Планировалось эндоскопическое вмешательство по удалению инородного тела; левая унцинэктомия и антростомия среднего мясного канала были выполнены под общей анестезией. Мы увидели инородное тело, деревянную зубочистку, через устье пазухи и поняли, что эндоскопически удалить зубочистку невозможно. Поэтому мы превратили операцию во внешний подход, используя процедуру Колдвелла-Люка для лучшей визуализации антрального отдела.Зубочистка удалена с помощью щипцов. (Рисунки 2 (a) –2 (f)). Мы снова проверили полость рта на предмет наличия ороантрального свища во время операции, но по-прежнему не было никаких нарушений в слизистой оболочке полости рта, которые могут указывать на свищ.

Пациенту давали антибиотики и местные деконгестанты в течение недели после операции. Пациенту значительно улучшились симптомы, и он был выписан на следующий день после операции без каких-либо осложнений. При контрольном обследовании через год физический осмотр пациентов и рентгенологические исследования были нормальными.

3. Обсуждение

Инородные тела в верхнечелюстной пазухе, независимо от их происхождения, встречаются редко, но они являются неотъемлемой частью дифференциальной диагностики риносинусита, в основном, когда синусит возникает односторонне. Их частоту трудно оценить из-за редкости сущности и из-за небольшого числа опубликованных серий. Хотя точный механизм того, как инородные тела вызывают синусит, остается неизвестным, было высказано предположение, что инородные тела вызывают хроническое физическое и химическое раздражение слизистой оболочки, что приводит к цилиарной недостаточности и вторичной инфекции [8].

Инородные тела верхнечелюстной пазухи обычно имеют стоматологическое происхождение в связи с манипуляциями или могут быть вторичными по отношению к ороантральной фистуле, как упоминалось ранее. Ороантральные коммуникации чаще всего возникают после удаления моляра верхней челюсти или премоляра. Хирург должен быть очень осторожен при осмотре ороантральных коммуникаций, особенно после удаления моляра верхней челюсти и премоляра или эндодонтической операции, выполненной на зубах верхней челюсти, которая может привести к перфорации пазухи, которая может перерасти в ороантральную коммуникацию, а не в ороантральный свищ [9, 10].В этом случае, вероятно, ороантральное сообщение, которое возникло после удаления премоляра верхней челюсти, было очень маленьким, и хирург не мог распознать его во время операции. Затем, после введения зубочистки в верхнечелюстную пазуху, вольно или случайно, через некоторое время закрывается сообщение с грануляционной тканью, возникшей из-за хронического раздражения зубочистки.

Поскольку инородные тела могут вызывать раздражение слизистой оболочки, которое можно заключить в синусит, обычно рекомендуется удаление всех инородных тел, даже если они не вызывают симптомов [11].Инородное тело можно удалить разными методами в зависимости от его размера и местоположения. Наиболее распространенной техникой является эндоскопическая хирургия придаточных пазух носа, позволяющая удалить большинство инородных тел с помощью широкой эндоназальной мясотомии [12]. Когда удаление невозможно при эндоназальном доступе, оно может быть проведено через внешний доступ путем оральной антростомии или комбинированный доступ из эндоназальной мясотомии и оральной антростомии [13]. В данном случае мы использовали комбинированную технику, поскольку размер и положение зубочистки не позволяли удалить ее при эндоназальной мясотомии.

Этот случай необычный и интересный по двум причинам; во-первых, само инородное тело, целая деревянная зубочистка, является первым, насколько нам известно, в литературе; во-вторых, положение и направление зубочистки заставили нас подумать, что она была введена через ороантральный свищ, что, вероятно, произошло вторично после удаления зуба и зажило после введения зубочистки без какого-либо хирургического вмешательства. Этот случай еще раз указывает на то, что очень важно немедленно распознать и исправить ороантральную коммуникацию, возникшую во время стоматологической процедуры, чтобы предотвратить осложнения.Ороантральные коммуникации следует лечить, устанавливая физический барьер между ротовой полостью и верхнечелюстной пазухой, и для восстановления были применены многочисленные хирургические методы, включая вращение или продвижение локальных тканей, таких как щечная или небная слизистая оболочка, щечная жировая подушечка, подслизистая ткань или язык. ткань [9].

В заключение, инородные тела в верхнечелюстной пазухе — редкая проблема, а ороантральные свищи, которые обычно являются вторичными по отношению к стоматологическим процедурам, являются наиболее распространенным способом их введения.Каким бы ни было инородное тело, его необходимо удалить, чтобы предотвратить хронические инфекции, даже если они протекают бессимптомно. Эндоскопическая хирургия придаточных пазух носа должна быть выбором лечения, поскольку она малоинвазивна, но также может использоваться комбинированный подход с процедурой Колдуэлла-Люка, особенно если эндоскопический доступ неадекватен.

Хирургия носовых пазух

Что такое функциональная эндоскопическая хирургия носовых пазух?

Функциональная эндоскопическая хирургия носовых пазух отличается от традиционной хирургии носовых пазух тем, что эндоскоп используется в носу для осмотра носовой полости и пазух.Как правило, это избавляет от необходимости делать внешний разрез. Эндоскоп позволяет лучше визуализировать больные или проблемные зоны. Этот эндоскопический снимок вместе с подробными рентгеновскими исследованиями может выявить проблему, которая раньше не была очевидна.

Еще одно отличие состоит в том, что функциональная эндоскопическая хирургия носовых пазух направлена ​​на устранение основной причины проблемы. Области решетчатой ​​кости обычно открываются, что позволяет визуализировать верхнечелюстную, лобную и клиновидную пазухи. Затем пазухи можно осмотреть напрямую и при необходимости удалить больную или непроходимую ткань.Часто нормальные ткани удаляются реже, и хирургия носовых пазух часто может проводиться в амбулаторных условиях.

Когда показана эндоскопическая хирургия носовых пазух?

Эндоскопическая хирургия носовых пазух обычно предназначена для людей с хроническими проблемами носовых пазух, которые не поддаются лечению. Диагноз хронического синусита должен основываться на оценке вашего врача, поскольку другие проблемы могут вызывать симптомы, аналогичные тем, которые обнаруживаются при заболевании носовых пазух. Большинство людей с синуситом не нуждаются в хирургическом вмешательстве.Их симптомы носовых пазух обычно успешно поддаются медикаментозному лечению, включая терапию антибиотиками и другими лекарствами, лечение аллергии и контроль окружающей среды. Тип используемой медикаментозной терапии основывается на оценке причины болезни вашим доктором.

Однако некоторым людям требуется хирургическое вмешательство в качестве лечения носовых пазух. Это может быть связано с тем, что инфицированная или воспаленная область не очищается с помощью антибиотикотерапии или других лекарств, симптомы продолжают возвращаться после прекращения приема антибиотиков или по другим причинам.Вам следует обсудить с врачом необходимость операции на носовых пазухах.

Как мне назначат обследование / назначить эндоскопическую операцию на носовых пазухах?

Решение о хирургии носовых пазух будет основано на вашем анамнезе и медицинском осмотре. На первичной консультации важно принести записи от вашего врача, включая ваш анамнез и лечение носовых пазух до этого времени. Если доступна предыдущая компьютерная томография или МРТ, их также следует принести во время вашего первого визита. Для точной оценки пораженных участков требуется компьютерная томография.Если это не было сделано до вашего визита, нужно будет сделать это позже.

На основании вашей оценки может быть начата медикаментозная терапия, чтобы увидеть, как вы реагируете на максимальное лечение, прежде чем решиться на хирургическую процедуру. Если вы почувствуете, что эндоскопическая операция на носовых пазухах принесет вам пользу, будет получено ваше согласие и назначена дата проведения процедуры.

Как подготовиться к операции на носовых пазухах?

Перед операцией на носовых пазухах вам необходимо будет сдать анализ крови и, возможно, провести другие исследования.Чтобы быть актуальным, анализ крови должен быть выполнен в течение одного месяца после операции. Другие исследования включают ЭКГ и рентген грудной клетки, которые назначаются, если ваш возраст или история болезни указывают на необходимость. Это тестирование можно провести здесь, в клинике Кливленда, или на месте. Если это делается на месте, результаты должны быть отправлены нам как минимум за две недели до запланированной даты операции, чтобы их можно было проверить.

Как правило, вас посетят для повторного осмотра перед операцией. Для удобства предоперационные исследования могут быть организованы в клинике Кливленда.Если вам сделали компьютерную томографию вне этого учреждения, возьмите ее с собой на этот визит. Операция не будет проводиться без компьютерной томографии.

В некоторых случаях начало пероральных стероидов (или увеличение дозы, если вы уже принимаете их) и / или антибиотикотерапия проводится в предоперационном периоде. Принимайте эти лекарства в соответствии с нашими рекомендациями. Если у вас значительно увеличилось количество инфекций носовых пазух за неделю (недели) до операции, сообщите нам об этом. Возможно, вам придется отложить операцию на носовых пазухах.

Не принимайте аспирин или салицилат, содержащие анальгетики, как минимум за 10 дней до операции.Аспирин, даже в небольших количествах, может значительно усилить кровотечение во время операции и в послеоперационном периоде.

Не принимайте нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, адвил, мотрин, алев) в течение как минимум пяти дней до операции на носовых пазухах. Эти препараты также увеличивают кровотечение, хотя их воздействие на кровь короче.

Не курите по крайней мере за три недели до операции. Курение не только ухудшает симптомы носовых пазух, но и курение за несколько недель до или после операции может привести к чрезмерному рубцеванию и провалу операции.

Ничего не ешьте и не пейте, начиная с полуночи за ночь до операции на носовых пазухах. Если вы принимаете лекарства, во время предоперационного обследования спросите, можно ли их принимать утром в день операции.

Вам следует приобрести в аптеке назальный спрей Африн и распылить его в нос за 1-2 часа до операции.

Что произойдет во время хирургии носовых пазух?

Операция обычно не вызывает дискомфорта и не должна вызывать неприятных ощущений.Операция может проводиться под общей или местной анестезией, под контролем анестезиолога. Ваш врач обсудит преимущества / недостатки каждого типа, и вместе вы решите, какой из них вам подходит. Хотя существует потенциально серьезный риск хирургического вмешательства в этой области, частота этих рисков очень мала (см. Риски эндоскопической хирургии носовых пазух).

Если вы выберете местную анестезию, вам дадут лекарство, которое заставит вас спать и расслабиться, а также включат музыку в наушниках.Вы можете принести свой CD / кассету, если хотите. Обычно при удалении костей вы слышите хрустящие звуки, которые могут показаться вам громкими. Вы также можете почувствовать слизь или кровь в задней части горла, которую следует проглотить. Вы сможете поговорить с нами во время операции, поэтому сообщите нам, если вас что-то беспокоит. Если вы испытываете значительный дискомфорт во время процедуры, мы обеспечим контролируемую седацию.

В некоторых случаях может потребоваться восстановление носовой перегородки во время операции на носовых пазухах.Если это необходимо, возможны дополнительные риски, связанные с восстановлением перегородки (см. Риски эндоскопической хирургии носовых пазух).

Каковы риски эндоскопической хирургии носовых пазух?

Кровотечение

Хотя риск кровотечения, по-видимому, снижается при таком типе хирургии носовых пазух, в некоторых случаях при сильном кровотечении может потребоваться прекращение процедуры и установка тампонады носа. Кровотечение после хирургического вмешательства может потребовать установки тампонады носа и госпитализации.Переливание крови требуется очень редко.

Переливание крови

В редких случаях, когда необходимо переливание крови, существует риск побочной реакции или передачи инфекции.

Утечка спинномозговой жидкости (ЦСЖ)

Все операции на решетчатой ​​пазухе имеют редкую вероятность возникновения утечки спинномозговой жидкости (жидкости, окружающей мозг). Риск утечки спинномозговой жидкости обычно считается более высоким, если операция на решетчатой ​​кости проводится через нос, а не через внешний разрез.Однако, поскольку используемый эндоскоп позволяет улучшить визуализацию, риск этого осложнения потенциально снижается. Если возникает это редкое осложнение, оно создает потенциальный путь заражения, которое может привести к менингиту (воспалению головного мозга). Утечка спинномозговой жидкости продлит вашу госпитализацию и может потребовать дополнительной хирургической операции.

Проблемы со зрением

Хотя это случается крайне редко, время от времени появляются сообщения о потере зрения после операции на носовых пазухах. Обычно потеря зрения затрагивает только одну сторону, и шансы на выздоровление невелики.Сообщалось также о временном или длительном двоении в глазах после лечения носовых пазух.

Риски анестезии

Поскольку эндоскопическая хирургия носовых пазух обычно проводится под местной анестезией, побочные реакции возникают редко. Если требуется общая анестезия, вы будете подвержены случайным, но, возможно, серьезным рискам. Нежелательные реакции на общую анестезию могут быть дополнительно обсуждены с анестезиологом.

Риски реконструкции носовой перегородки

Если выполнена реконструкция носовой перегородки, у вас могут возникнуть онемение передних зубов, кровотечение и инфекция носовой перегородки или образование перфорации перегородки.Перфорация перегородки — это отверстие в перегородке, которое может вызвать затруднение дыхания через нос. Поскольку хрящ в перегородке обладает «памятью», он может сместиться после операции и привести к новому отклонению. Также существует небольшой риск изменения формы носа.

Снижение обоняния

После операции может произойти необратимая потеря или ухудшение обоняния. Однако у ряда пациентов он снижается уже до операции и обычно улучшается после хирургического вмешательства.

Прочие риски

Разрыв глаза иногда может быть результатом хирургии носовых пазух или воспаления носовых пазух и может быть постоянным. Вы можете некоторое время испытывать онемение или дискомфорт в области верхних передних зубов. Может возникнуть отек, синяк или временное онемение губы, а также опухоль или синяк вокруг глаза. Тонкие изменения в звучании вашего голоса — обычное дело.

Чего я могу ожидать после операции?

Кровянистые выделения из носа могут появиться в течение примерно двух недель после этой процедуры.Это нормально и постепенно улучшается. Вы не должны сморкаться в течение как минимум четырех-семи дней после операции на носовых пазухах. Когда будет восстановлен нормальный дренаж пазух, вы можете выдохнуть густую кровянистую слизь. Это тоже нормально.

Контрольные визиты обычно назначаются примерно через один и шесть дней после операции для очистки носа от корок. Дальнейшие контрольные визиты назначаются с интервалом в неделю, пока область не заживет (четыре или более недель). Во время последующих посещений любое стойкое воспаление или рубцовая ткань будут удалены под местной анестезией.Хотя шансы на осложнения от этих манипуляций редки, потенциальные риски такие же, как и при самой операции. Согласие на операцию также включает согласие на послеоперационный уход.

Тщательный послеоперационный уход — залог успеха этой операции. Вам будет предоставлена ​​брошюра с инструкциями по послеоперационному уходу. Очень важно, чтобы вы следовали этим инструкциям, а также любым дополнительным инструкциям, данным нами, чтобы ускорить заживление и снизить вероятность осложнений.

Вылечит ли эндоскопическая хирургия носовых пазух мои проблемы с носовыми пазухами?

Как и во всех хирургических вмешательствах на носовых пазухах, возможно, что заболевание не будет излечено операцией, или что болезнь может рецидивировать в более позднее время. Если это произойдет, может потребоваться последующее хирургическое лечение. Следует понимать, что некоторые виды медикаментозной терапии обычно продолжают после операции, особенно если аллергия или полипы играют роль в заболевании носовых пазух. Это необходимо для предотвращения рецидива заболевания.

В целом, у большинства пациентов произошло значительное улучшение при сочетании хирургического вмешательства и продолжительного лечения.Мы обязательно будем работать с вами для достижения этой цели.

ОРАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ: Гайморит: обзор для практикующего стоматолога

Синусит — распространенное заболевание, от которого ежегодно страдают 35 миллионов человек в Северной Америке.1,2 Ежегодно на него приходится от 2 до 3 миллиардов долларов расходов на здравоохранение3,4, и пациенты тратят около 150 миллионов на продукты, прописанные или рекомендованные для лечения болезнь. [5] Тем не менее, инфекции носовых пазух являются одними из наиболее часто неправильно диагностируемых и неправильно понимаемых заболеваний в клинической практике.Стоматолог должен быть осведомлен о различных заболеваниях верхнечелюстной пазухи и их возможных проявлениях. В стоматологическом кабинете как острый, так и хронический гайморит неодонтогенного происхождения может проявляться в виде хронической орофациальной боли или атипичной одонталгии6,7,8 и требует соответствующего направления к врачу. Синусит одонтогенного происхождения — это хорошо известное заболевание, частота которого, по сообщениям, составляет около 10 процентов.9 Те случаи одонтогенного гайморита, которые кажутся устойчивыми к традиционному лечению, следует направлять соответственно к отоларингологу или челюстно-лицевому хирургу.Чтобы определить подходящую помощь пациенту с симптомами гайморита, стоматолог должен разбираться в анатомии, патофизиологии и микробиологии гайморовых пазух.

АНАТОМИЯ

В человеческом черепе четыре придаточных пазухи носа. Они окружают носовую полость и названы в соответствии с костями, в которых они расположены: верхнечелюстная, лобная, решетчатая и клиновидная. Они развиваются в виде инвагинаций в носовой полости на третьем и четвертом месяце развития плода, а аэрация носовых пазух происходит после рождения.В подростковом возрасте каждая пазуха достигла размеров взрослого человека. Пазухи выстланы псевдостратифицированным столбчатым мерцательным эпителием. Движение ресничек является спиральным и направлено к устью, направляя секреторный поток слизи вместе с любыми загрязняющими веществами в нос для удаления.

Анатомические взаимоотношения этих пазух имеют важное значение, особенно при инфицировании, и являются причиной более редких внутричерепных и периорбитальных осложнений, связанных с синуситом.10

Верхнечелюстная пазуха является самой большой из пазух и наиболее важна для стоматологов, учитывая ее близость к пазухам. задние зубы верхней челюсти (рис.1). Каждая полость имеет форму трехсторонней пирамиды с вершиной к скуловому отростку. Дно глазницы образует крышу, альвеолярный отросток — нижнюю границу, а боковая стенка носа — медиальную стенку пазухи. Устье, соединяющее верхнечелюстную пазуху с носовой полостью, расположено на передней верхней части медиальной стенки. Это открывается к среднему ходу под средней носовой раковиной. Средний проход и связанные с ним анатомические структуры, включая крючковидный отросток, hiatus semilunaris и bulla ethmoidalis, все вместе называются остеомеатальным комплексом (OMC).Это область, где дренируются лобная, верхнечелюстная и передняя группы решетчатых пазух.

КЛАССИФИКАЦИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

В 1996 году Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи установила параметры для различения подтипов синусита.11,12 Признаки и симптомы, связанные с синуситом, делятся на основные и второстепенные группы (Таблица 1) ). Классификация основана на продолжительности заболевания и наличии определенной комбинации признаков или симптомов, определяемых анамнезом и физическим осмотром.Классификация является острой (12 недель) на основании наличия двух или более основных признаков и симптомов; при осмотре один большой и два или более второстепенных признака.

Мукоцилиарная функция, проходимость устья, кислородный обмен и кровоток через слизистую оболочку могут быть вовлечены в патогенез синусита.13 Отек и утолщение слизистой оболочки приводят к неадекватному дренированию носовых пазух. Это вызывает застой секрета, изменение pH, повреждение эпителия и снижение давления кислорода, что создает идеальную среду для роста бактерий.Образующиеся в результате бактериальные продукты, удерживаемые в пазухах, затем вызывают большее утолщение слизистой оболочки, изменение клеточной архитектуры и дисфункцию ресничек, что может установить патогенный цикл хронической инфекции.1

Современная концепция синусита заключается в том, что большинство инфекций носят риногенный характер, причем инфекция распространяется вторично и вовлекает более крупные пазухи14. Наиболее частыми предшественниками бактериального синусита являются вирусная инфекция верхних дыхательных путей, непроходимость пазух из-за отека слизистой оболочки при ингаляционной аллергии и анатомические факторы, такие как отклонения перегородки, шпоры перегородки или деформации остеомеатального комплекса.12,15 Менее частые причины включают полипы носа, гормональный отек носовых раковин (беременность), побочные эффекты лекарств и мукоцилиарную дисфункцию, связанную с муковисцидозом и иммунодефицитом. 12,15 Ряд системных и местных факторов могут влиять на инфекцию носовых пазух (таблица 2).

Верхнечелюстной синусит одонтогенного происхождения может быть результатом периапикальной инфекции, пародонтоза, перфорации антрального дна и слизистой оболочки при удалении зуба, а также смещения корней или инородных предметов в верхнечелюстную пазуху во время стоматологической или хирургической процедуры.16,17 Наличие одонтогенных кист, одонтогенных опухолей и некоторых метаболических заболеваний, поражающих верхнюю челюсть, также может повлиять на верхнечелюстную пазуху (Таблица 3).

МИКРОБИОЛОГИЯ гайморита

В здоровье околоносовых пазух были первоначально считалось, что sterile.18 Это весьма спорным, так как многие исследования подтвердили наличие нормальной флоры в этих наполненных воздухом cavities.13 Большинство случаев синусита считается бактериальной этиологии. Считается, что микробиология острого и хронического синусита различается и также может варьироваться в зависимости от вовлеченных околоносовых пазух.Как и одонтогенные инфекции, синусит чаще всего носит полимикробный и смешанный аэробно-анаэробный характер (Таблица 4).

При остром синусите Streptococcus pneumonia и Haemophilus influenzae были определены как первичные этиологические агенты. Реже поражаются Streptococcus pyogenes и Moraxella catarrhalis. Множество других организмов, включая положительные и отрицательные по коагулазе стафилококки и кишечную палочку, были причастны примерно к 5% инфекций носовых пазух.

При хроническом синусите этиологические возбудители инфекционных заболеваний сильно различаются 4, причем анаэробные организмы выделяются все чаще. Brook19 сообщил, что 88% случаев с положительным посевом содержали анаэробы, а 32% были частью смешанной инфекции. Примерно 50% анаэробов проявляют бета-лактамазную активность. Преобладающие организмы включают виды Bacteroides, анаэробные кокки, Peptostreptococcus anacrobius, виды P.niger и Clostridium.

В обзоре инфекций одонтогенного гноеродного происхождения большинство из них были признаны смешанными аэробно-анаэробными инфекциями с наиболее распространенными микроорганизмами, включая анаэробные стрептококки, бактероиды, протей и кишечные палочки.20,21 Эти исследования также демонстрируют, что виды стафилококков не являются причиной большинства одонтогенных инфекций и не участвуют в них. Однако S. aureus является частым возбудителем нозокомиального синусита и случаев клиновидного или лобного синусита. Пациенты с муковисцидозом и синдромом неподвижных ресничек предрасположены к инфекциям Pseudomonas aeruginosa и S. aureus.13 Пациенты, в анамнезе которых злоупотребляли наркотиками внутривенно, могут быть предрасположены к инфекциям, вызываемым устойчивыми видами бактерий, включая MRSA.

КЛИНИЧЕСКАЯ ПРЕЗЕНТАЦИЯ

Важно точно диагностировать тип синусита у пациента до начала лечения, поскольку бактериология и лечение каждого состояния значительно различаются.Оценка пациента должна начинаться с тщательного сбора анамнеза и полного медицинского осмотра. Для оценки ноздрей и носоглотки можно провести местное обследование.

Острый синусит проявляется ринореей, которая часто бывает гнойной, односторонней или двусторонней инфраорбитальной болезненностью, заложенностью или закупоркой носа, тупой головной болью, перемежающейся лихорадкой и / или отеком щек продолжительностью менее трех недель.22 Дополнительные признаки могут включать болезненность с жевание, неприятный запах изо рта и измененное обоняние.23

Хронический синусит определяется как признаки и симптомы синусита, которые сохраняются более 12 недель, четыре эпизода острого синусита продолжительностью более 10 дней в году или и то, и другое. Полипоз носа является классическим признаком хронического воспаления и фактически может представлять собой стадию континуума синусита. Носовые полипы могут указывать на молниеносную аллергию, требующую соответствующего обследования и агрессивного лечения, и у детей считаются патогномоничными для муковисцидоза.

Непосредственная близость дна верхнечелюстной пазухи к верхушкам корней задних верхнечелюстных зубов может привести к симптомам, указывающим на стоматологическое заболевание. 24-26 Воспаление слизистой пазухи может вызвать перкуссионную чувствительность коренных зубов. Однако при отсутствии сопутствующего заболевания пульпы эти зубы будут жизненно важны для тестирования пульпы и не будут проявлять термическую чувствительность. Кроме того, боль, которая меняется при изменении положения головы, указывает на синусит.

Практикующий стоматолог должен внимательно следить за возможностью распространения одонтогенных инфекций из зубов в соседнюю гайморовую пазуху, вызывая симптомы как стоматологического заболевания, так и заболевания носовых пазух.Поражения верхнечелюстной пазухи могут оставаться клинически бессимптомными, особенно если они локализуются в нижней части антрального отдела. Когда свободный поток жидкости и газа через устье заблокирован, давление внутри пазухи увеличивается, что может вызвать значительную боль и дискомфорт. Боль от верхней челюсти может относиться к лицу, глазам, носу и ротовой полости. Симптомы на лице могут включать одностороннюю парестезию, анестезию и переполнение средней зоны лица. Могут быть изменение зрения, диплопия, изменение положения глазного яблока и эпифора.Назальные симптомы могут включать носовое кровотечение, аллергический ринит и постназальное выделение. Внутри перорально, помимо зубной боли и чувствительности, может наблюдаться парестезия или анестезия десны и слизистой оболочки, а также ощущение расширения альвеол или неправильного прикуса.

В отличие от взрослых, дети редко испытывают головную, лицевую боль и местную болезненность при инфекции носовых пазух. Незрелое состояние их иммунной системы и анатомически меньшие носовые ходы могут предрасполагать к инфекции.27 Наиболее частым индикатором является наличие в анамнезе инфекции верхних дыхательных путей, субфебрильной температуры и раздражительности, гнойных выделений из носа и кашля продолжительностью более 10 дней. Таким образом, в большинстве случаев детский синусит поступает в офис семейного врача.

ОБСЛЕДОВАНИЕ СИНУСИТА

Трансиллюминация и ультрасонография носовых пазух уже много лет используются в Европе с хорошими результатами. Стаффорд, однако, считает, что эти методы имеют более низкую чувствительность и специфичность, чем обычная пленочная рентгенография, но могут оказаться полезными у беременных или у тех, кому радиационное облучение противопоказано.22 Обычная пленочная рентгенография, которая часто включает боковую проекцию, проекцию Уотера, Колдвелла и базальную проекцию, обеспечивает адекватную оценку всех пазух, за исключением передних решетчатых костей и верхних двух третей носовой полости28. Эти виды можно получить быстро и относительно недорого. . Демонстрация помутнения носовых пазух или уровня жидкости и воздуха, как правило, является диагностической, и дальнейшая рентгенография не требуется (рис. 2a и b).

Стандартные плоские снимки, однако, не помогут определить степень поражения ОКК или передней решетчатой ​​области, которые часто способствуют сохранению или рецидиву синусита.28 Корональная компьютерная томография обеспечивает лучший обзор всех носовых пазух и часто выявляет первопричину инфекции (рис. 2c). Такое сканирование позволяет врачу систематически идентифицировать и оценивать каждую пазуху, а также OMC и смежные анатомические структуры, такие как орбиты и основание черепа. КТ, несмотря на его большую диагностическую способность, является диагностическим инструментом второй линии. Он в первую очередь показан при рецидиве заболевания, несмотря на медикаментозное лечение, подозрении на заболевание решетчатой ​​или клиновидной кости, или для помощи в выявлении анатомических аномалий или эвакуации пациентов, у которых развилось такое осложнение синусита, как образование абсцесса.14 Эндоскопию носа часто можно использовать в качестве дополнения к компьютерной томографии. Эндоскопию можно использовать для визуализации и оценки воспалительных изменений в носовом проходе и опухоли в области среднего прохода, и, в частности, в области межпозвоночного канала, для получения образцов культур и исключения анатомических отклонений24. В эндоскопии используется жесткий стержень. или гибкие эндоскопы в сочетании с видеокамерами для исследования носа и носовых пазух. Процедура обычно проводится в офисе опытным отоларингологом.Кеннеди заявил, что широкое распространение диагностической назальной эндоскопии, несомненно, является величайшим достижением в лечении синусита за последние годы, и полученный в результате опыт помог изменить хирургическое мышление в отношении хронического синусита24. СИНУСИТ

Цели лечения синусита включают: контроль инфекции и боли, уменьшение отека тканей, облегчение дренажа и поддержание проходимости устьев носовых пазух.22,32 Хотя контроль инфекции важен, нужно всегда помнить о других терапевтических целях (таблица 5). Поскольку посев из носа зачастую ненадежен, антибиотикотерапия должна быть направлена ​​на наиболее часто описываемые патогены. Амоксициллин считается первой линией лечения острого бактериального синусита: первостепенное значение имеет адекватная дозировка, т.е. 40 мг / кг / день (Таблица 6). Несколько исследований показали, что средний уровень бактериологического излечения при терапии первой линии превышает 90%.29 Альтернативные агенты включают цефалоспорины второго и третьего поколения, такие как цефаклор и цефтироксим. Когда пациенты не реагируют на один из препаратов первого ряда, вероятной причиной является присутствие бактерий, продуцирующих бета-лактамазу, или устойчивых штаммов. Амоксициллин-клавуланат очень эффективен против таких устойчивых штаммов. У детей комбинация эритромицина и сульфизоксазола часто считается препаратом первого выбора. Острый синусит следует лечить как минимум 14-дневным курсом, поскольку это дает врачу наилучшую возможность полностью устранить организм и, таким образом, избежать развития хронического синусита.Дополнительные несколько дней терапии могут помочь обеспечить полное искоренение болезни. Хотя ни один антибиотик не был одобрен в Канаде специально для лечения хронического синусита, амоксициллин-клавуланат — хороший первый выбор. Клиндамицин также обеспечивает хорошее покрытие, особенно против анаэробных видов, однако сообщается о более высокой заболеваемости инфекциями Clostridium diffucile по сравнению с другими антибиотиками.30 В качестве альтернативы добавление метронидазола к пенициллинам покроет спектр возможных патогенов.Хронический синусит по своей природе устойчив к медикаментозному лечению и может потребовать 4-6 недель приема антибиотиков. Исследования показали, что существует основной остеомиелит, и поэтому было бы целесообразно шесть или более недель лечения антибиотиками.31 Инфекции пазух могут распространяться за пределы их полостей на орбиты и полость черепа. Орбитальные и периорбитальные осложнения синусита, как правило, возникают у пациентов в возрасте до 6 лет, хотя орбитальные осложнения у детей старшего возраста и взрослых, как правило, более серьезны.Внутричерепные осложнения, хотя и редкие, могут иметь разрушительные последствия.30,32

Для лечения синусита прописаны многие другие фармакологические добавки. Местные вазоконстрикторы, такие как 0,5% фенилэфрина гидрохлорида и 0,05% оксиметазолина гидрохлорида, обеспечивают почти немедленное облегчение симптомов за счет сокращения воспаленной слизистой оболочки носа. Использование этих агентов в течение более длительных периодов времени сопряжено с высоким риском отскока. Если снятие застойных явлений необходимо более трех дней, рекомендуются пероральные противозастойные средства.23 Кортикостероиды местного действия помогут уменьшить воспаление в устье носовых пазух и, следовательно, увеличить диаметр устья, однако убедительных научных данных, позволяющих предположить их применение при остром синусите, нет.32,33 Их применение можно рассмотреть у пациентов с аллергией. ринит или полипы носа. Регулярное использование антигистаминных препаратов следует использовать только для пациентов, у которых проявляются признаки синусита в сочетании с признаками аллергии. Антигистаминные препараты не показаны, так как при синусите вырабатывается мало или совсем отсутствует гистамин, а высыхание слизистой оболочки носа может вызвать сгущение секрета, что противоречит целям терапии.Наконец, пациенты с инфекциями носовых пазух часто нуждаются в анальгетиках. Комбинированные препараты нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или ацетаминофена с противоотечным средством легко доступны как безрецептурные средства. Обеспокоенность синдромом Рейеса у детей и желудочно-кишечным кровотечением у взрослых может привести к выбору ацетаминофена в качестве препаратов первой линии. Кроме того, пациенты с астмой и носовыми полипами могут проявлять чувствительность к АСК и НПВП, поэтому им следует избегать применения таких комбинированных продуктов.

Роль грибковых элементов при хроническом синусите получает все большее признание. В то время как чистый синусит типа «грибкового шарика» встречается редко, грибы часто связаны с агрессивным эозинофильным воспалением на уровне слизистой оболочки. Лечение может быть проблематичным и требует лечения воспалительного процесса, а также связанных с ним патогенов. Поиск подходящего противогрибкового препарата для местного применения продолжается.

Некоторые немедикаментозные меры были рекомендованы для лечения острого синусита.Несмотря на отсутствие серьезных научных доказательств их эффективности, они действительно обеспечивают кратковременное облегчение симптомов. Солевые спреи или орошение увлажняют слизистую оболочку носа и антрального отдела и могут помочь разжижить выделения. Вдыхание пара также разжижает и смягчает корку в носу, а также увлажняет сухую воспаленную слизистую. Острая пища, такая как хрен или чеснок, или вяжущие вещества, такие как сосновое масло, эвкалипт и ментол, могут принести дополнительную пользу, облегчая приток воздуха и уменьшая духоту.32,33

Для недавнего и более всестороннего обсуждения паттернов устойчивости бактерий, а также антибиотиков и дополнительных лекарств, их действия, дозировки, стоимости, комплаентности и побочных реакций, читатель может обратиться к статье Халперна и др. 34

Пациентов, которые не поддаются лечению или у которых развиваются рецидивирующие инфекции и осложнения, следует направлять к челюстно-лицевому хирургу или отоларингологу для дальнейшего обследования и лечения (рис. 3).Хирургическое лечение хронического синусита эволюционировало от традиционных методов, таких как антральный лаваж, интраназальная антростомия и процедуры Колдуэлла-Люка, до более современной эндоскопической хирургии, называемой функциональной эндоскопической хирургией синуса (FESS). FESS позволяет осуществлять прямую визуализацию и точное расположение аномалий, а также восстановление нормального дренажа с минимальной инвазивностью. Результаты FESS хорошие, с сообщенным уровнем успеха 80-90% при небольшом количестве компиляций35. Это одна из наиболее распространенных хирургических процедур, выполняемых в Северной Америке.Основная цель хирургического лечения — восстановить дренаж путем устранения причин обструкции (например, поилпов) и расширения естественной устья носовых пазух.

РЕЗЮМЕ

Непосредственная близость верхнечелюстной пазухи к ротовой полости делает ее общей клинической проблемой для практикующих врачей и стоматологов. По этой причине стоматологи должны быть знакомы с анатомией, физиологией и патологией этой сложной области. Синусит часто принимают за стоматологическое заболевание, и нужно уметь распознавать, диагностировать и адекватно лечить это распространенное заболевание.Недостаточное лечение может привести к более хроническим и рецидивирующим заболеваниям.

Доктор Пинн — хирург-стоматолог и челюстно-лицевой хирург региональной больницы Тандер-Бей и адъюнкт-профессор Университета Лейкхед, Тандер-Бей, Онтарио.

Доктор Ниш — хирург-стоматолог и челюстно-лицевой хирург, Больница для больных детей, Торонто, Онтарио.

Доктор Макканн — хирург-стоматолог и челюстно-лицевой хирург, частная практика, Ватерлоо, Онтарио.

Доктор Тернер — отоларинголог, главный хирург, региональная больница Тандер-Бей, Тандер-Бей, Онтарио.

Доктор Айриш — адъюнкт-профессор кафедры отоларингологии и хирургической онкологии, Университет Торонто, Центр головы и шеи Уортон, Госпиталь принцессы Маргарет, Торонто, Онтарио.

Oral Health приветствует эту оригинальную статью.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Ревонта М., Блокманис А. Синусит. Can Fam Physician 1994; 40: 1969-76

2.Ransom JS. Гайморит: диагностика и лечение. Medscape Respiratory Care 1997; 1 (8) www.medscape.com

3.Tichenor WS.Гайморит: Практическое руководство для врачей. Medscape Respiratory Care 1997; 1 (7) www.medscape.com

4.Durr DG, Desrosiers MY. Хронический синусит: неуловимый диагноз. Может J Диагностика. 1998; 15 (12): 75-81.

5. Национальный индекс болезней и терапии. Эмблер, Пенсильвания: IMS America Ltd, 1988-1989: 487-8.

6.Kreisberg MK. Атипичная одонталгия: дифференциальная диагностика и лечение. J Am Dent Assoc. 1982; 104: 852-4.

7.Рихани А. Верхнечелюстной синусит как дифференциальный диагноз при синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985; 53: 97-100.

8.Хайдар З. Лицевая боль необычного происхождения. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987; 63: 748-9.

9.Maloney PL, Doku HC. Гайморит одонтогенного происхождения. J Can Dent Assoc, 1968; 34 (11): 591-603.

10. Киркпатрик Д.А. Первая линия лечения синусита у взрослых и детей. В кн .: Лечение гайморита в клинической практике №2. Торонто, The Medicine Group (Canada) Ltd., 1992; 1-9.

11.Lanza D, Kennedy DW. Определен риносинусит у взрослых.Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117 (3pt2): S1-7.

12.Hadley JA, Schaefer SD. Клиническая оценка риносинусита: история болезни и физикальное обследование. Отоларингол Хирургия головы и шеи 1997; 117 (3pt2): 58-71.

13. Дейли К.Л., Сандэ М. Насморк: инфекция придаточных пазух носа. Заражение Dis Clin North Am. 1988; 2 (1): 131-47.

14. Хоук М., Шанкар Л. В: Управление синуситом в клинической практике № 1. Торонто, The Medicine Group (Canada) Ltd., 1992; 1-12.

15. Калинер М.А., Осгуторп Д.Д., Файерман П., Анон Дж., Георгитис Дж., Дэвис М.Л. и др.Гайморит: от скамейки к постели. Текущие результаты, будущие направления. J Allergy Clin Immunol 1997; 99 (6pt3): 5829-48.

16.Heath C. Травмы и болезни челюстей. J&A Черчилль, Лондон. 1972, с.94-103.

17. Абрахамс Дж. Дж., Глассберг Р. М.. Стоматологические заболевания: часто нераспознанная причина аномалий гайморовой пазухи. AJR 1996; 166: 1219-1223.

18. Манделл Г.Л., Дуглас Р.Г., Беннетт С.Е. Принципы и практика инфекционных заболеваний. 4-е изд. Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 1995: 585-90.

19. Брук И. Бактериологические особенности хронического синусита у детей. JAMA 1981; 246: 967-9.

20. Сандлер NA, Johns FR, Braun TW. Достижения в лечении острых и хронических синуситов. Журнал J Oral Maxillofac Surg 1996; 54 (8): 1005-13.

21. Топазиан Р.Г., Гольдберг М.Х. Инфекции полости рта и челюстно-лицевой области. 3-е изд. Филадельфия: Сондерс; 1994.

22. Станкевич Дж., Осгуторп Дж. Д.. Медикаментозное лечение гайморита. Отоларингология — хирургия головы и шеи. 1994; 110: 361-6.

23.Stafford CT. Клиницисты видят гайморит. Отоларингология — хирургия головы и шеи. 1990; 103: 5 (Часть 2) 870-875.

24. Кеннеди DW. Обзор: лечение синусита первой линии. Отоларингология — хирургия головы и шеи. 1990; 103: 5 (Часть 2) 845-847.

25.Либготт Б. Стоматологические аспекты верхнечелюстной пазухи. Стоматологический журнал Университета Торонто. 1 (2): 35-38, 1998.

26. Абубакер АО. Прикладная анатомия гайморовой пазухи. В DM Laskin, EJ Dierks (ред.): Диагностика и лечение заболеваний и нарушений верхнечелюстной пазухи.Клиники челюстно-лицевой хирургии Северной Америки.

27.Reilly JS. Цикл синусита. Отоларингология — хирургия головы и шеи. 1990; 103: 5 (Часть 2) 856-862.

28.Zinreich SJ. Визуализация придаточных пазух носа. Отоларингология — хирургия головы и шеи. 1990; 103: 5. (Часть 2) 863-869.

29. Low DE, Desrosiers M, McSherry J, et al. Практическое руководство по диагностике и лечению острого синусита. Can Med Assoc J 1997; 156 (6 доп.): S1-S14.

30. Киркпатрик Д.А. Лечение синусита первой линии у взрослых и детей.В кн .: Лечение гайморита в клинической практике №2. Торонто, The Medicine Group (Canada) Ltd., 1992; 1-9.

31. Hadley JA et al. Риносинусит: диагностика и лечение. Американская академия отоларингологии, фонд хирургии головы и шеи, Inc. 1998

32. Джулиан Р.С. Верхнечелюстной синусит: обоснование медикаментозного и хирургического лечения. В DM Laskin, EJ Dierks (eds): Diagnosis and Treatment of Diseases and Diorders of the Maxillary Sinus. Клиники челюстно-лицевой хирургии в Северной Америке.1999; 11 (1) 69-83.

33.Druce HM. Дополнения к медикаментозному лечению синусита. Отоларингология — хирургия головы и шеи. 1990; 103: 5 (Часть 2). 880-883.

34. Халперн, Л. Р., Мартин Р. Дж. Картер Дж. Б. Фармакотерапия риносинусита: протоколы лечения у взрослых и детей. В: Ogle OE (ed) Pharmacology. Клиники челюстно-лицевой хирургии в Северной Америке. 2001; 13 (1) 49-64.

35. Шахин Дж. Очистка воздуха: заложенность носа и гайморит. Может J Диагностика.1999; 16 (10): 111-122.

36. Диагностика и лечение острого синусита: Справочник по первичной медико-санитарной помощи. Core Health Inc, Миссиссауга, Онтарио, 1997

37. Осгуторп Дж. Д. Риносинусит у взрослых: диагностика и лечение. Я семейный врач. 2001; 63: 69-76.

причин неудач в эндоскопической хирургии носовых пазух

Для подавляющего большинства пациентов «функциональная» эндоскопическая хирургия дает наилучшие шансы на улучшение с наименьшей вероятностью неблагоприятного исхода.Планируется минимальная операция, необходимая для достижения целей лечения. Не вовлекаемые ткани сохраняются, слизистая оболочка сохраняется, а мукоцилиарный клиренс восстанавливается или поддерживается. Редко выполняются более обширные нефизиологические, но исторически важные операции, такие как модификации процедуры Колдвелла – Люка, носо-антральные окна, обширное удаление носовых раковин или внешние доступы. Эти более старые процедуры могут включать разрезы кожи, часто разрушают ткани и имеют предсказуемые и нежелательные последствия.Дополнительной проблемой при обширном удалении интраназальной ткани является призрак плохо изученного так называемого «синдрома пустого носа» [17]. Однако есть небольшая группа пациентов, для которых хирургия костно-мясного комплекса не доказала свою эффективность при всех симптомах, и у которых повторные «функциональные» процедуры имеют ограниченные шансы на успех [17]. У других пациентов обычные эндоскопические методы и инструменты не обеспечивают доступ ко всем участкам пораженной пазухи. В результате этих опасений было пересмотрено выборочное применение элементов более традиционной хирургии у небольших групп пациентов.

Особый интерес представляет верхнечелюстная пазуха. Alby et al. [18 ••] из Румынии сообщили о 96 пациентах с полипами носа и общей КТ-непрозрачностью верхнечелюстной пазухи, которые были рандомизированы для получения стандартной антростомии среднего отдела носа или антростомии среднего отверстия, а также антростомии нижнего отдела носа. Пациенты, получавшие комбинированную хирургическую процедуру, показали лучшие результаты через 1 год после операции, что было измерено по множеству параметров.

Расширение антростомии верхней челюсти до дна носа с резекцией задней половины нижней носовой раковины, так называемая «эндоскопическая мегаантростомия верхней челюсти», была описана Cho и Hwang [19].У 27 пациентов, у которых предыдущие процедуры были неудачными, в течение 27 месяцев было выполнено 42 мегаантростомии. 59% участников группы отметили улучшение при среднем периоде наблюдения 11 месяцев. Целью сохранения передней части нижней носовой раковины является снижение вероятности послеоперационной сухости носа. Случаев повреждения носослезной системы не описано. Как и следовало ожидать, симптомом, который наиболее плохо отреагировал на эту процедуру, была боль в щеке после предыдущей операции Колдуэлла – Люка.

Неизменными трудностями при эндоскопической хирургии носовых пазух является обычная клиническая ситуация с обширными полипами, диффузно распространяющимися через верхнечелюстную пазуху. Индивидуальные ирригационные устройства помогают удалить грибковые остатки из верхнечелюстной пазухи; однако полипы в труднодоступных участках носовых пазух сложно удалить хирургическим путем, даже при проведении операции через широкую антростомию верхней челюсти с наклонным лезвием микродебрайдера и наклонным телескопом. Были описаны хирургические модификации, включающие дополнительное рассечение, чтобы позволить более обширное удаление болезни в надежде снизить вероятность неудачной операции.Sathanathar et al. Описали операцию «кошение», при которой дополнительное устранение полиповидных изменений пазухи достигается введением лезвия микродебридера через собачью ямку. [20]. Повреждение ветвей переднего верхнего альвеолярного нерва и другие осложнения вскрытия собачьей ямки являются концептуальными недостатками этой процедуры. Выполнение пункции собачьей ямки в точке пересечения воображаемых линий, проведенных от точки середины зрачка и дна грушевидной апертуры, было сказано Робинсоном и Вормальдом [21] для минимизации осложнений.По сообщениям Singhal et al., Осложнения неизбежно возникают и, в конечном итоге, разрешаются. [22], эти осложнения могут вызвать явные трудности в краткосрочной перспективе. В целом хорошие результаты при использовании пункции собачьей ямки и дополнительной диссекции были получены Serberling et al. [23] в серии из 97 пациентов с тяжелым заболеванием верхней челюсти и средним периодом наблюдения 27,8 месяцев.

Опровергая эти результаты, Lee et al. [24 ••] из Кореи сообщили об отсутствии пользы от процедуры. Кроме того, осложнения пункции собачьей ямки были зарегистрированы в 54% случаев.Пытаясь количественно оценить потенциальную пользу дополнительного рассечения собачьей ямки, Feldt et al. [25] использовали модель, включающую измельченный корм для кошек, чтобы представить мусор из носовых пазух. Комбинированная процедура, включающая доступ к собачьей ямке, дала дополнительный 1 кубический кубический метр кошачьего корма по сравнению с изолированной трансназальной диссекцией. Наша собственная практика заключается в том, чтобы вводить лезвие микродебридера через нижний проход, когда требуется дополнительное рассечение. Пункция собачьей ямки обеспечивает превосходный доступ по «прямой линии», однако мы считаем, что нижний мясной доступ обеспечивает лучший баланс между дальнейшим рассечением и возможными неблагоприятными последствиями [17].

Группа хирургов из Нидерландов по-прежнему выступает за более радикальную операцию в очень избранных обстоятельствах. Wreesman et al. [26] сообщили о 82 пациентах за 10-летний период до 1997 года, которые получили свою версию процедуры Денкера в качестве операции «последней инстанции». У этих пациентов был такой диагноз, как триада Самтера или кистозный фиброз, без разумной перспективы восстановления нормального мукоцилиарного клиренса. После такой операции 84% пациентов сообщили об улучшении симптомов.О случаях синдрома «пустого носа» не сообщалось. Голландские исследователи рекомендуют эту процедуру для некоторых тщательно отобранных пациентов, которым не удалось выполнить более «функциональную» операцию.

Videlaar et al. [27] проспективно изучали аналогичную группу пациентов. Хирургические цели заключались в улучшении дренажа и аэрации и обеспечении доступа для очистки или местной терапии. В среднем, шесть предшествующих операций, эта группа пациентов снова вышла за рамки целей более традиционной терапии.Эта более радикальная операция составила 3% от операций на носовых пазухах, выполненных в учреждении авторов в период с 1999 по 2002 год. В целом хорошие результаты были отмечены через 1 и 2 года наблюдения.

Модифицированная операция на костно-пластической хирургии лобной пазухи по-прежнему актуальна для небольшого числа пациентов. Alqudah и Graham [28 •] недавно сообщили о своем опыте с участием 17 пациентов с различными патологиями, включая латерально расположенные мукоцеле, остеомы, остеомиелит и кожно-синусный свищ. Однозначно, эндоскопические процедуры являются первым выбором для подавляющего большинства пациентов с патологией лобных пазух.Популярность процедур Draf III еще больше снизила потребность в «хирургии наружной лобной пазухи». Авторы сообщают о модификации традиционной остеопластической техники с полным поднятием перикраниума, сохраняя его потенциал для использования в качестве лоскута, если это потребуется. Никаких осложнений при этой хирургической модификации не сообщалось.

Область, которой уделяется внимание, особенно в Австралии, — это вопрос о том, снижает ли более агрессивное хирургическое лечение, в частности, рецидивирующих полипов в передней нише, потребность в дальнейшей ревизионной хирургии.Bassiouni и Wormald [29] недавно рассмотрели модели рецидивов полипов у 299 пациентов с CRS и NP с 2003 по 2010 годы. В частности, они были заинтересованы в изучении роли масштабов хирургического вмешательства на лобной пазухе (Draf 2a против Draf 3) на частота рецидивов полипов. Через 6 месяцев рецидив полипа был отмечен у 35% пациентов, перенесших процедуры Draf 3, и у 42% пациентов, перенесших «стандартную операцию». Частота пересмотра, которая, конечно же, включает субъективный элемент при принятии хирургического решения, была значительно ниже в группах Draf 3.

Одной из гипотез этого очевидного улучшения у пациентов, перенесших более обширные операции, является концепция «воспалительной нагрузки». Более обширное хирургическое вмешательство снижает воспалительную массу эозинофилов, а также обеспечивает вентиляцию носовых пазух и, вероятно, обеспечивает лучший доступ для местного лечения. Считается, что эозинофилы наиболее плотно расположены в основании носовых полипов, и более обширное удаление полипа до базальной мембраны обеспечивает максимальное удаление воспаленной ткани — определенно больше, чем просто увеличение устья носовых пазух [30 •].

Если более обширное хирургическое вмешательство полезно в случаях рецидива полипа [29], важный вопрос заключается в том, может ли разумное первоначальное использование обширного хирургического вмешательства быть полезным для отдельных пациентов. Можно предположить, что у пациентов с тяжелыми полипами (возможно, у пациентов с астмой или триадой Самтера) более обширная первая операция может быть полезной.

На практике, в отношении лобной пазухи, мы говорим о раннем или даже начальном применении операции Draf 3 у отдельных пациентов.Казалось бы неуместным рекомендовать более «радикальные» подходы к лобной пазухе при использовании более стандартных процедур на верхней челюсти, клиновидной кости или решетчатой ​​кости. Хирургия, основанная на идее «назализации», пользуется популярностью в некоторых центрах Европы. Одной из многих проблем, связанных с обширной хирургической резекцией, является так называемый «синдром пустого носа». Подобные обширные операции могут быть не столь полезны, как все климатические условия.

При обсуждении процедур Draf 3 при первоначальном представлении отобранным пациентам подразумевается вопрос о том, кто должен выполнять эту операцию и ухаживать за этими пациентами.Процедуры Draf 3 не могут широко выполняться общими отоларингологами и, скорее всего, будут хорошо выполнены хирургами-ринологами. Здесь также есть явное беспокойство по поводу риска и пользы. Более обширное хирургическое вмешательство может снизить вероятность рецидива полипа, но, конечно, не устранить его. Это «улучшение» необходимо сбалансировать с учетом рисков более обширного оперативного вмешательства. Эта гипотеза воспалительной нагрузки в настоящее время остается просто гипотезой. Тем не менее, он подчеркивает некоторые интересные потенциальные будущие тенденции, а также отражает маятниковый поворот хирургического мышления в сторону от почти универсальной мантры консервативной хирургии в первую очередь для всех пациентов.

Риносинусит у взрослых: диагностика и лечение

Дж. ДЭВИД ОСГУТОРП, доктор медицины, Медицинский университет Южной Каролины, Чарлстон, Южная Каролина

Am Fam Physician. 2001, 1 января; 63 (1): 69-77.

Эта статья является примером Ежегодного клинического исследования AAFP 2001 г. по аллергии и астме.

Риносинусит можно разделить на четыре подтипа: острый, рецидивирующий острый, подострый и хронический, на основании истории болезни пациента и ограниченного физического обследования.В большинстве случаев терапия начинается на основе этой классификации. Антибактериальная терапия, дополненная гидратацией и противоотечными средствами, показана пациентам с острым, рецидивирующим острым или подострым бактериальным риносинуситом в течение 7–14 дней. Пациентам с хроническим заболеванием показана та же схема лечения в течение дополнительных четырех недель или более, а также могут быть назначены назальные стероиды, если известно или подозревается ингаляционная аллергия. Носовая эндоскопия и компьютерная томография носовых пазух используются при обстоятельствах, которые включают неэффективность лечения, как ожидалось, распространение инфекции за пределы носовых пазух, вопрос диагностики и когда рассматривается возможность хирургического вмешательства.Лабораторные тесты необходимы нечасто и предназначены для пациентов с подозрением на аллергию, муковисцидоз, иммунодефицитными состояниями, мукоцилиарными расстройствами и аналогичными заболеваниями. Результаты культурального исследования микромассажного мазка под эндоскопическим контролем, полученного из среднего прохода, в 80–85% случаев коррелируют с результатами более болезненной техники антральной пункции и выполняются у пациентов, которые не реагируют на первоначальный выбор антибиотика. Хирургическое вмешательство показано при экстраназальном распространении инфекции, признаках мукоцеле или пиоцеле, грибковом синусите или обструктивном полипозе носа и часто проводится пациентам с рецидивирующей или стойкой инфекцией, не разрешенной лекарственной терапией.

Заболеваемость синуситом составляет 135 на 1000 населения в год, и он был основной причиной почти 12 миллионов посещений врача в 1995 году.1–4 Синусит значительно влияет на показатели качества жизни (например, исследование Medical Outcomes Study SF- 36) со снижением общего восприятия здоровья, жизнеспособности и социального функционирования, сравнимого с тем, что наблюдается у пациентов со стенокардией или хронической обструктивной болезнью легких.5 Синусит является одной из основных причин назначения антибиотиков и снижения производительности труда .

Классификация

Риносинусит — это более точный термин для того, что обычно называют синуситом, потому что слизистые оболочки носа и носовых пазух смежны и подвержены одним и тем же болезненным процессам. Гайморит без ринита встречается редко. Еще несколько лет назад не существовало диагностических критериев для различения различных подтипов риносинусита и не существовало общепринятой системы определения стадий заболевания. В консультации с другими медицинскими специалистами Американская академия отоларингологии — хирургии головы и шеи в 1996 году установила исходные параметры для различения подтипов риносинусита (острый, рецидивирующий острый, подострый и хронический).С тех пор эти параметры получили широкое распространение среди исследователей и организаций здравоохранения.6,7

Симптомы, связанные с риносинуситом, делятся на основные и второстепенные группы (Таблица 1) 7, а конкретные комбинации этих симптомов (Таблица 2) 6 позволяют определить диагноз основан на анамнезе пациента, с единственным физическим признаком, который может быть включен, это гнойный нос в носу, наблюдаемый либо при передней риноскопии, либо как постназальные выделения при осмотре глотки. Акцент на сбор анамнеза пациента и выполнение ограниченного физического обследования основан на том факте, что большинство пациентов можно эффективно лечить (с медицинской точки зрения и с точки зрения затрат) без необходимости носовой эндоскопии, рентгенографических исследований или бактериальных культур.

Посмотреть / распечатать таблицу

Признаки и симптомы, связанные с диагностикой риносинусита

Признаки и симптомы, связанные с диагнозом риносинусита

Головные боли Лихорадка (кроме острого риносинусита) Галитоз Усталость Боль в зубах Кашель Боль в ухе / давление / ощущение полноты

Просмотр / печать таблицы

Классификация взрослого риносинусита

Классификация риносинусита у взрослых

Острый риносинусит имеет относительно быстрое начало, обычно длится четыре недели или меньше, и симптомы полностью исчезают. Большинство случаев имеет вирусное происхождение. Симптомы обычно исчезают в течение пяти-семи дней, и большинство пациентов выздоравливают без медицинского вмешательства.6 Подкатегория острого бактериального риносинусита с большей вероятностью перерастет в хроническое заболевание или распространится за пределы носовых пазух в орбитальную область или мозговые оболочки. Об остром бактериальном риносинусите свидетельствуют симптомы, в том числе гнойный дренаж, который ухудшается через пять дней или сохраняется более 10 дней, и / или симптомы, несоразмерные тем, которые обычно связаны с вирусным процессом верхних дыхательных путей.6 Рецидивирующий острый риносинусит определяется как четыре или более эпизода острого заболевания в течение 12-месячного периода с исчезновением симптомов между каждым эпизодом (каждый эпизод продолжительностью не менее семи дней). Подострый риносинусит в основном представляет собой континуум острой инфекции низкой степени тяжести, продолжительностью более четырех недель, но менее 12 недель. Хронический риносинусит отличается симптомами, которые сохраняются в течение 12 недель и более.

Этиология

Вирусная инфекция верхних дыхательных путей является наиболее частым предшественником бактериального риносинусита, за которым следует непроходимость носовых пазух из-за отека слизистой оболочки при ингаляционной аллергии и анатомических факторов.1,7–9 Загрязнение воздуха, чаще всего табачный дым, может быть важным сопутствующим фактором.1 Менее частые причины включают носовые полипы (например, «аспириновую триаду» аспириновой чувствительности, астму и назальные полипы), гормональные полипы. отек носовых раковин, связанный с беременностью, побочные эффекты лекарств (например, медикаментозный ринит из-за злоупотребления местными вазоконстрикторами или кокаином, отек слизистой оболочки из-за приема пероральных гипотензивных препаратов, антиостеопорозных средств или спреев, замещающих гормоны) и мукоцилиарная дисфункция, связанная с муковисцидозом и иммунодефицитом.1,7

Диагностические тесты

Назальная эндоскопия показана пациентам с риносинуситом, которые не отвечают на терапию, как ожидалось, когда анатомические факторы препятствуют адекватному обследованию с помощью передней риноскопии, у детей младшего возраста, у которых история болезни считается недостоверной, как объективное наблюдение за пациентами, госпитализированными на предмет распространения инфекции за пределы носовых пазух, а также при периоперационном осмотре и очистке носа.2,7,10 Эндоскопия обычно выполняется отоларингологами с использованием жестких оптических прицелов; однако гибкие назофарингоскопы, используемые во многих отделениях первичной медико-санитарной помощи для осмотра глотки и гортани, вполне подходят для тех, кто имеет соответствующую подготовку.Эндоскопия проводится после распыления в нос назального вазоконстриктора для местного применения, такого как фенилэфрин (нео-синефрин) или оксиметазолин (африн), а также анальгетика, такого как понтокаин или лидокаин.

Наиболее важной областью для исследования является hiatus semilunaris, бороздка в форме полумесяца размером примерно 2 см в длину и 3-4 мм в ширину, расположенная непосредственно латеральнее передней трети средней носовой раковины (рис. 1). Фронтальная, верхнечелюстная и большая часть решетчатых пазух впадают в этот небольшой канал.У пациентов с бактериальным риносинуситом из этой области обычно выходит гной (рис. 2), поэтому следует искать источники непроходимости (небольшие полипы, не видимые при передней риноскопии, аномалии перегородки или носовых раковин, а также грибковые конкременты). У пациентов, которые не отреагировали на первоначальный выбор антибактериальной терапии, у пациентов с экстрасинусным распространением инфекции и у пациентов с хроническим риносинуситом, следует получить культуру микромассажного мазка с эндоскопическим контролем на hiatus semilunaris. Защита микромассажного мазка от контаминации носовой вибриссой с помощью носового зеркала или путем окрашивания вибриссы раствором повидон-йода дает точность культивирования от 80 до 85 процентов результатов культивирования, полученных с помощью более болезненной техники прямой антральной пункции.1,2,10

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 1.

Схематическое изображение боковой стенки носовой полости с удаленными носовыми раковинами, чтобы обнажить устье пазухи.

РИСУНОК 1.

Схематическое изображение боковой стенки носовой полости с удаленными носовыми раковинами, чтобы обнажить устье пазухи.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 2.

Носовой эндоскопический вид гноя, выделяющегося из полулунного пищеводного отверстия (H), расположенного сразу за крючковатым отростком (U) в «среднем проходе» латеральнее переднего конца средней носовой раковины (T) у пациента с решетчатыми носороги- инусит (S = перегородка).

РИСУНОК 2.

Носовой эндоскопический вид гноя, выделяющегося из полулунного пищеводного отверстия (H), расположенного сразу за крючковатым отростком (U) в «среднем проходе» латеральнее переднего конца средней носовой раковины (T) у больного решетчатым риносинуситом (S = перегородка).

Рентгенограммы носовых пазух на обычной пленке необходимы редко. Хотя такие исследования могут выявить помутнение носовых пазух или уровень жидкости в воздухе, связанный с заболеванием верхней челюсти, лобной кости или клиновидной кости, наиболее часто инфицированной областью является передняя решетчатая область, которая плохо визуализируется на рентгенограммах с простой пленкой. Простые простые снимки могут быть показаны, когда у врача есть вопросы по поводу диагноза у пациента с сомнительным анамнезом или для отслеживания реакции на терапию у госпитализированного пациента с тяжелым заболеванием носовых пазух.Компьютерная томография (КТ), выполняемая в коронарной плоскости с разрезами 4 мм или меньше, считается золотым стандартом рентгенографического определения заболевания носовых пазух1,9,11 (рис. 3). Магнитно-резонансная томография (МРТ) чрезмерно чувствительна к преходящим изменениям слизистой оболочки, связанным с нормальным носовым циклом. Сообщалось о частоте ложноположительных результатов для аномалий носовых пазух до 40 процентов; в то время как компьютерная томография коррелирует с симптомами и результатами назальной эндоскопии, по крайней мере, у 75 процентов пациентов.2,7,11 Однако дорогостоящее компьютерное исследование анатомии носовых пазух и любых сопутствующих заболеваний следует приберечь для необычных обстоятельств экстрасинусного проявления распространения инфекции например, пациенты, госпитализированные для внутривенной терапии, и гораздо более частые случаи, когда пациенты с рецидивирующим острым или хроническим риносинуситом не ответили на соответствующую медикаментозную терапию и которым планируется хирургическое вмешательство.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 3.

Неулучшенное коронарное компьютерное томографическое сканирование средней зоны лица на уровне полулунного пищеводного отверстия диафрагмы у пациента с риносинуситом левой верхней челюсти (М) и утолщением слизистой оболочки в прилегающей к передней части (E). Обратите внимание на воронку (небольшой узкий проход, отмеченный маленькими стрелками с обеих сторон), через который верхнечелюстная пазуха (M) впадает в полулунный перерыв. Направление оттока слизи из верхнечелюстной пазухи через узкую воронку в полулунный перерыв обозначено большими стрелками.

РИСУНОК 3.

Неулучшенное коронарное компьютерное томографическое сканирование средней зоны лица на уровне полулунного перерыва у пациента с левым риносинуситом верхней челюсти (M) и утолщением слизистой оболочки в прилегающей передней решетчатой ​​клетке (E). Обратите внимание на воронку (небольшой узкий проход, отмеченный маленькими стрелками с обеих сторон), через который верхнечелюстная пазуха (M) впадает в полулунный перерыв. Направление оттока слизи из верхнечелюстной пазухи через узкую воронку в полулунный перерыв обозначено большими стрелками.

В лабораторных исследованиях нет необходимости в оценке и ведении большинства пациентов с неосложненным риносинуситом.1,2,10,12 Если в анамнезе предполагается аллергическое происхождение непроходимости пазух, будет проведен тест на IgE in vitro (от 8 до 12 аллергенов, скорректированных на региональном уровне). выявлять от 94 до 96 процентов пациентов, которым необходима агрессивная противоаллергическая фармакотерапия и / или дальнейшее тестирование на аллергию и иммунотерапия.2,12 Если история сомнительна, назальная цитология для выявления присутствия эозинофилов, связанных с аллергическим ринитом, или для выявления лейкоцитарных инфильтратов связан с острыми бактериальными или вирусными инфекциями.Например, тесты на мукоцилиарный транспорт, биопсию слизистой оболочки носа и иммунологическое обследование следует проводить для соответствующих показаний12.

Бактериальные культуры из носа / носовых пазух должны быть зарезервированы для ранее описанных обстоятельств. Наиболее распространенные организмы, выделяемые от пациентов с острым риносинуситом, включают Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и виды стафилококков. 9,12–16 Виды стафилококков, особенно Staphylococcus aureus, гораздо чаще встречаются при хронических бактериальных инфекциях, равно как и анаэробы и множественные организмы инфекции.Резистентность к беталактамазе, встречающаяся менее чем у 30 процентов пациентов с острым бактериальным риносинуситом, увеличивается до 40-50 процентилей у пациентов с хроническим заболеванием.17,18

Аллергический грибковый синусит составляет от 2 до 4 процентов пациентов с хроническим риносинуситом и является предположение по характерным результатам компьютерной томографии (рис. 4). Эти характерные признаки включают помутнение носовых пазух с уплотненной слизью, содержащей мелкие гранулы кальция. Однако аллергический грибковый синусит необходимо подтвердить путем посева из пазух (наиболее распространенными видами грибов являются Aspergillus, Alternaria и Bipolaris).Культура обычно может быть получена только во время операции, потому что грибы, как правило, остаются в пределах костных границ пазух, а не выдвигаются в носовые полости.15,16

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 4.

Неулучшенное коронарное компьютерное томографическое исследование средней зоны лица на уровне полулунного перерыва у пациента с аллергическим грибковым синуситом; обратите внимание на характерный конкремент грибка, заполняющий правую решетчатую кость (E), а также утолщение слизистой оболочки и жидкости в правой гайморовой пазухе (M).Правая полость носа закупорена реактивными полипами носа (P), отклоняющимися от перегородки (S). Маленькие стрелки указывают на перегородку, которая «загнута» в контралатеральную носовую полость.

РИСУНОК 4.

Неулучшенное коронарное компьютерное томографическое сканирование средней зоны лица на уровне полулунного перерыва у пациента с аллергическим грибковым синуситом; обратите внимание на характерный конкремент грибка, заполняющий правую решетчатую кость (E), а также утолщение слизистой оболочки и жидкости в правой гайморовой пазухе (M).Правая полость носа закупорена реактивными полипами носа (P), отклоняющимися от перегородки (S). Маленькие стрелки указывают на перегородку, которая «загнута» в контралатеральную носовую полость.

Лечение

Общие цели лечения пациентов с бактериальным риносинуситом — контролировать инфекцию, уменьшить отек тканей и обратную обструкцию носовых пазух, чтобы слизистая оболочка могла дренироваться.1,10,17,19–21 Поддержание гидратации пациента достаточным количеством жидкости ротовой полости. рекомендуется прием внутрь, дополненный использованием по желанию назальных спреев с солевым раствором.Хотя результаты исследования лишь наводят на мысль, в некоторых исследованиях8,17,19,20 использовались муколитики (раствор перенасыщенного йодида калия [SSKI], гвайфенезин), и наиболее предпочтительным было использование перорального деконгестанта (псевдоэфедрина [Судафед]) для пациентов с тяжелыми формами заболевания. заложенность носа / пазух. Это можно дополнить добавлением местного противоотечного средства (например, фенилэфрина, оксиметазолина) в течение трех-пяти дней. Пероральные антибиотики рекомендуются в течение 7–14 дней пациентам с острым, рецидивирующим острым или подострым бактериальным риносинуситом1,2,10,17,22 (рис. 5).Антибиотики, отмеченные Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения пациентов с острым риносинуситом, включают амоксициллин-клавуланат калия (аугментин) и большинство цефалоспоринов нового поколения, макролиды и фторхинолоны. Поскольку список антибиотиков часто меняется по мере появления на рынке новых лекарств, актуальную информацию о последних выпусках антибиотиков и их показаниях можно найти на веб-сайте Центра FDA по оценке и исследованиям лекарственных средств по адресу http://www.who.int .fda.gov/cder/.

Просмотр / печать Рисунок

Антибиотикотерапия при остром риносинусите

РИСУНОК 5.

Алгоритм определения использования антибактериальной терапии при остром риносинусите. (URI = инфекция верхних дыхательных путей)

Антибиотикотерапия при остром риносинусите

РИСУНОК 5.

Алгоритм определения использования антибактериальной терапии при остром риносинусите. (URI = инфекция верхних дыхательных путей)

Федеральное агентство по исследованиям и качеству здравоохранения (бывшее Агентство политики и исследований в области здравоохранения) недавно проанализировало мировую литературу и пришло к выводу, что ингибиторы амоксициллина или фолиевой кислоты (чаще всего триметоприм-сульфаметоксазол [Bactrim, Septra ]) являются подходящим выбором в качестве начальной терапии для здорового взрослого населения с неосложненным острым бактериальным риносинуситом.17,22 Окончательные рекомендации могут полностью отражать схему антибиотикотерапии для лечения пациентов с острым средним отитом — амоксициллин, от 80 до 90 мг на кг в день в качестве начальной терапии, оставляя более широкий спектр и более дорогие антибиотики для тех пациентов, у которых не наблюдается улучшения. через три дня или симптомы которого ухудшаются.18

При выборе подходящего антибиотика для пациентов с риносинуситом врачи должны учитывать частоту возникновения лекарственно-устойчивых бактерий в их сообществе и учитывать общее состояние здоровья пациента.Особое внимание следует уделять заболеваниям, которые могут препятствовать нормальному восстановлению после инфекции и / или предрасполагать к осложнениям (например, сахарный диабет, хронические заболевания легких, астма, муковисцидоз и иммунодефицит).

Некоторые эксперты выступают за короткий курс пероральных стероидной терапии у больных с острой (вирусной или бактериальной) риносинусит, чтобы уменьшить отек тканей вокруг пазухи устьев и обеспечить симптоматическую relief.1,2,10 Это является спорным, учитывая потенциал для иммуносупрессии затягивание основного патологического процесса.Местные стероиды обычно используются у пациентов с симптомами подострого или хронического риносинусита, у которых имеется или есть подозрение на чувствительность к ингаляционным препаратам; однако эти препараты относительно неэффективны у пациентов с острым риносинуситом, поскольку они плохо проникают в сопутствующую ринорею.

Не было документально подтверждено, что пероральные антигистаминные препараты демонстрируют положительный эффект у пациентов с риносинуситом, и их обычно избегают из-за опасений, что утолщение слизистой оболочки всех антигистаминных препаратов, кроме последнего поколения, может препятствовать оттоку слизистой оболочки пазух.1,2,10 Данных о том, оказывают ли местные антигистаминные или антихолинергические препараты пагубное влияние на течение бактериального риносинусита, недостаточно; однако проникновение этих препаратов в пазухи (и, следовательно, влияние на дренаж слизистой оболочки) минимально. Антихолинергические агенты часто используются для борьбы с ринореей, связанной с острым риносинуситом, который чаще имеет вирусное, чем бактериальное происхождение.

Приблизительно 175 000 человек в США ежегодно проходят операции на носовых пазухах.1,23,24 Абсолютные показания к операции включают экстрасинусное распространение инфекции носовых пазух, мукоцеле или пиоцеле, грибковый синусит или массивные полипы носа, закупоривающие носовые пазухи. Относительные показания к хирургическому вмешательству, которые являются причинами преобладания операций на носовых пазухах, включают: (1) рецидивирующий острый бактериальный риносинусит, при котором с помощью назальной эндоскопии и / или КТ была выявлена ​​сохраняющаяся область препятствия аэрации пазух или рецидива заболевания; или (2) хронический риносинусит, который не разрешился после соответствующего курса медикаментозной терапии, что подтверждается симптомами пациента или результатами назальной эндоскопии и / или компьютерной томографии.Долгосрочный успех любой операции на носовых пазухах зависит от причины первоначального заболевания.

По крайней мере 93 процента пациентов, у которых развивается хроническая бактериальная супрейнфекция в результате гриппа и у которых нет других предрасполагающих факторов к заболеванию носовых пазух, достигают облегчения симптомов с помощью одного хирургического вмешательства.24,25 У пациентов со значительными предрасполагающими факторами (например, чувствительность к ингаляционным препаратам, полипы, астма или продолжающееся употребление табака) показатель успешности хирургического вмешательства составляет от 80 до 85 процентов, но снижается до менее чем 50 процентов у пациентов с триадой аспирина, иммунодефицитом, муковисцидозом или аллергическим грибковым синуситом.24 Для хирургии носовых пазух в целом частота хирургических вмешательств составляет от 18 до 20 процентов с процентным соотношением серьезных хирургических осложнений от 0,2 до 0,6 24

A Комбинация амоксициллина и клавуланата каждые 12 часов по сравнению с каждыми 8 часами для лечения острых бактериальных заболеваний верхней челюсти Синусит | Инфекционные болезни | JAMA Отоларингология — хирургия головы и шеи

Цель Сравнить безопасность и эффективность комбинации амоксициллина и клавуланата калия, вводимой перорально каждые 12 часов (амоксициллин, 875 мг; клавуланат, 125 мг), с комбинацией, вводимой каждые 8 ​​часов (амоксициллин, 500 мг; клавуланат, 125 мг) для лечения больных острым бактериальным гайморитом.

Дизайн Многоцентровое двойное слепое рандомизированное контролируемое испытание с двойной фиксацией.

Настройка Кабинеты врачей и поликлиники.

Пациенты Сто семьдесят пациентов в возрасте не менее 18 лет с острым бактериальным гайморитом верхней челюсти, которых можно было лечить пероральным противомикробным препаратом, были рандомизированы, и данные 134 были пригодны для оценки. Четыре пациента были исключены из этого исследования из-за побочных эффектов.

Вмешательства Пациенты получали комбинацию амоксициллина и клавуланата перорально каждые 12 часов (амоксициллин, 875 мг; клавуланат, 125 мг) или каждые 8 ​​часов (амоксициллин, 500 мг; клавуланат, 125 мг) в течение 14 дней.

Основная мера результата Клинический успех в конце терапии.

Результаты Клинический успех в конце терапии был одинаковым для 2 групп лечения, 93% и 88% пациентов в группах каждые 12 часов и каждые 8 ​​часов соответственно ( P =.76; 95% доверительный интервал, от -4,0% до 15,6%). Показатели клинического успеха при последующем наблюдении через 2–4 недели после окончания терапии также были одинаковыми в двух группах. О нежелательных явлениях, связанных с лечением, сообщалось с одинаковой частотой в 2 группах.

Заключение Амоксициллин и клавуланат, вводимые каждые 12 часов, так же эффективны и безопасны, как введение каждые 8 ​​часов для лечения острого бактериального гайморита.

ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ синусит — одна из самых распространенных инфекций, которые лечат в обществе.Согласно Национальному амбулаторному медицинскому обследованию, ^{, 1,} , ^{, 2} , в 1991 году было более 4 миллионов посещений пациентов по поводу «проблем с носовыми пазухами» и около 2 миллионов посещений по поводу предполагаемого острого бактериального синусита. Надлежащее лечение острого бактериального синусита является необходимо для уменьшения симптомов и предотвращения осложнений, таких как внутричерепные и орбитальные инфекции или обострения астмы или бронхита. ³

Наиболее распространенными бактериальными возбудителями внебольничных острых синуситов по-прежнему являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae , на долю которых приходится более 50% изолятов. ^{2 , 4} Существует повышенная частота продукции β-лактамаз H influenzae и Moraxella (Branhamella) catarrhalis , резистентность к пенициллину Staphylococcus aureus и множественная лекарственная устойчивость pneumoniae. Проблема устойчивости к противомикробным препаратам осложняется тем, что бактериальные патогены не выявляются у многих пациентов, получающих лечение от острого бактериального синусита. Частота выделения устойчивых к лекарственным средствам бактерий и ограниченная доступная информация об идентификации и восприимчивости для конкретного пациента привели к использованию противомикробных схем, эффективных против относительно резистентных и широкого спектра патогенов. ^{4 , 5} Следует рассмотреть возможность использования противомикробных средств, устойчивых к β-лактамазам.

Амоксициллин-клавуланат — это комбинированный продукт, содержащий полусинтетический пенициллин, амоксициллин и ингибитор β-лактамазы клавуланат калия. Установленный режим приема внутрь при остром бактериальном синусите у взрослых эквивалентен 500 мг амоксициллина и 125 мг клавуланата каждые 8 ​​часов. ⁶ Поскольку комплаентность пациента является основным фактором, определяющим исход амбулаторного лечения многих инфекций, необходимо определить наиболее удобный и эффективный режим дозирования.Целью этого исследования было сравнить безопасность и эффективность амоксициллина-клавуланата, вводимого каждые 12 часов (амоксициллин, 875 мг; клавуланат, 125 мг), с приемом каждые 8 ​​часов (амоксициллин, 500 мг; клавуланат, 125 мг) для лечение больных острым бактериальным гайморитом.

Это было многоцентровое исследование с 11 участвующими центрами в США и Канаде. Лечение было рандомизировано и назначено двойным слепым методом с двойной фиксацией (каждый пациент получил 1 из 2 активных курсов лечения с плацебо альтернативного лечения) в 2 параллельных группах лечения.

Пациенты в возрасте 18 лет и старше поступили с острым бактериальным гайморитом, который можно лечить пероральным противомикробным препаратом. Для включения в оценку клинического ответа пациенты с острым бактериальным верхнечелюстным синуситом должны были иметь инфекцию продолжительностью менее 4 недель, что определяется как минимум двумя основными (постназальные выделения, ринорея, кашель) или одним большим и двумя второстепенными. (головная боль, лицевая боль, зубная боль, боль в ухе, боль в горле, неприятный запах изо рта, усиление хрипов, лихорадка) критерии и отклонения от нормы при просмотре их рентгенограмм (помутнение, уровень жидкости в воздухе или ≥5.Набухание слизистой оболочки 0 мм с точки зрения Уотерса) или корональная компьютерная томография (КТ) пораженных пазух.

Чтобы продолжить участие в исследовании, пациенты должны были иметь исходный уровень креатинина сыворотки менее 200 мкмоль / л (2,3 мг / дл). Если исходная рентгенограмма синуса или корональная компьютерная томография не показывали аномалий или сообщались как нечитаемые или отсутствующие после начала терапии, данные пациента считались непригодными для оценки эффективности, но считались подходящими для оценки безопасности.

Пациенты были исключены по любой из следующих причин: (1) предыдущая реакция гиперчувствительности на пенициллин, цефалоспорины или другие β-лактамные антибиотики, (2) более 24 часов лечения антибиотиками непосредственно перед включением в исследование, (3) лечение с любой исследуемый агент в предыдущем месяце или во время исследования, (4) наличие серьезного основного заболевания, которое могло помешать оценке ответа на исследуемый препарат, (5) наличие сопутствующей инфекции, которая помешала оценке ответа, или (6) беременность или период лактации.Пациенты также были исключены, если у них были (1) признаки хронического синусита, определяемые двумя или более эпизодами острого синусита в течение предшествующих 12 месяцев или продолжающиеся симптомы более 4 недель, (2) внутриглазничные или внутричерепные осложнения, которые мешали интерпретации. рентгенограммы или компьютерной томографии пораженных носовых пазух, или (3) ранее участвовали в этом исследовании.

Пациенты были рандомизированы для приема перорального амоксициллина-клавуланата каждые 12 часов (амоксициллин, 875 мг; клавуланат, 125 мг; эквивалентно 1750 мг амоксициллина в день) плюс пероральное плацебо каждые 8 ​​часов или пероральный амоксициллин-клавуланат каждые 8 ​​часов ( амоксициллин, 500 мг; клавуланат, 125 мг; эквивалент 1500 мг амоксициллина в день) плюс пероральное плацебо каждые 12 часов.Плацебо внешне было идентично активному лечению. Каждую схему вводили в течение 14 дней. Дополнительные противомикробные препараты или пробенецид не допускались. Назальные кортикостероиды и деконгестанты, а также пероральные антигистаминные и деконгестанты были разрешены на усмотрение исследователя.

В конце лечения комплаентность оценивалась с использованием данных подсчета таблеток при каждом посещении. Пациенты должны были получить минимум 80% и максимум 120% назначенных доз лекарств.

Схемы лечения пациентов оценивались на предмет клинической эффективности через 5-7 дней после начала лечения посредством телефонного интервью и во время визита в клинику через 2-3 дня после завершения терапии. Пациенты возвращались для клинического обследования через 2–4 недели после окончания лечения. Рентгенограмма синуса или корональная компьютерная томография выполнялись всем пациентам, получавшим лечение более 3 дней.

Клинический ответ (излечение, улучшение, неудача или невозможность оценки) определялся через 2-3 дня после завершения лечения.Излечение определялось как полное исчезновение признаков и симптомов инфекции, при котором не требовалось дополнительной антимикробной терапии. Улучшение определялось как неполное исчезновение признаков и симптомов инфекции без необходимости дополнительной антимикробной терапии. Неудача была определена как неспособность улучшить признаки и симптомы инфекции после 3 или более дней терапии, что потребовало дополнительной антимикробной терапии. «Невозможность оценки» назначали, когда нельзя было провести достоверную оценку клинического исхода (например, когда пациент принимал сопутствующие антибиотики по поводу интеркуррентного заболевания).Излечение или улучшение оценивали как клинический успех. Клинический ответ снова оценивался через 2–4 недели после терапии и определялся как стойкое излечение, неудача или рецидив. Устойчивое излечение было определено как полное исчезновение признаков и симптомов инфекции для пациентов, которые выздоровели или улучшились в конце терапии, при этом дополнительная антибиотикотерапия не применялась. Неудача была определена как отсутствие исчезновения признаков и симптомов инфекции у пациентов, которые не излечились и не улучшились в конце терапии, поэтому требовалась дополнительная терапия антибиотиками.Рецидив определялся как повторное появление признаков и симптомов инфекции у тех пациентов, которые были вылечены или улучшились в конце терапии, так что потребовалась дополнительная терапия антибиотиками.

Пункция антрального синуса пораженных пазух была выполнена в течение 48 часов непосредственно перед началом лечения 26 согласившимся пациентам с целью получения образца для культивирования. Образец экссудата или гноя из пазух немедленно инокулировали на чашки с 5% овечьей кровью и шоколадным агаром в атмосфере от 5 до 10% CO ₂ на 18-48 часов.Все потенциальные патогены были протестированы на чувствительность к ампициллину и амоксициллин-клавулановой кислоте в центральной лаборатории (Клиническая лаборатория СмитКляйн Бичем, Ван-Найс, Калифорния) в соответствии со стандартами, утвержденными Национальным комитетом по клиническим лабораторным стандартам. Дисковая диффузия была выполнена для аэробных организмов; и разведение в агаре для анаэробных организмов. Первоначально пациентам разрешалось выполнять прямую риноскопию с аспирацией гноя непосредственно из устья гайморовой пазухи.Эта процедура была прекращена, когда стало известно, что нормальная носовая флора была культивирована у многих пациентов.

Безопасность была определена для всех рандомизированных пациентов путем интервью при каждом посещении. Клинические химические и гематологические скрининговые тесты проводились в начале лечения и, при наличии клинических показаний, в конце лечения и через 2–4 недели после завершения лечения. Кроме того, пациенты заполняли дневник, описывая изменения в привычках кишечника.

Первичной конечной точкой эффективности был клинический ответ на визите в конце терапии.Данные по исходам оценивались на основе «намерения лечить» и для тех пациентов, которые придерживались протокола.

Исследование было разработано для включения не менее 100 оцениваемых пациентов на курс лечения (всего 200 пациентов), чтобы определить с 80% степенью (β = 0,20), что нижний предел доверительного интервала двустороннего 95% доверительного интервала (ДИ) (α = 0,05) различия в уровне успеха между двумя группами лечения не превышало 15%, если предположить, что частота клинического ответа в 2 группах составляла от 80% до 85%.Таким образом, исследование было разработано таким образом, чтобы выявить разницу в уровне успешности 15% или более.

Группы лечения сравнивали по исходным характеристикам перед сравнением эффективности. Непрерывные данные (возраст и продолжительность терапии) анализировали с помощью теста Стьюдента t , тогда как категориальные данные анализировали с помощью теста χ ² . Разница в показателях успеха между группами лечения оценивалась путем анализа линейной модели с эффектами, вызванными центром и лечением (Система статистического анализа, версия 6.07, Институт SAS, Кэри, Северная Каролина). Эквивалентность двух терапевтических групп также оценивалась путем определения двухстороннего 95% доверительного интервала разницы в долях пациентов с клиническим успехом. Группы лечения считались одинаково эффективными, если нижний предел достоверности 95% не был ниже -15%.

Сто семьдесят пациентов получали исследуемый препарат, 87 — амоксициллин-клавуланат — каждые 12 часов (12-часовая группа) и 83 — каждые 8 ​​часов (8-часовая группа).134 пациента (78,8%) были обследованы в конце терапии и завершили исследование в соответствии с протоколом. Характеристики пациентов приведены в Таблице 1. Не было обнаружено значительных различий ( P > 0,05) по отношению к какой-либо из исходных характеристик. Соблюдение режима приема антибиотиков (≥80% и ≤120% принятых доз) было одинаковым для 12-часовой и 8-часовой групп (92% [80/87] и 96% [80/83], соответственно). Восемнадцать процентов пациентов (16/87) в 12-часовой группе и 27% (22/83) в 8-часовой группе одновременно получали назальные стероиды.

Клинический ответ в конце терапии был аналогичным для 2 групп лечения с показателями успеха 93% (57/61) и 88% (64/73) в 12-часовой и 8-часовой группах, соответственно ( P = 0,76; 95% ДИ, от -4,0% до 15,6%) (Таблица 2). Клинический успех сохранялся во время контрольного визита у 82% (50/61) и 81% (59/73) пациентов, у которых был признан клинический успех в конце лечения ( P = 0,81; 95% ДИ, -15.От 5% до 11,0%) для 12-часовой и 8-часовой групп соответственно. Рецидив инфекции наблюдался у 7 пациентов (11,5%) и 4 пациентов (5,5%) в 12-часовой и 8-часовой группах соответственно.

Сто тридцать восемь микроорганизмов были выделены из предплечийных культур у 86 пациентов. Микроорганизмы, выделенные от пациентов в каждой исследуемой группе, показаны в таблице 3. Образцы были собраны методом риноскопии у 60 пациентов (70%) и пункцией антрального синуса у 26 (30%).Если рассматривать только образцы, собранные путем антральной пункции, наиболее часто выделяемыми микроорганизмами были S pneumoniae (8 изолятов), стрептококки viridans (7 изолятов), коагулазонегативные стафилококки (6 изолятов) и Propionibacterium acnes (6 изолятов). . Поскольку с помощью антральной пункции было выделено слишком мало патогенов, запланированный анализ бактериологической эффективности не представлен.

Анализ намерения лечить

Эти 2 режима были схожими при оценке с помощью анализа намерения лечить всех 170 пациентов, получавших исследуемое лекарство.Клинический успех в конце терапии был достигнут у 72 (83%) из 87 пациентов, получавших каждые 12 часов, и у 71 (86%) из 83 пациентов, получавших каждые 8 ​​часов ( P = 0,24). ; 95% ДИ, от -13,7 до 8,2). Неудачи произошли в 7% (4/61) из 12-часовой группы и 14% (10/73) из 8-часовой группы (остальные 10% [9/87] и 2% [2/83], соответственно, были неопределенными).

Двадцать семь (15,9%) из 170 пациентов сообщили о 29 нежелательных явлениях, связанных или, возможно, связанных с исследуемым препаратом.Неблагоприятные события, связанные или, возможно, связанные с режимами исследования, наблюдались у 10% (9/87) и 20% (17/83) пациентов в 12-часовой и 8-часовой группах соответственно ( P = 0,13). ). Наиболее частым нежелательным явлением был генитальный монилиаз (4,7% [8/170] пациентов) (Таблица 4), о котором сообщалось у 2,3% (2/87) и 7,2% (6/83) пациентов в течение 12-часового периода. 8-часовые группы соответственно ( P = 0,05). Тошнота наблюдалась у 1,1% (1/87) и 3,6% (3/83) пациентов, а диарея — у 2,3% (2/87) и 1.2% (1/83) пациентов в 12-часовой и 8-часовой группах соответственно. Четыре пациента сообщили о нежелательных явлениях, которые привели к исключению из исследования (1 пациент с диареей и 1 с кашлем в 12-часовой группе, 1 пациент с кашлем и 1 с сыпью в 8-часовой группе). Единственным нежелательным явлением, требующим отмены, которое было признано серьезным, была диарея.

Из дневников привычки к кишечнику диарея (определяемая как ≥3 водянистого стула за 1 день) была установлена ​​у 14 пациентов (8 пациентов в 12-часовой группе и 6 в 8-часовой группе).Средняя частота дефекации до терапии составляла 1,2 (медиана, 1) в день в каждой группе. Это увеличилось до 1,4 в день (медиана, 1) и 1,6 в день (медиана, 1) во время терапии для 12-часовой и 8-часовой групп, соответственно. Средняя консистенция стула перед терапией (оценка 1 — твердый; 2 — хорошо сформированный; 3 — полуформованный; 4 — рыхлый; 5 — водянистый) составила 2,1 (медиана, 2) и 2,4 (медиана, 2) для 12 и 8 человек. часовые группы соответственно. Средняя консистенция стула во время терапии увеличилась до 2,7 (медиана, 3) и 2,6 (медиана, 3) для 12-часовой и 8-часовой групп соответственно.

Приемлемость пациентом поощряется, когда режим упрощается до менее частого ежедневного приема, и это напрямую влияет на исход антимикробного режима. Амоксициллин-клавуланат традиционно вводили взрослым в режиме 500 мг амоксициллина с 125 мг клавуланата каждые 8 ​​часов. Этот режим так же эффективен для лечения острого бактериального синусита, как и другие агенты, такие как лоракарбеф, ^{7 , 8} цефуроксимаксетил, ⁹ дигидрат цефтибутена, ¹⁰ и кларитромицин. ¹¹ Амоксициллин-клавуланат рекомендован в качестве одного из антибиотиков первой линии для лечения острого бактериального синусита (наряду с комбинацией триметоприма и сульфаметоксазола, лоракарбефа и цефуроксима аксетила). ⁵

Эквивалентность 12-часового и 8-часового режимов дозирования подтверждается фармакокинетическими и фармакодинамическими данными. Антибактериальная эффективность схем лечения β-лактамным противомикробным препаратом связана с продолжительностью времени, в течение которого концентрация противомикробного препарата в плазме остается выше минимальной ингибирующей концентрации. ^{12 , 13} Исследование на здоровых добровольцах показало, что амоксициллин-клавуланат (амоксициллин, 875 мг; клавуланат, 125 мг), вводимый каждые 12 часов, дает минимальную ингибирующую концентрацию, сравнимую с 500 мг амоксициллина и 125 мг клавуланата при введении каждые 8 ​​часов (MR Hust, MD, письменное сообщение, апрель 1994 г.). Эквивалентная минимальная ингибирующая концентрация предполагает, что 2 схемы приведут к аналогичному клиническому результату.

Это испытание документально подтверждает эффективность приема амоксициллина-клавуланата каждые 12 часов в прямом сравнении с традиционным режимом приема каждые 8 ​​часов у пациентов с острым бактериальным гайморитом.Обе схемы хорошо переносились, жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта нечасто.

Когда были включены только образцы, собранные путем пункции антрального отдела, наиболее часто выделяемым организмом был S. pneumoniae . Виды бактерий, полученные с помощью риноскопии с помощью риноскопии, значительно отличаются от тех, о которых сообщалось в других исследованиях. ^{2 -5,7 -11} Большое количество S aureus и коагулазонегативных стафилококков, вероятно, представляет собой заражение бактериями, колонизирующими кожу.Жесткая риноскопия явно не подходит для получения незагрязненных культур из носовых пазух.

Основная трудность в лечении острого бактериального синусита заключается в том, что патогены не идентифицируются у 60% пациентов, ⁴ и лечение должно быть начато до идентификации микроорганизмов, даже если выполняется пункция пазухи. Поэтому для эмпирического лечения необходимо использовать противомикробные средства, эффективные против потенциально устойчивых патогенов. Наиболее частыми патогенами, идентифицированными в исследованиях ^{4 , 8 -10,14} пациентов с острым бактериальным синуситом, были S pneumoniae и H influenzae , с S aureus , грамотрицательные палочки и анаэробы идентифицируются с разной частотой.Бактерии, продуцирующие β-лактамазу (такие как H influenzae ), устойчивы только к пенициллинам и чувствительны к комбинации амоксициллин-клавуланат.

В заключение, амоксициллин-клавуланат (амоксициллин, 875 мг; клавуланат, 125 мг), вводимый каждые 12 часов, так же эффективен и безопасен, как и каждые 8 ​​часов приема (амоксициллин, 500 мг; клавуланат, 125 мг) для лечения острого заболевания. бактериальный гайморит. Уменьшение частоты приема каждые 12 часов должно улучшить соблюдение пациентом режима лечения.

Принята к публикации 7 января 1998 г.

Это исследование было поддержано грантом для каждого центра SmithKline Beecham Pharmaceuticals, Collegeville, PA.

Группа совместных исследований острого бактериального гайморита

Лейк Джексон, Техас: Джеральд Боттенфилд, Мэриленд. Сан-Диего, Калифорния: Д-р Брэндон. Даллас, Техас: Майкл Чиу, доктор медицины. Стейтсвилль, Северная Каролина: Д-р Энрике. Мидлтаун, Нью-Джерси: Д-р Ларсен. Атланта, штат Джорджия: Джеймс Леонард, доктор медицины; Д-р Ван Туйл. Моррисвилл, Пенсильвания: Дэвид Миллер, DO. Лас-Вегас, штат Невада: Dr Seggev. Шербрук, Квебек: Шанталь Трембле, Мэриленд. Ошава, Онтарио: Paul F. Whitsitt, MD.

Перепечатки: Джорам С. Сегжев, доктор медицины, 2300 S Rancho Dr, Suite 215, Лас-Вегас, NV 89102.