить на посев. Варианты лечения представлены в Таблице IV.

Таблица IV.

Противомикробное	Дозировка для взрослых	Детская дозировка
Амоксициллин / клавуланат	875 или 2000 мг перорально два раза в день *	45–90 мг / кг / день перорально в два приема ежедневно *
Доксициклин	100–200 мг перорально 2 раза в день	Не указано, если возраст <8 лет
Левофлоксацин	500 мг перорально один раз в сутки	10–20 мг / кг / день перорально 1-2 раза в день
Моксифлоксацин	400 мг перорально один раз в сутки	Не указано
Цефподоксим или Цефиксим + клиндамицин	NA	10 мг / кг / день перорально в два приема 8 мг / кг / день перорально один раз в день 30-40 мг / кг / день перорально в три приема ежедневно
Цефтриаксон	1-2 г внутривенно каждые 12-24 часа	50 мг / кг / день каждые 12–24 часа
Цефотаксим	2 г в / в каждые 6–8 часов	150–200 мг / кг / день, разделенные каждые 6–8 часов

Амоксициллин / клавуланат должен быть первой линией терапии АБС. Этот агент будет иметь отличную активность против H. influenzae и M. catarrhalis. Использование высоких доз амоксициллина / клавуланата (2 г амоксициллина два раза в день для взрослых и 90 мг / кг / день в двух разделенных дозах для детей) обеспечит охват всех S. pneumoniae, чувствительных или промежуточных по устойчивости к пенициллину, и большинства других видов S. не все устойчивые к пенициллину S. pneumoniae (см. Таблицу IV).

Пациентам с тяжелой (тип I) аллергией на пенициллин или пациентам, у которых амоксициллин / клавуланат неэффективен, в качестве препаратов второго ряда следует использовать:

• Пациентам с тяжелой инфекцией, требующим госпитализации, следует использовать ампициллин / сульбактам.Альтернативные средства включают цефалоспорин третьего поколения (цефтриаксон или цефотаксим) или респираторный фторхинолон (левофлоксацин или моксифлоксацин для взрослых и левофлоксацин для детей)

2. Другие терапевтические методы

• Орошение носа физиологическим раствором, спрей и капли широко используются для облегчения симптомов синусита. Кокрановский обзор промывания носа физиологическим раствором при острых респираторных инфекциях включал три рандомизированных контролируемых испытания.Одно исследование показало незначительную (0,3) дневную разницу в разрешении симптомов в пользу физиологического раствора. В одном исследовании назальный солевой раствор был связан с меньшими потерями времени на работе. Авторы пришли к выводу, что данные о пользе орошения носа у взрослых ограничены. Хотя эти преимущества довольно минимальны, солевой раствор для носа очень мало вреден для взрослых. Однако младенцы часто не переносят капли в нос.

• Исследования, изучающие роль интраназальных кортикостероидов при остром синусите, показали противоречивые результаты.Метаанализ использования стероидов при остром синусите показал, что у пациентов, получавших кортикостероиды, частота исчезновения симптомов составила 73% по сравнению с 66,4% у пациентов, получавших плацебо. Учитывая такую ​​скромную пользу, трудно рекомендовать интраназальные кортикостероиды. Однако пациенты с аллергическим ринитом могут получить пользу от этой терапии.

• Хирургическое вмешательство показано при внутричерепных и интраорбитальных осложнениях АБС. Хотя небольшие абсцессы могут быть подвергнуты медикаментозной терапии, многие локальные скопления жидкости требуют дренирования.

Специальная обработка

Использование противомикробных препаратов для лечения синусита вызывает споры. Литература полна исследований, показывающих как положительный эффект, так и отсутствие эффекта противомикробных препаратов. За последние 40 лет было проведено множество исследований лечения синусита антибактериальными средствами. Многие из этих исследований страдают серьезными методологическими проблемами. Наиболее частая проблема — это использование слишком общих критериев включения и определения синусита.Если такие критерии используются в испытании противомикробных препаратов, то в исследовательскую группу войдут многие пациенты, у которых действительно есть вирусные URI, а не бактериальная инфекция. Примером этого является использование критериев гнойных выделений из носа и боли в лице в качестве квалификационных критериев для включения в исследование. Оба эти критерия неспецифичны и встречаются при вирусном URI. Поскольку антибактериальный агент не будет влиять на вирусный URI, включение таких пациентов приведет к смещению исследования против эффекта антибиотиков.

На взрослых было проведено более 18 контролируемых испытаний антибиотиков по сравнению с плацебо.Даже несмотря на методологические проблемы, недавний обзор многих из этих испытаний показал устойчивую пользу антибиотиков. Пять метаанализов также показали устойчивую пользу противомикробных препаратов.

На детях было проведено пять плацебо-контролируемых испытаний противомикробных препаратов при АБС. Метаанализ исследований с участием детей показал, что пяти пациентам необходимо пройти курс лечения, прежде чем антибиотики помогут одному пациенту. Эти результаты, вероятно, будут ослаблены включением пациентов с неосложненным вирусным URI. В двух исследованиях, в которых пациенты включались в исследования только при соблюдении строгих клинических критериев и использовались соответствующие дозировки антибиотиков, было продемонстрировано значительное преимущество у пациентов, получавших антимикробное лечение по сравнению с плацебо. В недавнем двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании амоксициллин / клавуланат сравнивали с плацебо. У детей диагностировали синусит на основании длительных или тяжелых симптомов с использованием строгих клинических критериев. Четырнадцать процентов детей в группе пациентов, получавших амоксициллин / клавуланат, испытали неэффективность лечения по сравнению с 68% в группе плацебо.Это исследование показало, что только троим детям нужно будет лечить противомикробными препаратами для лечения одного пациента.

Американское общество инфекционных болезней недавно выпустило исчерпывающие руководящие принципы, использующие систему оценки, разработки и оценки рекомендаций (GRADE) для диагностики и лечения синусита. Краткое содержание этого документа выглядит следующим образом:

• Для выявления пациентов с АБС и неосложненным вирусным URI следует использовать клинические критерии стойких, тяжелых или ухудшающихся симптомов (см. Таблицу III).Рентгенологическое подтверждение синусита не требуется пациентам с неосложненным АБС. СОРТ: крепкий, низко-средний

• В качестве эмпирической противомикробной терапии рекомендуется стандартная доза амоксициллина / клавуланата, а не только амоксициллин. СОРТ: сильный, умеренный для детей; СОРТ: слабый, низкий для взрослых

• Высокая доза (2 г перорально два раза в день для взрослых и 90 мг / кг / день в два приема) рекомендуется пациентам с факторами риска нечувствительности к пенициллину S.пневмония. К ним относятся:

  проживает в географическом регионе с более чем 10% -ным уровнем эндемичности нечувствительного к пенициллину S. pneumoniae

  тяжелая инфекция (свидетельства системной токсичности с лихорадкой 39 ° C или выше

  Посещаемость детского сада

  возраст <2 лет или> 65 лет

  недавняя госпитализация

  использованных антибиотиков за последний месяц

  Состояние с ослабленным иммунитетом

• Респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин и гатифлоксацин) не рекомендуются в качестве терапии первой линии при АБС, поскольку нет доказательств того, что они превосходят β-лактамные агенты. СОРТ: слабый, умеренный

• Для терапии второй линии или у пациентов с аллергией на пенициллин:

  Макролиды (кларитромицин и азитромицин) не рекомендуются из-за высокого уровня устойчивости пневмококков. СОРТ: крепкий, умеренный

  Триметоприм / сульфаметоксазол не рекомендуется из-за высокой устойчивости пневмококков и H. influenzae. СОРТ: крепкий, умеренный

  Доксициклин можно использовать у взрослых. СОРТ: слабый, низкий

  У детей с аллергией на пенициллин не I типа может использоваться комбинация перорального цефалоспорина третьего поколения (цефиксима или цефподоксима) с клиндамицином.СОРТ: слабый, умеренный

  Можно использовать респираторный фторхинолон (левофлоксацин или моксифлоксацин у взрослых или левофлоксацин у детей).

• Рекомендуемая продолжительность лечения АБС:

  У взрослых от 5 до 7 дней. СОРТ: слабый, от низкого до среднего

  У детей от 10 до 14 дней. СОРТ: слабый, от низкого до среднего

Какие осложнения могли возникнуть вследствие гайморита?

• Осложнения синусита возникают из-за непосредственной близости носовых пазух к важным структурам черепа и лица и классифицируются как внутричерепные или экстракраниальные. Большинство из них являются результатом прямого распространения инфекции из лобных или решетчатых пазух. Инфекция распространяется на окружающие структуры, когда остит стенки пазухи приводит к эрозии кости. Папирусная пластинка решетчатой ​​пазухи представляет собой очень тонкие костные структуры, которые особенно уязвимы для эрозии.

• Внутричерепные осложнения включают эпидуральную и субдуральную эмпиему, интрапаренхимальный абсцесс головного мозга, менингит и тромбоз кавернозного или сагиттального синуса.Внутричерепные осложнения следует подозревать у любого пациента с лихорадкой, измененным психическим статусом, сильной головной болью, очаговыми неврологическими признаками или судорогами.

• Экстракраниальные осложнения в основном затрагивают структуры орбиты и включают воспалительный отек периорбитальной области, абсцесс орбиты, поднадкостничный абсцесс, целлюлит глазницы и неврит зрительного нерва.

• S. pneumoniae, S.aureus, стрептококки viridans, анаэробы и грамотрицательные организмы обычно выделяют из материала, полученного из абсцессов, образовавшихся в результате распространения инфекции из носовых пазух.

КАКОВЫ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА для конкретных рекомендаций по ведению и лечению?

Руководящие принципы

Chow, AW, Benninger, MS, Brook, I. «Руководство IDSA по клинической практике острого бактериального риносинусита у детей и взрослых». Clin Infect Dis. т. 54. 2012. С. e72-e112. (Это недавно опубликованные рекомендации Американского общества инфекционистов по диагностике и лечению синусита.)

Meltzer, EO, Hamilos, DL, Hadley, JA.«Риносинусит: определение определений для клинических исследований и ухода за пациентами». Otolaryngol Head Neck Surg. т. 131. 2004. С. S1-62. (Это руководство разработано консорциумом аллергологов, отоларингологов и врачей-инфекционистов. )

Эпидемиология

Беннингер, М.С., Пейн, С.К., Фергюсон, Б.Дж., Хэдли, Дж. А., Ахмад, Н. «Эндоскопически направленные посевы срединных мясных культур по сравнению с пункцией гайморовой пазухи при остром бактериальном риносинусите верхней челюсти: метаанализ». Отоларингол Хирургия головы и шеи. vol. 134. 2006. С. 3–9. (В этой статье сравниваются культуры среднего прохода, полученные эндоскопически, с аспиратами из пазух.)

Ананд В.К. «Эпидемиология и экономические последствия риносинусита». Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. т. 193. 2004. С. 3-5. (В этой статье описывается эпидемиология синусита и его влияние на экономику в США.)

Гвалтни, Дж. М., Хендли, Дж. О., Саймон, Дж., Джордан, Вашингтон. «Риновирусные инфекции у промышленного населения.II. Характеристики болезни и антительный ответ ». JAMA. т. 202. 1967. С. 494-500. (Этот классический справочник описывает эпидемиологию вирусного URI в Соединенных Штатах. )

Wald, ER, Guerra, N, Byers, C. «Инфекции верхних дыхательных путей у детей младшего возраста: продолжительность и частота осложнений». Педиатрия. т. 87. 1991. pp. 129–33. (Это одно из немногих исследований, в которых задокументирована частота развития синусита после ИВДН в популяции детей.)

Микробиология

Wald, ER, Milmoe, GJ, Bowen, A, Ledesma-Medina, J, Salamon, N, Bluestone, CD. «Острый гайморит у детей». N Engl J Med. т. 304. 1981. С. 749-54. (Эта статья является одним из первых исследований пункции носовых пазух, описывающих микробиологию синусита у детей.)

Gwaltney, JM, Scheld, WM, Sande, MA, Sydnor, A. «Микробная этиология и антимикробная терапия взрослых с острым внебольничным синуситом: пятнадцатилетний опыт работы в Университете Вирджинии и обзор других выбранных исследований» . J Allergy Clin Immunol. т. 90. 1992. С. 457-61. (В этой статье кратко излагается микробиология синусита у взрослых за 15-летний период проведения аспирации из пазух носа. )

Изменяющаяся микробиология

Casey, JR, Adlowitz, DG, Pichichero, ME. «Новые образцы патогенов, вызывающих острый средний отит, через шесть-восемь лет после введения пневмококковой конъюгированной вакцины». Pediatr Infect Dis J. vol. 29. 2010. С. 304–9. (В этом исследовании описывается увеличение изоляции H.influenzae из изолятов жидкости среднего уха у детей с острым средним отитом)

Payne, SC, Benninger, MS. «Является основным возбудителем острого бактериального риносинусита: метаанализ». Clin Infect Dis. т. 45. 2007. С. e121-127. (В этом метаанализе рассматриваются доказательства того, что S. aureus является патогеном при АБС. Многие из включенных в анализ исследований имели серьезные методологические недостатки, ставящие под сомнение эту гипотезу.)

Кейси, младший, Пичичеро, штат Мэн. «Изменения частоты и возбудителей острого среднего отита в 1995-2003 гг.». Pediatr Infect Dis J. vol. 23. 2004. С. 824-8. (В этом исследовании описывается усиление изоляции H.influenzae из жидкости среднего уха и увеличение штаммов, продуцирующих β-лактамазу.)

Изображения

Ковач А.Л., Вальд, ER, Ледесма-Медина, Дж., Чипонис, Д.М., Бедингфилд, Б. «Рентгенограммы гайморовой пазухи у детей с недыхательными жалобами». Педиатрия. т. 73. 1984. pp. 306-8. (Это исследование демонстрирует высокую частоту аномалий носовых пазух на простых снимках носовых пазух у детей с неосложненной ИВДП.)

Gwaltney, JM, Phillips, CD, Miller, RD, Riker, DK. «Компьютерное томографическое исследование насморка». N Engl J Med. т. 330. 1994. С. 25-30. (Это исследование демонстрирует высокую частоту аномалий носовых пазух при компьютерной томографии у взрослых с неосложненным ИВДН.)

Диагноз

Уэда, Д., Йото, Й. «Десятидневная отметка как практический метод диагностики острого околоносового синусита у детей». Pediatr Infect Dis J. vol. 15. 1996. С. 576-9.(Это исследование поддерживает использование стойких респираторных симптомов в течение 10 дней в качестве диагностических критериев АБС.)

Испытания

Gwaltney, JM, Wiesinger, BA, Patrie, JT. «Острый внебольничный бактериальный синусит: значение антимикробного лечения и естественное течение». Clin Infect Dis. т. 38. 2004. С. 227–33. (Это отличный обзор испытаний лечения с особым вниманием к методам диагностики.)

Wald, E, Nash, D, Eickhoff, J. «Эффективность амоксициллина / клавуланата калия в лечении острого бактериального синусита у детей». Педиатрия. т. 124. 2009. С. 9-15. (Это недавнее рандомизированное контролируемое исследование показывает преимущество амоксициллина / клавуланата по сравнению с плацебо у детей с синуситом.)

Falagas, ME, Giannopoulou, KP, Vardakas, KZ, Dimopoulos, G, Karageorgopoulos, DE. «Сравнение антибиотиков с плацебо для лечения острого синусита: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований». Lancet Infect Dis. т. 8. 2008. С. 543-52. (Это исследование показывает небольшое терапевтическое преимущество антибиотиков по сравнению с плацебо при лечении синусита.)

Аховуо-Салоранта, А., Борисенко, О.В., Кованен, Н. «Антибиотики при остром гайморите». Cochrane Database Syst Rev. 2008. pp. CD000243 (Этот Кокрановский метаанализ показывает небольшое терапевтическое преимущество антибиотиков по сравнению с плацебо при лечении синусита.)

Симптоматическое лечение

Kassel, JC, King, D, Spurling, GK. «Орошение носа физиологическим раствором при острых инфекциях верхних дыхательных путей». Cochrane Database Syst Rev. 2010. pp. CD006821 (Это исследование демонстрирует минимальную пользу орошения носа физиологическим раствором в качестве дополнительного лечения URI.)

McCormick, DP, John, SD, Swischuk, LE, Uchida, T. «Двойное слепое плацебо-контролируемое испытание деконгестанта-антигистаминного средства для лечения синусита у детей». Clin Pediatr (Phila). т. 35. 1996. С. 457-60. (Вышеуказанные исследования демонстрируют минимальный эффект симптоматического лечения синусита.)

Осложнения

DeMuri, GP, Wald, ER. «Осложнения острого бактериального синусита у детей». Pediatr Infect Dis J. vol. 30. 2011.С. 701-2. (В этой статье рассматриваются осложнения синусита.)

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

длительностей антибиотикотерапии у взрослых с синуситом в США | Клиническая фармация и фармакология | JAMA Internal Medicine

Синусит — наиболее частое заболевание, при котором в США назначается амбулаторная антибактериальная терапия. ¹ Усилия по рациональному использованию антибиотиков при синусите в основном сосредоточены на том, назначать ли антибиотики, и на выборе подходящих антибиотиков. ^{1 , 2} Когда антибиотики показаны для лечения острого бактериального синусита, руководящие принципы клинической практики Общества инфекционных болезней Америки, основанные на фактических данных, рекомендуют от 5 до 7 дней терапии для пациентов с низким риском устойчивости к антибиотикам, у которых есть благоприятный ответ на начальную терапию. ³ Продолжительность лечения в соответствии с рекомендациями может представлять возможность для руководства.Наша цель — описать продолжительность антибактериальной терапии острого синусита у взрослых амбулаторных больных.

Мы определили посещения врачей, во время которых были прописаны антибиотики при диагнозе синусит, в Национальном индексе болезней и терапии 2016 года (IQVIA). Национальный индекс болезней и терапевтических показателей — это двухэтапная стратифицированная кластерная выборка лекарственных препаратов, основанная на случайной выборке частных практикующих врачей в США, которые сообщают обо всех контактах с пациентами в течение 2 случайно выбранных последовательных рабочих дней. Мы включили наблюдения за посещениями взрослых (≥18 лет) семейных врачей, врачей общей практики, гериатрии, внутренних болезней, педиатрии и неотложной медицинской помощи, у которых был выписан новый рецепт перорального антибиотика в связи с диагнозом острого синусита. . Мы исключили посещения, связанные с диагнозом хронического синусита, одновременным назначением антибиотиков для других состояний или отсутствием данных о продолжительности терапии. Мы создали оценки, которые учитывали сложный план выборки, с использованием взвешенного анализа.Мы сгруппировали антибиотики как пенициллины (включая амоксициллин-клавуланат), тетрациклины, фторхинолоны, цефалоспорины, азитромицин и другие. Мы разделили азитромицин на категории из-за его уникальных фармакокинетических характеристик. Мы провели анализ чувствительности, который включал случаи неуточненного, а также острого синусита. Статистические тесты проводились на уровне α = 0,05. Мы провели все анализы с использованием SAS, версия 9.4 (SAS Institute Inc). Консультант из Национального центра новых и зоонозных инфекционных заболеваний в качестве субъектов исследования определил, что эти данные не требуют рассмотрения институциональным наблюдательным советом.

Было оценено 3696976 посещений (95% ДИ, 3124279-4 269 673), на которых была назначена антибактериальная терапия по поводу синусита, что соответствовало нашим критериям включения. Средняя продолжительность терапии составляла 10,0 дней (межквартильный размах, 7,0–10,0 дней), и 69,6% (95% ДИ, 63,7–75,4%) терапии были назначены на 10 дней и более (таблица). При исключении рецептов на азитромицин 91,5% курсов антибиотиков (95% ДИ, 87,8–95,2%) длились 10 дней и более 7.6% (95% ДИ, 4,1–11,1%) составляли 7 дней, а 0,5% (95% ДИ, 0,0–1,6%) составляли 5 дней.

Более двух третей курсов антибиотиков и 91% курсов антибиотиков ноназитромицина, назначенных для лечения острого синусита у взрослых, длились 10 дней или дольше, хотя Американское общество инфекционных заболеваний рекомендует 5–7 дней терапии для неосложненных случаев. ³ Примечательно, что пенициллин или тетрациклин не выписывались на 5-дневные курсы, и только 5% антибиотиков выписывались на 7-дневные курсы пенициллинов, тетрациклинов или фторхинолонов.Хотя 7-10-дневные курсы рекомендуются для пациентов с высоким риском или у которых не получилось начального лечения, ³ маловероятно, что такие случаи представляют большинство пациентов в нашем исследовании. Более ранняя работа показала, что 90% пациентов с синуситом, которые лечатся антибиотиками, не нуждаются в дополнительной антибактериальной терапии. ⁴ Более короткая продолжительность (3-7 дней) антибактериальной терапии синусита была связана с аналогичными результатами и меньшим количеством нежелательных явлений, связанных с лекарственными препаратами, по сравнению с более длительной продолжительностью (6-10 дней). ⁵

Более 20% рецептов приходились на 5-дневный курс азитромицина, курс, который врачи и пациенты часто находят удобным. Тем не менее, Американское общество инфекционных заболеваний категорически не рекомендует использовать азитромицин для лечения синусита из-за его известной связи с развитием лекарственной устойчивости. ³ Кроме того, из-за высоких и постоянных концентраций азитромицина в тканях 5 дней терапии азитромицином примерно соответствуют 10 дням терапии эритромицином; следовательно, более короткий курс лечения азитромицином не означает более короткую продолжительность воздействия антибиотиков. ⁶

У нашего исследования есть ограничения. Во-первых, мы не могли учесть основные состояния или другие показатели для более длительных курсов антибиотикотерапии. Во-вторых, исключив из нашего анализа посещения с диагнозом неуточненный синусит, мы могли исключить некоторые случаи острого синусита. Однако результаты анализа чувствительности, который включал случаи как острого, так и неуточненного синусита, были схожими (средняя продолжительность терапии 10,0 дней; 88,1% [95% ДИ 85.1% -91,0%] курсов антибиотиков ноназитромицина продолжительностью 10 дней и более).

Амбулаторные программы управления антибиотиками могут оптимизировать лечение инфекций, обеспечивая лечение в соответствии с рекомендациями, включая использование минимальной эффективной продолжительности антибиотикотерапии. Продолжительность большинства курсов антибактериальной терапии для взрослых амбулаторных пациентов с синуситом превышает рекомендованные в руководстве, что дает возможность сократить ненужное использование антибиотиков, когда показана терапия антибиотиками.

Принято к публикации: 20 января 2018 г.

Автор для корреспонденции: Лаура М. Кинг, магистр здравоохранения, Отдел повышения качества здравоохранения, Национальный центр новых и зоонозных инфекционных заболеваний, Центры по контролю и профилактике заболеваний, 1600 Клифтон Rd NE, MS A-31, Атланта, Джорджия 30333 ([email protected]).

Опубликовано в Интернете: 26 марта 2018 г. doi: 10.1001 / jamainternmed.2018.0407

Вклад авторов: Г-жа Кинг имела полный доступ ко всем данным в исследовании и берет на себя ответственность за целостность и точность данных. анализа данных.

Концепция и дизайн исследования: King, Sanchez, Hicks, Fleming-Dutra.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Все авторы.

Составление рукописи: Кинг, Санчес.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Все авторы.

Статистический анализ: King, Sanchez, Bartoces, Fleming-Dutra.

Административная, техническая или материальная поддержка: Sanchez, Hicks, Fleming-Dutra.

Научный руководитель: Hicks, Fleming-Dutra.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Эта работа была поддержана Центрами по контролю и профилактике заболеваний.

Роль спонсора / спонсора: Центры по контролю и профилактике заболеваний участвовали в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование и утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

Заявление об отказе от ответственности: Выводы и заключения в этой статье принадлежат авторам и не обязательно отражают официальную позицию Центров по контролю и профилактике заболеваний.

1.Флеминг-Дутра К.Е., Херш А.Л., Шапиро DJ, и другие. Распространенность неправильного назначения антибиотиков среди амбулаторных посещений в США, 2010-2011 гг. JAMA . 2016; 315 (17): 1864-1873.PubMedGoogle ScholarCrossref 2.Hersh А.Л., Флеминг-Дутра К.Э., Шапиро DJ, Хён Д.Й., Хикс LA; Рабочая группа по установлению целевых показателей использования антибиотиков в амбулаторных условиях. Частота выбора антибиотиков первой линии среди посещений амбулаторных служб США по поводу среднего отита, синусита и фарингита. JAMA Intern Med . 2016; 176 (12): 1870-1872.PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Chow AW, Беннингер МС, Брук Я, и другие; Американское общество инфекционных болезней. Руководство IDSA по клинической практике острого бактериального риносинусита у детей и взрослых. Clin Infect Dis . 2012; 54 (8): e72-e112.PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Piccirillo JF, Mager DE, Frisse Я, Брофи RH, Гоггин A. Влияние антибиотиков первого ряда и второго ряда на лечение острого неосложненного синусита. JAMA . 2001; 286 (15): 1849-1856.PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Falagas ME, Карагеоргопулос DE, Grammatikos AP, Matthaiou DK. Эффективность и безопасность короткой и длительной антибактериальной терапии острого бактериального синусита: метаанализ рандомизированных исследований. Br J Clin Pharmacol . 2009; 67 (2): 161-171.PubMedGoogle ScholarCrossref 6.

Kucers А, Кроу S, Грейсон М, Хой J. Использование антибиотиков: клинический обзор антибактериальных, противогрибковых и противовирусных препаратов . 5-е изд. Оксфорд, Англия: Издательство Баттерворта-Хайнеманна; 1997.

Антибиотиков от инфекции носовых пазух — PlushCare

Инфекция носовых пазух, также называемая синуситом, — это больше, чем просто затруднение дыхания через нос.Это инфекция и воспаление носовых пазух.

Хотя большинство инфекций носовых пазух носят вирусный характер и не требуют применения антибиотиков, если инфекция длится более семи-десяти дней, она может быть вызвана бактериями и, вероятно, вам потребуются антибиотики.

Изображение ваших полостей носовых пазух.

Антибиотики при инфекции носовых пазух

Если инфекция носовых пазух постоянно ухудшается или сопровождается лихорадкой выше 101 ° F, вам необходимо обратиться к врачу. Скорее всего, понадобятся антибиотики.

Каждый антибиотик назначается в соответствии с вашим биологическим заболеванием, историей болезни и с учетом обнаруженных или подозреваемых бактерий.

Некоторые антибиотики от инфекции носовых пазух лучше работают в острых случаях, в то время как другие более эффективно подходят для раннего лечения.

Антибиотики, обычно назначаемые при инфекции носовых пазух, включают:

Какие антибиотики при инфекции носовых пазух наиболее эффективны?

В ведущем исследовании отражена различная эффективность каждого обычно назначаемого антибиотика:

90% + лечения амоксициллином, моксифлоксацином и левофлоксацином

70% -80% Доксициклин, азитромицин, эритромицин, кларитромицин и цефпрозил эффективны

Эффективны 50-60% препаратов Цефаклор (Ceclor)

80% -90% Высокие дозы амоксициллина, цефподоксима проксетила, цефиксима и сульфаметоксазола эффективны

Чистые, здоровые пазухи против перегруженных и инфицированных пазух.Запишитесь на прием для лечения синусита здесь.

Антибиотики для острых пазух носа

В исследовании с участием 13 660 участников оценивалась эффективность различных антибиотиков от синусита при лечении острого гайморита.

Препараты на основе пенициллина и непенициллиновые антибиотики одинаково эффективны при лечении острых инфекций носовых пазух.

Единственный недостаток непенициллиновых антибиотиков, таких как цефалоспориновые антибиотики, заключается в том, что они испытывают больше побочных эффектов, из-за которых пациенты прекращают лечение.

---

Исследование пришло к выводу, что наиболее эффективным методом лечения острого гайморита является пенициллин или амоксициллин на срок от семи до четырнадцати дней. Это лучший антибиотик от синусита, и он должен быть первой линией лечения для всех, у кого нет аллергии.

Лечение синусита высокими дозами

Острые методы лечения обычно включают высокую дозу 500 мг амоксициллина один раз в день в течение всего трех дней.

Любая бактериальная инфекция, не имеющая основных осложнений, исчезнет почти мгновенно, и вы почувствуете себя лучше в течение трех-четырех дней после начала лечения антибиотиками.

Важно понимать, что, несмотря на улучшение самочувствия после начала приема антибиотиков, весь курс должен быть проведен в соответствии с предписаниями врача.

Это связано с тем, что существует вероятность того, что вы не полностью выздоровели и некоторые бактерии остаются в носовых пазухах, что может привести к устойчивости к антибиотикам.

---

Чтобы получить антибиотики от инфекции носовых пазух в Интернете, запишитесь на прием к врачу PlushCare и получите ваш рецепт в электронной форме в аптеку по вашему выбору за считанные минуты.

---

Подробнее об антибиотиках при инфекции носовых пазух

---

Не лечите инфекции носовых пазух антибиотиками

Персонал MyHealthNewsDaily

Большинство людей с инфекциями носовых пазух не следует лечить антибиотиками, потому что лекарства вряд ли помогут, согласно новым рекомендациям экспертов по инфекционным заболеваниям.

Хотя инфекции носовых пазух являются пятой по значимости причиной назначения антибиотиков, от 90 до 98 процентов случаев вызваны вирусами, на которые антибиотики не влияют, согласно руководящим принципам, опубликованным сегодня (21 марта) Американским обществом инфекционных болезней. .По данным IDSA, ненадлежащее использование антибиотиков стимулирует развитие лекарственно-устойчивых супербактерий.

«Не существует простого теста, который бы легко и быстро определил, является ли инфекция носовых пазух вирусной или бактериальной, поэтому многие врачи назначают антибиотики« на всякий случай »», — сказал доктор Энтони Чоу, почетный профессор инфекционных заболеваний Университета Британская Колумбия, Ванкувер и председатель группы рекомендаций.

«Однако, если инфекция окажется вирусной, как и большинство из них, антибиотики не помогут и фактически могут причинить вред, увеличивая устойчивость к антибиотикам, подвергая пациентов ненужным побочным эффектам лекарств и увеличивая затраты», — сказал Чоу.

Исследование 166 человек с инфекциями носовых пазух, опубликованное в феврале в Журнале Американской медицинской ассоциации, показало, что те, кто принимал антибиотики, не видели лучшего улучшения своих симптомов, чем те, кто принимал плацебо.

В новых рекомендациях приводятся конкретные характеристики заболевания, чтобы помочь врачам различать вирусные и бактериальные инфекции носовых пазух.

Как определить, бактериальный ли он

Инфекция носовых пазух, правильно называемая острым риносинуситом, — это воспаление носовых ходов и носовых пазух, которое может вызывать дискомфортное давление на обе стороны носа и длиться неделями.Большинство инфекций носовых пазух развиваются во время или после простуды или другой инфекции верхних дыхательных путей, но могут играть роль и другие факторы, такие как аллергены и раздражители окружающей среды.

В соответствии с руководящими принципами инфекция носовых пазух, вероятно, вызвана бактериями, и при соблюдении любого из этих критериев следует лечить антибиотиками:

• симптома длятся 10 дней или более и не улучшаются (предыдущие рекомендации предлагали подождать семь дней)
• симптомы тяжелые, включая лихорадку 102 градусов по Фаренгейту или выше, выделения из носа и лицевую боль, длящиеся три-четыре дня подряд
• симптомы ухудшаются, с новой лихорадкой, головной болью или усилением выделений из носа

Взрослым достаточно от 5 до 7 дней

В руководстве рекомендуется лечить бактериальные инфекции носовых пазух амоксициллин-клавуланатом вместо применяемого в настоящее время препарата, амоксициллина, потому что добавление клавуланата помогает предотвратить развитие устойчивости к антибиотикам. В руководстве также рекомендуется не использовать другие широко используемые антибиотики из-за повышения лекарственной устойчивости.

В то время как предыдущие рекомендации рекомендовали прием антибиотиков от 10 дней до двух недель, новые рекомендации предполагают, что пяти-семи дней приема антибиотиков достаточно для лечения взрослых, и они не будут способствовать развитию резистентности бактерий. Рекомендации IDSA по-прежнему рекомендуют детям проходить курс лечения антибиотиками от 10 дней до двух недель.

Вне зависимости от того, является ли инфекция носовых пазух бактериальной или вирусной, противоотечные и антигистаминные препараты бесполезны и могут ухудшить симптомы, говорится в руководстве.

Добровольные рекомендации не предназначены для замены решения врача, а скорее поддерживают процесс принятия решений, который должен приниматься в соответствии с обстоятельствами каждого пациента, сообщает IDSA.

Руководство будет опубликовано в номере журнала «Клинические инфекционные заболевания» от 15 апреля.